Gleichzeitige Verschreibung mehrerer Medikamente oder medizinischer Verfahren. Polypharmazie bei älteren Menschen: Ursachen für die Entstehung der Krankheit

Polypharmazie ist ein medizinischer Begriff, der normalerweise nur Pharmakologen und Ärzten bekannt ist.

Menschen mit chronischen Krankheiten und insbesondere ältere Menschen sind jedoch häufig damit konfrontiert.

Was es ist, wie sich Polypharmazie bei älteren Menschen manifestiert, was die Ursachen für die Entwicklung der Krankheit sind, Möglichkeiten zur Korrektur der Situation - wir werden im Folgenden alles erzählen.

Was ist polypharmazie

Medizinische Polypharmazie ist ein medizinischer Begriff, der bedeutet, dass dem Patienten viele Medikamente auf einmal verschrieben werden, die er einnimmt.

Am häufigsten tritt es bei schwerkranken Menschen und älteren Menschen auf.

Bei der Behandlung einer Krankheit in einem Krankenhaus werden einem Patienten im Durchschnitt mindestens 7 Medikamente verschrieben, auf der Intensivstation ist diese Zahl sogar noch höher.

Das Problem der Polypharmazie in der Medizin wird immer wichtiger und beschäftigt denkende Ärzte.

Die Gründe für dieses Phänomen sind wie folgt:

die pharmazeutische Industrie stellt immer mehr Medikamente für verschiedene Krankheiten her, von denen die meisten ohne Rezept erhältlich sind;
enge Spezialisierung von Ärzten, die bei ihren Terminen nicht immer die von anderen Fachärzten verschriebenen Medikamente berücksichtigen;
die verantwortungslose Einstellung von Patienten zu ihrem eigenen Körper, wenn sie den Arzt nicht über die von ihnen selbst eingenommenen Medikamente informieren;
die zunehmende Popularität der Selbstmedikation.

Oft zwingen mehrere Krankheiten bei einer älteren Person den Arzt, eine große Anzahl von Medikamenten zu verschreiben, und dann sprechen sie aufgrund des Gesundheitszustands von einer erzwungenen Polypharmazie.

Zu den Formen der Polypharmazie gehört aber auch die Pharmakologie, wenn ein älterer Mensch sich aus Gewohnheit weiterhin mit einem Medikament behandeln lässt, das bei seinem Zustand schon lange nicht mehr wirkt oder auf Anraten von Freunden etwas einnimmt, weil es ihnen geholfen hat. Eine solche Selbstmedikation ist sehr gefährlich, besonders wenn es mehrere Medikamente gibt.

Polypharmazie und Alter

Polypharmazie bei älteren Patienten ist aus mehreren Gründen häufiger:

die Zahl chronischer Krankheiten nimmt mit dem Alter zu;
die Funktionalität der Organe wird reduziert, was auch die Ernennung zusätzlicher Medikamente provoziert;
die im Körper zirkulierende Blutmenge nimmt ab und die Stoffwechselfunktion der Leber wird schwächer;
das Auftreten von Pharmakomanie, wenn der Patient Arzneimittel einnimmt, die nicht von einem Arzt verschrieben wurden.

Auch medizinischen Präparaten, die ebenfalls Wechselwirkungen mit Medikamenten haben können, sollten Nahrungsergänzungsmittel zugesetzt werden.

Viele ältere Menschen werden mit Kräutern behandelt. Ein solcher "Cocktail" verschiedener ausreichend aktiver Substanzen kann nur eine Gefahr für den Körper darstellen.

Statistische Daten zeigen, dass die Polypharmazie von Arzneimitteln bei Patienten unter 65 Jahren 56% und nach dem Übergang dieser Altersgrenze bereits 73% beträgt.

Schwerwiegende Folgen der Wechselwirkung mehrerer Medikamente manifestieren sich am häufigsten gerade im Alter. Nimmt ein alter Patient mehr als 3 Medikamente gleichzeitig ein, treten diese 10-mal häufiger auf als bei jungen Menschen.

Was sind die Gefahren der Einnahme vieler Medikamente bei älteren Menschen?

Jedes Medikament hat nicht nur Anwendungshinweise, sondern auch Kontraindikationen sowie Nebenwirkungen.

Es ist sehr schwierig vorherzusagen, was passieren wird, wenn es im Körper ein Dutzend verschiedener Chemikalien gibt, die miteinander interagieren können.

In Krankenhäusern und geriatrischen Zentren, in denen Rezepte von einem Arzt ausgestellt werden, wird das Problem der Polypharmazie von einem Spezialisten - einem Pharmakologen - gelöst. Er wird zur Konsultation gerufen, wenn der Patient viele Medikamente auf einmal benötigt.

Dies geschieht nicht ambulant, und wenn ein älterer Patient sich selbst eine Behandlung verschreibt, sind katastrophale Folgen einfach vorprogrammiert:

allergische Reaktionen bis hin zu anaphylaktischem Schock und epidermaler Nekrose;
verminderte Immunität;
der Übergang einer akuten Krankheit in eine chronische Form;
medizinisch.

Aufgrund des Alters sind all diese Folgen der Polypharmakotherapie schwer zu behandeln, verlängern ihre Dauer und in einigen Fällen führt die Einnahme vieler Medikamente zum Tod des Patienten.

Apotheker und Mediziner kennen seit langem Arzneimittel, die die Wirkung gegenseitig verstärken und nivellieren können. Und einige von ihnen sind einfach nicht miteinander kompatibel.

Wie interagieren manche Medikamente?

Hier sind Beispiele für Medikamente, die nicht miteinander kompatibel sind:

Benzylpenicillin wird nicht in Verbindung mit den Vitaminen B und E, mit Chloramphenicol und Heparin verwendet;
Bicarbonat wird nicht gleichzeitig mit Ascorbinsäure, Chlorpromazin, Insulin verabreicht;
Salze von Calcium, Magnesium und Aluminium reduzieren die Resorption von Antibiotika im Darmtrakt;
Eufillin und Strophanthin inaktivieren sich gegenseitig;
die therapeutische Aktivität von im Darm absorbierten Arzneimitteln wird bei gleichzeitiger Verabreichung von Abführmitteln geringer sein;
Aspirin und Koffein, die gleichzeitig eingenommen werden, interagieren und bilden giftige Substanzen;
bei gleichzeitiger Einnahme von Schlaf- und Beruhigungsmitteln wird Vitamin D, das für die Aufnahme von Calcium zuständig ist, im Körper zerstört – für den Zustand der Zähne und Gelenke;
NSAIDs und Sulfonamide erhöhen zusammengenommen die Toxizität der letzteren;
Cyclophosphamid verstärkt die Wirkung von Insulin, was zu diabetischem Koma führen kann.

Sogar gewöhnliche Kräuter können in Kombination mit Medikamenten eine unerwünschte Wirkung haben:

Baldrianwurzel und Antidepressiva sind nicht kompatibel;
trinken Sie Echinacea nicht mit Antimykotika;
kombinieren Sie keine Antidepressiva und Johanniskraut, es kann auch die Wirkung von Verhütungsmitteln verringern;
Ginseng mit Koffein verursacht Reizbarkeit und mit MAO-Hemmern - manische Psychose.

In den Gebrauchsanweisungen für Medikamente gibt es immer einen Abschnitt über ihre Kompatibilität mit anderen Medikamenten, aber es werden immer mehr davon hergestellt, sodass es unmöglich ist, Wechselwirkungen mit Medikamenten vollständig zu berücksichtigen. Und die individuelle Reaktion jedes Organismus auf Medikamente darf nicht außer Acht gelassen werden.

Fazit

Medizinische Polypharmazie bei älteren Menschen ist ein ernstes Problem.

Seine Beseitigung hängt nicht nur von den richtigen ärztlichen Verordnungen ab, sondern auch vom gesunden Menschenverstand des Patienten selbst.

Video: Dr. Krylov Konsultation - Polypharmazie

Polypharmazie, die Verschreibung von Arzneimitteln mit schlechter Wechselwirkung, unzureichende Informationen der Ärzte über wirksamere Arzneimittel, eine schwache Kontrolle zwischen den Abteilungen und die fehlende Verbindung zwischen behandelndem Arzt und Apotheker verringern die Wirksamkeit der Pharmakotherapie erheblich.

Die Erfahrung des Auslands und einzelner medizinischer Einrichtungen der Russischen Föderation hat die Machbarkeit der Einführung eines neuen medizinischen Fachgebiets und einer neuen Position - "klinischer Pharmakologe" - gezeigt. Die Einführung von Spezialisten für klinische Pharmakologie in die praktische Gesundheitsversorgung hat die Durchführung der individuellen Pharmakotherapie verbessert, zur Prävention, rechtzeitigen Erkennung und Behandlung von Nebenwirkungen von Arzneimitteln beigetragen, eine zweckdienlichere Vorbereitung von Arzneimittelanträgen und eine Kontrolle über deren korrekte Anwendung gewährleistet .

So wird die Bedeutung der Klinischen Pharmakologie in der modernen Medizin bestimmt durch:

Eine beträchtliche Anzahl von Arzneimitteln auf dem russischen Pharmamarkt;

Eine große Anzahl von Medikamenten mit unbewiesener Wirksamkeit und Sicherheit;

Populationsheterogenität und signifikante Variabilität der genetisch bedingten Reaktionen auf die Verabreichung von Medikamenten;

Zu viele minderwertige Informationen über Arzneimittel;

Das Fehlen offizieller systematischer Daten zur klinischen Wirksamkeit von Generika;

Ständige Aktualisierung des Arzneimittelsortiments;

Ökonomische Kosten der medikamentösen Therapie.

Die Arbeit eines Klinischen Pharmakologen beinhaltet auch die Schaffung bestimmter Voraussetzungen für die erfolgreiche Erfüllung seiner beruflichen Aufgaben. Dies ist die Bereitstellung eines angemessenen Rechtsrahmens in einer medizinischen Einrichtung - die Erteilung von Anordnungen und Anordnungen, die den Umfang der Rechte und Pflichten eines Spezialisten bestimmen, das System der Beziehungen zwischen einem klinischen Pharmakologen und anderen Spezialisten einer medizinischen Einrichtung; organisatorische, technische und apparative Ausstattung eines Büros, einer Abteilung, eines Labors; Verfügbarkeit von Computerausrüstung, Zugang zum Internet.

Was sind die Gründe für diese Anforderungen und warum sind sie für einen klinischen Pharmakologen obligatorisch?

Die kontinuierliche Verbesserung der Berufsausbildung ist mit den Besonderheiten der Arbeit eines Spezialisten in diesem Profil verbunden.

Angesichts der Tatsache, dass die Ernennung von Medikamenten gemäß der Verordnung des Ministeriums für Gesundheit und soziale Entwicklung Nr. 110 vom 12. Februar 2007 „... auf der Grundlage der Schwere und Art der Krankheit durchgeführt wird ...“, Kenntnis von Problemen im Zusammenhang mit einer bestimmten Krankheit ist bei der Verschreibung einer Pharmakotherapie von grundlegender Bedeutung. Die gleiche Reihenfolge bestimmt das Verfahren zur Dosierung von DS: „Einzel-, Tages- und Kursdosen bei der Verschreibung von Arzneimitteln werden vom behandelnden Arzt nach Alter des Patienten, Schweregrad“ und Art der Erkrankung gemäß den Standards der medizinischen Versorgung festgelegt . Und in dieser Hinsicht verpflichtet ihn die Rolle eines klinischen Pharmakologen als Berater und Experte, sich in diesen Fragen leiten zu lassen.

All dies impliziert, dass der klinische Pharmakologe in der Lage ist, Daten zur Pharmakodynamik und Pharmakokinetik des Arzneimittels in Bezug auf einen bestimmten klinischen Fall zu verwenden.

In der Definition von V.A. Gusel und I.V. Die klinische Pharmakologie von Markov hat die folgenden Abschnitte:

Pharmakodynamik;

Pharmakokinetik;

Wechselwirkung von Medikamenten;

Unerwünschte Wirkungen von Arzneimitteln und Methoden zu ihrer Vorbeugung;

Methoden zur Überwachung der Wirksamkeit und Sicherheit von Arzneimitteln;

Methoden für klinische Arzneimittelprüfungen.

Es wird davon ausgegangen, dass die Pharmakodynamik die Mechanismen der Entwicklung der wichtigsten klinischen und Nebenwirkungen in Abhängigkeit vom Alter, Geschlecht des Patienten, der Art der Grunderkrankung und Komorbidität weitgehend erklärt. Die Kenntnis der Pharmakokinetik ermöglicht es Ihnen, die optimale Methode der Arzneimittelverabreichung, ihre Dosis, die Möglichkeit der kombinierten Anwendung von Arzneimitteln und diätetische Merkmale zu wählen.

Angesichts der hohen Variabilität der pharmakokinetischen Eigenschaften von Arzneimitteln, die mit dem Zustand des Körpers des Patienten und abhängig von genetischen Mechanismen und der Schwere der Erkrankung zusammenhängen, ist in einigen Fällen eine Arzneimittelüberwachung erforderlich (Bestimmung der Konzentration des Arzneimittels in der Blut). So können Sie die laufende medikamentöse Therapie individualisieren, deren Wirksamkeit und Sicherheit erhöhen. Diese Vorgehensweise ist bei der Verschreibung von Arzneimitteln mit einem engen „therapeutischen Fenster“ oder „therapeutischen Bereich“, d. h. für Substanzen, die einen kleinen Konzentrationsbereich von einer minimalen therapeutischen Wirkung bis zu den ersten Anzeichen von Nebenwirkungen haben, unerlässlich.

Genetische Faktoren beeinflussen auch die Pharmakodynamik und Pharmakokinetik von Arzneimitteln. Es ist die Pharmakokinetik, die weitgehend die individuellen Merkmale der Reaktion auf die Verwendung von Arzneimitteln erklärt, wie z. B. geringe oder hohe Empfindlichkeit gegenüber dem Arzneimittel, Intoleranz. Die Pharmakokinetik ist für die Individualisierung der Pharmakotherapie und für die Bestimmung der Angemessenheit der Verschreibung mehrerer Arzneimittel unerlässlich.

Eine Abstimmung mit dem Abteilungsleiter und in Notfällen mit dem zuständigen diensthabenden Arzt oder einer anderen vom Chefarzt der medizinischen Einrichtung bevollmächtigten Person sowie dem klinischen Pharmakologen ist in folgenden Fällen erforderlich:

a) gleichzeitige Verabreichung von fünf oder mehr Arzneimitteln an einen Patienten

Das Erscheinen von Richtlinien, die die Anzahl der gleichzeitig verschriebenen Arzneimittel begrenzen, ist mit der Schwierigkeit verbunden, den möglichen Nutzen und Schaden solcher Kombinationen zu bestimmen, d.h. die Schwierigkeit, die Ergebnisse von Arzneimittelwechselwirkungen vorherzusagen. „Arzneimittelwechselwirkung wird als Wirkung eines Arzneimittels auf die Wirkung eines anderen Arzneimittels bei gleichzeitiger Anwendung verstanden. Infolge der Wirkung eines der Medikamente (oder beider) wird es abgeschwächt oder verstärkt, oder es tritt ein neuer Effekt auf, der nicht für jeden von ihnen einzeln charakteristisch ist “(Klinische Pharmakologie nach Goodman und Gilman, 2006). Nach Angaben verschiedener Autoren sind bis zu 25 % der verwendeten Kombinationen potenziell gefährlich. Das Risiko von Nebenwirkungen steigt proportional mit der Anzahl der verwendeten Medikamente. Unter Berücksichtigung der weit verbreiteten Anwendung von Polypharmazie (Verschreibung einer unangemessen großen Anzahl von Medikamenten) und Polytherapie (gleichzeitige Behandlung aller beim Patienten vorhandenen Krankheiten), wie im Schreiben des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation vom 28. Dezember 2000 angegeben „Über Maßnahmen zur Stärkung der Kontrolle über die Verschreibung von Arzneimitteln“ müssen Ärzte aller Fachrichtungen, einschließlich klinischer Pharmakologen, die Ineffizienz, die potenziellen Gefahren und die wirtschaftlichen Kosten eines solchen Ansatzes verstehen.

Die Einnahme von Arzneimitteln ist immer mit einem Risiko verbunden, das Ausmaß des Risikos ändert sich jedoch mit zunehmender Zahl der verschriebenen Arzneimittel erheblich. Gleichzeitig muss daran erinnert werden, dass eine Nebenwirkung eine integrale Eigenschaft eines Arzneimittels ist und die Manifestation seiner schädlichen Wirkung auf den Körper vorhergesagt werden kann und sollte.

Die Aufgabe des Arztes besteht darin, die Möglichkeit unerwünschter Nebenwirkungen zu antizipieren, ihre Vorbeugung durchzuführen und, falls sich eine unerwünschte Wirkung entwickelt, diese beseitigen zu können.

In der Russischen Föderation gibt es keine systematischen Daten zu Nebenwirkungen von Medikamenten. Dies hat verschiedene Gründe. Die Anordnung des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation Nr. 114 vom 14. April 1997 „Über die Errichtung des Bundeszentrums für das Studium der Nebenwirkungen von Arzneimitteln des Gesundheitsministeriums Russlands“ wurde im Land nicht umgesetzt. Bisher wurde kein System geschaffen, um unerwünschte Nebenwirkungen zu identifizieren und aufzuzeichnen. Ärzte sollten sich jedoch darüber im Klaren sein, dass sie bei Feststellung von Nebenwirkungen verpflichtet sind, „... das für die staatliche Kontrolle und Aufsicht im Gesundheitswesen zuständige Bundesorgan und seine Gebietskörperschaften über alle Fälle von Arzneimittelnebenwirkungen zu informieren und über die Besonderheiten der Wechselwirkung von Arzneimitteln mit anderen Arzneimitteln, die nicht den in der Gebrauchsanweisung enthaltenen Informationen zu Arzneimitteln entsprechen “(Artikel 41 des Bundesgesetzes „Über Arzneimittel“). Weiter heißt es im Gesetz: „Für das Versäumnis, Informationen gemäß Absatz 1 dieses Artikels offenzulegen oder zu verbergen, tragen Personen, denen sie aufgrund ihrer beruflichen Tätigkeit bekannt wurden, eine disziplinarische, verwaltungsrechtliche oder strafrechtliche Verantwortung gemäß den Rechtsvorschriften von Die Russische Föderation."

Die Drogenhilfe für die Bevölkerung ist nicht nur ein klinisches, sondern auch ein wirtschaftliches Problem. In diesem Zusammenhang ist es angebracht, die Worte von A. Donabedian zu zitieren: "Der höchste Preis für die Arzneimittelversorgung entsteht, wenn die Behandlung falsch durchgeführt wird."

Die wirtschaftliche Bewertung der Pharmakotherapie ist für diejenigen von Interesse, die für die Gestaltung der Arzneimittelpolitik im Land, in der Region oder in einer bestimmten Gesundheitseinrichtung verantwortlich sind. Die Schätzung der Kosten einer Arzneimitteltherapie ist für die gesamte Gesellschaft als Ganzes und für einen bestimmten Patienten im Besonderen wichtig. Die international akzeptierte Definition des rationellen Gebrauchs von Arzneimitteln: „… Durchführung einer dem klinischen Zustand des Patienten angemessenen Pharmakotherapie in Dosen, die seinen individuellen Merkmalen entsprechen, rechtzeitig und zu den niedrigsten Kosten“ (Managing Drug Supply, 1997) - auch beinhaltet eine wirtschaftliche Bewertung.

Die ökonomische Ausrichtung der Analyse vorgeschlagener Behandlungsschemata ermöglicht es, die Möglichkeiten des Staates und bestimmter Personen bei der Bezahlung von Arzneimitteln, bei der Auswahl bestimmter Arzneimittel bei der Bildung von Rezeptlisten und der Erstellung von Behandlungsstandards zu korrelieren.

Diese Umstände bestimmten die Notwendigkeit der Entstehung und Entwicklung der Pharmakoökonomie. Wie von der International Society for Pharmacoeconomics Research (ISPOR, 1998) definiert, „ist Pharmakoökonomie ein Studiengebiet, das die Eigenschaften von Menschen, Unternehmen und dem Markt in Bezug auf die Verwendung von pharmazeutischen Produkten, medizinischen Dienstleistungen, Programmen und Analysen bewertet die Kosten (Kosten) und Folgen der Ergebnisse dieser Nutzung.“ Um die Ansätze zur Durchführung und Nutzung der Ergebnisse klinischer und wirtschaftlicher Studien zu vereinheitlichen, genehmigte das Gesundheitsministerium der Russischen Föderation am 27. Mai 2002 Nr. 163 den Industriestandard „Klinische und ökonomische Studien. Allgemeine Bestimmungen". Eine der Aufgaben, die unter Berücksichtigung der Bestimmungen dieses Dokuments gelöst werden sollten, ist die "Begründung der Auswahl von Arzneimitteln und medizinischen Technologien für die Entwicklung von Zulassungsdokumenten, die ihre rationelle Verwendung gewährleisten".

Ein weiterer Bereich der modernen Medizin und Pharmazie, in dem die Methodik der klinischen Pharmakologie aktiv eingesetzt wird, sind klinische Arzneimittelstudien. Die Arbeit in diesem Bereich erfordert von einem klinischen Pharmakologen nicht nur Kenntnisse und Fähigkeiten auf dem Gebiet der Medizin, sondern auch eine Ausbildung in rechtlichen und ethischen Fragen.

Angesichts der Tatsache, dass klinische Studien in den letzten Jahren zugenommen haben und in vielen Gesundheitseinrichtungen durchgeführt werden, sollte dieses Thema unter der Kontrolle von klinischen Pharmakologen stehen, die eine hohe Qualität der Forschung gewährleisten und ihre Sicherheit für die Patienten erhöhen.

L. B. Lazebnik, Yu. V. Konev, V. N. Drozdov, L. I. Efremov
Institut für Gerontologie und Geriatrie, Moskauer Staatliche Universität für Medizin und Zahnmedizin; Organisatorische und methodische Abteilung für Therapie des Moskauer Gesundheitsministeriums; Zentrales Forschungsinstitut für Gastroenterologie

Polypharmazie [von "poly" - viel und "pragma" - ein Objekt, eine Sache; Synonym - Polytherapie, Exzessbehandlung, Polypharmazie, "Polypharmazie" (engl.)] - die Redundanz von ärztlichen Verordnungen war und ist ein sehr weit verbreitetes und wenig untersuchtes Problem in der modernen klinischen Medizin.

Die bekannteste Arzneimittel- oder Arzneimittelpolypharmazie (Polypharmazie, Polypharmakotherapie) ist die gleichzeitige Verabreichung mehrerer Arzneimittel bei älteren Patienten. "Massiver Drogenstreik" (der Begriff des Autors) erhält in der Regel das am stärksten gefährdete Kontingent von Patienten, d.h. Menschen, die an Polymorbidität leiden - gleichzeitig auftretende mehrere Krankheiten in verschiedenen Phasen und Stadien. Meistens handelt es sich dabei um ältere Patienten.

Die Anzahl der Erkrankungen pro Patient in einem geriatrischen Krankenhaus ist in Abb. eines.

Bemerkenswert ist, dass mit zunehmendem Alter der Index „Anzahl der Erkrankungen/ein Patient“ abnimmt. Dies geschieht aus mehreren Gründen. Erstens leben Menschen, die an weniger chronischen Krankheiten leiden, ein höheres Alter. Zweitens ist bekannt, dass sich einige chronische Krankheiten mit zunehmendem Alter zurückbilden oder verschwinden (z. B. Zwölffingerdarmgeschwür). Drittens nehmen viele Krankheiten unter dem Einfluss der Behandlung eine andere klinische Form an ("Medikament" oder "iatrogene Polymorphose"). Beispiele sind die Umwandlung einer schmerzhaften Form der koronaren Herzkrankheit in eine schmerzlose Form während einer Langzeitbehandlung mit antianginösen Medikamenten oder das Verschwinden von Angina-Attacken und die Normalisierung des Blutdrucks nach Implantation eines Herzschrittmachers.

Die Polymorbidität, die den Patienten zur gleichzeitigen Beobachtung durch Ärzte mehrerer Fachrichtungen zwingt, ist der Grund für die medikamentöse Polypharmakotherapie als etablierte Praxis, da jeder der den Patienten beobachtenden Spezialisten gemäß den Standards oder der etablierten Praxis verpflichtet ist, diese zu erfüllen gezielte Rezepte.

Auf Abb. 2 zeigt die Profile von Ärzten, die gleichzeitig einen älteren ambulanten Patienten in einer der Moskauer Polikliniken beobachten.

Unsere langjährige Erfahrung in der klinischen und fachlichen Beurteilung der Qualität medizinischer und diagnostischer Versorgung zeigt, dass der Grundsatz, an dem sich der behandelnde Arzt bei der gleichzeitigen Verschreibung mehrerer Medikamente an den Patienten orientiert, in den meisten Fällen seinen Heilungswunsch widerspiegelt Krankheiten, die der Patient sofort hat (vorzugsweise schnell) und gleichzeitig alle möglichen Komplikationen verhindern (vorzugsweise zuverlässiger).

Geleitet von diesen guten Absichten verschreibt der Arzt ihm bekannte Medikamente nach den üblichen Schemata (manchmal „gegen Druck“, „gegen Verstopfung“, „gegen Schwäche“ etc.) und kombiniert dabei gedankenlos die allgemein richtigen Empfehlungen von zahlreiche Berater, die überlegen, wie es oben bereits erwähnt wurde, dass es obligatorisch ist, eine zusätzliche Behandlung gemäß Ihrem Profil einzuleiten.

Als Beispiel nennen wir die gleichzeitige Verschreibung von 27 verschiedenen Medikamenten in einer Menge von mehr als 50 Tabletten pro Tag an einen behinderten Veteranen des Großen Vaterländischen Krieges (wir sprechen von der Medikamentenversorgung im Rahmen des DLO-Systems) und nicht nur an den Patienten bestand darauf, sie zu erhalten, nahm aber auch alles! Der Patient litt an zwölf Krankheiten und wurde von acht Spezialisten (Therapeut, Kardiologe, Gastroenterologe, Neurologe, Endokrinologe, Urologe, Augenarzt und Hals-Nasen-Ohrenarzt) beobachtet, von denen jeder „seine“ Behandlung verordnete, ohne auch nur zu versuchen, sie irgendwie mit den Empfehlungen von zu korrelieren andere Spezialisten. Natürlich schlug der Therapeut Alarm. Glauben Sie mir, es hat viel Arbeit gekostet, den Patienten davon zu überzeugen, mit der Einnahme einer riesigen Menge Medikamente aufzuhören. Das Hauptargument für ihn war die Notwendigkeit, "die Leber zu bemitleiden".

Das Problem der Polypharmakotherapie gibt es schon lange.

Als Leiter der Abteilung für Pharmakologie der Militärmedizinischen Akademie in den Jahren 1890-1896 schrieb I. P. Pavlov einmal: „... Wenn ich ein Rezept sehe, das ein Rezept für drei oder mehr Medikamente enthält, denke ich: In was für einer dunklen Macht liegt es!" Es ist bemerkenswert, dass die von I. P. Pavlov im gleichen Zeitraum vorgeschlagene und nach ihm benannte Mischung nur zwei Medikamente (Natriumbromid und Koffein) enthielt, die in unterschiedliche Richtungen auf den Funktionszustand des Zentralnervensystems einwirkten.

Ein anderer Nobelpreisträger, ein deutscher Arzt, Bakteriologe und Biochemiker Paul Ehrlich, träumte davon, ein Medikament zu entwickeln, das allein wie eine „Wunderwaffe“ alle Krankheiten im Körper töten würde, ohne ihm den geringsten Schaden zuzufügen.

Laut I. P. Pavlov sollte die Polypharmazie als die gleichzeitige Ernennung von drei oder mehr Arzneimitteln für den Patienten und laut P. Erlich von mehr als einem angesehen werden.

Es gibt mehrere Gründe für eine medikamentöse Polypharmakotherapie, sowohl objektive als auch subjektive.

Der erste objektive Grund ist, wie bereits erwähnt, die senile Polymorbidität ("Redundanz der Pathologie"). Der zweite objektive Grund in der Geriatrie ist das Ausbleiben, Abschwächen oder Invertieren der erwarteten Endwirkung des Arzneimittels aufgrund einer Veränderung des Arzneimittelstoffwechsels in einem verblassenden Organismus mit sich natürlich entwickelnden Veränderungen - eine Abschwächung von Stoffwechselvorgängen in Leber und Geweben (einschließlich der Aktivität von Cytochrom P450), Abnahme des zirkulierenden Blutvolumens, verminderte renale Clearance usw.

Wenn die verschriebenen Medikamente eine unzureichende oder perverse Wirkung erhalten, ändert der Arzt die Behandlung meistens in Richtung einer Erhöhung der Anzahl der Tabletten oder ersetzt das Medikament durch ein "stärkeres". Als Ergebnis entwickelt sich eine iatrogene Pathologie, die früher als "Drogenkrankheit" bezeichnet wurde. Jetzt existiert ein solcher Begriff nicht: Sie sprechen von "unerwünschten" oder "Nebenwirkungen" von Arzneimitteln und verbergen hinter den Begriffen die Unfähigkeit oder Unwilligkeit, die systemische Wirkung des Wirkstoffs auf den menschlichen Körper als Ganzes zu sehen.

Eine sorgfältige Analyse der allmählichen Entwicklung zahlreicher Krankheiten bei älteren Menschen ermöglicht die Identifizierung von Syndromen, die die systemischen Wirkungen von Arzneimitteln im Körper eines alten Menschen charakterisieren - psychogen, kardiogen, pulmogen, verdauungsfördernd, enterogen, hepatogen, otogen usw.

Diese Syndrome, die durch längere Einwirkung von Arzneimitteln auf den Körper verursacht werden, sehen klinisch aus und werden vom Arzt als Krankheit per se oder als Manifestation des natürlichen Alterns angesehen. Wir glauben, dass ein Arzt, der über das Wesentliche nachdenkt, auf das beschleunigte Entwicklungstempo des neu erfassten Syndroms achten und versuchen sollte, es zumindest chronologisch mit dem Zeitpunkt des Beginns des Medikaments in Verbindung zu bringen. Es ist die Geschwindigkeit der Entwicklung der "Krankheit" und dieser Zusammenhang, die dem Arzt die wahre Genese des Syndroms mitteilen kann, obwohl die Aufgabe nicht einfach ist.

Diese abschließenden systemischen Wirkungen, die sich bei langjähriger, oft langfristiger Einnahme von Arzneimitteln bei älteren Menschen entwickeln, werden vom Arzt fast immer als Manifestation des Alterns des Körpers oder als Hinzukommen einer neuen Krankheit wahrgenommen und ziehen immer eine zusätzliche Verordnung von Arzneimitteln nach sich mit dem Ziel, die "neu entdeckte Krankheit" zu heilen.

So kann die langfristige Anwendung von Antispasmodika oder einigen Antihypertensiva zu atonischer Verstopfung führen, gefolgt von einer längeren und meist erfolglosen Selbstmedikation mit Abführmitteln, dann zu Darmdivertikulose, Divertikulitis usw. Gleichzeitig schlägt der Arzt nicht vor, dass Verstopfung die Darmflora verändert hat, der Grad der Hyperendotoxinämie zugenommen hat und die Herzinsuffizienz verschlimmert hat. Die Taktik des Arztes besteht darin, die Behandlung der Herzinsuffizienz zu intensivieren. Die Prognose ist klar. Dutzende solcher Beispiele ließen sich anführen.

Die gleichzeitige Verabreichung von Arzneimitteln führt bei 6% der Patienten zu Arzneimittelwechselwirkungen, 5 erhöht ihre Häufigkeit auf 50%, bei der Einnahme von 10 Arzneimitteln erreicht das Risiko von Arzneimittelwechselwirkungen 100%.

In den Vereinigten Staaten werden jährlich bis zu 8,8 Millionen Patienten ins Krankenhaus eingeliefert, von denen 100-200.000 aufgrund der Entwicklung unerwünschter arzneimittelbedingter Nebenwirkungen sterben.

Die durchschnittliche Anzahl der von älteren Patienten eingenommenen Medikamente (sowohl ärztlich verschrieben als auch selbst verabreicht) betrug 10,5, während in 96 % der Fälle die Ärzte nicht genau wussten, was ihre Patienten einnahmen.

Auf Abb. 3 zeigt die durchschnittliche tägliche Anzahl von Medikamenten, die von Patienten in einem geriatrischen Krankenhaus eingenommen werden (laut unserem Mitarbeiter O. M. Mikheev).

Körperlich aktivere Menschen nahmen weniger Medikamente ein und mit zunehmendem Alter nahm die Menge der konsumierten Medikamente ab, was die altbekannte Wahrheit bestätigt: Weniger Kranke leben länger.

Aus den objektiven Ursachen der medikamentösen Polypharmakotherapie folgen subjektive - iatrogene, verursacht durch die Verschreibungen eines medizinischen Personals, und widersprüchliche, aufgrund der Handlungen des behandelten Patienten.

Die Grundlage der iatrogenen Ursachen ist in erster Linie ein Behandlungsmodell und eine diagnostische Taktik – die Behandlung sollte komplex, pathogenetisch (mit Auswirkungen auf die Hauptglieder der Pathogenese) und die Untersuchung so vollständig wie möglich sein. Diese im Prinzip absolut richtigen Grundlagen werden in den Studiengängen, Programmen und der postgradualen Ausbildung der Ärztinnen und Ärzte gelegt.

Die Aufklärung über das Zusammenspiel von Medikamenten kann nicht als ausreichend angesehen werden, Ärzte wissen sehr wenig über den Zusammenhang zwischen Medikamenten, Nahrungsergänzungsmitteln und Essenszeiten. Es ist nicht ungewöhnlich, dass ein Arzt die Entscheidung trifft, ein Medikament zu verschreiben, weil er unter dem suggestiven Einfluss kürzlich erhaltener Informationen über die wundersamen Eigenschaften einer anderen pharmazeutischen Neuheit steht, die durch die „einzigartigen“ Ergebnisse einer anderen multizentrischen Studie bestätigt werden. Aus werblichen Gründen wird jedoch verschwiegen, dass Patienten in eine solche Studie nach strengen Kriterien eingeschlossen wurden, die einen komplizierten Verlauf der Grunderkrankung oder das Vorliegen anderer „komorbider“ Erkrankungen in der Regel ausschließen.

Leider müssen wir feststellen, dass in der grundständigen und postgradualen Ausbildung dem Problem der Arzneimittelverträglichkeit in vivo sehr wenig Aufmerksamkeit geschenkt wird und die Frage der Langzeitanwendung dieses Arzneimittels oder von Arzneimitteln dieser pharmakologischen Gruppe überhaupt nicht behandelt wird. Die Möglichkeiten zur Selbstbildung eines Arztes in diesem Bereich sind begrenzt. Nicht jeder hat Zugang zu Kompatibilitätstabellen für zwei Medikamente, und für drei oder mehr scheint die moderne klinische Pharmakologie noch nicht begonnen zu haben, nach einer Antwort auf diese wichtige Frage zu suchen.

Gleichzeitig ist anzumerken, dass wir uns selbst nur aufgrund langjähriger Erfahrung eine Vorstellung davon machen können. Vernünftige Argumente aus langjähriger Beobachtung ermöglichten es, die Empfehlungen zur lebenslangen Anwendung der Östrogenersatztherapie aufzugeben; Seien Sie vorsichtig bei Empfehlungen zur lebenslangen Anwendung von Protonenpumpenhemmern usw.

Volens nolens, selbst ein hochgebildeter denkender Arzt, der anfängt, einen Patienten mit Polymorbidität zu behandeln, muss jedes Mal in einem kybernetischen „Black Box“-System arbeiten, d.h. Situationen, in denen der Entscheidungsträger weiß, was er in das System eingibt und was er als Ergebnis erhalten soll, aber keine Ahnung von den internen Prozessen hat.

Der Hauptgrund für eine Polypharmakotherapie seitens des Patienten ist die Missachtung ärztlicher Verordnungen.

Nach unseren Recherchen verstanden bis zu 30 % der Patienten die Erklärungen des Arztes bezüglich der Namen, des Einnahmeschemas und der Behandlungsziele nicht und nahmen daher eine Selbstmedikation in Angriff. Etwa 30 % lehnen nach Anhörung und Zustimmung des Arztes selbstständig die verschriebene Behandlung aus finanziellen oder anderen Gründen ab und ändern sie, indem sie es vorziehen, die empfohlene Behandlung oder die üblichen (im Wesentlichen unwirksamen) Medikamente oder Heilmittel zu ergänzen, die ihnen empfohlen wurden durch Freunde, Nachbarn, Verwandte oder andere medizinische (einschließlich Krankenwagen) Mitarbeiter.

Eine erhebliche Rolle bei der Perversion der Behandlung spielt auch die aggressive Werbung für Nahrungsergänzungsmittel, die von den Medien als „einzigartiges Heilmittel …“ („dringend bestellen, begrenzt verfügbar …“) dargestellt werden. Der Effekt der Einzigartigkeit wird durch den Hinweis auf die mysteriöse altöstliche, afrikanische oder „Kreml“-Herkunft verstärkt. Die „Garantie“ der Wirkung steckt manchmal im Produktnamen oder in der heuchlerischen Empfehlung, einen Arzt aufzusuchen, der selbst bei großem Verlangen keine objektiven Informationen über dieses Wundermittel finden wird. Hinweise auf die Popularität des „uralten Heilmittels“ im behaupteten Herkunftsland sind unhaltbar: Hierzulande gestellte Fragen zu diesem „Heilmittel“ sorgen für Verwirrung in der lokalen Bevölkerung.

In unserer Praxis appellieren wir an den gesunden Menschenverstand: Wir raten unseren Patienten, der Werbung aus den Medien über diese Wundermittel keinen Glauben zu schenken, wir überzeugen sie davon, dass der Hersteller die Fachwelt zunächst über die tatsächliche Wirksamkeit des Medikaments informieren würde, und nicht im Radio oder Fernsehen.

Angesichts all dessen kann man nicht umhin, die Schaffung eines korrespondierenden Mitglieds unter der Leitung von zu begrüßen. RAMS Prof. V. K. Lepakhin vom Bundeszentrum zur Überwachung der Arzneimittelsicherheit von Roszdravnadzor.

Unsere langjährige Erfahrung ermöglicht es uns, unsere Vision von pharmakotherapeutischen Optionen für Polymorbidität darzustellen (Abb. 4).

Wir unterscheiden rationale und irrationale Varianten der Pharmakotherapie bei Polymorbidität. Voraussetzung für eine erfolgreiche Anwendung und Zielerreichung mit einer rationalen Option ist die Kompetenz des Arztes und des Patienten. Dabei ist die Wirkung mit vertretbarer Technik erreichbar, wenn dem Patienten aufgrund klinischer Notwendigkeit und pharmakologischer Unbedenklichkeit mehrere Medikamente oder Darreichungsformen gleichzeitig verschrieben werden.

Bei mehreren Krankheiten ist es notwendig, Medikamente mit nachgewiesener Wechselwirkungsfreiheit zu verschreiben. Um bei der Behandlung einer Krankheit eine größere Wirkung zu erzielen, um eine Wirkung zu verstärken, werden einfach wirkende Arzneimittel in Form mehrerer Darreichungsformen mit unterschiedlichen Namen oder in Form von vorgefertigten Darreichungsformen der Fabrikproduktion (z , ein Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer und ein Diuretikum in einer Tablette - "Polypillen", in Form von Tabletten mehrerer Medikamente mit unterschiedlicher chemischer Zusammensetzung, aber versiegelt in einer Blisterpackung und sogar mit Angabe des Verabreichungszeitpunkts usw.) .

Eine weitere Option für eine rationale Pharmakotherapie bei Polymorbidität ist das von uns entwickelte Prinzip der Mehrzweck-Monotherapie, d.h. gleichzeitiges Erreichen eines therapeutischen Ziels bei Vorhandensein einer systemischen Wirkung dieses Arzneimittels.

So wurden die Indikationen für die Verschreibung des α-Blockers Doxazosin für Männer mit arterieller Hypertonie und Prostatahyperplasie, die in europäischen und nationalen Empfehlungen enthalten sind, von unserer Mitarbeiterin E.A. Klimanova im Detail entwickelt, die auch zeigte, dass bei der Verschreibung dieses Medikaments eine Korrektur von mild Formen der Insulinresistenz sind möglich und Hyperglykämie. Ein anderer unserer Mitarbeiter, M.I. Kadiskaya, zeigte zum ersten Mal die systemischen nicht-antilipidämischen Wirkungen von Statinen, die später als pleiotrop bezeichnet wurden.

Wir glauben, dass es die Multitarget-Monopharmakotherapie ist, die es weitgehend ermöglichen wird, jene irrationalen Optionen für die Pharmakotherapie bei Polymorbidität zu vermeiden, die in den rechten Spalten des Schemas dargestellt und oben erwähnt wurden.

Daher glauben wir, dass die Polypharmakotherapie als die Ernennung von mehr als zwei Arzneimitteln unterschiedlicher chemischer Zusammensetzung gleichzeitig oder innerhalb eines Tages angesehen werden sollte.

Eine vernünftige medikamentöse Polypharmakotherapie in der modernen klinischen Praxis ist vorbehaltlich ihrer Sicherheit und Zweckmäßigkeit nicht nur möglich und akzeptabel, sondern in schwierigen und schwierigen Situationen notwendig.

Unangemessen, unvereinbar, gleichzeitig oder innerhalb eines Tages eine große Anzahl von Arzneimitteln an einen Patienten verschrieben, sollte als irrationale Polypharmazie oder "Arzneimittelpolypharmazie" betrachtet werden.

Es ist angebracht, an die Meinung des berühmten Therapeuten I.Magyar (1987) zu erinnern, der auf der Grundlage des Prinzips der Einheit des Behandlungs- und Diagnoseprozesses eine breitere Interpretation des Begriffs "Polypharmazie" vorschlug. Er glaubt, dass der therapeutischen Polypharmazie häufig eine diagnostische Polypharmazie (übermäßiges Handeln eines Arztes zur Diagnose von Krankheiten, einschließlich des Einsatzes hochmoderner, meist teurer Forschungsmethoden) vorausgeht, und dass diagnostische und therapeutische Polypharmazie, die eng miteinander verflochten sind und sich gegenseitig provozieren, entstehen unzählige iatrogene. Beide Formen der Polypharmazie entstehen in der Regel durch "undiszipliniertes medizinisches Denken".

Es scheint uns, dass dieses sehr komplexe Thema einer besonderen Untersuchung und Diskussion bedarf.

Einerseits ist es unmöglich, nicht zuzugeben, dass viele Ärzte, insbesondere junge, die über geringe Kenntnisse in der klinischen Diagnostik, Nichtaustauschbarkeit und Komplementarität verschiedener Diagnosemethoden verfügen, es vorziehen, "zusätzliche" Untersuchungen ("Instrumentalismus" aus Unwissenheit) vorzuschreiben !), Nachdem sie eine Schlussfolgerung erhalten haben, machen sie sich oft nicht einmal die Mühe, ihn kennenzulernen. Darüber hinaus begleitet ein seltener Arzt in der modernen Praxis den Patienten bei diagnostischen Manipulationen, beschränkt sich auf eine vorgefertigte Schlussfolgerung und geht nicht auf die Struktur der ursprünglichen Indikatoren ein.

Die enorme Arbeitsbelastung von Laboren und technischen Diagnosediensten ist auf anerkannte Standards und Diagnoseschemata zurückzuführen, die nicht immer die materiellen, technischen und wirtschaftlichen Möglichkeiten einer bestimmten Gesundheitseinrichtung berücksichtigen.

Der diagnostische Anteil an den Kosten des Behandlungs- und Diagnoseverfahrens nimmt stetig zu, der finanzielle Bedarf einer modernen Gesundheitsversorgung kann nicht einmal von der Wirtschaft hochentwickelter Länder getragen werden.

Andererseits kann jeder Arzt ohne Weiteres nachweisen, dass die von ihm verordnete „zusätzliche“ diagnostische Untersuchung als zielführend und grundsätzlich richtig notwendig war.

Jeder Arzt kann mehr als ein Beispiel nennen, wenn bei einer zufälligen („für alle Fälle“!) diagnostischen Manipulation eine schwere oder prognostisch ungünstige Erkrankung festgestellt wurde. Jeder von uns ist ein Unterstützer einer frühen und fortlaufenden Krebssuche.

Moderne Diagnosesysteme sind praktisch gesundheitlich unbedenklich, die bei ihrer Implementierung verwendeten Manipulationen werden leicht toleriert, sodass das Konzept des "Nutzen-Schadens" bedingt wird.

Offensichtlich sollte man, wenn man über die modernen Aspekte der „diagnostischen Polypharmazie“ spricht, die „Goal-Cost“-Rationale im Auge behalten.

Wir verwenden bewusst den Begriff „Ziel“, der in einigen Leitlinien zur Pharmakoökonomie durch den Begriff „Zweckmäßigkeit“ ersetzt wird. Einige Politiker-Ökonomen, die für Schlüsselrollen nicht bereit sind, ersetzen den ethischen Begriff des „Ziels“ leicht durch ökonomische „Zweckmäßigkeit“. So ist nach Meinung einiger von ihnen die staatliche Bereitstellung des medizinischen und diagnostischen Prozesses unangemessen usw.

Ziel ist es, eine chronische Erkrankung so früh wie möglich zu erkennen. Somit liegt der Schluss nahe, dass eine ausführliche ärztliche Untersuchung mehrmals im Leben notwendig ist, d.h. ärztliche Untersuchung, die die obligatorische Erlangung von Ergebnissen mit Labor-, Endoskopie- und Bestrahlungstechnologien beinhaltet.

Aufgrund der Moskauer Erfahrung glauben wir, dass eine solche Option für die Entwicklung des Gesundheitswesens möglich ist.

Wir bieten unsere Rubriken verschiedener Varianten der Polypharmazie an (Abb. 5).

Um eine unzumutbare diagnostische und therapeutische Polypharmazie bei Menschen höherer Altersgruppen zu verhindern, sind wir der Meinung, dass der behandelnde Arzt die folgenden grundlegenden Bestimmungen einhalten muss.

Das Untersuchungsrisiko sollte geringer sein als das Risiko einer nicht identifizierten Krankheit.
Eine Zusatzuntersuchung ist in erster Linie zur Bestätigung, nicht aber zur Verwerfung einer zu begründenden Vordiagnose anzuordnen.
Befolgen Sie die von dem berühmten Therapeuten und klinischen Pharmakologen B.E. Votchal formulierte Regel: „Weniger Medikamente: nur das, was absolut notwendig ist“ . Das Fehlen direkter Indikationen für die Verschreibung des Arzneimittels ist eine Kontraindikation.
Halten Sie sich bei fast allen Medikamenten, außer bei Antibiotika, an eine „Niedrigdosis-Kur“.
Wählen Sie die Art und Weise, wie Medikamente aus dem Körper einer älteren Person entfernt werden, richtig aus, und bevorzugen Sie Medikamente mit zwei oder mehr Ausscheidungswegen.
Jede Ernennung eines neuen Arzneimittels sollte sorgfältig abgewogen werden, wobei die Besonderheiten der Arzneimittelwirkung (Pharmakokinetik und Pharmakodynamik) und die sogenannten Nebenwirkungen zu berücksichtigen sind. Beachten Sie, dass der Patient selbst mit ihnen vertraut sein sollte. Wenn Sie ein neues Medikament verschreiben, müssen Sie darüber nachdenken, ob es sich lohnt, ein "altes" Medikament zu stornieren.

Das Vorhandensein mehrerer Pathologien bei einem älteren Patienten, Mosaik und Verwischen klinischer Manifestationen, ein komplexes und bizarres Geflecht von Beschwerden, Symptomen und Syndromen, die durch klinische Manifestationen von Alterungsprozessen, chronischen Krankheiten und medizinischen Wirkungen verursacht werden (Abb. 6), machen die Behandlung a kreativer Prozess, bei dem die beste Lösung nur durch den Verstand des Arztes möglich ist.

Leider haben moderne Spezialisten, insbesondere enge Spezialisten, begonnen, eine seit langem etablierte einfache Regel zu vergessen, die es ermöglicht, die Polypharmazie von Arzneimitteln zu vermeiden: Ein Patient (natürlich außer in dringenden Situationen) sollte nicht mehr als 4 Medikamente gleichzeitig und Probleme erhalten Eine Erhöhung des Behandlungsvolumens sollte von mehreren Spezialisten (concilium) gemeinsam entschieden werden . Mit einem gemeinsamen Gespräch ist es einfacher, eine mögliche Arzneimittelinteraktion, die Reaktion des gesamten Organismus, vorherzusagen.

Bei der Behandlung jedes einzelnen Patienten sollte man nach den alten Geboten handeln: „est modus in rebus“ (das Maß beachten) und „non nocere“ (nicht schaden).

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