Fertőzések. Empirikus antibiotikumok

Egyes esetekben már a vizsgálati minta mikroszkópos vizsgálata során (az anyagfelvételt követő 1-2 órán belül) sikerül a laboránsnak feltételezni a kórokozó azonosítását. Ezek az adatok jelentős segítséget nyújtanak az optimális antimikrobiális szer kiválasztásában, mivel a bakteriológiai kutatások, amelyek lehetővé teszik a kórokozó izolálását egy adott biológiai szubsztrátból, sokkal több időt igényelnek (2 naptól vagy tovább); emellett bizonyos időre van szükség az izolált mikroba antibakteriális szerekkel szembeni érzékenységének meghatározásához. Az antibakteriális gyógyszerek kijelölése azonban leggyakrabban sürgős, ezért az orvosnak általában antibakteriális szert kell választania anélkül, hogy megvárná a bakteriológiai vizsgálat eredményeit. Ebben az esetben az orvosnak az antimikrobiális gyógyszer kiválasztásakor a feltételezett betegség legvalószínűbb etiológiájára kell összpontosítania. Így a közösségben szerzett tüdőgyulladást leggyakrabban pneumococcus okozza.

Empirikus antibiotikum terápiaként ezért Streptococcus pneumoniae ellen hatásos gyógyszerek - penicillinek, makrolidok stb. - alkalmazhatók Meningococcus fertőzésben a választandó gyógyszer a penicillin; a vese- és húgyúti akut fertőzésekben a legcélszerűbb a II-III generációs cefalosporinokat, az inhibitorral védett penicillinek vagy a fluorokinolonok közül választani, mivel ebben a patológiában a leggyakrabban izolált kórokozó az E. coli (a korábban használt ampicillin elveszett hatékonysága az ampicillinre rezisztens E, coli törzsek nagyszámú megjelenése miatt).

A betegség súlyos lefolyása esetén, ha etiológiája nem tisztázott, és különböző kórokozók (tüdőgyulladás, szepszis, stb.) okozhatják, sürgősségi antibiotikum-terápia előírása szükséges több antimikrobiális szer alkalmazásával. A jövőben, a kórokozó izolálása után, áttérhet a monoetiotrop terápiára. A kombinált etiotróp terápiát két vagy több kórokozó társulása esetén is alkalmazzák, gyengén érzékeny mikroorganizmus-törzsek jelenlétében, amikor az antibiotikumokat szinergetikus hatás és a baktericid hatás fokozása alapján kombinálják. Az antibakteriális gyógyszer hatástalansága miatti cseréje legkorábban 2-3 teljes napos kezelés után lehetséges, mivel a folyamatban lévő antimikrobiális terápia hatékonysága ezeknél az időpontoknál korábban nem ítélhető meg.

Az antimikrobiális szer kiválasztásakor figyelembe kell venni a kóros folyamat lokalizációját. Abban az esetben, ha a gyulladásos fókusz a biológiai gát (BBB, vér-szemészeti gát, stb.) mögött helyezkedik el, szükséges, hogy a gyógyszer jól áthatoljon a biológiai gáton, megteremtve a szükséges koncentrációt a lézióban. Például a kloramfenikol vagy a ko-trimoxazol használata, még a szokásos napi adagban is, lehetővé teszi egy antimikrobiális szer terápiás koncentrációjának létrehozását a cerebrospinalis folyadékban. A penicillinek, fluorokinolonok, harmadik generációs cefalosporinok vagy meropenem kívánt koncentrációjának elérése érdekében ezeknek a gyógyszereknek a maximális adagját kell alkalmazni; A makrolidok, amioglikozidok, első generációs cefalosporinok és linkozamidok még agyhártyagyulladás esetén is rosszul hatolnak át a BBB-n.

Ezért annak ellenére, hogy a gennyes agyhártyagyulladás egyes kórokozói érzékenyek ezekre az antibiotikumokra, alkalmazása a gennyes agyhártyagyulladás kezelésére nem praktikus. Hörghurut esetén jobb olyan gyógyszereket felírni, amelyek jól áthatolnak a köpetben (például az amoxicillin sokkal magasabb és stabilabb koncentrációt hoz létre a köpetben, mint az ampicillin, és az amioglikozidok nem hatolnak be elég jól a köpetbe).

Az egészségügyi intézményekben a tartalékból gyakran hiány és túlerő van az antibiotikumokból, ami összetett probléma.

Empirikus antibiotikum terápia A minőségileg és időben elvégzett eljárás lehetővé teszi a megfelelő taktika kiválasztását a nem specifikus fertőzések kezelésében és a megfelelő antibakteriális gyógyszert.

↯ További cikkek a folyóiratban

Empirikus antibiotikum terápia és kapcsolat a diagnózissal

A mai napig rengeteg módszertani ajánlás és iránymutatás létezik, amelyek tartalmazzák az antibiotikumok és antibakteriális szerek racionális felírásának szabályait az egészségügyi intézményekben. Sok egészségügyi intézményben azonban még mindig vannak problémák.

Az empirikus antibiotikum-terápia a következő tulajdonsággal rendelkezik - még magas színvonalú szabványok és ajánlások mellett is gyakran díjat adnak. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy ezeknek az ajánlásoknak az alkotói gyakran egy adott gyógyszert kötnek a beteg diagnózisához. Ez a megközelítés nagyszerűen működik olyan esetekben, amikor nincs sok olyan gyógyszer, amely tulajdonságaiban különbözik, amikor a kérdés nem a gyógyszer kiválasztásáról, hanem az adagolásáról szól.

A nem specifikus fertőzések kezelésére szolgáló antibakteriális gyógyszerek kiválasztásakor szem előtt kell tartani, hogy a szintetikus vagy természetes antibiotikumok nem kezelik a tüdőgyulladást, a bronchitist és a pyelonephritist. Csak azokat a kórokozókat gátolja, amelyek nem kapcsolódnak közvetlenül a diagnózishoz.

A gyógyszerek kiválasztása a kórokozótól függően

Az empirikus antibiotikum-terápiát a fő elvnek megfelelően kell végrehajtani - nem a diagnózistól, hanem a kórokozótól függően kell gyógyszert választani. Ezt a megközelítést gyakran nem támogatják a biztosítók és az egészségügyi szolgáltatók, mivel nem például az E. coli visszaszorítását, hanem a pyelonephritis kezelését fizetik. És a költségek különböző helyzetekben jelentősen megnőhetnek.

• A nem specifikus fertőzések empirikus antibiotikum-terápiája során olyan gyógyszert kell meghatározni, amely az esetek 20%-ában hatástalan lesz. Ez azt jelenti, hogy a tartalék csoportban minden ötödik beteget indító terápiás gyógyszerekkel helyettesítik. Ezen túlmenően felmérhető a létesítmény speciális gyógyszerek iránti igénye. A szükségletet jobb 5-7 napos kúrákban mérni, és nem fiolákban.
• Az első tartalék sor gyógyszereinek körülbelül 5-ször kevesebbnek kell lenniük, mint az alap, a második tartalék sor gyógyszereinek pedig 25-ször kevesebbnek kell lennie.
• Az empirikus antibiotikum-terápia javasolt módszere a klinikai orvoslás bármely területén alkalmazható.

Az antibiotikumok a különböző baktériumok által okozott betegségek etiotróp terápiájának fő eszközei. Hatásmechanizmusuk a baktériumsejt elpusztításán, vagy aktivitásának, növekedési, fejlődési és szaporodási képességének jelentős csökkenésén alapul. Az orvostudományban ma alkalmazott antibiotikumoknak köszönhetően a legtöbb bakteriális fertőzés meggyógyul, amelyek 100 évvel ezelőtt még gyógyíthatatlanok voltak, és gyakori halálozáshoz vezettek.

Mi az antibiotikumok körültekintő alkalmazása

Napjainkban annak ellenére, hogy az antibiotikumok nagy hatékonysággal pusztítják el a bakteriális fertőzések különböző kórokozóit, és e gyógyszerek új típusai jelennek meg, egyre több mikroorganizmus válik rezisztenssé velük szemben. Ebben a tekintetben kialakult a gyógyszercsoport racionális használatának alapja, amely minimálisra csökkentheti a rezisztens baktériumfajok megjelenésének lehetőségét. A racionális antibiotikum terápia elsősorban a baktériumok rezisztens (rezisztens) formáinak számának csökkentése érdekében szükséges, amihez egyre erősebb, emberre is mérgező gyógyszerek kifejlesztése szükséges.

Az antibiotikumokkal szemben rezisztens baktériumok megjelenése mellett egyre több olyan bizonyíték kerül napvilágra, amelyek olyan mikroorganizmusok megjelenését jelzik, amelyek normális anyagcseréje attól függ, hogy a kifejlődésükhöz egy antibiotikum van a tápközegben. Ez azt jelzi, hogy a jövőben egyre nehezebbé válhat az optimális antibiotikumok kiválasztása a fertőző betegségek kezelésére.

Az antibiotikumok alapvető követelményei

Az antibiotikumok speciális gyógyszerek, ezért számos olyan követelménynek kell megfelelniük, amelyek más farmakológiai csoportok gyógyszerei esetében nem állnak rendelkezésre, ideértve a következőket:

A legtöbb modern antibiotikum megfelel a rájuk vonatkozó követelményeknek.

Az antibiotikumok korszaka A. Fleming penicillin felfedezéséig nyúlik vissza. Ezt az anyagot
egyes penészgombák szintetizálják, és természetes eszközük a baktériumok ellen, amelyek a létért folytatott küzdelem során keletkeztek. Jelenleg több mint 100 természetes, félszintetikus és szintetikus antibiotikum létezik.

Az antibiotikum-terápia idő előtti leállítása a legtöbb esetben krónikus fertőző folyamat kialakulásához vezet, amelyet még erőteljes modern gyógyszerek alkalmazásával is nehéz kezelni.

Az antibiotikumok megfelelő használatával hatékonyan lehet küzdeni a különböző típusú baktériumok által okozott fertőző betegségek ellen. Megszünteti a fertőzés krónikus lefolyását is, melyben nehézzé válik a megfelelő hatásos gyógyszer kiválasztása.

A neutropéniás betegek láza általában kórházi kezelést és intravénás antibiotikumot igényel. Csak kiválasztott, alacsony kockázatú betegek kaphatnak gyógyszert szájon át ambulánsan. A neutropenia kezelésére használt antibakteriális és gombaellenes szerek a táblázatban találhatók. 35.1.

Az antibiotikumok bevezetésében / bevezetésében leggyakrabban használják. Számos hatékony empirikus antibiotikum-kezelés létezik. A sémát a fertőzés természetétől és a legvalószínűbb kórokozók antibiotikumokkal szembeni érzékenységétől függően választják ki (az információkat annak az egészségügyi intézménynek a bakteriológiai laboratóriumától szerezzük be, ahol a beteget kezelték).

Az empirikus antibiotikum-felírás főbb megközelítései a következők: a) monoterápia széles spektrumú antibiotikummal, b) 2 gyógyszer kombinációja vancomycin nélkül, c) 2-3 gyógyszer kombinációja, beleértve a vankomicint is. Minden kezelési rendnek tartalmaznia kell egy nem aminoglikozid antibiotikumot, amely aktív Pseudomonas ellen, mivel az aminoglikozid monoterápia nem elég hatékony a neutropenia kezelésére. A legmegfontoltabb, ha először kiválasztunk egyet a monoterápiához használt gyógyszerek közül, majd eldöntjük, hogy felírjuk-e a vancomycint, végül pedig felmérjük az aminoglikozidok hozzáadását igénylő antibiotikumokkal szembeni multirezisztencia kockázatát.

Gram-pozitív baktériumok esetében a ceftazidim aminoglikozidokkal való kombinációja kevésbé hatékony, mint más kezelési rendek.

A hatásspektrumot tekintve ezek a sémák nem haladják meg a monoterápiás gyógyszereket, és az aminoglikozidokra jellemző oto- és nefrotoxicitás a fő hátrányuk. Az aminoglikozid kiválasztása az adott kórházban az antibiotikumokkal szembeni bakteriális rezisztencia ismereteitől függ.

Az irodalom elemzése azt mutatja, hogy a két antibiotikum vancomycin nélküli kombinációja hatékonyságát tekintve nem jobb, mint a monoterápia. Egy ilyen elemzés azonban nem tudja figyelembe venni a helyi különbségeket, például az antibiotikum-rezisztens törzsek előfordulását az adott kórházban. Ezért az orvosnak kapcsolatot kell tartania a bakteriológiai laboratóriummal, és ismernie kell ezeket a részleteket.

VANCOMYCIN. A vankomicin egy vagy két antibiotikummal kombinálva nem javasolt általános használatra, mivel fennáll a vele szembeni rezisztencia kialakulásának veszélye. A gyógyszert a következő esetekben adják hozzá a fent leírt sémákhoz:

Ha katéterfertőzés gyanúja merül fel;

Ha korábban meticillinrezisztens Staphylococcus aureust vagy penicillin- és cefalosporin-rezisztens Streptococcus pneumoniae-t vetettek be egy betegbe;

Ha gram-pozitív mikroorganizmusokat találnak a vérben, és még nincs adat az érzékenységükről;

Megmagyarázhatatlan állapotromlással.

II. Az orális ciprofloxacin és az amoxicillin/klavulanát biztonságosak, és alacsony kockázatú felnőtteknél alkalmazzák. Általában az ilyen betegek fertőzésének egyetlen megnyilvánulása a láz. Azon betegek kiválasztására, akiknek szájon át antimikrobiális szerek adhatók, egy speciális skálát fejlesztettek ki, amely számos prognosztikai faktort használ (Hughes et al., 2002). Ezeket a betegeket azonban továbbra is figyelemmel kell kísérni, és szükség esetén kórházba kell helyezni. A szájon át szedhető antimikrobiális szerekkel történő ambuláns kezelés nem mindig lehetséges, de több tapasztalat birtokában hasznosabbá válhat.

Nyugat-Európában a betegek közel 70%-a kap antibiotikumot intenzív osztályon való tartózkodása alatt. Az antibiotikumok a mai napig a kezelés alappillérei maradnak ezeknél a betegeknél, különösen akkor, ha szepszis és szeptikus sokk alakul ki náluk, mivel a közelmúltban végzett vizsgálatok nem mutattak javulást a betegek kimenetelében az olyan új gyógyszerosztályokkal, mint az antiendotoxinok vagy a gyulladásgátló szerek. Számos múltbeli és közelmúltbeli tanulmány eredményei azt mutatták, hogy a megfelelő empirikus antibiotikum-terápia kijelölése jelentős prognosztikai tényező, különösen a közösségben szerzett és nosocomiális tüdőgyulladás, agyhártyagyulladás és vérmérgezés esetén.

Másrészt a széles spektrumú antibiotikumok elterjedt alkalmazása nyomást gyakorol a baktériumpopulációra azáltal, hogy a fertőzés helyéről vagy a beteg endogén mikroflórájából választanak ki egy rezisztens populációt. A rezisztens törzsek ezután a kezeken vagy a környezeten keresztül betegről betegre terjedhetnek. Ennek eredményeként az intenzív osztály az antibiotikum-rezisztencia "epizódjának" tekinthető. A nyugat-európai intenzív osztályokon az antibiotikum-rezisztencia szintje nagyon magas, bár országonként nagyon eltérő. Például az MRSA gyakorisága körülbelül 40% Franciaországban, Olaszországban és Görögországban, és körülbelül 0% Dániában, Svédországban és Hollandiában. Átlagosan az MRSA-hordozó betegek a kórházi kezelésben részesülők 1-1,5%-át, az intenzív osztályra kerültek 5-10%-át teszik ki. Ugyanakkor a vankomicin-rezisztens enterococcusok (VRE) előfordulása meglehetősen alacsony a legtöbb európai ország intenzív osztályán (Franciaországot is beleértve). Az okok, amelyek miatt a FEV-k elterjedtek az Egyesült Államokban és viszonylag ritkák Franciaországban, nem eléggé világosak.

A Gram(-) rezisztencia szintén probléma a francia intenzív osztályokon. Közülük a leggyakoribbak P.aeruginosa, S. maltophilia, enterobaktériumok indukálható cefalosporinázokkal, Acinetobacter spp., Klebsiella spp. (kiterjesztett spektrumú béta-laktamázokkal).

Nagyon fontosnak tűnik az antibiotikum-terápia optimalizálása az intenzív osztályon. Az empirikus antibiotikum terápiát elvileg 2 szakaszban tekinthetjük.

Az első lépés az, hogy a lehető legkorábban elkezdjük a beteg kezelését a leghatékonyabb antibiotikummal (vagy antibiotikumok kombinációjával). Az antibiotikum kiválasztása a beteg állapotától, a betegség súlyosságától, a fertőzés helyétől és a feltételezett kórokozótól függ. Azonban nem mindig szükséges új antibiotikumokat vagy széles spektrumú antibiotikumokat alkalmazni, például ha a fertőzés közösségben szerzett vagy korai nozokomiális, akkor nincs szükség olyan gyógyszerek alkalmazására, mint az imipenem, IV-generációs cefalosporinok, piperacillin/tazobaktám vagy glikopeptidek. Az ilyen antibiotikumoknak továbbra is a választott gyógyszereknek kell lenniük a késői nozokomiális fertőzések vagy fertőzések kezelésére olyan betegeknél, akik nemrégiben antibiotikumot kaptak.

A második szakasz a terápia 2-3 napjától kezdődik, amikor is ismertté válnak az antibiotikum-érzékenység megállapításának eredményei. Ez a szakasz nem csak a beteg, hanem a társadalom egésze számára is nagyon fontos. Ha kezdetben drága, széles spektrumú antibiotikumot választottunk, akkor át kell váltanunk egy olcsóbb, kevésbé mérgező szűk spektrumú antibiotikumra. Például, ha olyan fertőzés kezelésére szolgál, amelyet a S. aureus, elkezdtük a vancomycin alkalmazását, és a törzs érzékeny a félszintetikus karboxipenicillinekre, például az oxacillinre, ezekkel a gyógyszerekkel folytathatjuk a terápiát. A rezisztenciaprofilról, az antibiotikum-fogyasztásról és a költségekről szóló rendszeres jelentés elengedhetetlen a kórházi vezetők számára. A klinikai mikrobiológusok és fertőző szakorvosok közötti szoros együttműködés segíti az antibiotikum-terápia optimalizálását, a terápia dózisának és időtartamának helyes kiszámítását, a kombinált terápiát igénylő betegek kiválasztását, valamint az empirikus terápia (szükség esetén) korrekcióját.