Standardi za liječenje velikog kašlja kod djece. Kliničke smjernice (protokol liječenja) za pružanje medicinske njege djeci sa velikim kašljem

Trenutno je problem velikog kašlja ponovo aktuelan za praktičnu zdravstvenu zaštitu svih zemalja svijeta. Uprkos vakcinalnoj prevenciji ove bolesti koja se sprovodi više od 50 godina, intenzitet epidemijskog procesa i stope incidencije su u stalnom porastu od kasnih 90-ih godina XX veka.

Istovremeno, povećanjem broja manifestnih oblika velikog kašlja stvaraju se uslovi za uključivanje djece u prvim mjesecima života u epidemijski proces, što je povezano s povećanjem težine bolesti i mortaliteta, te atipične, klinički neizražene forme - na nedostatak budnosti kliničara na ovu infekciju od prvih dana bolesti, koji su najpovoljniji za laboratorijsku dijagnozu.

Etiologija velikog kašlja

Veliki kašalj je akutna infekcija koja se prenosi zrakom uzrokovana mikroorganizmima te vrste Bordetella pertussis , karakteriziran oštećenjem sluznice uglavnom larinksa, traheje, bronhija i razvojem konvulzivnog paroksizmalnog kašlja.

Bakterije koje izazivaju veliki kašalj prvi su izolovane od bolesnog deteta 1906. godine od strane dva naučnika - Belgijanca Julesa Bordeta (rod je nazvan po njemu) i Francuza Octavea Zhangua (u čast obojici, uzročnik velikog kašlja nazvan je i bacil Bordet Zhangu). Osim što su opisali mikrob, razvili su hranljivi medij za njegov uzgoj, koji se do danas naširoko koristi, a po njima se naziva i Borde-Gangu medij.

U savremenoj taksonomiji, Bordetella se pripisuje domenu Bacteria, redu Burcholderiales, porodici Alcoligenaceae, rodu Bordetella. Unutar roda opisano je 9 vrsta, od kojih su 3 pretežno patogene za ljude:

• najčešće bolest izaziva B. pertussis, uzročnik velikog kašlja, obavezni ljudski patogen;
• B. parapertussis, uzročnik parapertusisa (bolesti slična hripavcu, klinički slična hripavcu), također je izoliran od nekih životinja;
• B. trematum je relativno nedavno opisan uzročnik infekcija rana i uha.

Postoje još 4 vrste koje su uzročnici bolesti životinja, ali i potencijalno patogeni za ljude (u vrlo rijetkim slučajevima izazivaju infekcije, po pravilu kod imunokompromitovanih pacijenata):

• B. bronchiseptica - uzročnik bronhisepticoze (bolest životinja slična hripavcu, kod ljudi, koja se odvija kao akutna respiratorna bolest);
• B. ansorpii, B. avium, B. hinzii. B. holmesii se izoluje samo od ljudi, najčešće sa invazivnim infekcijama (meningitis, endokarditis, bakteremija itd.), ali etiološka uloga ove vrste u nastanku infekcija nije dokazana.
• B. petrii je jedini predstavnik roda izolovan iz okoline i sposoban da živi u anaerobnim uslovima, međutim, opisana je mogućnost njegovog dugotrajnog opstanka kod ljudi.

Ranije, sve do 1930-ih, bordetella je greškom pripisana rodu Haemophilus samo na osnovu toga što je bilo potrebno dodati ljudsku krv u medije za njihov uzgoj.

Čak i sada, defibrinirana ljudska krv se uvodi u većinu medija. Međutim, Breadford je u kasnijim studijama pokazao da krv nije faktor rasta za bordetellu i obavezna komponenta tokom uzgoja, već igra ulogu adsorbenta toksičnih metaboličkih produkata bakterija.

Po genotipu i fenotipskim svojstvima, bordetela se takođe značajno razlikuje od hemofila, što je Lopes dokazao 50-ih godina XX veka. To je omogućilo njihovo izdvajanje u nezavisni rod.

Epidemiologija velikog kašlja

Neophodno je napomenuti epidemiološke karakteristike velikog kašlja. Riječ je o strogoj antroponozi, kod koje je glavni izvor zaraze bolesna osoba, bakterionosilac, kako se još smatra, nema epidemiološki značaj i nije registrovan u grupama bez velikog kašlja, a među oporavljenom djecom nema više od 1-2%, sa neznatnim trajanjem (do 2 sedmice).

Veliki kašalj je klasifikovan kao „dečja infekcija”: do 95% slučajeva se otkriva kod dece i samo 5% kod odraslih. Iako se stvarna učestalost velikog kašlja kod odraslih u službenoj statistici teško može odraziti zbog nepotpune registracije svih slučajeva, prvo, zbog predrasuda terapeuta o starosnoj kategoriji sklone ovoj infekciji – pa samim tim i malo budnosti u vezi s tim, a drugo , jer se veliki kašalj kod odraslih često javlja u atipičnim oblicima i dijagnosticira se kao akutne respiratorne infekcije ili akutne respiratorne virusne infekcije.

Mehanizam prijenosa bolesti su aerogene, a put se prenosi vazduhom. Osjetljivost stanovništva u odsustvu imuniteta na pertussis je vrlo visoka - do 90%.

Ali unatoč tome, kao i masovnom oslobađanju patogena u vanjsko okruženje, prijenos je moguć samo uz blisku dugotrajnu komunikaciju iz sljedećih razloga: aerosol koji nastaje kada pacijent kašlje s velikim kašljem je grub i brzo se slegne. na objektima okoline, širi se u radijusu ne većem od 2-2,5 m, a njegov prodor u respiratorni trakt je mali, jer se velike čestice zadržavaju u gornjim dišnim putevima.

Osim toga, pertussis bordetella nisu otporni na djelovanje prirodnih faktora okoline - na insolaciju (kako na djelovanje UV zraka tako i na povišene temperature), a na 50°C umiru u roku od 30 minuta, da bi se osušili. Međutim, u vlažnom sputumu koji je pao na objekte iz okoliša, može se zadržati nekoliko dana.

Analizirajući učestalost velikog kašlja, podsjetimo da je u predvakcinalnom periodu, do 1959. godine, u našoj zemlji dostigao 480 slučajeva na 100 hiljada stanovništva sa veoma visokom stopom mortaliteta (0,25% u strukturi ukupnog mortaliteta, ili 6 na 100 hiljada); do 1975. godine, zbog uspjeha masovne vakcinacije DTP vakcinom, incidencija je pala na 2,0 na 100 hiljada, i to je bio rekordno nizak nivo, a mortalitet se smanjio nekoliko stotina puta i sada se bilježi u izolovanim slučajevima - ne više od 10 godišnje.

Do kraja 20. vijeka i do danas, postojao je stalni godišnji porast incidencije velikog kašlja. Tako je u 2012. godini u odnosu na 2011. povećan skoro 1,5 puta i iznosio je 4,43 odnosno 3,34 slučaja na 100.000 stanovnika. Tradicionalno, incidencija je veća u megagradovima (Sankt Peterburg je posljednjih godina zauzimao prvo mjesto u Ruskoj Federaciji).

Treba napomenuti da se čini da je stvarna incidencija velikog kašlja čak i veća od statističkih podataka. To može biti zbog nepotpune registracije zbog prisustva velikog broja "atipičnih" oblika velikog kašlja, nedostatka pouzdanih laboratorijskih dijagnostičkih metoda, teškoće razlikovanja od parapertusisa itd.

Karakteristike velikog kašlja savremenog perioda su:

• "odrastanje" - povećanje udjela bolesne djece u starosnoj grupi od 5-10 godina (maksimum pada na 7-8 godina), budući da nastali imunitet nakon vakcinacije nije dovoljno intenzivan i dugotrajan, i do 7. godine akumulira se značajan broj djece koja nisu imuna na veliki kašalj (više od 50%); s tim u vezi, žarišta infekcije su se javljala uglavnom u srednjim školama sa ponovljenim slučajevima bolesti u organizovanim grupama;
• nedavni periodični porasti se javljaju u pozadini povećanog obuhvata vakcinacijom male djece (iz gore navedenog razloga);
• povratak visokotoksičnog soja 1, 2, 3 (ova serovarijanta je cirkulirala i prevladavala u periodu prije vakcinacije, u prvih 10 godina vakcinacije zamijenjena je serovarijantom 1.0.3) i velikog broja umjerenih i teških oblika velikog kašlja; sada se serovarijanta 1, 2, 3 javlja u 12,5% slučajeva, izolirana je uglavnom od male djece, necijepljene, sa jakim velikim kašljem;
• dominacija serovarijante 1, 0, 3 (do 70% među "dešifrovanim slučajevima"), koja se izoluje uglavnom od vakcinisanih i pacijenata sa blagim oblikom;
• povećanje broja atipičnih oblika velikog kašlja.

Biološka svojstva patogena

Uzročnici velikog kašlja su gram-negativni mali štapići, čija se dužina približava prečniku po veličini, te stoga pod mikroskopom podsjeća na ovalne koke, zvane kokobakterije; imaju mikrokapsulu, pili su, nepokretni su i ne stvaraju spore.

One su aerobne, bolje se razvijaju u vlažnoj atmosferi na temperaturi od 35-36°C, a klasificirane su kao "kapricne" ili "kapricijske" za uslove uzgoja, bakterije sa složenim nutritivnim potrebama. U hranljive podloge, pored hranljive baze i faktora rasta, moraju biti uključeni i adsorbenti toksičnih metaboličkih produkata bordetele, koji se aktivno oslobađaju tokom svoje životne aktivnosti.

Postoje 2 vrste adsorbenata:

• defibrinirana ljudska krv, unesena u količini od 20-30% u podlogu Borde-Jangu (krompir-glicerol agar) i koja nije samo adsorbent, već i dodatni izvor prirodnih proteina, aminokiselina;
• aktivni ugalj koji se koristi u polusintetičkim medijima kao što je kazein agar (CAA), bordetellagar. Kvaliteta polusintetičkih medija može se poboljšati dodavanjem 10-15% defibrinirane krvi.

Kolonije pertusisa mikroba su male (oko 1-2 mm u prečniku), vrlo konveksne, sferične, glatkih ivica, sive boje sa srebrnastom nijansom, nalik kapljicama žive ili bisera. Imaju viskoznu konzistenciju i rastu za 48-72 sata, ponekad rast kasni i do 5 dana.

Kolonije parapertussis mikroba slične su kolonijama velikog kašlja, ali veće (do 2-4 mm), može se otkriti potamnjenje podloge oko njih, a na AMC-u se može pojaviti kremasta, pa čak i žuto-smeđa nijansa, vrijeme formiranja je 24-48 sati.

Prilikom proučavanja kolonija Bordetella stereomikroskopom pod bočnim osvjetljenjem, vidljiv je takozvani rep komete, koji je konusna sjena kolonije na površini podloge, ali se ovaj fenomen ne opaža uvijek.

B. pertussis je, za razliku od ostalih predstavnika roda, biohemijski inertan i ne razgrađuje ureu, tirozin, ugljikohidrate i ne koristi citrate.

Antigene i toksične tvari Bordetelle prilično su raznolike i predstavljene su sljedećim grupama: površinske strukture (mikrokapsule, fimbrije), strukture lokalizirane u vanjskoj membrani ćelijskog zida (filamentni hemaglutinin, pertaktin) i toksini od kojih su glavni uključeni u patogenezi je toksin pertusisa (CT), koji se sastoji od komponente A (S1-podjedinica), koja uzrokuje toksičnost, i B (S2-, S3-, S4-, S5 podjedinice), koja je odgovorna za vezivanje toksina na ćelije trepljasti epitel.

Važnu ulogu igraju i endotoksin, termolabilni toksin, trahealni ciliotoksin, adenilat ciklaza. Svi gore navedeni faktori prisutni su u svježe izolovanim sojevima mikroba pertusisa.

Od antigena Bordetelle najzanimljiviji su površinski lokalizovani u fimbrijama, takozvani aglutinogeni, inače zvani "faktori". Riječ je o netoksičnim proteinima male molekularne težine koji su važni u formiranju zaštite od infekcije hripavcem i otkrivaju se u reakcijama aglutinacije, što je i bio razlog njihovog naziva.

Još 1950-ih, Anderson i Eldering opisali su 14 aglutinogena bordetele, označavajući ih arapskim brojevima (trenutno ih je već poznato 16). Generički, zajednički za sve bordetele, je aglutinogen 7; specifično za B. pertussis - 1 (obavezno), intraspecifično (soj) - 2-6, 13, 15, 16 (opciono); za B. parapertussis 14 i 8-10, za B. bronchiseptica 12 i 8-11. Njihovo otkrivanje koristi se u laboratorijskoj dijagnozi velikog kašlja pri diferenciranju pojedinih vrsta i za razdvajanje sojeva B. pertussis na serološke varijante.

Četiri postojeće serovarijante B. pertussis određene su kombinacijama faktora 1, 2, 3; 100; 1, 2, 0; 1, 0, 3; 1, 2, 3.

Patogeneza infekcije pertusisom

Ulazna kapija infekcije je sluznica respiratornog trakta. Štapići za hripav kašalj pokazuju jak tropizam za trepljaste epitelne stanice, vežu se za njih i razmnožavaju se na površini sluznice bez prodora u krvotok.

Reprodukcija se obično događa u roku od 2-3 sedmice i praćena je oslobađanjem niza jakih egzotoksina, od kojih su glavni CT i adenilat ciklaza. Nakon 2-3 tjedna, patogen velikog kašlja se uništava oslobađanjem velikog kompleksa intracelularnih faktora patogenosti.

Na mjestu kolonizacije i invazije patogena razvija se upala, inhibira se aktivnost trepljastog epitela, povećava se lučenje sluzi, javlja se ulceracija epitela respiratornog trakta (AP) i žarišna nekroza. Patološki proces je najizraženiji u bronhima i bronhiolima, manje - u dušniku, larinksu, nazofarinksu.

Formiranje mukopurulentnih čepova začepljuje lumen bronha i dovodi do fokalne atelektaze. Konstantna mehanička stimulacija DP receptora, kao i djelovanje na njih CT, dermonekrotizina i otpadnih produkata B. pertussis izazivaju razvoj napadaja kašlja i dovode do formiranja fokusa ekscitacije dominantnog tipa u respiratornom centru, tj. zbog čega se razvija karakterističan grčeviti kašalj. Do tog vremena, patološki proces u bronhima je samoodrživi već u odsustvu patogena.

Čak i nakon potpunog nestanka patogena iz organizma i upalnih procesa u DP, kašalj može trajati jako dugo (od 1 do 6 mjeseci) zbog prisutnosti dominantnog žarišta u respiratornom centru. Moguće zračenje ekscitacije sa DP na druge dijelove nervnog sistema, što rezultira simptomima iz odgovarajućih sistema: kontrakcija mišića lica, trupa, povraćanje, povišen krvni pritisak itd.

Karakteristike infektivnog procesa kod velikog kašlja su odsutnost faze bakteremije, primarna infektivna toksikoza s izraženom temperaturnom reakcijom i kataralnim pojavama, kao i spori, postupni razvoj bolesti. Odsustvo izražene primarne toksikoze objašnjava se činjenicom da B. pertussis tokom svoje reprodukcije i smrti stvara malu količinu CT.

Uprkos tome, CT ima izražen uticaj na ceo organizam, a prvenstveno na respiratorni, vaskularni i nervni sistem, izazivajući bronhospazam, povećanu propusnost vaskularnog zida i periferni vaskularni tonus. Nastali generalizirani vaskularni spazam može dovesti do razvoja arterijske hipertenzije, stvaranja venske kongestije u plućnoj cirkulaciji.

Osim toga, uzročnik velikog kašlja može negativno utjecati na gastrointestinalni trakt, povećavajući crijevnu pokretljivost i doprinoseći razvoju dijarejalnog sindroma, dovesti do nestanka obveznih predstavnika crijevne mikroflore i, kao rezultat toga, do smanjenja kolonizacijska rezistencija, razmnožavanje oportunističkih enterobakterija, koka i gljivica i razvoj crijevne disbioze. Ovi efekti su uglavnom posljedica djelovanja CT i adenilat ciklaze.

Apoptogeno dejstvo toksina B. pertussis na ćelije imunog sistema organizma je od velikog značaja u patogenezi velikog kašlja. Nastala sekundarna imunodeficijencija je predisponirajući faktor za nastanak nespecifičnih komplikacija velikog kašlja, poput bronhitisa i upale pluća, najčešće povezanih s aktivacijom vlastite bakterijske flore respiratornog trakta ili „slojenjem“ SARS-a, klamidije, mikoplazmama. infekcije, kao odličan „vodič“ za njih. Takve komplikacije značajno povećavaju rizik od razvoja bronhijalne opstrukcije i respiratorne insuficijencije.

Klinička slika velikog kašlja

Veliki kašalj u svom tipičnom manifestnom obliku ("standardna definicija" slučaja) karakteriziraju sljedeći simptomi:

• suhi kašalj s postupnim pojačavanjem i stjecanjem prirode paroksizmalne spazmodične na 2-3. tjednu bolesti, posebno noću ili nakon fizičkog i emocionalnog stresa;
• apneja, crvenilo lica, cijanoza, suzenje, povraćanje, leukocitoza i limfocitoza u perifernoj krvi, razvoj "velikog kašlja", teško disanje, viskozni sputum;
• blagi kataralni simptomi i blagi porast temperature.

Veliki kašalj je jedna od bolesti sa cikličnim tokom. Postoje 4 uzastopna perioda:

• inkubacija, čije trajanje je u prosjeku 3-14 dana;
• kataralni (prekonvulzivni) - 10-13 dana;
• konvulzivno, ili grčevito, - 1-1,5 sedmica kod imunizirane djece i do 4-6 sedmica kod nevakcinisane;
• period obrnutog razvoja (rekonvalescencije), zauzvrat, dijeli se na rani (razvija se nakon 2-8 tjedana od početka kliničkih manifestacija) i kasni (nakon 2-6 mjeseci).

Glavni simptom kataralnog perioda je suhi kašalj, koji se pogoršava iz dana u dan, opsesivan. U blagim i umjerenim oblicima temperatura ostaje normalna ili postepeno raste do subfebrilnih brojeva. Kataralne pojave na sluznicama nosa i orofarinksa praktički su odsutne ili su vrlo rijetke. Opće stanje ne trpi previše. Trajanje ovog perioda korelira sa težinom daljeg toka: što je kraće, to je lošija prognoza.

U periodu konvulzivnog kašlja, kašalj poprima paroksizmalan karakter sa nizom ubrzanih jedan za drugim šokova izdisaja, nakon čega slijedi šištanje daha - repriza. Treba imati na umu da samo polovina pacijenata ima represalije. Napadi kašlja mogu biti praćeni cijanozom lica i odvajanjem viskoznog prozirnog sputuma ili povraćanjem na kraju; kod male djece moguća je apneja.

Kod čestih napada javlja se natečenost lica, kapaka, hemoragične petehije na koži. Promjene na plućima, po pravilu, svode se na simptome oticanja plućnog tkiva, čuju se pojedinačni suhi i vlažni hripavi, koji nestaju nakon napada kašlja i ponovo se pojavljuju nakon kratkog vremena.

S razvojem grčevitog kašlja, zaraznost bolesnika se smanjuje, međutim, čak i u 4. tjednu 5-15% pacijenata i dalje su izvori bolesti. Tokom perioda povlačenja, kašalj gubi svoj tipičan karakter, postaje rjeđi i lakši.

Osim tipičnih oblika, moguće je razvijati atipične forme velikog kašlja –

• obrisan, karakteriziran slabim kašljem, odsustvom dosljedne promjene u periodima bolesti, s fluktuacijama u trajanju kašlja od 7 do 50 dana;
• abortivni - s tipičnim početkom bolesti i nestankom kašlja nakon 1-2 sedmice;
• subklinički oblici hripavca dijagnosticiraju se, u pravilu, u žarištima infekcije tijekom bakteriološkog, serološkog pregleda kontaktne djece.

Prema težini, razlikuju se blage, umjerene i teške forme koje su određene trajanjem kataralnog perioda, kao i prisustvom i težinom sljedećih simptoma: učestalost napada kašlja, cijanoza lica pri kašljanju, apneja , respiratorna insuficijencija, poremećaji kardiovaskularnog sistema, encefalitični poremećaji.

Veliki kašalj je opasan zbog učestalosti komplikacije, koji se dijele na specifične i nespecifične.

Specifični su direktno povezani sa infekcijom velikog kašlja i uzrokovani su dejstvom toksina B. pertussis uglavnom na kardiovaskularni, respiratorni i nervni sistem, prema čijim ćelijama imaju tropizam.

Nespecifične komplikacije razvijaju se kao sekundarna infekcija s najčešćom lokalizacijom u respiratornom traktu. Tome, s jedne strane, doprinose lokalni upalni procesi uzrokovani bordetellom, koji dovode do ulceracije epitela u bronhima i bronhiolama (rjeđe u dušniku, larinksu, nazofarinksu), fokalne nekroze i stvaranja sluzognojnih čepova koji začepljuju lumen bronha; s druge strane, stanja imunodeficijencije koja se razvijaju u pozadini infekcije velikog kašlja.

Vodeći uzrok smrti povezan s nespecifičnim komplikacijama velikog kašlja je upala pluća (do 92%), što povećava rizik od razvoja bronhijalne opstrukcije i respiratorne insuficijencije sa specifičnim komplikacijama - encefalopatijama.

Laboratorijske metode za dijagnosticiranje velikog kašlja

Laboratorijska dijagnostika velikog kašlja je od posebnog značaja zbog teškoće kliničkog prepoznavanja velikog kašlja i trenutno je važna karika u sistemu protivepidemijskih mjera. Osim toga, samo na osnovu izolacije uzročnika moguće je razlikovati veliki kašalj i parapertussis.

Laboratorijske studije se provode u dijagnostičke svrhe (djeca koja kašlju 7 dana ili više ili kod kojih se prema kliničkim podacima sumnja na veliki kašalj, kao i odrasli kod kojih se sumnja na veliki kašalj i bolesti slične velikom kašlju koji rade u porodilištima, dječjim bolnicama lječilišta, dječje obrazovne ustanove i škole) i prema indikacijama epidemije (osobe koje su bile u kontaktu sa oboljelim).

Laboratorijska dijagnostika infekcije hripavcem provodi se u dva smjera:

1. direktno otkrivanje patogena ili njegovih antigena/gena u test materijalu od pacijenta;
2. otkrivanje serološkim reakcijama u biološkim tekućinama (krvni serumi, pljuvačka, nazofaringealni sekret) specifičnih antitijela na pertusis ili njegove antigene, čiji se broj obično povećava tijekom bolesti (indirektne metode).

Grupa "direktnih" metoda uključuje bakteriološku metodu i ekspresnu dijagnostiku.

Bakteriološka metoda je zlatni standard, omogućava vam da izolujete kulturu patogena na hranljivom mediju i identifikujete ga prema vrsti. Ali uspješan je samo u ranoj fazi bolesti - prve 2 sedmice, uprkos činjenici da je njegova upotreba regulisana do 30. dana bolesti.

Metoda ima izuzetno nisku osjetljivost: od početka 2. tjedna ekscitabilnost patogena brzo opada, u prosjeku, potvrda dijagnoze je 6-20%.

To je zbog "kapricnosti", sporog rasta B. pertussis na hranljivim podlogama, njihovog nedovoljnog kvaliteta, upotrebe antibiotika kao selektivnog faktora koji se dodaje podlozi za primarnu inokulaciju, na koju nisu otporni svi sojevi patogena. , kao i zakašnjelo vrijeme pregleda, posebno na pozadini uzimanja antibakterijskih lijekova, nepravilnog uzorkovanja materijala i njegove kontaminacije.

Još jedan značajan nedostatak metode je dug period studije - 5-7 dana prije izdavanja konačnog odgovora. Bakteriološka izolacija uzročnika velikog kašlja provodi se kako u dijagnostičke svrhe (ako se sumnja na veliki kašalj, uz prisutnost kašlja nepoznate etiologije duže od 7 dana, ali ne duže od 30 dana), tako i prema epidemiološkoj indikacije (prilikom praćenja kontakt osoba).

Ekspresne metode ima za cilj detekciju gena/antigena B. pertussis direktno u ispitivanom materijalu (sluz i laringealno-ždrelo ispiranje zadnjeg zida ždrela, pljuvačka), odnosno, molekularno genetskom metodom, posebno lančanom reakcijom polimeraze (PCR), i imunološkim reakcijama (indirektne reakcije imunofluorescencija, enzimski imunotest — ELISA, mikrolateks aglutinacija).

PCR je vrlo osjetljiva, specifična i brza metoda koja vam omogućava da date odgovor u roku od 6 sati, koja se može koristiti u različitim periodima bolesti čak i pri uzimanju antibiotika, u otkrivanju atipičnih i izbrisanih oblika velikog kašlja, kao i kod retrospektivna dijagnoza.

PCR za dijagnozu velikog kašlja naširoko se koristi u stranoj praksi, ali na teritoriji Ruske Federacije ostaje samo preporučena metoda i nije dostupna svim laboratorijama, jer zahtijeva skupu opremu i potrošni materijal, visoko kvalifikovano osoblje, set dodatnih prostorija i prostora, te se trenutno ne može uvesti u praksu osnovnih laboratorija kao propisana metoda.

Direktne metode koje se koriste za ekspresnu dijagnostiku mogu se koristiti i za identifikaciju B. pertussis u čistim kulturama, uključujući materijal iz izolovanih kolonija, u procesu bakteriološkog pregleda.

Metode za otkrivanje antitijela na pertusis uključuju serodijagnostiku zasnovanu na detekciji antitijela u krvnim serumima, te metode koje omogućavaju otkrivanje specifičnih antitijela u drugim biološkim tekućinama (slina, nazofaringealni sekret).

Serodijagnostika se može primijeniti kasnije, počevši od 2. sedmice bolesti. U prisustvu tipičnih kliničkih manifestacija velikog kašlja, to omogućava samo potvrđivanje dijagnoze, dok kod izbrisanih i atipičnih oblika čiji je broj u sadašnjoj fazi drastično povećan i kada su rezultati bakteriološke metode obično negativni, serodijagnostika može biti odlučujuća u identifikaciji bolesti.

Tretman antibakterijskim lijekovima koji je u toku ne utječe na rezultate ove metode. Preduslov je proučavanje "uparenih" seruma pacijenata uzimanih u intervalu od najmanje 2 nedelje. Izražena serokonverzija je dijagnostički značajna, tj. povećanje ili smanjenje za 4 puta ili više u nivou specifičnih antitijela.

Jedno otkrivanje B. pertussis specifičnog IgM, i/ili IgA, i/ili IgG u ELISA testu ili antitijela u titru od 1/80 ili više u testu aglutinacije (RA) dozvoljeno je kod nevakcinisanih i ne oboljelih od velikog kašlja djeca ne starija od 1 godine i odrasli ako imaju specifične IgM u ELISA testu ili ako su RA metodom otkrivena antitijela na B. parapertussis u titru od najmanje 1/80.

U literaturi su opisane 3 vrste reakcija koje se mogu koristiti u tu svrhu: RA, reakcija pasivne hemaglutinacije (RPHA), ELISA. Međutim, treba imati na umu da ne postoje standardni imunološki test sistemi za industrijsku proizvodnju za RPHA, te sistemi za testiranje zasnovani na ELISA koji omogućavaju snimanje količine serumskih imunoglobulina klasa G, M i sekretornih A na pojedinačne antigene B. pertussis ne proizvodi ruska industrija, testni sistemi strane proizvodnje imaju visoku cijenu.

RA, uprkos svojoj relativno niskoj osjetljivosti, jedina je reakcija dostupna za bilo koju rusku laboratoriju koja omogućava dobivanje standardiziranih rezultata, budući da komercijalne dijagnostikume pertusisa (parapertussis) proizvodi ruska industrija za njegovu formulaciju.

U vezi s gore navedenim, u savremenim uvjetima na teritoriji Ruske Federacije za medicinske ustanove koje pružaju dijagnostičke usluge stanovništvu na proračunskoj osnovi, usvojene su sljedeće metode dijagnosticiranja hripavca, koje su regulirane regulatornim dokumentima: glavne su bakteriološka i serodijagnostika, a preporučena je PCR.

Shema bakteriološke dijagnoze velikog kašlja uključuje 4 faze

I faza (1. dan):

1. Uzorkovanje materijala (dva puta, dnevno ili svaki drugi dan):

• glavni materijal je sluz sa stražnjeg zida ždrijela, koji se može uzeti na dva načina - tamponi "stražnje ždrijela" (suzastopno suhi, zatim navlaženi fiziološkim rastvorom prema receptu E.A. Kuznjecova) i/ili "nazofaringealni" tampon (metoda tampona se koristi kako u dijagnostičkim studijama, tako i studijama prema epidemiološkim indikacijama), kao i metodom "kašljaljnih ploča" (samo za dijagnostičke studije);
• dodatni materijal - laringealno-faringealni ispiranje sa stražnjeg zida ždrijela, ispiranje bronha (ako se radi bronhoskopija), sputum.

1. Sjetva na ploče Borde-Zhang sa 20-30% krvi ili AMC, bordetellagar sa dodatkom selektivnog faktora cefaleksin (40 mg na 1 litar podloge); kontrola temperature na 35-36°C, 2-5 dana sa dnevnim pregledom.

II faza (2-3 dana):

1. Odabir karakterističnih kolonija i prosijavanje u sektore AMC ploče ili bordetellagar za akumulaciju čiste kulture, kontrolu temperature.
2. Proučavanje morfoloških i tinktorijalnih svojstava Gramovog razmaza.
3. U prisustvu mnogih tipičnih kolonija, proučavanje antigenskih svojstava u aglutinaciji stakalca sa polivalentnim pertusis i parapertusis serumima i izdavanje preliminarnog odgovora.

I I Faza I(4.-5dan):

1. Provjera čistoće akumulirane kulture u Gramovim razmazima.
2. Proučavanje antigenskih svojstava u aglutinaciji stakalca sa polivalentnim pertusisom, parapertusisom i adsorbiranim faktorom serumima 1 (2, 3) i 14, izdavanje preliminarnog odgovora.
3. Proučavanje biohemijskih svojstava (aktivnost ureaze i tirozinaze, sposobnost iskorištavanja natrijum citrata).
4. Proučavanje mobilnosti i sposobnosti rasta na jednostavnim medijima.

IV faza (5-6. dan):

• obračun diferencijalnih testova; izdavanje konačnog odgovora na osnovu kompleksa fenotipskih i antigenskih svojstava.

U zavisnosti od prisustva laboratorijske potvrde i drugih kriterijuma, postoji sledeća gradacija slučajeva velikog kašlja:

• Epidemiološki vezan slučaj je slučaj akutne bolesti koji ima kliničke karakteristike koje zadovoljavaju standardnu ​​definiciju slučaja velikog kašlja i epidemiološku vezu s drugim sumnjivim ili potvrđenim slučajevima velikog kašlja;
• vjerojatni slučaj zadovoljava definiciju kliničkog slučaja, nije laboratorijski potvrđen i nema epidemiološku vezu s laboratorijski potvrđenim slučajem;
• potvrđeno – zadovoljava definiciju kliničkog slučaja, je laboratorijski potvrđeno i/ili ima epidemiološku vezu s laboratorijski potvrđenim slučajem.

Laboratorijska potvrda smatra se pozitivnim rezultatom kod najmanje jedne od sljedećih metoda: bakteriološka izolacija kulture patogena (B. pertussis ili B. parapertussis), detekcija specifičnih fragmenata genoma ovih mikoorganizama PCR-om, detekcija specifičnih antitijela tokom serodijagnostika.

Shodno tome, dijagnoza je potvrđena: veliki kašalj uzrokovan B. pertussis, ili parapertussis uzrokovan B. parapertussis. Laboratorijski potvrđen slučaj ne mora zadovoljiti standardnu ​​definiciju kliničkog slučaja (atipični, izbrisani oblici).

Principi liječenja velikog kašlja

Glavni princip liječenja velikog kašlja je patogenetski, prvenstveno usmjeren na otklanjanje respiratorne insuficijencije i naknadne hipoksije (dugo izlaganje svježem zraku, posebno u blizini vodenih tijela, u teškim slučajevima - terapija kisikom, hormonska terapija glukokortikoidima) i poboljšanje bronhijalne provodljivosti (upotreba bronhodilatatori, mukolitici), kao i simptomatska terapija specifičnih komplikacija velikog kašlja.

Moguće je provesti specifičnu imunoterapiju za teške oblike uz pomoć imunoglobulina protiv pertusisa.

Etiotropna antibiotska terapija provodi se uz rizik od razvoja ili razvoja nespecifičnih komplikacija povezanih sa sekundarnom bakterijskom florom (uz bronhitis, upalu pluća itd.), dok pri izboru antibakterijskih lijekova treba voditi računa o osjetljivosti patogena. "slojevite" infekcije na njih.

Specifična profilaksa infekcije pertusisom

Veliki kašalj je „infekcija koja se može spriječiti“ protiv koje se provodi rutinska vakcinacija stanovništva u skladu sa nacionalnim rasporedom vakcinacije.

Prva vakcina protiv hripavca pojavila se u Sjedinjenim Državama 1941. godine. Trenutno sve zemlje svijeta provode vakcinaciju protiv hripavca, a DTP vakcine su uključene u obavezni set vakcina koje preporučuje Svjetska zdravstvena organizacija. Postoje dvije fundamentalno različite vrste vakcina koje se koriste za prevenciju velikog kašlja:

1. Adsorbovana vakcina protiv pertusisa-difterije-tetanusa (DTP, međunarodna skraćenica - DTP), koja sadrži korpuskularnu komponentu pertusisa (109 ubijenih mikrobnih ćelija po dozi) i toksoide protiv difterije (15 Lf/doza), tetanusa (5 EU/doza), koja se trenutno primjenjuje na na teritoriji Ruske Federacije i nekih drugih zemalja, a do kraja 70-ih godina - širom svijeta.

1. AaDPT vakcine bez ćelija sadrže acelularnu komponentu protiv hripavca (baziranu na toksoidu pertusisa sa različitim kombinacijama brojnih zaštitnih antigena), nemaju lipopolisaharide bakterijske membrane i druge ćelijske komponente koje mogu izazvati neželjene reakcije kod vakcinisanih osoba; koristi se u SAD, Japanu, većini evropskih zemalja.

Smatralo se da je DTP vakcina najreaktogenija zbog korpuskularne komponente pertusisa. U nekim slučajevima izaziva sljedeće nuspojave i komplikacije kod djece: lokalne (hiperemija, oteklina i bol na mjestu uboda) i opće - prodoran plač, konvulzije i najteže - postvakcinalni encefalitis čiji razvoj je povezan sa prisustvom nedetoksikovanog toksina pertusisa u DTP vakcini. Međutim, trenutno se takvi slučajevi dešifriraju kao različiti etiologija.

S tim u vezi, 80-ih godina XX veka jedan broj zemalja je odbio DPT vakcinaciju. Prva verzija vakcine bez ćelija na bazi toksoida pertusis razvijena je u Japanu nakon zvaničnog odbijanja Ministarstva zdravlja ove zemlje od upotrebe vakcina sa celim ćelijama i epidemije velikog kašlja koja je usledila - obrazac koji je zadesio druge zemlje. koji su barem privremeno odbili vakcinaciju.

Kasnije su stvorene brojne, efikasnije varijante acelularnih vakcina, uključujući različite kombinacije od 2 do 5 komponenti B. pertussis koje su značajne u formiranju efikasnog imuniteta - modifikovani toksin pertusisa (anatoksin), filamentni hemaglutinin (PHA), pertaktin, i 2 pili aglutininogena. Sada one čine osnovu rasporeda vakcinacije protiv hripavca u svim razvijenim zemljama svijeta, uprkos njihovoj relativno visokoj cijeni.

Niska reaktogenost acelularnih vakcina protiv hripavca omogućava im da se daju kao druga doza doza u dobi od 4-6 godina, što omogućava produžavanje imuniteta. Slična vakcina ruske proizvodnje trenutno još ne postoji.

U Ruskoj Federaciji službeno je odobrena upotreba sljedećih AaDTP vakcina koje sadrže toksoid pertusisa, PHA i pertaktin: Infanrix i Infanrix-Gexa (SmithKline-Beacham-Biomed LLC, Rusija); Tetraxim i Pentaxim (Sanofi Pasteur, Francuska). Uz komponente protiv difterije, tetanusa i pertusisa, one uključuju inaktivirani poliovirus i/ili Hib komponentu i/ili vakcinu protiv hepatitisa B.

Raspored DPT vakcinacije predviđa tri doze u dobi od 3 godine; 4,5 i 6 mjeseci sa revakcinacijom u 18 mjeseci. Prema kalendaru preventivne vakcinacije Rusije, 2. i 3. revakcinacija protiv difterije i tetanusa sa ADS-M provodi se sa 6-7, odnosno 14 godina, a zatim revakcinacija odraslih svakih 10 godina. Po želji, u komercijalnim objektima u dobi od 4-6 godina, moguće je revakcinirati protiv velikog kašlja AaDPT vakcinom.

Da bi se postigao zadovoljavajući nivo imuniteta stada, pravovremeni početak (sa 3 meseca) treba da bude kod najmanje 75% dece, obuhvat završenom vakcinacijom (tri DPT vakcine) i revakcinacijom treba da bude kod 95% dece uzrasta od 12 godina. i 24 mjeseca života, odnosno do tri godine - najmanje 97-98%.

Važan način za procenu efikasnosti vakcinacije stanovništva je serološko praćenje nivoa kolektivnog imuniteta protiv hripavca kod vakcinisanih DTP vakcinom u „indikatorskim“ grupama dece uzrasta 3-4 godine koja nisu bolovala od velikog kašlja, sa dokumentovanom vakcinacijom. anamneza i period od poslednje vakcinacije ne duži od 3 meseca.

Zaštićenim od velikog kašlja smatraju se osobe u čijem krvnom serumu se aglutinini određuju u titru od 1:160 i više, a kriterijum epidemiološkog blagostanja je identifikacija ne više od 10% osoba u ispitivanoj grupi dece. sa nivoom antitela manjim od 1:160.

Tyukavkina S.Yu., Harseeva G.G.

Veliki kašalj kod djece, uprkos dosadašnjem nivou medicine, najopasnija je dječja zarazna bolest, koju uzrokuje bakterija Bordatella pertussis, a manifestuje se promuklim paroksizmalnim kašljem.

Dr. Komarovsky, koji je nekada radio kao doktor infektologa, smatra da je veliki kašalj bolest koja se može kontrolirati vakcinacijom. Ali DPT vakcinacija je teška za bebe, tako da mnogi roditelji, nakon što su to uradili jednom, odbijaju dalju vakcinaciju.

Samo ne shvataju da se nakon jedne vakcinacije imunitet protiv velikog kašlja razvija samo kod polovine vakcinisane dece. Stoga je posljednjih godina, uprkos visokom nivou medicine, incidencija velikog kašlja značajno porasla.

Za 100% imunizaciju dete treba da se vakciniše protiv velikog kašlja 4 puta.

Bolest uzrokuje Bordatella pertussis ili, kako je još nazivaju, veliki kašalj. Po prvi put, patogen su identificirali 1906. Zhang i Borde.

Također, izolirana je i vrsta bakterije velikog kašlja, bacil parapertusisa (Bordetella parapertussis), koja uzrokuje parapertussis, bolest sličnu po kliničkom toku velikom kašlju, koja se javlja u blagom obliku.

Bordetella pertussis ima izgled malog ovalnog štapića koji se ne može pomicati. Štapić za veliki kašalj se ne boji po Gramu.

Bordetella pertussis proizvodi termostabilne toksine, hijaluronidazu, lecitinazu i plazmakoagulazu. Bakterije imaju O antigen u obliku srca i kapsularne antigene.

Štapić za veliki kašalj je nestabilan u vanjskom okruženju, jer se inaktivira ultraljubičastim zracima 60 minuta. Također, na uzročnika pertusisa negativno utječu visoka temperatura (kada se zagrije na 56 ° C, štapići umiru nakon 15 minuta, a kada se prokuvaju - odmah) i dezinficijensi (fenol, lizol, etil alkohol).

Ne postoji urođeni imunitet na veliki kašalj, pa se simptomi velikog kašlja mogu javiti čak i kod novorođenčadi.

Jedini izvor bolesti je osoba sa bilo kojim oblikom velikog kašlja.

Bolesno dijete se smatra zaraznim od prvog dana kataralnog perioda i do 30 dana od početka bolesti. Za druge su najopasniji pacijenti u kataralnom periodu i sa asimptomatskim tokom, naglašava Komarovsky, jer takve osobe nisu izolirane, a uspijevaju zaraziti hripavcem drugu djecu ili odrasle.

Vakcinacija protiv velikog kašlja nije 100% preventivna mjera, ali kod imunizirane djece bolest je blaga i bez ozbiljnih komplikacija.

Osjetljivost na veliki kašalj kod nevakcinisane djece je veća nego kod vakcinisane djece i iznosi 80-100%. Dijete koje je oboljelo od velikog kašlja razvija stabilan doživotni imunitet. Ponovna infekcija velikim kašljem je rijetka.

Veliki kašalj je češći kod male djece. Kod odraslih, bolest nije uvijek prepoznatljiva, jer je njen tok uglavnom asimptomatski.

Mehanizam distribucije štapića velikog kašlja je aerogen, koji se odvija kapljicama u zraku. No, budući da je patogen nestabilan u vanjskom okruženju i ne može se kretati, infekcija se javlja samo direktnim kontaktom s pacijentom.

Vrhunac incidencije velikog kašlja pada na jesensko-zimski period. Također, veliki kašalj karakterizira ciklični obrazac s povećanjem incidencije svake 4 godine.

Invazija Bordetella pertussis u organizam se dešava kroz epitel gornjih disajnih puteva. Uzročnik ne prodire u ćelije cilindričnog trepljastog epitela respiratornog trakta, već se veže za njih. Enzimi koje luči štapić za veliki kašalj direktno utiču na epitelni sloj larinksa, traheje i bronhija.

Toksini Bordetella pertussis prodiru u nervne završetke vagusnog živca i iritiraju ih, stvarajući tako žarište ekscitacije u dijelu produžene moždine koji regulira respiratornu funkciju.

Zbog toga, bolesno dijete ima jak kašalj na razne podražaje (bol, zvuk, svjetlo i sl.). Dr. Komarovsky veliki kašalj naziva jedinstvenom bolešću i smatra da je to više bolest nervnog sistema nego gornjih disajnih puteva.

U produženoj moždini nalaze se centar za povraćanje, vazomotorni centar i centar zadužen za skeletne mišiće, koji mogu biti iritirani Bordetella toksinima, zbog čega se kod djeteta javlja povraćanje, arterijska hipertenzija i konvulzije.

Bordetella pertussis toksini imaju imunosupresivni učinak, zbog čega se uz veliki kašalj često pridružuje i sekundarna bakterijska i virusna flora.

klasifikacija velikog kašlja

Veliki kašalj može imati tipičan ili atipičan tok.

Za tipične oblike bolesti karakterističan je ciklični tok u kojem se mogu razlikovati uzastopna razdoblja:

• inkubacija;
• catarrhal;
• grčevito ili konvulzivno;
• dozvole;
• oporavak ili rekonvalescenciju.

Zanimljivo! Prema jačini simptoma, veliki kašalj se može podijeliti na blagu, umjerenu i tešku.

Među atipičnim oblicima velikog kašlja uočavaju se izbrisani, abortivni i asimptomatski oblici.

Period inkubacije počinje od trenutka kada patogen napadne epitel gornjih dišnih puteva i nastavlja se do pojave prvih znakova kataralnog perioda velikog kašlja. Prosječno trajanje perioda inkubacije Bordetelle u tijelu je 5-7 dana.

U kataralnom periodu velikog kašlja uočavaju se simptomi intoksikacije u obliku subfebrilne groznice (37-37,9 ° C), rijetko se tjelesna temperatura povećava do febrilnih brojeva (38-38,9 ° C), opće slabosti, razdražljivosti, hirovitosti, i slab apetit.

Također, dijete je zabrinuto zbog kataralnih pojava iz gornjih disajnih puteva (nazalna kongestija, rinoreja, kašalj). Kašalj je suv, pojačava se noću, ne ublažavaju ga antitusici, što bi trebalo da dovede do pojave velikog kašlja.

Period kataralnih pojava traje u prosjeku 2 sedmice, ali u teškim slučajevima bolesti može se smanjiti.

Period spazmodičnog kašlja. U tom periodu kašalj postaje paroksizmalan i hakajući, a na kraju napada dolazi do dugog zviždajućeg daha, koji se naziva repriza.

Nakon napada velikog kašlja, dijete se osjeća dobro, može se igrati, spavati, jesti.

Prije napada dijete može osjetiti znakove upozorenja kao što su grlobolja, anksioznost, strah itd.

Kako izgleda veliki kašalj i koliko dugo traje? Prilikom napada, lice djeteta pocrveni, oči su širom otvorene, vratne vene otiču, jezik viri kao cjevčica, može doći do cijanoze nazolabijalnog trougla.

Nakon napada, čuje se repriza, može doći do ispuštanja gustog sputuma ili povraćanja, a može doći i do nevoljnog mokrenja ili defekacije, gubitka svijesti, konvulzija. Dugotrajni napadi kašlja dovode do toga da djetetovo lice postaje natečeno, s preciznim krvarenjima u konjunktivi očiju. Napad kašlja može trajati do 4 minute.

Bitan! Faktori koji izazivaju napade kašlja su jako svjetlo, iznenadni zvučni signal, uzbuđenje, strah i jake emocije bebe. Kod pacijenata sa velikim kašljem zabranjeno je pregledavanje grla špatulom ili kašikom, jer to može izazvati napad kašlja.

Ozbiljnost stanja pacijenta određuje se brojem napada kašlja:

1. Stepen svjetlosti- do 10 napada dnevno bez povraćanja. Opće stanje bolesnika nije poremećeno.
2. Umjeren stepen- 11-15 napada dnevno, koji se završavaju povraćanjem. Stanje bolesnika u interiktalnom periodu je normalno.
3. Teški stepen- 20 napada ili više. Kod djece se javlja hipoksija, anksioznost, bljedilo kože, akrocijanoza, suze i ranice frenuluma jezika, gubitak svijesti, konvulzije, dispneja.

Spazmodični period traje do 2 mjeseca, nakon čega se broj napadaja smanjuje i počinje period povlačenja.

Period povlačenja bolesti traje do 30 dana. Simptomi velikog kašlja postepeno nestaju. Stanje djeteta se popravlja.

Period oporavka može trajati do 6 mjeseci. Dijete je još uvijek slabo i osjetljivo na druge infekcije.

Bitan! Izbrisani oblik velikog kašlja karakterizira produženi kašalj (1-3 mjeseca), koji se ne gasi antitusicima, bez napadaja promuklog kašlja i repriza.

Abortivni oblik velikog kašlja. Za ovaj oblik bolesti karakterističan je paroksizmalni kašalj u trajanju od 2-3 dana, koji nestaje sam od sebe.

Kod asimptomatskog hripavca nema simptoma, a bolest se može prepoznati tek nakon bakteriološke analize ili serološke pretrage.

Veliki kašalj kod djece mlađe od godinu dana

Veliki kašalj je najopasniji za novorođenčad i odojčad, jer ne postoji urođeni imunitet.

Mogu se razlikovati sljedeće karakteristike toka velikog kašlja kod dojenčadi:

• period spazmodičnog kašlja kod dojenčadi se proteže 2-3 mjeseca;
• tok bolesti je valovit;
• tjelesna temperatura nije povišena;
• na vrhuncu napada često dolazi do zastoja disanja;
• napad velikog kašlja može se manifestirati kihanjem, koje završava krvarenjem iz nosa;
• postoji rizik od cerebrovaskularne nezgode i hipoksične encefalopatije;
• Često se razvijaju komplikacije velikog kašlja, posebno upale pluća, koje mogu dovesti do smrti bebe.

Liječenje velikog kašlja kod djece mlađe od godinu dana treba provoditi isključivo u infektivnoj bolnici. Antibiotici se moraju propisati kako bi se spriječile bakterijske posljedice.

Parapertussis je češći kod djece predškolskog uzrasta, pa čak i kod onih koji su vakcinisani protiv velikog kašlja. Djeca su manje osjetljiva na parapertussis nego na veliki kašalj.

Parapertussis ima mehanizam razvoja sličan velikom kašlju.

Znakovi parapertusisa:

• blage kataralne pojave iz gornjih disajnih puteva;
• stanje djeteta nije poremećeno;
• tjelesna temperatura je u granicama normale;
• suhi hakerski paroksizmalni kašalj sa odmazdom;
• rijetki napadi velikog kašlja;
• suvi hripavi u plućima;
• na rendgenskom snimku organa prsne šupljine utvrđuju se znaci širenja korijena pluća, povećanje vaskularne komponente i, rijetko, peribronhijalna upala plućnog tkiva;
• test krvi u granicama normale. Može doći do umjerenog povećanja broja bijelih krvnih stanica i povećanja limfocita;
• vrlo rijetko postoje posljedice bolesti u vidu upale pluća.

Komplikacije velikog kašlja kod djece

Veliki kašalj kod djece može biti komplikovan upalom bronha i/ili pluća, upale srednjeg uha, medijastinitisa, pleuritisa, atelektaze pluća, hipoksične encefalopatije, hemoroida, pupčane kile

Upala pluća, pleuritis i medijastinitis nastaju zbog naslaganja druge patogene flore na infekciju hripavcem.

Zanimljivo! Simptome ovih komplikacija nije uvijek moguće utvrditi tokom spazmodičnog perioda velikog kašlja, jer paroksizmalni kašalj dolazi do izražaja.

Pertusis hipoksična encefalopatija se pridružuje za 2-3 sedmice bolesti. Dijete ima simptome kao što su gubitak svijesti, konvulzije, nesvjestica, smanjen sluh i vid. Ako ne potražite medicinsku pomoć na vrijeme, encefalopatija može uzrokovati smrt bebe.

Pertussis ubija 0,04% pacijenata.

Dijagnoza velikog kašlja kod djece

Tipični znaci velikog kašlja - paroksizmalni kašalj i represalije omogućit će vam da precizno postavite dijagnozu.

Dijagnoza se potvrđuje u tipičnim i atipičnim tijekovima laboratorijskim dijagnostičkim metodama:

• kompletna krvna slika: leukocitoza, limfocitoza, povišen ESR;
• bakteriološka analiza sluzi iz stražnjeg zida ždrijela, koja se provodi u prvih 14 dana bolesti i omogućava vam da dobijete rezultat nakon 5-7 dana;
• serološke metode, kao što su reakcije aglutinacije, fiksacija komplementa, pasivna hemaglutinacija. Pozitivnom se smatra analiza u kojoj je titar antitijela na Bordetella pertussis kod vakcinisane djece povećan za 4 puta, a kod nevakcinisane djece 1:80.

Liječenje velikog kašlja kod djece s blagim tokom provodi se kod kuće pod nadzorom lokalnog pedijatra i infektologa.

Umjereni i teški oblici velikog kašlja zahtijevaju bolničko liječenje.

Dijete treba biti mirno, eliminirati faktore koji mogu uzrokovati kašalj, a također i izdvojiti posebnu prostoriju sa dobrom ventilacijom.

Obezbedite dovoljnu vlažnost vazduha - ovlaživač, činija sa vodom, mokri peškiri. Možete hodati ulicom, samo dalje od druge djece, ako je tjelesna temperatura pacijenta u granicama normale.

Za ublažavanje kašlja, dr Komarovsky preporučuje šetnju u ranim jutarnjim satima u blizini jezera ljeti, kao i nekoliko sati prije spavanja.

Ako živite u gradu u kojem nema rezervoara, onda je bolje otići kod rođaka na selo ili na selo.

Prehrana za veliki kašalj

Dijete morate hraniti 5-6 puta u malim porcijama. Kod dojenčadi, broj hranjenja treba povećati za 2 dnevno.

Povećajte režim pijenja bebe kompotima, čajevima, voćnim napitcima, sokovima, mineralnom vodom bez gasa, Regidronom, Humana elektrolitom.

Jelovnik bolesnika sa velikim kašljem treba da se sastoji od pasiranih supa, tečnih žitarica, čorba, pirea od povrća i voća, fermentisanih mlečnih proizvoda.

Etiotropni tretman

Za veliki kašalj propisuju se antibiotici širokog spektra 5-7 dana, kao što su zaštićeni polusintetski penicilini, aminoglikozidi i makrolidi u dozama primjerenim dobi pacijenta.

Bitan! Antibiotici se koriste za ubijanje Bordetella pertussis i sprečavanje bakterijskih efekata velikog kašlja. Ali je nemoguće izliječiti veliki kašalj antibakterijskom terapijom, jer je žarište uzbuđenja kašlja već formirano i nalazi se u mozgu.

Takođe, kod pacijenata sa velikim kašljem koristi se specifični gama globulin protiv pertusisa.

Patogenetska terapija

Patogenetski agensi se koriste za slabljenje refleksa kašlja, poboljšanje oksigenacije moždanih tkiva i uklanjanje hemodinamskih poremećaja. Pacijentima se propisuju sljedeća patogenetska sredstva:

• antipsihotici i sedativi (Aminazin (samo u bolničkim uslovima), Seduxen, Sibazon);
• antihistaminici (Tavegil, Suprastin, Tsetrin, Pipolfen);
• rehidracija infuzijom (rastvori natrijum hlorida, Ringer Locke, Trisol, Disol);
• terapija kiseonikom;
• vitaminska terapija (vitamini grupe B, C, A, E).

Antitusici su neefikasni kod velikog kašlja. Strogo je zabranjeno koristiti senf flastere, banke i druge smetnje.

Preporučljivo je propisivati ​​sredstva za razrjeđivanje sputuma, kao što su ambroksol, acetilcistein, biljni sirupi, jer je bronhijalna opstrukcija gustim sputumom glavni faktor u nastanku upale pluća kod velikog kašlja.

Pri tjelesnoj temperaturi iznad 38,5 ° C koriste se antipiretici - Nurofen, Efferalgan itd.

Takođe, za ublažavanje kašlja kod dece možete isprobati i narodne lekove, kao što su prokuvano mleko sa iseckanim čena belog luka, odvar od smokve, mešavina putera i meda, čaj od trputca, odvar od luka sa medom, odvar od korena sladića itd.

Prevencija velikog kašlja

Vakcinacija protiv hripavca vrši se DTP vakcinom prema nacionalnom rasporedu vakcinacije na 3, 4-5, 6 i 18 mjeseci.

Nevakcinisanoj deci mlađoj od godinu dana u kontaktu sa velikim kašljem ubrizgava se humani imunoglobulin 3 ml tokom 48 sati.

Vakcinisana kontaktna djeca predškolskog uzrasta stavljaju se u karantin 14 dana od trenutka kontakta sa oboljelim djetetom.

Veliki kašalj (Pertussis) je akutna zarazna bolest uzrokovana bacilom pertusisa, a prenosi se kapljicama u zraku, koju karakterizira paroksizmalni konvulzivni kašalj.

istorijski podaci.

Veliki kašalj prvi put je opisan u 16. veku. T. Sidenham u 17. vijeku. predložio moderni naziv za bolest. U našoj zemlji, veliki doprinos proučavanju velikog kašlja dali su N. Maksimovich-Ambolik, S. V. Khotovitsky, M. G. Danilevich, A. D. Shvalko.

Etiologija. Uzročnik velikog kašlja (Bordetella pertussis) je gram-negativni hemolitički bacil, nepokretan, ne formira kapsule i spore, nestabilan u vanjskoj sredini.

Bacil pertusisa stvara egzotoksin (toksin pertusisa, faktor koji stimulira limfocitozu ili histamin-senzibilizirajući faktor), koji je od primarnog značaja u patogenezi.

Uzročnik ima 8 aglutinogena, vodeći su 1,2,3. Aglutinogeni su potpuni antigeni protiv kojih se tokom bolesti formiraju antitela (aglutinini, fiksiranje komplementa). U zavisnosti od prisustva vodećih aglutinogena razlikuju se četiri serotipa velikog kašlja (1.2.0; 1.0.3; 1.2.3 i 1.0.0). Serotipovi 1,2,0 0 1,0,3 češće se izoluju od vakcinisanih, pacijenata sa blagim i atipičnim oblicima velikog kašlja, serotip 1,2,3 - od nevakcinisanih, pacijenata sa teškim i umerenim oblicima.

Antigenska struktura velikog kašlja također uključuje: filamentni hemaglutinin i zaštitne aglutinogene (pospješuju prianjanje bakterija); toksin adenilat ciklaze (određuje virulenciju); trahealni citotoksin (oštećuje epitel ćelija respiratornog trakta); dermonekrotoksin (sudjeluje u provođenju lokalnih štetnih reakcija); lipopolisaharid (ima svojstva endotoksina).

Epidemiologija. Izvor infekcije su pacijenti (djeca, odrasli) sa tipičnim i atipičnim oblicima. Posebnu epidemiološku opasnost predstavljaju bolesnici sa atipičnim oblicima pertusisa u porodičnim žarištima sa bliskim i produženim kontaktom (majka i dijete). Izvor mogu biti i prenosioci velikog kašlja.

Bolesnik sa velikim kašljem izvor je infekcije od 1. do 25. dana bolesti (podložno racionalnoj antibiotskoj terapiji).

Mehanizam prijenosa je drip.

Put prenosa je vazdušni. Infekcija nastaje pri bliskom i dovoljno dugom kontaktu sa bolesnikom (magarac se širi na 2-2,5 m).

Indeks zaraznosti - 70-100%.

Morbiditet, starosna struktura. Veliki kašalj pogađa djecu svih uzrasta, uključujući novorođenčad i odrasle. Maksimalna incidencija velikog kašlja uočena je u starosnoj grupi od 3-6 godina.

Sezonalnost: pertussis karakteriše jesensko-zimski porast sa maksimalnom incidencijom u novembru-decembru i prolećno-letnji pad sa minimalnom incidencijom u maju-junu.

Periodičnost: svake 2-3 godine bilježi se porast incidencije velikog kašlja.

Imunitet nakon velikog kašlja je uporan; ponovljeni slučajevi bolesti zabilježeni su u pozadini stanja imunodeficijencije i zahtijevaju laboratorijsku potvrdu.

Smrtnost je trenutno niska.

Patogeneza. Ulazna kapija je mukozna membrana gornjih disajnih puteva. Mikrobi pertusisa šire se bronhogenim putem, dopirući do bronhiola i alveola.

Bakterijemija se ne javlja kod pacijenata sa velikim kašljem.

Glavnu ulogu u patogenezi pertusisa ima egzotoksin koji ima izraženo dejstvo na čitav organizam, a pre svega na respiratorni, vaskularni, nervni i imuni sistem. Pertusisni toksin izaziva bronhospazam i povećan tonus perifernih krvnih sudova kože; dolazi do generaliziranog vaskularnog spazma, što dovodi do arterijske hipertenzije. Toksin pertusisa, koji ima aktivnost adenozin difosfat ribozil transferaze, utječe na intracelularni metabolizam, uzrokujući razvoj sekundarne T-imunodeficijencije.

Pertussis i njegovi metabolički produkti uzrokuju produženu iritaciju receptora aferentnih vlakana vagusnog živca, impulsi iz kojih se šalju u centralni nervni sistem, posebno respiratorni centar. Odgovor je kašalj (poput bezuslovnog refleksa), koji u početku ima karakter normalnog traheobronhalnog.

Patološki simptom velikog kašlja - paroksizmalni konvulzivni kašalj - nastaje zbog toničnog spazma respiratornih mišića.

Konstantni impulsi od receptora epitela respiratornog trakta do produžene moždine dovode do stvaranja stagnirajućeg žarišta ekscitacije u njemu, karakteriziranog znakovima dominante prema A. A. Ukhtomsky. Do formiranja dominantnog žarišta dolazi već na početku bolesti (u predkonvulzivnom periodu), ali su njegovi znaci najizraženiji u konvulzivnom periodu, posebno u 2.-3. sedmici.

Glavni znakovi dominantnog fokusa velikog kašlja su:

Povećana ekscitabilnost respiratornog centra i sposobnost zbrajanja iritacija (ponekad je i manji iritans dovoljan da izazove napad konvulzivnog kašlja);

Sposobnost specifičnog odgovora na nespecifičan stimulus: bilo koji podražaj (bolni, taktilni, itd.) može dovesti do konvulzivnog kašlja;

Mogućnost zračenja ekscitacije na susjedne centre:

a) emetički (reakcija je povraćanje, koje se često završava napadima konvulzivnog kašlja);

b) vaskularni (reakcija je porast krvnog pritiska, vazospazam sa razvojem akutnog poremećaja cerebralne cirkulacije i cerebralnog edema);

c) centar skeletnih mišića (sa odgovorom u obliku tona kokloničnih konvulzija);

Postojanost (aktivna dugo vremena);

Inertnost (nakon formiranja, fokus povremeno slabi i pojačava);

Mogućnost prelaska dominantnog fokusa u stanje parabioze (stanje parabioze respiratornog centra objašnjava kašnjenje i zaustavljanje disanja kod pacijenata sa velikim kašljem).

Od velikog značaja u patogenezi velikog kašlja su hemodinamski poremećaji u centralnom nervnom sistemu, promene u imunoreaktivnosti makroorganizma i metabolizma kalcijuma.

klasifikacija velikog kašlja

1. Tipično.

2. Atipično:

neuspješan;

izbrisani;

asimptomatski;

· Prolazni bakterionosilac.

po težini:

1. Laka forma.

2. Umjerena forma.

3. Teški oblik.

Kriteriji ozbiljnosti:

Ozbiljnost simptoma nedostatka kiseonika;

učestalost i priroda napadaja konvulzivnog kašlja;

Prisustvo povraćanja nakon konvulzivnog kašlja;

Stanje djeteta u interiktalnom periodu;

Ozbiljnost edematoznog sindroma;

Prisutnost specifičnih i nespecifičnih komplikacija;

Ozbiljnost hematoloških promjena.

Nizvodno (po prirodi):

Neglatka:

Sa komplikacijama

Sa slojem sekundarne infekcije;

sa pogoršanjem hroničnih bolesti.

kliničku sliku. Tipične oblike velikog kašlja (sa paroksizmalnim konvulzivnim kašljem) karakterizira ciklični tok.

Period inkubacije traje od 3 do 14 dana. (prosječno 7-8 dana).

Predkonvulzivni period traje od 3 do 14 dana.

Karakteristični su sljedeći klinički i laboratorijski znakovi:

postepeni početak;

Zadovoljavajuće stanje pacijenta;

Suhi, opsesivni kašalj koji se postepeno povećava (glavni simptom!);

Pojačan kašalj, uprkos trenutnoj simptomatskoj terapiji;

Odsustvo patoloških (auskultativnih i perkusionih) podataka u plućima;

Tipične hematološke promjene su leukocitoza s limfocitozom (ili izolirani limfociti) s normalnim ESR;

Izolacija velikog kašlja iz sluzi uzete iz stražnjeg dijela grla.

Period paroksizmalnog konvulzivnog kašlja traje od 2-3 do 6-8 nedelja. i više. Napad kašlja predstavlja uzastopne respiratorne šokove pri izdisaju, koji se prekidaju zviždanjem, grčevitim dahom - reprizom koja se javlja kada zrak prolazi kroz suženi glotis (zbog laringospazma). Napad se završava izlučivanjem guste, viskozne, staklaste sluzi, sputuma ili povraćanja. Napadu može prethoditi aura (osećaj straha, anksioznosti, kihanje, grlobolja, itd.). Napadi kašlja mogu biti kratkotrajni ili trajati 2-4 minute. Mogući su paroksizmi - koncentracija kašlja napada u kratkom vremenskom periodu.

Kod tipičnog napada kašlja karakterističan je izgled bolesnika: lice postaje crveno, zatim plavo, postaje napeto, kožne vene vrata, lica i glave otiču; primjećuje se suzenje. Jezik strši iz usne šupljine do granice, vrh mu se diže prema gore. Kao rezultat trenja frenuluma jezika o zube i njegovog mehaničkog prenatezanja dolazi do tjeskobe ili stvaranja čira.

Pucanje ili ranica frenuluma jezika patognomoničan je simptom velikog kašlja.

Izvan napadaja kašlja ostaju natečenost i pastoznost lica pacijenta, oteklina očnih kapaka, bljedilo kože, perioralna cijanoza; moguće subkonjunktivno krvarenje, petehijalni osip na licu i vratu.

Postepeni razvoj simptoma karakterističan je uz maksimalno povećanje i pogoršanje napadaja konvulzivnog kašlja u 2. tjednu konvulzivnog perioda; u 3. sedmici se javljaju specifične komplikacije; u 4. tjednu - nespecifične komplikacije na pozadini razvoja sekundarne imunodeficijencije.

U konvulzivnom periodu postoje izražene promjene u plućima: tijekom perkusije primjećuje se titanska nijansa, skraćivanje interskapularnog prostora i donjih dijelova. Suvi i vlažni (srednji i veliki mjehurasti) hripi se auskultiraju po cijeloj površini pluća. Karakteristika velikog kašlja je varijabilnost simptoma: nestanak zviždanja nakon kašlja i ponovna pojava nakon kratkog vremenskog perioda. Radiološki se uočava horizontalno stajanje rebara, povećana transparentnost plućnih polja, niska pozicija i spljoštenost kupole dijafragme, proširenje plućnih polja i povećan plućni uzorak. Možda razvoj atelektaze, koje su češće lokalizirane u području 1V-V segmenata pluća.

Period obrnutog razvoja (rana rekonvalescencija) traje od 2 do 8 ped. Kašalj gubi svoj tipičan karakter, javlja se rjeđe i postaje lakši. Dobrobit i stanje djeteta se poboljšava, povraćanje nestaje, san i apetit se normaliziraju.

Period kasne rekonvalescencije traje od 2 do 6 mjeseci. U ovom trenutku ostaje povećana ekscitabilnost djeteta, moguće su reakcije u tragovima (povratak paroksizmalnog konvulzivnog kašlja sa slojevitošću interkurentnih bolesti).

Atipični oblici velikog kašlja.

Abortivni oblik - period konvulzivnog kašlja počinje tipično, ali se vrlo brzo završava (u roku od nedelju dana).

Izbrisani oblik - dijete ima suhi opsesivni kašalj tokom cijelog perioda bolesti, nema paroksizmalno konvulzivnog kašlja.

Asimptomatski oblik - nema kliničkih manifestacija bolesti, ali postoji sijanje patogena i (ili) povećanje titra specifičnih antitijela u krvi. Prolazni bakterionosilac - sijanje velikog kašlja u odsustvu kliničkih manifestacija bolesti i bez povećanja titara specifičnih antitijela u dinamici studije. Bakterionosivost kod djece je rijetka (u 0,5-1,5% slučajeva).

Atipični oblici velikog kašlja češći su kod odraslih i vakcinisane dece.

Prema težini, razlikuju se blagi, umjereni i teški oblici velikog kašlja.

Kod blagog oblika, broj napada konvulzivnog kašlja dnevno ostavlja 8-10; oni su kratkog veka. Nema povraćanja, nema znakova nedostatka kiseonika. Stanje pacijenata je zadovoljavajuće, zdravstveno stanje nije narušeno, apetit i san su očuvani. Nema promjena u nalazu krvi ili broj leukocita ne prelazi 10-15,0x109, sadržaj limfocita je do 70%. Komplikacije se, po pravilu, ne dešavaju.

Umjereni oblik karakterizira pojava konvulzivnih napada kašlja do 15-20 puta dnevno, dugi su i izraženi. Na kraju napada primećuje se viskozna gusta sluz, sputum i često povraćanje. Opće stanje pacijenata je poremećeno: djeca su hirovita, letargična, cvilljiva, razdražljiva, nerado stupaju u kontakt. Apetit je smanjen, kriva težine je izravnana; spavanje nemiran, isprekidan. Tokom napada kašlja pojavljuje se perioralna cijanoza. Čak i van njega primjećuju se napadi kašlja, natečenost lica, oticanje kapaka. Promjene na hemogramu su izražene; leukocitoza do 20-25,0x109/l, limfocitoza - do 80%. Često postoje komplikacije i specifične i nespecifične prirode.

U teškom obliku, broj napada konvulzivnog kašlja dnevno doseže 25-30 ili više. Napadi su jaki, dugotrajni, u pravilu se završavaju povraćanjem; primećuju se paroksizmi. Postoje izraženi znaci nedostatka kiseonika - stalna perioralna cijanoza, akrocijanoza, cijanoza lica, bledilo kože. Primjećuje se natečenost lica, pastoznost očnih kapaka, često se javljaju krvarenja na koži vrata, ramenog pojasa, moguća su krvarenja u skleri. San i apetit su naglo poremećeni, krivulja težine se smanjuje, pacijenti postaju letargični, razdražljivi, adinamični i ne ostvaruju dobar kontakt. Često se nađe simptom patognomoničan za veliki kašalj - bol ili ranica frenuluma jezika. Promjene na hemogramu su izražene; leukocitoza doseže 30-40,0x109/l ili više, limfocitoza - do 85% ili više. Karakteristična je pojava po život opasnih komplikacija (respiratorni zastoj, cerebrovaskularni infarkt).

Tok velikog kašlja (po prirodi) može biti gladak i neujednačen (sa komplikacijama, slojevitošću sekundarne infekcije, pogoršanjem kroničnih bolesti).

Komplikacije. Specifični: emfizem pluća, emfizem medijastinuma i potkožnog tkiva, atelektaza, pertusisna pneumonija, poremećaji respiratornog ritma (zadržavanje daha - apneja do 30 s i zaustavljanja - apneja duže od 30 s), cerebrovaskularni infarkt, od infarkta , stražnji ždrijelni prostor, bronhije, vanjski slušni kanal), krvarenja (u kožu i sluzokože, skleru i retinu, mozak i kičmenu moždinu), kile (pupčane, ingvinalne), prolaps sluznice rektuma, rupture bubne opne i dijafragme .

Nespecifične komplikacije su uzrokovane naslaganjem sekundarne bakterijske mikroflore (pneumonija, bronhitis, tonzilitis, limfadenitis, upala srednjeg uha itd.).

Rezidualne promene: hronične bronhopulmonalne bolesti (hronični bronhitis, hronična pneumonija, bronhiektazije); usporen psihomotorni razvoj, neuroze, konvulzivni sindrom, različiti poremećaji govora; enureza; rijetko - sljepoća, gluvoća, pareza, paraliza.

Karakteristike velikog kašlja kod male djece. Period inkubacije i predkonvulzivni period se skraćuje na 1-2 dana, period konvulzivnog kašlja se produžava na 6-8 nedelja. Prevladavaju teški i umjereni oblici bolesti. Napadi kašlja mogu biti tipični, ali represija i izbočenje jezika su rjeđi i nisu jasno izraženi. Češće se primjećuje cijanoza nasolabijalnog trokuta i lica. Kod novorođenčadi, posebno nedonoščadi, kašalj je slab, prigušen, bez jakog crvenila lica, ali sa cijanozom. Pri kašljanju se luči manje sputuma, jer ga djeca gutaju. Kao rezultat neusklađenosti različitih dijelova respiratornog trakta, uključujući i meko nepce, sluz se može osloboditi iz nosa.

Kod djece prvih mjeseci života, umjesto tipičnih napadaja kašlja, primjećuju se njihovi ekvivalenti (kihanje, nemotivisani plač, vrištanje). Karakterističan je hemoragijski sindrom: krvarenja u centralnom nervnom sistemu, rjeđe u skleri i koži. Opće stanje bolesnika u interiktalnom periodu je poremećeno: djeca su letargična, izgubljene su vještine stečene do bolesti. Često se razvijaju specifične, uključujući i po život opasne komplikacije (apneja, cerebrovaskularni infarkt). Kašnjenja i pauze u disanju mogu se javiti i izvan napada kašlja - u snu, nakon jela. Pneumonija je najčešća nespecifična komplikacija. Mogući su smrtni ishodi i rezidualni fenomeni.

Sekundarna imunodeficijencija se razvija rano (od 2. ili 3. spazmodičnog kašlja penisa) i značajno je izražena. Hematološke promjene traju dugo vremena. Češće se primećuje zasejavanje B. pertussis serotipa 1, 2, 3. Serološki odgovor je manje izražen i primećuje se u kasnijim periodima (4-6 nedelja perioda grčeviteg kašlja).

Karakteristike velikog kašlja kod vakcinisane dece. Djeca cijepljena protiv velikog kašlja mogu se razboljeti zbog nedovoljnog imuniteta ili smanjenja njegove napetosti. Češće se bilježe blagi i umjereni oblici bolesti, teški tok nije tipičan. Specifične komplikacije su rijetke i nisu opasne po život. Smrtonosni ishodi nisu zabilježeni. Češće se bilježe starinski oblici velikog kašlja. Period inkubacije i predkonvulzivni periodi se produžavaju na 14 dana, period spazmodičnog kašlja se skraćuje na manje. Reprize i povraćanje su rjeđe. Hemoragični i edematozni sindromi nisu tipični: tok bolesti je često gladak. Hematološke promjene su slabo izražene - postoji blaga limfocitoza. U bakteriološkoj studiji češće se izoluju serotipovi H. pertussis 1, 2, 0 i 1, 0,3. Povećanje titra specifičnih antitela je intenzivnije i primećuje se početkom 2. nedelje perioda konvulzivnog kašlja.

Dijagnostika

Potporni i dijagnostički znaci velikog kašlja u predkonvulzivnom periodu:

Kontakt s bolesnim velikim kašljem ili dugotrajnim kašljem (djete, odrasla osoba);

Postepeni početak bolesti;

normalna tjelesna temperatura;

Zadovoljavajuće stanje i dobrobit djeteta;

Suhi, opsesivni kašalj koji se postepeno povećava;

Pojačan kašalj, uprkos trenutnoj simptomatskoj terapiji;

Odsustvo drugih kataralnih pojava;

Odsustvo patoloških auskultatornih i perkusionih podataka u plućima.

Potporni i dijagnostički znaci velikog kašlja u konvulzivnom periodu:

Karakteristična epidemiološka anamneza;

Paroksizmalni konvulzivni kašalj (patognomonični simptom);

Odsustvo drugih kataralnih pojava;

normalna tjelesna temperatura;

Zadovoljavajuće zdravlje pacijenta (tokom interiktalnog perioda);

Karakterističan izgled pacijenta (pastoznost očnih kapaka, natečenost lica);

Prisutnost znakova nedostatka kisika;

Pucanje ili ranica frenuluma jezika (patognomonični simptom);

Teški patološki auskultatorni i perkusioni nalazi u plućima.

Laboratorijska dijagnostika. Bakteriološka metoda - izolacija Bordetella pertussis iz sluzi stražnjeg zida ždrijela. Sjetva se vrši na podlogu Borde-Jangu (krompir-glicerol agar sa dodatkom krvi i penicilina za suzbijanje mikroflore koka) ili kazein-ugljen agar. Uzimanje materijala vrši se prije početka antibiotske terapije ne prije dva sata nakon jela. Metoda je informativnija u ranim stadijumima bolesti (do 2. sedmice perioda grčevitog kašlja).

Serološka metoda (RA) se koristi za dijagnostiku velikog kašlja u kasnijim fazama ili za epidemiološku analizu (pregled žarišta). Dijagnostički titar pri jednom pregledu -1:80; povećanje titra specifičnih antitela u parnim serumima je od najveće važnosti.

Metodom enzimskog imunoeseja u krvi se određuju antitijela klase IgM (u ranim stadijumima) i IgG (u kasnim stadijumima bolesti).

Uz pomoć ekspresnih metoda (imunofluorescencija, lateks mikroaglutinacija), antigeni bacila pertusisa otkrivaju se u sluzi sa stražnje strane ždrijela. Vrlo specifična molekularna metoda je lančana reakcija polimeraze (PCR).

Hematološka metoda: krvnim testom se otkriva leukocitoza s limfocitozom (ili izolirana limfocitoza) s normalnim ESR.

Diferencijalna dijagnoza. U predkonvulzivnom periodu potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu sa parapertusom, SARS-om, boginjama, bronhitisom, upalom pluća, u konvulzivnom periodu - sa bolestima koje se javljaju sa sindromom velikog kašlja (RS infekcija, cistična fibroza itd.), kao i sa aspiracijom stranog tela (tabela 1).jedanaest). Diferencijalna dijagnoza u konvulzivnom periodu prikazana je u tabeli. 12.

Liječenje (Tabela 13). Hospitalizaciji podliježu: pacijenti sa teškim oblicima; sa po život opasnim komplikacijama (poremećena cerebralna cirkulacija i respiratorni ritam); s umjerenim oblicima s neglatkim tokom, nepovoljnom premorbidnom pozadinom, pogoršanjem kroničnih bolesti; djeca ranog uzrasta.

Prema epidemiološkim indikacijama hospitaliziraju se djeca iz dječijih ustanova zatvorenog tipa (bez obzira na težinu bolesti) i porodičnih centara. Na odjelu za bolesnike sa velikim kašljem potrebno je striktno pridržavati se protivepidemijskih mjera kako bi se spriječila pojava bolničkih infekcija.

Modus štedljiv (smanjenje negativnog psihoemocionalnog stresa) uz obavezne individualne šetnje.

Dijeta prilagođena uzrastu obogaćena vitaminima. Bolesnicima s teškim oblicima bolesti preporučuje se češće i u manjim porcijama; nakon povraćanja djeca se hrane.

Etiotropna terapija. U blagim i umjerenim oblicima, eritromicin, roksitromicin (roksiheksal u dozi od 5-7,5 mg/kg tjelesne težine dnevno u 2 doze), azitromicin, amoksicilin (flemoksin solutab) u dozi od 40 mg/kg, podijeljeno u 3 doze. doze, daju se oralno amoksicilin/klavulanat (Flemoclav Solutab) 30 mg/kg dnevno, tokom 5-7 dana. U teškim oblicima bolesti i nemogućnosti uzimanja lijekova na usta (ponovljeno povraćanje, dojenčad i sl.), antibiotici se propisuju intramuskularno (gentamicin, amoksicilin i dr.). Možda upotreba cefalosporina treće generacije (cefotaksim, ceftriakson). U pozadini antibakterijske terapije indicirana je upotreba lijekova s ​​prebiotičkim učinkom: eubicor se propisuje u jednoj dozi djeci od 0 do 1 godine, 6 mjeseci. - 1/4 vrećice, 1 godina 6 mjeseci - 3 godine - 1/2 kesice, preko 3 godine - 1 kesica, od 6 do 12 godina - 2 kesice 3 puta dnevno sa vodom tokom 3-4 nedelje.

Tabela 11. Diferencijalna dijagnoza velikog kašlja u predkonvulzivnom periodu

Nozološki	Počni		intoksikacija	Temperatura	Priroda i dinamika kašlja	Rhinitis		konjunktivitis	Sindrom oralne sluzokože	Klinički
Veliki kašalj	postepeno		Odsutan	Normalno	Suho, opsesivno, povećava se iz dana u dan, bez obzira na simptomatsko liječenje	Odsutan		Odsutan	Odsutan	Leukocitoza s limfocitozom ili izolirana limfocitoza, ESR normalan ili spor
parapertussis	postepeno		Odsutan	Normalno	Suha, postepeno se povećava	Odsutan		Odsutan	Odsutan	Češće normalna, leukocitoza je odsutna
SARS	Akutna		Razno izrečena	viši	Suha mokra, smanjuje se za 5-7 dana bolesti	Prisutan, ponekad sa obilnim iscjetkom		Rijetko	Enantem - ponekad, na sluznici mekog nepca	Leukopenija, limfocitoza
Ospice	Akutna		Dostupan	Povećano raste	Gruba, povećava se tokom kataralnog perioda i smanjuje se na kraju perioda erupcije	Dostupan		Dostupan	Postoje tačke Belsky-Filatov-Koplik. Pegavi enantem na sluznicama usne duplje i mekog nepca	Leukopenija, limfocitoza
Bronhitis, upala pluća	Akutna	Dostupan		Povećano	Mokro, bez izražene dinamike za povećanje	Ponekad	Dostupan		Odsutan	Povećana limfocitoza, neutrofilija, ESR

Patogenetska terapija uključuje imenovanje antikonvulzanata (seduxen, fenobarbital - u starosnim dozama); sedativi (tinktura valerijane, tinktura matičnjaka).

Tabela 12. Diferencijalna dijagnoza velikog kašlja u periodu konvulzivnog kašlja

Nozološki	Anamneza	Počni	Sindrom intoksikacije	Temperatura	Priroda i dinamika kašlja	Ostalo kataralni
Veliki kašalj	Kontaktirati sa dugo vremena kašalj		Odsutan	Normalno (u nedostatku nespecifičnih komplikacija)	Od suhe opsesivne do paroksizmalne konvulzije sa reprizama, ispuštanjem viskoznog sputuma i povraćanjem nakon kašlja	Nedostaje
parapertussis	Kontakt s kašljem	Postepeni, predkonvulzivni period - 3-14 dana	Odsutan	Normalno (u nedostatku nespecifičnih komplikacija)	Od suhe opsesivne do paroksizmalne konvulzivne sa reprizama i ispuštanjem viskoznog sputuma nakon kašlja	Nedostaje
RS infekcija	Kontakt sa pacijentom sa SARS-om	Postepeno, početni period - 2-3 dana	Slabo ili umjereno izraženo; dominiraju simptomi respiratorne insuficijencije	Subfebrile	Paroksizmalan, spazmodičan, opsesivan, neproduktivan	Lagani serozni iscjedak; oticanje sluzokože
Respiratorna klamidija		postepeno	Karakteristično je neslaganje između beznačajnih pojava intoksikacije i klinički izražene pneumonije.	Češće normalno ili subfebrilno	Paroksizmalan sa perioralnom cijanozom, tahipneja, povraćanje	Rinofaringitis, konjuktivitis
Respiratorna mikoplazmoza	Kontakt sa pacijentom sa akutnim respiratornim infekcijama ili upalom pluća	Češće postepeno, rjeđe akutno	Nesklad između visoke temperature i blagog sindroma intoksikacije	Febrilna groznica ili produženo subfebrilno stanje	Paroksizmalan, često s bolom u trbuhu, ljepljivim sputumom ili povraćanjem	Rinofaringitis, skleritis
cistična fibroza	Porodica	Postepeno, od prvih dana života	Izraženo, smanjeno povećanje telesne težine	Normalno	Postepeno povećanje kašlja do paroksizmalno, sa cijanozom, otežanim disanjem i iskašljavanjem viskoznog sputuma	Nedostaje
Limfogranulomatoza	Živjeti u ekološki nepovoljnom području	postepeno	Izraženo, jako znojenje, gubitak težine	Talasna groznica sa generalizacijom procesa	Paroksizmalan sa oštećenjem intratorakalnih limfnih čvorova	Nedostaje

nozolo logicno	Anamneza	Počni	Sindrom intoksikacije	Temperatura	Priroda i dinamika kašlja	Ostalo kataralni
Strano tijelo larinksa	Igranje sa malim predmetima	Akutna	Odsutan	Odsutan	Paroksizmalni konvulzivni kašalj, gušenje	promuklost
Strano tijelo traheje i bronhija	Igranje sa malim predmetima	Akutna	Odsutan	Odsutan	Paroksizmalni konvulzivni kašalj do povraćanja, napadi astme	Nedostaje

Tabela 13. Liječenje bolesnika sa velikim kašljem u akutnom periodu

Lagana forma	Umjerena forma		Teška forma
I. Režim - štedljiv, usmjeren na smanjenje vanjskih podražaja i smanjenje psiho-emocionalnog stresa. Obavezne šetnje (prikazan svež, čist, hladan, vlažan vazduh)			Režim odjeljenja, često provjetravanje prostorije, vlaženje zraka. Šetnja po balkonu
II. Dijeta - kompletna, bogata vitaminima, nakon povraćanja, suplementacija nakon 10-15 minuta			Hipoalergeno. Smanjenje jednokratne količine hrane, povećanje broja hranjenja (za 1-2) uz održavanje dnevne količine hrane
III. Etiotropna terapija
Oralni makrolidi (eritromicin, roksiheksal, azitromicin)	U nedostatku čestog povraćanja i regurgitacije, uzimanje makrolida (roksiheksal, azitromicin), amoksicilina (flemoksin solutab) Ako postoji povraćanje Amoksicilin IM 100 mg/kg/dan za 3 doze ili gentamicin IM 3-4 mg/kg/dan u 3 doze uz kontrolu uree, kreatinina u krvi		Roxihexal oralno + ceftriakson IM ili Amoksicilin/klavulanat IV
IV. Patogenetska terapija
1. Aeroterapija - šetnje i česta ventilacija prostorija (odeljenja, boksova)			1. 40% kiseonika 30 minuta 3 puta dnevno i/ili nakon jakog kašlja sa cijanozom lica
Lagana forma		Umjerena forma		Teška forma
2. Sedativi (tinktura valerijane, matičnjaka, božura - 1 kap u godini života) 3 puta dnevno		2. Antikonvulzivna terapija: fenobarbital; fenazepam; seduxen, relanium oralno ili intramuskularno; pipolfen oralno ili intramuskularno		2. Antikonvulzivna terapija Seduxen, Relanium IM - fenobarbital oralno + Relanium IM; natrijum oksibutirat IV
2. Antitusici: Codelac phyto; Libeksin;		3. Antispazmodici: mješavina sa beladonom (Extr. Belladonnae 0,035 Sol. Calcii gluconici 5% - 100,0) - belataminal		3. Eufillin IV sa bronho-opstruktivni sindrom
		2. Dehidracija - u prisustvu sindroma hipertenzije ili jakog edema očnih kapaka: - dijakarb po shemi + asparkam; furosemid oralno ili IM jednokratno		3. Dehidracija: Furosemid IM (+ asparkam)
		3. Antitusivni lijekovi: sinekod; codelac phyto		4. Glukokortikoidi (+ asparkam): prednizon 3-5 mg/kg/dan; deksametazon 0,25 mg/kg 6 sati na 4 dana, zatim prednizon
				5. Lijekovi koji poboljšavaju cerebralnu cirkulaciju: pentoksifilin (trental, agapurin); Cavinton (Vinpocetin)

Ako je potrebno, provodi se terapija dehidracije (diakarb i / ili furosemid), propisuju se antispazmodici - mješavina s ekstraktom beladone beladone 0,015 mg s 5% otopinom kalcijum glukonata - 100,0 ml); bellataminal. Prikazani su antitusici - libeksin, sinekod, kodelak fito (koriste se oralno u sljedećim dnevnim dozama: u dobi od 2 do 5 godina - 5 ml, 5-8 godina - 10 ml, 8-12 godina - 10-15 ml, 12-15 godina i više - 15-20 ml u 2-3 doze tokom 3-5 dana). Ako je potrebno, koristite sredstva za desenzibilizaciju (loratidin, cetirizin, diprazin, suprastin). Svim pacijentima su prikazani vitamini (C, P, B6, B1, A, E) sa elementima u tragovima: multitabs, complivit asset (djeca preko 7 godina, 1 tableta 1 put dnevno tokom 1 mjeseca).

U teškim oblicima koriste se glukokortikoidi (prednizolon u količini od 3-5 mg/kg/dan u toku 3-5 dana), terapija kiseonikom sa 40% vlažnim kiseonikom, lekovi koji poboljšavaju cerebralnu cirkulaciju (cavinton, trental itd. .) se preporučuju. Pacijentima s popratnom infekcijom (veliki kašalj + SARS) prikazano je imenovanje Viferona (Viferon 1 - za djecu mlađu od 7 godina, Viferon 2 - preko 7 godina) 1 supozitorija po rektumu 2 puta dnevno tijekom 5 dana.

Simptomatska terapija uključuje usisavanje sluzi iz gornjih disajnih puteva, terapiju aerosolom, fizioterapiju, masažu i vježbe disanja.

U periodu rekonvalescencije propisuju se lijekovi koji povećavaju nivo nespecifične reaktivnosti organizma. Immunal (biljni preparat sa blagim imunokorektivnim svojstvima) propisuje se u jednoj dozi: za djecu od 1 do 6 godina - 1,0 ml; 6-12 godina - 1,5 ml; starija od 12 godina - 2,5 ml (djeca starija od 4 godine mogu koristiti tablete) 1-3 puta dnevno u trajanju od 1 do 8 sedmica. Koristite multivitamine sa elementima u tragovima, probiotike.

Dispanzersko posmatranje podliježe rekonvalescenti teškog velikog kašlja, bez obzira na godine; djeca prve godine života s nepovoljnom premorbidnom pozadinom (oštećenje centralnog nervnog sistema itd.); rekonvalescenti od komplikovanih oblika velikog kašlja (oštećenja bronhopulmonalnog sistema i sl.). Učestalost pregleda kod specijalista: pedijatrijski infektolog - nakon 2, 6 i 12 mjeseci. nakon otpusta; pulmolog - nakon 2 i 6 mjeseci; neuropatolog - nakon 2, 6 i 12 mjeseci. (sa izvođenjem EEG-a prema indikacijama).

Prevencija. Bolesnici sa velikim kašljem podliježu obaveznoj izolaciji na 25 dana. od početka bolesti, podložan etiotropnom racionalnom liječenju.

Kontakt djeca mlađa od 7 godina podliježu karantinu u trajanju od 14 dana. od trenutka izolacije pacijenta (kontaktnom se smatraju i nevakcinisana i vakcinisana deca protiv hripavca). U ovom trenutku zabranjeno je primanje nove djece koja nisu imala veliki kašalj, te prebacivanje iz jedne grupe u drugu. Dodijeliti restriktivne mjere za ove grupe (promjena rasporeda časova i šetnji, zabrana posjeta, opšti događaji).

U cilju ranog otkrivanja kašlja (bolesti) u žarištu velikog kašlja, sprovodi se svakodnevno medicinsko praćenje kontaktne dece i odraslih, kao i jedan bakteriološki pregled. Oni koji su oboljeli od velikog kašlja, kao i djeca starija od 7 godina, ne podliježu izdvajanju.

Kako bi se lokalizirao i eliminirao žarište velikog kašlja, svoj kontakt djeci (uključujući novorođenčad) i odraslima nakon izolacije bolesnika preporučuje se 7 dana uzimanje lijekova iz skupine makrolida (eritromicin, rulid, sumamed). u starosnoj dozi.

Kontaktnoj djeci prve godine života i necijepljenoj djeci mlađoj od 2 godine preporučuje se unos normalnog humanog imunoglobulina od 2 do 4 doze (1 doza ili 2 doze svaki drugi dan).

Dezinfekcija (trenutna i završna) se ne provodi, dovoljno ventilacije i mokro čišćenje prostorije.

Specifična profilaksa velikog kašlja sprovodi se DTP vakcinom, počevši od 3 meseca života, tri puta sa razmakom od 45 dana, revakcinacija - sa 18 meseci.

Trenutno se koriste i kombinovane vakcine Tetracoccus (Francuska) za zaštitu djeteta od velikog kašlja - difterije, tetanusa i poliomijelitisa, te Infanrix acelularna vakcina (Velika Britanija) - protiv velikog kašlja, defterije i tetanusa

MINISTARSTVO ZDRAVLJA RUJSKE FEDERACIJE

ORDER

U skladu sa članom 37. Federalnog zakona od 21. novembra 2011. N 323-F3 "O osnovama zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji" (Sabrani zakoni Ruske Federacije, 2011, N 48, čl. 6724; 2012, N 26, član 3442, 3446)

naručujem:

Odobreti standard specijalizirane medicinske njege za djecu sa velikim kašljem umjerene težine prema prilogu.

Ministre
V.I. Skvortsova

Registrovan
u Ministarstvu pravde
Ruska Federacija
7. februara 2013
registracija N 26888

Aplikacija. Standard za specijaliziranu njegu djece sa umjerenim velikim kašljem

Aplikacija
naručiti
ministarstvo zdravlja
Ruska Federacija
od 9. novembra 2012. godine N 806n

sprat: bilo koji

faza: akutna

faza: srednje težine

komplikacije: bez obzira na komplikacije

Vrsta medicinske njege: specijalizovana medicinska njega

Uslovi za pružanje medicinske zaštite: stacionarno

Oblik medicinske pomoći: hitno, hitno

Prosječno vrijeme tretmana (broj dana): 14

Code by MKB X *

________________
* Međunarodna statistička klasifikacija bolesti i srodnih zdravstvenih problema, X revizija.


Nozološke jedinice

		Pertussis uzrokovan Bordetella pertussis
		Pertussis uzrokovan Bordetella parapertussis
		Veliki kašalj, nespecificiran

1. Medicinske mjere za dijagnosticiranje bolesti, stanja

Zakazivanje (pregled, konsultacije) kod lekara specijaliste
Kod medicinske usluge
________________ Vjerovatnoća pružanja medicinskih usluga ili propisivanja lijekova za medicinsku upotrebu (medicinskih sredstava) uključena je u standard njege, koja može imati vrijednosti od 0 do 1, pri čemu 1 znači da ovaj događaj provodi 100% pacijenata koji odgovaraju ovog modela, a brojevi su manji od 1 - procenat pacijenata naveden u standardu medicinske nege sa relevantnim medicinskim indikacijama.
	Primarni termin (pregled, konsultacije) kod infektologa
	Primarni termin (pregled, konsultacije) kod neurologa
	Primarni termin (pregled, konsultacije) kod otorinolaringologa
	Primarni termin (pregled, konsultacije) kod oftalmologa
	Prijem (pregled, konsultacije) pedijatra primarnog
Kod medicinske usluge	Naziv medicinske službe	Prosječna učestalost isporuke	Prosječna stopa učestalosti primjene
	Mikroskopski pregled otisaka sa površine perianalnih nabora na jajima helminta
	Određivanje antitijela klasa A, M, G (IgA, IgM, IgG) na hlamidijsku upalu pluća (Chlamidia pneumoniae) u krvi
	Određivanje antitijela klasa M, G (IgM, IgG) na Mycoplasma pneumoniae (Mycoplasma pneumoniae) u krvi
	Bakteriološki pregled fecesa na uzročnika dizenterije (Shigella spp.)
	Bakteriološki pregled fecesa na tifusno-paratifusne mikroorganizme (Salmonella typhi)
	Mikroskopski pregled fecesa na jaja i larve helminta
	Opća analiza urina
Kod medicinske usluge	Naziv medicinske službe	Prosječna učestalost isporuke	Prosječna stopa učestalosti primjene
	Rendgen pluća

2. Medicinske usluge za liječenje bolesti, stanja i kontrolu liječenja

Prijem (pregled, konsultacije) i nadzor lekara specijaliste
Kod medicinske usluge	Naziv medicinske službe	Prosječna učestalost isporuke	Prosječna stopa učestalosti primjene
	Dnevni pregled kod lekara infektologa uz nadzor i negu srednjeg i nižeg medicinskog osoblja na bolničkom odeljenju
	Ponovljeni pregled (pregled, konsultacije) kod otorinolaringologa
	Ponovljeni pregled (pregled, konsultacije) kod oftalmologa
	Ponovljeni pregled (pregled, konsultacije) kod pedijatra
	Pregled (konsultacije) fizioterapeuta
Laboratorijske metode istraživanja
Kod medicinske usluge	Naziv medicinske službe	Prosječna učestalost isporuke	Prosječna stopa učestalosti primjene
	Određivanje antitijela na stafilokoke (Staphilococcus spp.) u krvi
	Bakteriološki pregled sluzi iz krajnika i stražnjeg zida ždrijela na aerobne i fakultativne anaerobne mikroorganizme
	Bakteriološki pregled sluzi iz stražnjeg zida ždrijela na veliki kašalj (Bordetella pertussis)
	Detaljan opći (klinički) test krvi
	Opći terapijski biohemijski test krvi
	Opća analiza urina
Instrumentalne metode istraživanja
Kod medicinske usluge	Naziv medicinske službe	Prosječna učestalost isporuke	Prosječna stopa učestalosti primjene
	Registracija elektrokardiograma
	Rendgen paranazalnih sinusa
	Rendgen pluća
Nemedikamentne metode prevencije, lečenja i medicinske rehabilitacije
Kod medicinske usluge	Naziv medicinske službe	Prosječna učestalost isporuke	Prosječna stopa učestalosti primjene
	Izloženost električnom polju ultra visoke frekvencije (UHF EF)
	Terapeutska vježba za bolesti bronhopulmonalnog sistema
	masaža grudi
	Izloženost kratkom ultraljubičastom zračenju (UV)

3. Spisak lekova za medicinsku upotrebu registrovanih na teritoriji Ruske Federacije, sa naznakom prosečnih dnevnih i kursnih doza

	Anatomija terapeutski hemijska klasifikacija	Naziv lijeka**	Indikator prosječne frekvencije pritisak	Jedinice renijum
________________ ** Međunarodni nevlasnički ili hemijski naziv leka, au slučajevima njihovog odsustva - trgovački naziv leka. *** Prosječna dnevna doza. **** Prosječna kursna doza.
	Stimulatori gastrointestinalnog motiliteta
		metoklopramid
	Mikroorganizmi protiv dijareje
		Bifidobacterium bifidum
		Lactobacillus acidophilus
	Ostali minerali
		Kalijum i magnezijum asparaginat
	Ostali sistemski hemostatici
		Etamzilat
	Sulfonamidi
		Furosemid
	Penicilini širokog spektra
		Amoksicilin
	Kombinacije penicilina, uključujući kombinacije sa inhibitorima beta-laktamaze
		Amoksicilin + [klavulanska kiselina]
	Cefalosporini 3. generacije
		Ceftriakson
	makrolidi
		Azitromicin
		Roxithromycin
	Ostali imunostimulansi
		Anaferon za djecu		tablet
	Barbiturati i njihovi derivati
		Fenobarbital
	derivati ​​benzodiazepina
		Diazepam
	Adrenomimetici
		ksilometazolin
	Selektivni beta 2-agonisti
		Salbutamol
	Drugi sistemski agensi za liječenje opstruktivne bolesti disajnih puteva
		fenspirid
	Derivati ​​fenotiazina
		Prometazin
	Inhibitori karboanhidraze
		Acetazolamid
	Rastvarači i razblaživači, uključujući rastvore za navodnjavanje
		Voda za injekcije

4. Vrste terapeutske ishrane, uključujući specijalizovane proizvode terapeutske ishrane

Naziv vrste medicinske ishrane	Prosječna učestalost isporuke	Količina
Osnovna standardna dijeta
napomene: 1. Lekovi za medicinsku upotrebu registrovani na teritoriji Ruske Federacije propisuju se u skladu sa uputstvima za upotrebu leka za medicinsku upotrebu i farmakoterapijskom grupom prema anatomsko-terapijsko-hemijskoj klasifikaciji koju preporučuje Svetska zdravstvena organizacija , kao i vodeći računa o načinu primjene i upotrebe lijeka. Prilikom propisivanja lijekova za medicinsku primjenu kod djece, doza se određuje uzimajući u obzir tjelesnu masu, godine starosti u skladu sa uputama za upotrebu lijeka za medicinsku upotrebu. 2. Propisivanje i upotreba lijekova za medicinsku upotrebu, medicinskih sredstava i specijaliziranih proizvoda medicinske ishrane koji nisu obuhvaćeni standardom medicinske njege dozvoljeni su ako postoje medicinske indikacije (individualna netolerancija, prema vitalnim indikacijama) odlukom medicinska komisija (dio 5 člana 37 Federalnog zakona od 21. novembra 2011. N 323-FZ "O osnovama zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji" (Sabrani zakoni Ruske Federacije, 2011, N 48, čl. 724, 2012, N 26, član 3442, 3446)).

Elektronski tekst dokumenta
pripremio CJSC "Kodeks" i provjerio u odnosu na:
službena web stranica Ministarstva pravde Rusije
www.minjust.ru (skener-kopija)
od 14.02.2013