Klinikai irányelvek a vírusos agyhártyagyulladás diagnózisához és elsődleges orvosi ellátásához. Klinikai irányelvek a vírusos agyhártyagyulladás diagnózisa és alapellátása Szövetségi irányelvek a gyermekek meningoencephalitisének kezelésére
A diagnosztika általános megközelítései.
A meningococcus fertőzés diagnosztizálása anamnézis összegyűjtésével, a panaszok részletes tisztázásával, klinikai vizsgálattal, további (laboratóriumi és műszeres) vizsgálati módszerekkel történik, és célja a klinikai forma, az állapot súlyosságának meghatározása, a szövődmények és a kezelési indikációk azonosítása, pl. valamint olyan tényezők azonosítása az anamnézisben, amelyek megakadályozzák a kezelés azonnali megkezdését vagy a kezelés korrekcióját teszik szükségessé. Ezek a tényezők lehetnek:
a kezelés ezen szakaszában alkalmazott gyógyszerekkel és anyagokkal szembeni intolerancia jelenléte;
a beteg nem megfelelő pszicho-érzelmi állapota a kezelés előtt;
életveszélyes akut állapot/betegség vagy krónikus betegség súlyosbodása, amelyhez az állapot/betegség profiljába szakorvos bevonása szükséges a kezelés felírásához;
a kezelés megtagadása.
2.1 Panaszok és anamnézis.
Az MI különféle formákban fordulhat elő bizonyos szindrómák kombinációjával.
(D2. függelék). A veszélyt általános formák jelentik, az életveszélyes szövődmények magas kockázata miatt (D3-D6, D9 melléklet).
A GMI kialakulásának kockázatának kitett gyermekek időben történő azonosítása érdekében az anamnézis gyűjtése során ajánlott tisztázni a meningococcus fertőzésben szenvedő betegekkel (meningococcus hordozók) való esetleges érintkezés tényét.
Megjegyzés. Lehetséges kapcsolatok a családban, a beteg közeli környezetében, a tartózkodás tényei vagy azokkal az emberekkel való szoros kapcsolattartás, akik olyan régiókban jártak, ahol magas az MI előfordulása (Szubequatoriális Afrika "agyhártyagyulladásos övezetének országai"; Szaúd-Arábia) meghatározott. .
Javasoljuk, hogy összpontosítson a GMI kialakulásának magas kockázatára utaló panaszokra, amelyek a következők:
tartós lázas láz;
fejfájás,.
fénykerülés,.
hiperesztézia.
hányás (bőséges regurgitáció 1 évesnél fiatalabb gyermekeknél).
szédülés,.
gyors légzés.
cardiopalmus,.
álmosság,.
motiválatlan izgalom.
az étkezés megtagadása.
csökkentett folyadékbevitel (a normál bevitel több mint 50%-a 24 órán belül - 1 év alatti gyermekek esetében).
monoton / éles sírás (egy évesnél fiatalabb gyermekek számára).
a bőr színének és hőmérsékletének változása.
lábfájdalom.
kiütés,.
csökkent diurézis.
A B ajánlások meggyőzési szintje (bizonyítási szint - 2+).
Megjegyzés. A GMI-t a hőmérséklet meredek emelkedése jellemzi magas számokra (38,5-40 ° C és magasabb); gyakran 2-púpos jellege van a hőmérsékleti görbének - az első hőmérséklet-emelkedésnél rövid távon hat az alkalmazott lázcsillapítóra, második emelkedéssel (2-6 óra múlva) - a lázcsillapító bevezetésének nincs hatása . A hőmérsékletgörbe hasonló jellege nemcsak a HMI-nél figyelhető meg, hanem más, szepszis szindrómával járó súlyos fertőzésekkel, vírusos és bakteriális neuroinfekciókkal (encephalitis, meningitis) is.
Hiperesztézia jelenléte kisgyermekeknél m. B. Gyanús az úgynevezett "anya kezei" tünet: amikor az anya panaszkodik, hogy a gyermek élesen aggódni kezd, amikor megpróbálja a karjába venni.
Az általános fertőző szindróma felépítésében gyakran előfordulnak diffúz és lokális izom- és ízületi fájdalmak panaszai, azonban a lábakban és a hasban jelentkező intenzív fájdalomról van szó (a bélfertőzés megnyilvánulásának hiányában és a műtéti beavatkozás jelenlétében). patológia), amelyek az úgynevezett "vörös zászlók" tüneteire utalnak a szepszis klinikai diagnózisával, m. B. Szeptikus sokk kialakulása jelei. .
Kiütések jelenlétében ajánlatos meghatározni az első elemek megjelenésének idejét, jellegét, lokalizációját, a változások dinamikáját. A vérzéses kiütés jelenléte patognómikus a GMI szempontjából, azonban a legtöbb esetben a vérzéses elemek megjelenését roseolous vagy roseolous-papuláris kiütés (ún. Rash-rash) előzi meg, melynek elemei különböző helyeken helyezkedhetnek el. testrészekre, és gyakran allergiás megnyilvánulásoknak tekintik. A széles körben elterjedt, korábbi kiütés nélküli vérzéses kiütés megjelenése a betegség kezdetétől számított néhány órán belül általában a betegség rendkívüli súlyosságát jelzi. .
Tisztázni kell a diurézis jellemzőit: az utolsó vizelés időpontja (csecsemőknél - a pelenka utolsó cseréje). A diurézis csökkenése / hiánya (több mint 6 óra az 1. életévben élő gyermekeknél, több mint 8 óra az egy évnél idősebb betegeknél) a szeptikus sokk kialakulásának jele lehet. .
2.2 Fizikai vizsgálat.
Objektív fizikális vizsgálat javasolt a HMI jeleinek és a kapcsolódó szövődmények aktív azonosításához. A GMI jelenlétét feltételezni kell a következők azonosításakor:vérzéses kiütés, amely nyomás hatására nem szűnik meg.
hiper/hipotermia.
a kapilláris töltési idő 2 másodperccel növelése,.
a bőr színének megváltozása (márványosodás, akrocianózis, diffúz cianózis).
a disztális végtagok hipotermiája.
a tudatszint változásai.
meningealis tünetek.
hiperesztézia.
tachypnea/dyspnoe.
tachycardia.
a vérnyomás csökkenése.
a diurézis csökkenése.
az Algover sokk indexének növekedése (normál: pulzusszám / szisztolés vérnyomás = 0,54).
A C ajánlás ereje (bizonyítási szint -3).
Megjegyzés. A GMI debütálásában excitáció figyelhető meg, majd depresszió következik az aluszékonyságtól a mély kómáig. A tudatzavar mértékét a glasgow-i kóma skálán értékelik, ahol 15 pont a tiszta tudatnak, a 3 vagy annál kisebb szint a transzcendentális kómának felel meg (D10. függelék).
A páciens állapotának súlyosságának megítélésében bizonyos segítség a szisztémás gyulladásos válasz (SIVR) klinikai tüneteinek jelenléte / hiánya a vérnyomás szintjének, a pulzus gyakoriságának és minőségének, a légzésnek a meghatározásával. A SIRS 2 vagy több jelének azonosítása a súlyos bakteriális (nem csak a meningococcus okozta) fertőzés magas kockázatával jár. Az SSVR kortól függő diagnosztikai küszöbértékeit a D4. függelék tartalmazza. .
A kóros típusú légzés jelenléte a HMI lefolyásának szélsőséges súlyosságában észlelhető olyan esetekben, amikor a BT hátterében diszlokációs szindróma alakul ki, vagy a betegség terminális szakaszában, amelyet refrakter szeptikus sokk bonyolít.
A legjellemzőbb vérzéses kiütés szabálytalan alakú elemek formájában, sűrű tapintású, a bőr szintje fölé emelkedő. A kiütés elemeinek száma nagyon eltérő - az egyetlentől a test teljes felületét lefedőig. Leggyakrabban a kiütés a fenéken, a combok hátsó részén és a lábakon lokalizálódik; ritkábban - az arcon és a sclerán, és általában a betegség súlyos formáiban. A korábbi (a GMI-s esetek 50-80%-ában észlelt) rózsás-papuláris elemei gyorsan eltűnnek, a megjelenéstől számított 1-2 napon belül nem hagynak nyomot. A károsodott mikrokeringés jelei a sápadtság, cianózis, a bőr márványos mintázata, a disztális végtagok hipotermiája. .
A betegség kezdetétől számított első órákban a meningealis tünetek vegyes formák és izolált MM esetén is negatívak lehetnek, a meningealis tünetek maximális súlyossága a 2-3. napon figyelhető meg. A csecsemőket a meningealis tünetek disszociációja jellemzi; az első életévben a leginformatívabb tünetek a nagy fontanel tartós kidudorodása és fokozott pulzálása és a nyak merevsége. .
2.3 Laboratóriumi diagnosztika.
Minden MI-gyanús betegnek javasolt klinikai vérvizsgálat elvégzése leukocitaszámmal.Ajánlás erősségi szintje C (bizonyíték szintje - 3).
Hozzászólások. A leukocita képletben a leukopenia vagy leukocytosis kimutatása, amely meghaladja a táblázat szerinti életkori referenciaértékeket (D4. függelék), jelezheti a HMI-re jellemző szisztémás gyulladásos reakció jelenlétét.
Minden HMI-gyanús betegnek ajánlott általános vizeletvizsgálat elvégzése; vér biokémiai paraméterei: karbamid, kreatinin, alanin aminotranszferáz (ALaT), aszpartát aminotranszferáz (ASaT), vér elektrolitjai (kálium, nátrium), bilirubin, összfehérje, sav-bázis egyensúly, laktát szint.
Hozzászólások. A vér és a vizelet biokémiai paramétereinek változása lehetővé teszi egy adott szervi diszfunkció diagnosztizálását, a károsodás mértékének és a terápia hatékonyságának felmérését. .
Minden HMI-gyanús betegnél javasolt a CRP és a prokalcitonin szintjének meghatározása a vérben.
A B ajánlások meggyőzési szintje (bizonyítási szint - 2++).
Hozzászólások. A vérben a C-reaktív protein2 normától való standard eltérésének és a prokalcitonin 2 ng/ml növekedésének kimutatása a HMI-re jellemző szisztémás gyulladásos reakció jelenlétét jelzi. A mutatók dinamikai értékelése lehetővé teszi a folyamatban lévő antibiotikum-terápia hatékonyságának értékelését. .
Minden HMI-gyanús betegnél javasolt a hemosztázis paramétereinek vizsgálata a vérzés időtartamának, a véralvadási időnek, a koagulogrammnak a meghatározásával.
Az ajánlások meggyőző képességének szintje C (bizonyítási szint - 3).
Hozzászólások. A DIC diagnózisához. A vérzéscsillapítás paraméterei a DIC stádiumainak megfelelően változnak, a terápia hatékonyságának és korrekciójának felméréséhez a hemosztázis rendszer vizsgálata szükséges. .
etiológiai diagnózis.
A betegség formájától függetlenül a nasopharyngealis nyálka bakteriológiai vizsgálata meningococcus kimutatására minden MI-gyanús betegnek javasolt.
Megjegyzés. A meningococcus beoltása a nasopharynx nyálkahártyájáról lehetővé teszi a nasopharyngitis etiológiai diagnózisának ellenőrzését és az N. Meningitidis hordozásának megállapítását A GMI generalizált formáinál, ha az N. Meningitidis steril folyadékban (vér / cerebrospinális folyadék / ízületi folyadék) nem mutatható ki. folyadék) nem lehet az etiológiai diagnózis felállításának alapja, azonban fontos tényező az ABT megválasztásában, aminek mind a szisztémás betegség kezelésében, mind a meningococcus orrgarat nyálkahártyájáról történő kiirtásához hozzá kell járulnia.
Minden GMI-gyanús betegnek ajánlott a vér bakteriológiai vizsgálata (tenyészet).
Hozzászólások. A meningococcus tenyészet izolálása és azonosítása steril testközegből (vér, cerebrospinális folyadék) a betegség etiológiai igazolásának "arany standardja". A vérvételt a lehető leggyorsabban el kell végezni a beteg kórházba érkezésétől az ABT kezdetéig. A vérvizsgálat különösen fontos olyan helyzetekben, amikor a CSP ellenjavallatai vannak. A kórokozó növekedésének hiánya nem zárja ki a betegség meningococcus eredetű etiológiáját, különösen akkor, ha az antibiotikum-terápiát a prehospitális stádiumban kezdik. .
A liquor klinikai vizsgálata javasolt minden vegyes HMI vagy MM gyanúja esetén.
Az ajánlások meggyőző képességének szintje C (bizonyítási szint - 3).
Hozzászólások. Cerebrospinalis punkció csak akkor lehetséges, ha nincs ellenjavallat (D11. melléklet). Tekintettel arra, hogy kisgyermekeknél nincs specifikus meningealis megnyilvánulás, a CSP minden első életévben HMI-ben szenvedő beteg számára javallt. Felmérik a cerebrospinalis folyadék minőségi jellemzőit (szín, átlátszóság), a pleocitózist a sejtösszetétel, a fehérje, glükóz, nátrium, klorid biokémiai mutatóinak meghatározásával. Az MM-re jellemző a neutrofil pleocitózis jelenléte, a fehérjeszint emelkedése és a glükózszint csökkenése. A betegség első óráiban és a későbbi szakaszokban az SMP alatt a pleocytosis m. B. Vegyes, a glükózszint csökkenése a laktát növekedésével a menenitis bakteriális természete mellett tanúskodik a differenciáldiagnosztika és a vírusos neuroinfekciók során. .
Minden GMI vagy MM vegyes formájának gyanúja esetén javasolt a cerebrospinális folyadék bakteriológiai vizsgálata (tenyésztése).
Az A ajánlás erőssége (bizonyítási szint -1+).
Hozzászólások. A CSF vizsgálata csak ellenjavallatok hiányában lehetséges (D11. melléklet) Más kórokozók vérből és CSF-ből történő izolálása kultúrmódszerrel segíti a differenciáldiagnózis felállítását, a betegség etiológiájának ellenőrzését és az antimikrobiális terápia beállítását.
Vérkenetmikroszkópos (vastag folt) vizsgálata Gram-festéssel javasolt GMI-gyanús betegek számára.
Az ajánlások meggyőző képességének szintje C (bizonyítási szint - 3).
Hozzászólások. A jellegzetes Gram-negatív diplococcusok kenetben történő kimutatása előzetes értékelésként szolgál, és alapja lehet a specifikus terápia megkezdésének, azonban pusztán mikroszkópos vizsgálat alapján az MI diagnózisa nem alkalmas.
A GMI expressz diagnosztikájához ajánlott a latex agglutinációs teszt (RAL) elvégzése vérszérumban és CSF-ben a bakteriális neuroinfekciók fő kórokozóinak antigénjeinek meghatározására.
Ajánlás erősségi szintje C (bizonyíték szintje - 3).
Hozzászólások. A bakteriális idegfertőzések diagnosztizálásában a gyakorlatban RAL-ra alkalmazott tesztrendszerek lehetővé teszik a meningococcusok A, B, C, Y / W135, pneumococcusok, Haemophilus influenzae antigénjeinek kimutatását. A bakteriális kórokozók AH kimutatása steril folyadékokban GMI vagy BGM klinikai képe mellett lehetővé teszi a betegség etiológiájának nagy valószínűséggel történő igazolását. Hamis pozitív és álnegatív eredmények is lehetségesek, ezért a RAL mellett a kulturális és molekuláris módszerek eredményeit is figyelembe kell venni. Abban az esetben, ha a RAL adatok és a PCR vagy tenyészetek eredményei között eltérés mutatkozik, az utóbbit előnyben részesítjük az etiológiai diagnózis igazolására. .
A GMI kórokozójának azonosítására javasolt molekuláris kutatási módszereket végezni.
A B ajánlások meggyőzési szintje (a bizonyítékok szintje -2+).
Hozzászólások. A bakteriális neuroinfekciót okozó ágensek nukleinsavainak amplifikációját polimeráz láncreakciós módszerrel végezzük. A betegség etiológiájának megállapításához elegendő a meningococcus DNS-fragmenseinek kimutatása PCR-rel steril folyadékokban (vér, agy-gerincvelői folyadék, ízületi folyadék). A gyakorlatban használt kereskedelmi tesztrendszerek lehetővé teszik a pneumococcus, hemofil és meningococcus fertőzések jelenlétének egyidejű vizsgálatát, amely lehetővé teszi a hasonló klinikai képpel rendelkező betegségek differenciáldiagnózisát, valamint az optimális antibiotikum-terápia kiválasztását. .
A diagnózis laboratóriumi megerősítésének kritériumai.
Az MI megbízható diagnosztizálása javasolt az MI lokalizált vagy generalizált formájának tipikus klinikai megnyilvánulásainak esetei, valamint a meningococcus tenyészet bakteriológiai tenyésztése során steril folyadékokból (vér, agy-gerincvelői folyadék, ízületi folyadék) történő izolálásával kombinálva. amikor a meningococcus DNS-ét (PCR) vagy antigénjét (RAL) mutatják ki a vérben vagy a CSF-ben.
A B ajánlások meggyőzési szintje (a bizonyítékok szintje -2+).
Megjegyzés. A nasopharyngealis nyálkahártya meningococcusának beoltását figyelembe veszik az MI lokalizált formáinak (hordozás, nasopharyngitis) diagnosztizálásánál, de ez nem az alapja a GMI diagnózisának etiológiai megerősítésének negatív tenyésztési, RAL, PCR CSF eredménye esetén. és a vér. .
A GMI-re jellemző klinikai és laboratóriumi megnyilvánulásokkal járó, bakteriológiai vizsgálat negatív eredménnyel járó betegségeseteket javasolt a GMI valószínű diagnózisaként figyelembe venni.
Az ajánlások meggyőző képességének szintje C (bizonyítási szint - 3).
A SZERZŐK:
Barantsevics E.R. Az akadémikusról elnevezett Első Szentpétervári Állami Orvostudományi Egyetem Neurológiai és Manuális Medicina Tanszékének vezetője. I.P. Pavlova
Voznyuk I.A. - Kutatási igazgatóhelyettes, St. Petersburg Research Institute of St. I.I. Dzhanelidze, a V.I. Idegbetegségek Tanszékének professzora. CM. Kirov.Meghatározás
Az agyhártyagyulladás egy akut fertőző betegség, amely az agy és a gerincvelő arachnoideájának és pia materének elsődleges elváltozásával jár. Ezzel a betegséggel olyan helyzetek kialakulása lehetséges, amelyek veszélyeztetik a beteg életét (tudatzavar, sokk, görcsös szindróma).
OSZTÁLYOZÁS
Az osztályozásban az etiológia, a lefolyás típusa, a gyulladásos folyamat jellege stb. szerinti felosztásokat fogadják el.
Az etiológiai elv szerint megkülönböztetik őket:
2. A gyulladásos folyamat természetétől függően:
Gennyes, túlnyomórészt bakteriális.
Serózus, túlnyomórészt vírusos agyhártyagyulladás.
3. Származási hely szerint:
Elsődleges agyhártyagyulladás (a kórokozók trópusiak az idegszövetre).
Másodlagos agyhártyagyulladás (az agyhártyagyulladás kialakulása előtt fertőzési gócok voltak a szervezetben).
4. Lefelé:
Fulmináns (fulmináns), gyakran meningococcus okozza. A részletes klinikai kép kevesebb, mint 24 óra alatt alakul ki.
Akut.
Szubakut.
Krónikus agyhártyagyulladás - a tünetek több mint 4 hétig fennállnak. A fő okok a tuberkulózis, szifilisz, Lyme-kór, candidiasis, toxoplazmózis, HIV-fertőzés, szisztémás kötőszöveti betegségek.
ETIOLÓGIA ÉS PATOGENEZIS
Az akut gyulladásos folyamatok patogenezisében elsődleges fontosságú a hematogén vagy kontakt fertőzés baktériumokkal, vírusokkal, gombákkal, protozoonokkal, mikoplazmákkal vagy chlamydiával (sűrű sejtfallal nem rendelkező, de a plazmamembrán által határolt baktériumokkal) a ben elhelyezkedő elváltozásokból. különféle szervek.A meningitis, meningoencephalitis, epidurális tályog, szubdurális empyema, agytályog, agyi vénák és a dura mater melléküregeinek szeptikus trombózisának forrása a tüdő, a szívbillentyűk, a mellhártya, a vesék és a húgyúti krónikus gyulladásos betegségei, az epehólyag osteomyelitise lehet. hosszú csőcsontok és medence, férfiaknál prosztatagyulladás, nőknél adnexitis, valamint különböző lokalizációjú thrombophlebitis, felfekvések, sebfelületek. Az agy és a membránok akut gyulladásos betegségeinek oka különösen gyakran az orrmelléküregek krónikus gennyes elváltozásai, a középfül és a mastoid folyamat, valamint a fogászati granulomák, az arcbőr pustuláris elváltozásai (folliculitis) és a koponyacsontok osteomyelitise. . Csökkent immunológiai reaktivitás esetén a látens fertőzési gócokból származó baktériumok vagy a szervezetbe kívülről bejutott kórokozók a bakteriémia (szepticémia) okozójává válnak.
Magas patogenitású baktériumokkal (leggyakrabban meningococcusokkal, pneumococcusokkal) való exogén fertőzés esetén, vagy olyan esetekben, amikor a szaprofita kórokozók patogénné válnak, az agy és a membránok akut betegségei alakulnak ki a gyorsan kialakuló bakterémia mechanizmusa szerint. Ezen kóros folyamatok forrása a beültetett idegen testek fertőzésével összefüggő patogén gócok is lehetnek (mesterséges pacemakerek, mesterséges szívbillentyűk, alloplasztikus érprotézisek). A baktériumok és vírusok mellett fertőzött mikroembóliák is bejuthatnak az agyba és az agyhártyába. Hasonlóképpen, az agyhártya hematogén fertőzése gombák és protozoonok által okozott extracranialis elváltozásokkal fordul elő. Szem előtt kell tartani a hematogén bakteriális fertőzés lehetőségét nemcsak az artériás rendszeren, hanem a vénás úton is - az arc vénáiban, az intracranialis vénákban és a dura mater sinusában felszálló bakteriális (gennyes) thrombophlebitis kialakulása. .
Leggyakrabban bakteriális meningitis hívják meningococcusok, pneumococcusok, haemophilus influenzae,vírusos – coxsackie vírusok,ECHO, mumpsz.
NÁL NÉL patogenezise Az agyhártyagyulladás olyan fontos tényezők, mint például:
Általános mérgezés
Az agyhártya gyulladása és duzzanata
A cerebrospinális folyadék hiperszekréciója és felszívódásának megsértése
Az agyhártya irritációja
Megnövekedett koponyaűri nyomás
KLINIKAI JELLEMZŐK
Az agyhártyagyulladás klinikai képe általános fertőző, agyi és meningealis tünetekből áll.
Az általános fertőző tünetekre közé tartozik a rossz közérzet, láz, izomfájdalom, tachycardia, arckipirulás, gyulladásos elváltozások a vérben stb.
Meningealis és agyi tünetek fejfájás, hányinger, hányás, zavartság vagy tudatzavar, generalizált görcsrohamok. A fejfájás általában felrobbanó jellegű, és az agyhártya irritációja okozza a gyulladásos folyamat kialakulása és a megnövekedett koponyaűri nyomás (ICP). A hányás is az ICP akut növekedésének eredménye. Az ICP emelkedése miatt a betegeknél Cushing-triád jelentkezhet: bradycardia, emelkedett szisztolés vérnyomás, csökkent légzés. Súlyos agyhártyagyulladás esetén görcsök és pszichomotoros izgatottság figyelhető meg, amelyet időnként letargia, tudatzavar vált fel. Lehetséges mentális zavarok téveszmék és hallucinációk formájában.Valójában a shell-tünetek közé tartozik az általános hiperesztézia megnyilvánulása és a háti izmok tónusának reflexszerű növekedésének jelei, amikor az agyhártya irritált. Ha a beteg eszméleténél van, akkor zajintoleranciája vagy túlérzékenysége van, hangos beszélgetés (hiperakúzia). A fejfájást a hangos hangok és az erős fények súlyosbítják. A betegek szívesebben fekszenek csukott szemmel. Szinte minden betegnél merev nyaki izom és Kernig-tünet jelentkezik. Az occipitalis izmok merevsége akkor észlelhető, amikor a páciens nyakát passzívan meghajlítják, amikor a feszítőizmok görcse miatt nem lehet teljesen a szegycsonthoz juttatni az állát. A Kernig-tünetet a következőképpen ellenőrizzük: a háton fekvő beteg lábát a csípő- és térdízületekben 90°-os szögben passzívan meghajlítják (a vizsgálat első fázisa), majd a vizsgáló megpróbálja kiegyenesíteni ezt a lábát. a térdízületben (második fázis). Ha a páciens agyhártya-szindrómában szenved, lehetetlen kiegyenesíteni a lábát a térdízületben a lábhajlító izmok tónusának reflexszerű növekedése miatt; agyhártyagyulladásban ez a tünet mindkét oldalon egyformán pozitív.
A betegeket Brudzinski tüneteire is ellenőrizni kell. A Brudzinsky felső tünete - amikor a beteg fejét passzívan a szegycsonthoz hozzák, fekvő helyzetben, lábait a térd- és csípőízületekben hajlítják. Brudzinski átlagos tünete- a lábak azonos hajlítása nyomáskor szemérem artikuláció . Alsó Brudzinski jele- a beteg egyik lábának passzív hajlításával a térd- és csípőízületekben, a másik láb ugyanígy hajlítva.
A meningealis tünetek súlyossága jelentősen változhat: a meningealis szindróma a betegség korai szakaszában enyhe, fulmináns formáival, gyermekeknél, időseknél és immunhiányos betegeknél.
A legnagyobb éberséget a gennyes meningococcus okozta agyhártyagyulladás lehetőségével kell szembenézni, mivel ez a betegség rendkívül nehéz lehet, és komoly járványellenes intézkedéseket igényel. A meningococcus fertőzés a levegőben lévő cseppekkel terjed, és a szervezetbe jutást követően a meningococcus egy ideig vegetál a felső légutakban. A lappangási idő általában 2-10 nap. A betegség súlyossága nagyon változó, és többféle formában is megnyilvánulhat: baktériumhordozó, nasopharyngitis, gennyes agyhártyagyulladás és agyvelőgyulladás, meningococcemia. A gennyes agyhártyagyulladás általában akutan (vagy fulminánsan) kezdődik, a testhőmérséklet 39-41º-ra emelkedik, éles fejfájás lép fel, amelyet hányás kísér, amely nem hoz enyhülést. A tudat kezdetben megmarad, de megfelelő terápiás intézkedések hiányában pszichomotoros izgatottság, zavartság, delírium alakul ki; a betegség előrehaladtával az izgatottságot letargia váltja fel, kómába fordulva. A meningococcus fertőzés súlyos formáit tüdőgyulladás, szívburokgyulladás, szívizomgyulladás bonyolíthatja. A betegség jellegzetes vonása a vérzéses kiütés kialakulása a bőrön, különböző formájú és méretű, tapintásra sűrű, a bőr szintje fölé kiálló csillagok formájában. A kiütés gyakrabban lokalizálódik a combokon, a lábakon, a fenéken. Petechiák lehetnek a kötőhártyán, a nyálkahártyán, a talpon, a tenyéren. Súlyos generalizált meningococcus fertőzés esetén endotoxikus bakteriális sokk alakulhat ki. Fertőző-toxikus sokk esetén a vérnyomás gyorsan csökken, a pulzus fonalas vagy nem észlelhető, cianózis és a bőr éles elfehéredése figyelhető meg. Ezt az állapotot általában tudatzavar (álmosság, kábulat, kóma), anuria, akut mellékvese-elégtelenség kíséri.
VÉSZSEGÉLY NYÚJTÁSA
AZ ELŐKÓRHÁZI SZAKASZBAN
A prehospital szakaszban - vizsgálat; súlyos légzési és hemodinamikai rendellenességek kimutatása és korrekciója; a betegség körülményeinek azonosítása (epidemiológiai anamnézis); sürgősségi kórházi kezelés.Hívó tippek:
Szükséges a beteg testhőmérsékletének mérése.
Jó megvilágítás mellett gondosan meg kell vizsgálni a beteg testét, hogy nincs-e rajta kiütés.
Magas hőmérsékleten lázcsillapítóként paracetamolt adhat a betegnek.
A betegnek elegendő folyadékot kell adni.
Keresse meg a beteg által szedett gyógyszereket, és készítse fel őket a mentőcsapat érkezésére.
Ne hagyja felügyelet nélkül a beteget.
Diagnosztika (D, 4)
Műveletek hívás közben
Kötelező kérdések a beteghez vagy környezetéhez
Volt-e a betegnek a közelmúltban érintkezése fertőző (különösen agyhártyagyulladásos) betegekkel?
Milyen régen jelentkeztek a betegség első tünetei? Melyik?
Mikor és mennyit emelkedett a testhőmérséklet?
Zavar a fejfájás, különösen, ha rosszabbodik? A fejfájást hányinger és hányás kíséri?
Van-e a betegnek fényfóbiája, túlérzékeny a zajra, hangos beszélgetés?
Volt eszméletvesztés, görcsök?
Vannak bőrkiütések?
Vannak-e a betegnél krónikus fertőzési gócok a fej területén (orrmelléküregek, fülek, szájüreg)?
Milyen gyógyszereket szed jelenleg a beteg?
Vizsgálat és fizikális vizsgálat
Általános állapot és életfunkciók felmérése.
A mentális állapot (vannak-e téveszmék, hallucinációk, pszichomotoros izgatottság) és a tudatállapot (tiszta tudat, aluszékonyság, kábulat, kóma) értékelése.
A bőr vizuális értékelése jó megvilágítás mellett (hiperémia, sápadtság, kiütések jelenléte és elhelyezkedése).
Pulzusvizsgálat, légzésszám, pulzus, vérnyomás mérés.
Testhőmérséklet mérése.
A meningealis tünetek (fotofóbia, nyakmerevség, Kernig-tünet, Brudzinsky-tünetek) értékelése.
Vizsgálatkor - éberség az életet veszélyeztető szövődmények (toxikus sokk, diszlokációs szindróma) jelenlétére vagy valószínűségére vonatkozóan.
Az agyhártyagyulladás differenciáldiagnózisa a prehospitális szakaszban nem történik, az agyhártyagyulladás természetének tisztázásához lumbálpunkcióra van szükség.
Az agyhártyagyulladás megalapozott gyanúja a fertőző betegségek kórházába történő sürgős szállításra utal; életveszélyes szövődmények (fertőző toxikus sokk, diszlokációs szindróma) jeleinek jelenléte indokolja a speciális mobil mentőcsapat hívását, majd a beteget egy fertőző betegségek kórházába szállítják.
Kezelés (D, 4)
Az alkalmazás módja és a gyógyszerek adagjaiErős fejfájás esetén 500 mg paracetamolt használhat szájon át (ajánlott sok folyadékot inni) - a paracetamol maximális egyszeri adagja 1 g, naponta - 4 g.
Görcsök esetén - 10 mg diazepam intravénásan 10 ml 0,9% -os nátrium-klorid oldatban (lassan - az esetleges légzésdepresszió megelőzése érdekében).
Az agyhártyagyulladás legsúlyosabb és leggyorsabban aktuális formái esetén - magas lázzal, éles meningealis szindrómával, súlyos tudatzavarral, egyértelmű disszociációval a tachycardia (100 vagy több 1 perc alatt) és az artériás hipotenzió (80 Hgmm és az alatti szisztolés nyomás) között. ) - azaz fertőző-toxikus sokk jelei esetén - a kórházba szállítás előtt a betegnek intravénásan 3 ml 1%-os difenhidramin (vagy más antihisztamin) oldatot kell beadni. A közelmúltban javasolt kortikoszteroid hormonok alkalmazása ellenjavallt, mivel a legújabb adatok szerint csökkentik az antibiotikumok terápiás hatását.
SÜRGŐSSÉGI SEGÍTSÉGNYÚJTÁS A KÓRHÁZI SZAKASZON AZ ELLENŐRZŐ Sürgősségi Osztályon (STOSMP)
Diagnosztika (D, 4)Részletes klinikai vizsgálatot végeznek, konzultációt végeznek egy neurológussal.
Lumbálpunkciót végeznek, amely lehetővé teszi a gennyes és savós agyhártyagyulladás differenciáldiagnózisát. Sürgős lumbálpunkció agy-gerincvelői folyadék vizsgálatára minden agyhártyagyulladás gyanúja esetén javasolt. Ellenjavallatok csak a pangásos látólemezek észlelése oftalmoszkópia során és az "M-echo" elmozdulása az echoencephalográfia során, ami agytályog jelenlétét jelezheti. Ezekben a ritka esetekben a betegeket idegsebésznek kell látnia.
A meningitis CSF-diagnosztikája a következő kutatási módszerekből áll:
a lumbálpunkció során eltávolított cerebrospinális folyadék makroszkópos felmérése (nyomás, átlátszóság, szín, fibrinháló elvesztése, amikor a cerebrospinális folyadék a kémcsőben áll);
mikroszkópos és biokémiai vizsgálatok (sejtek száma 1 µl-ben, összetételük, bakterioszkópia, fehérjetartalom, cukor- és kloridtartalom);
immunológiai expressz diagnosztika speciális módszerei (ellen immunelektroforézis módszer, fluoreszcens antitest módszer).
Egyes esetekben nehézségek merülnek fel a bakteriális gennyes meningitis differenciáldiagnózisában az agy és a membránok egyéb akut elváltozásaiból - az agyi keringés akut rendellenességei; poszttraumás intracranialis hematómák - epidurális és szubdurális; poszttraumás intracranialis hematómák, amelyek a "fény rés" után manifesztálódnak; agytályog; akutan manifesztálódó agydaganat. Azokban az esetekben, amikor a betegek súlyos állapotát tudatzavar kíséri, a diagnosztikai keresés kiterjesztése szükséges.
Megkülönböztető diagnózis
| № p.p. | diagnózis | differenciál jel |
| 1 | subarachnoidális vérzés: | hirtelen fellépő, erős fejfájás ("legrosszabb az életben"), xanthochromia (sárgás elszíneződés) a cerebrospinalis folyadékban |
| 2 | agysérülés | a sérülés objektív jelei (hematóma, cerebrospinális folyadék szivárgása az orrból vagy a fülből) |
| 3 | vírusos agyvelőgyulladás | mentális állapot zavarok (tudatzavar, hallucinációk, szenzoros afázia és amnézia), gócos tünetek (hemiparesis, agyideg-károsodás), láz, agyhártya-tünetek, esetleg genitális herpesztel kombinálva, limfocitás pleocytosis a cerebrospinalis folyadékban |
| 4 | agytályog | fejfájás, láz, gócos neurológiai tünetek (hemiparesis, afázia, hemianopszia), meningealis tünetek jelentkezhetnek, fokozott ESR, agyi CT vagy MRI jellegzetes elváltozásokat tár fel, a kórelőzményben krónikus arcüreggyulladás vagy közelmúltbeli fogászati beavatkozás |
| 5 | malignus neuroleptikus szindróma | magas láz (40°C felett lehet), izommerevség, akaratlan mozgások, nyugtatókkal összefüggő zavartság |
| 6 | bakteriális endocarditis | láz, fejfájás, zavartság vagy tudatdepresszió, epilepsziás rohamok, hirtelen fellépő fokális neurológiai tünetek; szívtünetek (a kórelőzményben veleszületett vagy reumás szívbetegség, szívzöremények, szívbillentyű vegetáció az echokardiográfián), megnövekedett ESR, leukocitózis, a CSF-ben nincs változás, bakteremia |
| 7 | óriássejtes (temporális) arteritis | fejfájás, látászavarok, 50 év feletti életkor, a temporális artériák megvastagodása és érzékenysége, a rágóizmok időszakos csuklása (éles fájdalom vagy feszültség a rágóizmokban étkezés vagy beszéd közben), fogyás, subfebrilis állapot |
Kezelés (D, 4)
A különböző antibiotikumok eltérő mértékben képesek áthatolni a vér-agy gáton, és létrehozni a szükséges bakteriosztatikus koncentrációt a cerebrospinalis folyadékban. Ennek alapján a közelmúltban elterjedt penicillin csoport antibiotikumai helyett ma már III-IV generációs cefalosporinok felírása javasolt a kezdeti empirikus antibiotikum terápia céljára. Ezeket a választott gyógyszereknek tekintik. Ezek hiányában azonban alternatív gyógyszerek kijelöléséhez kell folyamodni - penicillin amikacinnal vagy gentamicinnel kombinálva, szepszis esetén pedig penicillin oxacillinnel és gentamicinnel kombinációja (1. táblázat).
Asztal 1
Választható gyógyszerek és alternatív gyógyszerek az azonosítatlan kórokozóval rendelkező gennyes meningitis antibiotikum-terápiájának megkezdéséhez (D. R. Shtulman, O. S. Levin, 2000;
P. V. Melnichuk, D. R. Shtulman, 2001; Yu. V. Lobzin et al., 2003)
| Választható gyógyszerek | Alternatív gyógyszerek |
||
| drogok; napi adagok (gyógyszerészeti osztályok) | A bevezetés sokfélesége i/m vagy i/v (naponta egyszer) | drogok; napi adagok (gyógyszerészeti osztályok) | A bevezetés sokfélesége i/m vagy i/v (naponta egyszer) |
| IV generációs cefalosporinok cefmetazol: 1-2 g cefpir: 2 g cefoxitim (mefoxim): 3 g 3. generációs cefalosporinok cefotoxim (Claforan): 8-12 g ceftriaxon (rocerin): ceftazidim (fortum): 6 g cefuroxim: 6 g Meropenem (béta-laktám antibiotikum): 6 g | 2 | Penicillinek Ampicillin: 8-12 g benzilpenicillin: Oxacillin: 12-16 g amikacin: 15 mg/kg; intravénásan adják be 200 ml izotóniás nátrium-klorid oldatban 60 csepp / perc sebességgel. | |
Waterhouse-Friderichsen szindróma sürgősségi kezelése(meningococcemia szindróma vazomotoros összeomlás és sokk tüneteivel).
Lényegében fertőző-toxikus sokkról van szó. A generalizált meningococcus fertőzésben szenvedő betegek 10-20%-ában fordul elő.
A dexametazon az állapot súlyosságától függően intravénásan adható be 15-20 mg kezdeti dózisban, majd 4-8 mg 4 óránként, amíg az állapot stabilizálódik.
hipovolémia megszüntetése - poliglucint vagy reopoligliukint írnak fel - 400-500 ml intravénásan 30-40 percig naponta kétszer vagy 5% placenta albumint - 100 ml 20% -os oldatot intravénásan 10-20 percig naponta kétszer.
Waterhouse-Friderichsen szindrómában akut mellékvese-elégtelenség okozta összeomlásban a vazopresszorok (adrenalin, noradrenalin, mezaton) kijelölése nem működik, ha hipovolémia van, és a fenti módszerekkel nem lehet megállítani
kardiotonikus gyógyszerek alkalmazása - strofantin K - 0,5-1 ml 0,05% -os oldat 20 ml 40% -os glükózoldatban lassan in / in vagy corglicon (0,5-1 ml 0,06% -os oldat 20 ml 40% -os glükózban oldat), vagy dopamin IV csepegtető.
dopamin - 2-10 csepp 0,05% -os oldat (1-5 μg / kg) kezdeti adagolási sebessége 1 percenként - állandó hemodinamikai kontroll (vérnyomás, pulzus, EKG) mellett a tachycardia, az aritmia és a vasospasmus elkerülése érdekében vese.
15%-os mannitoldat 0,5-1,5 g/kg IV csepegtetése
a beteg áthelyezése az intenzív osztályra
neurológus, idegsebész megfigyelése.
Alkalmazás
Az ajánlások erőssége (A-
D), a klinikai ajánlások (protokollok) szövegének bemutatásakor az 1. és 2. séma szerinti evidenciaszinteket (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) adjuk meg.
Besorolási rendszer az ajánlások erősségének értékeléséhez (1. diagram)
| A bizonyítékok szintjei | Leírás |
| 1++ | Kiváló minőségű metaanalízisek, randomizált kontrollált vizsgálatok (RCT-k) szisztematikus áttekintése vagy nagyon alacsony torzítási kockázatú RCT-k |
| 1+ | Jól végzett metaanalízisek, szisztematikus vagy RCT-k, alacsony torzítási kockázattal |
| 1- | Metaanalízisek, szisztematikus vagy RCT-k az elfogultság nagy kockázatával |
| 2++ | Az eset-kontroll vagy kohorsz tanulmányok kiváló minőségű szisztematikus áttekintése. Az eset-kontroll vagy kohorsz tanulmányok magas színvonalú áttekintése a zavaró hatások vagy torzítások nagyon alacsony kockázatával és az ok-okozati összefüggés mérsékelt valószínűségével |
| 2+ | Jól lefolytatott eset-kontroll vagy kohorsz vizsgálatok a zavaró hatások vagy elfogultság mérsékelt kockázatával és az ok-okozati összefüggés mérsékelt valószínűségével |
| 2- | Esettanulmányok vagy kohorsz vizsgálatok, amelyekben nagy a zavaró hatások vagy torzítások kockázata, és az ok-okozati összefüggés átlagos valószínűsége |
| 3 | Nem analitikus vizsgálatok (például: esetleírások, esetsorozatok) |
| 4 | Szakértői vélemények |
| Erő | Leírás |
| DE | Legalább egy metaanalízis, szisztematikus áttekintés vagy 1++ besorolású RCT, amely közvetlenül alkalmazható a célpopulációra, és bizonyítja az eredmények robusztusságát, vagy bizonyítékok halmaza, beleértve az 1+ besorolású vizsgálatok eredményeit is, amely közvetlenül alkalmazható a célpopulációra és bemutatja a az eredmények általános stabilitását |
| NÁL NÉL | Bizonyítékok halmaza, amely magában foglalja a 2++ besorolású vizsgálatok eredményeit, amelyek közvetlenül alkalmazhatók a célpopulációra, és az eredmények általános megbízhatóságát mutatják, vagy az 1++ vagy 1+ besorolású vizsgálatokból származó extrapolált bizonyítékokat |
| TÓL TŐL | Bizonyítékok halmaza, amely magában foglalja a 2+ besorolású vizsgálatok eredményeit, amelyek közvetlenül alkalmazhatók a célpopulációra és az eredmények általános robusztusságát mutatják, vagy a 2++ besorolású vizsgálatokból származó extrapolált bizonyítékokat |
| D | 3. vagy 4. szintű bizonyíték vagy extrapolált bizonyíték a 2+ minősítésű vizsgálatokból |
közös adatok
Az akut bakteriális meningitis (ABM) egy életveszélyes neurológiai betegség, amely sürgős kezelést igényel. Becslések szerint éves gyakorisága a nyugati világban 2-5 eset 100 000 emberre számítva. Ez a szám tízszer magasabb lehet a kevésbé fejlett országokban. Világviszonylatban az MBP a fertőző betegségekkel összefüggő halálozások 10 leggyakoribb oka közé tartozik, a túlélők 30-50%-ának vannak hosszú távú neurológiai következményei. Az ABM kórokozói a beteg életkorától, hajlamosító tényezőktől, társbetegségektől és az immunrendszer állapotától függően erősen gyaníthatóak. Streptococcuspneumoniaeés Neisseriaagyhártyagyulladás az MBM két leggyakoribb kórokozója normál immunrendszeri funkciójú csecsemőknél (>4 hetes), idősebb gyermekeknél és felnőtteknél. Ezek a mikroorganizmusok az esetek körülbelül 80%-át teszik ki. Következett Listeriamonocytogenesés staphylococcusok (S2 táblázat). A gram-negatív mikroorganizmusok aránya Escherichiacoli,klebsiella,enterobacter,Pseudomonasaeruginosa) a Haemophilus influenzae(Hib) voltak az újszülöttek és kisgyermekek agyhártyagyulladásának vezető okozója, de a Hib elleni széles körű immunizálás után kevésbé gyakoriak lettek, és a nem kapszulázott törzsek miatt gyorsan növekvő tendenciát mutattak az agyhártyagyulladás növekedése felé. Haemophilusinfluenzae. Immunszupprimált betegeknél az ABM leggyakoribb kórokozói a S.pneumoniae,L.monocytogenesés Gram-negatív mikroorganizmusok, beleértve Ps.aeruginosa. A két vagy több mikroorganizmussal összefüggő kevert bakteriális fertőzések általában az összes ABM-eset 1%-át teszik ki, és immunszuppresszióban, koponyatörésekben vagy külsőleg kommunikáló duralis sipolyokban szenvedő betegeknél figyelhetők meg, és idegsebészeti beavatkozáson esett át. A nozokomiális bakteriális agyhártyagyulladást gyakran staphylococcusok (beleértve a meticillinrezisztens törzseket) és Gram-negatív szervezetek okozzák. Az enterobaktériumok az idegsebészeti beavatkozások után a bakteriális meningitis leggyakoribb etiológiai ágensei. Ez az útmutató nem foglalkozik a nozokomiális agyhártyagyulladás és az újszülöttkori agyhártyagyulladás kezelésével.
Jelenleg S.pneumoniae a fejlett és a fejlődő országokban az első helyen szerepel a közösségben szerzett agyhártyagyulladás leggyakoribb okai között a születés utáni élet során. S.pneumoniae penicillinre és cefalosporinokra érzékenyek, bár az utóbbi években a cefalosporin-rezisztensek előfordulása S.pneumoniae növekedett. Ugyanakkor gyermekeknél és felnőtteknél a betegség súlyossága és a penicillinérzékenység által okozott agyhártyagyulladás kimenetele S.pneumoniae, hasonlóan a penicillinrezisztens törzsek által okozott agyhártyagyulladáshoz.
Az OBM időben történő kezelése
Az időben történő diagnózis és a hatékony antibiotikum-terápia továbbra is az ABM sikeres kezelésének sarokkövei. Az OBM patofiziológiai "ütemezésének" megértése, összefoglalása a táblázatban. 1 szükséges a hatékony és időben történő kezeléshez.
Tab. 1. MBP idővektor
|
Kezdeti szakaszok |
Köztes szakaszok |
Későbbi szakaszok |
||
|
Kórélettan |
||||
|
A gyulladást elősegítő citokinek felszabadulása bakteriális invázió és a szubarachnoidális tér ezt követő gyulladása miatt |
Citokinek és más kémiai mediátorok által okozott subpialis encephalopathia |
A vér-agy gát pusztulása, a leukociták transzendoteliális migrációja és az agyödéma kialakulása |
A CSF megsértése, megnövekedett koponyaűri nyomás és vasculitis kialakulása |
Az idegszövet lokalizált elváltozásai |
|
Láz reakció, fejfájás |
Meningizmus, zavartság, csökkent glükóz a cerebrospinális folyadékban |
Tudatzavar, fokozott CSF-nyomás, fokozott fehérjekoncentráció a CSF-ben, helyi neurológiai tünetek |
A fájdalomérzékenység tompasága, görcsrohamok, helyi neurológiai tünetek (pl. agyidegbénulás) |
Bénulás, kóma a tudatzavar inproduktív formáinak hátterében, ha nem kezelik, halál lehetséges |
OBM Klinika
Az ABM gyanúja nagymértékben függ a meningealis szindróma korai diagnózisától. Egy németországi, közösségben szerzett agyhártyagyulladásban szenvedő felnőttek körében végzett vizsgálatban a hipertermia, a nyaki izomfeszültség és a tudatzavar klasszikus triásza ritka volt, de szinte minden ABM-ben szenvedő betegnél a négy tünet közül legalább kettő jelentkezett - fejfájás, láz, nyaki izom. feszültség, tudatzavar. Gyermekeknél az ingerlékenység, az evés megtagadása, a hányás és a görcsrohamok gyakran korai tünetek. Az MBP tudatszintje változó, és az álmosságtól, zavartságtól, kábultságtól a kómáig terjedhet.
Megkülönböztető diagnózis
Az ABM diagnosztizálásához nagyfokú éberség szükséges. A differenciáldiagnózis szempontjából leggyakoribb betegségek listája a táblázatban található. 2.
Tab. 2. Az akut bakteriális meningitis differenciáldiagnosztikája
Kezdeti segítség
A CSF lumbálpunkcióval történő vizsgálata vitathatatlanul szerves részét képezi az agyhártyagyulladás tüneteit mutató betegek vizsgálatának, kivéve, ha a manipuláció klinikai biztonsági okokból ellenjavallt. Nyilvánvaló, hogy az esetek többségében az ABM-terápiát kórházban kezdik meg, miután az ABM diagnózisát a lumbálpunkcióval nyert CSF vizsgálatával megerősítik. Vannak azonban olyan helyzetek, amikor a terápia gyanú alapján elkezdhető, mielőtt az ABM diagnózisát CSF-analízissel megerősítenék. Hasonló helyzet fordulhat elő az alapellátási osztályokon, ahol a második szintű osztályokra való szállítás valószínűleg eltart egy ideig. Még kórházi betegeknél is előfordulhat, hogy a CSF elemzése klinikai és logisztikai okokból késik.
Nincsenek randomizált, kontrollált vizsgálatok, amelyek rögzítenék a bakteriális meningitis kimenetelét az antibiotikum-kezelés megkezdésének időpontjától függően. Nincsenek prospektív eset-kontroll vizsgálatok a prehospitális antibiotikum-használat lehetséges jótékony hatásairól. Az adatok nem konzisztensek az országok között, és az összes publikált tanulmány összevont elemzése nem támasztotta alá a prehospitális antibiotikum-terápia feltételezett előnyeit az ABM-ben, ami a mintanagyságbeli különbségeknek és az adatelemzésben jelentett torzításoknak tudható be. Egy eset-kontroll vizsgálatban, amelyben 158 meningococcus-betegség gyanújában szenvedő gyermeket (0-16 éves korcsoport) végeztek, a háziorvosok prehospitális terápiája parenterális penicillinnel a halálozási esélyek megnövekedésével járt (7,4, 95%-os konfidencia intervallum (CI)). 1,5-37,7) és szövődmények a túlélőknél (5,0 CI 1,7-15,0). A prehospitális antibiotikum-terápia rossz kimenetelét ezekben az esetekben a súlyosabb betegség és a kórházi kezelést megelőző fenntartó terápia hiányaként értelmezték. Egy 119 ABM-ben szenvedő felnőtt retrospektív vizsgálatának közelmúltbeli többváltozós regressziós elemzése azt mutatta, hogy az antibiotikum kezelés megkezdése után több mint 6 órával a korrigált halálozási kockázat 8,4-szeres növekedésével járt (95%-os CI 1,7-40,9). Ebben a vizsgálatban a klasszikus meningitis triász hiánya és a diagnózis-kezelési lánc késése (kórházba szállítás, CT-vizsgálat lumbálpunkcióig, antibiotikum kezelés megkezdése) okozta az antibiotikumok > 6 órás késleltetését. a rezisztencia volt a két fő kockázati tényező a súlyos pneumococcus okozta agyhártyagyulladásban szenvedő felnőttek rossz kimenetelében. Annak ellenére, hogy viszonylag kevés az ellenőrzött tanulmány, amely az antibiotikum-kezelés megkezdésének időzítésének az ABM kimenetelére gyakorolt hatását vizsgálja, a rendelkezésre álló adatok felhívják a figyelmet egy 3-6 órás időintervallumra, amelyen túl a mortalitás jelentősen megnő.
Kórházi betegeknél az ABM empirikus antibiotikum-terápiája a CSF-elemzés előtt csak olyan esetekben mérlegelhető, amikor a lumbálpunkció ellenjavallt (3. táblázat), vagy a gyors agyi képalkotás (CT-vizsgálat) nem végezhető azonnal. Az agysérv klinikai megnyilvánulásait mutató betegek CT-vizsgálatának normál képe nem garantálja a lumbálpunkció kockázatának hiányát. Az MBM minden esetben vért kell venni mikrobiológiai vizsgálat céljából, mielőtt bármilyen kezelést elkezdenek. Ideális esetben az antibiotikum-terápia megkezdésének időpontja egybeesik a pneumococcus és hemophiliás meningitis gyanúja esetén alkalmazott dexazon-kezeléssel. Az ABM empirikus antibiotikum-terápiájának megválasztását számos tényező befolyásolhatja, beleértve a beteg életkorát, a szisztémás tüneteket és a regionális mikrobiológiai útlevelet. Ugyanakkor a Cochrane adatbázis legutóbbi áttekintése nem mutatott ki klinikailag szignifikáns különbséget a harmadik generációs cefalosporinok (ceftriaxon vagy cefotaxim) és a hagyományos antibiotikumok (penicillin, ampicillin-klóramfenikol, kloramfenikol) között, mint az ABM empirikus terápiája között.
Tab. 3. A lumbálpunkció ellenjavallatai akut bakteriális meningitis gyanúja esetén
|
A megnövekedett koponyaűri nyomás tünetei (fenus ödéma, decerebrált merevség) Helyi fertőző folyamat a szúrás helyén Bizonyíték obstruktív hydrocephalusra, agyödémára vagy sérvre az agy CT (MRI) vizsgálatán Relatív (a releváns terápiás intézkedéseket és/vagy vizsgálatokat a szúrás előtt mutatják be) Szepszis vagy hipotenzió (szisztolés vérnyomás A véralvadási rendszer betegségei (disszeminált intravascularis koagulopátia, vérlemezkeszám< 50 000/мм 3 , терапия варфарином): вначале соответствующая коррекция Helyi neurológiai hiány jelenléte, különösen, ha fennáll a hátsó koponyaüreg károsodásának gyanúja. Glasgow kóma pontszáma 8 vagy kevesebb a Epilepsziás görcsök a |
a Mindezekben az esetekben először az agy CT (MRI) vizsgálatát kell elvégezni. Izolált egyetlen koponya idegbénulás szemfenéki ödéma nélkül nem feltétlenül ellenjavallata az agyi leképezés nélküli lumbálpunkciónak
Az Békéltető Bizottság azt javasolja, hogy minden ABM-gyanús beteget a lehető leghamarabb helyezzenek kórházba. A feltételezett ABM gondozását vészhelyzetnek kell tekinteni az azonnali kivizsgálás és terápia érdekében. Az ABM kezeléséhez a következő ütemtervet javasoljuk: kórházi kezelés az egészségügyi rendszerrel való érintkezés első 90 percében; vizsgálat és a terápia megkezdése a kórházi kezeléstől számított 60 percen belül, de legfeljebb 3 órán belül az egészségügyi rendszerrel való kapcsolatfelvétel után.
A prehospitális antibiotikum-terápiát csak akkor szabad elkezdeni, ha megalapozottan gyanús a disszeminált meningococcus fertőzés (meningococcemia) a mellékvesekéreg nekrózis (Waterhouse-Fredricksen-szindróma) miatti korai keringési összeomlás előre nem látható kockázata miatt. Más betegeknél a kórházi kezelést megelőző azonnali antibiotikum terápia csak akkor mérlegelhető, ha a kórházba szállítás várható késése több mint 90 perc.
A lumbálpunkció és a CSF-elemzés az ABM diagnosztizálásához és kezeléséhez szükséges speciális vizsgálat. Ezért, ha bakteriális agyhártyagyulladás gyanúja merül fel, és nincs ellenjavallat, a biztonsági szabályok betartásával a lehető legkorábban lumbálpunkciót kell végezni.
Azoknál a betegeknél, akiknél a lumbálpunkció idején megnövekedett koponyaűri nyomásra utaló tünetek vagy nagy az agyi sérv kockázata (a koponyán belüli tömeg, obstruktív hydrocephalus vagy középvonali eltolódás képalkotó vizsgálata alapján), a diagnosztikai lumbálpunkciót el kell halasztani.
Ha az ABM gyanúja merül fel késleltetett vagy késleltetett lumbálpunkció esetén, az antibiotikum-terápiát azonnal el kell kezdeni, amint vérmintát vettek mikrobiológiai vizsgálat céljából. Az MBP empirikus terápiája IV vagy IM benzilpenicillin, vagy IV cefotaxim vagy IV ceftriaxon; A gyógyszeradagolás azonnal megkezdhető.
Ha kórtörténetében súlyos béta-laktám allergia szerepel, pneumococcus okozta agyhártyagyulladás esetén vankomicint, meningococcus okozta agyhártyagyulladás esetén kloramfenikolt kell alkalmazni.
Azokon a területeken, ahol a penicillinrezisztens pneumococcus törzsek előfordulása ismert vagy gyanítható, nagy dózisú vankomicint kell alkalmazni harmadik generációs cefalosporinokkal kombinálva.
A listeriosis meningitis kockázati tényezőivel rendelkező betegeket (idősebb életkor, immunszuppresszió és/vagy rombencephalitis tünetei) a harmadik generációs cefalosporinok mellett IV amoxicillinnel kell kezelni az ABM kezdeti empirikus terápiájaként.
A nagy dózisú dexametazon adható kiegészítő terápiaként, és közvetlenül az antibiotikum első adagja előtt vagy azzal együtt kell beadni (lásd az ABM kiegészítő terápiáját).
Minden ABM-ben szenvedő betegnek sürgős segítséget kell nyújtani, és lehetőség szerint a neurológiai profilú intenzív osztályon.
Kutatás az OBM-ben
Az ABM kutatásának fő célja a diagnózis megerősítése és a kiváltó mikroorganizmus azonosítása. Az ABM-gyanús betegek számára javasolt speciális laboratóriumi vizsgálatok az 1. táblázatban találhatók. 4. Szövődménymentes agyhártyagyulladás esetén a rutin CT és MRI vizsgálatok gyakran a normál határokon belül vannak. A kontrasztos vizsgálat során a gyulladásos váladék jelenléte miatt abnormálisan megnövekedett bazális üregek és subarachnoidális tér (beleértve a konvexitális felszínt, falxot, tentoriális részt, agyalakot) tárhatók fel; egyes MRI-módszerek érzékenyebbek lehetnek.
Tab. 4. Laboratóriumi vizsgálatok akut bakteriális meningitisben
|
Mikrobiológiai kultúra vizsgálat Vérképlet C-reaktív protein gerincvelői folyadék Vérnyomás (gyakran emelkedett OBM-mel) makro értékelés Biokémia: A glükóz és a vércukorszinthez való viszonya (rögzített lumbálpunkció előtt) Opcionális: laktát, ferritin, klorid, laktát-dehidrogenáz (LDH) Mikrobiológia Gram-folt, kultúra Egyéb: fordított immunelektroforézis, radioimmunoassay, latex agglutináció, enzimhez kötött immunszorbens vizsgálat (ELISA), polimeráz láncreakció (PCR) A testfolyadék kultúrája Petechiális folyadék, genny, oropharynx váladéka, orr, fül |
Az OBM-et megnövekedett CSF nyomás, nagyszámú polimorfonukleáris leukocita, megnövekedett fehérjekoncentráció és csökkent CSF:plazma glükóz koncentráció arány jellemzi (
Tab. 5. A cerebrospinális folyadék paramétereinek összehasonlítása különböző típusú meningitisben
|
Akut bakteriális meningitis |
Vírusos agyhártyagyulladás/meningoencephalitis |
Krónikus agyhártyagyulladás (tuberkulózisos agyhártyagyulladás) |
||
|
makro értékelés |
Felhős, pelyhes, gennyes |
Átlátszó |
Átlátszó, pelyhes |
Átlátszó |
|
Nyomás (mm vízoszlop) |
180 (felső határ) a |
|||
|
A leukociták száma (sejt / mm3) |
0-5 (újszülötteknél 0-30) |
|||
|
Neutrophilek (%) |
||||
|
Fehérje (g/l) |
||||
|
Glükóz (mol) |
||||
|
CSF/vércukor arány |
a 250 mm-es w.c. elhízott felnőtteknél
b Időnként több sejtet észlelnek tuberkulózisos meningitisben normál immunrendszeri működés és BCG oltás mellett röviddel az antituberkulózis kezelés megkezdése után
c A tuberkulózisos meningitisben a neutrofil válasz akut kezdetén és HIV-fertőzött betegeknél ismert. Limfocitás pleocytosis ABM-ben olyan esetekben figyelhető meg, amikor a beteg már megkezdte az antibiotikumok kezelését.
A kórokozó mikroorganizmus azonosítása a festés (S3 táblázat) és a cerebrospinalis tenyészetek mikrobiológiai vizsgálatának eredményein alapul. Mindig szükséges a frissen vett minták vizsgálata. A legszélesebb körben használt Gram-festés rendelkezik a legmagasabb prediktív értékkel, de valószínűleg kisebb az érzékenysége.
A mikroorganizmus kimutatása a cerebrospinális folyadék festésekor a mikroorganizmus koncentrációjától és az adott kórokozótól függ. A tenyészetek pozitív (érzékenységi) mikrobiológiai vizsgálatának százalékos aránya változó, és az MBP esetében 50-90% között mozog. A "pozitív" tenyészetek százalékos arányának változékonysága a mikrobiológiai vizsgálat során a meningeális fertőzések szennyező (de nem okozó) mikroorganizmusaival függ össze. ABM esetén a cerebrospinális folyadék negatív mikrobiológiai vizsgálatának valószínűsége megnő a korábban antibiotikumot kapott betegeknél, mint a kezelés nélküli betegeknél (odds ratio 16; 95% CI 1,45-764,68; P=0,01). Az ABM-ben a pozitív mikrobiológiai teszt valószínűsége a legnagyobb az antibiotikumok alkalmazása előtt. Az ABM további három hasznos közvetített diagnosztikai markere: 1. A C-reaktív fehérje emelkedett vérkoncentrációja (kvantitatív módszer) gyermekeknél (szenzitivitás 96%, specificitás 93%, negatív prediktív érték 99%); 2. Megnövekedett laktát koncentráció a cerebrospinalis folyadékban (érzékenység 86-90%, specificitás 55-98%, pozitív prediktív érték 19-96%, negatív prediktív érték 94-98%); 3. Magas ferritin koncentráció a cerebrospinalis folyadékban (szenzitivitás 92-96%, specificitás 81-100%).
Számos gyors módszer a bakteriális komponensek CSF-ben történő kimutatására a bakteriális antigén regisztráción, az ellenáramú immunelektroforézisen, a ko-agglutináción, a latex agglutináción és az ELISA-n alapul. Ezen tesztek átlagos hatékonysága: szenzitivitás 60-90%, specificitás 90-100%, pozitív prediktív érték 60-85%, negatív prediktív érték 80-95%. A jelenleg elérhető PCR-módszerek érzékenysége 87-100%, specificitása 98-100%, és CSF-ben kimutatható H.influenza,N.agyhártyagyulladás,S.pneumoniae,L.monocytogenes. Kevésbé érzékeny módszer a fluoreszcens hibridizáció ban benszitu, de bizonyos esetekben a módszer hatékonyan alkalmazható a CSF-ben lévő baktériumok azonosítására.
Az OBM dinamikájában bizonyos helyzetekben szükség lehet a CSF újraelemzésére: a terápia nem teljes hatékonysága; nem meghatározott diagnózis; nem kielégítően teljes klinikai válasz egyéb okok hiányában; dexametazon adása vankomicin-terápiában részesülő betegeknek; Gram-negatív baktériumok által okozott agyhártyagyulladás; bypass műtét szövődményeként kialakuló meningitis; intratekális antibiotikum terápia.
Antibakteriális terápia speciális helyzetekben x
A bakteriális meningitis klinikai kimenetele közvetlenül összefügg a baktériumok és bakteriális antigének koncentrációjával a cerebrospinalis folyadékban. A megfelelő antibakteriális terápia első 48 órájában a gennyes agyhártyagyulladásban a CSF-tenyészetek szinte minden esetben sterilekké válnak. ABM-ben szenvedő gyermekeknél a meningococcusok 2 órán belül, a pneumococcusok 4 órán belül eltűnnek.A harmadik generációs cefalosporinokat ma már széles körben a bakteriális meningitisz empirikus kezelésének standardjaként tartják számon felnőtteknél és gyermekeknél egyaránt. A ceftriaxont és a cefotaximot a meropenemmel hasonlították össze engedélyezési vizsgálatokban. Ezek a vizsgálatok randomizáltak, de nem kontrolláltak. Felnőtteknek és gyerekeknek adták elő. A gyógyszerek hasonló hatékonyságát találták.
A terápia megválasztása
A harmadik generációs cefalosporinokat a pneumococcus okozta agyhártyagyulladás empirikus kezelésében választott gyógyszerekként azonosították Európában és Észak-Amerikában. Penicillinnel vagy cefalosporinokkal szembeni esetleges rezisztencia esetén vankomicint kell adni a harmadik generációs cefalosporinokhoz. Ezt a kombinációt nem elemezték randomizált vizsgálatokban. Aggodalomra ad okot, hogy kortikoszteroidok alkalmazásakor a vankomicin áthatol a vér-agy gáton. Egy 14 vancomycinnel, ceftriaxonnal és dexametazonnal kezelt beteget bevonó prospektív vizsgálat azonban megerősítette a vankomicin terápiás CSF-koncentrációját (7,2 mg/l, ami 25,2 mg/l-es vérkoncentrációnak felel meg) 72 órás kezelés után. A rifampicin jól átjut a vér-agy gáton, és állatkísérletekben kimutatták, hogy csökkenti a pneumococcus okozta agyhártyagyulladás korai mortalitását. Így a vankomicin mellett meg kell fontolni a gyógyszer kinevezését is. Meningococcus okozta agyhártyagyulladás megerősítése vagy erős gyanúja (tipikus kiütés jelenléte) benzilpenicillint vagy harmadik generációs cefalosporinokat vagy kloramfenikolt kell alkalmazni a béta-laktám allergiás kórtörténetben. A Listeria belsőleg rezisztens a cefalosporinokkal szemben. Ha terápiás célból listeriosis agyhártyagyulladás gyanúja merül fel, nagy dózisú ampicillint vagy amoxicillint kell alkalmazni, általában IV gentamicinnel kombinálva (1-2 mg/ttkg 8 óra) az első 7-10 napban (in vivo szinergikus hatás), ill. nagy dózisú intravénás kotrimoxazol a kórtörténetben szereplő penicillin allergia esetén. A gyermekeknél gyakran felírt antibiotikumok dózisait a táblázat tartalmazza. S4.
Nincsenek randomizált, kontrollált vizsgálatok a staphylococcus okozta agyhártyagyulladás kezelésére, amely általában nozokomiális (pl. shunt fertőzés). Számos esetjelentés alkalmazta a linezolidot jó eredménnyel. Farmakokinetikája meggyőző. A gyógyszer a meticillinrezisztens staphylococcus aureus által okozott meningitis és ventriculitis kezelési lehetősége lehet. A linezolidot azonban óvatosan kell alkalmazni a mellékhatások és más gyógyszerekkel való kölcsönhatások miatt, különösen az intenzív osztályon, vazoaktív gyógyszerek alkalmazásakor. Azoknál a betegeknél, akiknél a hagyományos kezelés sikertelen volt, megfontolandó az intratekális vagy intravénás antibiotikumok alkalmazása. Az intraventrikulárisan beadott vankomicin hatékonyabb CSF-koncentrációt eredményezhet, mint az intravénás adagolás. Az intratekális vagy intraventrikuláris aminoglikozidok további adagolása lehetséges olyan Gram-negatív meningitisben szenvedő betegeknél, akik nem reagálnak teljes mértékben a mototerápiára.
Az MBP kezdeti antibiotikum-terápiáját parenterálisan kell alkalmazni.
Empirikus antibiotikum terápia gyanús ABM esetén
Ceftriaxon 2 g 12-24 óra vagy cefotaxim 2 g 6-8 óra
Alternatív terápia: meropenem 2 g 8 óra vagy kloramfenikol 1 g 6 óra
Ha penicillin- vagy cefalosporin-rezisztens pneumococcus gyanúja merül fel, 15 mg/ttkg telítő adag után alkalmazzon ceftriaxont vagy cefotaximot plusz 60 mg/kg/24 óra (kreatinin-clearance-hez igazítva) vankomicint.
Ampicillin/amoxicillin 2 g 4 óra gyanús esetre Listeria.
Etiotrópterápia
1. Penicillinre érzékeny pneumococcus (és egyéb érzékeny streptococcusok) okozta agyhártyagyulladás: benzilpenicillin 250 000 E/kg/nap (2,4 g 4 óra) vagy ampicillin/amoxicillin 2 g 4 óra vagy ceftriaxon 2 g cefotaxime vagy 2 g 12 óra órák
Alternatív terápia: meropenem 2 g 8 óra vagy 60 mg/kg/24 óra vankomicin folyamatos infúzióban (kreatinin-clearance-re korrigálva) 15 mg/ttkg telítő adag (cél vérkoncentráció 15-25 mg/l) után, plusz rifampicin 600 mg 12 óra ill
Moxifloxacin 400 mg naponta.
2 . Penicillinre vagy cefalosporinokra csökkent érzékenységű pneumococcusok:
Ceftraixon vagy cefotaxim plusz vancomycin ± rifampicin. Alternatív terápia moxifloxacin, meropenem vagy linezolid 600 mg rifampicinnel kombinálva.
3 . meningococcus okozta agyhártyagyulladás
Benzilpenicillin vagy ceftriaxon vagy cefotaxim.
Alternatív terápia: meropenem vagy kloramfenikol vagy moxifloxacin.
4 . Haemophilusinfluenzae B típus
Ceftriaxon vagy cefotaxim
Alternatív terápia: kloramfenikol-ampicillin/amoxicillin.
5 . Listeria meningitis
Ampicillin vagy amoxicillin 2 g 4 óra
± gentamicin 1-2 mg 8 óra az első 7-10 napban
Alternatív terápia: trimetoprim-szulfametoxazol 10-20 mg/ttkg 6-12 óra vagy meropenem.
6. Staphylococcus aureus: flucloxacillin 2 g 4 óra ill
Vankomicin penicillin-allergia gyanúja miatt.
A meticillin-rezisztens staphylococcus meningitis esetén az egyes gyógyszerek és linezolid mellett a rifampicint is meg kell fontolni.
7. Gram-negatív enterobaktérium:
ceftriaxon, vagy cefotaxim, meropenem.
8. Pseudomonas aeruginosa meningitis:
Meropenem ± gentamicin.
A terápia időtartama
Az MBM-terápia optimális időtartama nem ismert. Egy új-zélandi meningococcus-betegség felnőtteknél végzett prospektív megfigyeléses vizsgálatában (a legtöbb eset agyhártyagyulladás volt) a 3 napos IV benzilpenicillin kezelés hatásos volt. Indiában a szövődménymentes ABM-ben szenvedő gyermekeknél 7 nap ceftriaxon 10 nap gyógyszeradagolásnak felelt meg; Chilében a 4 napos terápia 7 napos kezelésnek felelt meg. Egy svájci multicentrikus vizsgálatban gyermekeken a rövid (7 napos vagy rövidebb) ceftriaxon-terápia 8-12 napos kezelésnek felelt meg. Afrikában élő gyermekeknél két egyszeri adag olajos kloramfenikol, 48 órás időközzel, 8 napos parenterális ampicillin adagnak felelt meg. Felnőtteknél végzett kontrollált klinikai vizsgálatok hiányában az ABM antibiotikum-terápia javasolt időtartama a jelenlegi gyakorlaton alapul, és a legtöbb esetben a terápia időben történő megkezdése esetén a szövődménymentes ABM esetén a kezelés rövidebb időtartama is elfogadható.
Meghatározatlan etiológiájú bakteriális meningitis 10-14 nap
Pneumococcus okozta agyhártyagyulladás 10-14 nap
Meningococcus agyhártyagyulladás 5-7 nap
Haemophilus influenzae b típusú agyhártyagyulladás, 7-14 nap
Listeriosis meningitis 21 nap
Gram-negatív mikroorganizmusok és Pseudomonas aeruginosa által okozott agyhártyagyulladás, 21-28 nap.
1. EFNS iránymutatás a közösségben szerzett bakteriális agyhártyagyulladás kezeléséhez: az EFNS Munkacsoport jelentése az akut bakteriális meningitisszel idősebb gyermekeknél és felnőtteknél // European J. Neurology. - 2008. - V. 15. - P. 649-659.
A cikk teljes (kicsinyítés nélküli) verziója: http://www.blackwell-synergy.com/doi/abs/10.1111/j1468-1331.2008.02193.x
Prof. Belyaev A.V.
RCHD (Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Köztársasági Egészségfejlesztési Központja)
Verzió: A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának klinikai jegyzőkönyvei - 2016
Neurológia, Gyermekneurológia, Gyermekgyógyászat
Általános információ
Rövid leírás
Ajánlott
Szakértői Tanács
RSE a REM "Egészségfejlesztési Központ köztársasági központjában"
A Kazah Köztársaság Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériuma
2015. május 26-án kelt
5. protokoll
Agyhártyagyulladás- az agy és a gerincvelő membránjának gyulladása. A dura mater gyulladását "pachymeningitisnek", a pia és a pókhártya gyulladását "leptomeningitisnek" nevezik. Az agyhártya leggyakoribb gyulladása, az "agyhártyagyulladás" kifejezést használják. Kórokozói különféle kórokozó mikroorganizmusok lehetnek: vírusok, baktériumok, protozoák.
A protokoll kidolgozásának dátuma: 2016
Protokoll felhasználók: háziorvosok, háziorvosok, fertőző betegségek specialistái, neuropatológusok, újraélesztők, klinikai farmakológusok, egészségügyi szakértők, orvosok/mentősök.
Bizonyítéki szint skála:
Összefüggés a bizonyítékok erőssége és a kutatás típusa között
| DE | Kiváló minőségű metaanalízis, az RCT-k szisztematikus áttekintése, vagy nagyon alacsony (++) torzítási valószínűségű nagy RCT-k, amelyek eredményei általánosíthatók a megfelelő populációra. |
| NÁL NÉL | A kohorsz- vagy eset-kontroll vizsgálatok magas színvonalú (++) szisztematikus áttekintése vagy kiváló minőségű (++) kohorsz- vagy eset-kontroll vizsgálatok nagyon alacsony torzítási kockázattal vagy RCT-k, amelyek nem magas (+) torzítási kockázattal, az eredmények amelyek közül a megfelelő populációra kiterjeszthető. |
| TÓL TŐL | Kohorsz- vagy eset-kontroll vagy kontrollált vizsgálat véletlen besorolás nélkül, alacsony torzítási kockázattal (+), amelynek eredményei általánosíthatók a megfelelő populációra, vagy olyan RCT-k, amelyek nagyon alacsony vagy alacsony torzítási kockázattal (++ vagy +), amelyek eredményei nem kiterjeszteni az érintett populációra. |
| D | Esetsorozat vagy ellenőrizetlen tanulmány vagy szakértői vélemény leírása. |
Osztályozás
Osztályozás :
1.
Etiológia szerint:
bakteriális (meningococcus, pneumococcus, staphylococcus, tuberkulózis stb.),
Vírusos (coxsackie és ECHO enterovírusok által okozott akut limfocitás choriomeningitis, mumpsz stb.),
gombás betegségek (candidiasis, cryptococcosis stb.),
Protozoális (toxoplazmózissal, maláriával) és más agyhártyagyulladással.
2. A gyulladásos folyamat természete szerint a membránokban és a cerebrospinalis folyadék változásaiban savós és gennyes agyhártyagyulladást különböztetünk meg. Savós agyhártyagyulladás esetén a limfociták dominálnak a folyadékban, gennyes meningitis esetén - neutrofilek.
3. Patogenezis szerint Az agyhártyagyulladás elsődleges és másodlagosra oszlik. Az elsődleges agyhártyagyulladás korábbi általános fertőzés vagy bármely szerv fertőző betegsége nélkül alakul ki, a másodlagos pedig egy fertőző betegség (általános és helyi) szövődménye.
4. Elterjedtség szerint az agy membránjaiban zajló folyamatok, a generalizált és korlátozott meningitis izolálódnak (például az agy alapján - bazális meningitis, az agyféltekék konvex felületén - konvexitális meningitis).
5. A betegség kialakulásának sebességétől és lefolyásától függően:
· villámgyors;
akut;
szubakut (lomha);
krónikus agyhártyagyulladás.
6. Súlyosság szerint kioszt:
könnyű;
mérsékelt súlyosság;
nehéz;
rendkívül súlyos formája.
Diagnosztika (ambulancia)
DIAGNOSZTIKA járóbeteg SZINTEN
Diagnosztikai kritériumok
Panaszok :
a testhőmérséklet emelkedése 38 ° C-ig;
· fejfájás;
· töröttség;
· szédülés;
· hányinger és hányás;
Gyengeség, csökkent munkaképesség;
eszméletvesztéssel járó görcsök;
álmosság.
Anamnézis:
Anamnézis – különös figyelmet kell fordítania a következőkre:
a betegség tüneteinek kialakulása és kialakulása közötti kapcsolat meghatározása a vizsgálat időpontjában átadott vagy jelenlévő fertőző betegség jeleivel;
járványügyi anamnézis összegyűjtése, nevezetesen a betegség szezonalitásának, a kórokozó földrajzi elterjedésének, utazásának, a beteg foglalkozásának, fertőző betegekkel, állatokkal és rovarokkal - fertőzéshordozókkal való érintkezés figyelembevételével;
A beteg immunizálása és immunstátusza, beleértve a krónikus mérgezések (kábítószer-függőség, alkoholizmus, kábítószer-használat) és másodlagos immunhiányos állapotok által okozottakat.
Fizikális vizsgálat:
Általános szomatikus vizsgálat hangsúlyt fektetve a létfontosságú szervek és rendszerek működésének szabályozására (testhőmérséklet, légzésszám, vérnyomás, pulzusszám és ritmus).
Neurológiai állapot: a tudatszint felmérése (kábultság, kábulat, kóma) a 15 pontos Glasgow-kóma skála segítségével;
agyi szindróma:
Az agyi szindróma súlyosságának meghatározása (enyhe, közepes, súlyos);
szédülés, fényfóbia, hányás, tudatzavar, görcsök.
Meningealis szindróma: meningeális jelek jelenléte (merev nyak, Kernig, Brudzinsky, Bekhterev, Lessage, Bogolepov tünetei);
Fokális neurológiai szindróma:
a koponyaidegek károsodása;
Fokális neurológiai tünetek jelenléte, azaz az agy egy bizonyos területének károsodásával jár.
Általános fertőző szindróma: láz, hidegrázás.
Laboratóriumi kutatás:
Teljes vérkép - leukocitózis, vérszegénység lehetséges;
Vizeletvizsgálat - leukocyturia, bakteriuria, proteinuria, mikrohematuria (súlyos esetekben vesekárosodás következtében).
· Az agy számítógépes tomográfiája - agyi ödéma jelei, fókuszváltozások az agyban;
· Elektrokardiográfia - szívizomgyulladás, endocarditis közvetett jelei;
A mellkas röntgenfelvétele - tüdőgyulladás jelei;
Diagnosztikai algoritmus:
Diagnosztika (mentő)
DIAGNOSZTIKA A SEGÉLYSEGÉLYNYÚJTÁS SZAKASZÁBAN
Diagnosztikai intézkedések: adatok értékelése - a tudat szintje, a támadás jellege és időtartama, a vérnyomás szabályozása, a légzésszám, a pulzus, a hőmérséklet.
Diagnosztika (kórház)
DIAGNOSZTIKA STATIONÁRIS SZINTEN
Diagnosztikai kritériumok kórházi szinten
Panaszok és anamnézis:lásd ambuláns szint.
Fizikális vizsgálat: lásd ambuláns szint.
Laboratóriumi kutatás:
Teljes vérkép - a vér gyulladásos elváltozásainak tisztázása (lehetséges neutrofil jellegű leukocitózis szúrással, az ESR növekedése; vérszegénység, thrombocytopenia lehetséges);
Vizeletvizsgálat - gyulladásos elváltozások diagnosztizálására (esetleges proteinuria, leukocyturia, hematuria súlyos esetekben vesekárosodással);
A cerebrospinális folyadék általános elemzése - a gyulladásos változások természetének és súlyosságának meghatározása (a citózis szintje és jellege, átlátszóság, fehérjeszint);
Biokémiai vérvizsgálat - toxinok, elektrolitok, májvizsgálatok, gyulladásos markerek (glükóz, karbamid, kreatinin, alanin aminotranszferáz (ALaT), aszpartát aminotranszferáz (ASaT), összbilirubin, kálium, nátrium, kalcium, C- meghatározása reaktív fehérje, teljes mókus);
Instrumentális kutatás:
Az agy CT / MRI kontrasztja nélkül és kontraszttal - a medulla károsodásának kizárására és az agyi ödéma kimutatására;
A mellkas röntgenfelvétele - a tüdő patológiájának kizárása érdekében;
Elektrokardiográfiás vizsgálat (12 elvezetésben) - a szív aktivitásának felmérésére;
Diagnosztikai algoritmus
A fő diagnosztikai intézkedések listája:
· Teljes vérkép 6 paraméter;
Általános klinikai vizeletvizsgálat (általános vizeletvizsgálat);
A cerebrospinális folyadék általános klinikai vizsgálata;
A glükóz meghatározása a vérszérumban;
· Széklet vizsgálata (coprogram) általános klinikai;
A kreatinin meghatározása a vérszérumban;
ALAT meghatározása vérszérumban;
Az ASAT meghatározása vérszérumban;
· Elektrokardiográfiás vizsgálat (12 elvezetésben);
A mellkas röntgenfelvétele (1 vetítés);
Az agy számítógépes tomográfiája kontraszt nélkül és kontraszttal;
A további diagnosztikai intézkedések listája:
· A Wassermann-reakció kimutatása a vérszérumban;
A vérlemezkék számlálása a vérben;
· Leukoformula kiszámítása a vérben;
A vér bakteriológiai vizsgálata sterilitás szempontjából (tiszta tenyészet izolálása);
· Izolált szerkezetek antimikrobiális készítményekkel szembeni érzékenységének meghatározása;
· "C" reaktív fehérje (CRP) félkvantitatív/minőségi meghatározása a vérszérumban;
Összes fehérje meghatározása a vérszérumban;
A teljes bilirubin meghatározása a vérszérumban;
Vérgázok meghatározása (pCO2, pO2, CO2);
Kálium (K) meghatározása a vérszérumban;
Kalcium (Ca) meghatározása a vérszérumban;
Nátrium (Na) meghatározása a vérszérumban;
A véralvadási idő meghatározása;
· A protrombin idő (PT) meghatározása a protrombin index (PTI) és a nemzetközi normalizált arány (INR) későbbi kiszámításával a vérplazmában (PT-PTI-INR);
· Ig M meghatározása az 1. és 2. típusú herpes simplex vírusokhoz (HSV-I, II) vérszérumban;
· A cerebrospinális folyadék bakteriológiai vizsgálata Neisseria meningitis miatt;
· Transzudátum, váladék bakteriológiai vizsgálata sterilitás szempontjából;
· Az Epstein-Barr vírus (HSV-IV) korai antigénjének Ig M meghatározása vérszérumban immunokemilumineszcenciával;
· A citomegalovírus (HSV-V) Ig G meghatározása a vérszérumban immunokemilumineszcenciával;
Laktát (tejsav) meghatározása a vérszérumban
A prokalcitonin meghatározása a vérszérumban
· Az agy mágneses rezonancia képalkotása kontraszt nélkül és kontraszttal;
· Elektroencephalográfia;
az orrmelléküregek röntgenfelvétele (az ENT patológiájának kizárására);
A halántékcsontok piramisainak számítógépes tomográfiája.
Megkülönböztető diagnózis
Asztal 1. Differenciáldiagnózis és további vizsgálatok indoklása.
| Diagnózis | A differenciáldiagnózis indoklása | Felmérések | Diagnózis kizárási kritériumai |
| Hemorrhagiás stroke | A hemorrhagiás stroke az agyi és agyhártya szindrómák kialakulásával debütál, és a testhőmérséklet emelkedésével is járhat. | agyi számítógépes tomográfia, szemfenék vizsgálata, háziorvosi, fertőző szakorvosi konzultáció. |
a magas vérnyomás hátterében fellépő fizikai és/vagy érzelmi túlterhelés miatti akut megjelenés; korábbi érrendszeri anamnézis jelenléte; fejfájás paroxizmusa a kórtörténetben; A vérzés jeleinek jelenléte a CT-vizsgálatokon; A retina ereinek angiopátiája, hiperémia; Az artériás hipertónia terapeuta megerősítése; |
| Ischaemiás stroke | Az ischaemiás stroke cerebrális és meningealis szindrómák kialakulásával debütál, majd gócos tünetek alakulnak ki | FAST algoritmus, számítógépes tomográfia | A fokális neurológiai tünetek túlsúlya meningealis szindrómában; |
| Az agy térfogati folyamata (tályog, vérzés agydaganatban) | az agy volumetrikus folyamatának klinikai képét az agyi szindróma és a fokális agykárosodás tünetei, valamint a testhőmérséklet emelkedése és a mérgezés tüneteinek jelenléte jellemzi. | agyi számítógépes tomográfia, szemfenék vizsgálata, idegsebész szakorvosi, háziorvosi, fertőző szakorvosi konzultáció. |
agyi szindróma szubakut kialakulása, fertőző és epidemiológiai anamnézis hiánya; A CT-vizsgálatokon az agy térfogati képződésének jelenléte; A szemfenéken - az intracranialis magas vérnyomás jelei, a pangásos látólemezek jelensége; az akut fertőző betegség kizárása fertőző szakorvos által; olyan terápiás betegség hiánya, amely okozati összefüggésben áll a beteg állapotával; Az agy térfogati képződésének jelenlétének megerősítése idegsebész által; |
| Szeptikus agyi vénás trombózis | szeptikus agyi vénás trombózisra jellemző a meningealis, agyi szindrómák és a fokális agykárosodás tünetei, valamint a testhőmérséklet emelkedése és a mérgezési tünetek jelenléte. | agyi számítógépes tomográfia kontraszttal, szemfenék vizsgálata, idegsebész, fertőző szakorvos, terapeuta konzultációja. |
agyi és fokális neurológiai tünetek akut megjelenése és kialakulása általános fertőző szindróma / mérgezés hátterében; A fokális neurológiai tünetek megfeleltetése a vénás sinus lokalizációjával; az agy anyagának fokális elváltozásainak jeleinek hiánya a CT-vizsgálatokon; A szemfenéken - intracranialis hipertónia jelei; az agy térfogati képződésének kizárása idegsebész által; az akut fertőző betegség kizárása fertőző szakorvos által; a szeptikus állapot jelenlétének megerősítése a terapeuta által; |
| Mámor | Az idegrendszer mérgezését agyi szindróma jelenléte, meningizmus jelenségei és fokális agykárosodás tünetei, valamint általános mérgezés tünetei jellemzik. | ||
| Migrén | tipikus minta a klinikai képben kifejezett agyi szindróma | CT vizsgálat | szomatikus rendellenességek, általános fertőző és meningealis szindrómák hiánya. |
2. táblázat. Gennyes és savós meningitis differenciáldiagnózisa.
| Főbb jellemzői | Gennyes agyhártyagyulladás | Savós agyhártyagyulladás | |||||||
| meningococcus |
pneumococcus ki |
a H.influenzae okozta | staphylococcus | colibakteriális | enterovírusos | mumpsz | tuberkulózisos | ||
| Premorbid háttér | Nem változott |
Tüdőgyulladás, arcüreggyulladás, fülgyulladás, át SARS |
Legyengült gyermekek (rachitis, alultápláltság, gyakori SARS, tüdőgyulladás és középfülgyulladás) | A bőr, a csontok, a belső szervek gennyes elváltozásai, szepszis. | Gyakran perinatális patológia, szepszis |
Nem változott |
Nem változott |
Elsődleges tuberkulózis fókusz | |
| A betegség kezdete | legélesebb | Kisebb gyermekeknél szubakut, idősebb gyermekeknél akut, viharos | Gyakrabban szubakut | Szubakut, ritkán erőszakos | Szubakut | Akut |
Akut |
fokozatos, progresszív | |
| Testhőmérséklet magassága, időtartama | Magas (39-40 C), 3-7 nap | Magas (39-40 C), 7-25 nap | Először magas (39-40 C), majd subfebrilis 4-6 hétig | Magas (38-39 C), ritkábban subfebrilis, hullámos | Subfebrile, ritkán magas, 15-40 nap | Közepes magasságú (37,5-38,5C), 2-5 napos | Közepes magasságú vagy magas (37,5-39,5 C), 3-7 nap | Lázas, subfebrilis | |
| meningealis szindróma | Élesen kifejezve a betegség első óráitól kezdve | Kifejezett, néha hiányos | Kifejezett, néha hiányos | Mérsékelten kifejezett | Gyenge vagy hiányzik | Enyhe, disszociált, 15-20%-ban hiányzik | Mérsékelten kifejezett, disszociált, | A 2. héten mérsékelten kifejezett, majd folyamatosan növekszik | |
| Fő klinikai szindróma | Mérgezés, agyvelőgyulladás | Meningealis, mérgezés | Szeptikus | Mérgezés, vízfejűség | Hipertóniás | Hipertóniás | mámor | ||
| A központi idegrendszer károsodásának tünetei | Az első időkben tudatzavar, görcsök. Halláskárosodás, hemiszindróma, ataxia | Meningoencephalitis képe: az első napoktól tudatzavar, gócos görcsök, bénulás, koponyaagy-sérülés. Hydrocephalus. | Néha craniocerebralis elégtelenség elváltozásai, parézis | Epileptiform rohamok, craniocerebralis elváltozások, parézis | Görcsrohamok, strabismus, hemiparesis, hydrocephalus |
Néha átmeneti anisoreflexia Enyhe CFM |
Néha az arc és a hallóideg károsodása, ataxia, hiperkinézis | A 2. héttől konvergens strabismus, görcsök, bénulás, kábulat | |
| Lehetséges szomatikus rendellenességek | Ízületi gyulladás, szívizomgyulladás, vegyes formákkal - vérzéses kiütés | Tüdőgyulladás, középfülgyulladás, arcüreggyulladás | Légcsőgyulladás, hörghurut, nátha, tüdőgyulladás, ízületi gyulladás, kötőhártya-gyulladás, bukkális cellulitisz, osteomyelitis | Gennyes gócok a bőrön, belső szerveken, szepszis | Enteritis, enterocolitis, szepszis | Herpetikus torokfájás, myalgia, exanthema, hasmenés | Parotitis, hasnyálmirigy-gyulladás, orchitis | Belső szervek, bőr, nyirokcsomók tuberkulózisa | |
| Folyam | A cerebrospinális folyadék akut, fertőtlenítése 8-12 napig | Nagyobb gyermekeknél akut, fiatalabb gyermekeknél - gyakran elhúzódó, 14-30 napig tartó agy-gerincvelői folyadék fertőtlenítése | A cerebrospinális folyadék hullámzása, fertőtlenítése 10-14 napig, esetenként 30-60 napig | Elhúzódó, a cerebrospinális folyadék blokkolására való hajlam, tályog képződés | Az agy-gerincvelői folyadék elhúzódó, hullámzó, fertőtlenítése a 20-60. napon | Az agy-gerincvelői folyadék akut, fertőtlenítése 7-14 napig | Az agy-gerincvelői folyadék akut, fertőtlenítése 15-21 napig | Akut, kezeléssel - szubakut, visszatérő | |
| vérkép | Leukocitózis, neutrophilia a leukocita képlet balra tolásával, megnövekedett ESR | Vérszegénység, leukocitózis, neutrophilia, fokozott ESR | Leukocitózis, neutrophilia, fokozott ESR | Magas leukocitózis, (20-40*109) neutrofil, magas ESR | Normál, néha enyhe leukocytosis vagy leukopenia, mérsékelten emelkedett ESR | Mérsékelt leukocitózis, limfocitózis, mérsékelten emelkedett ESR | |||
| Az ital jellege: | |||||||||
| Átláthatóság | Felhős, fehéres | Felhős, zöldes | Felhős, zöldes | Felhős, sárgás | Felhős, zöldes | Átlátszó | Átlátszó | Átlátszó, xantokróm, állás közben finom filmréteg hullik ki | |
| Citózis, *109 /l | Neutrofil, 0,1-1,0 | Neutrofil, 0,01-10,0 | Neutrofil, 0,2-13,0 | Neutrofil, 1,2-1,5 | Neutrofil, 0,1-1,0 | Először vegyes, majd limfocita, 0,02-1,0 | Először vegyes, majd limfocita, 0,1-0,5, ritkán 2,0 és magasabb | Limfocita, vegyes, 0,2-0,1 | |
| Fehérjetartalom, g/l | 0,6-4,0 | 0,9-8,0 | 0,3-1,5 | 0,6-8,0 | 0,5-20 | 0,066-0,33 | 0,33-1,0 | 1,0-9,0 | |
Külföldi kezelés
Kapjon kezelést Koreában, Izraelben, Németországban és az Egyesült Államokban
Kérjen tanácsot a gyógyturizmussal kapcsolatban
Kezelés
A kezelés során használt gyógyszerek (hatóanyagok).
| Aztreonam |
| Amikacin (amikacin) |
| Ampicillin (Ampicillin) |
| Amfotericin B (Amfotericin B) |
| Acetilszalicilsav (Acetilszalicilsav) |
| Benzilpenicillin (benzilpenicillin) |
| Vancomycin (Vancomycin) |
| Gentamicin (Gentamicin) |
| Hidroxietil-keményítő (hidroxietil-keményítő) |
| Dexametazon (Dexametazon) |
| Dextróz (dextróz) |
| Diazepam (Diazepam) |
| Ibuprofen (Ibuprofen) |
| Kálium-klorid (kálium-klorid) |
| Kalcium-klorid (kalcium-klorid) |
| Ketoprofen (Ketoprofen) |
| Klindamicin (klindamicin) |
| Linezolid (linezolid) |
| lornoxikám (lornoxikám) |
| Mannit (mannit) |
| Meloxicam (Meloxicam) |
| Meropenem (meropenem) |
| Metoklopramid (metoklopramid) |
| Metronidazol (Metronidazol) |
| Nátrium-hidrogén-karbonát (nátrium-hidrogén-karbonát) |
| Nátrium-klorid (nátrium-klorid) |
| Oxacillin (Oxacillin) |
| Paracetamol (Paracetamol) |
| Prednizolon (Prednizolon) |
| Rifampicin (Rifampicin) |
| Szulfametoxazol (Szulfametoxazol) |
| Tobramicin (Tobramicin) |
| Trimetoprim (Trimethoprim) |
| Flukonazol (Flukonazol) |
| Foszfomicin (Fosfomycin) |
| Furoszemid (furoszemid) |
| Klóramfenikol (klóramfenikol) |
| Klórpiramin (Kloropiramin) |
| Cefepime (Cefepime) |
| Cefotaxim (cefotaxime) |
| Ceftazidim (ceftazidim) |
| Ceftriaxon (Ceftriaxone) |
| Ciprofloxacin (Ciprofloxacin) |
Kezelés (ambuláns)
KEZELÉS járóbeteg SZINTEN
Kezelési taktika: a fertőzés jellege, a kóros folyamat előfordulási gyakorisága és súlyossága, a szövődmények és az egyidejű betegségek jelenléte határozza meg.
Nem gyógyszeres kezelés:
A fej megemelt helyzete a testhez képest;
a hányás légutakba való beszívásának megakadályozása (oldalra fordulás).
Orvosi kezelés:
Tüneti terápia :
Enyhe súlyosság - ambuláns terápia nem biztosított; a kezelést a kórházi kezelés szakaszában kell elkezdeni.
Közepes és súlyos súlyosság:
Hipertermiával(38-39 °C)
Paracetamol 0,2 és 0,5 g:
felnőtteknek 500-1000 mg szájon át;
6-12 éves gyermekek számára - 250-500 mg, 1-5 év 120-250 mg, 3 hónapos kortól 1 éves korig 60-120 mg, 3 hónapos korig 10 mg / kg belül;
ibuprofen 0,2 g felnőtteknek és 12 év feletti gyermekeknek 300-400 mg szájon át.
Hányáskor
metoklopramid 2,0 (10 mg):
felnőttek intramuszkulárisan vagy intravénásan lassan (legalább 3 percig) 10 mg.
1-18 éves gyermekek intramuszkulárisan vagy intravénásan lassan (legalább 3 perc alatt) 100-150 mcg / kg (max. 10 mg).
Mérgező sokkban
30 mg prednizolon vagy 4 mg dexametazon
felnőttek prednizolon 10-15 mg/ttkg, egyszer lehetséges
legfeljebb 120 mg prednizolon beadása.
gyermekek prednizolon vagy dexametazon 5-10 mg / kg (alapján
prednizon).
Epilepsziás roham és/vagy pszichomotoros izgatottság esetén
10 mg diazepam
Felnőttek: intravénásan vagy intramuszkulárisan 0,15-0,25 mg/kg (általában 10-20 mg); az adag 30-60 perc elteltével megismételhető. A görcsrohamok megelőzésére lassú intravénás infúzió adható (maximális adag 3 mg/ttkg 24 órán keresztül);
Idős: az adagok nem haladhatják meg az általánosan ajánlott adagok felét;
gyermekek 0,2-0,3 mg/ttkg (vagy 1 mg/év) intravénásan. Az adag szükség esetén 30-60 perc elteltével megismételhető.
Méregtelenítő terápia
200 ml-es nátrium-klorid-oldat infúziója intravénásan.
Az alapvető gyógyszerek listája
| Előkészületek | egyszeri adag | A bevezetés sokfélesége | UD |
| paracetamol | 0,2 és 0,5 g egyenként |
felnőtteknek 500-1000 mg; 6-12 éves korig 250-500 mg, 1-5 éves korig 120-250 mg, 3 hónapostól 1 éves korig 60-120 mg, 3 hónapos korig 10 mg/kg szájon át |
DE |
| metoklopramid | 2,0 (10 mg) |
felnőttek: intramuszkulárisan vagy intravénásan lassan (legalább 3 perc alatt) 10 mg. 1-18 éves gyermekek, intramuszkulárisan vagy intravénásan lassan (legalább 3 percig) 100-150 mcg / kg (max. 10 mg). |
TÓL TŐL |
| prednizolon | 30 mg |
felnőttek prednizolon 10-15 mg/ttkg, egyszer lehetséges legfeljebb 120 mg prednizolon beadása. gyermekek prednizolon vagy dexametazon 5-10 mg / kg (alapján prednizon). |
NÁL NÉL |
| diazepam | 10 mg |
Felnőttek: intravénásan vagy intramuszkulárisan 0,15-0,25 mg / kg (általában 10-20 mg); az adag 30-60 perc elteltével megismételhető. A görcsrohamok megelőzésére lassú intravénás infúzió adható (maximális adag 3 mg/ttkg 24 órán keresztül); Idősek: az adagok nem haladhatják meg az általában ajánlott adagok felét; Gyermekek 0,2-0,3 mg/ttkg (vagy 1 mg/év) intravénásan. Az adag szükség esetén 30-60 perc elteltével megismételhető. |
TÓL TŐL |
A további gyógyszerek listája
Műveletek algoritmusa vészhelyzetekben:
táblázat - 3. Cselekvési algoritmusok vészhelyzetekben
| Szindróma | Drog | Adagolás és gyakoriság felnőtteknek | Adagolás és gyakoriság gyermekek számára |
| Görcsös | Diazepam | 10-20 mg 2,0 egyszer. | 30 napos és 5 éves kor közötti gyermekek - IV (lassan) 0,2-0,5 mg 2-5 percenként maximum 5 mg-os adagig, 5 éves kortól 1 mg 2-5 percenként, maximum 10 mg-os adagig ; szükség esetén a kezelés 2-4 óra múlva megismételhető. |
| pszichomotoros izgatottság | Diazepam | 10-20 mg-2,0 egyszer. | Gyermekek 30 naptól 5 éves korig IV (lassú) 0,2-0,5 mg 2-5 percenként maximum 5 mg-os dózisig, 5 éves és idősebb gyermekek 1 mg 2-5 percenként, maximum 10 mg-os adagig; szükség esetén a kezelés 2-4 óra múlva megismételhető. |
| gyomorbajos | Metoklopramid 5,27 mg | Felnőttek és 14 év feletti serdülők: Napi 3-4 alkalommal 10 mg metoklopramid (1 ampulla) intravénásan vagy intramuszkulárisan. | 3-14 éves gyermekek: a maximális napi adag 0,5 mg metoklopramid 1 testtömeg-kilogrammonként, a terápiás adag 0,1 mg metoklopramid 1 testtömeg-kilogrammonként. |
| kefalgiás |
Ketoprofen Lornoxicam |
100 mg, naponta kétszer |
|
| hipertermia |
Paracetamol Acetilszalicilsav |
500-1000 mg szájon át |
15 év alatti gyermekeknél ellenjavallt |
| Fertőző-toxikus sokk |
Prednizolon / Dexametazon |
Adagok - prednizolon 10-15 mg / testtömeg-kg, egyidejűleg akár 120 mg prednizolon is beadható. | Prednizolon vagy dexametazon 5-10 mg/kg (prednizolon alapján). |
Egyéb kezelések: nem.
otorinolaryngológus konzultációja - az ENT szervek patológiájának kizárása érdekében;
gyermekorvos konzultációja - a gyermekek szomatikus állapotának felmérése;
konzultáció egy szemorvossal - a szemfenék vizsgálata;
idegsebész konzultációja - a műtéti kezelés eldöntése.
Megelőző intézkedések:
Az elsődleges és másodlagos prevenciós intézkedések a következők:
a premorbid háttér időben történő kezelése - szomatikus rendellenességek (középfülgyulladás, sinusitis, tüdőgyulladás, szepszis stb.);
Krónikus fertőzési gócok fertőtlenítése.
Beteg monitorozás:
életfenntartó funkciók értékelése - légzés, hemodinamika;
a neurológiai állapot felmérése a fent leírt agyi, agyhártya, általános fertőző szindrómák azonosítása és nyomon követése, orvos általi nyilvántartással, ezen intézmény (egészségügyi alapellátás, orvosi központok stb.) egészségügyi dokumentációjának vezetési szabályai szerint.
az életfenntartó funkciók stabil fenntartása a betegnek a sürgősségi ellátás szakaszába történő áthelyezésével a kórházba szállításhoz.
Kezelés (mentő)
KEZELÉS A SZÜKSÉGES SZAKASZBAN
Nem gyógyszeres kezelés: fektesse a beteget az oldalára, megakadályozza a hányás felszívását, védi a fejet az ütközéstől roham közben, oldja ki a gallért, friss levegőhöz juthat, oxigénellátást biztosít.
Orvosi kezelés: lásd ambuláns szint.
Kezelés (kórház)
KEZELÉS STATIONÁRIS SZINTEN
Kezelési taktika: Az agyhártyagyulladás kezelésére szolgáló taktika kiválasztása annak típusától és kórokozójától függ.
- Nem gyógyszeres kezelés:
· II. mód, sok folyadék fogyasztása, nasogastricus szonda és szondás táplálás elhelyezése az aspiráció és a tudatdepresszió kockázatának kitéve;
A fej megemelt helyzete a testhez képest;
A hányás légutakba való beszívásának megakadályozása (oldalra fordulás).
Gennyes agyhártyagyulladás kezelése gyermekeknél.
Kórházi ápolás
Minden gennyes agyhártyagyulladásban szenvedő beteget, a betegség klinikai formájától és súlyosságától függetlenül, kötelező kórházi kezelésnek vetnek alá egy speciális fertőző betegségek osztályán. A kórházi kezelés első napján a gyermeknek az oldalán kell feküdnie, hogy megakadályozza az aspirációt.
Azokat a gyermekeket, akiknél intracranialis hipertónia (ICH) és agyödéma (CSE) jelei vannak, az intenzív osztályra vagy az intenzív osztályra kell helyezni. Ha a betegnél ICH és/vagy OMO jelei vannak, az ágynak, amelyen fekszik, 30 ° -kal megemelt fejjel kell lennie. A felfekvések megelőzése érdekében a gyermeket 2 óránként meg kell fordítani.
A gyermek állapotának megfigyelését a kórházban az első kórházi ápoláskor 3 óránként, majd 6 óránként ápolónő végzi.Az orvos napi 2 alkalommal, szükség esetén többször is felméri a gyermek állapotát.
Antibakteriális terápia
agyhártyagyulladás esetén olyan esetekben alkalmazzák, amikor az agyhártyagyulladás etiológiája az első kórházi kezeléskor nem volt megállapítható, a lumbálpunkciót elhalasztották, vagy a CSF-kenet Gram-festése nem informatív.
| A betegek életkora | Legvalószínűbb kórokozó | Javasolt antibiotikum |
| 0-4 hét |
Str. agalacticae
E.c oli K. pneumoniae Utca. aureus L.monocytogenes |
Ampicillin + cefotaxim ± gentamicin vagy amikacin |
| 4 héttől 3 hónapig |
H. influenzae
S. pneumoniae N. meningitidis |
Ampicillin + 3. generációs cefalosporin (cefotaxim, ceftriaxon) |
| 4 hónapos kortól 18 éves korig |
N. meningitidі
s
S.pneumoniae H. influenzae |
3. generációs cefalosporin (cefotaxim, ceftriaxon) vagy benzilpenicillin |
| Fejtraumával, idegsebészeti műtétek, cerebrospinalis shunting, nosocomialis, otogen meningitis után |
Utca. a
ureus
Str. R neumoniae Enterococcus Pseudomonas aeruginosa |
Vankomicin + ceftazidim |
Gennyes meningitis etiotróp terápiája, figyelembe véve az izolált kórokozót
| Kórokozó | 1. vonal antibiotikum | Tartalék antibiotikum |
| Str.pneumoniae* |
A penicillinre érzékeny törzsek izolálásakor: benzilpenicillin; Ampicillin Penicillin érzékenységre vagy feltételezett rezisztenciára vonatkozó adatok hiányában: Vankomicin + cefotaxim vagy ceftriaxon |
Cefotaxim Ceftriaxon Klóramfenikol (levomicetin-szukcinát) cefepim Meropenem Linezolid |
| H. influenzae |
Ceftriaxon Cefotaxim |
cefepim Meropenem Ampicillin |
| N. agyhártyagyulladás |
Benzilpenicillin Ceftriaxon Cefotaxim |
Klóramfenikol (levomicetin-szukcinát) Ampicillin |
| Utca. Aureus | Oxacillin |
Vankomicin, Rifampicin Linezolid |
| Utca. epidermidis | Vankomicin + Rifampicin | Linezolid |
| L. monocytogenes |
Meropenem |
|
| Str. agalacticae | Ampicillin vagy benzilpenicillin + amikacin |
Ceftriaxon Cefotaxim Vankomicin |
| Enterobacteriaceae (Salmonella, Proteus, Klebsiella |
ceftriaxon ill cefotaxim + amikacin |
Ampicillin Meropenem [Szulfametoxazol, Trimetoprim] |
| Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. | Ceftazidim vagy cefepim + gentamicin vagy amikacin | Ciprofloxacin + gentamicin vagy amikacin |
| candida albicans | Flukonazol | Amfotericin B |
| Enterococcus (faecalis, faecium) | Ampicillin + gentamicin vagy amikacin | Vancomycin + gentamicin vagy amikacin Linezolid |
táblázat - 6. Antibiotikum adagok gennyes agyhártyagyulladás kezelésére gyermekeknél*
| Drog | Napi adagok testtömeg-kilogrammonként a gyermek életkorától függően | ||
| 0-7 nap | 8-28 nap | 1 hónapnál idősebb | |
| Benzilpenicillin | 100 ezer egység | 200 ezer egység | 250-300 ezer egység |
| Ampicillin | 100-150 mg | 150-200 mg | 200-300 mg |
| Oxacillin | 40-80 mg | 40-80 mg | 120-160 mg |
| Cefotaxim | 100-150 mg | 150-200 mg | 200 mg |
| Ceftriaxon | - | - | 100 mg |
| Ceftazidim | 50 mg | 50-100 mg | 100 mg |
| cefepim | - | - | 150 mg |
| Amikacin | 15-20 mg | 20-30 mg | 20-30 mg |
| Gentamicin | 5 mg | 7,5 mg | 7,5 mg |
| Klóramfenikol (levomicetin-szukcinát) | 50 mg | 50 mg | 100 mg |
| Vankomicin | 20 mg | 30 mg | 50-60 mg |
| Meropenem | - | 120 mg | 120 mg |
| Netilmicin | 6 mg | 7,5-9 mg | 7,5 mg |
| Flukonazol | 10-12 mg | 10-12 mg | 10-12 mg |
| Amfotericin B |
Kezdeti adag 0,25-0,5 mg fenntartó adag 0,125-0,25 mg |
Kezdeti adag 0,25-0,5 mg fenntartó adag 0,125-0,25 mg |
1 mg |
| Linezolid | - | - | 30 mg |
| Rifampicin | 10 mg | 10 mg | 20 mg |
| Ciprofloxacin | - | 10 mg | 15-20 mg |
| [Szulfametoxazol, Trimetoprim] | - | - | 30 mg** |
* Minden gyógyszert intravénásan kell beadni
**Adagolás 1:5 arányban
Táblázat - 7. Az antibiotikum adagolási gyakorisága naponta
| Drog | újszülöttek | 1 hónaposnál idősebb gyermekek |
| Benzilpenicillin | 2 - 4 | 6 |
| Ampicillin | 4 | 6 |
| Cefotaxim | 4 | 4 - 6 |
| Ceftriaxon | - | 2 |
| Ceftazidim | 2 | 2-3 |
| cefepim | - | 3 |
| Amikacin | 2 | 3 |
| Gentamicin | 2 | 3 |
| Klóramfenikol (levomicetin-szukcinát) | 2 | 4 |
| Vankomicin | 2-3 | 2-3 |
| Meropenem | 3 | 3 |
| Netilmicin | 2 | 3 |
| Flukonazol | 1 | 1 |
| Amfotericin B | 1 | 1 |
| Linezolid | 3 | 3 |
| Rifampicin | 2 | 2 |
| Ciprofloxacin | 2 | 3 - 4 |
| [Szulfametoxazol, Trimetoprim] | - | 2 - 4 |
8. táblázat: A gennyes agyhártyagyulladás antimikrobiális terápiájának időtartama gyermekeknél
| Kórokozó | Az antibiotikum terápia javasolt időtartama napokban |
| N. agyhártyagyulladás | 7 |
| H. influenzae | 10 |
| Str. pneumoniae | 10 - 14 |
| Str. agalacticae | 14 |
| L.monocytogenes | 21 |
| Enterobacteriaceae | 21 |
|
Utca. aureus, St. epidermidis Enterococcus |
28 |
| Pseudomonas aeruginosa | 28 |
A terápia kezdetétől számított 24-48 óra elteltével kontroll lumbálpunkciót végzünk a megkezdett terápia hatékonyságának ellenőrzésére. Hatékonyságának kritériuma a pleocytosis legalább 1/3-os csökkentése.
A tartalék antibiotikumokat a kezdeti antibiotikum-terápia hatékonyságának hiányában 48-72 órán belül alkalmazzák, vagy a mikroorganizmus bizonyos rezisztenciája esetén az előírt antibiotikummal szemben.
A gennyes agyhártyagyulladás antibiotikum-terápia eltörlésének kritériuma az agy-gerincvelői folyadék fertőtlenítése. A kontroll gerincpunkciót a testhőmérséklet stabil normalizálása, az agyhártya szindróma eltűnése és az általános vérvizsgálat normalizálódása után végezzük. A terápia leáll, ha a sejtek száma 1 µl CSF-ben nem haladja meg az 50-et a limfociták miatt.
Kiegészítő terápia
Az előjegyzés jelzései dexametazon
1. Meningitis 1-2 hónapos gyermekeknél. A dexametazont nem írják fel meningitisben szenvedő újszülöttek számára.
2. Gyermekek, akiknek Gram-negatív bacilusai vannak a CSF-kenetben.
3. Magas ICP-vel rendelkező betegek.
4. BT-s betegek.
A dexametazont 0,15 mg/ttkg adagban adják 6 óránként 2-4 napon keresztül. A gyógyszert 15-20 perccel az antibiotikum első adagja előtt vagy 1 órával azután kell beadni.
Infúziós terápia
A gennyes meningitis infúziós terápiája némi óvatosságot igényel a hipervolémiára való hajlam miatt, amely az antidiuretikus hormon elégtelen termelésének szindrómájával, a kapillárisok permeabilitásának károsodásával és az ICH és/vagy AHM kialakulásának kockázatával jár.
Gennyes agyhártyagyulladás kiindulási oldataként 5-10% -os glükózoldat (kálium-klorid oldattal - 20-40 mmol / l) és sós nátrium-klorid-oldat javasolt 1: 1 arányban. 1 évesnél idősebb gyermekeknél ez az arány 3:1.
A vérnyomás csökkenése, a diurézis csökkenése esetén kiindulási oldatként a III generációs hidroetil-keményítő (HES) (130/0,4) 10-20 ml/kg dózisban javasolt. A vérnyomás stabilizálásával, a diurézis újraindulásával az infúziós terápiát glükóz-só oldatokkal végezzük.
Az első napon az intravénás infúziók mennyisége korlátozott az ICH és a BT kialakulásának veszélye miatt. Az első napon stabil hemodinamika esetén ez nem lehet több, mint a fiziológiai szükséglet fele, feltéve, hogy a diurézis normális, és nincsenek kiszáradás tünetei. Az intravénás infúzió napi mennyisége körülbelül 30-50 ml/ttkg, és nem haladhatja meg a diurézist. A teljes folyadékmennyiséget (intravénás és szájon át) az első napon a fiziológiai szükséglet alapján írják elő. Pozitív dinamika esetén egyetlen infúzió 6-8 órán át elfogadható.
Megnövekedett koponyaűri nyomás esetén kiindulási oldatként mannitot (10-20%) használnak BT, kóma vagy görcsök fennállása esetén, 260 mOsmol/l alatti plazma hipoozmolaritás esetén A mannitot bolusban adjuk ha szükséges, napi 2-4 alkalommal. 2 év alatti gyermekek - egyszeri adagban 0,25-0,5 g / kg (5-10 percig), idősebb gyermekek - 0,5-1,0 g / kg (15-30 percig). A napi adag 2 évesnél fiatalabb gyermekeknél nem haladhatja meg a 0,5-1,0 g / kg-ot, az idősebb gyermekek - 1-2 g / kg-ot. A mannit újbóli bevezetését legkorábban 4 óra elteltével célszerű elkerülni, mivel a mannit képes felhalmozódni az agy intersticiális terében, ami fordított ozmotikus gradienshez és a BT növekedéséhez vezethet. .
4. Veseelégtelenség.
5. Kóma.
A mannit infúziója után és 2 órával azután a furoszemidet 1-3 mg / kg dózisban írják fel. Ezen túlmenően az infúzió befejezése után a dexametazont 1-2 mg/kg dózisban, 2 óra elteltével ismét 0,5-1 mg/kg dózisban adják be.
A mannit után kolloid oldatokat (III. generációs HES-készítmények; 130/0,4) adunk be 10-20 ml/kg dózisban. 1 éves gyermekeknél - 5% albumin oldat 10-20 ml / kg dózisban.
A standard fenntartó infúziót 5-10% -os glükózoldattal (20-40 mmol / l kálium-klorid oldattal) és nátrium-klorid sóoldattal 1: 1 arányban hajtják végre. 1 évesnél idősebb gyermekeknél ez az arány 3:1.
Az ICH és OMO jelenségekkel járó gennyes meningitisben a folyadékbevitel sebessége az első 2 életévben 10-15 ml/év, nagyobb gyermekeknél 60-80 ml/év, a mannit kivételével.
a) normovolémia szabályozása - centrális vénás nyomás (CVP) 8-12 Hgmm. Művészet. vagy éknyomás a pulmonalis kapillárisokban (DZLK) 8-16 Hgmm. Művészet.; átlagos artériás nyomás (SAT) 65 Hgmm. Művészet. és több, a központi vénás vér telítettsége több mint 70%, a mikrokeringés stabilizálása.
b) a plazma izoozmolaritás és izo-oncoticitás szabályozása - hematokrit 35-40% 6 hónaposnál fiatalabb gyermekeknél, 30-35% 6 hónaposnál idősebb gyermekeknél, plazma nátriumszint - 145-150 mmol / l, véralbumin szint - 48-52 g / l, Plazma ozmolaritása - 310-320 mosmol / kg-ig, normoglikémia, normokalémia.
Légzéstámogatás
gennyes meningitisben gyermekeknél:
1. Tudatkárosodás: komplikált kóma I és a tudat elnyomásának mélyebb foka (a glasgow-i skálán 8 pont alatt), magas ICH, diszlokációs szindrómák kialakulásának veszélye, ismétlődő görcsök.
2. A légzési distressz szindróma jeleinek fokozódása (magas légzési költség, fokozódó pszichomotoros izgatottság, nagy oxigénkoncentráció belégzésétől való függés - oxigén parciális nyomás (PaO2) 60 Hgmm vagy cianózis oxigénkoncentrációnál (FiO2) 0,6, tüdő növekedése tolatás 15-20% felett - PaO2/FiO2<200).
3. A TSS jeleinek megőrzése 60-90 ml/ttkg térfogatú folyadék infúzió ellenére.
A légzéstámogatást a tüdővédő lélegeztetés alapelvei szerint kell végezni:
1. Lassító áramlás alkalmazása.
2. Az optimális pozitív végkilégzési nyomás (PEEP) kiválasztása - 8-15 cm-es vízben.
3. Apálytérfogat 6-8 ml/ttkg, de legfeljebb 12 ml/ttkg.
4. A fennsík nyomása nem több, mint 32 cm w.c.
5. Toborzási technikák és kinetikus terápia alkalmazása ellenjavallatok hiányában.
A gennyes agyhártyagyulladásban szenvedő gyermekek kezelését, amelyet TSS kísér, úgy végeznek, mint a meningococcemia esetében.
Gennyes agyhártyagyulladás kezelése felnőtteknél
Kórházi ápolásMinden gennyes agyhártyagyulladásban szenvedő beteget kötelező kórházi kezelésnek vetni alá, függetlenül a betegség klinikai formájától és súlyosságától.
Az agyödémában (CSE) szenvedő betegeket az intenzív osztályon vagy az intenzív osztályon kell kórházba helyezni.
Antibakteriális terápia
Empirikus antibiotikum terápia agyhártyagyulladás esetén olyan esetekben alkalmazzák, amikor az agyhártyagyulladás etiológiája az első kórházi kezelés során nem volt megállapítható, a gerincpunkciót elhalasztották.
Gennyes meningitis etiotróp terápiája, figyelembe véve az izolált kórokozót
A CSF-ből izolált tenyészet vizsgálatakor antibiotikum-terápiát írnak elő, figyelembe véve a kórokozó specifitását, érzékenységét vagy antibiotikumokkal szembeni rezisztenciáját.
| Kórokozó | Első vonalbeli jogorvoslatok | Második vonalbeli gyógyszerek |
| Gram-pozitív baktériumok | ||
| St. tüdőgyulladás | ||
|
penicillin érzékeny (MIC≤ 0,1 µg/ml) |
Benzilpenicillin | Cefotaxim vagy ceftriaxon |
|
penicillin intermedier (MIC=0,1-1,0 µg/ml) |
Cefotaxim vagy ceftriaxon | |
|
penicillin rezisztens (MIC≥ 0,5 µg/ml) |
Cefotaxim vagy ceftriaxon | Cefepim vagy meropenem, rifampicin |
| cefalorezisztens (MIC ≥ 0,5 µg/ml) | Cefotaxim vagy ceftriaxon + vankomicin | Meropenem, rifampicin |
| Listera monocytogenes | Ampicillin + gentamicin | Vankomicin + gentamicin |
| S. agalactiae | Benzilpenicillin + gentamicin | Ampicillin + gentamicin |
| Gram-negatív baktériumok | ||
| N.agyhártyagyulladás | ||
|
- penicillin érzékeny (MIC≤ 0,1 µg/ml) |
Benzilpenicillin | Cefotaxim vagy ceftriaxon |
|
penicillin intermedier (MIC=0,1-1,0 µg/ml) |
Benzilpenicillin | Cefotaxim, ceftriaxon, vancomycin |
| β-laktamáz pozitív | Vankomicin | |
| H.influenzae | ||
| ampicillin érzékeny |
Ampicillin |
Cefotaxim, ceftriaxon, kloramfenikol |
| ampicillin-rezisztens | Cefotaxim vagy ceftriaxon | Klóramfenikol |
| Enterobacteriaceae | Cefotaxim vagy ceftriaxon | cefepim, meropenem |
| P.aeruginosa | Ceftadizim + gentamicin | cefepim, meropenem |
| Salmonella spp. | Klóramfenikol (Levomycitin-szukcinát) Gentamicin | Ampicillin |
| C. albicans | Flukonazol | Flukonazol + amfotericin B |
MIC – minimális gátló koncentráció.
Az antibiotikum terápia hatékonyságának ellenőrzése
A terápia kezdetétől számított 48-72 óra elteltével kontroll lumbálpunkciót végzünk a megkezdett terápia hatékonyságának ellenőrzésére. Hatékonyságának kritériuma a pleocytosis legalább 1/3-os csökkentése.
A betegség etiológiai okának azonosítása után a kezdő antibiotikumok a kórokozó érzékenységének megfelelően másokkal helyettesíthetők. Azonban kifejezett pozitív dinamika, nevezetesen az intoxikációs szindróma csökkenése, a testhőmérséklet normalizálódása, az agyhártya tüneteinek eltűnése, a pleocytosis jelentős csökkenése, a leukocitózis csökkenése, a neutrofilek eltolódása a vérképben, tanácsos. folytatni azt.
A tartalék antibiotikumokat a kezdeti antibiotikum-terápia hatékonyságának hiányában 48-72 órán keresztül alkalmazzák, vagy a mikroorganizmus bizonyos rezisztenciája esetén az előírt antibiotikummal szemben.
A gennyes agyhártyagyulladás antibiotikum-terápia eltörlésének kritériuma az agy-gerincvelői folyadék fertőtlenítése. A kontroll gerincpunkciót a testhőmérséklet stabil normalizálása, az agyhártya szindróma eltűnése és az általános vérvizsgálat normalizálódása után végezzük. A terápia leáll, ha a sejtek száma 1 µl CSF-ben nem haladja meg az 50-et.
A gennyes meningitis kiújulásával tartalék antibiotikumokat írnak fel.
Kiegészítő terápia
Indikációk a dexametazon kinevezésére gennyes meningitisben felnőtteknél:
1. Magas ICP-vel rendelkező betegek.
2. BT-s betegek.
A dexametazont 4-8 mg-os adagban írják fel 6 óránként 4 napig. A gyógyszert 15-20 perccel az antibiotikum első adagja előtt vagy 1 órával azután kell beadni.
Infúziós terápia
A vérnyomás csökkenésével, a diurézis csökkenésével kiindulási oldatként a III generációs hidroetil-keményítő-készítményeket (HES) (130/0,4) 10-20 ml / kg dózisban jelezzük. A vérnyomás stabilizálásával, a diurézis újraindulásával az infúziós terápiát glükóz-só oldatokkal végezzük.
Hipovolémia esetén izotóniás oldatok (nátrium-klorid, komplex oldat (kálium-klorid, kalcium-klorid, nátrium-klorid) intravénás csepegtetése szükséges. A sav-bázis állapot korrigálására az acidózis leküzdése érdekében 4-5%-os nátrium-hidrogén-karbonát oldatot (800 ml-ig) intravénásan adják be A méregtelenítés érdekében intravénásan plazmapótló oldatokat fecskendeznek be, amelyek megkötik a vérben keringő méreganyagokat.
Az első napon az intravénás infúziók mennyisége korlátozott az ICH és a BT kialakulásának veszélye miatt. Az első napon stabil hemodinamika esetén ez nem lehet több, mint a fiziológiai szükséglet fele, feltéve, hogy a diurézis normális, és nincsenek kiszáradás tünetei. Az intravénás infúzió napi mennyisége körülbelül 30-50 ml/ttkg, és nem haladhatja meg a diurézist. A teljes folyadékmennyiséget (intravénás és szájon át) az első napon a fiziológiai szükséglet alapján írják elő. Pozitív dinamika esetén egyetlen infúzió 6-8 órán át elfogadható.
Kiszáradás terápia
Ha megnövekedett koponyaűri nyomás vagy BT jelei vannak, az infúziós terápia célja a térfogat szabályozása és az agyi mikrocirkuláció optimalizálása az izovolémia, az izoozmolaritás és az izoonkoticitás támogatásával.
Az intracranialis nyomás csökkentése érdekében dehidratációs terápiát végeznek.
· Emelje fel az ágy fejvégét 30 C-os szögben, a beteg feje középső pozíciót kap – ezzel 5-10 Hgmm-rel csökken a koponyaűri nyomás. Művészet.
A koponyaűri nyomás csökkentése a betegség első napjaiban úgy érhető el, hogy a beadott folyadék mennyiségét a fiziológiás szükséglet 75%-ára korlátozzák, egészen addig, amíg az antidiuretikus hormon elégtelen szekréciójának szindrómáját ki nem zárják (a beadástól számított 48-72 órán belül előfordulhat). a betegség kezdete). A korlátozások fokozatosan megszűnnek, ahogy az állapot javul és a koponyaűri nyomás csökken. Előnyben részesítik az izotóniás nátrium-klorid oldatot, az összes gyógyszert is ezen adják be.
Alkalmazhat dehidratációs típusú kényszerdiurézist. A kiindulási oldat mannit (20%-os oldat) 0,25 - 1,0 g/ttkg arányban, 10 - 30 percig intravénásan kell beadni, majd 60 - 90 perc elteltével a furoszemid adagolása javasolt 1 - 2 adagban. mg / testtömeg kg . A koponyaűri nyomás emelkedésekor a kiszáradásnak különböző mintázata van.
A mannit bevezetésének ellenjavallatai:
1. A vérplazma nátriumszintje több mint 155 mmol / l.
2. A plazma ozmolaritása nagyobb, mint 320 mOsmol/kg.
3. Szívelégtelenség.
4. Veseelégtelenség.
A mannit infúzió beadása után és 2 órával azután a furoszemidet 1-3 mg/kg dózisban adják be.
Kolloid oldatokat használnak kiindulási oldatként az ICH-hoz, az OMT-hez hipovolémiával, artériás hipotenzióval kombinálva.
Az ICH vagy BT gennyes meningitise esetén az első napon az infúziók mennyisége nem haladhatja meg a fiziológiai szükséglet 50% -át, feltéve, hogy a diurézis megmarad, a geodinamika stabil és egyenletesen oszlik el a nap folyamán. A folyadék teljes térfogata a fiziológiai szükséglet 75%-a.
Subarachnoidális vérzés, perifériás erek görcse jelenlétében kolloid oldatok bevezetése ellenjavallt. A krisztalloid oldatok közül csak fiziológiás nátrium-klorid oldatot adunk be.
A második naptól az infúziós terápia célja a nulla vízháztartás fenntartása, amelyben a kiürült vizelet mennyisége nem lehet kevesebb, mint az intravénásan beadott folyadék mennyisége, és nem lehet kevesebb, mint a teljes napi beadott folyadékmennyiség 75%-a. .
Az infúziós terápia monitorozása a gennyes meningitis súlyos formáiban:
1. A tünetek dinamikája a központi idegrendszer felől, a pupillák méretének szabályozása.
2. A testhőmérséklet és a rohamok szabályozása;
3. A hemodinamika ellenőrzése, óránkénti diurézis (nem kevesebb, mint 0,5 ml/kg/h).
4. A vérplazma nátrium, kálium, lehetőség szerint - magnézium szintjének, vércukorszintnek, a vérplazma ozmolaritásának, a vér sav-bázis egyensúlyának szabályozása.
5. A plazma normovolémia, izozmolaritás és izo-onkoticitás fenntartása:
A légcső intubációjának és beindításának indikációi mesterséges tüdő lélegeztetés (ALV)
gennyes meningitisben felnőtteknél:
1. Tudatzavar: komplikált kóma I és mélyebb fokú tudatdepresszió, diszlokációs szindrómák kialakulásának veszélye, ismétlődő görcsök.
2. A légzési elégtelenség jeleinek fokozódása, légzési distressz szindróma (magas légzési költség, fokozódó pszichomotoros izgatottság, nagy oxigénkoncentráció belégzésétől való függés - oxigén parciális nyomás (PaO2) 60 Hgmm vagy cianózis oxigénkoncentrációnál (FiO2) 0,6, pulmonalis bypass 15 - 20% felett - PaO2/FiO2<200).
3. A TSS jeleinek megőrzése 60-90 ml/ttkg folyadékmennyiség beadása ellenére.
4. A bal kamra elégtelensége, tüdőödéma veszélye.
A gyógyszerek listája:
| Előkészületek | A bizonyítékok szintje |
| Benzilpenicillin | DE |
| Oxacillin | DE |
| Amikacin | DE |
| Tobramicin | DE |
| Ampicillin | DE |
| Cefotaxim | DE |
| cefepim | |
| Ceftriaxon | DE |
| Ceftazidim | DE |
| Vankomicin | DE |
| Foszfomicin | NÁL NÉL |
| Meropenem | DE |
| Linezolid | TÓL TŐL |
| Klindamicin | NÁL NÉL |
|
Ciprofloxacin |
NÁL NÉL |
| Metronidazol | NÁL NÉL |
| Trimetoprim + szulfametoxazol | TÓL TŐL |
| Rifampicin | TÓL TŐL |
| Aztreonam | DE |
| Amfoteracin B | TÓL TŐL |
| Gentamicin | DE |
| Tiloron | DE |
| Flukanazol | NÁL NÉL |
| Dexametozon | NÁL NÉL |
| Mannit | NÁL NÉL |
| Furoszemid | NÁL NÉL |
| Diazepam | TÓL TŐL |
| Klóramfenikol | TÓL TŐL |
| Paracetamol | DE |
| Ibuprofen | DE |
| nátrium-klorid | TÓL TŐL |
| metoklopramid | TÓL TŐL |
| Meloxicam | TÓL TŐL |
| Klórpiramin | TÓL TŐL |
Sebészeti beavatkozás: nem.
- Egyéb kezelési módok: nem biztosított.
A szakértői tanács jelzései:
szemész konzultáció - a szemfenék képének vizualizálásának szükségessége a látóidegfej ödéma kizárása érdekében;
ENT-orvos konzultációja - az ENT szervek patológiájának diagnosztizálására;
Konzultáció egy pulmonológussal - a tüdőgyulladás kizárása érdekében;
fertőző betegségek szakemberének konzultációja - az agyhártyagyulladás fertőző jellegének kizárása;
újraélesztő szakorvos konzultációja - az intenzív osztályra való áthelyezés indikációinak meghatározása;
· phthisiáter konzultáció - tuberkulózisos agyhártyagyulladás differenciáldiagnózisára (javallatok szerint);
idegsebész konzultációja - differenciáldiagnózishoz az agy térfogati folyamataival (tályog, epiduritis, daganat stb.), az elzáródás jeleinek jelenléte;
kardiológus konzultáció - súlyos szívkárosodás klinikai és elektrokardiográfiás jelei (endocarditis, myocarditis, pericarditis) jelenlétében;
gyermekorvos konzultációja - a gyermekek szomatikus állapotának felmérésére.
Az intenzív osztályra történő áthelyezés és az újraélesztés indikációi:
Az intenzív osztályra történő áthelyezés és az újraélesztés indikációi gyermekeknél:
Tudatzavar: kábítás, kábulat, kóma I és a tudat mélyebb elnyomása (kevesebb, mint 8 pont a glasgow-i skálán), magas ICH, diszlokációs szindrómák kialakulásának veszélye, ismétlődő görcsök;
A légzési distressz szindróma jeleinek növekedése (magas légzési költség, fokozódó pszichomotoros izgatottság, magas oxigénkoncentráció belélegzésétől való függés - oxigén parciális nyomása (PaO2) 60 Hgmm vagy cianózis 0,6 oxigénkoncentrációnál (FiO2), növekedés pulmonalis bypassban 15-20% felett - PaO2/FiO2<200);
Az ITS (fertőző-toxikus sokk) jeleinek megőrzése a 60-90 ml / testtömeg-kilogramm térfogatú folyadék infúziója ellenére;
Az intenzív osztályra történő áthelyezés és az újraélesztés indikációi felnőtteknél:
Tudatzavar: kábítás, kábulat, kóma;
Légzési elégtelenség
fertőző-toxikus sokk jelei akut mellékvese-elégtelenség tüneteivel;
bal kamrai elégtelenség, tüdőödéma veszélye.
A kezelés hatékonyságának mutatói:
Klinikai kritériumok:
állandó normál hőmérséklet;
az agyi szindróma enyhítése;
meningeális szindróma enyhítése;
az ITS tüneteinek enyhítése.
Laboratóriumi kritériumok:
A cerebrospinális folyadék fertőtlenítése, 1 µl-ben kevesebb mint 50 sejt citózisa.
További ügyintézés:
Gyermekek orvosi megfigyelése a lakóhelyi klinikán
táblázat - 12. Gyermekek diszpanziós megfigyelése
|
N p/n |
A fertőző szakorvos (gyermekorvos) kötelező utóellenőrző vizsgálatainak gyakorisága | A megfigyelés időtartama | A szakorvosi konzultáció indikációi és gyakorisága |
|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 |
· Kiürítés után a kórházból. Tovább - a jelzések szerint. |
3-5 év a neurológiai tünetek súlyosságától és tartósságától függően. Krónikus lefolyásban - felnőtt hálózatba való átvitel előtt. |
·Neurológus 1. év - 1 hónap után, majd 1 alkalommal 3 hónapon belül; 2-3 év - 1 alkalommal 6 hónapon belül, 4-5 év - 1 alkalommal évente. A jelzések szerint - gyakrabban. Ortopéd, szemész - 1 hónappal az elbocsátás után, majd - indikációk szerint |
|
N p/n |
Laboratóriumi, radiológiai és egyéb speciális vizsgálatok listája és gyakorisága | Terápiás és megelőző intézkedések. | A klinikai vizsgálat hatékonyságának klinikai kritériumai | A betegek munkába, óvodai nevelési-oktatási intézményekbe, bentlakásos iskolákba, nyári szabadidős és zárt intézményekbe történő felvételének rendje. |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|
Az agy és/vagy a gerincvelő MRI 1,5-2 hónappal az akut periódus után (ha az akut periódusban változások vannak) · Agy által kiváltott potenciálok - 3 hónap, 12 hónap után. tovább - jelzések szerint. ENMG (csak myelitis és encephalomyelitis esetén) - a 60. napon, 12 hónap után, majd - indikáció szerint. EEG, duplex szkennelés - 3 hónap, 12 hónap után, majd - indikáció szerint. |
Gyógyszeres terápiás tanfolyamok évente 2-4 alkalommal, a betegség súlyosságától függően. · Gyógytorna, masszázs, mozgásterápia tanfolyamok évente 2-4 alkalommal, a betegség súlyosságától függően. Gyógyfürdő kezelés évente legalább egyszer (de legkorábban 3 hónappal az akut időszak után). |
krónikus lefolyás hiánya; a relapszusok hiánya és a betegség krónikus súlyosbodása esetén; javulás (vagy teljes felépülés) motoros hiányosságok, kognitív hiányosságok és egyéb tünetek |
A betegek sporadikus agyvelőgyulladás esetén további laboratóriumi vizsgálat nélkül engedélyezettek. Járványok, illetve egyéni csoportos kitörések esetén a vizsgálatról a fertőző szakorvos dönt. |
Felnőttek orvosi megfigyelése a lakóhelyi rendelőben: aki agyhártyagyulladásban szenvedett, az orvosi rendelőben, neuropatológus felügyelete mellett 2 éven keresztül regisztrálva van, a betegség átadását követően 3 hónapig havonta egyszer megvizsgálja a lábadozót, ezt követően a viziteket 1 alkalommal 3 hónaponként az év során, és a következő időszakban - 1 alkalommal 6 havonta. Az orvosi megfigyelés időtartama 2 év vagy több is lehet.
orvosi rehabilitáció
Ezt a Kazah Köztársaság lakossága egészségügyi rehabilitációjának megszervezésére vonatkozó szabványnak megfelelően hajtják végre, amelyet a Kazah Köztársaság egészségügyi minisztere 2013. december 27-én kelt 759. sz.
Kórházi ápolás
Tervezett kórházi kezelés indikációi: nem történt meg.
A sürgősségi kórházi kezelés indikációi:
agyhártyagyulladás akut kialakulása;
A betegek agyi és meningeális tüneteinek fokozódása (agyi ödéma-duzzanat jelei, agyi struktúrák elmozdulása, tudatzavar, epilepsziás rohamok sorozata, epilepsziás állapot).
Információ
Források és irodalom
- Jegyzőkönyvek az RCHD MHSD RK Szakértői Tanácsának üléseiről, 2015.
- 1. Skoromets A.A., Skoromets A.P., Skripchenko N.V., Kryukova I.A. Meningitis.// Neurológia. Országos vezetés, Moszkva, 2009 2. Lobzin B.C. Meningitis és arachnoiditis.- L.: Medicina, 1983.-192 p. 3. Kramarev S.A. A gennyes meningitis antibiotikum-terápiájának megközelítései gyermekeknél.// Jelenlegi fertőzések. 2000, 84-89. 4. Berlit.P., Neurology // Moszkva, 2010, 335. o. 5. Karpov I.A., Ivanov A.S., Yurkevich I.V., Kishkurno E.P., Kachanko E.F. //Infectious Diseases Society of America Guidelines for Patients with Bakteriális meningitis Review 6. Fitch M.T., van de Beek D. A felnőttkori agyhártyagyulladás sürgősségi diagnosztikája és kezelése Lancet Infect Dis 2007; 7 (3): 191-200. 7. Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Kennedy PG, Andrew Seaton R, Portegies P, Bojar M, Steiner I, EFNS Task Force. EFNS iránymutatás a közösségben szerzett bakteriális agyhártyagyulladás kezeléséről: az EFNS munkacsoport jelentése az akut bakteriális agyhártyagyulladásról idősebb gyermekeknél és felnőtteknél. Eur J Neurol. 2008 Jul;15(7):649-59. 8. Deisenhammer F., Bartos A., Egg R., Gilhus N. E., Giovannoni G., Rauer S., Sellebjerg F. Guidelines on rutinine cerebrospinal fluid analysis. Jelentés az EFNS munkacsoportjától. Eur J Neurol. 2006 szept.; 13(9):913-22. 9. Brouwer M.C., McIntyre P., Prasad K., van de Beek D. Kortikoszteroidok akut bakteriális meningitisre. Cochrane Acute Respiratory Infections Group/ Cochrane Database of Systematic Reviews/ Megjelent: 2015. szeptember 12./ 10. Bhimraj A. Acute Community-acquired bakteriális meningitis felnőtteknél: bizonyítékokon alapuló áttekintés. Cleve Clin J Med. 2012. június; 79(6):393-400. 11. Clark T., Duffell E., Stuart J. M., Heyderman R. S. Lumbálpunkció bakteriális agyhártyagyulladás gyanújával rendelkező felnőttek kezelésében – a gyakorlat áttekintése. J Infect. 2006. május; 52(5):315-9. 12. Schut E.S., de Gans J., van de Beek D. Közösségben szerzett bakteriális meningitis felnőtteknél. Gyakorold Neurol. 2008. február;8(1):8-23. 13. Van de Beek D., de Gans J., Tunkel A.R., Wijdicks E.F. Közösségben szerzett bakteriális agyhártyagyulladás felnőtteknél. N Engl J Med. 2006. január 5.; 354(1):44-53. 14. Flores-Cordero J.M., Amaya-Villar R., Rincón-Ferrari M.D., Leal-Noval S.R., Garnacho-Montero J., Llanos-Rodríguez A.C., Murillo-Cabezas F. Akut közösségben szerzett bakteriális agyhártyagyulladás felnőtteknél intenzív osztály: klinikai megnyilvánulások, kezelés és prognosztikai tényezők. Intenzív Terápia Med. 2003. nov.; 29(11):1967-73. 15. Aronin S.I., Peduzzi P., Quagliarello V.J. Közösségben szerzett bakteriális meningitis: kockázati rétegződés a kedvezőtlen klinikai kimenetel és az antibiotikum időzítésének hatása miatt. Ann Intern Med. 1998. december 1.; 129(11):862-9. 16. Klein M., Pfister H.W., Leib S.L., Koedel U. A közösség által szerzett akut bakteriális meningitis terápiája: az óra jár. Expert Opin Pharmacother. 2009. nov., 10(16): 2609-23.
Információ
A protokollban használt rövidítések
| VCHG | - | intracranialis hipertónia |
| OGM | - | agyödéma |
| EEG | - | elektroencephalográfia |
| SARIT | - | aneszteziológiai és újraélesztési osztály, intenzív osztály |
| ADG | - | antidiuretikus hormon |
| NSAID-ok | - | nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek |
| IPC | - | minimális gátló koncentráció |
| PV | - | protrombin idő |
| INR | - | nemzetközi normalizált arány |
| CNS | - | központi idegrendszer |
| ITSH | - | fertőző-toxikus sokk |
|
BSF UD |
- - |
bioszociális funkciók bizonyítékok szintje |
Protokollfejlesztők listája minősítési adatokkal:
| TELJES NÉV. | Munka megnevezése | Aláírás |
| Zhusupova Alma Seidualievna | az orvostudományok doktora, professzor, a legmagasabb kategóriájú neuropatológus, a JSC "Astana Medical University" neuropatológiai osztályának vezetője pszichiátriai és narkológiai tanfolyammal, szabadúszó neuropatológus főorvos a Kazah Köztársaság Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériumában, az ALE "Kazah Köztársaság Neurológusainak Szövetsége" elnöke. | |
|
Dairbajeva Leyla Oralgazievna |
ügyvezető igazgató, a Kazah Nemzeti Liga epilepsziaellenes civil szervezete, a neurológiai osztály asszisztense, a Közegészségügyi Felsőiskola doktorandusza. | |
| Elubaeva Altynai Mukashkyzy | Az orvostudományok kandidátusa, a legmagasabb kategóriájú neuropatológus, JSC "Astana Medical University" a Neuropatológiai Tanszék docense pszichiátriai és narkológiai kurzussal, a "Neurológiai és Epileptológiai Központ" LLP igazgatója, a Gyermekneurológusok Szövetsége Kazah Köztársaság". | |
| Kaishibaeva Gulnaz Smagulovna | Az orvostudományok kandidátusa, a „Kazah Medical University of Continuing Education” JSC, a Neurológiai Osztály vezetője, „felnőtt neurológus” bizonyítvány, a Neurológusok Világszövetségének tagja, a Kazah Köztársasági Neurológusok Szövetségének tagja, a Kazah Köztársaság Neurológusainak Ligája. | |
| Zharkinbekova Nazira Asanovna | az orvostudomány kandidátusa, a legmagasabb kategóriájú Dél-Kazahsztáni Regionális Klinikai Kórház neuropatológusa, a neurológiai osztály vezetője. | |
| Dzhumakhaeva Aliya Serikovna | Az orvostudományok kandidátusa, az asztanai 2-es számú városi kórház neurológiai osztályának vezetője, a legmagasabb kategóriájú neuropatológus, az ALE "Kazah Köztársaság Neurológusainak Szövetsége" tagja. | |
| Zhumagulova Kulparam Gabibulovna | Az orvostudományok kandidátusa, a JSC "Kazah Medical University of Continuing Education", a Neurológiai Tanszék docense, a "Neurológusok Világszövetségének" tagja, a "Kazah Köztársasági Neurológusok Szövetségének" tagja, A Kazah Köztársaság Neurológusainak Ligája. | |
| Kenzhegulova Raushan Bazargalievna | Az orvostudományok kandidátusa, a JSC "Nemzeti Anyasági és Gyermekkori Tudományos Központ", neurológus - gyermek neurofiziológus, a legmagasabb kategóriájú orvos, a "Kazah Köztársaság Gyermekneurológusai Szövetségének" tagja. | |
| Lepesova Marzhan Makhmutovna | Az orvostudományok doktora, a JSC "Kazah Medical University of Continuing Education" professzora, a Gyermekneurológiai Osztály vezetője, a Kazah Köztársasági Gyermekneurológusok Szövetségének elnöke, a Nemzetközi, Európai, Ázsia-Óceáni Szövetség teljes jogú tagja, Balti Gyermekneurológusok Szövetsége. | |
| Ibatova Syrdankyz Sultankhanovna | Az Orvostudományok kandidátusa, Országos Idegsebészeti Tudományos Központ JSC, neurológus, a Kazah Köztársasági Gyermekneurológusok Szövetségének tagja, a Kazah Köztársasági Neurofiziológusok Szövetségének tagja, a Kazah Köztársaság Idegsebészek Szövetségének tagja . | |
|
Tuleutaeva Raykhan Yesenzhanovna |
Az orvostudományok kandidátusa, az Állami Orvostudományi Egyetem Farmakológiai és Bizonyíték-alapú Orvostudományi Tanszékének vezetője. Semey úr, a "Terápiás Profil Orvosok Szövetségének" tagja. |
17. Összeférhetetlenség hiányának jelzése: nem.
18. A bírálók listája: Dushanova Gulsim Abdurakhmanovna - az orvostudományok doktora, professzor, a Dél-Kazahsztáni Állami Gyógyszerészeti Akadémia Neurológiai, Pszichiátriai és Pszichológiai Tanszékének vezetője.
19.
A jegyzőkönyv felülvizsgálatának feltételei: A jegyzőkönyv felülvizsgálata a közzétételt követő 3 év elteltével és a hatálybalépésétől számítva, vagy új módszerek megléte esetén, bizonyos szintű bizonyítékokkal.
Csatolt fájlok
Figyelem!
- Az öngyógyítással helyrehozhatatlan károkat okozhat az egészségében.
- A MedElement honlapján és a „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: terapeuta útmutatója” mobilalkalmazásokban közzétett információk nem helyettesíthetik és nem is helyettesíthetik az orvossal való személyes konzultációt. Feltétlenül forduljon egészségügyi intézményhez, ha bármilyen betegsége vagy tünete van, amely zavarja.
- A gyógyszerek kiválasztását és adagolását szakemberrel kell megbeszélni. Csak orvos írhatja fel a megfelelő gyógyszert és annak adagolását, figyelembe véve a betegséget és a beteg testének állapotát.
- A MedElement webhely és a „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: terapeuta kézikönyve” mobilalkalmazások kizárólag információs és referenciaforrások. Az ezen az oldalon közzétett információk nem használhatók fel az orvos által felírt receptek önkényes megváltoztatására.
- A MedElement szerkesztői nem vállalnak felelősséget az oldal használatából eredő egészségkárosodásért vagy anyagi károkért.