Фадеенко Г.Д. Екстраезофагеални прояви на гастроезофагеална рефлуксна болест
ГЕРБ може да се прояви и с екстраезофагеални (атипични) симптоми, които включват:
· респираторни симптоми: бронхиална обструкция, хронична кашлица, особено през нощта, пароксизмална сънна апнея, рецидивираща пневмония, идиопатична белодробна фиброза, клинични прояви на хроничен рецидивиращ бронхит, развитие на бронхиектазии, аспирационна пневмония, белодробни абсцеси, клинични прояви на бронхиална астма, внезапна смърт на новородени) ;
· симптоми, свързани със заболявания на сърцето и медиастинума(кардиалгия, сърцебиене, аритмии, развитие на хипертония, задух). Болка в гръдния кош с некоронарен произход (ангиноподобна гръдна болка) в повечето случаи е свързана с патология на хранопровода. В този случай ретростерналната болка може да се излъчва към интерскапуларната област, шията, долната челюст и лявата половина на гръдния кош. При диференциалната диагноза на генезиса на болката трябва да се има предвид, че болката в хранопровода се характеризира с връзка с приема и физичните свойства на храната, положението на тялото и тяхното облекчаване чрез прием на алкални минерални води и антиациди;
· УНГ симптоми(ларингит, фалшива крупа, стесняване на лумена на ларинкса, фарингит, дисфония, неоплазми на ларинкса, рецидивиращ среден отит, хроничен ринит, оталгия, язви, грануломи и полипи на гласните гънки);
· орофарингеални симптоми(възпаление на назофаринкса и подезичната сливица, ерозия на зъбния емайл, кариес, пародонтит, усещане за буца в гърлото).
Консенсусната група (Монреал, 2006) предлага екстраезофагеалните симптоми на ГЕРБ да бъдат подразделени на:
Значително свързан с ГЕРБ (рефлуксна кашлица, рефлуксен ларингит, рефлуксна астма и рефлуксен кариес);
Вероятно свързано с ГЕРБ (фарингит, синузит, идиопатична белодробна фиброза, рецидивиращ среден отит).
Усложнения.
Усложненията на ГЕРБ са стриктури на хранопровода, кървене от язви на хранопровода. Най-значимото усложнение на ГЕРБ е езофагусът на Барет, който включва появата на тънкочревен метапластичен епител в лигавицата на хранопровода. Баретовият хранопровод е предраково заболяване.
Бързо прогресиращата дисфагия и загуба на тегло може да показват развитието на аденокарцином, но тези симптоми се появяват само в напредналите стадии на заболяването, така че клиничната диагноза рак на хранопровода обикновено се забавя. Следователно, основният начин за профилактика и ранна диагностика на рак на хранопровода е диагностиката и лечението на хранопровода на Барет.
Езофагеалните усложнения на ГЕРБ включват пептични язви, кървене от язва, стриктури, хранопровод на Барет и аденокарцином на хранопровода.
Ерозивен езофагит се среща при 50% от пациентите, а стриктури на хранопровода при 10% от пациентите с ГЕРБ. Рискови фактори за развитие на езофагит са: продължителност на наличието на симптоми на ГЕРБ повече от 1 година, наличие на хиатална херния, мъжки пол, възраст над 60 години, злоупотреба с алкохол.
Хранопроводът на Барет се развива при 8–20% от пациентите с ГЕРБ. Смята се, че дуоденогастрален рефлукс на жлъчни и панкреатични протеази, главно трипсин, също играе важна роля в неговото развитие. Често пациентите с ГЕРБ с хранопровод на Барет имат епителна дисплазия (поява на тънкочревен метапластичен епител в лигавицата на хранопровода), което позволява класифицирането на хранопровода на Барет като група предракови заболявания на хранопровода. Честотата на аденокарцином на хранопровода при такива пациенти може да достигне 16-23%. Бързо прогресиращата дисфагия и загуба на тегло може да показват развитието на аденокарцином, но тези симптоми се появяват само в по-късните стадии на заболяването, така че клиничната диагноза рак на хранопровода обикновено се забавя. Следователно, основният начин за профилактика и ранна диагностика на рак на хранопровода е диагностиката и лечението на хранопровода на Барет. Рискови фактори за образуване на Баретов хранопровод са: възраст над 50 години, мъжки пол, принадлежност към бялата раса, поява на симптомите на ГЕРБ в млада възраст и продължителното им съществуване.
Диагностика.
Проблемите при диагностицирането на ГЕРБ се дължат на следните обстоятелства. Първо, наличието на типични симптоми не винаги съвпада с ендоскопските прояви, които предопределят изолирането на ендоскопски отрицателна форма на ГЕРБ, за потвърждаване на което е необходимо да се определи рН на хранопровода през деня. Второ, съществуващите атипични клинични прояви, които се крият под маската на сърдечна, бронхопулмонална патология, УНГ заболявания, също често се комбинират с ендоскопски положителна или отрицателна картина. Според наблюденията на някои изследователи, 17% от пациентите с ерозивен езофагит имат екстраезофагеални прояви на ГЕРБ. На трето място, ГЕРБ, чрез иницииране на висцеро-висцерално взаимодействие, може да бъде отключващ фактор за вече съществуващи заболявания: бронхиална астма, хроничен бронхит, коронарна болест на сърцето, артериална хипертония.
Диагнозата на ГЕРБ се изгражда предимно въз основа на оплакванията на пациента и инструментални диагностични методи(езофагоскопия, бариева рентгенова снимка на хранопровода, 24-часово pH на хранопровода) са допълнителни или потвърждаващи. При диагностицирането на атипичните форми на ГЕРБ и потвърждаването на диагнозата НЕРБ е от голямо значение пробното лечение с инхибитори на протонната помпа (ИПП) или изомери на инхибиторите на протонната помпа (ИПП).
Тест на Бернщайнсе състои от последователно вливане първо на 60-80 ml 0,1 N разтвор на HCl със скорост 6-8 ml / min в дисталния хранопровод, след това същия обем физиологичен разтвор. Тестът се счита за положителен, ако 1) въвеждането на киселина провокира появата на симптоми, 2) симптомите изчезват или не се повтарят с въвеждането на физиологичен разтвор в хранопровода.
Ендоскопска диагностикарефлуксен езофагит с нарушение на целостта на лигавицата на хранопровода се извършва съгласно класификацията на Лос Анджелис от 1994 г., използвайки която, в зависимост от обема на лигавичната лезия, се разграничават 4 степени на рефлуксен езофагит (виж таблица 1) .
маса 1
Основните критерии на Лос Анджелиската класификация на рефлуксния езофагит от 1994 г
При ендоскопско изследване може да се отбележи пролапс на стомашната лигавица в хранопровода, истинско скъсяване на хранопровода с местоположението на езофагеално-стомашния преход значително по-високо от диафрагмата, рефлукс на стомашно и / или дуоденално съдържание в хранопровода.
Сред другите ендоскопски класификации на рефлуксния езофагит е препоръчително да се отбележи класификацията Savary-Miller (1987), в която е направен опит да се диференцира подробно състоянието на лигавицата на хранопровода при ГЕРБ, като се подчертават дифузните патологични промени в лигавицата на хранопровода и ерозивни и язвени лезии с различна интензивност и степен. Според класификацията на Savary–Miller има 4 степени на тежест на рефлуксния езофагит (RE) (фиг. 2).
| норма | RE I Чл. | RE II Чл. | RE III чл. | RE IV Чл. | Синдром на Барет |
Ориз. 2. Класификация на Savary–Miller.
RE I степен на тежест. Ендоскопски се открива картина на предимно катарален езофагит, а единичните ерозии обхващат по-малко от 10% от повърхността на лигавицата на дисталния хранопровод.
RE II степен на тежест. Ерозиите се сливат и вече обхващат до 50% от повърхността на лигавицата на дисталния хранопровод.
RE III тежест. Отбелязват се кръгови сливащи се ерозии, заемащи почти цялата повърхност на лигавицата на хранопровода.
RE IV степен на тежест. RE се характеризира с образуването на пептични язви и езофагеални стриктури, както и с развитието на тънкочревна метаплазия на лигавицата на хранопровода (синдром на Барет).
По време на езофагоскопия може да се направи хистологично изследване на лигавицата на хранопровода, за да се оценят микроскопските признаци на езофагит и преди всичко наличието на метаплазия на тънките черва, епителна дисплазия и аденокарцином на хранопровода.
Алгоритъм за амбулаторно диагностициране на ГЕРБ 
рентгенова диагностикапри ГЕРБ е ограничен само от визуализацията на хиатална херния и гастроезофагеален рефлукс при изследване с бариев контрастен агент при условия, възможно най-близки до физиологичните. Предвид факта, че както хиаталната херния, така и гастроезофагеалният рефлукс съществуват дори при липса на ГЕРБ, тяхното откриване не може да бъде критерий за диагностициране на заболяването. Въпреки това, ако има определена картина, те могат да се приемат като допълнителни факти за потвърждаване на диагнозата ГЕРБ.
24-часова рН-метрия на хранопроводаизползвани за откриване на патологичен гастроезофагеален рефлукс при неерозивна рефлуксна болест (златен стандарт за диагностициране) и при атипичен ГЕРБ, което може да служи като обосновка за поставяне на диагноза или предписване на пробно лечение.
Омепразолизследването може да се направи амбулаторно. Същността му е, че клиничните симптоми на гастроезофагеална рефлуксна болест са значително намалени през първите 3-5 дни от дневния прием на 40 mg омепразол. Смята се, че ако това не се случи, симптомите вероятно са свързани с друго заболяване. Значението на този тест е сравнително голямо, но не трябва да се надценява.
Обобщено, процесът на диагностично търсене при съмнение за ГЕРБ на амбулаторна база може да бъде представен като Схема 1.
Консенсусната група (Монреал, 2006) счита, че един от ключовите фактори при диагностицирането на ГЕРБ е степента на дискомфорт, който симптомите на ГЕРБ причиняват на пациента. Използвайки подход, ориентиран към пациента, ГЕРБ може да се диагностицира амбулаторно въз основа само на клиничното представяне на заболяването, без да е необходимо допълнително изследване.
Лечение
Лечението на пациенти с ГЕРБ схематично включва определен набор от основни мерки: промяна на режима и естеството на храненето; регулиране на начина на живот; съвременна фармакотерапия (различни схеми); операция.
За да се намали телесното тегло, храната не трябва да бъде много калорична;
Необходимо е да се изключи системно преяждане, „закуски“ през нощта;
Препоръчително е да ядете на малки порции;
15-20-минутен интервал между храненията е оправдан;
След хранене не можете да си лягате, най-добре е да ходите 20-30 минути;
Последното хранене трябва да бъде най-малко 3-4 часа преди лягане;
След хранене е препоръчително, ако е възможно, 30-минутна разходка;
храни, богати на мазнини (пълномаслено мляко, сметана, мазна риба, гъска, патица, свинско, тлъсто говеждо и агнешко месо, торти, сладкиши), напитки, съдържащи кофеин (кафе, силен чай, кока-кола), шоколад трябва да бъдат изключени от диетата , продукти, съдържащи мента и черен пипер (всички те намаляват тонуса на долния езофагеален сфинктер), цитрусови плодове, домати, лук, чесън, пържени храни (тези продукти имат пряко дразнещо действие върху лигавицата на хранопровода);
Не пийте бира, всякакви газирани напитки, шампанско (те повишават вътрестомашното налягане, стимулират образуването на киселина в стомаха);
Трябва да ограничите употребата на масло, маргарин;
27.03.2015
Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е изключително разпространена и засяга около 40% от възрастното население в развитите страни. В страните от Източна Европа тази цифра достига 40-60%, а езофагитът се открива при 45-80% от пациентите с ГЕРБ.
ГЕРБ и неговите прояви се дължат на ефекта на солната киселина и пепсина върху лигавицата на хранопровода, където те попадат от стомаха поради патологичния гастроезофагеален рефлукс. Ефектът от тези увреждащи фактори зависи от pH на хранопровода (повече време на деня, когато pH на хранопровода е под 4,0).
Типичният и най-често срещан симптом на ГЕРБ е киселините. Може да се появи след хранене или при прием на определени храни, накланяне на торса, физическо натоварване, в легнало положение. Киселините често са придружени от кисело оригване и регургитация. Такива симптоми, характерни за заболявания на хранопровода, като одинофагия (болка при преглъщане и преминаване на храна през хранопровода), дисфагия (затруднено преминаване на храната през хранопровода) са много по-рядко срещани при сложни форми на заболяването (язви и стриктури на хранопровода) . Тези прояви се считат за "езофагеални" симптоми, което позволява да се подозира и потвърди ГЕРБ с висока степен на вероятност. Според настоящата ситуация (Genval Conference, 1998), ако киселините са основният или единствен симптом, то при 75% от хората причината за това е ГЕРБ. ГЕРБ се подозира, ако киселините се появят 2 или повече дни в седмицата.
В същото време при доста голяма част от пациентите проявите на ГЕРБ са "екстраезофагеални" по природа и включват доста широк спектър. По правило те се подценяват, особено при липса на типичен симптом - киселини. Това води до диагностични и терапевтични грешки, неадекватно управление на такива пациенти.
Клиничните екстраезофагеални прояви на ГЕРБ са разнообразни. Те могат да бъдат:
коремна;
дихателна;
сърдечен (псевдокардиален);
оториноларингологични;
зъболекарски.
Повечето от проучванията за връзката между ГЕРБ и патологията на горната част на стомашно-чревния тракт, дихателната, сърдечно-съдовата система, УНГ органи и устната кухина са проведени едва през последните години, поради разширяването на техническите възможности, по-специално мониторинга рН на хранопровода. Този метод ви позволява надеждно да записвате и да определяте количествено рефлуксите (киселинни или алкални, тяхната височина, честота на епизодите на ден, време на експозиция на рефлукс и други параметри).
Коремни прояви на ГЕРБ
Коремните прояви на ГЕРБ могат или да се комбинират с типични "езофагеални" симптоми, или да бъдат независими. Коремните симптоми при пациенти с ГЕРБ са по същество диспептичен синдром, който включва болка и дискомфорт в епигастричния регион.
Коремни симптоми на ГЕРБ:
гадене, повръщане;
усещане за бързо насищане, преливане;
тежест, епигастрална болка, свързана с хранене;
метеоризъм.
Механизмът на коремните прояви на ГЕРБ е свързан със съпътстващо нарушение на двигателната функция на стомаха и червата, както и повишена висцерална чувствителност на тези органи към разтягане.
За да се изключи функционална диспепсия, такива пациенти трябва да наблюдават рН на стомаха и хранопровода, да изследват двигателната функция на стомаха (ултразвук, сцинтиграфия) и да тестват за наличие на инфекция с H. pylori.
Респираторни прояви на ГЕРБ
Респираторните прояви на ГЕРБ включват:
бронхиална астма;
рецидивираща пневмония;
хронична кашлица.
Връзката между астмата и ГЕРБ се доказва от резултатите от множество проучвания. По този начин е доказано, че при пациенти с бронхиална астма киселините се появяват в 70% от случаите, включително през деня - в 20%, през деня и през нощта - в 50%. При 60% от пациентите с бронхиална астма се открива херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, която е морфологичен субстрат за появата на ГЕРБ. Според многочасова рН-метрия на хранопровода е установено, че повечето астматични пристъпи при бронхиална астма съвпадат с гастроезофагеални рефлукси. Наличието на ГЕРБ се отбелязва при 33-90% от пациентите с бронхиална астма, докато при 25-30% от патологичните гастроезофагеални рефлукси нямат "езофагеални" прояви.
В момента се разглеждат два основни патогенетични механизма за развитие на бронхиална астма на фона на ГЕРБ. Първият е рефлексен. Същността му е следната. Агресивните компоненти на рефлуксата, навлизащи в хранопровода по време на рефлукс, стимулират хеморецепторите на дисталния хранопровод, в отговор на което се развива ваго-вагален рефлекс, който причинява бронхоспазъм. Вторият механизъм е свързан с директно навлизане на рефлуксат в дихателните пътища (микроаспирация), което причинява хронично възпаление на лигавиците на последните.
Патологичният гастроезофагеален рефлукс може да влоши хода на бронхиалната астма, която е възникнала под въздействието на други ендогенни и екзогенни фактори. Всичко по-горе беше причината за появата на термина "рефлукс-индуцирана бронхиална астма".
В някои случаи "немотивираната" хронична кашлица се дължи на ГЕРБ. В едно проучване е установено, че при пациенти с хронична кашлица в 78% от случаите, последната е свързана с ГЕРБ. В същото време, често при хронична кашлица, респираторно заболяване се диагностицира неправилно и се предписва неадекватно лечение.
Механизмът на хроничната кашлица при ГЕРБ е дразненето на рецепторите на ларингеалния и трахеобронхиалния тракт, хранопровода по аферентните пътища (вагусов, глософарингеален, диафрагмален), които достигат до центъра на кашлицата, където възбуждането е свързано с центъра, който контролира дишането. . Чрез еферентни пътища (диафрагмални, гръбначни нерви и нерви на бронхиалното дърво) възбуждането достига до мускулите: скелетни дихателни, диафрагмени, бронхиални, фаринксални.
За диагностика на бронхопулмоналните прояви на ГЕРБ е необходим следният алгоритъм. След задълбочено проучване на оплакванията и анамнезата (изключване на тютюнопушене, прием на АСЕ инхибитори) е препоръчително да се извърши рентгеново изследване на дихателните органи, за да се изключи тяхната възможна патология. След това направете изследване на функцията на външното дишане. Ако има промени, изследване на бронхиалната проходимост (лекарствени тестове с b2-агонисти и др.). Последният етап е изследването на хранопровода: езофагогастроскопия и мониторинг на pH.
Сърдечни прояви на ГЕРБ
Сърдечните симптоми при ГЕРБ също са доста чести. Според коронарографията при почти една трета от пациентите патологията на сърдечните съдове не се открива, но при значителна част от тези пациенти се открива патологията на хранопровода. Сърдечните симптоми при ГЕРБ обикновено са следните: болка зад гръдната кост и преходни нарушения на сърдечния ритъм и проводимост.
Ретростерналната болка винаги предизвиква повишено внимание и в съответствие с формирания стереотип се разглежда като ангина пекторис. Както показват многобройни проучвания, тези болки при почти една трета от пациентите не са от сърдечен произход, а са свързани с патология на хранопровода, в по-голямата част - с ГЕРБ. В повече от 50% от случаите пациентите с некоронарна болка показват характерни признаци на ГЕРБ (според рН мониториране и езофагеална ендоскопия).
Възможно е да се разграничи наистина сърдечна и псевдокардиална (причинена от ГЕРБ) болка зад гръдната кост, преди всичко според клиничните критерии (Таблица).
Възможно е най-накрая да се докаже или опровергае предположението за езофагеалната природа на ретростерналната болка чрез провеждане на инструментално изследване. Ендоскопското изследване може да разкрие възпалителни и деструктивни нарушения в лигавицата на хранопровода, които могат да бъдат причина за ретростернална болка. Все пак трябва да се помни, че при 60% от пациентите с ГЕРБ не се откриват промени в хранопровода. Следователно е възможно да се идентифицира една от причините за гастроезофагеален рефлукс - херния на езофагеалния отвор на диафрагмата - чрез провеждане на рентгеново изследване на гръдните органи с контрастиране на хранопровода. При проследяване на рН на хранопровода е възможно да се определи съвпадението на епизодите на рефлукс с появата на болка, което ще свидетелства в полза на ГЕРБ. Методът за едновременно наблюдение на pH на хранопровода и ЕКГ мониторинг се счита за най-надежден. Съвпадението на епизоди на рефлукс с епизоди на аномалии в ЕКГ също подкрепя ГЕРБ.
Разграничават се следните механизми на ретростернална болка, свързана с рефлукс: дразнене на рецепторите на лигавицата на хранопровода от стомашно съдържимо, когато навлезе в хранопровода, допринася за нарушаване на неговата двигателна функция, води до хаотични непропулсивни контракции на долната трета на хранопровода, спазъм на мускулите му, хипертония на мускулите на долния езофагеален сфинктер, което може да причини болка в гърдите.
Трябва да се помни, че при синдром на болка от рефлуксен произход се повишава висцералната чувствителност. В тази връзка повишаването на възбудимостта на дорзалните колони на невроните или промяната в централните нервни процеси на аферентна стимулация може независимо да причини появата на болка зад гръдната кост. Псевдокардната болка в нарушение на функцията на хранопровода може в някои случаи да доведе до намаляване на коронарния кръвен поток и миокардна исхемия чрез висцеро-висцералния рефлекс.
В допълнение към псевдокоронарната болка, сърдечните прояви на ГЕРБ включват и преходни нарушения на сърдечния ритъм и проводимост. Най-често срещаното ритъмно нарушение при ГЕРБ е екстрасистолната аритмия. Трябва да се отбележи, че ритъмните нарушения, причинени от ГЕРБ, винаги се комбинират с признаци на автономна дисфункция: страх, тревожност, треска или втрисане, замаяност, изпотяване, задух, емоционална лабилност.
Механизмът на възникване на аритмичните прояви на ГЕРБ също се медиира от киселинно рефлуксно възбуждане на рефлексогенната зона на дисталния хранопровод с развитието на висцеро-висцерални рефлекси, моделирани чрез n. вагус и водещ до коронарен спазъм и аритмии.
Сърдечният синдром при ГЕРБ може да се появи не само в така наречената "чиста" форма, когато няма истинска коронарна патология, а болките в гърдите с признаци на ЕКГ нарушения са изключително рефлексни по природа. Доста често пациентът с ГЕРБ има и коронарна артериална болест, чийто ход, поради допълнителна индукция от рефлукси на коронарен спазъм и ритъмни нарушения, може да бъде значително влошен. В такива случаи е много трудно да се изолират водещите механизми на генезиса на сърдечните нарушения и само специален фармакологичен тест за диагнозата на ГЕРБ може да внесе окончателна яснота.
Оториноларингологични прояви на ГЕРБ
Важна екстраезофагеална проява на ГЕРБ е рефлукс-индуцираната патология на УНГ-органите - носната кухина, ларинкса и фаринкса. Според различни автори честотата им е доста висока.
Оториноларингологичните прояви на ГЕРБ включват следното:
дисфония;
оталгия;
болка при преглъщане;
дрезгав глас (в 71% от случаите);
globus pharyngeus (в 47-78% от случаите);
хронична кашлица (в 51% от случаите);
възпалено гърло;
повишено образуване на слуз (в 42% от случаите);
странична болка във врата;
ларингоспазъм;
афония.
Уврежданията на ларинкса и фаринкса при ГЕРБ включват:
хроничен ларингит;
контактни язви и грануломи на гласните гънки;
хроничен фарингит;
стеноза на ларинкса;
"цервикални симптоми" - неприятни усещания в областта на шията и фаринкса с неясна локализация;
папиломатоза на ларинкса (фиг. 1);
рак на ларинкса (фиг. 2);
стридор, субглотичен ларингит или рецидивираща пневмония при новородени (поради навлизане на стомашно съдържимо в носа, трахеята и белите дробове).
При висок дуоденогастроезофагеален рефлукс е проследена пряка връзка между степента на увреждане на тъканите на УНГ органите и продължителността на излагане на рефлукс (пепсин, стомашна киселина, жлъчка, трипсин), което може да доведе до ерозивни и язвени лезии на лигавиците и оток.
Разпространението и тежестта на УНГ лезиите при ГЕРБ не предизвикват съмнение относно необходимостта от включване на консултация с оториноларинголог в диагностичния алгоритъм за лечение на пациенти с ГЕРБ. И в случай на лошо податлива на лекарствена корекция горната патология на УНГ органи, оториноларинголозите не трябва да пренебрегват консултацията и прегледа на такива пациенти от гастроентеролози.
Зъбните прояви на ГЕРБ са много чести. Най-честите орални лезии при ГЕРБ включват:
увреждане на меките тъкани (афти на устната лигавица, промени в папилите на езика, парене на езика) (фиг. 3);
възпалителни заболявания на пародонталните тъкани (гингивит, пародонтит);
некариозни лезии на твърдите тъкани на зъбите (ерозия на емайла);
халитоза.
Механизмът на увреждане на зъбите при ГЕРБ се дължи на степента на подкисляване на слюнчената течност (pH под 7,0) и промените във физикохимичните свойства на слюнката (минерален състав, вискозитет).
Тези промени са тясно свързани с продължителността на курса и степента на компенсация при лечението на ГЕРБ. Ефективното лечение на ГЕРБ помага за намаляване на тези нарушения.
Разгледаните по-горе механизми при различни екстраезофагеални прояви на ГЕРБ имат подобни начини на реализация. Те включват: директен увреждащ химичен ефект на рефлуксата върху тъканите, рефлексен механизъм, медииран от вагусови влияния, нарушение на езофагеалния клирънс поради двигателно разстройство. Предвид сериозните патогенетични промени извън хранопровода, които възникват при различни екстраезофагеални прояви на ГЕРБ, правилната и навременна диагноза на последния е от особено значение. В тази връзка трябва да се обърне специално внимание на разработения алгоритъм за диагностициране на тази патология.
И така, методите за диагностициране на екстраезофагеални прояви на ГЕРБ включват:
клиничен преглед (оплаквания, анамнеза, данни от обективно изследване);
мониторинг на pH;
езофагогастродуоденоскопия;
рентгенова снимка на хранопровода и стомаха;
Ехография на коремни органи;
изследване на функцията на външното дишане;
белодробна сцинтиграфия;
ЕКГ, коронарография;
ларингоскопия;
консултация с оториноларинголог;
консултация със зъболекар.
Както показва практиката, правилната и бърза диагностика на екстраезофагеалните прояви на ГЕРБ е трудна поради чисто технически и клинични причини, по-специално наличието на съпътстващи заболявания, което в някои случаи не позволява да се изолира приносът на всеки от тях за развитието на екстраезофагеален прояви. Именно за тази цел е разработен и използван лесно достъпен и прост фармакологичен тест с инхибитор на протонната помпа (PPI). Същността на теста е, че PPI са мощни инхибитори на стомашната киселина, основният агресивен компонент на рефлукса, който има дразнещ ефект върху рецепторите, разположени в лигавиците на хранопровода, дихателните пътища и устната кухина. Инхибирането на производството на солна киселина допринася за повишаване на вътрестомашното рН, има намаляване на дразненето на рецепторите и елиминиране на всякакви прояви на гастродуоденален рефлукс, включително екстраезофагеални. Този тест се основава на възможността за постигане на корекция на тревожните симптоми на пациента при предписване на ИПП под формата на кратка ex juvantibus терапия.
Първоначално като лекарство за теста беше предложен омепразол и тестът беше наречен "тест с омепразол". Тестовата процедура се състои в предписване на стандартна доза омепразол (40 mg) 1 път на ден в продължение на 2 седмици. Тестът се счита за положителен (потвърждава наличието на ГЕРБ), ако в резултат на приема симптомите на рефлукс намаляват или изчезват. Първата оценка на теста за омепразол може да се извърши на 4-5-ия ден от приложението.
През последните години вместо омепразол по-често се използва друго лекарство от групата на ИПП - рабепразол (париет) в доза 20 mg дневно. Използването на теста с рабепразол позволява да се намали времето за изследване от 2 седмици на 7 дни, а първата оценка - до 1-3 дни поради по-бързото начало на максималния антисекреторен ефект на лекарството. Специфичността и чувствителността на теста с рабепразол е съответно 86% и 78%. Доказано е, че по диагностична стойност този PPI тест не отстъпва на ежедневното рН мониториране и ендоскопското изследване на хранопровода. Този тест е от особено значение при пациенти с екстраезофагеални прояви на ГЕРБ със съпътстващи заболявания. Положителният тест е основа за лечение на всички прояви на ГЕРБ, като се използват ИПП като основни лекарства. В случай на комбинирана патология, ИПП се включват в комплексната терапия (например при бронхиална астма, коронарна болест на сърцето, затлъстяване), което значително улеснява хода на заболяването.
Следователно ГЕРБ е широко разпространено заболяване, което води до значително намаляване на качеството на живот на такива пациенти. Поради високата честота, както и наличието на екстраезофагеални прояви, причинени от патологичен рефлукс, ГЕРБ стана актуален не само за гастроентеролозите, но и за лекарите от други специалности. ГЕРБ може да се разглежда не като "гастроентерологична", а като "вътрешна" патология.
Литература
1. Алексеенко С.А. Алгоритми за диагностика и лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест // Farmateka. 2006. № 1 (116). стр. 48-49.
2. Barer G.M. Прояви на гастроезофагеална рефлуксна болест в устната кухина // G.M. Барер, И.В. Маев, Г.А. Бусарова и др. // Катедра. 2004. № 9. стр. 58-61.
3. Иванова О.В. Екстраезофагеални прояви на гастроезофагеална рефлуксна болест / O.V. Иванова, С.В. Морозов и др. // Болести на храносмилателната система. 2004. № 2. С. 15-21.
4. Лапина Т.Л. Възможности за използване на омепразол за контрол на типични и атипични прояви на гастроезофагеална рефлуксна болест // Клинични перспективи на гастроентерологията, хепатологията. 2005. № 6. стр. 7-10.
5. Маев И.В. Екстраезофагеални прояви на гастроезофагеална рефлуксна болест. 2005. № 5. стр. 56-67.
6. Маев И.В. Клинична и функционална оценка на ефективността на рабепразол, омепразол и езомепразол при пациенти с неерозивна рефлуксна болест, свързана с бронхиална астма / I.V. Маев. КАТО. Трухманов. - RJGGK. 2004. № 5. С. 22-30.
7. Трухманов А.С. Неерозивна рефлуксна болест от гледна точка на съвременната гастроентерология: клинични характеристики и влияние върху качеството на живот на пациентите / A.S. Трухманов, И.В. Маев // RMJ. 2004. № 23. С. 1344-1348.
8. Bach J. Рефлуксен езофагит – хронична инфекция. Глобални цели в гастроентерологията. WCOG 2005. Монреал, Канада, 2005: LB. 002.
9. Dent J., Armstrong D., Delaney B. et al. Оценка на симптомите при рефлуксна болест: фон на семинара, процеси, терминология, препоръки и резултати от дискусии. Гут 2004; 53 (доп. 4): 1-24.
10. Howden C. Трудни за лечение пациенти с гастро-езофагеална рефлуксна болест: кои са те и как да се лекуват? Aliment Pharmacol Ther 2005; 21 (доп. 1): 11-14.
11. Jones R., Galmiche J. Какво имаме предвид под ГЕРБ? – определение и диагностика. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22 (доп. 1): 2-10.
12. Moayyadi P., Axon A. Гастро-езофагеална рефлуксна болест – степента на проблема. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22 (доп. 1): 11-19.
13. Мохамед I., Nightingele P., Trudgill N.J. Рискови фактори за симптоми на гастро-езофагеална рефлуксна болест: проучване в общността. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21 (доп. 1): 821-27.
14. Quigley E., Hungin A. Проблеми с качеството на живот при гастро-езофагеална рефлуксна болест. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22 (доп. 1): 41-47.
15. Thjodleifsson B., Rindi G., Fiacca R. et al. Рандомизирано, двойно-сляпо проучване за ефикасността и безопасността на 10 или 20 mg рабепразол в сравнение с 20 mg омепразол при поддържане на гастро-езофагеална рефлуксна болест в продължение на 5 години. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:343-51.
16. Кремонини Ф., Уайз Дж., Моайеди П., Тали Н. Дж. Диагностична и терапевтична употреба на инхибитори на протонната помпа при несърдечна болка в гърдите: метаанализ // Amer. J. Gastroenterol. - 2005. - кн. 100. - С. 1226-1232.
17. Dekel R., Martinez-Hawthorne S.D., Guillen R.J., Fass R. Оценка на индекса на симптомите при идентифициране на некардиална гръдна болка, свързана с гастроезофагеален рефлукс // J. Clin. Гастроентерол. - 2004. - кн. 38. - С. 24-29.
18. Малагелада Дж.Р. Обзорна статия: супраезофагеални прояви на гастроезофагеална рефлуксна болест // Aliment. Pharmacol. Там. - 2004. - кн. 19 доп. 1 - С. 43-48.
19. Prakash C., Clouse R.E. Стойност на удълженото време за запис с безжичен мониторинг на pH при оценка на гастроезофагеална рефлуксна болест // clin. Gstroenterol. Hepatol. - 2005. - кн. 3. - С. 329-334.
20. Stanghellini V. ReQuest – предизвикателството за количествено определяне както на езофагеалните, така и на екстра-езофагеалните прояви на ГЕРБ // Най-добри практики. Рез. Clin. Гастроентерол. - 2004. - кн. 18 доп. – С. 27-30.
Ushkodzhennya svyazok suglobiv - актуален и разширен проблем сред хората от различни възрасти. Изразяване на синдром на болка, което води до разтягане на връзките на ставите, понижаване на скоростта, пречене на физическата активност и увеличаване на тривалността на рехабилитационния период след нараняване. Ролята на осигуряването на адекватна аналгезия е важна за управлението на захарния диабет в съвременния свят, тъй като ще осигури стагнацията на нестероидните противовъзпалителни средства (НПЗП)....
10.01.2020 Хирургия, ортопедия и анестезиологияИнфекция в хирургическата практика: възможността за превенция и лечение е в съответствие с настоящите насоки
10-11 май в Лвов X Всеукраински конгрес на медицинските сестри „Сестринството е съд за бъдещето: безгрижен медицински център“. Организатори на влизането бяха Научно-практическият медицински център по детска кардиология и кардиохирургия на Министерството на здравеопазването на Украйна, Киевската градска професия на практикуващите здравни грижи, VNKZ ENT Лвовски институт по медицински сестри и лабораторна медицина. A. Krupinskogo“, Международна благотворителна фондация „Детско сърце“, Катедра по детска кардиология и кардиохирургия NMAPE на име. П.Л. Шупика....
Всички прояви на ГЕРБ могат да бъдат разделени на две групи: типични и атипични симптоми (езофагеални, екстраезофагеални).
киселини в стомаха- това е най-характерният симптом на ГЕРБ, среща се при 97% от пациентите. Киселините се проявяват с усещане за парене зад гръдната кост, разпространяващо се нагоре към устната кухина. Фундаментално важно е да се разграничат киселини от ангина пекторис при коронарна артериална болест. Характерна особеност на киселините при ГЕРБ е ясната им зависимост от позицията на тялото: възниква или при навеждане, или при легнало положение през нощта (симптомите на рефлукс често водят до нарушение на съня).
дисфагия- сериозен симптом (30% от пациентите), който не може да бъде пренебрегнат, т.к може да се дължи на развитие на пептична стриктура или рак на хранопровода.
одинофагия- усещане за болка при преминаване на храна през хранопровода. Причината за болката е увреждане на лигавицата (ерозивен вариант на ГЕРБ) или разширяване на междуклетъчните пространства (нерозивен вариант на ГЕРБ).
Некоронарна болка в гърдите. Повече от 70% от случаите на всички кардиалгии са свързани с патологията на горния храносмилателен тракт. Тъй като ежедневната pH-метрия е по-евтин и по-безопасен метод от коронарографията или стрес теста, има смисъл да се мониторира интраезофагеалното pH като първа стъпка в случай на неясна кардиалгия.
Усложнения
1. Езофагеален
Ерозии и язви на хранопровода(2-17% от пациентите) може да бъде придружено от кървене, но основният симптом е силна и непрестанна болка.
Кървене от ерозии и язви на хранопровода(1-2% от пациентите), които са хронични и рецидивиращи, водят до желязодефицитна анемия.
Стеноза и стриктура на хранопроводаразвиват се при 4-20% от пациентите с ерозивни и улцеративни форми на ГЕРБ, перфорация на хранопровода- при по-малко от 0,2% от пациентите.
Синдром на Барет е хронична пептична язва на долната част на хранопровода с епител, наподобяващ епитела на лигавицата на кардията.
Хранопровод на Барет (тънкочревна метаплазия на епитела на хранопровода) се образува при 0,4-2% от населението, но сред пациентите с ГЕРБ, както ерозивна, така и неерозивна форма, се среща при 8-20%.
Хранопроводът на Барет е предраково състояние. Например аденокарциномът без хранопровода на Барет се развива с честота 0,07% годишно, а на фона на хранопровода на Барет - 0,5% годишно. Прогнозата за аденокарцином на хранопровода е много лоша, като 5-годишната преживяемост е само 10-17%.
Следните рискови фактори са свързани с развитието на хранопровода на Барет:
- Дълга история на ГЕРБ. Рискът от хранопровода на Барет се увеличава 3 пъти 5 години след началото на симптомите на ГЕРБ и 6,4 пъти 10 години по-късно (Rex D.K. et al, 2003).
- Мъжки пол (10:1).
- Възраст над 55 години.
- Пушенето.
- затлъстяване.
Диагнозата се поставя ендоскопски и се потвърждава с хистологично изследване на биопсии от лигавицата на хранопровода. При липса на дисплазия се препоръчва динамично наблюдение с ендоскопски контрол на всеки 2-3 години, при нискостепенна дисплазия - след 6 месеца през първата година и след това ежегодно, а при висока степен на дисплазия е показано активно лечение.
Предпочитание се дава на ендоскопската радиочестотна аблация, която елиминира дисплазията в 94% от случаите и лекува хранопровода на Барет в 82% (Rees J.R.E. et al, 2010).
2. Екстраезофагеален
астма.През 1892 г. изключителният американски терапевт Уилям Ослер (William Osler, 1849-1919) за първи път свързва астматичен пристъп с аспирация на стомашно съдържимо в дихателните пътища. Терминът " рефлукс-индуцирана астма”, когато гастроезофагеалният рефлукс действа като спусък за пристъп на бронхоспазъм, който се развива предимно през нощта. Според литературни данни 80% от пациентите с бронхиална астма имат определени прояви на ГЕРБ.
Не бива обаче да се преувеличава ролята на гастроезофагеалния рефлукс. Например, приложението на омепразол при пациенти с лошо контролирана астма не подобрява контрола на белодробното заболяване, дори в подгрупата с документиран езофагеален рефлукс (American Lung Association Asthma Clinical Research Center, 2009).
Как да заподозрем ГЕРБ като причина за астма?
- Симптоми на нощна астма!
- развитие на астма при възрастни.
- Бронхиалната астма е рефрактерна на стандартна терапия и се контролира зле.
- Няма други причини за развитие на астма.
УНГ патологияГЕРБ се проявява с кашлица, възпалено и сухо гърло, дрезгав глас сутрин (заден ларингит). Около 78% от пациентите с хронична дрезгавост имат някаква форма на симптоми на ГЕРБ. Според чуждестранна литература пациентите с ГЕРБ имат висок риск от развитие на рак на ларинкса и гласните струни.
Увреждане на зъбитевъзниква поради разрушаването на зъбния емайл от агресивно стомашно съдържание. Поради това пациентите с ГЕРБ често развиват кариес, зъбна ерозия. В редки случаи се развива афтозен стоматит.
Дата на създаване на файла: 05 септември 2011 г
Документът е променен: 05 септември 2011 г
Авторско право Vanyukov D.A.
|
Симптоми |
Патология, предизвикана от рефлукс |
Патогенетични механизми |
|
Кадиал: Болка в левия гръден кош; Нарушения на сърдечния ритъм |
Пристъпи на ангина пекторис и сърдечни аритмии; Нарушения на подвижността на хранопровода |
Сърдечни аритмии в резултат на езофагеално-сърдечен рефлукс; Рефлуксът води до намаляване на коронарния кръвен поток и провокира пристъпи на стенокардия и нарушения на сърдечния ритъм; Рефлуксът води до хипермотилитет на хранопровода |
|
Белодробни: хронична кашлица; Задушаване |
Бронхиална астма; Хроничен бронхит; Повтаряща се пневмония; Идиопатична белодробна фиброза |
Стимулирането на вагусните рецептори на дисталния хранопровод чрез рефлукс индуцира бронхоспазъм, дължащ се на вагусния рефлексен ефект върху бронхите; Микро- и макроаспирация на стомашно съдържимо в бронхиалното дърво |
|
Оториноларингеален: Хронична пресипналост; Усещане за буца в гърлото |
Хроничен ларингит; ларингеална крупа; хроничен фарингит; Хроничен ринит; Оталгия |
Проксималните рефлукси водят до възпаление предимно на задната стена на ларинкса и областта на ариепиглотичната гънка, изразена хиперкератоза със склонност към образуване на крусти и десквамации, така наречените пеещи възли, оток на Рейне, контактни язви и грануломи, стеноза на ларинкса и може да се открие ларингоспазъм; Хипертония на горния езофагеален сфинктер |
|
Зъболекарски: Парещ език, бузи; Нарушаване на вкусовите усещания; Увреждане на твърдите тъкани на зъбите |
Кариес с последващо развитие на халитоза; зъбна ерозия |
Подкисляване на слюнчената течност с намаляване на pH на слюнката под 7,0, което има увреждащ ефект върху устната лигавица и насърчава деминерализацията |
|
Симптоми на анемия: Слабост, умора и др. |
Хипохромна желязодефицитна анемия |
Микрокървене и ерозия |
|
Стомашни: Раздуване и пълнота на стомаха |
Гастропареза |
Разстройство на акомодацията на стомаха в отговор на приема на храна с некомпетентност на долния езофагеален сфинктер (LES) |
4.5. Герб диагностика
Основните методи за диагностициране на ГЕРБ, най-често използвани в практиката, включват:
езофагогастродуоденоскопия с биопсия;
тест с омепразол (терапевтичен тест с един от инхибиторите на протонната помпа);
ежедневно проследяване на pH в хранопровода;
По-рядко при изследване на пациенти те използват:
рентгеново изследване;
тест на Бернщайн;
езофагоманометрия;
сцинтиграфия;
билиметрия;
хромоендоскопия.
Ендоскопия
Езофагоскопията позволява не само да се изследва езофагеалната тръба, но, ако е необходимо, да се извърши биопсия, да се отстрани чуждо тяло, да се изгори кървяща област и т.н., т.е. може да бъде както диагностична, така и терапевтична процедура.
Езофагоскопията трябва да се извърши след ЕКГ изследване (особено при възрастни хора).
Ендоскопското изследване с биопсия на лигавицата е задължителен компонент, който ви позволява да оцените тежестта на езофагита, да определите тактиката на лечение. В същото време, при пациенти с ендоскопски положителен ГЕРБ, ендоскопското изследване често разкрива хиперемия и подуване на лигавицата на хранопровода (с катарален рефлуксен езофагит), ерозивни и язвени дефекти, които в зависимост от тежестта заемат различна повърхност на дисталния хранопровод (с ерозивен рефлуксен езофагит). езофагит).
Степени на гастроезофагеална рефлуксна болест:
0 степен - ендоскопски отрицателна гастроезофагеална рефлуксна болест: типични оплаквания, наличие на "патологичен рефлукс", според дневния pH мониторинг;
I степен - ендоскопски положителен гастроезофагеален рефлукс: еритема, хиперемия и подуване на лигавицата на дисталния хранопровод, възможни са единични ерозии под 5 mm, заемащи не повече от 10% от обиколката;
II степен - повърхностна ерозия или язва, заемаща 10-50% от лигавицата на лумена на дисталния хранопровод;
III степен - дълбока язва или конфлуентна ерозия, заемаща повече от 50% от лигавицата на дисталния хранопровод;
IV степен - етап на развитие на усложнения - стриктура на хранопровода, развитие на огнища на тънкочревна метаплазия (хранопровод на Барет).
В случай на ендоскопски отрицателен ГЕРБ няма ендоскопски признаци на рефлуксен езофагит. Ако се подозира туморна лезия, препоръчително е да се извърши ендоскопска ултразвук, която ще позволи да се оцени състоянието на субмукозния слой на хранопровода и регионалните лимфни възли.
Г.Д. ФадеенкоГастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е изключително разпространена и засяга около 40% от възрастното население в развитите страни. В страните от Източна Европа тази цифра достига 40-60%, а езофагитът се открива при 45-80% от пациентите с ГЕРБ.
ГЕРБ и неговите прояви се дължат на ефекта на солната киселина и пепсина върху лигавицата на хранопровода, където те попадат от стомаха поради патологичния гастроезофагеален рефлукс. Ефектът от тези увреждащи фактори зависи от pH на хранопровода (повече време на деня, когато pH на хранопровода е под 4,0).
Типичният и най-често срещан симптом на ГЕРБ е киселините. Може да се появи след хранене или при прием на определени храни, накланяне на торса, физическо натоварване, в легнало положение. Киселините често са придружени от кисело оригване и регургитация. Такива симптоми, характерни за заболявания на хранопровода, като одинофагия (болка при преглъщане и преминаване на храна през хранопровода), дисфагия (затруднено преминаване на храната през хранопровода) са много по-рядко срещани при сложни форми на заболяването (язви и стриктури на хранопровода) . Тези прояви се считат за "езофагеални" симптоми, което позволява да се подозира и потвърди ГЕРБ с висока степен на вероятност. В съответствие със съществуващата ситуация (Genval Conference, 1998), ако киселините са основният или единственият симптом, то при 75% от хората причината за това е ГЕРБ. ГЕРБ се подозира, ако киселините се появят 2 или повече дни в седмицата.
В същото време при доста голяма част от пациентите проявите на ГЕРБ са "екстраезофагеални" по природа и включват доста широк спектър. По правило те се подценяват, особено при липса на типичен симптом - киселини. Това води до диагностични и терапевтични грешки, неадекватно управление на такива пациенти.
Клиничните екстраезофагеални прояви на ГЕРБ са разнообразни. Те могат да бъдат:
- коремна;
- дихателна;
- сърдечен (псевдокардиален);
- оториноларингологични;
- зъболекарски.
Коремни прояви на ГЕРБ
Коремните прояви на ГЕРБ могат или да се комбинират с типични "езофагеални" симптоми, или да бъдат независими. Коремните симптоми при пациенти с ГЕРБ са по същество диспептичен синдром, който включва болка и дискомфорт в епигастричния регион.
Коремни симптоми на ГЕРБ:
- гадене, повръщане;
- усещане за бързо насищане, преливане;
- тежест, епигастрална болка, свързана с хранене;
- метеоризъм.
За да се изключи функционална диспепсия, такива пациенти трябва да наблюдават рН на стомаха и хранопровода, да изследват двигателната функция на стомаха (ултразвук, сцинтиграфия) и да тестват за наличие на инфекция с H. pylori.
Респираторни прояви на ГЕРБ
Респираторните прояви на ГЕРБ включват:
- бронхиална астма;
- рецидивираща пневмония;
- хронична кашлица.
В момента се разглеждат два основни патогенетични механизма за развитие на бронхиална астма на фона на ГЕРБ. Първият е рефлексен. Същността му е следната. Агресивните компоненти на рефлуксата, навлизащи в хранопровода по време на рефлукс, стимулират хеморецепторите на дисталния хранопровод, в отговор на което се развива ваго-вагален рефлекс, който причинява бронхоспазъм. Вторият механизъм е свързан с директно навлизане на рефлуксат в дихателните пътища (микроаспирация), което причинява хронично възпаление на лигавиците на последните.
Патологичният гастроезофагеален рефлукс може да влоши хода на бронхиалната астма, която е възникнала под въздействието на други ендогенни и екзогенни фактори. Всичко по-горе беше причината за появата на термина "рефлукс-индуцирана бронхиална астма".
В някои случаи "немотивираната" хронична кашлица се дължи на ГЕРБ. В едно проучване е установено, че при пациенти с хронична кашлица в 78% от случаите, последната е свързана с ГЕРБ. В същото време, често при хронична кашлица, респираторно заболяване се диагностицира неправилно и се предписва неадекватно лечение.
Механизмът на хроничната кашлица при ГЕРБ е дразненето на рецепторите на ларингеалния и трахеобронхиалния тракт, хранопровода по аферентните пътища (вагусов, глософарингеален, диафрагмален), които достигат до центъра на кашлицата, където възбуждането е свързано с центъра, който контролира дишането. . Чрез еферентни пътища (диафрагмални, гръбначни нерви и нерви на бронхиалното дърво) възбуждането достига до мускулите: скелетни дихателни, диафрагмени, бронхиални, фаринксални.
За диагностика на бронхопулмоналните прояви на ГЕРБ е необходим следният алгоритъм. След задълбочено проучване на оплакванията и анамнезата (изключване на тютюнопушене, прием на АСЕ инхибитори) е препоръчително да се извърши рентгеново изследване на дихателните органи, за да се изключи тяхната възможна патология. След това направете изследване на функцията на външното дишане. Ако има промени, изследване на бронхиалната проходимост (лекарствени тестове с b2-агонисти и др.). Последният етап е изследването на хранопровода: езофагогастроскопия и мониторинг на pH.
Сърдечни прояви на ГЕРБ
Сърдечните симптоми при ГЕРБ също са доста чести. Според коронарографията при почти една трета от пациентите патологията на сърдечните съдове не се открива, но при значителна част от тези пациенти се открива патологията на хранопровода. Сърдечните симптоми при ГЕРБ обикновено са следните: болка зад гръдната кост и преходни нарушения на сърдечния ритъм и проводимост.
Ретростерналната болка винаги предизвиква повишено внимание и в съответствие с формирания стереотип се разглежда като ангина пекторис. Както показват многобройни проучвания, тези болки при почти една трета от пациентите не са от сърдечен произход, а са свързани с патология на хранопровода, в по-голямата част - с ГЕРБ. В повече от 50% от случаите пациентите с некоронарна болка показват характерни признаци на ГЕРБ (според рН мониториране и езофагеална ендоскопия).
Възможно е да се разграничи наистина сърдечна и псевдокардиална (причинена от ГЕРБ) болка зад гръдната кост, преди всичко според клиничните критерии.
Възможно е най-накрая да се докаже или опровергае предположението за езофагеалната природа на ретростерналната болка чрез провеждане на инструментално изследване. Ендоскопското изследване може да разкрие възпалителни и деструктивни нарушения в лигавицата на хранопровода, които могат да бъдат причина за ретростернална болка. Все пак трябва да се помни, че при 60% от пациентите с ГЕРБ не се откриват промени в хранопровода. Следователно е възможно да се идентифицира една от причините за гастроезофагеален рефлукс - херния на езофагеалния отвор на диафрагмата - чрез провеждане на рентгеново изследване на гръдните органи с контрастиране на хранопровода. При проследяване на рН на хранопровода е възможно да се определи съвпадението на епизодите на рефлукс с появата на болка, което ще свидетелства в полза на ГЕРБ. Най-надеждният метод е едновременно мониториране на pH на хранопровода и мониториране на ЕКГ. Съвпадението на епизоди на рефлукс с епизоди на аномалии в ЕКГ също подкрепя ГЕРБ.
Разграничават се следните механизми на ретростернална болка, свързана с рефлукс: дразнене на рецепторите на лигавицата на хранопровода от стомашно съдържимо, когато навлезе в хранопровода, допринася за нарушаване на неговата двигателна функция, води до хаотични непропулсивни контракции на долната трета на хранопровода, спазъм на мускулите му, хипертония на мускулите на долния езофагеален сфинктер, което може да причини болка в гърдите.
Трябва да се помни, че при синдром на болка от рефлуксен произход се повишава висцералната чувствителност. В тази връзка повишаването на възбудимостта на дорзалните колони на невроните или промяната в централните нервни процеси на аферентна стимулация може независимо да причини появата на болка зад гръдната кост. Псевдокардната болка в нарушение на функцията на хранопровода може в някои случаи да доведе до намаляване на коронарния кръвен поток и миокардна исхемия чрез висцеро-висцералния рефлекс.
В допълнение към псевдокоронарната болка, сърдечните прояви на ГЕРБ включват и преходни нарушения на сърдечния ритъм и проводимост. Най-често срещаното ритъмно нарушение при ГЕРБ е екстрасистолната аритмия. Трябва да се отбележи, че ритъмните нарушения, причинени от ГЕРБ, винаги се комбинират с признаци на автономна дисфункция: страх, тревожност, треска или втрисане, замаяност, изпотяване, задух, емоционална лабилност.
Механизмът на възникване на аритмичните прояви на ГЕРБ също се медиира от киселинно рефлуксно възбуждане на рефлексогенната зона на дисталния хранопровод с развитието на висцеро-висцерални рефлекси, моделирани чрез n. вагус и водещ до коронарен спазъм и аритмии.
Сърдечният синдром при ГЕРБ може да се появи не само в така наречената "чиста" форма, когато няма истинска коронарна патология, а болките в гърдите с признаци на ЕКГ нарушения са изключително рефлексни по природа. Доста често пациентът с ГЕРБ има и коронарна артериална болест, чийто ход, поради допълнителна индукция от рефлукси на коронарен спазъм и ритъмни нарушения, може да бъде значително влошен. В такива случаи е много трудно да се изолират водещите механизми на генезиса на сърдечните нарушения и само специален фармакологичен тест за диагнозата на ГЕРБ може да внесе окончателна яснота.
Оториноларингологични прояви на ГЕРБ
Важна екстраезофагеална проява на ГЕРБ е рефлукс-индуцираната патология на УНГ-органите - носната кухина, ларинкса и фаринкса. Според различни автори честотата им е доста висока.
Оториноларингологичните прояви на ГЕРБ включват следното:
- дисфония;
- оталгия;
- болка при преглъщане;
- дрезгав глас (в 71% от случаите);
- globus pharyngeus (в 47-78% от случаите);
- хронична кашлица (в 51% от случаите);
- възпалено гърло;
- повишено образуване на слуз (в 42% от случаите);
- странична болка във врата;
- ларингоспазъм;
- афония.
- хроничен ларингит;
- контактни язви и грануломи на гласните гънки;
- хроничен фарингит;
- стеноза на ларинкса;
- "цервикални симптоми" - неприятни усещания в областта на шията и фаринкса с неясна локализация;
- папиломатоза на ларинкса;
- рак на гърлото;
- стридор, субглотичен ларингит или рецидивираща пневмония при новородени (поради навлизане на стомашно съдържимо в носа, трахеята и белите дробове).
Разпространението и тежестта на УНГ лезиите при ГЕРБ не предизвикват съмнение относно необходимостта от включване на консултация с оториноларинголог в диагностичния алгоритъм за лечение на пациенти с ГЕРБ. И в случай на лошо податлива на лекарствена корекция горната патология на УНГ органи, оториноларинголозите не трябва да пренебрегват консултацията и прегледа на такива пациенти от гастроентеролози.
Зъбните прояви на ГЕРБ са много чести. Най-честите орални лезии при ГЕРБ включват:
- увреждане на меките тъкани (афти на устната лигавица, промени в папилите на езика, парене на езика);
- възпалителни заболявания на пародонталните тъкани (гингивит, пародонтит);
- некариозни лезии на твърдите тъкани на зъбите (ерозия на емайла);
- халитоза.
Тези промени са тясно свързани с продължителността на курса и степента на компенсация при лечението на ГЕРБ. Ефективното лечение на ГЕРБ помага за намаляване на тези нарушения.
Разгледаните по-горе механизми при различни екстраезофагеални прояви на ГЕРБ имат подобни начини на реализация. Те включват: директен увреждащ химичен ефект на рефлуксата върху тъканите, рефлексен механизъм, медииран от вагусови влияния, нарушение на езофагеалния клирънс поради двигателно разстройство. Предвид сериозните патогенетични промени извън хранопровода, които възникват при различни екстраезофагеални прояви на ГЕРБ, правилната и навременна диагноза на последния е от особено значение. В тази връзка трябва да се обърне специално внимание на разработения алгоритъм за диагностициране на тази патология.
И така, методите за диагностициране на екстраезофагеални прояви на ГЕРБ включват:
- клиничен преглед (оплаквания, анамнеза, данни от обективно изследване);
- езофагогастродуоденоскопия;
- рентгенова снимка на хранопровода и стомаха;
- Ехография на коремни органи;
- изследване на функцията на външното дишане;
- белодробна сцинтиграфия;
- ЕКГ, коронарография;
- ларингоскопия;
- консултация с оториноларинголог;
- консултация със зъболекар.
Първоначално като лекарство за теста беше предложен омепразол и тестът беше наречен "тест с омепразол". Тестовата процедура се състои в предписване на стандартна доза омепразол (40 mg) 1 път на ден в продължение на 2 седмици. Тестът се счита за положителен (потвърждава наличието на ГЕРБ), ако в резултат на приема симптомите на рефлукс намаляват или изчезват. Първата оценка на теста за омепразол може да се извърши на 4-5-ия ден от приложението.
През последните години вместо омепразол по-често се използва друго лекарство от групата на ИПП - рабепразол (париет) в доза 20 mg дневно. Използването на теста с рабепразол позволява да се намали периодът на тестване от 2 седмици до 7 дни, а първата оценка - до 1-3 дни поради по-бързото начало на максималния антисекреторен ефект на лекарството. Специфичността и чувствителността на теста с рабепразол е съответно 86% и 78%. Доказано е, че по диагностична стойност този PPI тест не отстъпва на ежедневното рН мониториране и ендоскопското изследване на хранопровода. Този тест е от особено значение при пациенти с екстраезофагеални прояви на ГЕРБ със съпътстващи заболявания. Положителният тест е основа за лечение на всички прояви на ГЕРБ, като се използват ИПП като основни лекарства. В случай на комбинирана патология, ИПП се включват в комплексната терапия (например при бронхиална астма, коронарна болест на сърцето, затлъстяване), което значително улеснява хода на заболяването.
Следователно ГЕРБ е широко разпространено заболяване, което води до значително намаляване на качеството на живот на такива пациенти. Поради високата честота, както и наличието на екстраезофагеални прояви, причинени от патологичен рефлукс, ГЕРБ стана актуален не само за гастроентеролозите, но и за лекарите от други специалности. ГЕРБ може да се разглежда не като "гастроентерологична", а като "вътрешна" патология.
Екстраезофагеални прояви на гастроезофагеална рефлуксна болест.
Г.Д. Фадеенко, доктор на медицинските науки, професор, Институт по терапия. Л.Т. Малка академия на медицинските науки на Украйна, Харков.