Povlačenje kompatibilnih mjesta grudnog koša. Respiratorni distres sindrom novorođenčeta

Respiratorni distres sindrom (RDS) je bolest pretežno nedonoščadi, uzrokovana nezrelošću pluća i nedostatkom surfaktanta. Ako dijete iznenada prestane da diše ili mu je teško da udahne i izdiše, odmah pozovite hitnu pomoć i počnite s umjetnim disanjem.

Razvoj respiratornog distres sindroma

Kod novorođenčadi sa respiratornim distresom, manifestacije respiratorne insuficijencije napreduju u satima nakon rođenja. Cijanoza se javlja prilikom udisanja sobnog zraka, tahipneja se postepeno povećava s oticanjem krila nosa i povlačenjem podložnih dijelova grudnog koša. Klinac postaje letargičan, zauzima položaj "žabe". Stenjajući dah i karakterističan "gruntav" izdisaj rezultat su pokušaja djeteta da stvori povećan pritisak u disajnim putevima i održi pluća u ispravljenom stanju. Auskultacijom pluća utvrđeno je oslabljeno disanje i crepitantno zviždanje. Često se javlja apneja u snu.

Broj otkucaja srca je obično povišen, ali kod teške hipoksije može doći do bradikardije. Granice srca kod dojenčadi su obično proširene, mogu se čuti šumovi u srcu. Poremećaji periferne mikrocirkulacije očituju se bljedilom i smanjenjem temperature kože.

Rendgenski pregled organa grudnog koša pokazuje karakterističnu trijadu znakova: difuzno smanjenje prozirnosti plućnih polja, retikulogranularnu retikulaciju i prisustvo lucidnih traka u predjelu korijena pluća (zračni bronhogram). U teškim slučajevima primjećuje se potpuno zamračenje plućnih polja, granice srca nisu diferencirane.

Kod novorođenčadi kod kojih je dijagnosticiran respiratorni distres sindrom potrebno je odrediti plinoviti sastav krvi. Osim toga, pulsnu oksimetriju i praćenje respiratornih plinova treba kontinuirano provoditi tokom terapije kisikom.

Određivanje hemoglobina i hematokrita, koncentracije glukoze i elektrolita razjasnit će volumen i sastav infuzione terapije.

Ehokardiografska studija će omogućiti da se isključe grube urođene srčane mane, utvrdi prisutnost, težina i smjer premosnice krvi, te da se propiše adekvatna terapija.

Do sada je respiratorni distres sindrom i dalje najčešći uzrok neonatalne smrti. Razvija se kod oko 20% prijevremeno rođenih beba, a kod novorođenčadi rođenih prije 28. sedmice gestacije ova brojka dostiže 80%.

Liječenje respiratornog distres sindroma

Dijete sa distres sindromom radi liječenja treba staviti u otvoreni sistem za reanimaciju ili inkubator kako bi se održala normalna tjelesna temperatura. Takođe je preporučljivo da prevremeno rođene bebe nose vunene kape i čarape. Prilikom dojenja novorođenčadi težine manje od 1500 g, preporučljivo je koristiti termoplastični ekran ili plastičnu deku koja smanjuje neprimjetan gubitak tekućine.

Urgent Care

Respiratorna terapija je temelj liječenja novorođenčadi s respiratornim distresom.

At blage forme respiratornog distres sindroma(Silverman rezultat 2-3 boda) terapija kiseonikom se može izvesti pomoću šatora za kiseonik. Ako dijete ostaje cijanotično i hipoksemično (PaO2

Spontano disanje sa pozitivnim pritiskom u disajnim putevima (PAP) je indicirano za umjereni oblici respiratornog distres sindroma(Bod na Silvermanovoj skali 4-5 bodova). Rana upotreba DAA, posebno u prva 4 sata života, može smanjiti ozbiljnost respiratornog distresa kasnije.

Kontraindikacije za upotrebu metode su: tjelesna težina bebe manja od 1250 g, hiperkapnija (PaCO2 > 60 mm Hg), hipovolemija i šok.

Tehnika PPD kod novorođenčadi koja su u respiratornom distresu izvodi se kroz nazalne kanile ili nazofaringealnu cev. Izvođenje PPD-a počinje pritiskom od 3-4 cm vode. Art. i koncentracijom kiseonika od 50-60%. Ovlaživanje i zagrijavanje respiratorne smjese je obavezno, temperatura se održava u rasponu od 32,0-34,5°C, vlažnost 70-80%. Uz kontinuiranu hipoksemiju, pritisak se postepeno podiže na +6 cm vodenog stupca, a koncentracija kiseonika je do 80%. Ako nakon toga dijete i dalje ima hipoksemiju ili hiperkapniju (PaCO2 > 60 mm Hg) i porast acidoze, potrebno je prijeći na mehaničku ventilaciju.

Uz povoljan učinak PPD-a, prije svega, imaju tendenciju da se udalje od visokih koncentracija kisika, postepeno smanjujući FiO2 na netoksični nivo (40%). Zatim, također polako (za 1-2 cm vodenog stupca), pod kontrolom plinova krvi, smanjuju pritisak u respiratornom traktu. Kada je moguće dovesti pritisak na +2 cm vode. tehnika je zaustavljena. Ne preporučuje se smanjenje pritiska na atmosferski, jer to dovodi do povećanja rada disanja. Oksigenacija se nastavlja ispod šatora, postavljajući koncentraciju kiseonika za 5-10% veću nego kod PPD.

IVL je metoda izbora za teški oblici respiratornog distres sindroma, kao i u liječenju vrlo prijevremeno rođenih beba i novorođenčadi ekstremno male tjelesne težine. Prilikom odlučivanja o prelasku na mehaničku ventilaciju, klinički kriteriji su od najveće važnosti:

naglo pojačan rad disanja u obliku tahipneje više od 70 u minuti, izraženog povlačenja popustljivih mjesta grudnog koša i epigastrične regije ili disanja tipa "ljuljačka",
ponavljajuća apneja u snu sa bradikardijom,
kombinacija respiratornog zatajenja s hipovolemijskim ili kardiogenim šokom.

Dodatni kriterijumi mogu biti indikatori CBS i gasova arterijske krvi: Pa02 60 mm Hg, pH

Početni parametri ventilacije kod sindroma su: brzina disanja 40-60 u 1 min., koncentracija kiseonika 50-60%, odnos udaha i izdisaja 1:2, pozitivan pritisak na kraju izdisaja +3-+4 cm vode. Vrhunski inspiratorni pritisak određuje se adekvatnim izletom u grudi i obično iznosi 20-25 cm vodenog stupca. Sinkronizacija disanja djeteta s respiratornim distresom s radom uređaja i korekcija parametara ventilacije prema podacima o plinskom sastavu krvi provodi se prema općim pravilima. Uz povoljan tok bolesti, trajanje mehaničke ventilacije je 3-4 dana.

Prekid hardverskog disanja i ekstubacije se izvodi ako je tokom ventilacije u IMV režimu sa frekvencijom hardverskih udisaja od 6-10 udisaja po 1 min. u roku od 12 sati i koncentracijom kiseonika manjom od 40%, dete održava normalne gasne parametre u krvi, učestalost spontanog disanja je najmanje 30, a ne više od 60 udisaja u minuti i nema znakova srčane dekompenzacije. Nakon ekstubacije, oksigenacija se održava nazalnim DCP ili šatorom za kisik.

Nadomjesna terapija egzogenim surfaktantima

Jedan od najefikasnijih tretmana za novorođenčad sa teškim respiratornim distresom je nadomjesna terapija egzogenim surfaktantima za sindrom. Primjena ovih lijekova indicirana je za djecu s klinički i radiografski potvrđenom dijagnozom respiratornog distres sindroma, koja su na mehaničkoj ventilaciji kroz endotrahealnu cev. Sadržaj fosfolipida i količina primjene najčešćih egzogenih surfaktanata prikazani su u tabeli.

Table. Sadržaj fosfolipida u egzogenim surfaktantima

Da bi se sprečio prolazni poremećaj razmene gasova tokom primene lekova, stanje odojčeta se mora pratiti praćenjem. Ponovno uvođenje surfaktanata u istoj dozi vrši se nakon 12 sati ako je djetetu i dalje potrebna mehanička ventilacija.

Brojne studije su pokazale da ako se respiratorni distres sindrom liječi upotrebom egzogenih surfaktanata, to će značajno povećati preživljavanje pacijenata, smanjiti invalidnost i smanjiti trajanje liječenja.

Treba naglasiti da su novorođenčadi sa teškim oblicima respiratornog sindroma, pored respiratorne podrške, potrebna infuzija, antibakterijska, imunokorektivna, simptomatska terapija, parenteralna ishrana itd. Sve ove složene metode liječenja mogu se provesti samo uz dobru laboratorijsku i dijagnostičku službu. Stoga se liječenje takve novorođenčadi treba provoditi samo u neonatološkim i pedijatrijskim bolnicama 3. nivoa.

respiratorni sincicijski virus

Najopasnija komplikacija je respiratorni zastoj. Može nastati u slučaju jakog upalnog procesa u plućima, plućnog edema ili zbog toga što djetetova pluća intenzivno rade nekoliko sati ili dana.

Iz pluća se infekcija može proširiti po cijelom tijelu: dospjeti u krv, urin, skeletni sistem, pa čak i u kičmenu moždinu i mozak. Infekcija u plućima može dovesti do apscesa (nakupljanje tečnosti u šupljini) ili empijema (nakupljanje gnoja u šupljini).

Novorođenčad s dijagnozom respiratornog distresa izložena je riziku od infekcije respiratornog trakta tokom prve godine života. Trenutno, većina djece s ovim sindromom počinje uzimati lijek Pali-visumab (drugo ime za Synagis) od trenutka kada se rode. Ovi lijekovi se daju djetetu kako bi se spriječio razvoj respiratornog sincicijalnog virusa.

Prijevremeno rođenim bebama ovi lijekovi su najpotrebniji, jer su podložnije od drugih na mogućnost razvoja respiratornog sincicijalnog virusa. Bebe sa urođenim respiratornim distresom imaju veću vjerovatnoću da će u budućnosti razviti astmu.

Patogeneza respiratornog distres sindroma

Mogući uzroci teškog disanja kod novorođenčeta:

Ako je uzrok otežanog disanja oticanje disajnih puteva, onda za ublažavanje stanja možete učiniti sljedeće: držite ga 10 minuta iznad pare, a zatim 10 minuta na hladnom zraku (u toplom oblačenju djeteta), pa ponovo vratite bebu na paru. U pravilu, takav postupak ima pozitivan učinak na kvalitetu disanja novorođenčadi. Ovaj postupak se može izvesti samo uz stabilno disanje. Ako beba ima značajne poteškoće s disanjem, onda se to mora pokazati ljekaru, a gore opisani postupak može se primijeniti samo nakon konsultacije s liječnikom.
Ako se strani predmet ili komadić hrane zaglavio u djetetovim disajnim putevima, možete ga tapkati po leđima. Kako pravilno kucati po leđima uči se na kursevima o vještačkom disanju. Odrasla osoba stavlja bebu na ruku licem prema dolje i ispravlja mu podlaktice. Nakon toga, odrasla osoba mora zadati pet udaraca po leđima djeteta. Nakon toga, beba se podiže i provjerava da li mu se u ustima pojavio strani predmet koji je zaglavio u disajnim putevima. Ako se strani predmet ne pojavi, postupak se ponovo ponavlja.

Etiopatogeneza

Najčešće se ovaj sindrom uočava kod vrlo nedonoščadi s gestacijskom dobi manjom od 34 sedmice, djece rođene od majki sa dijabetesom melitusom i drugim endokrinopatijama, s višeplodnom trudnoćom, izoserološkom nekompatibilnošću krvi majke i fetusa, sa krvarenjem zbog do abrupcije placente i previjanja posteljice. Predisponirajući faktori su: muški pol djeteta, porođaj carskim rezom, kao i teška pre- i intranatalna asfiksija, praćena smanjenjem Apgar skora za manje od 5 bodova.

Vodeći faktor zbog kojeg se razvija respiratorni distres je nedostatak proizvodnje surfaktanta. Surfaktant počinje da se sintetiše u alveolarnim epitelnim ćelijama od 25-26 nedelje gestacije, međutim, sinteza metiltransferaze, očigledno, prestaje ubrzo nakon rođenja, a efikasniji sistem fosfoholin transferaze kod nedonoščadi (pre 32-36 nedelje) još uvek nije uspostavljen. formirana. Treba imati na umu i visoku stopu obnove fosfolipida kod novorođenčadi, koja je 10-12 puta veća nego kod odrasle osobe, a još više se ubrzava tijekom hipoksije, hiperoksije, acidoze i temperaturnih poremećaja.

Nedovoljna sinteza i brza inaktivacija surfaktanta rezultira sindromom jer se uski disajni putevi i alveole kolabiraju sa svakim izdisajem. Ovo je olakšano prekomjerno visokom savitljivošću grudnog koša i niskom savijanjem pluća. Rad disanja se naglo povećava, ali kako je dijete iscrpljeno, dolazi do kolapsa alveola i atelektaze pluća. Smanjen disajni volumen i kompenzatorno pojačano disanje glavni su uzroci hipoventilacije i neadekvatne oksigenacije. Razvijaju se hipoksemija, hiperkapnija i acidoza. Smanjenje plućnog kapilarnog krvotoka uzrokuje ishemiju pneumocita i endotela vaskularnog kreveta, što dovodi do još većeg smanjenja sinteze surfaktanta, što uzrokuje oticanje intersticijalnog tkiva, limfostazu i dalju transudaciju proteina plazme u lumen alveole. Prilikom bojenja histoloških preparata pojavljuje se slika eozinofilnih "hijalinskih membrana", što je osnova za postavljanje patoanatomske dijagnoze.

Kod novorođenčadi kod kojih se uvijek opaža respiratorni distres i teški hemodinamski poremećaji. U uslovima hipoksemije i acidoze nastaje prolazna disfunkcija miokarda (TDM) i smanjuje se njegova kontraktilnost. Kod nedonoščadi i nezrele djece vjerojatnije je da će se razviti TDM lijeve komore, budući da je već u prvim satima života u uslovima naglo povećanog pre- i postopterećenja. Progresija zatajenja lijeve komore dovodi do razvoja plućnog edema, au najtežim slučajevima i do plućne hemoragije. Povećani pritisak u sistemu plućne arterije može podržati očuvanje fetalne cirkulacije s ranžiranjem krvi zdesna nalijevo kroz otvoreni ductus arteriosus i foramen ovale.

Kod vrlo nedonoščadi, ekstrapulmonalno ranžiranje se češće javlja s lijeva na desno, dok se maksimalno ranžiranje krvi bilježi na nivou arterijskog kanala. Lijevo-desno ranžiranje, pored preopterećenja miokarda, uzrokuje i fenomen "dijastoličke krađe" sistemskog krvotoka. Smanjuje se mezenterični, bubrežni i cerebralni protok krvi, povećava se rizik od ishemijskog oštećenja mozga i razvoja periventrikularnih krvarenja.

Koje pretrage i preglede je potrebno uraditi?

Kod respiratornog distresa, pluća moraju raditi mnogo više kako bi opskrbila kisik novorođenčetu. Nivo kisika u krvi možete odrediti analizom krvi ili oksihemostrom.

Struktura pluća može se vidjeti rendgenskim snimkom. Na rendgenskom snimku možete pregledati strukturu pluća, utvrditi da li dijete ima plućni edem, da li su ispunjena tekućinom, da li u njima ima stranih predmeta, da li dijete ima pneumotoraks.

Kako bi se utvrdilo da li je uzrok otežanog disanja infekcija ili ne, potrebno je uraditi opći i bakteriološki test krvi. Pozitivni bakteriološki test krvi će otkriti bakterije koje su izazvale upalni proces u dišnim putevima ili plućima.

Patološko stanje novorođenčadi koje se javlja u prvim satima i danima nakon rođenja zbog morfofunkcionalne nezrelosti plućnog tkiva i nedostatka surfaktanta. Sindrom respiratornih poremećaja karakterizira respiratorna insuficijencija različite težine (tahipneja, cijanoza, retrakcija popustljivih područja grudnog koša, učešće pomoćnih mišića u aktu disanja), znaci depresije CNS-a i poremećaji cirkulacije. Respiratorni distres sindrom se dijagnosticira na osnovu kliničkih i radioloških podataka, procjene indikatora zrelosti surfaktanta. Liječenje respiratornog distres sindroma uključuje terapiju kiseonikom, terapiju infuzijom, terapiju antibioticima, endotrahealnu instilaciju surfaktanta.

Opće informacije

Respiratorni distres sindrom (RDS) je patologija ranog neonatalnog perioda uzrokovana strukturnom i funkcionalnom nezrelošću pluća i povezanim oštećenjem stvaranja surfaktanta. U stranoj neonatologiji i pedijatriji pojam "sindrom respiratornih poremećaja" identičan je pojmovima "respiratorni distres sindrom", "bolest hijaline membrane", "pneumopatije". Sindrom respiratornih poremećaja razvija se kod približno 20% nedonoščadi (kod djece rođene prije 27. tjedna gestacije - u 82-88% slučajeva) i 1-2% donošene novorođenčadi. Među uzrocima perinatalnog mortaliteta, sindrom respiratornih poremećaja čini, prema različitim izvorima, od 35 do 75%, što ukazuje na aktualan i po mnogo čemu još uvijek neriješen problem dojenja djece sa SDR.

Uzroci respiratornog distres sindroma

Kao što je već spomenuto, patogeneza sindroma respiratornih poremećaja kod novorođenčadi povezana je s nezrelošću plućnog tkiva i rezultirajućim nedostatkom antiatelektatskog faktora - surfaktanta, njegovom inferiornošću, inhibicijom ili povećanom destrukcijom.

Surfaktant je površinski aktivan lipoproteinski sloj koji prekriva alveolarne stanice i smanjuje površinsku napetost pluća, odnosno sprječava urušavanje zidova alveola. Surfaktant se počinje sintetizirati u alveolocitima od 25-26 tjedna razvoja fetusa, ali se njegovo najaktivnije formiranje događa od 32-34 tjedna gestacije. Pod uticajem mnogih faktora, uključujući hormonsku regulaciju glukokortikoidima (kortizol), kateholaminima (adrenalin i norepinefrin), estrogenima, tiroidnim hormonima, sazrevanje surfaktantnog sistema se završava do 35-36 nedelje gestacije.

Stoga, što je niža gestacijska dob novorođenčeta, to je manja količina surfaktanta u njegovim plućima. Zauzvrat, to dovodi do kolapsa zidova alveola pri izdisanju, atelektaze, oštrog smanjenja područja izmjene plinova u plućima, razvoja hipoksemije, hiperkapnije i respiratorne acidoze. Povreda alveolokapilarne propusnosti dovodi do znojenja plazme iz kapilara i naknadnog taloženja supstanci sličnih hijalinu na površini bronhiola i alveola, što dodatno smanjuje sintezu surfaktanta i doprinosi razvoju plućne atelektaze (bolesti hijalinskih membrana). Acidoza i plućna hipertenzija održavaju očuvanje fetalnih komunikacija (otvoreni foramen ovale i ductus arteriosus) - to također pogoršava hipoksiju, dovodi do razvoja DIC-a, edematozno-hemoragijskog sindroma i daljeg poremećaja stvaranja surfaktanta.

Rizik od razvoja sindroma respiratornih poremećaja raste sa nedonoščenošću, morfološkom i funkcionalnom nezrelošću u odnosu na gestacijsku dob, intrauterinim infekcijama, fetalnom hipoksijom i asfiksijom novorođenčeta, urođenim srčanim oboljenjima, malformacijama pluća, intrakranijalnim porođajnim ozljedama, višeplodnim trudnoćama, aspiracija mekonija i amnionske tečnosti, kongenitalni hipotireoza i dr. Faktori rizika za razvoj respiratornog distres sindroma kod novorođenčeta mogu biti dijabetes melitus, anemija, krvarenje iz porođaja, porođaj carskim rezom.

Klasifikacija respiratornog distres sindroma

Na osnovu etiološkog principa razlikuje se sindrom respiratornih poremećaja hipoksične, infektivne, infektivno-hipoksične, endotoksične, genetske (sa genetski određenom surfaktantnom patologijom) geneze.

Na osnovu razvojnih patoloških promjena razlikuju se 3 stupnja težine sindroma respiratornih poremećaja.

ja (blaga)- javlja se kod relativno zrele djece koja imaju umjereno stanje pri rođenju. Simptomi se razvijaju samo uz funkcionalna opterećenja: hranjenje, povijanje, manipulacija. RR manji od 72 po minuti; gasni sastav krvi se ne menja. Stanje novorođenčeta se normalizuje za 3-4 dana.

II (srednji teški stepen)- dijete je rođeno u teškom stanju, koje često zahtijeva reanimaciju. Znakovi respiratornog distres sindroma razvijaju se unutar 1-2 sata nakon rođenja i traju do 10 dana. Potreba za suplementacijom kiseonika obično nestaje 7-8 dana života. U pozadini respiratornog distres sindroma, svako drugo dijete oboli od upale pluća.

III (teško)- obično se javlja kod nezrelih i veoma prevremeno rođenih beba. Znaci sindroma respiratornih poremećaja (hipoksija, apneja, arefleksija, cijanoza, teška depresija centralnog nervnog sistema, poremećena termoregulacija) javljaju se od trenutka rođenja. Sa strane kardiovaskularnog sistema bilježe se tahikardija ili bradikardija, arterijska hipotenzija, znakovi hipoksije miokarda na EKG-u. Velika vjerovatnoća smrti.

Simptomi respiratornog distres sindroma

Kliničke manifestacije sindroma respiratornih poremećaja obično se razvijaju 1-2 dana života novorođenčeta. Pojavljuje se i intenzivno se povećava kratkoća daha (brzina disanja do 60-80 u minuti) uz sudjelovanje pomoćnih mišića u respiratornom činu, povlačenje ksifoidnog nastavka prsne kosti i međurebarnih prostora, oticanje krila nosa. Karakteriziraju ga ekspiratorni šumovi („grutanje izdisaja”) uzrokovani spazmom glotisa, napadima apneje, cijanozom kože (prvo perioralna i akrocijanoza, zatim opća cijanoza), pjenastim iscjetkom iz usta često pomiješanim s krvlju.

Kod novorođenčadi sa respiratornim distres sindromom postoje znaci depresije CNS-a zbog hipoksije, porasta cerebralnog edema i sklonosti intraventrikularnim krvarenjima. DIC se može manifestovati krvarenjem sa mesta uboda, plućnim krvarenjem itd. U teškom obliku respiratornog distres sindroma, akutna srčana insuficijencija se brzo razvija sa hepatomegalijom, perifernim edemom.

Ostale komplikacije respiratornog distres sindroma mogu biti upala pluća, pneumotoraks, plućni emfizem, plućni edem, retinopatija nedonoščadi, nekrotizirajući enterokolitis, zatajenje bubrega, sepsa, itd. encefalopatija, oslabljen imunitet, HOBP (bulozna bolest, pneumoskleroza itd.).

Dijagnoza respiratornog distres sindroma

U kliničkoj praksi za procjenu težine sindroma respiratornih poremećaja koristi se I. Silvermanova skala, gdje se u bodovima (od 0 do 2) ocjenjuju sljedeći kriteriji: ekskurzija grudnog koša, retrakcija međurebarnih prostora na inspiraciji, retrakcija grudne kosti, širenje nozdrva, spuštanje brade pri udisanju, zvukovi izdisaja. Ukupan rezultat ispod 5 bodova ukazuje na blagi stepen respiratornog distres sindroma; iznad 5 - srednji, 6-9 bodova - o teškom i od 10 bodova - o izuzetno teškom stepenu SDR.

U dijagnozi respiratornog distres sindroma, radiografija pluća je od odlučujućeg značaja. Rendgenska slika se mijenja u različitim patogenetskim fazama. Kod diseminirane atelektaze otkriva se mozaični uzorak zbog izmjenjivanja područja smanjene pneumatizacije i oticanja plućnog tkiva. Bolest hijalinskih membrana karakteriše "zračni bronhogram", retikularno-nadozna mreža. U fazi edematozno-hemoragičnog sindroma utvrđuju se nejasnost, zamućenost plućnog uzorka, masivne atelektaze, koje određuju sliku "bijelog pluća".

Za procjenu stepena zrelosti plućnog tkiva i surfaktantnog sistema kod respiratornog distres sindroma koristi se test kojim se utvrđuje omjer lecitina i sfingomijelina u amnionskoj tekućini, trahealnom ili gastričnom aspiratu; "pjenasti" test sa dodatkom etanola u analiziranu biološku tečnost i sl. Iste testove moguće je koristiti i kod invazivne prenatalne dijagnostike - amniocenteze, urađene nakon 32 nedelje gestacije, pedijatrijskog pulmologa, pedijatrijskog kardiologa i dr. .

Dijete sa sindromom respiratornih poremećaja potrebno je kontinuirano praćenje vanrednih situacija, frekvencije disanja, plinova u krvi, CBS; praćenje pokazatelja opštih i biohemijskih pretraga krvi, koagulograma, EKG. Za održavanje optimalne tjelesne temperature dijete se stavlja u inkubator, gdje mu se obezbjeđuje maksimalan odmor, mehanička ventilacija ili udisanje vlažnog kiseonika kroz nazalni kateter, parenteralna ishrana. Djetetu se periodično radi aspiracija dušnika, vibracijska i perkusiona masaža grudnog koša.

Kod sindroma respiratornih poremećaja, infuzijska terapija se provodi otopinom glukoze, natrijevog bikarbonata; transfuzija albumina i svježe smrznute plazme; antibiotska terapija, vitaminska terapija, diuretička terapija. Važna komponenta prevencije i liječenja respiratornog distres sindroma je endotrahealna instilacija surfaktantnih preparata.

Prognoza i prevencija respiratornog distres sindroma

Posljedice sindroma respiratornih poremećaja određuju se rokom porođaja, težinom respiratorne insuficijencije, povezanim komplikacijama, adekvatnošću reanimacije i terapijskim mjerama.

U smislu prevencije respiratornog distres sindroma, najvažnija je prevencija prijevremenog porođaja. U slučaju opasnosti od prijevremenog porođaja, potrebno je provesti terapiju usmjerenu na stimulaciju sazrijevanja plućnog tkiva u fetusa (deksametazon, betametazon, tiroksin, aminofilin). Prijevremeno rođenim bebama treba dati rano (u prvim satima nakon rođenja) zamjensku terapiju surfaktantima.

Ubuduće, djecu koja su imala sindrom respiratornih poremećaja, pored lokalnog pedijatra, treba pratiti i dječji neurolog, dječji pulmolog,

Respiratorni distres sindrom novorođenčeta, bolest hijalinskih membrana, je težak respiratorni poremećaj kod nedonoščadi uzrokovan nezrelošću pluća i primarnim nedostatkom surfaktanta.

Epidemiologija
Respiratorni distres sindrom je najčešći uzrok respiratorne insuficijencije u ranom neonatalnom periodu kod nedonoščadi. Njegova pojava je veća što je niža gestacijska dob i tjelesna težina djeteta pri rođenju. Provođenje prenatalne profilakse uz prijetnju prijevremenog porođaja također utiče na pojavu respiratornog distres sindroma.

Kod djece rođene prije 30. tjedna gestacije i koja nisu primala prenatalnu profilaksu steroidnim hormonima, njena učestalost je oko 65%, u prisustvu prenatalne profilakse - 35%; kod djece rođene u gestacijskoj dobi od 30-34 sedmice bez profilakse - 25%, sa profilaksom - 10%.

Kod nedonoščadi rođenih u više od 34 nedelje gestacije, njegova učestalost ne zavisi od prenatalne profilakse i manja je od 5%.

Etiologija i patogeneza
Glavni razlozi za razvoj respiratornog distres sindroma kod novorođenčadi su:
- kršenje sinteze i izlučivanja surfaktanta alveolocitima 2. tipa, povezano s funkcionalnom i strukturnom nezrelošću plućnog tkiva;
- urođeni kvalitativni defekt u strukturi surfaktanta, koji je izuzetno rijedak uzrok.

S nedostatkom (ili smanjenom aktivnošću) surfaktanta povećava se propusnost alveolarnih i kapilarnih membrana, razvija se zastoj krvi u kapilarama, difuzni intersticijski edem i hiperdistenzija limfnih žila; kolaps alveola i atelektaza. Kao rezultat, smanjuje se funkcionalni rezidualni kapacitet, plimni volumen i vitalni kapacitet.

Kao rezultat, povećava se rad disanja, dolazi do intrapulmonalnog ranžiranja krvi i povećava se hipoventilacija pluća. Ovaj proces dovodi do razvoja hipoksemije, hiperkapnije i acidoze.U pozadini progresivne respiratorne insuficijencije javlja se disfunkcija kardiovaskularnog sistema: sekundarna plućna hipertenzija sa šantom krvi zdesna nalijevo kroz funkcionalne fetalne komunikacije, prolazna disfunkcija miokarda desnog i/ili leva komora, sistemska hipotenzija.

Kod patoanatomskog pregleda - pluća su bez vazduha, tonu u vodi. Mikroskopski se otkriva difuzna atelektaza i nekroza alveolarnih epitelnih stanica. Mnoge proširene terminalne bronhiole i alveolarni kanali sadrže eozinofilne membrane zasnovane na fibrinu. Treba napomenuti da se hijalinske membrane rijetko nalaze kod novorođenčadi koja su umrla od respiratornog distres sindroma u prvim satima života.

Prenatalna profilaksa
Ukoliko postoji opasnost od prijevremenog porođaja, trudnice treba transportovati u akušerske bolnice 2.-3. nivoa, gdje se nalaze jedinice intenzivne njege za novorođenčad. Ukoliko postoji opasnost od prijevremenog porođaja u 32. tjednu gestacije ili manje, transport trudnice treba obaviti u bolnici 3. nivoa (u perinatalni centar) (C).

Trudnice u 23-34 tjedna gestacije s prijetećim prijevremenim porođajem treba da dobiju kurs kortikosteroida kako bi se spriječio respiratorni distres sindrom nedonoščadi i smanjio rizik od mogućih neželjenih komplikacija kao što su intraventrikularno krvarenje i nekrotizirajući enterokolitis (A).

Mogu se koristiti dvije alternativne sheme za prenatalnu prevenciju respiratornog distres sindroma:
- betametazon - 12 mg intramuskularno svaka 24 sata, samo 2 doze po kursu;
- deksametazon - 6 mg intramuskularno svakih 12 sati, samo 4 doze po kursu.

Maksimalni efekat terapije steroidima razvija se nakon 24 sata i traje nedelju dana. Do kraja druge sedmice učinak terapije steroidima je značajno smanjen. Drugi kurs prevencije respiratornog distres sindroma kortikosteroidima je indiciran 2-3 sedmice nakon prvog u slučaju recidiva prijetnje prijevremenog porođaja u gestacijskoj dobi manjoj od 33 sedmice (A). Takođe je preporučljivo prepisati terapiju kortikosteroidima ženama u gestacijskoj dobi od 35-36 sedmica u slučaju planiranog carskog reza bez porođaja. Primjena kursa kortikosteroida ženama ove kategorije ne utiče na neonatalne ishode, ali smanjuje rizik od razvoja respiratornih poremećaja kod djece i kao rezultat toga prijema u jedinicu intenzivne njege novorođenčadi (B).

Uz opasnost od prijevremenog porođaja u ranim fazama, preporučljivo je koristiti kratku kuru tokolitika kako bi se odgodio početak porođaja kako bi se trudnice transportirale u perinatalni centar, kao i da bi se završila potpuna prenatalna prevencija porođaja. respiratorni distres sindrom sa kortikosteroidima i početak punog terapijskog efekta (B). Prijevremeno pucanje amnionske tekućine nije kontraindikacija za inhibiciju porođaja i profilaktičku primjenu kortikosteroida.

Antibakterijska terapija je indikovana za žene sa preranim rupturom plodnih ovojnica (prerano pucanje plodove vode), jer smanjuje rizik od prijevremenog porođaja (A). Međutim, primjenu amoksicilina + klavulanske kiseline treba izbjegavati zbog povećanog rizika od razvoja nekrotizirajućeg enterokolitisa u nedonoščadi. Treba izbjegavati i široku upotrebu cefalosporina treće generacije zbog njihovog izraženog efekta na stvaranje bolničkih sojeva rezistentnih na više lijekova u bolnici (C).

Dijagnoza respiratornog distres sindroma
Faktori rizika
Predisponirajući faktori za razvoj respiratornog distres sindroma, koji se mogu prepoznati prije rođenja djeteta ili u prvim minutama života, su:
- razvoj respiratornih poremećaja kod braće i sestara;
- dijabetes melitus kod majke;
- teški oblik fetalne hemolitičke bolesti;
- prerano odvajanje posteljice;
- prijevremeni porođaj;
- muški spol fetusa kod prijevremenog porođaja;
- carski rez prije početka porođaja;
- asfiksija fetusa i novorođenčeta.

Klinička slika:
Kratkoća daha koja se javlja u prvim minutama - prvim satima života
Ekspiratorni šumovi ("stenjajući dah"), zbog razvoja kompenzacijskog spazma glotisa pri izdisaju.
Retrakcija grudnog koša na inspiraciji (povlačenje ksifoidnog nastavka grudne kosti, epigastrične regije, interkostalnih prostora, supraklavikularnih jama) uz istovremenu pojavu napetosti krila nosa, oticanje obraza (disanje "trubača").
Cijanoza pri udisanju vazduha.
Slabljenje disanja u plućima, crepitantno zviždanje pri auskultaciji.
Povećana potreba za dodatnom oksigenacijom nakon rođenja.

Klinička procjena težine respiratornih poremećaja
Klinička procjena težine respiratornih poremećaja provodi se po Silvermanovoj skali (Silverman) kod nedonoščadi i Downesovoj skali (Downes) kod donošene novorođenčadi, ne toliko u dijagnostičke svrhe, koliko radi procjene efikasnosti respiratorne terapije. ili kao indikacija za njegovo pokretanje. Uz procjenu neonatalne potrebe za dodatnom oksigenacijom, to može biti kriterij za promjenu taktike liječenja.

Rendgen slika
Radiološka slika respiratornog distres sindroma kod novorođenčadi zavisi od težine bolesti - od blagog smanjenja pneumatizacije do "bijelih pluća". Karakteristične karakteristike su: difuzno smanjenje transparentnosti plućnih polja, retikulogranularni uzorak i pruge prosvetljenja u predelu korena pluća (zračni bronhogram). Međutim, ove promjene su nespecifične i mogu se otkriti kod kongenitalne sepse, kongenitalne pneumonije. Rendgenski pregled prvog dana života indiciran je za svu novorođenčad sa respiratornim poremećajima.

Laboratorijsko istraživanje
Svim novorođenčadima sa respiratornim poremećajima u prvim satima života, uz rutinske analize krvi na acido-bazni status, sastav gasa i nivo glukoze, preporučuje se i testiranje na markere infektivnog procesa kako bi se isključila infektivna geneza respiratornog sistema. poremećaji.
Izvođenje kliničkog testa krvi sa izračunom neutrofilnog indeksa.
Određivanje nivoa C-reaktivnog proteina u krvi.
Mikrobiološka hemokultura (rezultat se procjenjuje najkasnije 48 sati kasnije).
Prilikom provođenja diferencijalne dijagnoze s teškim tijekom kongenitalne sepse kod pacijenata koji zahtijevaju stroge režime invazivne mehaničke ventilacije, s kratkotrajnim učinkom od ponovljenih injekcija egzogenog surfaktanta, preporučuje se određivanje razine prokalcitonina u krvi.

Određivanje nivoa C-reaktivnog proteina i provođenje kliničke analize krvi treba ponoviti nakon 48 sati, ako je teško postaviti dijagnozu respiratornog distres sindroma prvog dana djetetovog života. Respiratorni distres sindrom karakteriziraju negativni markeri upale i negativna mikrobiološka hemokultura.

Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza se provodi sa sljedećim bolestima. Prolazna tahipneja novorođenčeta. Bolest se može javiti u bilo kojoj gestacijskoj dobi novorođenčadi, ali je tipičnija za donošene, posebno nakon carskog reza. Bolest karakteriziraju negativni markeri upale i brza regresija respiratornih poremećaja. Često je potreban nazalni način umjetne ventilacije pluća sa stalnim pozitivnim pritiskom. Karakterizira ga brzo smanjenje potrebe za dodatnom oksigenacijom na pozadini načina umjetne ventilacije pluća sa konstantnim pozitivnim tlakom. Vrlo rijetko je potrebna invazivna mehanička ventilacija. Nema indikacija za uvođenje egzogenog surfaktanta. Za razliku od respiratornog distres sindroma kod prolazne tahipneje, rendgenski snimak grudnog koša karakterizira povećanje bronhovaskularnog obrasca, znaci tečnosti u interlobarnim fisurama i/ili pleuralnim sinusima.
Kongenitalna sepsa, kongenitalna pneumonija. Početak bolesti može biti klinički identičan respiratornom distres sindromu. Karakteriziraju ga pozitivni markeri upale, utvrđeni u dinamici u prva 72 sata života. Radiološki, sa homogenim procesom u plućima, kongenitalna sepsa/pneumonija se ne razlikuje od respiratornog distres sindroma. Međutim, žarišne (infiltrativne sjene) ukazuju na infektivni proces i nisu karakteristične za respiratorni distres sindrom.
Sindrom aspiracije mekonija. Bolest je tipična za donošenu i rođenu novorođenčad. Prisutnost mekonijalne plodove vode i respiratornih poremećaja od rođenja, njihovo napredovanje, odsustvo laboratorijskih znakova infekcije, kao i karakteristične promjene na rendgenskom snimku grudnog koša (infiltrativne sjene su prošarane emfizematoznim promjenama, moguće su atelektaze, pneumomedijastinum i pneumotoraks ) govore u prilog dijagnoze sindroma aspiracije mekonijuma.
Sindrom curenja zraka, pneumotoraks. Dijagnoza se postavlja na osnovu karakteristične rendgenske slike pluća.
Perzistentna plućna hipertenzija. Na rendgenskom snimku grudnog koša nema promjena karakterističnih za respiratorni distres sindrom. Ehokardiografska studija otkriva desno-lijevi šant i znakove plućne hipertenzije.
Aplazija/hipoplazija pluća. Dijagnoza se obično postavlja prenatalno. Postnatalno, dijagnoza se postavlja na osnovu karakteristične rendgenske slike pluća. Da bi se razjasnila dijagnoza, moguće je uraditi kompjuterizovanu tomografiju pluća.
Kongenitalna dijafragmalna hernija. Rendgenski znaci translokacije trbušnih organa u grudni koš svjedoče u prilog dijagnoze kongenitalne dijafragmalne kile. Značajke pružanja primarne i reanimacijske skrbi novorođenčadi s visokim rizikom od razvoja respiratornog distres sindroma u rađaonici Kako bi se povećala učinkovitost prevencije i liječenja sindroma respiratornog distresa u rađaonici, koristi se niz tehnologija

Prevencija hipotermije u porođajnoj sali kod nedonoščadi
Prevencija hipotermije jedan je od ključnih elemenata u njezi kritično bolesne i vrlo nedonoščadi. U slučaju očekivanog prijevremenog porođaja, temperatura u porođajnoj sali treba biti 26-28 °C. Glavne mjere za osiguranje toplinske zaštite provode se u prvih 30 godina života u sklopu početnih aktivnosti primarne zaštite novorođenčeta. Obim mjera za sprječavanje hipotermije razlikuje se kod prijevremeno rođenih beba težine veće od 1000 g (period gestacije 28 sedmica ili više) i kod djece težine manje od 1000 g (period gestacije kraći od 28 sedmica).

Kod nedonoščadi rođenih u gestacijskoj dobi od 28 sedmica ili više, kao i kod donošene novorođenčadi, primjenjuje se standardni obim preventivnih mjera: sušenje kože i umotavanje u tople i suhe pelene. Površina djetetove glave je dodatno zaštićena od gubitka topline pelenom ili kapom. Za kontrolu efikasnosti preduzetih mera i prevenciju hipertermije, svim nedonoščadima preporučuje se kontinuirano praćenje telesne temperature u porođajnoj sali, kao i snimanje telesne temperature deteta po prijemu u jedinicu intenzivne nege. Prevencija hipotermije kod nedonoščadi rođene prije navršene 28. sedmice gestacije podrazumijeva obaveznu upotrebu plastične folije (kese) (A).

Odloženo stezanje i presecanje pupčane vrpce
Stezanje i presijecanje pupčane vrpce 60 sekundi nakon rođenja kod nedonoščadi dovodi do značajnog smanjenja incidencije nekrotizirajućeg enterokolitisa, intraventrikularnog krvarenja i smanjenja potrebe za transfuzijom krvi (A). Metode respiratorne terapije (stabilizacija disanja)

Neinvazivna respiratorna terapija u porođajnoj sali
Trenutno, za nedonoščad, početna terapija mehaničkom ventilacijom sa stalnim pozitivnim pritiskom, kojoj prethodi produžena inflacija, smatra se poželjnijom. Stvaranje i održavanje konstantnog pozitivnog pritiska u disajnim putevima neophodan je element rane stabilizacije stanja veoma prevremeno rođene bebe, kako pri spontanom disanju tako i na mehaničkoj ventilaciji. Konstantan pozitivan pritisak u disajnim putevima doprinosi stvaranju i održavanju funkcionalnog rezidualnog kapaciteta pluća, sprečava atelektazu i smanjuje rad disanja. Nedavne studije su pokazale efikasnost takozvane "produžene inflacije pluća" kao početka respiratorne terapije kod nedonoščadi. Manevar "produženog naduvavanja" je produženi udah za spašavanje. Treba ga provoditi u prvih 30 s života, u nedostatku spontanog disanja ili u disanju tipa "zadahnuto" sa pritiskom od 20-25 cm H2O u trajanju od 15-20 s (B). U isto vrijeme, rezidualni kapacitet pluća se efikasno formira kod prijevremeno rođenih beba. Ovaj postupak se izvodi jednom. Manevar se može izvesti pomoću ručnog uređaja sa T-konektorom ili automatskog ventilatora sa mogućnošću održavanja potrebnog inspiratornog pritiska 15-20 sekundi. Produžena inflacija pluća ne može se izvesti kontraplućem. Preduvjet za izvođenje ovog manevra je registracija otkucaja srca i SpCh pulsnom oksimetrijom, što vam omogućava da ocijenite njegovu učinkovitost i predvidite daljnje radnje.

Ako dijete vrišti od rođenja, aktivno diše, onda se ne smije provoditi produženo napuhavanje. U tom slučaju, djeca rođena u gestacijskoj dobi od 32 tjedna ili manje trebaju započeti respiratornu terapiju metodom mehaničke ventilacije pluća sa konstantnim pozitivnim tlakom uz pritisak od 5-6 cm H2O. Za nedonoščad rođenu više od 32 nedelje gestacije, režim ventilacije sa stalnim pozitivnim pritiskom treba sprovesti u prisustvu respiratornog distresa (A), upotrebe terapije surfaktantima i manje verovatnoće komplikacija povezanih sa mehaničkom ventilacijom (C).

Prilikom provođenja neinvazivne respiratorne terapije za nedonoščad u porođajnoj sali, potrebno je u 3-5. minutu uvesti sondu u stomak za dekompresiju. Kriterijumi za neefikasnost režima veštačke ventilacije pluća sa stalnim pozitivnim pritiskom (pored bradikardije) kao početne metode respiratorne podrške mogu se smatrati povećanjem težine respiratornih poremećaja u dinamici tokom prvih 10-15 minuta života. na pozadini režima veštačke ventilacije pluća sa konstantnim pozitivnim pritiskom: izraženo učešće pomoćnih mišića, potreba za dodatnom oksigenacijom (FiO2>0,5). Ovi klinički znaci ukazuju na teški tok respiratorne bolesti kod nedonoščadi, što zahtijeva uvođenje egzogenog surfaktanta.

Režim mehaničke ventilacije pluća sa stalnim pozitivnim pritiskom u porođajnoj sali može se provoditi ventilatorom sa funkcijom vještačke ventilacije pluća sa konstantnim pozitivnim pritiskom, ručnim ventilatorom sa T-konektorom, raznim vrstama umjetne ventilacije pluća sistemi sa konstantnim pozitivnim pritiskom. Tehnika mehaničke ventilacije pluća sa konstantnim pozitivnim pritiskom može se izvesti pomoću maske za lice, nazofaringealne cijevi, endotrahealne cijevi (koja se koristi kao nazofaringealna) binazalnih kanila. U fazi porođajne sobe, metoda izvođenja umjetne ventilacije pluća sa konstantnim pozitivnim tlakom nije značajna.

Upotreba umjetne ventilacije pluća sa stalnim pozitivnim tlakom u rađaonici je kontraindicirana kod djece:
- sa atrezijom hoana ili drugim urođenim malformacijama maksilofacijalne regije koje onemogućavaju pravilnu primjenu nazalnih kanila, maski, nazofaringealnih cijevi;
- dijagnosticiran pneumotoraks;
- s urođenom dijafragmatičnom hernijom;
- sa urođenim malformacijama koje su nespojive sa životom (anencefalija i sl.);
- kod krvarenja (plućnog, želudačnog, krvarenja kože). Osobine vještačke ventilacije pluća u porođajnoj sali kod nedonoščadi

Umjetna ventilacija pluća u nedonoščadi provodi se uz upornu bradikardiju pozitivnog tlaka i / ili produženo (više od 5 minuta) izostanak spontanog disanja u pozadini režima umjetne ventilacije.

Neophodni uslovi za efikasnu mehaničku ventilaciju kod veoma nedonoščadi su:
- kontrola pritiska u disajnim putevima;
- obavezno održavanje Reer-a + 4-6 cm H2O;
- mogućnost glatkog podešavanja koncentracije kiseonika od 21 do 100%;
- Kontinuirano praćenje otkucaja srca i SpO2.

Početni parametri vještačke ventilacije pluća: PIP - 20-22 cm H2O, PEEP - 5 cm H2O, frekvencija 40-60 udisaja u minuti. Glavni pokazatelj efikasnosti mehaničke ventilacije je povećanje broja otkucaja srca >100 otkucaja/min. Ovakvi opšteprihvaćeni kriterijumi kao što su vizuelna procena ekskurzije grudnog koša, procena boje kože kod veoma nedonoščadi imaju ograničen informativni sadržaj, jer ne dozvoljavaju procenu stepena invazivnosti respiratorne terapije. Dakle, dobro vidljiva ekskurzija grudnog koša kod novorođenčadi s ekstremno malom tjelesnom težinom s velikim stepenom vjerovatnoće ukazuje na ventilaciju sa viškom disajnog volumena i visokim rizikom od povrede volumena.

Invazivna mehanička ventilacija u porođajnoj sali pod kontrolom disajnog volumena kod vrlo prevremeno rođenih pacijenata je obećavajuća tehnologija za minimiziranje oštećenja pluća uzrokovanih ventilatorom. Prilikom provjere položaja endotrahealne cijevi, uz metodu auskultacije kod djece ekstremno male tjelesne težine, preporučljivo je koristiti metodu kapnografije ili kolorimetrijsku metodu za indikaciju CO2 u izdahnutom zraku.

Terapija kiseonikom i pulsna oksimetrija kod nedonoščadi u porođajnoj sali
„Zlatni standard“ praćenja u porođajnoj sali u pružanju primarne i reanimacijske nege prevremeno rođenoj novorođenčadi je praćenje pulsa i SpO2 pulsnom oksimetrijom. Registriranje pulsa i SaO2 pulsnom oksimetrijom počinje od prve minute života. Senzor za pulsnu oksimetriju se postavlja u predjelu ručnog zgloba ili podlaktice djetetove desne ruke ("preduktivno") tokom početnih aktivnosti.

Pulsna oksimetrija u rađaonici ima 3 glavne točke primjene:
- kontinuirano praćenje otkucaja srca od prvih minuta života;
- prevencija hiperoksije (SpO2 ne više od 95% u bilo kojoj fazi reanimacije, ako dijete dobije dodatni kisik);
- prevencija hipoksije SpO2 ne manje od 80% do 5. minute života i ne manje od 85% do 10. minute života).

Inicijalnu respiratornu terapiju kod djece rođene u 28 sedmici gestacije ili manje treba izvoditi s FiO2 od 0,3. Respiratorna terapija kod djece starije gestacijske dobi provodi se zrakom.

Počevši od kraja 1. minute, trebali biste se fokusirati na indikatore pulsnog oksimetra i slijediti algoritam za promjenu koncentracije kisika opisan u nastavku. Ako su djetetovi pokazatelji izvan navedene vrijednosti, koncentraciju dodatnog O2 treba mijenjati (povećati/smanjivati) u koracima od 10-20% svake naredne minute dok se ne postignu ciljni pokazatelji. Izuzetak su djeca kojima je potrebna indirektna masaža srca na pozadini umjetne ventilacije pluća. U tim slučajevima, istovremeno sa početkom indirektne masaže srca, koncentraciju O2 treba povećati na 100%. Surfaktant Therapy

Može se preporučiti uvođenje surfaktanta.
Profilaktički u prvih 20 minuta života za svu djecu rođenu u gestacijskoj dobi od 26 tjedana ili manje ako nemaju potpuni kurs antenatalne steroidne profilakse i/ili nemogućnost neinvazivne respiratorne terapije u porođajnoj sali (A ).
Sva novorođenčad gestacijske dobi Prijevremeno rođena djeca >30 sedmica gestacijske dobi koja zahtijevaju intubaciju traheje u porođajnoj sobi. Najefikasnije vrijeme primjene su prva dva sata života.
Prijevremeno rođene bebe na inicijalnoj respiratornoj terapiji umjetnom ventilacijom pluća sa stalnim pozitivnim tlakom u porođajnoj sali sa potrebom za FiO2 od 0,5 ili više za postizanje SpO2 od 85% do 10. minute života i bez regresije respiratornih poremećaja i poboljšanja oksigenacije u narednih 10-15 minuta. Do 20-25 minuta života treba donijeti odluku o uvođenju surfaktanta ili o pripremi za transport djeteta u modu umjetne ventilacije pluća sa stalnim pozitivnim tlakom. Djeca rođena u gestacijskoj dobi Na odjelu intenzivne njege, djeca rođena u terminu 3 boda u prvih 3-6 sati života i/ili potreba za FiO2 do 0,35 kod pacijenata 1000 g (B). Prikazan je ponovni uvod.
Djeca gestacijske dobi Djeca gestacijske dobi
Ponovno uvođenje treba izvršiti tek nakon rendgenskog snimanja grudnog koša. Treća primjena može biti indicirana za mehaničku ventiliranu djecu s teškim respiratornim distres sindromom (A). Intervali između injekcija su 6 sati, ali se interval može smanjiti povećanjem potrebe za FiO2 kod djece do 0,4 Kontraindikacije:
- obilno plućno krvarenje (može se primijeniti nakon olakšanja ako je indikovano);
- pneumotoraks.

Metode primjene surfaktanta
Postoje dvije glavne metode umetanja koje se mogu koristiti u porođajnoj sali: tradicionalna (putem endotrahealne cijevi) i "neinvazivna" ili "minimalno invazivna".

Surfaktant se može primijeniti kroz endotrahealnu cijev sa bočnim otvorom ili kroz kateter umetnut u konvencionalnu endotrahealnu cijev s jednim lumenom. Dijete je postavljeno striktno horizontalno na leđa. Pod kontrolom direktne laringoskopije radi se trahealna intubacija. Potrebno je kontrolisati simetriju auskultatorne slike i dužinu endotrahealnog tubusa u uglu djetetovih usta (u zavisnosti od očekivane tjelesne težine). Kroz bočni otvor endotrahealne cijevi (bez otvaranja kruga umjetne ventilacije pluća), brzo ubrizgajte surfaktant, kao bolus. Prilikom upotrebe tehnike umetanja kateterom potrebno je izmjeriti dužinu endotrahealne cijevi, sterilnim makazama odrezati kateter 0,5-1 cm kraći od dužine ETT-a i provjeriti dubinu ETT-a iznad trahealne bifurkacije . Ubrizgajte surfaktant kroz kateter kao brzi bolus. Bolusna primjena osigurava najefikasniju distribuciju surfaktanta u plućima. Kod djece tjelesne težine manje od 750 g dopušteno je podijeliti lijek na 2 jednaka dijela, koje treba davati jedan za drugim u intervalu od 1-2 minute. Pod kontrolom SpO2 potrebno je smanjiti parametre vještačke ventilacije pluća, prvenstveno inspiratorni pritisak. Smanjenje parametara treba izvršiti brzo, jer se promjena elastičnih svojstava pluća nakon primjene surfaktanta događa u roku od nekoliko sekundi, što može izazvati hiperoksični vrhunac i oštećenje pluća uzrokovano ventilatorom. Prije svega, treba smanjiti inspiracijski tlak, zatim (ako je potrebno) - koncentraciju dodatnog kisika na minimalne dovoljne brojke potrebne za postizanje SpO2 od 91-95%. Ekstubacija se obično izvodi nakon što je pacijent prevezen u bolnicu, osim ako ne postoje kontraindikacije.Neinvazivna metoda primjene surfaktanta može se preporučiti za primjenu kod novorođenčadi rođene u 28 sedmici gestacije ili manje (B). Ova metoda izbjegava intubaciju traheje, smanjuje potrebu za invazivnom mehaničkom ventilacijom kod vrlo nedonoščadi i, kao rezultat, minimizira ozljede pluća uzrokovane ventilatorom. Nakon vježbe na lutki preporučuje se korištenje nove metode primjene surfaktanta.

"Neinvazivna metoda" se provodi u pozadini spontanog disanja djeteta, čija se respiratorna terapija provodi metodom umjetne ventilacije pluća sa stalnim pozitivnim pritiskom. U položaju djeteta na leđima ili na boku na pozadini vještačke ventilacije pluća sa stalnim pozitivnim pritiskom (obično se provodi kroz nazofaringealnu cijev), treba umetnuti tanak kateter pod kontrolom direktne laringoskopije (moguće je koristiti Magill pincete za umetanje tankog katetera u lumen traheje). Vrh katetera treba umetnuti 1,5 cm ispod glasnih žica. Zatim, pod kontrolom nivoa SpO2, surfaktant treba ubrizgati u pluća kao bolus polako, tokom 5 minuta, uz praćenje auskultatorne slike u plućima, aspiracije iz želuca, SpO2 i otkucaja srca. Tokom uvođenja surfaktanta nastavlja se respiratorna terapija mehaničke ventilacije sa konstantnim pozitivnim pritiskom. Prilikom registracije apneje, bradikardije, primjenu treba privremeno prekinuti i nastaviti nakon normalizacije nivoa otkucaja srca i disanja. Nakon uvođenja surfaktanta i uklanjanja sonde, nastaviti režim umjetne ventilacije pluća sa stalnim pozitivnim tlakom ili neinvazivnu umjetnu ventilaciju pluća.

U jedinici neonatalne intenzivne njege za umjetnu ventilaciju pluća sa stalnim pozitivnim tlakom, ako postoje indikacije za uvođenje surfaktanta, preporučuje se primjena surfaktanta metodom INSURE. Metoda se sastoji u intubaciji pacijenta pod direktnom kontrolom laringoskopije, provjeravanju položaja endotrahealne cijevi, brzoj primjeni bolusa surfaktanta nakon čega slijedi brza ekstubacija i prebacivanju djeteta na neinvazivnu respiratornu podršku. Metoda INSURE se može preporučiti za upotrebu kod djece rođene nakon 28 sedmica.

Preparati i doze surfaktanata
Preparati surfaktanata nisu ujednačeni po svojoj djelotvornosti. Režim doziranja utječe na ishod liječenja. Preporučena početna doza je 200 mg/kg. Ova doza je efikasnija od 100 mg/kg i dovodi do najboljih rezultata u liječenju nedonoščadi sa respiratornim distres sindromom (A). Ponovljena preporučena doza surfaktanta nije manja od 100 mg/kg. Poraktant-α je lijek s najvećom koncentracijom fosfolipida u 1 ml otopine.

Glavne metode respiratorne terapije respiratornog distres sindroma novorođenčadi
Zadaci respiratorne terapije novorođenčadi sa respiratornim distres sindromom:
- održavati zadovoljavajući gasni sastav krvi i kiselo-bazno stanje:
- paO2 na nivou od 50-70 mm Hg.
- SpO2 - 91-95% (B),
- paCO2 - 45-60 mm Hg,
- pH - 7,22-7,4;
- zaustaviti ili minimizirati respiratorne poremećaje;

Primjena režima mehaničke ventilacije pluća sa stalnim pozitivnim pritiskom i neinvazivne umjetne ventilacije pluća u liječenju respiratornog distres sindroma kod novorođenčadi. Neinvazivna ventilacija preko nazalnih zubaca ili nazalne maske trenutno se koristi kao optimalna početna metoda neinvazivne respiratorne podrške, posebno nakon primjene surfaktanta i/ili nakon ekstubacije. Upotreba neinvazivne mehaničke ventilacije nakon ekstubacije u odnosu na način mehaničke ventilacije pluća sa konstantnim pozitivnim pritiskom, kao i nakon uvođenja surfaktanta, dovodi do manje potrebe za reintubacijom, manje incidencije apneje (B ). Neinvazivna nazalna ventilacija ima prednost u odnosu na ventilaciju s konstantnim pozitivnim pritiskom kao inicijalnu respiratornu terapiju kod nedonoščadi vrlo i ekstremno male porođajne težine. Registracija brzine disanja i procjena na Silverman/Downs skali vrši se prije početka rada umjetne ventilacije pluća sa konstantnim pozitivnim tlakom i svakih sat vremena moda umjetne ventilacije pluća sa konstantnim pozitivnim tlakom.

Indikacije:
- kao početna respiratorna terapija nakon profilaktičke minimalno invazivne primjene surfaktanta bez intubacije
- kao respiratorna terapija kod nedonoščadi nakon ekstubacije (uključujući i nakon metode INSURE).
- apneja otporna na respiratornu terapiju sa konstantnim pozitivnim pritiskom i kofeinom
- povećanje respiratornih poremećaja po Silvermanovoj skali do 3 ili više bodova i/ili povećanje potrebe za FiO2 > 0,4 kod nedonoščadi na režimu vještačke ventilacije pluća uz konstantan pozitivan pritisak.

Kontraindikacije: šok, konvulzije, plućna hemoragija, sindrom curenja zraka, gestacijska dob preko 35 sedmica.

Početni parametri:
- PIP 8-10 cm H2O;
- PEEP 5-6 cm H2O;
- frekvencija 20-30 u minuti;
- vrijeme udisanja 0,7-1,0 sekundi.

Parametri smanjenja: kada se koristi neinvazivna mehanička ventilacija za liječenje apneje, smanjuje se učestalost umjetnih udisaja. Kada se koristi neinvazivna umjetna ventilacija pluća za korekciju respiratornih poremećaja, vrši se smanjenje PIP-a. U oba slučaja vrši se prijelaz sa neinvazivne umjetne ventilacije pluća na način umjetne ventilacije pluća sa konstantnim pozitivnim tlakom, uz postupno ukidanje respiratorne podrške.

Indikacije za prelazak s neinvazivne umjetne ventilacije pluća na tradicionalnu umjetnu ventilaciju pluća:
- paCO2>60 mmHg, FiO2>0,4;
- rezultat na Silvermanovoj skali od 3 ili više bodova;
- Apneja koja se ponavlja više od 4 puta u toku jednog sata;
- sindrom curenja zraka, konvulzije, šok, plućno krvarenje.

U nedostatku neinvazivnog ventilatora kao početne metode neinvazivne respiratorne podrške, prednost se daje metodi spontanog disanja pod konstantnim pozitivnim pritiskom u disajnim putevima kroz nazalne kanile. Kod veoma nedonoščadi, upotreba ventilatora sa konstantnim pozitivnim pritiskom sa promenljivim protokom ima neku prednost u odnosu na sisteme sa konstantnim protokom u tome što obezbeđuju najmanji rad disanja kod ovih pacijenata. Kanile za metodu veštačke ventilacije pluća sa konstantnim pozitivnim pritiskom treba da budu što je moguće šire i kraće (A). Respiratorna podrška vještačkom ventilacijom pluća sa konstantnim pozitivnim pritiskom kod djece sa ENMT-om provodi se na osnovu algoritma prikazanog u nastavku.

Definicija i princip djelovanja. Način umjetne ventilacije pluća sa stalnim pozitivnim tlakom - kontinuiranim pozitivnim tlakom u dišnim putevima - konstantnim (tj. kontinuirano održavanim) pozitivnim tlakom u disajnim putevima. Sprečava kolaps alveola i razvoj atelektaze. Kontinuirani pozitivni pritisak povećava funkcionalni rezidualni kapacitet (FRC), smanjuje otpor disajnih puteva, poboljšava rastegljivost plućnog tkiva, potiče stabilizaciju i sintezu endogenog surfaktanta. Može biti samostalna metoda respiratorne podrške kod novorođenčadi sa očuvanim spontanim disanjem

Indikacije kod novorođenčadi sa respiratornim distres sindromom za podržavanje spontanog disanja korištenjem nazalnog načina mehaničke ventilacije sa konstantnim pozitivnim pritiskom:
- profilaktički u porođajnoj sali kod prijevremeno rođenih beba gestacijske starosti 32 sedmice ili manje;
- rezultati na Silvermanovoj skali od 3 ili više bodova kod djece gestacijske dobi preko 32 sedmice sa spontanim disanjem.

Kontraindikacije uključuju: šok, konvulzije, plućno krvarenje, sindrom curenja zraka. Komplikacije načina vještačke ventilacije pluća sa stalnim pozitivnim pritiskom.
Sindrom curenja zraka. Prevencija ove komplikacije je i pravovremeno smanjenje pritiska u disajnim putevima uz poboljšanje stanja pacijenta; pravovremeni prijelaz na umjetnu ventilaciju pluća uz pooštravanje parametara režima umjetne ventilacije pluća sa stalnim pozitivnim pritiskom.
Barotrauma jednjaka i želuca. Rijetka komplikacija koja se javlja kod nedonoščadi s neadekvatnom dekompresijom. Upotreba želučanih sonda s velikim lumenom može spriječiti ovu komplikaciju.
Nekroza i proležanina nosnog septuma. Uz pravilnu primjenu nazalnih kanila i pravilnu njegu, ova komplikacija je izuzetno rijetka.

Praktični savjeti za njegu djeteta na ventilatoru sa stalnim pozitivnim pritiskom i na neinvazivnom ventilatoru.
Treba koristiti nosnu kanilu odgovarajuće veličine kako bi se spriječio gubitak pozitivnog tlaka.
Kapa treba da pokriva čelo, uši i potiljak.
Trake koje pričvršćuju nazalne šiljke treba da budu pričvršćene za kapicu "nazad prema naprijed" kako bi se olakšalo zatezanje ili otpuštanje pričvršćivanja.
Kod djece težine manje od 1000 g, između obraza i trake za fiksiranje treba staviti mekani jastučić (možete koristiti vatu):
Kanile bi trebale dobro pristajati u nazalne prolaze i držati se bez ikakvog oslonca. Ne bi trebalo da vrše pritisak na djetetov nos.
Tokom liječenja ponekad je potrebno prijeći na veće kanile zbog povećanja promjera vanjskih nazalnih prolaza i nemogućnosti održavanja stabilnog pritiska u krugu.
Nemoguće je sanirati nosne prolaze zbog moguće traume sluznice i brzog razvoja edema nosnih prolaza. Ako postoji iscjedak u nosnim prolazima, u svaku nozdrvu treba uliti 0,3 ml 0,9% otopine natrijum hlorida i dezinficirati kroz usta.
Temperatura ovlaživača je podešena na 37 stepeni C.
Prostor iza ušiju treba svakodnevno pregledavati i brisati vlažnom krpom.
Prostor oko nazalnih otvora mora biti suv kako bi se izbjegla upala.
Nosne kanile treba mijenjati svakodnevno.
Komora i krug ovlaživača treba mijenjati jednom sedmično.

Tradicionalna umjetna ventilacija pluća:
Zadaci tradicionalne umjetne ventilacije pluća:
- protetiziraju funkciju vanjskog disanja;
- obezbijediti zadovoljavajuću oksigenaciju i ventilaciju;
- ne oštetiti pluća.

Indikacije za konvencionalnu mehaničku ventilaciju:
- rezultat na Silvermanovoj skali od 3 ili više bodova kod djece na neinvazivnoj mehaničkoj ventilaciji / načinu umjetne ventilacije sa konstantnim pozitivnim pritiskom;
- potreba za visokom koncentracijom kiseonika kod novorođenčadi na režimu mehaničke ventilacije pluća sa konstantnim pozitivnim pritiskom / neinvazivna mehanička ventilacija pluća (FiO2 > 0,4);
- šok, teške generalizirane konvulzije, česta apneja na neinvazivnoj respiratornoj terapiji, plućno krvarenje.

Upotreba umjetne ventilacije pluća u nedonoščadi sa respiratornim distres sindromom temelji se na konceptu minimalne invazivnosti, koji uključuje dvije odredbe: korištenje strategije „zaštite pluća“ i, ako je moguće, brzi prijelaz na neinvazivnu respiratornu terapiju .

Strategija "zaštite pluća" je održavanje alveola u ispravljenom stanju tokom respiratorne terapije. U tu svrhu se postavlja PEEP od 4-5 cm H2O. Drugi princip strategije "zaštite pluća" je da se obezbedi minimalni dovoljan disajni volumen, koji sprečava traumu zapremine. Da biste to učinili, trebali biste odabrati vršni pritisak pod kontrolom disajnog volumena. Za ispravnu procjenu koristi se respiratorni volumen izdisaja, jer je on taj koji je uključen u razmjenu plinova. Maksimalni pritisak kod nedonoščadi sa respiratornim distres sindromom se bira tako da ekspiratorni dišni volumen bude 4-6 ml/kg.

Nakon što je sklop za disanje instaliran i ventilator kalibriran, mora se odabrati način ventilacije. Kod nedonoščadi koja spontano dišu, poželjno je koristiti aktiviranu ventilaciju, posebno pomoćni/kontrolni način rada. U ovom režimu, svaki udah će biti podržan respiratorom. Ako nema spontanog disanja, tada A/C režim automatski postaje režim prisilne ventilacije - IMV kada se postavi određena hardverska brzina disanja.

U rijetkim slučajevima, režim klimatizacije može biti pretjeran za dijete kada, uprkos svim pokušajima optimizacije parametara, dijete ima trajnu hipokapniju zbog tahipneje. U tom slučaju možete staviti dijete u SIMV mod i podesiti željenu brzinu disanja. Kod novorođenčadi rođene u 35. tjednu gestacije, prikladnije je koristiti akutnu obaveznu ventilaciju (IMV) ili SIMV ako tahipneja nije teška. Postoje dokazi o prednosti upotrebe načina ventilacije s kontroliranim volumenom u odnosu na uobičajene metode ventilacije kontrolirane tlakom (B). Nakon odabira načina rada, prije nego što se dijete poveže na uređaj, postavljaju se početni parametri umjetne ventilacije pluća.

Početni parametri vještačke ventilacije pluća kod pacijenata male porođajne težine:
- FiO2 - 0,3-0,4 (obično 5-10% više nego u režimu veštačke ventilacije pluća sa konstantnim pozitivnim pritiskom);
- kalaj - 0,3-0,4 s;
- ReeR- + 4-5 cm vodenog stupca;
- RR - u režimu pomoći/kontrole (A/C), brzinu disanja određuje pacijent.

Hardverska frekvencija je postavljena na 30-35 i samo je osiguranje od slučajeva apneje kod pacijenta. U režimima SIMV i IMV, fiziološka frekvencija je postavljena - 40-60 u minuti. PIP se obično postavlja u rasponu od 14-20 cmH2O. Art. Protok - 5-7 l / min kada se koristi režim "ograničenog pritiska". U režimu "regulacije pritiska", protok se podešava automatski.

Nakon što je dijete priključeno na ventilator, parametri se optimiziraju. FiO2 je podešen tako da je nivo zasićenja u rasponu od 91-95%. Ukoliko ventilator ima funkciju automatskog odabira FiO2 u zavisnosti od nivoa zasićenosti kod pacijenta, preporučljivo ga je koristiti za prevenciju hipoksičnih i hiperoksičnih pikova, što je zauzvrat prevencija bronhopulmonalne displazije, retinopatije nedonoščadi, kao i strukturna hemoragična i ishemijska oštećenja mozga.

Vrijeme udisaja je dinamički parametar. Vrijeme udisanja ovisi o bolesti, njenoj fazi, učestalosti disanja pacijenta i nekim drugim faktorima. stoga, kada se koristi konvencionalna ventilacija vremenskog ciklusa, poželjno je podesiti vrijeme udisaja pod kontrolom grafičkog praćenja krivulje protoka. Vrijeme udisaja treba podesiti tako da izdah bude nastavak udisaja na krivulji protoka. Ne smije biti pauze u inspiraciji u vidu zadržavanja krvi na izolini, a istovremeno izdisanje ne smije početi prije kraja inspiracije. kada se koristi ventilacija sa ciklusom protoka, vrijeme udisaja će odrediti sam pacijent ako dijete ima spontano disanje. Ovaj pristup ima određenu prednost, jer omogućava vrlo prevremeno rođenom pacijentu da odredi udobno vrijeme inspiracije. U ovom slučaju, vrijeme udisaja će varirati ovisno o pacijentovoj brzini disanja, njegovoj inspiratornoj aktivnosti. Protočna ventilacija se može koristiti u situacijama kada dijete ima spontano disanje, nema značajnijeg izlučivanja sputuma i nema sklonosti ka atelektazi. Prilikom izvođenja protočne ciklične ventilacije potrebno je pratiti pacijentovo stvarno vrijeme udisaja. U slučaju formiranja neadekvatno kratkog vremena udisaja, takvog pacijenta treba prebaciti na vremenski ciklični režim umjetne ventilacije pluća i ventilirati s unaprijed određenim, fiksnim vremenom udisaja.

Odabir PIP-a vrši se na način da je plimni volumen izdisaja u rasponu od 4-6 ml/kg. Ukoliko ventilator ima funkciju automatskog odabira vršnog pritiska u zavisnosti od pacijentovog disajnog volumena, preporučljivo ga je koristiti kod teško bolesnih pacijenata kako bi se spriječilo povezano oštećenje pluća na respiratorima.

Sinhronizacija djeteta sa respiratorom. Rutinska medicinska sinhronizacija sa respiratorom dovodi do lošijih neuroloških ishoda (B). S tim u vezi, potrebno je pokušati uskladiti pacijenta sa respiratorom adekvatnim odabirom parametara. Ogromnoj većini pacijenata sa ekstremno i veoma malom telesnom težinom, uz pravilno izvedenu veštačku ventilaciju, nije potrebna sinhronizacija lekova sa respiratorom. Novorođenče je po pravilu prisiljeno da diše ili se „muči“ sa respiratorom ako mu ventilator ne omogući adekvatnu minutnu ventilaciju. Kao što znate, minutna ventilacija jednaka je proizvodu plimnog volumena i frekvencije. Dakle, moguće je uskladiti pacijenta sa ventilatorom povećanjem frekvencije respiratora ili disajnog volumena, ako potonji ne prelazi 6 ml/kg. Teška metabolička acidoza također može uzrokovati prisilno disanje, što zahtijeva korekciju acidoze, a ne sedaciju pacijenta. Izuzetak može biti strukturno cerebralno oštećenje, u kojem dispneja ima centralnu genezu. Ukoliko se podešavanjem parametara ne uskladi dijete sa respiratorom, propisuju se lijekovi protiv bolova i sedativi - morfij, fentanil, diazepam u standardnim dozama.Podešavanje parametara vještačke ventilacije pluća. Glavna korekcija parametara ventilacije je pravovremeno smanjenje ili povećanje vršnog tlaka u skladu s promjenama plimnog volumena (Vt). Vt treba održavati unutar 4-6 ml/kg povećanjem ili smanjenjem PIP. Prekoračenje ovog pokazatelja dovodi do oštećenja pluća i povećanja dužine boravka djeteta na respiratoru.

Prilikom podešavanja parametara, zapamtite sljedeće:
- glavni agresivni parametri vještačke ventilacije pluća, koje prije svega treba smanjiti su: PIP (Vt). i FiC2 (>40%);
- istovremeno se pritisak mijenja za najviše 1-2 cm vodenog stupca, a brzina disanja za najviše 5 udisaja (u SIMV i IMV modu). U režimu Assist kontrole, promjena frekvencije je besmislena, jer u ovom slučaju brzinu disanja određuje pacijent, a ne ventilator;
- FiO2 treba mijenjati pod kontrolom SpO2 u koracima od 5-10%;
- hiperventilacija (pCO2
Dinamika načina umjetne ventilacije pluća. Ako nije moguće ekstubirati pacijenta iz režima asistencije u prvih 3-5 dana, tada dijete treba prevesti u SIMV mod s potporom pritiskom (PSV). Ovaj manevar smanjuje ukupni srednji pritisak u disajnim putevima i time smanjuje invazivnost mehaničke ventilacije. Stoga će se pacijentova unaprijed određena brzina udisaja isporučivati sa inspiratornim pritiskom podešenim tako da je volumen dihanja u rasponu od 4-6 ml/kg. Preostali pritisak za podršku spontanom disanju (PSV) treba postaviti tako da disajni volumen odgovara donjoj granici od 4 ml/kg. One. ventilacija u SIMV+PSV režimu se izvodi sa dva nivoa inspiratornog pritiska - optimalnim i podržavajućim. Izbjegavanje umjetne ventilacije pluća provodi se smanjenjem prisilne frekvencije respiratora, što dovodi do postepenog prelaska djeteta na PSV način rada, iz kojeg se vrši ekstubacija na neinvazivnu ventilaciju.

Ekstubacija. Trenutno je dokazano da se najuspješnija ekstubacija novorođenčadi provodi kada se sa vještačke ventilacije pluća prebace na režim mehaničke ventilacije pluća sa stalnim pozitivnim pritiskom i na neinvazivnu umjetnu ventilaciju pluća. Štaviše, uspjeh u prelasku na neinvazivnu mehaničku ventilaciju veći je od obične ekstubacije na mehaničku ventilaciju sa konstantnim pozitivnim pritiskom.

Brza ekstubacija iz A/C režima direktno u kontinuiranu ventilaciju pozitivnim pritiskom ili neinvazivnu ventilaciju može se izvesti pod sljedećim uvjetima:
- odsustvo plućnog krvarenja, konvulzija, šoka;
- PIP - FiO2 ≤0,3;
- prisustvo redovnog spontanog disanja Gasni sastav krvi prije ekstubacije treba da bude zadovoljavajući.

Kada se koristi SIMV način rada, FiO2 se postepeno smanjuje na vrijednosti manje od 0,3, PIP na 17-16 cm H2O i RR na 20-25 u minuti. Ekstubacija na binazalni način umjetne ventilacije pluća sa konstantnim pozitivnim tlakom provodi se u prisustvu spontanog disanja.

Za uspješnu ekstubaciju malih pacijenata preporučuje se upotreba kofeina za stimulaciju pravilnog disanja i sprječavanje apneje. Najveći učinak od imenovanja metilksantina uočen je kod djece.
Kratki kurs niskih doza kortikosteroida može se koristiti za brži prijelaz s invazivne ventilacije na kontinuiranu ventilaciju pozitivnim pritiskom/neinvazivnu ventilaciju ako ventiliranom nedonoščadi ne može olakšati nakon 7-14 dana (A) Potreban nadzor.
Parametri umjetne ventilacije pluća:
- FiO2, RR (forsirani i spontani), vrijeme udisaja PIP, PEEP, MAP. Vt, procenat curenja.
Praćenje plinova u krvi i acidobaznog statusa. Periodično određivanje plinova u krvi u arterijskoj, kapilarnoj ili venskoj krvi. Kontinuirano određivanje oksigenacije: SpO2 i TcCO2. Kod teško bolesnih pacijenata i pacijenata na visokofrekventnoj mehaničkoj ventilaciji preporučuje se kontinuirano praćenje TcCO2 i TcO2 pomoću transkutanog monitora.
Praćenje hemodinamike.
periodična evaluacija rendgenskih podataka grudnog koša.

Visokofrekventna oscilatorna umjetna ventilacija pluća
Definicija. Visokofrekventna oscilatorna umjetna ventilacija pluća naziva se mehanička ventilacija s malim plimnim volumenima na visokoj frekvenciji. Razmjena plućnih plinova tijekom mehaničke ventilacije pluća odvija se zahvaljujući različitim mehanizmima, od kojih su glavni direktna alveolarna ventilacija i molekularna difuzija. Najčešće se u neonatalnoj praksi koristi frekvencija visokofrekventne oscilatorne umjetne ventilacije pluća od 8 do 12 herca (1 Hz = 60 oscilacija u sekundi). Posebnost oscilatorne umjetne ventilacije pluća je prisustvo aktivnog izdisaja.

Indikacije za visokofrekventnu oscilatornu umjetnu ventilaciju pluća.
Neefikasnost tradicionalne umjetne ventilacije pluća. Za održavanje prihvatljivog sastava plinova u krvi potrebno je:
- MAR>13 cm vode. Art. kod djece sa m.t. >2500 g;
- MAR >10 cm vode. Art. kod djece sa m.t. 1000-2500 g;
- MAP>8 cm vode. Art. kod djece sa m.t.
Teški oblici sindroma curenja zraka iz pluća (pneumotoraks, intersticijski plućni emfizem).

Početni parametri visokofrekventne oscilatorne umjetne ventilacije pluća u respiratornom distres sindromu novorođenčeta.
Šapa (MAP) - prosječni pritisak u respiratornom traktu, postavljen je na 2-4 cm vodenog stupca nego kod tradicionalne mehaničke ventilacije.
ΔΡ - amplituda oscilatornih oscilacija, obično odabrana na način da je pacijent određen vidljivom vibracijom grudnog koša. Početna amplituda oscilatornih oscilacija može se izračunati i po formuli:

Gdje je m tjelesna težina pacijenta u kilogramima.
Fhf - frekvencija oscilatornih oscilacija (Hz). Podesite na 15 Hz za djecu težu od 750 g i 10 Hz za djecu težu od 750 g Tin% (procenat vremena udisanja) - Na uređajima gdje je ovaj parametar podešen, uvijek je postavljen na 33% i ne mijenja se kroz respiratornu podršku Povećanje ovog parametra dovodi do pojave gasnih zamki.
FiO2 (frakcija kiseonika). Postavlja se isto kao i kod tradicionalne vještačke ventilacije pluća.
Protok (konstantan protok). Na uređajima sa podesivim protokom, on je podešen unutar 15 l/min ± 10% i ne mijenja se dalje.

Podešavanje parametara. Optimizacija volumena pluća. Kod normalno proširenih pluća kupola dijafragme treba biti smještena na nivou 8-9 rebara. Znakovi hiperinflacije (prenapuhanost pluća):
- povećana transparentnost plućnih polja;
- spljoštenje dijafragme (plućna polja se protežu ispod nivoa 9. rebra).

Znaci hipoinflacije (nedovoljno proširena pluća):
- diseminirana atelektaza;
- dijafragma je iznad nivoa 8. rebra.

Korekcija parametara visokofrekventne oscilatorne umjetne ventilacije pluća, na osnovu indikatora plinova u krvi.
Sa hipoksemijom (paO2 - povećanje MAP-a za 1-2 cm vodenog stupca;
- povećati FiO2 za 10%.

Sa hiperoksemijom (paO2 > 90 mm Hg):
- smanjiti FiO2 na 0,3.

Sa hipokapnijom (paCO2 - smanjiti DR za 10-20%;
- povećati frekvenciju (za 1-2 Hz).

Sa hiperkapnijom (paCO2 > 60 mm Hg):
- povećati ΔR za 10-20%;
- smanjiti frekvenciju oscilovanja (za 1-2 Hz).

Prestanak visokofrekventne oscilatorne umjetne ventilacije pluća
Kada se stanje pacijenta poboljša, postepeno (u koracima od 0,05-0,1) FiO2 se smanjuje, dovodeći ga do 0,3. Također postepeno (u koracima od 1-2 cm vodenog stupca) smanjite MAP na nivo od 9-7 cm vode. Art. Zatim se dijete prebacuje ili na jedan od pomoćnih načina tradicionalne ventilacije, ili na neinvazivnu respiratornu podršku.

Značajke brige o djetetu na visokofrekventnoj oscilatornoj umjetnoj ventilaciji pluća
Za adekvatno ovlaživanje gasne mešavine, preporučuje se stalno kapanje sterilne destilovane vode u komoru za ovlaživač. Zbog velikog protoka, tečnost iz komore za vlaženje vrlo brzo isparava. Sanaciju respiratornog trakta treba provoditi samo u prisustvu:
- slabljenje vidljivih fluktuacija grudnog koša;
- značajno povećanje pCO2;
- smanjenje oksigenacije;
- vrijeme isključenja disajnog kruga za debridman ne smije biti duže od 30 s. Za sanitaciju traheobronhalnog stabla poželjno je koristiti zatvorene sisteme.

Nakon završetka postupka, potrebno je privremeno (1-2 minute) povećati PAW za 2-3 cm vode.
Nema potrebe za davanjem mišićnih relaksansa svoj djeci koja su na VFO mehaničkoj ventilaciji. Vlastita respiratorna aktivnost poboljšava oksigenaciju krvi. Uvođenje mišićnih relaksansa dovodi do povećanja viskoznosti sputuma i doprinosi razvoju atelektaze.
Indikacije za propisivanje sedativa uključuju izrazito uzbuđenje i izražen respiratorni napor. Ovo posljednje zahtijeva isključenje hiperkarbije ili opturacije endotrahealne cijevi.
Djeca na visokofrekventnoj oscilatornoj mehaničkoj ventilaciji zahtijevaju češće rendgenske snimke grudnog koša nego djeca na tradicionalnoj mehaničkoj ventilaciji.
Preporučljivo je provesti visokofrekventnu oscilatornu umjetnu ventilaciju pluća pod kontrolom transkutanog pCO2

Antibakterijska terapija
Antibakterijska terapija za respiratorni distres sindrom nije indicirana. Međutim, u periodu diferencijalne dijagnoze respiratornog distres sindroma sa kongenitalnom pneumonijom/kongenitalnom sepsom, koja se sprovodi u prvih 48-72 sata života, preporučljivo je prepisati antibiotsku terapiju sa njenim naknadnim brzim ukidanjem u slučaju dobijanja negativnih markera upala i negativan rezultat mikrobiološke hemokulture. Određivanje antibiotske terapije u periodu diferencijalne dijagnoze može se indicirati za djecu tjelesne težine manje od 1500 g, djecu na invazivnoj mehaničkoj ventilaciji, kao i djecu kod kojih su sumnjivi rezultati inflamatornih markera dobijenih u prvim satima života. Lijekovi izbora mogu biti kombinacija penicilinskih antibiotika i aminoglikozida ili jedan antibiotik širokog spektra iz grupe zaštićenih penicilina. Amoksicilin + klavulanska kiselina ne treba davati zbog mogućih štetnih efekata klavulanske kiseline na crevni zid kod nedonoščadi.

URL

I. OSOBINE PATOGENEZE

Respiratorni distres sindrom je najčešće patološko stanje kod novorođenčadi u ranom neonatalnom periodu. Njegova pojava je veća, što je niža gestacijska dob i što su češće patološka stanja povezana sa patologijom respiratornog, cirkulatornog i centralnog nervnog sistema. Bolest je polietiološka.

Patogeneza ARDS-a temelji se na nedostatku ili nezrelosti surfaktanta, što dovodi do difuzne atelektaze. To, pak, doprinosi smanjenju plućne komplianse, povećanju rada disanja, povećanju plućne hipertenzije, što rezultira hipoksijom koja povećava plućnu hipertenziju, što rezultira smanjenjem sinteze surfaktanta, tj. dolazi do začaranog kruga.

Nedostatak surfaktanta i nezrelost prisutni su u fetusu u gestacijskoj dobi manjoj od 35 sedmica. Hronična intrauterina hipoksija pojačava i produžava ovaj proces. Prijevremeno rođene bebe (posebno vrlo prijevremeno rođene bebe) čine prvu varijantu toka RDSN-a. Čak i nakon što prođu porođajni proces bez odstupanja, mogu u budućnosti proširiti kliniku RDS, jer njihovi pneumociti tipa II sintetiziraju nezreli surfaktant i vrlo su osjetljivi na svaku hipoksiju.

Druga, mnogo češća varijanta RDS-a, karakteristična za novorođenčad, je smanjena sposobnost pneumocita da „lavinasto” sintetiziraju surfaktant odmah nakon rođenja. Etiotropni su faktori koji remete fiziološki tok porođaja. Kod normalnog porođaja kroz prirodni porođajni kanal dolazi do dozirane stimulacije simpatičko-nadbubrežnog sistema. Ispravljanje pluća efikasnim prvim dahom pomaže u smanjenju pritiska u plućnoj cirkulaciji, poboljšanju perfuzije pneumocita i poboljšanju njihovih sintetičkih funkcija. Svako odstupanje od normalnog toka porođaja, čak i planirani operativni porođaj, može uzrokovati proces nedovoljne sinteze surfaktanta sa kasnijim razvojem RDS-a.

Najčešći uzrok ove varijante RDS-a je akutna neonatalna asfiksija. RDS prati ovu patologiju, vjerovatno u svim slučajevima. RDS se javlja i kod aspiracijskih sindroma, teške porođajne traume, dijafragmalne kile, često i kod porođaja carskim rezom.

Treća varijanta razvoja RDS-a, karakteristična za novorođenčad, je kombinacija prethodnih tipova RDS-a, koji se vrlo često javlja kod nedonoščadi.

O sindromu akutnog respiratornog distresa (ARDS) može se misliti u onim slučajevima kada je dijete prošlo kroz proces porođaja bez odstupanja, a nakon toga se razvila slika bilo koje bolesti koja je doprinijela razvoju hipoksije bilo koje geneze, centralizaciji cirkulacije, endotoksikoza.

Također treba imati na umu da se period akutne adaptacije kod novorođenčadi rođene prije vremena ili bolesne djece povećava. Smatra se da je period maksimalnog rizika od manifestacija respiratornih poremećaja kod takve djece: kod rođenih od zdravih majki 24 sata, a od bolesnih traje u prosjeku do kraja 2 dana. Uz perzistentno visoku plućnu hipertenziju u novorođenčadi, dugotrajno perzistiraju fatalni šantovi, koji doprinose razvoju akutnog zatajenja srca i plućne hipertenzije, koji su važna komponenta u nastanku RDS-a kod novorođenčadi.

Dakle, u prvoj varijanti razvoja RDS-a polazi se od manjka i nezrelosti surfaktanta, u drugoj preostala visoka plućna hipertenzija i njome uzrokovan nerealizirani proces sinteze surfaktanta. U trećoj opciji („mješoviti“) ove dvije tačke su kombinovane. Varijanta nastanka ARDS-a je posljedica razvoja "šok" pluća.

Sve ove varijante RDS-a pogoršavaju se u ranom neonatalnom periodu zbog ograničenih mogućnosti hemodinamike novorođenčeta.

Ovo doprinosi postojanju termina "kardiorespiratorni distres sindrom" (CRDS).

Za efikasniji i racionalniji tretman kritičnih stanja kod novorođenčadi, potrebno je razlikovati opcije za nastanak RDS-a.

Trenutno, glavna metoda intenzivne njege za RDSN je respiratorna podrška. Najčešće se mehanička ventilacija u ovoj patologiji mora započeti s "tvrdim" parametrima, pod kojima je, osim opasnosti od barotraume, značajno inhibirana i hemodinamika. Da bi se izbjegli „tvrdi“ parametri mehaničke ventilacije sa visokim prosječnim pritiskom u disajnim putevima, potrebno je preventivno započeti mehaničku ventilaciju, ne čekajući razvoj intersticijalnog plućnog edema i teške hipoksije, odnosno onih stanja kada se razvija ARDS.

U slučaju očekivanog razvoja RDS-a odmah nakon rođenja, treba ili „simulirati“ efikasan „prvi udah“, ili produžiti efikasno disanje (kod nedonoščadi) zamjenskom terapijom surfaktanta. U ovim slučajevima IVL neće biti tako "tvrd" i dug. Kod većeg broja djece će biti moguće, nakon kratkotrajne mehaničke ventilacije, provesti SDPPV kroz binazalne kanile sve dok pneumociti ne budu mogli "nabaviti" dovoljnu količinu zrelog surfaktanta.

Preventivni početak mehaničke ventilacije uz eliminaciju hipoksije bez upotrebe "tvrde" mehaničke ventilacije omogućit će efikasniju primjenu lijekova koji smanjuju pritisak u plućnoj cirkulaciji.

Ovom opcijom pokretanja mehaničke ventilacije stvaraju se uslovi za ranije zatvaranje fetalnih šantova, što će pomoći poboljšanju centralne i intrapulmonalne hemodinamike.

II. DIJAGNOSTIKA.

A. Klinički znaci

Simptomi respiratorne insuficijencije, tahipneja, distenzija u grudima, širenje ala, otežano izdisanje i cijanoza.
Ostali simptomi, npr. hipotenzija, oligurija, mišićna hipotenzija, temperaturna nestabilnost, pareza crijeva, periferni edem.
Nedonoščad pri procjeni gestacijske dobi.

U prvim satima života dijete se klinički procjenjuje svakih sat vremena pomoću modificirane Downesove skale, na osnovu koje se donosi zaključak o prisutnosti i dinamici toka RDS-a i potrebnoj količini respiratorne nege.

RDS procjena ozbiljnosti (modificirana Downesova skala)

Bodovi Učestalost Respiratorna cijanoza za 1 min.	povlačenje	izdisajno grcanje	Priroda disanja pri auskultaciji
0 < 60 нет при 21%	br	br	puerile
1 60-80 prisutan, nestaje na 40% O2	umjereno	sluša- stetoskop	promijenio oslabljen
2 > 80 nestaje ili apneja u	značajan	čuo razdaljina	Loše drzati

Rezultat od 2-3 boda odgovara blagom RDS-u

Rezultat od 4-6 bodova odgovara umjerenom RDS-u

Rezultat više od 6 bodova odgovara teškom RDS-u

B. RADIOGRAF GRUDNOG KOŠA. Karakteristični nodularni ili okrugli opaciteti i zračni bronhogrami ukazuju na difuznu atelektazu.

B. LABORATORIJSKI ZNAKOVI.

Odnos lecitin/sfiringomijelin u amnionskoj tečnosti manji od 2,0 i negativni rezultati protresanja u ispitivanju amnionske tečnosti i gastričnog aspirata. Kod novorođenčadi od majki sa dijabetes melitusom, RDS se može razviti pri L/S većem od 2,0.
Nedostatak fosfatildiglicerola u amnionskoj tečnosti.

Osim toga, kada se pojave prvi znaci RDS-a, potrebno je ispitati Hb/Ht, nivoe glukoze i leukocita, ako je moguće, CBS i plinove u krvi.

III. TOK BOLESTI.

A. RESPIRATORNA INSUFICIJENCIJA, koja se povećava unutar 24-48 sati, a zatim se stabilizuje.

B. RESOLUCIJI često prethodi povećanje stope diureze između 60 i 90 sati života.

IV. PREVENCIJA

U slučaju prijevremenog porođaja u periodu od 28-34 tjedna, treba pokušati inhibirati porođajnu aktivnost primjenom beta-mimetika, antispazmodika ili magnezijum sulfata, nakon čega treba provesti terapiju glukokortikoidima prema jednoj od sljedećih shema:

- betametazon 12 mg / m - nakon 12 sati - dva puta;
- deksametazon 5 mg / m - svakih 12 sati - 4 injekcije;
- hidrokortizon 500 mg / m - svakih 6 sati - 4 injekcije. Efekat nastupa nakon 24 sata i traje 7 dana.

U produženoj trudnoći, beta- ili deksametazon 12 mg intramuskularno treba davati sedmično. Kontraindikacija za primjenu glukokortikoida je prisutnost virusne ili bakterijske infekcije kod trudnice, kao i peptički ulkus.

Prilikom primjene glukokortikoida potrebno je pratiti razinu šećera u krvi.

Kod planiranog porođaja carskim rezom, ako postoje uslovi, porođaj treba započeti amniotomijom koja se izvodi 5-6 sati prije operacije kako bi se stimulirao simpatičko-nadbubrežni sistem fetusa koji stimulira njegov surfaktantni sistem. U kritičnom stanju majke i fetusa, amniotomija se ne radi!

Prevencija je olakšana pažljivim uklanjanjem glave fetusa tokom carskog reza, a kod veoma prevremeno rođenih beba uklanjanjem glave fetusa u fetalnoj bešici.

V. LIJEČENJE.

Cilj RDS terapije je podrška novorođenčetu dok se bolest ne povuče. Potrošnja kisika i proizvodnja ugljičnog dioksida mogu se smanjiti održavanjem optimalnih temperaturnih uvjeta. Budući da u ovom periodu može doći do oštećenja funkcije bubrega i povećanja respiratornih gubitaka, važno je pažljivo održavati ravnotežu tekućine i elektrolita.

A. Održavanje prohodnosti disajnih puteva

Položite novorođenče sa blago ispruženom glavom. Okrenite dijete. Ovo poboljšava drenažu traheobronhalnog stabla.
Usisavanje iz dušnika je potrebno da se traheobronhijalno stablo očisti od gustog sputuma koji se pojavljuje u eksudativnoj fazi, koja počinje oko 48 sati života.

B. Terapija kiseonikom.

Zagrijana, vlažna i oksigenirana smjesa se isporučuje novorođenčetu u šatoru ili kroz endotrahealnu cijev.
Oksigenaciju treba održavati između 50 i 80 mmHg, a zasićenost između 85%-95%.

B. Vaskularni pristup

1. Venski umbilikalni kateter sa krajem iznad dijafragme može biti koristan za obezbeđivanje venskog pristupa i merenje centralnog venskog pritiska.

D. Korekcija hipovolemije i anemije

Pratite centralni hematokrit i krvni pritisak od rođenja.
Tokom akutne faze transfuzijama održavajte hematokrit između 45-50%. U fazi razrješenja dovoljno je održavati hematokrit veći od 35%.

D. Acidoza

Metabolička acidoza (BE<-6 мЭкв/л) требует выявления возможной причины.
Bazni deficit manji od -8 mEq/L obično zahtijeva korekciju kako bi se održao pH veći od 7,25.
Ako pH padne ispod 7,25 zbog respiratorne acidoze, tada je indicirana umjetna ili potpomognuta ventilacija.

E. Hranjenje

Ako je hemodinamika novorođenčeta stabilna i uspijete zaustaviti respiratornu insuficijenciju, s hranjenjem treba započeti u 48-72 sata života.
Izbjegavajte hranjenje bradavicama ako dispneja prelazi 70 udisaja u minuti kao visok rizik od aspiracije.
Ako nije moguće započeti enteralno hranjenje, razmislite o parenteralnoj prehrani.
Vitamin A parenteralno u dozi od 2000 IU svaki drugi dan, dok se ne započne enteralno hranjenje, smanjuje učestalost kronične opstrukcije pluća.

G. Rendgen grudnog koša

Za dijagnozu i procjenu toka bolesti.
Za potvrdu lokacije endotrahealne cijevi, pleuralne drenaže i umbilikalnog katetera.
Za dijagnosticiranje komplikacija kao što su pneumotoraks, pneumperikard i nekrotizirajući enterokolitis.

Z. Ekscitacija

Odstupanja PaO2 i PaCO2 mogu uzrokovati i uzrokuju ekscitaciju. S takvom djecom treba rukovati vrlo pažljivo i dirati ih samo kada je to indicirano.
Ako novorođenče nije sinkronizirano s ventilatorom, može biti potrebna sedacija ili opuštanje mišića kako bi se sinkroniziralo s uređajem i spriječile komplikacije.

I. Infekcija

Kod većine novorođenčadi sa respiratornom insuficijencijom treba isključiti sepsu i upalu pluća, pa treba razmotriti empirijsku antibiotsku terapiju baktericidnim antibioticima širokog spektra sve dok kulture ne utihnu.
Infekcija hemolitičkim streptokokom grupe B može klinički i radiološki da liči na RDS.

K. Liječenje akutnog respiratornog zatajenja

Odluka o korištenju tehnika respiratorne podrške treba biti opravdana u medicinskoj anamnezi.
Kod novorođenčadi težine manje od 1500 g, korištenje CPAP tehnika može dovesti do nepotrebnog trošenja energije.
Potrebno je u početku pokušati podesiti parametre ventilacije kako bi se FiO2 smanjio na 0,6-0,8. Obično to zahtijeva održavanje prosječnog tlaka u rasponu od 12-14 cmH2O.

A. Kada PaO2 pređe 100 mm Hg, ili nema znakova hipoksije, FiO2 treba postepeno smanjiti za najviše 5% do 60%-65%.
b. Učinak smanjenja parametara ventilacije procjenjuje se nakon 15-20 minuta analizom plinova u krvi ili pulsnim oksimetrom.
V. Pri niskim koncentracijama kiseonika (manje od 40%), dovoljno je smanjenje FiO2 za 2%-3%.

5. U akutnoj fazi RDS-a može se primijetiti zadržavanje ugljičnog dioksida.

A. Održavajte pCO2 manjim od 60 mmHg promjenom brzine ventilacije ili vršnog pritiska.
b. Ako vaši pokušaji da zaustavite hiperkapniju dovode do poremećene oksigenacije, posavjetujte se s iskusnijim kolegama.

K. Uzroci pogoršanja stanja bolesnika

Ruptura alveola i razvoj intersticijalnog emfizema, pneumotoraksa ili pneumperikarda.
Povreda nepropusnosti respiratornog kruga.

A. Provjerite priključne točke opreme na izvor kisika i komprimiranog zraka.
b. Isključite opstrukciju endotrahealne cijevi, ekstubaciju ili napredovanje cijevi u desni glavni bronh.
V. Ako se otkrije opstrukcija endotrahealne cijevi ili samoekstubacija, uklonite staru endotrahealnu cijev i udahnite dijete vrećicom i maskom. Reintubaciju je najbolje uraditi nakon stabilizacije stanja pacijenta.

3. Kod vrlo teškog RDS-a može doći do šantiranja krvi s desna na lijevo kroz ductus arteriosus.

4. Kada se poboljša funkcija vanjskog disanja, otpor žila malog kruga može se naglo smanjiti, uzrokujući ranžiranje kroz ductus arteriosus s lijeva na desno.

5. Mnogo rjeđe pogoršanje stanja novorođenčadi nastaje zbog intrakranijalnog krvarenja, septičkog šoka, hipoglikemije, nuklearne žutice, prolazne hiperamonemije ili urođenih metaboličkih defekata.

Skala odabira nekih parametara IVL kod novorođenčadi sa RDS

Tjelesna težina, g		< 1500	> 1500
	PEEP, vidi H2O	PIP, vidi H2O	PIP, vidi H2O

Napomena: Ovaj dijagram služi samo kao smjernica. Parametri mehaničke ventilacije mogu se mijenjati na osnovu klinike bolesti, plinova krvi i CBS-a, te podataka pulsne oksimetrije.

Kriterijumi za primjenu mjera respiratorne terapije

	FiO2 potreban za održavanje pO2 > 50 mmHg
<24 часов	0,65	Neinvazivne metode (O2 terapija, ADAP) Trahealna intubacija (IVL, IVL)
>24 sata	0,80	Neinvazivne metode Trahealna intubacija

M. Terapija surfaktantima

A. Ljudski, sintetički i životinjski surfaktanti se trenutno testiraju. U Rusiji je surfaktant EXOSURF NEONATAL, proizvođača Glaxo Wellcome, odobren za kliničku upotrebu.
b. Propisuje se profilaktički u porođajnoj sali ili kasnije, u periodu od 2 do 24 sata. Profilaktička upotreba surfaktanta indicirana je za: prijevremeno rođenu djecu s porođajnom težinom manjom od 1350 g s visokim rizikom od razvoja RDS-a; novorođenče teže od 1350 g sa objektivno potvrđenom nezrelošću pluća. U terapijske svrhe surfaktant se koristi kod novorođenčeta s klinički i radiografski potvrđenom dijagnozom RDS-a, koje je na respiratoru preko endotrahealne cijevi.
V. Unosi se u respiratorni trakt u obliku suspenzije u fiziološkom rastvoru. U profilaktičke svrhe, "Exosurf" se daje od 1 do 3 puta, u terapeutske svrhe - 2 puta. Jedna doza "Exosurfa" u svim slučajevima je 5 ml/kg. i primjenjuje se kao bolus u dvije poludoze u periodu od 5 do 30 minuta, ovisno o reakciji djeteta. Sigurnije je ubrizgati rastvor mikro-mlazom brzinom od 15-16 ml/h. Druga doza Exosurfa se daje 12 sati nakon početne doze.
d. Smanjuje ozbiljnost RDS-a, ali potreba za mehaničkom ventilacijom i dalje postoji i incidencija hronične plućne bolesti se ne smanjuje.

VI. TAKTIČKE AKTIVNOSTI

Neonatolog predvodi tim specijalista za liječenje RDS-a. obučeni za reanimaciju i intenzivnu njegu ili kvalifikovani reanimatolog.

Od LU sa URNP 1 - 3 obavezna je prijava na RCCN i konsultacije licem u lice 1. dana. Rehospitalizacija u specijalizovani centar za reanimaciju i intenzivnu njegu novorođenčadi nakon stabilizacije stanja pacijenta nakon 24-48 sati od strane RKBN-a.