Peep positiver endexspiratorischer Druck. Endexspiratorischer Druck (PEEP) bei Hochfrequenzbeatmung (HFV)

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Eine der Hauptaufgaben der Intensivstation (ICU) ist die Bereitstellung einer angemessenen Atemunterstützung. Dabei ist es für auf diesem Gebiet tätige Fachärzte besonders wichtig, sich richtig mit den Indikationen und Formen der künstlichen Lungenbeatmung (ALV) zurechtzufinden.

Indikationen für mechanische Beatmung

Die Hauptindikation für die künstliche Lungenbeatmung (ALV) ist die respiratorische Insuffizienz des Patienten. Weitere Indikationen sind verlängertes Aufwachen des Patienten nach der Anästhesie, Bewusstseinsstörungen, fehlende Schutzreflexe und Ermüdung der Atemmuskulatur. Das Hauptziel der künstlichen Lungenbeatmung (ALV) ist es, den Gasaustausch zu verbessern, die Atemarbeit zu reduzieren und Komplikationen beim Aufwachen zu vermeiden. Unabhängig von der Indikation zur maschinellen Beatmung (ALV) muss die Grunderkrankung potenziell reversibel sein, ansonsten ist eine Entwöhnung von der maschinellen Beatmung (ALV) nicht möglich.

Atemstillstand

Atemstillstand ist die häufigste Indikation für Atemunterstützung. Dieser Zustand tritt in Situationen auf, in denen eine Verletzung des Gasaustauschs vorliegt, was zu Hypoxämie führt. kann allein auftreten oder mit Hyperkapnie assoziiert sein. Die Ursachen für respiratorische Insuffizienz können vielfältig sein. Das Problem kann also auf der Ebene der alveolokapillaren Membran (Lungenödem), der Atemwege (Rippenbruch) usw. auftreten.

Ursachen von Atemversagen

Unzureichender Gasaustausch

Ursachen für unzureichenden Gasaustausch:

• Lungenentzündung,
• Lungenödem,
• akutes Atemnotsyndrom (ARDS).

Unzureichende Atmung

Ursachen für unzureichende Atmung:

• Verletzung der Brustwand
  • Rippenbruch,
  • schwimmendes Segment;
• Schwäche der Atemmuskulatur
  • Myasthenia gravis, Poliomyelitis,
  • Tetanus;
• Depression des zentralen Nervensystems:
  • Psychopharmaka,
  • Luxation des Hirnstamms.

Atemwegsobstruktion

Ursachen der Obstruktion der Atemwege:

• Obstruktion der oberen Atemwege:
  • Kruppe,
  • Ödem,
  • Tumor;
• Obstruktion der unteren Atemwege (Bronchospasmus).

In manchen Fällen ist die Indikation zur künstlichen Lungenbeatmung (ALV) schwierig zu stellen. In dieser Situation sollten die klinischen Umstände berücksichtigt werden.

Die wichtigsten Indikationen für die mechanische Beatmung

Für die künstliche Lungenbeatmung (ALV) gibt es folgende Hauptindikationen:

• Atemfrequenz (RR) >35 oder< 5 в мин;
• Ermüdung der Atemmuskulatur;
• Hypoxie - allgemeine Zyanose, SaO2< 90% при дыхании кислородом или PaO 2 < 8 кПа (60 мм рт. ст.);
• Hyperkapnie – PaCO 2 > 8 kPa (60 mm Hg);
• Verringertes Bewusstseinsniveau;
• Schwere Brustverletzung;
• Tidalvolumen (TO)< 5 мл/кг или жизненная емкость легких (ЖЕЛ) < 15 мл/кг.

Andere Indikationen für mechanische Beatmung (ALV)

Bei einer Reihe von Patienten wird eine künstliche Lungenbeatmung (ALV) als Bestandteil der Intensivmedizin bei Erkrankungen durchgeführt, die nicht mit einer Atemwegspathologie in Zusammenhang stehen:

• Kontrolle des intrakraniellen Drucks bei traumatischen Hirnverletzungen;
• Atemschutz ();
• Zustand nach Herz-Lungen-Wiederbelebung;
• Die Zeit nach langen und umfangreichen chirurgischen Eingriffen oder schweren Traumata.

Arten der künstlichen Lungenbeatmung

Die intermittierende positive Druckbeatmung (IPPV) ist die häufigste Art der mechanischen Beatmung (ALV). In diesem Modus werden die Lungen durch einen von einem Beatmungsgerät erzeugten Überdruck aufgeblasen, und der Gasfluss wird durch einen Endotracheal- oder Tracheostomietubus zugeführt. Die Trachealintubation wird in der Regel durch den Mund durchgeführt. Bei verlängerter künstlicher Lungenbeatmung (ALV) vertragen Patienten die nasotracheale Intubation teilweise besser. Die nasotracheale Intubation ist jedoch technisch schwieriger durchzuführen; außerdem geht sie mit einem erhöhten Blutungsrisiko und infektiösen Komplikationen (Sinusitis) einher.

Die Trachealintubation ermöglicht nicht nur IPPV, sondern reduziert auch die Menge an "Totraum"; Darüber hinaus erleichtert es die Toilette der Atemwege. Wenn der Patient jedoch ausreichend und für Kontakt verfügbar ist, kann eine mechanische Beatmung (ALV) nicht-invasiv durch eine eng anliegende Nasen- oder Gesichtsmaske durchgeführt werden.

Grundsätzlich werden auf der Intensivstation (ICU) zwei Arten von Beatmungsgeräten verwendet - einstellbar nach einem voreingestellten Tidalvolumen (TO) und Inspirationsdruck. Moderne Geräte zur künstlichen Lungenbeatmung (ALV) bieten verschiedene Arten der künstlichen Lungenbeatmung (ALV); Aus klinischer Sicht ist es wichtig, die Art der künstlichen Lungenbeatmung (ALV) auszuwählen, die für diesen bestimmten Patienten am besten geeignet ist.

Arten der mechanischen Beatmung

Künstliche Lungenbeatmung (ALV) nach Volumen

Die künstliche Lungenbeatmung (ALV) nach Volumen wird in den Fällen durchgeführt, in denen das Beatmungsgerät unabhängig vom eingestellten Druck am Beatmungsgerät ein vorbestimmtes Tidalvolumen an die Atemwege des Patienten abgibt. Der Atemwegsdruck wird durch die Nachgiebigkeit (Steifigkeit) der Lunge bestimmt. Bei starrer Lunge steigt der Druck stark an, wodurch die Gefahr eines Barotraumas (Ruptur der Lungenbläschen, die zu Pneumothorax und Mediastinumsemphysem führt) bestehen kann.

Künstliche Lungenbeatmung (ALV) durch Druck

Künstliche Lungenbeatmung (ALV) durch Druck bedeutet, dass das Beatmungsgerät (ALV) ein vorgegebenes Druckniveau in den Atemwegen erreicht. Somit wird das zugeführte Tidalvolumen durch die Lungencompliance und den Atemwegswiderstand bestimmt.

Modi der künstlichen Lungenbeatmung

Kontrollierte mechanische Beatmung (CMV)

Dieser Modus der künstlichen Lungenbeatmung (ALV) wird ausschließlich durch die Einstellungen des Beatmungsgeräts bestimmt (Atemwegsdruck, Tidalvolumen (TO), Atemfrequenz (RR), inspiratorisches zu exspiratorisches Verhältnis - I: E). Dieser Modus wird auf Intensivstationen (ICUs) nicht sehr oft verwendet, da er keine Synchronisation mit der Spontanatmung des Patienten bietet. Infolgedessen wird CMV vom Patienten nicht immer gut vertragen und erfordert eine Sedierung oder die Verabreichung von Muskelrelaxanzien, um den "Kampf mit dem Beatmungsgerät" zu beenden und den Gasaustausch zu normalisieren. In der Regel wird der CMV-Modus im Operationssaal während der Anästhesie häufig verwendet.

Assistierte mechanische Beatmung (AMV)

Es gibt mehrere Beatmungsmodi, um die Versuche des Patienten um spontane Atembewegungen zu unterstützen. In diesem Fall fängt das Beatmungsgerät den Einatmungsversuch ab und unterstützt ihn.
Diese Modi haben zwei Hauptvorteile. Erstens werden sie von den Patienten besser vertragen und verringern die Notwendigkeit einer sedierenden Therapie. Zweitens können Sie die Arbeit der Atemmuskulatur sparen, was deren Atrophie verhindert. Die Atmung des Patienten wird durch einen vorgegebenen Inspirationsdruck oder Tidalvolumen (TO) unterstützt.

Es gibt verschiedene Arten der Standlüftung:

Intermittierende mechanische Beatmung (IMV)

Die intermittierende mechanische Beatmung (IMV) ist eine Kombination aus spontanen und mandatorischen Atemzügen. Zwischen forcierten Atemzügen kann der Patient ohne Beatmungsunterstützung selbstständig atmen. Der IMV-Modus bietet die minimale Minutenventilation, kann jedoch von erheblichen Schwankungen zwischen mandatorischen und spontanen Atemzügen begleitet sein.

Synchronisierte intermittierende mechanische Beatmung (SIMV)

In diesem Modus werden die mandatorischen Atemzüge mit den eigenen Atemversuchen des Patienten synchronisiert, was ihm mehr Komfort bietet.

Druckunterstützte Beatmung – PSV oder assistierte Spontanatmung – ASB

Wenn Sie Ihre eigene Atembewegung ausprobieren, wird ein voreingestellter Druckatemzug in die Atemwege abgegeben. Diese Art der assistierten Beatmung bietet dem Patienten den größten Komfort. Der Grad der Druckunterstützung wird durch die Höhe des Atemwegsdrucks bestimmt und kann während der Entwöhnung von der mechanischen Beatmung (ALV) allmählich abnehmen. Erzwungene Atemzüge werden nicht gegeben, und die Beatmung hängt vollständig davon ab, ob der Patient eine spontane Atmung versuchen kann. Somit bietet der PSV-Modus keine Apnoe-Beatmung; in dieser Situation wird seine Kombination mit SIMV gezeigt.

Positiver endexspiratorischer Druck (PEEP)

Positiver endexspiratorischer Druck (PEEP) wird bei allen Arten von IPPV verwendet. Während der Exspiration wird ein positiver Atemwegsdruck aufrechterhalten, um kollabierte Lungenregionen aufzublasen und eine Atelektase der distalen Atemwege zu verhindern. Dadurch verbessern sie sich. PEEP führt jedoch zu einer Erhöhung des intrathorakalen Drucks und kann den venösen Rückfluss verringern, was zu einer Blutdrucksenkung führt, insbesondere bei Vorliegen einer Hypovolämie. Bei Verwendung von PEEP bis zu 5-10 cm Wassertiefe. Kunst. diese negativen Effekte können in der Regel durch Infusionsbelastung korrigiert werden. Kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (CPAP) ist in gleichem Maße wirksam wie PEEP, wird jedoch hauptsächlich im Rahmen der Spontanatmung eingesetzt.

Beginn der künstlichen Beatmung

Zu Beginn der künstlichen Lungenbeatmung (ALV) besteht deren Hauptaufgabe darin, den Patienten mit dem physiologisch notwendigen Tidalvolumen (DO) und der Atemfrequenz (AF) zu versorgen; ihre Werte werden an den Ausgangszustand des Patienten angepasst.

Anfängliche Beatmungseinstellungen für die künstliche Lungenbeatmung

Fio 2	Zu Beginn der künstlichen Lungenbeatmung (ALV) 1,0, dann allmähliche Abnahme
GUCKEN	5 cm Wasser Kunst.
Tidalvolumen (TO)	7-10 ml/kg
Inspirationsdruck
Atemfrequenz (RR)	10-15 pro min
Druckunterstützung	20 cm WS Kunst. (15 cm WS über PEEP)
ICH:E	1:2
Flow-Trigger	2 l/Min
Druckauslöser	-1 bis -3 cm Wasser Kunst.
"Seufzer"	Früher zur Vorbeugung von Atelektasen gedacht, ist ihre Wirksamkeit derzeit umstritten
Diese Einstellungen werden je nach klinischem Zustand und Komfort des Patienten geändert.

Optimierung der Oxygenierung während der mechanischen Beatmung

Bei der Umstellung eines Patienten auf eine künstliche Lungenbeatmung (ALV) wird in der Regel empfohlen, zunächst FiO 2 = 1,0 einzustellen und diesen Indikator anschließend auf den Wert zu verringern, der eine Aufrechterhaltung von SaO 2 > 93 % ermöglichen würde. Um Lungenschäden durch Hyperoxie vorzubeugen, muss vermieden werden, FiO 2 > 0,6 über längere Zeit aufrechtzuerhalten.

Eine Strategie zur Verbesserung der Oxygenierung ohne Erhöhung von FiO 2 kann darin bestehen, den mittleren Atemwegsdruck zu erhöhen. Dies kann erreicht werden, indem der PEEP auf 10 cmH2O erhöht wird. Kunst. oder bei druckkontrollierter Beatmung durch Erhöhung des Inspirationsspitzendrucks. Es sollte jedoch daran erinnert werden, dass mit einer Erhöhung dieses Indikators\u003e 35 cm Wasser. Kunst. erhöht das Risiko eines pulmonalen Barotraumas dramatisch. Vor dem Hintergrund einer schweren Hypoxie () können zusätzliche Methoden zur Atemunterstützung zur Verbesserung der Sauerstoffversorgung erforderlich sein. Eine dieser Richtungen ist eine weitere Erhöhung des PEEP > 15 cm Wassersäule. Kunst. Zusätzlich kann eine Strategie mit niedrigem Tidalvolumen (6–8 ml/kg) verwendet werden. Es sollte daran erinnert werden, dass die Anwendung dieser Techniken von einer arteriellen Hypotonie begleitet sein kann, die am häufigsten bei Patienten auftritt, die eine massive Flüssigkeitstherapie und inotrope / vasopressorische Unterstützung erhalten.

Eine weitere Richtung der Atemunterstützung vor dem Hintergrund einer Hypoxämie ist eine Verlängerung der Inspirationszeit. Normalerweise beträgt das Verhältnis von Ein- zu Ausatmung 1:2, bei Oxygenierungsstörungen kann es auf 1:1 oder sogar 2:1 geändert werden. Es sollte daran erinnert werden, dass eine Verlängerung der Inspirationszeit von Patienten, die eine Sedierung benötigen, möglicherweise nicht gut vertragen wird. Eine Abnahme des Atemminutenvolumens kann von einem Anstieg des PaCO 2 begleitet sein. Diese Situation wird "permissive Hyperkapnie" genannt. Aus klinischer Sicht stellt es keine besonderen Probleme dar, außer in den Momenten, in denen es notwendig ist, einen Anstieg des intrakraniellen Drucks zu vermeiden. Bei permissiver Hyperkapnie wird empfohlen, den arteriellen Blut-pH-Wert über 7,2 zu halten. Bei schwerem ARDS kann die Bauchlage zur Verbesserung der Oxygenierung genutzt werden, indem kollabierte Alveolen mobilisiert und das Gleichgewicht zwischen Ventilation und Lungenperfusion verbessert werden. Diese Bestimmung erschwert jedoch die Überwachung des Patienten und muss daher mit ausreichender Vorsicht angewendet werden.

Verbesserung der Kohlendioxidausscheidung während der mechanischen Beatmung

Die Entfernung von Kohlendioxid kann durch Erhöhen der Minutenventilation verbessert werden. Dies kann durch Erhöhen des Tidalvolumens (TO) oder der Atemfrequenz (RR) erreicht werden.

Sedierung während der mechanischen Beatmung

Die meisten Patienten, die eine mechanische Beatmung (ALV) erhalten, benötigen eine Anpassung an den Verbleib des Endotrachealtubus in den Atemwegen. Idealerweise sollte nur eine leichte Sedierung verabreicht werden, während der Patient kontaktierbar und gleichzeitig beatmungsadaptiert bleiben sollte. Darüber hinaus ist es erforderlich, dass der Patient unter Sedierung spontane Atembewegungen versuchen kann, um das Risiko einer Atrophie der Atemmuskulatur auszuschließen.

Probleme bei der mechanischen Beatmung

"Fankampf"

Bei einer Desynchronisation mit einem Beatmungsgerät während der künstlichen Lungenbeatmung (ALV) wird ein Abfall des Atemzugvolumens (TO) aufgrund eines Anstiegs des Inspirationswiderstands festgestellt. Dies führt zu unzureichender Belüftung und Hypoxie.

Es gibt mehrere Ursachen für eine Desynchronisation mit einem Beatmungsgerät:

• Faktoren aufgrund des Zustands des Patienten - Atmung gegen die Inhalation durch das künstliche Lungenbeatmungsgerät (ALV), Anhalten des Atems, Husten.
• Reduzierte Lungen-Compliance - Lungenpathologie (Lungenödem, Lungenentzündung, Pneumothorax).
• Erhöhter Widerstand auf der Ebene der Atemwege - Bronchospasmus, Aspiration, übermäßige Sekretion des Tracheobronchialbaums.
• Unterbrechung oder Unterbrechung des Beatmungsgeräts, Leckage, Geräteausfall, Blockierung des Endotrachealtubus, Torsion oder Dislokation.

Diagnose von Beatmungsproblemen

Hoher Atemwegsdruck aufgrund einer Obstruktion des Endotrachealtubus.

• Der Patient könnte den Schlauch mit den Zähnen einklemmen - in den Luftkanal eintreten, Beruhigungsmittel verschreiben.
• Obstruktion der Atemwege durch übermäßige Sekretion – Inhalt der Luftröhre absaugen und ggf. den Tracheobronchialbaum spülen (5 ml Kochsalzlösung). Falls erforderlich, retubieren Sie den Patienten.
• Der Endotrachealtubus hat sich in den rechten Hauptbronchus verschoben – ziehen Sie den Tubus zurück.

Hoher Atemwegsdruck als Folge intrapulmonaler Faktoren:

• Bronchospasmus? (Keuchgeräusche beim Ein- und Ausatmen). Achten Sie darauf, dass der Endotrachealtubus nicht zu tief eingeführt wird und die Carina nicht stimuliert. Geben Sie Bronchodilatatoren.
• Pneumothorax, Hämothorax, Atelektase, Pleuraerguss? (ungleichmäßige Brustbewegungen, auskultatorisches Bild). Machen Sie eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs und verschreiben Sie eine geeignete Behandlung.
• Lungenödem? (Schaumiger Auswurf, blutig und Crepitation). Geben Sie Diuretika, behandeln Sie Herzinsuffizienz, Arrhythmien usw.

Sedierungs-/Analgesiefaktoren:

• Hyperventilation aufgrund von Hypoxie oder Hyperkapnie (Zyanose, Tachykardie, arterielle Hypertonie, Schwitzen). FiO2 und mittleren Atemwegsdruck mit PEEP erhöhen. Atemminutenvolumen erhöhen (bei Hyperkapnie).
• Husten, Unwohlsein oder Schmerzen (erhöhte Herzfrequenz und erhöhter Blutdruck, Schwitzen, Gesichtsausdruck). Beurteilen Sie mögliche Ursachen der Beschwerden (liegender Endotrachealtubus, volle Blase, Schmerzen). Beurteilen Sie die Angemessenheit von Analgesie und Sedierung. Wechseln Sie in den für den Patienten am besten verträglichen Beatmungsmodus (PS, SIMV). Muskelrelaxanzien sollten nur dann verschrieben werden, wenn alle anderen Ursachen einer Desynchronisation mit dem Beatmungsgerät ausgeschlossen wurden.

Entwöhnung von der mechanischen Beatmung

Die künstliche Lungenbeatmung (ALV) kann durch Barotrauma, Lungenentzündung, verringertes Herzzeitvolumen und eine Reihe anderer Komplikationen erschwert werden. In diesem Zusammenhang ist es notwendig, die künstliche Lungenbeatmung (ALV) so schnell wie möglich zu beenden, sobald die klinische Situation dies zulässt.

Die Entwöhnung vom Beatmungsgerät ist indiziert, wenn sich der Zustand des Patienten positiv entwickelt. Viele Patienten erhalten kurzfristig (z. B. nach langwierigen und traumatischen chirurgischen Eingriffen) eine mechanische Beatmung (ALV). Bei einer Reihe von Patienten wird dagegen über viele Tage eine mechanische Beatmung (ALV) durchgeführt (z. B. ARDS). Bei längerer künstlicher Lungenbeatmung (ALV) entwickeln sich Schwäche und Atrophie der Atemmuskulatur. In diesem Zusammenhang hängt die Entwöhnungsrate vom Beatmungsgerät weitgehend von der Dauer der künstlichen Lungenbeatmung (ALV) und der Art ihrer Modi ab. Unterstützte Beatmungsmodi und eine angemessene Ernährungsunterstützung werden empfohlen, um eine Atrophie der Atemmuskulatur zu verhindern.

Bei Patienten, die sich von kritischen Zuständen erholen, besteht das Risiko, dass eine „Polyneuropathie kritischer Zustände“ auftritt. Begleitet wird diese Erkrankung von einer Schwäche der Atem- und peripheren Muskulatur, verminderten Sehnenreflexen und Sensibilitätsstörungen. Die Behandlung ist symptomatisch. Es gibt Hinweise darauf, dass die Langzeitanwendung von Muskelrelaxanzien aus der Gruppe der Aminosteroide (Vecuronium) zu anhaltenden Muskellähmungen führen kann. In diesem Zusammenhang wird Vecuronium nicht für eine langfristige neuromuskuläre Blockade empfohlen.

Indikationen für die Entwöhnung von der mechanischen Beatmung

Die Entscheidung, mit der Entwöhnung von einem Beatmungsgerät zu beginnen, ist oft subjektiv und basiert auf klinischer Erfahrung.

Die häufigsten Indikationen für die Entwöhnung von der mechanischen Beatmung (ALV) sind jedoch die folgenden Bedingungen:

• Angemessene Therapie und positive Dynamik der Grunderkrankung;
• Atmungsfunktion:
  • BH< 35 в мин;
  • Fio 2< 0,5, SaO2 >90 % PEEP< 10 см вод. ст.;
  • DO > 5 ml/kg;
  • VK > 10 ml/kg;
• Minütige Belüftung< 10 л/мин;
• Keine Infektion oder Hyperthermie;
• Hämodynamische Stabilität und EBV.

Vor Beginn der Entwöhnung sollten keine Anzeichen einer verbleibenden neuromuskulären Blockade vorliegen, und die Dosis von Beruhigungsmitteln sollte auf einem Minimum gehalten werden, um einen angemessenen Kontakt mit dem Patienten aufrechtzuerhalten. Bei Bewusstseinsdepression des Patienten, Erregung und fehlendem Hustenreflex ist die Entwöhnung von der künstlichen Lungenbeatmung (ALV) wirkungslos.

Entwöhnungsmodi

Es ist noch unklar, welche der Methoden zur Entwöhnung von der künstlichen Lungenbeatmung (ALV) die optimale ist.

Es gibt mehrere Hauptarten der Entwöhnung von einem Beatmungsgerät:

1. Spontanatmungstest ohne Beatmungsunterstützung. Schalten Sie das Beatmungsgerät (ALV) vorübergehend aus und schließen Sie ein T-Stück oder Beatmungsschlauchsystem an den Endotrachealtubus für CPAP an. Die Perioden der Spontanatmung verlängern sich allmählich. So erhält der Patient bei Wiederaufnahme der künstlichen Lungenbeatmung (ALV) die Möglichkeit zu einer vollwertigen Atemarbeit mit Ruhepausen.
2. Entwöhnung im IMV-Modus. Das Beatmungsgerät führt den Atemwegen des Patienten ein festgelegtes Mindestbeatmungsvolumen zu, das allmählich reduziert wird, sobald der Patient in der Lage ist, die Atemarbeit zu steigern. In diesem Fall kann der Hardware-Atem mit dem eigenen Inspirationsversuch (SIMV) synchronisiert werden.
3. Entwöhnung mit Druckunterstützung. In diesem Modus nimmt das Gerät alle Versuche auf, den Patienten einzuatmen. Bei dieser Entwöhnungsmethode wird die Druckunterstützung schrittweise reduziert. Somit wird der Patient für die Erhöhung des Volumens der Spontanatmung verantwortlich. Mit einer Verringerung der Druckunterstützung auf 5-10 cm Wasser. Kunst. über PEEP können Sie einen Spontanatemtest mit T-Stück oder CPAP starten.

Unmöglichkeit der Entwöhnung von der künstlichen Lungenbeatmung

Bei der Entwöhnung von der künstlichen Lungenbeatmung (ALV) ist eine engmaschige Überwachung des Patienten erforderlich, um Anzeichen einer Ermüdung der Atemmuskulatur oder einer Unfähigkeit zur Entwöhnung vom Beatmungsgerät rechtzeitig zu erkennen. Diese Anzeichen umfassen Ruhelosigkeit, Dyspnoe, verringertes Atemzugvolumen (TR) und hämodynamische Instabilität, hauptsächlich Tachykardie und Bluthochdruck. In dieser Situation ist es notwendig, die Druckunterstützung zu erhöhen; es dauert oft viele Stunden, bis sich die Atemmuskulatur erholt hat. Es ist optimal, morgens mit der Entwöhnung vom Beatmungsgerät zu beginnen, um den ganzen Tag über eine zuverlässige Überwachung des Zustands des Patienten zu gewährleisten. Bei längerer Entwöhnung von der mechanischen Beatmung (ALV) wird empfohlen, die Druckunterstützung für die Nachtzeit zu erhöhen, um eine angemessene Erholung des Patienten zu gewährleisten.

Tracheotomie auf der Intensivstation

Die häufigste Indikation für eine Tracheotomie auf der Intensivstation ist die Entlastung bei längerer mechanischer Beatmung (ALV) und der Entwöhnung vom Beatmungsgerät. Die Tracheotomie reduziert den Sedierungsgrad und verbessert damit die Kontaktmöglichkeit zum Patienten. Darüber hinaus bietet es eine effektive Toilette des Tracheobronchialbaums bei Patienten, die aufgrund ihrer übermäßigen Produktion oder ihres schwachen Muskeltonus nicht in der Lage sind, Sputum selbst zu entleeren. Eine Tracheotomie kann wie jeder andere chirurgische Eingriff im Operationssaal durchgeführt werden; Darüber hinaus kann es auf der Intensivstation am Bett des Patienten durchgeführt werden. Für seine Implementierung ist weit verbreitet. Der Zeitpunkt für den Wechsel von einem Endotrachealtubus auf ein Tracheostoma wird individuell festgelegt. In der Regel wird eine Tracheotomie durchgeführt, wenn die Wahrscheinlichkeit einer verlängerten mechanischen Beatmung (ALV) hoch ist oder Probleme bei der Entwöhnung vom Beatmungsgerät bestehen. Die Tracheotomie kann mit einer Reihe von Komplikationen einhergehen. Dazu gehören Schlauchverstopfung, Schlauchdisposition, infektiöse Komplikationen und Blutungen. Blutungen können die Operation direkt erschweren; In der späten postoperativen Phase kann es aufgrund von Schäden an großen Blutgefäßen (z. B. der Arteria innomina) erosiver Natur sein. Weitere Indikationen zur Tracheotomie sind die Obstruktion der oberen Atemwege und der Schutz der Lunge vor Aspiration bei Unterdrückung der Kehlkopf-Rachen-Reflexe. Darüber hinaus kann bei einer Reihe von Eingriffen (z. B. Laryngektomie) eine Tracheotomie im Rahmen eines anästhetischen oder chirurgischen Managements durchgeführt werden.

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Was ist PEEP (positiver endexspiratorischer Druck) und wozu dient er?

PEEP (PEEP – positiver endexspiratorischer Druck) wurde erfunden, um EPDP (exspiratorischer Atemwegsverschluss) im englischen Air trapping (wörtlich – Luftfalle) zu bekämpfen.

Bei Patienten mit COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung, oder COPD – chronisch obstruktive Lungenerkrankung) verkleinert sich das Lumen der Bronchien aufgrund einer Schleimhautschwellung.

Beim Ausatmen wird die Muskelanstrengung der Atemmuskulatur durch das Lungengewebe auf die Außenwand des Bronchus übertragen, wodurch dessen Lumen weiter reduziert wird. Ein Teil der Bronchiolen, die kein Gerüst aus knorpeligen Halbringen haben, sind vollständig abgeklemmt. Die Luft wird nicht ausgeatmet, sondern wie eine Falle in der Lunge eingeschlossen (Air trapping tritt auf). Folgen - Verletzungen des Gasaustausches und Überdehnung (Hyperinflation) der Alveolen.

Es wurde beobachtet, dass indische Yogis und andere

Atemgymnastik Bei der Behandlung von Patienten mit Asthma bronchiale wird häufig ein langsames Ausatmen mit Widerstand praktiziert (z. B. mit Vokalisation, wenn der Patient beim Ausatmen „i-i-i-i“ oder „u-u-u-u“ singt oder durch den in Wasser abgesenkten Schlauch ausatmet). Dadurch wird ein Druck in den Bronchiolen erzeugt, der unterstützt

ihre Durchlässigkeit. In modernen Beatmungsgeräten wird PEEP mit einem einstellbaren oder sogar gesteuerten Ausatemventil erzeugt.

Später stellte sich heraus, dass PEEP noch eine weitere Anwendung haben kann:

Rekrutierung (Mobilisierung kollabierter Alveolen).

Beim ARDS (akutes Atemnotsyndrom, ARDS – akutes Atemnotsyndrom) befindet sich ein Teil der Alveolen in einem „klebrigen“ Zustand und nimmt nicht am Gasaustausch teil. Diese Adhäsion ist auf eine Verletzung der Eigenschaften des Lungensurfactants und eine pathologische Exsudation in das Lumen der Alveolen zurückzuführen. Recruitment ist ein Steuerungsmanöver des Beatmungsgeräts, bei dem durch die richtige Wahl des Inspirationsdrucks, der Inspirationsdauer und einer Erhöhung des PEEP die verklebten Alveolen begradigt werden. Nach Abschluss des Recruitment-Manövers (Manöver zur Mobilisierung der Alveolen), um die Alveolen in einem geraden Zustand zu halten, wird die Beatmung mit PEEP fortgesetzt.

AutoPEEP Ein intrinsischer PEEP tritt auf, wenn die Beatmungseinstellungen (Atemfrequenz, Inspirationsvolumen und -dauer) nicht den Fähigkeiten des Patienten entsprechen. In diesem Fall hat der Patient vor Beginn eines neuen Atemzugs keine Zeit, die gesamte Luft des vorherigen Atemzugs auszuatmen. Dementsprechend ist der Druck am Ende der Ausatmung (end exspiratory pressure) viel positiver als uns lieb ist. Als das Konzept des AutoPEEP (Auto PEEP, Intrinsic PEEP oder iPEEP) entstand, einigten sie sich darauf, den Begriff PEEP als den Druck zu verstehen, den das Beatmungsgerät am Ende der Ausatmung erzeugt, und der Begriff Gesamt-PEEP wurde eingeführt, um den Gesamt-PEEP zu bezeichnen.

Gesamt-PEEP=AutoPEEP+PEEP

AutoPEEP kann in der englischen Literatur als: Inadvertent PEEP – unintentional PEEP, bezeichnet werden.

Intrinsischer PEEP - interner PEEP,

Inhärenter PEEP - natürlicher PEEP,

Endogener PEEP - endogener PEEP,

Okkulter PEEP - versteckter PEEP,

Dynamischer PEEP - dynamischer PEEP.

Bei modernen Beatmungsgeräten gibt es einen speziellen Test oder ein spezielles Programm, um den AutoPEEP-Wert zu bestimmen. PEEP (PEEP) wird in Zentimeter Wassersäule (cm H2O) und in Millibar (mbar oder mbar) gemessen. 1 Millibar = 0,9806379 cm Wassersäule.

Derzeit gibt es eine Vielzahl von Geräten zur Atemtherapie und PEEP-Erzeugung, die keine Beatmungsgeräte sind (z. B. eine Beatmungsmaske mit Federventil).

PEEP ist eine Option, die in verschiedene Beatmungsmodi integriert ist. CPAP Constant Positive Airway Pressure (konstanter positiver Atemwegsdruck). Konstante ist bei dieser Option als physikalischer oder mathematischer Begriff zu verstehen: „immer gleich“. Wenn diese Option aktiviert ist, wird das intelligente PPV-Beatmungsgerät, das meisterhaft mit den Einatmungs- und Ausatmungsventilen „spielt“, einen konstant gleichen Druck im Beatmungskreislauf aufrechterhalten. Die Steuerlogik der CPAP-Option arbeitet nach den Signalen des Drucksensors. Wenn der Patient einatmet, öffnet sich das Inspirationsventil so weit wie nötig, um den Druck auf dem gewünschten Niveau zu halten. Beim Ausatmen öffnet sich das Ausatemventil als Reaktion auf einen Steuerbefehl leicht, um überschüssige Luft aus dem Beatmungskreislauf abzulassen.

Abbildung A zeigt ein ideales CPAP-Druckdiagramm. In einer realen klinischen Situation hat das Beatmungsgerät keine Zeit, sofort auf die Ein- und Ausatmung des Patienten zu reagieren – Abbildung B.

Beachten Sie, dass der Druck beim Einatmen leicht abfällt und beim Ausatmen ansteigt.

Für den Fall, dass ein Beatmungsmodus mit der CPAP-Option ergänzt wird, ist es korrekter, ihn als Basisdruck zu bezeichnen, da während eines Hardware-Atemdrucks (Druck) nicht mehr konstant ist.

Der Grundliniendruck oder einfach die Grundlinie auf dem Bedienfeld des Beatmungsgeräts wird traditionell als PEEP/CPAP bezeichnet und ist das eingestellte Druckniveau im Beatmungsschlauchsystem, das das Gerät in den Intervallen zwischen den Atemzügen aufrechterhält. Das Konzept des Baseline-Drucks definiert nach modernen Konzepten diese Option des Beatmungsgeräts am besten, aber es ist wichtig zu wissen, dass das Steuerungsprinzip für PEEP, CPAP und Baseline dasselbe ist. Auf dem Druckdiagramm ist dies dasselbe Segment auf der x-Achse, und tatsächlich können wir PEEP, CPAP und Baseline als Synonyme betrachten. Wenn PEEP = 0, ist es ZEEP (Null-End-Exspirationsdruck) und die Basislinie entspricht dem atmosphärischen Druck.

Endexspiratorischer Druck(PEEP), wenn das angesammelte Gasvolumen in den Alveolen zunimmt. Da in diesem Fall keine realen Bedingungen vorliegen, die die Bewegung des Exspirationsvolumens durch die Atemwege verhindern (ein offenes ventilloses System, ein extrem geringes Hardware-Totraumvolumen), ist es logisch anzunehmen, dass der Anstieg des endexspiratorischen Drucks beruht auf einem Anstieg des Alveolardrucks, der sich beim Ausatmen vor Beginn des nächsten Atemzugs bildet.

Seine Größe hängt nur von der in den Alveolen verbleibenden Gasmenge ab, die wiederum von der Compliance der Lunge und dem aerodynamischen Widerstand der Atemwege abhängt, der als „Lungenzeitkonstante“ bezeichnet wird (das Produkt aus Compliance und Atemwegswiderstand). ) und beeinflusst die Füllung und Entleerung der Lungenbläschen . Daher wird im Gegensatz zu PEEP (positiver endexspiratorischer Druck) der positive alveoläre Druck, der „intern“ ist und relativ unabhängig von äußeren Bedingungen ist, in der Literatur als Auto-PEEP bezeichnet.

Dies These findet seine Bestätigung in der Analyse der Dynamik dieser Parameter bei verschiedenen Frequenzen des VCHS. Die Abbildung zeigt die Ergebnisse der Aufzeichnung von PEEP und Auto-PEEP mit steigender Beatmungsfrequenz bei annähernd gleichem Tidalvolumen und dem Verhältnis I:E = 1:2.
Wie Erhöhung der Beatmungsfrequenz Beide Parameter nehmen stetig zu (Diagramm A). Außerdem beträgt der Anteil des Auto-PEEP an der Zusammensetzung des endexspiratorischen Drucks 60–65 %.

Durch die Höhe des Auto-PEEP wirkt sich neben der Beatmungsfrequenz auch auf die Dauer der Phasen des Atemzyklus I:E aus.
Auto-PEEP-Frequenzpegel ist direkt abhängig von der Beatmungsfrequenz und der Dauer der Exspirationsphase des Atemzyklus.

Die oben genannten Daten erlauben Zustand dass bei VChS IVL der endexspiratorische Druck (PEEP) eng mit dem Auto-PEEP zusammenhängt und wie der Auto-PEEP von der Dauer der Exspiration und dem Volumen des Gasgemisches abhängt, das nach dem Stopp in den Alveolen verbleibt. Dieser Umstand lässt darauf schließen, dass bei VTSCHS IWL die Grundlage des endgültigen Ausatmungsdrucks der Alveolardruck ist.
Diese Schlussfolgerung Bestätigt die Ergebnisse der Korrelationsanalyse der gegenseitigen Beeinflussung von PEEP und Auto-PEEP mit anderen Parametern der Atemmechanik.

Auto-PEEP-Korrelationen mit anderen Parametern der Atemmechanik enger als mit PEEP. Dies wird besonders deutlich, wenn man die Korrelationskoeffizienten des Tidalvolumens (VT) vergleicht, was eine weitere Bestätigung der zuvor festgestellten Art und Regelmäßigkeit des Auftretens von Auto-PEEP ist.

Die oben genannten Tatsachen erlauben genehmigen dass der von modernen Jet-Respiratoren ermittelte endexspiratorische Druck ohne schwere Atemwegsobstruktion nichts anderes als der alveoläre Druck (Auto-PEEP) ist, aber nicht auf der Ebene der Alveolen, sondern in den proximalen Abschnitten des Atemkreislaufs registriert wird . Daher unterscheiden sich die Werte dieser Drücke erheblich. Nach unseren Daten kann der Auto-PEEP-Pegel den PEEP-Wert um das Anderthalbfache oder mehr überschreiten.
Folglich, nach PEEP-Stufe Es ist unmöglich, korrekte Informationen über den Zustand des Alveolardrucks und den Grad der Hyperinflation zu erhalten. Dazu benötigen Sie Informationen über Auto-PEEP.

Tatsächlich werden die Unterschiede zwischen all diesen Modi nur durch unterschiedliche Software erklärt, und das ideale Programm wurde noch nicht erstellt. Wahrscheinlich wird der Fortschritt von VTV mit der Verbesserung von Programmen und der mathematischen Analyse von Informationen verbunden sein und nicht mit den Designs von Fans, die bereits ziemlich perfekt sind.

Die Dynamik von Druck- und Gasflussänderungen in den Atemwegen des Patienten während des Atemzyklus während der mandatorischen TCPL-Beatmung ist in 4 dargestellt, die schematisch parallele Graphen von Druck und Fluss über der Zeit zeigt. Tatsächliche Druck- und Durchflusskurven können von den Abbildungen abweichen. Die Gründe und die Art der Konfigurationsänderung werden unten diskutiert.

OPTIONEN TCPL-LÜFTUNG.

Die Hauptparameter für die TCPL-Beatmung sind die vom Arzt am Gerät eingestellten: Flow, Inspirationsspitzendruck, Inspirationszeit, Exspirationszeit (oder Inspirationszeit und Atemfrequenz), positiv

Abkürzung" href="/text/category/abbreviatura/" rel="bookmark">Abkürzungen und Namen (wie sie auf den Bedienfeldern der Beatmungsgeräte erscheinen).

Neben den Hauptparametern sind die abgeleiteten Parameter von großer Bedeutung, also solche, die sich aus einer Kombination der Hauptparameter und aus dem Zustand der Lungenmechanik des Patienten ergeben. Zu den abgeleiteten Parametern gehören: mittlerer Atemwegsdruck (eine der Hauptdeterminanten der Oxygenierung) und Atemzugvolumen, einer der Hauptparameter der Beatmung.

fließen - fließen

Dieser Parameter bezieht sich auf einen konstanten Inspirationsflow im Beatmungsschlauchsystem des Patienten (nicht zu verwechseln mit dem Inspirationsflow). Der Flow muss ausreichen, um bei geschlossenem APL-Ventil den eingestellten Inspirationsspitzendruck innerhalb der eingestellten Inspirationszeit zu erreichen. Die Durchflussmenge hängt vom Körpergewicht des Patienten, von der Kapazität des verwendeten Beatmungsschlauchsystems und von der Höhe des Spitzendrucks ab. Um ein durchschnittliches Neugeborenes mit physiologischen Parametern und unter Verwendung eines Standard-Beatmungsschlauchsystems für Neugeborene zu beatmen, ist ein Flow von 6 Liter/min ausreichend. Bei Frühgeborenen kann ein Flow von 3 bis 5 Liter/min ausreichend sein. Bei Verwendung verschiedener Modelle von Stephan-Geräten, die eine geringere Kapazität als das standardmäßige Einweg-Beatmungsschlauchsystem haben, können niedrigere Flussraten verwendet werden. Wenn hohe Spitzendrücke mit einer hohen Frequenz von Atemzyklen angewendet werden müssen, muss der Fluss auf 8 - 10 l / min erhöht werden, da der Druck Zeit haben muss, in einer kurzen Inspirationszeit anzusteigen. Bei der Beatmung von Kindern mit einem Gewicht von 12 kg. (bei größerer Kapazität des Beatmungsschlauchsystems) können Flows von 25 l/min und mehr erforderlich sein.

Die Form der Atemwegsdruckkurve hängt von der Flussrate ab. Die Erhöhung des Durchflusses bewirkt einen schnelleren Druckanstieg im DP. Zu viel Flow erhöht sofort den Druck im Beatmungsgerät (aerodynamischer Schock) und kann beim Kind Angst auslösen und einen „Kampf“ mit dem Beatmungsgerät provozieren. Die Abhängigkeit der Form der Druckkurve von der Größe des Durchflusses ist in Abb.5 dargestellt. Aber die Form der Druckkurve hängt nicht nur von der Größe des Flusses ab, sondern auch von der Nachgiebigkeit (AUS) das Atmungssystem des Patienten. Bei niedrigen AUS Der Druckausgleich im Patientenkreislauf und in den Alveolen erfolgt schneller, und die Form der Druckkurve nähert sich einem Quadrat.

Die Wahl der Flussrate hängt auch von der Größe des Endotrachealtubus ab, in dem Turbulenzen auftreten können, die die Effizienz spontaner Atemzüge verringern und die Atemarbeit erhöhen. Bei IT Ø 2,5 mm treten Turbulenzen bei einem Durchfluss von 5 l/min auf, bei IT Ø 3 mm bei einem Durchfluss von 10 l/min.

Die Form der Flusskurve im DP hängt auch von der Flussmenge im Patientenschlauchsystem ab. Bei niedrigem Flow spielt die Gaskompression im Beatmungskreislauf (hauptsächlich in der Befeuchterkammer) eine Rolle, sodass der Inspirationsflow zunächst zunimmt und dann abfällt, wenn sich die Lungen füllen. Bei hohem Flow erfolgt die Gaskompression schnell, sodass der Inspirationsflow sofort mit dem Maximalwert eintritt. (Abb.6)

Bei hohen Bedingungen Roh und regionaler Ungleichmäßigkeit der Belüftung, ist es vorzuziehen, solche Werte für Fluss und Inspirationszeit zu wählen, um die Form der Druckkurve nahezu dreieckig zu machen. Dies führt zu einer Verbesserung der Verteilung des Atemzugvolumens, d. h. es wird die Entstehung eines Volumentraumas in Bereichen mit normalen Werten vermieden. Roh.

Wenn der Patient den Schlauchsystemdruck spontan auf > 1 cmH2O einatmet, ist der Flow unzureichend und sollte erhöht werden.

Bei Non-Split-Flow-Geräten (inspiratorisch und exspiratorisch) können hohe Flussraten in einem Beatmungsschlauchsystem mit kleinem ID einen exspiratorischen Widerstand erzeugen, der den PEEP-Wert erhöht (über den eingestellten Wert) und die Atemarbeit des Patienten erhöhen kann, was zu einer aktiven Ausatmung führt.

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Abb. 6. Flussdynamik im DP bei unterschiedlichen Flussraten im Beatmungskreislauf

A) Der Inspirationsfluss nimmt zu, hat aber keine Zeit, die Lunge rechtzeitig zu füllen

C) Der Inspirationsfluss füllt die Lungen, nimmt ab und stoppt früher

Ausatemzeit.

Spitzeninspirationsdruck Pip ( Gipfel inspirierend Druck).

PIP ist der Hauptparameter, der das Tidalvolumen (Vt) bestimmt, obwohl letzteres auch von der Höhe des PEEP abhängt. Das heißt, Vt hängt von ΔP = PIP-PEEP (Antriebsdruck) ab, aber der PEEP-Pegel schwankt in einem viel kleineren Bereich. Aber Vt hängt auch von der Lungenmechanik ab. Mit Steigerung Roh(CAM, BPD, Bronchiolitis, Okklusion des Endotrachealtubus) und einer kurzen Inspirationszeit wird Vt sinken. Mit Abnahme AUS(RDS, Lungenödem) Vt nimmt ebenfalls ab. Zunahme AUS(Tensidverabreichung, Dehydratation) erhöht Vt. Bei Patienten mit hoher Compliance des Atmungssystems (frühgeborene Patienten mit gesunder Lunge, die wegen Apnoe oder chirurgischer Behandlung mechanisch beatmet werden) kann der PIP-Wert zur Sicherstellung einer angemessenen Beatmung 10 - 12 cm H2O betragen. Bei termingerechten Neugeborenen mit normaler Lunge ist ein PIP von 13-15 cm H2O normalerweise ausreichend. Gleichzeitig kann bei Patienten mit „harter“ Lunge ein PIP > 25 cm H2O erforderlich sein, um ein minimales Vt zu erreichen, d. h. 5 ml / kg Körpergewicht.

Die meisten Komplikationen der mechanischen Beatmung sind mit einer falschen Auswahl des PIP-Werts verbunden. Hohe PIP-Werte (25 – 30 cm H2O) sind mit Baro-/Volumenschäden, vermindertem Herzzeitvolumen, erhöhtem Hirndruck, Hyperventilation und deren Folgen verbunden. Unzureichender PIP (individuell für jeden Patienten) ist mit Atelektrauma und Hypoventilation verbunden.

Die Auswahl eines adäquaten PIP-Wertes ist am einfachsten durchzuführen und konzentriert sich auf das Erreichen "normaler" Brustausschläge. Diese Auswahl ist jedoch subjektiv und sollte durch auskultatorische Daten und (wenn möglich) Atmungsüberwachung unterstützt werden, d. h. Vt-Messung, Bestimmung von Wellenformen und Schleifen und Blutgasdaten.

Um eine ausreichende Beatmung und Oxygenierung aufrechtzuerhalten, sollten möglichst niedrige PIP-Werte gewählt werden, da dies die Gewebebelastung und das Risiko der Entwicklung von VILI (beatmungsinduzierte Lungenverletzung) reduziert.

Positiver endexspiratorischer Druck GUCKEN

( positiv Ende- Ablauf Druck).

Jeder intubierte Patient sollte mit einem PEEP-Wert von mindestens 3 cm H2O versorgt werden, der den Effekt des Schließens der Glottis während der normalen Exspiration simuliert. Dieser Effekt verhindert die Entwicklung von ECDP und hält die FRC aufrecht. FRC = PEEP × C während IVL. Die Beatmung mit endexspiratorischem Nulldruck (PEEP) ist ein Modus, der die Lungen schädigt.

PEEP verhindert das Kollabieren der Lungenbläschen und fördert das Öffnen nicht funktionierender Bronchiolen und Lungenbläschen bei Frühgeborenen. PEEP fördert die Bewegung von Flüssigkeit aus ihren Alveolen in den Zwischenraum (Babylungeneffekt) und erhält so die Aktivität des Surfactants (auch exogen). Bei reduzierter Lungencompliance erleichtert eine Erhöhung des PEEP-Niveaus das Öffnen der Alveolen (Rekrutierung) und verringert die Atemarbeit bei spontanen Atemzügen, und die Dehnbarkeit des Lungengewebes nimmt zu, jedoch nicht immer. Ein Beispiel für eine Verbesserung der Lungencompliance bei einer Erhöhung des PEEP auf das Niveau des CPP (Kollapsdruckpunkt) ist in Abb. 7.

Abb. 7. Erhöhte Compliance des Atmungssystems mit einem Anstieg des PEEP

auf das SRR-Niveau.

Wenn die Abnahme der Dehnbarkeit des Atmungssystems mit thorakoabdominalen Faktoren (Pneumothorax, Hochstand des Zwerchfells usw.) verbunden ist, wird eine Erhöhung des PEEP nur die Hämodynamik verschlechtern, aber nicht den Gasaustausch verbessern.

Während der Spontanatmung reduziert PEEP die Retraktion konformer Brustbereiche, insbesondere bei Frühgeborenen.

Bei der TCPL-Beatmung reduziert eine Erhöhung des PEEP immer ΔP, das Vt bestimmt. Eine Abnahme des Atemzugvolumens kann zur Entwicklung einer Hyperkapnie führen, die eine Erhöhung des PIP oder der Atemfrequenz erfordert.

PEEP ist der Beatmungsparameter, der den MAP (mittlerer Atemwegsdruck) und dementsprechend die Sauerstoffdiffusion und Oxygenierung am stärksten beeinflusst.

Die Auswahl eines adäquaten PEEP-Wertes für jeden einzelnen Patienten ist keine leichte Aufgabe. Die Art der Lungenschädigung (Röntgendaten, Konfiguration der P/V-Schleife, Vorhandensein eines extrapulmonalen Shunts), Änderungen der Oxygenierung als Reaktion auf Änderungen des PEEP sollten berücksichtigt werden. Bei der Beatmung von Patienten mit intakter Lunge sollte PEEP = 3 cm H2O verwendet werden, was der physiologischen Norm entspricht. In der akuten Phase der Lungenerkrankung sollte der PEEP-Wert nicht sein< 5см Н2О, исключением является персистирующая легочная гипертензия, при которой рекомендуется ограничивать РЕЕР до 2см Н2О. Считается, что величины РЕЕР < 6см Н2О не оказывают отрицательного воздействия на легочную механику, гемодинамику и мозговой кровоток. Однако, Keszler M. 2009; считает, что при очень низкой растяжимости легких вполне уместны уровни РЕЕР в 8см Н2О и выше, которые способны восстановить V/Q и оксигенацию. При баротравме, особенно интерстициальной эмфиземе, возможно снижение уровня РЕЕР до нуля, если нет возможности перевести пациента с CMV на HFO. Но при любых обстоятельствах оптимальными значениями РЕЕР являются наименьшие, при которых достигается наилучший газообмен с применением относительно безопасных концентраций кислорода.

Hohe PEEP-Werte wirken sich nachteilig auf die Hämodynamik und den zerebralen Blutfluss aus. Ein reduzierter venöser Rückfluss reduziert das Herzzeitvolumen, erhöht den hydrostatischen Druck in den Lungenkapillaren (hämodynamische Veränderung), was die Verwendung einer inotropen Unterstützung erfordern kann. Der Lymphabfluss verschlechtert sich nicht nur der Lunge, sondern auch der Splanchnikuszone. Der pulmonale Gefäßwiderstand steigt und eine Umverteilung des Blutflusses in schlecht belüftete Bereiche, d. h. ein Shunt, kann auftreten. Die Atemarbeit nimmt mit spontaner Atemaktivität zu. Es gibt Flüssigkeitsansammlungen im Körper. Das Öffnen aller DPs und deren Überdehnung vergrößert den Totraum (Vd). Hohe PEEP-Werte sind jedoch besonders schädlich bei inhomogenen Lungenläsionen. Sie führen zu einer Überdehnung leicht rekrutierbarer gesunder Alveolen vor dem Ende der Inspiration und einem hohen endgültigen Inspirationsvolumen, d. h. Volumentrauma und/oder Barotrauma.

Der vom Arzt ermittelte PEEP-Wert kann aufgrund des Auftretens von Auto-PEEP tatsächlich höher sein. Dieses Phänomen ist entweder mit einer hohen Raw- oder einer unzureichenden Exspirationszeit und häufiger mit einer Kombination dieser Faktoren verbunden. Die nachteiligen Auswirkungen von Auto-PEEP sind die gleichen wie bei hohen PEEP-Werten, aber eine unbeabsichtigte Abnahme von ΔP kann zu schwerer Hypoventilation führen. Bei Vorliegen eines Auto-PEEP ist das Risiko, ein Barotrauma zu entwickeln, höher, die Empfindlichkeitsschwelle von Flow- und Drucksensoren in Triggersystemen ist höher. Das Vorliegen eines Auto-PEEP kann nur mit einem Atmungsmonitor festgestellt werden, sowohl absolut als auch in einem Flussdiagramm. Eine Reduzierung des Auto-PEEP kann erreicht werden durch: die Verwendung von Bronchodilatatoren, eine Verringerung von Vt, eine Verlängerung der Exspirationszeit. Bei normalen Raw-Neugeborenen ist es unwahrscheinlich, dass ein automatischer PEEP auftritt, wenn die Exspirationszeit > 0,5 Sekunden beträgt. Dieses Phänomen tritt eher bei einer Atemfrequenz > 60 pro Minute auf. Bei HF IVL findet sie immer statt, außer bei HFO.

Atmungsrate - R( Atmung Bewertung).

Diese Bezeichnung findet sich am häufigsten bei TCPL-Lüftern. Bei in Deutschland hergestellten Geräten werden hauptsächlich die Ein- und Ausatemzeiten eingestellt und die Atemfrequenz abgeleitet. Bei Beatmungsgeräten für erwachsene Patienten sowie bei Anästhesie- und Beatmungsgeräten wird die Frequenz der Atemzyklen oft mit f (Frequenz) bezeichnet.

Dieser Parameter bestimmt maßgeblich das Atemminutenvolumen und das Atemminutenvolumen der alveolären Ventilation. MV = Vt × R. MValv = R(Vt – Vd).

Bei Neugeborenen können bedingt drei Atemfrequenzbereiche unterschieden werden: bis zu 40 pro Minute, 40 - 60 pro Minute, was der physiologischen Norm entspricht, und > 60 pro Minute. Jeder Bereich hat seine Vor- und Nachteile, aber es gibt keinen Konsens über die optimale Atemfrequenz. In vielerlei Hinsicht wird die Frage der Wahl einer Frequenz durch die Einhaltung bestimmter Bereiche durch den Kliniker bestimmt. Aber am Ende sollte jede der ausgewählten Frequenzen das erforderliche Maß an alveolärer Atemminutenvolumen liefern. Es ist notwendig, die Art der Verletzungen der Lungenmechanik, die Phase der Erkrankung, die eigene Atemfrequenz des Patienten, das Vorhandensein eines Barotraumas und Daten aus dem CBS zu berücksichtigen.

Frequenzen< 40/мин могут использоваться при вентиляции пациентов с неповрежденными легкими (по хирургическим или неврологическим показаниям), при уходе от ИВЛ, что стимулирует дыхательную активность пациента. Низкие частоты более эффективны при высоком Raw, так как позволяют увеличивать время вдоха и выдоха. В острую фазу легочных заболеваний некоторые авторы используют низкую частоту дыхания с инвертированным соотношением I:Е (для повышения МАР и оксигенации), что часто требует парализации больного и увеличивает вероятность баротравмы и снижения сердечного выброса из-за повышенного МАР.

Frequenzen/min sind bei der Behandlung der meisten Lungenerkrankungen wirksam, bieten jedoch möglicherweise nicht immer eine ausreichende alveoläre Ventilation.

Frequenzen > 60/min sind bei Verwendung minimaler Tidalvolumina (4-6 ml/kg Körpergewicht) notwendig, da dies die Rolle des Totraums (Vd) erhöht, der zusätzlich durch die Kapazität des Flowsensors erhöht werden kann. Dieser Ansatz kann erfolgreich auf "steife" Lungen angewendet werden, da er die Atemarbeit zur Überwindung des elastischen Widerstands reduziert, den Gewebestress reduziert, den pulmonalen Gefäßwiderstand reduziert und die Wahrscheinlichkeit einer Baro-/Volumenverletzung der Lunge reduziert. Bei einer verkürzten Exspirationszeit tritt jedoch wahrscheinlich ein Auto-PEEP mit den damit verbundenen Nebenwirkungen auf. Der Arzt ist sich dessen möglicherweise nicht bewusst, es sei denn, er verwendet ein Atemüberwachungsgerät. Die Verwendung von niedrigem Vt zusammen mit Auto-PEEP kann zur Entwicklung von Hypoventilation und Hyperkapnie führen.

Die Verwendung von Frequenzen von 100 - 150 / min (HFPPV-Hochfrequenz-Überdruckbeatmung) wird in diesem Material nicht berücksichtigt.

Inspirationszeit - Ti ( Zeit Inspiration), Exspirationszeit - Te( Zeit Ablauf) und

Verhältnis Ti / Te( ICH: E Verhältnis).

Die allgemeine Regel zur Bestimmung der Mindestwerte von Ti und Te reicht aus, um das erforderliche Tidalvolumen zu liefern und die Lunge effektiv zu entleeren (ohne das Auftreten von Auto-PEEP). Diese Parameter hängen von der Dehnbarkeit (C) und dem Luftwiderstand (Raw) ab, also von TC (C × Raw).

Bei Neugeborenen mit intakter Lunge werden üblicherweise Werte von 0,35 – 0,45 sec zur Inhalation verwendet. Bei einer Abnahme der Lungencompliance (RDS, Lungenödem, diffuse Lungenentzündung - Zustände mit niedrigen TC-Werten) ist eine kurze Einatmungs- und Ausatmungszeit von 0,25 bis 0,3 Sekunden zulässig. Bei Zuständen mit hohem Raw (bronchiale Obstruktion, BPD, CAM) sollte Ti auf 0,5 und bei BPD auf 0,6 Sekunden verlängert werden. Bei einer Verlängerung von Ti über 0,6 sek. kann einen aktiven Ablauf gegen eine Hardwareinspiration provozieren. Bei Ti > 0,8 Sek. Viele Autoren stellen eine deutliche Zunahme der Inzidenz von Barotrauma fest.

Bei einjährigen Kindern ist die Atemfrequenz niedriger und Ti steigt auf 0,6 - 0,8 s an.

I:E-Verhältnis. Normalerweise ist das Einatmen während der Spontanatmung immer kürzer als das Ausatmen, aufgrund des Widerstands gegen den Ausatmungsfluss der Glottis und einer Abnahme des Bronchialabschnitts, der Raw beim Ausatmen erhöht. Beim Verhalten der maschinellen Beatmung bleiben diese Muster daher in den meisten Fällen Ti erhalten< Te.

Feste I:E-Werte werden hauptsächlich in Anästhesiegeräten und einigen älteren TCPL-Beatmungsgeräten verwendet. Dies ist ein Nachteil, da die Inspirationszeit bei niedrigen Atemfrequenzen (z. B. im IMV-Modus) erheblich verlängert werden kann. Bei modernen Ventilatoren wird I:E automatisch berechnet und auf dem Bedienfeld angezeigt. Das I:E-Verhältnis selbst ist nicht so wichtig wie die absoluten Werte von Ti und Te.

Die invertierte I:E-Beatmung (Ti > Te) wird normalerweise als letzter Ausweg verwendet, wenn die Oxygenierung auf andere Weise nicht verbessert werden kann. Der Hauptfaktor für die Erhöhung der Oxygenierung ist in diesem Fall eine Erhöhung des MAP ohne eine Erhöhung des PIP.

Wenn man sich von der mechanischen Beatmung entfernt, nimmt die Atemfrequenz aufgrund einer Erhöhung von Te ab, während sich I: E von 1:3 auf 1:10 ändert. Für die Mekoniumaspiration empfehlen einige Autoren Verhältnisse von 1:3 bis 1:5, um Lufteinschlüsse zu vermeiden.

Eine unschätzbare Hilfe bei der Auswahl geeigneter Werte von Ti und Te bietet ein Atmungsmonitor (insbesondere wenn er Tc bestimmt). Die Ti- und Te-Werte können durch Analyse des DP-Flussdiagramms auf der Monitoranzeige optimiert werden. (Abb. 8)

Sauerstoffkonzentration - FiO 2

Der Sauerstoffpartialdruck im respiratorischen Gemisch hängt von FiO2 ab und damit vom Gradienten Palv O2 - Pv O2, der die Diffusion von Sauerstoff durch die alveolokapillare Membran bestimmt. Daher ist FiO2 die Hauptdeterminante der Oxygenierung. Aber hohe Sauerstoffkonzentrationen sind für den Körper giftig. Hyperoxie verursacht oxidativen Stress (Oxidation durch freie Radikale), der den gesamten Körper betrifft. Lokale Exposition gegenüber Sauerstoff schädigt die Lunge (siehe Abschnitt VILI). Die Langzeitfolgen der toxischen Wirkung von Sauerstoff auf den Körper können sehr traurig sein (Blindheit, chronische Lungenerkrankung, neurologisches Defizit etc.).

Die mehrjährige Empfehlung, Neugeborene immer mit einem FiO2 von 1,0 zu beatmen, um die Oxygenierung schnell wieder herzustellen, gilt mittlerweile als obsolet. Obwohl die Verordnung Nr. 000 des Jahres „Zur Verbesserung der primären Reanimationsversorgung von Neugeborenen im Kreißsaal“ noch gültig ist, wird eine neue unter Berücksichtigung der bereits im 21. Jahrhundert durchgeführten Forschungsergebnisse vorbereitet. Diese Studien ergaben, dass reine Sauerstoffbeatmung die Neugeborenensterblichkeit erhöhte, oxidativer Stress bis zu 4 Wochen anhielt, Nieren- und Herzmuskelschäden erhöhte und die neurologische Erholungszeit nach Asphyxie verlängerte. Viele führende Neugeborenenzentren in Industrieländern haben bereits andere Protokolle zur Wiederbelebung von Neugeborenen übernommen. Es gibt keine Hinweise darauf, dass eine Erhöhung von FiO2 die Situation verbessern kann, wenn das Neugeborene trotz ausreichender Beatmung bradykard bleibt. Ist eine maschinelle Beatmung erforderlich, wird mit Raumluft begonnen. Wenn Bradykardie und/oder SpO2 nach 30 Sekunden Beatmung bestehen bleiben< 85%, то ступенчато увеличивают FiO2 с шагом 10% до достижения SpO2 < 90%. Имеются доказательства эффективности подобного подхода (доказательная медицина).

In der akuten Phase von Lungenerkrankungen ist es relativ unbedenklich, die maschinelle Beatmung mit FiO2 0,6 maximal 2 Tage durchzuführen. Es ist relativ sicher, FiO2 während der Langzeitbeatmung zu verwenden< 0,4. Можно добиться увеличения оксигенации и иными мерами (работа с МАР, дегидратация, увеличение сердечного выброса, применение бронхолитиков и др.).

Kurzfristige FiO2-Anstiege sind relativ unbedenklich (z. B. nach Sputumaspiration). Maßnahmen zur Vermeidung von Sauerstofftoxizität sind in Abschnitt VILI beschrieben.

IF – Einatmungsfluss EF – Ausatmungsfluss

Abb. 8. Optimierung von Ti und Te durch BF-Fließkurvenanalyse.

A) Ti ist optimal (der Fluss hat Zeit, auf 0 abzufallen). Es gibt Raum für Erweiterungen

Atemfrequenz aufgrund der Exspirationspause.

C) Ti ist nicht genug (der Fluss hat keine Zeit, sich zu verringern). Erhöhen Sie Ti und/oder PIP.

Zulässig bei Verwendung von minimalem Vt.

C) Ti ist nicht genug (der Fluss ist niedrig und hat keine Zeit, die Lungen zu füllen). Zunahme

Kreislauffluss und/oder Ti.

D) Te ist nicht genug (der Exspirationsfluss hat dann keine Zeit, die Isolinie zu erreichen

Stopp) Auto - PEEP. Erhöhen Sie Te, indem Sie die Frequenz (R) verringern.

E) Ti und Te sind unzureichend, weder das Einatmen noch das Ausatmen hat Zeit zum Abschluss. Wahrscheinlich

schwere Bronchialobstruktion. Auto-PEEP. Erhöhen Sie Ti und insbesondere Te und

vielleicht Pip.

F) Es ist möglich, Ti1 auf Ti2 zu reduzieren, ohne Vt zu reduzieren, da zwischen Ti1 und Ti2

es gibt keinen Fluss im DP, es sei denn, das Ziel ist es, den MAP aufgrund des PIP-Plateaus zu erhöhen.

Durch die Inspirationspause ist eine Reserve zur Erhöhung der Atemfrequenz vorhanden.

Mittlerer Atemwegsdruck KARTE( bedeuten Atemwege Druck).

Der Gasaustausch in der Lunge findet sowohl beim Einatmen als auch beim Ausatmen statt, daher bestimmt der MAP den Unterschied zwischen atmosphärischem und alveolärem Druck (zusätzlicher Druck, der die Diffusion von Sauerstoff durch die alveolarkapillare Membran erhöht). Dies gilt, wenn MAR = Palv. Der MAP spiegelt jedoch nicht immer den mittleren Alveolardruck wider, der die Sauerstoffdiffusion und die hämodynamischen Wirkungen der mechanischen Beatmung bestimmt. Bei einer hohen Atemfrequenz können bei kurzer Inspirationszeit nicht alle Lungenbläschen ausreichend belüftet werden (insbesondere in Bereichen mit erhöhtem Raw), so Palv< MAP. При высоком Raw и коротком времени выдоха Palv >MAP aufgrund von Auto-PEEP. Bei hohem Atemminutenvolumen Palv > MAP. Unter normalen Bedingungen spiegelt der MAP jedoch den mittleren Alveolardruck wider und ist daher die zweite wichtige Determinante der Oxygenierung.

MAP ist ein abgeleiteter Parameter der TCPL-Beatmung, da er von den Werten der Hauptparameter abhängt: PIP, PEEP, Ti, Te, (I:E) und dem Fluss im Beatmungskreislauf.

MAP kann mit folgender Formel berechnet werden: MAP = KΔP(Ti/Te + Te) + PEEP, wobei K die Druckanstiegsrate im BF ist. Da K von der Flussrate im Patientenkreislauf und den mechanischen Eigenschaften der Lunge abhängt und wir den tatsächlichen Wert dieses Koeffizienten nicht berechnen können, ist es einfacher zu verstehen, was MAP ist, indem eine grafische Interpretation (in Form einer Fläche von ​​\u200b\u200bdie Figur, die die Druckkurve im DP während der Atmung bildet Abb. 9 a, c Die Wirkung von Fluss, PIP, PEEP, Ti und I:E ist in Abb. 9c, d dargestellt.

Abb. 9. Grafische Interpretation des MAP und des Einflusses der Beatmungsparameter.

Moderne Lüfter erkennen MAP automatisch und diese Informationen sind immer auf dem Bedienfeld vorhanden. Durch die Manipulation verschiedener Beatmungsparameter können wir den MAP ändern, ohne die Beatmung zu ändern oder umgekehrt usw.

Die Rolle verschiedener Beatmungsparameter bei der Änderung des MAP-Werts (und der Oxygenierung) ist nicht dieselbe: PEEP > PIP > I:E > Flow. Die dargestellte Hierarchie gilt für die Beatmung geschädigter Lungen. Während der Beatmung gesunder Lungen kann der Einfluss mechanischer Beatmungsparameter auf das Niveau von MAP und Oxygenierung unterschiedlich sein: PIP > Ti > PEEP. Bei einem Barotrauma verringert ein Anstieg der MAP-Spiegel die Sauerstoffversorgung. Eine Erhöhung der Atemfrequenz erhöht den MAP, da (bei unveränderten anderen Beatmungsparametern) die Exspirationszeit verkürzt wird und sich folglich auch I: E ändert.

Ein Anstieg des MAP > 14 cmH2O kann die Oxygenierung aufgrund eines reduzierten Herzzeitvolumens und einer beeinträchtigten Sauerstoffversorgung des Gewebes reduzieren. Die schädlichen Wirkungen hoher MAP-Spiegel sind oben im PEEP-Abschnitt beschrieben (weil PEEP die MAP-Spiegel am stärksten beeinflusst).

Atemzugvolumen - Vt( Volumen Gezeiten).

Das Atemzugvolumen ist eine der wichtigsten Determinanten der Ventilation (MOD, MOAV). Bei der TCPL-Beatmung ist Vt ein abgeleiteter Parameter, da er nicht nur von den Einstellungen am Beatmungsgerät abhängt, sondern auch vom Zustand der Lungenmechanik des Patienten, also von C, Raw und Tc. Vt kann nur mit einem Atmungsmonitor gemessen werden.

Wenn wir den Einfluss von Raw nicht berücksichtigen, wird Vt durch die Differenz zwischen PIP und Palv am Ende der Exspiration und der Compliance der Lunge bestimmt: Vt = C(PIP - Palv). Da in Abwesenheit von Auto-PEEP am Ende der Ausatmung Рalv = PEEP, dann Vt = CΔP. Daher kann Vt bei denselben Einstellungen am Beatmungsgerät für denselben Patienten unterschiedlich sein. Zum Beispiel: Frühgeborene mit RDS Cdyn = 0,5 ml/cmH2O, PIP – 25 cmH2O und PEEP – 5 cmH2O, Vt = 0,5 (25 – 5) = 10 ml. Nach dem Einbringen des Tensids, nach 12 Stunden Cdyn = 1,1 ml / cm H2O, sind die Beatmungsparameter gleich, Vt = 1,1 × 20 = 22 ml. Diese Berechnungen sind jedoch sehr ungefähr, da die Form der Druckkurve, die Inspirations-/Exspirationszeit und mögliche Turbulenzen in den Atemwegen Vt beeinflussen. Erhaltung ΔР = const. Auf unterschiedlichen Niveaus ändert PEEP wahrscheinlich Vt, aber wie und um wie viel ist aufgrund der nichtlinearen Natur der Compliance-Änderung schwer vorherzusagen. Daher sollte Vt nach Änderung eines Beatmungsparameters gemessen werden.

Derzeit wird allgemein empfohlen, Vt sowohl bei Neugeborenen als auch bei Erwachsenen im physiologischen Bereich von 5–8 ml/kg Körpergewicht (6–8 ml/kg berechnetes ideales Körpergewicht) zu halten. Bei der Beatmung gesunder Lungen sind Werte von 10 - 12 ml/kg akzeptabel. Bei der „protektiven Beatmung“ (lungenprotektive Beatmung) werden minimale Tidalvolumina von 5 – 6 ml/kg verwendet. Dadurch wird die Gewebebelastung der betroffenen Low-Distension-Lunge reduziert.

Eine Beatmung mit geringem Volumen reduziert jedoch die alveoläre Ventilation, da ein erheblicher Teil von Vt den Totraum belüftet. Dieser Umstand zwingt dazu, die alveoläre Ventilation durch Erhöhung der Atemfrequenz zu erhöhen. Aber bei Frequenzen > 70/min beginnt das Atemminutenvolumen aufgrund der Verkürzung von Ti abzunehmen, wenn Paw keine Zeit hat, das PIP-Niveau zu erreichen, was ΔP und Vt reduziert. Und die Verkürzung von Te verursacht das Auftreten von Auto-PEEP, was auch ΔР und Vt reduziert. Versuche, ΔР durch Verringerung des PEEP zu erhöhen, sind nicht immer effektiv, da niedrige PEEP-Werte zum Kollaps eines Teils der Alveolen und Bronchiolen beitragen, wodurch die Atemoberfläche verringert wird.

Bei hohem Raw kann man Vt erhöhen, indem man Ti erhöht, wenn der Inspirationsfluss keine Zeit hat, sich zu verringern. Nach dem Druckausgleich (PIP = Palv) führt eine Erhöhung von Ti jedoch nicht zu einer Erhöhung von Vt. Dies wird bei der Analyse der Durchflusskurve im DP gut verfolgt.

Bei Kindern mit extrem niedrigem Geburtsgewicht erhöht der Durchflusssensor den Totraum ganz erheblich. In dieser Patientengruppe sollte Vt nicht sein< 6 – 6,5мл/кг. При гиперкапнии можно увеличить альвеолярную вентиляцию уменьшением мертвого пространства, сняв переходники, датчик потока и укоротив интубационную трубку. При проведении протективной вентиляции гиперкапния в той или иной степени имеет место всегда, но ее необходимо поддерживать в допустимых пределах (permissive hypercapnia).

Nur regelmäßige Untersuchungen der Gaszusammensetzung des Blutes helfen, die Angemessenheit der alveolären Ventilation an das Stoffwechselniveau des Patienten (Kohlendioxidproduktion) vollständig zu kontrollieren. In Ermangelung einer Laborkontrolle kann die Angemessenheit der Beatmung anhand einer guten Synchronisation zwischen Patient und Beatmungsgerät beurteilt werden (es sei denn, es werden narkotische Analgetika oder Antikonvulsiva wie Barbiturate und Benzodiazepine verwendet). Klinische Manifestationen von Hypokapnie und Hyperkapnie bei Neugeborenen fehlen im Gegensatz zu Erwachsenen praktisch.

Mit der Atemüberwachung können Sie die Dynamik von Volumenänderungen während des Atemzyklus verfolgen (Zeit-/Volumendiagramm). Insbesondere ist es möglich, die Leckage Vt zwischen IT und Kehlkopf zu bestimmen (Abb. 10.).

Abbildung 10. Zeit-/Volumendiagramme. a) normal. B) Volumenverlust.

Die digitalen Informationen ermöglichen es Ihnen, die Menge der Leckage zu bestimmen. Eine Leckage von ca. 10 % des Volumens ist zulässig. Wenn keine Leckage auftritt, kann das Exspirationsvolumen das Inspirationsvolumen überschreiten. Dies liegt an der Kompression des Gases bei hohen PIP-Werten und der Ausdehnung des Gases beim Erwärmen, wenn die Temperatur im Beatmungskreislauf niedrig ist.

REGULIERUNG DER ATEMWEGE WÄHREND IVL UND INTERAKTION

PATIENT MIT LÜFTER.

Die meisten Neugeborenen hören während der mechanischen Beatmung nicht von selbst auf zu atmen, da die Arbeit ihrer Atmungszentren (in der Medulla oblongata - PaCO2, Oliven des Kleinhirns - CSF pH, in den Halsschlagadern - PaO2) nicht aufhört. Die Art der Reaktion auf Änderungen der Blutgase und des pH-Werts hängt jedoch stark vom Gestationsalter und postnatalen Alter ab. Die Empfindlichkeit der Chemorezeptoren der Atemzentren ist bei Frühgeborenen reduziert und wird durch Hypoxämie, Azidose, Hypothermie und insbesondere Hypoglykämie weiter reduziert. Daher entwickeln Frühgeborene bei Hypoxie jeglicher Genese schnell eine Atemdepression. Diese zentrale hypoxische Depression löst sich normalerweise in der dritten Woche der postnatalen Periode auf. Reifgeborene reagieren auf Hypoxie mit Dyspnoe, aber später kann es aufgrund der Ermüdung der Atemmuskulatur zu einer Atemdepression kommen. Eine Abnahme der MOD als Reaktion auf einen Anstieg des FiO2 entwickelt sich bei termingeborenen Säuglingen am zweiten Lebenstag und bei Frühgeborenen in der zweiten Woche. Barbiturate, narkotische Analgetika und Benzodiazepine verursachen umso mehr eine Atemdepression, je niedriger das Gestationsalter und das postnatale Alter sind.

Es gibt eine Rückmeldung des Atemzentrums bei Änderungen des Lungenvolumens, die durch die Hering-Breuer-Reflexe bereitgestellt wird, die das Verhältnis von Atemfrequenz und Atemtiefe regulieren. Die Schwere dieser Reflexe ist bei Vollzeitkindern maximal, nimmt aber mit zunehmendem Alter ab.

eines). Inspiratorischer Hemmreflex:

Das Aufblasen der Lungen beim Einatmen stoppt sie vorzeitig.

2). Exspirationserleichternder Reflex:

Das Aufblasen der Lunge beim Ausatmen verzögert den Beginn des nächsten Atemzugs.

3). Lungenkollapsreflex:

Eine Abnahme des Lungenvolumens stimuliert die Inspirationsaktivität und

verkürzt die Ablaufzeit.

Neben den Göring-Breuer-Reflexen gibt es den sogenannten paradoxen Ged-Inhalationsreflex, der darin besteht, den eigenen Atem unter dem Einfluss eines mechanischen zu vertiefen, der jedoch nicht bei allen Kindern beobachtet wird.

Das Interstitium der Alveolarwände enthält die sogenannten „J“-Rezeptoren, die durch Überdehnung der Alveolen (z. B. bei Ti > 0,8 s) stimuliert werden und eine aktive Ausatmung bewirken, die ein Barotrauma verursachen kann. „J“-Rezeptoren können durch interstitielle Ödeme und Staus in den Lungenkapillaren stimuliert werden, was zur Entwicklung von Tachypnoe (insbesondere TTN) führt.

Somit können 5 Arten von Wechselwirkungen zwischen dem Patienten und dem Beatmungsgerät beobachtet werden:

eines). Apnoe ist am häufigsten mit schwerer Hypokapnie (Hyperventilation) verbunden

ZNS-Schädigung oder medikamenteninduzierte Depression.

2) Hemmung der Spontanatmung unter dem Einfluss von Hering-Breuer-Reflexen.

3). Anregung der Spontanatmung.

vier). Patientenexspiration vs. mechanische Inspiration – „Kampf“ mit dem Beatmungsgerät.

5). Synchronisation der Spontanatmung mit IVL.

Das Vorhandensein von Spontanatmung während der mechanischen Beatmung ist ein nützlicher Faktor, da:

eines). Verbessert V/Q.

2). Trainiert die Atemmuskulatur.

3). Reduziert die nachteiligen Auswirkungen der mechanischen Beatmung auf Hämodynamik, ICP und Gehirn

Blutkreislauf.

vier). Korrigiert die Gaszusammensetzung des Blutes und den pH-Wert.

Basierend auf dem Vorstehenden sind die optimalen Beatmungsmodi diejenigen, die es Ihnen ermöglichen, die Arbeit des Patienten und des Beatmungsgeräts zu synchronisieren. In der Anfangsphase der Behandlung des Patienten ist es zulässig, seine Atemtätigkeit durch Hyperventilation zu unterdrücken, jedoch sollte man sich der negativen Wirkung auf die zerebrale Durchblutung bewusst sein. CMV (Control Mandatory Ventilation) - Eine kontrollierte Zwangsbeatmung sollte bei Apnoe jeglicher Herkunft und Hypoventilation (Hypoxämie + Hyperkapnie) verwendet werden. Ebenfalls gerechtfertigt ist der Einsatz zur Reduzierung der erhöhten Atemarbeit (und des systemischen Sauerstoffverbrauchs) des Patienten bei schwerer DN. In diesem Fall ist es jedoch notwendig, die Atemtätigkeit durch Hyperventilation, Sedierung und/oder Myoplegie zu unterdrücken.

Obwohl CMV den Gasaustausch schnell und effektiv wiederherstellen kann, hat es erhebliche Nachteile. Zu den Nachteilen von CMV gehören: die Notwendigkeit einer ständigen, strengen Kontrolle der Sauerstoffversorgung und Beatmung, da der Patient sie nicht kontrollieren kann, eine Abnahme des Herzzeitvolumens, Flüssigkeitsretention im Körper, Hypotrophie der Atemmuskulatur (bei längerem Gebrauch), Hyperventilation kann Bronchospasmus verursachen. Die Gesamtdauer der mechanischen Beatmung mit dem Einsatz von CMV nimmt zu. Daher sollte CMV als Notfall und vorzugsweise als kurzfristige Maßnahme angewendet werden.

Wenn sich der Zustand des Patienten verbessert, sollte die Beatmungsunterstützung schrittweise reduziert werden. Dadurch wird seine Atemtätigkeit angeregt, der Gasaustausch teilweise kontrolliert und die Atemmuskulatur trainiert. Maßnahmen zur Reduzierung der Beatmungsunterstützung können auf unterschiedliche Weise durchgeführt werden. Die Wahl der Methode hängt von der Leistungsfähigkeit und Qualität der verwendeten Beatmungsgeräte und der Erfahrung des Arztes ab.

Die einfachste Lösung ist die Verwendung des IMV-Modus (intermittierende mandatorische Beatmung) - intermittierende Zwangsbeatmung. Dieser Modus erfordert keine Verwendung komplexer Atemgeräte (jede ist geeignet) und besteht in einer allmählichen Verringerung der Häufigkeit mechanischer Atemzüge. Zwischen den mechanischen Atemzügen atmet der Patient spontan unter Verwendung eines kontinuierlichen Flusses im Beatmungskreislauf. MOD wird nur teilweise vom Arzt kontrolliert. Dies stellt bei unregelmäßiger Atemtätigkeit eine gewisse Gefahr dar und erfordert die Aufmerksamkeit des Personals. Bei guter Atmungsaktivität und einer allmählichen Abnahme der Häufigkeit mechanischer Atemzüge geht der MOD allmählich unter die vollständige Kontrolle des Patienten über.

(Kontinuierliche Überdruckbeatmung – CPPV – Positiver endexspiratorischer Druck – PEEP). In diesem Modus sinkt der Druck in den Atemwegen während der letzten Exspirationsphase nicht auf 0, sondern wird auf einem bestimmten Niveau gehalten (Abb. 4.6). PEEP wird mit einer speziellen Einheit erreicht, die in moderne Beatmungsgeräte eingebaut ist. Es wurde ein sehr umfangreiches klinisches Material angesammelt, das die Wirksamkeit dieser Methode anzeigt. PEEP wird zur Behandlung von ARF in Verbindung mit schwerer Lungenerkrankung (ARDS, ausgedehnte Lungenentzündung, chronisch obstruktive Lungenerkrankung im akuten Stadium) und Lungenödem eingesetzt. Es ist jedoch erwiesen, dass PEEP die Menge an extravaskulärem Wasser in der Lunge nicht reduziert und sogar erhöhen kann. Gleichzeitig fördert der PEEP-Modus eine physiologischere Verteilung des Gasgemisches in der Lunge, reduziert den venösen Shunt, verbessert die mechanischen Eigenschaften der Lunge und den Sauerstofftransport. Es gibt Hinweise darauf, dass PEEP die Surfactant-Aktivität wiederherstellt und seine bronchoalveoläre Clearance reduziert.

Reis. 4.6. IVL-Modus mit PEEP.
Atemwegsdruckkurve.

Bei der Wahl eines PEEP-Regimes sollte berücksichtigt werden, dass es CO deutlich reduzieren kann. Je größer der Enddruck ist, desto signifikanter ist die Auswirkung dieses Modus auf die Hämodynamik. Bei einem PEEP von 7 cm Wassersäule kann es zu einer CO-Abnahme kommen. und mehr, was von den Kompensationsfähigkeiten des Herz-Kreislauf-Systems abhängt. Steigender Druck bis 12 cm w.g. trägt zu einer signifikanten Erhöhung der Belastung des rechten Ventrikels und einer Erhöhung der pulmonalen Hypertonie bei. Die negativen Auswirkungen von PEEP können weitgehend von Fehlern bei seiner Anwendung abhängen. Erzeugen Sie nicht sofort ein hohes PEEP-Niveau. Das empfohlene PEEP-Anfangsniveau beträgt 2-6 cm Wassersäule. Die Erhöhung des endexspiratorischen Drucks sollte schrittweise, „Schritt für Schritt“ und bei Ausbleiben der gewünschten Wirkung vom eingestellten Wert erfolgen. Erhöhen Sie den PEEP um 2-3 cm Wasser. nicht öfter als alle 15-20 Minuten. Erhöhen Sie den PEEP besonders vorsichtig nach 12 cm Wassertiefe. Das sicherste Niveau des Indikators liegt bei 6-8 cm Wassersäule, dies bedeutet jedoch nicht, dass dieser Modus in jeder Situation optimal ist. Bei einem großen venösen Shunt und schwerer arterieller Hypoxämie kann ein höherer PEEP-Wert mit einem IFC von 0,5 oder höher erforderlich sein. Der Wert von PEEP wird in jedem Fall individuell gewählt! Voraussetzung ist eine dynamische Untersuchung der arteriellen Blutgase, des pH-Wertes und der Parameter der zentralen Hämodynamik: Herzindex, Füllungsdruck der rechten und linken Herzkammer und totaler peripherer Widerstand. Dabei sollte auch die Dehnbarkeit der Lunge berücksichtigt werden.
PEEP fördert das „Öffnen“ von nicht funktionierenden Alveolen und atelektatischen Arealen, was zu einer verbesserten Belüftung von Alveolen führt, die nicht ausreichend oder gar nicht ventiliert wurden und in denen Blutshunts aufgetreten sind. Die positive Wirkung von PEEP beruht auf einer Erhöhung der funktionellen Residualkapazität und Dehnbarkeit der Lunge, einer Verbesserung der Ventilations-Perfusions-Relationen in der Lunge und einer Verringerung der alveolar-arteriellen Sauerstoffdifferenz.
Die Korrektheit des PEEP-Niveaus kann anhand der folgenden Hauptindikatoren bestimmt werden:
keine negative Auswirkung auf die Durchblutung;
Erhöhung der Lungen-Compliance;
Reduktion des Lungenshunts.
Die Hauptindikation für PEEP ist die arterielle Hypoxämie, die mit anderen Arten der mechanischen Beatmung nicht beseitigt wird.

Eigenschaften der Beatmungsmodi mit Lautstärkeregelung:
die wichtigsten Beatmungsparameter (TO und MOB) sowie das Verhältnis von Einatmungs- und Ausatmungsdauer werden vom Arzt eingestellt;
eine genaue Kontrolle der Angemessenheit der Beatmung mit dem ausgewählten FiO2 erfolgt durch Analyse der Gaszusammensetzung des arteriellen Blutes;
Die festgelegten Beatmungsvolumina garantieren unabhängig von den physikalischen Eigenschaften der Lunge nicht die optimale Verteilung des Gasgemischs und die Gleichmäßigkeit der Beatmung der Lunge.
Zur Verbesserung des Ventilations-Perfusions-Verhältnisses wird eine periodische Inflation der Lunge oder eine mechanische Beatmung im PEEP-Modus empfohlen.