Gyomorfekély. Akut vérzéssel (K25.0)

A Delafoy-szindróma meglehetősen ritka patológia, amelyet több mint 100 évvel ezelőtt írtak le. Általában fiatal vagy középkorú embereknél fordul elő a legtöbb esetben, gyomortörténet nélkül.

A Delafoy-szindróma a gyomor ereinek kicsi és elszigetelt patológiája, amely nehézségeket okoz a diagnózisban (a legtöbb esetben akár műtét során, akár boncasztalon diagnosztizálják). Általában ismétlődő erős vérzéssel nyilvánul meg, amelynek forrása az esetek túlnyomó többségében ismeretlen marad. Meg kell azonban jegyezni, hogy a felületes nyálkahártya alatti artériák elpusztításával jellemezhető Delafoy-fekély nem gyakori oka a gyomor-bél traktus felső részéből származó akut vérzésnek, és az esetek mindössze 0,4-1%-át teszi ki.

Az orvosi szakirodalomban a Delafoy-fekély egy olyan szindróma, amelyet a gyomorfal egyik nyálkahártya alatti rétegében, nevezetesen annak felső harmadában elhelyezkedő gyomorartéria egyik ágának eróziója okoz.

A mai napig bebizonyosodott, hogy a patológia a gyomor szívi részében, a kisebb görbület közelében lévő kis nyálkahártya alatti artériák aneurizmáin alapul, bár egyes szakértők ezt a szindrómát veleszületett betegségeknek tulajdonítják.

A Delafoy-fekélyek a legtöbb esetben a gyomor alján lokalizálódnak, bár vannak olyan esetek is, amikor a nyombélben, a nyelőcsőben, a vékony- vagy vastagbélben is kialakultak.

A szindróma kialakulásának fő hajlamosító tényezői a krónikus alkoholizmus, valamint a szalicilátok vagy szteroidok meglehetősen hosszú ideig történő alkalmazása. Egy másik, bár ritka tényező a stresszes helyzetek. A Delafoy-fekélyek bármilyen más patológiával kombinálhatók: rák, gyomor- és nyombélfekély, vérbetegségek stb.

A műtét előtt a betegség diagnosztizálása rendkívül nehéz lehet, bár bizonyos esetekben ez gasztroszkópiával is elvégezhető. Szemrevételezéssel Delafoy-eróziónak minősül a vérző ér fölé emelkedő, 0,2-0,5 cm átmérőjű ovális, kerek vagy csillag alakú polip a nyálkahártyán ezen a helyen, általában nincs változás. Maga az erózió alja fibrinoid nekrózis.

Ennek a szindrómának a diagnosztikai kritériumai a következők:

Jet, valamint pulzáló vérzés abszolút ép (esetleg minimális hibával) nyálkahártyán;

Az ér kitüremkedése (kiemelkedése) (vérzéssel és anélkül is) teljesen ép (esetleg minimális hibával) nyálkahártyán;

Rögzült vérrög egy teljesen ép (talán minimális hibával) nyálkahártyán;

A Delafoy-fekélyek konzervatív kezelése kilátástalannak tekinthető, mivel a vérveszteség következtében nagy a halálozás valószínűsége (a vérzés ebben az esetben mindig artériás és masszív), ezért sürgős sebészeti beavatkozásra van szükség.

Széles gasztrotómiát végeznek, amely diagnosztikai szempontból csak akkor hatásos, ha a nyálkahártya pontozott eróziójából világosan látható a skarlátvörös vérsugár. Ellenkező esetben a sebészek összenyomják a hasi aortát, és így megpróbálják megtalálni, honnan származik az aneurizmából származó vér.

Egyes sebészek a preoperatív gasztroszkópia során metilénkékkel jelölik meg az eróziós területet, bevezetve a nyálkahártya alá, hogy megkönnyítsék a vérzés forrásának keresését a műtét során, mások átvilágítást alkalmaznak, mások pedig színes folyadékkal perfundálják a gyomorereket. Ebből az következik, hogy az ilyen etiológiájú vérzéssel a műtéti taktika még nem oldódott meg véglegesen.

Egyes sebészek előnyben részesítik az intraoperatív (forrás észlelésekor) endoszkópos vérzésmegállítási módszereket (elektrokoaguláció, a vérzés forrásának feldarabolása adrenalin és polidiaxanon oldatokkal, vágás), mások szerint ebben az esetben a leghatékonyabb módszer az embolizáció (különlegesen végzett blokkolás). bevezetett embólia) a gyomor artériáinak.

Mivel a Delafoy-szindrómát rendkívül bőséges és visszatérő vérzés jellemzi, sok sebész biztos abban, hogy az egyetlen lehetséges kezelés a műtét, amely magában foglalja a gyomorfal egy lokálisan vérző szakaszának összevarrását az izomrétegig, vagy a gyomor egy olyan szakaszának kimetszését, amely magában foglalja a szolitereket. erózió. Mivel a vérzés forrását gyakran nem lehet megtalálni, sok szakember "vak" gyomormetszést hajt végre, annak ellenére, hogy ebben az esetben fennáll a Delafoy-erózió hiányos eltávolításának veszélye.

Mint látható, a Delafoy-szindróma nemcsak ritka, hanem meglehetősen összetett betegség is, amely azonnali sebészeti beavatkozást igényel, amelyet csak magasan képzett szakember végezhet helyesen.

A gyógyulás prognózisa a segítségkérés időszerűségétől, a vizsgálatok megbízhatóságától és a teljes körű kezeléstől is függ. A felső szakaszokból azonban nem mindig lehet azonosítani a vérzés forrását a GI-ben szenvedő betegeknél. Még a gyomor és a nyombél 12 teljes mosása és a nyálkahártya alapos vizsgálata után sem észlelnek hibákat. Nagyon ritkán és csak közvetett jelek alapján lehet azonosítani az akut vérzés forrását a nyálkahártya enyhe károsodása formájában a szomszédos nyálkahártya alatti gyomorérrel. Gyakran vérrög (rög) kapcsolódik ehhez a károsodáshoz. Ilyenkor Delafoy káráról beszélnek. Több mint 100 évvel ezelőtt írták le először a gyomor-bélrendszeri vérzés ilyen változatát. Egyes orvosok a vérzés forrásának megbízható azonosítása nélkül automatikusan következtetést vonnak le - Delafoy-szindróma. Ennek oka lehet a nyelőcső, a gyomor és a nyombél vizsgálatára való rossz felkészültség, valamint az orvos nem megfelelő képzettsége. Ezért jelenleg az ilyen patológiák kimutatott statisztikai százaléka jelentősen eltúlzott. Valójában a Delafoi elváltozás megbízhatóan az akut vérzés eseteinek legfeljebb 1% -ában fordul elő a gyomor-bél traktus lumenébe. Lokalizáció - a gyomor felső részei. A vérzés és a vérveszteség mértéke lehet egyszerre hatalmas vagy intenzív és rövid távú, de idővel súlyos vérszegénységhez is vezethet.

Leggyakrabban a Delafoy-szindrómát idős férfiaknál diagnosztizálják, valószínűleg a gyomorfal életkorral összefüggő változásai és a nagy kaliberű nyálkahártya alatti erek átalakulása miatt. Az elvékonyodott nyálkahártya károsodása és az érfal perforációja van. Ennek a folyamatnak az oka lehet az érfalak érelmeszesedése és a nyálkahártya lokális ischaemiája, valamint mechanikai és kémiai hatások.

Diagnózis és kezelés.

A gyomor-bél traktus lumenébe történő bevérzés szempontjából fontos az időben történő orvosi segítség és az endoszkópos manipulációk minősége. A vérzés forrásának megállapítása és az endoszkópos vérzéscsillapítás segít elkerülni a tragédiát. Más lehetséges vérzési források hiánya, aktív vérzés jelenléte külsőleg sértetlen nyálkahártyából, vagy rögzült vérrög jelenléte változatlan nyálkahártyán, különösen akkor, ha a felszínhez közeli nagy edényt határoznak meg, megerősítik Delafoy sérülését. A szomszédos ér azonosításának további diagnosztikai módszere az endoszonográfia (Endo ultrahang). Már az elsődleges diagnosztikai gasztroszkópia során lehetőség van (vagy inkább szükséges) a vérzéscsillapítás megkezdésére. Az optimális módszer ebben az esetben a szomszédos ér levágása vagy lekötése. Az aktív vérzés koagulációja ebben az esetben kevésbé hatékony. B előfordulás A vérzés leállítása az esetek 74-100%-ában. A relapszusokat az esetek 9-40% -ában vérzés figyelhető meg. Endoszkópos vérzéscsillapítás után minden betegnek konzervatív hemosztatikus terápiára van szüksége.

Gallard először írt le 2 halálesetet „gyomor aneurizma” miatti vérzés miatt. G. Dieulafoy Párizsban 10 halálos kimenetelű gyomorvérzés esetéről gyűjtött információkat a nyálkahártya felületes eróziója alapján, amelyek alján felgyülemlett artériát találtak. W. Usbeck és G. Jager 839 gyomor-bélrendszeri vérzéses beteg közül a betegség 72 ritka oka közül 8 betegnél találtak Dieulafoy-szindrómát. Az orosz irodalomban E. N. Vantsyan et al. leírták 2 hasonló saját megfigyelésüket, S. G. Martyanov és N. V. Smirnova - 3, valamint M. P. Korolev és munkatársai. - 10. Igaz, a friss szerzők megfigyelései között 1 betegnél a gyomorartéria erózióját alacsony fokú karcinóma okozta, ami nem tulajdonítható Dieulafoy-szindrómának.

Úgy gondolják, hogy a betegség a gyomor szívi részének kis, nyálkahártya alatti artériáinak aneurizmáin alapul, annak kisebb görbületéhez közel. Egyes szerzők hajlamosak e betegség természetét veleszületettnek tekinteni.

A Dieulafoy magányos fekélyesedése miatti vérzés hihetetlen súlyossága annak a ténynek köszönhető, hogy a gyomor szívizom szakaszának nyálkahártya alatti rétegén nagy artériák haladnak át, amelyeket izomrostokkal fonnak össze, rögzítenek és megakadályozzák összehúzódásukat.

Kívülről a Dieulafoy-erózió kerek, ovális vagy csillag alakú, a nyálkahártya mintegy 0,2-0,5 cm átmérőjű polip formájában a vérző ér fölé emelkedik. A szövettani vizsgálat kimutatja az intima proliferációját és szklerózisát, a középső réteg degenerációját, az elasztikus rostok eltűnését az arrosed artéria falában.

A gyomor nyálkahártyája ezen a helyen szinte változatlan, az erózió alján fibrinoid nekrózis, a gyomorfal mérsékelt limfo-, granuláris- és plazmacita beszűrődése látható.

A Dieulafoy-eróziók konzervatív terápiája általában nem hatékony, és szinte minden beteg meghal.

A Dieulafoy-szindróma esetében a vérzés olyan masszív, hogy a sebészeti beavatkozás szükségességét meg sem kérdőjelezhetjük. A műtét előtt ezt a diagnózist nagyon nehéz felállítani. Maga a beavatkozás során a gyomor külső vizsgálata nem segíti a diagnózist, diagnosztikailag hatékony a széles gasztrotómia, ha a nyálkahártya pontozott eróziójából skarlátvörös patak látható. Ha ez nem így van, egyes szerzők az aorta összenyomását javasolják, és néha a nyálkahártya alatti artéria aneurizmájából sugárzott vérzés lép fel. A műtét során a vérzés forrásának felkutatásának megkönnyítése érdekében az eróziós területet a nyálkahártya alá 2-3 ml-es mennyiségben injektált metilénkékkel, preoperatív gasztroszkópia, illetve beavatkozás, perfúzió során javasolt megjelölni. a gyomor ereit színezett folyadékkal, és használjon átvilágítást is.

Az ilyen etiológiájú vérzés műtéti taktikáját nem sikerült véglegesen megoldani. Egyes sebészek előnyben részesítik az endoszkópos módszereket a vérzés megállítására Dieulafoy-szindrómában elektrokoaguláció formájában, a vérzés forrásának adrenalin és polidioxanon oldatok keverékével történő feldarabolásával és fém zárójelekkel történő levágásával. Ezek a szerzők az esetek 96%-ában érnek el sikert így.

Amint már említettük, a Dieulafoy-szindrómát rendkívül bőséges visszatérő vérzés jellemzi. Emiatt sok szerző ragaszkodik az ilyen betegek sebészeti kezeléséhez, amely a gyomor falának az izomréteghez való varrására vagy a gyomor kóros részének egészséges szöveteken belüli kimetszésére korlátozódik. Mivel a vérzés forrását gyakran nem észlelik, sok sebész "vak" gyomormetszést hajt végre, azzal a kockázattal, hogy ezt a forrást nem távolítják el. S. G. Martyanov és N. V. Smirnova szembesült ilyen helyzettel. 3 Dieulafoy-szindrómás betegnél a szerzők gyomorreszekciót végeztek a szerv %-án belül, és egy betegnél a szív régiójában kiújult a vérzés el nem távolított forrásból. A beteget újraoperálták - gyomormetszéssel, majd a 8. napon többszervi elégtelenség tüneteivel haláleset következett be. Két másik beteg felépült.

Így a Dieulafoy-szindróma, bár ritka betegségnek számít, de amikor előfordul, különösen gyakoriak a diagnosztikai és terápiás hibák.

A. Kyrygina, Yu. Stoyko, S. Bagnenko

Dieulafoy magányos fekélyesedése (Dieulafoy-szindróma) és egyéb gasztroenterológiai anyagok.

bibliográfiai leírás:
Haláleset klinikailag azonosítatlan diagnózissal Dieulafoy-kór következtében / Shulga I.P., Lazareva I.N. // Az igazságügyi orvosszakértői vizsgálat válogatott kérdései. - Habarovszk, 2010. - 11. sz. - S. 101-104.

html kód:
/ Shulga I.P., Lazareva I.N. // Az igazságügyi orvosszakértői vizsgálat válogatott kérdései. - Habarovszk, 2010. - 11. sz. - S. 101-104.

kód beágyazása a fórumba:
Haláleset klinikailag azonosítatlan diagnózissal Dieulafoy-kór következtében / Shulga I.P., Lazareva I.N. // Az igazságügyi orvosszakértői vizsgálat válogatott kérdései. - Habarovszk, 2010. - 11. sz. - S. 101-104.

wiki:
/ Shulga I.P., Lazareva I.N. // Az igazságügyi orvosszakértői vizsgálat válogatott kérdései. - Habarovszk, 2010. - 11. sz. - S. 101-104.

Első alkalommal 2 haláleset vérzés a "gyomor aneurizmából" Gallard 1884-ben írta le.

Georges Dieulafoy (Dieulafoy Georges) 1839-1911 - a Párizsi Francia Orvostudományi Akadémia elnöke volt. A vakbélgyulladás sebészeti kezelésének úttörője, a belső szervek sebészeti morfológiájával foglalkozó egyik első kézikönyv szerzője.

1898-ban G. Dieulafoy Párizsban 10 halálos gyomorvérzéses esetről gyűjtött információkat a nyálkahártya felületes eróziója alapján, amelyek alján felgyülemlett artériát találtak, és azonosított egy különálló nozológiai formát - „egyszerű fekélyt”. - exulceratio simplex (vérzés a gyomor felgyülemlett aneurizmális artériás ágának nyálkahártya alatti rétegéből a nyálkahártya kis hibája vagy eróziója miatt).

Jelenleg ennek a szokatlan betegségnek különböző neveket használnak Európában és az Egyesült Államokban. Az utóbbi években a leggyakoribb szinonimák a következők: "kirsoid aneurizma", "gyomor artéria tartós lumennel", "submucosális artéria anomália", "gyomor artéria aneurizma", "gyomor arterioszklerózis".

A hazai szakirodalomban a Dieulafoy-kór tipikus boncolási esetét először 1955-ben írta le részletesen Vasilenko D.A. és Minnik S.L. A betegség besorolatlan maradt. Évről évre nő a publikációk száma. Általánosságban elmondható, hogy 2002-ig körülbelül 40 megfigyelést mutattak be orosz nyelvű forrásokban. A világirodalomban a jelentések száma meghaladta a 200-at.

Az atipikus fekélyesedés és vérzés egy már meglévő érrendszeri rendellenesség szövődménye. Ezért a "Dieulafoy-kór" pontosabban tükrözi a gyomor ereinek jellegzetes elsődleges malformációját. A vérzést a nyálkahártyával érintkező szokatlanul széles nyálkahártya alatti artériás ér okozza. Az esetek 80%-ában a vérzés forrása a nyelőcső-gyomor anasztomózistól 6 cm távolságra, gyakrabban a kisebb görbületen található. A Dieulafoy magányos fekélyesedése alapján kialakuló súlyos vérzés annak a ténynek köszönhető, hogy a gyomor szívi részének nyálkahártya alatti rétegében nagy artériák haladnak át, amelyeket izomrostokkal fonnak össze, rögzítenek és megakadályozzák összehúzódásukat.

A gyomor nyálkahártyája ezen a helyen szinte változatlan, az erózió alján fibrinoid nekrózis, a gyomorfal mérsékelt limfo-, granuláris- és plazmacita beszűrődése látható.

A nagy sürgősségi sebészeti központokban a Dieulafoy-kór évente 1-2 betegnél fordul elő. Általában ezekben az esetekben jelentős diagnosztikai nehézségek merülnek fel. Az érrendszeri anomáliák gyakran a gyomorvérzés nem diagnosztizált okainak kategóriájába tartoznak. Az átlagéletkor 54 (16-96) év. A férfiak és nők aránya 2:1.

Tipikus esetekben a betegség prekurzorok nélkül kezdődik, bőséges gyomor-bélrendszeri vérzés jeleivel. Dyspepsia, hányás, hasi fájdalom viszonylag ritkán fordul elő. A gyomor kontrasztos röntgenvizsgálata általában haszontalan. Angiográfiával egészen jellegzetes képet kaphatunk.

Általánosságban elmondható, hogy a Dieulafoy-kór csak endoszkópos módszerrel diagnosztizálható a bőséges gyomorvérzés eseteinek 98% -ában.

A szövettani vizsgálat egy széles, kanyargós artériás eret tár fel, körülbelül 1,5 mm átmérőjű, megőrzött izomhártyával. Áthalad a nyálkahártya alatti rétegen, és szorosan tapad a nyálkahártyához. Feltűnő, hogy az edény kalibere nem felel meg a helynek. Az élesen kitágult artéria normálisnak tűnik. Fala hipertrófiás lehet. Nincsenek gyulladásos folyamatra utaló jelek a nyálkahártyában, dystrophiás meszesedés, a fal mély fekélyesedése, a saját izomhártyába való behatolás, vasculitis, aneurizmaképződés és súlyos érelmeszesedés jelei. A thrombus általában a nyálkahártya fölé emelkedő érfal hibájához tapad. Az artéria a nyálkahártyát a gyomor lumenébe nyomja, így az elváltozás helyén a submucosa kitágultnak tűnhet. A nyálkahártya fekély a peptikus fekélyre jellemző gyulladásos reakció nélkül. A defektus körül fibrózis nincs. Az artériának a fekély alján lévő része általában nekrózissal és falszakadással rendelkezik. ICD-10 kód: p 28.8 (a keringési rendszer egyéb meghatározott veleszületett rendellenességei).

Megfigyelésünk.

Egy 18 éves férfi egészségi állapotára nem volt panasz. 2007. szeptember 18-án 9 óra körül gyengeséget, hányingert, gyomortartalom hányását és vérrögképződést érzett. 10 óra 20 perckor orvosi segítséget kért. Előzetes diagnózis: gyomorfekély, először észlelték, gyomorvérzés. 11:25-kor került kórházba. A has puha és fájdalommentes. Tagadta, hogy a kórelőzményében peptikus fekély és fájdalom szindróma szerepelt volna. Az FGDS a gyomor kardiális részének hátsó falán laza, a falhoz rögzített, vérző trombust mutatott ki. Klinikai diagnózis: „a gyomor cardia nyálkahártyájának és nyálkahártyájának szakadása (Mallory-Weiss szindróma). Intenzív vérzéscsillapító, transzfúziós kezelést végzett.

19.09.07 11 óra 20 perckor ismétlődő gyomorvérzés alakult ki, az újraélesztés sikertelen volt. 14:50-kor bejelentették a biológiai halált. A halál közvetlen oka a gyomor cardialis részének nyálkahártya alatti rétegének egyik felgyülemlett artériás ágából származó visszatérő gyomorvérzés volt.

A holttest tanulmányozását a patológus, az OVKG 301 patoanatómiai osztályának vezetője, I. N. Lazareva végezte.

A metszetvizsgálat során kiderült: a gyomor nyálkahártyája szürkésvörös, markáns ráncokkal, gócos petechiális vérzésekkel. A gyomor kardiális részének hátsó falán, közelebb a kisebb görbülethez, a nyelőcső-gyomor sipolytól 6 cm-re a nyálkahártya ovális alakú polipoid kiemelkedése található, 3,0x1,5x0. 3 cm nagyságú, középen 0,2 cm átmérőjű lekerekített nyálkahártya hibával A fent leírt polipoid nyúlvány bemetszésekor folyékony vérrel telt üreget határozunk meg, az üreg belső fala trabekuláris megjelenésű, fehéres. szín. A nyelőcső, gyomor, nyombél nyálkahártyájában eróziós és fekélyes elváltozást nem találtunk. A jejunum és a proximális csípőbél lumenében pépes tömegek sötétzöld epével festettek. Az ileum disztális része 120 cm-ig pépes, sötétvörös tömegeket tartalmaz a lumenben. A vastagbél lumenében pépes, fekete színű tömegek. Szövettani adatok: Gyomor(szívosztály) - a nyálkahártya alatti rétegben egy széles, kanyargós artériás ér megőrzött izomhártyával, szorosan a muscularis nyálkahártya mellett. A nyálkahártya alatti kitágult erek fala normális, gyulladásra utaló jelek nélkül, helyenként hipertrófiás. A nyálkahártya fekélyes defektusának vetületében az artéria falának szakadása tátongó lumennel, gócos vérzések, nekrózis, leukociták felhalmozódása. A defektus körül fibrózis nincs.

Következtetés: a szövettani kép megfelel a Dieulafoy által leírt változásoknak (akut fekély, amelyet a gyomor alatti nyálkahártya nagy artériás ágából származó bőséges vérzés bonyolít). Igazságügyi orvostani diagnózis: Fő betegség: Dieulafoy-fekély (a gyomor cardialis részének nyálkahártya alatti ereinek fejlődési rendellenessége aneurizmálisan kitágult artériák formájában).

Az alapbetegség szövődménye: bőséges visszatérő gyomorvérzés a gyomor cardia nyálkahártya alatti rétegének arroses aneurizmális artériás ágából.

Ebben az esetben eltérés volt az alapbetegség klinikai és morfológiai diagnózisa között.

ÖSSZEFOGLALÁS

Dieulafoy-betegség, bár ritka betegségnek számít, de előfordulásakor különösen gyakoriak a diagnosztikai és terápiás hibák.
Mivel a Dieulafoy-kór hazai szakirodalmában nyilvánvalóan nem fordítanak kellő figyelmet, különösen a morfológiai vizsgálatokra, megfigyelésünk a legkülönbözőbb szakterületek orvosai, különösen a morfológusok érdeklődésére tarthat számot.
Ismeretlen természetű ismételt bőséges vérzés esetén emlékezni kell erre a patológiára.
A diagnózist megnehezítő tényezők a következők: ennek a patológiának a ritkasága (az összes felső gyomor-bélrendszeri vérzés 1,5-6%-a), a gyomor lumenébe történő masszív vérzés, a vérzésforrás kis mérete és a a beteg súlyos állapota. A diagnózis sikeres, ha a vérzés idején vizsgálják.
A betegek túlnyomó életkora 50 év feletti.
Az esetek 70-80% -ában a lokalizáció jellemző - a gyomor hátsó falának proximális szakaszai a nyelőcső-gyomor csomóponttól legfeljebb 6 cm-re.
A kezelés helyességének értékelésekor: a Dieulafoy eróziójának konzervatív terápiája általában nem hatékony, és szinte minden beteg meghal.

A Dieulafoy-szindróma esetében a vérzés olyan masszív, hogy a sebészeti beavatkozás szükségességét meg sem kérdőjelezhetjük.

Irodalom:

Vorobjov G.I., Kapuller L.L., Mints Ya.V. A Dieulafoy-kór a visszatérő gyomorvérzés ritka oka // Vestn. sebészet. - 1986. - 5. sz. – P.67-69.
Koroljev M.P., Orekhovskaya S.V., Filippov A.V. A Dieulafau-szindróma diagnózisa és kezelése //Vestn. Sebészet.-1999.-№6.- P.26-27.
Koroljev M.P., Volert T.A. Terápiás taktika Dieulafoy-szindrómában // Tudományos és gyakorlati. Éves konferencia Assoc. szentpétervári sebészek. - Szentpétervár. – 2001.-104-107.o.
Mikhaleva L.M., Kanareytseva T.D., Nechesnyuk S.Yu. Bőséges gyomorvérzés Dieulafoy-szindrómában szenvedő betegnél Arch. Patológia.-1997.- T.59, No. 1.-S.60-62.
Kosolapenkov A.Yu., Gryashchenko O.V., Kudba N.N. A Dieulafoy-kór kérdéséről / Sebészet a XXI. század küszöbén. - Asztrahán - 2000. 73-76.

Az Ukrán Egészségügyi Minisztérium Orvosi Statisztikai Központja szerint 2002 óta évente körülbelül 21 000 beteget kezelnek kórházakban fekélyes etiológiájú gyomor-bélrendszeri vérzés miatt, ami a felső gyomor-bél traktusból származó vérzések összes okának csak 50-60%-a. . Így feltételezhető, hogy Ukrajnában évente több mint 400 ember fejlődik ki bőségesen vérzés Dieulafoy fekélyeiből. A hazai szakirodalomban azonban gyakorlatilag nincs e patológiával foglalkozó publikáció.

Az endoszkópos technikák korszerű fejlődése új lehetőségeket nyitott a különböző típusú sebészeti patológiák, különösen a hasi szervek diagnosztikájában és műtéti kezelésében. Az esophagogastroduodenoscopia (EGDS) szerepe és jelentősége felbecsülhetetlen a felső gasztrointesztinális traktusból vérző betegek diagnosztizálásában és kezelésében. Az EGDS, amelyben a vérzés forrásának endoszkópos ellenőrzését és jellemzését, a vérzéscsillapítás állapotának felmérését, valamint a vérzés megállítására és kiújulásának megelőzésére szolgáló endoszkópos, minimálisan invazív endosebészeti beavatkozások elvégzésének lehetőségét, ezek hatékonyságának utólagos monitorozását végzik. vezet a racionális taktika megválasztásában a gyomor-bélrendszeri vérzéses betegek kezelésére.

Jelen stádiumban magabiztosan kijelenthető, hogy gyomor-bélrendszeri endoszkópia nélkül nem lehet dönteni a racionális taktika megválasztásáról a gyomor-bélrendszeri vérzéses betegek kezelésében. JCC). A probléma megoldásának fontos iránya a felső gasztrointesztinális traktusból származó különböző eredetű gyomor-bélrendszeri vérzések diagnosztizálására és kezelésére szolgáló új módszerek kidolgozása.

A sürgősségi endoszkópia során fellépő diagnosztikai hibák a gyomor-bélrendszeri vérzésben szenvedő betegeknél 0,9% és 5% között mozognak, ebből körülbelül 40% Dieulafoy-fekély. Az endoszkópia során fellépő diagnosztikai hibák a Dieulafoy-fekélyekből származó vérzés során 27,8% és 36,6% között mozognak az első endoszkópia során.

A vérzés forrását az első endoszkópia során a GIB-ben szenvedő betegeknél az esetek 3-6%-ában nem észlelik. Ez arra késztette a Maiden E.S. és mtsai (1998) heparinnal történő provokáció végrehajtására, ha nem azonosítottak gyomor-bélrendszeri vérzésforrást, ami adataik szerint a betegek 40%-ánál tette lehetővé annak endoszkópos lokalizációját, melynek eredete tisztázatlan. Berkelhammer S. és munkatársai (2000) ezt a megközelítést alkalmazva endoszkópos vizsgálat során, amikor nem találtak vérzési forrást, elsőként diagnosztizálták a Dieulafoy-fekélyt. Ezt követően hasonló módon más kutatóknak is sikerült diagnosztizálniuk Dieulafoy fekélyét, amikor a szokásos módon nem lehetett kimutatni.

Háttér

A gyomor angiodysplasia első említése vérzésforrásként és két beteg halálának okaként 1884-re vonatkozik, amikor T. Gallard a boncoláskor a gyomor szívizom részének elváltozásait tárta fel, és ezeket "submucosalis miliáris aneurizmának" nevezte. 14 évvel később, 1898-ban a francia sebész, Georges Dieulafoy (Dieulafoy) * 3 saját megfigyelését leírta, és további 4 hasonló esetet talált más publikációkban, amelyekben a nyálkahártya több milliméter átmérőjű felületi hibájából származó vérzés következett be, kerek ill. ovális. Ezek a hibák a gyomor proximális részének változatlan nyálkahártyájának hátterében helyezkedtek el, és a betegek halálához vezettek.

A nyálkahártya-defektus alján arozált nagy artériát talált, vasculitis jelei nélkül, és ezeket az elváltozásokat "egyszerű fekélyesedésnek" nevezte. Dieulafoy ezt hitte a nyálkahártya sérülése a gyomorfekély első szakasza, melynek kialakulását megszakította a vérzés előfordulása. Később ezt az elméletet tévesnek találták, de ezt a kárt róla nevezték el.* Paul Georges Dieulafoy - francia orvos és sebész, a patológia professzora, a Klinikai Orvostudományi Osztály vezetője. 1839. november 18-án született Toulouse városában. Párizsban tanult, ahol 1869-ben fejezte be doktori tanulmányait. Számos orvosi kérdéssel foglalkozott, beleértve a mellhártyagyulladást, a tífuszt, a glomerulonephritist, az akut vakbélgyulladást (a Dieulafoy-triász ismert - fokozott bőrérzékenység, fájdalom és izomfeszülés a McBurney ponton akut vakbélgyulladásban). 1910-ben a Francia Orvosi Akadémia elnökévé választották. 1911. augusztus 16-án hunyt el Párizsban.

Annak ellenére, hogy ez a betegség több mint 120 éve ismert, jelenleg számos vele kapcsolatos probléma megoldatlan. Ennek oka a ritka diagnózis. A gasztrointesztinális vérzés diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó megközelítések javulása az utóbbi években a patológia észlelési gyakoriságának fokozatos növekedéséhez vezetett. A megjelent Veldhuyzen Van Zanten S.J.O. és munkatársai (1986) az első áttekintésben a Dieulafoy-féle vaszkuláris malformációból származó 101 vérzéses eset elemzését végezték el. 2000-ben Chung I.K. és munkatársai (2000) 100 évet tekintettek át, és 280 Dieulafoy-sérülésekből származó vérzéses esetet írtak le, 1993 és 2003 között pedig Lee Y.T. és munkatársai (2003) 249 esetet találtak ennek a patológiának a leírására. Ugyanakkor a legtöbb szerző kevés számú megfigyelésre (10-30 fő) alapozza munkáját, és csak a Norton I.D. és munkatársai (1999) egy multicentrikus vizsgálatban, amelyet 7 endoszkópos végzett, 89 megfigyelést idéznek, amelyek közül a betegek 18%-ának volt eróziós elváltozása, 11%-ának fekélye, egy betegnek pedig két Dieulafoy-fekélye volt egyszerre (ott csak még egy a szakirodalmi leírásban egy olyan esetről, amikor 2 Dieulafoy-fekélyt észleltek a gyomorban). Emellett az összes többi vizsgálattal ellentétben a betegek átlagéletkora 70 év volt, társbetegségek 90%-ban voltak jelen, nem szteroid gyulladáscsökkentőt pedig a betegek 61,8%-a szedett. Ebben a vizsgálatban azonban a Dieulafoy-fekély diagnózisát csak egy esetben erősítették meg morfológiailag.

A Dieulafoy-fekélyek szinonimák a szakirodalomban: Dieulafoy-kór, Dieulafoy-sérülés, Dieulafoy-erózió, Dieulafoy-féle malformáció, Dieulafoy-féle vaszkuláris malformáció, Dieulafoy-szerű elváltozások (szövettani következtetés hiányában), varikózus arteriális aneurizma malformáció, subiovenaurysma, , Dieulafoy aurizmusa , gyomor arterioszklerózisa, gyomor angiodysplasia, Dieulafoy szindróma (akut Dieulafoy fekélyek).

Tekintettel a Dieulafoy-fekély kifejezés alá tartozó sokféle szinonimára és vérzési okra, megállapodás született, amely szerint a vaszkuláris ektáziákat nem szokás ebbe a kifejezésbe belefoglalni, hanem ezt az állapotot fekélyként vagy Dieulafoy-sérülésként értelmezik.

Dieulafoy-fekélyek okozzák a gyomor-bélrendszeri vérzést a betegek 0,4-1,7%-a és 4,4-5,8%-a között. Baetting B. és munkatársai (1993) azt mutatják, hogy az esetek 14%-ában ezek okozhatják a gyomor-bélrendszeri vérzést. A patológia kimutatási gyakoriságának ilyen különbsége csak a diagnózis felállításának megközelítési módjában mutatkozó különbségekkel magyarázható. Emellett az endoszkópos vérzéscsillapítás módszereinek fejlesztésével a maszkja alatt más betegségek is felléphetnek, amelyek alapja lehet érelváltozás. A Dieulafoy-fekélyek valódi gyakorisága a gyomor-bélrendszeri vérzés okainak szerkezetében nem ismert, mivel gyakran nem ismerik fel, amikor a vérzés spontán megáll.

Kétségtelen azonban, hogy az endoszkópos technikák, a tapasztalatok javulásával – ahogyan arról P. Fockens és szerzőtársai még 1996-ban beszéltek – e betegség megbetegedésének számának növekedésére kell számítani.
Az új endoszkópos technikák és az endoszkópos vérzéscsillapítás módszerei jelentősen csökkentették a mortalitást és a sebészeti aktivitást ebben a patológiában, de a Dieulafoy-fekélyeket még mindig nehéz diagnosztizálni, és előfordulásuk oka továbbra is rejtély.

A Dieulafoy-fekélyek patomorfológiája

A szövettani vizsgálat során a legtöbb kutató nagy, kanyargós ereket talált a nyálkahártya defektusának alján. Más szerzők, felismerve a Dieulafoy-fekélyek veleszületett természetét, leírták a benne lévő ér aneurizmáját. A mai napig a legtöbb kutató egyetért abban, hogy a szövettani vizsgálat a Dieulafoy-fekélyek tövében egy kis nyálkahártya defektus alatt, 2-5 mm., Vannak nagy kanyargós nyálkahártya alatti artériák, vasculitis, atherosclerosis vagy aneurizma jelei nélkül.

Szövettani vizsgálat során időnként megállapítják az artéria fibrózisát, de valódi aneurizmális szerkezet nem derül ki. Fontos, hogy a nyálkahártya-defektus szélén ne legyen gyulladás (Dieulafoy-fekély), ellentétben a peptikus fekéllyel.

Jelenleg minden kutató egyetért abban, hogy a Dieulafoy-fekélyekkel a szövettani vizsgálat a nyálkahártya alatti rétegben nagy artériát határoz meg, amely a közönséges erekkel ellentétben nem ágazik el, és nem csökkenti a kaliberét, és a kapillárisokba kerül. Az artéria átmérője a nyálkahártya izomrétegének szintjén 1-3 mm lehet (2. ábra), ami majdnem 10-szerese az azonos szinten lévő normál artériák átmérőjének." vénák, amelyek T. L. Miko és V. A. Thomazy (1988) szerint az artériákkal együtt szakadásokkal is járhatnak. Az intim megvastagodása mind a vénákban, mind az artériákban trombózis kialakulásával jár, de az ér szakadásához vezető mechanizmus nem teljesen működik értett.
Fockens R. és munkatársai (1996) ultrahangos vizsgálatot végezve kimutatták, hogy egy abnormálisan nagy (2-3 mm átmérőjű) ér ív formájában halad át a nyálkahártya alatti rétegben 2-4 cm-ig. és munkatársai (1990) voltak az elsők, akik angiográfiában vizualizálták ezt az eret.

G.L. Juler és munkatársai 1984-ben megfogalmazták a betegség jellegzetes szövettani jellemzőit:
1) nyálkahártya-hiba jelenléte fibrinoid nekrózissal;
2) egy nagy vastag falú artéria a hiba alján;
3) diszpláziás erek a muscularis nyálkahártya alatt;
4) limfocita infiltráció a nyálkahártya defektus szélein és a nyálkahártya szomszédos részein.

A Dieulafoy-fekélyek ezen szövettani jeleit ma minden kutató felismeri.

Patogenezis

A betegség etiológiája és patogenezise még mindig nem teljesen tisztázott. A kutatók számos munkában nagy, kanyargós ereket írtak le a nyálkahártya defektusának alján. Egyes szerzők egy nyálkahártya-hiba tövében lévő ér aneurizmáját leírva azt sugallták, hogy a vérzés a nyálkahártya alatti rétegben elhelyezkedő ektatikus ér által a hám eróziója vagy a krónikus érfal nekrózisa következtében alakul ki. gyomorhurut. Más szerzők úgy vélik, hogy a vérzés kialakulásában az elsődleges a leírt artéria falának hibájának megjelenése, és a fekély kialakulása később következik be, a károsodott mikrokeringés miatt. Egészen a közelmúltig azt hitték, hogy az artériákban tágulás, szklerózis és vasculitis fordul elő. A szövettani vizsgálat során egyes szerzők az intima proliferációját és szklerózisát, a középső réteg elfajulását, az elasztikus rostok eltűnését írták le egy felgyülemlett ér falában, míg más szerzők nem találtak ilyeneket.

A tapasztalatok felhalmozásával a betegség patogenezisével kapcsolatos nézetek megváltoztak. T.L. Miko és V. A. Thomany (1988) úgy vélik, hogy ez az anomális ér viszonylag mozgékony a nyálkahártya alatti rétegben, és feszültséget tapasztal a perisztaltika során. Ezenkívül az érfal diszpláziás változásai, a rugalmas rostok elvesztése és az artéria körkörös rostjainak elvékonyodása vagy hiánya, amelyeket a szakadás helyén észlelnek, megerősítik azt az elméletet, hogy a vérzés a kóros folyamat végső szakasza - lassú az érfal szilárdságának gyengülése, esetleg korlátozott tágulás mellett.

A modern irodalomban a Dieulafoy-fekélyek előfordulásának veleszületett természete egyre inkább megerősítést nyer, mivel a betegséget minden korcsoportban leírták - 20 héttől 94 évig. Még egy újszülöttnél is előfordul Dieulafoy fekélyéből származó vérzés. A legtöbb megfigyelés szerint azonban ennek a betegségnek a prevalenciája elsősorban az időseknél figyelhető meg. A provokáló tényezők (alkoholfogyasztás, dohányzás, magas vérnyomás, NSAID-ok szedése) korábban javasolt elmélete a statisztikai feldolgozás során megbízhatatlannak bizonyult, de számos szerző a betegek több mint 50%-ánál megjegyezte, hogy NSAID-okat alkalmaztak, ami ismét megerősíti dolgozat a „Dieulafoy-fekély” kifejezés értelmezésének különböző megközelítéseiről. Az egyik vizsgálatban a Dieulafoy-fekélyben szenvedő betegek csaknem 90%-ánál, egy másikban pedig 52%-ánál találtak társbetegségeket, beleértve a szív- és érrendszeri betegségeket, a cukorbetegséget, a krónikus veseelégtelenséget és a magas vérnyomást. A legtöbb más tanulmány azonban nem kapcsolta össze a Dieulafoy-fekélyeket társbetegségekkel vagy gyógyszerekkel.

A gyomorfekély differenciáldiagnosztikája

A Dieulafoy-fekély maszkja alatt egy kis nyálkahártya-defektus tövében elhelyezkedő érből gyomor-bélrendszeri vérzés figyelhető meg, a Dieulafoy-fekélyhez hasonló "igazi" érpatológiával. Tehát T. Pohle és munkatársai (2001) leírták a fibromuscularis dysplasia a. coeliakia esetét, amely úgy néz ki, mint a gyomorfenék Dieulafoy-féle fekélye esophagogastroduodenoscopia során. A Dieulafoy-fekélyekhez hasonló léziókból származó gyomor-bélrendszeri vérzés eseteit leírták Behet és Takayasu vasculitis, a végbél angiodysplasia, a nyelőcső neurinoma és a maltlymphoma esetében.

A Dieulafoy-fekélyből eredő vérzés leple alatt az aortoesophagealis sipolyból, egy kis rákból származó vérzés is előfordulhat. Leone O. és Kishikawa N. és munkatársai két Dieulafoy-fekélyből származó vérzéses esetet írnak le, majd ezeken a helyeken gyomorrákot észleltek. Ezért ismételt endoszkópos vizsgálat több biopsziával javasolt. Az angiodysplasia, amely veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a felső gyomor-bél traktus vérzésének forrása, a Dieulafoy-fekélyhez hasonló endoszkópos képet mutathat, amelyet Chalasani N. és munkatársai (1996) szerint a betegek 13%-ánál észlelnek. ezzel a patológiával. Nikolaidis N. és munkatársai (2001) a Dieulafoy-szerű elváltozásokkal (morfológiailag nem igazolt) betegek 30%-ánál súlyos veseelégtelenséget észleltek."

A Dieulafoy-fekély diagnózisának felállításához ultrahangos vagy angiográfiás vizsgálat során szövettanilag meg kell erősíteni, vagy a submucosában ív formájában abnormálisan nagy eret kell azonosítani. Figyelembe véve az endoszkópos vérzésszabályozás előrehaladását, amely a betegek sebészi kezelés nélküli felépüléséhez vezet, és ennek megfelelően a szövettani következtetés levonásának lehetetlensége, számos szerzőhöz hasonlóan mi is úgy gondoljuk, hogy minden olyan esetben, amikor a diagnózist csak szonográfia vagy angiográfia nélküli endoszkópos vizsgálat alapja, a Dieulafoy-fekélyekhez hasonló elváltozásokról kell beszélni.

A Dieulafoy-fekélyek lokalizációja

A Dieulafoy-fekélyekről korábban azt hitték, hogy a gyomor testének felső harmadának hátsó fala mentén helyezkednek el. Ma már ismert, hogy a betegség a nyelőcsőben, a nyombélben és a vékonybélben, a keresztirányú vastag- és végbélben is előfordul. Hangsúlyozni kell, hogy a Dieulafoy-fekélyek, amelyek a gyomor-bél traktus bármely részét érintik, az esetek 60-84,4%-ában a gyomor proximális részében lokalizálódnak. A nyombélben a Dieulafoy-fekélyek az esetek 4,3–14–22%-ában fordulnak elő. Ráadásul a nyombélben az esetek 21%-ában, a többi részében pedig 14%-ban találhatók meg. Ennek oka lehet, hogy a duodenum vérellátását gyakran a terminális artériák rovására végzik. A Dieulafoy-fekélyek ritkák a gyomron és a nyombélen kívül.

A vékonybélben, a Trete szalagjától távolabb, a Dieulafoy-fekélyek ritkák, és leggyakrabban a jejunumban találhatók.
A Dieulafoy-fekélyek ritkák a vastagbélben. Ezen a területen gyakrabban észlelhetők a distalis vastagbélben. Tehát Soné Y. és munkatársai (2000) 2000-ben 22 Dieulafoy-fekélyes eset leírását találták a vastagbélben.

Rendkívül ritkán (legfeljebb 2%) a Dieulafoux fekélyek a nyelőcsőben, főként annak distalis részén találhatók. Ugyanakkor a szerzők alternatív forrásként írják le a nagy varikózisok jelenléte miatt, ami véleményünk szerint kizárja az ilyen diagnózis felállításának lehetőségét. Cleary M. és munkatársai (2004) a Dieulafoy-fekélyt a Meckel-divertikulumban, Lee B. és munkatársai (2003) pedig a duodenális diverticulumban írták le.
A Dieulafoy-fekélyhez hasonló kórhisztológiai felépítésű vaszkuláris elváltozásokat a hörgőkben is leírtak, és bőséges hemoptysisben nyilvánultak meg.
Egy tanulmányban a szerzők a Billroth II gastrectomia utáni gastroenteroanastomosis területén a betegek 43,5%-ánál találtak Dieulafoy-fekélyt, míg mások csak a betegek 2,5%-ánál. A szerzők ezeket a vérzéseket az érhálózat anatómiájában bekövetkező változásokkal, valamint a gasztroenteroanastomosis területén új erek kialakulásával magyarázzák. Pecha R.E. és munkatársai az ilyen vérzés előfordulását idegen testre (belső varratokra) adott reakció következményeként magyarázták.

Az internetről 1993 és 2003 között elérhető szakirodalomban Lee Y.T. és munkatársai (2003) 249 esetben találtak Dieulafoy-fekély leírását. A Dieulafoy-fekélyek lokalizációjára vonatkozó adataikat az 1. és 2. táblázat tartalmazza.

A Dieulafoy-fekélyek klinikai megnyilvánulása

A Dieulafoy-fekélyek klinikai képében nincsenek patognomonikus tünetek, és a betegeknél nincsenek dyspepsia tünetei. Alapvetően a Dieulafoy-fekélyek klinikai megnyilvánulásainak leírása egy kis klinikai anyagon alapul. A Dieulafoy-fekélyek fő megnyilvánulása a vérzés. Ugyanakkor egy vérömlenyben szenvedő betegeknél 28% - 32% és 75% között jelentkezik, haematemesis és melena jelenléte 22% és 54% között van, és csak a melena a betegek 14,7% és 29% között van. . A sokk 32,4% - 33,3% és 75% között van. A Dieulafoy-fekélyek bélben történő lokalizálásával a melena a betegek 22,2% -ánál, a véres széklet 77,8% -ánál és a sokk 33,3% -ánál figyelhető meg.

A vérzés leggyakrabban hirtelen és bőséges. Lee Y.T. és munkatársai (2003) úgy vélik, hogy a Dieulafoy-fekélyekből származó vérzés néha spontán eláll, de az esetek 10%-ában életveszélyes vérzés lép fel. Ismeretes, hogy az ilyen betegek akár 79%-a meghal, ha nem kér orvosi segítséget. A vérzéses epizódok közötti intervallum 1 órától 24-30 óráig, sőt több napig is változhat.

A Dieulafoy-fekélyek vékony- és vastagbélben történő lokalizációjával a vérzés gyakrabban jelenik meg véres székletben (77,8), ritkábban pedig krétás székletben (22,2%).
A Dieulafoy-fekélyek több mint kétszer olyan gyakoriak férfiaknál, mint nőknél.

A Dieulafoy-fekélyek endoszkópos diagnózisa

A Dieulafoy-fekélyeket az első EGD során endoszkóposan diagnosztizálják az esetek 49%-ában, illetve 63%-73%-92%-ában, ami a felismerés nehézségeire utal. Egyes szerzők azt javasolják, hogy minden betegnél gyomormosást végezzenek, vagy szondát helyezzenek a gyomorba az endoszkópos vizsgálat előtt, hogy megkönnyítsék a vizsgálatot.

Az endoszkópos vizsgálat során a Dieulafoy-fekélyből származó aktív vérzést a betegek 16,7% - 44,4% és 77% - 79,4% között, sőt akár 97,8%-ban is észlelik. A trombózisos ér 5,9-18,6% és 26-28% közötti tartományban, sőt az esetek 66,7%-ában látható. A hiba alján lévő vérrög észlelése 3,1% és 14% - 25%, sőt akár 28% - 30% között van.

A vérzéses aktivitás és a vérzéses stigmák endoszkópos kimutatásának gyakoriságában a Dieulafoy-fekélyekben tapasztalható ilyen különbségek a vizsgálati módszerek eltérő megközelítésével és az azonosított változások értelmezésével magyarázhatók. Az endoszkópos vizsgálat időpontja változó - a legtöbb vizsgálatot a kórházi kezeléstől számított 24 órán belül végezték el. Voltak olyan tanulmányok is, ahol az EGDS-t a kórházi felvételtől számított 1,5 órán belül végezték el, de csak olyan betegeknél, akiknél a folyamatos vérzés klinikai tünetei voltak.

Kis méretük miatt a Dieulafoy-fekélyeket az esetek 49-92%-ában az első endoszkópia során diagnosztizálják, és az esetek harmadában második endoszkópia szükséges. A diagnosztikai kudarcok a gyomorban 44%-ról 100%-ra megnövekedett vér- és vérrögök mennyiségével, valamint kis méretük miatt az esetek 56%-ában kimaradt elváltozásokkal járnak.

Verma A. és munkatársai (2002) szerint átlagosan 2,8 esophagogastroduodenoscopiára volt szükség, Fockens R. és munkatársai (1996) szerint - 2,5, Norton I.D. és munkatársai (1999) - 1,9, és benyújtották P. Kasapidis és munkatársai (2002) - 1,3 endoszkópos vizsgálatok a Dieulafoy-fekély igazolására.
Ismételt endoszkópos vizsgálat szükséges, mert a vérzés forrása nagyon kicsi, vagy vérrög boríthatja.
Berkelhammer S. és munkatársai (2000) voltak az elsők, akik sikeresen végeztek heparinizálást Dieulafoy fekélyének igazolására, amelyet később Wright CA sikeresen megismételt. és munkatársai (2004) egy nehéz diagnosztikai esetben. Akahoshi K. és munkatársai (1993) elsőként számoltak be a Dieulafoy-fekélyek diagnosztizálásának lehetőségéről az endoszonográfiás vizsgálat során, amit később Squillace S.J. és Fockens R. et al.

A Dieulafoy-fekély diagnózisának endoszkópos kritériumait N.M. Dy és mtsai (1995):
(1) aktív pulzáló artériás sugár vagy szivárgó vérzés egy kis (3 mm-es vagy kisebb átmérőjű) felületi nyálkahártya defektusból, sértetlen nyálkahártya-környékkel;
(2) trombózisos ér, aktív vérzéssel vagy anélkül, kis (3 mm átmérőjű vagy kisebb) felületi nyálkahártya-defektusban, ép nyálkahártya-környékkel;
(3) szilárd, rögzített vérrög egy kis (3 mm vagy kisebb átmérőjű) felületi nyálkahártya-defektusban sértetlen nyálkahártya-környékkel.

Egyes szakértők ehhez a megközelítéshez ragaszkodnak a Dieulafoy-fekélyek endoszkópos diagnosztizálása során, de a legtöbb szerző úgy véli, hogy a nyálkahártya felületes, 5 mm-nél kisebb átmérőjű elváltozásai a Dieulafoy-fekélyeknek tulajdoníthatók.
Számos szerző felhívja a figyelmet a Dieulafoy-fekélyben szenvedő betegek alternatív elváltozásaira, amelyek maguk is vérzésforrást jelenthetnek. Tehát I.D. Norton és mtsai (1999) a Dieulafoy-fekélyes betegek 18%-ánál és fekélyes fekélyes betegek 11%-ánál észleltek erozív elváltozásokat, de morfológiailag csak egy esetben erősítették meg a diagnózist. N. Schmulewitz és J. Baillie (2001) a Dieulafoy-fekélyes betegek 42,5%-ánál szolgáltat alternatív elváltozásokat, Verma A. és munkatársai (2002) pedig a betegek 71%-ánál tártak fel egyéb vérzési forrást. Chung I.K. és munkatársai (2000) két olyan esetet idéznek, amikor a Dieulafoy-fekély endoszkópos diagnózisával az első esetben utólag vérző fekélyt, a második esetben pedig a gyomor visszérét észlelték. De előfordulhat egy másik helyzet is, amikor Dieulafoy fekély esetén a nyombélfekélyt vérzési forrásnak tekintik, és emiatt megoperálják a betegeket, majd kiújul a vérzés a Dieulafoy-fekélyből.

Az endoszonográfiai berendezések megjelenésével új lehetőségek nyíltak meg a Dieulafoy-fekélyek diagnosztizálásában. „Ez a technika lehetővé teszi, hogy egy üreges orgona falának mind az öt rétegét akár 0,1 mm-es felbontással is megjelenítse. Így azonosítható a podolis rétegen áthatoló kitágult, csavarodott artéria mérete és kiterjedése. A gyomorfenék azonban továbbra is hozzáférhetetlen (vak) marad az endoszonográfia számára.

A legnehezebb a Dieulafoy-fekélyek diagnosztizálása a vékonybélben, a Treitz-szalagtól distalisan, mivel egészen a közelmúltig lehetetlen volt teljes enteroszkópiát végezni, ezért gyakran kellett laparotomiát alkalmazni. Ám az enteroszkópia lehetőségeivel foglalkozó munkákból kiderült, hogy a kutatásban részt vevő betegek 64%-ánál a szokásos endoszkóp által elérhető károsodások voltak, sőt az enteroszkópiával nemcsak a Dieulafoy-fekély kimutatása, hanem vérzéscsillapítás is lehetséges. .

A duplaballonos és egyballonos enteroszkópok megjelenése előtt az enteroszkópia diagnosztikus értéke alacsony maradt, mivel a Treitz-szalagtól csak 60-125 cm-re lehetett vizsgálni. Ezért néha az intraoperatív enteroszkópiát alkalmazzák végleges diagnosztikai módszerként, 50-100%-os diagnosztikai hatékonysággal, amelyet általában a vérzés forrásánál végzett sebészeti beavatkozás kísér.

A vékonybél károsodásának diagnosztizálásával kapcsolatos nehézségeket videokapszula kifejlesztésével és használatával oldották meg. Az endoszkópos kapszula létrehozását Dr. Gavriel Idan kezdte még 1981-ben, és 10 önkéntesen végzett tesztelés után sikeresen alkalmazták a vékonybélben lokalizált vérzésforrások diagnosztizálására. Az Egyesült Államokban 2001 óta alkalmazzák ezt a módszert, 2003 óta pedig a vékonybél betegségeinek diagnosztizálásának első vonalbeli módszerévé vált.

Yamamoto N. és munkatársai 2001-ben egy új, kétballonos enteroszkópiás módszert írtak le Fujinon készülékkel, amelyet ők fejlesztettek ki. Ez a készülék nem csak a teljes vékonybél vizsgálatát teszi lehetővé, hanem endoszkópos beavatkozások elvégzését is, ami jelentősen meghaladja a videokapszula képességeit. May A. és munkatársai (2005) ezt a technológiát használták a Dieulafoy-fekély diagnosztizálására 137 vizsgált beteg közül 3-nál. 2006-ban az Olympus kiadott egy egyballonos enteroszkópot (EnteroPro), amely lehetővé teszi a teljes vékonybél megtekintését és endoszkópos beavatkozások elvégzését is.

A Dieulafoy-fekélyek diagnosztizálása a vastagbélben nehezebb, mint a felső gyomor-bél traktusban, aktív vérzéssel és különösen annak hiányában. Az esetek közel 50%-ában a Dieulafoy-fekélyek endoszkópiával kimaradhatnak, és angiográfiával diagnosztizálhatók. A kolonoszkópia során előforduló hibák okai a következők:
a bél elégtelen előkészítése; a haustra mögötti nyálkahártya hibás vizsgálata;
kis mennyiségű kár; egy másik elváltozás azonosítása, amely összetéveszthető a vérzés forrásával.

Előfordulhat, hogy a Dieulafoy-fekélyt egy tapasztalt, többszörös kolonoszkópiát végző endoszkópos szakember nem ismeri fel, még aktív vérzés és a vizsgálat előtti megfelelő vastagbél előkészítés esetén sem. Ezért a vérzés klinikai képével és annak forrásának azonosítása nélkül javasolt a diagnosztikai vizsgálatok megismétlése (esophagogastroduodenoscopia, kolonoszkópia, enteroszkópia).

A Dieulafoy-fekélyekből származó vérzés endoszkópos kontrollja

A diagnosztizált esetek számának növekedése ellenére nincs egyetlen taktika a Dieulafoy-fekélyből származó vérzés megállítására. Egészen a közelmúltig (a preendoszkópos korszakban és az endoszkópos vérzéscsillapítási módszerek kifejlesztésének kezdetén) a legtöbb kutató a sebészeti kezelést részesítette előnyben, az esetek 23–65–80% mortalitása mellett. A műtét előtt javasolt volt a Dieulafoy-fekély endoszkópos megjelölése a műtőorvos számára, mivel a gastrotómia során nehéz, sőt esetenként lehetetlen is a vérzésen kívüli arozált ér azonosítása. Ebből a célból 2-3 ml alkoholos metilénkék oldatot fecskendeznek a nyálkahártya alá, ami jól látható a savós membrán alatt, mások intraoperatív endoszkópia elvégzését javasolták, vagy ha a vérzés forrását nem lehet megtalálni, akkor a nyálkahártya szorítását. aorta a cöliákia törzse alatt. Ebben az esetben a nyomás a gyomor ereiben élesen megemelkedik, és a Dieulafoy-fekélyből származó vérzés megismétlődik. A választott műtét a fekély kimetszésével vagy ékreszekcióval végzett gastrotómia volt. Bár voltak szerzők, akik gyomorreszekciót vagy gastrectomiát szorgalmaztak. A vagotómia elvégzése nem akadályozza meg az újravérzést.

A műtéti kezeléssel párhuzamosan az endoszkópos vérzéscsillapítás módszereit fejlesztették ki. Veldhuyzen van Zanten S.J. és munkatársai (1986) 1970-től 1986-ig, akik 6 Dieulafoy-fekélyből származó vérzéses beteget kezeltek, egy esetben lézeres koagulációt kíséreltek meg, ami nem volt hatékony. Minden beteget 50%-os mortalitás mellett operáltak. Ebben az időben Pointer R. és munkatársai (1988), akik 22 Dieulafoy-fekélyes beteget kezeltek endoszkópos vérzéscsillapítással, mindössze 4 (18,2%) beteget operáltak 10 évig. Asaki S. és munkatársai (1988) 46 betegből csak 1-et (2,2%) operáltak meg ugyanabban a megfigyelési időszakban aktív endoszkópos taktikával.

A vérzésmegállítás endoszkópos módszereinek fejlesztése megváltoztatta a sebészek hozzáállását az endoszkópos vérzéscsillapításhoz, ami ennek megfelelően a sebészeti aktivitás 17,5%-ról 55,5%-ról 3,9%-ról 0%-ra, a mortalitás 80%-ról 7%-ra való csökkenéséhez vezetett. - 14,3%. Számos szerző, aktívan alkalmazva az endoszkópos hemosztázist, alacsonyabb mortalitást észlel: 2,9% - 3,9% és 0% között. Az endoszkópos vérzéscsillapítás hatékonysága és a kezelés eredménye elsősorban az endoszkópos szakképzettségétől függ.
Az alkalmazott endoszkópos vérzésmegállítási módszerek az esetek hozzávetőleg 72-98%-ában teszik lehetővé a végső vérzéscsillapítás elérését.

Az endoszkópos vérzéscsillapítás céljából a következőket alkalmazták:
hőszonda; lézeres fotokoaguláció; bipoláris elektrokoaguláció; monopoláris elektrokoaguláció; cianoakrilát ragasztó;
endoszkópos injekciós terápia (EIT) a következőkkel:
- etanol,
- polidokanol,
- hisztoakril ragasztó,
- hipertóniás glükóz oldat,
- adrenalin oldat,
- nátrium-tetradecil-szulfát,
- 5%-os etanol-amin-oleát oldat; mechanikai vérzéscsillapítás módszerei: - lekötés,
- kivágás.

A bipoláris elektrokoaguláció alkalmazása az esetek 85,7%-ában lehetővé teszi a vérzés megállítását, de a betegek 6,5%-ában kiújult a vérzés.

A hőszonda használata adrenalin beadása nélkül vagy azzal kombinálva szinte minden betegnél vérzéscsillapításhoz vezet, jó hosszú távú eredménnyel. Ezért egyes szerzők a Dieulafoy-fekélyekből származó vérzés fő kezelésének ajánlják. A termikus szondával történő koaguláció előtti vizualizáció javítása érdekében ajánlott endoszkópos injekciós terápiát végezni adrenalin oldattal.

A lézeres fotokoagulációt csak elszigetelt esetekben alkalmazták, de hatásos volt. Ezt követően a vérzés elállítására használó szakemberek a beépítési méretek és a műszaki nehézségek miatt felhagytak vele.
Az EIT elektrokoagulációval vagy szkleroterápiával kombinált alkalmazása perforációt eredményezhet, és egyes szerzők szerint bizonyos esetekben sebészeti kezelést igényel.
1979 óta Asaki S. és munkatársai sikeresen alkalmazzák az etanol bevezetését a vérzés megállítására. Az endoszkópos vérzéscsillapítás ezen módszerét alkalmazva 46 betegnél az esetek 100%-ában sikeresek voltak, és csak a betegek 11%-ánál volt ismételt vérzés. A szklerotizálást úgy végeztük, hogy a kóros ér projekciójába szklerotizálót fecskendeztünk.
Ezzel a vérzéscsillapítási módszerrel más szerzők a betegek 71,4–78%-ánál tudták megállítani a vérzést. A szkleroterápia utáni vérzés kiújulását azonban a betegek csaknem 27,8-50%-ánál figyelték meg, 7-16%-os mortalitás mellett.
Egyes szerzők szerint az EIT hatékonysága nő echogasztroszkóp használatakor, amikor az eret végig vizualizálják. Fockens R. és munkatársai (1996) azonban még ezzel a megközelítéssel is visszatérő vérzést tapasztaltak a betegek 33,3%-ánál.
A polidokanollal végzett EIT után a betegek 96,4%-ában sikerült elérni a vérzéscsillapítást. A sebészeti kezelést a betegek 7,4%-a végezte, a halálozás 10,7%-a volt.

Az EIT után 5%-os etanol-amin-oleát oldattal Kasapidis R. Társszerzők (1999) a betegek 100%-ánál észlelték a vérzés kiújulását, és adrenalinnal kombinálva csak 40%-ban.
Más szerzők említik az EIT adrenalinoldattal történő végrehajtásának lehetőségét. De még ezzel a kezelési megközelítéssel is az elsődleges hemosztázis hatékonysága 75%, a vérzés kiújulási aránya 33,3% és 66,6% között van, és a betegek 16,7% -ánál sebészeti kezelésre van szükség. Ugyanakkor egyes szerzők arról számolnak be, hogy lehetetlen ilyen módon megállítani a sugárvérzést.
Bár ezeket a módszereket biztonságosnak tekintik, néha súlyos szövődmények, például perforáció lép fel endoszkópos injekciós terápia és termikus szonda kombinációja után, az EIT után szklerozánsok vagy nátrium-tetraecil-szulfát bevezetésével. A betegek 40%-ánál adrenalinoldat, majd 5%-os etanol-amin-oleát oldat bevezetése után nagy fekélyek alakultak ki.

A Dieulafoy-fekélyekből származó vérzés mechanikai vérzéscsillapító módszereinek (lekötés, nyírás) alkalmazásáról számos jelentés született. A gumigyűrűs endoszkópos lekötést, amelyet 1988 óta alkalmaznak a nyelőcső és a gyomor varikózus vénáiból származó vérzés megállítására, szintén alkalmaztak Dieulafoy-fekélyből származó vérzésre. Ennek a módszernek az úttörői a Dieulafoy-fekélyekből származó vérzések kezelésében Tseng C, Brown G.R. és Jones W.F. társszerzőkkel. Ezekben a vizsgálatokban azonban a betegek teljes száma csekély volt. A Dieulafoy-fekélyekből származó vérzés endoligációval történő megállításán alapuló, 16 és 23 betegnél végzett későbbi vizsgálatok során a betegek 4,3%-18,8%-ánál észleltek újravérzést, a mortalitás pedig 6,3%-os volt. Murray K.F. végeztek először endoszkópos lekötést a gyomron kívül, szintén gyermeknél. és munkatársai (1996). Elvégezték a jejunumban található Dieulafoy-fekély lekötését, de ezt egy korábban elvégzett gastroenterostomián keresztül végezték el. A hiba jobb láthatósága érdekében javasolt előzetesen adrenalinoldattal EIT-t végezni az átmeneti vérzéscsillapítás és az azt követő helyes lekötés elérése érdekében. Endoszkópos lekötés alkalmazása után a betegek 96%-ánál nem jelentkezik a vérzés kiújulása hosszú távon. Összehasonlításképpen, jobb eredményeket kaptunk endoszkópos ligálás után, mint bipoláris koaguláció után.

Az endoszkópos ligálásnak általában a következő előnyei vannak:
1) a hemosztatikus hatás gyorsan elérhető, még sugárvérzésben szenvedő betegeknél is;
2) a látható ér mélyebben be van kötve a szövetekbe, elősegítve ezzel a végső vérzéscsillapítást;
3) könnyen kivitelezhető, még akkor is, ha a vérző területet csak ferdén lehet megközelíteni, és ami más technikáknál nehézkes;
4) a lekötés biztonságos és könnyen végrehajtható, nem igényel további felszerelést vagy hosszadalmas képzést, és gyorsan elvégezhető;
5) a vérző terület, szívással rögzítve a sapkában - le van kötve. Így a perisztaltika okozta nehézségek megszűnnek;
6) a közelmúltban vérző stigmákkal rendelkező ér közvetlen érintkezés nélkül leköthető;
7) a vérzéscsillapítás akkor érhető el, ha egy látható edényt helyeznek a sapkába, még akkor is, ha az ér nem pontosan a közepén helyezkedik el;
8) A szövődmények ritkák.

Nem szabad azonban megfeledkezni arról, hogy az endoszkópos lekötésnek vannak hátrányai. Ha szükséges - a gyűrűt nem lehet eltávolítani, ha helytelenül alkalmazzák. Vékony gyomorfalú területen történő lekötéskor, különösen a gyomor fundusában, perforáció léphet fel, és a lekötés helyén mindig nekrotikus fekély képződik (5. ábra), amely vérzést, esetenként bőséges vérzést okozhat. vérzés és a beteg halála. Ezenkívül a vérzés magasságában végzett eljárás során technikai nehézségek merülnek fel, mivel:
a vérzés forrásának azonosítása után el kell távolítani az endoszkópot a páciensből, és elő kell készíteni a lekötésre;
a disztális sapka jelentősen korlátozza a látómezőt;
az endoszkóp műszeres csatornáján keresztül történő leszívás és öntözés lehetősége korlátozott a benne elhelyezett ligator miatt, ami szintén jelentősen korlátozza a kilátást;
a lencse vértől való tisztításának lehetősége korlátozott a disztális kupak jelenléte miatt.

Az endoszkópos vérzéscsillapítás másik megbízható mechanikai módszere az endoszkópos nyírás. A Dieulafoy-fekélyekből származó vérzés megállítására szolgáló módszer úttörői Nokasha A. és munkatársai (1996) voltak. Azok a szerzők, akik ezt a módszert alkalmazták Dieulafoy-fekélyből származó vérzésben szenvedő betegeknél, az esetek 84-100%-ában vérzéscsillapítást értek el. Ugyanakkor a mortalitás nem haladta meg a 0% - 5% -ot, és az ismétlődő vérzés gyakorisága - 8,3% - 9,3%. Mivel a nyírás minimálisan károsítja a szöveteket, feltételezhető, hogy magát az artériát nem tudja olyan hatékonyan megszüntetni, mint a szkleroterápia vagy a koaguláció, és a vérzés a hosszú távú követés során kiújulhat. Yamaguchi Y. és munkatársai (2003) azonban 33 beteg megfigyelése során 53,8 hónapig a Dieulafoy-fekélyek endoszkópos levágását követően csak egy betegnél észlelték a Dieulafoy-fekély kiújulását, majd a kezdeti betegtől eltérő helyen. Egyes szerzők a nyírás előtt etanolos endoszkópos injekciós terápia elvégzését javasolják, de mások ezt nem tartják célravezetőnek az ebből eredő nekrózis, a szkleroterápia után megváltozott szövetekből a klipek elmozdulásának lehetősége vagy a perforáció miatt.

Az endoszkópos injekciós terápiát és a vérzéscsillapítás termikus módszereit leggyakrabban a Dieulafoy-fekélyek vérzéseinek endoszkópos kontrollálására használják, mivel ezek a legkönnyebben használhatók. A kisszámú betegen végzett különböző vérzéscsillapítási módszerek összehasonlítása az endoszkópos injekciós terápiához képest nagyobb hatékonyságot mutatott az elektrokoagulációban, az újravérzés aránya 0%, illetve 55,6%, az EIT után pedig 27,7% a halálozási arány; mechanikus vérzéscsillapítás (levágás, lekötés) összehasonlítva az endoszkópos injekciós terápiával és az adrenalin oldat bevezetésével, amelynek kezdeti vérzéscsillapítása rendre 91,7%, illetve 75%, és a vérzés kiújulási aránya 8,3%, illetve 33,3%. Emellett a mechanikus vérzéscsillapítós csoportban senki nem igényelt sebészeti kezelést, míg az endoszkópos injekciós terápiával kezelt csoportban a betegek 17%-ánál végezték el.

A hemosztázis elérése érdekében végzett endoszkópos beavatkozások átlagos száma 1,17, illetve 1,67 volt. A hemosztázis eléréséhez szükséges klipek száma átlagosan - 2,7, és a ligatúrák - 1,3. A szerzők megjegyzik, hogy a lekötés technikailag könnyebben végrehajtható, mint a nyírás. A lekötés hátrányának tekintik a szerzők a fekélyek kialakulását, amelyek vérzési forrást jelenthetnek, emellett a lekötő eszköz nehézségeket okozhat az eszköz bevezetésében, illetve a kupakba kerülő vér nehezíti a vizsgálatot. Park S.N. és munkatársai (2003) egy 32 Dieulafoy-fekélyből származó vérzésben szenvedő beteg kezelésén alapuló randomizált vizsgálatban hasonló hatékonyságot értek el az EIT adrenalinoldattal és nyírással a vérzés megállításában (87,5%, illetve 93,8%), a vérzés utáni ismételt vérzési arány mellett. EIT - 35,7% és hiánya a kivágás után. Ennek megfelelően a műtéti aktivitás 12,5% és 0% volt. Hasonló eredményeket kaptak Chung I.K. randomizált vizsgálatában. és mtsai (2000), akiknél az újravérzés aránya szignifikánsan alacsonyabb volt a mechanikai vérzéscsillapítással (lekötés, lekötés) kezelt betegek csoportjában, mint az EIT-vel és az adrenalinoldattal kezelt csoportban (8%, illetve 33%). Parra-Blanco A. és munkatársai (1997) 26 betegen hasonlították össze a nyírás, a hőszonda terápia és az EIT hatékonyságát etanol adagolásával, és arra a következtetésre jutottak, hogy a nyírás hatékonyabb a vérzéscsillapítás elérésében. Wong R.M. és munkatársai (1998) a ligálás nagyobb hatékonyságát mutatták ki a nem hatékony endoszkópos injekciós terápia és a nyírás utáni lekötéssel, és megjegyezték, hogy technikailag könnyebben kivitelezhető, mint más módszerek, különösen azokban az esetekben, amikor a sérülés a nyelőcső-gyomor csomópontban található. vagy a hátsó falon proximális gyomor. Más szerzők rámutatnak a lekötés lehetetlenségére sugárvérzés esetén, valamint a gyomorfenéki károsodás helyére, és ebben a helyzetben a hatékony nyírásra. Ez a hátrány azonban könnyen kiküszöbölhető az Olumpys endoszkópok két új modelljének - GIF-2T240M és XGIF-2TQ240R - segítségével. Ezen eszközök megjelenésével ezekben a modellekben nincsenek olyan vakfoltok vagy zónák, amelyek akadályozzák a gyomorban történő beavatkozást, mivel ezekben a modellekben egy további hajlító rész található.

Sajnos a Dieulafoy-fekélyeket ritkán diagnosztizálják a FÁK-országokban. Tehát a legnagyobb megfigyelések szerint (19 és 36 beteg) a felső gasztrointesztinális traktusból vérző betegek 0,48%-ánál és 0,5%-ánál észlelték őket. Ezenkívül egyes szerzők továbbra is úgy vélik, hogy a Dieulafoy-fekélyek hátterében a gyomor nyálkahártya alatti rétegének artériájának aneurizmális elváltozása áll.

Az endoszkópos vérzésszabályozást és a Dieulafoy-fekélyekből származó vérzés konzervatív kezelését még nem alkalmazták széles körben. Az endoszkópos vérzéscsillapítás hatékonyságát elvetik, az alkalmazott vérzés kiújulását a betegek 41,6%-ánál okozza. Vérrög endoszkópos ellenőrzése során, amelynek mérete változhat és megnehezítheti a diagnózist, nem javasolt lemosni, mivel ez ismétlődő vérzéshez vezethet, annak ellenére, hogy a szerzők a Dieulafoy-fekélyből származó vérzést mindig artériásnak minősítik. és visszatérő vérzés. Nagy mennyiségű vér jelenléte a gyomorban és a vérzés forrásának igazolásának hiánya esetén a visszatérő vérzés esetleges előfordulása miatt nem javasolt gyomormosás, hanem csak gyomorszonda elhelyezése, ismételt esophagogastroduodenoscopia. 3 óra elteltével ajánlott. Ha az újbóli vizsgálat során friss vért észlelnek a gyomorban, és a vérzés forrása nem lokalizálható, műtéti kezelés javasolt. A Dieulafoy-fekélyből származó vérzés diagnosztizálásának és kezelésének ilyen megközelítései révén a betegeket továbbra is 94,7%-ról 100%-ra sebészi beavatkozással végzik. A betegek gastrectomián vagy proximális reszekción esnek át.