Topographische Anatomie der Schlüsselbeinvene und Schlüsselbeinarterie. Punktionstechnik der Vena subclavia

Zugang zur A. subclavia

Zugang zu äußeren und inneren Halsschlagadern

Ein Einschnitt in die Haut und andere Gewebe des Halses entlang der Vorderkante des M. sternocleidomastoideus vom Winkel des Unterkiefers nach unten, 6 cm lang;

Ein Schnitt entlang der gerillten Sonde legt eine Verzweigung frei
Karotisgefäße und ist an charakteristischen Merkmalen zu erkennen
gesuchtes Schiff.

Unterscheidungsmerkmale der äußeren und inneren Halsschlagadern

a. Zugang zum II. Segment der A. subclavia

Hautschnitt nach B. V. Petrovsky (horizontaler Schnitt 10 cm lang, 1 cm über dem Schlüsselbein und von der Mitte des horizontalen Schnitts T-förmig nach unten 5 cm) oder nach Yu. Yu. Dzhanelidze (horizontaler Schnitt, 1 cm vom Schlüsselbein entfernt). Sternoklavikulargelenke, parallel zum Schlüsselbein und bis zu seiner Mitte, dann 5 cm lang entlang der Deltoideus-Brusthöhle);

Dissektion der Faszie, Pectoralis major, Subclavia-Muskeln, Sägen des Schlüsselbeins und Verdünnung seiner Enden an den Seiten;

Nach der Abduktion der V. subclavia nach unten und des N. phrenicus nach innen wird der M. scalenus anterior gekreuzt;

Die Arteria subclavia, die zwischen den Bündeln des Plexus brachialis und der Kuppel der Pleura liegt, wird sorgfältig vom umgebenden Gewebe isoliert.

b. Zugang zum III. Segment der A. subclavia.

Ein Einschnitt in die Haut, das subkutane Gewebe entlang einer horizontalen Linie, die parallel zum Schlüsselbein und 1 cm darüber vom vorderen Rand des M. trapezius zum hinteren Rand des M. sternocleidomastoideus gezogen wird;

Dissektion der oberflächlichen Faszie zusammen mit dem Muskel, der die Halshaut über die gesamte Länge des Hautschnitts spannt;

Die eigene Faszie des Halses wird entlang der gerillten Sonde geöffnet, dann wird die mittlere Faszie des Halses zwischen dem Schlüsselbein und dem Unterbauch des Schulterblatt-Zungenbeinmuskels präpariert;

Wenn man den M. scalenus anterior auf der ersten Rippe hinuntergeht, wird die A. subclavia durch Pulsation gefunden und vom Gewebe isoliert.

a. Zugang zu den Segmenten I und II der A. axillaris

Hautschnitt 5-7 cm lang, 1 cm unterhalb und parallel zum Schlüsselbein. Der Beginn der Inzision sollte der Grenze zwischen dem inneren und dem mittleren Drittel des Schlüsselbeins entsprechen. Subkutanes Gewebe, oberflächliche Faszie, Muskel, der die Haut belastet, werden präpariert;

Die vordere Platte wird entlang der gerillten Sonde präpariert

eigene Faszie des Brustkorbs, die V. saphena lateralis des Arms wird von der Faszie gelöst und nach außen zurückgezogen. Der M. pectoralis major wird parallel zum Schlüsselbein präpariert, seine Ränder sind geteilt;

Die hintere Platte der eigenen Brustfaszie und die Schlüsselbein-Brust-Faszie werden geschnitten, wonach der M. pectoralis minor sichtbar wird;

Das I-Segment der Arteria subclavia wird von der I-Rippe und dem inneren Rand des Musculus pectoralis minor gesucht (seitlich liegen die Bündel des Plexus brachialis, medial - die Vena subclavia, zwischen diesen Formationen und posterior - die Arteria subclavia).

Das II. Segment der A. subclavia wird nach Präparation parallel zum Schlüsselbein des Musculus pectoralis minor gefunden.

Der Blockierung des Truncus brachiocephalicus (tr. brachiocephalicus) sowie des ersten Abschnitts der A. subclavia (a. subclavia) gehen spezifische hämodynamische Veränderungen voraus. Die Entwicklung einer Kollateralzirkulation bei Blockaden der Arterienstämme ist ein bekannter Kompensationsmechanismus.

Der menschliche Körper passt sich den daraus resultierenden Änderungen der Hämodynamik an, und die Blutversorgung der distalen zu den off-Bereichen erfolgt auf Umwegen. Ein kollateraler Blutfluss wird mit einer signifikanten Vergrößerung und Erweiterung des Lumens bestehender Gefäßverbindungen gebildet.

Wenn der Truncus brachiocephalicus oder die A. subclavia in dem Bereich blockiert ist, bevor die A. vertebralis austritt, tritt eine retrograde Zirkulation hinter der Blockierungsstelle durch die A. vertebralis und auch durch die rechte A. carotis auf. Die genannten Gefäße verbessern in dieser Situation also nicht die Blutversorgung des Gehirns, sondern „rauben“ es im Gegenteil. Es gibt ein "stehlen"-Syndrom ( entsprechen). Bei einer funktionellen Belastung der oberen Extremitäten steigt ihr Bedarf an Blutfluss, der Abfluss durch die Arterien der oberen Extremitäten, die Vertebralarterien und die als Kollateralen fungierende rechte Halsschlagader nimmt zu, was die Blutversorgung des Gehirns weiter verarmt und die Ischämie verschlimmert Symptome.

Es gibt viele Gründe für das Phänomen „Stehlen“. Zu den häufigsten und klinisch bedeutsamsten gehören:

a) "Stehlen" von der Seite der linken A. vertebralis mit Blockierung der linken A. subclavia;

b) allgemeines "Berauben" der rechten Halsschlagader und der Wirbelarterien im Falle einer Blockade des Oberarmstamms; ein Teil des von den Vertebralarterien entnommenen Blutes kann über die rechte Halsschlagader zurück in die Gehirnsubstanz fließen („Karotis-Return-Phänomen“);

c) „Stehlen“ der rechten A. vertebralis im Falle einer Blockade der rechten A. subclavia.

Die A. subclavia mit einer angrenzenden Blockade ist durch ein „Stehlen“ -Symptom gekennzeichnet, das in zwei Richtungen geht und zu einer kombinierten Störung der Durchblutung des Gehirns und der oberen Extremität führt. Dieses Phänomen ist insofern interessant, als die Blutentnahme ("stehlen") durch die A. vertebralis von schwereren Symptomen begleitet wird als bei der Blockade dieser Arterie.

Indikationen für eine Operation beim Syndrom „Raub“ sind vor allem Symptome des Zentralnervensystems. Die Blutversorgung der oberen Extremitäten hat durch die gute Entwicklung des Kollateralnetzes in den meisten Fällen genügend Zeit, den langsam fortschreitenden Verschlussprozess zu kompensieren.

Operationen zur Rekanalisation der A. subclavia sind indiziert, wenn

a) es gibt ausgeprägte Symptome von Störungen des Zentralnervensystems;

b) ischämische Symptome entwickeln sich von der Seite der oberen Extremität, selbst wenn nur eine geringe Menge Arbeit verrichtet wird;

c) Es gibt eine Kombination von Symptomen des Zentralnervensystems und der oberen Extremität.

Bei älteren Patienten mit schlechtem Allgemeinzustand kann eine einfache Unterbindung der durchblutungsstörenden A. vertebralis durchgeführt werden, um das Auftreten von zerebralen Durchblutungsstörungen zu reduzieren.

Isolierung der linken Schlüsselbeinarterie

Der mittlere Teil der A. subclavia kann beidseitig vom supraklavikulären Zugang isoliert werden. Dieser Zugang ist bequem zum Anwenden eines Bypass-Shunts. Es ist sehr schwierig, daraus eine Endarteriektomie zu machen. Außerdem ist es bei Bedarf unmöglich, das Operationsfeld von diesem Zugang aus zu erweitern.

Die Schnittführung erfolgt am Querfinger oberhalb und parallel zum Schlüsselbein, vom hinteren Rand des M. sternocleidomastoideus zum vorderen Rand des M. trapezius. Das Schulterblatt des Patienten wird nach oben zurückgezogen, was durch Anheben des Schlüsselbeins einen bequemeren Zugang zur A. subclavia schafft. Unter dem Platysma wird am unteren Wundrand zwischen den Ligaturen die V. jugularis externa gekreuzt, die in die V. subclavia mündet. Die Isolierung im Fettgewebe, das reich an kleinen Gefäßen und Nerven ist, ist ziemlich schwierig. Der M. scapular-hyoideus wird nach oben und außen zurückgezogen, wonach es möglich ist, in tiefere Gewebe zu navigieren. Bestimmen Sie durch Abtasten den Ort der Befestigung des vorderen Skalenusmuskels und der ersten Rippe und finden Sie den Plexus brachialis. In dem Dreieck, dessen Seiten die genannten anatomischen Formationen sind, verläuft die Arteria subclavia zwischen der Vena subclavia und dem Plexus brachialis. Wenn dies erforderlich ist, wird das Schlüsselbein durchschnitten, wodurch Sie den Zugang leicht erweitern können.

Der peripher gelegene Teil der A. subclavia ist über den Subclavia-Zugang erreichbar. Für diesen Teil der Arterie ist der subklavische Zugang besser geeignet als der supraklavikuläre. Beim Schlüsselbeinzugang werden viele dünne Nervenäste geschont, die oft versehentlich beschädigt werden und daher sehr unangenehme postoperative Komplikationen entstehen.
Nach Präparation der Haut und des Unterhautgewebes lässt sich der Musculus pectoralis major entlang seiner Fasern leicht durchtrennen. Nach der Trennung und einem kleinen Brustmuskel können Sie leicht ein neurovaskuläres Bündel im Fettgewebe finden. Seine Auswahl wird erleichtert, indem die Schulter nach oben und vorne angehoben und abduziert wird.

Der Anfangsanteil (Mund) der A. subclavia auf der linken Seite wird am besten durch die anterior-laterale Thorakotomie im 1. II-IV Interkostalraum erreicht. Für eine gute Verdünnung der Thorakotomiewunde wird dem auf der rechten Körperhälfte liegenden Patienten eine Rolle unter die Brust gebracht und der obere Teil des OP-Tisches angehoben. Es sollte ein großer Einschnitt vorgenommen werden, da es schwierig ist, einen kleinen Einschnitt im „tiefen Loch“ der Operationswunde zu verstehen und zu handeln. Es ist nicht schwierig, in der Brusthöhle zu navigieren, um das erforderliche Gefäß zu finden. Der letzte große Ast des Aortenbogens ist die linke A. subclavia. Sie wird nach Dissektion der mediastinalen Pleura und Adventitia auf einen Halter gebracht. Diese Technik schützt vor möglichen Schäden am gut sichtbaren Stamm des Vagusnervs und seinem hinteren Ast, dem Recurrens.

Isolierung des Anfangsteils des Truncus brachiocephalicus und der rechten A. subclavia

Die aufsteigende Aorta wird von der medianen Sternotomie freigelegt. Sein Ast, der nach rechts und vorne nach oben geht, ist der brachiozephale Stamm.

Der Zugang zu diesem Gefäß wird von einer einzigen Formation gekreuzt, die sich in lockerem Fettgewebe (Reste der Thymusdrüse) befindet - die linke brachiozephale (namenlose) Vene, die hier verläuft. Diese Vene sollte möglichst atraumatisch großflächig freigelegt werden. Es wird auf einer Gummihalterung aufgenommen und einfach zur Seite genommen. Der brachiozephale Stamm wird durch seine Verzweigung zur rechten Halsschlagader und Schlüsselbeinarterie gefunden. Bei der Auswahl der A. subclavia muss an den hier vorbeigehenden nahen Vagusnerv gedacht werden, der hinter dem Gefäß des Recurrensastes zurückgeht.

Soll der Zugang über die A. carotis oder subclavia fortgesetzt werden, wird die Inzision entlang der Vorderkante des M. sternocleidomastoideus oder in Querrichtung oberhalb des Schlüsselbeins verlängert.

Isolierung der A. vertebralis

Die Inzision erfolgt parallel zum Schlüsselbein und darüber in gleicher Weise wie beim Zugang zum mittleren Teil der A. subclavia. Die externe Jugularvene wird dann zwischen den Ligaturen durchtrennt. Bei Bedarf kann der M. sternocleidomastoideus eingeschnitten werden. Danach wird der mediale Rand des M. scalenus anterior gesucht, entlang dem die A. vertebralis nach oben aufsteigt. Bei linksseitigem Zugang ist darauf zu achten, dass der Ductus thoracicus nicht beschädigt wird. Darüber hinaus sollte man auch darauf achten, dass der N. phrenicus entlang des M. scalenus anterior verläuft. Im angrenzenden Segment der A. subclavia befinden sich die Mündungen der A. vertebralis, des Truncus cervicothyroidea und der A. thoracica interna.

Die A. vertebralis verläuft in Richtung des Querfortsatzes des 6. Halswirbels und konvergiert nach medial, posterior und nach oben. Sie hat keine Filialen in diesem Bereich!

Chirurgische Eingriffe an der linken A. subclavia

Stenosen oder Verschlüsse der A. subclavia und des Truncus brachiocephalicus sind in der Regel über eine kurze Länge des anfänglichen (zentralen) Segments dieser Gefäße lokalisiert.

Zunächst versuchen sie, eine Endarteriektomie durchzuführen. Dazu werden sie von der linksseitigen anterior-lateralen Thorakotomie nach der oben beschriebenen Methode an diese Gefäße herangeführt, isoliert und zum Tourniquet geführt. Die Mündung dieser Gefäße im Aortenbereich wird zusammen mit dem entsprechenden Abschnitt des Aortenbogens freigelegt, so dass ein kleiner Teil der Aortenwand herausgedrückt werden kann. Gleichzeitig wird die gewünschte Gefäßklemme ausgewählt und provisorisch angelegt. Die ersten Äste der A. subclavia, der A. thoracica interna, der A. thyreoidea cervicalis und der A. vertebralis werden isoliert und mit einem Tourniquet aufgenommen.

Nachdem dem Aortenbogen im Bereich der Mündung des operierten Gefäßes eine parietale Klemme auferlegt wurde, wird eine Arteriotomie durchgeführt, die ein wenig an der Aortenwand vorbeiführt. In der dafür notwendigen Schicht wird eine Endarteriektomie durchgeführt und ggf. der exfoliierte distale Anteil der Intima fixiert. Die Arteriotomieöffnung wird so weit wie möglich mit einer fortlaufenden Naht verschlossen und nur bei einer möglichen Einengung des Gefäßlumens wird Kunststoff mit einem Kunststoffpflaster verwendet. Ein wichtiger Punkt ist die Entfernung aller Luft aus dem rekanalisierten Gefäß, da das Eindringen von Luftblasen durch die A. vertebralis zu einer Gehirnembolie führen kann. Daher wird die Entfernung der Klemmen von der Vertebralarterie zuletzt durchgeführt, nachdem die Blutzirkulation in den Gefäßen der oberen Extremität innerhalb von 2-3 Minuten wiederhergestellt ist. In Fällen, in denen eine Endarteriektomie nicht durchgeführt werden kann, wird ein Shunt zwischen der Aorta und der A. subclavia vom selben Zugang gelegt. Die Prothese wird an der Grenze zwischen dem Aortenbogen und seinem absteigenden Teil genäht.

In der gefäßchirurgischen Literatur wird immer wieder ein Shunt zwischen A. carotis und subclavia beschrieben, wir empfehlen diese Operation jedoch nicht. Der chirurgische Eingriff besteht in der Auferlegung eines Shunts zwischen der Arteria carotis communis und der Arteria subclavia von einem kleinen supraklavikulären Zugang aus. Diese Operation mit erfolglosem Ergebnis führt zur Zerstörung dieser beiden Gefäße, was zu schweren Störungen aufgrund einer Störung des Blutflusses der Halsschlagader führt.

Chirurgische Eingriffe am Truncus brachiocephalicus und an der rechten A. subclavia

Schwierigkeiten und mögliche Komplikationen bei diesem Eingriff am Truncus brachiocephalicus und der rechten Schlüsselbeinarterie sind darauf zurückzuführen, dass die A. carotis communis vom Truncus brachiocephalicus abgeht. In einigen Fällen ist es bei Operationen zur Aufrechterhaltung des Blutkreislaufs in der Halsschlagader erforderlich, einen in das Lumen des Gefäßes eingeführten Shunt zu verwenden. Der Zugang während der Operation in diesem Bereich erfolgt von der medianen Sternotomie.

Aufgrund der möglichen unterschiedlichen Lokalisation von Okklusion oder Stenose sind folgende Eingriffsmethoden möglich.

1. Bei Verschluss des Truncus brachiocephalicus wird dieses Gefäß durch Anlegen einer Klemme abgeschaltet, die Blutversorgung der Halsschlagader erfolgt durch umgekehrten Blutfluss aus der A. subclavia. Der Ablauf der Operation ist wie folgt: Längsarteriotomie, Endarterektomie, Verschluss der Arteriotomieöffnung mit einer fortlaufenden Naht, Entfernung der Luft aus dem Lumen des Gefäßes. Diese besonders wichtige Maßnahme zur Vermeidung von Embolien wird durch die sukzessive Entfernung der Klemmen und die schrittweise Einbeziehung der Äste in den Blutkreislauf sichergestellt. Zuletzt werden nach 1-2 Minuten die Halsschlagadern und die Wirbelarterien eingeschaltet.

2. Im Falle eines Verschlusses des Anfangsabschnitts der A. subclavia mit Übergang eines atherosklerotischen Thrombus zum Truncus brachiocephalicus wird der folgende Eingriff durchgeführt. Klemmen Sie den brachiozephalen Stamm, die Halsschlagadern und die Schlüsselbeinarterien. Führen Sie eine Arteriotomie durch, die sich bis zum Truncus brachiocephalicus und der A. subclavia erstreckt. Dann wird ein Shunt in das Lumen des Truncus brachiocephalicus und von dort in die A. carotis communis gelegt. Nach der Einführung des Shunts können Sie sicher und ohne Angst vor zerebraler Hypoxie eine Endarteriektomie durchführen. Der Verschluss des Arteriotomielochs erfolgt nach dem oben beschriebenen Verfahren.

3. Der Verschluss des Anfangsabschnitts der A. subclavia kann durch die Verengung der Mündung der A. carotis durch eine atherosklerotische Plaque erheblich erschwert werden. Bei dieser doppelten vaskulären Läsion wird eine Y-förmige Arteriotomie durch die Mündungen der Karotis- und Schlüsselbeinarterien durchgeführt, wobei der Truncus brachiocephalic teilweise erfasst wird. Da die Länge der Blockade normalerweise gering ist, wird unter dem Schutz eines in das Lumen des Gefäßes eingeführten Shunts eine Endarterektomie an der A. subclavia durchgeführt. Am Ende der Operation wird ein Patch auf die Arteriotomieöffnung aufgebracht, wodurch eine Verengung des Lumens dieser Gefäße vermieden wird.

4. Wenn nur eine Arteria subclavia verschlossen ist, ist die Operation viel einfacher, da kein Shunt in das Lumen des Gefäßes eingeführt werden muss. Wenn der Zugang zum Gefäß schwierig ist, wird der Rand der Sternocleidomastoideus- und Sternothyroidmuskeln eingeschnitten. Danach wird nach allen Regeln eine Endarteriektomie durchgeführt.

Wenn eine Endarteriektomie nicht möglich ist, wird ein Bypass-Shunt gelegt. Beim Schließen des Truncus brachiocephalicus oder der A. subclavia wird ein aorto-subclavia-Shunt angelegt. Dazu wird die Wand der Aorta ascendens herausgedrückt und eine Anastomose einer synthetischen End-to-Side-Prothese angelegt.

Legen Sie dann eine Anastomose am peripheren Teil der A. subclavia an. Zu diesem Zweck wird ein Einschnitt unter dem Schlüsselbein vorgenommen, der periphere Teil der A. subclavia wird isoliert, ein Tunnel für das Transplantat hinter dem Schlüsselbein wird mit einem Finger hergestellt. Die zweite Anastomose mit der A. subclavia wird von Ende zu Seite angelegt.

Bei Verletzungen und Blutungen muss die A. subclavia ligiert oder in einer von drei Zonen genäht werden: über, unter und hinter dem Schlüsselbein.

Die Position des Patienten ist auf dem Rücken, eine Rolle wird unter die Schultern gelegt, der Kopf wird zurückgeworfen und in die entgegengesetzte Richtung gedreht, in der die Operation durchgeführt wird. Anästhesie - allgemein oder lokal.

Zugang zur Arterie oberhalb des Schlüsselbeins.

Wenn eine Arterie ligiert oder über dem Schlüsselbein genäht wird, wird ein 8-10 cm langer Einschnitt 1 cm über dem Schlüsselbein vorgenommen, der den äußeren Rand des M. sternocleidomastoideus erreicht. Das Gewebe wird in Schichten präpariert. Es muss versucht werden, die Rippe zu manipulieren, um eine Verletzung der Kuppel der Pleura und des Ductus thoracicus zu vermeiden. Die freigelegte Arterie wird isoliert, eine Deschamp-Nadel darunter platziert, ligiert und zwischen zwei Ligaturen geschnitten. Das zentrale Segment sollte genäht und mit zwei Ligaturen gebunden werden. Die Wunde wird vernäht.

Zugang zur Arterie unter dem Schlüsselbein.

1. Bei der Ligatur der Arterie unter dem Schlüsselbein wird parallel zur Unterkante des Schlüsselbeins und 1 cm darunter ein bis zu 8 cm langer Einschnitt vorgenommen. Die Gewebe werden in Schichten präpariert. Sie dringen stumpf in das Fettgewebe ein, bis sie den inneren Rand des Musculus pectoralis minor finden, unter dem sich die Arterie befindet. Mit Hilfe einer Deschamps-Nadel werden starke Ligaturen eingebracht, verknotet und dazwischen eine Arterie durchtrennt.

2. Beim Zugang zur Arterie unter dem Schlüsselbein wird ein 8-10 cm langer Einschnitt senkrecht zur Mitte des Schlüsselbeins gemacht, von oben und von innen nach unten und außen. Nach Präparation der Weichteile wird das Schlüsselbein mit einer Gigli-Drahtsäge geschnitten, die Fragmente des Schlüsselbeins durchtrennt und die Fasern des Schlüsselbeins stumpf abgetrennt.
Muskeln. Die Arterie wird abgebunden, die Osteosynthese des Schlüsselbeins wird durchgeführt, die Wunde wird in Schichten genäht.

Unterbindung der Arterie mit temporärer Resektion des Schlüsselbeins am muskulokutanen Lappen.

Es wird ein U-förmiger Einschnitt vorgenommen, dessen horizontaler Teil bis zu 12 cm lang über dem Schlüsselbein liegt. An beiden Enden des horizontalen Teils der Inzision wird das Schlüsselbein durch das Periost gesägt. Dann wird es mit Knochenhaken nach anterior und nach unten gezogen, wodurch es von der A. subclavia getrennt wird. Dies ermöglicht einen breiten Zugang zur Arterie. Wenn die Wunde genäht ist, wird das verschobene Fragment replantiert, wodurch eine Osteosynthese erzeugt wird.

Ligatur der Arterie nach Petrovsky.

Ein Hautschnitt wird in Form des Buchstabens T vorgenommen. Der horizontale Teil des Schnitts verläuft über das Schlüsselbein, der vertikale Teil mit einer Länge von bis zu 5-6 cm, der sich im mittleren Drittel des Schlüsselbeins befindet, geht nach unten. Das Gewebe wird schichtweise präpariert, das Schlüsselbein zersägt, seine Fragmente gezüchtet, das Periost hinter dem Schlüsselbein eröffnet, die Arterie isoliert und der geplante Eingriff durchgeführt.

1. Zugang zur A. subclavia: nach Dzhanelidze und T-förmig nach Petrovsky.

Zugang über Dzhanelidze.

Bei der Ligatur der Arterie nach Dzhanelidze wird ein sichelförmiger Hautschnitt mit zwei Schultern vorgenommen (Abb. 1). Es beginnt am Sternoklavikulargelenk 1 cm über dem Schlüsselbein, setzt sich bis zum Processus coracoideus fort und geht dann den Sulcus deltoidopectoralis für 5-8 cm hinunter.

Die Gewebe werden in Schichten präpariert, das äußere Schlüsselbein des M. sternocleidomastoideus wird von der oberen und die Fasern des M. pectoralis major von der unteren Seite des Schlüsselbeins abgeschnitten. Das Schlüsselbein wird am Processus coracoideus des Sternoklavikulargelenks durchtrennt. Das resezierte Fragment wird entfernt, das Periost präpariert, der Musculus subclavia stumpf auseinandergedrückt und die Arterie ligiert. Die Wunde wird vernäht. Nach der Operation erholt sich das Schlüsselbein aufgrund des erhaltenen Periosts schneller.

Zugang über Petrov.

Ein Einschnitt erfolgt in Form eines umgekehrten T. Der vertikale Einschnitt befindet sich entlang des unteren Drittels der Innenkante des M. sternocleidomastoideus, kreuzt das Schlüsselbein im Bereich seiner Artikulation mit dem Brustbein und setzt sich bis zu 6 cm fort Der horizontale Schnitt verläuft entlang der Projektion des Schlüsselbeins. Die Kapsel des Sternoklavikulargelenks wird präpariert und dann wird eine Osteotomie des Schlüsselbeins in seinem äußeren Drittel durchgeführt. Es werden zwei dreieckige Lappen erhalten: der obere mit dem Schlüsselbein ruht auf dem M. sternocleidomastoideus, der untere mit Muskelmasse - auf dem M. pectoralis major. Die Lappen werden gezüchtet, während die A. subclavia vollständig freigelegt wird.

Indikationen zur chirurgischen Behandlung sind Klavikulafrakturen mit ausgeprägter Fragmentverschiebung (drohende Hautperforation), Gewebe- und Knocheninterposition sowie Kompression des Gefäß-Nerven-Bündels oder die Möglichkeit seiner Schädigung bei geschlossener Reposition (Abb. 2). Während der Operation am Schlüsselbein ist es notwendig, lebenswichtige Blutgefäße und Nerven sorgfältig zu schützen, daher sollten alle Manipulationen subperiostal durchgeführt werden.

TA Revenko, V.N. Guryev, N. A. Gear
Operationen bei Verletzungen des Bewegungsapparates

Chirurgische Anatomie der axillären Gefäße und des Plexus brachialis, Zugang zur A. axillaris, Wege des kreisförmigen Blutflusses nach ihrer Ligatur.

Die A. axillaris ist eine Fortsetzung der A. subclavia. Projektion: eine vertikale Linie entlang des vorderen Randes der behaarten Achselgrube. Unterteilt in 3 Segmente: innerhalb des Schlüsselbein-Brust-Dreiecks, Brustdreieck, Brustdreieck.

Syntopie: vordere und mittlere Vene, seitlich und hintere Arterie, seitlich von der Arterie - Nervengeflecht.

Arterienäste: seitliche Brustarterie, vordere und hintere Arterien, Hülle des Humerus, subscapular (umgibt das Schulterblatt und die Brustarterie).

Die Vene wird in Höhe der Unterkante des Musculus pectoralis major aus der V. saphena medialis und zwei Armvenen gebildet.

Der Plexus subclavia im Brustdreieck besteht aus 3 Bündeln:

1. Seitlich: N. thoracicus lat., N. medianus lat., N. musculocutaneus (gibt den N. cutaneus lateralis des Unterarms ab).

2. Medial: Kupferner Brustnerv, Kupferwurzel des N. medianus, N. ulnaris, Kupferner Hautnerv der Schulter, Kupferner Hautnerv des Unterarms.

3. Posterior: Subscapular-, Thoraco-Dorsal-, Radial-, Achselnerven. Der lange Brustnerv aus dem Plexus brachialis subclavia innerviert den Serratus anterior.

Lymphknoten: lateral, medial, posterior (subscapular), zentral.

Zirkulärer Blutfluss- nach den Anastomosen der Schulterblattregion.

19. Topographie der Schulter. Chirurgische Anatomie der neurovaskulären Bündel der Schulter, operativer Zugang zu ihnen. Kreisverkehre nach Unterbindung der A. brachialis.

Schulter - Teil der freien oberen Extremität, der sich zwischen dem Schultergürtel und dem Ellbogen befindet.

Grenzen: obere - eine Linie, die entlang der Unterkante des großen Brustmuskels und des Latissimus MC von unterhalb der Hülle des Randes des Deltamuskels gezogen wird. Die untere ist eine Querlinie, die mit 2 Querfingern über den Epikondylen der Schulter gezogen wird. 2 Furchen: medial und lateral ulnar, bis zur Ellenbeuge reichend, laterale Furche zwischen der Eminenz des Brachialis-Muskels und dem lateralen Kopf des Trizeps.

Schichten: die Haut ist dünn, beweglich, leicht faltbar, Fettdepots sind individuell, die lat. Saphena-Vene des Arms und die kupferne Saphena-Vene des Arms, der kupferfarbene Hautnerv der Schulter, der obere laterale Hautnerv der Schulter, die N. cutaneus posterior der Schulter und unterer N. cutaneus lateralis der Schulter, oberflächliche Faszie, Faszie der Schulter mit Lat und Kupfer und Septen, Muskeln der Schulter und des Oberarmknochens.

Projektion der Arteria brachialis entlang der medialen Furche brachialis: beginnend an den Rändern des M. latissimus dorsi und M. pectoralis major, vom vorderen Rand des behaarten Teils der Achselgrube bis zur Mitte der Ellenbeuge. Zweig: tiefe Arterie der Schulter im oberen Drittel der Schulter im Brachialkanal zwischen dem seitlichen und langen Kopf des Trizeps. Gibt Äste ab: mediane und radiale Kollateralarterien.

Der N. musculocutaneus innerviert den M. coracobrachialis, der Brachialis und der Bizeps am Rand der Ulnarregion gehen in den N. cutaneus lateralis des Unterarms über.

Der N. ulnaris geht an der Grenze des oberen und mittleren Drittels in das hintere Muskelbett über.

Ligatur unterhalb der Arteria profunda der Schulter Anastomose der Arteria ulnaris superior mit Ästen der Arteria radialis und ulnaris.

Chirurgische Anatomie der axillären Gefäße und des Plexus brachialis, Zugang zur A. axillaris, Wege des kreisförmigen Blutflusses nach ihrer Ligatur. - Konzept und Typen. Klassifizierung und Merkmale der Kategorie "Chirurgische Anatomie der Achselgefäße und des Plexus brachialis, Zugang zur Achselarterie, Wege des Umwegblutflusses nach ihrer Ligatur." 2017, 2018.

Eine der Hauptbedingungen für die Operation an der A. subclavia (a. Schlüsselbein) - breiter Zugang, für den eine Teilresektion des Schlüsselbeins oder seiner Kreuzung erforderlich ist.

Der am häufigsten verwendete bogenförmige Einschnitt entlang Janelidze oder T-förmiger Schnitt entlang Petrovsky(Abb. 8-2).

Zugriff durch Janelidze

Der Einschnitt bietet den besten Weg zur A. subclavia, wenn sie in die A. axillaris übergeht.

Technik. Der Hautschnitt beginnt 1–2 cm außerhalb des Sternoklavikulargelenks und wird über das Schlüsselbein bis zum Processus coracoideus des Schulterblatts geführt. Von hier aus wird die Schnittlinie entlang der deltoideus-thorakalen Furche nach unten gedreht (Sulcus deltoideopectoralis) für 5-6 cm Die Haut, ihre eigenen Faszien werden in Schichten geschnitten (Faszie colli propria) und teilweise großer Brustmuskel (d.h. großer Brustmuskel). An der Vorderfläche des Schlüsselbeins wird das Periost präpariert und ein kleiner Abschnitt des Knochens mit einem Raspator isoliert, der mit einer Säge geschnitten wird Gilli. Als nächstes werden das hintere Periost und der Schlüsselbeinmuskel präpariert. (t. Subklavius). In den Tiefen der Wunde werden zuerst gefunden

Reis. 8-2. Operativer Zugang zur A. subclavia. 1 - durch Petrovsky, 2 - durch Dschanelidse.(Aus: Ostroverkhoe G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M. Operative Chirurgie und Topographische Anatomie. - M, 1996.)

la Schlüsselbeinvene (V. Schlüsselbein), befindet sich vor dem M. scalenus anterior (d. h. Scalenus anterior). Er drückt den M. scalenus anterior zusammen mit dem Nervus phrenicus nach innen und befindet sich im Raum zwischen den Skalenusen (Spatium interscalenum) A. subclavia; seitlich davon befinden sich die Stämme des Plexus brachialis. Um die distale A. subclavia zu isolieren, wenn sie in die A. axillaris übergeht, wird die clavicular-thorakale Faszie präpariert (Schlüsselbeinfaszie), den medialen Rand des Musculus pectoralis minor freilegen und kreuzen (z.B. kleiner Brustmuskel) und nähern sich so dem neurovaskulären Bündel des lateralen Dreiecks des Halses. Nach Abschluss der Operation werden die Enden des präparierten Schlüsselbeinmuskels und des Periosts vernäht. Die Segmente des Schlüsselbeins werden verglichen und mit Nähten oder einer Stricknadel fixiert.

T-förmiger Zugang durch Petrovsky

Die Inzision bietet einen breiteren Zugang zur A. subclavia, wenn sie hinter dem Brustbein austritt, sowie im Bereich des interstitiellen Raums (Spatium interscalenum).

Technik. Führen Sie eine T-förmige Schicht-für-Schicht-Inzision der Weichteile durch. Der horizontale Teil der Inzision, 10-14 cm lang, verläuft entlang der Vorderfläche des Schlüsselbeins, und der vertikale Teil geht 5 cm von der Mitte der vorherigen Inzision nach unten. Das Schlüsselbein wird mit einer Säge geschnitten Gilli entlang seiner Mitte. Der Musculus subclavia wird mit einem Skalpell präpariert. Als nächstes wird die Arterie in der oben beschriebenen Weise isoliert. Beim Zugang zur A. subclavia auf der linken Seite