Туляремия источник инфекции. При всех формах заболевания будет наблюдаться набор стандартных симптомов

ЗВУЗ ”Запорожский медицинский колледж ” ЗОС

Самостоятельная работа

На тему: «Туляремия»

Вид работы: Реферат.

Подготовила:

студентка III- В курса

Лечебное дело

Суханова Анна

Преподаватель высшей

Вдовиченко Л. И.

2014 г.

Общая характеристика болезни

Этиология

Эпидемиология

Патогенез

Клиника

Осложнения

Дифференциальная диагностика

Прогноз

Туляремия - инфекционная болезнь с природной очаговостью, клинически характеризующаяся интоксикацией, лихорадкой и поражением лимфатических узлов.

Этиология.

Возбудитель туляремии - Francisella tularensis Mc Coy et Chapin (род Francisella) - входит в семейство Brusellaceae отряда Eubacteriales. Туляремийные бактерии - мелкие неподвижные полиморфные микроорганизмы диаметром от 0,1 до 0,5 мкм. На искусственных питательных средах имеют форму мелкого кокка, в органах животных - коккобактерий. Спор не образуют, имеют капсулу, по Граму красятся отрицательно. Вирулентные штаммы содержат два антигенных комплекса: оболочечный (Vi) и соматический (О). Вирулентные и имунногенные свойства возбудителя связаны с оболочечным антигеном.

Во внешней среде вне живого организма бактерии могут сравнительно долго сохраняться при низкой температуре. Голарктическая или европейско-азиатская разновидность возбудителя сохраняется в воде и влажной почве при низкой температуре до 9 мес, при температуре 20-25° С - до 2 мес; неарктическая или американская (более патогенная) раса менее устойчива: при низкой температуре она выживает - в течение 4-б мес, а при комнатной - 20-30 дней. В зерне и соломе при температуре ниже 0° С возбудитель остается жизнеспособным до 6 мес, а при 20-30° С - до 20 дней. В замороженных трупах грызунов, погибших от туляремии, бактерии сохраняются до 6 мес, а при температуре 8-12° С - до 1 мес. Кипячение убивает их моментально, нагревание до 60° С - через 20 мин, прямые солнечные лучи губят их через 20-30 мин. Лизол, хлорамин, хлорная известь, сулема убивают микробы через 2-5 мин, а этиловый спирт - через 1 мин.

Возбудитель туляремии высокочувствителен к стрептомицину, тетрациклинам, канамицину, мономицину и др., но устойчив к пенициллину.

Эпидемиология.

Туляремия относится к природно-очаговым зоонозам. В настоящее время установлено свыше 60 видов животных - источников болезни. Основным источником инфекции в природных условиях являются грызуны: полевка обыкновенная, водяная крыса, домовая мышь, ондатра, хомяк, заяц-беляк, заяц-русак. Из домашних животных источником инфекции могут быть овцы, свиньи, крупный рогатый скот, но роль их в эпидемиологии болезни невелика. Переносчиками возбудителя являются кровососущие насекомые, в частности половозрелые иксодовые клещи, которые могут передавать микробы от грызуна к грызуну и от грызуна к человеку; известную роль играют также слепни, особенно златоглазки и дождевики, комары. Блохи, гамазовые клещи и вши являются второстепенными переносчиками инфекции.

Механизмы заражения человека при туляремии разнообразны:

1) контактный - при контакте с больными грызунами и их выделениями;

2) алиментарный - при употреблении в пищу продуктов и воды, инфицированных выделениями больных грызунов;

3) аспирационный - при обработке зерновых и фуражных продуктов, при обмолоте хлеба, провеивании зерна и т.п.;

4) трансмиссивный (инокулятивный) - через кровососущих насекомых.

Одной из характерных эпидемиологических особенностей туляремии является почти 100% восприимчивость к ней людей.

Патогенез.

Возбудитель болезни проникает через кожу и слизистую оболочку, даже неповрежденные. На месте входных ворот на коже или слизистых оболочках нередко развивается первичный аффект с соответствующим регионарным первичным лимфаденитом (бубоном). Микробы, попавшие в лимфатические узлы, размножаются, частично гибнут. Высвободившийся эндотоксин вызывает местно явления аденита и незначительного периаденита; поступая в ток крови, он обусловливает общую интоксикацию (лихорадка, нарушения со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы и т.д.). Когда защитная функция лимфатических узлов оказывается недостаточной и возбудитель проникает в кровь, наступает бактериемия, что приводит к генерализации инфекции с последующим метастазированием, с развитием вторичных туляремийных бубонов. Появляются они в поздние сроки, клинически выражены слабее, чем первичные бубоны, как правило, не нагнаиваются. Клиническая форма болезни и локализация патологических изменений определяются входными воротами.

Схематически патогенез туляремии, по Г.П. Рудневу, состоит из следующих фаз:

1) внедрение и первичная адаптация возбудителя;

2) фаза лимфогенного заноса;

3) фаза первичных регионарно-очаговых и общих реакций;

4) фаза гематогенных метастазов и генерализации;

5) фаза вторичной полиочаговости;

6) фаза реактивно-аллергических изменений;

7) фаза обратного метаморфоза и выздоровления.

Последовательность всех фаз патогенеза не обязательна для каждого случая, инфекционный процесс может остановиться на первых фазах.

Патологическая анатомия.

Основным патоморфологическим субстратом при туляремии являются специфические туляремийные гранулемы, которые наблюдаются во всех внутренних органах (селезенка, печень, почки, легкие, плевра) и лимфатических узлах. Макроскопически это беловато-желтые узелки диаметром от 1 до 4 мм. В центре гранулема подвергается казеозному некрозу и распаду. Вокруг зоны некроза располагаются эпителиальные и гигантские клетки, лимфоциты, фибробласты, расположенные частоколом, гранулематозный комплекс окружен соединительной тканью. Микроскопически туляремийная гранулема очень похожа на туберкулезный бугорок. Наиболее демонстративно выражен гранулематозный процесс в регионарных лимфатических узлах, которые увеличены, мягкие по консистенции, имеют очаги некроза. Нередко наблюдается сплошной некроз лимфатического узла с инфильтратом вокруг него. При вскрытии его на поверхности кожи образуются длительно незаживающие язвы.

При гистологическом исследовании выявляются умеренно выраженные дегенеративные изменения сердечной мышцы и гистиоцитарная реакция по ходу сосудов. В почках также обнаруживаются дегенеративные изменения эпителия извитых канальцев, единичные гранулемы и очаги некрозов. В легких наряду с поражением паратрахеальных и перибронхиальных лимфатических узлов в патологический процесс вовлекаются бронхи и легочная паренхима с образованием гранулем и очагов некроза. Размер поражения может варьировать от отдельных гранулем с казеозным распадом до поражения целой доли, а иногда и нескольких долей легкого; в патологический процесс вовлекается плевра. Плеврит может носить фибринозный, фибринозно-гнойный, иногда геморрагический характер.

Печень и селезенка увеличены, имеют множество гранулематозно-некротических фокусов. Возможно образование мелких поверхностых язв и эрозий на слизистой оболочке желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишок. Описаны случаи язвенного илеита и аппендицита, фибринозного перитонита.

В мозге и мозговых оболочках отмечены также специфические гранулемы, точечные кровоизлияния. В редких случаях наблюдаются туляремийный энцефалит и менингит.

Клиника.

Инкубационный период колеблется от нескольких часов до нескольких дней. В большей части случаев он составляет 3-7 дней, иногда удлиняется до 10 дней. Болезнь начинается остро, с озноба и быстрого подъема температуры до 38,5-40° С. Отмечаются резкая головная боль, головокружение, боли в мышцах ног, спины и поясничной области. В тяжелых случаях наблюдаются рвота, носовые кровотечения. Аппетит, как правило, отсутствует. Характерны выраженная потливость, нарушение сна в виде сонливости или бессонницы. Бред, галлюцинации, помрачение сознания встречаются весьма редко. Более характерна эйфория и повышенная активность на фоне высокой температуры. С первых дней болезни лицо гиперемировано и пастозно, сосуды склер инъецированы, конъюнктивы гиперемированы. На слизистой оболочке полости рта на гиперемированном фоне - точечные кровоизлияния. Язык обложен сероватым налетом. Характерным признаком любой формы туляремии является увеличение различных лимфатических узлов, размеры которых могут быть от горошины до лесного и даже грецкого ореха.

В начальном периоде болезни выявляется брадикардия, гипотония. Катаральные явления, как правило, отсутствуют и только к 3-5-му дню болезни появляются жалобы на сухой кашель.

Боли в животе наблюдаются в тех случаях, когда имеет место значительное увеличение мезентериальных лимфатических узлов. Печень увеличена и может прощупываться уже со 2-го дня болезни, селезенка пальпируется с 6-9-го дня.

Длительность лихорадки, которая носит ремиттирующий или интермиттирующий характер колеблется в широких пределах - от 2 до 73 дней, чаще от 6 до 25-30 дней; температура снижается литически. У 3-20% больных наблюдаются кожные высыпания эритематозного, папулезного, розеолезного или петехиального характера. Сыпь носит аллергический характер и наблюдается у лиц с затяжной формой болезни. Элементы нередко располагаются симметрично, но могут иметь разнообразную локализацию. Сроки появления сыпи - от 3 до 35 дня, держится она 8-12 дней. После исчезновения сыпи наблюдается пластинчатое или пластинчато-отрубевидное шелушение и пигментация. Возможны повторные подсыпания.

В первые дни болезни количество лейкоцитов уменьшено или нормально, реже слегка повышено, СОЭ умеренно повышена. В дальнейшем лейкоцитоз нарастает и достигает значительных цифр, нарастает также СОЭ. На высоте болезни наблюдается палочкоядерный сдвиг, в токсическая зернистость в нейтрофилах, в 3-4 раза увеличивается1 количество моноцитов, число эозинофилов уменьшено, а в тяжелых случаях они отсутствуют. С первых дней болезни обнаруживаются клетки раздражения Тюрка.

Поражение почек неглубокое. В анализах мочи на высоте заболевания наблюдается незначительная альбуминурия, цилиндрурия и гематурия.

Клиническая классификация туляремии утверждена в 1950 г. Министерством здравоохранения СССР и представляется следующей:

I. По локализации процесса .А. Туляремия с поражением кожи, слизистых оболочек и лимфатических узлов: 1) бубонная; 2) язвенно-бубонная; 3) глазная; 4) ангинозно-бубонная; 5) с другими поражениями наружных покровов.Б. Туляремия с преимущественным поражением внутренних органов: 1) дыхательных путей; 2) желудочнокишечного тракта; 3) других внутренних органов.

П. По длительности течения: 1) острая; 2) затяжная; 3) рецидивирующая.

III. По тяжести процесса : 1) легкая; 2) средней тяжести; 3) тяжелая.

При бубонной форме возбудитель туляремии проникает через кожу, не оставляя на ней следа. Через 2-3 дня от начала болезни развивается регионарный лимфаденит. Бубоны мало болезненны, имеют четкие контуры, величина их от 1 до 5 см. Варианты исхода бубона различны: в 30-50% случаев через 2-4 нед происходит размягчение, а затем вскрытие бубона с выделением густого сливкообразного гноя; в ряде случаев наступает полное рассасывание бубона или склерозирование.

Язвенно-бубонная форма характеризуется наличием на месте входных ворот первичного аффекта, который в течение 6-8 дней претерпевает морфологические изменения от пятна, папулы, везикулы до неглубокой язвы с одновременным развитием регионарного лимфаденита (бубон). Эта форма чаще наблюдается при трансмиссивном заражении.

Глазо-бубонная форма встречается в 1-2% случаев и характеризуется фолликулярными разрастаниями желтого цвета размером от булавочной головки до просяного зерна на конънктиве одного глаза, в ряде случаев возможен дакриоцистит. Бубон развивается в околоушной или подчелюстной областях. Течение болезни длительное.

Для ангинозно-бубонной формы характерен алиментарный механизм заражения. Первичный аффект локализуется на слизистой оболочке миндалин, реже неба, глотки и слизистой оболочки полости рта и появляется на 4-5-й день болезни. Тонзиллит может быть некротически-язвенным, в легких случаях катаральным, чаще односторонним. Язвы глубокие, заживают медленно. Лимфадениты (тонзиллярные, подчелюстные и шейные) появляются одновременно с ангиной.

Поражение дыхательных путей (легочную форму туляремии) впервые выделил Г.П. Руднев. Путь заражения аспирационный. Болезнь регистрируется в осенне-зимний сезон у сельскохозяйственных рабочих при обмолоте длительно лежавшего в поле зерна. В этих случаях чаще речь идет о первичной легочной форме туляремии, которая может протекать по пневмоническому и бронхотическому вариантам. При пневмоническом варианте, как и при других формах, болезнь начинается остро, с озноба и высокой температуры. Лихорадка неправильного типа, с потливостью. Некоторые больные жалуются на боль в груди и кашель, который может быть сухим, реже продуктивным со слизисто-гнойной, а иногда кровянистой мокротой. Физикальные изменения в легких появляются поздно. Объясняется это тем, что воспалительный процесс начинается в корне легкого, внутри и вокруг бронхов, распространяясь затем к периферии. Увеличение периферических лимфатических узлов для этой формы болезни нехарактерно. Ведущее значение в диагностике принадлежит рентгенологическому исследованию. При этом обнаруживаются увеличенные прикорневые, паратрахеальные и медиастинальные лимфатические узлы в первом и втором косых положениях, но не ранее 7-го дня болезни. На фоне усиленного легочного рисунка выявляются воспалительные изменения легочной ткани очагового, сегментарного, лобарного или диссеминированного характера. Течение болезни тяжелое и затяжное, до 2 мес и более, с наклонностью к рецидивам и развитию специфических осложнений (абсцессы, бронхоэктазы, плевриты и т.д.).

Бронхотический, или гриппоподобный, вариант отличается легким течением: температура субфебрильная, самочувствие больных не нарушается. Характерны загрудинные боли, сухой кашель, рассеянные сухие хрипы в легких.

При любой форме туляремии возможно поражение легких и развитие вторичной пневмонии, как осложнения болезни.

Поражение желудочнокишечного тракта. При этой форме болезни на первый план выступает поражение лимфатических узлов с развитием бубона по ходу желудочно-кишечного тракта. Клинически эта форма болезни характеризуется головной болью, болями в конечностях. Температура высокая, с небольшими ремиссиями. Печень и селезенка увеличены. Часто наблюдаются диспепсические явления: тошнота, рвота, боль в животе, метеоризм, задержка стула, а иногда понос. Боль в животе может быть интенсивной и ошибочно принимается за «острый» живот. В некоторых случах пальпируются увеличенные брыжеечные лимфатические узлы.

Генерализованная форма протекает по типу общей инфекции с выраженным токсикозом, иногда потерей сознания и бредом, адинамией, сильной головной болью, мышечными болями, полным отсутствием аппетита. Лихорадка волнообразного характера держится до 3 нед и более. Часто наблюдаются высыпания на коже. Печень и селезенка увеличены. Выздоровление наступает медленно. Первичный аффект и регионарный лимфаденит при этой форме болезни выявить не удается.

Осложнения.

В течении болезни могут наблюдаться специфические осложнения (вторичная туляремийная пневмония, перитонит, перикардит, вторичный туляремийный менингит и менингоэнцефалит), а также абсцессы, гангрена легких и др., что обусловлено вторичной бактериальной флорой.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика туляремии при спорадической заболеваемости из-за полиморфизма клинических симптомов и разнообразной локализации болезненного процесса вызывает затруднения. Диагностические ошибки чаще возникают в начальном периоде болезни, когда туляремию принимают за грипп, малярию, брюшной или сыпной тиф, пневмонию и т.д. В дальнейшем в зависимости от клинических проявлений туляремия может быть смешана с дифтерией, ангиной Венсана, неспецифическим или туберкулезным лимфаденитом, бубонной формой чумы, сибирской язвой, бруцеллезом.

Генерализованную или абдоминальную форму туляремии необходимо дифференцировать с брюшным и сыпным тифами, а также с бруцеллезом.

Лабораторная диагностика туляремии у больных основывается на кожно-аллергической пробе и серологических реакциях. Бактериологическая диагностика (биологический метод) доступна лишь специально оснащенным лабораториям.

Наиболее распространенным методом серологической диагностики является реакция агглютинации. Реакция считается положительной в разведении сыворотки 1: 100 и выше и становится положительной со 2-й недели болезни. Диагностическое значение имеет нарастание титров антител в динамике. В сомнительных случаях реакцию агглютинации повторяют 2-3 раза. Более чувствительной, однако, является реакция пассивной гемагглютинации, которая становится положительной на 1-2 дня раньше, чем реакция агглютинации.

К ускоренным методам ориентировочной серологической диагностики туляремии относится кровяно-капельная реакция агглютинации, но она не отражает динамики нарастания титров антител и не является ранним методом диагностики. Агглютинация наступает немедленно при наличии в крови больного агглютининов в диагностическом титре 1: 100 и выше. Позднее наступление агглютинации в течение 2-3 мин сомнительно в диагностическом отношении.

В целях ускоренной предварительной ориентировки в диагностике можно использовать микросерореакцию. Реакция становится положительной с 9-10-го дня болезни, иногда раньше, если титр антител при объемной агглютинации 1: 10-1: 20.

Высокоспецифичной является внутрикожная аллергическая реакция на введение аллергена - тулярина, которая становится положительной с 3-5-го дня болезни.

Лечение больных туляремией проводится в стационаре. Терапия должна быть комплексной и индивидуальной. Ведущее место принадлежит антибактериальным препаратам, оказывающим специфическое действие на туляремийные бактерии: тетрациклинам, аминогликозидам (неомицин, канамицин), стрептомицину, левомицетину. Наиболее эффективны стрептомицин, тетрациклин, левомицетин. Стрептомицин взрослым назначают в суточной дозе до 1 г (по 0,5 г 2 раза внутримышечно); при легочной и генерализованной формах дозу увеличивают до 2 г. Суточная доза тетрациклина 1,5-2 г, левомицетина - 2 г. Продолжительность курса лечения зависит от эффективности препарата. Обычно лечение проводится еще в течение 5 дней после нормализации температуры.

При затянувшихся формах туляремии показано комбинированное лечение антибиотиками и вакциной.

Вакцина вводится накожно, подкожно, внутримышечно или внутривенно в дозе от 1 до 15 млн. микробных тел на инъекцию с интервалами от 3 до 5 дней, курс лечения состоит из 6-10 сеансов.

В целях повышения общей реактивности и стимуляции защитных механизмов применяются повторные переливания донорской крови (75-150 мл), витаминотерапия (витамины С и группы В). При наличии кожных язв и бубонов до развития нагноения проводят местное лечение - компрессы, мазевые повязки, тепловые процедуры (соллюкс, диатермия). При появлении в бубонах флюктуации показано хирургическое вмешательство: широкий разрез и опорожнение бубона от гноя, некротических масс. При аллергических проявлениях назначают десенсибилизирующую терапию антигистаминными средствами - пипольфеном, супрастином, димедролом, в некоторых случаях преднизолономв средних дозах. По показаниям применяют сердечно-сосудистые средства: кордиамин, камфору, кофеин, стрихнин.

Больные выписываются, когда наступает клиническое выздоровление. Наличие уплотнения (склеротизации) в области бубона не является противопоказанием к выписке. Трудоспособность восстанавливается медленно.

Прогноз.

Прогноз при современных методах лечения благоприятный. Летальность колеблется в пределах 0,5% и наблюдается в основном при легочной и абдоминальной формах туляремии. Профилактика туляремии осуществляется путем проведения комплекса мероприятий, направленных на ликвидацию природных очагов инфекции или сокращение их территорий. К таким мероприятиям относятся гидромелиоративные работы, усовершенствование системы агротехнических мероприятий, истребление грызунов в лесных районах, прилегающих к населенным пунктам или в местах концентрации людей. Большое значение имеет санитарно-просветительная работа в очагах распространения туляремии среди профессиональных групп, соприкасающихся по роду работы с грызунами. Очень важно обеспечить защиту продуктов и колодцев от мышевидных грызунов, предостеречь население от использования сырой воды из открытых водоемов. Охотники должны соблюдать меры предосторожности при снятии шкурок с убитых грызунов (работать в перчатках). При обмолоте хлеба, взятого из скирд, где много грызунов, следует носить защитные очки-консервы и маски.

Наиболее эффективным и ведущим методом профилактики туляремии является проведение массовой плановой вакцинации живой туляремийной вакциной, созданной в 1935-1936 гг. Н.А. Гайским и Б.Я. Эльбертом. Вакцинация осуществляется накожно. Через 10-12 дней (в случае положительной реакции) на месте прививки появляется гиперемия, отечность и образуются пустулки. Прививочный иммунитет сохраняется на протяжении 5 лет, у отдельных больных - до 15 лет. Введение плановой вакцинации населения в очагах туляремии резко снизило заболеваемость, которая в настоящее время регистрируется лишь в виде спорадических случаев.

Туляремия (чумоподобная болезнь, кроличья лихорадка, малая чума, лихорадка от оленьей мухи, мышиная болезнь, эпидемический лимфаденит) - острая зооантрапанозная природно-очаговая бактериальная инфекция, со множественными механизмами передачи, характеризующаяся лихорадочно-интоксикационного синдромом, воспалительными изменениями в входных воротах инфекции и регионарным лимфаденитом.

Впервые заболевание установили в 1911 году в Калифорнии, когда Мак-Кой и Чепии, обнаружили чумоподобное заболевание у сусликов, выделили возбудителя и назвали его Bacterium tularense (по месту эпизоотии в районе озера Туляре). Позднее обнаружили предрасположенность этого заболевания и у людей, а ещё спустя некоторое время узнали о масштабе распространённости: на всём пространстве Северной и Центральной Америки, на Евразийском континенте. Вообще, считается, что заболевание есть там, где активно размножаются грызуны.

Francisella tularensis – граммотрицательная палочка (т.е окрашивается в розовый цвет) и эта окраска говорит о наличии капсулы, следовательно о некоторой фагоцитарной защищённости при попадании в макроорганизм. Спор и жгутиков не имеет. Также есть и другие особенности строения возбудителя, создающие особенности симптомов:

Нейроминидаза способствует адгезии (креплению) к поражающим тканям;
эндотоксин вызывает лихорадочно-интоксикационный синдром и аллергенные свойства клеточной стенки;
способность размножаться в фагоцитах и подавлять их киллерный эффект;
Наличие рецепторов к Fc-фрагментам иммуноглобулина класса G (IgG), следовательно нарушается активность систем комплементов и макрофагов.

Два последних фактора приводят к аллергической перестройке иммунной системы

Возбудитель относительно устойчив во внешней среде (не смотря на отсутствие спорообразования), особенно при низкой температуре и высокой влажности: выживает при «-300°С», во льду – до 10 месяцев, в замороженном мясе до 3 месяцев, в воде – более месяца (а при 10°С – 9 месяцев), в выделениях от больных грызунов – более 4 месяцев, в почве – 2,5 месяца, в молоке – 8 суток, при температуре 20-30°С – до 3 недель.

Возбудитель чувствителен к следующим факторам:

Высокая температура - при 60°С гибнет в течении 10 минут;
прямые УФИ – погибает за 30 минут;
Губительно действует ионизирующая радиация и дезинфицирующие средства (3% лизол, 50% спирт, формалин, хлорамин, хлорная известь, сулема) – иннактивация возбудителя наступает спустя 10 минут.

Восприимчивость людей к туляремии высокая и достигает 100%, то есть каждый контактивовавший с возбудителем заболеет, без половых и возрастных ограничений. Отмечается летне-осенняя сезонность. Природно-очаговая распространённость – природные очаги туляремии существуют на всех континентах северного полушария, в странах Западной и Восточной Европы, Азии и Северной Америки. На территории РФ заболевание регистрируется повсеместно, но преимущественно в Северном, Центральном и Западносибирском регионах России.

Причины заражения туляремией

Источник – около 150 видов позвоночных животных (105 млекопитающих, 25 видов птиц, некоторые гидробионты), но почётное место занимают отряд грызунов (полёвка, водяная крыса, домовая мышь, зайцы), на вором месте – домашний скот (овцы, свиньи и крупный рогатый скот).

Переносчик – кровососущие насекомые (иксодовые и гамазовые клещи, комары, слепни). Механизмы передачи инфекции: контактный (при непосредственном контактировании с инфицированными животными или их биологическими материалами), контактно-бытовой (при заражении отходами больных животных предметов обихода), алиментарный (при употреблении заражённой пищи), трансмиссивный (при укусе инфицированных кровососущих), аэрогенный (при вдыхании инфицированной пыли).

В организм человека возбудитель попадает через микротравмы кожных покровов, неповреждённые слизистые миндалин/ ротоглотки/ ЖКТ/ дыхательных путей/ глаз и возможно половых органов. Причём, для заражения нужна всего минимальная инфицирующая доза и, при данном заболевании этой дозой является одна микробная клетка (в то время, как при других инфекционных заболеваниях - 10"⁵ и более)!

Симптомы туляремии

Инкубационный период (время от начала внедрения возбудителя до появления симптомов) – 2-8 дней, но бывает, затягивается до 3 недель. В этот период происходит крепление и размножение возбудителя в месте входных ворот и, как только количество возбудителя достигает определённой концентрации, возникает период клинических проявлений.

Период клинических проявлений характеризуется как местными, так и общими симптомами. Местные изменения – воспалительно-некротическая реакция в месте попадания возбудителя, с формированием первичного аффекта (кожная язва, проходящая стадии папулы, везикулы и пустулы, если первичный контакт произошёл на миндалинах – некротическая ангина, в лёгких – очаговая некротическая пневмония, на конъюнктиве - конъюнктивит).

Но местные реакции протекают и развиваются параллельно с общими, а именно, независимо от формы заболевания (ангинозная, абдоминальная или легочная), отмечают острое начало заболевания (похоже на продромальный период, длительностью в 2-3 дня) – с лихорадочно-интоксикационного синдрома (температура поднимается до 38-40°С и выше, головная боль, головокружение, общая слабость, повышенная потливость, снижение аппетита, брадикардия, гипотония).

Общеинтоксикационные симптомы объясняются тем, что часть возбудителей остаётся в воротах инфекции и формирует первичный очаг, а часть – распространяется по лимфогенным и гематогенным путями. После крепления, возбудитель проникает в лимфатические сосуды и достигает регионарных лимфоузлов, там он беспрепятственно размножается и таким образом в лимфоидной ткани формируется отёк и образуется «бубон» (как при чуме), после этого возбудитель проникает в кровь и вызывает бактериемию, током крови разносится в органы и ткани, в результате чего в них формируются гранулёмы и некротические язвы, формируются разнообразные симптомы.

Но вариабельность клинических форм зависит главным образом не от поражённых органов, а от места входных ворот, в соответствии с которыми различают следующие клинические формы туляремии:

Язвенно-железистая (бубонная),
глазо-железистая (конъюнктивит);
ангинозно-железистая;
абдоминальная;
легочная.

После наступления бактериемии и инфицирования органов, наступает период разгара, характеризующийся не только лихорадочно-интоксикационным синдромом (длительность высокой температуры доходит до месяца!), но и другими разнообразными симптомами с одинаковой частотой встречаемости:

Внешний вид больных весьма характерен: одутловатое и гиперемированное лицо, возможно с синюшным оттенком вокруг глаз/ губ/ мочек ушей, вокруг подбородка – бледный треугольник, инъецированность сосудов склер, точечные кровоизлияния на слизистой ротоглотки, эритематозные/ или папулёзные/ или петехиальные кровоизлияния оставляющие после себя шелушение и пигментацию

Лимфаденит различной локализации. При возникновении бубона (лимфоузел очень больших размеров – от грецкого ореха до 10 см в диаметре) – говорят о БУБОННОЙ ФОРМЕ, которая возникает при трансмесивных механизмах заражения, локализация чаще – бедренная, паховая, локтевая, подмышечная И вокруг этого лимфоузла образуется конгламерат с при знаками периаденита. Возникает бубон на 2-3 день от начала клинических проявлений и достигает своего рассвета к 5-7 дню, с постепенным нарастанием местных изменений: сначала кожа над лимфоузлом не изменена, но с течением времени появляется покраснение + увеличивается спаянность этого лимфоузла с кожей и окружающими тканями + увеличивается болезненность. Исход этого бубона может быть различным – от бесследного рассасывания, до нагноения с флюктуацией и последующим рубцеванием (в этом случае бубон наполняется сливовым гноем, который рассасывается и заживает несколько месяцев, оставляя после себя шрам).

Бубон при туляремии

При ЯЗВЕННО-БУБОННОЙ ФОРМЕ – также наблюдается лимфаденит, но уже с кожными изменениями в воротах инфекции которые выходят на первый план – в месте внедрения образуется первичный аффект, который проходит стадии от пятна - папулы - пустулы - безболезненная небольшая язва (5-7мм) с подрытыми краями и скудным серозно-гнойным отделяемым и, заживает эта язва в течении 2-3 недель, оставляя после себя рубец. Данная форма возникает как при трансмиссивном, так и при контактно/ контактно-бытовым механизмами передачи. Обычная локализация – открытые части тела (шея, предплечье, голень).

При АНГИНОЗНО-БУБОННОЙ ФОРМЕ лимфаденит становится на второе место, а на первый план выходит ангина с некоторыми особенностями: гиперемия миндалин с синюшным оттенком и отёчностью, серовато-белый островчатый или плёнчатый налёт – тяжело снимается и поэтому его можно перепутать с дифтерийными пленками, но в отличии от последних, плёнки при туляремии не выходят за пределы миндалин. Через несколько дней, под этими налётами образуются медленно заживающие язвы (в редких случаях могут возникнуть и до плёнки). Данная форма возникает при алиментарном заражении, к этой форме может присоединиться в дальнейшем и абдоминальная форма.

АБДОМИНАЛЬНАЯ ФОРМА (желудочно-кишечная) – самая редкая, но самая тяжёлая форма. Клиника очень вариабельна: схваткообразные или ноющие боли, разлитые или локализованные, язык обложен серовато-белым налётом и суховат, диспепсические явления (возможны и запоры, и разжижения стула)

ГЛАЗОБУБОННАЯ ФОРМА возникает при попадании возбудителя через конъюнктиву через загрязнённые руки, при высокой обсеменённости воздуха – т.е воздушно-пылевым путём. При этой форме возникает конъюнктивит (чаще односторонний), с сильным слезотечением и отёком век, выраженным набуханием переходной складки, слизисто-гнойным отделяемым, наличием желтовато-белых узелков на слизистой оболочке нижнего века. При этом увеличиваются регионарные лимфоузлы – заушные, подчелюстные, переднешейные.

ЛЕГОЧНАЯ ФОРМА (ТОРАКАЛЬНАЯ) возникает при заражении воздушно-капельным путём и может протекать либо в бронхитической, либо в пневмонической форме. При бронхитической форме – сухой кашель, боли за грудиной, жёстким дыханием и сухими хрипами. Эта форма более лёгкая чем пневмоническая и клиническое выздоровление наступает через 2 недели в среднем.

Диагностика основана на эпидемических, клинических и лабораторных данных. При эпидисследовании устанавливают связь и временные рамки между клиникой и недавними отъездами. Из-за обширности и стёртости симптоматики, клинические данные малоинформативны.

Лабораторные данные представлены широким спектром:

- ОАК: нормоцитрз или лейкоцитоз (Лц), нейроцитоз (Нф), СОЭ. В период разгара - ↓Лц, Лф и М. При нагноении бубонов – нейтрофильный лейкоцитоз.

Серологические методы: РА (реакция агглютинации) и РПГА (реакция гемагглютинации) – определение титров антител и антигенов 1:100 и, наиболее ранний метод – РПГА, а РА позволяет обнаружить нарастание титра антител с 10-15 дня, повторное исследование проводят спустя неделю и, если титр не поменялся или они вовсе не обнаружены, повторно проводят исследование спустя ещё недёлю и, нарастание титра антител в 2-4 раза делают диагноз туляремии правомочным. ИФА (иммуноферментный анализ) – чувствительнее всех остальных серологических методов в 20 раз, но его целесообразно применять с 6 суток и указует этот метод на обнаружение специфических антител - IgG и M, с помощью которых определяют стадию заболевания: так при наличии IgМ говорят об остром процессе или о стадии разгара, а наличие IgG – говорит о более поздних сроках от момента инфицирования и указывает на хороший иммунный ответ.

Аллергологический метод – использование кожной аллергической пробы, которая отличается строгой специфичностью и проводится с 3 дня болезни, поэтому и относят её к ранним диагностическим методам. Проводится как проба Манту, только вместо туберкулина вводят тулярин в среднюю часть предплечья и оценивают результат в конце первых суток, на вторые и на третьи, измеряя диаметр инфильтрата: если диаметр инфильтрата более 0,5см – проба положительна, если гиперемия исчезает в конце первых суток - отрицательна. Если есть противопоказания к проведению постановки кожной пробы, проводят также аллергологический метод, но in vitro (т.е в пробирке и смотрят на реакцию лейкоцитолиза).

Бактериологический метод направлен на обнаружение возбудителя в биологических субстратах, но проводить его можно только в специально оснащённых лабораториях, т.к возбудитель высококонтагиозен (заразен), потому такой анализ пациентам назначается редко.

ПЦР (полимеразная цепная реакция) – генетический метод, направленный на обнаружение ДНК возбудителя, является информативным уже в лихорадочном периоде, поэтому его также как и аллергологический метод относят к ранним диагностическим.

Лечение туляремии

Лечение начинается уже с соблюдения палатного режима, в котором окна закрывают сеткой для предотвращения трансмиссивного механизма передачи + чёткое соблюдение и контроль санитарно-гигиенических правил (текущая дезинфекция с использованием 5% раствора фенола, раствора сулемы и других дезинфицирующих средств).

Этиотропная терапия направлена на уничтожение возбудителя путём применения антибиотиков аминогликозидового и тетрациклинового ряда. Если есть аллергия на аминогликозиды, то как альтернативу применяют цефалоспорины III поколения, рифампицин, хлорамфеникол, фторхинолоны, применяемые в возрастных дозах. Стрептомицин - в национальном руководстве инфекционных болезней пишут о применимости при туляремии, но к нему стараются прибегать редко и только в условиях стационара, т.к он блокирует нервно-мышечную проводимость с последующей остановкой дыхания. Гентамицин – по 3-5 мг/кг/сут на 1-2 приёма, Амикацин – по 10-15 мг/кг/сут в 2-3 приёма. Тетрациклины назначают при бубонной и язвенно-бубонной форме; Не назначают их детям до 8 лет, беременным, больным с декомпенсацией со стороны почек и печени. Курс антибиотиков 10-14 дней.

Местная терапия – при кожных язвах и бубонах, заключается в применении антисептических повязок, кварца, синего света и лазерного облучения. При нагноении бубона –хирургическое вмешательство, которое заключается в вскрытии бубона широким разрезом для опорожнения его от гноя.

Патоненетическая терапия заключается в назначении дезинтоксикационных, антигистаминных, противовоспалительных препаратов, витаминных комплексов и сердечных гликозидов – по показаниям. Также следует помнить о профилактике дизбактериоза при применении антибиотиков – назначают пре/пробиотики и, не только перорально, но ещё и ректально, т.к при прохождении через ЖКТ, бифидум и лактобактерии гибнут в кислой среде желудка.

Осложнения туляремии

Со стороны иммунной системы - аллергические реакции, ИДС (иммунодефицитные состояния); Но т.к конкретных органов-мишеней нет, то нет и специфической клиники, следовательно нет и специфических осложнений, но есть наиболее часто встречающиеся (возможно из-за ворот инфекции): ИТШ (инфекционно-токсический шок), менингит, перикардит, миокардиодистрофии, полиартрит, перитонит , перфорация роговицы, бронхоэктазы, абсцессы и гангрены лёгких.

Профилактика туляремии

Профилактика подразделяется на специфическую и неспецифическую. Специфическая – применение живой сухой туляремийной вакцины, детям старше 7 лет, пребывающим на эндемичных по туляремии территориях, оценивают состояние иммунитета по серологическим пробам на 5(7) и 12(15) день, на 5 год, и 1 раз в 2 года, при отрицательных показателях проводят ревакцинацию.

Неспецифическая профилактика заключается в контроле за природными очагами, своевременном выявлении вспышек заболевания среди диких животных, проведение дератизации и дезинсекции.

При водной вспышке – запрещают купаться в этой воде и пить некипяченую воду. Применяют специализированную одежду при контакте с больными животными или при нахождении в местах их обитания.

Консультация врача:

Вопрос: Нужно вскрывать везикулу на месте укуса?
Ответ: нет.

Вопрос: Сохраняется иммунитет после заболевания?
да, он стойкий, прочный, пожизненный; Имеет клеточную природу (обусловлен Т-лимфоцитами, макрофагами и антителами), фагоцитоз у иммунизированных имеет завершённый характер, в отличии от зараженных.

Врач терапевт Шабанова И.Е

Туляремия I Туляреми́я (tularaemia; Tulare название местности в Калифорнии + греч. haima )

Иммунитет . У переболевших формируется стойкий . При введении живой туляремийной достигается искусственный иммунитет, сохраняющийся до 5 лет и более.

Клиническая картина . Различают бубонную, язвенно-бубонную, глазобубонную, ангинозно-бубонную, абдоминальную, легочную и генерализованную формы Т. Ряд проявлений заболевания характерен для всех форм. длится нескольких часов до 3 нед., в среднем 3-7 дней. начинается внезапно с озноба и быстрого повышения температуры до 38-40°, отмечаются резкая , головокружение, в мышцах (особенно в икроножных), отсутствие аппетита, нарушение сна, иногда тошнота и . Лихорадка чаще ремиттирующего типа, продолжается от нескольких дней до 2 мес. и более, чаще 2-3 нед. отечно, лица и конъюнктивы гиперемированы, сосуды инъецированы. На слизистой оболочке полости рта видны точечные кровоизлияния, обложен. С 3-го дня болезни могут появляться разнообразные на коже с последующим шелушением и пигментацией. Типично увеличение различных лимфатических узлов. Со 2-3-го дня болезни увеличивается , с 6-9-го селезенка. В крови обнаруживаются умеренная или лейкоцитоз при тяжелом течении, относительный лимфомоноцитоз, увеличение СОЭ.

При бубонной форме через 2-3 дня от начала болезни выявляется увеличение той или иной группы лимфатических узлов (подмышечных, бедренных, паховых и др., рис. 1 ). Бубоны умеренно болезненны, имеют четкие контуры, размер - от 1 до 5 см ; рассасываются медленно со сменой периодов улучшения и обострения. В случаях нагноения вскрытие бубонов происходит через 2-4 нед. с образованием свища, выделением густого гноя, дальнейшим рубцеванием и склерозом.

При язвенно-бубонной форме одновременно с повышением температуры тела на месте внедрения возбудителя развиваются первичные воспалительные изменения в виде пятна, затем папулы, везикулы, пустулы и язвы. неглубокая, правильной округлой формы, дно ее покрыто серозно-гнойным отделяемым; она мало болезненна, заживает медленно с образованием атрофического рубца. В регионарных лимфатических узлах отмечаются те же изменения, что и при бубонной форме.

Глазобубонная форма характеризуется переднешейным подчелюстным или околоушным лимфаденитом, поражением глаз (обычно одного). Наблюдаются резкий отек века, нередко с язвочками и фолликулами желтого цвета.

При ангинозно-бубонной форме больные жалуются на боль в горле, затруднение при глотании. увеличены, чаще с одной стороны, покрыты серовато-белым налетом. В последующем образуются глубокие, медленно заживающие язвы. Одновременно с ангиной возникает подчелюстной или шейный бубон (рис. 2 ).

Для абдоминальной формы характерно лимфатических узлов брыжейки кишечника. Типичны схваткообразные боли в животе. Могут появиться тошнота, рвота, задержка стула, иногда . При пальпации отмечается в средней части живота. Легочная форма протекает с поражением бронхов и трахеи (бронхитический вариант) или легких (пневмонический вариант). В первом случае наблюдается сухой , боли за грудиной, рассеянные сухие . Через 11-12 дней болезнь заканчивается выздоровлением. Пневмонический вариант отличается тяжелым и длительным течением с тенденцией к рецидивам, развитию абсцессов, бронхоэктазов, плеврита и др. Больные жалуются на боли в груди, сухой, реже влажный кашель. В легких выслушиваются сухие, мелкопузырчатые влажные хрипы. При рентгенологическом исследовании с конца первой недели болезни выявляют воспалительные изменения в легких, увеличенные прикорневые, паратрахеальные и медиастинальные лимфатические узлы.

Генерализованная форма характеризуется развитием выраженного токсикоза без локальных изменений, слабостью, сильными головными и мышечными болями; иногда возможны потеря сознания, . Лихорадка волнообразная, держится до 3 нед. и более. На коже конечностей или лица, шеи, груди нередко возникают симметричные высыпания, вначале имеющие розово-красный, затем синюшный . Сыпь держится 8-12 дней. У части больных отмечаются припухание суставов кистей или стоп. медленное, возможны рецидивы.

Диагноз основывается на эпидемиологических (пребывание в природном очаге Т., контакт с больными животными, укусы кровососущих членистоногих и Т.п.) и клинических данных. Для подтверждения диагноза используют кожную аллергическую пробу и данные лабораторных исследований. Аллергическая проба проводится путем внутрикожного введения 0, мл туляремийного антигена - гулярина. Она оценивается через 24-48 ч и считается положительной при гиперемии и инфильтрате диаметром не менее 0,5 см . Проба становится положительной с 3-5-го дня болезни и сохраняется в течение многих лет. Возможны положительные реакции у лиц, привитых против Т. основывается на результатах серологических исследований (реакции агглютинации или пассивной гемагглютинации и др.). Дифференциальный в первую очередь проводится с бубонной формой чумы на территории природных очагов этих инфекций. При чуме более выражен , характерны резкая болезненность и отсутствие четких контуров бубона.

Лечение . Больных госпитализируют, назначают стрептомицин, менее эффективны левомицетин и препараты тетрациклинового ряда. Вводят водно-электролитные , растворы глюкозы, гемодез, полиглюкин и др.), антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен и т.п.), (С и группы В). Местно на бубон показано тепло, при флюктуации производят широкий , опорожняют одержимое бубона и удаляют некротические массы. При ангинозно-бубонной форме назначают горла антисептическими растворами, при поражении глаз - альбуцид-натрий, мази с антибиотиками.

Прогноз благоприятный. Летальные исходы наблюдаются редко, в основном при легочной и абдоминальной формах.

Профилактика . В природных очагах Т. проводят борьбу с грызунами (см. Дератизация) и кровососущими членистоногими (см. Дезинсекция), систематически контролируют численность грызунов. В населенных пунктах, где распространена Т., осуществляют контроль за санитарным состоянием источников водоснабжения, жилищ, магазинов, складов и т.п., не допускают проникновения в них грызунов, запрещают пить воду из открытых водоемов и купаться в них. Лица, ведущие отлов грызунов и обработку их шкурок, должны пользоваться защитной одеждой (комбинезоном, резиновым фартуком, перчатками, очками, ватно-марлевыми масками). В случаях эпизоотии среди грызунов с.-х. рабочим рекомендуют носить и ватно-марлевые маски при скирдовании сена, соломы, обмолоте хлеба и т.д. Применяют от нападения кровососущих членистоногих - , защитную одежду. Осуществляют санитарно-просветительскую работу, разъясняют меры предупреждения заражения Т. Лицам, проживающим на территории природных очагов, выезжающим в них на сезонные работы, туристам, а также лицам, наиболее подверженным риску заражения в связи с профессией, проводят специфическую профилактику (вакцинацию) туляремийной живой сухой вациной. При возникновении в очаге Т. заболевания среди людей всех непривитых вакцинируют.

Библиогр.: Руководство по зоонозам, под ред. В.И. Покровского, с. 225, Л., 1983; Руководство по инфекционным болезням, под ред. В.И. Покровского и К.М. Лобана, с. 285, М, 1986.

Больной ангинозно-бубонной формой туляремии: справа видны увеличенные подчелюстные лимфатические узлы">

Рис. 2. Больной ангинозно-бубонной формой туляремии: справа видны увеличенные подчелюстные лимфатические узлы.