Заболяване с минимална прогноза за промяна. Лечение и прогноза на заболяване с минимални промени (липоидна нефроза)

Болестта на минималните промени (MCD) е най-честата причина за идиопатичен нефротичен синдром при деца, засягаща повече от 90% от децата с нефротичен синдром на възраст под 10 години и половината от по-големите деца.

При 20-30% от възрастните с нефротичен синдром MMI е основната причина.

Причини за заболяване с минимална промяна:

идиопатичен

Злокачествени заболявания като болестта на Ходжкин

лекарства

Нестероидни противовъзпалителни средства

Рекомбинантен левкоцитен интерферон

Ампицилин

Рифампицин

Id-A-нефропатия

Диагнозата BMI се потвърждава чрез електронно микроскопско изследване на бъбречната тъкан. Въпреки това, предвид високата честота на MMI сред деца с идиопатичен нефротичен синдром, те обикновено започват със стандартно лечение с преднизолон и само ако няма ефект в рамките на 8 седмици, те прибягват до бъбречна биопсия. Сред децата под 6-годишна възраст, резистентни на стероидна терапия, около половината също имат основата на нефротичен синдром MMI, при по-големи деца с резистентен нефротичен синдром делът на MMI е значително по-малък - около 4%. Останалите пациенти със стероид-резистентен нефротичен синдром са представени от FSGS или дифузен мезангиопролифер-

Таблица 2 Характеристики на заболяването с минимална промяна
Патогенеза	Водещата роля се отрежда на дисфункцията на Т-клетките, водеща до хиперпродукция на лимфокини, които увреждат гломерула. Въпреки това, остава неясно какво причинява тази дисфункция на Т клетките. Установено е, че мишената на цитокините са гломерулните епителни клетки, отговорни за синтеза на отрицателно заредени протеогликани и сиалопротеини, които са част от гломерулната базална мембрана. Намаляването на производството на тези компоненти води до увеличаване на пропускливостта на гломерулния филтър за протеини, предимно за албумин.
Клинична лаборатория Характеристика	Силен оток и всички други признаци на нефротичен синдром - тежка протеинурия, хипо- и диспротеинемия, хиперлипидемия. Заболяването често започва остро, понякога след респираторна инфекция. Хематурията и особено артериалната хипертония рядко са прояви на това заболяване, но в дебюта се наблюдават при 20-30% от децата. Скоростта на гломерулна филтрация е нормална, понякога намалена поради хиповолемия. Истинската бъбречна недостатъчност е рядка, обикновено при възрастни. Проявите на нефротичен синдром не се различават от тези при FSGS или мембранозна нефропатия
Морфологичен особености	Терминът „Болест с минимална промяна“ или „Без промяна“ произхожда от резултатите от светлинна микроскопия на бъбречна тъкан, показваща нормални гломерули или само лека петниста мезангиална пролиферация, а имунофлуоресценцията също обикновено е отрицателна. Диагностичната хистологична находка при MMI е широко разпространено топене на педикулите на подоцитите, открито чрез електронна микроскопия.
Прогноза	При пациенти, чувствителни към стероиди, прогнозата за MCD е добра. През периода на ремисия бъбреците са напълно възстановени морфологично. Малка част от пациентите, обикновено резистентни към стероиди, прогресират до FSGS с различна прогноза. Рецидивите на нефротичния синдром обикновено намаляват след 5 години от началото на заболяването, някои пациенти остават в групата на рецидивиращ нефротичен синдром или заболяването се изразява в рецидиви само на протеинурия. При деца MCD обикновено не прогресира, само малка част, вероятно поради прехода към FSGS, имат намалена бъбречна функция

активен гломерулонефрит или мембранопролиферативен гломерулонефрит. Последните две заболявания лесно се различават клинично по наличието на "нефритни" ("възпалителни") промени в урината - наличие на хематурия с различна тежест, еритроцитни цилиндри, понякога смесена левкоцитурия (с преобладаване на мононуклеарни клетки над неутрофили).

Протеинурия (т.е. екскреция с урината на повече от 150 mg протеин възниква по няколко причини.

Гломерулната протеинурия се развива поради повишаване на пропускливостта на гломерулния филтър за протеини. Тубулната протеинурия е резултат от увреждане на проксималните тубули, при които малки протеини, преминали през гломерулния филтър, нормално се реабсорбират. Хиперпротеинемичната протеинурия се причинява от излишък на протеин в кръвта (обикновено имуноглобулинови леки вериги). Тубулната протеинурия почти никога не надвишава 2 g/ден и не води до нефротичен синдром. Хиперпротеинемична протеинурия възниква при мултиплен миелом; трябва да се подозира, ако се установи протеинурия чрез сулфосалицилов метод (открива и албумин, и леки вериги), но не и чрез тест ленти (открива се само албумин). Подобно на тубулната протеинурия, тя не води до нефротичен синдром.

По този начин само гломерулната протеинурия може да бъде причина за нефротичен синдром. Може да възникне при всяко увреждане на гломерулния филтър, когато базалната мембрана или филтрационните пролуки между краката на подоцитите са повредени или загубят своя отрицателен заряд.

Шестте основни причини, които представляват повече от 90% от всички случаи на нефротичен синдром, са болест на минималните промени, фокална сегментна гломерулосклероза, мембранна нефропатия, мезангиокапиларен гломерулонефрит, диабетна гломерулосклероза и амилоидоза.

При възрастни е необходима биопсия за диагностика и лечение. Децата обикновено не се биопсират: в по-голямата част от случаите нефротичният синдром при тях се дължи на заболяване с минимални промени.

Болест на минимални промени (липоидна нефроза)

Това е причината за 80% от случаите на нефротичен синдром при деца под 16-годишна възраст и 20% при по-големи деца (Таблица 274.1). Най-често се разболяват деца на възраст 6-8 години. Основната клинична проява е нефротичен синдром с непроменен седимент в урината. Микрохематурия се открива в 20-30% от случаите. Артериалната хипертония и бъбречната недостатъчност са много редки.

Морфологичните прояви на заболяването са оскъдни, за което получи името си. Обикновено няма отлагания на имунни комплекси, понякога има лека пролиферация на мезангиум и оскъдни отлагания на IgM и C3. Рядко мезангиалната пролиферация се свързва с IgA отлагания, предполагащи IgA нефропатия. Въпреки това, клиничната картина и отговорът на глюкокортикоидната терапия улесняват разграничаването на тези заболявания.

Основната морфологична характеристика се разкрива само с електронна микроскопия (фиг. 274.3) - това е сливането на краката на подоцитите.

Етиологията на болестта с минимални промени е неизвестна, в повечето случаи не може да се идентифицира провокиращ фактор (Таблица 274.1). Понякога заболяването се предхожда от остри респираторни инфекции, имунизация и алергични реакции. При пациенти с алергии и минимални промени честотата на алела HLA-B12 е повишена, което показва ролята на наследствената предразположеност.

Болестта на минималните промени, често свързана с интерстициален нефрит, е рядък страничен ефект на НСПВС, рифампицин и интерферон алфа. Заболяването понякога се развива с наследствени и придобити метаболитни нарушения: болест на Фабри, сиалидоза и захарен диабет. Описаните комбинации с лимфогрануломатоза и други лимфопролиферативни заболявания, ремисии на фона на вирусни инфекции и добър ефект от имуносупресори предполагат имунна етиология.

Сред протеините, изгубени с урината, преобладава албуминът (особено при деца); по-големи протеини, като IgG и алфа2-макроглобулин, почти липсват. Такава протеинурия (нарича се селективна) в комбинация със сливането на подоцитните дръжки показва патогенетичната роля на увреждането на подоцитите и загубата на отрицателния заряд на филтрационната бариера. При възрастни протеинурията обикновено е неселективна и увреждането на гломерулния филтър изглежда е по-тежко.

ЛЕЧЕНИЕ. Болестта на минималните промени се лекува добре с глюкокортикоиди. Без лечение вероятността за ремисия при деца е 30-40%, при възрастни е по-ниска. След 8-седмичен курс на глюкокортикоиди, ремисия настъпва при 90% от децата и 50% от възрастните. Присвояване на преднизон; при деца през първите 4 седмици дозата е 60 mg / m2 / ден, през следващите 4 седмици - 40 mg / m2 през ден; при възрастни през първите 4 седмици - 1-1,5 mg / kg / ден, през следващите 4 седмици - 1 mg / kg през ден. Чрез увеличаване на продължителността на лечението до 20-24 седмици може да се постигне ремисия при 90% от възрастните. Известно време след премахването на глюкокортикоидите повече от половината от случаите развиват рецидиви; обикновено те се лекуват и с глюкокортикоиди. В случай на ранни (веднага след премахването на глюкокортикоидите) и чести (3 пъти годишно) рецидиви към лечението се добавят алкилиращи агенти: циклофосфамид (2-3 mg / kg / ден перорално) или хлорамбуцил (0,1-0,2 mg / кг / ден вътре); продължителността на приема е 8-12 седмици (те се използват и в онези редки случаи, когато глюкокортикоидите сами по себе си не помагат изобщо). Обикновено тези лекарства са доста ефективни, но трябва да се вземат предвид техните многобройни странични ефекти (безплодие, цистит, алопеция, имунна супресия, канцерогенност), които са особено опасни при деца.

Азатиопринът е неефективен. Циклоспоринът предизвиква ремисия в 60-80% от случаите и често се използва вместо алкилиращи агенти - особено в случаите, когато те са неефективни. Въпреки това, рецидивът обикновено настъпва след спиране на циклоспорин и продължителното лечение заплашва с нефротоксичност и други странични ефекти.

Като цяло, прогнозата за заболяване с минимални промени е благоприятна, рядко води до смърт, CRF обикновено не се развива.

Catad_tema Бъбречна патология - статии

Болест с минимални промени при деца. Клинични насоки.

Болест с минимални промени при деца

МКБ 10: N04.0

Година на одобрение (честота на ревизия):

ДОКУМЕНТ ЗА САМОЛИЧНОСТ: КР465

Професионални асоциации:

• Научна общност на нефролозите на Русия

Одобрено

Съгласен

Ключови думи

• Болест на подоцитната дръжка;
• болест на минималната промяна;
• нефротичен синдром;
• стероид-зависим нефротичен синдром;
• стероид-резистентен нефротичен синдром;
• стероид-чувствителен нефротичен синдром;

Списък на съкращенията

MCD - болест на минималните промени

ARBs - ангиотензин рецепторни блокери

GN - гломерулонефрит

SD SSNS - стероид-зависима форма на стероид-реагиращ нефротичен синдром

ACE-I - инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим

CNI - инхибитори на калциневрин

MMF - микофенолат мофетил

МА - микофенолова киселина

MP - метилпреднизолон

NS - нефротичен синдром

SARS - остра респираторна вирусна инфекция

RAAS - система ренин-ангиотензин-алдостерон

eGFR - изчислена скорост на гломерулна филтрация

SRNS - стероидно резистентен нефротичен синдром

FSGS - фокална сегментна гломерулосклероза

CR - често рецидивиращ

NPHS1 - нефринов ген

NPHS2 - подоцин ген

PLCE1 - фосфолипаза С епсилон 1

TRPC-6 – волтаж-зависим преходен катионен рецептор 6

NEPH1 - нефриноподобен протеин 1

CD2AP - CD2-свързан протеин

ZO-1 - протеин с плътна връзка (zonula occludens 1)

WT-1 - туморен протеин на Wilms 1

LMX1B - LIM хомеобокс транскрипционен фактор 1 бета

SMARCAL1, подобен, свързан с матрица; актин-зависим регулатор на хроматина, протеин 1 от алфа подсемейството

INF2, обърната формамин 2.

Термини и дефиниции

ангиотензин (ангио-+ лат. напрежение напрежение; Син.: ангиотонин, хипертензин) - биологично активен полипептид, образуван от ангиотензиноген, който повишава кръвното налягане в резултат на стесняване на кръвоносните съдове.

Ангиотензин I- неактивна форма а., която е декапептид, образуван от ангиотензиноген под действието на ренин; прекурсор на ангиотензин II.

Ангиотензин II- активна форма а., която е октапептид, образуван от ангиотензин I под действието на пептидаза.

ангиотензиноген (ангиотензин+ гръцки -гени генеративни; син. Хипертензиногенът е серумен глобулин, произвеждан в черния дроб и е прекурсор на ангиотензин.

Биопсия- микроскопско изследване на in vivo изрязани или отстранени по друг начин тъкани и органи за диагностични цели.

Биопсия- материал, получен чрез биопсия.

Хиперкортицизъм- синдром, причинен от прекомерни нива на кортикостероиди в кръвта.

Хиперхолестеролемия(хиперхолестеролемия; хипер- + холестерол+ гръцки хаима кръв; син. Холестеролемията е повишено количество холестерол в кръвта.

Хипоалбуминемия(хипоалбуминемия; хипо- + албумин+ гръцки Haima кръв) - намалено съдържание на албумин в кръвния серум; наблюдавани при лезии на чернодробния паренхим, нефротичен синдром и др.

хиповолемия(олигемия; олиг +Гръцки Haima blood) - намалено общо количество кръв.

Хипопротеинемия(хипопротеинемия; хипо- + протеинемия) - намалено съдържание на протеин в кръвния серум, наблюдавано при недостатъчно доставяне на тялото или значителни загуби.

гломерул(glomerula) - гломерул, част от функционалната единица на бъбрека-нефрон, отговорен за филтрационната функция на бъбреците.

Гломерулонефрит(гломерулонефрит; гломеруло- + нефрит;син. Болест на Брайт - остаряла) - двустранно дифузно възпаление на бъбреците с първична лезия на гломерулите.

Гломерулопатия- състояние, при което има патологични промени в гломерулния апарат на бъбреците от всякакъв произход

Денситометрия (денсито-+ гръцки Metreo измерване, определяне) --измерване на оптичната плътност на фотографска плака или фотографски филм, слой гел, хартия и др.; използвани например при анализа на рентгенови лъчи и хроматограми.

Синдром на Кушинг(n. W. Cushing; syn. Itsenko - синдром на Cushing) - комбинация от характерни промени във външния вид на пациента (затлъстяване с преобладаващо отлагане на мазнини по корема и задната част на шията, лунообразно яйце, хирзутизъм, наличие на атрофични ивици по кожата) с артериална хипертония, остеопороза, мускулна слабост, намален глюкозен толеранс, при жени - също с менструални нередности; наблюдава се при хиперфункция на надбъбречната кора (по-често при наличие на хормонално активен тумор), както и при продължително лечение с адренокортикотропни или кортикостероидни хормони.

Нефротичен синдром (НС)- комплекс от клинични и лабораторни симптоми, характеризиращ се с протеинурия, хипоалбуминемия, диспротеинемия, хиперлипидемия, оток, включително кухинен оток.

протеинурия(протеинурия; протеини +Гръцки увреждане на урината; син. албуминурия - остаряла) - високо съдържание на протеин в урината.

Подоцит -модифициран епител в структурата на гломерулния апарат на бъбреците.

Подоцитопатия -състояние, характеризиращо се с модификация на структурата на подоцита, дължаща се на различни механизми (имунни и неимунни).

Чувствителен към стероиди NS -ефективността на стероидната терапия с постигане на пълна клинична и лабораторна ремисия.

Устойчив на стероиди NS -липса на ефективност на стероидната терапия при доза от 60 mg / m 2 / ден (2 mg / kg / ден) за 8 седмици или при доза от 60 mg / m 2 / ден (2 mg / kg / ден) за 6 седмици и три последователни импулса метилпреднизолон в доза 1000 mg / 1,73 m 2 с еднократна инжекция.

Зависим от стероиди NS - развитието на рецидив на NS с намаляване на дозата на преднизон или в рамките на 2 седмици след премахването на преднизолон.

Гломерулна филтрация(син. гломерулна филтрация) - набор от процеси за преминаване на вещества, съдържащи се в кръвта, през стената на капиляра на гломерула на бъбрека в кухината на неговата капсула, което води до образуването на първична урина.

1. Кратка информация

1.1 Определение

Болест на минималната промяна (MCD)е непролиферативна гломерулопатия, която няма никакви морфологични критерии при светлинна микроскопия, поради увреждане (имунно или неимунно) на подоцитите (подоцитопатия), което се диагностицира изключително чрез ултраструктурен анализ под формата на дифузно сливане на израстъците на крака на подоцитите. Увреждането на подоцита определя формирането на нефротичен синдром (НС) в клиниката.

1.2 Етиология и патогенеза

Няма определен етиологичен фактор при заболяването на минимални изменения. Въпреки това, при много състояния нефротичният синдром може да възникне с минимални промени (вижте Таблица 1)

маса 1

Състояния, свързани с MMI

Алергия:

краве мляко

домашен прах

Ужилвания от пчели, медузи

котешка коса

Лекарства:

Нестероидни противовъзпалителни средства

Ампицилин

Препарати от злато

Литиеви препарати

Триметадион

Злокачествени заболявания:

Болест на Ходжкин

Неходжкинов лимфом

рак на дебелото черво

белодробен карцином

Други:

Вирусна инфекция

Болест на Кимура

Диабет

Миастения гравис

Ваксинация

В патогенезата на ИТМ трябва да се имат предвид два механизма на развитие:

Имунно медииран:

Понастоящем изследванията in vivo и in vitro показват висока активност на Т-лимфоцитите в отговор на антигенна стимулация. Впоследствие настъпва диференциация на Т клетки с преобладаващо образуване на Th2, експресиращи IL-4 и IL-13. Освен това, активирането на NFkB транскрипционния фактор се наблюдава във всички случаи на рецидив на NS с MMI. Антагонист на NFkB е IkB, чиято концентрация се повишава под влияние на глюкокортикоидите. Ефективността на ритуксимаб при лечението на MCD предполага роля на В-клетките в патогенезата на MCD. Една от хипотезите за развитието на протеинурия при MMI е увреждане на прорезната диафрагма, регулирано от експресията на CD80 (B7-1) върху подоцитите, трансмембранен протеин, експресиран върху антиген-представящи клетки (APC), естествени клетки убийци и В-лимфоцити. CD80 определя ко-стимулиращия сигнал за Т-лимфоцитите чрез свързване към последните чрез свързване към техните CD28 рецептори. Този механизъм се наблюдава, когато APC антигенът се представи на Т клетки с последващото им активиране. Въпреки това, свързването на CD28 върху Т лимфоцити към CTLA-4, протеин, експресиран върху Foxp3+ регулаторни Т клетки (Treg), инхибира тяхното активиране. Мутацията в гена Foxp3 при пациенти с MCD води до намаляване на активирането на Treg клетките, като по този начин допринася за развитието на протеинурия.

Неимунни:

Структурата на подоцитите се променя в резултат на промени в структурните протеини на подоцитите поради генни мутации. До 66% от случаите на NS през първата година от живота при деца е генетично обусловена NS. Честотата на генетичните форми на НС при деца с идиопатична НС не е известна. Трябва обаче да се помни, че морфологичната диагноза на BMI при деца с генетично обусловена NS е преходна, тъй като впоследствие се трансформира в FSGS. Неимунният характер на образуването на ИТМ определя развитието на резистентна към стероиди форма на ИТМ.

1.3 Епидемиология

• MMI представлява 76,6% от всички морфологични варианти на първичен гломерулонефрит (GN) при деца.
• Най-често при малки деца.
• ИТМ е по-често при момчетата в съотношение 2:1
• Фамилните форми са възможни поради мутации в гените на структурните протеини на подоцита.
• При трансплантацията няма рецидиви.

1.4 Кодове по ICD-10

N04.0 - Нефротичен синдром с леки гломерулни нарушения

1.5 Класификация

Няма минимални промени в официално одобрената класификация на заболяването. Въпреки това, като се вземе предвид етиологичният фактор, тази патология може да бъде разделена на две форми:

Първичен (идиопатичен) MMI

Основата за развитието на идиопатичен нефротичен синдром при деца е дисфункция на Т-клетъчната връзка на имунната система или генетични мутации. Въпреки това, MMI може да бъде свързан с много други патологични състояния като алергии, онкопатология и експозиция на лекарства.

Генетично определен ИТМ (гени):

• Нарязана диафрагма и цитоскелет на подоцитите - NPHS1, NPHS2, TRCP6, CD2AP, ACTN4, INF2;
• фосфолипази - PLCE1;
• Гломерулна базална мембрана - АГНЕЦЕ2;
• Транскрипционни фактори - WT1, LMX1B;
• Лизозомни протеини - SCARB2;
• Митохондриални протеини - COQ2;
• Медиатор на преструктуриране на ДНК - нуклеозома - SMARCAL1.

2. Диагностика

Диференциална диагноза се извършва с други форми на GN, които дебютират NS (NG). Диференциална диагноза се извършва в случай на развитие на стероид-зависими и стероид-резистентни форми на NS. (1B)

Клиничните прояви на ИТМ не се различават при идиопатични и вторични варианти на заболяването. В тази връзка диференциалната диагноза на тези форми трябва да се основава на изключването на всички възможни вторични причини за MMI (виж класификацията) (NG).

Подробно морфологично изследване на бъбречната тъкан, включващо светлинна, имунохистохимична и електронна микроскопия, е задължително за диагностицирането на MMI (NH).

Морфологични критерии за ИТМ

Светлинна микроскопия:

На светлинно-оптично ниво, с BMI, гломерулите изглеждат интактни, понякога може да има минимална мезангиална пролиферация (до 3 клетки), което създава трудности при диференциацията с минимални промени при мезангиопролиферативен гломерулонефрит. При деца с често рецидивиращ MCD някои гломерули могат да бъдат инволюирани.

Тубулните клетки са инфилтрирани с протеини и липиди поради повишена реабсорбция. Наличието на тубулна атрофия и фиброза трябва да повиши съмнението за фокална сегментна гломерулосклероза.

Имунохистохимия:

Имунохистохимичното изследване не показва отлагане на имуноглобулини и компоненти на комплемента.

Електронна микроскопия:

Дифузното "изглаждане" на подоцитните дръжки е хистологичен маркер за MMI, когато се комбинира с горната светлинна микроскопия и имунохистохимия.

2.1 Оплаквания и медицинска история

Диагнозата MMI се поставя въз основа на клинико-лабораторната картина на NS и бързия положителен отговор на стероидната терапия (NG). Морфологичната диагностика е резервен метод при атипичен клиничен отговор на терапията.

• Клиничната диагноза на идиопатичния MCD трябва да се основава на развитието на NS при кърмачета и деца в предучилищна възраст (CH).
• Анамнеза за състояния, свързани с MCD (Таблица 1) и ранна възраст на поява на NS трябва да се считат за фактори, определящи развитието на MCD.
• Развитието на NS през първата година от живота и в юношеството трябва да предупреди лекаря в полза на генетично обусловена NS или друга морфологична форма на NS.
• Клиничният синдром на BMI е внезапна поява на NS (протеинурия, хипоалбуминурия, хиперлипидемия). Обременена алергична история и алергични прояви при деца с MMI се наблюдават в 30-70% от случаите, за разлика от други форми на гломерулонефрит. Провокиращи фактори могат да бъдат SARS, детски инфекции, атопични реакции (вижте таблица 1 по-горе).

2.2 Физикален преглед

Артериалната хипертония се наблюдава изключително рядко и се характеризира с кратка продължителност. Повишаването на кръвното налягане при MMI е свързано с компенсаторен механизъм за тежка хиповолемия. При остра хиповолемия е възможно развитието на нефротична криза с коремна болка, еритема на кожата и сърдечно-съдов шок с циркулаторна недостатъчност.

• Препоръчва се да се обърне внимание на отока.

Коментари: Първият клиничен симптом, забележим за пациента и околните, са оток. Те могат да се развият постепенно или бързо, достигайки до степен на анасарка. Периферният оток се открива в клепачите, лицето, лумбалната област и гениталните органи, може да се разпространи до цялата подкожна тъкан, разтягайки кожата до образуването на стрии. По това време пациентите могат да образуват трансудати в серозните кухини: едностранен или двустранен хидроторакс, асцит, хидроперикард; възможно развитие на белодробен оток.

2.3 Лабораторна диагностика

• Препоръчва се провеждане на клиничен кръвен тест и определяне на индекса на хематокрита.

коментари:

• Възможна е умерена анемия;
• Повишен хематокрит (> 44%);
• тромбоцитоза;
• Вторична левкоцитоза по време на приема на глюкокортикостероиди.
• Изразено увеличение на ESR.

• Препоръчва се биохимичен кръвен тест.

коментари:

• хипопротеинемия (<55г/л);
• Хиопалбуминемия (<25г/л);
• Хиперхолестеролемия (> 5,7 mmol / l);
• Диспротеинемия (увеличаване? 2-фракции на глобулини и намаляване? - глобулини).

• Препоръчва се изследване на урината.

коментари:

• • Тежка протеинурия (> 3g/l);
  • Рядко микрохематурия до 10 er. в n / зрение;
  • Цилиндрурия (хиалинна).

• Препоръчва се да се определи дневната екскреция на протеин, за да се изясни степента на протеинурия.

коментари: Протеинурия > 1g/m2/ден или >40 mg/m2/ден. Ако е невъзможно да се определи дневната екскреция на протеин, за да се изясни степента на протеинурия, може да се използва определянето на съотношението на нивото на екскретирания протеин към креатинина в една порция урина. Този коефициент значимо корелира с нивото на дневната протеинурия/1,73 m2 Екскреция на протеин (g/ден/1,73m2) = (протеин g/l*0,088)/креатинин в урината (mmol/l)

• Препоръчва се коагулограма.

коментари:

• Хиперпротромбинемия;
• Хиперфибриногенемия;
• Подобряване на D-димери;
• Намален антитромбин III.

• Препоръчват се имунологични изследвания.

Коментари: Възможно повишаване на IgE, ниско ниво на IgG.

• Препоръчва се определяне на GFR по метода на Шварц.

• Тестът на Reberg се препоръчва за оценка на клирънса на ендогенния креатинин.

коментари: Възможно е да се намали гломерулната филтрация и ендогенния креатининов клирънс в активния стадий на фона на тежка хиповолемия.

• Препоръчва се генетично (вижте гените по-горе) изследване, ако NS се наблюдава до 1 година и е в резистентна към стероиди форма.

2.4 Инструментална диагностика

• Препоръчва се ЕКГ - електрографски признаци на хидроперикард.

• Препоръчва се ехо-ЕКГ - ехографски признаци на хидроперикард.

• Препоръчва се ултразвуково изследване на бъбреците.

Коментари: Увеличаване на размера на бъбреците, хипоехогенност на кортикалния слой;

• Препоръчва се денситометрия на лумбалния гръбначен стълб или рентгенография на тръбни кости, за да се оцени степента на деминерализация на костната тъкан;

• Препоръчва се пункционна биопсия на бъбреците (по показания), ако началото на заболяването е по-рано от 1 година и над 12 години, резистентна към стероиди форма.

3. Лечение

Показания за хоспитализация:

• Всички деца в активен стадий трябва да бъдат хоспитализирани в болница. Продължителността на престоя в болницата е средно 14-21 дни.

Децата в ремисия могат да се наблюдават амбулаторно.

3.1 Лечение на първия епизод на реагираща на стероиди NS при MMI (NG)

При развитие на НС при деца до една година преди началото на кортикостероидната терапия трябва да се направи нефробиопсия.

Нелекарствено лечение

• Не се препоръчва ограничаване на двигателната активност.

• Препоръчва се балансирана диета, количеството консумиран протеин е 1,5-2 g / kg и запазването на хранителните калории поради полиненаситени мазнини. Без сол или с ниско съдържание на сол (<2гNa / день) только в период выраженных отеков. При тяжелых отеках: ограничение потребления жидкости.

Медицинско лечение

• Препоръчително е да се назначи кортикостероидна терапия (преднизолон) за период от най-малко 12 седмици.

• Препоръчителният перорален преднизон е 1 или 2 дневни дози (1B) при начална доза от 60 mg/m2/24 h или 2 mg/kg/24 h, до максимум 60 mg/24 h (1D) за 4 до 6 седмици (1C), последвано от преминаване към приемане на лекарството през ден (редуваща се доза), като се започне с доза от 40 mg / m 2 или 1,5 mg / kg (максимум 40 mg през ден) в една доза (1D) с постепенно намаляване на дозата за 2-3 месеца (1B).

коментари: Общата продължителност на терапията трябва да бъде 4–5 месеца (1B).

3.2 Лечение на рецидивиращ NS при MMI

Кортикостероидна терапия при деца с редки рецидиви на стероид-чувствителен NS с MMI.

• При деца с редки рецидиви на стероид-отговорен нефротичен синдром (SSNS) се препоръчва лечение с преднизолон в доза от 60 mg/m 2 или 2 mg/kg (максимум 60 mg/24 часа) в 1 или 2 приема до пълна ремисия се установява в рамките на 3 дни.

• След постигане на ремисия се препоръчва преднизолон в доза от 40 mg/m 2 или 1,5 mg/kg (максимум 40 mg) през ден в продължение на поне 4 седмици.

Кортикостероидна терапия при деца с често рецидивиращи и стероид-зависими форми на стероид-чувствителен NS с MMI.

• При рецидиви на често рецидивиращи (FR) и стероид-зависими (SD) SSNS се препоръчва ежедневно предписване на преднизолон до установяване на пълна ремисия за най-малко 3 дни, а след това преднизолон в редуваща се схема за най-малко 3 месеца.

• При деца с FR и SD SSNS се препоръчва преднизон да се обмисли като алтернативен режим при най-ниската доза, необходима за поддържане на ремисия, за да се избегнат сериозни странични ефекти. Ако тази схема е неефективна, е възможно да се приема ежедневно в минималната дневна доза, необходима за поддържане на ремисия без сериозни странични ефекти.

• При деца с FR и SD SSNS, получаващи преднизолон през ден, се препоръчва преднизолон да се предписва ежедневно по време на епизоди на респираторни и други инфекции, за да се намали рискът от екзацербации.

3.3 Лечение на FR и SD SSNS с кортикостероид-щадящи лекарства

Алкилиращи лекарства при лечението на често рецидивираща и стероид-зависима форма на стероид-чувствителен NS при MMI. Ефективността варира от 30% до 50% Основните усложнения на терапията: цитопения, инфекциозни лезии, токсичен хепатит, хеморагичен цистит, гонадотоксичност.

Индикациите за бъбречна биопсия при деца със SSNS са (NG):

• липса на отговор на рецидиви след първоначален отговор на кортикостероиди;
• висок индекс на подозрение за друга подлежаща патология;
• влошаване на бъбречната функция при деца, получаващи CNI.

• Препоръчва се предписването на стероид-съхраняващи лекарства при деца с FR и SD SSNS в случаите, когато се развият странични ефекти от кортикостероидната терапия.

• При FR (1B) и SD (2C) SSNS се препоръчва използването на алкилиращи агенти, циклофосфамид или хлорамбуцил, като стероид-щадящи лекарства.

• Давайте циклофосфамид 2 mg/kg/24 часа за 8 до 12 седмици (максимална кумулативна доза 168 mg/kg).

• Не се препоръчва започване на терапия с циклофосфамид, докато не се постигне ремисия с кортикостероиди (2D).

• Хлорамбуцил 0,1–0,2 mg/kg/24 часа за 8 седмици (максимална кумулативна доза 11,2 mg/kg) се препоръчва като алтернатива на циклофосфамид.

• На фона на приема на алкилиращи лекарства, глюкокортикостероидната терапия трябва да приключи не повече от 2 седмици преди края на курса на алкилиращи лекарства.

• Не се препоръчва втори курс на алкилиращи агенти.

Левамизол при лечението на често рецидивираща и стероид-зависима форма на чувствителна към стероиди NS при MMI

• При лечението на FR и SD SSNS (1B) се препоръчва да се дава левамизол 2,5 mg/kg през ден (2B) в продължение на най-малко 12 месеца (2C), тъй като повечето деца имат рецидив след спиране на левамизола. Лекарството се предписва под контрола на нивото на неутрофилите.

Инхибитори на калциневрин (циклоспорин или такролимус) при лечението на често рецидивираща и стероид-зависима форма на стероид-чувствителен NS при MMI.

• Препоръчва се употребата на циклоспорин А в начална доза от 4–6 mg/kg/24 часа, разделена на 2 приема.

Коментари: Започване на терапия при достигане на ремисия на фона на глюкокортикоидна терапия и преминаване към алтернативен режим. Проследяването на ефективността на дозата се извършва чрез измерване на концентрацията на лекарството в кръвния серум. Определянето на концентрацията на циклоспорин А е възможно в две точки: в точка С 0 - определяне на базалното ниво на циклоспорин преди сутрешната доза на лекарството (или 12 часа след вечерната доза); в точка C 2 - определяне на концентрацията 2 часа след сутрешния прием на лекарството. Ефективната концентрация на циклоспорин А в FR и SD SSNS в MMI е както следва:

C 0 - 80-100 ng/ml

C 2 - 700-800ng / ml

Ефективността на терапията е 80-90%.

• Препоръчва се употребата на такролимус в начална доза от 0,1 mg/kg/24 часа в 2 приема вместо циклоспорин А в случай на тежки козметични странични ефекти на циклоспорин.

коментари: Принципът на предписване на такролимус като циклоспорин А, т.е. контролът на ефективността на дозата се определя от базалното ниво на концентрация на лекарството в кръвния серум.

Ефективната концентрация на такролимус в т. C 0 е 5-8 ng / ml.

Ефективността на терапията е 60-80%.

Основните усложнения на терапията: нефротоксичност. При намаляване на скоростта на гломерулна филтрация (GFR) с 30%, дозата на CNI се намалява наполовина, при намаляване на GFR с 50%, лекарството се отменя. При продължителност на лечението повече от 2,5-3 години се препоръчва нефробиопсия за идентифициране на възможни морфологични признаци на токсичност (увреждане на епитела на тубулите, склероза на стените на интерстициума и артериолите). Също така сред страничните ефекти на CSA са хепатотоксичност, хиперурикемия, хипертрихоза, хиперкалиемия, хипомагнезиемия, хиперплазия на венците.

• Серумните концентрации на инхибитори на калциневрин (CNIs) трябва да се наблюдават, за да се намали токсичността.

• Препоръчително е да се предписват CNI за най-малко 12 месеца, тъй като повечето деца развиват екзацербации при спиране на CNI.

Микофенолати при лечението на често рецидивираща и стероид-зависима форма на чувствителна към стероиди NS при MMI

• Препоръчва се микофенолат мофетил в начална доза от 1200 mg/m 2 /24 часа или микофенолова киселина в начална доза от 720 mg/m 2 в 2 дози в продължение на най-малко 12 месеца, тъй като повечето деца имат рецидив при спиране на микофенолатите ( 2C).

коментари:Ефективността на терапията е 50-60%.

Ритуксимаб при лечението на често рецидивираща и стероид-зависима форма на стероид-чувствителен NS при MMI.

• Препоръчва се ритуксимаб да се използва само при тези деца със SD SSNS, които имат чести рецидиви въпреки оптималните комбинации от преднизолон и кортикостероид-щадящи лекарства, или които развиват сериозни странични ефекти от тази терапия.

коментари: Въвеждането на лекарството е възможно само в болница в доза от 375 mg / 2 интравенозно със седмично приложение в продължение на 4 седмици.

• Препоръчително ли е да използвате мизорибин? като кортикостероид-щадящо лекарство при FR и SD SSNS при MMI.

• Азатиоприн не се препоръчва като кортикостероид-щадящо лекарство за FR и SD SSNS при MMI.

3.4 Лечение на резистентна към стероиди NS при MMI

Оценката на деца със SRNS изисква (NG):

1. диагностична бъбречна биопсия;
2. оценка на бъбречната функция чрез GFR и eGFR;
3. количествено определяне на протеиновата екскреция.

• Препоръчва се установяване на стероидна резистентност след 8 седмици стероидна терапия без ефект или 3 пулсови терапии с метил преднизолон в доза 20-30 mg/kg, но не повече от 1 g/ден. след 6 седмици.

• Препоръчва се CNIs да се използват като начална терапия при деца със SRNS.

• CNI терапията се препоръчва най-малко 6 месеца. и го спрете, ако до този момент не е постигната частична или пълна ремисия на PU.

• Препоръчва се терапията с CNI да продължи поне 12 месеца, ако след 6 месеца. постигната поне частична ремисия (2C).

коментари: Ефективната доза на CNI се определя чрез определяне на тяхната концентрация в кръвния серум.

При SRNS ефективните терапевтични концентрации на циклоспорин А и такролимус са:

CysA:

t.C 0 - 100-120ng/ml

т. C 2 - 1000-1200ng / ml

Така.:

t.С 0 - съответно 6-8ng / ml

• Препоръчва се комбиниране на ниска доза кортикостероидна терапия с CNI терапия.

• Всички деца със СРНС се препоръчват да бъдат лекувани с АСЕ инхибитори или АРБ за деца със СРНС, както като антихипертензивно, така и като нефропротективно лечение.

• При висока активност на SRNS се препоръчва използването на импулсна терапия с метилпреднизолон (MP) в комбинация с CNI: Waldo схема (Таблица 2).

коментари: таблица 2 - Схемата на Уолдо

При деца, които не са постигнали ремисия при CNI терапия:

• Препоръчва се употребата на микофенолат мофетил и високи дози кортикостероиди или комбинация от тези лекарства при деца, които не са постигнали пълна или частична ремисия на CNIs и кортикостероиди.

• Циклофосфамид не се препоръчва при деца със СРНС.

• При пациенти с рецидив на нефротичен синдром след постигане на пълна ремисия, възобновете терапията, като използвате една от следните схеми:

1. кортикостероиди вътре;
2. връщане към имуносупресивното лекарство, което преди е било ефективно;
3. използвайте алтернативно имуносупресивно лекарство за намаляване на кумулативната токсичност.

3.6 Симптоматична терапия

• Препоръчителна диуретична терапия за лечение на пациенти с отоци.

коментари: Диуретичната терапия се използва широко за лечение на пациенти с оток:

• Хидрохлоротиазид: 2-4 mg/kg/ден;
• Верошпирон: 2 ~ 4 mg/kg;
• IV декстрани: 10~15ml/kg, последвано от фураземид (Lasix) 2-4mg/kg, 30~60min по-късно;
• В / в албумин (20% - до 5 ml / kg) + лазикс;

Показания за IV албумин:

• силно подуване;
• Асцит;
• Хидроторакс и хидроперикард;
• Генитален оток;
• Нисък албумин (<20г/л).

3.7 Лечение на усложненията:

Хипертония:

• Препоръчва се предписването на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE инхибитори) за хипотензивни и нефропротективни цели: фозиноприлили еналаприлиндивидуален избор на доза, средно: 0,1-0,3 mg / kg за фозиноприли ангиотензин рецепторни блокери (ARB).

• Препоръчва се да се използват както ACE, така и ARB при липса на ефект от всички видове имуносупресивна терапия, проведена преди това.

Хиперкоагулация:

• Препоръчва се антикоагулантна терапия за предотвратяване на венозна и артериална тромбоза. извършва се в активния стадий на заболяването под контрола на коагулограмата.

коментари: В болница е по-добре да се използват антикоагуланти с кратки периоди на елиминиране за по-нататъшна бърза корекция: хепарин в дневна доза от 150-200 U/kg/ден подкожно в 4 разделени дози или фраксипарин 170 IU/kg/ден подкожно веднъж дневно . Антикоагулантната терапия се провежда под контрола на коагулограма. Когато се стабилизира, дозата на хепарина се намалява (започва с намаляване на дозата и след това честотата на приложение) Антитромбоцитни средства - дипиридамол (курантил) в доза 5-8 mg / kg / ден или тиклодипин (ticlid) 8 mg / kg / ден, клопидогрел може да се използва при юноши (Plavix) в доза от 75 mg веднъж дневно.

Корекция на остеопения и остеопороза:

• Препоръчва се витамин D3 Vдоза от 1000-3000 IU на ден в комбинация с калциеви препарати. 1000–1500 mg/ден (за елементарен калций).

Профилактика на пептична язва

• На фона на приема на терапевтична доза глюкокортикостероиди, за да се предотврати пептична язва, се препоръчва да се предписват инхибитори на протонната помпа или H2 блокери - хистаминови рецептори във възрастова доза.

4. Рехабилитация

Рехабилитация на пациенти с MMI не се извършва.

5. Превенция и проследяване

5.1. Предотвратяване

5.1.1 Не се провежда първична профилактика.

5.1.2 Предотвратяване на обостряне на заболяването

При пациенти с установен ИТМ по време на епидемичния период, ARVI се предотвратява чрез нелекарствени и лекарствени методи за превенция (NG).

• В случай на развитие на остри респираторни вирусни инфекции при пациент с MMI, докато приема имуносупресивни лекарства, се препоръчва да се предпише антибиотична терапия, за да се предотврати обостряне на процеса.

• Препоръка 42 . За да се намали рискът от сериозни инфекции при деца с PM MCD, трябва (NG):

1. дайте на децата ваксинация срещу пневмококи.
2. ваксинирайте всяка година срещу грип децата и всички, които живеят с тях.
3. отлагане на ваксинирането с живи ваксини, докато дозата на преднизолон се намали до 1 mg/kg/24 часа (<20 мг/24ч) или до 2 мг/кг через день (<40 мг через день).
4. живите ваксини са противопоказани при деца, получаващи щадящи кортикостероиди имуносупресивни лекарства.
5. за намаляване на риска от инфекция при имуносупресирани деца, имунизирайте здрави хора, живеещи с деца, с живи ваксини, но се уверете, че децата не влизат в контакт със секрети на пикочните, храносмилателните и дихателните системи на ваксинирани лица в рамките на 3-6 седмици след ваксинацията.
6. в случай на контакт с варицела - неваксинирани деца, получаващи имуносупресори, ако е възможно, предписват противовъзпалителен имуноглобулин.

5.2 Диспансерно наблюдение

1. Продължителността на наблюдението е най-малко 5 години (2C).
2. Наблюдението се извършва от областния педиатър и нефролог. Честотата на проверката е показана в таблица 3.
3. Комплексът от диспансерно наблюдение включва определяне на режим, диета, санаториално и балнеолечение.
4. Диетата на пациент с ИТМ трябва да бъде хипоалергенна, с изключение на екстрактивни вещества и балансирана в калории според възрастта.
5. Режим – няма ограничения в двигателната активност.
6. Задължително саниране на огнища на инфекция, за тази цел се извършва преглед от зъболекар и отоларинголог. Честотата на проверката е представена в табл. 3
7. Списъкът на лабораторните изследвания по време на периода на диспансерно наблюдение при пациент с MMI включва: общ анализ на урината, клиничен кръвен тест, определяне на дневната екскреция на протеин, количествен анализ на урината (Ambourzhe или Nechiporenko), тест на Zimnitsky, биохимичен кръвен тест, функционален с определяне GFR или ендогенен клирънс креатинин. Честотата на проучванията е представена в таблица 3.
8. Дерегистрация след 5 години пълна ремисия след преглед в нефрологична болница, еднодневна болница, диагностичен център.

Таблица 4Приблизителна схема на диспансерно наблюдение на деца с остър гломерулонефрит (според M.V. Erman, 1997 г.)

Честота на прегледи при специалисти	Допълнителни методи за изследване	Основните начини за възстановяване
· педиатър През първите 3 месеца - 2 пъти/месец От 3 до 12 месеца - 1 път/месец След това 1 път на 2-3 месеца. Нефролог 1-ва година: 1 път на 3 месеца. След това 1-2 пъти в годината Зъболекар 1 път на 6 месеца. Отоларинголог 2 пъти годишно	1. Анализ на урината Първите 6 месеца - 1 път на 10-14 дни, след това 1 път на месец. Количествени изследвания на урината (Amburge или Nechiporenko) 1 път на 3-6 месеца. Ежедневна урина за протеин 1 път годишно Проба на Зимницки 1 път на 6 месеца. Уринокултура 1-2 пъти годишно Клиничен кръвен тест веднъж годишно Функционална диагностика (тест на Rehberg) серумна урея 1 път годишно	Режим Рехабилитация в местен нефрологичен санаториум При интеркурентни заболявания симптоматична терапия. Анализ на урината при заболяване, възстановяване след 2-3 месеца. Медицинско освобождаване от ваксинации за т

Критерии за оценка на качеството на медицинската помощ

	Критерии за качество	Ниво на доказателства
	Определя се нивото на дневната протеинурия и се оценяват биохимичните параметри на НС (нивото на серумен албумин в кръвта, нивото на серумен холестерол
	Оценява се скоростта на гломерулна филтрация
	Направено е ултразвуково изследване на бъбреци
	Извършен общ анализ на урината с микроскопия на уринарния седимент

Библиография

1. Детска нефрология. / Ед. Н. Сийгъл / Per.A. Александровски, Д. Буйнов, А. Вермел, А. Засядко, Д. Колод, Е. Макаренко, А. Мишарин, Ю. Олшанская, А. Рилов, Н. Первухов. Москва: Практика 2006; 336.
2. Детска нефрология. / Ед. E. Leumann, A.N. Цигин, А.А. Саркисян. М.: Litterra - 2010.
3. Наръчник по детска нефрология за лекари. / Ед. Г-ЦА. Игнатова, 3-то изд. М.: MIA 2011;696.
4. Диагностика и лечение на нефротичен синдром при деца: Ръководство за лекари. Г-ЦА. Игнатова, О.В. Шатохин. М.: MIA 2009; 300.
5. Клинична нефрология.

   http://www.sma.org.sg/handheld/express/guidelines/01_06.htm

   / Ед. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. S.P.: Sothis 2008; 712.
   1. Нефрология на детството. Ръководство за лекари. М.В. Ерман М.: Спецлит 2010; 683.
   2. Davin J.-C., Rutjes N.W. Нефротичен синдром при деца: от пейка до лечение. Международен журнал по нефрология. 2011; 8: 1-6.
   3. Dorresteijn E.M., Kist-van Holthe J.E., Levtchenko E.N. et al. Микофенолат мофетил срещу циклоспорин за поддържане на ремисия при нефротичен синдром. Детска нефрология, 2008; 23 (11): 2013–2020.
   4. Eddy A.A., Symons J.M. Нефротичен синдром в детска възраст. Lancet 2003; 362 (9384): 629-639.
   5. Garin EH, Mu W, Arthur JM, Rivard CJ, Araya CE, Shimada M и др. CD80 в урината е повишен при болест на минимални промени, но не и при фокална сегментна гломерулосклероза. Kidney Int. 2010; 78: 296-302.
   6. Hinkes B.G., Mucha B., Vlangos C.N. et al. Нефротичен синдром през първата година от живота: две трети от случаите са причинени от мутации в 4 гена (NPHS1, NPHS2, WT1 и LAMB2). Педиатрия, 2007; 119 (4): e907–e919.
   7. Ходсън Е.М., Уилис Н.С., Крейг Дж.К. Интервенции за идиопатичен стероид-резистентен нефротичен синдром при деца. База данни на Cochrane за систематични прегледи, 2010; 11: ID на статия CD003594.
   8. Ходсън Е.М., Уилис Н.С., Крейг Дж.К. Некортикостероидно лечение на нефротичен синдром при деца. База данни на Cochrane за систематични прегледи, 2008 г.; 1: ID на артикул CD002290.
   9. Ishimoto T, Cara-Fuentes G, Wang H, Shimada M, Wasserfall CH, Winter WE, Rivard CJ, Araya CE, Saleem MA, Mathieson PW, Johnson RJ, Garin EH. Серумът от пациенти с минимална промяна при рецидив повишава експресията на CD80 в култивирани подоцити. Педиатричен нефрол. 2013 септември; 28 (9): 1803-1812.
   10. Ишимото Т, Шимада М, Габриела Г, Косуги Т, Сато У, Лий П.Й., Ланаспа М.А., Ривард С, Маруяма С, Гарин Е.Х., Джонсън Р.Ж.

   Конфликти на интереси:Не

   1. 1. • • педиатър;
           • Нефролог.

   Ниво
   	От страна на пациентите	От лекаря	Допълнителна посока на употреба
   	По-голямата част от пациентите в тази ситуация биха предпочели да следват препоръчания път и само малка част от тях биха отхвърлили този път.	За по-голямата част от своите пациенти лекарят ще препоръча да следват този път.
   Ниво 2 "Експертите вярват"	Повечето пациенти в тази ситуация биха предпочели да следват препоръчания път, но значителна част биха отхвърлили този път.	За различните пациенти е необходимо да изберете различни варианти за препоръки, които са подходящи за тях. Всеки пациент има нужда от помощ при избора и вземането на решение, което да отговаря на ценностите и предпочитанията на този пациент.
   "Без градация"	Това ниво се прилага, когато препоръката се основава на преценката на експертен изследовател или когато обсъжданата тема не позволява адекватно прилагане на системата от доказателства, използвани в клиничната практика.

   Таблица 6Оценка на качеството на доказателствената база (съставена в съответствие с клиничните указания на KDIGO).

   Приложение B. Алгоритми за управление на пациенти

   Алгоритъм за управление на пациенти с MMI (деца)

   "Диагностика"

   • Препоръка II1. За навременна диагностика на рецидив на заболяването, за да се наблюдава протеинурията, се препоръчва да се използват определяния на протеини у дома с помощта на тест ленти.
   • Препоръка II2.На фона на остри респираторни вирусни инфекции дозата на глюкокортикостероидите не трябва да се намалява, а при стероид-зависима форма е възможно да се премине към дневен прием в същата доза в кратък курс (за периода на заболяването ), последвано от преминаване към редуващ се прием.
   • Препоръка II3.В случай на обостряне на заболяването не трябва самостоятелно да избирате дозата на имуносупресивните лекарства. Корекцията на лечението трябва да се извършва или в специализирана болница, или амбулаторно от лекар специалист.
   • Препоръка II4.Почивката се извършва в климатични условия, близки до климата на пребиваване.

Болест с минимални промени- заболяване с неясна етиология при деца и юноши, което се развива с повишаване на пропускливостта на филтрационната бариера на бъбречните гломерули за протеини; единствената морфологична промяна в бъбречните телца е изглаждане и сливане на краката на подоцитите, в епитела на тубулите - липидни вакуоли; изразява се с оток, албуминурия, хиперхолестеролемия; бъбречната функция всъщност не е засегната.

Честота. 77% от случаите на идиопатичен нефротичен синдром при деца (23% от случаите при възрастни).

Патоморфология. Електронната микроскопия разкрива сливане на дръжките на подоцитите, но тази лезия е характерна за всички протеинурични състояния.

Клинична картина и диагноза

Нефротичният синдром е характерен за пациенти от всички възрастови групи

Хипертония при 10% от децата и 35% от възрастните

Хематурия (рядко)

Азотемия се развива при 23% от децата и 34% от възрастните.

Болест с минимална промяна - лечение

Глюкокортикоиди

Перорален преднизолон 1-1,5 mg/kg/ден за 4-6 седмици (деца 2 mg/kg/ден или 60 mg/m2 за 4 месеца) или 2-3 mg/kg през ден за 4 седмици, последвано от намаляване в дозировка за 4 месеца до пълна отмяна. При рецидиви на заболяването отново се предписват глюкокортикоиди.

Цитостатици (с резистентност към глюкокортикоиди и с чести рецидиви). Необходимо е да се вземе предвид способността за увреждане на половите жлези (хромозомни нарушения)

Циклофосфан 2-3 mg/kg/ден в продължение на 8 седмици или хлорамбуцил 0,2 mg/kg/ден в продължение на 12 седмици в комбинация с преднизолон (през ден)

При неефективност на циклофосфамид - циклоспорин 5 mg / kg / ден в 2 перорални дози.

Прогноза. Леталността е ниска; в 10% от случаите смъртта се дължи на бъбречна недостатъчност.

Болест на минимални промени - синоними

Липоидна нефроза

Нефротичен синдром с увреждане на малките крака на подоцитите

Вижте също гломерулни заболявания, мембранозно-пролиферативен гломерулонефрит, мембранозен гломерулонефрит, мезангиопролиферативен гломерулонефрит, фокална гломерулосклероза, нефротичен синдром, злокачествена нефросклероза, болест на Бергер, хроничен нефритен синдром, бързо прогресиращ нефритен синдром, остър нефритен ICD синдром. N00.0 Остър нефритен синдром, леки гломерулни нарушения

Болест с минимални промениима остро начало и се проявява с оток и тежка протеинурия, главно при деца. Бъбречната функция обикновено е запазена. Диагнозата се поставя емпирично или въз основа на бъбречна биопсия. Прогнозата е благоприятна. Лечение на заболяване с минимална промянавключва прилагането на глюкокортикоиди или циклофосфамид или циклоспорин за пациенти, които не отговарят на глюкокортикоидна терапия.

Болестта на минималните промени е най-честата причина за НС при деца на възраст 4–8 години, но се среща и при възрастни. Причината почти винаги е неизвестна, въпреки че в редки случаи може да възникне вторично развитие на заболяването поради употребата на лекарства и лимфопролиферативни заболявания.

BMI причинява NS без хипертония или азотемия; микрохематурия се среща при приблизително 20% от пациентите. Азотемия може да възникне при неидиопатични случаи и при пациенти на възраст над 60 години. Загубата на албумин с урината при МИ е по-голяма, отколкото при други по-големи плазмени протеини, вероятно защото МИ причинява промени в бариерата на теглото, а не в бариерата на размера в гломерулната капилярна стена.

Диагностика при болест с минимална промяна

Диагнозата при деца най-често се основава на клинични находки, но е необходима при нетипични случаи и при възрастни. Електронната микроскопия демонстрира оток с дифузно подуване на процесите на епителните подоцити. Въпреки че не се наблюдава сплескване при липса на протеинурия, тежка протеинурия може да възникне при нормални подоцитни процеси.

Лечение на заболяване с минимална промяна

Спонтанна ремисия настъпва в 40% от случаите, но на повечето пациенти се предписват глюкокортикоиди. Приблизително 80-90% от пациентите отговарят на първоначалната терапия с глюкокортикоиди. Въпреки това, 40-60% от пациентите, които отговарят на терапията, рецидивират. Пациентите, които отговарят на терапията, трябва да продължат с преднизолон за още 2 седмици и да преминат към поддържащ режим, за да се сведат до минимум страничните ефекти. По-дългата първоначална терапия и по-бавното спиране на преднизолона намаляват честотата на рецидивите. Нечувствителността към тази терапия може да се дължи на съществуващ фокален.

При пациенти, които не се повлияват от глюкокортикоидна терапия, с чести екзацербации и зависими от глюкокортикоиди, може да се постигне дългосрочна ремисия на фона на цитотоксична терапия. Въпреки това, тези лекарства могат да потиснат функцията на половите жлези, а циклофосфамидът може да причини хеморагия и да потисне функцията на лимфоцитите и костния мозък. Дозировката трябва да се проверява чрез чести клинични изследвания на кръвта, хеморагията се диагностицира чрез редовно изследване на урината. Възрастните, особено възрастните хора или тези с хипертония, са предразположени към странични ефекти на цитотоксичните лекарства. Друга алтернатива е циклоспорин перорално 3 mg/kg два пъти дневно, като дозата трябва да се коригира, за да се получи концентрация в цяла кръв от 50-150 µg/L. Пълна ремисия се наблюдава при повече от 80% от пациентите, като лечението обикновено продължава 1-2 години. Пациентите, повлияли се от терапията с циклоспорин, често имат рецидив, когато лекарството се преустанови.

Сред пациентите, резистентни на тези терапии, повечето реагират на алтернативни терапии, включително АСЕ инхибитори, тиогуанин, левамизол, имуран и микофенолат мофетил; по-малко от 5% прогрес до .

Хареса ли ви нашата статия? Споделете с приятели в социалните мрежи. мрежи или оценете тази публикация:

Оценете:

(Все още няма оценки)

Здравейте. Нашият екип от автори и редактори на сайта се опитва да създаде най-висококачествено съдържание за вашите статии, търсейки и описвайки важни медицински нюанси и въпроси относно симптомите, диагностиката и лечението на най-популярните заболявания и не много известни синдроми . Радваме се да помогнем, посъветваме - свържете се с нас.