Ожирение как противопоказание к лапароскопии в хирургии. Противопоказания: абсолютные и относительные

Для тщательного обследования органов брюшины и малого таза существует ряд инвазивных и малоинвазивных процедур. Особое место в гинекологической практике и экстренной хирургии занимает диагностическая лапароскопия.

С помощью этой манипуляции можно изучить состояние внутренних органов, а при необходимости можно сразу же остановить кровотечение, удалить обнаруженное новообразование или выполнить иссечение тканей. Лапароскопия брюшной полости неплохо переносится больными. Во всяком случае лучше, чем лапаротомия, которая сопряжена с полостным разрезом.

Снизить вероятность развития осложнений можно в том случае, если врач правильно назначит диагностическую процедуру с учетом соответствующих показаний и противопоказаний. Лапароскопическая ревизия брюшной полости позволяет обнаружить наполнение живота патологическими жидкостями, выявить новообразования, разрастания соединительно-тканных тяжей, определить состояние кишечных петель, поджелудочной и печени.

Показания

Диагностическая лапароскопия показана в таких случаях:

  • Комплекс симптомов, под общим название - «острый живот». Они возникают на фоне травм, острых заболеваний, носящих воспалительно-инфекционный характер, при брюшинных кровотечениях, при плохом кровоснабжении органов брюшины, а также при различных заболеваниях по части гинекологии.
  • Закрытые травмы живота и всевозможные раны данной области. Данная процедура помогает диагностировать проникающие ранения, повреждения внутренних органов, брюшинные кровотечения и другие осложнения воспалительного характера.
  • Накапливание до нескольких литров жидкости в брюшной полости по непонятным причинам.
  • Послеоперационное асептическое воспаление или бактериальное инфицирование брюшины с сомнительной клинической симптоматикой.
  • Новообразования в органах брюшной полости. Лапароскопия позволяет уточнить границы распространения злокачественного образования и выявить наличие и распространение метастазов.

Лапароскопия позволяет не только диагностировать спаечные тяжи в брюшине и патологические полости в тканях или органах, но и позволяет проводить забор биологического материала, который необходим для определения природы новообразования.

Применение лапароскопии в гинекологии в основном направлено на проверку проходимости маточных труб и выявления возможных причин женского бесплодия

Противопоказания

Все противопоказания к лапароскопическим манипуляциям делят на абсолютные и относительные. К абсолютным относят критическое состояние организма, связанное с острой кровопотерей, декомпенсированная дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, серьезно нарушенные механизмы свертываемости крови, состояния, не позволяющие располагать больного в положении лежа на спине под углом 45° с приподнятым по отношению к голове тазом.Также противопоказаниями являются выраженная почечная и печеночная недостаточность и рак маточной трубы и рак яичника.

К относительным противопоказаниям можно отнести такие:

  • повышенная чувствительность организма сразу к нескольким аллергенам;
  • воспалительное поражение висцерального и париетального листков брюшины с возникновением полиорганной недостаточности;
  • разрастание соединительно-тканных тяжей на фоне пережитых хирургических вмешательств в брюшине и малом тазу;
  • поздние сроки вынашивания ребенка (начиная с 16 недели);
  • подозрение на злокачественный процесс в маточных придатках.

К данной диагностике прибегают с осторожностью, если в течение последнего месяца пациент перенес острое инфекционное или простудное заболевание.

Подготовка

Подготовка к лапароскопии начинается с лабораторных и инструментальных исследований:

  • клинический анализ крови и мочи;
  • биохимия крови;
  • анализ на свертываемость крови;
  • выявление возможного резус-конфликта;
  • анализ крови на RW, ВИЧ и гепатит;
  • стандартная флюорограмма органов грудной клетки;
  • кардиограмма сердца;
  • вторичное ультразвуковое исследование органов брюшины и малого таза.

Если выполняется экстренная лапароскопия, то количество предварительных анализов сокращается. Как правило, довольствуются ЭКГ, исследованием крови и мочи, показателей свертываемости, группу и Rh крови.


Всю интересующую информацию о лечебно-диагностическом методе можно узнать у лечащего врача

Непосредственная подготовка пациентка к обследованию подразумевает несколько шагов. Не позднее чем за 8 часов до запланированной процедуры пациент должен воздерживаться от еды. Это защитит от возникновения рвоты и тошноты во время процедуры и после нее. Если пациент принимает определенные лекарственные средства на постоянной основе, то он должен согласовать это со своим лечащим врачом.

Перед процедурой пациент должен снять все украшения, а также зубные протезы и контактные линзы, если таковые имеются. Если требуется провести дополнительную очистку кишечника, то применяют специальные препараты по типу Фортранса. Препараты для анестезии вводятся при лапароскопии внутривенно, но чаще используется комбинированный наркоз, при котором к внутривенному введению добавляется еще наркоз через дыхательные пути.

Проведение

Лапароскопические манипуляции проводятся в условиях операционной. За 60 минут до начала обследования пациент должен справить малую нужду. После этого проводится премедикация, после которой пациент засыпает под воздействием наркотических средств, его мускулатура расслабляется, а самостоятельное дыхание отсутствует.

Дальнейшие манипуляции хирурга делят на 2 основных этапа:

  • Нагнетание в брюшину углекислого газа. Это позволяет создать в животе свободное пространство, которое обеспечивает доступ к визуализации и позволяет беспрепятственно перемещать инструменты без страха повредить смежные органы.
  • Введение в брюшину тубусов, которые представляют собой полые трубки, прокладывающие путь для необходимых во время манипуляции хирургических инструментов.

Нагнетание газа

Для абдоминального доступа в области пупка делается небольшой надрез (0,5–1,0 см). Стенка брюшины приподнимается и вводится игла Вереша со смещением в сторону малого таза. Когда иглой прокалывают переднюю брюшную стенку, тупой внутренний кончик сокращается и наружный режущий край оси проходит сквозь ее слои. После этого происходит нагнетание углекислого газа (3-4 литра).

Важно при этом контролировать давление в полости живота, чтобы диафрагмой не поджимались легкие. Если уменьшается их объем, то анестезиологу становится сложнее проводить ИВЛ и поддерживать сердечную деятельность пациента.


После проведения лапароскопии медицинский персонал наблюдает за пациентом в течение 2–3 дней

Введение тубусов

Когда в брюшной полости создается необходимое давление, игла Вереша извлекается. А затем через этот же полулунный горизонтальный разрез в области пупка (под углом 60°–70°) вводится основной тубус посредством помещенного в него троакара. После извлечения последнего через полую трубку в полость живота проводится лапароскоп, оснащенный световодом и видеокамерой, которые позволяют визуализировать происходящее на мониторе.

Кроме главного тубуса, вводится еще 2 дополнительных через небольшие кожные надрезы в определенных точках на передней стенке живота. Они необходимы для того, чтобы вводить дополнительные хирургические инструменты, предназначенные для полноценного панорамного осмотра всей брюшной полости.

Если полностью исследуется вся брюшная полость, то начинают с осмотра верхнего сектора диафрагмы. Затем последовательно обследуются остальные отделы. Это позволяет оценить все патологические новообразования, степень разрастания спаечного процесса и очаги воспаления. Если необходимо детально изучить область малого таза, то вводят дополнительные инструменты.

Если лапароскопия выполняется с упором на гинекологию, то пациентку наклоном операционного стола располагают на боку или в положении лежа на спине под углом 45° с приподнятым по отношению к голове тазом. Таким образом, кишечные петли смещаются и открывают доступ для детального осмотра гинекологических органов.

Когда диагностический этап манипуляции заканчивается, то специалисты определяют дальнейшую тактику действий. Это может быть:

  • выполнение экстренного оперативного лечения, которое не терпит отлагательства;
  • забор биологического материала для дальнейшего гистологического исследования;
  • дренирование (выведение наружу гнойного содержимого);
  • стандартное завершение диагностической лапароскопии, которое подразумевает удаление хирургических инструментов и газа из брюшной полости.

На три небольших разреза аккуратно накладываются косметические швы (рассасываются самостоятельно). При наложении классических послеоперационных швов, их снимают в течение 10 дней. Рубцы, который образовываются на месте разрезов, как правило, со временем перестают быть заметными.


Диагностическая лапароскопия может продолжаться от 20 минут до 1,5 часа, что зависит от целей проведения и обнаруженных изменений

Последствия

Осложнения при лапароскопии брюшной полости встречаются довольно редко, но все же они имеют место. Наиболее опасные из них возникают при нагнетании углекислого газа и введении хирургических инструментов, предназначенных для проникновения в полости человеческого организма через покровные ткани с сохранением их герметичности в ходе манипуляций. К ним относятся:

  • обильные кровотечения на фоне повреждения крупных сосудов в брюшной полости;
  • воздушная эмболия, возникающая на фоне попадания воздушных пузырьков в кровеносное русло;
  • незначительное повреждение оболочки кишечника или полное его прободение;
  • скопление воздуха или газов в плевральной полости.

Безусловно, лапароскопия брюшной полости имеет свои недостатки. Однако в большинстве случаев она смогла себя зарекомендовать как процедура с низким риском развития осложнений на ранних и поздних этапах, а также доказала свою высокую информативность, что крайне важно для точной постановки диагноза и выбора адекватного лечения.

С каждым днем все чаще применяется лапароскопия в гинекологии. Эта лечебно-диагностическая методика для женщин считается наиболее безопасным видом хирургического вмешательства. В этом случае исключаются разрезы, потеря крови и существенно сокращается срок реабилитации.

Благодаря возможности проводить операции с помощью лапароскопии, гинекология сделала заметный прорыв в медицине. Данный метод позволяет решить многие проблемы и вылечить заболевания женской половой сферы, которые еще недавно можно было исправить только с помощью скальпеля. Лапароскопия в гинекологии имеет немало благодарных отзывов со стороны пациенток.

Суть этого лечебно-диагностического метода основана на введении в брюшную полость специальных трубочек, через которые врач манипулирует камерами, осветителями и инструментами. Благодаря этому специалист получает возможность провести операцию на внутренних органах пациентки, не прибегая к классической полостной операции.

Лапароскопическая операция в гинекологии проводится под общим наркозом с применением эндотрахеальной анестезии. В брюшной полости женщины производится отверстие, через которое в полость брюшины нагнетается определенное количество воздушной массы. В результате живот увеличивается в объеме, что позволяет специалистам проводить необходимые вмешательства, избегая травмирования близлежащих органов.

Затем в полости делается несколько небольших разрезов (они называются микроразрезами). Количество разрезов зависит от сложности выбранной манипуляции. Через один разрез вводится лапароскоп - прибор в виде трубочки с расположенным окуляром с одной стороны и объективом или видеокамерой - с другой. Через второй разрез вводится манипулятор. Начинается операция, о продолжительности которой сложно дать какие-то прогнозы. Все зависит от тяжести заболевания. В среднем, с диагностической целью лапароскопия в гинекологии продолжается не более часа, с лечебной целью - несколько часов. При этом собственные манипуляции и все, что происходит внутри пациентки, врачи видят на специальном экране.

После окончания процедуры хирургами проводится дополнительная видео-ревизия операционной области, удаляется тот объем биологической жидкости или крови, который скопился в ходе лапароскопии. Устраняется кислород или газ, проверяется клеммирование стенок сосудов, врач убеждается в отсутствии кровотечения. После этого все инструменты из брюшной полости выводятся, на место их ввода на кожных покровах накладывается шовный материал.

Виды

Лапароскопия в гинекологии бывает плановой и экстренной, а также лечебной и диагностической.

Лапароскопия, которая производится с диагностической целью, основана на введении в брюшную полость трубки, оснащенной видеокамерой. С помощью нее специалист получает возможность подробно рассмотреть все органы в брюшной полости женщины, оценить их состояние и выяснить, по какой причине возникло заболевание и как его устранить.

Нередко в случае с проведением диагностической лапароскопии в гинекологии операция сразу же переквалифицируется в лечебную, если есть возможность помочь пациентке незамедлительно. В такой ситуации лечебная лапароскопия приводит к частичному или полному излечению женщины.

Экстренная лапароскопия проводится в случае, когда оперативное вмешательство с диагностической или лечебной целью необходимо срочно. При этом не осуществляется предварительной подготовки к операции, не проводятся дополнительные диагностические исследования.

Плановая лапароскопия всегда проводится по назначению лечащего врача после сдачи требуемых анализов и инструментальных обследований.

Показания и противопоказания

Показаниями к лапароскопии в гинекологии являются:

  • спаечный процесс или (манипуляция проводится с диагностической и одновременно лечебной целью);
  • аппендицит;
  • вторичная дисменорея;
  • воспалительный процесс в органах малого таза.


Противопоказания к лапароскопии классифицируются на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания:

  • декомпенсационные болезни органов дыхания;
  • заболевания сердца и сосудов;
  • неудовлетворительное свертывание крови;
  • кахексия;
  • состояние шока и комы;
  • грыжа диафрагмы;
  • острые инфекции;
  • бронхиальная астма в стадии обострения;
  • тяжелая степень гипертонической болезни.

Относительные противопоказания:

  • онкология шейки матки и яичника;
  • ожирение 3 и 4 степени;
  • значительный объем патологических новообразований органов малого таза;
  • серьезный спаечный процесс, сформированный в органах брюшной полости после предшествующих оперативных вмешательств;
  • значительное кровоизлияние в брюшную полость.

Подготовка к лапароскопии

Как было сказано выше, лапароскопия может проводиться экстренно и планово.

При экстренном вмешательстве подготовка к операции крайне минимальна, поскольку в большинстве случаев речь идет не только о здоровье, но и о жизни пациентки.

Перед плановой операцией женщине предстоит пройти обязательную подготовку, включающую в себя следующие виды исследований:

  • анализы крови в комплексе: общий, группа крови и резус-фактор, биохимия, на свертывание и инфекции гепатит, сифилис, ВИЧ;
  • анализ мочи общий;
  • флюорография;
  • электрокардиография;
  • УЗИ органов малого таза;

Также требуется заключение терапевта о возможности или невозможности женщиной перенести общую анестезию.

Непосредственно перед лапароскопией хирург объясняет пациентке суть вмешательства, анестезиолог выясняет наличие у женщины возможных противопоказаний к наркозу. Затем женщина должна подписать согласие на проведение лапароскопии и отдельное согласие на проведение общей анестезии.

Послеоперационный период

После проведения операции, пока пациентка еще пребывает на операционном столе, специалисты оценивают ее общее состояние, качество рефлексов, и, если все в норме, переводят женщину в послеоперационное отделение на медицинской каталке.

После лапароскопии в гинекологии рекомендованы раннее вставание с постели и употребление пищи и воды, поэтому пациентку настоятельно просят подняться и проявить умеренную физическую активность уже через несколько часов после завершения операции. Это важно для нормализации процессов кровообращения в органах.

Выписка осуществляется на вторые, максимум - на пятые сутки после успешной лапароскопии. Все зависит от объема хирургического вмешательства и самочувствия женщины. Ежедневно осуществляется гигиенический уход за шовным материалом с помощью антисептических средств.

После операции важно соблюсти следующие условия:

  • нормальную физическую активность;
  • наблюдение за восстановлением стабильной работы кишечника;
  • дробное полноценное питание;
  • снятие швов на 7-10 день после операции;
  • отказ от интимной жизни на 1 месяц.

Возможные осложнения

Осложнения после лапароскопии в гинекологии - достаточно редкое явление. Именно этот вид хирургического вмешательства смог значительно снизить число послеоперационных осложнений в гинекологии.

Лапароскопия представляет собой лечебно-диагностическую процедуру, которая проводится для определения и устранения заболеваний внутренних органов без скальпеля. В чем состоит подготовка к лапароскопии в гинекологии, что должна сделать накануне процедуры пациентка? Эти вопросы рассмотрим подробно в статье.

Особенности лапароскопии

Процедура проводится под общей анестезией в условиях стационара и представляет собой бесшовный тип хирургического вмешательства. В полость живота вводится лапароскоп и дополнительные медицинские инструменты с подсветкой и видеокамерой. На мониторе появляется изображение полостных структур, и хирург может проводить исследование состояния внутренних органов лапароскопическим инструментом.

Чтобы получить объемное изображение полостных органов, внутрь тела пациентки вводят воздух или газообразное вещество при помощи пневмоперитонеума. Проведение лапароскопического обследования требует предварительной тщательной подготовки пациентки в домашних условиях. Необходимо соблюдать ряд правил и рекомендаций гинеколога.

Показания к лапароскопии

  • подозрение на наличие новообразований разной природы;
  • нарушение менструального цикла;
  • заболевания эндометрия;
  • спаечные образования;
  • поликистоз яичников;
  • киста яичника;
  • миома матки;
  • бесплодие.

Так же лапароскопия проводится при заболеваниях придатков, внематочной беременности и при болезнях, которые не вылечены консервативной терапией. В некоторых случаях обследование лапароскопом назначают и на первых месяцах беременности.

Как подготовиться к операции

Что необходимо знать перед лапароскопией, и как подготовиться правильно? В список необходимых для подготовки к обследованию требований входит:

  • позитивный настрой пациентки;
  • ультразвуковое обследование;
  • сбор необходимых анализов;
  • составление истории болезни;
  • прием назначенных медикаментов;
  • соблюдение диеты и пищевого режима;
  • процедура по удалению волос с лобковой части.

Позитивный настрой необходим для формирования правильного представления о предстоящей процедуре. Пациентка должна заранее узнать о всех подробностях проведения данного обследования, о возможных рисках и их предотвращении, а также о способах быстрого восстановления в послеоперационный период.

УЗИ-обследование необходимо пройти заблаговременно. Помимо ультразвуковой диагностики гинеколог может направить на магнитно-резонансную томографию или компьютерную томографию. Решение принимается, в зависимости от клинической картины заболевания.

Забор биоматериала для лабораторного исследования проводят в обязательном порядке. Анализы сдают как для биохимического, так и для антивирусного исследования. Лаборатория может потребовать и сдачу донорской крови родственников на непредвиденный случай в ходе лапароскопической диагностики.

Перед операцией составляется подробная история болезни женщины, в которую входит перечень перенесенных заболеваний, полостных и иных операций, травмирование органов, непереносимость лекарственных препаратов. Это необходимо для успешного обследования с помощью лапароскопа.

Соблюдение диеты

Зачем придерживаться диеты? За две недели до лапароскопии пациентка должна изменить пищевой режим. Во-первых, это связано со сдачей биоматериала в лабораторию. Во-вторых, необходимо устранить процессы газообразования в кишечнике. Поэтому женщинам рекомендуется исключить из меню:

Особенно это касается последних трех-четырех дней перед лапароскопией. Каждый день количество съедаемой пищи должно постепенно уменьшаться. В последние два дня можно принимать слабительные, ставится клизма для полного очищения кишечника. Клизму необходимо сделать обязательно, иначе при введении наркоза кишечник очистится самопроизвольно.

Список запрещенных продуктов:

  • молоко и черный хлеб;
  • жирное мясо и картофель;
  • яблоки и сливы;
  • все бобовые продукты;
  • капуста свежая и соленая;
  • яйца и черный хлеб.

Что можно кушать из продуктов? Желательно употреблять кисломолочные нежирные продукты, каши, рыбу и бульоны.

Чтобы уменьшить вздутие живота, принимают активированный уголь 5 дней подряд по 6 таблеток в день (в три приема). Для успокоения нервной системы применяют препараты валерьянки, пустырника или иных седативных средств растительного происхождения. Если нужно, принимают и снотворное.

Личная гигиена

Чтобы подготовиться к лапароскопии, необходимо тщательно омыть все тело с использованием антибактериальных средств. Околопупочную зону рекомендуется обработать медицинским спиртом, паховую область бреют полностью.

Так же врачи требуют, чтобы женщина побрила и пупочную область, если на ней есть волосяной покров. Когда лучше бриться? Лучше, чтобы женщина брилась непосредственно в день операции — тогда не успеет появиться щетинка.

Лапароскопия при простуде

Немаловажным вопросом остается наличие простудного заболевания накануне операции. Можно ли применять наркоз при симптомах простуды? Кашель, насморк необходимо вылечить. Введение трубки в трахею при кашле может вызвать дыхательную недостаточность и кислородное голодание внутренних органов. При длительном недостатке кислорода в мозге пациентка может не выйти из наркоза.

Если носовые ходя забиты слизью, это тоже будет мешать анестезии. При легкой заложенности носа нужно применить сосудосуживающие капли. Чтобы не заболеть перед операцией, берегите здоровье. Можно принимать средства для повышения иммунной защиты, укрепления статуса организма.

Итог

Лапароскопия считается серьезной полостной операцией, которая требует подготовки. Внимательное исполнение всех рекомендаций снизит риск осложнений во время самой операции и после нее. Одевайтесь по сезону, чтобы не заболеть ринитом или иной формой простуды: кашель и насморк осложнят применение наркоза.

Лапароскопия в гинекологии


Лапароскопические операции в гинекологии

Оперативная эндоскопическая гинекология – это самостоятельный раздел эндоскопической хирургии, включающий операции на органах малого таза женщины, проводимые лапароскопическим и гистероскопическим доступами. Бурное развитие эндоскопических методов лечения в гинекологии позволило расширить показания и улучшить результаты оперативного лечения, а также разработать новые, более рациональные реконструктивно-пластические и органосохраняющие операции.

В настоящее время в развитых странах более 2/3 гинекологических операций выполняют с помощью эндоскопической техники.

Лапароскопическим способом выполняют как плановые, так и экстренные гинекологические операции.

К плановым лапароскопическим гинекологическим вмешательствам относятся:

1) диагностическая лапароскопия с биопсией;

2) стерилизация;

3) операции при трубном и перитонеальном бесплодии;

4) операции по поводу опухолей и кист яичников, синдрома поликистозных яичников;

5) тубэктомия;

6) оперативное лечение эндометриоза;

7) энуклеация миоматозных узлов матки;

8) гистерэктомия;

9) экстирпация матки с лимфаденэктомией;

10) реконструктивно-пластические операции при пороках развития внутренних половых органов;

11) кольпопексия.

По экстренным показаниям выполняют лапароскопические операции при:

1) трубной беременности;

2) апоплексии яичника;

3) разрыве кисты яичника;

4) перекруте придатков матки;

5) перекруте субсерозного миоматозного узла;

6) острых воспалительных заболеваниях матки (гнойный сальпингит, пиосальпинкс, гнойные тубоовариальные образования);

7) необходимости дифференциальной диагностики между острой хирургической и гинекологической патологией.

Помимо показаний существуют и противопоказания к лапароскопическому вмешательству. В настоящие время среди них выделяют абсолютные и относительные противопоказания.

Абсолютные противопоказания :

1. Острый инфаркт миокарда

2. Острое нарушение мозгового кровообращения

3. Некорригируемая коагулопатия

4. Гиповолемический шок

Относительные противопоказания:

1. Непереносимость общего обезболивания

2. Разлитой перитонит

3. Перенесенные ранее операции в зоне объекта вмешательства

4. Склонность к кровотечениям

5. Поздние сроки беременности

6. Ожирение III–IV степени

Лапароскопическая стерилизация

Стерилизация представляет хирургическую операцию, приводящую к отсутствию оплодотворения в силу невозможности транспорта яйцеклетки из фолликула в матку. Следует отличать стерилизацию от кастрации (удаления гонад). Последняя также приводит к стерильности, но вызывает нарушение гормональной функции. Женщинам, не пользующимся каким-либо методом контрацепции, стерилизацию выполняют во время первой фазы менструально-овариального цикла, т.е. до возможного наступления лютеиновой фазы. Среди других методов контрацепции хирургическая стерилизация имеет ряд преимуществ:

1.Отсутствие побочных эффектов, сопутствующих медикаментозной, внутриматочной и барьерной контрацепции.

2.Высокая степень надёжности.

3.Отсутствие неудобств, связанных с необходимостью регулярного применения различных контрацептивов.

4.Экономическая целесообразность метода.

Показание к стерилизации – желание полного предотвращения оплодотворения. Медицинские показания вторичны, они включают все противопоказания для наступления беременности наряду с непереносимостью других методов контрацепции.

В соответствии с Основным законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан (ст. 37), медицинская стерилизация может быть произведена только по письменному заявлению гражданки не моложе 35 лет или имеющей не менее двух детей. При наличии медицинских показаний и согласия пациентки стерилизацию допустимо производить независимо от возраста и наличия детей.

Показания перечислены в соответствующем приказе Минздрава РФ и включают 55 нозологических форм. Медицинские показания устанавливает комиссия в составе не менее 3 специалистов: акушера-гинеколога, врача той специальности, к области которой относится основное заболевание пациентки, и руководителя лечебного учреждения. При наличии показаний пациентке выдают заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями специалистов и печатью учреждения.

Медицинскую стерилизацию женщин, признанных недееспособными и страдающих психическими заболеваниями, осуществляют только на основании судебного решения. С точки зрения гуманности вопрос о стерилизации умственно отсталых пациенток спорен. Обсуждение этой комплексной проблемы не относится к тематике данного руководства, она рассмотрена в специальной литературе.

Пациенткам, желающим произвести медицинскую стерилизацию, необходимо разъяснить, что восстановление проходимости маточных труб после любого способа стерилизации не гарантировано.

По данным американских врачей, 2–3% женщин, перенёсших хирургическую стерилизацию, спустя 2–3 мес. сожалеют об этом. Поэтому в США после заявления пациентки о желании произвести эту операцию врачи откладывают оперативное вмешательство на месяц для принятия женщиной окончательного решения.

Стерилизацию не следует производить женщинам, не уверенным или сомневающимся в необходимости процедуры. По данным литературы, существует несколько относительных противопоказаний, связанных с осложнениями и недостатками метода. Просьба о проведении стерилизации в данных случаях должна быть отклонена.

Относительные противопоказания

1. Спайки после множественных предшествующих лапаротомий.

2. Выраженное ожирение.

3. Заболевания сердца и лёгких, служащие противопоказанием к наложению ПП.

Согласно приказу МЗ РФ, медицинскую стерилизацию проводят в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, получивших лицензию на указанный вид деятельности.

Существует несколько способов лапароскопической стерилизации. Основные способы заключаются в электрокоагуляции и механической окклюзии маточных труб. Наиболее надежным является механический способ стерилизации с помощью наложения на маточные трубы специальных эластических колец (кольца Юна). Техника операции заключается в следующем: ниже пупка производят небольшой разрез длиной до 1 см. С помощью иглы Вереша создают пневмоперитонеум, после чего в брюшную полость вводят троакар диаметром 10 мм. Операционный стол переводят в положение Тренделенбурга и с помощью лапароскопа осматривают матку и придатки. Второй троакар диаметром 5 мм вводят под контролем лапароскопа по средней линии на 3 – 4 см выше лобкового симфиза. Иногда второй троакар удобнее вводить в правой или левой подвздошной области. Через этот троакар вводят специальный инструмент – аппликатор с браншами для захвата маточной трубы с надетым на него эластичным кольцом. Отступя 2 –3 см. от угла матки захватывают маточную трубу браншами и затягивают в просвет инструмента. Кольцо, надетое на аппликатор, соскакивает на маточную трубу и пережимает ее.

Операция настолько малотравматична, что ее можно выполнять под местным обезболиванием в комбинации с седативными препаратами. Послеоперационный период протекает достаточно легко, и через несколько часов больная может быть выписана из стационара. Прием пищи разрешают к концу 1-х суток после операции. Медикаментозную терапию при отсутствии воспалительных явлений в малом тазу не назначают. Осложнения возникают крайне редко (0,12 – 3,75% случаев) и могут быть обусловлены кровотечением из брыжейки маточной трубы при неправильном ее захватывании и травматичной тракции. Возможны также осложнения при создании пневмоперитонеума.

Вторым методом лапароскопической механической стерилизации является наложение на маточные трубы специальных клипс. Эту операцию производят у молодых женщин, которые не исключают в будущем возможность беременности. Возможно клипирование маточных труб металлическими клипсами длиной 8 мм, а также наложение на маточные трубы специальных пластмассовых клипс – зажимов Фильше и Хулки. Некоторые гинекологи рекомендуют пересекать маточную трубу между наложенными клипсами, так как клипирование без пересечения маточной трубы может привести к реканализации последней. Реканализация при клипировании встречается в среднем у 1 –2 на 1000 оперированных. Частота осложнений составляет 0 – 0,71%. Возможность обратимости – 80 – 100% (С.Ш. Джабраилова, 1995).

Менее надежным методом лапароскопической стерилизации является электрокоагуляция маточных труб (моно- и биполярная). Техника операции чрезвычайно проста и заключается в захватывании маточной трубы на расстоянии 2 – 3 см от угла матки граспером или другим зажимом, после чего производят моно- или биполярную диатермокоагуляцию. Коагулируют маточную трубу в двух или трех местах. Несмотря на тщательную коагуляцию маточной трубы, возможна ее реканализация (5 – 7 случаев на 1000 оперированных). В настоящее время из-за большого количества осложнений (термические повреждения) монополярную коагуляцию маточных труб практически не применяют.

Метод термальной коагуляции маточных труб, предложенный K. Semm, состоит в нагревании тканей щипцами до 120–140 °С на трех последовательных участках с длительностью воздействия 20 с. Частота осложнений и обратимость при данном методе сравнимы с соответствующими показателями при биполярной коагуляции маточных труб (K. Semm, 1990).

Техника лапароскопической стерилизации достаточно проста, практически это амбулаторная операция. Лапароскопическая техника позволяет при минимальной травматичности получить хороший косметический эффект. Лапароскопические методы стерилизации получили большое распространение в США и странах Западной Европы.

Лапароскопические операции при бесплодии

Малоинвазивные методы используются в хирургии все чаще ввиду возможности снизить риски возникновения осложнений во время операции и сократить реабилитационный период. В гинекологии малоинвазивные операции применяются все чаще с целью сохранения репродуктивных функций женщины. Именно поэтому хирурги все чаще отдают предпочтение лапароскопии - оперативному вмешательству через небольшие проколы или разрезы в стенке брюшины.

Лапароскопия - это современный способ хирургического вмешательства, который не требует полостного разреза тканей. Все манипуляции проводятся через небольшие (не более 1,5-2 см) разрезы. Нередко процесс называют «операцией через замочную скважину», так как диапазон движений хирурга ограничен. Наиболее часто применяется подобный метод при патологиях внутренних органов брюшной и тазовой полости.

Лапароскопия рассматривается не только как оперативное лечение. Довольно часто ее используют как диагностический метод. В ЭКО-центрах она используется для выявления причин бесплодия, когда УЗИ и МРТ неэффективны.

Лапароскопия миомы матки

В России лапароскопия проводится около 15-и лет. Хорошие результаты и положительные отзывы о лапароскопическом удалении кисты яичника стали основанием для более широкого внедрения этого метода в гинекологии. Сейчас этой манипуляцией стараются заменить практически все полостные операции на органах малого таза и брюшной полости. Такая популярность методики обоснована минимальным травматизмом и сохранением функций репродуктивной системы, минимальными рисками во время операции, быстрым периодом восстановления пациентки.

Лапароскопия используется и как диагностический метод (МРТ и УЗИ не всегда информативны). На основании полученных данных хирурги могут предусмотреть объемы резекции - консервативное или радикальное. Основными показаниями для хирургического вмешательства называют быстрый рост или большие размеры образования, давление на региональные ткани с ограничением их функций, подозрение на атипию, выявление субсерозных узлов, внутренние деформации, бесплодие, спровоцированное именно опухолью.

Подготовка пациентки стандартная: сдача анализов, очищение кишечника, введение успокоительных препаратов за сутки до хирургического вмешательства. В зависимости от клинической картины существует несколько способов удаления аденомиомы. Радикальный подразумевает устранение патологии с маткой и шейкой, в некоторых случаях шейка сохраняется. Консервативный - вылущивание или иссечение с небольшим участком ткани-основания с сохранением детородной функции.

Операция проводится под общим наркозом или эпидуральной анестезией. Для введения инструментов делают 3-4 прокола в разных местах брюшной полости. Для обеспечения доступа к органу в полость нагнетают углекислый газ. Через остальные проколы вводят камеру с осветительным прибором, соединенную с монитором, хирургические инструменты. Таким способом возможно удалить даже большую миому, а послеоперационные швы будут слегка заметны.

Лапароскопия кисты яичников

Киста - это патологическая полость (новообразование) в органах или тканях, которая имеет стенку и содержимое. Фолликулярные или функциональные кисты гормонозависимы. Они возникают в определенный период цикла, а затем самостоятельно рассасываются. Сложнее обстоят дела с эндометриоидными образованиями, которые поддаются консервативному лечению только на начальной стадии. При несвоевременной терапии они растут, затем сливаются (поликистоз). Такая патология редко поддается консервативному лечению, требуется хирургическое вмешательство. Для таких опухолей характерен быстрый рост. Это может грозить разрывом яичника (если образование расположено внутри органа), снижением шансов забеременеть или бесплодием, атипией (преобразование доброкачественных клеток в злокачественные).

Показания для лапароскопии кисты яичников.

  • Большие размеры новообразования (более 5 см., когда образование давит на региональные ткани и органы, препятствует их функционированию).
  • Развитие патологии внутри яичника, независимо от его размеров и прироста. Несвоевременное удаление грозит разрывом.
  • Особенности строения. Образованиям на ножке свойственно перекручиваться под воздействием определенных факторов. В результате наступает некроз тканей.
  • При подозрении на озлокачествление клеток.

«Операция через замочную скважину» проводится через три небольшие проколы (диаметром 1,5 см) в брюшной стенке. Для обеспечения доступа к очагу и избегания повреждения расположенных рядом органов полость «накачивают» газом. Через третье отверстие вводят инструмент, которым и проводят иссечение или резекцию. После удаления опухоли на проколы накладывают швы. Преимущества лапароскопии по удалению кисты яичника:

  • минимальный уровень травматизма;
  • сокращенные сроки реабилитации;
  • эстетичные швы;
  • отсутствие осложнений во время операции.


Лапароскопия маточных труб

Функциональное значение маточных или фаллопиевых труб в процессе зачатия заключается в транспортировке эмбриона из яичников в матку. Если проходимость нарушена ввиду врожденных или приобретенных патологий, шансы забеременеть значительно снижаются, а иногда равны нулю. Если раньше такие дефекты исправляли полостными операциями (доступ осуществлялся через разрез брюшной стенки), сейчас существует более щадящий метод - лапароскопия. Это хирургическое вмешательство, которое проводится через проколы диаметром не более 1,5 см. Через них вводится лапароскоп - телескопическая трубка с линзами и лампой. Благодаря этому приспособлению открывается доступ к органам брюшной полости.

Основное медицинское показание для проведения лапароскопии маточных труб - бесплодие. Ведь именно непроходимость маточных труб чаще всего обусловлена невозможность женщины забеременеть. Также показаниями к проведению вмешательства являются:

  • перитубарные спайки - результат воспалительных процессов, хронических или острых, хламидиоза, сальпингита, перенесенных оперативных вмешательств (в процессе спайки коагулируются, а затем рассекаются);
  • гидросальпинкс - патологическое состояние, сопровождаемое двухсторонней спайкой труб и скопления гноя в этих «мешках»;
  • внематочная беременность - развитие эмбриона вне полости матки;
  • непроходимость - закупорка полости.

Проводится операция под местным наркозом через три разреза. Через них вводится зонд для подачи углекислого газа, камера и хирургические инструменты. Полость наполняется газом для улучшения видимости и облегчения доступа к органам. На экран выводится изображение, увеличенное в десятки раз. Завершается процедура наложением швов на проколы. Как и любое оперативное вмешательство, процедура может повлечь ряд осложнений:

  • повреждение региональных органов, сосудов, тканей;
  • внутреннее кровотечение;
  • послеоперационный сальпингит;
  • воспаление;
  • пневмония;
  • инсульт.

Согласно статистике, процент таких осложнений минимальный.

Преимущества применения лапароскопии в гинекологии

Несмотря на то, что цена операции лапароскопии в Москве на порядок выше полостной, используется она все чаще ввиду таких преимуществ:

  • минимальный уровень травматизма, так как доступ происходит через проколы, а не разрезы;
  • реабилитационный период составляет 3-5 дней (при полостном доступе он длится около 15-и дней);
  • минимальных риск повреждения региональных тканей;
  • высокая информативность по сравнению с УЗИ и другими диагностическими способами;
  • эстетичный вид послеоперационных швов.