Risikostratifizierung kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit (Review). Risikostratifizierung bei der Diagnose der koronaren Herzkrankheit Und was führt zu einem Anstieg des Blutdrucks?
unter dem Begriff „ arterieller Hypertonie", "arterieller Hypertonie" bezieht sich auf das Syndrom des erhöhten Blutdrucks (BP) bei Bluthochdruck und symptomatischer arterieller Hypertonie.
Hervorzuheben ist, dass der semantische Unterschied in Begriffen „ Hypertonie" und " Hypertonie"praktisch keine. Wie aus der Etymologie folgt, hyper - aus dem Griechischen über, über - ein Präfix, das auf eine Überschreitung der Norm hinweist; tensio - aus dem Lateinischen. - Stress; tonos - aus dem Griechischen. - Stress. Daher die Begriffe "Hypertonie “ und „Hypertonie“ bedeutet im Wesentlichen dasselbe – „Überstress“.
Historisch (seit der Zeit von G. F. Lang) hat es sich so entwickelt, dass in Russland der Begriff "Hypertonie" und dementsprechend "arterielle Hypertonie" verwendet wird, in der ausländischen Literatur der Begriff " arterieller Hypertonie".
Unter hypertensiver Erkrankung (AH) wird allgemein eine chronische Erkrankung verstanden, deren Hauptmanifestation das Syndrom der arteriellen Hypertonie ist, das nicht mit dem Vorhandensein pathologischer Prozesse verbunden ist, bei denen ein Anstieg des Blutdrucks (BP) auf bekannte Ursachen zurückzuführen ist in vielen Fällen Ursachen beseitigt ("symptomatische arterielle Hypertonie") (Empfehlungen des VNOK, 2004).
Klassifikation der arteriellen Hypertonie
I. Stadien der Hypertonie:
- Bluthochdruck (AH) Stadium I deutet auf das Fehlen von Veränderungen in den "Zielorganen" hin.
- Bluthochdruck (AH) Stadium II wird bei Veränderungen von einem oder mehreren "Zielorganen" festgestellt.
- Bluthochdruck (AH) Stadium III bei Vorliegen assoziierter klinischer Zustände etabliert.
II. Grade der arteriellen Hypertonie:
Die Grade der arteriellen Hypertonie (Blutdruck (BP)-Werte) sind in Tabelle Nr. 1 dargestellt. Wenn die Werte des systolischen Blutdrucks (BP) und des diastolischen Blutdrucks (BP) in unterschiedliche Kategorien fallen, dann ein höherer Grad von arterielle Hypertonie (AH) wird festgestellt. Der genaueste Grad der arteriellen Hypertonie (AH) kann bei neu diagnostizierter arterieller Hypertonie (AH) und bei Patienten, die keine blutdrucksenkenden Medikamente einnehmen, ermittelt werden.
Tischnummer 1. Definition und Klassifizierung von Blutdruckwerten (BP) (mm Hg)
Dargestellt ist die Einstufung vor 2017 und nach 2017 (in Klammern)| Blutdruckkategorien (BP) | Systolischer Blutdruck (BP) | Diastolischer Blutdruck (BP) |
| Optimaler Blutdruck | < 120 | < 80 |
| normaler Blutdruck | 120-129 (< 120* ) | 80-84 (< 80* ) |
| Hoher normaler Blutdruck | 130-139 (120-129* ) | 85-89 (< 80* ) |
| AH des 1. Schweregrades (leicht) | 140-159 (130-139* ) | 90-99 (80-89* ) |
| Arterielle Hypertonie des 2. Schweregrades (mittelschwer) | 160-179 (140-159* ) | 100-109 (90-99* ) |
| Arterielle Hypertonie des 3. Schweregrades (schwer) | >= 180 (>= 160* ) | >= 110 (>= 100* ) |
| Isolierte systolische Hypertonie | >= 140 |
III. Kriterien zur Risikostratifizierung von Patienten mit Hypertonie:
I. Risikofaktoren:
a) Grundlegend:
- Männer > 55 Jahre - Frauen > 65 Jahre
- Rauchen.
b) Dyslipidämie
TC > 6,5 mmol/l (250 mg/dl)
HDLR > 4,0 mmol/l (> 155 mg/dl)
HSLPV
c) (bei Frauen
G) Abdominale Fettleibigkeit: Taillenumfang > 102 cm für Männer oder > 88 cm für Frauen
e) C-reaktives Protein:
> 1mg/dl)
e):
- Bewegungsmangel
- Erhöhtes Fibrinogen
und) Diabetes mellitus:
- Nüchternblutzucker > 7 mmol/l (126 mg/dl)
- Blutzucker nach einer Mahlzeit oder 2 Stunden nach Einnahme von 75 g Glukose > 11 mmol/L (198 mg/dL)
II. Zielorganschädigung (Stadium 2 Hypertonie):
a) Linksventrikuläre Hypertrophie:
EKG: Sokolov-Lyon-Zeichen > 38 mm;
Cornell-Produkt > 2440 mm x ms;
EchoCG: LVMI > 125 g/m 2 für Männer und > 110 g/m 2 für Frauen
Rg-Grafik der Brust - Herz-Thorax-Index> 50%
b) (Dicke der Intima-Media-Schicht der Halsschlagader >
in)
G) Mikroalbuminurie: 30-300 mg/Tag; Albumin/Kreatinin-Verhältnis im Urin > 22 mg/g (2,5 mg/mmol) bei Männern und >
III. Assoziierte (komorbide) klinische Zustände (Stadium 3 Hypertonie)
a) Hauptsächlich:
- Männer > 55 Jahre - Frauen > 65 Jahre
- Rauchen
b) Dyslipidämie:
TC > 6,5 mmol/l (> 250 mg/dl)
oder CHLDL > 4,0 mmol/L (> 155 mg/dL)
oder HSLVP
in) Familiengeschichte früher Herz-Kreislauf-Erkrankungen(unter Frauen
G) Abdominale Fettleibigkeit: Taillenumfang > 102 cm für Männer oder > 88 cm für Frauen
e) C-reaktives Protein:
> 1mg/dl)
e) Zusätzliche Risikofaktoren, die die Prognose eines Patienten mit arterieller Hypertonie (AH) negativ beeinflussen:
- Eingeschränkt Glukose verträglich
- Bewegungsmangel
- Erhöhtes Fibrinogen
und) Linke ventrikuläre Hypertrophie
EKG: Sokolov-Lyon-Zeichen > 38 mm;
Cornell-Produkt > 2440 mm x ms;
EchoCG: LVMI > 125 g/m 2 für Männer und > 110 g/m 2 für Frauen
Rg-Grafik der Brust - Herz-Thorax-Index> 50%
h) Ultraschallzeichen einer Verdickung der Arterienwand(Dicke der Karotis-Intima-Media-Schicht > 0,9 mm) oder atherosklerotische Plaques
und) Leichter Anstieg des Serumkreatinins 115-133 µmol/L (1,3-1,5 mg/dL) für Männer oder 107-124 µmol/L (1,2-1,4 mg/dL) für Frauen
zu) Mikroalbuminurie: 30-300 mg/Tag; Albumin/Kreatinin-Verhältnis im Urin > 22 mg/g (2,5 mg/mmol) bei Männern und > 31 mg/g (3,5 mg/mmol) bei Frauen
l) Zerebrovaskuläre Krankheit:
Ischämischer Schlaganfall
Hämorrhagischer Schlaganfall
Vorübergehender zerebrovaskulärer Unfall
m) Herzkrankheit:
Herzinfarkt
Angina pectoris
Koronare Revaskularisation
Herzinsuffizienz
m) Nierenerkrankung:
diabetische Nephropathie
Nierenversagen (Serumkreatinin > 133 µmol/L (> 5 mg/dl) bei Männern oder > 124 µmol/L (> 1,4 mg/dl) bei Frauen).
Proteinurie (>300 mg/Tag)
um) Periphere arterielle Verschlusskrankheit:
Dissezierendes Aortenaneurysma
Symptomatische periphere arterielle Verschlusskrankheit
P) Hypertensive Retinopathie:
Blutungen oder Exsudate
Ödem des Sehnervs
Tisch Nummer 3. Risikostratifizierung von Patienten mit arterieller Hypertonie (AH)
Abkürzungen in der folgenden Tabelle:
HP - geringes Risiko,
UR - mäßiges Risiko,
VS - hohes Risiko.
Abkürzungen in der obigen Tabelle:
HP - geringes Risiko für arterielle Hypertonie,
UR - mäßiges Risiko für arterielle Hypertonie,
VS - hohes Risiko für arterielle Hypertonie.
© S. Zh. Urazalina, 2012 UDC 616.1-02]:005
S. Zh. Urazalina *
SCHICHTUNG DES KARDIOVASKULÄREN RISIKOS, AKTUELLER STAND DES PROBLEMS
Föderale staatliche Institution Russischer Kardiologie-Wissenschafts- und Produktionskomplex des Ministeriums für Gesundheit und soziale Entwicklung Russlands, Moskau
*Urazalina Saule Zhaksylykovna, Ph.D. Honig. Naturwissenschaften, Doktorand. E-taD:[email protected]
Prognosen auf der Grundlage von Rechnungslegung und Risikobewertung sind von zentraler Bedeutung für die Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD), einschließlich akuter kardiovaskulärer Ereignisse (Myokardinfarkt - MI, Schlaganfall und plötzlicher Herztod - SCD), die nach wie vor die Hauptursachen für Morbidität und Mortalität in Industrieländern sind . Die neuesten europäischen Studien zeigen, dass bis zu 7 % aller Todesfälle bei Personen im Alter von 1 bis 35 Jahren mit SCD assoziiert sind, eine Zahl, die deutlich höher ist als in früheren Studien.
Gleichzeitig gibt es einige Unstimmigkeiten in der Systematisierung der Liste und Klassifizierung des CVD-Risikosystems, sowohl bei in- als auch bei ausländischen Autoren.
Kardiovaskuläre Risikofaktoren, ihr Beitrag zum Risiko
Ein Risikofaktor ist ein charakteristisches und wesentliches Merkmal eines Individuums und seiner Umgebung, das die Erhöhung der Wahrscheinlichkeit des Auftretens, der Entwicklung und des unerwünschten Ausganges einer Krankheit bei einer Person bestimmt.
Beachten Sie, dass ein einzelner Risikofaktor nur eine der verschiedenen Ursachen für die Entstehung der Krankheit bestimmt und sich somit vom kausalen Faktor unterscheidet. In Bezug auf CVD bestimmt der Risikofaktor die Erhöhung der Wahrscheinlichkeit einer CVD oder eines komplizierten Verlaufs (akutes kardiovaskuläres Ereignis) einer bereits bestehenden Erkrankung.
Basierend auf der obigen Definition sind die offensichtlichsten Risikofaktor-Dichotomien:
♦ innere (Organismus- und Persönlichkeitsmerkmale) und äußere (Umwelt und Lebensstil) Faktoren;
♦ einfache und komplexe (zusammengesetzte) Faktoren;
♦ Risikofaktoren für Morbidität und Mortalität;
♦ signifikant und unwichtig (primär und sekundär), d.h. Faktoren, die das Risiko der Entwicklung der Krankheit direkt beeinflussen, und sekundäre Faktoren, die die Werte der primären modulieren;
♦ veränderbar und unveränderlich, dh Faktoren, die beeinflusst werden können (Lebensstil) und solche, die nicht geändert werden können (Geschlecht, Alter, Genetik). Weitere Klassifizierung interner Faktoren
CVD-Risiko führt zur Zuordnung von biochemischen, physiologischen, psychologischen (Merkmale des Nerven-
Organisation) und individuelle (Geschlecht und Alter, Soziales usw.) Faktoren. Externe Risikofaktoren werden in zwei große Gruppen eingeteilt - Merkmale des Lebensstils einer Person (Ernährung, Aktivitätsmodus) und des Lebensraums (Umwelt- und soziale Faktoren).
In der Praxis haben Patienten oft zwei, drei oder mehr gleichzeitig wirkende Risikofaktoren, von denen die meisten miteinander zusammenhängen. Die Rolle jedes dieser Faktoren kann unbedeutend sein, aufgrund ihres kombinierten Einflusses auf einander kann jedoch ein hohes Risiko für die Entwicklung einer CVD bestehen. In diesem Zusammenhang ist die Bewertung des kardiovaskulären Gesamtrisikos (CVR) von großer Bedeutung, dessen Ausmaß von der Anwesenheit oder Abwesenheit von begleitenden Risikofaktoren, Zielorganschäden und damit verbundenen klinischen Bedingungen abhängt. Derzeit gibt es mehr als 200 solcher Faktoren.
Eine Analyse der verfügbaren Literatur zeigt, dass sich in der ausländischen Praxis zusätzlich zu den oben genannten eine zusätzliche Klassifikation von CVD-Risikofaktoren entwickelt hat, die ihre Unterteilung in traditionell (d. h. konventionell) und neu (neuartig) impliziert. Bis heute wurden mehr als 100 verschiedene Risikofaktoren vorgeschlagen, um bestehende Stratifizierungssysteme zu verbessern, aber die Konsensuskonferenzen von 1998 und 2002 empfahlen keinen der neuen Faktoren aufgrund des Fehlens einer überzeugenden Evidenzbasis zur Vorhersage der Entwicklung von Komplikationen. Daher werden wir bei der weiteren Berücksichtigung von CVD-Risikofaktoren an der angegebenen Unterteilung festhalten.
Traditionelle Risikofaktoren
Eine Analyse der verfügbaren Arbeiten in- und ausländischer Autoren erlaubt es uns, erhebliche Diskrepanzen in der Zuordnung bestimmter kardiovaskulärer Faktoren zu traditionellen festzustellen. Daher haben einige Faktoren, die für ausländische Forscher bereits traditionell geworden sind, in der einheimischen Literatur noch keine Anerkennung gefunden. Dennoch ermöglichte eine Analyse der Überschneidungen der von verschiedenen Autoren vorgeschlagenen Listen von Faktoren die Identifizierung der folgenden Liste traditioneller kardiovaskulärer Risikofaktoren (angegeben in Übereinstimmung mit der oben diskutierten Klassifikation). I. Intrinsische Risikofaktoren 1. Physiologisch ♦ Erhöhter Body-Mass-Index (BMI) und Fettleibigkeit. Begleiterkrankungen,
insbesondere Herz-Kreislauf-Erkrankungen entwickeln sich in der Regel bei adipösen Patienten in jungen Jahren. Dieser Faktor wird mit 44 % der Fälle von Diabetes und 23 % der koronaren Herzkrankheit (KHK) in Verbindung gebracht. In Russland ist dieser Faktor am häufigsten, in der Studie wurde er bei 35,3% der Untersuchten festgestellt.
♦ Erhöhter Blutdruck (BP), arterielle Hypertonie (AH). AH wird bei 25-30% der erwachsenen Bevölkerung der Industrieländer nachgewiesen und ist einer der wichtigsten Risikofaktoren. Als Ergebnis der Studie wurde in Russland bei 12,7% der Untersuchten ein erhöhter Blutdruck festgestellt. Bluthochdruck in verschiedenen Altersgruppen bestimmt weitgehend die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität. Bei Bluthochdruck mit erhöhtem Blutdruck nimmt der Anteil der Menschen mit niedrigem Todesrisiko (weniger als 5 %) aufgrund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen ab und der Anteil der Menschen mit einem hohen Todesrisiko von über 5 % zu. Ein erhöhter systolischer Blutdruck ist mit 51 % der Schlaganfälle (zerebrovaskuläre Erkrankung) und 45 % der Todesfälle durch koronare Herzkrankheit verbunden.
♦ Komorbiditäten, Entzündungen und Infektionen (Diabetes, Insulinresistenz, rheumatoide Arthritis, asymptomatische Zielorganschädigung). Patienten mit Diabetes mellitus haben ein mehrfach (2- bis 8-fach) erhöhtes Risiko für künftige kardiovaskuläre Ereignisse im Vergleich zu Personen ohne Diabetes. 75 % aller Todesfälle aufgrund einer koronaren Herzkrankheit sind bei Patienten mit Diabetes assoziiert. Vorbestehende kardiovaskuläre Erkrankungen oder Nierenerkrankungen (ventrikuläre Hypertrophie, Karotiswandverdickung, Plaque, Arteriensteifigkeit, Mikroalbuminurie oder Proteinurie usw.) sind Kriterien für die Einteilung in Hoch- und Höchstrisikogruppen.
2. Biochemisch
♦ Hypercholesterinämie. Weltweit ist ein Drittel der KHK-Fälle mit einem hohen Gesamtcholesterinspiegel (TC) im Blut verbunden, was auch das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Schlaganfall und andere Gefäßerkrankungen erhöht. Hypercholesterinämie wird bei 4,4% der während der klinischen Untersuchung in Russland Untersuchten festgestellt.
♦ Hyperglykämie. Hoher Blutzucker ist mit allen Diabetes-Todesfällen, 22 % der KHK-Todesfälle und 16 % der Schlaganfall-Todesfälle verbunden. Hyperglykämie wird bei 1,6% der während der klinischen Untersuchung in Russland Untersuchten gefunden.
♦ Störungen im Spektrum der Lipoproteine (LP), Dyslipidämie, Hyperhomocysteinämie. Dieser Faktor wird in einem niedrigen Spiegel von Lipoprotein hoher Dichte (HDL), einem hohen Spiegel von Lipoprotein niedriger Dichte (LDL) und Triglyceriden - TG (Apolipoprotein A - apoA und Apolipoprotein B - apoB) ausgedrückt. Ein niedriger HDL-Spiegel kennzeichnet eine niedrige Stoffwechselrate von Cholesterin (Cholesterin) auf der Ebene der Zellmembran, was das Transmembranpotential verändert und den zellulären Energiemangel verschlimmert. Im Allgemeinen ist eine HDL-Erhöhung um 1 mg/dL mit einer 2-3 %igen Verringerung des Risikos einer kardiovaskulären Gesamterkrankung verbunden. Dyslipidämie spielt eine primäre Rolle bei der Entwicklung von Atherosklerose und verwandten CVD. Diese Risikofaktoren sind derzeit umstritten und werden von einigen Forschern als neu eingestuft.
3. Angepasst
Die Gruppe der Einzelfaktoren zeichnet sich durch ihre Unveränderlichkeit aus, d. H. Die Unfähigkeit, die Werte ihrer Indikatoren zu ändern.
♦ Geschlecht. Männer haben ein höheres CVD-Risiko.
♦ Alter. Das Risiko einer kardiovaskulären Morbidität und Mortalität steigt mit dem Alter.
♦ Familien- und individuelle Vorgeschichte, wie frühe koronare Arteriosklerose in der Familiengeschichte.
♦ Genetische Veranlagung. Genetische Faktoren können fast alle anderen internen Risikofaktoren vorbestimmen.
II. Externe Risikofaktoren
1. Lebensstil
♦ Tabakrauchen, einschließlich Passivrauchen. IHD wird mit 35-40 % aller rauchbedingten Todesfälle in Verbindung gebracht. Weitere 8 % der Todesfälle werden mit Passivrauchen in Verbindung gebracht. Die Prävalenz dieses Risikofaktors in Russland beträgt 25,3 %.
♦ Ernährungsfaktoren. Eine Ernährung mit viel gesättigten Fettsäuren führt zu einem Anstieg des Cholesterinspiegels. Es wird geschätzt, dass eine unzureichende Aufnahme von Obst und Gemüse für etwa 11 % der KHK-Todesfälle verantwortlich ist. Der Verzehr von salzigen Speisen erhöht das Risiko für Bluthochdruck und infolgedessen für Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
♦ Grad und Art der körperlichen Aktivität. Bewegungsmangel und eine sitzende Lebensweise sind für bis zu 30 % der KHK-Fälle und 27 % der Diabetes-Fälle verantwortlich. Eine Reihe neuerer Studien hat die herkömmliche Meinung über die Vorteile von anhaltendem, kräftigem Training zur Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen in Frage gestellt. So werden für Männer und Frauen nur 30 Minuten tägliches Gehen gezeigt, um den notwendigen Zustand des Herz-Kreislauf-Systems sicherzustellen.
2. Umweltfaktoren
♦ Psychosoziale und Umweltfaktoren. Das Vorhandensein von Depressionen und psychischem Stress führt zu einem Anstieg des CVR. Neuropsychischer Stress erhöht den Sauerstoffbedarf des Herzens signifikant und verschlimmert die Myokardischämie, ist mit der Entwicklung des metabolischen Syndroms und der Induktion ventrikulärer Arrhythmien verbunden. Stress ist ein anerkannter Risikofaktor für akute kardiovaskuläre Ereignisse. Ein erhöhtes Maß an Angst wird bei 10,5-21% der Bevölkerung (19-20% der Frauen und 8-10% der Männer) festgestellt, während Patienten mit Bluthochdruck ein erhöhtes Maß an reaktiver Angst haben (mäßig - bei 48% hoch - 43,5 %) und persönliche Angst (mäßig - bei 41,5 %, hoch - bei 55,5 %).
7 Risikofaktoren – Rauchen, Bluthochdruck, hoher BMI, Hypercholesterinämie, Hyperglykämie, geringer Obst- und Gemüseverzehr und Bewegungsmangel – sind für 61 % der CVD-Todesfälle verantwortlich, die wiederum für etwa 30 % aller Todesfälle weltweit verantwortlich sind . Dieselben Risikofaktoren sind zusammen für mehr als 75 % der Todesfälle durch ischämische und hypertensive Herzerkrankungen verantwortlich. Eine Kombination von Risikofaktoren, einschließlich Rauchen und Fettleibigkeit, mit einem niedrigen ventrikulären Aktivierungsratenindex ist mit den niedrigsten Überlebensraten der Patienten verbunden.
Einige Todesfälle durch koronare Herzkrankheit können durch Senkung des Blutdrucks oder des Cholesterinspiegels verhindert werden, aber bei Vorliegen jeglicher Form der koronaren Herzkrankheit bei Männern über 60 Jahren tragen traditionelle Risikofaktoren nicht statistisch signifikant zum Anstieg bei Sterblichkeit und nur niedrige HDL-Cholesterinwerte, verringerte ApoA1-Spiegel und eine Erhöhung des ApoB/apoA1-Verhältnisses.
Unter modernen Bedingungen reicht die Definition traditioneller Risikofaktoren jedoch nicht aus, um das Auftreten von kardiovaskulären Komplikationen vorherzusagen. Insbesondere die Überwachung nur traditioneller Risikofaktoren wird die Mehrheit der Patienten, bei denen ein Herzinfarkt in naher Zukunft vorhergesagt wird, nicht erkennen. Folglich wird ihnen keine angemessene vorbeugende Behandlung angeboten. Daher hat sich in den letzten Jahren herausgestellt, dass die Risikostratifizierung durch die Bewertung einer Reihe neuer Risikofaktoren verbessert werden kann.
Neue Risikofaktoren
Eine beträchtliche Anzahl wissenschaftlicher medizinischer Veröffentlichungen in den letzten zehn Jahren widmete sich neuen kardiovaskulären Risikofaktoren, die in erster Linie vielversprechende Prädiktoren für koronare Herzkrankheit, Arteriosklerose und akute kardiovaskuläre Ereignisse sind, sowie Daten zur Vorhersage des Ergebnisses von kardiovaskulären Erkrankungen bei Patienten. Neue Risikofaktoren wurden zunächst nur als zusätzliche in bestehenden Standard-Risikoberechnungsmodellen auf Basis traditioneller Faktoren berücksichtigt, da sie weitgehend mit diesen korrelieren und dazu dienen, die Genauigkeit der Berechnungen in Untergruppen von Erkrankungen zu verbessern, insbesondere die Zuverlässigkeit der Anwendung des Bayesschen Kriteriums. Allerdings wurde kürzlich eine Reihe neuer Faktoren als Kandidaten für die Rolle von Anzeichen einer Schädigung des kardiovaskulären Systems und Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen und deren Komplikationen vorgeschlagen, die in Risikostratifizierungssystemen bei Personen ohne klinische Manifestationen von kardiovaskulären Erkrankungen verwendet werden können.
Als neue Faktoren des kardiovaskulären Risikos gelten biochemische Marker chronischer Entzündungen, der Zustand der elektrischen Aktivität des Herzens als integraler Marker der Stabilität von Kardiomyozyten-Zellmembranen, immunologische Faktoren und eine Reihe anderer. Basierend auf der obigen Einteilung ist die Liste der am häufigsten diskutierten neuen Risikofaktoren wie folgt.
1. Biochemische (Labor-) Marker
♦ Erhöhte Spiegel des hochempfindlichen C-reaktiven Proteins (CRP). Es wurde gezeigt, dass ein Anstieg des CRP-Spiegels ein unabhängiger Faktor für das atherosklerotische Risiko und ein schlechtes Outcome bei Patienten nach einem kardiovaskulären Ereignis ist.
♦ Erhöhte Spiegel der Lipoprotein-assoziierten Phospholipase (LP-PLA2), die eine wichtige Rolle bei der Pathogenese der atherosklerotischen Plaque-Instabilität spielt und daher ein potenzieller Risikomarker ist.
♦ Erhöhtes Homocystein, gemessen in aus der Leber entnommenem Serum. Dieser Indikator kann als kontinuierliche Variable zur Bewertung des CVR verwendet werden.
♦ Konzentration von LP (a). Die Konzentration dieses LP im Blut bestimmt das Auftreten von CVD.
Er zeigt die Höhe des kardiovaskulären Risikos in der erwachsenen Bevölkerung, unabhängig von Alter, Ernährung, körperlicher Aktivität, Rauchen oder Nichtrauchen, Alkoholkonsum und Geschlecht.
♦ Lipidspektrum (apoA, apoB, apoC, TG, LP-Reste, kleine LDL-Partikel, HDL-Subtypen, Verhältnis von LDL-C zu HDL-C – LDL-C/HDL-C).
♦ Thrombogene/antithrombogene Faktoren (Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren, Fibrinogen, aktivierter Faktor VII, Plasminogen-Aktivator-Inhibitor-1, Gewebe-Plasminogen-Aktivator, von-Willebrand-Faktor, Faktor-V-Leiden, Protein C, Antithrombin III).
2. Physiologische (instrumentelle) Faktoren
♦ Die Dicke des Intima-Media-Komplexes (IMT) der Halsschlagadern. Der Indikator wird in spezialisierten Zentren im hochauflösenden Ultraschallmodus an den Stellen der Halsschlagadern gemessen. Derzeit wird über die prädiktiven Eigenschaften und die Einheitlichkeit der Messungen dieses Indikators diskutiert.
♦ Knöchel-Arm-Index (ABI), berechnet als Verhältnis des systolischen Blutdrucks in jedem Knöchel zum systolischen Blutdruck im rechten Arm.
♦ Koronarer Kalziumindex, der die Menge an Kalzium in den Wänden der Koronararterien misst. Es wird in Punkten berechnet, basierend auf den Ergebnissen der Bearbeitung von Röntgenbildern oder durch Messung nach der Methode der Elektronenstrahl-Computertomographie. Derzeit gibt es keine Standards für diesen Indikator.
♦ Pulswellengeschwindigkeit (SPV) . Viele Studien zeigen die hohe Aussagekraft dieses Indikators als Marker für Atherosklerose der Gefäßwand und damit für das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko durch kardiovaskuläre Erkrankungen, auch bei Patienten mit asymptomatischer Arteriosklerose.
In der Praxis ist die Bewertung und Berücksichtigung eines einzelnen Risikofaktors nicht erfolgsversprechend und erfolgt in einem Komplex, der sich in einer Reihe von CVD-Risikobewertungsskalen widerspiegelt. Gleichzeitig ist es ratsam, den Inhalt und die Eigenschaften der angewandten CVD-Risikostratifizierungsskalen zu berücksichtigen.
Vergleichende Analyse moderner Skalen, die für die CVR-Stratifizierung verwendet werden
Derzeit wird die Bewertung des Gesamtrisikos zu einer notwendigen Voraussetzung für eine zuverlässige Bestimmung der Wahrscheinlichkeit, in den nächsten 5-10 Jahren kardiovaskuläre Ereignisse bei Patienten mit bestehender CVD und bei Personen ohne klinische Manifestationen einer kardiovaskulären Pathologie zu entwickeln.
Es gibt mehrere Modelle zur Berechnung des Populationsrisikos. Alle basieren auf multivariaten Analysen des Krankheitsrisikos in großen Bevölkerungsgruppen, die über einen langen Zeitraum nachverfolgt werden.
Diese Systeme können natürlich nicht als perfekt angesehen werden. Erstens berücksichtigen sie nicht alle derzeit bekannten Risikofaktoren. Der Schwerpunkt liegt auf Faktoren wie Blutdruck, Serumcholesterinspiegel, Rauchen, Alter und Geschlecht, weniger wichtige Risikofaktoren wie Familienanamnese, Adipositas, Übergewicht und andere werden nicht berücksichtigt.
ja. Dasselbe gilt für die neu auftretenden Risikofaktoren, deren Verwendung bei der Risikobewertung unter Verwendung bekannter Systeme nicht vorgesehen ist. Ein weiteres Problem besteht darin, dass die meisten dieser Systeme regionale Besonderheiten, Ernährungsmuster und einige andere Faktoren nicht berücksichtigen, die zweifellos die Prognose beeinflussen. Und schließlich besteht ein wesentlicher Nachteil vieler Systeme darin, dass sie hauptsächlich koronare Ereignisse, Myokardinfarkt, Angina pectoris berücksichtigen und sich daher hauptsächlich auf die Bestimmung des Risikos nicht aller CVDs, sondern der Koronarerkrankung konzentrieren.
1. Framingham-Risikobewertungsskala
Die Framingham Risk Rating Scale (FRS) ist
eine Art multivariate intelligente Bewertung des Risikoniveaus von kardiovaskulären Ereignissen auf der Grundlage herkömmlicher kardiovaskulärer Risikofaktoren, die von medizinischem Fachpersonal erfolgreich als Prädiktoren für kardiovaskuläre Ereignisse verwendet werden; Die Wirksamkeit von Interventionen zur Änderung von Faktoren in diesen Modellen wurde nachgewiesen, daher wird anerkannt, dass Skalen wie FSR verwendet werden sollten, um das Risiko bei Personen ohne Symptome von CVD zu bestimmen.
Viele Studien belegen die hohe Relevanz dieses Risikobewertungssystems in verschiedenen demografischen und ethnischen Gruppen. Die Vorhersagefähigkeit von FSR variiert je nach Wohnort der Patienten. Direkt in Framingham sind es also 0,79 für Männer und 0,83 für Frauen und in New York - 0,68 für beide Geschlechter. Die Vorhersagekraft des FSR beträgt in Dänemark 0,75, in Italien 0,72, in Frankreich 0,68 und in Großbritannien 0,62. Eine Überprüfung von 27 Studien mit FSR-Scores ergab, dass das Verhältnis von vorhergesagten zu tatsächlichen Ereignissen von einer Unterschätzung von etwa 0,43 in der Hochrisikopopulation bis zu einer Überschreitung von etwa 2,87 in der Niedrigrisikopopulation reichte.
Da der FSR auf Basis einer in den USA in Framingham durchgeführten Studie erstellt wurde, sind seine Daten direkt für diesen Bereich am verlässlichsten. Dies bedeutet jedoch nicht, dass es nicht auch in anderen Regionen und sogar Ländern angewendet werden kann. Viele Modifikationen dieses Systems machen es möglich, es weltweit zu verwenden und es auf die schwarze und weiße Bevölkerung Europas, asiatische Amerikaner, Inder sowie Einwohner einiger asiatischer Länder (z. B. China) anzuwenden.
Derzeit gibt es genügend Publikationen, die darauf hindeuten, dass bei Verwendung von FSR-Daten beispielsweise im europäischen Raum das beobachtete absolute Risiko oft deutlich geringer ist als das mit dem Framingham-Algorithmus vorhergesagte, d. h. das tatsächliche absolute Risiko überschätzt wird.
Im Laufe der Jahre hat die Europäische Gesellschaft
Hypertension (ESH) und die European Society of Cardiology (ESC) folgten den Leitlinien der WHO und der International Society of Hypertension (ISH) und passten sie etwas an die Situation in Europa an. Im Jahr 2003 wurde entschieden, eigene ESH / ESC-Empfehlungen zu veröffentlichen, da die WHO / ISH-Leitlinien für Länder gedacht sind, die sich in der Organisation der medizinischen Versorgung und der wirtschaftlichen Situation erheblich unterscheiden, und einige diagnostische und therapeutische Empfehlungen enthalten, die möglicherweise nicht ausreichend sind .
aber ausreichend für europäische Länder. Die ESH/ESC-Empfehlungen von 2003 wurden von der medizinischen Gemeinschaft gut aufgenommen und in den letzten Jahren in der medizinischen Literatur häufig zitiert. Seit 2003 haben sich jedoch die Ansätze zur Diagnose und Behandlung von Bluthochdruck geändert, was als Grundlage für die Überarbeitung dieser Empfehlungen diente.
Blutdruckindikatoren dienten lange Zeit als einziges oder wichtigstes Kriterium bei der Beurteilung der Notwendigkeit einer antihypertensiven Therapie und der Wahl ihres Regimes. Obwohl dieser Ansatz im JNC 7-Bericht beibehalten wurde, legen die ESH/ESC-Richtlinien von 2003 fest, dass das kardiovaskuläre Gesamtrisiko bei der Diagnose und Behandlung von Bluthochdruck berücksichtigt werden sollte. Dies liegt daran, dass nur ein kleiner Teil der Bluthochdruckpatienten einen isolierten Blutdruckanstieg aufweist, während die überwiegende Mehrheit der Patienten zusätzliche kardiovaskuläre Risikofaktoren aufweist.
Die ESH/ESC-Richtlinien von 2003 klassifizieren das kardiovaskuläre Gesamtrisiko basierend auf den WHO/ISH-Empfehlungen, einschließlich Patienten mit „normalem“ oder „hoch normalem“ Blutdruck. Diese Einteilung wird in den vorliegenden Empfehlungen belassen. Die Begriffe „niedriges“, „mittleres“, „hohes“ und „sehr hohes“ Risiko spiegeln das ungefähre Risiko für CVD und Mortalität in den nächsten 10 Jahren wider, ähnlich dem Anstieg des CVR, der auf der Grundlage von Daten aus der Framingham-Studie geschätzt wird oder das SCORE-Modell. Der Begriff „zusätzlich“ oder „hinzugefügt“ weist darauf hin, dass in allen Kategorien das relative Risiko gegenüber dem Durchschnitt erhöht ist.
Zu den wichtigsten klinischen Parametern, die für die Risikostratifizierung verwendet werden sollten, gehören Risikofaktoren (demographisch, anthropometrisch, Familienanamnese von frühen kardiovaskulären Erkrankungen, Blutdruck, Rauchen, Glukose- und Lipidspiegel), Zielorganschädigung, Vorhandensein von Diabetes mellitus und damit verbundene klinische Bedingungen, die in der hervorgehoben werden Richtlinien 2003 (siehe Tabelle).
Die Einhaltung der ESH/ESC-Empfehlungen impliziert die folgenden diagnostischen Schritte: Blutdruckmessung, Familien- und Krankengeschichte, körperliche Untersuchung, Labortests, genetische Analyse und Erkennung von Anzeichen einer Schädigung der Zielorgane (Herz, Blutgefäße, Nieren, Gehirn und Augenhintergrund). ).
Auf folgende Punkte müssen Sie achten:
1. Das metabolische Syndrom ist eine Kombination von Faktoren, die häufig mit hohem Blutdruck koexistieren und das kardiovaskuläre Risiko signifikant erhöhen. Dies bedeutet nicht, dass es sich um eine eigenständige nosologische Form handelt.
2. Darüber hinaus wird die Bedeutung der Identifizierung von Zielorganschäden betont, da ihre asymptomatischen Veränderungen auf das Fortschreiten von Verschiebungen innerhalb des kardiovaskulären Kontinuums und eine signifikante Erhöhung des Risikos im Vergleich zu einem Risikofaktor hindeuten.
3. Die Liste der Marker für Nierenschäden wurde erweitert und umfasst die Kreatinin-Clearance, die nach der Cockcroft-Gault-Formel oder die glomeruläre Filtrationsrate berechnet wird
Das System der Vorhersagefaktoren nach der EOAG/ESC-Skala 2003
Risikofaktoren
♦ Systolische und diastolische BD-Werte
♦ Puls BD (für ältere Menschen)
♦ Alter > 55 für Männer und > 65 für Frauen
♦ Rauchen
♦ Dyslipidämie (CHS > 5,0 mmol/L oder LDL-C > 3,0 mmol/L) oder HDL-C< 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин или ТГ >1,7 mmol/l
♦ Nüchtern-Plasma-Glykämie 5,6-6,9 mmol/l
♦ Beeinträchtigte Glukosetoleranz
♦ Bauchfettleibigkeit (Taillenumfang > 102 cm bei Männern und > 88 cm bei Frauen)
♦ Familienanamnese früher CVD (< 55 лет у мужчин и < 65 лет у женщин)
Asymptomatische Zielorganschädigung
♦ EKG-Zeichen einer linksventrikulären Hypertrophie - LV (Sokolov-Lyon-Index > 38 mm, Cornell-Index > 2440 mm ms)
♦ Echokardiographischer Nachweis einer LV-Hypertrophie (LV-Massenindex > 125 g/m2 bei Männern und > 110 g/m2 bei Frauen)
♦ Karotiswandverdickung (IMT > 0,9 mm) oder Plaque
♦ cfSPW > 12 m/s
♦ Knöchel-Arm-Index (ABI)< 0,9
♦ Leichter Anstieg des Plasma-Kreatinins – bis zu 115-133 mmol/l bei Männern und 107-124 mmol/l bei Frauen
♦ Niedrige geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (< 60 мл/ мин) или низкий клиренс креатинина (< 60 мл/мин)
♦ Mikroalbuminurie 30–300 mg/Tag oder Albumin/Kreatinin-Verhältnis > 22 mg/g bei Männern und > 31 mg/g bei Frauen
Diabetes mellitus
♦ Nüchtern-Plasmaglukose > 7,0 mmol/L bei Wiederholungsmessungen
♦ Plasmaglukose nach dem Training > 11 mmol/L
Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Nephropathie
♦ Zerebrovaskuläre Erkrankung: ischämischer Schlaganfall, Hirnblutung, transitorische ischämische Attacke
♦ Herzerkrankungen: MI, Angina pectoris, Herzinsuffizienz, koronare Revaskularisation
♦ Nierenschäden: diabetische Nephropathie, eingeschränkte Nierenfunktion, Proteinurie
♦ Periphere arterielle Verschlusskrankheit
♦ Schwere Retinopathie: Blutungen und Exsudate, Papillenödem
nach der MONAB-Formel, da diese Indikatoren eine genauere Einschätzung des mit einer Nierenfunktionsstörung verbundenen kardiovaskulären Risikos ermöglichen.
4. Mikroalbuminurie wird heute angesichts der Einfachheit und relativen Kostengünstigkeit der Bestimmungsmethode als notwendiger Bestandteil der Beurteilung von Zielorganschäden betrachtet.
5. Konzentrische Hypertrophie des linken Ventrikels – ein struktureller Parameter, der einen signifikanteren Anstieg des CVR verursacht.
7. Eine Erhöhung der Pulswellengeschwindigkeit, die ein frühes Zeichen für eine erhöhte Steifheit großer Arterien ist, gehört zu den Risikofaktoren, obwohl diese Methode in der klinischen Praxis nicht weit verbreitet ist.
8. Niedriger Knöchel-Arm-Index (ABI)< 0,9) - достаточно простой показатель атеросклероза и повышенного общего ССр.
9. Es wird empfohlen, Zielorganschäden nicht nur vor (zwecks Risikostratifizierung), sondern auch während der Behandlung zu beurteilen, da die Rückbildung der linksventrikulären Hypertrophie und eine Abnahme der Proteinurie eine schützende Wirkung auf das kardiovaskuläre System widerspiegeln.
10. Es gibt Gründe dafür, eine erhöhte Herzfrequenz (HR) in die Liste der Risikofaktoren aufzunehmen, da sie mit dem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Sterblichkeit sowie der Gesamtmortalität verbunden ist. Eine Erhöhung der Herzfrequenz erhöht das Risiko, an Bluthochdruck zu erkranken, und geht häufig mit Stoffwechselstörungen und dem metabolischen Syndrom einher. Angesichts der großen Bandbreite normaler Herzfrequenzwerte in Ruhe (60-90/min) ist es jedoch derzeit unmöglich, Indikatoren zu identifizieren, die die Genauigkeit der Schichtung des Gesamt-CVR verbessern könnten.
11. Die Hauptkriterien für die Identifizierung von Gruppen mit hohem und sehr hohem Risiko in der betrachteten Skala sind:
♦ systolischer Blutdruck > 180 mm Hg. Kunst. und/oder diastolischer Blutdruck > 110 mm Hg. Art., sowie systolischer Blutdruck > 160 mm Hg. Kunst. in Kombination mit niedrigem diastolischem Blutdruck< 70 мм рт. ст.;
♦ Diabetes mellitus;
♦ metabolisches Syndrom;
♦ bestehende CVD oder Nierenerkrankung;
♦ drei SSR-Faktoren oder mehr;
♦ mindestens einer der folgenden Indikatoren einer asymptomatischen Zielorganschädigung: elektrokardiographische (insbesondere bei Überlastung) oder echokardiographische Zeichen einer linksventrikulären Hypertrophie; echographische Anzeichen einer Verdickung der Karotiswand oder Plaque; erhöhte Steifheit der Arterien; mäßiger Anstieg des Serumkreatinins; verringerte glomeruläre Filtrationsrate oder Kreatinin-Clearance; Mikroalbuminurie oder Proteinurie. Es sollte beachtet werden, dass das Vorhandensein von mehreren
Risikofaktoren, Diabetes mellitus oder Endorganschäden weisen eindeutig auf ein hohes Risiko hin, selbst bei einem hohen normalen Blutdruck.
Die vorgeschlagenen Empfehlungen weisen spezifische konzeptionelle Einschränkungen auf. Der Gesamt-CVR hängt also stark vom Alter ab. Bei jungen Erwachsenen (insbesondere Frauen) ist das Risiko auch bei mehr als einem Risikofaktor selten hoch, sie haben aber ein deutlich erhöhtes relatives Risiko (im Vergleich zu Gleichaltrigen). Im Gegensatz dazu haben die meisten Menschen über 70 Jahre oft ein hohes Gesamtrisiko, wenngleich es im Vergleich zu gleichaltrigen Patienten nicht signifikant erhöht ist. Infolgedessen werden Mittel hauptsächlich für ältere Menschen ausgegeben, die trotz Behandlung eine begrenzte Lebenserwartung haben, während junge Menschen mit einem hohen relativen Risiko wenig Aufmerksamkeit erhalten. Unbehandelt kann eine längere Exposition gegenüber Risikofaktoren zu teilweise irreversiblen Veränderungen und einer möglichen Verkürzung der Lebenserwartung führen.
relatives Risiko. Hierzu kann der HeartScore-Index (www.escardio.org) unter Berücksichtigung der von der vierten gemeinsamen Arbeitsgruppe europäischer Gesellschaften vorgeschlagenen Empfehlungen zur Prävention von CVD in der klinischen Praxis verwendet werden. 3. SCORE-Skala (2003)
Am einfachsten zu verwenden ist das derzeit vorgeschlagene europäische SCORE-System. Dieses System, das 2003 von der European Society of Cardiology verabschiedet wurde und dessen Ergebnisse bereits auf dem European Congress of Cardiology im Jahr 2005 vorgestellt wurden, wurde auf der Grundlage der Ergebnisse von 12 europäischen epidemiologischen Studien, einschließlich russischer, mit 250.000 Patienten erstellt , 3 Millionen Personenjahre der Beobachtung und Registrierung von 7000 tödlichen kardiovaskulären Ereignissen.
Das System wird durch zwei Tabellen zur Berechnung des Risikos in Ländern mit niedrigem und hohem Risiko dargestellt. Neben der farblichen Unterteilung nach Risikostufe enthält jede Zelle des Diagramms eine Zahl für eine genauere quantitative Risikobewertung. Die Skala umfasst kardiovaskuläre Faktoren wie Alter, Geschlecht, Gesamtcholesterinspiegel, systolischer Blutdruck und Rauchen. Der Risikoindikator ist die Wahrscheinlichkeit des Todes durch eine kardiovaskuläre Erkrankung in den nächsten 10 Lebensjahren des Patienten. Das Risiko wird als gering eingeschätzt (< 1%) и средним, если при проекции данных пациента на карту SCORE он составляет менее 5%, высоким, если он находится в пределах 5-9%, и очень высоким, если равен 10% или более.
Dieses System ist fortschrittlicher, da es einige Mängel anderer Systeme nicht aufweist. Erstens kann es zur Berechnung des CVR und nicht nur des Koronarrisikos verwendet werden, was die Anwendungsmöglichkeiten erweitert. Darüber hinaus versucht es erstmals, regionale Unterschiede zu berücksichtigen, da es unterschiedliche Risikoberechnungstabellen für verschiedene Regionen mit hohem und niedrigem Risiko in Europa anbietet.
Der wesentliche Unterschied dieses Systems besteht darin, dass die Risikoindikatoren nicht nach den Daten der Framingham-Studie berechnet wurden, sondern auf der Grundlage von Daten aus 12 europäischen epidemiologischen Studien.
Zu den Merkmalen des SCORE-Systems gehören seine Anwendbarkeit nur für Personen ohne klinische Manifestationen von CVD, die einfache Handhabung sowie die Verfügbarkeit spezieller Versionen für Länder mit hoher und niedriger kardiovaskulärer Sterblichkeit. Für Länder, die zur Hochrisikozone gehören (Länder Nord- und Osteuropas, ehemalige Republiken der UdSSR), beträgt das hohe Risiko 5%, das mittlere (mittlere) 2-4% und das niedrige weniger als 2% Wahrscheinlichkeit des Todes durch CVD in den nächsten 10 Jahren. Dieses System berücksichtigt jedoch nur das Risiko eines tödlichen Krankheitsausgangs.
Die SCORE-Risikobewertungsskala, die 2003 in die europäischen Empfehlungen zur Prävention von kardiovaskulären Erkrankungen in der klinischen Praxis aufgenommen wurde, weist trotz aller offensichtlichen Vorteile eine Reihe von Einschränkungen auf. Das durch SCORE berechnete CVD-Risiko kann unterschätzt werden bei: Untersuchung eines älteren Patienten, präklinische Atherosklerose, ungünstige Vererbung, Abfall von HDL-C, Anstieg von TG, CRP, apoB / Lp(a), Fettleibigkeit und körperlich Inaktivität. Trotz dieser Tatsache kann der Schluss gezogen werden, dass in
Ärzten steht ein einfaches Instrument zur Bestimmung des Gesamtrisikos einer tödlichen CVD zur Verfügung, das direkt am Arbeitsplatz während eines ambulanten Termins angewendet werden kann – die SCORE-Skala.
4. ATP-III-Skala
Das National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III wurde als Instrument entwickelt, um das Risiko einer CVD-Schwere über einen Zeitraum von 10 Jahren basierend auf CNI unter Verwendung von Bevölkerungsdaten und der Kosteneffektivität der Bewertung zu bewerten.
Studien vor diesem Programm testeten das Konzept des vaskulären Alters. Es wurde festgestellt, dass ART III Frauen und junge Männer einem geringen Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen aussetzt (< 10%), даже если они имеют несколько факторов риска.
Die neueste Version des NCEP ATP III (basierend auf 5- und 10-Jahres-Studien) umfasst kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Alter (für Männer über 45 Jahre, für Frauen über 55 Jahre), Geschlecht, Gesamtcholesterin, HDL, systolisch Blutdruck und Rauchen. Der Gesamtcholesterinspiegel wurde in dieses System aufgenommen, da die in der Framingham-Studie erhaltene Datenbank einen höheren Zusammenhang mit dem kardiovaskulären Risiko zeigte als der LDL-Spiegel. Diabetes mellitus wird nach diesem System als gleichwertig mit CVD angesehen, daher werden Patienten mit dieser Erkrankung als Hochrisikopatienten eingestuft.
Was dieses System auszeichnet, ist, dass es ein „mittleres bis hohes“ Risiko (definiert als 10 % Risiko einer 10-Jahres-Sterblichkeit) im Gegensatz zu einem hohen Risiko (20 % Risiko) hervorhebt. Diese Kategorie ist laut den Autoren notwendig, um die Qualität der Prävention und Behandlung von CVD sowohl auf der Ebene der medizinischen Versorgung als auch der Gesundheitsorganisation zu verbessern.
Für fast alle Kombinationen von Risikofaktoren, selbst bei extremen Werten, haben nicht rauchende Männer unter 45 und praktisch alle Frauen unter 65 ein 10-Jahres-Risiko von weniger als 10 %. Daher fallen viele junge Hochrisikopatienten in die Kategorie derjenigen, die keine präventive Therapie benötigen. Solche Daten erfordern natürlich eine Neuklassifizierung, um das Risikoniveau zuverlässiger zu bestimmen.
Die Systematik zur Ermittlung von Risikogruppen im Programm ATP III stimmt mit der Systematik zur Ermittlung von Risikogruppen in der SCORE-Skala überein.
NCEP-ATP III weist auf die Notwendigkeit und hohe Bedeutung der Suche nach Biomarkern hin, die die HDL-Spiegel erhöhen oder verringern.
5. PROCAM-Modell
Dieses von der International Atherosclerosis Society zur Risikoabschätzung empfohlene Modell basiert auf den Ergebnissen einer epidemiologischen Studie mit 40.000 Patienten. Mit Hilfe neuer Algorithmen ist es möglich geworden, das präklinische Stadium der Arteriosklerose zu erkennen. Der PROCAM-Score ist für den Einsatz bei Patienten mit Stoffwechselstörungen oder Diabetes mellitus von größerem Wert. Dieses System berücksichtigt Alter, Rauchen, LDL- und HDL-Spiegel, systolischen Blutdruck, CVD (MI) in der Familienanamnese, Diabetes mellitus und TG-Spiegel. In diesem Fall werden die für jeden Risikofaktor zugewiesenen Punkte berechnet: Alter - von 0 bis 26, LDL-Cholesterinspiegel - von 0 bis 20, HDL-Cholesterin - von 0 bis 11, TG - von 0 bis 4, Rauchen - von 0 bis 8, Diabetes mellitus - von 0 bis 6, Vererbung -
von 0 bis 4, systolischer Blutdruck - von 0 bis 8. Schließlich werden die Daten addiert und das Ergebnis mit der Tabelle verglichen, die das 10-Jahres-Risiko für eine bestimmte Anzahl von Punkten angibt.
6. D „Agustino risk stratification system“ Eine neuere Veröffentlichung von R. D „Agostino et al. eröffnet die Möglichkeit, einen neuen einheitlichen Algorithmus zur Bewertung des Risikos von kardiovaskulären Erkrankungen in die klinische Praxis einzuführen. Die Autoren glauben, dass dieser Algorithmus ein universelles Werkzeug zur Beurteilung des kardiovaskulären Risikos ist und für Allgemeinmediziner nützlich sein wird. Die Autoren der Studie entwickelten einen Algorithmus zur Bewertung des Gesamt-CVR getrennt für Männer und Frauen. Gemäß den erhaltenen Daten wurde das Risiko der Entwicklung von CVD durch Faktoren wie Alter, Gesamtcholesterinspiegel im Blut, Gehalt an HDL-Cholesterin, Höhe des systolischen Blutdrucks, Einnahme von Antihypertensiva, Rauchen usw. bestimmt Diabetes Mellitus. Je nach Vorliegen (Schwere) des einen oder anderen Faktors wurden Scores berechnet, aus deren Summe sich der Risikograd und das „kardiovaskuläre Alter“ des Patienten bestimmen lassen.
Mit dieser Skala können Sie den CVR beim ersten Arztbesuch ungefähr einschätzen und die Notwendigkeit weiterer Studien bestimmen. Dieser Algorithmus zur CVR-Bestimmung hat sich jedoch aufgrund seiner geringen Genauigkeit in der Praxis nicht durchgesetzt, da er rein indirekter Natur ist, da er keinen einzigen Parameter enthält, der die Eigenschaften der Arterienwand direkt beschreibt.
Daher reicht unter modernen Bedingungen die Bestimmung traditioneller Risikofaktoren nicht aus, um das Auftreten kardiovaskulärer Komplikationen vorherzusagen. Daher ist es vielversprechend, eine Reihe neuer Faktoren als Kandidaten für die Rolle von Anzeichen einer Schädigung des kardiovaskulären Systems zu verwenden, die in Risikostratifizierungssystemen bei Personen verwendet werden können, die keine klinischen Manifestationen von CVD haben. Die betrachteten modernen Systeme der SSR-Stratifizierung können nicht als perfekt angesehen werden, da sie nicht alle derzeit bekannten Risikofaktoren berücksichtigen, sondern sich auf traditionelle Faktoren konzentrieren. Gleichzeitig ist der Umfang der EHS/ESC-Empfehlungen (2003, 2007) der vielversprechendste im Hinblick auf die Verfeinerung und Nutzung neuer kardiovaskulärer Risikofaktoren.
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Risikostratifizierung Wird häufig zur Risikobewertung und Entscheidungsunterstützung verwendet. Dieser Ansatz basiert normalerweise auf Daten aus statistischen Modellen, die prognostische Faktoren identifizieren, und kombiniert sie in verschiedenen Risikobewertungssystemen, um Ärzten bei der Entscheidungsfindung zu helfen. In den letzten Jahren sind viele Risikoberechnungssysteme entstanden, um den Zustand eines Patienten schnell einzuschätzen.
Zum Beispiel, Risikokalkulationssystem TIMI verwendet für Patienten mit instabiler Angina pectoris (PS) oder ohne ST-Hebung die 7 verfügbaren Maßnahmen, um das Risiko von Tornados und ischämischen Ereignissen zu bestimmen. Die Risikospanne variiert je nach Anzahl der erkannten Risikofaktoren: von 5 % (Vorhandensein von 0-1 Faktoren) bis 41 % (Vorhandensein von 6-7 Faktoren).
BEI Forschung Bei der Risikostratifizierung ist es wichtig zu überlegen, ob die gleichen Ansätze und Systeme zur Risikoberechnung auf eine bestimmte Population angewendet werden können, wenn sie in der Praxis nur bei Patienten angewendet werden. Prognoseindikatoren sollten unabhängig von den Endergebnissen gewählt werden. Endergebnisse (Outcomes) und Zeitparameter müssen verfügbar sein.
Sollte verständlich sein sei die eigentliche Idee der Schichtung. Es ist notwendig, dass die Erhöhung der Genauigkeit bei der Risikobewertung positive Auswirkungen hat, da dem fehlenden Nutzen steht die Anstellung von nicht therapierelevanten Untersuchungen gleich.
Das Risk-Cure-Paradoxon. Einige Studien haben das Risiko-Behandlungs-Paradoxon beobachtet, d. h. Patienten mit höherem Risiko erhielten mit signifikant geringerer Wahrscheinlichkeit Interventionen, die hätten erfolgreich sein sollen. Dies ist ein Beispiel für einen paradoxen Ansatz, da Hochrisikopatienten würden am meisten von risikomindernden Interventionen profitieren. Dies folgt aus der Überlegung, dass die relative Risikoreduktion in Gruppen mit anfänglich unterschiedlichem Risiko gleich ist.
Bei der Bewertung der Wirkung Intervention Zusätzliche Aufmerksamkeit sollte den endgültigen Ergebnissen der Studie und dem Zeitraum geschenkt werden, in dem die Beobachtung durchgeführt wurde. In Artikeln, die Patienten mit CVD gewidmet sind, wird der Schwerpunkt oft nur auf kardiovaskuläre Ereignisse gelegt, inkl. kardiovaskulärer Tod. Von größerem Interesse ist jedoch die Gesamtsterblichkeit aus allen Ursachen.
Wenn ein Intervention kardiovaskulären Tod verhindert, aber zum Tod durch andere Ursachen führt, dann ist ein solcher Eingriff für den Patienten wertlos. Dies ist besonders wichtig für ältere Patienten mit Komorbiditäten mit konkurrierendem Risiko. Darüber hinaus ist die Aussicht auf eine Verringerung der Sterblichkeit in naher Zukunft nach der Operation für den Patienten möglicherweise nicht von Wert, wenn Komorbiditäten oder Komplikationen die Lebensqualität in diesem Zeitraum signifikant verringern. Fragen der Lebensqualität und des Gesundheitszustands werden in Studien oft vernachlässigt, obwohl sie für Patienten wichtig sind. Eine solch enge, spezifische Sicht auf die endgültigen Ergebnisse der Studie erlaubt keine umfassende Bewertung der Intervention.
Entsteht Problem und mit der Auswertung einer Vielzahl von Endergebnissen, tk. in diesem Fall kann die Wahrscheinlichkeit, falsch positive Ergebnisse zu erhalten, steigen. Ein weiterer wichtiger Aspekt im Zusammenhang mit den in Studien erzielten Ergebnissen ist, dass Zwischen- (oder Ersatz-)Messwerte wie die Ejektionsfraktion (EF) nicht immer mit „harten“ Endpunkten wie dem Überleben übereinstimmen.
Per Definition wird als plötzlicher Tod ein Tod angesehen, von dem die ersten Symptome einer Verschlechterung des Zustands des Patienten durch einen Zeitraum von nicht mehr als 1 Stunde getrennt sind, und in der Praxis wird dieser Zeitraum häufig in Minuten gemessen.Häufigkeit. Ursachen
Jedes Jahr werden weltweit Hunderttausende Fälle von plötzlichem Tod registriert. In entwickelten Ländern beträgt die Häufigkeit 1-2 Fälle pro 1000 Einwohner pro Jahr, was 13-15% (nach einigen Quellen bis zu 25%) aller Fälle von natürlichem Tod entspricht. Der plötzliche Herztod (SCD) ist die erste und oft einzige Manifestation der koronaren Herzkrankheit, bei der 50 % der Todesfälle plötzlich auftreten, und bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sterben mehr als die Hälfte plötzlich.Patolphysiologie
Risikostratifizierung des plötzlichen Herztodes
Der enge Zusammenhang des plötzlichen Herztodes mit einigen Formen ventrikulärer Arrhythmien macht es erforderlich, deren Risikostratifizierung vorzunehmen, d.h. Rangfolge nach dem Grad des Risikos, Kammerflimmern zu entwickeln. Der erste Versuch einer solchen Schichtung wurde von B. Lown und M. Wolf unternommen, die 1971 vorschlugen abgestufte Klassifikation der während des HM-EKGs registrierten ventrikulären Arrhythmien. Die Klassifikation unterscheidet folgende Abstufungen:- Gradation 0 - ventrikuläre Arrhythmien fehlen.
- Grad 1 - selten (nicht mehr als 30 pro Stunde) monotope ventrikuläre Extrasystole.
- Grad 2 - häufige (mehr als 30 pro Stunde) monotope ventrikuläre Extrasystole.
- Gradation 3 - polytope ventrikuläre Extrasystole.
- Gradation 4A - zwei aufeinanderfolgende (gepaarte) ventrikuläre Extrasystolen.
- Gradation 4B - mehrere hintereinander (drei oder mehr) ventrikuläre ektopische Kontraktionen - "Joggen" der ventrikulären Tachykardie.
- Gradation 5 - frühe ventrikuläre Extrasystole Typ R / T.
- Zu den gutartigen ventrikulären Arrhythmien gehören ventrikuläre Extrasystolen, häufiger einzeln (es kann andere Formen geben), asymptomatisch oder oligosymptomatisch, aber vor allem bei Menschen, die keine Anzeichen einer Herzerkrankung aufweisen („idiopathische“ ventrikuläre Arrhythmien). Die Lebensprognose dieser Patienten ist aufgrund der sehr geringen Wahrscheinlichkeit tödlicher ventrikulärer Arrhythmien (zum Beispiel Kammerflimmern), die sich von der Allgemeinbevölkerung nicht unterscheidet, und unter dem Gesichtspunkt der Prävention eines plötzlichen kardiovaskulären Todes günstig , sie bedürfen keiner Behandlung. Es ist nur notwendig, sie dynamisch zu überwachen, da PVC zumindest bei einigen Patienten die erste klinische Manifestation sein kann, das Debüt der einen oder anderen Herzpathologie.
- Der grundlegende Unterschied zwischen potenziell bösartigen ventrikulären Arrhythmien aus der vorherigen Kategorie ist das Vorliegen einer organischen Herzerkrankung als Ursache ihres Auftretens. Am häufigsten sind dies verschiedene Formen der koronaren Herzkrankheit (der bedeutendste Myokardinfarkt), Herzschäden bei arterieller Hypertonie, primäre Myokarderkrankungen usw. Von besonderer zusätzlicher Bedeutung sind eine Abnahme der linksventrikulären Ejektionsfraktion und Symptome einer chronischen Herzinsuffizienz . Diese Patienten mit ventrikulärer Extrasystole verschiedener Grade (ein möglicher Auslöser für ventrikuläre Tachykardie und VF) hatten noch keine VT-Paroxysmen, Episoden von Kammerflattern oder VF, aber die Wahrscheinlichkeit ihres Auftretens ist ziemlich hoch, und das Risiko eines SCD wird als gekennzeichnet von Bedeutung. Patienten mit potenziell bösartigen ventrikulären Arrhythmien benötigen eine Behandlung zur Verringerung der Sterblichkeit, eine Behandlung nach dem Prinzip der Primärprävention von SCD.
- Anhaltende Anfälle von VT sowie aufgrund erfolgreicher Wiederbelebung erlebte Episoden von VT oder VF (d. h. plötzlicher arrhythmischer Tod) bei Personen mit organischer Herzerkrankung bilden die Kategorie der malignen ventrikulären Arrhythmien. Sie äußern sich durch schwerste Symptome in Form von Herzrasen, Ohnmacht, einem Krankheitsbild von Kreislaufstillstand. Die Lebensprognose dieser Patienten ist äußerst ungünstig, und ihre Behandlung sollte darauf abzielen, nicht nur schwere Arrhythmien zu beseitigen, sondern auch das Leben zu verlängern (Sekundärprävention von SCD).
- nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardie
- anhaltende ventrikuläre Tachykardie
- Herzstillstand durch Flattern und / oder Kammerflimmern.
Verhinderung des plötzlichen Herztods
Patienten, die eine erfolgreiche Reanimation wegen ventrikulärem VF erlebt haben, sowie Patienten mit anhaltenden VT-Anfällen, die mit hämodynamischen Störungen auftreten (vorausgesetzt, diese Herzrhythmusstörungen manifestierten sich außerhalb der akuten Phase des Myokardinfarkts oder traten vor dem Hintergrund einer anderen schweren chronischen Herzpathologie auf) müssen automatische implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) als Mittel zur Sekundärprävention von SCD verwenden, was zu einer signifikanten Verringerung der Sterblichkeit in diesen Patientenkategorien durch Verringerung der Inzidenz von SCD führt.Daher ist zum Zwecke der Sekundärprävention von SCD der Einsatz von ICD indiziert:- Patienten, die einen durch ventrikuläres VF oder VT verursachten Kreislaufstillstand nach Ausschluss anderer Ursachen oder reversibler Faktoren überlebt haben;
- Patienten mit organischer Herzkrankheit und anhaltenden VT-Anfällen, unabhängig von der Schwere ihrer hämodynamischen Manifestationen;
- Patienten mit Synkopen unbekannter Ursache, wenn die Induktion von VF oder VT mit akuten, schweren hämodynamischen Störungen während der EPS erreicht wird.
- Patienten mit linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF)<35% после инфаркта миокарда (не менее чем через 40 дней), при наличии недостаточности кровообращения II–III функционального класса (ФК), по классификации NYHA, или с ФВЛЖ <30%, в те же сроки после инфаркта миокарда, при наличии недостаточности кровообращения I ФК по NYHA;
- Patienten mit LVEF<35% на фоне дилатационной кардиомиопатии, при наличии недостаточности кровообращения II–III ФК по NYHA;
- Patienten mit LVEF<40% после инфаркта миокарда, с эпизодами неустойчивой ЖТ, если при проведении ЭФИ достигается индукция ФЖ или устойчивой ЖТ.
Bei Patienten mit Bluthochdruck hängt die Prognose nicht nur von der Höhe des Blutdrucks ab. Das Vorhandensein begleitender Risikofaktoren, der Grad der Beteiligung von Zielorganen am Prozess sowie damit verbundene klinische Bedingungen sind nicht weniger wichtig als der Grad des Blutdruckanstiegs und daher die Stratifizierung von Patienten je nach Risikograd in die moderne Klassifikation eingeführt.
Auf den Begriff „Stadium“ zu verzichten, ist sinnvoll, da bei vielen Patienten das „Staging“ des Krankheitsverlaufs nicht erfasst werden kann. So wurde statt des Krankheitsstadiums, bestimmt durch die Schwere der Organschädigung, eine Einteilung der Patienten nach dem Grad des Risikos eingeführt, was die Berücksichtigung einer deutlich größeren Anzahl objektiver Parameter ermöglicht, erleichtert Beurteilung einer individuellen Prognose und vereinfacht die Wahl der Behandlungstaktik.
Kriterien der Risikostratifizierung
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Risikofaktoren |
Zielorganschaden |
Assoziierte klinische Bedingungen |
Männer über 55; Frauen über 65; |
Linksventrikuläre Hypertrophie (EchoCG, EKG oder Radiographie); Proteinurie und/oder Kreatinämie 1,2-2 mg/dl; Ultraschall oder radiologische Anzeichen von atherosklerotischer Plaque; Generalisierte oder fokale Verengung der Netzhautarterien. |
CEREBROVASCULAR ERKRANKUNGEN Ischämischer Schlaganfall; hämorrhagischer Schlaganfall; Transitorische ischämische Attacke; HERZKRANKHEITEN Herzinfarkt; Angina; koronare Revaskularisierung; kongestive Herzinsuffizienz; NIERENERKRANKUNGEN diabetische Nephropathie; Nierenversagen (Kreatinin über 2 mg/dl); GEFÄSSERKRANKUNGEN Dissezierendes Aortenaneurysma; symptomatischer Schaden an peripheren Arterien; HYPERTENSIVE RETINOPATHIE Blutungen oder Exsudate; Ödem der Sehnervenscheibe; DIABETES MELLITUS |
Klassifikationen der essentiellen Hypertonie Klassifikation der Stadien der arteriellen Hypertonie (wie von der WHO empfohlen)
Bühneich. Keine Zielorganschädigung.
BühneII. Vorhandensein von mindestens einem der folgenden Anzeichen einer Zielorganschädigung:
Linksventrikuläre Hypertrophie, die hauptsächlich durch Echokardiographie sowie Radiographie nachgewiesen wird (nach Makolkin V.I., 2000, ist die Methode der räumlichen quantitativen Vektorkardiographie empfindlicher als die Echokardiographie);
Lokale oder generalisierte Verengung der Netzhautarterien;
Mikroalbuminurie (Harnausscheidung von mehr als 50 mg / Tag Albumin), Proteinurie, ein leichter Anstieg der Plasmakreatininkonzentration (12-2,0 ml / dl);
Ultraschall- oder angiographischer Nachweis von atherosklerotischen Läsionen der Aorta, Koronar-, Karotis-, Darmbein- oder Oberschenkelarterie.
BühneIII. Vorhandensein von Symptomen einer Funktionsbeeinträchtigung oder Schädigung von Zielorganen:
Herz: Angina pectoris, Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz;
Gehirn: vorübergehende Störungen der Hirndurchblutung, Schlaganfall, hypertensive Enzephalopathie;
Augenhintergrund: Blutungen und Exsudate mit oder ohne Papillenödem;
Nieren: Plasmakreatininkonzentration über 2 mg / dl, CRF;
Schiffe: dissezierendes Aneurysma, Symptome von okklusiven Läsionen der peripheren Arterien.
Name der Krankheit -„Hypertonie“ oder „essentielle Hypertonie“. Es erscheint falsch, den Begriff „arterielle Hypertonie“ zu verwenden, ohne den Ursprung anzugeben.
Fließstufe - I, II, III nach WHO-Klassifikation.
Spezifischer Hinweis auf Zielorganschädigung(linksventrikuläre Hypertrophie, Angiopathie des Fundus, Hirngefäßschädigung, Nierenschädigung).
Hinweis auf assoziierte Risikofaktoren(Hyperlipidämie, Hyperurikämie, Fettleibigkeit, Hyperinsulinismus).
Der Grad der Erhöhung des Blutdrucks.
Beispiele für die Formulierung der Diagnose
Essentielle Hypertonie Stadium I.
Essentielle Hypertonie, bösartiger Verlauf. Chronische Herzinsuffizienz Stadium IIB. Hypertensive Nephroangiosklerose. CNI Stadium II.
ischämische Herzerkrankung. Stabile Belastungs-Angina, IIFK. Hypertonie Stadium III.