A spontán pneumothorax kezelésére pleurális drenázst alkalmaznak. A pleurális üreg elvezetésének szövődményei

A mellhártyaüreg vízelvezetése vagy a thoracocentesis műtét olyan orvosi manipuláció, amelyet a mellkasfal átszúrásával és a levegő vagy a kóros tartalom eltávolításával végeznek a mellüregből. Ezt a kezelési módszert a tüdő és a mellhártya betegségeinek bonyolult lefolyásában alkalmazzák.

A pleurális üregek résszerű terek, amelyeket a parietális (parietális) és a zsigeri (szervi) pleura lapjai határolnak. A thoracocentesis a pleurális üreg punkcióján alapul, amelynek nemcsak terápiás, hanem diagnosztikus jelentése is van. Az eljárás során a felgyülemlett levegőt, váladékot és vért leszívják (leszívják).

A pleurális elvezetés indikációi

A mellkasfal szúrása a pleurális üreg tartalmának későbbi leszívásával invazív manipuláció, amely a szövődmények valószínű kialakulásához kapcsolódik, ezért végrehajtását szigorúan indokolni kell. A pleurális elvezetés indikációi a következő kóros állapotok:

• pneumothorax (az üreg levegővel való feltöltése);
• hemothorax (vér felhalmozódása);
• pleurális empyema (gennyes váladék a mellhártya sinusában);
• tüdőtályog (a genny korlátozott felhalmozódása a tüdőszövetben).

A thoracocentesis szükségességének leggyakoribb oka a pneumothorax. A klinikai gyakorlatban megkülönböztetik a spontán (elsődleges, másodlagos), traumás (áthatoló vagy tompa mellkasi trauma), iatrogén (orvosi diagnosztikai vagy terápiás manipulációk során). A tenziós pneumothorax nagy mennyiségű levegővel alakul ki az üregben, és abszolút indikációja a pleurális punkciónak, amelyet vízelvezetés követ.

Szükséges felszerelés

A pleurális drenázs beépítése a sebészeti kórház kezelőszobájának, intenzív osztályának és intenzív osztályának állapotában történik. Ha a beteg nem szállítható, akkor a manipulációt ott kell elvégezni, ahol van. A torakocentézishez szükséges felszerelések:

• steril ruhakészlet az orvosnak és az asszisztensnek (sapka, maszk, szemüveg, kesztyű);
• eldobható steril anyagok (szalvéták, pelenkák);
• olló;
• szike;
• trokár;
• hemosztatikus bilincs;
• dréncső;
• Fecskendők;
• varróanyag, tűk;
• tapasz;
• Vákuumos vízelvezető rendszer;
• helyi érzéstelenítő oldat;
• fertőtlenítő.

A manipulációt aneszteziológus-újjáélesztő, sebészek és neonatológusok végezhetik. A szükséges műszereket steril tálcára vagy a műtőasztalra helyezzük. Ezenkívül kémcsövekre is szükség lehet, amelyekbe az üregből kiszívott anyagot elemzés céljából helyezik el.

Megjegyzés: Valvularis pneumothorax esetén a vízelvezetés a diagnózis idején rendelkezésre álló feltételek mellett és eszközökkel történik. A percek számítanak, így a sterilitási és felszerelési követelmények elhanyagolhatók. A legegyszerűbb lehetőség: a mellkas átszúrása késsel, megfelelő távtartó beépítésével a bemetszésbe. Ezt követően a beteget sürgősen a sebészeti kórházba szállítják.

Technika

Kezdetben a szúrás (punkció) helyét manuális kutatási módszerek (ütőhangszerek, auskultáció), radiográfia és ultrahang alapján határozzák meg. Ezután határozza meg a beteg helyzetét (ül, fekvő) állapotától függően. A thoracocentesis végrehajtásának technikája a következő lépésekből áll:

1. A bemetszés helyének antiszeptikus kezelése.
2. A bőr és az alatta lévő szövetek rétegenkénti beszűrődése érzéstelenítő oldattal (Novocaine, Lidocaine).
3. Bőrmetszés és lágy szövetek rétegződése egészen a bordákig tompa módon.
4. Trokár bevezetése a mellkasi üregbe (kudarcnak érzi magát).
5. A mandrill eltávolítása és egy vízelvezető cső behelyezése.
6. A rendszer rögzítése varratokkal vagy ragasztószalaggal.
7. Röntgen vezérlés.
8. Varrás.
9. A tartalom evakuálása a negatív nyomás eléréséig.
10. Vákuumos aspirátor csatlakoztatása.

A folyadék eltávolítására a pleurális üregből a 7-9. bordaközi térben szúrást végeznek a lapocka vagy a hónalj (hát) vonala mentén. A szúrást szigorúan a borda felső széle mentén végezzük, hogy ne sértse meg a neurovaszkuláris köteget.

Ha nagy mennyiségű levegő vagy genny halmozódik fel a pleurális üregben, az egyik lehetőség a tartalom eltávolítására a passzív aspiráció Bulau szerint. Ez a módszer az erek kommunikációjának elvén alapul. A folyadék vagy a levegő a vízelvezetőn keresztül passzívan kifolyik a tüdő síkja alatt található tartályba. A cső végén található szelep megakadályozza az anyagok visszaáramlását.

A levegő evakuálásához thoracocentesist végeznek a második bordaközi térben az elülső hónalj vagy midclavicularis vonal mentén (jobb oldalon), és a váladék eltávolítására - a mellkas alsó részében. Ha szükséges, a leeresztő csövet egy adapteren keresztül meghosszabbítjuk. A külső végén egy steril gumikesztyűből készült szelep van felszerelve. A szelepnek két változata használható: egyszerű ujjbegyes vágás és távtartó. A cső ezen végét fertőtlenítő oldattal ellátott tartályba engedjük le.

Ezt a technikát gyakrabban alkalmazzák a pneumothorax kezelésében, ha nincs aktív elektromos vákuumszívó rendszer, amelyben szabályozzák a nyomást és ennek megfelelően a pleurális üreg tartalmának evakuálási sebességét. Bőséges és sűrű váladék esetén a vízelvezető rendszer gyorsan eltömődik gennyel és használhatatlanná válik.

A pneumothorax elvezetését a levegő nagy felhalmozódása jelzi az üregben (a térfogat több mint ¼-e), a mediastinalis elmozdulás. Ha a beteg fekszik, akkor a szúrást az 5-6. bordaközi térben hajtják végre. A beteg helyzete egészséges oldalon, az ellenkező kar a fej mögé hátravetve. A torakocentézist a középső hónalj mentén végezzük. Ülő helyzetben a szúrást a mellkas felső részén hajtják végre.

Aszeptikus körülmények között, helyi érzéstelenítésben thoracocentesist végeznek, és egy dréncsövet helyeznek be a pleurális üregbe. Külső vége aktív vagy passzív szívórendszerrel van összekötve. A buborékok megjelenése az elszívó folyadékában a levegő áramlását jelzi a vízelvezetőn keresztül. A levegő aktív eltávolításával a nyomás 5-10 mm vízre van beállítva. Művészet. Ez lehetővé teszi, hogy gyorsan kezelje az összenyomott tüdőt.

Lehetséges szövődmények a vízelvezetés után

A szövődmények kialakulása függ a szakember tapasztalatától ezen eljárás végrehajtásában, a kóros fókusz területének meghatározásának helyességétől (váladékkal, tályoggal), a beteg anatómiai jellemzőitől és életkorától, az egyidejű patológia jelenlététől. . A vízelvezetés lehetséges szövődményei közé tartozik:

• tüdősérülés;
• az erek és az idegrostok károsodása;
• membránszúrás;
• a hasi szervek sérülése (máj, belek, vesék);
• a pleurális üreg és a szúrási terület fertőzése;
• hashártyagyulladás;
• vérzés.

A sikertelen vízelvezetés oka lehet a szúrt tű vagy a trokár helytelen elhelyezkedése a folyadékszint felett, a tüdőszövetbe való behatolás, a fibrinrög, a hasüregbe való behatolás.

A pleurális elvezetés eltávolítása

A pleurális elvezetést a kóros folyamat feloldására vonatkozó adatok beszerzése után eltávolítják. Az eltávolítás előtti napon a vízelvezetőt szorítják, és figyelemmel kísérik a beteg állapotát. Kóros elváltozások hiányában a vízelvezetést eltávolítják.

Az első lépés a dréncső rögzítő kötésének és rögzítőinek eltávolítása, amelyet óvatosan távolítanak el a pleurális üregből. Felnőtt betegeknél ezt a mozgást lélegzetvisszatartással hajtják végre (a tüdőt kiegyenesítik). A szúrás helyét fertőtlenítőszerrel kezeljük és varrjuk, ráhúzócsíkokat lehet felhelyezni. A tetejére steril kötést alkalmaznak.

Egyéb spontán pneumothorax (J93.1)

Mellkassebészet, Sebészet

Általános információ

Rövid leírás

Meghatározás:

A spontán pneumothorax (SP) egy olyan szindróma, amelyet a levegő felhalmozódása jellemez a pleurális üregben, amely nem jár tüdősérüléssel és orvosi manipulációkkal.

ICD 10 kód: J93.1

Megelőzés:
A pleurodézis indukciója, azaz a pleurális üregben összenövések kialakulása csökkenti a pneumothorax kiújulásának kockázatát [A].
A dohányzás abbahagyása csökkenti mind a pneumothorax, mind annak kiújulásának kockázatát. [ C].

Szűrés:
Primer pneumothorax esetén a szűrés nem alkalmazható.
A másodlagos esetében a spontán pneumothorax kialakulását kiváltó betegségek azonosítására irányul.

Osztályozás

Osztályozások

Asztal 1. A spontán pneumothorax osztályozása

Etiológia szerint:
1. Elsődleges egy pneumothorax, amely nyilvánvaló ok nélkül jelentkezik korábban egészséges egyéneknél.	Elsődleges bullosus emphysema okozza
	Elsődleges diffúz emphysema okozza
	A pleurális commissura szakadása okozza
2. Másodlagos- pneumothorax, amely egy meglévő progresszív tüdőpatológia hátterében fordul elő.	Légúti betegség okozta (lásd a 2. táblázatot)
	Intersticiális tüdőbetegség okozza (lásd 2. táblázat)
	Szisztémás betegség okozta (lásd 2. táblázat)
	Katameniális (menstruációval összefüggő visszatérő SP, amely a kezdete előtt egy napon belül vagy a következő 72 órában jelentkezik)
	ARDS-sel mechanikus lélegeztetésben részesülő betegeknél
Az oktatás sokfélesége szerint:	Első epizód
	visszaesés
Mechanizmus szerint:	Zárva
	Szelep
A tüdőösszeomlás mértéke szerint:	Apikális (a térfogat legfeljebb 1/6-a - levegőcsík, amely a pleurális üreg kupolájában található a kulcscsont felett)
	Kicsi (legfeljebb a térfogat 1/3-a - parakosztálisan legfeljebb 2 cm-es levegőcsík)
	Közepes (legfeljebb a térfogat fele - parakosztálisan 2-4 cm-es levegőcsík)
	Nagy (a térfogat több mint fele - parakosztálisan több mint 4 cm-es levegőcsík)
	Összesen (a tüdő teljesen összeesett)
	Elhatárolt (tapadó folyamattal a pleurális üregben)
Mellett:	Egyoldalas (jobbkezes, balkezes)
	Kétoldalú
	Pneumothorax egyetlen tüdőben
Komplikációk esetén:	Nem bonyolult
	Feszült
	Légzési elégtelenség
	Lágyszöveti emfizéma
	Pneumomediastinum
	Hemopneumothorax
	Hydropneumothorax
	Pyopneumothorax
	Merev

2. táblázat. A másodlagos pneumothorax leggyakoribb okai

Jegyzet: A tüdőszövet destrukciós üregeinek (tuberkulózis, tályogos tüdőgyulladás és tüdőrák üreges formája esetén) okozta levegő felhalmozódása a mellüregben nem tulajdonítható másodlagos pneumothoraxnak, mivel ilyen esetekben akut pleurális empyema alakul ki.

Diagnosztika

Diagnosztika:

Az SP diagnózisa a betegség klinikai megnyilvánulásai, objektív és röntgenvizsgálat adatai alapján történik.

A klinikai képen a fő helyet: mellkasi fájdalom a pneumothorax oldalán, gyakran a vállba sugárzik, légszomj, száraz köhögés.

Ritka panaszok – általában a közös vállalkozás bonyolult formáiban jelentkeznek. A hang hangszínének megváltozása, nyelési nehézség, a nyak, a mellkas méretének növekedése pneumomediastinum és subcutan emphysema esetén fordul elő. Hemopneumothorax esetén az akut vérveszteség megnyilvánulásai kerülnek előtérbe: gyengeség, szédülés, ortosztatikus összeomlás. A szívdobogásérzés, a szívműködés megszakításának érzése (aritmia) jellemző a tenziós pneumothoraxra. A pneumothorax késői szövődményei (mellhártyagyulladás, empyema) mérgezési és lázas tünetek megjelenéséhez vezetnek a betegben.

Másodlagos SP-ben, még ha kis térfogatú is, a primer SP-vel ellentétben kifejezettebb klinikai tünetek jelentkeznek. [D].

Objektív vizsgálattal megállapítható a mellkas felének késleltetett légzése, esetenként a bordaközi terek kitágulása, dobhang ütés közben, légzésgyengülés, légmell oldali hangremegés gyengülése.

Tenziós pneumothorax esetén a klinikai megnyilvánulások kifejezettebbek [D].

Kötelező a belégzésre közvetlen és oldalirányú vetületben röntgenfelvételeket készíteni, amelyek elegendőek a pneumothorax diagnózisához. [A]. Kétes esetekben további röntgenfelvételt kell végezni a kilégzéskor közvetlen vetítésben.

Az SP fő radiológiai tünetei a következők:

• a pulmonalis mintázat hiánya a megfelelő hemithorax perifériás részein;
• az összeesett tüdő körvonalazott szélének megjelenítése;

A tüdő kifejezett összeomlásával további radiográfiai tünetek észlelhetők:

• összeesett tüdő árnyéka;
• mély barázdák tünete (fekvő betegeknél);
• mediastinalis elmozdulás;
• a membrán helyzetének változása.

A röntgenfelvételek értékelésekor tisztában kell lenni a korlátozott pneumothorax lehetőségével, amely általában apikális, paramediastinalis vagy supraphreniás lokalizációjú. Ezekben az esetekben szükséges a belégzési és kilégzési röntgenfelvételek elkészítése, amelyek összehasonlítása teljes körű információt nyújt a korlátozott pneumothorax jelenlétéről.
A röntgenvizsgálat fontos feladata a tüdőparenchyma állapotának felmérése, mind az érintett, mind az ellentétes tüdőben.

A röntgenfelvételek értékelésekor a pneumothoraxot meg kell különböztetni az óriási bulláktól, a tüdő pusztító folyamataitól, az üreges szervek elmozdulásától a hasüregből a pleurális üregbe.

A pleurális üreg kiürítése előtt röntgenfelvételt kell végezni 2 vetítésben vagy polipozíciós fluoroszkópiát az optimális elvezetési pont meghatározásához [D].

A mellkas spirális komputertomográfiája (SCT) nagy szerepet játszik a pneumothorax okainak meghatározásában és az SP differenciáldiagnózisában más patológiákkal. Az SCT-t a pleurális üreg kiürítése és a tüdő lehető legnagyobb kiterjedése után kell elvégezni. Az SCT a következő jeleket értékeli: a tüdő parenchyma változásainak megléte vagy hiánya, mint pl. infiltráció, disszeminált folyamat, intersticiális változások; egy- vagy kétoldali bullous változások; diffúz emfizéma.
A szövődménymentes spontán pneumothorax esetén a laboratóriumi vizsgálatok mutatói általában nem változnak.

Külföldi kezelés

Kapjon kezelést Koreában, Izraelben, Németországban és az Egyesült Államokban

Kérjen tanácsot a gyógyturizmussal kapcsolatban

Kezelés

Kezelés:
Minden pneumothoraxban szenvedő beteget sürgősen kórházba kell helyezni a mellkasi sebészeti kórházakban, és ha ez nem lehetséges, akkor a sürgősségi sebészeti kórházakban.

A spontán pneumothorax kezelési céljai:

• a tüdő kitágulása;
• a levegő áramlásának leállítása a pleurális üregbe;
• a betegség kiújulásának megelőzése;

A pneumothorax műtéti taktikájának meghatározásához az alapvető szempontok a következők: a légúti és még nagyobb mértékben a hemodinamikai rendellenességek jelenléte, a kialakulás gyakorisága, a tüdőösszeomlás mértéke és a pneumothorax etiológiája. Minden esetben tisztázni kell a tüdőparenchyma elváltozásainak természetét a műtét előtt minden lehetséges módszerrel, a legjobb az SCT-vel.
A spontán pneumothorax sürgősségi sebészeti ellátása elsősorban a pleurális üreg dekompressziójára, valamint a légzési és keringési zavarok megelőzésére irányuljon, és csak ezt követően radikális műtétre.
Tenziós pneumothoraxról akkor beszélünk, ha a tüdő egy defektusa billentyűként működik, míg az intrapleurális nyomás növekedése a tüdő teljes összeomlásához, az érintett oldalon az alveoláris lélegeztetés fokozatos csökkenéséhez, majd az egészségesen kifejezett shuntinghez vezet. a véráramlást, valamint a mediastinum egészséges oldalra tolódását, ami a vérkeringés lökettérfogatának csökkenéséhez vezet egészen a szív extraperikardiális tamponádjáig.

A spontán pneumothorax kezelési módszerei:

• konzervatív - dinamikus megfigyelés;
• pleurális punkció;
• a pleurális üreg elvezetése;
• kémiai pleurodézis a pleurális elvezetésen keresztül;
• műtéti beavatkozás.

1. Dinamikus megfigyelés
A konzervatív kezelés klinikai és radiográfiás monitorozást foglal magában, terápiás sémával, érzéstelenítéssel, oxigénterápiával és, ha indokolt, profilaktikus antibiotikum-terápiával kombinálva.
A megfigyelés mint választott módszer kis, nem intenzív primer SP esetén javasolt, amely légzési elégtelenség nélkül fordul elő. [ B].
Kis apikális vagy korlátozott pneumothorax esetén a pleurális punkció kockázata meghaladja a terápiás értékét. [ D]. A pleurális üregből származó levegő 24 óra alatt a hemithorax térfogatának körülbelül 1,25%-ával szívódik fel, és az oxigén belélegzése négyszeresére növeli a pleurális üregből történő levegő felszívódását.

2. Pleurális punkció
Olyan 50 év alatti betegek számára javasolt, akiknél a spontán pneumothorax első epizódja 15-30%-os, súlyos légszomj nélkül. A szúrást tűvel vagy lehetőleg vékony katéterrel végezzük. Tipikus szúrási hely a 2. bordaköz a midclavicularis vonal mentén, vagy a 3. - 4. bordaköz a középső hónalj mentén, azonban a szúrási pontot csak polipozíciós röntgenvizsgálat után érdemes meghatározni, amely lehetővé teszi a borda lokalizációjának tisztázását. tapadások és a legnagyobb légfelhalmozódások. Fontos megjegyezni, hogy ha az első szúrás eredménytelen, az ismételt aspirációs kísérletek legfeljebb az esetek egyharmadában sikeresek. [B].
Ha a tüdő nem tágul a mellhártya punkciója után, a mellüreg vízelvezetése javasolt. [A].

3. A pleurális üreg vízelvezetése
A pleurális punkció hatástalansága miatt a pleurális üreg vízelvezetése javallt; nagy SP-vel, másodlagos SP-vel, légzési elégtelenségben szenvedő betegeknél és 50 évnél idősebb betegeknél [B].
A vízelvezetést a röntgenvizsgálat eredményei alapján kiválasztott helyen kell elhelyezni. Ragasztási folyamat hiányában a drenázst a 3.-4. bordaközben a középhájvonal mentén vagy a 2. bordaközi térben a midclavicularis vonal mentén végezzük.
A pneumothoraxban a pleurális üreg vízelvezetésének leggyakoribb módszerei a stylet és a trocar. Lehetőség van vízelvezetés beépítésére a vezeték mentén (Seldinger módszer) vagy bilincs segítségével is. A pleurális üreg leürítésének eljárását aszeptikus körülmények között végezzük az öltözőben vagy a műtőben.
A vízelvezetést az utolsó lyuktól 2-3 cm mélységig vezetik be (a cső túl mély behelyezése nem teszi lehetővé annak megfelelő működését, és a lyukak elhelyezkedése a lágy szövetekben szöveti emfizéma kialakulásához vezethet) és biztonságosan bőrvarrással rögzítjük. Közvetlenül a vízelvezetés után a vízelvezetőt fertőtlenítő oldattal (Bulau-vízelvezetés) engedjük le az edény aljára, majd csatlakoztatjuk a pleuroaspirátorhoz. A pleurális üreget aktív aspirációval végezzük, egyéni ritkítással, amíg a légürítés meg nem áll. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a tüdő hosszan tartó összeomlásával a kórházi kezelés előtt megnő a reperfúziós tüdőödéma kialakulásának kockázata annak tágulása után. [D].

Diagnosztikai thoracoscopia (DT), amelyet a drenázsi folyamat során végeznek.
Ha az SCT sürgős elvégzése lehetetlen, célszerű diagnosztikus thoracoscopia elvégzése a drenázs során a pneumothorax okának azonosítása és a további taktika meghatározása érdekében. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a DT nem ad teljes lehetőséget az intrapulmonalis változások kimutatására.
A műtétet helyi érzéstelenítésben végezzük a pneumothorax oldalán, a beteg egészséges oldalán fekve. A thoracoport felszerelésének helyét a röntgenvizsgálat eredményei alapján választják ki. A teljes tüdőösszeomlásban szenvedő betegeknél a 4. vagy 5. bordaközi térbe thoracoport kerül elhelyezésre a középhájvonal mentén.
A pleurális üreget szekvenciálisan megvizsgálják (váladék, vér, összenövések jelenléte), a tüdőt (hólyagok, bullák, fibrózis, infiltratív, gócos elváltozások), nőknél a rekeszizom látását (hegek, defektusok, öregségi foltok) . A tüdő parenchymában és a pleurális üregben a DT során feltárt makroszkópos elváltozásokat Vanderschuren R. (1981) és Boutin C. (1991) osztályozása szerint célszerű értékelni.

A pleurális üregben és a tüdő parenchymájában észlelt morfológiai típusok osztályozása spontán pneumothoraxban szenvedő betegeknél
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
I. típus - nincs vizuális patológia.
II. típusú - pleurális összenövések jelenléte a tüdő parenchyma változásának hiányában.
III. típus - 2 cm-nél kisebb átmérőjű, kis szubpleurális bullák.
IV típus - nagy bullák, több mint 2 cm átmérőjű.

A műtét a pleurális üreg elvezetésével zárul. A pleurális üreget aktív aspiráción tartják, amíg a levegő kiürülése meg nem áll. Az aktív aspirációt 10-20 cm-es vízoszlop vákuummal tartják optimálisnak. [ B]. Azonban a legelőnyösebb aspiráció minimális vákuummal, amelynél a tüdő teljesen kiegyenesedett. Az optimális ritkítás kiválasztásának módszere a következő: fluoroszkópia ellenőrzése mellett a ritkítást arra a szintre csökkentjük, amikor a tüdő összeesik, majd 3-5 cm-rel növeljük a ritkítást. Művészet. A tüdő teljes kiterjedésének elérésekor, 24 órán keresztül a levegő kiürülésének hiánya és a 100-150 ml-nél kisebb folyadékbevitel esetén a vízelvezetés megszűnik. Nincs pontos időzítés a drén eltávolítására, az aspirációt addig kell végezni, amíg a tüdő teljesen kitágult. A tüdő expanziójának röntgenvizsgálatát naponta végezzük. Amikor a levegő áramlása a pleurális üregből 12 órára megszűnik, a vízelvezetést 24 órára elzárják, majd röntgenfelvételt készítenek. Ha a tüdő kitágult marad, a drént eltávolítják. A drén eltávolítása után következő napon mellkasröntgent kell végezni, amely megerősíti a pneumothorax megszűnését.
Ha az elvezetés hátterében a tüdő nem egyenesedik ki, és a levegő áramlása a vízelvezetőn keresztül több mint 3 napig folytatódik, sürgős műtéti kezelés szükséges.

4. Kémiai pleurodézis
A kémiai pleurodézis olyan eljárás, amelynek során anyagokat juttatnak be a pleurális üregbe, ami aszeptikus gyulladáshoz és a zsigeri és a parietális pleura közötti összenövések kialakulásához vezet, ami a pleurális üreg elpusztulásához vezet.
A kémiai pleurodézist akkor alkalmazzák, ha valamilyen okból lehetetlen radikális műveletet végrehajtani. [B].
A legerősebb szklerotizáló szer a talkum, melynek a pleurális üregbe való bejutása ritkán jár légzési distressz szindróma és pleurális empyema kialakulásával. [ A] . Az azbesztmentes, vegytiszta talkum 35 éves tanulmánya bizonyítja, hogy nem rákkeltő [ A]. A talkummal végzett pleurodézis módszere meglehetősen munkaigényes, és 3-5 gramm talkumot permetezni kell egy speciális permetezővel, amelyet a trokáron keresztül vezetnek be, mielőtt leürítenék a pleurális üreget.
Fontos megjegyezni, hogy a talkum nem adhéziós folyamatot, hanem granulomatikus gyulladást okoz, aminek következtében a tüdő köpenyzónájának parenchimája együtt nő a mellkasfal mélyrétegeivel, ami rendkívüli nehézségeket okoz a későbbi műtéteknél. közbelépés. Ezért a talkummal történő pleurodézis indikációit szigorúan csak azokra az esetekre kell korlátozni (időskor, súlyos kísérő betegségek), amikor minimális a valószínűsége annak, hogy a jövőben az eltüntetett pleurális üregben műtétre lesz szükség.
A pleurodesis következő leghatékonyabb gyógyszerei a tetraciklin csoport antibiotikumai (doxiciklin) és a bleomicin. A doxiciklint 20-40 mg/ttkg dózisban kell beadni, szükség esetén másnap is megismételhető az eljárás. A bleomicint 100 mg-os dózisban adják be az első napon, és ha szükséges, a pleurodézist megismételjük 200 mg bleomicinnel a következő napokon. Tetraciklinnel és bleomicinnel végzett pleurodesis során fellépő fájdalom szindróma súlyossága miatt ezeket a gyógyszereket 2% -os lidokainban kell hígítani, és feltétlenül előmedikálni kell narkotikus fájdalomcsillapítókkal. [VAL VEL]. A drénezés után a gyógyszert 1-2 órára befogott vízelvezetőn keresztül adjuk be, vagy állandó levegőkibocsátással passzív aspirációt hajtunk végre Bulau szerint. Ezalatt a betegnek folyamatosan változtatnia kell a test helyzetét, hogy az oldatot egyenletesen eloszlassa a mellhártya teljes felületén.
Tágítatlan tüdő esetén a pleurális elvezetésen keresztül történő kémiai pleurodézis hatástalan, mivel a mellhártya lapok nem érintkeznek és nem képződnek összenövések. Ezenkívül ebben a helyzetben nő a pleurális empyema kialakulásának kockázata.
Annak ellenére, hogy a klinikai gyakorlatban más anyagokat is használnak: nátrium-hidrogén-karbonát-oldatot, povidon-jódot, etil-alkoholt, 40% -os glükózoldatot stb., Emlékeztetni kell arra, hogy ezeknek a gyógyszereknek a hatékonyságára nincs bizonyíték.

5. Endobronchiális billentyűk és obturátorok alkalmazása
Folyamatos légszivárgás és a tüdő kiterjesztésének képtelensége esetén az egyik módszer a bronchoszkópia endobronchiális billentyű vagy obturátor beépítésével. A szelepet 10-14 napra szerelik fel merev bronchoszkóppal altatásban és fibrobronchoszkóppal helyi érzéstelenítésben.
A szelep vagy obturátor a legtöbb esetben lehetővé teszi a hiba lezárását, és a tüdő kitágulásához vezet.

6. Sebészeti kezelés

Javallatok és ellenjavallatok
Sürgősségi és sürgős műtéti indikációk:
1. hemopneumothorax;
2. feszítő pneumothorax nem hatékony elvezetéssel.
3. a levegő folyamatos felszabadítása, amikor lehetetlen a tüdő szétterítése
4. 72 óránál hosszabb ideig tartó szellőztetés kinyújtott tüdővel

A tervezett műtéti kezelés indikációi:
1. visszatérő, beleértve az ellenoldali pneumothoraxot is;
2. kétoldali pneumothorax;
3. a pneumothorax első epizódja, amikor bullákat vagy összenövéseket észlelnek (II-IV típusú elváltozások Vanderschuren R. és Boutin C. szerint);
4. endometriózis-függő pneumothorax;
5. másodlagos pneumothorax gyanúja. A művelet terápiás és diagnosztikai jellegű;
6. szakmai és szociális indikációk - olyan betegek, akiknek munkája vagy hobbija a légúti nyomás változásával kapcsolatos (pilóták, ejtőernyősök, búvárok és fúvós hangszeren játszó zenészek).
7. merev pneumothorax

A spontán pneumothorax sebészi kezelésének alapelvei
A spontán pneumothorax műtéti taktikája a következő. Fizikai és polipozíciós röntgenvizsgálat után, amely lehetővé teszi a tüdő összeomlásának mértékének, az összenövések, a folyadék, a mediastinalis elmozdulás jelenlétének felmérését, szükséges a pleurális üreg punkciója vagy vízelvezetése.
A pneumothorax első epizódja konzervatív kezelési kísérlet lehetséges - a pleurális üreg szúrása vagy elvezetése. Ha a kezelés eredményes, SCT-t kell végezni, ha pedig bullákat, tüdőtágulást és intersticiális tüdőbetegséget észlelnek, elektív műtétet kell javasolni. Ha a tüdőparenchymában nincsenek sebészi kezelésre szoruló változások, akkor a konzervatív kezelés korlátozható, javasolva a páciensnek évente egyszer a fizikai aktivitás és az SCT-kontroll betartását. Ha a vízelvezetés nem vezetett a tüdő kitágulásához, és a levegőáramlás a csatornákon keresztül 72 órán keresztül fennmarad, sürgős műtétet kell végezni.

A pneumothorax kiújulásával műtét indokolt, azonban mindig célszerű először a mellhártya üreg drenálása, a tüdő expanziójának elérése, majd az SCT elvégzése, a tüdőszövet állapotának felmérése, különös tekintettel a diffúz emphysema, a COPD intersticiális betegségek és a tüdőszövet jeleire. megsemmisítési folyamatok; és a tervezett módon hajtsa végre a műveletet. Az előnyben részesített megközelítés a thoracoscopos. Kivételt képeznek a szövődményes pneumothorax ritka esetei (folytonos masszív intrapleurális vérzés, rögzített tüdőösszeomlás), az egytüdős lélegeztetés intoleranciája.
A pneumothorax sebészeti kezelésének sebészeti technikái három szakaszra oszthatók:
könyvvizsgálat,
műtét a tüdő módosított részén,
a pleurális üreg eltüntetése.

Revíziós technika spontán pneumothorax esetén
A torakoszkópos revízió nemcsak az adott betegségre jellemző tüdőszövet változásainak megjelenítését teszi lehetővé, hanem szükség esetén biopsziás anyag beszerzését is a diagnózis morfológiai igazolására. A parenchyma emphysemás elváltozásainak súlyosságának értékeléséhez leginkább az R.Vanderschuren osztályozást célszerű használni. Az emphysemás elváltozások súlyosságának alapos felmérése lehetővé teszi a pneumothorax kiújulásának kockázatának előrejelzését, és megalapozott döntés meghozatalát a mellhártya üreg eltüntetését célzó műtét típusáról.
A műtét sikere a legnagyobb mértékben attól függ, hogy sikerült-e megtalálni és megszüntetni a légbeszívás forrását. Az a gyakran tapasztalt vélemény, hogy a thoracotomia során könnyebben kimutatható a levegő beszívása, csak részben igaz. Számos tanulmány szerint a spontán pneumothorax eseteinek 6-8%-ában nem lehet kimutatni a levegővétel forrását.
Általában ezek az esetek a levegő bejutásával járnak a fel nem szakadt bulla mikropórusain keresztül, vagy akkor fordulnak elő, amikor egy vékony pleurális commissura leszakad.
A levegőbeszívás forrásának észleléséhez a következő módszert javasoljuk. Öntsön 250-300 ml steril oldatot a pleurális üregbe. A sebész felváltva megnyomja az összes gyanús területet endoszkópos visszahúzóval, folyadékba merítve. Az aneszteziológus az endotracheális cső nyitott hörgőcsatornáját az Ambu táskához köti, és a sebész utasítására vesz egy kis levegőt. Általános szabály, hogy a tüdő alapos szekvenciális felülvizsgálatával lehetséges a levegőbeszívás forrásának kimutatása. Amint látja, hogy egy buboréklánc emelkedik ki a tüdő felszínéről, óvatosan kezelve az övvisszahúzót, fordítsa el a tüdőt úgy, hogy a levegőforrás a lehető legközelebb legyen a steril oldat felületéhez. Anélkül, hogy a tüdőt kivennénk a folyadék alól, a hibáját atraumatikus bilinccsel kell rögzíteni, és meg kell győződni arról, hogy a levegőellátás leállt. Ezt követően a pleurális üreget kiürítik, és a hibát összevarrják, vagy a tüdőt kimetszik. Ha az alapos felülvizsgálat ellenére nem sikerült megtalálni a levegő beszívásának forrását, akkor nemcsak a meglévő ép bullákat és hólyagokat kell megszüntetni, hanem feltétlenül meg kell teremteni a mellhártya üreg eltüntetésének feltételeit - pleurodesist vagy endoszkópos vizsgálatot kell végezni. parietális pleurectomia.

A műtét pulmonalis szakasza
A választott művelet a tüdő megváltozott területének (marginális, ék alakú) reszekciója, amelyet endoszkópos tűzőgépekkel végeznek, amelyek biztosítják a megbízható zárt mechanikus varrat kialakulását.
Bizonyos esetekben a következő beavatkozások hajthatók végre:
1. A hólyagok elektrokoagulációja
2. A bullák felnyitása és összevarrása
3. Bullplication nyitás nélkül
4. Anatómiai tüdőreszekció

A hólyagokkal elektrokoaguláció végezhető, tüdőhiba varrható, vagy tüdőreszekció végezhető egészséges szöveten belül. A folt elektrokoagulációja a legegyszerűbb, és a technika gondos betartásával megbízható művelet. A folt felületének koagulálása előtt annak alapját gondosan koagulálni kell. Az alatta lévő tüdőszövet koagulációja után megkezdődik magának a hólyagnak a koagulációja, és törekedni kell arra, hogy a hólyag fala az alatta lévő tüdőszövethez legyen "hegesztve", ehhez az érintésmentes koagulációs módot alkalmazva. A Raeder-hurokkal történő lekötés, amelyet sok szerző támogat, kockázatosnak tekinthető, mivel a ligatúra lecsúszhat a tüdő reexpanziója során. Az EndoStitch vagy kézi endoszkópos varrat segítségével sokkal megbízhatóbb a varrás. A varratot a hólyag alapja alá 0,5 cm-rel kell elhelyezni, és a tüdőszövetet mindkét oldalon fel kell kötni, ezután a hólyag koagulálható vagy levágható.
Bullák esetén a mögöttes parenchyma endoszkópos varrását vagy a tüdő reszekcióját endostapler segítségével kell elvégezni. A bikakoagulációt nem szabad alkalmazni. Ha egyetlen bulla 3 cm-nél nem nagyobb méretű, akkor a bullát tartó tüdőszövet manuális varrással vagy EndoStitch készülékkel varrható. Több bulla vagy a tüdő egyik lebenyében lokalizált foltok jelenlétében, egyetlen óriásbullák repedése esetén endoszkópos tűzőgéppel egészséges szöveten belül a tüdő atipikus reszekcióját kell végezni. Bullákkal gyakrabban marginális reszekciót kell végezni, ritkábban ék alakút. Az 1. és 2. szegmens ék alakú reszekciójával a lehető legnagyobb mértékben mobilizálni kell az interlobar sulcust, és a reszekciót úgy kell végrehajtani, hogy a gyökértől a tüdő perifériájáig szekvenciálisan alkalmazzák az egészséges szövetek határán.
Az endoszkópos lobectomia indikációi SP-ben rendkívül korlátozottak, és a tüdőlebeny cisztás hypoplasiájában kell elvégezni. Ez a műtét technikailag sokkal nehezebb, és csak a thoracoscopos sebészetben nagy tapasztalattal rendelkező sebészek javasolhatják. Az endoszkópos lobectomia megkönnyítése érdekében a lebeny gyökerének elemeinek feldolgozását megelőzően lehetőség van a ciszták felnyitására endoszkópos ollóval, koagulációval. A ciszták felnyílása után az arány csökken, optimális feltételeket biztosítva a tüdő gyökerénél végzett manipulációkhoz. A lebenyes artéria és a véna endoszkópos izolálását a hagyományos sebészethez hasonlóan az „arany tartási szabály” szerint kell elvégezni, először az ér látható elülső, majd oldalsó, és csak ezt követően a hátsó falát kell kezelni. A fehér kazettás EndoGIA II Universal vagy Echelon Flex készülékkel könnyebben villogtathatjuk a kiválasztott lobáris ereket. Ugyanakkor technikailag könnyebb „fejjel lefelé” az edény alá vinni, pl. nem kazetta, hanem a készülék vékonyabb megfelelője lefelé. A hörgőt össze kell varrni, és kék vagy zöld kazettás tűzőgéppel keresztezni. A cisztás hypoplasiával járó tüdőlebeny pleurális üregéből történő kivonás általában nem okoz nehézséget, és kiterjesztett trokár injekcióval is elvégezhető.
Az endoszkópos anatómiai tüdőreszekció technikailag bonyolult, és nagy mennyiségű drága fogyóeszközt igényel. A video-asszisztált mini-access lobectomia ezektől a hiányosságoktól mentes, és a posztoperatív időszak lefolyása nem tér el az endoszkópos lobectomiától.
A video-asszisztált lobectomiás technikát T. J. Kirby dolgozta ki részletesen és vezette be a klinikai gyakorlatba. A módszertan a következő. Az optikai rendszert az elülső hónaljvonal mentén a 7-8 bordaközi térbe vezetjük, és alapos vizuális vizsgálatot végeznek a tüdőben. A következő thoracoport a 8-9. bordaközbe kerül a hátsó hónaljvonal mentén. Egy lebenyet izolálnak az összenövésekből, és a tüdőszalag megsemmisül. Ezután meghatározzák az interkostális teret, amely a legkényelmesebb a lebeny gyökerén végzett manipulációkhoz, és 4-5 cm hosszú mini-thoracotomiát hajtanak végre, amelyen keresztül szabványos sebészeti eszközöket vezetnek át - olló, tüdőbilincs és dissektorok. . A hajók átkelése az UDO-38 eszközzel történik, a hajó központi csonkjának kötelező kiegészítő bevonásával. A hörgőt gondosan elkülönítjük a környező szövetektől és a nyirokcsomóktól, majd az UDO-38 készülékkel összevarrjuk és keresztezzük.
Különös technikai nehézséget jelent a tüdő diffúz emphysema által okozott pneumothorax. Az emphysemás tüdőszövet szakadásának egyszerű varrására tett kísérletek általában hiábavalók, mivel minden varrat új és nagyon erős levegőbeszívási forrássá válik. Ebben a tekintetben előnyben kell részesíteni azokat a modern tűzőgépeket, amelyek tömítéssel ellátott kazettákat használnak - vagy a tömítések varrására.
Mind a szintetikus anyagok, például a Gore-Tex, mind a biológiai szövetek szabad szárnyai, például a mellhártya lebeny, használhatók tömítésként. Jó eredményeket érhetünk el, ha a varrást Tahocomb lemezzel vagy BioGlue ragasztóval erősítjük.

A pleurális üreg eltüntetése
A „British Society of Thoracic Surgeons” ajánlásaiban, 2010. [ A] 1. és 2. evidenciaszintű munkák eredményeit foglalta össze, amelyek alapján arra a következtetésre jutottak, hogy a tüdőreszekció pleurectomiával kombinálva az a technika, amely a legalacsonyabb százalékban (~ 1%) biztosítja a visszaeséseket. A thoracoscopos reszekció és a pleurectomia recidíva arányában hasonló a nyílt műtéthez, de előnyösebb a fájdalom szindróma, a rehabilitáció és a kórházi kezelés időtartama, valamint a légzésfunkció helyreállítása szempontjából.

A pleurális üreg elpusztításának módszerei
A kémiai pleurodézist a thoracoscopy során szklerotizáló szer - talkum, tetraciklin vagy bleomicin oldat - felvitelével végezzük a parietális pleurára. A torakoszkóp irányítása alatt végzett pleurodesis előnyei a mellhártya teljes felületének szklerotizálószerrel történő kezelése és az eljárás fájdalommentessége.
A mechanikus pleurodézist a mellhártya koptatására szolgáló speciális thoracoscopos műszerekkel, vagy egyszerűbb és hatékonyabb változatban a mindennapi életben mosogatáshoz használt sterilizált fémszivacs darabjaival lehet elvégezni. A mellhártya tupferekkel történő áttörlésével végzett mechanikus pleurodézis gyors nedvesedésük miatt hatástalan, alkalmazása nem javasolt.
A pleurodesis fizikai módszerei is jó eredményeket adnak, egyszerűek és nagyon megbízhatóak. Közülük meg kell jegyezni a mellhártya parietális kezelését elektrokoagulációval - ebben az esetben célszerűbb sóoldattal megnedvesített gézgolyón keresztül történő koagulációt alkalmazni; ezt a pleurodesis módszert a mellhártyára gyakorolt ​​nagyobb ütési terület jellemzi, kisebb árambehatolási mélységgel. A fizikai pleurodézis legkényelmesebb és leghatékonyabb módszere a parietális mellhártya elpusztítása argon-plazma koagulátorral vagy ultrahangos generátorral.
A pleurális üreg eltüntetésének radikális műtétje az endoszkópos pleurectomia. Ezt a műveletet a következő módszer szerint kell végrehajtani. Hosszú tű segítségével fiziológiás sóoldatot fecskendeznek be szubpleurálisan az interkostális terekbe a tüdő csúcsától a hátsó sinus szintjéig. A gerinc mentén a costovertebralis ízületek szintjén a mellhártya mellhártyáját teljes hosszában elektrosebészeti horog segítségével feldarabolják. Ezután a mellhártyát a legalsó bordaközi rés mentén, a hátsó diafragmatikus sinus szintjén feldarabolják. A mellhártya lebeny szögét bilinccsel megfogjuk, a mellhártya lebenyét lefejtjük a mellkasfalról. Az így hámozott mellhártyát ollóval levágjuk és thoracoporton keresztül eltávolítjuk. A vérzéscsillapítást gömbelektróda segítségével végezzük. A mellhártya előzetes hidraulikus előkészítése megkönnyíti és biztonságosabbá teszi a műtétet.

A pneumothorax sebészeti taktikájának jellemzői extragenitális endometriózisban szenvedő betegeknél
SP-ben szenvedő nőknél a betegség oka lehet az extragenitális endometriózis, amely magában foglalja a méhnyálkahártya implantátumait a rekeszizomban, a parietális és zsigeri mellhártyán, valamint a tüdőszövetben. Műtét során, ha rekeszizom elváltozást észlelnek (endometrium fenestráció és/vagy beültetés), javasolt annak ínrészének reszekciója vagy a defektusok varrása, a rekeszizom vagy a plasztika szintetikus polipropilén hálóval, kiegészítve bordával. pleurectomia. A legtöbb szerző [ B] szükségesnek tartja hormonterápia (danazol vagy gonadotropin-releasing hormon) végzését, melynek célja a menstruációs funkció elnyomása és a műtét utáni pneumothorax kiújulásának megelőzése.

Posztoperatív kezelés a szövődménymentes lefolyás érdekében
1. A pleurális üreget két 6-8 mm átmérőjű drénnel drénozzuk. A korai posztoperatív időszakban a levegő aktív szívása a pleurális üregből 20-40 cm-es víz vákuummal történik. Művészet.
2. A tüdő expanziójának szabályozására dinamikus röntgenvizsgálatot végzünk.
3. A pleurális drenázs eltávolításának lehetőségének kritériumai: a tüdő teljes kitágulása röntgenvizsgálat szerint, a levegő és a váladék hiánya a drenázson 24 órán belül.
4. Komplikációmentes posztoperatív időszakkal történő elbocsátás a pleurális drenázs eltávolítása után egy nappal lehetséges, az elbocsátás előtti kötelező röntgen kontroll mellett.

Az SP-ben szenvedő betegek vizsgálatának és kezelésének taktikája az egészségügyi intézmény kategóriájától függően.

1. Orvosi és diagnosztikai ellátás megszervezése a prehospitális szakaszban:
1. Bármilyen mellkasi fájdalom esetén a spontán pneumothorax célzott kizárása szükséges a mellkasi üreg röntgenfelvételével két vetületben, ha ez a vizsgálat nem lehetséges, a beteget azonnal sebészeti kórházba kell utalni.
2. Tenziós pneumothorax esetén a mellhártyaüreg dekompresszióját a pneumothorax oldalán a II intercostalis térben a mid-clavicularis vonal mentén történő punkció vagy drenázs jelzi.

2. Diagnosztikai és terápiás taktika nem szakosodott sebészeti kórházban.
A sebészeti kórházban a diagnosztikai szakasz feladata a diagnózis tisztázása és a további kezelési taktika meghatározása. Különös figyelmet kell fordítani a spontán pneumothorax bonyolult formáiban szenvedő betegek azonosítására.

1. Laboratóriumi kutatás:
a vér és a vizelet, a vércsoport és az Rh-faktor általános elemzése.
2. Hardverkutatás:
- kötelező mellkasröntgen elkészítése két vetületben (közvetlen és oldalirányú vetítés az állítólagos pneumothorax oldaláról);
- EKG.
3. A spontán pneumothorax felállított diagnózisa a drenázs indikációja.
4. A mellüregből 20-40 cm-es vízvákuummal célszerű aktívan leszívni a levegőt. Művészet.
5. A komplikált spontán pneumothorax (folyamatos intrapleurális vérzés jeleivel, tenziós pneumothorax a kiürült mellhártya üregének hátterében) thoracotomiás hozzáférésen keresztül történő sürgősségi műtét indikációja. A szövődmények megszüntetése után kötelező a pleurális üreg eltüntetése.

7. SCT vagy diagnosztikus thoracoscopia elvégzésének lehetetlensége, visszatérő pneumothorax, a tüdőszövet másodlagos elváltozásainak kimutatása, a levegő folyamatos szivárgása és/vagy a tüdő 3-4 napig tartó nem tágulása, valamint késői szövődmények jelenléte ( pleurális empyema, tartós tüdőösszeomlás) a mellkassebész konzultációjára, a beteg beutalójára vagy speciális kórházba szállítására utalnak.
8. Nem szövődménymentes spontán pneumothoraxban szenvedő betegeknél nem javasolt a relapszus elleni műtét nem szakosodott sebészeti kórházban.

3. Diagnosztikai és terápiás taktika speciális (thoracikus) kórházban.

1. Laboratóriumi kutatás.
- általános vér- és vizeletvizsgálat, biokémiai vérvizsgálat (összes fehérje, vércukor, protrombin), vércsoport és Rh-faktor.
2. Hardverkutatás:
- SCT elvégzése kötelező, ha ez nem lehetséges - mellkasröntgen két vetületben (közvetlen és oldalirányú vetítés az állítólagos pneumothorax oldaláról) vagy polipozíciós fluoroszkópia;
- EKG.
3. Ha a spontán pneumothoraxban szenvedő beteget egy másik egészségügyi intézményből szállítják át, ahol a pleurális üreg már kiürült, szükséges a drenázs funkció megfelelőségének felmérése. A pleurális drenázs nem megfelelő működése esetén célszerű diagnosztikus thoracoscopiát végezni és a pleurális üreget újra drenálni. A vízelvezető megfelelő működése esetén újravíztelenítés nem szükséges, a visszaesés elleni műtét szükségességéről a vizsgálati adatok alapján döntenek.
4. A pleurális üreget drénozzuk, míg a pleurális üregből 20-40 cm-es víz vákuummal történő aktív levegőszívása javasolt. Művészet.
5. A komplikált spontán pneumothorax (folyamatos intrapleurális vérzés jeleivel, tenziós pneumothorax a kiürült mellhártya üregének hátterében) sürgősségi műtét indikációja. A szövődmények megszüntetése után a pleurodesis indukálása kötelező.
6. A pleurális drenázs eltávolításának kritériumai: a tüdő teljes tágulása röntgenvizsgálat szerint, 24 órán keresztül nincs levegő beszívás a drenázson és a pleurális drenázson keresztül nincs ürítés.

Hibák és nehézségek az SP kezelésében:

A vízelvezetés hibái és nehézségei:
1. A drenázscső mélyen a pleurális üregbe kerül, meg van hajlítva, ezért nem tudja kivezetni a felgyülemlett levegőt és kiegyenesíteni a tüdőt.
2. A drenázs nem megbízható rögzítése, miközben részben vagy teljesen elhagyja a pleurális üreget.
3. Az aktív aspiráció hátterében továbbra is fennáll a masszív levegőkibocsátás és fokozódik a légzési elégtelenség. Műtétet jeleznek.

A távoli posztoperatív időszak kezelése:
A kórházból való elbocsátás után a betegnek 4 hétig kerülnie kell a fizikai aktivitást.
Az 1. hónapban a beteget tanácsolni kell, hogy kerülje a légnyomás változásait (ejtőernyős ugrás, búvárkodás, légi utazás).
A beteget fel kell hívni a dohányzás abbahagyására.
A pulmonológus megfigyelése, a külső légzés funkciójának vizsgálata 3 hónap után látható.

Előrejelzés:
A pneumothorax okozta mortalitás alacsony, gyakrabban figyelhető meg másodlagos pneumothorax esetén. HIV-fertőzött betegeknél a pneumothorax kialakulásában a kórházi mortalitás 25%. Az egyoldali pneumothoraxban szenvedő cisztás fibrózisban szenvedő betegek mortalitása 4%, kétoldali pneumothorax esetén - 25%. A pneumothorax kialakulásában szenvedő COPD-s betegeknél a halálozás kockázata 3,5-szeresére nő, és 5%.

Következtetés:
Így a spontán pneumothorax műtéti kezelése összetett és sokrétű probléma. A tapasztalt sebészek gyakran "thoracalis vakbélgyulladásnak" nevezik a spontán pneumothoraxot, ami arra utal, hogy ez a tüdőbetegségek legegyszerűbb műtétje. Ez a meghatározás kétszeresen igaz – ahogyan a vakbélműtét egyszerre lehet a legegyszerűbb és az egyik legnehezebb műtét a hasi sebészetben, úgy a banális pneumothorax is leküzdhetetlen problémákat okozhat egy egyszerűnek tűnő műtét során.
A leírt sebészeti taktika, amely számos vezető mellkassebészeti klinika eredményeinek elemzésén és a pneumothorax nagyon egyszerű és nagyon összetett eseteiben szerzett nagy kollektív műtéti tapasztalatokon alapul, lehetővé teszi a thoracoscopos műtét egyszerűvé és megbízhatóvá tételét. jelentősen csökkenti a szövődmények és a visszaesések számát.

Információ

Források és irodalom

1. Az Orosz Sebészek Társaságának klinikai ajánlásai
   1. 1. Bisenkov L.N. Mellkasi műtét. Útmutató orvosoknak. - Szentpétervár: ELBI-SPb, 2004. - 927 p. 2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Szmirnov V.M., Egorov V.I. A nem sebészeti pleurodesis új módszere spontán pneumothoraxban szenvedő betegeknél // Vestn.hir. - 1990. - 5. sz. - C.151-153. 3. Porkhanov V.A., Mova B.C. Thoracoscopia pneumothorax által szövődött bullosus emphysema kezelésében. érsebészet. - 1996. - 5. sz. - C. 47-49. 4. Pichurov A.A., Orzheshkovsky O.V., Petrunkin A.M. et al. Spontán pneumothorax - 1489 eset elemzése // Vetn. Műtéti őket. I. I. Grekova. - 2013. - 172. évfolyam - S. 82-88. 5. Perelman M.I. A mellkassebészet aktuális problémái // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16. 6. E. I. Sigal, K. G. Zhestkov, M. V. Burmistrov és O. V. Pikin, Russ. Torakoszkópos műtét. "Könyvek Háza", Moszkva, 2012.- 351 p. 7. Filatova A.S., Grinberg L.M. Spontán pneumothorax - etiopatogenezis, patomorfológia (irodalmi áttekintés) // Ural. édesem. magazin - 2008. - 13. sz. - S. 82-88. 8. Chuchalin A.G. Pulmonológia. Országos vezetés. Rövid kiadás. GEOTAR-Média. 2013. 800-as évek. 9. Yablonsky P.K., Atyukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. A kezelési taktika megválasztása és a relapszusok előrejelzésének lehetősége a spontán pneumothorax első epizódjában szenvedő betegeknél // Orvostudomány XXI. század - 2005. - 1. sz. - P.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontán pneumothorax: az egyszerű drenázs, talkum pleurodesis és tetraciklin pleurodesis összehasonlítása // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- No. 8.- P. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E. et al. A spontán pneumothorax kezelése: az American College of Chest Physicians Delphi konszenzusnyilatkozata // Mellkas. - 2001. - 20. évf. 119. - 2. sz. - P. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Gyakorlati thoracoscopy / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag.- 1991.- 107 p. 13. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline, 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, Aug. suppl. 2.-18-31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L. és társai. A pneumothorax méretének becslésére szolgáló két módszer összehasonlítása mellkasröntgenből // Respir. Med. - 2006. - Vol. 100. - P. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomia primer spontán pneumothorax esetén // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- évf. 20, N 3.- P. 558-562. 16. Ikeda M. Kétoldali szimultán thoracotomia egyoldali spontán pneumothorax miatt, speciális referenciákkal az ellenoldali előfordulási arány alapján figyelembe vett műtéti indikációra // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- No. 3.- P.277-282. 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. et al. A spontán pneumothorax kezelése: British Thoracic Society, pleurális betegségek iránymutatása 2010 // Thorax. - 2010. - 20. évf. 65.- Melléklet. 2. – P. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H. és munkatársai. Kísérleti tüdőödéma a pneumothorax reexpanzióját követően // Am. Fordulat. Respir. Dis. - 1973. - 1. évf. 108. – P. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Manuális aspiráció versus mellkasi cső drenázs az elsődleges spontán pneumothorax első epizódjaiban: többközpontú, prospektív, randomizált kísérleti tanulmány // Am. J. Respir. Crit. gondoskodás. Med. - 2002. - 20. évf. 165. - 9. sz. - P. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pneumothorax // European Respiratory Monograph. - 2002. - 20. évf. 07. - 22. sz. - P. 279-296. 21. Pearson F.G. Mellkassebészet. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900c. 22. Rivas J.J., López M. F. J., López-Rodó L. M. et al. Útmutató a spontán pneumothorax diagnosztizálásához és kezeléséhez / Spanyol Pulmonológiai és Mellkassebészeti Társaság // Arch. bronchoneumol. - 2008. - Vol. 44. - 8. sz. - P. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontán pneumothorax // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - 12. sz. - P. 868-874. 24. Shields T.W. Általános Mellkassebészet. -New York: [e-mail védett], 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et al. A Thoracoscopic Pleurodesis hatása az elsődleges spontán pneumothoraxban: apikális parietális pleurectomia versus pleurális kopás // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- évf. 45, 5. sz.- P. 316-319.

Információ

A klinikai útmutató szövegének elkészítésével foglalkozó munkacsoport:

Prof. K. G. Zhestkov, B. G. Barsky docens (az Orosz Orvosi Posztgraduális Oktatási Akadémia Mellkassebészeti Osztálya, Moszkva), Ph.D. M.A.Atyukov (Intenzív Pulmonológiai és Mellkassebészeti Központ, Szentpétervár Állami Egészségügyi Intézmény "GMPB No. 2", Szentpétervár).

A szakértői bizottság összetétele: Prof. A.L. Akopov (Szentpétervár), prof. E.A. Korymasov (Szamara), prof. V.D. Parshin (Moszkva), levelező tag. RAMN, prof. V.A.Porkhanov (Krasznodar), prof. E.I.Sigal (Kazan), prof. A.Yu.Razumovsky (Moszkva), prof. P.K. Yablonsky (Szentpétervár), prof. Stephen Cassivi (Rochester, USA), az Orosz Orvostudományi Akadémia akadémikusa, prof. Gilbert Massard (Strasbourg, Franciaország), prof. Enrico Ruffini (Torino, Olaszország), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Spanyolország)

Csatolt fájlok

Figyelem!

• Az öngyógyítással helyrehozhatatlan károkat okozhat az egészségében.
• A MedElement honlapján és a „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: terapeuta útmutatója” mobilalkalmazásokban közzétett információk nem helyettesíthetik és nem is helyettesíthetik az orvossal való személyes konzultációt. Feltétlenül forduljon egészségügyi intézményhez, ha bármilyen betegsége vagy tünete van, amely zavarja.
• A gyógyszerek kiválasztását és adagolását szakemberrel kell megbeszélni. Csak orvos írhatja fel a megfelelő gyógyszert és annak adagolását, figyelembe véve a betegséget és a beteg testének állapotát.
• A MedElement webhely és a „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: terapeuta kézikönyve” mobilalkalmazások kizárólag információs és referenciaforrások. Az ezen az oldalon közzétett információk nem használhatók fel az orvos által felírt receptek önkényes megváltoztatására.
• A MedElement szerkesztői nem vállalnak felelősséget az oldal használatából eredő egészségkárosodásért vagy anyagi károkért.

A folyadék felhalmozódása a pleurális üregben nyomást gyakorol a tüdőre, megzavarva a munkájukat. A terápia magában foglalja az effúzió mesterséges eltávolítását. A pleurális üreg vízelvezetésének megvannak a maga sajátosságai, ezért a jelzések szerint írják elő.

A pleurális üreg vízelvezetését jelzi, ha folyadék halmozódik fel benne. Ez lehet természetes kifolyás, vér, nyirok, gennyes váladék. A folyadékok megjelenése elhúzódó gyulladásos folyamat vagy mellkasi sérülés kialakulásának köszönhető. A szúrás segít csökkenteni a pleurális üreg térfogatát és a tüdőre nehezedő nyomást, enyhítve a beteg állapotát.

Az eljárás hemothorax, hydrotorex és gennyes mellhártyagyulladás esetén javasolt. A manipuláció megkezdése előtt ultrahanggal vagy radiográfiával megállapítják a folyadék vagy a levegő jelenlétét a pleurális üregben. A tüdő területén végzett műtét után írják fel, megakadályozva a gyulladásos folyamat kialakulását.

A betegség akut fázisában, amikor egy személynek sürgősségi segítségre van szüksége, a pleurális üreg elvezetése segít helyreállítani a légzési folyamatot és a tüdő teljes működését. Krónikus betegségek esetén az eljárás időszakos, amikor a folyadék felhalmozódását nem lehet elkerülni, de el kell távolítani.

A megfelelő manipulációval az ember élete megmenthető. Ha a mellhártya üregének pneumothoraxszal történő vízelvezetését helytelenül végzik el, halálos kimenetelű eredmény alakul ki. A manipuláció összetettsége és következményeinek veszélye miatt annak végrehajtására kizárólag szakember ad időpontot, azt gyakorlattal és megfelelő ismeretekkel rendelkező személy végzi.

Milyen vízelvezetési módszerek vannak

A mellhártya üregének bulau-elvezetése a leggyakoribb módszer, amely magában foglalja a drenázscső bevezetését a mellkas szúrásán keresztül a bordák területén. A módszer minimálisan traumás, de ügyességet és állandó kontrollt igényel.

Kétféleképpen lehet eltávolítani a folyadékot és a levegőt a pleurális üregből:

1. Monaldi szerint kizárólag légmell esetén használják, nem súlyosbítja a vér felhalmozódása. A vízelvezetést a második bordaközön keresztül vezetik be a midclavicularis tengely mentén (ventrális hozzáférés).
2. Bulau szerint a vízelvezetés a kosztofréniás sinuszon keresztül történik (oldalsó hozzáférés). Lehetővé teszi a vér, nyirok, genny és egyéb kevert folyadék eltávolítását negatív nyomás létrehozásával.

A második módszert fertőtlenítésre használják, amikor a folyadék felhalmozódását gyulladásos folyamatok kifejlődése váltja ki.

Nagy mennyiségű levegő felhalmozódása esetén a katétert a dudor tetejére helyezik be. Ha a levegőn kívül folyadék halmozódott fel az üregben, akkor a második katétert 5-7 cm-rel az első alá kell felszerelni.

A manipuláció egy vízelvezető készlettel történik, amely a következő eszközöket tartalmazza:

• kötszer és steril kesztyű;
• rugalmas műanyag csövek;
• bilincsek, tűtartók és ollók;
• szike és cérnák a bemetszés helyének varrásához;
• tartály steril vízzel;
• fertőtlenítő oldatok;
• fecskendőket.

Minden manipuláció fájdalmas, ezért helyi érzéstelenítésben történik.

Hogyan történik a szúrás?

Készítse elő a manipulációs helyiséget a sterilitás feltételeinek betartásával. A páciens egy székre ül, a mellkas elé egy görgős asztalt helyeznek el. A szúrási helyet a másik kéz vállára tekerjük, így szabad hozzáférést biztosítunk a bordákhoz.

A szúrás helyét fertőtlenítik, majd érzéstelenítőt fecskendeznek be a fájdalom csökkentése érdekében. 10-15 perc elteltével folytathatja a fő manipulációt.

Steril fecskendőt helyeznek a bordaközi térbe, finoman átszúrva a mellhártya külső rétegét. Ezután a fecskendő dugattyúját lassan visszahúzzuk, és a felgyülemlett folyadék kifolyik.

Ha gyanítható a levegő felhalmozódása, a fecskendőt óvatosan le kell választani a tűről egy monométerhez csatlakoztatva. Ha az üregben a nyomás kisebb, mint a légköri nyomás, akkor nincs levegő. Amikor a mutatók leállnak, és a szúrás mikrobiológiai vizsgálata gyulladásos folyamat jelenlétét mutatja, vízelvezetést végeznek.

A tű eltávolítása után a szúrás helyét antiszeptikummal kezeljük, steril kötést alkalmazva. A helyi érzéstelenítés gyengülése után kellemetlen érzés léphet fel, ezért az orvos fájdalomcsillapítót ír fel.

Hogyan történik a vízelvezetés?

A minimálisan invazív beavatkozás helyi vagy általános érzéstelenítésben történik. Minden manipulációt a lehető leggyorsabban és legpontosabban kell elvégezni, hogy sok levegő ne kerüljön a pleurális üregbe, ami súlyosbítja a helyzetet.

Steril szikével körülbelül 1 cm hosszú bemetszést ejtünk a bordaközön keresztül. Egy trokárt helyeznek bele, amíg úgy nem érzi, hogy a hangszer meghibásodott. A szerszám rögzítve van, és a karmantyúján keresztül egy vízelvezető csövet helyeznek be a vágott végével befelé. A cső külső vége egy bilinccsel van rögzítve, hogy megakadályozza a folyadék idő előtti kiürülését és a levegő bejutását az üregbe.

Ezt követően a trokárt eltávolítják, és a vízelvezető cső körüli szöveteket "P" betűvel varrják. Ez lehetővé teszi, hogy csökkentse a levegő bejutását a mellhártyába, és szorosan rögzítse a vízelvezetést. A Buhlau által kifejlesztett negatív nyomás hatására meghatározott folyadék jelenik meg a csőben.

A rendszer rendkívül hatékony, de a sikeres manipuláció fő elve az orvos mozdulatainak nagy sebessége és pontossága. Ha a betegnek szövődményei és véralvadási problémái vannak, a műtétet szakembercsoportnak és vérellátásnak kell kísérnie, ha transzfúzióra lenne szükség.

A vízelvezető felszerelése és eltávolítása után radiográfiát végeznek, amely szabályozza a pleurális üreg állapotát. Az elvezetés időtartama a folyadék mennyiségétől és a tüdő károsodásának mértékétől függ. A csövet csak a tüdő teljes kitágulása után távolítják el.

Lefolyó eltávolítása

Az összes folyadék eltávolítása után a csöveket eltávolítjuk. Ehhez először le kell választani a rendszert, majd meglazítani a közel csőszerű varratokat. A többi szál a seb végső varrására szolgál. Ha szükséges a pleurális üreg mosása, speciális antiszeptikus oldatokat vezetnek be a csövön keresztül, amelyek a fenti séma szerint ürülnek ki.

A tubus eltávolítása kilégzéskor történik, mivel az eljárás az idegvégződések irritációját és fájdalmat okoz. A páciensnek felajánlják, hogy néhány másodpercig tartsa vissza a lélegzetét, majd varratokat alkalmaz.

A varrat helyét fertőtlenítőszerrel kezeljük, és steril kötést alkalmazunk. Ha meg kell ismételni az eljárást, akkor a varratokat nem alkalmazzák, és a vízelvezetést 2-3 naponta cserélik.

A manipuláció után antibakteriális komplex terápia javasolt, amely csökkenti a szövődmények kockázatát. Az integrál üregbe történő beavatkozás trauma a szervezet számára, teljes sterilitást még műtőben sem lehet elérni.

Lehetséges szövődmények

A manipuláció nem mindig sikeres. Ezt a következő tényezők akadályozzák:

• vastag rostos mellhártya, amelyet nehéz átszúrni;
• rossz véralvadás, amelyben belső vérzés alakul ki;
• fájdalomsokk kialakulása a szükséges adag érzéstelenítés hiányában;
• az effúzió elvezetésének megsértése gennyes felhalmozódások és zselészerű formációk miatt;
• nagy zsírréteg jelenléte megnehezíti a folyamatot.

A lefolyó közelében lévő seb begyulladhat, és az öltések kinyílhatnak. Ezért a betegnek ajánlott az ágynyugalom betartása és óvatos mozgás.

A leginkább életveszélyes szövődmények a következők:

• a nagy erek, a máj, a lép, a tüdő károsodása;
• növekvő fertőzések;
• a vízelvezető cső megtörése és eltömődése;
• belső vérzés.

A bemetszés helyén fellépő fájdalom normális. Az öltések feldolgozása naponta többször történik. A vízelvezető cső elzáródása esetén, amelyet a pleurális üregből származó folyadék hiánya kísér, kicserélik.

A vízelvezetés minimálisan invazív beavatkozás, de minden szabály és előírás betartását igényli. Komplikációk esetén a műtét késhet, és előre nem látható kimenetelű lehet. Kritikus helyzetekben általános érzéstelenítést alkalmaznak. Patológiák jelenlétében a vízelvezetés 1-2 hétig tarthat.

1

A pleurális üreg vízelvezetése az egyik szükséges módszer a mellkasi üreg szerveinek sebészeti betegségeinek kezelésére. Az intrapleurális drén elhelyezése gyakran az első és fő lépés a pneumothorax, a hemothorax és a pleurális folyadékgyülem kezelésében. Az ilyen kezelés során előforduló hibák és szisztematikus tévhitek gyakran a beteg életébe kerülnek, ezért a kezelés eredményeinek és a betegek életminőségének javítása érdekében új vizsgálatok elvégzésére van szükség, a sebészeti patológiás beteg légzésmechanikájának tanulmányozására. a mellkasi szerveket és a mellhártya elvezetését telepítették. A pleurális üreg vízelvezetésének története általában tükrözi az összes műtét történetét, mivel a műtét egyik területén történő felfedezés elválaszthatatlanul összefügg a problémák megértésének bővítésével egy másik területen, különösen a mellkasi sebészetben. A hazai szakirodalomban gyakorlatilag nincs olyan publikáció, amely történeti vonatkozásban foglalkozna a pleurális üreg vízelvezetésével. Ez a cikk a pleurális üreg elvezetésének főbb típusait tárgyalja, amelyeket a múltban és a jelenben leírtak, és hogyan alakultak ki az idők során.

vízelvezetés

pleurális üreg

thoracostomia

mellkasi vizsgálat

1. Huszonhat éves tapasztalat a módosított Eloesser csappantyúval / V.H. Thourani // Ann. Thorac. Surg. - 2003. - 1. évf. 76., 2. sz. - P. 401-405.

2. Mellkasi vízelvezető rendszerek használatban / C. Zisis // Annals of Translational Medicine. - 2015. - Kt. 3. - 43p.

3. Botianu P.V. Thoracomyoplasztika az empyema kezelésében: jelenlegi indikációk, alapelvek és eredmények / P.V. Botianu, M. Botianu // Tüdőgyógyászat. - 2012. - Kt. 2012. doi:10,1155/2012/418514.

4 Monaghan S.F. Tubus thoracostomia: küzdelem az „ellátás színvonaláért”/ S.F. Monaghan, K.G. Swan // Ann. Thorac. Surg. - 2008. - Vol. 86., 6. sz. - P. 2019-2022.

5. Mohammed H.M. Mellkasi csőellátás kritikus állapotban lévő betegeknél: átfogó áttekintés // Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis. - 2015. - Kt. 64., 4. sz. - P. 849-855.

6. Mellkasi tubusok: Általánosságok / F. Venuta // Mellkassebészeti klinikák. - 2017. - Kt. 27. - P. 1-5.

7. Mellkasi vízelvezető rendszerek és módszerek. US 20130110057 A USA: A 61 M1 /0019 / Croteau J.; James Croteau bejelentő és szabadalom; kijelentve: 2011.01.28.; megjelent 2013.02.05.

8. Heimlich billentyű és pneumothorax / A. Gogakos // Annals of Translational Medicine. - 2015. - Kt. 3. szám 4. - 54. o.

9 Lai S.M. Primer spontán pneumothorax ambuláns kezelése Heimlich szelepes kisfuratú mellkasi drén segítségével: egy szingapúri sürgősségi osztály tapasztalata / S.M. Lai, A.K. Tee // European Journal of Emergency Medicine. - 2012. - Kt. 19., 6. sz. - P. 400-404.

10. Narasimhan A. Re-discovering the Heimlich valve: Old wine in a new bottle / A. Narasimhan, S. Ayyanathan, R. Krishnamoorthy // Lung India. - 2017. - Kt. 34., 1. sz. - P. 70-72.

11 Joshi J.M. Ambuláns mellkasi drenázs // Indian J. Chest Dis. Allied Sci. - 2009. - 1. évf. 51, 4. sz. - P. 225-231.

12. Kezdeti tapasztalatok a világ első digitális vízelvezető rendszerével. A légszivárgások grafikus ábrázolással történő rögzítésének előnyei / L. Dernevik // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. - Vol. 31., 2. szám - P. 209-213.

13. Csökkenti-e az onkológiai tüdőreszekciót követő pleurális gyulladást és a pleurális folyadékgyülem mennyiségét a digitális mellkasi drenázsrendszerek alkalmazása? - Prospektív randomizált vizsgálat / M. De Waele // Journal of Thoracic Disease. - 2017. - 10. évf. - P. 1598-1606.

14. Digitális és intelligens mellkasi vízelvezető rendszerek a levegőszivárgások megfigyelésére: egy új korszak születése? / R.J. Cerfolio // Mellkassebészeti Klinikák. - 2010. - 20. évf. 20.-P. 413–420.

15. Ambuláns mellkassebészeti program 300 betegben: klinikai eredmények és gazdasági hatás / L. Molins // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. - Vol. 29., 3. sz. - P. 271-275.

A mellkasi üreg műtéti betegségeinek kezelése nem képzelhető el intrapleurális drenázs nélkül. Az intrapleurális drén elhelyezése gyakran az első és legfontosabb lépés a pneumothorax, a hemothorax és a pleuralis effúziós szindróma kezelésében. Ez az egyszerűnek tűnő manipuláció ugyanakkor megköveteli a műtéti technika helyes kivitelezését, valamint egyetlen beteg meglévő patológiájának és anatómiájának megfelelő operatív hozzáférés kialakítását. Annak ellenére, hogy manapság ez a készség a sebészek egyik leggyakrabban végzett beavatkozása, a posztoperatív időszakban a pleurális drenázsban szenvedő betegek telepítési technikájával és kezelésével kapcsolatos kérdések továbbra is vita tárgyát képezik. Azonban a mellhártya üregébe történő vízelvezetés beépítése és a posztoperatív időszakban történő karbantartás során fellépő hibák és szisztematikus tévhitek gyakran a beteg életébe kerülnek. Ezért továbbra is fontos meghatározni a drenázs tervezési követelményeit és a váladék eltávolításának módját, a vákuum létrehozását a zárt vízelvezető rendszerben és a pleurális üregben, ami viszont szükségessé teszi új vizsgálatok elvégzését, a légzőrendszer légzésmechanikájának tanulmányozását. beteg a mellkasi szervek műtéti patológiájával és kialakult pleurális elvezetéssel.

A pleurális üreg elvezetésének típusait feltételesen fel lehet osztani a folyadék és a levegő kiáramlásának feltételeinek megteremtésének módszerei szerint: nyitott, szelepes, passzív gravitáció "vízzárral", aspiráció aktív aspiráció létrehozásával és kombinált.

A mellkasi üreg drenázsának a mellkasi szervek sebészeti betegségeinek kezelésében való alkalmazásának legkorábbi ismert tudományos leírása Hippokratészé. Ezt írja le az „empyema” kezeléséről szóló írásai. Hippokratész ehhez bádogcsövek használatát javasolta, nemcsak a kiáramláshoz, hanem az üreg felmelegített borral és olajjal történő mosására is.

Úgy tűnik, hogy a pleurális üreg nyílt vízelvezetésének módszere többnyire történelmi jelentőségű. Azonban a mai napig a thoracostomia és a pleurostomia továbbra is a gennyes betegségek szervmegőrző szakaszos sebészeti kezelésének egyik sikeres módja. Hosszú ideig a thoracostomia volt az egyetlen módszer a tágíthatatlan tüdő kezelésére. A mellhártyaüreg elvezetésének első leírását a mellkasban lyuk kialakításával Mitchell adta az orvostudományban a keresztes hadjáratokban az első keresztes hadjáratok során. A mellkasi sérülés után a mellüregből a genny evakuálására thoracocentesist alkalmaztak lándzsával, anélkül, hogy dréncsövet helyeztek volna a sebcsatornába. Jelenleg a pleurális üreg nyílt vízelvezetése a pleurostomia korlátozott formájával történik Eloesser (1935) módszerével, Symbas (1970) módosításával, valamint Clagett (1971) pleurostomiával. Ebben az esetben fontos látni a terminológiai különbséget a hazai és a nyugati orvosi szakirodalomban. A "pleurostomia" vagy "thoracostomia" a hazai sebészek felfogásában leggyakrabban az úgynevezett nyitott ablakos thoracostomia, nevezetesen egy meglehetősen széles, nem fiziológiás kommunikáció kialakítása a környezet és a mellkasfalon keresztül a pleurális vagy maradék üreg között. egy vagy több borda reszekciójával az üregbe való bejutáshoz higiéniai célból. A pleurosztómia vagy thoracostomia a pleurális üreghez való sebészi hozzáférést foglalja magában annak fertőtlenítése érdekében. Napjainkban a csúcstechnológiás orvosi ellátás fejlődése, nevezetesen a gépi lélegeztetés, a fibrinolitikumok megjelenése az intracavitaris beadásra és a minimálisan invazív beavatkozások (videothoracoscopia), a pleurostomia kialakulásának szűk indikációi vannak: krónikus pleurális empyema bronchopleurális üzenetekkel vagy anélkül. a zárt vízelvezetés hatékonyságának hiányában a beteg elégtelensége esetén fiziológiai tartalékok a radikális műtéthez decortication, tüdő reszekció, pleurectomia mennyiségében.

Boerhaave 1873-ban javasolta a váladék eltávolítását a mellhártya üregének a bordaközön keresztül, vastag kanüllel történő átszúrásával. Sikeresen hajtotta végre átható mellkasi sebekkel.

A vízzárás elvének alkalmazásának lehetőségét először a Playfair írta le 1873-ban, aki sikeresen alkalmazta gyermek akut pleurális empyéma kezelésében a mellüregbe történő transzthoracalis elvezetést alkalmazva. A vízzár lényege, hogy az egyik oldalon lezárt fedőn keresztül a tartályba egy csövet (proximális) engedünk le a tartályba, míg a fedélen egy további cső (distalis) halad át, de nem éri el az alját, de alig hagyja le a fedélről. Az edény alján kis mennyiségű aszeptikus alkoholmentes oldat található (3-5 cm-rel az alja felett), a proximális cső a végével a folyadék felszíne alatt van. A vízelvezetés a gravitáció hatására történik, ezért a vízzárral ellátott edényt mindig a mellkas alatt kell elhelyezni a horizonthoz képest. Az erek kommunikálásának törvénye miatt a felső érből (a pleurális üregből) a folyadék az alsóba (vízzárral ellátott tartályba) folyik. A pleurális üregben pozitív nyomás megjelenésekor (például köhögéskor, kényszerkilégzéskor) a levegő a distalis csövön keresztül távozik, belégzéskor pedig (fokozott ritkulás a pleurális üregben) a vonzási erő hatására a levegő nem tud visszajutni, amely nem engedi vissza az oldatot levegőt.

Gotthard Bülau 1875-ben nemcsak bevezette a gyakorlatba a pleurális üreg vízzárral történő vízelvezetésének máig használt módszerét, hanem felhívta a figyelmet a mellhártya empyema elvezetésével járó légúti szövődmények nagy veszélyére. nyitott pneumothorax, bár az akkori sebészek többsége magas mortalitást társított ezzel a betegséggel a fertőző folyamat megnyilvánulásaival magában a tüdőben. Már a röntgensugarak és a széles körben elterjedt röntgendiagnosztika felfedezése előtt igazolta a kóros tartalmak pleurális üregből történő aktív aspirációjának hatékonyságát a tüdő kitágítására, annak funkcióinak helyreállítására.

Az 1918-as influenzajárvány idején jelentősen megnőtt a tüdőgyulladás szövődményeinek gyakorisága visszatérő exudatív mellhártyagyulladás és akut pleurális empyema formájában. E szövődmények kezelésének fő módszere akkoriban maradt a borda sebészeti reszekciója pleurális drén beépítésével, vízzár és aktív aspiráció nélkül (1. ábra). Ez kétségtelenül magas mortalitáshoz vezetett, és a halál gyakran a hozzáférés létrehozását követő első 30 percben következett be (akár 30%). Ennek oka az volt, hogy nem ismerik a légzésmechanikát, vagyis azt, hogy mi történik a pleurális üregben normál és kóros állapotokban.

Általánosságban elmondható, hogy a pleurális empyema kezelésének elvei ebben a járványban alig különböztek a 19. század végén alkalmazottaktól. De érdemes megjegyezni, hogy ha korábban a krónikus pleurális empyema sikeres műtéti kezelése a visceralis pleura kialakult héjának és a mellkasfalhoz való tapadásának volt köszönhető, amely nem tette lehetővé a tüdő összeomlását, akkor 1918-ban empyema a tüdőgyulladás hátterében. gyorsan fejlődtek néhány nap alatt, és akutak voltak, a tapadások egyszerűen nem alakultak ki. Ezzel kapcsolatban 1918 elején az Egyesült Államokban létrehoztak egy sebészeti bizottságot a pleurális empyema kezelésére (Empyema Commission). Munkája eredményeként indokolta, hogy meg kell akadályozni a légköri levegő bejutását a pleurális üregbe, és fenntartani benne a ritkaságot. Graham amerikai sebész, ennek a bizottságnak a tagja volt az első, aki azonosította és alátámasztotta a drenált pleurális empiémában szenvedő betegek mortalitása és a pleurális üregben kialakuló összenövések aktivitása közötti kapcsolatot. A pneumococcus okozta empyemában szenvedő betegek túlélését nagyobb mértékben hozta összefüggésbe, mint a hemolitikus streptococcus által okozott empyemában szenvedő betegeknél. Az első esetben korábban kialakulnak a pleurális összenövések, ami megakadályozza a tüdő összeomlását a mellhártyaüreg elvezetése során, majd a felső vena cava összenyomódását és a légzési térfogat csökkenését, ami halálhoz vezet. Ugyanakkor az aktív aspiráció használata a hagyományos fecskendő használatára csökkent. Ennek ellenére a bizottság munkájának eredményeként a lecsapolás utáni halálozás 30%-ról 4,3%-ra csökkent.

Rizs. 1. A pleurális üreg víztelenítése empyemával az 1918-as influenzajárvány idején (a mellhártya empyema kezelésével foglalkozó bizottság anyagai)

A mellhártyaüreg zárt vízelvezetésének, valamint az aktív aspirációnak a tüdőreszekciós műtétek utáni posztoperatív időszakában történő alkalmazását Lilienthalnak és Brunnnak köszönhetően vezették be 1929-ben.

Meg kell jegyezni, hogy a vízzár alkalmazásának módszerét a pleurális üreg elvezetése és az aspiráció során nem alkalmazták széles körben áthatoló sebek és zárt mellkasi sérülések kezelésére, ami nem vezetett az áldozatok és sebesültek halálozásának csökkenéséhez. világháborúk idején. Tehát még a második világháború és a koreai háború alatt is a legtöbb esetben a mellkasi lövéses sebek esetében a vér és a levegő eltávolítását a mellüregből thoracocentesis segítségével, aspirációs tűn keresztül alkalmazták. Tehát egy betegnek 60 pleurális punkciója lehet 2 hónap alatt! . A vízzárral ellátott intrapleurális drenázscső beépítésével végzett drénezést továbbra is csak a mellhártya empyema kialakulásában alkalmazták a tüdősérülés helyén fellépő másodlagos fertőzés, idegen testek bejuttatása után.

A mellkasi szervek sérülései esetén a pleurális üreg zárt drenázsa szilikon tubuláris drenázssal és zárt szívórendszerrel csak az 1950-es évek vége óta vált rutin gyakorlattá. Tehát Maloney a hemothorax (traumás és posztoperatív) konzervatív kezelésével foglalkozó tanulmányában bebizonyította, hogy a thoracocentesis a 13-14 Fr katéter mellhártyaüregbe történő felszerelésével a tüdő sebészeti decorticációjához hasonló eredményeket ad.

Az idő múlásával a vízzár használatának megközelítése a pleurális üreg elvezetésében megváltozott. Ha Bülau csak egy üvegpalack használatát javasolta, amelybe vízzárat és váladékgyűjtő tartályt kombináltak, akkor később két- és háromkomponensű rendszerek jelentek meg (2. ábra). Ennek oka az aneszteziológia fejlesztése és a hatékony lélegeztetőgépek létrehozása volt, amelyek lehetővé teszik a tüdő reszekciós műveleteit, amelyek után, mint tudják, nagy a valószínűsége a hosszan tartó levegő felszabadulásának, és lehetséges a buborékolás és a tartály tartalma. közvetlenül a vákuumforrásba kerülnek, ami után lehetőség nyílik a rendszeren kívüli tartalom kibocsátására, ami önmagában a vízzár megszüntetéséhez vezethet. A két tégelyes rendszer két üveg vagy műanyag tartályból áll, amelyek sorba vannak kapcsolva a pleurális rendszer elvezetésével, egymással és vákuumforrással, ha van ilyen. Ebben az esetben a vízelvezetés után az első tégely üres, és a váladék összegyűjtéséhez szükséges, a második már vízzárral rendelkezik. A háromedényes rendszert a Deknatel javasolta 1967-ben, és egy további kannát tartalmaz (a rendszer távolabbi végén), amely a vákuum szabályozásához szükséges. Ez a következőképpen történik: az edénynek van még egy proximális vége, amely egy csővel kapcsolódik egy vízzáras edényhez, és egy disztális vége, amely egy vákuumforráshoz kapcsolódik, emellett a lezárt fedélben van még egy tömör üveg vagy műanyag cső , egyik végén majdnem az edény fenekéig süllyesztve, míg mások nyitottak a légkör felé. Az edény alján is van folyadék, ennek szintje azonban a középső sűrű csövön keresztül szabályozható, az edényben lévő folyadék térfogatának növekedésével a rendszerben a vákuum szintje ennek megfelelően csökken. Mindezen rendszerek hátránya a gravitációtól való merev függés. Egy ilyen rendszer nem csak a mellkas szintje fölé emelhető, de nem is dönthető, ami kétségtelenül korlátozza a beteg mozgását. A levegő masszív felszabadulásával a "buborék" (buborékolás) jelenségének kellően hangos hangja van, ami nagyon bosszantó a betegek számára, és meggátolja a pihenést.

Rizs. 2. Rendszerek a mellhártyaüreg vízzárral történő vízelvezetésére:

A - egykomponensű, B - kétkomponensű, C - háromkomponensű

E hiányosságok kiküszöbölésére jelenleg egy készülék esetében háromkomponensű rendszert állítanak elő, ami kétségtelenül kényelmes, de megnöveli ennek az eszköznek a költségét. Ilyen eszköz például az Atrium (Oasis, USA). Ebben az esetben az első („proximális ér”) téglalap alakú, a keskeny oldalon áll, és 4 kamrára van osztva, amelyek a felső részben kommunikálnak egymással. A második kamra (vízzár) a disztális végétől alsó részében kapcsolódik az elsőhöz, és a klasszikus változathoz hasonlóan folyadékkal kell feltölteni. A harmadik kamra ("distális") szerkezetében hasonló a klasszikus változathoz, a második felett helyezkedik el, és folyadékkal is fel kell tölteni. Minden kamra egy átlátszó házban van, ami megkönnyíti az eltávolított váladék mennyiségének, a levegőkibocsátás jelenlétének meghatározását.

Egyelőre releváns a pleurális üreg úgynevezett száraz elvezetésére szolgáló rendszerek alkalmazása (száraz szívás), mint például a Pleur-evac (Szahara, USA). Ugyanakkor az összeszerelő tartály utáni vezetéken a vízzár helyett egy egyirányú szelep található, amely a forrás vagy a légkör felé nyílik, megakadályozva ezzel a levegő visszajutását a pleurális üregbe. Egy ilyen eszköz kevésbé függ a gravitációtól, mivel nem szükséges állandóan függőleges helyzetben tartani, hogy elkerülje a vízzár "fröccsenését".

A "száraz aspiráció" esetén az aspirációs mód módosításai is lehetségesek, például a Croteau szabadalomban bemutatottak. Az aspirátor két üzemmódban működik. Az első mód egy állandó vákuumszint, amelyet szükség szerint egy bizonyos értékre állítanak be különböző klinikai helyzetekben. A második, magasabb vákuumszintű üzemmód akkor kezd működni, amikor a nyomás megváltozik a vízelvezető cső disztális és proximális része között, amelyben például két nyomásérzékelő van felszerelve, például több mint 20 mm vízzel. Művészet. (ez a beállítás konfigurálható). Ez segít megszüntetni a vízelvezető akadályokat és javítani a jövőbeni működését. Ezenkívül ezzel a módszerrel a leírt aspirátor képes önállóan megszámolni a légzési mozgások gyakoriságát, és jelentős változások esetén jelet (beleértve a hangot is) ad az egészségügyi személyzetnek. Ennek a módszernek a hátránya, hogy nincs összefüggés a légzéssel, ami a vészhelyzet hibás meghatározásához vezethet, amikor a tüdőt belégzéskor teljes kinyújtással szívják be.

A pleurális üreg leürítésének egyik legegyszerűbb módja az 1965-ben szabadalmaztatott találmányát alkalmazó Heimlich-billentyűs módszer (Heilmich-szelep vagy flutter valve). Ez az eszköz egy hengeres tartályba zárt gumiszelep, amelynek két kimenete van: a pleurális drén külső végéhez és a környezethez vagy tartályhoz (3. ábra). A gumi hengeres szelep a proximális végére kerül "a lefolyóból". Belégzéskor a gumiszelep összeesik a vízelvezetésen keresztüli szívás következtében, megakadályozva a levegő visszajutását a pleurális üregbe. Kilégzéskor a légzőizmok által a mellkasi üregre gyakorolt ​​nyomás és a szelepszirmok kinyitása miatt a levegő a pleurális üregből távozik. Ennek a módszernek az előnyei a könnyű használhatóság, a prehospitális stádiumban történő alkalmazás lehetősége, a sérült beteg mobilitása, a tartós levegőkibocsátás melletti alkalmazás lehetősége, a folyadéktartály nélküli használat lehetősége. spontán pneumothorax esetén, míg a készülék disztális vége mindig a tartályhoz rögzíthető. A készüléket ésszerű lehetőségként használni mellkasi betegek ambuláns kezelésére. Lai szerint spontán pneumothorax esetén tüdőtágulás esetén egy kis átmérőjű (8 Fr) dréncső beépítése után Heimlich-billentyűvel a betegek dinamikus megfigyelés mellett 24-72 órával elbocsáthatók ambuláns kezelésre. eljárást. A Heimlich-szelep használatának korlátai a spontán pneumothorax elvezetésénél nagyobb térfogatú folyadék kiürítésének képtelenségével, valamint a levegő mennyiségének és a váladékkibocsátással kapcsolatos nehézségekkel járnak. A Heimlich-billentyű használatának egyetlen hátránya, amely végzetes lehet, a feszítő pneumothorax kialakulása, amikor a szelepet hibásan szerelik be a pleurális drenázsba a disztális végével, ezért minden termék speciális jelöléssel rendelkezik.

Rizs. 3. Heimlich szelep

E hiányosságok ellenére a Heimlich-billentyűt a gyakorlati gyógyászatban továbbra is nemcsak pneumothorax-elvezetésre használják, hanem még pleurális empyema kezelésére is, amelyben a napi váladék mennyisége elérheti a 400-500 ml-t is. Ilyen esetekben a Pneumostat készüléket (Atrium, USA) alkalmazzák, ami egy Heimlich szelep, a proximális oldalon pleurális drénhez csatlakozik, a disztális oldalon pedig egy kis átlátszó edény van, amelyen egy lyuk van a folyadék elvezetésére.

A pleurális üregből történő váladék kiáramlásának és összegyűjtésének egyik lehetősége a szelepes zsákok (flutter bag) a konténerzsák felé nyíló szeleppel, amely megakadályozza a tartalom visszadobását a vízelvezetőbe. Az előny ebben az esetben a konténer becsomagolásának kényelme, ami nem kis jelentőséggel bír a járóbeteg-kezelés és a betegek mobilitása szempontjából. Ezek a zsákok azonban nem alkalmazhatók olyan esetekben, amikor a páciensnek állandó negatív nyomást kell fenntartania a fiziológiai modulus felett a pleurális üregben, beleértve a levegő felszabadulását, és amikor viszkózus váladékra, például gennyre van szükség.

Lang et al. metaanalízist végzett olyan vizsgálatokról, amelyek összehasonlították a tüdőcsoportok aktív szívással és anélkül történő reszekciója utáni kezelés eredményeit, és kimutatták, hogy a posztoperatív időszakban a szívás rutinszerű alkalmazása nem rendelkezik előnyökkel a gravitációs vízelvezetéssel szemben, kivéve azokat az eseteket, amikor a levegő kiürítése a tüdőn keresztül történik. a vízelvezetés több mint 24 órán át, a nem tágítható tüdővel pedig több mint 3 napig fennmarad.

A nem tágítható tüdő természetesen a legtöbb esetben hosszabb kezelést igényel, mint a pleurális üreg normál reparatív folyamatainál és a posztoperatív időszakban. Az ilyen betegek kezelése költséges, hiszen a gyógyszeres kezelés mellett a vízelvezető rendszer folyamatos monitorozása szükséges, a dinamikus röntgenkontroll, amely gyakran szakkórházi kezelést igényel, hosszan tartó rokkantságot okoz. A fejlett technológiák alkalmazása a pleurális üreg monitorozás területén lehetővé teszi számos posztoperatív szövődmény előrejelzését, időben történő diagnosztizálását és megelőzését.

A pleurális üreg elvezetési folyamatának dinamikájára vonatkozó adatok rögzítése digitális adathordozón volt az egyik első, amelyet Dernevik javasolt. Az általa vizsgált DigiVent vízelvezető rendszer két érzékelőt (nyomás és áramlás) tartalmaz, amely lehetővé teszi a kibocsátás mennyiségének, a vízelvezetésen keresztül kilépő levegő mennyiségének regisztrálását, valamint rögzíti a rendszerirányító által meghatározott vákuum változásait is. A tömeges levegőkibocsátás korai felismerése a szerző szerint hozzájárul ahhoz, hogy az orvos időben döntést hozzon a páciens kezelési taktikájának megváltoztatásáról, csökkentve a korrekciós terápiás intézkedések megtételére fordított időt, és ennek megfelelően javítva az életminőséget és a betegség lehetőségét. a beteg korai hazaengedése a kórházból. A levegőszivárgás kvantitatív meghatározása lehetővé teszi a folyamat dinamikájának meghatározását, ami szintén fontos az ilyen betegek kezelési taktikájának megváltoztatásában. A Cerfolio által végzett hat multicentrikus vizsgálat metaanalízise, ​​amelyben a tüdőreszekció után a betegeket két csoportra osztották analóg és digitális drenázsrendszerrel, megerősíti az utóbbi hatékonyságát, mivel a drenázs eltávolítása korábban történik a vizsgálati csoportokban a posztoperatív időszakban. .

Meg kell jegyezni, hogy maguk a digitális eszközök, amelyek képesek dinamikusan megváltoztatni a pleurális üregben alkalmazott vákuumot, a légszivárgás korai észlelése ellenére nem képesek jelentősen befolyásolni a mellhártya gyulladásos folyamatát, és nem csökkentik vagy növelik a váladékozást. Ezt írja le De Waele tanulmánya, amelyben olyan betegek két csoportját hasonlították össze, akiknél tüdőrák miatt tüdőreszekción estek át. Az első csoportban a posztoperatív időszak magában foglalta az "analóg" Atrium vízelvezető rendszer használatát, a másodikban a Thopaz digitális vízelvezető rendszert (Medela, USA). Szignifikáns különbséget a csoportok között a posztoperatív időszakban a váladék mennyisége és megőrzése tekintetében nem találtunk, míg a digitális eszközzel rendelkező csoportban szignifikánsan kevesebb légszivárgás maradt.

Jelenleg a leggyakrabban használt digitális eszközök az Atmos, az Atrium és a Thopaz, amelyek mennyiségileg is meghatározzák az intrapleurális nyomás és a levegő felszabadulás változását. Ezeknek az eszközöknek a használata biztonságos klinikai vizsgálatokat tesz lehetővé a pleurális manometria elemzésével, ami szintén a technika alkalmazásának előnye.

Az ambuláns mellkassebészet a világ számos egészségügyi központjában aktívan fejlődik. Jelenleg technikailag lehetségessé vált a mellkasi betegek mellüregi drenázsa kezelése a pleurális üregben lezajló folyamatok megbízható monitorozásával, beleértve a váladékozást, a kibocsátott levegő mennyiségét és a mellüregben kialakuló nyomást. Például Laureano Molins és munkatársai tanulmányában. 300 különböző endosebészeti beavatkozáson (tüdőbiopszia, mediastinoszkópia, bilaterális sympathectomia) átesett járóbeteg vett részt. A vizsgálat során a pleurális üreg vízelvezetésére szolgáló, digitális szabályozási lehetőséggel rendelkező eszközöket alkalmaztak, amelyek lehetővé tették az esetleges szövődmények korábbi előrejelzését és a szükséges taktika felépítését.

Így a technológia, a sebészeti eszközök, valamint a légzőrendszer fiziológiájának és patológiájának megértése ellenére a jelentős fejlesztések ellenére a mellkasi sebészeti betegek kezelésének fő módszere továbbra is a pleurális drenázs alkalmazása a kóros tartalom evakuálására. A vízelvezetés szükségességének és módszereinek megértésének fejlődése azonban lehetővé teszi a mellhártya és a tüdő fiziológiájának és patofiziológiájának jellemzőinek feltárását, ami lehetővé teszi, hogy időben reagáljon e szervek változásaira és megváltoztassa az orvosi taktikát. Az új technológiák és a bizonyítékokon alapuló orvoslás kétségtelenül lehetővé teszi a diagnózis és a drenázs indikációinak pontosabb megfogalmazását. A digitális vízelvezető rendszerek használata a járóbeteg-sebészetben csökkenti a kezelés költségeit, megbízhatóan meghatározza a pleurális helyreállítás dinamikáját és felgyorsítja a helyes döntés elfogadását. Ugyanakkor továbbra is aktuális az intrapleurális nyomás és annak változásai, valamint a váladék összetételének változásának a betegség dinamikájától való függése, amely széles teret nyit a mellkassebészet további kutatásai számára.

Bibliográfiai link

Khasanov A.R. A PLEURÁLIS ÜREG ELVEZETÉSE. MÚLT ÉS JELEN // A tudomány és az oktatás modern problémái. - 2017. - 6. sz.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27332 (hozzáférés dátuma: 2019.12.12.). Felhívjuk figyelmüket a Természettudományi Akadémia kiadója által kiadott folyóiratokra.

20. ábra

Javallatok: nyitott és billentyűs pneumothorax, közepes és nagy hemothorax, hemopneumothorax.

A pneumothorax kiküszöbölése érdekében a 2. bordaközi térben a midclavicularis vonal mentén egy 0,5–1 cm átmérőjű rugalmas csövet vezetnek be a pleurális üregbe a trokáron keresztül (pleurális drenázs Petrov szerint). A vízelvezető cső disztális végét fertőtlenítő oldatba merítjük, vagy 30-40 mm-es ritkításnál aktív leszívást végeznek. rt. Művészet. A vízelvezetés helyes felszerelésének kritériuma a légbuborékok kiürítése a csövön keresztül.

A fő hibák, amelyek a pleurális vízelvezetés telepítésekor fordulnak elő Petrov szerint:

1) a vízelvezető csövet nagy mélységig behelyezik a pleurális üregbe, miközben a cső meg van hajlítva, össze van hajtva és nem lát el vízelvezető funkciót. Ennek elkerülése érdekében a vízelvezető csövet az utolsó lyuktól 2-3 cm mélyre kell behelyezni.

Nem lehet túl sok oldalsó lyuk a csövön - 1-2. Ha az orvos nehezen tudja meghatározni a vízelvezetés mélységét, akkor a vízelvezető csövön jelölést kell tenni.

2) a vízelvezető cső nem megfelelő rögzítése. A vízelvezetés teljesen kilép a pleurális üregből, vagy részben kiesik. Az utóbbi helyzetben az oldalsó lyukak a bőr alatti szövetben vannak, és szubkután emphysema alakul ki. Ha az oldalsó nyílás a bőr felett van, légköri levegő szívódik be a pleurális üregbe. összeesett tüdővel. A drenázscsövet a seb szélén két-két selyemszállal kell a mellkasfal bőréhez rögzíteni.

Ha a ligatúra túlságosan meg van húzva a vízelvezető csövön, akkor összenyomják, amíg a lumen teljesen be nem szorítja. Le kell vágni a ligatúrát, és újra rögzíteni kell a vízelvezető csövet. Nyitott pneumothorax esetén a mellkasfalat le kell zárni a pleurális drén beszerelése előtt.

A vízelvezető beépítését követő másnap kontrollröntgen készül.

a mellkas scopy (grafikonja). A tüdő teljes kiterjedésével és a mellhártya-elvezetésen keresztüli levegő kiürülésének hiányával a dréncsövet a 4. napon eltávolítják. Ebben az esetben röntgenkontroll szükséges. Nincsenek egyértelmű kritériumok a pleurális üreg elvezetésének időtartamára pneumothoraxban. A vízelvezetést addig kell tartani, amíg a tüdő teljesen ki nem tágul. A tüdőszövet patológiája esetén ez 2-3 hétig késik.

A thoracotomia a non-stop konzervatív tenziós pneumothorax esetén javasolt.

A pleurális üreg elvezetése hemothoraxban.

A fő cél: a vér időbeni és megfelelő eltávolítása a pleurális üregből és a tüdő kitágítása. Ehhez Bulau szerint szerelje fel a pleurális elvezetést.

Technika: helyi érzéstelenítésben a 7-8. bordaközi térben a hónalj mentén, szikével lágyrész punkciót végzünk, az alatta lévő borda felső szélére fókuszálva. A mellüregbe 1,5 cm-nél nagyobb átmérőjű csipesszel vagy trokárral egy 1-1,5 cm átmérőjű, több oldalsó lyukkal ellátott dréncsövet vezetünk, amelyet két varrattal rögzítünk a bőrseb széleihez. A cső alsó végét szeleppel leeresztik egy antiszeptikus palackba vagy egy vákuumrendszerbe az aktív szíváshoz.

A pleurális üregből vért kell venni az újrainfúzióhoz.

Hibák a pleurális vízelvezetés Bulau szerint telepítésekor:

1) 8 mm-nél kisebb átmérőjű csövet használjon vízelvezetéshez. A vékony vízelvezető cső eltömődik vérrögökkel, és nem működik;

2) puha gumicsövek használata vízelvezetéshez. Az ilyen csöveket a ligatúra, a mellkasfal szövetei deformálják és összenyomják. Szilikon és PVC csöveket kell használni.

3) a dréncső túl hosszú vége a pleurális üregben marad. A cső proximális vége a pleurális üreg felső szakaszaiban található, és nem engedi el az alsó szakaszokat, ahol a vér található. A lefolyócsövet néhány cm-rel meg kell húzni.

4) a vízelvezető cső bőrhöz történő rögzítésének hibái (részletesen a pneumothorax fejezetben).

A pleurális üreg vízelvezetése csak közepes és nagy hemothorax esetén javasolt. Kis hemothorax esetén pleurális punkciót végeznek.

A Bulau szerinti pleurális drenázs felszerelése után dinamikus megfigyelés szükséges.

Ezzel egyidejűleg megállapítják a vízelvezetésen keresztül felszabaduló vér mennyiségét, és meghatározzák a további kezelési taktikát. Az orvos fő feladata annak megállapítása: folytatódik-e az intrapleurális vérzés, vagy megszűnt?A folyamatban lévő intrapleurális vérzés diagnosztizálására szolgálnak: klinika, vérmennyiség a pleurális elvezetésben, Ruvelua-Gregoire teszt - intenzív vér a vérszegénység klinika hátterében gyorsan koagulálódó elvezetésen keresztül áramlik. A folyamatos intrapleurális vérzés jelenléte a thoracotomia indikációja. Abban az esetben, ha a vérzés elállt, a mellkasi kontroll röntgenfelvételt a pleurális drenázs felszerelését követő napon végezzük. A vízelvezető csövet legkorábban 4 nap elteltével távolítják el, a tüdő teljesen kitágult, és a vízelvezetőn keresztül nincs ürítés.

A pneumothorax és a középső hemothorax jelenléte a pleurális üreg kettős elvezetésére utal (a 2. és 7. bordaközi térben).

Drenázs eltávolítása a mellüregből Egy 10 × 10 cm-es gézlap vagy több rétegben összehajtott szalvéta egyik oldalán bőségesen megnedvesítünk vazelin kenőccsel vagy géllel (A). A kötést eltávolítják, az öltéseket eltávolítják. Egyik kezével a párnát szorosan a vízelvezető nyíláshoz kell nyomni, a másik kezével a vízelvezetőt fogja meg (B). A Valsalva-teszt páciens általi végrehajtása során a vízelvezető csövet gyorsan, de rándulások nélkül, a párnára nehezedő nyomás leállítása nélkül eltávolítják. Az eljárás végén a betétet ragasztószalaggal rögzítjük (B). Ha a drenázscső több mint 48 órán keresztül a pleurális üregben van, levegő juthat be a sebcsatornán keresztül. Ebben az esetben növeljük a vazelin kenőcs mennyiségét, és légmentesen záró kötést (nem porózus anyagból) helyezünk a betétre. A kötést nem távolítják el, amíg a sebcsatorna meg nem gyógyul. Lehetetlen összecsípni és eltávolítani a lefolyókat, amelyeken a közelmúltban levegő áramlott. Ez életveszélyes tenziós pneumothoraxhoz vezethet. Ha nagy mennyiségű vér áramlik át a drenázson, akkor a dréncsövet be kell szorítani, és a beteget a műtőbe kell szállítani.

Három tégelyes vízelvezető rendszer.( Felső rajz) Az A palack egy csövön keresztül csatlakozik a központi vákuum elosztáshoz, a b csövön keresztül a levegő szabadon jut be ebbe a palackba. Az A palack negatív nyomásának értékét a b cső víz alatti részének hossza (jelen esetben 20 cm) szabályozza. Így az A palack a negatív nyomás szabályozására szolgál, amely a csövön keresztül a B palackhoz, a csövön keresztül pedig a B palackhoz jut. A palack vízzárként szolgál. Levegő juthat be a palackból a csövön keresztül, csak egy két centiméteres folyadékoszlop ellenállását győzi le. A B palackot a pleurális üregből szívott folyadék összegyűjtésére tervezték. Negatív nyomás, amelynek hatására a pleurális üregből folyadék jut be a palackba a csövön keresztül, ebben az esetben 18 cm víz. Művészet. Ez a nyomás általában elegendő a hatékony vízelvezetés biztosításához. A három csésze rendszer lehetővé teszi, hogy a negatív nyomást állandó szinten tartsa a pleurális üregben, függetlenül a vízelvezetőn keresztüli kisülés mennyiségétől. Ha a levegőt leválasztják a pleurális üregből a vízelvezetőn keresztül, buborékok jelennek meg a palackban. ( alsó rajz) A három csésze vízelvezető rendszer elve számos kereskedelmi forgalomban kapható szívókészülék alapja (pl. Plevrevak, Thoradrain). Ezekben a készülékekben mindhárom "palack" egy blokkba van egyesítve, melynek A, BiV betűkkel jelölt metszete a felső ábrán az A, BiV palackoknak felel meg.