Абсолютни сърдечни противопоказания за операция. Етапи и задачи на предоперативната подготовка, показания и противопоказания за операция
Индикациите за операция на тетрадата на Fallot всъщност са абсолютни. Всички пациенти подлежат на хирургично лечение, особено при кърмачета и пациенти с цианоза, оперативната интервенция не трябва да се отлага. Цианоза, най-рязката хипертрофия на дясната камера на сърцето, непрекъснато настъпващи промени в анатомията на дясната камера, нейния изходен участък, в структурата на белите дробове - всичко това налага възможна ранна хирургична намеса, предимно при малки деца. Ако дефектът протича с изразена цианоза, чести диспнея-цианотични пристъпи, нарушения в общото развитие, е показана спешна операция.
Противопоказания за операция са аноксична кахексия, тежка сърдечна декомпенсация, тежки съпътстващи заболявания.
Методи за хирургични интервенции
В хирургичната корекция на тетрадата на Fallot широко се използва нейната радикална корекция, както и палиативни операции при определени показания.
Смисълът на палиативните операции (има повече от 30 вида) се състои в създаването на междусистемни анастомози за премахване на дефицита на кръвния поток в белодробната циркулация.
Палиативните операции позволяват на пациента да оцелее в критичния период, да елиминира общата артериална хипоксемия, да увеличи сърдечния индекс и при определени условия да допринесе за растежа на багажника и клоните на белодробната артерия. Увеличаването на белодробния кръвен поток се увеличава
разбира се - диастолното налягане в лявата камера, като по този начин допринася за развитието му преди радикална корекция на дефекта.
Палиативният байпас подобрява капацитивно-еластични свойства на белодробното артериално легло с повишаване на еластичността на белодробните съдове.
Сред палиативните байпасни операции най-често срещаните са:
1. субклавиално-белодробна анастомоза по Blelock - Taussig (l 945) (Нобелова награда през 1948 г.). Той е класическият и най-често използван в клиниката. За прилагането му се използват синтетични линейни протези Gore - Tech
2. анастомоза между възходящата аорта и десния клон на белодробната артерия (Coogy - Waterston, 1962) Това е интраперикардна анастомоза между задната стена на възходящата аорта и предната стена на десния клон на белодробната артерия.
3. анастомоза между ствола на белодробната артерия и аортата (Potts - Smith - Gibson, 1946)
При извършване на байпасни операции важна задача е да се създаде адекватен размер на анастомозата, тъй като степента на намаляване на артериалната хипоксемия е пропорционална на обема на белодробния кръвен поток. Големият размер на анастомозата бързо води до развитие на белодробна хипертония и. и малките - до бързата му тромбоза, следователно оптималният размер на анастомозата е 3-4 mm в диаметър.
Извършват се операции на биещо сърце, достъп - предно-латерална лява торакотомия в 3-4-то междуребрие.
В момента палиативните операции се разглеждат като етап от хирургичното лечение на пациенти с тежки форми на дефекта. Те са не само необходима мярка, но и подготвят пациента за радикална корекция на дефекта. Положителният ефект от палиативната хирургия обаче не е постоянен. С увеличаване на продължителността на съществуването на междусистемни анастомози, влошаването на състоянието на пациентите е абсолютно надеждно отбелязано. Това е свързано с развитието на хипофункция или тромбоза на анастомозата, с развитието на деформация на клона на белодробната артерия от страната на анастомозата, често с появата на белодробна хипертония, възможна проява на бактериален ендокардит, прогресия белодробна стеноза до развитие на оклузия на изходния тракт от дясната камера. Това води до увеличаване на цианозата, задълбочаване на полицитемията и намаляване на насищането на артериалната кръв с кислород. С течение на времето възниква въпросът за повторна палиативна операция или радикална интервенция и тези прояви са индикации за тяхното прилагане.
Използването на ендоваскуларна хирургия (балонна ангиопластика, стентиране, бужиране на остатъчни стенози) стана особено важно при подготовката на пациентите на всички етапи от хирургичното лечение на дефекта, особено през последните години.
на нивото на устието на анастомозата, премахване на стеноза на клапата на белодробната артерия, емболизация на големи аорто-пулмонални колатерални анастомози (БАЛКА).
Радикалната корекция на TF, както първоначално, така и след палиативна операция, е сложна, но ефективна хирургична интервенция. Понастоящем акцентът в хирургичното лечение на ТФ е изместен към радикална хирургична интервенция в по-ранна възраст, включително неонаталния период, поради развитието и усъвършенстването на методи за осигуряване на безопасността на отворена сърдечна хирургия (анестезиология, ЕК, кардиоплегия, интензивна грижи и реанимация).
Радикалната корекция на TF се състои в премахване на стенозата или реконструкция на изходния тракт на дясната камера и затваряне на дефекта на камерната преграда. В случай на предварително наложена интерсистемна анастомоза - премахването й в самото начало на операцията преди свързване на машината сърце-бял дроб чрез изолиране и завързване или зашиване на анастомозата от лумена на съответната белодробна артерия.
Радикална операция се извършва при условия на хипотермичен кардиопулмонален байпас (28-30 градуса), фармакологична студена или кръвна кардиоплегия.
Елиминиране на стеноза на изходния тракт от дясната камера:в 90-95% от случаите има нужда от разширяване на изходния участък на дясната камера, поради което е показана нейната надлъжна вентрикулотомия. Инфундибуларната стеноза на дясната камера се ревизира, хипертрофиралата мускулатура се изрязва широко. Клапната стеноза се елиминира чрез дисекция на слетите листове по комисурите. При рязко променен клапан елементите на последния се изрязват. За разширяване на изходния участък се използват ксеноперикардни пластири с имплантиран монокуспид, чиито размери варират (№ 14 - № 18) във всеки отделен случай.
Затваряне на дефект на камерната преграда.При TF по-често се среща перимембранозна и по-рядко субаортна VSD, която се затваря със синтетичен или ксеноперикарден пластир, фиксирайки го към краищата на дефекта както с отделни U-образни конци върху тефлонови подложки, така и с непрекъснат шев.
Как се оценява адекватността на корекцията на дефекта? За тази цел се измерва налягането във входния и изходния отдел на дясната камера, в ствола и дясната белодробна артерия. Адекватността на корекцията се оценява от съотношението на систолното налягане в дясната и лявата камера. Не трябва да е повече от 0,7. Високото остатъчно налягане в дясната камера драстично увеличава следоперативната смъртност.
Адекватно извършената радикална корекция на дефекта позволява да се нормализира интракардиалната хемодинамика, да се увеличи физическата
работоспособност и вече една година след операцията до 75% - 80% от нормата за здрави деца.
Последните проучвания показват, че дори при добри резултати латентната сърдечна недостатъчност се открива в дългосрочен план, поради продължителна артериална хипоксемия, засягаща деликатни структури в жизненоважни органи (по-специално в кардиомиоцитите). От това следва важен практически извод, че децата трябва да се оперират в ранна възраст, във всеки случай до две години. Незадоволителните резултати от операцията се дължат на непълна корекция на дефекта, реканализация на VSD и хипертония в системата на белодробната артерия.
Противопоказания за хирургично лечение.
По витални и абсолютни показания операциите трябва да се извършват във всички случаи, с изключение на преагоналното и агоналното състояние на пациента, който е в терминален стадий на продължително протичащо заболяване, водещо неизбежно до смърт (напр. онкопатология, чернодробна цироза и др.). Такива пациенти, според решението на съвета, се подлагат на консервативна синдромна терапия.
При относителни показания рискът от операцията и планираният ефект от нея трябва да бъдат индивидуално претеглени на фона на съпътстващата патология и възрастта на пациента. Ако рискът от операция надвишава желания резултат, е необходимо да се въздържате от операция (например отстраняване на доброкачествена формация, която не притиска жизненоважни органи при пациент с тежка алергия.
126. Подготовка на органи и системи на пациентите на етапа на предоперативната подготовка.
Има два вида предоперативна подготовка: обща соматична скай и специален .
Общо соматично обучение се провежда при пациенти с общи хирургични заболявания, които имат малък ефект върху състоянието на тялото.
кожа трябва да се изследва при всеки пациент. Обрив, гнойно-възпалителен обрив изключва възможността за извършване на планирана операция. Играе важна роля саниране на устната кухина . Кариозните зъби могат да причинят заболявания, които се отразяват тежко на следоперативния пациент. Санирането на устната кухина, редовното миене на зъбите са много полезни за предотвратяване на следоперативен паротит, гингивит, глосит.
Телесна температура преди планирана операция трябва да е нормално. Увеличаването му намира своето обяснение в самата природа на заболяването (гнойно заболяване, рак в стадий на разпад и др.). При всички пациенти, хоспитализирани планово, трябва да се установи причината за повишаване на температурата. До откриването му и предприемането на мерки за нормализирането му планираната операция трябва да се отложи.
Сърдечно-съдовата система трябва да се проучи особено внимателно. Ако кръвообращението е компенсирано, тогава няма нужда да се подобрява. Средното ниво на артериалното налягане е 120/80 mm. rt. Арт., може да варира между 130-140 / 90-100 мм. rt. чл., което не налага специално отношение. Хипотонията, ако е норма за този субект, също не изисква лечение. Ако има съмнение за органично заболяване (артериална хипертония, циркулаторна недостатъчност и сърдечни аритмии и проводни нарушения), пациентът трябва да бъде консултиран с кардиолог и въпросът за операцията се решава след специални изследвания.
За профилактика тромбоза и емболия определяне на протомбиновия индекс и, ако е необходимо, предписване на антикоагуланти (хепарин, фенилин, клексан, фраксипарин). При пациенти с разширени вени, тромбофлебит се извършва еластично бинтиране на краката преди операцията.
обучение стомашно-чревния тракт пациенти преди операция на други области на тялото е без усложнения. Храненето трябва да се ограничи само вечерта преди операцията и сутринта преди операцията. Продължителното гладуване, употребата на лаксативи и многократното измиване на стомашно-чревния тракт трябва да се извършват според строги показания, тъй като те причиняват ацидоза, намаляват чревния тонус и допринасят за стагнацията на кръвта в съдовете на мезентериума.
Преди планираните операции е необходимо да се определи състоянието дихателната система , според показанията, премахване на възпаление на допълнителните кухини на носа, остър и хроничен бронхит, пневмония. Болката и принудителното състояние на пациента след операцията допринасят за намаляване на дихателния обем. Следователно пациентът трябва да научи елементите на дихателните упражнения, включени в комплекс от физиотерапевтични упражнения в предоперативния период.
Специална предоперативна подготовка припланираните пациенти могат да бъдат дълги и обемни, в спешни случаи краткосрочни и бързо ефективни.
При пациенти с хиповолемия, нарушен воден и електролитен баланс, киселинно-алкално състояние, незабавно започва инфузионна терапия, включително трансфузия на полиглюкин, албумин, протеин, разтвор на натриев бикарбонат за ацидоза. За намаляване на метаболитната ацидоза се прилага концентриран разтвор на глюкоза с инсулин. В същото време се използват сърдечно-съдови средства.
При остра кръвозагуба и спряло кървене се преливат кръв, полиглюкин, албумин и плазма. При продължително кървене се започва трансфузия в няколко вени и пациентът незабавно се отвежда в операционната зала, където се извършва операция за спиране на кървенето под прикритието на инфузионна терапия, която продължава и след операцията.
Подготовката на органи и системи за хомеостаза трябва да бъде изчерпателна и да включва следните дейности:
подобряване на съдовата активност, корекция на нарушенията на микроциркулацията с помощта на сърдечно-съдови средства, лекарства, които подобряват микроциркулацията (реополиглюкин);
борба с дихателна недостатъчност (кислородна терапия, нормализиране на кръвообращението, в екстремни случаи - контролирана вентилация на белите дробове);
детоксикационна терапия - въвеждане на течни, кръвозаместващи разтвори с детоксикиращо действие, принудителна диуреза, използване на специални методи за детоксикация - плазмафореза, кислородна терапия;
корекция на нарушения в системата на хемостазата.
В спешни случаи продължителността на предоперативната подготовка не трябва да надвишава 2 часа.
Психологическа подготовка.
Предстоящата хирургическа интервенция причинява повече или по-малко значителна психическа травма при психично здрави хора. Пациентите често на този етап имат чувство на страх и несигурност във връзка с очакваната операция, възникват негативни преживявания, възникват множество въпроси. Всичко това намалява реактивността на тялото, допринася за нарушение на съня, апетита.
Значителна роля в психологическа подготовка на пациентите,хоспитализиран планово, се дава лечебно-защитен режим,основните елементи на които са:
безупречно санитарно-хигиенно състояние на помещенията, където се намира пациентът;
ясни, разумни и стриктно спазвани вътрешни правила;
дисциплина, субординация в отношенията между медицинския персонал и в отношенията на пациента към персонала;
културно, грижовно отношение на персонала към пациента;
пълно обезпечаване на пациентите с лекарства, апаратурарой и предмети от бита.
ВОЕННО-МЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЯ
Отделение по военна травматология и ортопедия
„ОДОБРЕНО“
Началник на отдел
Военна травматология и ортопедия
Професор генерал-майор от медицинската служба
В. ШАПОВАЛОВ
"___" ____________ 2003 г
Старши преподавател, Катедра по военна травматология и ортопедия
Кандидат на медицинските науки
полковник от медицинска служба Н. ЛЕСКОВ
ЛЕКЦИЯ #
по военна травматология и ортопедия
По темата: „Пластика на костни кухини и тъканни дефекти
С остеомиелит"
за клинични ординатори, студенти от I и VI факултети
Обсъдени и приети на заседание на катедрата
"_____" ____________ 2003 г
Протокол №_____
ЛИТЕРАТУРА
а) Използва се при подготовката на текста на лекцията:
1. Акжигитов Г.Н., Галеев М.А. и др. Остеомиелит. М, 1986.
2. Ариев Т.Я., Никитин Г.Д. Мускулна пластика на костни кухини. М, 1955 г.
3. Брюсов П.Г., Шаповалов В.М., Артемиев А.А., Дулаев А.К., Гололобов В.Г. Бойни наранявания на крайниците. М, 1996, стр. 89-100.
4. Вовченко В.И. Лечение на ранени с огнестрелни фрактури на бедрената кост и пищяла, усложнени от дефекти. дис. канд. пчелен мед. науки, Санкт Петербург, 1995, 246 с.
5. Гайдуков В.М. Съвременни методи за лечение на фалшиви стави. Резюме док. дис. L, 1988, 30 с.
6. Гринев М.В. Остеомиелит. Л., 1977, 152 с.
7. Диагностика и лечение на рани. Изд. ЮГ. Шапошникова, М., 1984.
8. Каплан А.В., Махсон Н.Е., Мелникова В.М. Гнойна травматология на костите и ставите, М., 1985.
9. Курбангалеев С.М. Гнойна инфекция в хирургията. М.: Медицина. М., 1985.
10. Лечение на открити костни фрактури и последствията от тях. Матер. конф. посветен на 100-годишнината от рождението на Н.Н. Пирогов. М., 1985.
11. Мелникова В.М. Химиотерапия на раневи инфекции в травматологията и ортопедията. М., 1975.
12. Муса М. Пластика на остеомиелитни кухини с някои биологични и синтетични материали. дис. канд. пчелен мед. науки. L, 1977.
13. Никитин Г.Д. Хроничен остеомиелит. Л., 1982.
14. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и други Хирургично лечение на остеомиелит. Санкт Петербург, 2000.
15. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. Костна и мускулно-костна пластика при лечение на хроничен остеомиелит и гнойни фалшиви стави. Санкт Петербург, 2002.
16. Попкиров С. Гнойно-септична хирургия. София, 1977г.
17. Опитът на съветската медицина във Великата отечествена война 1941-1954 г. М., 1951, том 2, стр. 276-488.
18. Рани и раневи инфекции. Изд. М. И. Кузина и Б. М. Костюченко. М.. 1990 г.
19. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Ръководство за гнойна хирургия. М.: Медицина, 1984.
20. Ткаченко С.С. Военна травматология и ортопедия. Учебник. М., 1977.
21. Ткаченко С.С. Транскостна остеосинтеза. Уч. надбавка. Ленинград: VmedA im. С. М. Кирова, 1983 г.
22. Хроничен остеомиелит. сб. научен произведения на Лен. санитарно-хигиенни мед. институт. Изд. проф. Г. Д. Никитина. Л., 1982, т. 143.
2, 3, 4, 6, 13, 14, 15, 20.
НАГЛЕДНИ ПОМАГАЛА
1. Мултимедийна презентация
ТЕХНИЧЕСКИ СРЕДСТВА ЗА ОБУЧЕНИЕ
1.Компютър, софтуер и мултимедиен софтуер.
Въведение
Проблемът с остеомиелита в момента не може да се счита за окончателно решен. Причините за това до голяма степен се определят от специалните свойства на костната тъкан - нейната твърдост, склонност към некроза при излагане, нарушения на кръвообращението и инфекция (образуване на костни секвестри), клетъчна структура (образуване на затворени гнойни огнища, които сами по себе си са източник на инфекция), състояние на нестабилен баланс в системата "макроорганизми-микроби", промени в имунореактивността на организма.
Дългото протичане (в продължение на години и десетки години) на всички форми на хроничен остеомиелит, появата на обостряния след периоди на затишие, тежки усложнения (амилоидоза, нефролитиаза, алергизация на тялото, деформации, контрактури и анкилоза на ставите при порока). положение на крайника) - всичко това доведе до почти В миналото остеомиелитът се смяташе за нелечимо заболяване. Развитието на системата за патология и лечение на остър и хроничен остеомиелит от местни автори позволи да се опровергае това твърдение. Успешното използване на антибиотици в следвоенния период, въвеждането на радикална пластична хирургия в практиката направи възможно постигането на стабилно възстановяване при 80-90% от оперираните пациенти.
Понастоящем, поради развитието на гнойната инфекция и промяната в устойчивостта на човешкото тяло към нея, се наблюдава увеличаване на броя на неуспешните резултати от лечението на остеомиелит, увеличаване на броя на късните рецидиви на заболяването и проява на генерализация на инфекцията. Остеомиелитът, подобно на други гнойни заболявания и усложнения, се превръща в социален и санитарен проблем.
Откритите фрактури и техните неблагоприятни последици през последните десетилетия привличат все по-голямо внимание на хирурзи, травматолози, имунолози, микробиолози и лекари от други специалности. Това се дължи главно на влошаването на естеството на нараняванията поради увеличаване на броя на множествените и комбинирани наранявания, както и на висок процент на гнойни процеси при пациенти с открити фрактури на костите. Въпреки значителния напредък в медицината, честотата на нагнояване при открити фрактури достига 45%, а остеомиелит - от 12 до 33% (Goryachev A.N., 1985).
Значително увеличение на оперативната дейност при лечението на наранявания, техните последици и ортопедични заболявания, разширяване на индикациите за вътрешна остеосинтеза, увеличаване на дела на пациентите в напреднала възраст сред оперираните, наличието на имунна недостатъчност с различен генезис при пациенти, олово до увеличаване на броя на нагноения и остеомиелит.
В тази лекция ще бъдат разгледани проблемите на хирургичното лечение на остеомиелит в зависимост от фазата на раневия процес и размера на вторичния костен дефект, образуван в резултат на хирургично лечение: директно и напречно мускулно, свободно и несвободно костно присаждане.
Много местни и чуждестранни учени се занимават с проблемите на диагностиката и лечението на гноен остеомиелит. Особено важни са трудовете на финландския хирург М. Шултен, който през 1897 г. пръв използва мускулната пластика за лечение на костни кухини при хроничен гноен остеомиелит, и на българския хирург С. Попкиров, който през 1958 г. показва ефективността на хирургично лечение на костни кухини при остеомиелит с помощта на костна автопластика.
Принципите на лечение на остеомиелит са разработени още през 1925 г. от T.P. Краснобаев. Те включват: въздействие върху тялото с цел намаляване на интоксикацията, нормализиране на хомеостазата; лекарствен ефект върху патогени; хирургично лечение на фокуса на заболяването.
Хирургичното лечение на остеомиелит е от решаващо значение, всички методи на общо и локално въздействие върху тялото, насочени към оптимизиране на процеса на раната, са само от допълнително значение, всички те не са достатъчно ефективни без рационална хирургична тактика.
При обостряне на остеомиелитичния процес е показано отваряне и дренаж на гнойния фокус, necr - секвестректомия. Реконструктивни и пластични операции се извършват след отзвучаване на острото възпаление. По време на операцията се извършва радикална секвестректомия, което води до образуване на вторична костна кухина или костен дефект навсякъде.
Елиминирането на дефекта и стабилизирането на костта са необходими условия за лечение на остеомиелит.
Оперативните методи за лечение на костен дефект при хроничен остеомиелит могат да бъдат разделени на две основни групи: консервативни и радикални по отношение на образуваната вторична кухина.
Консервативните методи включват изолирано локално антибиотично лечение за всички форми на остеомиелит, използването на трепанация и костно лечение (сплескване на огнища, използване на пломби, повечето от които имат само историческо значение).
При малка кухина (до 3 см) може да се лекува под кръвен съсирек (метод на Шеде), големите кухини изискват замяна. За това в някои случаи се използват уплътнения.
Пломбите в медицината означават органични и неорганични вещества, въведени в кухини с плътни стени за лечение на кариес и хроничен остеомиелит. Отличителна черта на всички видове пломби е липсата на биологични връзки с тялото, предимно съдови и нервни. Ето защо е погрешно пластичната хирургия при хроничен остеомиелит да се нарича "биологично запълване".
Има три вида пломби: предназначени за отхвърляне или отстраняване в бъдеще; предназначени за резорбция и биополимерни материали.
Има над 50 вида пълнежи. Най-сериозните проучвания за използването на пломби са проведени от M. Moussa (1977), който използва биополимерни състави, съдържащи антибиотици при лечението на хроничен остеомиелит. В момента лекарството "Колапан" се използва за заместване на костни кухини.
Независимо от материала, всички пломби, всички състави са алогенни биологични тъкани, които при въвеждане в костната кухина стават чужди тела. Това нарушава основните принципи на хирургичното лечение на рани - отстраняването, а не въвеждането на чужди тела в него (Гринев М.В., 1977). Следователно процентът на положителните резултати от лечението като цяло за различни автори, които са използвали пломби, не надвишава 70-75%.
Съвременните изследвания показват фундаменталната неприемливост на повечето видове пломби, когато се използват в хирургическата практика.
Най-приемливо в момента е заместването на кухината с кръвоснабдяваща мускулна или костна тъкан.
Основен лечебен проблем остава първоначално съществуващ костен дефект, който се разширява чрез некросеквестректомия и радикално почистване. Не може да се извърши самостоятелно, съществува в продължение на много месеци и години, превръщайки се в легло на хроничен гноен процес, който поддържа фистули и допълнително уврежда и разрушава костната тъкан. Такава рана не може да се самолечи (Иванов V.A., 1963). Задачата става още по-трудна, когато костен дефект причини нестабилност или когато нейната непрекъснатост е нарушена.
Показания и противопоказания за хирургично лечение
Наличието на фистула, поддържана от костната кухина, в по-голямата си част е абсолютна индикация за хирургично лечение. Хирургия се изисква и при нефистулозни форми на остеомиелит, включително абсцес на Brodie, който обикновено е почти асимптоматичен, и по-повърхностни дефекти на меките тъкани и кости, наречени остеомиелитни язви. В повечето случаи е много трудно да се установи каква е основната причина, пречеща на заздравяването на язва или фистула - секвестри, гранулации, белези, чужди тела или кухина, следователно най-правилното и задължително е отстраняването на всички патологични тъкани. които образуват гноен фокус под формата на кухина или повърхностен дефект на тъканите. Пациентите, които са претърпели повторни хирургични интервенции, не са получили лечение само защото не е извършен последният етап от операцията - елиминирането на получената вторична кухина или костен дефект. В 46,7% от случаите самата кухина е основната причина за незарастваща фистула или язва, в 2% от случаите, самостоятелно или след операция на фокуса на остеомиелита, фистулата се поддържа от отхвърлени костни секвестри (Никитин). G.D. et al., 2000).
По този начин индикациите за хирургично лечение на остеомиелит са:
1. Наличие на незарастващи фистули или язви, които съответстват на рентгеновата картина на остеомиелит;
2. Форма на остеомиелит, протичаща с периодични обостряния;
3. Фистулни форми на остеомиелит, потвърдени рентгеново;
4. Редки форми на хроничен остеомиелит, усложняваща туберкулоза, сифилис, тумори на скелетната система.
Противопоказанията за хирургично лечение са идентични с тези преди всяка друга операция. Най-сериозната пречка за пластичната хирургия е острото възпаление в или близо до фокуса на остеомиелита. В тези случаи трябва предварително да се приложи отваряне и дрениране на абсцеса, разширяване на фистулния тракт, понякога трепанация на костта, отстраняване на секвестри и антибиотична терапия. Временни противопоказания могат да възникнат при обширни костни лезии в сравнително скорошни случаи на хематогенен остеомиелит, където локалната диагноза на остеомиелит е трудна, тъй като границите на лезията не са определени или е възможна патологична фрактура поради отслабване на костта. В тези случаи е препоръчително операцията да се отложи за 2-3 месеца, за да може през този период да отшуми острия възпалителен процес, да се укрепи костта и да се ограничи огнището.
Противопоказания за операцията могат да възникнат и в случаите, когато има технически трудности за нейното изпълнение: значителен размер на костната кухина със съответна липса на меки тъкани в засегнатата област и невъзможността да се получат на другия крайник. Това налага да се прибегне до трансплантация на свободни мускулно-кожни ламба чрез микроваскуларна технология.
По витални и абсолютни показания операциите трябва да се извършват във всички случаи, с изключение на преагоналното и агоналното състояние на пациента, който е в терминален стадий на продължително протичащо заболяване, водещо неизбежно до смърт (напр. онкопатология, чернодробна цироза и др.). Такива пациенти, според решението на съвета, се подлагат на консервативна синдромна терапия.
При относителни показания рискът от операцията и планираният ефект от нея трябва да бъдат индивидуално претеглени на фона на съпътстващата патология и възрастта на пациента. Ако рискът от операция надвишава желания резултат, е необходимо да се въздържате от операция (например отстраняване на доброкачествена формация, която не притиска жизненоважни органи при пациент с тежка алергия.
126. Подготовка на органи и системи на пациентите на етапа на предоперативната подготовка.
Има два вида предоперативна подготовка: обща соматична и специален .
Общо соматично обучениесе провежда при пациенти с общи хирургични заболявания, които имат малък ефект върху състоянието на тялото.
кожатрябва да се изследва при всеки пациент. Обрив, гнойно-възпалителен обрив изключва възможността за извършване на планирана операция. Играе важна роля саниране на устната кухина . Кариозните зъби могат да причинят заболявания, които се отразяват тежко на следоперативния пациент. Санирането на устната кухина, редовното миене на зъбите са много полезни за предотвратяване на следоперативен паротит, гингивит, глосит.
Телесна температурапреди планирана операция трябва да е нормално. Увеличаването му намира своето обяснение в самата природа на заболяването (гнойно заболяване, рак в стадий на разпад и др.). При всички пациенти, хоспитализирани планово, трябва да се установи причината за повишаване на температурата. До откриването му и предприемането на мерки за нормализирането му планираната операция трябва да се отложи.
Сърдечно-съдовата систематрябва да се проучи особено внимателно. Ако кръвообращението е компенсирано, тогава няма нужда да се подобрява. Средното ниво на артериалното налягане е 120/80 mm. rt. Арт., може да варира между 130-140 / 90-100 мм. rt. чл., което не налага специално отношение. Хипотонията, ако е норма за този субект, също не изисква лечение. Ако има съмнение за органично заболяване (артериална хипертония, циркулаторна недостатъчност и сърдечни аритмии и проводни нарушения), пациентът трябва да бъде консултиран с кардиолог и въпросът за операцията се решава след специални изследвания.
За профилактика тромбоза и емболия определяне на протомбиновия индекс и, ако е необходимо, предписване на антикоагуланти (хепарин, фенилин, клексан, фраксипарин). При пациенти с разширени вени, тромбофлебит се извършва еластично бинтиране на краката преди операцията.
обучение стомашно-чревния тракт пациенти преди операция на други области на тялото е без усложнения. Храненето трябва да се ограничи само вечерта преди операцията и сутринта преди операцията. Продължителното гладуване, употребата на лаксативи и многократното измиване на стомашно-чревния тракт трябва да се извършват според строги показания, тъй като те причиняват ацидоза, намаляват чревния тонус и допринасят за стагнацията на кръвта в съдовете на мезентериума.
Преди планираните операции е необходимо да се определи състоянието дихателната система , според показанията, премахване на възпаление на допълнителните кухини на носа, остър и хроничен бронхит, пневмония. Болката и принудителното състояние на пациента след операцията допринасят за намаляване на дихателния обем. Следователно пациентът трябва да научи елементите на дихателните упражнения, включени в комплекс от физиотерапевтични упражнения в предоперативния период.
Специална предоперативна подготовкаприпланираните пациенти могат да бъдат дълги и обемни, в спешни случаи краткосрочни и бързо ефективни.
При пациенти с хиповолемия, нарушен воден и електролитен баланс, киселинно-алкално състояние, незабавно започва инфузионна терапия, включително трансфузия на полиглюкин, албумин, протеин, разтвор на натриев бикарбонат за ацидоза. За намаляване на метаболитната ацидоза се прилага концентриран разтвор на глюкоза с инсулин. В същото време се използват сърдечно-съдови средства.
При остра кръвозагуба и спряло кървене се преливат кръв, полиглюкин, албумин и плазма. При продължително кървене се започва трансфузия в няколко вени и пациентът незабавно се отвежда в операционната зала, където се извършва операция за спиране на кървенето под прикритието на инфузионна терапия, която продължава и след операцията.
Подготовката на органи и системи за хомеостаза трябва да бъде изчерпателна и да включва следните дейности:
14. подобряване на съдовата дейност, корекция на микро
кръвообращението с помощта на сърдечно-съдови средства, лекарства, подобряват
микроциркулация (реополиглюкин);
15. борба с дихателна недостатъчност (кислородна терапия, норм
циркулация, в екстремни случаи - контролирана вентилация на белите дробове);
16. детоксикационна терапия - прием на течности, кръвосместване
разтвори за детоксикиращо действие, форсирана диуреза, с
промяна на специални методи за детоксикация - плазмофореза, кислородна терапия;
17. коригиране на нарушения в системата на хемостазата.
В спешни случаи продължителността на предоперативната подготовка не трябва да надвишава 2 часа.
Психологическа подготовка.
Предстоящата хирургическа интервенция причинява повече или по-малко значителна психическа травма при психично здрави хора. Пациентите често на този етап имат чувство на страх и несигурност във връзка с очакваната операция, възникват негативни преживявания, възникват множество въпроси. Всичко това намалява реактивността на тялото, допринася за нарушение на съня, апетита.
Значителна роля в психологическа подготовка на пациентите,хоспитализиран планово, се дава лечебно-защитен режим,основните елементи на които са:
14. безупречно санитарно-хигиенно състояние на помещенията, в които
пациентът ходи;
15. ясни, разумни и стриктно прилагани вътрешни правила
ти график;
16. дисциплина, субординация в отношенията на медицинския превод
sonala и в отношенията на пациента към персонала;
17. културно, грижовно отношение на персонала към пациента;
18. пълното осигуряване на пациентите с лекарства, апаратура
рой и предмети от бита.
Абсолютен - шок (тежко състояние на тялото, близо до терминал), с изключение на хеморагичен с продължаващо кървене; остър стадий на инфаркт на миокарда или мозъчно-съдов инцидент (инсулт), с изключение на методите за хирургична корекция на тези състояния и наличието на абсолютни показания (перфорирана язва на дванадесетопръстника, остър апендицит, удушена херния)
Относително - наличие на съпътстващи заболявания, предимно на сърдечно-съдовата система, дихателната система, бъбреците, черния дроб, кръвоносната система, затлъстяване, захарен диабет.
Предварителна подготовка на хирургичното поле
Един от начините за предотвратяване на контактна инфекция.
Преди планирана операция е необходимо да се извърши пълна дезинфекция. За да направите това, вечерта преди операцията пациентът трябва да вземе душ или да се изкъпе, да облече чисто бельо; освен това се сменя спално бельо. Сутринта на операцията медицинската сестра обръсва линията на косата в областта на предстоящата операция със сух метод. Това е необходимо, тъй като наличието на коса значително усложнява лечението на кожата с антисептици и може да допринесе за развитието на инфекциозни следоперативни усложнения. Бръсненето трябва да е задължително в деня на операцията, а не преди това. Когато се подготвят за спешна операция, те обикновено се ограничават само до бръснене на косата в областта на операцията.
"Празен стомах"
При пълен стомах след анестезия съдържанието от него може да започне пасивно да изтича в хранопровода, фаринкса и устната кухина (регургитация), а оттам с дишането да навлезе в ларинкса, трахеята и бронхиалното дърво (аспирация). Аспирацията може да причини асфиксия - запушване на дихателните пътища, което без спешни мерки ще доведе до смъртта на пациента или най-тежкото усложнение - аспирационна пневмония.
Дефекация
Преди планирана операция пациентите трябва да направят почистваща клизма, така че когато мускулите се отпуснат на операционната маса, да не се появи неволна дефекация.Няма нужда да правите клизма преди спешни операции - няма време за това и това процедурата е трудна за пациенти в критично състояние. Невъзможно е да се направи клизма по време на спешни операции за остри заболявания на коремните органи, тъй като повишаването на налягането вътре в червата може да доведе до разкъсване на стената му, чиято механична якост може да бъде намалена поради възпалителния процес.
Изпразване на пикочния мехур
За това пациентът е уринирал сам преди операцията. Необходимостта от катетеризация на пикочния мехур е рядка, главно при спешни операции. Това е необходимо, ако състоянието на пациента е тежко, той е в безсъзнание или при извършване на специални видове хирургични интервенции (хирургия на тазовите органи).
Премедикация- въвеждането на лекарства преди операцията. Необходимо е да се предотвратят някои усложнения и да се създадат най-добрите условия за анестезия. Премедикацията преди планирана операция включва въвеждането на седативи и хипнотици в нощта преди операцията и въвеждането на наркотични аналгетици 30-40 минути преди началото. Преди спешна операция обикновено се прилагат само наркотичен аналгетик и атропин.
Степента на риск от операцията
В чужбина обикновено се използва класификацията на Американското дружество на анестезиолозите (ASA), според която степента на риск се определя по следния начин.
Планирана операция
I степен на риск - практически здрави пациенти.
II степен на риск - леки заболявания без функционално увреждане.
III степен на риск - тежки заболявания с дисфункция.
IV степен на риск - сериозни заболявания, в комбинация с операция или без нея, застрашаващи живота на пациента.
V степен на риск - можете да очаквате смъртта на пациента в рамките на 24 часа след операцията или без нея (умиращ).
спешна операция
VI степен на риск - пациенти от 1-ва-2-ра категория, оперирани по спешност.
VII степен на риск - пациенти от 3-5-та категория, оперирани по спешност.
Представената ASA класификация е удобна, но се основава само на тежестта на първоначалното състояние на пациента.
Класификацията на степента на риск от операция и анестезия, препоръчана от Московското дружество на анестезиолозите и реаниматорите (1989), изглежда най-пълна и ясна (Таблица 9-1). Тази класификация има две предимства. Първо, тя оценява както общото състояние на пациента, така и обема, характера на хирургическата интервенция, както и вида на анестезията. Второ, осигурява обективна система за оценяване.
Сред хирурзите и анестезиолозите битува мнението, че правилната предоперативна подготовка може да намали риска от операция и анестезия с една степен. Като се има предвид, че вероятността от развитие на сериозни усложнения (до смърт) прогресивно нараства с увеличаване на степента на оперативния риск, това още веднъж подчертава значението на квалифицираната предоперативна подготовка.