Subkutana mastektomija. Mastektomija mliječnih žlijezda

Tijek operacije radikalne mastektomije ovisi o tome kako se ona izvodi. Postoji nekoliko modifikacija usmjerenih na smanjenje obima operacije, u skladu s karakteristikama razvoja patoloških procesa.

Od Maddena

Radikalna mastektomija po Maddenu omogućava očuvanje velikih i malih mišića grudnog koša i limfnih čvorova trećeg nivoa, što može značajno smanjiti količinu hirurške intervencije. Danas je ova tehnika najčešća u Rusiji. U toku operacije uklanjaju se:

• dojke;
• limfni čvorovi prvog i drugog nivoa.

Od Patty Dyson

Obim operacije je smanjen zbog očuvanja velikog prsnog mišića. Tokom operacije uklonite:

• dojke;
• mali prsni mišić;
• tri nivoa limfnih čvorova.

Ova tehnika se koristi ako je došlo do potpunog uklanjanja mliječne žlijezde i metastaza u limfnim čvorovima prvog, drugog i trećeg nivoa. Omogućuje vam da isključite izraženu deformaciju zida grudnog koša, ali može uzrokovati i atrofiju vanjskog dijela velikog prsnog mišića.

Autor H. Auchincloss

Ova modifikacija omogućava smanjenje obima operacije očuvanjem limfnih čvorova 2. i 3. nivoa zajedno sa prsnim mišićima. Pritom se uklanjaju mliječna žlijezda i limfni čvorovi 1. nivoa.

Jednostavna mastektomija

Svrha operacije koja se izvodi prema ovoj tehnici je uklanjanje (ekscizija) mliječne žlijezde kapsulom i kožom. Vlakno pazuha se ne uklanja. Prema indikacijama, može se izvesti potkožna mastektomija, koja vam omogućava da sačuvate bradavica-areolarni kompleks ako nije zahvaćen bolešću.

Prema Halsted-Meyeru

Ova modifikacija mastektomije uključuje uklanjanje:

• dojke;
• limfni čvorovi tri nivoa;
• veliki i mali pectoralis;
• potkožna mast;
• fascia.

A) Indikacije za mastektomiju po Pati:
- Apsolutna očitavanja: multicentrični tumori, tumori stadijuma T4, veliki tumor u odnosu na veličinu dojke. Obavezno kombinirajte s aksilarnom limfadenektomijom.
- Alternativne operacije: Kvadrantektomija za manje tumore ili pacijente u vrlo lošem općem stanju.

b) Preoperativna priprema. Preoperativni pregledi: mamografija, rendgen grudnog koša, ultrazvuk (pazuha, trbušnih organa), skeniranje kostiju.

V) Specifični rizici, informirani pristanak pacijenta. Limfedem šake (u 10% slučajeva).

G) Anestezija. Opća anestezija (intubacija).

e) Položaj pacijenta. Ležeći na leđima, ruka je oteta, pazuh je dostupan.

e) Operativni pristup kod vađenja mliječne žlijezde po Pati. Horizontalna eliptična ekscizija mliječne žlijezde s prijelazom u aksilarnu regiju.

i) Faze mastektomije po Patiju:
- Položaj pacijenta
- Rez
- Kaudalna disekcija dojke

- Proširenje obima operacije


- Zatvaranje rane

h) Anatomske karakteristike, ozbiljni rizici, hirurške tehnike:
- Dugi torakalni nerv ide duž bočnog zida grudnog koša (serratus anterior), grudni nerv leži dorzalno od njega (latissimus dorsi mišić).
- Izbjegavajte kružnu disekciju limfnih čvorova oko aksilarne vene (kranijalni rub aksilarne disekcije je interkostalno-brahijalni nerv).
- Stavite elastični zavoj nakon operacije.
- "Nefiksirani" makropreparat se mora odmah uputiti na patološko odeljenje radi određivanja estrogenskih i progesteronskih receptora, kao i na histološki pregled tumora.

i) Mjere za specifične komplikacije. Nema.

do) Postoperativna njega nakon uklanjanja dojke zbog raka:
- Medicinska njega: uklonite aktivni dren nakon 2 dana.
- Aktivacija: pokreti ruku dok se bol savladava.
- Fizioterapija: obnavljanje limfne drenaže.
- Period nesposobnosti za rad: 2 sedmice u zavisnosti od zanimanja i daljih medicinskih mjera.

l) Operativna tehnika mastektomije po Pati:
- Položaj pacijenta
- Rez
- Kaudalna disekcija
- Disekcija kranijalne dojke
- Proširenje obima operacije
- Disekcija u aksilarnoj veni
- Resekcija malog prsnog mišića
- Zatvaranje rane

1. Položaj pacijenta. Pacijent se postavlja na operacijski sto sa abduciranom rukom, pazuh je obrijan. Rame na strani operacije može se lagano podići sa ravnim jastukom koji se stavlja ispod leđa.

2. Rez. Rez se pravi poprečno i uključuje ožiljak od prethodne biopsije. Za aksilarnu intervenciju, rez se može proširiti bočno.

3. Kaudalna disekcija dojke. Rez se produbljuje do fascije velikog prsnog mišića. Fascija se odvaja od mišića i oslobađa u kranijalnom smjeru. Ventralne arterije i interkostalne žile su koagulirane ili ligirane šavom. Disekcija tkiva dojke, zajedno sa fascijom velikog prsnog mišića, nastavlja se u aksilu. Disekcija se izvodi skalpelom ili dijatermijom.

4. Disekcija kranijalne dojke. Disekcija iz kranijalnog dijela reza izvodi se na isti način, uz zajamčeno odvajanje fascije velikog prsnog mišića do aksile.

5. Proširenje obima operacije. Disekciju treba nastaviti duž aksilarnog masnog jastučića duž limfnih kolektora u samu aksilu. Najkranijalnija tačka je vrh pazuha. Prilikom produbljivanja u aksilu, veliki prsni mišić se povlači medijalno kako bi se otkrio mali prsni mišić. Uklanjaju se fascija malog prsnog mišića i limfni čvorovi između prsnih mišića. Mora se paziti da se ne poremeti inervacija velikog prsnog mišića. Za to se ne smije izvoditi široka intermuskularna disekcija. Nakon što dođe do pazuha, njegov sadržaj se postupno odvaja od prednjeg zupčastog mišića. Tokom disekcije dugi torakalni i torakalni nervi su izloženi i zaštićeni.

6. Disekcija u aksilarnoj veni. Aksilarna tkiva, zajedno sa tkivom dojke, presecaju se između Overholtovih pinceta na njihovoj najkranijalnoj tački u aksilarnoj veni. Kako bi se izbjeglo oštećenje limfnih puteva, disekcija se ne smije nastaviti kranijalno do vene.

7. Resekcija malog prsnog mišića. Ako je tumor lociran u blizini malog pektoralisa, mišić se može prerezati na njegovom umetanju i ukloniti. Da biste to učinili, oslobađa se ispod velikog prsnog mišića i odsiječe dijatermijom. Obično ne uklanjamo ovaj mišić.

8. zatvaranje rane. Operaciju završavaju dvije aktivne drenaže, potkožni i kožni šavovi. U nekim situacijama moguće je izvesti jednofaznu rekonstruktivnu operaciju.

Najčešće se ove riječi pojavljuju u razgovorima na temu onkoloških bolesti kod žena – rak dojke (BC) ostaje najčešća bolest koja godišnje odnosi na hiljade života samo kod nas.

Ali u isto vrijeme, rak dojke je bolest koja se može uspješno liječiti, posebno operacijom. Najradikalnija, ali ujedno i jedna od najefikasnijih operacija danas je mastektomija.

Mastektomija je hirurška intervencija, čija je suština uklanjanje mliječne žlijezde: žljezdanog tkiva, masnog tkiva s limfnim čvorovima, u nekim slučajevima operacija je popraćena uklanjanjem prsnih mišića. Profilaktička mastektomija može značajno smanjiti vjerovatnoću raka dojke.

U liječenju karcinoma dojke moderna kirurgija rješava dva problema - izlječenje bolesti, što isključuje mogućnost recidiva koliko god je to moguće, i restauraciju mliječne žlijezde, što će omogućiti pacijentkinji da ne izgubi kvalitetu života. Subkutana mastektomija ispunjava ove uslove - dovoljno je radikalna da minimizira rizik od recidiva, ali istovremeno ostavlja prostor za estetski manevar u obliku intaktnog bradavičko-areolarnog kompleksa.

Međutim, takva operacija zahtijeva dodatne stroge uvjete:

• tumor se ne nalazi dalje od 2 cm od bradavice-areolarne zone;
• veličina tumora ne prelazi 2 cm;
• tumor se nalazi u debljini mliječne žlijezde.

Uslovi za hirurško lečenje, potkožna mastektomija – najpogodnija za potpuni oporavak bez gubitka kvaliteta života operacijom – primećuju se u ranim fazama raka dojke. Pravovremena dijagnostika - mamografija, ultrazvuk dojke, samopalpacija - pomoći će im u praćenju. Budite pažljivi prema sebi i svojim najmilijima.

Subkutana mastektomija se može izvesti na nekoliko načina, razlikuju se samo po vrsti reza - kirurg ga odabire pojedinačno: stanje pacijenta, lokacija tumora i mnogi drugi faktori igraju važnu ulogu. Širina bi trebala biti dovoljna da se ukloni ne samo zahvaćeno područje, već i okolna masna tkiva s limfnim čvorovima. Uklanjanje potonjih je neophodno, jer oni lako mogu postati kapija za širenje ćelija raka po tijelu i metastaze. U isto vrijeme ostaje kožni režanj s bradavicom i areolom - u ranim fazama njegovo uklanjanje ne igra posebnu ulogu u recidivima. Nakon ekscizije tkiva, kirurg može istovremeno izvršiti rekonstruktivnu operaciju - to će izbjeći nepotrebne rezove i ožiljke. Dojka se formira od tkiva mišića same pacijentice (prsni mišići se lako kreću, uz održavanje prirodne cirkulacije krvi). Ako nema dovoljno volumena, hirurg koristi implantat ili pribjegava ekspanziji tkiva ekspanderom, nakon čega ugrađuje standardni implantat uz drugu intervenciju.

Teksturirani ekspander se otpuhuje prije operacije i postavlja u područje disekcije - ispod mišićnog sloja, zatim se postavlja nekoliko samoresorbirajućih šavova i već ugrađeni ekspander se puni fiziološkom otopinom - potrebno je ne više od 200 ml. Nekoliko tjedana nakon zacjeljivanja postoperativne rane možete početi postupno rastezati ekspander - volumen fiziološke otopine se povećava za 50-100 ml svakih 14 dana. Zatim, kada se dostigne zadata vrednost, ekspander se ostavlja na miru nekoliko meseci i nakon tog perioda se zamenjuje silikonskim implantom.

Budući da potkožna mastektomija (osim ako je urađena u profilaktičke svrhe), uz svu svoju složenost i obim, nije dovoljno radikalna, često se nakon nje može propisati kurs zračne terapije. Nakon takvog kombiniranog liječenja, recidivi se obično ne javljaju.

Dijagnoza raka dojke za većinu žena zvuči kao smrtna presuda – više zbog načina života nego zbog samog života. Međutim, poslednjih godina ova „rečenica“ se sve češće ublažava. Doktori su naučili da otkriju rak u ranim fazama, ponekad čak i kada ni sama pacijentkinja toga nije svjesna.

Zauzvrat, tako rana dijagnoza raka omogućava izbjegavanje teške operacije u svim planovima - mastektomija. Postoji nada za ekonomičnije intervencije koje sama žena lakše podnosi i ostavlja više šansi za obnavljanje prijašnjih oblika. Jedna takva operacija, koja se razlikuje od radikalne mastektomije, je subkutana mastektomija.

Samo ime govori za sebe! Naravno, kao i kod svih drugih ekonomskih operacija, subkutana mastektomija postoje stroge indikacije. Tumor ne smije biti veći od 2 cm i nalazi se najmanje 2 cm od bradavice. Osim toga, takav tumor ne bi trebao biti blizu površine dojke.

Kao i mnoge druge operacije grudi, subkutana mastektomija ima nekoliko modifikacija, koje se razlikuju po načinu rezanja. Hirurg bira koja je konkretna modifikacija subkutane mastektomije prikladna u ovom konkretnom slučaju. Uostalom, rez mora biti i dovoljno širok da omogući kirurgu da ukloni dio kancerogene žlijezde zajedno sa okolnim masnim tkivom i limfnim čvorovima koji se nalaze u njemu, a da u isto vrijeme omogući da rez na koži dobro zacijeli, jer subkutana mastektomija omogućava ženi da pribjegne rekonstruktivnoj operaciji dojke, odnosno da vrati oblik dojke.

Prilikom supkutane operacije uklanja se cijela mliječna žlijezda sa limfnim čvorovima iz aksilarnog, subklavijskog i subskapularnog područja, a područje bradavice sa areolom ostaje netaknuto.

Neki pacijenti mogu imati pitanje - zašto onda ukloniti cijelu mliječnu žlijezdu ako je tumor tako mali? Odgovor je biti radikalan! Do sada, u liječenju raka - ovo je najvažnije! Pa, osim toga, takva operacija vam omogućava da odmah vratite izgubljeni oblik i volumen dojke, koristeći vlastita tkiva ili implantate, ili oboje.

Dakle prednost subkutana mastektomija leži u činjenici da kirurg može odmah izvesti plastičnu operaciju bez dodatnih rezova, bez pribjegavanja dodatnoj operaciji, koristeći vlastito mišićno tkivo pacijenta. U ovom slučaju mišići se pokreću, a njihova opskrba krvlju je očuvana. Pa, ako nema dovoljno vlastitih tkiva za formiranje oblika dojke, onda se koristi implantat. Obično se postavlja ispod prsnog mišića.

kao što se vidi, subkutana mastektomija omogućava vam da "ubijete dvije muhe jednim udarcem" - odnosno da riješite dva problema odjednom - medicinski i kozmetički. Istina, postoji nedostatak u vidu velikog ožiljka nakon operacije, ali profesionalni kirurg uvijek može izbjeći ili minimizirati ovaj problem. Također, ako samo ostavite rekonstruktivnu operaciju za kasnije, to će dodati još ožiljaka!

Zapiši to subkutana mastektomija- ovo nije radikalna intervencija, stoga je nakon operacije obavezna terapija zračenjem. Njegov cilj je potpuno uništenje ćelija raka koje bi mogle ostati u dojci. U terapiji zračenjem, zračenje prolazi kroz zdravo tkivo dojke do mjesta gdje se nalaze potencijalne ćelije raka. U većini slučajeva ova tkiva, uprkos zračenju, zadržavaju dobru sposobnost oporavka.

Obično terapija zračenjem počinje odmah nakon zarastanja hirurške rane (ne sprovodi se tokom zarastanja, jer može poremetiti sam proces zarastanja), a tok zračenja traje od četiri do šest nedelja, nekoliko sesija nedeljno. Osim toga, uz subkutanu mastektomiju moguća je i intraoperativna terapija zračenjem Intrabim aparatom.

U tom slučaju, u kratkom vremenskom periodu, cijela potrebna doza se odjednom isporučuje na predviđeno mjesto. To omogućava da se što više očuvaju zdrava tkiva i značajno skrati vrijeme liječenja i, naravno, izbjegnu mnoge nuspojave povezane s konvencionalnom postoperativnom terapijom zračenjem.

4785 0

S obzirom na profilaktički cilj potkožne mastektomije, mnogi hirurzi (Ingleby i Gershon-Cohen, 1960; Griffith, 1967) smatraju da je mamografija obavezna prije operacije, a tokom operacije, neposredan histološki pregled smrznutih rezova iz uklonjenog materijala. Ukoliko se ovom studijom otkriju znaci maligne degeneracije, potrebno je uraditi radikalnu mastektomiju, na koju pacijentkinju treba upozoriti i prije početka intervencije.

Subkutanu mastektomiju treba izvoditi iz širokog pristupa, uz besprijekornu vidljivost, ostavljajući što manje žljezdanog tkiva, bez obzira na kozmetički rezultat. “Oni (npr. Weiner i Volk, 1973) koji tvrde da treba ostaviti deblji sloj žljezdanog tkiva kako bi se postigao bolji kozmetički efekat, zaslužuju kritiku”, piše Snyderman (1976).

Već rez bi trebao omogućiti dobar pristup. Najčešći je inframamarna incizija nabora, koju je, kako ističu Goldman i Goldwyn (1973), predložio Thomas 1882. godine (slika 1).

Dužina reza zavisi od veličine mliječne žlijezde, odnosno ovu dužinu je svakako nemoguće podesiti, kao što to rade Bruck i Schürer-Waldheim (1962), koji ukazuju da se prilikom mastektomije pravi rez od 6 cm.

U stručnoj literaturi postoje indikacije o nizu nedostataka inframamarnog pristupa:

a) pristup nije dovoljno širok, što smanjuje radikalnu resekciju;

b) ako se izvrši dovoljno radikalno uklanjanje žlijezde, tada je ugroženo dotok krvi gornjeg kožnog režnja, a time i cijele kože mliječne žlijezde;

c) pristup (rez) omogućava samo jednoslojno zatvaranje rane, što povećava rizik od guranja implantata na površinu;

d) osiromašena integumentarna koža sa ograničenim dotokom krvi doprinosi povećanju učestalosti formiranja kapsula.

Kako bi izbjegli sve ove nedostatke, mnogi kirurzi preporučuju druge rezove umjesto inframamarnog pristupa.

Osim očuvanja bradavice, dodatna prednost ovog reza je što omogućava širok pristup, olakšava izlaganje prsnog mišića i izradu vrećice za protezu ispod, te omogućava dvoslojno zatvaranje rane. Autori su koristili ovaj rez u 30 slučajeva sa odličnim rezultatima: kontrola nakon pet godina pokazala je da nijedna proteza nije oštećena.

Corso i ZuBiri (1975) također koriste "bifurkatni" rez, ali ne poprečno, već koso, prolazeći njime od vrha odozgo prema dolje i prema van tako da bradavica ostane povezana s kožom gornjeg dijela mliječne žlijezde ( Slika 3). Kod velike opuštene mliječne žlijezde, ovaj rez se modificira tako da zaobiđe bradavicu i areolu odozgo, odnosno tako da bradavica ostane povezana s kožom donjeg dijela žlijezde, dok se potrebna količina kože može resecirati od gornjeg dijela.

Hartley, jr. i saradnici (1975) prave rez od gornjeg kvadranta žlijezde prema dolje i prema van, ispod areole: rez iznad nje, paralelan sa gore opisanim, prodire samo do dubine epitelnog sloja. Epitel između dva reza se uklanja do ruba areole, pa bradavica ostaje u bloku sa režnjem potkožnog i masnog tkiva na lateralnoj pedikuli (slika 4). Ovaj preklop se okreće prema van, tijelo mliječne žlijezde se uklanja, nakon čega se bradavica šije na periosteum rebra.

Wheeler i Masters (1980) i Strömbeck (1982) pristupaju iz bočnog reza u obliku slova S koji počinje iznad areole, a zatim se savija prema dolje i prema van (slika 5).

Baroudi et al. (1978), kao i Frey i saradnici (1982) prave rez u obliku slova T, čineći pristup koji liči na redukcionu mamoplastiku (slika 6).

Rice. 1-6. Incizione linije za subkutanu mastektomiju koriste različiti autori

Mnogi autori su se bavili tehnikom uklanjanja tijela dojke: Rice and Strickler (1951), Freeman (1962, 1967, 1969), Pangman (1965), Kelly, jr. i saradnici (1966), James (1968), Letterman i Schurter (1968), Snyderman i Starzynski (1969), Bader et al. (1970), Taylor (1970).

Većina kirurga započinje disekciju na donjoj površini dojke. Prije svega, donji rub žlijezde se široko secira okolo, zatim se pomiču duž stražnje površine u kranijalnom smjeru, zatim se, došavši do gornjeg ruba žlijezde, okreću i nastavljaju disekciju na njenoj prednjoj površini u kaudalnom dijelu. smjer (slika 7).

Prema mišljenju većine hirurga (Lalardrie i Morel-Fatio, 1971), disekciju treba izvoditi akutno kako bi se osiguralo pouzdano snabdevanje kože krvlju, kao i prepoznavanje i izolacija Cooperovih ligamenata (slika 8).

Rice. 8. Ravan pripreme prema Freemanu i Wiemeru.
Crna linija: u slučaju benignih promjena; isprekidana crvena linija - u slučaju prekanceroznih promjena

Meyer i Kesselring (1980), kao i N. Georgiade et al. (1982) koriste lupu i iluminaciju sa optičkim retraktorom tokom pripreme.

Priprema se mora izvoditi izuzetno pažljivo duž pojedinih niti (Cooperovih ligamenata), budući da žljezdana supstanca prati ove niti fascije koje sežu duboko u dubinu.

Bader et al. (1970), kao i Corso i ZuBiri, pribjegavaju radikalnijoj metodi: uklanjaju žlijezdu zajedno s torakalnom fascijom. N. Georgiade et al. (1982) skreću pažnju na potrebu pažljivog uklanjanja aksilarnog dijela žlijezde (Spencerov proces, sl. 9).

Rice. 9. Fascijalni procesi mliječne žlijezde, koje za histološki pregled treba posebno označiti na preparatu: 1 - aksilarni, 2 - klavikularni, 3 - sternalni, 4 - abdominalni

Na prednjoj površini, krećući se prema bradavici, potrebno je istaknuti područja žljezdane tvari koja su prianjala za potkožno tkivo između Cooperovih ligamenata, a zatim ih ukloniti. Ovdje priprema mora biti posebno oprezna kako bi se žljezdana tvar mogla u potpunosti ukloniti, ali istovremeno ne previše istanjiti kožu, jer to može poremetiti njenu opskrbu krvlju. Kako bi se izbjegla nekroza ako je bradavica sačuvana, neki kirurzi ostavljaju tanke krugove žljezdane tvari ispod areole. Na primjer, N. Georgiade et al. (1982) ostavljaju krug debljine 0,5 cm.

Regnault et al. (1971), polazeći od razmatranja da se mliječna žlijezda razvija iz intususcepcije kože bradavice i ostaje u bliskoj vezi s potkožnim tkivom bradavice, koža je jako istanjena u području bradavice i areole, guljenje sredine bradavice tako da se na njoj pojavi otvor koji se lako upija.

Bohmert je 1986. izvijestio o rezultatima "proširene subkutane mastektomije" koju je opisao 1974. godine, a koju je izveo na 253 slučaja između 1983. i 1986. godine. Pristup se vrši iz submamarnog reza koji omogućava potpuno uklanjanje žlijezde; ovaj rez se može protezati od peristernalne linije do srednje aksilarne linije. Priprema počinje na prednjoj površini mliječne žlijezde i izvodi se prema gore do ključne kosti, u sredini - do parasternalne linije, a sa strane zahvata pazuh. Dobar pristup olakšava prepoznavanje procesa žlijezde. U području areole priprema se vrši dubinski do korijuma, a otkrivaju se i izlučni žljezdani kanali bradavice. U pazuhu se uklanjaju nastavci žlijezde zajedno s limfnim čvorovima, dok se žlijezda u bazi uklanja zajedno sa torakalnom fascijom.

Ispod ožiljaka nakon probnih ekscizija, neki hirurzi ostavljaju i tanak krug žljezdane supstance. Drugi preporučuju uklanjanje ožiljaka ili pomicanje linije šavova pomoću 2-plastike. Godine 1967. ušivena je donja površina rane kože žlijezde ispod bradavice kako bi se ojačala, isto rade sa istanjenim područjima ispod starih ožiljaka (sl. 10).

Rice. 10. Iza bradavice i u predelu starih ožiljaka potkožno tkivo se zateže šavovima

Svi hirurzi ističu važnost potpune i vrlo pažljive eksangvinacije bez mnogo ligatura i kauterizacija, kao i temeljitog ispiranja kaviteta fiziološkim rastvorom sa antibioticima, uz obaveznu drenažu.

Zoltan I.

Rekonstrukcija ženske dojke