Ugao pete. Liječenje prijeloma kalkaneusa

Većina prijeloma kalkaneusa je rezultat direktne vertikalne kompresije. Ovaj mehanizam dovodi do formiranja linije preloma u početku između prednje i medijalne strane kalkaneusa u koronalnoj ravni.

Trakcija Ahilove tetive često dovodi do stvaranja dodatne linije prijeloma u frontalnoj ravni, takozvanog "ptičjeg kljuna". Dalja distribucija energije koja je dovela do loma širi se u nekoliko smjerova. Često dolazi do odvajanja sustentaculum tali s njegovim pomakom na medijalnu stranu. Uz značajnu traumatsku silu, moguće je formiranje "eksplozivnih" višestrukih prijeloma sa značajnim "kolapsom" spužvaste strukture kalkaneusa.

Anatomija kalkaneusa.

Razumijevanje strukturne i funkcionalne anatomije kalkaneusa doprinosi dubljem razumijevanju principa po kojima nastaju njegovi prijelomi. Većina životinja ne koristi petnu kost za prijenos težine, već djeluje kao poluga za mišić lista kako bi se povećao plantarni potisak. Kalkaneus ima složen oblik, njegova karakteristična karakteristika je prisustvo velikog broja tuberkula i tuberoziteta.

Sustentaculum Tali - proces podržavanja talusa jedno je od glavnih mjesta koncentracije opterećenja koje pada na relativno malo područje tokom hodanja i trčanja i ima najjaču strukturu od svih dijelova kalkaneusa, zbog čega je polazna tačka za vraćanje integriteta kalkaneusa tokom hirurških intervencija. Ovaj proces takođe služi kao poluga za čitavu grupu mišića nogu. Tibijalni mišić je djelomično vezan direktno za sustentakulum, a ispod njega prolaze stražnje tibijalne žile i živac. U središnjem dijelu vanjske površine sustentakuluma nalazi se peronealni tuberkulum, koji zajedno sa retinakulumom (retinaculum) čini kanal za kratke i dugačke peronealne mišiće.

Stražnji dio kalkaneusa naziva se kalkanealni tuberozitet, u čijem se središnjem dijelu nalazi mjesto vezivanja Ahilove tetive i plantarnog mišića. U stražnjem-donjem dijelu kalkaneusa nalazi se kalkanealni tuberkul za koji su sa unutrašnje strane pričvršćeni kratki mišić aduktor palca i kratki fleksor prstiju, mišić aduktor malog prsta, središnji dio aponeuroze i kvadratni mišić stopala pričvršćeni su s vanjske strane.

Kalkaneus se artikuliše sa 2 kosti - talusom i kuboidnom. Talokalkanalni zglob se sastoji od tri odvojena zgloba, koja se nazivaju i fasetama - prednjeg, srednjeg i stražnjeg. Stražnja strana je ta koja nosi glavno opterećenje. Između srednje i zadnje fasete nalazi se kalkanealni žlijeb, zajedno sa simetričnim žlijebom na talusu, čine subtalarni sinus.

Struktura kalkaneusa A - pogled odozgo B - pogled odozdo C - pogled spolja.

Važna karakteristika strukture kalkaneusa je lokacija koštanih trabekula. Diktiran je, kao iu slučaju drugih kostiju skeleta, raspodjelom mehaničkih sila opisanih u Wolfovom zakonu. Ukupno postoji pet glavnih grupa trabekula, dvije koje se opiru kompresiji, dvije koje se opiru istezanju i jedna sila otpora Ahilove tetive. Grupe otporne na težinu su vertikalnije i protežu se od dodirnih područja sa talusom, grupe koje se opiru istezanju idu uzdužno, omogućavajući kalkaneusu da djeluje kao kruta poluga između Ahilove tetive i ostatka tarzusa i kostiju stopala.

Trabekularna struktura kalkaneusa, dijagram.

Klasifikacija prijeloma kalkaneusa.

Prijelomi kalkaneusa mogu se podijeliti u grupe prema nekoliko kriterija. Ukupno postoji oko 40 klasifikacija, od kojih 20 nikada nije koristilo više od jednog autora, a ostalih 20 distribuirano je i koristi se barem nekoliko godina, navešćemo najčešće i najznačajnije od njih.

Prvo, razlikuju se ekstraartikularni (25%) i intraartikularni (75%) prijelomi petnice.

Ekstraartikularni prijelomi uključuju prijelome avulzijskog ili avulzijskog tipa, na primjer, prijelom prednjeg nastavka je avulzijski prijelom koji nastaje zbog vuče snažnog bifurkiranog ligamenta koji povezuje kalkaneus i navikularne kosti.

Drugi ekstraartikularni prijelom je prijelom sustentaculum tali procesa koji podržava talus. Ova vrsta prijeloma je prilično rijetka u izolaciji od prijeloma tijela kalkaneusa. Međutim, postoji grupa ljudi kod kojih su izolirani prijelomi sustentakuluma mnogo češći - to su snowboarderi.

Drugi ekstraartikularni avulzijski prijelom je avulzija kalkanealne tuberoznosti Ahilovom tetivom.

Avulzija kalkanealnog tuberoziteta Ahilovom tetivom

Za intraartikularne prijelome kalkaneusa (i većine njih) predloženo je nekoliko klasifikacija.

Engleski hirurg Eseks Lopresti razvio je jednu od ovih klasifikacija tokom Drugog svetskog rata na osnovu svojih zapažanja o povredama koje su zadobili britanski padobranci tokom padobranstva. Utvrdio je da u većini slučajeva kalkanealne ozljede glavna linija prijeloma prolazi koso kroz stražnju stranu kalkaneusa, formirajući dva velika fraktura prijeloma.

Glavna linija prijeloma kalkaneusa

Druga linija može ići u jednom od dva smjera:

u prvom slučaju, linija prijeloma prolazi ispod zglobne fasete u aksijalnom smjeru i izlazi posteriorno formirajući uzorak "ptičjeg kljuna", dok anteroeksterni fragment i stražnja faseta mogu ostati povezani:

U drugom slučaju, linija prijeloma prolazi iza stražnje ploče u sagitalnom smjeru, što je praćeno spljoštavanjem svoda stopala i kršenjem zglobnih odnosa.

Modernija je Sandersova klasifikacija zasnovana na analizi rezultata koronarnih CT skeniranja u regiji najšireg dijela stražnje fasete kod prijeloma kalkaneusa.

Tip I - stražnja faseta nije pomjerena (bez obzira na broj linija prijeloma).

Tip II - jedna zglobna linija prolazi kroz zadnju fasetu (dva fragmenta).

IIa linija prijeloma prolazi kroz vanjski dio stražnje fasete formirajući figuru koja liči na "Y", ovaj tip prijeloma je često praćen prijelomima drugih dijelova kalkaneusa.

IIb linija prijeloma prolazi kroz središnji dio stražnje fasete formirajući figuru koja liči na "Y", ovaj tip prijeloma je često praćen prijelomima drugih dijelova kalkaneusa.

IIc uključuje glavnu liniju prijeloma koja prolazi duž unutrašnje površine kroz stražnju fasetu kalkaneusa i drugu liniju u poprečnom smjeru koja prolazi kroz tijelo kalkaneusa.

Tip III - dvije zglobne linije prolaze kroz stražnju fasetu (tri fragmenta).

IIIab uključuje dvije linije koje prolaze kroz vanjsku i centralnu regiju stražnje fasete kalkaneusa. Ovaj tip je često praćen "ogibljenjem" centralnog fragmenta.

IIIac uključuje dvije linije koje prolaze kroz vanjski i unutrašnji dio stražnje fasete kalkaneusa. Ovaj tip je često praćen "ogibljenjem" centralnog fragmenta.

IIIbc uključuje dvije linije koje prolaze kroz centralni i unutrašnji dio stražnje fasete kalkaneusa. Ovaj tip je često praćen "ogibljenjem" centralnog fragmenta.

Tip IV - multifragmentirani tip prijeloma sa četiri ili više fragmenata u predjelu stražnje fasete.

AO klasifikacija je prvobitno razvijena za duge kosti i nije uključivala kičmu, karlicu, stopalo i šaku. 2007. godine je završen i trenutno uključuje klasifikaciju svih kostiju skeleta. Može se naći na aotrauma.org. Praktična primjena bilo koje od klasifikacija je prilično ograničena, budući da dodjeljivanje prijeloma jednom ili drugom tipu ne diktira uvijek taktiku liječenja.

Dijagnoza prijeloma kalkaneusa.

Tipičan mehanizam povrede je pad sa visine ili nesreća. Prilikom pregleda nalazi se difuzni edem, modrice na vanjskoj i unutrašnjoj površini petne regije, široki skraćeni petni tuberkul pomaknut prema unutra.

Kalkaneus je složenog oblika sa velikim brojem zglobnih površina, što otežava dijagnozu i interpretaciju rendgenske slike. Najčešće se u dijagnostici prijeloma kalkaneusa koriste linearne i kose projekcije za radiografiju i CT pregled, međutim u rijetkim slučajevima može biti potrebno koristiti nestandardne projekcije i MRI.

Na bočnom pogledu, potrebno je procijeniti Bohlerov ugao (crvene linije) i Gissaneov ugao (zelene linije). Bohlerov ugao se formira na presjeku dvije linije 1 - od vrha zadnjeg tuberoziteta kalkaneusa do vrha zadnje strane kalkaneusa i 2 - od vrha prednjeg nastavka kalkaneusa do vrha stražnja strana kalkaneusa, normalno se kreće od 20 do 40°. Gissanov ugao je formiran linijom koja ide duž prednjeg dijela vanjskog dijela kalkaneusa, a vanjski rub stražnje fasete kalkaneusa je normalno 120-140°.

Dijagnostički su najteži prijelomi prednjeg nastavka kalkaneusa, budući da se često ne vide u standardnim direktnim i bočnim projekcijama, često se ne mogu otkriti ni pri korištenju kosih projekcija, Harrisovih (aksijalnih) i Brodenovih projekcija.

U ovoj situaciji, važno je pokazati visok nivo kliničke strepnje i naručiti CT, budući da prijelomi prednjeg procesa kalkanea imaju visok rizik od odgođene konsolidacije i nezarastanja. MRI se koristi izuzetno rijetko, uglavnom kada se sumnja na stres frakturu kalkaneusa u odsustvu radioloških znakova, ali uz uporni bol.

Konzervativno liječenje prijeloma kalkaneusa.

U slučaju prijeloma kalkaneuma izuzetno je važno utvrditi opći somatski status pacijenta, komorbiditete, godine, planirani budući nivo fizičke aktivnosti, vrstu prijeloma, stanje mekih tkiva – jer sve to može zahtijevati odbijanje kirurškog liječenja. .

Za stres frakture indikovana je gipsana imobilizacija ili mobilizacija u krutoj ortozi sa rasterećenjem petne regije u trajanju od 6 sedmica.

Za frakture sa blagim pomakom

Povijesno gledano, u svrhu zatvorene redukcije prije nanošenja gipsa, korištene su mnoge metode koje se trenutno praktički ne koriste. To uključuje povlačenje pincetom ili iglom koja se provlači kroz kalkanealni tuberkul uz naknadne manipulacije čekićem (!) ili rukama kirurga. 2001. Omoto et al. predložio je sljedeći algoritam za zatvorenu manuelnu repoziciju kod intraartikularnih prijeloma kalkaneuma: pod općom ili spinalnom anestezijom, pacijent se stavlja na trbuh, ozlijeđeni donji ekstremitet je savijen u kolenskom zglobu pod uglom od 90°, asistent drži bedro čvrsto pritisnuto na kauč, kirurg vrši pritisak na kalkanalni tuberkul naizmjenično sa vanjske i unutrašnje strane, zatim se vrši trakcija i konačna ugradnja kalkanealnog tuberkula uz pomoć ruku u neutralnom valgusnom položaju, zatim gipsani zavoj primjenjuje se ispod kolenskog zgloba.

Ukratko, konzervativno liječenje je prihvatljiva opcija liječenja u gotovo svim slučajevima prijeloma kalkaneuma, posebno kada je bolnica ograničena u finansijskim i ljudskim resursima. U određenim uslovima (priroda preloma, starost, funkcionalne potrebe) konzervativno lečenje je metoda izbora.

Hirurško liječenje prijeloma kalkaneusa.

Otvorena redukcija i osteosinteza ostaju zlatni standard u liječenju prijeloma kalkaneuma sa značajnim pomakom fragmenata. Međutim, rizik od infektivnih komplikacija i rizik od nekroze kožnog režnja sa standardnim proširenim bočnim pristupom ostaje izuzetno visok (30%), što je dovelo do stvaranja mnogo različitih pristupa kao mjera za smanjenje ovih rizika. U tom smislu, izuzetno je važno razmotriti topografsku anatomiju segmenta i njegov odnos sa postojećim hirurškim pristupima.

Morfologija prijeloma, iskustvo i znanje kirurga, stanje mekih tkiva - sve to određuje raznolikost kirurških pristupa koji se koriste u liječenju prijeloma kalkaneusa. Ali svi oni uzimaju u obzir anatomiju glavnih nervnih stabala i krvnih žila u ovom području i pružaju vizualizaciju stražnje strane kalkaneusa i drugih struktura oštećenih prijelomom.

Hirurške tehnike koje se koriste kod prijeloma kalkaneusa.

Za prijelome kalkaneusa mogu se koristiti sljedeće glavne vrste hirurških intervencija:

1. Otvorena repozicija i osteosinteza

2. Zatvorena repozicija i minimalno invazivna osteosinteza

3. Fiksacija zatvorene repozicije u eksternom fiksatoru

4. Primarna artrodeza (subtalarni zglob)

1. Otvorena repozicija i osteosinteza prijeloma kalkaneusa

Uključuje otvorenu redukciju s osteosintezom kalkanealne ploče s pločama različitih konfiguracija ili manje invazivnu osteosintezu kalkanealnim klinom, međutim, indikacije za korištenje ove tehnike su ograničenije.

Najčešće kirurzi koriste standardni prošireni lateralni (eksterni) pristup, jer je tehnički najjednostavniji i pruža odličnu vizualizaciju, ali ne treba zaboraviti na rizik od ishemijske nekroze režnja i infektivnih komplikacija koje se često susreću pri njegovom korištenju. Uz dovoljno iskustva i vještine, kirurg može izvršiti repoziciju i osteosintezu prijeloma iz manje invazivnog pristupa subtalarnom zglobu.

Detaljan opis metode osteosinteze ploča iz proširenog lateralnog pristupa pomoću ploča različitih konfiguracija može se naći na https://www2.aofoundation.org.

2. Zatvorena repozicija i minimalno invazivna osteosinteza prijeloma kalkaneusa

S obzirom na posebnosti opskrbe mekih tkiva krvlju i visok rizik od infektivnih i ishemijskih komplikacija, minimalno invazivne metode kirurškog liječenja prijeloma kalkaneusa postaju sve popularnije u cijelom svijetu. Glavni principi minimalno invazivne osteosinteze su: obnavljanje visine i dužine kalkaneusa, eliminacija valgus/varusnog pomaka kalkanalnog tuberoziteta, eliminacija pomaka stražnje fasete, vraćanje širine kalkanealnog tuberoziteta bez upotrebe veliki rezovi na koži i izloženost kostiju. Uklanjanje pomaka provodi se uzimajući u obzir princip ligamentotaksije - zbog vuče u jednom / dva ili tri smjera, nakon čega slijedi fiksiranje fragmenata vijcima ili iglama za pletenje.

Ligamentotaksija - zbog vuče u jednom/dva ili tri smjera postiže se repozicija fragmenata kalkaneusa.

Uklanjanje pomaka fragmenata kalkaneusa zbog ligamentotakse

Udubljenje područja stražnje fasete kalkaneusa eliminira se uz pomoć impaktora od pristupa subtalarnom sinusu ili od pristupa uz plantarnu površinu.

Uklanjanje pomaka područja stražnje fasete kalkaneusa pomoću udarca

Perkutana fiksacija fragmenata prijeloma vijcima.

Također, debele Kirschner žice ili Steinman ili Shantz igle se mogu koristiti za repozicioniranje; nakon ugradnje u fragment kosti, takav "džojstik" olakšava manipulaciju fragmentom pod kontrolom pojačivača slike.

Intraartikularna fraktura kalkaneusa sa avulzijom tuberoziteta

Postavljanje debele Kirschnerove žice u kalkanealni tuberozitet

Repozicija fragmenata pod rendgenskom kontrolom

Privremena fiksacija fragmenata iglom

Sekvencijalna fiksacija prijeloma kalkaneusa sa tri kanulirana zavrtnja

Obnova Hisanskog ugla

3. Zatvorena repozicija frakture kalkaneusa sa fiksacijom u eksterni fiksator.

Često se koristi kao srednja metoda fiksacije prijeloma u slučaju značajnog oštećenja mekog tkiva na planiranom mjestu operacije.

Može se koristiti i kao završni način fiksacije, posebno u slučajevima kada hirurg zna da ugradi aparat sa modulima Ilizarov aparata.

Vanjska fiksacija često omogućava postizanje dobre repozicije bez značajnog oštećenja mekih tkiva; nakon što se edem spusti, zacjeljivanje rana moguć je prijelaz na unutrašnju fiksaciju.

4. Primarna artrodeza subtalarnog zgloba.

Uz značajno oštećenje talokalkanealnog zgloba, kirurg se može suočiti s pitanjem preporučljivosti osteosinteze. To je zbog činjenice da se u 60% slučajeva, nakon intraartikularnog prijeloma kalkaneusa, razvija artroza subtalarnog zgloba, izražena u različitom stepenu, što opet može zahtijevati artrodezu subtalarnog zgloba kao konačnu metodu tretman. Također, nekoliko studija je zabilježilo odsustvo degenerativnih promjena u zglobovima skočnog zgloba i stopala 10 i 15 godina nakon artrodeze. Iz tog razloga, brojni autori predlažu primjenu primarne artrodeze subtalarnog zgloba kod prijeloma sa značajnim oštećenjem zglobne hrskavice stražnje fasete kalkaneusa, tj. Prijelomi Sanders tipa 3 i 4.

Artrodeza se može izvesti kako standardnim proširenim lateralnim pristupom, tako i manje invazivnim metodama. Međutim, mora se imati na umu da je neophodno vratiti visinu i dužinu kalkaneusa kako bi mogao nastaviti da djeluje kao poluga u odnosu na Ahilovu tetivu.

Artrodeza subtalarnog zgloba sa dva vijka

Komplikacije prijeloma kalkaneusa.

Najčešća komplikacija u liječenju prijeloma kalkaneuma je infekcija postoperativne rane. To je zbog slabe opskrbe krvlju područja koje se nalazi izvan kalkaneusa, preko kojeg se najčešće obavlja kirurški pristup kosti. Prema različitim studijama, učestalost se kreće od 10-30% sa značajnim povećanjem rizika u grupi pušača, osoba koje pate od periferne arterijske i venske insuficijencije, dugotrajnog dijabetes melitusa. Osteoartritis subtalarnog zgloba je također česta komplikacija intraartikularnih prijeloma kalkaneuma, čiji rizik raste s povećanjem energije ozljede i, kao posljedica, oštećenjem zglobne hrskavice. Ovaj problem je doveo do trenutnih preporuka za primarnu subtalarnu artrodezu za frakture Sanders tipa 3 i 4. Prelomi kalkanea često oštećuju tetive mišića peroneusa i flexor hallucis longus jer prolaze u kanalima koji se nalaze u neposrednoj blizini kosti. Nespajanje prijeloma kalkaneuma karakterizira smanjenje visine i povećanje širine kalkanealne regije, ograničenje dorzalne fleksije u skočnom zglobu. Postoji klasifikacija pseudoartroze (neraspoloženja) kalkaneusa.

Prilikom liječenja pseudoartroze kalkaneusa, ne treba zaboraviti na potrebu korekcije kuta nagiba talusa. Zbog dorzifleksije (dorzifleksije) talusa može doći do mehaničkog bloka dorzalne fleksije stopala, sindroma prednjeg impingementa. Iz tog razloga, prilikom izvođenja artrodeze subtalarnog zgloba, potrebno je koristiti blok koštanog grafta (auto\allo ili sintetički) kako za vraćanje visine kalkaneusa tako i za korekciju valgusa/varusa talusa i ugla njegove sklonosti.

Ukoliko ste pacijent i mislite da vi ili vaši najbliži možda imate frakturu kalkaneusa i želite da dobijete visokokvalifikovanu medicinsku pomoć, možete se obratiti osoblju Centra za hirurgiju stopala i skočnog zgloba.

Ukoliko ste ljekar i sumnjate da možete samostalno riješiti određeni medicinski problem povezan s prijelomom kalkaneusa, možete svog pacijenta uputiti na konsultacije sa osobljem Centra za hirurgiju stopala i skočnog zgloba.

RADIOLOŠKA DIJAGNOSTIKA.

Jasno razumijevanje mehanogeneze prijeloma, definicija njegovog tipa je apsolutni preduvjet za pravilno liječenje. To postaje moguće samo uz korištenje posebnih rendgenskih projekcija i dodatnog skeniranja kompjuterizovanom tomografijom. Na jednostavnom lateralnom (lateralnom) rendgenskom snimku stopala (slika 20a) moguće je odrediti ugao između ravnine stražnje fasete subtalarnog zgloba i ravni gornjeg ruba kalkanealnog tuberkula (tzv. nazvan "Behlerov ugao", koji je normalno = 20 o - 40 o), križni ugao (tzv. "kritični Hisanov ugao", koji je normalno = 130° i pokazuje ugao nagiba konture zadnje zglobne fasete subtalarnog zgloba kalkaneusa u odnosu na gornju ivicu njegovog prednjeg preseka, a u slučaju preloma, njegovu centralnu depresiju ili jezičasti tip pomeranja fragmenata (Sl. 20, Sl. 21a). Ali ova informacija je ponekad nije dovoljno za odabir adekvatne strategije liječenja zbog nemogućnosti utvrđivanja stepena pomaka fragmenata unutar zgloba.Stoga radiografija stopala u kosoj Brodenovoj projekciji (prednje-posteriorna radiografija subtalarnog zgloba pod uglom od 30o - 40 o unutrašnja rotacija ekstremiteta) može se koristiti za detaljniju vizualizaciju zglobne površine stražnjeg subtalarnog zgloba (slika 21c, pirinač. 22). Rendgen stopala u prednjoj-zadnjoj projekciji (slika 21d) - za vizualizaciju pomaka u kalkaneokuboidnom zglobu. Aksijalni (tangencijalni) radiograf u Harrisovoj projekciji (slika 21b) pomaže u procjeni smjera primarne linije prijeloma i stepena zahvatanja stražnjeg talokalkanealnog zgloba u nju, stepena pomaka bočnog zida kalkaneusa i povećanje njegove širine. Ali, nažalost, ispravna tehnička izvedba aksijalnog rendgenskog snimka na hitan način nije uvijek moguća zbog prisutnosti izraženog sindroma boli kod pacijenta.

Međutim, čak i nakon obavljenog tako velikog broja rendgenskih pregleda za frakturu kalkaneuma, nije uvijek moguće ispravno procijeniti stupanj pomaka fragmenata. Stoga je kompjuterska tomografija danas apsolutno neophodna i indicirana za istraživanje ovakvih ozljeda. Posebna vrijednost ove tehnike pregleda je njena sposobnost da demonstrira stepen i smjer intraartikularnog pomaka fragmenata prijeloma u subtalarnom i kalkaneokuboidnom zglobu, ili u oba. Također, uz pomoć kompjuterske tomografije, pomicanje bočnog zida kalkaneusa prema van i kompresija (tzv. “impingement”, kompresija) tetiva peronealnih mišića i gastrocnemius nerva (n.suralis) između njih i može se vizualizirati vrh lateralnog malleola.

Rice. 21. Potrebna obavezna radiografija za tačnu dijagnozu intraartikularnog oštećenja kalkaneusa i određivanje adekvatne taktike za sljedeće liječenje:

(A) bočna radiografija (lateralna projekcija) - omogućava vam da procijenite uglove Bohler'a i Gissanea;

(b) aksijalna radiografija (Harrisova tangencijalna projekcija) - omogućava procjenu stupnja proširenja kalkaneusa i određivanje varusnih i valgusnih devijacija kalkanealnog tuberkula;

(V) kosi radiograf (Brodenova projekcija) - omogućava vam da vizualizirate stražnju zglobnu fasetu subtalarnog zgloba i stupanj pomaka fragmenata u njemu;

(G) prednje-posteriorna radiografija stopala - omogućava vam vizualizaciju kalkaneokuboidnog zgloba i stepena pomaka fragmenata u njemu.

Rice. 22. Položaj ozlijeđenog ekstremiteta i smjer rendgenskog snopa pri rendgenskom pregledu kalkaneusa u Brodenovoj kosoj projekciji.

Rice. 23. Poželjan kompjuterski pregled područja pete: u sagitalnom dijelu (A), koronarni (b) i aksijalni (V) avioni. Crna strela 1 (a, b) označava centralnu depresiju dijela stražnje zglobne fasete kalkaneusa do dubine od 18 mm u tijelo kalkaneusa u odnosu na zglobnu površinu talusa, što je označeno crnom strelicom 2. Bijela strelica (V) ukazuje na intraartikularno pomicanje kalkanealne površine kalkaneokuboidnog zgloba sa “korakom” od 1,5 mm.).

Član 68 (odredbe) predviđa stečene fiksne deformitete stopala.

Naziv bolesti	Kategorija vojne sposobnosti
Ravna stopala i drugi deformiteti stopala:	1st Count	II Count	III Count	IV Count
a) sa značajnom disfunkcijom	D	D	D	NG
b) sa umjerenom disfunkcijom	IN	IN	B, B-IND	NG
c) sa blagom disfunkcijom	IN	IN	B	NG
d) u prisustvu objektivnih podataka bez oštećenja funkcija	B-3	B	SS-IND	NG, oficiri, vezisti, pojedinac.

Bitan!!! Stopalo se smatra patološki šupljim ako ima deformitet u vidu supinacije stražnjeg dijela i pronacije prednjeg dijela uz prisustvo visokih unutarnjih i vanjskih svodova (tzv. oštro uvrnuto stopalo). Prednji dio stopala je spljošten, širok i donekle aduciran, ispod glava srednjih metatarzalnih kostiju su kurje oko i deformitet prstiju u kandžama ili malleus. Najveći funkcionalni poremećaji javljaju se uz prateće eversiono-inverzijske komponente deformiteta u vidu vanjske ili unutrašnje rotacije cijelog stopala ili njegovih elemenata.

Bitan!!! Kod dekompenziranih ili subkompenziranih uzdužnih ravnih stopala bol u stopalima se javlja u stojećem položaju i obično se pojačava uveče, kada se pojavi njihova pastoznost. Spolja, stopalo je pronirano, izduženo i prošireno u srednjem dijelu, uzdužni luk je spušten, navikularna kost se ocrtava kroz kožu na medijalnom rubu stopala, peta je valgusna.

Bitan!!! Odsustvom nožnog prsta na stopalu smatra se njegovo odsustvo na nivou metatarzofalangealnog zgloba, kao i potpuna redukcija ili nepokretnost nožnog prsta.

Tačka "d" se odnosi na:

uzdužno ili poprečno ravno stopalo I ili II stepena sa deformirajućom artrozom prvog stadijuma zglobova srednjeg dela stopala u odsustvu kontrakture prstiju i egzostoza.

Bitan!!! Stopalo s povišenim uzdužnim lukovima, kada je pravilno postavljeno na podlogu pod opterećenjem, često je varijanta norme.

Prilikom donošenja stručne odluke, u skladu sa zahtjevima ovog člana, posebne poteškoće u dijagnostici i pregledu deformiteta stopala kao što su patološki konjski, kalkanealni, varusni, šuplji, ravno-valgusni, ekvino-varusni i drugi nastali kao posljedica ozljede ili bolesti koje su ireverzibilne oštro izražene zakrivljenosti stopala, kod kojih nije moguće koristiti cipele utvrđenog vojnog standarda, ne nastaju. Radiolog samo treba da utvrdi činjenicu i varijantu deformiteta stopala.

Dovoljno velike poteškoće i nedoslednosti javljaju se u rendgenskoj dijagnostici i donošenju stručne odluke u određivanju stepena uzdužnog i poprečnog ravnog stopala, kao i u određivanju stadijuma artroze zglobova stopala kod ravnih stopala.

Prvo, hajde da se zadržimo na metodi rendgenskog pregleda pacijenata sa sumnjivim uzdužnim i poprečnim ravnim stopalima. U te svrhe radi se radiografija stopala u stanju maksimalnog statičkog opterećenja stopala, tj. u stojećem položaju (rendgenski snimak stopala pod opterećenjem).

Uzdužno ravno stopalo

Da bi se odredilo uzdužno ravno stopalo, prave se bočne radiografije stopala pod opterećenjem (vidi sliku 1). Na suvim rendgenskim snimcima, doktor vrši grafički proračun uzdužnog svoda stopala (vidi sliku 2).

Različiti izvori ukazuju da početna tačka B za konstruisanje pomoćnog trougla može biti donji pol talonavikularnog zgloba ili donja tačka navikularne kosti. Kako je praksa pokazala, pri konstruisanju ovakvih trouglova dolazi do neslaganja između pokazatelja visine i ugla luka dobijenih u ovakvom proračunu i brojki za visinu i ugao luka iz člana 68. Uredbe. Stoga treba imati na umu da je glavni parametar za određivanje stepena uzdužnog ravnog stopala visina svoda stopala, a ne ugao svoda. To je zbog različite dužine 1. metatarzalne kosti kod svakog pojedinca (drugim riječima, različite veličine cipela). Kao rezultat toga, pacijenti s istom visinom luka, ali različitim veličinama cipela će imati različite kutove luka.

Bitan!!! Normalno, ugao uzdužnog luka je 125-130°, visina luka je 39 mm.

Bitan!!! Uzdužna ravna stopala I ili II stepena, kao i poprečna ravna stopala I stepena bez artroze u zglobovima srednjeg stopala, kontrakture prstiju i egzostoza nisu osnova za primenu ovog člana, ne sprečavaju vojni služenje, prijem u vojnoobrazovne ustanove i fakultete.

Table. Određivanje stepena uzdužnog ravnog stopala u skladu sa zahtjevima iz čl.68

	Norm	I stepen	II stepen	III stepen
visina svoda	39 mm	35-25 mm	24-17 mm	Manje od 17 mm
ugao svoda	125-130°	131-140°	141-155°	Preko 155°
Promjene kostiju	Nedostaje	Nema ili deformirajuća artroza talonavikularnog zgloba stadijuma I sa koštanim osteofitima ne većim od 1 mm	Deformirajuća artroza talonavikularnog zgloba II stadijuma sa koštanim osteofitima većim od 1 mm	Deformirajuća artroza talo-navikularnog zgloba II-III stadijuma sa koštanim osteofitima većim od 1 mm

Posttraumatski deformitet kalkaneusa

U članu 68 nove Uredbe pojavio se zahtjev za utvrđivanje posttraumatskih uzdužnih ravnih stopala kao posljedica ozljede kalkaneusa. Preporučuje se izvođenje bočnih radiografija stopala pod opterećenjem (vidi sliku 1). Na suvim rendgenskim snimcima, doktor radi grafički proračun prema Behlerovoj metodi za oba uda.

Bitan!!! Normalno, kalkanealno-talarni ugao je 140-160°, Behlerov ugao je 20-40°.Smanjenje Behlerovog ugla od 0 do 10° ukazuje na umereni deformitet kalkaneusa. Sa smanjenjem Behlerovog ugla za više od 10°, govori se o izraženom deformitetu kalkaneusa.

Smanjenje Behlerovog ugla ukazuje na pomicanje fragmenata i spljoštenje uzdužnog luka stopala. Obično prati posttraumatska uzdužna ravna stopala.

Bitan!!! Najinformativnija za procjenu stanja subtalarnog zgloba je kompjuterska tomografija koja se izvodi u koronalnoj ravni okomito na stražnju zglobnu fasetu kalkaneusa.

Za određivanje poprečnog ravnog stopala, rendgenski snimci prednjeg i srednjeg dijela stopala se snimaju u direktnoj projekciji pod opterećenjem (vidi sliku 1). Na suvim rendgenskim snimcima, doktor vrši grafički proračun poprečnih ravnih stopala (vidi slike 4, 5).

Navedena metodologija za određivanje poprečnog ravnog stopala koristi se u stručne svrhe u skladu sa zahtjevima iz člana 68. Uredbe. Međutim, u dijagnostičke svrhe preporučuje se korištenje metode grafičkog proračuna poprečnog ravnog stopala, koja se koristi na Katedri za vojnu traumatologiju i ortopediju VMA Kirov (vidi sliku 5).

Prijelom kalkaneusa je rijetka ozljeda i javlja se u 3% svih prijeloma. To je zbog činjenice da je ova kost vrlo jaka i da je za njen prijelom čak i kod starije osobe neophodan vrlo jak traumatski učinak.

U ovom članku ćemo vas upoznati sa uzrocima, klasifikacijom, znakovima, metodama dijagnostike, prve pomoći i liječenja prijeloma kalkaneusa.

Takva ozljeda se odnosi na teške ozljede, budući da je kalkaneus podložan značajnom opterećenju - on je potpora, nosi glavno opterećenje pri hodanju i obavlja funkciju amortizacije u procesu kretanja. Za odabir metode njegove restauracije potreban je individualni pristup i dugotrajna rehabilitacija, čime se osigurava potpuna restauracija njegove anatomske strukture i funkcija.

U pravilu, kod prijeloma kalkaneusa, fragmenti se pomiču, a ozljeda postaje teška. U rjeđim slučajevima oštećenje nije praćeno pomakom, blago je i brzo zacjeljuje. Takvi prijelomi se često kombiniraju s drugim ozljedama: prijelomom talusa, skočnog zgloba ili kičmenog stuba. Prisustvo kombinovanih povreda uvek značajno komplikuje i produžava period lečenja i oporavka.

Uzroci

Sljedeći faktori mogu dovesti do prijeloma kalkaneusa:

• neuspješno sletanje ili pad na noge sa visine;
• kompresija pete u saobraćajnoj nesreći ili ozljedi na radu;
• jak udarac tupim predmetom;
• intenzivno i dugotrajno opterećenje, što dovodi do defekta kostiju od "zamora" (na primjer, kod sportista, kadeta, nedavno regrutovanih vojnika).

Najčešći uzrok ove povrede je pad sa visine. Pri slijetanju, cjelokupna sila gravitacije tijela se projektuje kroz kosti potkoljenice i skočnog zgloba na talus, te se klinovima zabija u kalkaneus, cijepajući ga na nekoliko dijelova. Vrsta prijeloma i priroda pomaka fragmenata u takvim slučajevima određuju različiti faktori: visina pada, tjelesna težina i položaj stopala u kontaktu s površinom.

Klasifikacija

Kao i svi prijelomi, prijelom kalkaneusa može biti otvoren ili zatvoren. Formiranje rane i izlazak fragmenata prema van s takvim ozljedama je rjeđe.

Prijelomi kalkaneusa mogu, ali i ne moraju biti pomaknuti. Pomicanje fragmenata uvijek otežava tok ozljede, njezino liječenje i naknadnu obnovu funkcija nogu.

Prema prirodi oštećenja kosti, prijelomi se dijele na:

• kompresija bez pomaka;
• kompresija sa pomakom;
• marginalni sa i bez pomaka.

Prema lokalizaciji prijeloma kosti, prijelomi se dijele na:

• prijelomi kalkanealnog tubera;
• frakture tijela kalkaneusa.

Na mjestu prijeloma prijelomi mogu biti:

• intraartikularno (u 20% slučajeva);
• ekstraartikularno.

Simptomi

Tokom ozljede, žrtva razvija intenzivan bol u području pete. Trajan je i značajno se povećava sa svakim pokušajem pomjeranja skočnog zgloba ili prijenosa tjelesne težine na ozlijeđenu nogu.

Nakon toga pojavljuju se sljedeći simptomi:

• pojačana bol pri palpaciji;
• otok u stopalu do Ahilove tetive;
• produžetak pete;
• stvaranje hematoma na tabanu;
• spljoštenje svoda stopala.

U prisustvu popratnih ozljeda kralježnice ili skočnih zglobova razvija se nešto drugačija klinička slika koja ometa otkrivanje prijeloma kalkaneusa. To je zbog činjenice da su znakovi drugih prijeloma izraženiji. Uz kasno otkrivanje kršenja integriteta kalkaneusa ili nepravilnog liječenja, mogu se razviti sljedeće komplikacije:

• peta i druge kosti stopala;
• posttraumatski;
• jaka bol s opterećenjem na ozlijeđenoj nozi;
• valgusni deformitet stopala;
• subtalarni zglob.

Prva pomoć

Ako se sumnja na frakturu kalkana, potrebno je poduzeti sljedeće mjere:

1. Osigurajte potpunu nepokretnost zahvaćenog ekstremiteta.
2. Ako postoji rana, tretirajte je antiseptičkim rastvorom i nanesite zavoj od sterilnog zavoja.
3. Stavite led na povređeno mesto.
4. Dajte žrtvi anestetik (Analgin, Ketorol, Ibufen, itd.).
5. Osigurati brz transport pacijenta do medicinske ustanove.

Znakovi stare frakture kalkaneusa

Hronični prijelomi kalkaneusa zahtijevaju složenije kirurško liječenje i često uzrokuju invaliditet. Kod ovako zanemarenih ozljeda uočava se sljedeća klinička slika:

• otkriven je ravan ili plano-valgus deformitet stopala;
• kalkaneus se vremenom povećava u poprečnoj veličini;
• nema pokreta palca (ne uvijek);
• utvrđena je krutost svih prstiju stopala (ne uvijek);
• trofični ulkusi na palcu (ponekad).

Prilikom pregleda rendgenskih zraka otkrivaju se sljedeći znakovi (jedan ili više):

• anatomski neispravna fuzija kostiju;
• prisutnost (lažni zglob);
• povećanje poprečne veličine kosti;
• smanjenje dužine kosti;
• nepravilna lokacija zglobnih površina u talarnom zglobu;
• subluksacija talarnog zgloba;
• znaci artroze u Chopardovom zglobu;
• izraženo spljoštenje svoda stopala.

Dijagnostika

Rendgenski pregled potvrđuje prisutnost prijeloma ili ga, obrnuto, isključuje.

Uvek se radi rendgenski snimak da bi se otkrio prelom kalkaneusa. Ova metoda istraživanja je "zlatni" standard u dijagnostici ovakvih ozljeda. Za njegovu provedbu snimaju se slike u bočnoj i direktnoj projekciji, a obavezno se pregledaju i druge kosti: talus, medijalni i lateralni zglobovi. Ako se otkriju neki simptomi i pritužbe pacijenta, koji ukazuju na moguću prisutnost dodatnih ozljeda, propisuje se rendgenski ili CT pregled kralježnice.

Tretman

Taktika liječenja prijeloma kalkaneala određena je vrstom ozljede i stupnjem kršenja prirodnog rasporeda kostiju. Da bi to učinio, doktor povezuje određene tačke kostiju na rendgenskom snimku na poseban način i prima Behlerov ugao. Normalno je 20-40°, au slučaju povrede se smanjuje ili postaje negativan.

Konzervativno liječenje prijeloma kalkaneuma propisano je u odsustvu pomaka ili blagog pomaka fragmenata duž fiziološke osi. U drugim slučajevima indicirana je operacija kako bi se otklonili defekti kostiju. Prijelomi s velikim brojem fragmenata posebno su teški za liječenje.

Konzervativna terapija

Sa smanjenjem ugla Belera od norme za ne više od 5-7 °, liječenje ozljede može se provesti primjenom kružnog gipsanog zavoja. Kada se izvodi, vrši se malo modeliranje uzdužnog svoda stopala. Zavoj se nanosi od prstiju do nivoa koljena ili sredine butine. Ako je potrebno, prije njegovog nametanja može se provesti zatvorena repozicija fragmenata.

Prilikom postavljanja gipsanog zavoja mogu se koristiti fleksibilni metalni ulošci. Ugrađuju se između gipsa i potplata. Njihova upotreba poboljšava efikasnost terapije i osigurava pravilno formiranje kalusa.

Trajanje imobilizacije povrijeđene noge je oko 6-8 sedmica. Za to vrijeme pacijent mora koristiti štake. Nakon 4 mjeseca, ljekar može preporučiti dozirana opterećenja povrijeđenog ekstremiteta.

Za uklanjanje boli i ubrzanje fuzije koštanih fragmenata propisuju se sljedeći lijekovi:

• lijekovi protiv bolova: Analgin, Ketanov, itd.;
• preparati kalcija;
• multivitaminski kompleksi.

Prije skidanja gipsa obavezan je kontrolni rendgenski snimak. Nakon skidanja imobilizirajućeg zavoja, pacijentu se sastavlja individualni program rehabilitacije.

Operacija

Kod složenijih prijeloma, fragmenti kalkaneusa su pomaknuti, a Behlerov kut ne samo da se značajno smanjuje, već može postati i negativan. U takvim slučajevima se koriste posebne tehnike za pravilno repozicioniranje fragmenata.

Skeletna vuča

U nekim slučajevima, skeletna vuča se koristi za uklanjanje pomaka. Hirurški, metalna igla se provlači kroz kalkaneus. Nakon toga, na njegov izbočeni kraj se pričvršćuju utezi, koji omogućavaju poređenje fragmenata.

Nakon 4-5 sedmica, igla se uklanja i na ud se stavlja gips za pravilno spajanje fragmenata. Trajanje imobilizacije je obično oko 12 sedmica, ali vrijeme može varirati ovisno o težini ozljede.

Nakon toga se prave kontrolne slike kako bi se utvrdila mogućnost skidanja gipsa i početnih opterećenja na nozi. Nakon fuzije fragmenata, pacijentu se dodjeljuje program rehabilitacije.

Hirurške operacije

S otvorenim i teškim prijelomima sa značajnim brojem fragmenata i njihovim izraženim pomakom, indicirana je kirurška operacija - vanjska osteosinteza. Za njegovu implementaciju koriste se kompresijsko-distrakcioni uređaji, a to su uređaji iz kugli i igala za pletenje.

Tokom intervencije, hirurg otvara meka tkiva i otvara tri zgloba: talokalkanealni, talonavikularni i kalkaneokuboidni. Zatim uspoređuje fragmente kostiju i prolazi kroz njih žbice, koje vam omogućuju da zadržite kost u položaju potrebnom za pravilno spajanje. Ako je potrebno, neka mjesta se popunjavaju koštanim transplantatom, prethodno uzetim iz iliuma. Potreba za plastikom može se pojaviti kada je nemoguće uporediti male fragmente. Nakon toga se oslobađaju pomjerene tetive prstiju. Za fiksiranje žbica koriste se hemisfere. Zahvaljujući njima, moguće je izvršiti trakciju fragmenata u fiziološki položaj koji osigurava pravilnu fuziju.

Ponekad se, za usporedbu fragmenata kalkaneusa, izvode operacije otvorene redukcije pomoću metalnih ploča, vijaka ili autotransplantata. Takve intervencije su manje efikasne, rjeđe se izvode i često su praćene razvojem komplikacija.

Pacijent nosi metalne konstrukcije za osteosintezu oko 6 sedmica. Tokom ovog perioda propisan je striktno mirovanje u krevetu. Nakon toga, ekstremitet se imobilizira gipsom na 2 mjeseca. Nakon obavljanja kontrolne radiografije i skidanja gipsa, dodjeljuje se individualni program rehabilitacije.

Kod kroničnih prijeloma kalkaneusa indicirana je operacija trozglobne resekcije stopala. Tijekom takve intervencije, kirurg eliminira hallux valgus, formira punopravni svod stopala i vraća normalnu širinu pete. Kosti koje su otkrivene tokom operacije resekcije međusobno se pričvršćuju posebnim zavrtnjima. Nakon toga se rana šije i stavlja kružni gipsani zavoj za imobilizaciju ekstremiteta, kao kod imobilizacije kod "svježih" prijeloma. Trajanje nošenja gipsa određuje se kontrolnim snimcima. Nakon toga, pacijentu se preporučuje individualni program za oporavak.

Rehabilitacija

Za vrijeme liječenja i rehabilitacije svim pacijentima s prijelomom petnog kostiju savjetuje se dijeta uz uvođenje veće količine hrane bogate kalcijem u prehranu: mliječnih proizvoda, začinskog bilja, povrća, bobičastog voća i voća.

Za frakture bez pomaka ili blago pomaknute koji se liječe konzervativno, potpuni oporavak obično traje oko 3 mjeseca. Nakon skidanja gipsa, pacijentu se dodjeljuje program rehabilitacije, koji uključuje set vježbi terapijske gimnastike, masaže i fizioterapije.

Prijelomi sa pomakom ili velikim brojem fragmenata zahtijevaju duži period oporavka. Gipsani zavoj se nosi oko 3 mjeseca, a u slučaju težih ozljeda period imobilizacije se može produžiti do 5 mjeseci. Ako je potrebno imobilizirati ekstremitet na duže vrijeme, gips se može zamijeniti ortozom. Ovaj uređaj je lakši i omogućava vam da smanjite period oporavka, jer nošenjem sprečava zastoj krvi u venama, atrofiju mišića i proširuje motoričku aktivnost.

Tu spadaju prijelomi talusa (izolovani prijelomi stražnjeg nastavka, vrata i tijela), kalkaneusa (marginalni, kompresivni), skafoidne, kockaste, sfenoidne kosti, prijelomi metatarzalnih kostiju i falangi prstiju.

Od svih prijeloma kostiju stopala najčešće se javljaju frakture kalkaneusa i metatarzalnih kostiju.

Uzroci oštećenja su povezani With direktne i indirektne traume. Eksterno nasilje djeluje direktno na kost kada gravitacija pada, često dolazi do prijeloma kalkaneusa i talusa pri padu sa visine sa doskokom u stojećem položaju. Kod ovakvog mehanizma ozljede posebnu pažnju treba usmjeriti ne samo na dijagnostiku ozljeda stopala, već je imperativ pregledati kralježnicu, jer su mogući kompresioni prijelomi.

Klinički Prijelomi kostiju stopala praćeni su bolom (posebno kod prijeloma kalkanealnih kostiju, vrlo su intenzivni), poremećenom potporom, pojačanim bolom pri kretanju, modricama, deformitetom i kršenjem uobičajenih kontura stopala. Rendgen će vam omogućiti da razjasnite dijagnozu.Prva pomoć je ista kao kod povreda skočnog zgloba. Liječenje je pretežno konzervativno. U slučaju prijeloma bez pomaka, potkoljenica i stopalo se fiksiraju dubokom stražnjom gipsanom udlagom. U slučaju prijeloma s pomakom, kada je indicirano, provodi se jednostepena redukcija, nakon čega slijedi fiksacija gipsom. fiksacija Kirschner žicama, a kod prijeloma kalkaneusa sa pomakom - skeletna trakcija ili redukcija i fiksacija uz pomoć kompresiono-distrakcionih uređaja. Prelomi metatarza Prijelomi metatarzalnih kostiju po učestalosti zauzimaju prvo mjesto među svim prijelomima kostiju stopala. Obično nastaju direktnim uticajem traumatske sile (kompresija stopala, pad težine ili pomeranje stopala točkom). Može biti višestruka ili pojedinačna. U zavisnosti od stepena oštećenja, izoluju se prelomi glave, vrata i tela metatarzalnih kostiju.Pojedinačni prelomi metatarzalnih kostiju veoma su retko praćeni značajnijim pomeranjem fragmenata, jer preostale intaktne metatarzalne kosti deluju kao prirodna udlaga, držanje fragmenata od pomaka, leđni i tabani, bol tokom potpore i sondiranja. Višestruki prijelomi metatarzalnih kostiju praćeni su jakim otokom cijelog stopala, krvarenjima i bolom pri palpaciji. Podrška je otežana ili nemoguća zbog bola. Moguća deformacija stopala. Dijagnoza je potvrđena rendgenskim podacima u 2 projekcije, au slučaju prijeloma baze kostiju metatarzusa - u 3 projekcije. U slučaju pomaknutih prijeloma, radi se zatvorena redukcija, radi se otvorena osteosinteza ili se primjenjuje skeletna trakcija. Period fiksacije za takve prijelome kostiju stopala produžava se na 6 sedmica. Zatim se pacijentu stavlja poseban gipsani zavoj "sa petom", a nakon toga se preporučuje upotreba ortopedskih pločica. Prijelomi falangi nožnih prstiju

Ova vrsta prijeloma kostiju stopala, u pravilu, nastaje direktnim utjecajem traumatske sile (pad gravitacije, udarac u prste). Prijelomi srednjih i nokatnih falanga prstiju nakon toga ne narušavaju funkciju stopala. Nepravilno spajanje prijeloma glavnih falanga može dovesti do razvoja posttraumatske artroze metatarzofalangealnih zglobova, ograničene pokretljivosti i bolova pri hodu.

Ozlijeđeni prst je cijanotičan, edematozan, oštro bolan prilikom pokreta, palpacije i aksijalnog opterećenja. Prijelomi falange nokta često su praćeni stvaranjem subungualnog hematoma. Da bi se potvrdili prelomi falangi, radi se rendgenski snimak u 2 projekcije Liječenje Kod prijeloma falangi nožnih prstiju bez pomaka postavlja se stražnja gipsana udlaga. Kada se fragmenti pomaknu, izvodi se zatvorena repozicija. Fragmenti kosti su fiksirani klinovima. U slučaju prijeloma falange nokta bez pomaka, moguća je imobilizacija pomoću ljepljivog zavoja. Period fiksacije zavisi od težine preloma i kreće se od 4 do 6 nedelja.Da biste odredili stepen posttraumatskog deformiteta kalkaneusa, izračunajte Beler kutak(ugao zglobnog dela tubera kalkaneusa), U slučaju kompresionih preloma sa pomakom, veoma važan kriterijum za određivanje prirode intervencije je stanje kalkaneotalnog ugla. Ugao peta-talar prema Beleru određuje se na sljedeći način. Jedna linija se povlači kroz najviše tačke prednjeg i stražnjeg dijela kalkaneusa, a druga - duž zglobne površine na spoju s talusom. Na presjeku ovih linija formira se kalkanealno-talarni kut, koji je normalno 140-160 °. Dodatni ugao, odnosno ugao zglobnog dela tuberkula, je 40-20°, respektivno. U zavisnosti od težine oštećenja, ovaj ugao se može smanjiti, nestati, odnosno biti jednak 0° ili postati negativan. U slučajevima kada je dodatni ugao smanjen na 5-7°, tretman se sastoji od nanošenja kružnog gipsanog zavoja od prstiju do zgloba kolena. Uz značajnije smanjenje kalkanealno-talarnog ugla, jednostepena repozicija može se poduzeti samo u slučaju kosog prijeloma prednjeg kalkaneusa.

2. Opekline. Karakteristike hemijskih opekotina, napalma i zapaljivih smjesa. Pomoć u fazama evakuacije. Hemijske opekotine uzrokovane su izlaganjem tjelesnih tkiva koncentriranim kiselinama, lužinama i solima teških metala.U vojskama Rusije i stranih zemalja, među specijalnim zapaljivim smjesama i tvarima (termit, elektron, fosfor, pirogel, zapaljive tekućine) najčešće su viskozne. zapaljive supstance kao što je napalm. Napalm je mješavina različitih vrsta benzina ili kerozina sa zgušnjivačem. Temperatura sagorevanja napalma je 800-1200°C. Prilikom sagorevanja napalma nastaje velika količina toksičnih produkata, uglavnom ugljičnog monoksida.Opekotine napalma su pretežno 3 i 4 stepena, često praćene termičkim opekotinama od paljenja odjeće.Svjetlosna energija oslobođena prilikom nuklearne eksplozije može uzrokovati direktne ili primarne opekotine i sekundarne opekotine kao rezultat paljenja odjeće i izlaganja plamenu brojnih požara u žarištu nuklearne lezije. Ako opekotine zauzimaju više od 10-15% površine tijela, odmah nakon ozljede može doći do šoka od opekotina. Pogođena osoba je u početku uzbuđena, ali ubrzo uzbuđenje prolazi. On, u pravilu, ima žeđ i povraća, količina izlučenog urina naglo se smanjuje i dolazi do stanja teškog trovanja. Svjetlosni bljesak nuklearne eksplozije može izazvati opekotine očiju - kapaka, rožnjače i mrežnice, dovesti do privremenog sljepila ili uzrokovati teža oštećenja - opekotine očnih kapaka od 2-3 stepena, zamućenje rožnjače, gubitak vida. da svetlosno zračenje na koži dovodi do stvaranja tzv. profilnih opekotina, odnosno na strani koja je okrenuta prema izvoru svetlosti. Prva pomoć za opekotine počinje zaustavljanjem utjecaja štetnog faktora: ugasiti (skinuti) zapaljenu ili tinjajuću odjeću; preko njega bacite gustu krpu i pritisnite je uz tijelo, čime se zaustavlja pristup zraka u zapaljenom području; plamen možete ugasiti valjanjem po zemlji, pritiskanjem zapaljenih dijelova odjeće na zemlju ili drugu površinu, gašenjem požara mlazom vode ili uranjanjem dijela tijela u vodu. Ni u kom slučaju ne smijete trčati u zapaljenoj odjeći ili gađati plamen nezaštićenim rukama. Ako je opekotina uzrokovana vrućom tekućinom koja je natopila odjeću, mora se odmah ukloniti.U svim slučajevima, oboljela osoba treba ukloniti iz opasne zone izlaganja plamenu, toplinskom zračenju, dimu, otrovnim produktima sagorijevanja (ugljični dioksid , itd.). Veoma je korisno brzo ohladiti opekotinu mlazom vode ili nanošenjem hladnih predmeta.Za gašenje napalma koristi se mokra odjeća, mokri zavoj, vlažna zemlja (blatna pogača), mokri pijesak. S obzirom da je napalm lakši od vode, polijevanje napalma vodom zapaljenog na žrtvi samo povećava zahvaćeno područje (u ovom slučaju bilo bi dobro da se mjesto zapaljenja potopi u vodu). , mješavina napalma sa fosforom i sl.), moraju se pažljivo i pažljivo ukloniti sa površine tijela, a zavoj namočiti u 2-5% otopinu izbjeljivača ili kalijum permanganata (još bolje u 5% vodenoj otopini rastvor bakar sulfata) naneti na opečeno mesto.U slučaju hemijske opekotine poželjno je odmah isprati zahvaćenu površinu sa dosta tekuće vode (dok ne nestane karakterističan miris), koja razblažuje i ispire agresivnu tečnost, a takođe hladi tkiva. Nakon toga zahvaćeno područje treba oprati 2% rastvorom sode bikarbone za kisele opekotine ili 1% rastvorom limunske (sirćetne) kiseline za alkalne opekotine.-2), te naneti suvu sterilnu (u ekstremnim slučajevima čistu) ) zavoj na opečenu površinu.jastučnice, peškiri) i donje rublje Za smanjenje bolova kod površinskih opekotina (opekotine 1 i 2 stepena) korisno je dva puta dnevno stavljati alkoholne obloge: salvete od gaze presavijene u dva ili tri sloja i navlažene sa 96° etanolom prekriti izgorenu površinu, na vrh se stavlja voštani papir da se zaštiti od isušivanja i zaviti. Ako oboljeli nemaju mučninu i povraćanje, moraju im se dati (uzastopno, u malim porcijama) topli čaj, kafa, alkalni fiziološki rastvor (jedna kašičica kuhinjske soli i pola kašičice sode bikarbone na 1 litar vode). Za zagrevanje oboljelog potrebno je umotati ga toplom odjećom, ćebadima

.3. Transportna imobilizacija kod preloma kostiju podlaktice.Oprema. Cramerova guma dužine 80 cm, zavoji širine 10 cm, valjak, jastučići vate-gaza, šal, makaze.
Target. Imobilizacija kostiju podlaktice. 1. Provesti psihološku pripremu pacijenta.
2. Operite ruke.
3. Stavite sterilne gumene rukavice.
4. Provesti anesteziju analgeticima opšteg dejstva (ketanov).
5. Omogućiti pacijentu udoban položaj za njega (sjedenje).
6. Stanite licem prema pacijentu.
7. Uzmite Kramer gumu, koja je ranije pripremljena za rad (podstavljena vatom i zavijena).
8. Na zdravom ekstremitetu izmjerite udaljenost od baze prsta do zgloba lakta i savijte udlagu pod pravim uglom.
9. Drugi kraj gume treba da doseže sredinu ramena.
10. Stavite udlagu na povređenu ruku tako da je dlan dlana okrenut prema telu, prsti su polusavijeni (stavite valjak u dlan), zglob lakta je pod pravim uglom.
11. Izolirajte koštane izbočine pomoću odstojnika.
12. Pričvrstite gumu na ruku spiralnim zavojem odozdo prema gore.
13. Ud se dodatno imobilizira zavojem za šal.
14. Dezinficirajte korištenu opremu.
15. Operite i osušite ruke.
16. Zabilježite u relevantnom medicinskom dokumentu.
17. Napišite uputnicu za traumatologiju, gdje naznačite dijagnozu i mjere koje treba dati prva pomoć.