Gyógyítás elsődleges szándékkal. Gyógyulás a varasodás alatt
11969 0
A másodlagos szándékkal történő gyógyításnak vannak bizonyos előnyei a rekonstrukció utáni elsődleges gyógyítással szemben. A lebenyekkel javított szöveti hibák nagyobb bőrfeszülést mutatnak, ami posztoperatív fájdalmat okoz. A másodlagos szándékkal történő gyógyítás emellett kiküszöböli az idegkárosodás lehetőségét a rekonstrukció során és a másodlagos seb kialakulását a donor helyen.
A közkeletű és "tájékozott" hiedelemmel ellentétben a nyílt sebek általában nem fájnak. Bár a száraz sebek kellemetlenek lehetnek, a másodlagos gyógyulás nedves környezetben általában fájdalommentes, és ritkán igényel nagyobb fájdalomcsillapítást, mint az acetaminofen. A jelentős fájdalom fertőzést jelezhet. Még a besugárzott sebek is jól gyógyulnak, bár lassan. A műtét után felgyülemlett vér könnyen eltávolítható a sebből anélkül, hogy hematóma és szeróma képződését okozná.
A fokozott vérzésveszélynek kitett betegek sebei könnyen kezelhetők helyi vérzéscsillapító szerekkel, például oxidált cellulózzal (OxyCel, Becton Dickinson, USA). Az elektrokoaguláció során elhalt szövet könnyen lehámlik a sebből, és a varratanyag hiánya a sebben kizárja az idegen testre adott reakció kialakulását. A másodlagos szándékkal gyógyuló sebeknél nem nagyobb a fertőzés valószínűsége, mint az elsődleges javítás utáni sebeknél, ha a tisztaságot fenntartják.
Másodlagos szándékkal gyógyuló sebek kiválasztása
Mikor választja a sebész a másodlagos szándékú gyógyulást? Először is, a javítás típusára vonatkozó végső döntésnek a sebész és a páciens közötti megállapodáson kell alapulnia. A betegnek látnia kell a sebet, hogy tudja, mennyi szövetet kell eltávolítani a daganat elpusztításához. Szóba kerül a heg várható típusa, a sebgyógyulás időtartama, valamint a beteg (családja, egészségügyi személyzet) szerepe a sebellátásban. Ha a beteg másodlagos gyógyulást kíván választani, a sebésznek értékelnie kell mind a beteg testét, mind a seb tulajdonságait. A másodlagos szándékkal végzett gyógyulási folyamatban a helyes sebkezelésnek a már publikált adatokra kell támaszkodnia, mint például a Zitelli irányelvei.
Másodlagos szándékkal a seb előkészítése és gondozása a gyógyulás során
A másodlagos szándékkal gyógyulásra kiválasztott sebek kezelésének alábbi módszerét gyakoroljuk. A sebgyógyulás optimalizálásának alapelveit az 1. táblázat tartalmazza. 1. A kezdeti sebzárás magában foglalja a beteget vagy gondozóit, ha vannak ilyenek. Ha jelentős mennyiségű periosteumot (>1 cm) távolítanak el, a csont decorticálása szükséges a diploid réteg feltárásához a granulációs szövet megfelelő kialakításához. Ez megtehető forgó csontvágóval, fogók, szén-dioxid vagy erbium:YAG (itrium alumínium gránát) lézerrel.
A csontdekortikációnak 1 cm-nél kisebb méretű, vagy a lágyrészek perifériája felé elmozduló csontszegmenseket kell létrehoznia. Az így kitett csont, ha nem tartják nedvesen, elhalhat, és akadályozhatja a sebgyógyulást. A hidrogén-peroxidot nem szabad egymás után felvinni szabadon lévő porcokra vagy csontokra, mivel szárító hatása van. A csontnak kitett sebeket rendszeresen ellenőrizni kell az életképtelen szövetek eltávolítása érdekében, amíg a granulációs szövet teljes ágya meg nem alakul. Jelentős fertőzés (chondritis vagy osteomyelitis) jelenléte ritka ezekben a helyzetekben.
Asztal 1
Az optimális sebkezelés alapelvei
|
Újranyomva Bryant R. engedélyével. A sebgyógyulás tudománya és valósága. In: Sebgyógyítás: a tudományé. A Wound Healing Society és a Wound, Ostomy és Continence Nurses Society 1997-es programja, Nashville, TN, 1997. június 12.
A visszamaradt vérrögöket, koagulált szövetdarabokat eltávolítjuk, és a sebágy alapos vérzéscsillapítását végezzük. Elegendő mennyiségű antibakteriális kenőcsöt (bacitracin cink) alkalmazunk, hogy megakadályozzuk a seb kiszáradását. Ha a beteg kontaktallergiában szenved a bacitracinra, más antibiotikumot vagy fehér vazelint is használhat.
Ezután nyomókötést alkalmaznak (amely egy réteg nem száradó szövetből, géztamponokból, fogtekercsekből vagy vattacsomókból áll a seb kitöltésére; és egy papírtapaszból). Szükség szerint ragasztó (Medipore, 3M Health Care) vagy nem tapadó elasztikus anyagok (Coban, 3M Health Care) használhatók további nyomás kifejtésére.
A térben nehéz területeken, mint például a külső fül, hőérzékeny műanyagra (Aquaplast, WFR Aquaplast Corp.) és varratokra lehet szükség a szoros, kényelmes fedés eléréséhez. Ha a páciens kontaktallergiában szenved a tapasz összetevőire, akkor az Aquaplast vagy Coban használata segít elkerülni az irritációt és az allergiát. A beteget elérhetőségi számokkal és írásos sebkezelési utasításokkal felszerelve küldik haza.
A betegeket arra utasítják, hogy 24 vagy 48 óra elteltével távolítsák el a nyomókötést, majd csapvízzel, sóoldattal vagy hidrogén-peroxiddal mossák le a kéregeket és a törmeléket magáról a sebről és a környező bőrről. Arra biztatjuk a betegeket, hogy távolítsák el a lágy fibrines lepedéket a sebágyról, de ne olyan mértékben, hogy kapillárisvérzést okozzanak. A seb kiszárad. Antibakteriális kenőcsöt, laza, nem száradó szövetkötszert (Tefla, Kendall Healthcare Products) és papírtapaszt (Micropore, 3M Health Care) alkalmaznak. A betegeket kifejezetten arra utasítják, hogy tartsák fenn a nedves környezetet és kerüljék a száraz varasodást, mivel a száraz varasodás jelentősen késlelteti a sebgyógyulást és fokozza a műtét utáni fájdalmat.
A sebtisztítást és kötéscserét az első héten naponta kétszer, majd a teljes gyógyulásig naponta egyszer végezzük. A szükséges kötszer típusának meghatározásához a 3. ábra. 1 és táblázatban. A 2. táblázat leírja a rendelkezésre álló kötszertípusokat és a használatukra vonatkozó indikációkat.
Rizs. 1. Öltözködési célok és termékosztályozás
2. táblázat
A kötszerek hozzáigazítása a speciális sebtulajdonságokhoz
| A seb típusa | A seb leírása | A kötszerek kiválasztása | Cél |
| Nekrotikus Granulálás Újbóli epithelializációt igényel | Sebüreg bőséges sárga váladék, felhős, sötét heg (sárgától- barna feketére) Granulálás minimum illmérsékelt váladékozás Rózsaszín, lapos | Kalcium-alginát kötél géz hipertóniával sóoldat, hipertóniás gél, enzimatikus tisztítás kenőcs Hidrogél szövet, alginát Hidrogél lemez, hidrokolloid, | A váladék felszívódása és a tisztulás fokozása Nedves környezet kialakítása Páratartalom fenntartása, |
Átdolgozva és újranyomva Krasner D. Dressing Decisions for the XXI. századi engedélyével. InrKrasner D, Kane D (szerk.). krónikus sebek ellátása. 2. kiadás Wayne, PA: Egészségügyi menedzsment kiadványok, 1977:139-151.
A sebeket egy hét elteltével megvizsgálják, hogy megállapítsák az ellátás, a képzés megfelelőségét és a nemkívánatos események észlelését. Ezután a sebet havonta megvizsgálják, amíg a teljes gyógyulás meg nem történik. A gyógyulást követően a betegeket évente vagy az állapot változásaitól függően megvizsgálják a kiújulás megfigyelésére vagy az új gyanús képződmények azonosítására.
A másodlagos gyógyulásig előrehaladott sebek kezdetben gyakran kemény, vörös vagy lila papulákkal vagy megemelkedett hegekkel gyógyulnak be. Ezek a jelenségek idővel megszűnnek, feloldásukat napi kétszeri testápolóval vagy kenőcsös ujjmasszázzsal lehet felgyorsítani. A masszázs javítja a vérkeringést és felgyorsítja a hegszövet átstrukturálódását.
Az orális antibiotikum-terápiát csak olyan betegeknél alkalmazzák, akiknek klinikailag jelentős fertőzésre való hajlamuk van, vagy akiknek a kórtörténetében sebfertőzések szerepelnek, vagy akiknek antibiotikus profilaxisra van szükségük a szívbillentyűk, a műízületek stb. védelme érdekében. Tapasztalataink szerint a sebfertőzés ritkán alakul ki gyógyuláskor. másodlagos szándék, még immunszupprimált betegeknél is.
Azt tapasztaljuk, hogy az okkluzív hidrokolloid kötszer (DuoDerm, ConvaTec) jól illeszkedik, támogatja a vízelvezetést, ritkább cserét igényel, és kiváló környezetet biztosít a másodlagos szándékú sebgyógyuláshoz. A hidrokolloid kötszerek használata lehetővé teszi a szérumenzimek számára a fibrines plakk fájdalommentes autolitikus eltávolítását. Egyes betegek ezt a kötést részesítik előnyben a fent leírtakkal szemben, különösen kopasz fejbőrön vagy a törzs nehezen elérhető helyein fellépő sebek esetén.
David W. Now és Whitney D. Tore
Minimálisan invazív megközelítések és bőrátültetések a bőr rekonstrukciójához
A másodlagos szándékkal történő sebgyógyulás (szin.: gyógyulás gennyedéssel, gyógyulás granulálással) bizonyos feltételek mellett történik:
jelentős bőrhiba;
Nem életképes szövetek jelenléte;
Idegen testek jelenléte a sebben, hematóma;
a seb jelentős mikrobiális szennyeződése;
A beteg testének kedvezőtlen állapota.
Ezen tényezők bármelyike másodlagos szándékkal történő gyógyuláshoz vezet, ha a seb sebészeti eltávolítása után nem sikerült sikeresen varrni. A fő egy szöveti hiba, amely nem teszi lehetővé a sebfalak elsődleges ragasztásának kialakulását.
A másodlagos szándékkal végzett sebgyógyítás sokkal világosabban tükrözi a helyreállítás összes jellemzőjét, ami a sebfolyamat lefolyásának kifejezettebb szakaszához vezet.
Ez lehetővé teszi klinikailag pontosabban meghatározni a gyógyulás szakaszát, ami fontos a kezelési taktika szempontjából. Nagyon nehéz szigorú határvonalat húzni az egyik szakasz vége és a másik szakaszba való átmenet között. Ebben a tekintetben a sebfolyamat fázisának megállapítása során arra kell összpontosítani, hogy azok a jelek legyenek túlsúlyban, amelyek mindegyikre a legjellemzőbbek.
KLINIKAI KÉP
A szövetek életképességének enyhe megsértésével, a seb alacsony fokú mikrobiális szennyezettségével a mikroflóra nincs jelentős negatív hatással a sebfolyamat lefolyására. A sérülés helyén vérzés lép fel, a sebüreg általában vérrögökkel telik meg, traumás ödéma és hiperémia alakul ki. A gyulladás klasszikus jeleinek jelenléte - ödéma, hiperémia, fájdalom - jellemzi a szakasz lefolyását érrendszeri változások. 2-5 napon belül az elváltozás egyértelmű gyulladásos demarkációja, életképtelen szövetek jelentkeznek, megkezdődik az elhalt szövetek kilökődésének stádiuma, végső gyulladásos fázis.
A gyulladásos fázis lefolyásának intenzitása és időzítése a lézió természetétől és mértékétől függ. A váladékozás a sérülést követő 1. napon kezdődik. Először a sebből származó váladék savós vagy savós-vérzéses, majd savós-gennyes. Ilyen vagy olyan mennyiségű savós-gennyes váladék mindig előfordul a gyógyulás során.
Az életképtelen szövetek határozott elhatárolásának és fokozatos kilökődésének hátterében a seb egyes területein granulátumszigetek jelennek meg (általában legkorábban 5-6 nappal a sérülés után). Ez az időszak mintegy egy átmeneti szakasz a gyulladásos fázisból a regenerációs fázisba: a sebtisztítás befejeződik, a granulációk fokozatosan növekedve kitöltik a teljes sebüreget. Az aktív granulálás a sebfolyamat II. fázisának – a regeneráció fázisának – kezdetét jelenti.
Komplikációmentes gyógyulás mellett a váladék mennyisége kicsi, savós-gennyes jellegű. A sebfertőzés kialakulásával megnő a váladék mennyisége, gennyes lesz, gyakran szagú; a granulátumok letargikussá, cianotikussá vagy sötétvörössé válnak. A folyamat ilyen lefolyása esetén jelzésértékű, hogy a seb szélein nincs epithelializáció.
Ha a gyógyulás elhúzódik, gyakrabban figyelhető meg kis mennyiségű váladékozás. A granulátumok lomhák, nagyon lassan töltik ki a sebüreget, elvesztik szemcsés szerkezetüket. Néha előfordul a granulátumok hipertrófiája is, amely sötétvörös vagy cianotikus árnyalatot kap. A hipergranuláció általában drasztikusan lelassítja a hámképződést, vagy akár lehetetlenné is teszi.
A II. fázis átmenetét a hegesedés fázisába általában a seb széleitől származó aktív epithelializáció jelzi. Vegye figyelembe, hogy a hám mozgási sebessége állandó érték. N. N. Anichkov et al. (1951) szerint 7-10 nap alatt körülbelül 1 mm-re van a seb szélétől a kerülete mentén. Ez azt jelenti, hogy nagy (50 cm 2-nél nagyobb) sebhibánál a seb önmagában hámozással nem tud bezáródni, vagy több hónapig gyógyul.
A helyzet az, hogy a gyógyulást az epithelializáció mellett a sebösszehúzódás jelenségének kialakulása is elősegíti - a seb széleinek és falainak egyenletes koncentrikus összehúzódása. A legvilágosabban a II. szakasz végén - a gyógyulás III. szakaszának kezdetén - nyilvánul meg (mire a seb megtelik egészséges granulátumokkal); a hámperem szélessége nem változik.
A gyógyulás III. fázisának kezdetét az üreg granulációkkal való feltöltődése, széleinek és falainak koncentrikus összehúzódása, valamint a hámképződés kezdete jellemzi. A szemcsék felületén a hám nagyon lassan növekszik kékesfehér szegély formájában (3. ábra).
 |  |
3. ábra. Gyógyítás másodlagos szándékkal.
Három forrás vezet a fertőzés kialakulásához a sebben:
1) a sérülés idején utcai fertőzés kerül a sebbe;
2) a bélfal hipoxiája és ischaemiája megnyitja a kaput a bakteremia és a toxémia előtt.
3) intenzív terápia hatására kórházi, kórházi fertőzés kerül a szervezetbe.
Az elsődleges szándékos gyógyuláshoz hasonlóan a helyi sebfertőzés kialakulásának vezető tényezői a helyi tényezők - a mikroflóra fejlődésének és szaporodásának feltételei a sebben.
A lokális gennyes fertőzés gyakran a sérülés utáni első 3-5 napban alakul ki, mielőtt a szemcsék kialakulnak a sebben (elsődleges gennyedés). Másodlagos gennyedés egy későbbi időpontban következik be újrafertőződés, gyakran kórházi, vagy másodlagos nekrózis gócok megjelenése következtében a sebben.
A lokális gennyes fertőzés kialakulását mindig a szervezet általános reakciója kíséri, általában a helyi folyamat mértékével és jellegével arányosan kifejezve. A fertőzés szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS) kialakulását okozza.
A SIRS jelei a következők:
Testhőmérséklet >38 0 С ill<36 0 С;
Légzések száma >24 percenként vagy pCO 2<32мм рт. ст;
Pulzusszám > 90 percenként;
Leukocitózis > 12x10 9 /l,<4,0х10 9 /л или в формуле крови незрелые гранулоциты составляют <15%.
A SIRS-nek 3 fejlődési szakasza van.
Az 1. szakaszban granulocita és monocita fagociták vesznek részt a reakcióban. A makrofágok citokineket (IL-1, IL-8, TNF) termelnek gyulladásos mediátorok funkciójával. A gyulladás fókusza korlátozott, a seb megtisztul, és a reparatív folyamat folyamatban van.
A 2. szakaszban a citokintermelés folytatódik. A granulociták, monociták, limfociták és vérlemezkék vonzzák a fókuszt. A test mobilizált nem specifikus védelme, immunitás. A gyulladás általánossá válik, de a pro-inflammatorikus és gyulladásgátló citokinek szintje kiegyenlítődik. A test megbirkózik a sebbel.
A 3. szakaszban a súlyos sérülés a fertőzés általánossá válásához vezet. A gyulladást elősegítő citokinek szintjének lavinaszerű emelkedése és citokin "tűz" kialakulása, szepszis, többszörös szervi elégtelenség, szeptikus sokk. A test haldoklik.
Az elsődleges szándék típusának megfelelő gyógyulás védőkötés alatt 6-8 napon belül, „önállóan” lehetséges. Előfeltételek egy kis károsodási terület, a seb széleinek szoros érintkezése, a nekrózis és hematoma gócainak hiánya, a seb relatív aszepticitása (a mikrobiális szennyeződés kevesebb, mint 10 5 / 1 g szövet). A seb felületét vékony varasodás borítja, utóbbi kilökődése után friss, hámréteggel borított heg nyílik. Minden aszeptikusan ejtett műtéti seb így gyógyul. A gyulladás jelei ilyen gyógyulás esetén minimálisak, és csak mikroszkóposan határozhatók meg.
Nagyon felületes, nem minden bőrrétegen áthatoló sebeknél (horzsolások) a gyógyulás a fibrinből, leukocitákból és eritrocitákból álló varasodás alatt következik be. Fertőzés hiányában ez a gyógyulás néhány napon belül megtörténik. Ebben az esetben a hám kiterjed a seb teljes felületére. Nagyon kívánatos a kéregképződés a kivágáskor.
Gyógyítás másodlagos szándékkal. A granuláló szövet és biológiai jelentősége.
A másodlagos szándékú sebgyógyulás oka a kiterjedt szöveti károsodás és a seb széleinek tátongása, életképtelen szövetek jelenléte, hematómák és a sebfertőzés kialakulása. Először a seb felületét fibrinnel kevert vérsejtréteg borítja, amely tisztán mechanikusan védi a sebet. 3-6 nap elteltével a fibroblasztok és a kapillárisok képződése olyan hangsúlyossá válik, hogy az utóbbiak a fibrinrétegen áthatoló érfát képviselnek. Ennek eredményeként granulációs szövet képződik, amely biológiai védelmet biztosít a sebnek a fertőzésekkel és a toxinokkal szemben. Az epithelializáció csak a sebnek a nekrotikus tömegektől való teljes megtisztítása után kezdődik, és a teljes sebhibát granulátumokkal tölti fel. A másodlagos sebgyógyulás idejének csökkentése érdekében granuláló seb varrását vagy ingyenes bőrátültetést alkalmaznak. A granulátumok védőtengelyként működnek, demarkációs vonalat alkotnak az egészséges szövetek határán. Ugyanakkor a granulációs szövet sebtitkot választ ki, amely baktericid hatású (enzimatikus nekrolízis) és mechanikusan tisztítja a sebfelszínt. Az idegen testeket (fém, selyem, heterogén csontok) a granulációs szövet bekapszulázza, és az idegen testek által kiváltott gyulladás leáll. Az idegen testek, például a catgut, a vérzéscsillapító szivacs felszívódnak. A virulens mikroorganizmusokkal fertőzött idegen testeket először granulációs szövet veszi körül, majd az idegen test körül gennyedés következik be, sipoly vagy tályog képződésével.
Általános testreakciók.
A sebgyógyulást befolyásoló tényezők.
A szervezet legismertebb általános reakciója a sérülésekre a testhőmérséklet emelkedése a hőszabályozó központok irritációja következtében, a piogén fehérje bomlástermékek felszívódása során. Ezt az aszeptikus reszorpciós hőmérséklet-emelkedést nem kíséri hidegrázás, és nem haladja meg a 38,5 0 C-ot. A pulzusszám szinte nem nő. A traumára adott válaszként a leukocitózis általában a képlet balra tolásával alakul ki; az albumin/globulinok aránya a vérplazmában megváltozik, az összfehérje mennyisége csökken. A súlyos trauma alap- és szénhidrát-anyagcsere zavarokat okoz (traumás hiperglikémia).
Katabolizmus fázisáltalában 2-4 napig tart, és szöveti nekrózissal, proteolízissel és váladékozással nyilvánul meg. A szervezet fehérjéinek lebomlása könnyen kimutatható a vizeletben lévő nitrogén fokozódó kiválasztásával. Súlyos trauma és fertőzés esetén a nitrogénkiválasztás eléri a napi 15-20 g-ot, ami 70 g fehérje vagy 350 g izomszövet lebomlásának és elvesztésének felel meg. Megjegyzendő, hogy a plazmafehérje-tartalom nem tükrözi ezeket a változásokat. A fehérjék lebontása csökkenthető kalóriadús, parenterális és enterális táplálásra szolgáló készítmények beadásával.
közbülső, átmeneti szakasz 1-2 napig tart, klinikailag nem fejeződik ki. Anabolikus fázis fokozott fehérjeszintézis jellemzi, és 2-5 hétig tart. Klinikailag a sebnek a nekrotikus szövetektől való megtisztításában, a granulációs szövet kialakulásában és a hámképződésben nyilvánul meg.
A sebgyógyulást befolyásoló tényezők közül a következőket kell kiemelni:
Kor. A fiatalabb betegek gyorsabban gyógyulnak, mint az idősebbek.
Testtömeg. Az elhízott betegeknél a sebek varrása lényegesen nehezebb, a zsírszövet a viszonylag rossz vérellátás miatt fogékonyabb a traumás sérülésekre, fertőzésekre.
Teljesítmény állapota. A csökkent táplálkozású betegeknél energia- és képlékeny anyaghiány lép fel, ami gátolja a sebben zajló reparatív folyamatokat.
Kiszáradás. A súlyos mérgezés folyadékhiányhoz, elektrolit-egyensúlyzavarhoz vezet, ami negatívan befolyásolja a szív és a vese működését, valamint az intracelluláris anyagcserét.
A vérellátás állapota. A jó vérellátású területeken (arc) gyorsabban gyógyulnak a sebek.
immunállapot. Bármilyen immunhiány rontja a sebészeti kezelés (kemoterápia, glükokortikoszteroidok, sugárterápia stb.) prognózisát.
Krónikus betegségek. Az endokrin rendellenességek és a diabetes mellitus mindig a helyreállítási folyamatok lelassulásához és a posztoperatív szövődmények kialakulásához vezet.
szöveti oxigénellátás. Minden olyan folyamat, amely megzavarja az oxigén vagy más tápanyagok hozzáférését, megzavarja a gyógyulást (hipoxémia, hipotenzió, érrendszeri elégtelenség, szöveti ischaemia stb.).
Gyulladáscsökkentő gyógyszerek. A szteroidok és a nem specifikus gyulladáscsökkentő szerek alkalmazása a gyógyulási folyamat lelassulásához vezet.
Másodlagos fertőzés és gennyedés - a sebromlás egyik leggyakoribb oka. Megjegyzendő, hogy az esetek 95%-ában a bakteriális szennyeződés forrása az endogén baktériumflóra.
Az elsődleges szándékkal történő gyógyulás (elsődleges gyógyulás) a seb közeli, összefüggő széleivel és falaival figyelhető meg. A gyógyulási folyamatok gyorsak, komplikációmentesek, vékony lineáris heg képződésével és a sebszélek kapcsolódási vonala mentén hámképződéssel.
Másodlagos szándékú gyógyulás (másodlagos gyógyulás) akkor figyelhető meg, ha nagy sebüreg van, szélei nem érintkeznek, vagy gennyes fertőzés alakult ki a sebben. A regenerációs folyamatok lassan, kifejezett gennyes gyulladással mennek végbe, a seb megtisztulása és granulátumok kialakulása után hegképződéssel gyógyul.
A varasodás alatti gyógyulás felszíni bőrsebekkel (horzsolások, karcolások, égési sérülések, horzsolások) következik be, amikor a sebet a kiszáradt vérből, nyirokból, intersticiális folyadékból és elhalt szövetekből származó varasodás (kéreg) borítja. A varasodás alatt a hiba granulációkkal való feltöltésének folyamata zajlik, a seb szélei felől pedig a regenerálódó hámréteg kúszik, a varasodás eltűnik, a seb felhámosodik.
32. Friss sebek kezelésének általános elvei. Sebek elsődleges, másodlagos és ismételt sebészeti kezelése, indoklása, technikája. Varratok (elsődleges, elsődleges késleltetett, másodlagos). A fertőzött sebek kezelésének elvei. Általános és helyi kezelési módszerek: fizikai, kémiai, biológiai.
A prehospital szakaszban az elsősegélynyújtás magában foglalja a vérzés leállítását, az aszeptikus kötszer alkalmazását és szükség esetén a szállítás immobilizálását.
A seb körüli bőrt megtisztítják a szennyeződésektől, 5%-os jódotinktúrával megkenik, a laza nagy idegen testeket eltávolítják és aszeptikus kötszert alkalmaznak.
Sebek elsődleges sebészeti kezelése (PSD).- a sebészeti kezelés fő összetevője számukra. Célja a gyors sebgyógyulás feltételeinek megteremtése és a sebfertőzés kialakulásának megakadályozása.
Különbséget kell tenni a korai PST között, amelyet a sérülés utáni első 24 órában, késleltetett - a második napon és késői - 48 óra után hajtanak végre.
A seb PST során a feladat az életképtelen szövetek és a bennük lévő mikroflóra eltávolítása a sebből. A PHO a seb típusától és természetétől függően vagy a seb teljes kimetszését, vagy kimetszéssel történő boncolását jelenti.
A teljes kimetszés akkor lehetséges, ha a sérülés pillanatától nem telt el több mint 24 óra, és ha a seb egyszerű konfigurációjú, kis sérüléssel. Ebben az esetben a seb PST-je a seb széleinek, falainak és aljának kivágásából áll az egészséges szöveteken belül, az anatómiai kapcsolatok helyreállításával.
A kivágással történő boncolást összetett konfigurációjú, nagy károsodási területtel rendelkező sebeknél végezzük. Ezekben az esetekben a seb elsődleges kezelése a következő pontokból áll;
1) a seb széles boncolása;
2) a megfosztott és szennyezett lágyszövetek kimetszése a sebben;
4) szabadon fekvő idegen testek és csonthártya nélküli csonttöredékek eltávolítása;
5) seb elvezetése;
6) a sérült végtag immobilizálása.
A seb PST a műtéti terület kezelésével és steril vászonnal történő lehatárolásával kezdődik. Ha a seb a szőrös testrészen van, akkor a szőrt először 4-5 cm kerületben borotválják, megpróbálva a seb * perifériájáról borotválni. Kisebb sebek esetén általában helyi érzéstelenítést alkalmaznak.
A kezelés azzal kezdődik, hogy a seb egyik sarkában csipesszel vagy Kocher-bilincsekkel befogják a bőrt, enyhén megemelik, és innentől kezdve a seb teljes kerületén fokozatosan kimetszik a bőrt. A bőr és a bőr alatti szövet összezúzott széleinek kimetszése után a sebet horgokkal bővítjük, üregét megvizsgáljuk, az aponeurosis életképtelen területeit és az izmokat eltávolítjuk, a lágyrészekben meglévő zsebeket további bemetszéssel kinyitjuk. A seb elsődleges sebészeti kezelése során a műtét során időszakonként szike, csipesz, olló cseréje szükséges. A PHO végrehajtása a következő sorrendben történik: először a seb sérült széleit, majd a sten-mi-jét, végül a seb alját vágjuk ki. Ha kis csontdarabok vannak a sebben, el kell távolítani azokat, amelyek elvesztették a kapcsolatot a periosteummal. Nyílt csonttörések PXO-ja esetén csontcsipesszel kell eltávolítani a sebbe kiálló töredékek éles végeit, amelyek másodlagos sérüléseket okozhatnak a lágyrészekben, erekben és idegekben.
A sebek PST-jének végső stádiuma a sérülés pillanatától eltelt időtől és a seb természetétől függően a széleinek varrása vagy leeresztése lehet. A varratok helyreállítják a szövetek anatómiai folytonosságát, megakadályozzák a másodlagos fertőzést és feltételeket teremtenek az elsődleges szándékos gyógyuláshoz.
Az elsődleges megkülönböztetéssel együtt másodlagos sebészeti sebkezelés, amely másodlagos indikációk szerint történik, a szövődmények és az elsődleges kezelés elégtelen radikalitása miatt a sebfertőzés kezelésére.
A következő típusú varratok léteznek.
Elsődleges varrat - a sérülést követő 24 órán belül a sebre kell felhordani. A sebészeti beavatkozásokat primer varrattal fejezzük be aszeptikus műtétek során, esetenként tályogok, flegmonák (gennyes sebek) felnyitása után, ha a posztoperatív időszakban jó feltételek biztosítottak a seb elvezetéséhez (tubuláris drenázs alkalmazása). Ha a sérülés után több mint 24 óra telt el, akkor a seb PST-je után varratokat nem helyeznek fel, a sebet leürítik (10%-os nátrium-klorid oldatos tamponnal, Levomikol kenőccsel stb., majd 4-7 nap múlva a granulációk megjelenéséig, feltéve, ha a seb nem gennyedt be, elsődleges késleltetett varratokat alkalmazunk. A késleltetett varratok ideiglenes varratok formájában - közvetlenül a PST után - és 3-5 nap múlva köthetők, ha nincs jele a sebnek. sebfertőzés.
A granuláló sebre másodlagos varratot kell felhelyezni, feltéve, hogy a seb gennyedésének veszélye elmúlt. Van egy korai másodlagos varrat, amelyet a granuláló PHO-ra visznek fel.
A késői másodlagos varrat a műtét után több mint 15 nappal kerül felhelyezésre. A seb széleinek, falainak és fenekének összezárása ilyen esetekben nem mindig lehetséges, ráadásul a seb szélei mentén kialakuló hegszövet összevetésük után megakadályozza a gyógyulást. Ezért a késői másodlagos varratok felhordása előtt kivágják és mobilizálják a seb széleit, és eltávolítják a hipergranulációkat.
Az elsődleges sebészeti kezelést nem szabad elvégezni, ha:
1) kis felületi sebek és horzsolások;
2) kis szúrt sebek, beleértve a vakokat is, az idegsebek sérülése nélkül;
3) többszörös vak sebekkel, amikor a szövetek nagyszámú kis fémdarabot tartalmaznak (lövés, gránáttöredékek);
4) behatoló golyós sebek sima bemeneti és kimeneti lyukakkal a szövetek, erek és idegek jelentős károsodásának hiányában.
Sebkezelés - a test reakciója a sérülésekre.
3 fázist tartalmaz:
- A gyulladás fázisa (elváltozás, váladékozás, nekrolízis);
- Proliferációs fázis (granulációs szövet kialakulása és érése);
- Gyógyulási szakasz (hegképződés, sebhámképződés).
Többféle gyógyítás létezik:
- Gyógyítás elsődleges szándékkal;
- Gyógyulás infiltrátum képződésével (per infiltrati);
- Gyógyítás másodlagos szándékkal;
- Nem gyógyuló seb (krónikus, hosszan tartó nem gyógyuló sebek).
Elsődleges gyógyítás
A vágott, szúrt sebek elsődleges szándékkal gyógyulnak.
Feltételek, amelyek között a seb elsődleges szándékkal gyógyul:
- Ezekkel a sebekkel minimális az elhalt szövet mennyisége,
- A sebben nincs fertőzés, vagy kis mennyiségben van jelen,
- A seb széleit és falait összehozzák (érintkezés). A seb keskeny résszerű hiba,
- Nincsenek idegen testek a sebben
A seb falaiból adhezív anyagok (a nyirokerekből és kapillárisokból), fehérjék szabadulnak fel. A seb összetapad, a seb széleinek és falainak elsődleges tapadása következik be. A színpad több tíz percig tart.
Ezután megtörténik a konszolidációs folyamat. Az erek a seb egyik szélétől a másik széléig nőnek, különböző irányban és síkban (egymás felé növekszik). A színpad több órán át tart.
A kapillárisokat fibroblasztok borítják, így a seb lumenét fibroblasztokat tartalmazó kapillárisok töltik ki. A fibroblasztok kollagén és elasztin rostokat szintetizálnak. Ezután fibroblasztokból fibrociták képződnek. Vagyis a seb falait és széleit szálakkal varrják. A szakasz több napig tart. Megtörténik a hegszövet kialakulása és érése.
A 4-5. napon (arc, nyak), 6-10. napon (a test többi része) a seb hámképződése következik be.
Ha egy vagy több feltétel nem teljesül (lásd fent), a seb másodlagos szándékkal gyógyul.
Másodlagos gyógyulás
A szakadt, szakadt, zúzódott, zúzott sebek másodlagos szándékkal gyógyulnak. Ezekben jól megkülönböztethetők a nekrózis, zúzódás és agyrázkódás zónái.
1. szakasz - a tisztítás (hidratálás) szakasza.
Az enzimek forrásai a sebben: 1) Enzimek - lizoszómákban található autopszinek (belülről történő lízis folyamata); 2) Makrofágok, monociták, limfociták, vérlemezkék, eritrociták, neutrofilek, eozinofilek enzimei, amelyek az erekből az intercelluláris rések mentén a nekróziszónába vándoroltak. 3) Mikroorganizmusok jelen vannak a sebben.
A szövetek cseppfolyósítása és fellazulása ahhoz a tényhez vezet, hogy az elhalt szövetek darabokban hullanak le (a zúzódásos zónáig).
A sebek széleinek összeolvadási folyamata ugyanaz: egy kapilláris nő a zúzódásos területre. A kapillárisok hurokszerű növekedését észlelik fibroblasztokkal. Ennek eredményeként granulációs szövet képződik. Másnap - egy új réteg kapillárisok. Így a seb fokozatosan megszabadul a halottaktól.
A granulátumok növekedésével a seb mérete fokozatosan csökken. Amint a seb teljesen tele van granulációs szövettel, a hám elkezd kúszni.
Ha a hám növekedése valamilyen okból lelassul, a seb szélei mögül granulátumok jönnek ki, és keloid képződik.