Infektionen im Zusammenhang mit einem zentralvenösen Katheter. Infektionen im Zusammenhang mit dem zentralvenösen Katheter Katheterassoziierte Blutstrominfektion

Ein hospitalisierter Patient hat eine Kathetersepsis. Das Eingangstor der Infektion ist ein Katheter oder ein anderes intravaskuläres Gerät, und die resultierende Bakteriämie ist primär (dh der Erreger wird in Abwesenheit einer anderen Infektionsquelle aus dem Blut isoliert). Andere im Krankenhaus erworbene Infektionen, wie z. B. im Krankenhaus erworbene Pneumonie und im Krankenhaus erworbene Harnwegsinfektionen, werden von einer sekundären Bakteriämie begleitet.

In einer kontrollierten Studie wurde bei 2,7 % der Intensivpatienten eine Kathetersepsis beobachtet, die mit einer Mortalitätsrate von 50 % und einer Verlängerung der Krankenhausaufenthaltsdauer um 24 Tage einherging.

In Krankenhäusern werden bei 25 % der Patienten zentrale Venenkatheter installiert und in 20-30 % der Fälle werden Katheter zur parenteralen Ernährung verwendet.

Die Häufigkeit der Katheterinfektion hängt von der Schwere der Erkrankung ab und reicht von 2 bis 30 pro 1000 Tage des Katheters in der Vene. Bei kritisch kranken Patienten mit Kathetersepsis erreicht die Sterblichkeitsrate 35 %, und die Kosten pro Überlebendem betragen 40.000 US-Dollar.

Die meisten Komplikationen im Zusammenhang mit Kathetern beruhen auf einer unsachgemäßen Einführung oder Pflege derselben und nicht auf Defekten der Katheter selbst. In großen Krankenhäusern, in denen Katheter von speziell geschultem Personal eingeführt und gewartet werden, werden die Komplikationsraten um bis zu 80 % reduziert, was wiederum den Krankheitsverlauf verbessert und die Behandlungskosten senkt.

Bestimmte Schwierigkeiten ergeben sich aus der Unterscheidung zwischen echter Bakteriämie und Kontamination einer Blutprobe durch Hautmikroflora. Notwendig ist dies jedoch bei einer Kathetersepsis, die beispielsweise häufig durch Vertreter der Hautmikroflora verursacht wird. Normalerweise dringen Bakterien von der Haut an der Stelle des Katheters in den Körper ein und breiten sich tief in seiner äußeren Oberfläche aus. Katheterinfektionen können auch durch infizierte Lösungen und Systeme für IV-Infusionen, undichte Verbindungen usw. verursacht werden. Manchmal wird der Katheter selbst zum Infektionsherd, wenn sich während einer transienten Bakteriämie Mikroorganismen an seinem distalen Ende festgesetzt haben und sich dort zu vermehren begannen.

Gramnegative aerobe Bakterien bleiben jedoch laut dem US State Register of Hospital Infections für 1980-1989 die gefährlichsten Erreger der Kathetersepsis. und neueren Studien hat die Häufigkeit ihrer Isolierung aus dem Blut in den letzten zehn Jahren nicht zugenommen. Gleichzeitig wurden deutlich häufiger koagulasenegative Staphylokokken und Candida spp. Außerdem wird eine Kathetersepsis häufig durch Staphylococcus aureus und Enterokokken verursacht.

Die Diagnose einer Kathetersepsis erfolgt durch Ausschluss. Wenn neben Fieber an der Venenpunktionsstelle Anzeichen einer Infektion (Eiterung, Rötung, Wundsein, Schwellung) auftreten, wird nach der Blutentnahme der Katheter entfernt, das distale Ende abgeschnitten und zur quantitativen Bakteriologie ins Labor geschickt Untersuchung. Die Zahl der Kolonien von mehr als 15 bedeutet, dass der Katheter eine Quelle für Bakteriämie ist. Meistens gibt es jedoch keine Anzeichen einer Infektion an der Venenpunktionsstelle. Ob es notwendig ist, den Katheter in diesem Fall zu entfernen, ist strittig. Wenn andere Infektionsherde nicht identifiziert werden, wird normalerweise empfohlen, den Katheter zu entfernen.

Der Wechsel eines zentralvenösen Katheters durch einen Führungsdraht ist einfach und sicher, aber die Angemessenheit dieses Verfahrens bei Verdacht auf eine Katheterinfektion ist fraglich. Wenn der Katheter bereits entfernt wurde, wird in der Regel ein neuer an einer anderen Stelle installiert. Sollte es jedoch notwendig sein, diesen speziellen Gefäßzugang durch einen Katheterwechsel zu retten, kann abgewartet werden. Moderne getunnelte Katheter, die dazu bestimmt sind, einen langfristigen Gefäßzugang zu schaffen, können mit einem Führungsdraht überhaupt nicht verändert werden. Deshalb versucht man derzeit bei Verdacht auf eine Infektion, den Katheter zu retten: Er wird belassen und eine Antibiotikatherapie eingeleitet. Dieses Vorgehen ist oft erfolgreich, wenn die Infektion durch koagulasenegative Staphylokokken verursacht wird, ist aber insbesondere in anderen Fällen weniger effektiv

Die Ursache von katheterassoziierten Infektionen sind periphere intravenöse Katheter, zentrale Venenkatheter, Pulmonalarterienkatheter und arterielle. Durch Hautzerstörung an der Einführstelle, Kontamination beim Einführen oder Halten des Katheters und Bakteriämie bei Patienten mit entfernten Infektionsherden können sie von Bakterien besiedelt werden.

Symptome katheterassoziierter Infektionen

Eine katheterassoziierte Infektion, die durch einen peripheren intravenösen Katheter verursacht wird, ist einfach zu diagnostizieren und zu behandeln. Hyperämie und eitriger Ausfluss aus der Einführungsstelle des Tubus weisen auf das Vorliegen einer katheterassoziierten Infektion hin. Das Entfernen des Katheters fördert die Heilung. Bei Patienten mit Fieber, Zellulitis oder Lymphangiitis kann eine empirische Antibiotikatherapie erforderlich sein, um grampositive Organismen zu überlisten.

Patienten mit vollständiger parenteraler Ernährung (TPN) sind besonders anfällig für zentralvenöse Katheterinfektionen, da die hohe verabreichte Glukosekonzentration eine ideale Umgebung für Bakterien- und Pilzwachstum schafft. Eine Besiedelung und Infektion des Katheters kann durch sterile Einführ-, Pflege- und Verbandtechniken verhindert werden. Die Kultur des zentralvenösen Katheters kann gewonnen werden, indem dieser unter sterilen Bedingungen entfernt und die Spitze zum Beimpfen auf einem Nährmedium verwendet wird. Informationen über die Vorteile des regelmäßigen Wechsels der zentralvenösen Schläuche bleiben umstritten. Staphylococcus aureus wird häufig aus zum Zeitpunkt der Verabreichung kontaminierten zentralvenösen Schläuchen isoliert, während S. epidermidis und Pilze aus immungeschwächten Patienten mit längerem zentralvenösen Zugang isoliert werden. Gramnegative Flora wird durch Blut transportiert. Eine Katheterbesiedelung wird als Wachstum von weniger als 105 KBE/ml definiert. Eine Katheterinfektion ist definiert als Wachstum über 105 KBE/ml ohne Anzeichen einer systemischen Infektion und negativer Blutkulturen. Eine Kathetersepsis ist definiert als ein Anstieg von 105 cfu/ml oder mehr bei einem Patienten mit einer positiven Blutkultur, mit Anzeichen einer Sepsis oder beidem.

Die Diagnose einer Zentralkatheterinfektion kann schwierig sein. Hyperämie oder eitriger Ausfluss im Bereich der Sondeneinführung weisen auf das Vorliegen einer Infektion hin. Als mögliche Folge einer katheterassoziierten Infektion sollte an eine Sepsis oder Bakteriämie unbekannter Ursache gedacht werden. In diesem Fall muss der Schlauch entweder entfernt oder, falls der Patient einen weiteren venösen Zugang benötigt, durch einen neuen ersetzt werden. Die Spitze des verdächtigen Katheters sollte auf Kultur gerichtet sein; Wenn die Kulturen positiv sind, sollte der Zentralkatheter an einer neuen Stelle platziert werden. Bei schwerkranken Patienten mit vielen möglichen septischen Läsionen weist jedoch nur das Wachstum identischer Bakterien in Hämokult und Kultur aus der Sonde auf die Katheternatur der Sepsis hin. Es ist schwierig, die Ergebnisse der Blutkultur aus Blut zu interpretieren, das durch einen Zentralkatheter gewonnen wurde, daher sind solche Studien von geringem Wert. Die Behandlung der Kolonisation oder Infektion des zentralvenösen Katheters sollte mit seiner Entfernung durchgeführt werden. Wenn eine katheterassoziierte Infektion vermutet wird und keine Anzeichen einer lokalen Entzündung vorliegen, kann an derselben Stelle ein neuer Katheter über den Führungsdraht gelegt werden; während das entfernte Röhrchen zur Aussaat geschickt wird. Der Nachweis von Bakterienwachstum erfordert das Entfernen des Röhrchens aus dem Bereich. Eine Antibiotikatherapie wird verschrieben, wenn der Patient Symptome einer Kathetersepsis hat oder wenn eine Blutkultur nachgewiesen wird.

Behandlung von katheterassoziierten Infektionen

Die Verwendung von Vancomycin ist notwendig, um die Resistenz von Staphylococcus epidermidis bis zum Erhalt der Kulturdaten abzudecken. Bei nachgewiesener Katheterinfektion sollte die Behandlung 7 bis 15 Tage lang fortgesetzt werden, bei immungeschwächten oder septischen Patienten länger. Wenn der Patient innerhalb von 48-72 Stunden nicht auf die Behandlung anspricht, sollte der Katheter entfernt und zur Kultur eingeschickt werden, und das Antibiotika-Regime sollte überprüft werden. Darüber hinaus sollte die Diagnose einer eitrigen Thrombophlebitis eine doppelte Untersuchung der betroffenen Vene beinhalten. Eine Venenentfernung bei einem Patienten mit Katheterinfektion sollte bei Vorliegen einer Thrombose erwogen werden.

Obwohl die Inzidenz gering ist, sollte die Möglichkeit einer arteriellen Katheterinfektion bei Vorhandensein von Erythem oder eitrigem Ausfluss an der Einführungsstelle sowie Anzeichen einer Infektion mit unbekannter Quelle in Betracht gezogen werden. Bei einem Patienten mit Bakteriämie besteht die Behandlung aus einer Sondenentfernung und einer Antibiotikatherapie.

Lungenarterienkatheter werden selten infiziert. In der Regel ist die Infektion im Bereich der Einführung des Tubus oder der Führungsdrahtspitze lokalisiert. Diagnose und Behandlung sind die gleichen wie bei zentralvenösen Katheterinfektionen.

Eitrige Thrombophlebitis

Diese Komplikation entwickelt sich bei Patienten mit einem Venenkatheter. Das Risiko, diese katheterassoziierte Infektion zu entwickeln, steigt 72 Stunden nach dem Einführen des Katheters. Eine eitrige Thrombophlebitis äußert sich durch Schüttelfrost, Fieber, lokale Symptome und Infektionszeichen sowie eine Verschlechterung der Durchgängigkeit der betroffenen Vene. Wenn die zentrale Vene betroffen ist, kann die Diagnose schwierig sein. In diesem Fall hilft die Identifizierung einer grampositiven Bakteriämie und Anzeichen einer Thrombose der betroffenen Vene mit einem doppelten Ultraschall, in die richtige Richtung zu gehen. Die Behandlung einer katheterassoziierten Infektion umfasst die Entfernung des Katheters, eine Antibiotikatherapie zur Vertuschung grampositiver Bakterien, insbesondere Staphylococcus aureus und epidermidis, und die Entfernung der betroffenen Vene.

S. W. Sidorenko

Staatliches Forschungszentrum für Antibiotika, Moskau

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Die tägliche Praxis der Intensivpflege beinhaltet zahlreiche invasive Eingriffe, die mit einer Verletzung der Haut- und Schleimhautintegrität verbunden sind, wodurch Bedingungen für das Eindringen opportunistischer Mikroorganismen in die innere Umgebung des menschlichen Körpers geschaffen werden. Die häufigsten Eingriffe umfassen die Installation verschiedener Arten von intravaskulären Geräten, hauptsächlich zentralvenöse Katheter (ZVK). So werden laut Statistik mehr als 5 Millionen CVCs in den Vereinigten Staaten pro Jahr installiert. Aus einer Reihe von objektiven Gründen können CVCs zu einer sehr realen Infektionsquelle werden.

Pathogenese und Ätiologie
Der Schlüsselpunkt in der Pathogenese von Katheter-assoziierten Infektionen ist die Bildung eines mikrobiellen Biofilms auf der inneren und/oder äußeren Oberfläche des Katheters.
Folgende Arten des Eindringens von Mikroorganismen in das Gefäßbett sind bekannt:
- Mikroorganismen aus der Zusammensetzung der normalen Mikroflora der Haut des Patienten können durch einen Einschnitt an der Stelle der Kathetereinführung in das Gefäßbett eindringen und sich an dessen Außenfläche anheften. Die Wahrscheinlichkeit einer solchen Besiedelung der Katheteroberfläche ist in den ersten 10 Tagen nach der Platzierung am höchsten.
- In der späteren Zeit steigt die Wahrscheinlichkeit einer Besiedelung der Innenfläche des Katheters durch die Kanüle bei Verletzung der Asepsis-Technik bei der Pflege des Katheters. Allerdings ist zu beachten, dass die beschriebenen Muster rein statistischer Natur sind, bei einzelnen Patienten kann es jederzeit zu einer Besiedelung sowohl der inneren als auch der äußeren Oberfläche kommen. Darüber hinaus kommt es nicht selten vor, dass sowohl die innere als auch die äußere Oberfläche gleichzeitig besiedelt werden und verschiedene Mikroorganismen an diesen Prozessen teilnehmen können.
- Eine Besiedelung von Kathetern ist auch bei Verwendung von kontaminierten Infusionslösungen möglich.
- Zu den äußerst seltenen Fällen gehört der hämatogene Weg der Katheterbesiedelung.
Von den Mikroorganismen, die die Mikroflora der Haut des Patienten bilden, werden Katheter am häufigsten besiedelt.S. epidermidis, S. aureus, Bacillus spp., Corynebacterium spp. Zusätzlich zu den aufgeführten Mikroorganismen, zusätzlich zu den aufgeführten Mikroorganismen, aus der Haut der Hände von medizinischem Personal, bei Verletzung der Asepsis, R. aeruginosa , Acinetobacter spp.., S. maltophilia, C. albicans, C. Parapsilose.
Die meisten Mikroorganismen sind aufgrund unspezifischer Adhäsionsmechanismen bis zu einem gewissen Grad in der Lage, sich an die Oberfläche von Kathetern anzuheften. Die Adhäsion erfolgt jedoch viel effizienter, wenn Blutplasmaproteine ​​(Fibrin, Fibronektin, Laminin) auf der Katheteroberfläche abgelagert werden. Pilze der GattungCandida und S. aureusbesitzen Rezeptoren für die Bindung an Fibrin und Fibronectin. Koagulase-negative Staphylokokken binden nur an Fibronektin. Die Fähigkeit, lokale Gerinnungsänderungen (Thrombogenese) hervorzurufen, wird direkt durch die chemische Natur des Kathetermaterials beeinflusst. Polyethylen und Polyvinylchlorid haben die größte thrombogene Aktivität, Silikon, Teflon und Polyurethan die geringste.
Antibiotika-Therapieprogramm für CVC-assoziierte Infektionen

Nach der Adhäsion von Mikroorganismen an die Proteinoberfläche kommt es zu einer ziemlich schnellen Bildung eines mikrobiellen Biofilms. Ein Biofilm besteht aus mehreren Schichten von Mikroorganismen, die von einer gemeinsamen kapselartigen Struktur aus Glykoprotein (Schleim) bedeckt sind. Die Fähigkeit zur Bildung einer Glykoproteinschicht ist bei Koagulase-negativen Staphylokokken am ausgeprägtesten. Die beschriebene Schicht schützt Mikroorganismen effektiv vor humoralen und zellulären bakteriziden Faktoren des menschlichen Körpers. Die überwiegende Mehrheit der im Biofilm enthaltenen Mikroorganismen befindet sich in einem Ruhezustand (vermehren sich nicht), was ihre Resistenz gegen antibakterielle Medikamente stark erhöht. Aus heute nicht ganz geklärten Gründen treten in einigen Bereichen des Biofilms periodisch Proliferationsherde auf und "freisetzen" planktonische Formen von Mikroorganismen in den Blutkreislauf.
Das Krankheitsbild katheterassoziierter Infektionen (vom leichten periodischen subfebrilen Zustand bis zur Sepsis) wird maßgeblich durch die Intensität der Bildung planktonischer Formen von Mikroorganismen bestimmt.
Da viele Intensivstationen durch die Ausbreitung Methicillin-resistenter Staphylokokken (wie zS. aureus, und Koagulase-negativ), dann sind diese Mikroorganismen auch unter den Erregern von Katheter-assoziierten Infektionen zu finden, was zu erheblichen Behandlungsschwierigkeiten führt.

Methoden und diagnostische Kriterien
Die ZVK-Kolonisierung kann von verschiedenen klinischen Manifestationen begleitet oder asymptomatisch sein. Die US Centers for Disease Control (CDC) schlagen die folgenden Klassifizierungs- und Diagnosekriterien für katheterassoziierte Infektionen vor.
Besiedelter Katheter
- Fehlen klinischer Symptome.
- Wachstum >15 KBE - bei Verwendung einer halbquantitativen Methode zur Beurteilung der Besiedlung (Rollen des distalen Fragments des extrahierten Katheters über die Oberfläche eines dichten Nährmediums). Offensichtlich erlaubt die Verwendung eines halbquantitativen Verfahrens nur die Besiedlung der äußeren Oberfläche des Katheters zu beurteilen.
- Wachstum >103 KBE – bei Verwendung einer quantitativen Methode zur Beurteilung der Katheterkolonisierung (Suspension und Beschallung des distalen Fragments des entfernten Katheters in Kochsalzlösung, ausgesät auf einem festen Nährmedium). Bei Verwendung einer quantitativen Methode ist es möglich, die Besiedlung der äußeren und inneren Oberfläche des Katheters zu beurteilen.
Infektion an der Injektionsstelle
- Erythem, Verdickung oder Eiterung der inneren Haut
2 cm von der Injektionsstelle entfernt.
Tascheninfektion
- Erythem und Nekrose im Bereich des implantierten Geräts.
Tunnelinfektion
- Erythem, Spannung und Verhärtung von Geweben mehr als
2 cm von der Einführungsstelle des Katheters entfernt.
Infusionsbedingte Infektion
Isolierung desselben Mikroorganismus aus Lösung und peripherer Vene.
Katheterassoziierte Blutbahninfektion
Isolierung desselben Mikroorganismus aus einem entfernten ZVK und einer peripheren Vene bei einem Patienten mit dem klinischen Bild einer Blutbahninfektion ohne weitere Herde. Verschwinden des Krankheitsbildes beim Entfernen des Katheters.
Offensichtlich ist die Diagnose und Behandlung einer katheterassoziierten Infektion ohne Anzeichen einer Entzündung an der Stelle der Kathetereinführung eine ziemlich schwierige Aufgabe. Zusätzlich zu den oben genannten quantitativen und halbquantitativen Methoden zur Untersuchung entfernter Katheter empfehlen einige Autoren zur Beschleunigung der Ergebnisse die Gram- oder Acridinorange-Färbung eines Fragments eines entfernten Katheters. Die Sensitivität und Spezifität von Methoden, die auf der Färbung von Kathetern basieren, sind umstritten, diese Methoden sind nicht auf alle Arten von Kathetern anwendbar.
Die Diagnose einer katheterassoziierten Infektion kann ohne Entfernung des Katheters gestellt werden. Dazu ist es notwendig, eine quantitative bakteriologische Untersuchung von Blut durchzuführen, das durch einen verdächtigen Katheter und aus einer intakten peripheren Vene gewonnen wurde. Wenn derselbe Mikroorganismus aus beiden Proben isoliert wird und das quantitative Kontaminationsverhältnis der Proben aus dem Katheter und der Vene gleich oder größer als 5 ist, sollte der Katheter als Infektionsquelle erkannt werden. Die Sensitivität des beschriebenen diagnostischen Verfahrens beträgt mehr als 80 % und die Spezifität erreicht 100 %.
Um Material für die mikrobiologische Untersuchung von Kathetern ohne deren Entfernung zu erhalten, wurden spezielle Nylonbürsten entwickelt, die am Leiter befestigt sind. Mit diesen Bürsten können Sie den Biofilm von der Innenfläche des Katheters „sammeln“.
Als beschleunigtes Verfahren wird auch vorgeschlagen, eine Mikroskopie von Gram-gefärbten oder Acridin-Orange-Blutproben durchzuführen, die von einem verdächtigen Katheter erhalten wurden. Möglich ist die Untersuchung sowohl des durch Zentrifugation gewonnenen Sediments als auch des nativen (unverdünnten und nicht zentrifugierten) Blutes.

Behandlung und Vorbeugung
Die einfachste und zuverlässigste Behandlung von katheterassoziierten Infektionen ist die Entfernung des kolonisierten oder verdächtigen Katheters. Diese Empfehlung ist für die meisten nicht getunnelten Katheter machbar. Das Hauptproblem, das gelöst werden muss, ist die Wahl einer Methode zum Installieren eines neuen Katheters - Ersatz durch Führungsdraht oder Verwendung eines neuen Zugangs. In jedem Fall ist die Verwendung eines neuen Zugangs vorzuziehen, da während des Austauschs des Führungsdrahts wahrscheinlich auch der neue Katheter besiedelt wird und nach einiger Zeit ersetzt werden muss. Es gibt jedoch wahrscheinlich einzelne Situationen, in denen ein Austausch des Katheters über dem Führungsdraht akzeptabel ist. Beispielsweise die zu erwartende kurze Bedarfsdauer für das Funktionieren des Katheters. Auch folgendes ist eine durchaus akzeptable Möglichkeit: Ein verdächtiger Katheter wird entlang des Leiters gewechselt und untersucht. Wenn eine signifikante Kolonisation festgestellt wird, wird ein Katheter durch einen neuen Zugang gelegt.
Es treten erhebliche Probleme auf, wenn das Einführen eines neuen Katheters mit erheblichen Schwierigkeiten verbunden ist, und das potenzielle Risiko für den Patienten, das mit dem Einführen eines neuen Katheters und der Entwicklung einer schweren Infektion verbunden ist, muss sorgfältig bewertet werden. Typischerweise treten solche Schwierigkeiten auf, wenn es notwendig ist, Hickman-Katheter zu installieren oder subkutane Ports zu implantieren. Die stärksten Argumente für die Notwendigkeit, den Katheter trotz des potenziellen Risikos, das mit der Installation eines neuen verbunden ist, zu entfernen, sind ausgeprägte Anzeichen eines lokalen Infektionsprozesses. Versuche einer konservativen Behandlung solcher Infektionen scheitern in der Regel und sind mit einer hohen Wahrscheinlichkeit einer Generalisierung des Prozesses verbunden.
In Ermangelung lokaler Infektionszeichen steigt der diagnostische Bedarf stark an, um die Frage nach dem Schicksal des Katheters zu klären. Zunächst ist es notwendig, die Tatsache einer katheterassoziierten Infektion zu bestätigen, da Fieber und Veränderungen von Laborparametern sowohl mit einem infektiösen Prozess anderer Lokalisation als auch mit nicht infektiösen Ursachen in Verbindung gebracht werden können. Die wichtigste diagnostische Methode sollte die quantitative Blutkultur sein.
Es ist auch äußerst wichtig, die Ätiologie der katheterassoziierten Infektion zu identifizieren. Wenn der Infektionsprozess durch koagulasenegative Staphylokokken verursacht wird, ist eine konservative Therapie möglich. Die Therapie der Wahl ist Vancomycin in konventioneller Dosierung, da der Erreger oft Methicillin-resistent ist. Ein alternatives Medikament ist Linezolid, das sich in kontrollierten Studien als genauso wirksam wie Vancomycin erwiesen hat. Wenn der Prozess aufgerufen wirdS. aureus, Gram-negative Bakterien ( R. aeruginosa) oder Pilze, dann ist die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen konservativen Therapie praktisch nicht gegeben, der Katheter muss entfernt werden (siehe Tabelle).
Neben der systemischen Verschreibung von Antibiotika gewinnt die Anwendung von „Locks“ mit Antibiotika (ähnlich „Heparin-Locks“) an Popularität. Um "Schlösser" zu schaffen, wird empfohlen, Antibiotika in Konzentrationen bis zu 100 mcg/ml zu verwenden.
Schwierigkeiten bei der Diagnose und Behandlung von katheterassoziierten Infektionen bestätigen eindeutig die Zweckmäßigkeit, ihre effektive Prävention zu organisieren. Es gibt viele Empfehlungen, die darauf abzielen, die Entwicklung dieser Pathologie zu verhindern, aber die Wirksamkeit von nicht allen ist eindeutig bestätigt. Im Folgenden werden Daten zur Zuverlässigkeit der Wirksamkeit von Präventionsmaßnahmen zusammengefasst..
- Der regelmäßige Austausch von Kathetern führt nicht zu einer Abnahme der Infektionshäufigkeit.
- Der Einfluss der Anzahl der Katheterlumen auf die Infektionshäufigkeit ist nicht eindeutig belegt.
- Die niedrigste Inzidenz von Infektionen wird bei der Installation von Subclavia-Kathetern im Vergleich zu Femoral- und Jugularvene beobachtet.
- Die parenterale Ernährung ist mit einer höheren Inzidenz von Infektionen verbunden.
- Die Schwere des Allgemeinzustandes ist ein Risikofaktor für die Entstehung von Infektionen.
- Die Art der Verbände an der Stelle der Kathetereinführung (transparent oder Gaze) hat keinen signifikanten Einfluss auf das Auftreten schwerer Infektionen.
- Die Manipulation von Kathetern ist ein Hauptfaktor für die Erhöhung der Inzidenz von Infektionen.
- Die strikte Einhaltung der aseptischen Technik bei der Einstellung und Pflege des Katheters sowie die Zuweisung eines speziellen Teams zur Durchführung dieser Aktivitäten sind am effektivsten, um das Auftreten von Infektionen zu reduzieren.
- Chlorhexidin ist wahrscheinlich wirksamer als Jodtinktur und Ethylalkohol.
- Die Verwendung von Mupirocin zur regelmäßigen Reinigung der Kathetereinführstelle reduziert das Auftreten von Infektionen erheblich.
- Die Imprägnierung von Kathetern mit Minocyclin und Rifampicin reduziert das Auftreten von Infektionen erheblich.
- Eine systemische Antibiotikaprophylaxe (kontinuierliche Verabreichung von Antibiotika in niedrigen Konzentrationen) wird nicht empfohlen, obwohl es Hinweise gibt, die ihre Wirksamkeit unterstützen.
- ZVK-Tunneln reduziert das Auftreten von Infektionen.
Generell ist zu betonen, dass das Bewusstsein um die Relevanz katheterassoziierter Infektionen und die verstärkte Aufmerksamkeit für die Methoden der Platzierung und Pflege von Kathetern die Häufigkeit dieser Pathologie verringern.

Zentrallinienassoziierte Blutstrominfektionen (CLABSI)

Beschreibung von katheterassoziierten Blutbahninfektionen

Katheter-assoziierte Blutstrominfektionen (CAICs) treten auf, wenn Bakterien durch einen zentralvenösen Katheter in die Blutbahn gelangen. Ein zentraler Katheter ist ein langer, dünner Schlauch, der durch eine Vene in den Körper eingeführt wird und eine große Vene in der Nähe des Herzens erreicht. Es wird verwendet, um Medikamente, Lebensmittel, Flüssigkeiten und Chemotherapeutika zu verabreichen.

Gelangen Bakterien in den zentralen Katheterschlauch, können sie leicht in die Blutbahn gelangen und schwere Infektionen verursachen. Dies kann zu einer sogenannten Sepsis führen, bei der Bakterien eine Blutvergiftung verursachen. Wenn Sie vermuten, dass Sie an dieser Erkrankung leiden, suchen Sie sofort einen Arzt auf.

Infektionsursachen im Zusammenhang mit einem zentralvenösen Katheter

Bakterien leben normalerweise auf der Haut. Manchmal können sie in den Katheter und weiter in den Blutkreislauf gelangen.

Risikofaktoren für Infektionen im Zusammenhang mit einem zentralvenösen Katheter

Faktoren, die das Risiko von katheterassoziierten Blutbahninfektionen erhöhen können:

• Einen Katheter für eine sehr lange Zeit haben;
• Der Katheter ist nicht mit einem antimikrobiellen Mittel beschichtet;
• Der Katheter wird in die Vene des Oberschenkels gelegt;
• Geschwächtes Immunsystem;
• Auf der Intensivstation sein;
• Das Vorhandensein einer Infektion auf anderen Teilen des Körpers oder der Haut.

Symptome von katheterassoziierten Blutbahninfektionen

Diese Symptome können neben katheterassoziierten Infektionen der Blutbahn auch durch andere Erkrankungen verursacht werden. Wenn Sie eines davon bemerken, sollten Sie Ihren Arzt aufsuchen.

• Fieber;
• Schüttelfrost;
• schnelle Herzfrequenz;
• Rötung, Schwellung oder Empfindlichkeit um die Katheterstelle herum
• Ausfluss aus dem Katheter.

Diagnose von katheterassoziierten Blutbahninfektionen

Der Arzt wird Sie nach Ihren Symptomen und Ihrer Krankengeschichte fragen und eine körperliche Untersuchung durchführen.

Tests können Folgendes umfassen:

• Blutuntersuchungen und Bakterienkultur - um den Zustand der Blutzellen zu untersuchen und das Vorhandensein von Bakterien festzustellen;
• Andere Kulturen – Urin, Sputum und/oder Haut zur Untersuchung auf Infektionen;
• Echokardiogramm - um festzustellen, ob die Bakterien die Herzklappen erreicht haben.

Behandlung von katheterassoziierten Blutbahninfektionen

Zu den Behandlungsoptionen für katheterassoziierte Blutbahninfektionen gehören:

• Antibiotika sind Arzneimittel zur Behandlung von Infektionen. Die Art des eingenommenen Antibiotikums hängt von den im Blut gefundenen Bakterien ab;
• Austausch des Zentralkatheters – Der Zentralkatheter muss entfernt und durch einen neuen Katheter ersetzt werden.

Prävention von katheterassoziierten Blutbahninfektionen

Im Krankenhaus

Für Krankenhauspersonal- Treffen Sie vor dem Legen eines zentralen Venenkatheters die folgenden Vorsichtsmaßnahmen, um das Infektionsrisiko zu verringern:

• Wählen Sie sorgfältig einen sicheren Ort zum Einführen des Katheters;
• Waschen Sie Ihre Hände gründlich oder verwenden Sie Händedesinfektionsmittel;
• Tragen Sie ein Kleid, eine Maske, Handschuhe und bedecken Sie Ihr Haar.
• Reinigen Sie die Stelle des Katheters mit einem Antiseptikum und bedecken Sie sie mit einem sterilen Verband.

Nach Platzierung des zentralvenösen Katheters:

• Waschen Sie Ihre Hände gründlich und ziehen Sie Handschuhe an, bevor Sie den Katheter berühren oder den Verband an der Stelle seiner Installation wechseln;
• Verwenden Sie ein Antiseptikum, um die Katheterstelle zu reinigen;
• Treffen Sie Vorsichtsmaßnahmen beim Umgang mit Medikamenten, Flüssigkeiten oder Nahrungsmitteln, die durch den Katheter verabreicht werden;
• Lassen Sie den Katheter so lange wie nötig an Ort und Stelle;
• Überprüfen Sie den Katheter und die Einführungsstelle täglich auf Anzeichen einer Infektion;
• Halten Sie Besucher während des Verbandswechsels aus dem Krankenzimmer fern.

Maßnahmen, die Sie ergreifen können, um Ihr Infektionsrisiko zu verringern:

• Bitten Sie die Mitarbeiter, alle Vorkehrungen zu treffen, um eine Infektion zu verhindern.
• Informieren Sie das Personal, wenn der Verband gewechselt werden muss oder wenn die Einführstelle rot und wund ist;
• Bitten Sie jeden Besucher, sich die Hände zu waschen, bevor Sie den Raum betreten. Erlauben Sie Besuchern nicht, den Katheter zu berühren.

Zuhause

• Befolgen Sie alle medizinischen Anweisungen bezüglich des Zentralkatheters;
• Erfahren Sie, wie Sie Ihren Katheter pflegen. Halten Sie sich an die folgenden allgemeinen Grundsätze:
  • Befolgen Sie die Anweisungen zum Waschen in der Dusche und Badewanne;
  • Waschen Sie Ihre Hände oder verwenden Sie ein Händedesinfektionsmittel, bevor Sie den Katheter berühren. Tragen Sie Handschuhe, wenn Sie den Einführbereich berühren;
  • Wechseln Sie den Verband nach Anweisung Ihres Arztes;
  • Wischen Sie die Außenfläche des Katheters mit einem Antiseptikum ab;
  • Lassen Sie niemanden den Katheter berühren;
  • Überprüfen Sie die Haut um die Kathetereinführung herum auf Anzeichen einer Infektion (z. B. Rötung und Schwellung);
  • Rufen Sie Ihren Arzt an, wenn Sie glauben, dass Sie eine Infektion haben (z. B. Fieber, Schüttelfrost).

Infektionen im Zusammenhang mit Gefäßkatheterisierung sind Infektionen, die durch Besiedelung und Infektion von im Gefäßbett platzierten Kathetern entstehen.

Epidemiologie. Infektionen im Zusammenhang mit der Zentralvenenkatheterisierung werden in 4-14% aller Fälle von Venenkatheterisierungen beobachtet, wobei Katheter mit aufblasbaren Ballons (Swangans-Typ) verwendet werden - in 8-43%. am häufigsten treten Infektionen auf pädiatrischen Intensivstationen auf (7,7/1000 Tage Katheterisierung), die seltensten - in der Kardiologie (4,3/1000 Tage Katheterisierung).

Ätiologie und Pathogenese. Die hohe Wahrscheinlichkeit einer Infektion der äußeren und inneren Oberfläche des Katheters, des Tunnels um ihn herum und des Eindringens von Mikroorganismen in das Blut ist darauf zurückzuführen, dass:
Katheter - ein Fremdkörper im Gefäßbett;
es gibt eine Hautwunde um den Katheter;
es besteht ein freier Zugang von der äußeren Umgebung durch das Lumen des Katheters zum Gefäßsystem.

Der Erreger von Katheter-assoziierten Infektionen ist die nosokomiale Mikroflora, die in der Regel sehr resistent ist.

Hauptpathogene. In den frühen 90er Jahren waren die Hauptverursacher von ISKS koagulasenegative Staphylokokken (ca. 60 %), Staphylococcus aureus (ca. 30 %) und Candida-Pilze (6-7 %), darunter C. albicans und C. parapsilosis am gebräuchlichsten. Seltene Krankheitserreger waren Corynebacterium, Bacillus spp. und gramnegative Bakterien (Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., S. maltophilia), äußerst selten - Mikroorganismen der Darmgruppe (E. coli, K. pneumoniae) und Enterokokken. Ende der 90er Jahre wurden 40 % der ISCS durch Staphylokokken, 30 % durch gramnegative Erreger, 12 % durch Pilze der Gattung Candida und 12 % durch Enterokokken verursacht.

Hauptquellen der Katheterinfektion. Die Haut an der Stelle der Kathetereinführung ist die häufigste Infektionsquelle während einer Kurzzeitkatheterisierung. Die wichtigsten Krankheitserreger, die von der Haut eindringen, sind koagulaseunabhängige und Staphylococcus aureus, von Umweltobjekten - gramnegative Bakterien.

Der Pavillon (Schleuse) des Katheters ist die häufigste Infektionsquelle bei längerer Katheterisierung (mehr als drei Wochen). Mikroorganismen dringen bei der Arbeit mit dem Katheter aus den Händen des Personals in den Pavillon ein und wandern dann entlang der Innenfläche.

Infektionsherde in verschiedenen Organen (Lunge, Magen-Darm-Trakt, Harnwege und andere). sehr selten ist die Infektionsquelle hämatogen. Liegt der Infektionsherd im Magen-Darm-Trakt, wird etwa die Hälfte der Infektionen durch Pilze der Gattung Candida verursacht. Andere Krankheitserreger, die sich von der Lunge und den Harnwegen ausbreiten, sind P. aeruginosa und K. pneumoniae.

Kontaminierte Lösungen sind eine sehr seltene Infektionsquelle. die Haupterreger sind gramnegative Mikroorganismen (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Citrobacter spp., Serratia spp.), selten andere (z. B. C. parapsilosis, Malassezia furfur).

Risikofaktoren für eine Infektion:
Besiedlung des Katheterbereichs und des Katheterpavillons;
unsachgemäße Pflege des Katheters;
die Verwendung von nicht perforierten Polymerfilmen zur Katheterfixierung;
Verstoß gegen die Lagerungsbedingungen von Desinfektionsmitteln zur Aufbereitung des Katheters;
längere Katheterisierung;
Kontamination mit Krankenhausflora vor der Katheterisierung;
Katheterisierung der V. jugularis interna mit Mehrkanal-Hämodialysekathetern;
Neutropenie;
Thrombose des Katheters;
Kathetermaterial - Polyvinylchlorid, Polyethylen;
das Vorhandensein früherer ISKS, wodurch der Katheter ersetzt wurde.

Bei der Verwendung von venösen peripheren Kathetern steigt das Infektionsrisiko täglich um 1,3 %, bei arteriellen peripheren Kathetern um 1,9 % und bei zentralvenösen Kathetern um 3,3 %. ISCS entwickeln sich bei Frauen seltener als bei Männern.

Die wichtigsten Verbreitungswege der Infektion:
von der Hautoberfläche durch eine Hautwunde;
durch Gegenstände der äußeren Umgebung, die Hände des medizinischen Personals;
hämatogene Verbreitung.

Im Lumen des Gefäßes auf der Oberfläche des Katheters bildet sich schnell (innerhalb weniger Stunden) ein Biofilm aus Fibrin und Fibronektin, der die Anlagerung von Mikroben fördert und im Gegenteil die Phagozytose und das Eindringen von Antikörpern und Antibiotika behindert . Nach Anlagerung an Fibrin und Fibronektin beteiligen sich Mikroben an der Bildung eines Biofilms (es bildet sich eine Glykokalyx). Der Grad der Anhaftung von Mikroben hängt nicht nur von den Eigenschaften der Mikroorganismen ab, sondern auch von den Eigenschaften des Katheters (elektrostatische Aufladung, Oberflächenspannung, Hydrophobie und andere).

Klinische Anzeichen und Symptome. Das Krankheitsbild besteht aus lokalen (im Bereich der Katheterisierung) und systemischen Anzeichen und Symptomen.

Lokale Anzeichen und Symptome:
Hyperämie und Schwellung von Weichteilen;
Schmerzen (spontan oder durch Manipulation des Katheters);
serös-eitriger Ausfluss aus der Wunde.

Anzeichen und Symptome einer lokalisierten oder generalisierten Infektion:
erhöhte Körpertemperatur (über 37,8 ° C);
das Auftreten oder die Zunahme von Kurzatmigkeit;
Tachykardie;
Zunahme der Leukozytose mit einer Stichverschiebung.

Mikrobiologische Untersuchung des Katheters. Um die Kontamination des Katheters zu beurteilen, wird die Aussaat verwendet:
Katheter (nachdem der Katheter aus dem Gefäß entfernt wurde, wird sein distaler Teil über ein dichtes Nährmedium gerollt); Damit können Sie die Kontamination bestimmen ! äußere Oberfläche des Katheters (semiquantitative Methode);
Leiter (sterile Leiter werden durch das distale Lumen des Katheters bis zu einer Tiefe von etwa 5 cm geführt); Diese Impfung ermöglicht die Bestimmung der Kontamination ! Innenfläche des Katheters.

Um den Schweregrad der Kontamination der Innen- und Außenflächen des Katheters zu beurteilen (quantitative Methode), ist eine spezielle Ausrüstung erforderlich, um das distale Ende des entfernten Katheters mit Ultraschall, Zentrifugation oder Vibration in einem Vortex zu behandeln.

Der Nachteil aller oben genannten Methoden ist die Notwendigkeit, den Katheter zu entfernen. Falls das Entfernen des Katheters unerwünscht oder unmöglich ist, wird eine quantitative Blutkultur verwendet. Dazu wird dem Katheter und der peripheren Vene (durch Venenpunktion) das gleiche Blutvolumen zur Aussaat entnommen.

Mikrobiologische Anzeichen von ISKS:
Isolierung eines für ISKS charakteristischen Pathogens aus dem Blut;
Isolierung aus dem aus dem Katheter entnommenen Blut, der gleiche Erreger (Typ, Gattung) wie aus venösem Blut;
derselbe Phänotyp der Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika von Krankheitserregern, die aus Blut isoliert wurden, das aus einem Katheter und aus einer peripheren Vene entnommen wurde;
die Anzahl der aus einer aus einem Katheter entnommenen Blutprobe gewachsenen Kolonien übersteigt die Anzahl der aus einer aus einer Vene entnommenen Blutprobe gewachsenen Kolonien um mehr als das Zehnfache.

Definition des ISKS-Typs:
Art der Infektion - Katheterkontamination: keine klinischen und laborchemischen Anzeichen,< 15 КОЕ при посеве катера, при посеве крови нет роста;
Art der Infektion - Katheterbesiedelung: Klinische und Laborzeichen in Form von lokaler Entzündung, > 15 KBE auf Katheterkultur, kein Wachstum auf Blutkultur;
Art der Infektion - ISKS: Klinische und Laborzeichen in Form einer generalisierten Entzündung, > 15 KBE bei Cutter-Kultur, positives Wachstum bei Blutkultur;
Art der Infektion - Sepsis im Zusammenhang mit Gefäßkatheterisierung: Klinische und Laborzeichen verschwinden ohne Antibiotikatherapie 48 Stunden nach Entfernung des Katheters oder bleiben bei 72-stündiger Antibiotikatherapie ohne Katheterentfernung bestehen; > 15 KBE bei Kutterkultur, positives Wachstum bei Blutkultur.

Allgemeine Grundsätze der Behandlung. Bei Verdacht auf ISKS ist es notwendig:
Führen Sie eine Blutkultur aus einer peripheren Vene und einem Katheter durch (Quantifizierung);
entfernen Sie den Katheter;
bei Indikationen (Infiltration im Bereich des Kathetertunnels, eitriger Ausfluss aus der Wunde) chirurgische Behandlung und Drainage des eitrigen Fokus durchführen;
Führen Sie eine Ultraschalluntersuchung der Durchgängigkeit der Vene durch, in der sich der Katheter befand, um infizierte parietale Thromben zu identifizieren.
Wählen Sie ein angemessenes Schema einer empirischen antimikrobiellen Therapie basierend auf der vermuteten Ätiologie und dem Grad der Resistenz von Krankheitserregern gemäß den Grundsätzen der Behandlung von Endokarditis.

In Krankenhäusern mit einem niedrigen Gehalt an Oxacillin-resistenten Staphylokokken:
Medikamente der Wahl (Behandlungsschemata) - in / in: Oxacillin 2 g 4 - 6 mal / Tag + Gentamicin 3 - 5 mg / kg / Tag;
alternative Medikamente (Behandlungsschemata) - IV: Vancomycin 1 g 2 r / Tag; Cefazolin 2 g 3 r / Tag + Gentamicin 3 - 5 mg / kg / Tag.

In Krankenhäusern mit hohen Konzentrationen an Oxacillin-resistenten Staphylokokken:
Medikamente der Wahl (Behandlungsschemata) - IV: Vancomycin 1 g 2 r / Tag;
alternative Arzneimittel (Behandlungsschemata) - in / in: Linezolid 0,6 g; Rifampicin jeweils 0,3 g + Moxifloxacin jeweils 0,4 g.

Nach der Isolierung des Erregers aus dem Blut wird gegebenenfalls eine Korrektur der antimikrobiellen Therapie auf der Grundlage der Ergebnisse der Untersuchung der Empfindlichkeit der isolierten Stämme durchgeführt. Bei negativen Ergebnissen der mikrobiologischen Untersuchung und dem Fehlen einer positiven Wirkung der Therapie innerhalb von 2-3 Tagen (und einem Fernkatheter) sollte ein antimikrobielles Medikament mit Wirkung gegen gramnegative Mikroorganismen (Cephalosporin III-IV-Generation, Carbapenem oder Aminoglykosid) hinzugefügt werden zu Vincomycin.

Die Dauer der antimikrobiellen Therapie kann variieren:
bei unkomplizierten Katheterinfektionen - 3-5 Tage nach Entfernung des Katheters;
mit der Entwicklung einer angiogenen Kathetersepsis - bis zu mehreren Wochen.

Bei der Behandlung von ISCS muss beachtet werden, dass eine Gefäßkatheterisierung zur Lösung schwerwiegender medizinischer Probleme durchgeführt wird, sodass die Entwicklung einer Katheterinfektion oder Kathetersepsis zwangsläufig mit einer Verschlechterung des Verlaufs der zugrunde liegenden Pathologie einhergeht (Dekompensation von Diabetes mellitus, kardiovaskulär und Atemwegs-, Niereninsuffizienz oder Insuffizienz anderer Organe).

Verhütung:
(1) Verwendung einer aseptischen Katheterisierungstechnik.
(2) Schulung des medizinischen Personals in der richtigen Pflege des Katheters:
Behandlung von Koi und der Außenfläche des Katheters mit wirksamen Desinfektionsmitteln;
topische Antibiotika (2 % Mupirocin-Hautsalbe zur regelmäßigen Behandlung der Katheterstelle);
Imprägnierung von Kathetern mit antimikrobiellen Arzneimitteln;
tägliche Flüssigkeitszufuhr durch den Katheter und Spülung mit Heparinlösung; das Spülen des Katheters mit Heparin in Kombination mit Vancomycin führte im Vergleich zum Spülen mit Heparin zu einer Abnahme der Kolonisierung seiner inneren Oberfläche mit grampositiven Bakterien, die gegenüber Vancomycin empfindlich sind, verringerte jedoch nicht die Anzahl der Bakteriämien;
Minocyclin + EDTA-Lösung zeigte eine hohe Aktivität gegen Methicillin-resistente Staphylokokken, gramnegative Flora und C. albicans, jedoch sind die Daten zur klinischen Wirksamkeit noch unzureichend;
die Verwendung von sterilen Handschuhen bei der Arbeit mit Kathetern;
breite Bearbeitung des chirurgischen Bereichs;
die Verwendung von sterilen Masken, Kitteln und Hauben während der Katheterisierung des Gefäßes.

Bei der Behandlung der Haut wurde eine signifikante Verringerung der Anzahl von Infektionen erzielt:
Povidon-Jod-Lösung;
2 %ige Chlorhexidinlösung (4-mal wirksamer als 70 %ige Alkohollösung, 10 %ige Povidon-Jod-Lösung und 0,5 %ige Chlorhexidinlösung);
Salbe mit einer Kombination aus Polymyxin, Neomycin und Bacitracin (Nachteile: hohe Kosten, erhöhtes Risiko einer Pilzbesiedelung und -infektion).

Der Ersatz des Katheters durch den Leiter führte nicht zu einer Verringerung des ISCS-Risikos. Zwei kontrollierte Studien fanden keinen Nutzen des regelmäßigen Katheterwechsels gegenüber dem klinisch indizierten Wechsel. Darüber hinaus zeigte eine Studie, dass der regelmäßige Austausch des Führungsdrahtkatheters das Risiko einer angiogenen Infektion erhöht. Im Experiment erhöhte das Wechseln des Katheters entlang des Leiters nicht nur das Infektionsrisiko des neuen Katheters, sondern trug auch zum Auftreten kleiner septischer Embolien in der Lunge bei.