Лимфатическая система легких. Внутригрудные лимфатические узлы Бифуркационные лимфоузлы легкого

В медицинской практике известны следующие пути распространения злокачественных новообразований:

• лимфогенное;
• гематогенное;
• смешанное.

Лимфогенное метастазирование характеризуется проникновением опухолевых клеток в лимфатический сосуд и далее посредством тока лимфы в близлежащие или отдаленные лимфатические узлы. Лимфогенным путем чаще распространяются эпителиальные раковые образования (например, меланома). Опухолевые процессы во внутренних органах: желудке, толстой кишке, гортани, матке – способны таким образом создавать метастазы в лимфоузлах.

К гематогенному пути относят распространение опухолевых процессов с помощью тока крови из пораженного органа в здоровый. Причем лимфогенный путь приводит к регионарным (близлежащим к пораженному органу) метастазам, а гематогенный способствует распространению пораженных клеток в отдаленные органы. Лимфогенное метастазирование хорошо изучено, что позволяет распознавать большую часть опухолей на этапах зарождения и оказывать своевременную медицинскую помощь.

В зоне шеи лимфатические узлы составляют коллектор, накапливающий лимфу, поступающую из органов головы, грудины, верхних конечностей, а также из брюшины, туловища и ног. Медики установили закономерность между путем метастазирования и ходом лимфатического русла. В связи с этим метастазы в лимфоузлах, расположенные на уровне подбородка и под челюстью, выявляются при опухолевых процессах нижней губы, переднего отдела языка и ротовой полости, верхней челюсти. Метастазы злокачественных новообразований задних отделов языка, дна рта, щитовидной железы, зон глотки и гортани распространяются в лимфатические узлы зоны шеи, а именно в область сонного сосудисто-нервного пучка. Метастазы в лимфоузлах области над ключицей (снаружи грудино-ключично-сосцевидной мышцы) нередко развиваются при раке молочной железы или легких. Злокачественные новообразования брюшинного отдела метастазируют в лимфатические узлы над ключицей (внутрь грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Паховые лимфоузлы содержат метастазы при раке нижних конечностей, зон крестца и ягодиц, а также наружных половых органов.

Под метастазом понимают вторичное патологическое поражение клеток, разрастающееся в тканях человеческого организма из очага первичного заболевания.

Функция лимфатической системы – поддержание обменных процессов, а также очистительная (фильтрующая) на клеточном уровне, как дополнение сердечнососудистой системы. Лимфатические узлы объединены в группы в соответствии с локализацией в теле человека и служат для выработки лимфоцитов – иммунных клеток, борющихся с вредоносными чужеродными микроорганизмами, проникающими в организм.

Причины, влияющие на развитие метастазов:

• возрастной фактор (метастазы появляются чаще в старшем возрасте);
• развитие сопутствующих заболеваний (хронические, ослабляющие защитные силы организма);
• размер и локализация первоначального очага злокачественного новообразования (наличие большой опухоли увеличивает возможность появления метастаз);
• распространение клеток опухоли (разрастание злокачественных образований в стенку органа наиболее опасно и чаще вызывает метастазирование, чем новообразования, прорастающие в просвет органа).

Симптомы метастазов в лимфоузлах

Международный Классификатор опухолей злокачественного вида определяет метастазы в лимфоузлах латинской буквой N. Стадию заболевания описывают по количеству метастаз, а не размеру пораженной ткани. N-0 указывает на отсутствие метастаз, N-1 означает единичное метастазирование близлежащих к новообразованию узлов, N-2 – большое количество метастаз регионарных лимфоузлов. Обозначение N-3 означает одновременное поражение близких и дальних лимфоузлов, что присуще четвертой стадии опухолевого процесса.

Первичные симптомы метастазов в лимфоузлах – значительное увеличение в размерах, что определяется при визуальном осмотре и пальпации. Чаще всего дифференцируются изменения в шейных, надключичных, подмышечных и паховых лимфатических узлах, которые имеют мягко-эластическую структуру и безболезненны.

Рост лимфоузлов в размере нередко сопровождается потерей веса, а состояние пациента характеризуется общей слабостью, анемией. К настораживающим признакам относят также температуру, частые простудные заболевания, неврозы, увеличение печени, мигрени, покраснение кожи. Появление метастаз говорит о прогрессировании злокачественного новообразования. При самостоятельном выявлении лимфаденопатии (увеличении лимфатического узла) следует проконсультироваться у специалиста, не занимаясь самолечением.

Важно отметить, что зачастую метастазы в лимфоузлах распознаются раньше, чем источник проблемы – злокачественная опухоль.

Метастазы в лимфоузлах шеи

Опухоли области шеи объединяют в небольшую, но довольно разнообразную по клиническим проявлениям группу. Новообразования наблюдаются, как в самом органе (гортань, глотка, пищевод, щитовидная железа и т.п.), так и в мягких тканях шеи не относящихся к органу.

На шее расположен главный лимфатический коллектор, а формирование метастаз в его узлах происходит вследствие поражения лимфоретикулярной ткани, как результат лимфогранулематоза, гематосаркомы, лимфосаркомы, метастаз злокачественных опухолей (метастаз Вирхова).

Метастазы в лимфоузлах шеи приводят к изменению форм, размеров, структуры и эхогенности узлов. Лимфогранулематоз чаще всего (60% случаев) протекает с метастазами в узлы шеи. При этом могут наблюдаться патологические процессы в подмышечных, паховых, медиастинальных, а также лимфоузлов забрюшинной зоны. Встречаются случаи одновременного поражения щитовидной железы и лимфатических узлов шеи, что клинически схоже на раковое заболевание щитовидной железы с метастазированием в шейные узлы.

Лимфогранулематозу чаще подвержены 20-30-ти летние пациенты либо лица за 60 лет (чаще мужского пола). Первичным проявлением болезни является увеличение лимфатического узла или группы узлов с эластической консистенцией. Далее отмечается сращивание лимфоузлов различной плотности и величины в единый конгломерат. Пациенты жалуются на: общую слабость, потливость, зуд кожного покрова, температуру и отсутствие аппетита. Клиническая картина меняется в зависимости от индивидуального течения и стадии болезни, поэтому описанная симптоматика может иметь размытый характер или полностью отсутствовать.

Нередко метастазы в лимфоузлах выявляются при лимфосаркоме. Узлы увеличены и имеют плотную структуру, а скорость внутренних изменений пораженного конгломерата способна уже через пару недель вызвать компрессию прилежащих органов. Во время осмотра у пациента могут выявить рост паховых и подмышечных узлов.

Наряду со злокачественными образованиями головы и шеи (опухолевые процессы языка, слюнных желез, щитовидной железы, гортани) метастазы в лимфоузлах шеи выявляются при раке молочных желез, поражении легких либо органов брюшной полости, что свидетельствует о четвертой стадии заболевания.

Около 30% ситуаций первичных опухолевых процессов остаются не дифференцируемыми. С целью обследования больного на наличие раковых образований шеи используют диагностирование с применением наркоза. Рак щитовидной железы может принимать скрытую форму, проявляя себя только метастазами в шейные лимфоузлы. Метод пальпации и УЗИ не всегда выявляют плотные новообразования, поэтому широко используют биопсию пункционную, экзиционную.

Метастазы в шейные лимфоузлы

Поражение шейных лимфоузлов – метастазы в шейные лимфоузлы характеризуются общими симптомами:

• значительный рост узлов;
• изменение формы (контуры неровные, нечеткие);
• отмечаются анэхогенные участи.

УЗИ-исследование выявляет нарушение соотношения поперечного и продольного размера узла либо разницу (менее 1.5) между длинной и короткой осями. Другими словами, если лимфатический узел приобретает округлую форму, то велика вероятность его поражения.

Раковые процессы в лимфоузлах увеличивают содержание жидкости в них. УЗИ-сканирование показывает размытость контура узла. Капсула лимфоузла на раннем этапе заболевания еще распознается. По мере разрастания злокачественных клеток контуры стираются, опухоль прорастает в близлежащие ткани, возможно также сращивание нескольких пораженных лимфоузлов в единый конгломерат.

Метастазы в шейные лимфоузлы образуются из лимфом, раковых заболеваний легких, отделов ЖКТ, предстательной или молочной железы. Чаще всего при обнаружении метастаз в лимфоузлах шеи локализация первичной опухоли – верхние отделы дыхательной либо пищеварительной системы.

Увеличение лимфатических узлов области шеи происходит при следующих онкологических заболеваниях:

• раковые процессы гортани, языка, слизистой рта;
• поражение щитовидной железы;

Диагностирование проводятся путем пункционной либо эксцизионной биопсии. Методами лечения выступают – облучение и хирургическое удаление пораженного узла.

Метастазы в лимфоузлах в паху

Лимфатические узлы паховой зоны задерживают и уничтожают патогенные микроорганизмы, проникающие в лимфатическую систему из органов малого таза (чаще половой сферы) и нижних конечностей. В самих паховых лимфоузлах могут формироваться первичные злокачественные новообразования или лимфомы.

Паховые лимфоузлы подразделяют на глубокие и поверхностные. Последние расположены в области так называемого «бедренного треугольника» и на поверхности широкой фасции бедра, их численность варьируется от четырех до двадцати штук. Паховые узлы сообщаются с тканями нижних конечностей, зоны промежности, передней стенкой брюшины ниже пупка. Количество глубоких лимфоузлов в паху составляет от одного до семи. Их местоположение – под поверхностью пластинки широкой фасции бедра. Данные узлы взаимосвязаны с лимфатическими сосудами, распложенными на поверхности паховой области и глубоко в бедренной зоне.

Безболезненный симптом с характерным увеличением узлов в размере может указывать на метастазы в лимфоузлах в паху. Рост паховых лимфоузлов происходит при следующих онкологических заболеваниях:

• поясничная меланома или рак кожного покрова нижних конечностей;
• злокачественное новообразование в прямой кишке;
• рак половой сферы;
• лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина).

Случаи поражения паховых узлов требуют тщательного осмотра состояния кожи ног, а также органов, расположенных в малом тазу и полости брюшины. С диагностической целью применяют: компьютерную томографию (КТ), колоноскопию, цистоскопию, гистероскопию, ФЭГДС.

Метастазы в паховые лимфоузлы

Лимфатические узлы паховой зоны пропускают лимфу, поступающую от половых органов, низа прямой кишки и брюшной стенки, нижних конечностей. По месторасположению узлы делят на поверхностные и глубокие.

Злокачественные новообразования ног, крестцово-ягодичной зоны, наружных половых органов образуют метастазы в паховые лимфоузлы. Лимфатические узлы приобретают вид округлых уплотнений области паховых складок. Узлы плотно спаяны с близлежащими тканями и малоподвижны, что наблюдается при попытке их сдвинуть.

Виды рака, вызывающие увеличение лимфоузлов в паху:

• меланома либо раковое поражение кожи ног (поясничной зоны);
• онкология прямой кишки;
• злокачественные образования половой сферы;
• лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз).

Начальное развитие лимфогранулематоза с поражения лимфоузлов в паху встречается довольно редко (10%). Заболевание характеризуется потерей веса, беспричинным подъемом температуры, чрезмерным потоотделением ночью.

Во время осмотра врач методом прощупывания исследует лимфоузлы сначала вдоль, а затем поперек складки паха, применяя скользящие круговые движения, и переходит в зону широкой фасции бедра.

Метастазы в забрюшинные лимфоузлы

Забрюшинное пространство – это зона живота за стенкой брюшины, ограниченная брюшиной, мышцами спины, крестцом, диафрагмой и боковыми стенками живота. Лимфатическая система забрюшинного пространства включает региональные лифоузлы, сосуды и крупные лимфоколлекторы, от которых берет начало грудной лимфатический проток.

Локализация злокачественных новообразований в зоне брюшины имеет следующие симптомы: увеличение температуры, схваткообразный болевой синдром в животе (появляется приступообразно), расстройство стула в виде поноса (реже запора). Метастазы в забрюшинные лимфоузлы наблюдаются при герминогенных опухолевых процессах в яичке, почке, раковых заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Увеличение забрюшинных лимфатических узлов приводит к сильным болям в спине из-за сдавливания нервных корешков, порой охватывая и поясничную мышцу. Распространена желудочно-кишечная симптоматика, наблюдается резкое снижение веса.

Оценку состояния лимфоузлов и органов забрюшинного пространства проводят по результатам ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. УЗИ-сканирование показывает узлы с метастазами, как круглые либо продолговатые, характеризующиеся четкими контурами и однородностью структуры. Методом КТ определяют метастазы в лимфоузлах по округлой форме, мягкотканой структуре. Пораженные лимфатические узлы забрюшинной полости имеют однородную структуру и плотность, а также четкие контуры, могу сливаться в крупные конгломераты. В случае, когда массивы лимфоузлов охватывают позвоночник, аорту в зоне брюшины и нижнюю полую вену, для лучшего распознавания опухолевых процессов при этом используют внутривенное контрастирование.

Метастазы в парааортальные лимфоузлы

Местоположение парааортальных лимфоузлов – передняя часть поясничного отдела позвоночника, вдоль аорты.

Метастазы в парааортальные лимфоузлы наблюдаются у пациентов с раком половой сферы, почек и надпочечников, отделов ЖКТ. Например, при злокачественных новообразованиях желудка в 40% случаев выявляются пораженные парааортальные лимфатические узлы. Опухолевые процессы с метастазированием в парааортальные лимфоузлы относят к третьей-четвертой стадии заболевания. Причем частота поражения парааортальных узлов третьей степени онкологии достигает 41%, а четвертой степени – 67%. Следует отметить, что например, метастазы в парааортальные лимфоузлы рака яичников имеют устойчивость к химиотерапии.

Развитие рака поджелудочной железы имеет свои этапы лимфогенного метастазирования:

• первая стадия – метастазы достигают головки поджелудочной;
• вторая стадия – поражаются ретропилорические и гепатодуоденальные лимфоузлы;
• третья стадия – проникновение метастаз в чревные и верхние брыжеечные узлы;
• четвертая стадия – метастазирование в парааортальные лимфоузлы.

Медики отмечают, что злокачественные опухоли поджелудочной железы характеризуется агрессивным течением и имеет плохой прогноз. Случаи летального исхода от рака поджелудочной занимают 4-5 место среди всех онкологических заболеваний. Высокая смертность связана с рецидивированием опухолевых процессов в послеоперационный период (К-ras мутации в парааортальные лимфоузлы).

Метастазы в лимфоузлах брюшной полости

Большое количество лимфатических узлов расположено в брюшной полости, представляющих собой барьер для инфекции и клеток рака. Лимфоузлы брюшины подразделяются на пристеночные (сосредоточены в зоне поясницы) и внутристеночные (расположены рядами).

Поражение брюшинных лимфоузлов является результатом лимфопролиферативного заболевания (первичная опухоль образуется в самом лимфоузле) либо следствием метастазирования. Лимфогранулематоз и лимфосаркома относятся к лимфопролиферативным болезням, вызывающим уплотнение и рост в размерах узла без болевого синдрома. Метастазы в лимфоузлах брюшной полости выявляются при ряде раковых болезней, когда клетки опухоли проникают в лимфоузлы от пораженного органа с током лимфы. Так злокачественные опухоли органов брюшины (например, желудка) и малого таза (например, яичника) вызывают образование метастаз в брюшинных лимфоузлах.

Основным критерием, подтверждающим наличие метастазы в лимфоузлах, считается увеличение узла в размерах (до 10см и больше). На помощь приходят также КТ и МРТ-исследования полости брюшины с целью получения визуализации анатомических структур.

Метастазы меланомы в лимфоузлы

Меланома – редкая злокачественная опухоль, которой чаще подвержены жители южных регионов. Следует заметить, что в 70% случаев меланома формируется на месте имеющегося пигментного невуса или родимого пятна.

Развитие меланом происходит по двум фазам:

• горизонтальной – разрастание в рамках эпителиального пласта (длиться от 7 до 20 лет);
• вертикальной – врастание слоев эпидермиса и последующая инвазия посредствам базальной мембраны в дерму и подкожную жировую клетчатку.

Вертикальная стадия отличается стремительностью и способностью к метастазированию. Метастазы меланомы в лимфоузлы обусловлены прежде всего биологическими особенностями опухоли. Метастазирование лимфогенным путем происходит в кожные покровы, регионарные лимфатические узлы. Пораженные лимфатические узлы становятся плотными по консистенции и увеличиваются в размерах.

Среди методов диагностирования выделяют аспирационную биопсию образования, хирургическую биопсию лимфоузлов, рентгенографию, КТ и МРТ всего организма. Удаление метастазы меланомы в лимфоузлы проводят полным иссечением регионарного лимфоколлектора или удаление близлежащих к опухоли лимфоузлов (если диагноз поставлен на основании биопсии).

Метастазы в надключичные лимфоузлы

Метастазы в надключичные лимфоузлы имеют место при:

• недифференцированном раке (первичная опухоль располагается в области шеи либо головы);
• опухолевых процессах в легких;
• раке отделов ЖКТ.

Выявление узелков Вирхова (Труазье) в левой надключичной области указывают на наличие злокачественного новообразования брюшной полости. Поражение надключичных узлов справой стороны дают возможность заподозрить рак легких либо предстательной железы. Метастазы в лимфоузлах подключичного треугольника могут свидетельствовать о раке легких или молочных желез.

Одна из наиболее распространенных опухолей – рак желудка диагностируется путем выявления «вирховских метастаз» (чаще в левые надключичные лимфоузлы). Злокачественные клетки яичников иногда проникают через лимфатические сосуды диафрагмы и поясничные лимфоузлы, что вызывает лимфогенное метастазирование над диафрагмой – метастазы в надключичные лимфоузлы.

Увеличение надключичных узлов – тревожный симптом, чаще всего означающий опухолевые процессы в грудине либо области живота. В 90% подобная симптоматика встречается у пациентов старше 40 лет, на долю больных младшего возраста приходится 25% случаев. Поражение лимфоузлов справа соответствует опухоли средостения, легких, пищевода. Рост размера узлов слева в надключичной зоне указывает на рак яичников, семенников, предстательной железы, мочевого пузыря, почек, желудка, поджелудочной железы.

Метастазы в лимфоузлах средостения

Средостение – это отдел грудной полости, которую ограничивает спереди грудина, реберные хрящи и позагрудинная фасция, сзади – передняя зона грудного отдела позвоночника, шейки ребер, предпозвоночная фасция, по бокам – листки средостенной плевры. Область средостения снизу обозначена диафрагмой, а сверху – условной горизонтальной линией. В зону средостения попадают грудной лимфопроток, загрудинные лимфоузлы, передние лимфоузлы средостения.

Кроме рака легких метастазы в лимфоузлах средостения образовывают опухолевые процессы щитовидной железы и пищевода, гипернефрома почки, рак яичка (семинома), пигментное злокачественное образование (меланосаркома), рак матки (хорионэпителиома) и другие новообразования. Поражение лимфоузлов средостения занимает третье место в развитии злокачественных процессах после лимфогранулематоза и лимфосаркомы. Раковые клетки охватывают все группы лимфоузлов средостения, наиболее часто поражаются паратрахеальные и бифуркационные.

Первичные опухоли небольшого размера зачастую дают обширные метастазы в лимфоузлах средостения. Ярким примером подобного метастазирования является рак легкого медиастинальной формы. В клинической картине описывается отечность мягких тканей шеи и головы, набухание и переплетение вен спереди грудной клетки («голова медузы»), отмечается дисфагия, осиплость, дыхание стридорозного типа. Рентген в большинстве случаев выявляет преобладание метастаз в заднем средостении.

При раке молочной железы скопление пораженных лимфоузлов локализуется в переднем средостении. Для метода уточнения используется маммариография (контрастное изучение вен молочных желез). Прерывание венозного русла, сдавливание, наличие краевых дефектов служат доказательством присутствия метастаз, которые требуют удаления либо лечения посредством облучения.

Лечение метастазов в лимфоузлах

Главное правило онкологии – изучение состояния лимфатических узлов, как в самой зоне опухоли, так и в удаленных. Это позволяет наиболее точно установить диагноз и назначить эффективную программу лечения.

Лежащие на поверхности лимфоузлы, которые доступны внешнему осмотру, исследуют методами биопсии и пункции. Состояние более глубоких лимфатических узлов рассматривается при помощи УЗИ, КТ, МРТ. Самым точным методом выявления метастазы в лимфоузлах считается позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), благодаря которой удается распознать зарождение злокачественных клеток в наиболее труднодоступных и незначительно увеличенных лимфатических узлах.

Лечение метастазов в лимфоузлах основывается на тех же принципах, что и борьба с первичной раковой опухолью – оперативное вмешательство, химиотерапия, радиотерапия. Комбинация данных методик применяется в индивидуальном порядке в зависимости от стадии заболевания (злокачественности), степени поражения лимфатической системы.

Вырезание первичной опухоли, как правило, сопровождается удалением всех ее регионарных лимфоузлов (лимфаденэктомия). На лимфатические узлы с пораженными клетками, расположенные дальше раковой опухоли, воздействуют методами радиотерапии или производят бескровную радиохирургическую операцию при помощи кибер-ножа.

Своевременное диагностирование и лечение метастазов в лимфоузлах позволяет блокировать разрастание опухолевых клеток и продлить жизнь пациенту.

Прогноз метастазов в лимфоузлах

Факторами, влияющими на выживаемость пациентов, условно подразделяют на связанные:

• с раковой опухолью;
• с организмом больного;
• с оказанным лечением.

Наиболее важным фактором прогноза выступает поражение регионарных лимфоузлов без присутствия отдаленных метастаз. Например, прогноз метастазов в лимфоузлах шеи «неплоскоклеточного рака» остается неутешительным – 10-25 месяцев. Выживаемость больных раком желудка зависит от возможности проведения радикальной операции. Только малая часть неоперированных либо нерадикально оперированных пациентов достигает пятилетнего рубежа. Средняя продолжительность жизни составляет 3-11 месяцев, причем влияние на данную цифру оказывает наличие или отсутствие отдаленных метастаз.

Присутствие метастазы в лимфоузлах при раке молочной железы существенно ухудшают прогноз. Как правило, рецидивы и метастазирование наблюдается в первые пять лет после оперативного вмешательства у 35-65% женщин, что свидетельствует об активизации процесса. Продолжительность жизни после лечения – 12-24 месяца.

Больные с меланомой головы, шеи, а также туловища имеют более неблагоприятный прогноз, чем лица с меланомой области конечностей, так как риск метастазирования в лимфатические узлы данных опухолей выше на 35%.

Критерием успешного лечения может служить показатель пятилетней выживаемости. Прогноз после иссечения опухоли определяется не только наличием или отсутствием метастаз в регионарные лимфоузлы, а также от количества пораженных узлов.

Если обнаружены метастазы в лимфоузлах без первичного очага опухоли прогноз может быть благоприятным. Исход специального лечения на основании показателя пятилетней выживаемости при изолированном метастазировании в лимфатические узлы составляет: в случае поражения подмышечных лимфоузлов – более 64%, паховых – свыше 63%, шейных – 48%.

Лимфаденопатия - это состояние, при котором увеличиваются в размерах лимфоузлы. Такие патологические изменения свидетельствуют о тяжёлом заболевании, которое прогрессирует в организме (нередко онкологического характера). Для постановки точного диагноза требуется проведение нескольких лабораторных и инструментальных анализов. Лимфаденопатия может образоваться в любой части тела и поражает даже внутренние органы.

Этиология

Выяснить точную причину лимфаденопатии можно только после проведения соответствующих исследований. Наиболее частыми причинами увеличения лимфоузлов может быть следующее:

• вирусные заболевания;
• инфицирование лимфоузла;
• травмы и болезни соединительной ткани;
• сывороточная болезнь (действие медикаментозных препаратов);
• грибок;
• инфекционные заболевания, которые угнетают иммунную систему.

У ребёнка чаще всего развивается лимфаденопатия брюшной полости. Причиной этому служит бактериальное и вирусное инфицирование организма. Лимфаденопатия у детей требует немедленного осмотра терапевта, так как симптомы могут указывать на тяжёлый инфекционный недуг.

Симптоматика

Помимо патологического изменения лимфоузлов, можно наблюдать дополнительные симптомы. Характер их проявления зависит от того, что послужило причиной развития такой патологии. В целом можно выделить такие симптомы:

• высыпания на коже;
• повышенная температура;
• усиленное потоотделение (особенно ночью);
• приступы лихорадки;
• увеличение спленомегалия и гепатомегалия;
• резкая потеря веса, без видимых на то причин.

В большинстве случаев увеличение лимфоузлов является маркером других сложных заболеваний.

Классификация

В зависимости от характера проявления и локализации заболевания, различают следующие формы лимфаденопатии:

• локальная;
• реактивная;
• генерализованная.

Генерализованная лимфаденопатия

Генерализованная лимфаденопатия считается наиболее сложной формой заболевания. В отличие от локальной, которая затрагивает только одну группу лимфоузлов, генерализованная лимфаденопатия может поражать любую область человеческого организма.

Генерализованная лимфаденопатия имеет следующую этиологию:

• аллергическое заболевание;
• аутоиммунные процессы;
• острые воспалительные и инфекционные недуги.

Если увеличение лимфатических узлов наблюдается при хроническом инфекционном недуге, то подразумевается персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

Наиболее часто патологический процесс затрагивает узлы в непересекающихся зонах - в передней и задней шейной цепочке, в подмышечной и забрюшинной области. В некоторых случаях увеличение лимфоузлов возможно в паховой области и в надключичной.

Чаще всего диагностируется лимфаденопатия шеи. Шейная лимфаденопатия может указывать на недуги, вызванные недостаточной или чрезмерной выработкой гормонов или болезни онкологического характера.

Реактивная лимфаденопатия

Реактивная лимфаденопатия - это реакция организма на инфекционные заболевания. Поражаться может любое количество лимфатических узлов. Симптоматика при этом не выражена, болезненных ощущений нет.

Стадии развития болезни

По сроку давности лимфаденопатию условно можно разделить на такие группы:

• острая;
• хроническая;
• рецидивирующая.

Кроме этого, любая форма лимфаденопатии может принимать как опухолевую, так и неопухолевую форму. Однако любая из них является опасной для жизни человека.

Характерная локализация поражений

В организме человека более 600 лимфоузлов, поэтому патологический процесс может развиться практически в любой системе человеческого организма. Но наиболее часто поражения диагностируются в следующих местах:

• брюшная полость;
• молочные железы;
• область средостения;
• паховая область;
• лёгкие;
• подчелюстная область;
• область подмышек;

Каждый из этих типов патологии свидетельствует о фоновом заболевании. Нередко это онкологический недуг. Установить точные причины образования такого патологического процесса можно только после полной диагностики.

Лимфаденопатия брюшной полости

Увеличение узлов в брюшной полости свидетельствует об инфекционном или воспалительном заболевании. Реже такой патологический процесс выступает маркером онкологического или иммунологического недуга. Симптомы, в этом случае, соответствуют вышеописанным пунктам. У ребёнка перечень может добавляться такими симптомами:

• повышение температуры ночью;
• слабость и недомогание;
• тошнота.

Диагностика, при подозрении на поражение брюшной полости, начинается со сдачи лабораторных анализов:

Особенное внимание при диагностике уделяется анамнезу и возрасту пациента, так как некоторые недуги присущи только ребёнку.

Лечение

Основной курс лечения при поражении брюшной полости направлен на локализацию патологического процесса и прекращение роста опухоли. Поэтому применяют химио- и радиотерапию. По окончании курса назначается общеукрепляющая терапия для восстановления иммунной системы. Если лечение такого плана не приносит должных результатов или развивается патология неясного патогенеза, то производится хирургическое вмешательство - поражённый лимфатический узел полностью удаляется.

Лимфаденопатия молочной железы

Увеличение лимфатических узлов молочной железы может указывать на опасное онкологическое заболевание, в том числе и . Поэтому при наличии таких симптомов, следует незамедлительно обратиться к врачу.

В этом случае стоит отметить характер проявления опухоли. Если увеличение узлов наблюдается в верхней части молочной железы, то можно предположить доброкачественное образование. Однако практически любой доброкачественный процесс может переродиться в злокачественную опухоль.

Увеличение узлов в нижней области молочной железы может указывать на образование злокачественного процесса. Следует незамедлительно обратиться к доктору.

Увеличение лимфатических узлов в области молочных желез визуально можно легко заметить. Как правило, образования замечает сама женщина. Болезненных ощущений не наблюдается.

Любое постороннее образование в области молочных желез как женщины, так и мужчины, требует немедленного осмотра профильным врачом, для уточнения диагноза и корректного, своевременного лечения. Чем раньше обнаружится болезнь, тем больше шансов на положительный результат. Особенно, что касается внутригрудных патологических изменений.

Лимфаденопатия средостения

Лимфаденопатия средостения, по статистике, диагностируется у 45% больных. Чтобы понимать, что из себя представляет патология, следует уточнить, что такое средостения.

Средостения – это анатомическое пространство, которое образуется в полости грудной клетки. Спереди средостение закрыто грудной клеткой, а сзади позвоночником. По обеим сторонам от этого образования расположены плевральные полости.

Патологическое увеличение узлов в этой области разделяют на такие группы:

• первичные увеличения лимфоузлов;
• злокачественные опухоли;
• поражение органов, расположенных в области средостения;
• псевдоопухолевые образования.

Последнее может быть обусловлено пороками при развитии крупных сосудов, тяжёлых вирусных и инфекционных заболеваниях.

Симптоматика

Лимфаденопатия средостения имеет хорошо выраженную клиническую картину. Во время развития такого патологического процесса наблюдаются такие симптомы:

• резкие, интенсивные боли в области грудной клетки, которые отдают в шею, плечо;
• расширенные зрачки или западание глазного яблока;
• осиплость голоса (чаще наблюдается при хронической стадии развития);
• головные боли, шум в голове;
• тяжёлая проходимость пищи.

В отдельных случаях может наблюдаться синюшность лица, набухание вен на шее. Если болезнь имеет хроническую стадию развития, то клиническая картина более развёрнута:

• повышенная температура;
• слабость;
• отёк конечностей;
• нарушение ритма сердца.

У ребёнка может сбиваться дыхание и наблюдается повышенное потоотделение, особенно ночью. Если проявились такие симптомы, то требуется немедленно госпитализировать ребёнка.

Лимфаденопатия лёгких

Увеличенные лимфоузлы лёгких сигнализируют о текущем фоновом заболевании. Не исключается, в этом случае, и образование метастаз (). Но ставить такой диагноз самостоятельно, по одним только первичным признакам, не стоит ни в коем случае.

Одновременно с увеличением лимфатических узлов лёгких, может образоваться такой же патологический процесс в области шеи и средостения. Клиническая картина такова:

• кашель;
• боль при глотании;
• затруднённое дыхание;
• повышенная температура, особенно ночью;
• боль в области грудной клетки.

Поражение лёгких может быть обусловлено тяжёлым инфекционным заболеваниям – , и перенесёнными травмами. Также не следует исключать курение и чрезмерный приём алкоголя.

Подчелюстная патология

Подчелюстная лимфаденопатия чаще всего диагностируется у детей дошкольного возраста и подростков. Как показывает медицинская практика, в большинстве случаев такие изменения временны и не несут угрозы жизнедеятельности ребёнка. Но это не значит, что на такие симптомы не следует обращать внимание. Причиной увеличения лимфоузлов может служить опасное онкологическое образование. Поэтому визит к терапевту откладывать не стоит.

Подмышечная лимфаденопатия

Подмышечный тип патологии (аксиллярная лимфаденопатия) может развиться даже из-за травмы руки или инфекционного заболевания. Но воспаление подмышечных лимфоузлов может свидетельствовать о воспалении молочной железы. Поэтому визит к терапевту откладывать не стоит.

Как показывает статистика, именно увеличение лимфоузлов в подмышечной области и в молочных железах является первым признаком появления метастаз в теле молочной железы. Если своевременно обнаружить недуг, то шансы на полное излечение от рака молочной железы существенно возрастают.

Диагностика

Диагностические методы зависят от локализации патологии. Чтобы назначать корректный курс лечения, нужно не только поставить точный диагноз, но и выявить причину прогрессирования патологического процесса.

Стандартная процедура включает в себя:

• ОАК и ОАМ;
• онкомаркеры;
• рентгенографию.

Так как ЛАП это своеобразный маркер другого заболевания, то в первую очередь следует диагностировать причину развития недуга.

Лечение

Выбор методики лечения зависит от поставленного диагноза. Кроме этого, при назначении плана лечения врач принимает во внимание и такие факторы:

• индивидуальные особенности пациента;
• анамнез;
• результаты обследования.

Лечение народными средствами может быть уместно с разрешения врача и только в тандеме с медикаментозной терапией. Самолечение при таких патологических процессах недопустимо.

Профилактика

К сожалению, профилактики таких проявлений как таковой нет. Но, если вести правильный образ жизни, следить за здоровьем и своевременно обращаться к врачу, можно свести к минимуму риск прогрессирования опасных недугов.

Среди общих симптомов достаточно широкого спектра заболеваний отмечается увеличение лимфоузлов в легких – легочных, прикорневых бронхолегочных, перибронхиальных или паратрахеальных. Поскольку лимфатические узлы являются неотъемлемой частью иммунной системы организма, их увеличение, выявляемое при рентгенографии, КТ или МРТ легких, представляет собой один из клинических признаков патологий инфекционного или онкологического происхождения.

Увеличение лимфатических узлов могут называть лимфаденопатией, гиперплазией и даже синдромом увеличенных лимфатических узлов (у больных СПИДом), но в любом случае у патологии один и тот же код R59 в соответствии с МКБ-10, и к подклассу R относятся симптомы и отклонения от нормы, которые выявляются у пациентов в ходе медицинского обследования.

, , , , ,

Код по МКБ-10

R59 Увеличение лимфатических узлов

Эпидемиология

На сегодняшний день точная статистика случаев увеличения лимфоузлов в легких, а также лимфаденопатии другой локализации отсутствует. Но связанное с инфекциями увеличение прощупываемых узлов (заушных, подчелюстных, шейных и др.) в детском возрасте, по оценкам экспертов British Paediatric Association, варьируются от 38-45%, и это является одной из наиболее распространенных клинических проблем педиатрии.

По данным American Society of Clinical Oncology, степень злокачественного увеличения лимфоузлов коррелируется с возрастом, увеличиваясь с 17,5-20% у 18-35-летних пациентов до 60% среди пациентов старшей возрастной категории. И у детей это чаще всего следствие лейкемии, а у подростков – лимфомы Ходжкина.

На долю доброкачественной реактивной лимфаденопатии приходится в среднем 30% случаев, а увеличение лимфатических узлов при неопухолевых заболеваниях составляют 26%.

Причины увеличения лимфоузлов в легких

Увеличение локализованных в легких (интрапульмональных) узлов происходит в ответ на основной патологический процесс болезни – благодаря их Т и В-лимфоцитам, макрофагам, дендритам, лимфатическим фолликулам и другим защитным факторам лимфоидной ткани.

К числу основных заболеваний, с которыми связаны причины увеличения лимфоузлов в легких, относят:

• пневмонии, вызванные стафилококками и бета-гемолитическим стрептококком, а также пневмококковую пневмонию ;
• туберкулез легких (вызываемый Mycobacterium tuberculosis);
• туберкулез лимфатических узлов (при легочной и внелегочной формах туберкулеза);
• фиброзное поражение легких при системной красной волчанке или амилоидозе;
• острые или хронические формы бронхолегочных микозов, обусловленных аэрогенным инфицированием органов дыхания грибами Histoplasma capsulatum (гистоплазмоз), плесневым грибом Aspergillus fumigatus (аспергиллез), дрожжеподобным грибом Blastomyces dermatitidis (легочный бластомикоз);
• экзогенный аллергический альвеолит (аллергический пневмонит);
• хронические легочные профзаболевания – силикоз и пневмокониоз;
• рак лимфатических узлов – лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина), неходжкинская лимфома (лимфосаркома);
• рак легких (аденокарцинома, карциосаркома, параганглиома и др.);
• острый лимфобластный лейкоз (форма лейкемии, связанная со злокачественным поражением кроветворных клеток костного мозга);
• метастазы в легочные лимфатические узлы при злокачественных опухолях пищевода, средостения, щитовидной или молочной железы. См. также – Метастазы в лимфоузлах

В зависимости от причины заболевания и механизма воздействия на лимфоидную ткань различают виды данной патологии: инфекционный, реактивный и злокачественный. Так, при инфекции с током лимфы в узлы попадают и скапливаются фагоциты с захваченными антигенами и погибшие от воспалительного некроза клетки. Например, у туберкулезных больных попавшие в лимфоузлы микобактерии M. tuberculosis поглощаются макрофагами с образованием фаголизосом, формированием гранулем и развитием казеозного некроза лимфоидной ткани.

Гранулематозное изменение лимфоузлов (с вытеснением лимфоидной ткани фиброзной) отмечается и при саркоидозе, этиология которого медицине до сих пор неизвестна (хотя не исключаются аутоиммунные и генетические причины его возникновения).

В случаях реактивного увеличения лимфоузлов в легких доминирующий патологический процесс заключается в повышенной пролиферации их фолликулов, что провоцируется аутоиммунными заболеваниями – когда иммунная система организма вырабатывает антигены против здоровых клеток, как это происходит, в частности, при системной красной волчанке.

При увеличении лимфоузлов в легких злокачественного характера образуются лимфомы с аномальной клеточной пролиферацией. А при метастазах лимфопролиферативные нарушения обусловлены инфильтрацией здоровых тканей атипичными (раковыми) клетками и их разрастанием, что приводит к патологическим морфологическим изменениям.

, , ,

Симптомы увеличения лимфоузлов в легких

Как подчеркивают клиницисты, увеличение лимфоузлов в легких – это следствие развития заболеваний, и информацию относительно размеров интрапульмональных лимфатических узлов (диаметром > 2 см) можно получить только при их визуализации.

Так что симптомы увеличения лимфоузлов в легких из клинической картины обусловливающих из болезней не выделяют. Хотя при обследовании лимфатических узлов в легких фиксируется не только их размер, местоположение и количество, но и наличие воспалительного процесса, гранулемы, некроза (казеозного или в виде абсцесса), легочных инфильтратов и т.д.

Опухоль интрапульмонального лимфатического узла может вызвать отек прилегающих тканей или обтурацию лимфатических сосудов, что приводит к появлению респираторных симптомов: упорного сухого кашля, стридора (свистящего дыхания), одышки.

Симптомы кальцифицированных лимфоузлов, например, при гистоплазмозе или туберкулезе, также могут проявляться кашлем, когда увеличенный узел выступает в трахею.

Осложнения и последствия

В большинстве случаев последствия и осложнения связаны с протеканием основного заболевания. А осложнения увеличения лимфоузла в легких включают формирование абсцесса или флегмоны, образование свищей, развитие септицемии.

Увеличение лимфатических узлов в области средостения может привести к бронхиальной или трахеальной обструкции, стриктуре пищевода, нарушению кровотока в верхней полой вене.

Легочный инфильтрат в области лимфоузлов при саркоидозе может привести к образованию рубцов и необратимому фиброзу легких, серьезной легочной дисфункции и сердечной недостаточности.

В случае туберкулезного поражения внутригрудных лимфоузлов с казеозным содержимым возможен их разрыв и попадание инфекции в другие структуры средостения.

При злокачественном увеличении интрапульмональных лимфоузлов возникают метаболические осложнения: повышение уровня мочевой кислоты в крови, нарушение электролитного баланса, функциональная недостаточность почек.

, , , , , , , ,

Диагностика увеличения лимфоузлов в легких

Диагностика увеличения лимфатических узлов в легких – это, в первую очередь, инструментальная диагностика с использованием рентгенографии, УЗИ, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ).

По итогам может потребоваться биопсия гиперплазированного узла (эндоскопическая, бронхоскопическая или эксцизионная) и иммуногистохимическое исследование полученного образца ткани. Результаты биопсии особенно важны, если есть подозрение на злокачественную опухоль лимфоузла, а также имеются серьезные сомнения относительно диагноза заболевания, при котором было выявлено патологическое изменение лимфоузла. Также необходимы анализы крови: общий и биохимический, на антитела, на иммунный статус и онкомаркеры. Делаются кожные пробы на туберкулез и саркоидоз.

, , , , ,

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика на основе результатов гистологии биоптата необходима для определения доброкачественности (или злокачественности) гиперплазии лимфоузла – чтобы установить правильный диагноз.

Лечение увеличения лимфоузлов в легких

Учитывая, что гиперплазированные интрапульмональные лимфоузлы появляются при различных патологиях, основные терапевтические усилия направлены на эти заболевания, и обособленное лечение увеличения лимфоузлов в легких просто невозможно.

Когда основная причина кроется в бактериальной инфекции, используются антибиотики; при бронхолегочных микозах врачи назначают системные противогрибковые препараты. Для уменьшения воспаления могут применяться лекарства группы стероидных гормонов (кортикостероиды) или НПВС (нестероидные противовоспалительные средства). Во всех случаях рекомендовано принимать витамины А и Е.

Robin Smithuis
Radiology department of the Rijnland Hospital in Leiderdorp, the Netherlands

Это обновление статьи 2007, в которой для стадирования рака легких (MD-ATS карты) использовалось деление регионарных лимфатических узлов по Mountain-Dresler (1).
С целью согласования различий используемых в классификациях Naruke и MD-ATS, в 2009 году Международная ассоциация по изучению рака легкого (IASLC) предложила классификацию регионарных лимфатических узлов.
В этой статье представлены иллюстрации и КТ-изображения для лучшего понимания этой классификации.

Классификация регионарных лимфатических узлов IASLC 2009 г.

Надключичные лимфатические узлы
1 Нижние шейные, надключичные и лимфатические узлы вырезки грудины (левые и правые).
Располагаются по обе стороны от срединной линии трахеи в нижней трети шеи и надключичных областях, верхней границей является нижний край перстневидного хряща, нижней - ключицы и яремная вырезка рукоятки грудины.

Верхние медиастинальные лимфатические узлы 2-4
2L Левые верхние паратрахеальные располагаются вдоль левой стенки трахеи, от верхнего края рукоятки грудины до верхнего края дуги аорты.
2R Правые верхние паратрахеальные располагаются вдоль правой стенки трахеи и спереди от трахеи до ее левой стенки, с уровня верхнего края рукоятки грудины до нижней стенки левой плечеголовной вены в зоне пересечения с трахеей.
3А Преваскулярные лимфатические узлы не примыкают к трахее как узлы 2 группы, а располагаются кпереди от сосудов (от задней стенки грудины, до передней стенки верхней полой вены справа и передней стенки левой сонной артерии слева)
3P Превертебральные(Ретротрахеальные) располагаются в заднем средостении, не примыкают к трахее как узлы 2 группы, а локализуются кзади от пищевода.
4R Нижние паратрахеальные от пересечения нижнего края плечеголовной вены с трахеей до нижней границы непарной вены, вдоль правой стенки трахеи до ее левой стенки.
4L Нижние паратрахеальные от верхнего края дуги аорты до верхнего края левой главной легочной артерии

Аортальные лимфатические узлы 5-6
5. Субаортальные лимфатические узлы располагаются в аортопульмонарном окне, латеральнее артериальной связки, они расположены не между аортой и легочным стволом, а латеральнее них.
6. Парааортальные лимфатические узлы лежат спереди и сбоку от восходящей части дуги аорты

Нижние медиастинальные лимфатические узлы 7-9
7. Подкаринальные лимфатические узлы.
8. Параэзофагеальные лимфатические узлы. Лимфатические узлы ниже уровня карины.
9. Узлы легочной связки. Лежат в пределах легочной связки.

Корневые, долевые и (суб) сегментарные лимфатические узлы 10-14
Все эти группы относятся к N1 лимфатическим узлам.
Узлы корня легкого располагаются вдоль главного бронха и сосудов корня легкого. Справа они распространяются от нижнего края непарной вены до области деления на долевые бронхи, слева - от верхнего края легочной артерии.

Систематизация лимфатических узлов легких и средостения

1. Надключичные лимфатические узлы
В эту группу входят нижние шейные, надключичные и лимфатические узлы вырезки грудины.
Верхняя граница: нижний край перстневидного хряща.
Нижняя граница: ключицы и яремная вырезка рукоятки грудины.
Средняя линия трахее является границей между правой и левой группами.

2R. Правые верхние паратрахеальные лимфатические узлы
Располагаются до левой стенки трахеи.

Нижний край: пересечение нижнего края плечеголовной вены с трахеей.

2L. Левые верхние паратрахеальные лимфатические узлы
Верхняя граница: верхний край рукоятки грудины.
Нижний край: верхний края дуги аорты.

На изображении слева представлены 2 лимфатических узла кпереди от трахеи, то есть 2R, так же виден небольшой преваскулярный лимфатический узел 3A группы.

3. Праваскулярные и превертебральные лимфатические узлы
Лимфатические узлы 3 группы не примыкают к трахее в отличии от лимфатических узлов 2 группы.
Они подразделюятся на:
3А кпереди от сосудов
3Р позади пищевода/превертебрально
Они не доступны при медиастиноскопии. 3Р группа может быть доступна при чреспищеводной эхокардиографии.

На изображении слева 3А узел в преваскулярном пространстве. Обратите внимание так же на ниже расположенные паратрахеальные узлы справа относящиеся к 4R группе.

4R. Правые нижние паратрахеальные лимфатические узлы
Верхняя граница: пересечение нижнего края левой плечеголовной вены с трахеей.
Нижняя граница: нижний края непарной вены.
4R узлы распространяются до левого края трахеи.

4L. Левые нижние паратрахеальные лимфатические узлы
4L узлы расположенные слева от левой стенки трахеи, между горизонтальными линиями проведенными касательно верхней стенке дуги аорты и линией проходящей через левый главный бронх на уровне верхнего края верхнедолевого бронха. Они включают паратрахеальные узлы расположенные кнутри от артериальной связки.
Узлы 5 группы (аортопульмонального окна) расположены кнаружи от артериальной связки.

Изображение слева выше уровня карины. Слева от трахеи 4L узлы. Обратите внимание что они расположены между легочным стволом и аортой, но не в аортопульмональном окне, потому что они лежат медиальнее артериальной связки. Лимфатические узлы латеральнее легочного ствола относятся к 5 группе.

5. Субаортальные лимфатические узлы
Субаортальное или аортопульмональное окно расположено кнаружи от артериальной связки и проксимальнее первой ветви левой легочной артерии и лежит в пределах медиастинальной плевры.

6. Парааортальные лимфатические узлы
Парааортальные лимфатические узлы лежат кпереди и кнаружи от восходящего отдела аорты и между верхним и нижним краями дуги аорты.

7. Подкаринальные лимфатические узлы
Эти лимфатические узлы расположены ниже уровня бифуркации трахеи (карины), но не относятся к нижнедолевым бронху и артерии. Справа они располагаются каудальнее нижней стенки промежуточного бронха. Слева они располагаются каудальнее верхней стенки нижнедолевого бронха.
Слева лимфатический узел 7 группы справа от пищевода.

8. Параэзофагеальные лимфатические узлы
Эти лимфатические узлы ниже подкаринальных лимфатических узлов и распространяются каудальнее до диафрагмы.
На изображении слева ниже уровня карины справа от пищевода обозначен лимфатический узел 8 группы.

На ПЭТ изображении слева показано накопление 18Р-дезоксиглюкозы в узле 8 группы. На соответствующем КТ изображении видно что данный лимфатический узел (голубая стрелка) не увеличен. Вероятность того что в имеется метастатическое поражение данного узла чрезвычайно высока, поскольку специфичность ПЭТ выше чем измерение размеров лимфатических узлов.

9. лимфатические узлы легочной связки
Данные лимфатические узлы лежат в пределах легочной связки, в том числе и по ходу нижней легочной вены. Легочная связка представлена дупликатурой медиастинальной плевры охватывающей корень легкого.

10. лимфатические узлы корня легкого
Лимфатические узлы корня расположены проксимальнее долевых узлов, но дистальнее медиастинальной дупликатуры и узлов промежуточного бронха справа.
Все лимфатические узлы 10-14 групп являются N1 узлами, так как они находятся вне средостения.

Группы лимфатических узлов на аксиальных компьютерных томограммах

1. лимфатические узлы вырезки грудины видны только на этом уровне и выше него
2. верхние паратрахеальные лимфатические узлы: ниже ключиц, справа над пересечением нижнего края левого плечеголовного ствола и трахеи, а слева над дугой аорты
3. Преваскулярные и ретротрахеальные: кпереди от сосудов (3А) и превертебральные (3Р)
4. Нижние паратрахеальные: ниже верхнего края дуги аорты до уровня главного бронха
5. Субаортальные (аортопульмональное окно): лимфатические узлы кнаружи от артериальной связки или кнаружи от аорты или левой легочной артерии.
6. Парааортальные: узлы лежащие кпереди и кнаружи от восходящего отдела аорты и дуги аорты под верхним краем дуги аорты.
7. Субкаринальные лимфатические узлы.
8. Параэзофагеальные лимфатические узлы (ниже карины).
9. Лимфатические узлы легочной связки: лежат в пределах легочной связки.
10-14 лимфатические узлы N1

Медиастиноскопия и чреспищеводная УЗИ
Лимфатические узлы доступные для биопсии при медиастиноскопиии: верхнием паратрахеальные узлы 2L И 2R групп, правые и левые нижние паратрахеальные лимфатические узлы 4R и 4L групп, подкаринальные лимфатические узлы 7 группы. 1 группа расположена выше надгрудинной вырезки и не доступна при рутинной медиастиноскопии.

Расширенная медиастиноскопия
Опухоли левой верхней доли могут метастазировать в субаортальные (5 группа) и парааортальные лимфатические узлы (6 группа). Эти узлы недоступны для биопсии при рутинной медиастиноскопии. Расширенная медиастиноскопия является альтернативой для парастернально медиастинотомии. Эта процедура используется реже в связи с более высоким риском осложнений.

Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ
Может применятся для всех лимфатических узлов доступных УЗИ визуализации из пищевода. В частности обеспечивается доступ к лимфатическим узлам нижнего средостения (7-9 группы). Кроме того при данной виде исследования для визуализации доступны левая доля печени и левый надпочечник.

Последнее обновление: 04/01/2016

Литература

1. Regional lymph node classification for lung cancer staging by CF Mountain and CM Dresler. Chest 111: 1718-1723.
2. Valerie Rusch et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: A Proposal for a New International Lymph Node Map in the Forthcoming Seventh Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. Journal of Thoracic Oncology 2009; 4 (5): 568-577.
3. Conventional mediastinoscopy by Paul De Leyn and Toni Lerut. in the Multimedia Manual of Cardiothoracic Surgery
4. Christian Lloyd, Gerard A.Silvestri, Gerard A.Silvestri. Mediastinal Staging of Non Small-Cell Lung Cancer
5. J. T. Annema, K. F. Rabe. State of the art lecture: EUS and EBUS in pulmonary medicine. Endoscopy 2006; 38: 118-122.
6. Reginald F. Munden, Stephen S. Swisher, Craig W. Stevens, David J. Stewart. maging of the Patient with Non Small Cell Lung Cancer, What the Clinician Wants to Know. Radiology 2005; 237: 803-818.

Бронхоадениты - заболевание лимфоузлов корня легких и средостения. При этой форме первичного туберкулеза в воспалительный процесс главным образом вовлечены внутригрудные лимфатические узлы.

По своему анатомическому строению лимфожелезистая система легкого является регионарной к лимфососудистой системе легкого, а лимфоузлы корня легкого - как бы коллектором, в котором собирается лимфа. При развитии туберкулеза в легком лимфоузлы корня реагируют на него воспалительным процессом. Вместе с тем в лимфоузлах средостения и корня легкого патологические процессы могут возникать независимо от заболевания в легких.

Что провоцирует / Причины Туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (бронхоаденитов):

Возбудителями туберкулёза являются микобактерии - кислотоустойчивые бактерии рода Mycobacterium. Всего известно 74 вида таких микобактерий. Они широко распространены в почве, воде, среди людей и животных. Однако туберкулёз у человека вызывает условно выделенный комплекс M. tuberculosis, включающий в себя Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид), Mycobacterium bovis (бычий вид), Mycobacterium africanum, Mycobacterium bovis BCG (БЦЖ-штамм), Mycobacterium microti, Mycobacterium canetti. В последнее время к нему отнесены Mycobacterium pinnipedii, Mycobacterium caprae, филогенетически имеющие отношение к Mycobacterium microti и Mycobacterium bovis. Основной видовой признак микобактерии туберкулёза (МБТ) - патогенность, которая проявляется в вирулентности. Вирулентность может существенно изменяться в зависимости от факторов внешней среды и по-разному проявляться в зависимости от состояния макроорганизма, который подвергается бактериальной агрессии.

Туберкулёз у людей чаще всего возникает при заражении человеческим и бычьим видами возбудителя. Выделение M. bovis отмечается преимущественно у жителей сельской местности, где путь передачи в основном алиментарный. Отмечается также птичий туберкулез, который встречается преимущественно у иммунодефицитных носителей.

МБТ относятся к прокариотам (в их цитоплазме нет высокоорганизованных органелл аппарата Гольджи, лизосом). Отсутствуют также характерные для части прокариотов плазмиды, обеспечивающие для микроорганизмов динамику генома.

Форма - слегка изогнутая или прямая палочка 1-10 мкм × 0,2-0,6 мкм. Концы слегка закруглены. Обычно они длинные и тонкие, но возбудители бычьего вида более толстые и короткие.

МБТ неподвижны, не образуют микроспор и капсул.
В бактериальной клетке дифференцируется:
- микрокапсула - стенка из 3-4 слоёв толщиной 200-250 нм, прочно связана с клеточной стенкой, состоит из полисахаридов, защищает микобактерию от воздействия внешней среды, не обладает антигенными свойствами, но проявляет серологическую активность;
- клеточная стенка - ограничивает микобактерию снаружи, обеспечивает стабильность размеров и формы клетки, механическую, осмотическую и химическую защиту, включает факторы вирулентности - липиды, с фосфатидной фракцией которых связывают вирулентность микобактерий;
- гомогенная бактериальная цитоплазма;
- цитоплазматическая мембрана - включает липопротеиновые комплексы, ферментные системы, формирует внутрицитоплазматическую мембранную систему (мезосому);
- ядерная субстанция - включает хромосомы и плазмиды.

Белки (туберкулопротеиды) являются главными носителями антигенных свойств МБТ и проявляют специфичность в реакциях повышенной чувствительности замедленного типа. К этим белкам относится туберкулин. С полисахаридами связано обнаружение антител в сыворотке крови больных туберкулёзом. Липидные фракции способствуют устойчивости микобактерий к кислотам и щелочам.

Mycobacterium tuberculosis - аэроб, Mycobacterium bovis и Mycobacterium africanum - аэрофилы.

В пораженных туберкулёзом органах (лёгкие, лимфатические узлы, кожа, кости, почки, кишечник и др.) развивается специфическое «холодное» туберкулёзное воспаление, носящее преимущественно гранулематозный характер и приводящее к образованию множественных бугорков со склонностью к распаду.

Патогенез (что происходит?) во время Туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (бронхоаденитов):

Первичное инфицирование микобактериями туберкулеза и скрытое течение туберкулёзной инфекции.

Первичное заражение человека МБТ обычно происходит аэрогенным путем. Другие пути проникновения - алиментарный, контактный и трансплацентарный - встречаются значительно реже.

Система дыхания защищена от проникновения микобактерий мукоцилиарным клиренсом (выделение бокаловидными клетками дыхательных путей слизи, которая склеивает поступившие микобактерии, и дальнейшая элиминация микобактерий с помощью волнообразных колебаний мерцательного эпителия). Нарушение мукоцилиарного клиренса при остром и хроническом воспалении верхних дыхательных путей, трахеи и крупных бронхов, а также под воздействием токсических веществ делает возможным проникновение микобактерий в бронхиолы и альвеолы, после чего вероятность инфицирования и заболевания туберкулёзом значительно увеличивается.
Возможность заражения алиментарным путём обусловлена состоянием стенки кишечника и его всасывающей функции.

Возбудители туберкулёза не выделяют какой-либо экзотоксин, который мог бы стимулировать фагоцитоз. Возможности фагоцитоза микобактерий на этом этапе ограничены, поэтому присутствие в тканях небольшого количества возбудителя проявляется не сразу. Микобактерии находятся вне клеток и размножаются медленно, и ткани некоторое время сохраняют нормальную структуру. Это состояние называется «латентный микробизм». Независимо от начальной локализации они с током лимфы попадают в регионарные лимфатические узлы, после чего лимфогенно распространяются по организму - происходит первичная (облигатная) микобактериемия. Микобактерии задерживаются в органах с наиболее развитым микроциркуляторным руслом (лёгкие, лимфатические узлы, корковый слой почек, эпифизы и метафизы трубчатых костей, ампуллярно-фимбриональные отделы маточных труб, увеальный тракт глаза). Поскольку возбудитель продолжает размножаться, а иммунитет ещё не сформировался, популяция возбудителя значительно увеличивается.
Тем не менее, в месте скопления большого числа микобактерий начинается фагоцитоз. Сначала возбудителей начинают фагоцитировать и разрушать полинуклеарные лейкоциты, однако безуспешно - все они гибнут, вступив в контакт с МБТ, из-за слабого бактерицидного потенциала.

Затем к фагоцитозу МБТ подключаются макрофаги. Однако МБТ синтезируют АТФ-положительные протоны, сульфаты и факторы вирулентности (корд-факторы), в результате чего нарушается функция лизосом макрофагов. Образование фаголизосомы становится невозможным, поэтому лизосомальные ферменты макрофагов не могут воздействовать на поглощённые микобактерии. МБТ располагаются внутриклеточно, продолжают расти, размножаться и всё больше повреждают клетку-хозяина. Макрофаг постепенно погибает, а микобактерии вновь попадают в межклеточное пространство. Этот процесс называется «незавершённым фагоцитозом».

Приобретённый клеточный иммунитет
В основе приобретённого клеточного иммунитета лежит эффективное взаимодействие макрофагов и лимфоцитов. Особое значение имеет контакт макрофагов с Т-хелперами (CD4+) и Т-супрессорами (CD8+). Макрофаги, поглотившие МБТ, экспрессируют на своей поверхности антигены микобактерий (в виде пептидов) и выделяют в межклеточное пространство интерлейкин-1 (ИЛ-1), который активирует Т-лимфоциты (CD4+). В свою очередь Т-хелперы (CD4+) взаимодействуют с макрофагами и воспринимают информацию о генетической структуре возбудителя. Сенсибилизированные Т-лимфоциты (CD4+ и CD8+) выделяют хемотаксины, гамма-интерферон и интерлейкин-2 (ИЛ-2), которые активируют миграцию макрофагов в сторону расположения МБТ, повышают ферментативную и общую бактерицидную активность макрофагов. Активированные макрофаги интенсивно вырабатывают активные формы кислорода и перекись водорода. Это так называемый кислородный взрыв; он воздействует на фагоцитируемый возбудитель туберкулёза. При одновременном воздействии L-аргинина и фактора некроза опухолей-альфа образуется оксид азота NO, который также обладает антимикробным эффектом. В результате всех этих процессов разрушительное действие МБТ на фаголизосомы ослабевает, и бактерии разрушаются лизосомальными ферментами. При адекватном иммунном ответе каждое последующее поколение макрофагов становится всё более иммунокомпетентным. Выделяемые макрофагами медиаторы активируют также B-лимфоциты, ответственные за синтез иммуноглобулинов, однако их накопление в крови на устойчивость организма к МБТ не влияет. Но выработка B-лимфоцитами опсонирующих антител, которые обволакивают микобактерии и способствуют их склеиванию, является полезной для дальнейшего фагоцитоза.

Повышение ферментативной активности макрофагов и выделение ими различных медиаторов может вести к появлению клеток повышенной чувствительности замедленного типа (ПЧЗТ) к антигенам МБТ. Макрофаги трансформируются в эпителиоидные гигантские клетки Лангханса, которые участвуют в ограничении зоны воспаления. Образуется экссудативно-продуктивная и продуктивная туберкулёзная гранулёма, образование которой свидетельствует о хорошем иммунном ответе на инфекцию и о способности организма локализовать микобактериальную агрессию. На высоте гранулематозной реакции в гранулеме находятся Т-лимфоциты (преобладают), B-лимфоциты, макрофаги (осуществляют фагоцитоз, выполняют аффекторную и эффекторную функции); макрофаги постепенно трансформируются в эпителиоидные клетки (осуществляют пиноцитоз, синтезируют гидролитические ферменты). В центре гранулёмы может появиться небольшой участок казеозного некроза, который формируется из тел макрофагов, погибших при контакте с МБТ.

Реакция ПЧЗТ появляется через 2-3 недели после инфицирования, а достаточно выраженный клеточный иммунитет формируется через 8 недель. После этого размножение микобактерий замедляется, общее их число уменьшается, специфическая воспалительная реакция затихает. Но полной ликвидации возбудителя из очага воспаления не происходит. Сохранившиеся МБТ локализуются внутриклеточно (L-формы) и предотвращают формирование фаголизосомы, поэтому недоступны для лизосомальных ферментов. Такой противотуберкулёзный иммунитет называется нестерильным. Оставшиеся в организме МБТ поддерживают популяцию сенсибилизированных Т-лимфоцитов и обеспечивают достаточный уровень иммунологической активности. Таким образом, человек может сохранять МБТ в своем организме длительное время и даже всю жизнь. При ослаблении иммунитета возникает угроза активизации сохранившейся популяции МБТ и заболевания туберкулёзом.

Приобретенный иммунитет к МБТ снижается при СПИДе, сахарном диабете, язвенной болезни, злоупотреблении алкоголем и длительном применении наркотиков, а также при голодании, стрессовых ситуациях, беременности, лечении гормонами или иммунодепрессантами.

В целом риск развития туберкулёза у впервые инфицированного человека составляет около 8 % в первые 2 года после заражения, постепенно снижаясь в последующие годы.

Возникновение клинически выраженного туберкулёза
В случае недостаточной активации макрофагов фагоцитоз неэффективен, размножение МБТ макрофагами не контролируется и потому происходит в геометрической прогрессии. Фагоцитирующие клетки не справляются с объёмом работы и массово гибнут. При этом в межклеточное пространство поступает большое количество медиаторов и протеолитических ферментов, которые повреждают прилежащие ткани. Происходит своеобразное «разжижение» тканей, формируется особая питательная среда, способствующая росту и размножению внеклеточно расположенных МБТ.

Большая популяция МБТ нарушает баланс в иммунной защите: количество Т-супресоров (CD8+) растёт, иммунологическая активность Т-хелперов (CD4+) падает. Сначала резко усиливается, а затем ослабевает ПЧЗТ к антигенам МБТ. Воспалительная реакция приобретает распространённый характер. Повышается проницаемость сосудистой стенки, в ткани поступают белки плазмы, лейкоциты и моноциты. Формируются туберкулёзные гранулёмы, в которых преобладает казеозный некроз. Усиливается инфильтрация наружного слоя полинуклеарными лейкоцитами, макрофагами и лимфоидными клетками. Отдельные гранулёмы сливаются, общий объём туберкулёзного поражения увеличивается. Первичное инфицирование трансформируется в клинически выраженный туберкулёз.

Симптомы Туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (бронхоаденитов):

Туберкулезный бронхоаденит, как правило, начинается с интоксикации, с присущими ей клиническими симптомами: субфебрильной температурой, ухудшением общего состояния, потерей аппетита, падением массы тела, адинамией или возбуждением нервной системы. Иногда отмечаются потливость, плохой сон.

При прогрессировании, особенно у маленьких детей, появляется битональный кашель, т.е. кашель двух тонов. Он вызывается сдавлением бронхов увеличенными в объеме лимфоузлами, содержащими казеозные массы. У взрослых, в связи с потерей эластичности стенки бронха, сдавления наблюдаются очень редко и бывают только у больных с длительно текущим заболеванием, когда лимфоузлы массивны, плотны, содержат казеозные массы с элементами кальцинации.

У взрослых наблюдается сухой, приступообразный, надсадный, щекочущий кашель. Он вызывается раздражением слизистой бронха или появляется вследствие формирования бронхолегочного свища. В результате поражения нервных сплетений, находящихся в зоне туберкулезных изменений, может возникнуть спазм бронха.

У маленьких детей быстро нарастает объем бифуркационной группы лимфоузлов, и по мере накопления в них казеоза и обширной перифокальной реакции могут возникнуть явления удушья. Эти грозные симптомы асфиксии сопровождаются цианозом, прерывистым дыханием, раздуванием крыльев носа и втягиванием межреберных промежутков. Повороты ребенка в положение на живот облегчают состояние вследствие перемещения вперед пораженного лимфоузла.

Анализы крови - без особенностей по сравнению с гемограммами у туберкулезного больного с другой локализацией поражения. Однако при распаде казеозных масс лимфоузлов и прорыве их в бронх отмечаются более высокие цифры СОЭ, лейкоцитоз нарастает до 13 000-15 000.

Осложнения туберкулезных бронхоаденитов. При осложненном течении наблюдаются массивный прикорневой фиброз, обширные неравномерно петрифицированные лимфоузлы, содержащие остатки казеоза с наличием МБТ, дающие возможность обострения или рецидива туберкулезного процесса.

При гладком течении и полном рассасывании инфильтративных процессов бронхоаденит документируется мелкими кальцинатами и огрубением корня легких.

Осложнения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов
При бронхоадените возможно туберкулезное поражение бронхов с формированием железисто-бронхиальных свищей. При полном нарушении бронхиальной проходимости вследствие закупорки бронха казеозными массами или сдавления его массивными лимфоузлами, пораженными туберкулезом (опухолевидный бронхоаденит), может возникнуть ателектаз участка легких, коллапс доли или сегмента легкого, расположенных выше места закупорки бронха. При полном нарушении бронхиальной проходимости вследствие закупорки бронха казеозными массами или сдавления его массивными лимфоузлами, пораженными туберкулезом (опухолевидный бронхоаденит), может возникнуть ателектаз.

Нередким осложнением может быть плеврит, в частности, междолевой. Даже после его рассасывания остается уплотненная плевра обеих долей - шварта. Впоследствии шварта несколько истончается, но такое свидетельство перенесенного плеврита остается на всю жизнь.

В редких случаях, когда имеется связь пораженного лимфоузла с дренирующим бронхом, может произойти опорожнение из него казеозных масс с последующим образованием на этом месте лимфогенной каверны.

При хронически текущих бронхоаденитах наблюдаются лимфо-гематогенные обсеменения, обнаруживаемые в обоих легких, преимущественно в верхних долях.

Диагностика Туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (бронхоаденитов):

Выявление микобактерий туберкулеза. В промывных водах желудка можно обнаружить туберкулезные палочки, особенно часто их находят в мокроте и промывных водах бронха при прорыве казеозных масс в бронх.

Рентгенологическая картина бронхоаденитов
Клинико-рентгенологические бронхоадениты имеют два варианта: инфильтративный и туморозный (опухолевидный) . Чаще встречается инфильтративная форма. После фазы инфильтрации, при правильном лечении довольно быстро развивается рассасывание. Лимфоузлы уплотняются, вокруг них образуется фиброзная капсула, на рентгенограмме видны отложения извести. Если лечение начато своевременно, кальцинаты могут не образоваться, а на месте пораженных лимфоузлов сохраняются рубцовые уплотнения.

Туморозная форма наблюдается у маленьких детей, инфицированных массивной инфекцией. Нередко при этом туморозный бронхоаденит протекает в сопровождении туберкулеза глаз, костей, кожи. В период болезни пораженные лимфоузлы претерпевают типичные для туберкулеза изменения.

При туморозных бронхоаденитах обратное развитие идет медленнее. Рассасывание совершается внутри капсулы, казеозные массы обызвествляются. Кальцинаты формируются в большем количестве, чем при инфильтративной форме, и на рентгенограмме приобретают вид неравномерных теней округлой или овальной формы.

Уплотненные участки перемежаются с менее плотными тенями. Очаг напоминает тутовую ягоду или малину.

Дифференциальный диагноз. При установлении диагноза туберкулезный бронхоаденит приходится дифференцировать с бронхоаденитами другой этиологии. Необходимо хорошо изучить анамнез, наличие контакта с бациллярным больным, характер туберкулиновых проб, перенесенные заболевания, которые можно связать с туберкулезной интоксикацией или с малыми проявлениями первичного туберкулеза. Ряд заболеваний внутригрудных лимфоузлов имеет некоторое сходство с туберкулезным бронхоаденитом.

Лимфогранулематоз - опухолевое поражение лимфоузлов. Характер поражения самих узлов при лимфогранулематозе резко отличается от их изменений при туберкулезе.

При лимфогранулематозе лимфатические узлы поражаются симметрично, нередко с вовлечением в патологический процесс всей группы периферических узлов. Туберкулиновые пробы отрицательные или слабоположительные.

Характерно волнообразное повышение температуры с постепенно нарастающими подъемами и спадами, боли в груди, в конечностях и суставах.

Изменения крови не похожи на таковые при туберкулезе. Чаще определяются анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез и лимфопения.

При лечении антибиотиками терапия не дает результатов.

Диагноз лимфогранулематоза подтверждается цитологически при биопсии лимфоузла.

Саркоидоз Бенье-Бека-Шаумана - болезнь, отличающаяся инфильтративными изменениями внутригрудных лимфоузлов. Встречается главным образом в возрасте 20-40 лет, чаще у женщин.

Иногда его трудно диагностировать, так как общее состояние, несмотря на длительность заболевания, остается хорошим, туберкулиновые пробы отрицательные. Антибактериальная терапия эффекта не дает.

У взрослых туберкулезные бронхоадениты следует дифференцировать с метастазами центрального рака и лимфосаркомой.

При проведении дифференциального диагноза между туберкулезным бронхоаденитом и прикорневой формой центрального рака легкого следует принять во внимание следующее.

Рак развивается, как правило, у лиц старшего возраста, преимущественно у мужчин.
Имеют место надсадный кашель, одышка, боли в груди, признаки сдавления крупных сосудов.

При метастазировании рака выявляется увеличение подключичных лимфатических узлов (железы Вирхова).

Туберкулиновые пробы могут быть отрицательными.

Диагноз подтверждается бронхологическим исследованием: нахождение опухоли в просвете бронха, а в биопсийном материале слизистой оболочки бронхов - элементов опухоли.

На рентгенограмме органов грудной клетки при периферическом развитии центрального рака легкого определяется интенсивное, неправильной формы затемнение. Томография выявляет тень опухоли в просвете крупного бронха, сужение его просвета, увеличение внутригрудных лимфатических узлов.

При эндобронхиальном росте опухоль рано приводит к обструкции бронха, развитию ракового пневмонита и ателектаза.

Гемограмма характеризуется анемией, сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, ускорением СОЭ (40-60 мм/ч).

Лимфосаркома , с которой приходится дифференцировать туберкулезные бронхоадениты, проявляется различными клиническими симптомами.

Больные жалуются на лихорадку, слабость, потливость, быстро наступает истощение организма.

Больные лимфосаркомой значительно чаще, чем при туберкулезном бронхоадените, страдают от мучительного кашля, одышки, сильных болей в груди.

Лечение Туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (бронхоаденитов):

Лечение туберкулезных бронхоаденитов должно быть комплексным, с применением антибактериальных препаратов и витаминов на фоне санаторно-гигиенического режима. В период затихания процесса больной может вернуться к своему профессиональному труду и продолжать амбулаторное лечение. Раннее начало лечения туберкулезного бронхоаденита у детей и взрослых и непрерывное его проведение в течение длительного срока гарантирует выздоровление больного и предупреждает осложненное течение болезни. Интенсивная специфическая и патогенетическая терапия быстро дает хорошие результаты.

Лечение туберкулёза легких должно быть непрерывным и обязательно должно проводиться одновременно несколькими противотуберкулёзными препаратами. Каждое из 4-5 лекарств, которые больной принимает ежедневно в течение 6 месяцев, по-разному воздействует на палочки Коха, и только совместное их применение может достичь цели - окончательно ее уничтожить.

Для качественного излечения одних противотуберкулёзных лекарств недостаточно. Больным также прописывают физиотерапию, дыхательнаую гимнастику и препараты, поднимающие иммунитет.

Хирургическое лечение туберкулёза легких

Большому числу больных с различными формами туберкулеза легких показано хирургическое вмешательство – удаление пораженной части легкого.

Показания к резекции легкого при туберкулезе могут быть сведены в следующие группы:
1. Наличие открытых каверн
- с выделением мокроты, содержащей бактерии, при неуспехе медикаментозного лечения в течение 3–6 мес,
- угрожающие жизни кровотечения из каверн,
- постоянное или повторное кровохарканье,
- толстостенные полости, образовавшиеся из каверн, при которых рубцевание каверны невозможно, постоянно имеется угроза инфекции и рецидива,
- реактивация процесса.
2. Наличие значительных остаточных очаговых процессов без бактерионосительства Противотуберкулезные средства не проникают в эти очаги через фиброзную ткань и не обеспечивают их стерилизацию.
3. Рубцовые стриктуры бронхов после туберкулезного поражения.
4. Наличие очагов инфекции, обусловленных атипичными кислотоустойчивыми палочками, поскольку у таких больных инфекция устойчива к медикаментозным средствам.
5. Осложнение очагового поражения эмпиемой плевры и коллапсом легкого.
6. Подозрение на развитие на фоне туберкулеза новообразования.

Хирургическое лечение обычно бывает необходимо сочетать с интенсивной противотуберкулезной медикаментозной терапией.

Неправильное лечение превращает легко излечимую форму болезни в трудно излечимый лекарственно-устойчивый туберкулёз.

При отсутствии лечения смертность от активного туберкулёза доходит до 50% в течение одного-двух лет. В остальных 50% случаев нелеченый туберкулёз переходит в хроническую форму.

Лечение туберкулёза является сложным делом, требующим много времени и терпения, а также комплексного подхода.

Основой лечения туберкулёза сегодня является поликомпонентная противотуберкулёзная химиотерапия (J04 Противотуберкулёзные препараты).

Трёхкомпонентная схема лечения
На заре противотуберкулёзной химиотерапии была выработана и предложена трёхкомпонентная схема терапии первой линии:
- стрептомицин
- изониазид
- пара-аминосалициловая кислота (ПАСК).

Эта схема стала классической. Она царствовала во фтизиатрии долгие десятилетия и позволила спасти жизни огромного числа больных туберкулёзом.

Четырёхкомпонентная схема лечения
Одновременно в связи с повышением устойчивости выделяемых от больных штаммов микобактерий возникла необходимость усиления режимов противотуберкулёзной химиотерапии. В результате была выработана четырёхкомпонентная схема химиотерапии первой линии (DOTS - стратегия, используется при инфицировании достаточно чувствительными штаммами):
- рифабутин или рифампицин
- стрептомицин или канамицин
- изониазид или фтивазид
- пиразинамид либо этионамид

Эта схема была разработана Карелом Стибло (Нидерланды) в 1980-х гг. На сегодняшний день система лечения т. н. препаратами первого ряда (включая изониазид, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид и этамбутол) является общепринятой в 120 странах мира, включая развитые страны. В некоторых постсоветских странах (Россия, Украина) ряд специалистов считает данную схему недостаточно эффективной и существенно уступающей по уровню разработанной и внедрённой в СССР комплексной противотуберкулёзной стратегии, опирающейся на развитую сеть противотуберкулёзных диспансеров.

Пятикомпонентная схема лечения
Во многих центрах, специализирующихся на лечении туберкулёза, сегодня предпочитают применять ещё более мощную пятикомпонентную схему, добавляя к упомянутой выше четырёхкомпонентной схеме производное фторхинолона, например, ципрофлоксацин. Включение препаратов второго, третьего и выше поколения является основным при лечении лекарственноустойчивых форм туберкулёза. Режим лечения препаратами второго и выше поколения подразумевает как минимум 20 месяцев ежедневного приёма препаратов. Данный режим гораздо дороже, чем лечение препаратами первого ряда, и составляет эквивалент примерно в 25 000 долларов США на весь курс. Существенно ограничивающим моментом также является наличие огромного количества различного рода побочных эффектов от применения препаратов второго и выше поколения.

Если, несмотря на 4-5-компонентный режим химиотерапии, микобактерии всё же развивают устойчивость к одному или нескольким применяемым химиопрепаратам, то применяют химиопрепараты второй линии: циклосерин, капреомицин и др.

Кроме химиотерапии, большое внимание должно уделяться интенсивному, качественному и разнообразному питанию больных туберкулёзом, набору массы тела при пониженной массе, коррекции гиповитаминозов, анемии, лейкопении (стимуляции эритро- и лейкопоэза). Больные туберкулёзом, страдающие алкоголизмом или наркотической зависимостью, должны пройти детоксикацию до начала противотуберкулёзной химиотерапии.

Больным туберкулёзом, получающим иммуносупрессивные препараты по каким-либо показаниям, стараются снизить их дозы или совсем отменить их, уменьшить степень иммуносупрессии, если это позволяет клиническая ситуация по заболеванию, потребовавшему иммуносупрессивной терапии. Больным ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом показана специфическая анти-ВИЧ терапия параллельно с противотуберкулёзной.

Глюкокортикоиды в лечении туберкулёза применяют очень ограниченно в связи с их сильным иммуносупрессивным действием. Основными показаниями к назначению глюкокортикоидов являются сильное, острое воспаление, выраженная интоксикация и др. При этом глюкокортикоиды назначают на достаточно короткий срок, в минимальных дозах и только на фоне мощной (5-компонентной) химиотерапии.

Очень важную роль в лечении туберкулёза играет также санаторно-курортное лечение. Давно известно, что микобактерии туберкулёза не любят хорошей оксигенации и предпочитают селиться в сравнительно плохо оксигенируемых верхушечных сегментах долей лёгких. Улучшение оксигенации лёгких, наблюдаемое при интенсификации дыхания в разрежённом воздухе горных курортов, способствует торможению роста и размножения микобактерий. С той же целью (создания состояния гипероксигенации в местах скопления микобактерий) иногда применяют гипербарическую оксигенацию и др.

Сохраняют своё значение и хирургические методы лечения туберкулёза: в запущенных случаях может оказаться полезным наложение искусственного пневмоторакса, удаление поражённого лёгкого или его доли, дренирование каверны, эмпиемы плевры и др. Однако безусловным и важнейшим действенным средством является химиотерапия - терапия противотуберкулёзными препаратами, гарантирующими бактериостатический, бактериолитический эффекты, без которых невозможно достижение излечения от туберкулёза.

Дополнительные методы лечения
В начале XXI века в России был разработан и вошёл в практику новый способ лечения, применяемый совместно с химиотерапией, - клапанная бронхоблокация. Этот метод эффективен в целом ряде случаев осложнённого туберкулеза, в том числе: множественная лекарственная устойчивость, кровотечение и др.

Метод бронхоблокации особенно эффективен в случаях, когда каверна имеет толстые стенки, не уменьшается в процессе лечения или динамика уменьшения недостаточна. Ранее в таких случаях единственным вариантом лечения была операция на лёгком. С появлением метода бронхоблокации стало возможным полное излечение таких каверн с менее травматичным для пациента медицинским вмешательством.

Метод клапанной бронхоблокации не получил пока широкого распространения в связи с достаточно сложной техникой выполнения и необходимостью специализированного оборудования и материалов. Кроме того, использование метода значительно повышает частоту гнойно-септических осложнений и не во всех случаях приводит к эффективной остановке кровотечения. Данный метод явлется вспомогательным, так как он не может полноценно заменить хирургическое лечение и неэффективен при отсутствии химиотерапии.

Профилактика Туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (бронхоаденитов):

Туберкулез относится к числу так называемых социальных болезней, возникновение которых связано с условиями жизни населения. Причинами эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу в нашей стране являются ухудшение социально-экономических условий, снижение жизненного уровня населения, рост числа лиц без определенного места жительства и занятий, активизация миграционных процессов.

Мужчины во всех регионах болеют туберкулезом в 3.2 раза чаще женщин, при этом темпы роста заболеваемости у мужчин в 2.5 раза выше, чем женщин. Наиболее пораженными являются лица в возрасте 20 - 29 и 30 - 39 лет.

Заболеваемость контингентов, отбывающих наказание в учреждениях исполнения наказания системы МВД России, в 42 раза превышает среднероссийский показатель.

В целях профилактики необходимо проведение следующих мероприятий:
- проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий адекватных сложившейся крайне неблагополучной эпидемиологической ситуации по туберкулезу.
- раннее выявление больных и выделение средств на лекарственное обеспечение. Это мероприятие сможет также уменьшить заболеваемость людей, вступающих в контакт в очагах с больными.
- проведение обязательных предварительных и периодических осмотров при поступлении на работу в животноводческие хозяйства, неблагополучных по заболеванию туберкулезом крупного рогатого скота.
- увеличение выделяемой изолированной жилой площади больным, страдающим активным туберкулезом и проживающим в многонаселенных квартирах и общежитиях.
- своевременнее проведение (до 30 дней жизни) первичной вакцинации новорожденным детям.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (бронхоадениты):

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (бронхоаденитов), ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни органов дыхания:

Агенезия и Аплазия

Актиномикоз

Альвеококкоз

Альвеолярный протеиноз легких

Амебиаз

Артериальная легочная гипертония

Аскаридоз

Аспергиллез

Бензиновая пневмония

Бластомикоз североамериканский

Бронхиальная Астма

Бронхиальная астма у ребенка

Бронхиальные свищи

Бронхогенные кисты легкого

Бронхоэктатическая болезнь

Врожденная долевая эмфизема

Гамартома

Гидроторакс

Гистоплазмоз

Гранулематоз вегенера

Гуморальные формы иммунологической недостаточности

Добавочное легкое

Ехинококкоз

Идиопатический Гемосидероз легких

Идиопатический фиброзирующий альвеолит

Инфильтративный туберкулез легких

Кавернозный туберкулез легких

Кандидоз

Кандидоз легких (легочный кандидоз)