Хирургични подходи към черния дроб, жлъчния мехур и жлъчните пътища. Оперативен достъп до черен дроб Оперативен достъп до жлъчен мехур

Отварянето на коремната кухина или лапаротомията (лапаротомия) обикновено се извършва чрез разрез на предната стена на корема. Разрезите могат да бъдат надлъжни, коси, напречни и комбинирани. Изборът на един или друг разрез е продиктуван от желанието да се причинят минимални увреждания на нервите и кръвоносните съдове. Желателно е мускулните влакна да не се дисектират, а да се отделят по хода на влакната им, за да се избегне атрофия на мускулните елементи. Но разрезите на коремната стена трябва да са достатъчно големи, за да може хирургът свободно да манипулира върху болния орган (фиг. 150).

Ориз. 150. Линии на разрези на предната коремна стена за достъп до коремните органи.
1 - за приближаване до жлъчния мехур според Kocher; 2 - за подхода към жлъчния мехур и черния дроб според S. P. Fedorov; 3 - трансректално за налагане на стомашна фистула; 4 - за подход към сигмоидното дебело черво; 5 - средна лапаротомия; 6 - по средната линия за приближаване до пикочния мехур; 7 - параректален за подход към апендикса според Lenander; 8 - за подход към апендикса по Дяконов-Волкович. Инструменти: 1 - ретрактор Gosse; 2 - Подметка Reverden; 3 - огледало за черния дроб; 4 - чревна еластична скоба; 5 - стомашна пулпа с празнина; b - инструмент за зашиване на тънките черва UTK-1.

Надлъжни разрези. Най-разпространен е медианният разрез, извършван по бялата линия на корема. В зависимост от нивото на разреза на предната стена на корема може да се говори за горна и долна коремна дисекция: в първия случай разрезът се прави над пъпа, а във втория - под него. Трансректален разрез, следващ надлъжно през правия коремен мускул с отделяне на мускула по влакната му, е травматичен, водещ до деструкция на част от нервите и атрофия на мускулните влакна. Използва се за правене на малки разрези.

Наклонени разрезиизвършени, като се вземе предвид местоположението на съдовете и нервите на коремната стена, те следват успоредно на ингвиналния лигамент. За да се приближат органите на горния етаж на коремната кухина (черен дроб, жлъчен мехур, далак), се допускат разрези по ръба на ребрената дъга.

Напречни сеченияизпълнете под формата на извивка, увиснала към пазвата. Кривината на секцията е предназначена за възможността за запазване на нервите на коремната стена, разположени по протежение на ингвиналните връзки. Напречното сечение на мускулите на коремната стена, включително ректусния мускул, прави раната широко зейнала, което ви позволява свободно да оперирате коремните органи. Наличието на ребрена дъга изключва възможността за използване на такъв разрез за горния етаж на коремната кухина.

Комбинирани кройкипо-често се появяват по време на операцията, когато сложна топографска ситуация принуждава основния разрез да се разшири, като се въвежда допълнителна дисекция на тъканите в други посоки.

Операциите на кухите органи на коремната кухина, според техния план, могат да бъдат определени като: 1) отваряне (томия) на органната кухина с последващо зашиване на мястото на разреза, 2) фистула (стомия) - организация на комуникацията между органна кухина и външната среда, 3) създаване на анастомоза (anastomia), или фистула, между участъците на стомашно-чревния тракт и 4) изрязване (resectio) на част от органа.

В основата на операциите върху кухите органи на коремната кухина е чревният шев. Характеризира се със стегнатост, която е основното условие за успешното завършване на операциите. Пропускливостта на чревния шев води до проникване на инфекция заедно със съдържанието на стомашно-чревния тракт в коремната кухина и възпаление на перитонеума - перитонит.

Кохер разрез (E.Th. Kocher)

2) прав надлъжен разрез по външната повърхност на рамото, използван при операции на рамото;

3) прав надлъжен разрез по дорзално-радиалната или дорзално-улнарната повърхност на предмишницата по време на операции на радиуса или лакътната кост;

4) разрез по дорзално-радиалната повърхност в областта на китката, извършен от радиалната страна на екстензора на II пръста; прилага се върху ставата на китката;

5) дъговиден напречен разрез по външната повърхност на проксималния край на бедрената кост, използван при операции на бедрената кост;

6) прав надлъжен разрез по задната повърхност на подбедрицата по време на операции на костите му;

7) разрез на предната коремна стена на мечовидния процес до X дясно ребро, използван като достъп до черния дроб.

1. Малка медицинска енциклопедия. - М.: Медицинска енциклопедия. 1991-96 2. Първа помощ. - М.: Велика руска енциклопедия. 1994 3. Енциклопедичен речник на медицинските термини. - М.: Съветска енциклопедия. - 1982-1984 г.

Вижте какво е "Kocher cut" в други речници:

- (E. Th. Kocher) 1) дъговиден разрез в областта на скапулата, предложен за нейната резекция или екстирпация; 2) прав надлъжен разрез по външната повърхност на рамото, използван при операции на раменната кост; 3) прав надлъжен разрез по гърба ... ... Голям медицински речник

- (A. Weber, 1829 1915, немски офталмолог; E. Th. Kocher, 1841 1917, швейцарски хирург) разрез по време на резекция на горната челюст, извършен по средната линия на горната устна нагоре, около крилото на носа до нивото на корена му и малко по-ниско от очната кухина към външния му ... Голям медицински речник

АРТРОТОМИЯ- (от гръцки. a rthron joint и tom cutting), оперативно отваряне на ставата, отваряне към нея b. или м. свободен достъп, се използва: а) за отстраняване на гнойни ексудати, свободни ставни и чужди тела, б) за намаляване на стари или ... ...

РАМЕННА СТАВА- (articulatio humeri) се образува от ставната (вдлъбната) повърхност на лопатката (cavitas glenoidalis scapulae) и главата на раменната кост. Тази става е една от най-мобилните. Ограничението на движенията в него значително усложнява ... ... Голяма медицинска енциклопедия

ЛАКТЪТНА СТАВА- (articulatio cubiti), свързва костите на рамото и предмишницата, образувайки т.нар. истинска (диартрозна) става, която включва дисталния край на раменната кост (носещ главата), проксималния край на лакътната кост и радиуса (носещи вдлъбнатини) и е т ... Голяма медицинска енциклопедия

ТАЗОБЕДРЕНА СТАВА- ТАБЕДРЕНА СТАВА, articulatio coxae (coxa, ae старолатинска дума; френски cuisse), термин на Везалий. Ставата се образува от главата на бедрената кост и безименната ставна кухина (fossa acetabuli). Главата се счита за сферична форма, донякъде ... ... Голяма медицинска енциклопедия

ХЕРНИИ- ХЕРНИИ. Съдържание: Етиология ..................237 Профилактика ..................239 Диагностика ..... ... ...........240 Различни видове G.............241 Ингвинална G............. ..... .241 Бедрена G.............246 Пъпна G … Голяма медицинска енциклопедия

ДЖИЛИЪМ ДОЛЪРИ- ОПЕРАЦИЯ (Gilliam, Doleris), извършена при неправилни позиции на матката (retroversio, descensus et prolapsus uteri). Коригирането на положението на матката се постига чрез скъсяване на кръглите връзки. Техника на операцията: в средната линия на корема се прави ... ... Голяма медицинска енциклопедия

Приблизително 700 000 холецистектомии се извършват годишно в Съединените щати. Повечето от тях се извършват за облекчаване на симптомите на жлъчнокаменна болест, предимно при упорити жлъчни колики. Операциите се извършват и за лечение на усложнения (например остър холецистит, панкреатит) или като комбинирана (едновременна) холецистектомия, извършена по време на други отворени коремни операции. В момента повечето холецистектомии се извършват с помощта на лапароскопска техника (вижте).

Какви са индикациите за отворена холецистектомия?

Индикациите за холецистектомия чрез отворен или лапароскопски достъп, като правило, са свързани с необходимостта от спиране на симптомите на жлъчнокаменна болест или лечение на сложен ход на калкулозен холецистит.

Най-честите от тези индикации са:

• жлъчни колики
• жлъчен панкреатит
• холецистит
• холедохолитиаза

Други индикации за холецистектомия са жлъчна дискинезия, рак на жлъчния мехур и необходимостта от извършване на профилактична холецистектомия при различни интервенции на коремните органи (този въпрос все още се обсъжда от много изследователи). Например, профилактична холецистектомия се препоръчва при пациенти, които едновременно са били подложени на спленоренален шунт за портална хипертония и болка. Това се дължи на факта, че след тази опция за интервенция е възможно обостряне на чернодробната патология, включително развитието на остър холецистит.

Понастоящем има ясна тенденция към преход от стандартна холецистектомия към лапароскопска като операция на избор. Въпреки това, някои клинични ситуации все още изискват традиционната отворена холецистектомия. В зависимост от клиничната ситуация, интервенцията може да започне лапароскопски и след това да се трансформира в отворен вариант на операцията.

Отказът от лапароскопския метод в полза на отворена операция или така наречената конверсия на операцията може да се извърши при подозрение или визуално потвърждение на рак на жлъчния мехур, наличие на холецистобилиарна фистула, жлъчна чревна обструкция и тежка кардиопулмонална патология (например сърдечна недостатъчност и др.), когато не е възможно да се приложи пневмоперитонеум (въвеждане на газ в коремната кухина) за извършване на лапароскопска холецистектомия.

При идентифициране рак на жлъчния мехурпреди или по време на операция, отворената холецистектомия трябва да се извършва само от опитен хирург, тъй като интервенцията при рак може да изисква опит и умения в чернодробна резекция и хепатобилиарна хирургия.

Дефиницията на индикации за отворена холецистектомия при рак на жлъчния мехур е все още актуална, тъй като в повечето случаи ракът на жлъчния мехур се открива директно по време на операция, по-често се извършва за полипи на жлъчния мехур.

Отворената холецистектомия като възможност за отстраняване на жлъчния мехур също трябва да се има предвид при пациенти с цироза на черния дроб и нарушения на кръвосъсирването, както и при. Това се дължи на факта, че при пациенти с цироза на черния дроб и нарушения на кръвосъсирването вероятността от кървене по време на операция се увеличава значително и такова кървене може да бъде изключително трудно да се контролира лапароскопски и отворена интервенция в този случай може да бъде по-разумна. В допълнение, пациентите с цироза на черния дроб и портална хипертония често имат разширена пъпна вена, което може да допринесе за развитието на сериозно кървене дори на етапа на лапароскопски достъп.

Въпреки че лапароскопската холецистектомия е призната от повечето експерти за безопасна операция през всеки триместър на бременността, отворената хирургия е най-добре да се обмисли през третия триместър, тъй като въвеждането на въздух и лапароскопски портове в коремната кухина по време на бременност е свързано с технически трудности. В редки случаи отворената холецистектомия е показана при пациенти, които са претърпели предишни наранявания на десния хипохондриум (например проникващи рани на жлъчния мехур или други коремни органи).

Както показва практиката, повечето случаи на преход към отворена холецистектомия след лапароскопска хирургия се дължат на хеморагични усложнения или неясна и сложна анатомия. Процентът на преход от лапароскопска холецистектомия към отворена хирургия е в диапазона 1-30%. Средният процент на реализация обаче е 10%.

• възраст над 60 години,
• мъжки пол,
• тегло над 65 кг,
• наличието на остър холецистит,
• анамнеза за предишна операция на горния етаж на коремната кухина,
• наличието и високите нива на гликозилиран хемоглобин,
• недостатъчен опит на хирурга.

Проучването на Licciardello посочва, че следните фактори се вземат предвид за преминаване към отворена хирургия:

• възрастен пациент;
• остър холецистит;
• придружаващи заболявания;
• левкоцитно или септично състояние;
• повишени нива на аспартат аминотрансфераза, аланин аминотрансфераза, алкална фосфатаза, гама-глутамил транспептидаза, С-реактивен протеин и фибриноген.

Какви са известните противопоказания за отворена холецистектомия?

Има много малко абсолютни противопоказания за отворена холецистектомия, те са свързани главно с развитието на сериозни физиологични нарушения или декомпенсация на сърдечно-съдови заболявания, при които общата анестезия е забранена.

В случаите, когато холецистектомията е невъзможна, могат да се използват различни щадящи (палиативни) интервенции за стабилизиране на състоянието на пациента. Тези интервенции включват ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ECPG) или перкутанна холецистостомия.

Фиг. 1 Перкутанен дренаж на жлъчния мехур (холецистостомия)

Какъв вид анестезия се използва по време на операция за отстраняване на жлъчния мехур?

Повечето отворени холецистектомии се извършват под обща анестезия. Въпреки това, при тежко състояние и наличие на абсолютни показания за операция, както и в присъствието на опитен анестезиолог, е възможно операцията да се извърши под епидурална или спинална, по-рядко локална анестезия.

Какви инструменти се използват по време на операцията?

Наборът от инструменти за отворена холецистектомия не се различава много от стандартния набор, използван за други операции на коремните органи:

• Хемостатични щипки Kelly, щипки, иглодържатели и щипки Kocher, ножици, стандартни щипки, скалпел, държач за скалпел, дисектори Kittner и електрохирургични инструменти
• Ретрактори на Balfour, ретрактори на Buckwalter или други самозадържащи се ретрактори, които могат да се използват в зависимост от предпочитанията на хирурга
• могат да се използват шевни материали или скоби за дебридиране на кистозния канал и артерия, в зависимост от предпочитанията на хирурга и диаметрите на структурите, които ще бъдат лигирани. В зависимост от конституцията на пациента може да са необходими дълги инструменти.

Фарове или други осветителни устройства могат да се използват от хирурзите за подобряване на визуализацията. Може също да са необходими няколко вида катетри за холангиография и дренаж на жлъчните пътища.

Каква е позицията на пациента по време на холецистектомия?

Пациентът се поставя на операционната маса в легнало положение с изпънати ръце. Желателно е операционната маса да е функционална и да променя позицията си в различни пространствени равнини.

Как се извършва холецистектомия?

Отворената холецистектомия обикновено може да се извърши с помощта на един от достъпите: ретрограден или антеграден.

По-традиционен вариант - ретроградна ("отгоре-надолу") селекция за отстраняване на жлъчния мехур - започва с дисекция на перитонеума в областта на дъното на жлъчния мехур и отива към триъгълника на Calot и елементите на лигамента. Този подход позволява точно идентифициране на кистозния канал и артериите, тъй като те се изолират заедно с отделянето на жлъчния мехур от леглото му.

С нарастващия опит в операциите и познанията за лапароскопските техники, хирурзите често предпочитат антеградната техника за отстраняване на жлъчния мехур. С тази техника перитонеалният разрез започва от триъгълника на Calot с трансекция и лигиране на кистозния канал и артерия. И в бъдеще жлъчният мехур се изолира от чернодробното легло към дъното.

Каква е предоперативната подготовка преди холецистектомия?

Както споменахме по-рано, поставете пациента легнал по гръб с изпънати ръце. След въвеждане в анестезия се извършва интубация на дихателните пътища, за да се поддържа нормално дишане по време на операцията, т.е. се извършва изкуствена белодробна вентилация. На пациента се поставя уринарен катетър на Foley за проследяване на водния баланс и други устройства, необходими за осигуряване на операцията, при необходимост се прилагат антикоагуланти. При необходимост се прилагат антибиотици по показания.

По време на операцията хирургът обикновено стои отляво на пациента, а асистентът на хирурга - отдясно. Операционната зала трябва да бъде оборудвана и с апаратура за интраоперативна холангиография.

Какъв достъп се използва за отстраняване на жлъчния мехур?

За да се създаде отличен изглед на леглото на жлъчния мехур и кистозния канал, оптимален е подходът на Kocher, който представлява кос разрез в десния хипохондриум, успореден на ребрената дъга. Като алтернатива някои хирурзи използват горномедианния достъп или т. нар. горномедианна лапаротомия, която позволява по-голям достъп и допълнителни манипулации. Като правило, горната средна лапаротомия се извършва от мечовидния процес до пъпа и такъв широк достъп ви позволява да извършвате всякакви манипулации върху жлъчния мехур. Парамедианният достъп се използва рядко.

Прави се кожен разрез на 1-2 cm вдясно от бялата линия на корема и се извършва по ръба на ребрената дъга на 4 cm от ръба й (приблизително 2 пръста напречно). Разрезът се разширява до 10-20 см в зависимост от телосложението на пациента.

Предният ректус на корема трябва да се среже по дължината на разреза и е важно да се отделят правите мускули от страничните мускули (външен наклонен, вътрешен наклонен и напречен коремен мускул) с помощта на електрокоагулация. След това дисектирайте задната част на ректуса на корема и перитонеума. Напоследък активно се използват мини-достъпи за спазване на принципите на естетичната хирургия при отстраняване на жлъчния мехур. За извършване на операция чрез такъв достъп хирурзите използват специални хирургически инструменти и структури за разширяване на раната.

Фиг. 2 Достъп на Кохер и мини-достъп за холецистектомия

Как се оценява анатомията на субхепаталното пространство и се потвърждава патологията?

Когато е възможно, трябва да се извърши задълбочен ръчен и визуален преглед, за да се оцени наличието на съпътстващи заболявания или анатомични аномалии. За подобряване на визуализацията е възможно да се използват ретрактори на Balfour или Buckwalter.

Наложително е да се извърши одит и палпация на черния дроб, докато можете да намерите въздух в субдиафрагмалното пространство. Когато черният дроб е изместен надолу, е възможно да се оцени състоянието на самия жлъчен мехур и неговата долна повърхност. За допълнително изместване надолу могат да се използват дилататори над и отстрани на черния дроб, за да се улесни излагането на органа. По-късно, с помощта на ретракторни копчета, дванадесетопръстникът се измества отдолу, което позволява достъп до портите на черния дроб. Следващата стъпка е хирургът да палпира жлъчния мехур за камъни в жлъчката. Състоянието на портите на черния дроб и лигаментния апарат с основните елементи (холедох, чернодробна артерия и портална вена) се оценяват чрез палпация чрез вкарване на левия показалец в отвора на Уинслоу (или отвора на Уинслоу). Палецът може да се използва за палпиране на хилуса на черния дроб, по-специално на общия жлъчен канал, за наличие на камъни или тумори.

Фиг. 3 Анатомия на субхепаталното пространство

Как се извършва етапът на отстраняване на жлъчния мехур?

Куполът на жлъчния мехур се хваща с форцепс Kelly и се повдига нагоре. Срастванията, свързващи долната повърхност на жлъчния мехур и напречното дебело черво или дванадесетопръстника, се пресичат чрез електрокоагулация.

Отстраняването на жлъчния мехур може да се извърши по два начина. Традиционно експозицията на жлъчния мехур при отворена холецистектомия се извършва с помощта на техника отгоре надолу или ретроградна техника, при която първо се мобилизира фундусът, а след това жлъчният мехур се мобилизира към порталната вена. Тази техника се различава от техниката на антеградна експозиция, при която разрезът започва от хилуса на черния дроб и продължава към фундуса (както се прави при лапароскопската холецистектомия).

Ретрограден подход

При ретроградния подход висцералният перитонеум се разрязва на 1 cm над дъното на жлъчния мехур, след което дъното се хваща с форцепс Kelly и се издърпва назад, за да се отдели от дъното на жлъчния мехур. След това жлъчният мехур се изолира от леглото чрез електрокоагулация по страничната и задната стена, като допълнително се използва аспиратор за дрениране на хирургичното поле. Такава изолация се извършва до излагането на шийката на жлъчния мехур в триъгълника на Кало, когато той е фиксиран към тъканите само чрез кистозния канал и кистозната артерия.

Отстраняването на жлъчния мехур се извършва много внимателно, като малките жлъчни съдове се изолират и внимателно коагулират или се лигират и лигират, ако е необходимо (например, ако са разширени поради портална хипертония). Появата на значително кървене показва, че изхвърлянето е твърде дълбоко и изисква внимателна хемостаза. Единственият недостатък на този метод на изолация е възможността за миграция на камък, фиксиран в канала, в общия жлъчен канал (холедох), което може да изисква допълнителни терапевтични мерки.

Фиг. 4 Отстраняване на жлъчния мехур по ретрограден път

Антеграден подход

При антероградния подход изолацията първоначално се извършва в хилуса на черния дроб. В този случай дъното на жлъчния мехур се издига нагоре. Шийката на жлъчния мехур се мобилизира странично, за да се изложат елементите на триъгълника на Кало. След това артерията и кистозният канал се лигират и пресичат, като винаги се спазват правилните анатомични взаимоотношения.
След като кистозният канал и артерия са пресечени и напълно отделени от елементите на лигамента на Уинслоу, жлъчният мехур се отделя от задната стена към фундуса. Преди отрязването на кистозния канал е необходимо ясно да се разграничи мястото, където кистозният канал се влива в холедоха и, ако е необходимо, да се отстранят фиксираните камъни. Ако подозирате миграция на камъни в общия жлъчен канал, е възможно да се извърши интраоперативна холангиография през пънчето на отрязания канал.

Как се извършва етапът на мобилизация на кистозния канал и артерия?

След лигиране и изолиране на кистозния канал, те се зашиват и за това се използват различни материали за зашиване, скоби и скоби.

Обикновено се използва нерезорбируем шев за лигиране на пънчето на кистозния канал. Въпреки това, ако е необходимо да се извърши жлъчно-чревна анастомоза или след холедохотомия, този материал за зашиване не е подходящ поради високата степен на литогенност (допринася за образуването на камъни върху конеца) и високата вероятност от развитие на хронично възпаление реакция. Следователно за това се използват дълготрайни резорбируеми конци, няколко месеца след операцията, обикновено състоящи се от полимери като полиглактин 910 (Vicryl, Ethicon, Somerville, NJ) или полидиоксанон (PDS, Ethicon). Често се използват и метални (титаниеви) скоби.

Ако кистозният канал е голям и около него има възпаление, може да се използват механични телбоди. Кистозната артерия може също да бъде зашита с различни конци (резорбируеми или нерезорбируеми) или подрязани, въпреки че механичните телбоди рядко се използват за лигиране на кистозната артерия по време на отворена холецистектомия.

Как се извършва тъканното лечение в областта на холецистектомията?

Кистозният канал и артерията се изолират с помощта на тъп дисектор на Kittner. Използването на тъп дисектор предотвратява отделянето на тези елементи и непредвидимото изтичане на жлъчка или кървене. Артериите, захранващи жлъчния мехур, са разположени от вътрешната и външната страна на канала на 3 и 9 часа, в тази зона преминават предните и задните клонове на кистозната артерия, така че внимателното изолиране на артериите в тази зона избягва тяхното увреждане и исхемия.
С особено внимание в областта на триъгълника на Кало трябва да се използват електрокоагулатори и други термоенергийни устройства. Не се препоръчва да се използват при работа в непосредствена близост до жлъчните пътища, тъй като термичното им увреждане може впоследствие да доведе до образуване на стриктури (стеснения).

Сериозна опасност е внезапното кървене от porta hepatis, така че хирурзите се опитват да избегнат сляпото поставяне на конци или скоби в тази област, както и термичните ефекти на коагулатора. Ако кървенето не може да бъде контролирано, често се използва техниката на Pringle, която се състои в поставяне на турникет върху гастродуоденалния лигамент и временно блокиране на кръвния поток.

Шиенето на съдови дефекти трябва да се извършва ясно с диференцирането на всички елементи на гастродуоденалния лигамент и използването на нерезорбируем шев.

Какви са усложненията след холецистектомия?

Въпреки факта, че отворената холецистектомия е безопасна операция с нисък процент на смъртност, тя все пак носи определени рискове от възможни усложнения. Традиционно процентът на усложнения при тази операция е в диапазона 6-21%, въпреки че в съвременните условия тази цифра е едва 1-3%. При пациенти с цироза на черния дроб и при извършване на отстраняване на жлъчния мехур при деца, използването на лапароскопска холецистектомия може значително да намали честотата на усложненията, като същевременно има значително намаляване на периода на възстановяване.

Кървене и инфекция

Неразделна част от всяка хирургична операция е рискът от кървене и инфекция. Потенциални източници на кървене обикновено са чернодробното легло, чернодробната артерия и нейните клонове и хилусът на черния дроб. Повечето източници на кървене се идентифицират и елиминират интраоперативно. Въпреки това, понякога следоперативното кървене може да доведе до значителна загуба на кръв в коремната кухина.

Инфекциозните усложнения могат да варират от инфекция на раната и инфекция на меките тъкани до интраабдоминален абсцес. Рискът от инфекция може да бъде сведен до минимум чрез внимателно спазване на принципите на асептиката, както и предотвратяване на изтичане на жлъчка в коремната кухина. Ако има значително изтичане на жлъчка или миграция в коремната кухина на камъка, тогава се извършва цялостна ревизия и саниране на тази област. Това намалява риска от интраабдоминална инфекция. Всички камъни трябва да бъдат отстранени, за да се предотврати по-нататъшно образуване на абсцес.

Фиг.5 Интраоперативна холангиография

Усложнения от жлъчните пътища

Най-честите жлъчни усложнения са изтичане на жлъчка (ивици) или травматично увреждане на жлъчните пътища. Изтичане на жлъчка е възможно в резултат на повреда на клипсите и изплъзване на лигатури от кистозния канал, както и наранявания на жлъчните пътища или най-често при пресичане на каналите на Luschka. Каналите на Luschka са недоразвити епителни канали (малки канали) между жлъчния мехур и жлъчните пътища. Изтичането на жлъчка може да бъде придружено от постоянна коремна болка, гадене и повръщане. В същото време функционалните чернодробни тестове често се повишават. За да се потвърди това усложнение, обикновено се извършва ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP), която ви позволява точно да определите местоположението на изтичането, както и навременна ендоскопска корекция.

Може би най-проблемното усложнение след отворена холецистектомия е увреждането на общия жлъчен канал (холедох). Въпреки че това е най-известното усложнение, срещано след стандартно отстраняване на жлъчния мехур, честотата на травмата при лапароскопска холецистектомия е 2 пъти по-висока. Ако се открие увреждане на жлъчните пътища интраоперативно (по време на операция), за да се елиминира това усложнение, по-добре е да се свържете с хирург, който има богат опит в лечението на хепатобилиарна патология, особено в случаите на нараняване на жлъчните пътища. Ако това не е възможно, по-добре е да обмислите прехвърлянето на пациента в център за третична медицинска помощ. Не е необичайно закъснението при диагностицирането на увреждане на жлъчните пътища да бъде няколко седмици или дори месеци след първичната операция. Както беше отбелязано по-рано, тези пациенти трябва да бъдат насочени към опитен хирург за правилна оценка на управлението и окончателното лечение.

^ Достъп до черния дроб и жлъчните пътища:

1. По ръба на ребрената дъга (наклонена и наклонена):

а) Достъп на Courvoisier-Kocher (1): от върха на мечовидния процес до два напречни пръста под ребрената дъга и успоредно на нея

б) достъп на Федоров (2): от мечовидния процес, след това върви по средната линия за 5 cm, след това се завива надясно и след това върви успоредно на дясната ребрена дъга

в) достъп Рио Бранко (3) - в две части: вертикална - по бялата линия на корема, като не достига до пъпа с два напречни пръста, наклонена - обвива се под ъгъл и отива вдясно до края на X ребро по протежение на влакната на външния наклонен мускул на корема

2. Напречен (горен напречен разрез на Шпренгел: напречен разрез на границата на средната и долната трета от разстоянието между мечовидния процес и пъпа, простиращ се отвъд външните ръбове на мускулите на правия коремен мускул)

3. Надлъжна (горна средна лапаротомия: от мечовидния процес до пъпа)

4. Комбинирани: Кино (от долния ъгъл на дясната лопатка по осмото междуребрие до пъпа), Петровски-Почечуев (от долния ъгъл на дясната лопатка по осмото междуребрие до средата на бялата линия, следван надолу и граничи с пъпа отляво), стерномедиастинолапаротомия (стернума в горния ъгъл раната се пресича напречно), торакофреноабдоминален достъп.

^ Характеристики на налагането на паренхимни конци:

1. По отношение на съдовете шевът трябва да бъде разположен напречно. Ако раната е успоредна на съда, конецът се налага през двата му края.

2. За да спрете паренхимното кървене, препоръчително е да опаковате раната с оментум, мускул или да използвате хемостатични филми.

3. Конците не трябва да прерязват паренхима.

4. При затягане на нишките паренхимът на органите трябва да се компресира равномерно по цялата дължина на линията на шева.

5. За вдяване се използва игла със заоблен край, която не реже, а разстила плата

6. Броят на пункциите на тъканите трябва да бъде сведен до минимум.

^ Техника за прилагане на различни шевове на черния дроб:

а ) обикновен възел шев: инжектиране и инжектиране в чернодробния паренхим на 2-3 см от ръба на раната с кръгла игла с голяма кривина на завоя до цялата дълбочина на раната.

б) шев Кузнецов-Пенски:

1. Цялата чернодробна тъкан по линията на резекция се зашива с двойна нишка с U-образен (матрак) шев, като нишката не се затяга от всяка страна, но се оставят дълги бримки

2
. След зашиване на цялата повърхност се изрязват левите бримки от конци: една светла лигатура по горната повърхност, другата тъмна по долната повърхност. След такава дисекция се образуват U-образни шевове с краищата на лигатурите по горната и долната повърхност.

3. Краищата на U-образните шевове се завързват на свой ред, докато цялата повърхност на раната се лигира. Благодарение на това цялата чернодробна тъкан се издърпва заедно с няколко отделни шевове над капсулата.

“+” шев: цялата тъкан се зашива и завързва, всички канали и съдове попадат в лигатурата; “-” шев: заплетени шевове при връзване.

в) Брегадзе гирлянден шев:

1. Използват се сонди от дебел кетгут и метални копчета с уши (или по-модерни гирляндни атравматични нишки с метални и пластмасови краища).

2. Конецът се прекарва през дупките в ушите и се фиксира с тънки лигатури. Сондите трябва да бъдат разположени на разстояние 30 см една от друга.

3. След мобилизиране на чернодробната област и избиране на предложената резекционна линия по протежение на нея, през равни интервали от 2-3 см, коремчатите сонди се прекарват през цялата дебелина на черния дроб отзад напред

4. Отстраняват се сондите и се завързват бримкови конци по предната повърхност на черния дроб, които притискат всички кръвоносни съдове и интрахепаталните жлъчни пътища.

Ж
) Шевове за матраци Jordan и Oppel- използва се при повърхностни разкъсвания на черния дроб.

Шев Oppel:

1. Чернодробната тъкан се зашива с U-образни конци, но конецът не се завързва, докато не се приложи следващият шев.

2. Следващият U-образен шев се прилага така, че да обхване част от предишния шев

3
. Първият шев се затяга, вторият се оставя свободен, третият се поставя и т.н.

^ Jordan Seam: чернодробната тъкан се зашива с отделни двойни лигатури; съседни нишки се завързват отгоре и отдолу (един възел отгоре, вторият отдолу) - получава се U-образен шев с два възела.

^ Спиране на кървенето при чернодробни увреждания:

а) лигиране на кървящ съд в рана: ако раната е малка, отделни съдове се захващат със скоба и се превързват с кетгут; ако не е възможно да се приложи лигатура към изолиран съд, той се нарязва и зашива.

б) налагане на хемостатични конци на черния дроб(Кузнецов-Пенски, Опел, Джордано и др.). За да се предотврати изригването на чернодробната тъкан, като уплътнения се използват оментум, капсула Glison от отстранената област на черния дроб, фалциформен лигамент и синтетични материали.

в) запушване на рани на черния дроб с марля(опасно поради некроза и вторично кървене при отстраняване на тампона)

г) начин обработка на повърхността на раната на черния дроб с акрилно лепилопод напрежение

д) резекция на увредената част на черния дроб(използва се при обширни рани)

^ Резекция на черния дроб.

Показания: първичен рак, покълване на рак на стомаха в черния дроб, маргинално местоположение на ехинококовия пикочен мехур и обширни рани.

Резекция на черния дроб: а. типичен (анатомичен) b. атипични (маргинални, клиновидни, напречни)

а
) клиновидна резекция на черния дроб:

1. Резекцията се извършва на ръба на черния дроб или на неговата диафрагмална повърхност

2. Предварително се налагат U-образни конци по маркираната за резекция линия

3. Отстъпвайки 0,5 cm от шевовете, се отрязва клиновидна част от черния дроб.

4. U-образните шевове се изтеглят един към друг

b
) маргинална чернодробна резекция(използван при крайното местоположение на процеса) - не се различава фундаментално от горното; за удобство при затваряне на повърхността на раната, останалият дефект е коритообразен

в) типична чернодробна резекция (европейски метод):

1. В областта на портата на черния дроб билиоваскуларните образувания на съответния лоб на черния дроб се дисектират и превързват

2. Отрязва се част от органа по линията на промяна на цвета по метода на гилотина, последвано от допълнителна хемостаза в чернодробната рана.

^ 70. Билиодигестивни анастомози.

Показания за налагане на билиодигестивни анастомози:

1. нарушения на проходимостта на крайната част на общия жлъчен канал с доброкачествена патология (стеноза и стриктура на общия жлъчен канал)

2. тумори на голямата дуоденална папила, рак на терминалния холедох, рак на главата на панкреаса

^ Видове билиодигестивни анастомози:

а. холедоходуоденоанастомоза- анастомоза между общия жлъчен канал и дванадесетопръстника 12 странично с двуредов чревен шев; луменът на общия жлъчен канал се отваря едновременно надлъжно, а дванадесетопръстника 12 - напречно.

Е образуване на холедоходуоденоанастомоза по Yurash.

1. Открива се супрадуоденалния отдел на общия жлъчен канал. Холедохът се разрязва надлъжно с 2,0-2,5 cm.

2. Дуоденумът се разрязва напречно, така че линиите на среза на канала и червата да съвпадат по оста

3. Без превързване се налагат прекъснати конци, прошива се през стените на канала и червата. След прилагане на анастомозата, всички конци се завързват едновременно от двете страни, предотвратявайки деформацията на анастомозата.

4. Дренажът се довежда до мястото на анастомозата. Раната на коремната стена е зашита с дренажи.

Методът на Юраш е най-физиологичният, т.к. напречният разрез на червата не уврежда кръговите мускули, не нарушава работата на перисталтиката в зоната на анастомозата и намалява вероятността от рефлуксен холангит.

b . хепатикодуоденоанастомоза и хепатикоеюностомия- налагане, ако е невъзможно да се използва супрадуоденалната секция на общия холедох за отстраняване на жлъчката; насложена фистула между общия чернодробен канал и 12 дуоденална язва или йеюнум. За да се избегне изхвърлянето на чревно съдържание в жлъчните пътища, аферентните и еферентните участъци на йеюнума са свързани с междучревна фистула.

в. холецистогастроанастомоза- налагане на анастомоза между стомаха и жлъчния мехур:

1. Стената на стомаха и жлъчния мехур се сближават, докато се докоснат, държачите се прилагат към стените на органите и между тях - редица възлови серозно-мускулни конци

2. Отворете лумена на стомаха и жлъчния мехур след отстраняване на съдържанието от тези органи

3. Формира се анастомоза (непрекъснат кетгутов шев на задните устни на анастомозата, със същата нишка непрекъснат шев на предните устни на анастомозата, вторият ред прекъснати серозно-мускулни шевове на предните устни на анастомозата)

Ж. холецистоеюностомия- налагане на анастомоза между йеюнума и жлъчния мехур: най-често се извършва предна холецистоеюностомия със задължително налагане на междучревна анастомоза. По време на тази операция дължината на аферентната бримка на червата трябва да бъде най-малко 30 cm.

^ 71. Отстраняване на жлъчния мехур.

Холецистектомия- отстраняване на жлъчния мехур.

Видове холецистектомия:

а) традиционен (отворен): 1. отдолу 2. от врата

б) лапароскопски

Отворена холецистектомия от шията (ретроградна).

Показания:Стомашно-чревен тракт с голям брой малки камъни.

Оперативна техника:

3. Поставяме скоба на дъното на жлъчния мехур.

4. Разрязваме предния лист на хепатодуоденалния лигамент в зоната на триъгълника на Кало (отгоре - черния дроб, отстрани - чернодробните и кистозните канали).

5. Разстиламе листовете на перитонеума с дисектор, избираме кистозния канал до кръстовището с чернодробния канал.

6. Лигираме кистозния канал на 1 см от чернодробния канал, поставяме втората лигатура проксимално на първата на 0,5 см.

7. Избираме кистозната артерия в триъгълника на Кало. В областта на триъгълника на Кало тя се отклонява от дясната чернодробна артерия и преминава към жлъчния мехур. Налагаме две лигатури върху кистозната артерия и я пресичаме между тях.

8. Започваме субсерозно изолиране на жлъчния мехур от леглото. За да направите това, дисектираме перитонеума на жлъчния мехур на 1 см от черния дроб, отлепете перитонеума на жлъчния мехур по периметъра, нанесете скоба върху кистозния канал за фиксиране, отделете стената на жлъчния мехур от черния дроб ( трябва да се внимава да не се отвори жлъчният мехур). Балонът се изолира от леглото и се отстранява от шията до дъното.

9. След отстраняване на жлъчния мехур леглото се оглежда за хемостаза. Перитонеумните листове се зашиват върху леглото на жлъчния мехур с непрекъснат или прекъснат кетгутов шев.

10. До мястото на пънчето на кистозния канал се подава дренаж, който се вкарва през контраотвора.

^ Предимства на холецистектомия от шийката на матката:

1) незабавно започнете да изолирате кистозния канал и кистозната артерия, изследвайте общия жлъчен канал, за да идентифицирате запушването му с камъни

2) почти в суха рана се извършва ревизия на чернодробните канали и кистозната артерия (тъй като освобождаването на пикочния мехур от дъното е придружено от кървене от чернодробния паренхим в леглото на жлъчния мехур)

^ Отворена холецистектомия от дъното (антероградна).

Показания: недостатъчен опит на хирурга; липса на малки камъни; наличието на възпалителен процес в хепатодуоденалния лигамент

1. Достъп: горна средна лапаротомия или Courvoisier-Kocher

2. Черният дроб се отстранява нагоре, дванадесетопръстникът се измества надолу, в резултат на което хепатодуоденалният лигамент се разтяга.

3. Извършваме пункция на жлъчния мехур, ако последният е напрегнат. Поставяме скоба на дъното на жлъчния мехур.

4. Започваме избора на жлъчния мехур от леглото. Разрязваме перитонеума на жлъчния мехур, отдръпвайки се на 1 см от черния дроб, ексфолираме перитонеума на жлъчния мехур по периметъра. Поставете скоба върху кистозния канал. Отделяме стената на жлъчния мехур от черния дроб с остър и тъп път. Избираме пикочния мехур, шийката на жлъчния мехур и жлъчния канал до мястото на сливането му с чернодробния канал, в резултат на което жлъчният мехур остава върху стъблото на кистозния канал и кистозната артерия.

5. Разпределете кистозната артерия и я пресечете между две лигатури. Превържете кистозния канал с две лигатури, отстъпвайки на 0,5 cm от чернодробния канал. Пресечете кистозния канал.

6. След отстраняване на жлъчния мехур леглото се оглежда за хемостаза. Листовете на перитонеума се зашиват над дъното на жлъчния мехур с непрекъснат или нодален инвагиниращ кетгутов шев.

7. До мястото на пънчето на кистозния канал се подава дренаж, който се вкарва през контраотвора.

^ Предимства на холецистектомия от дъното : хирургът се доближава до хилуса на пикочния мехур, като може надеждно да идентифицира неговите елементи.

Лапароскопска холецистектомия.

Показания:

а. неусложнен хроничен калкулозен холецистит

b. остър холецистит

в. холестероза на жлъчния мехур

г. полипоза на жлъчния мехур

Противопоказания:

а. рак на жлъчния мехур

b. плътен инфилтрат в областта на шийката на жлъчния мехур

в. късна бременност

г. общи противопоказания за операция (като инфаркт на миокарда и др.)

Предимства:

а. намалява травмата от хирургична помощ

b. намалява продължителността на операцията

в. осигурява страхотен козметичен ефект

г. намалява продължителността на болничното и извънболничното лечение

^ Ход на операцията:

1. Достъп - 4 троакара: лапароскопски (по бялата линия на корема под пъпа), инструментален (максимално близо до мечовидния израстък), спомагателен (по средноключичната линия 4-5 см под ръба на ребрената дъга) и по предната аксиларна линия на нивото на пъпа)

2. Тракция: повдигнете жлъчния мехур, разкрийте портала на черния дроб и зоната на триъгълника на Кало за последваща подготовка

3. Дисекция на перитонеума (с L-образен електрод по преходната гънка на нивото на средната трета от медиалната повърхност на жлъчния мехур)

4. Дисекция на триъгълника на Кало

5. Изолиране на елементите на шийката на жлъчния мехур, пресичане на артерията, пресичане на кистозния канал

6. Мобилизиране на жлъчния мехур

7. Аспирация на течности и коремен дренаж

8. Екстракция на жлъчния мехур

9. Краят на операцията (конци само на мястото на въвеждане на основните троакари)

Дълбокото разположение на черния дроб в хипохондриума и особеностите на сложните му топографски и анатомични връзки с големи артериални и венозни съдове, диафрагмата и съседните коремни органи значително усложняват оперативния подход към него. Тези затруднения се увеличават при анатомични резекции, когато хирургът трябва свободно да манипулира превръзката. глисъни кавални крака, както и при разделяне на интерлобарните и междусегментните фисури. Анатомично базиран хирургичен подход осигурява оптимални условия за обработка на Glisson и caval pedicles, отделяне на отстранения лоб по протежение на interlobar sulcus и перитонизиране на пънчето на останалия черен дроб. В допълнение, оперативният достъп трябва да отговаря на изискванията, необходими за изследване на черния дроб и околните органи и решаване на въпроса за обема и характера на хирургическата интервенция на този орган.

Оперативен достъп до черния дроб(На Петровскии Почечуев) По ръба на ребрената дъга(косо и

наклонен).

Напречен.При извършване на малки атипични чернодробни резекции все още се използват достъпи по ръба на ребрената дъга и напречни подходи. Те обаче не са много физиологични, тъй като по време на тези операции се пресичат междуребрените нерви и съдове, което може да доведе до мускулна парализа под разреза и образуване на следоперативни хернии. В допълнение, дори малки типични резекции в областта на десния лоб на черния дроб е неудобно да се правят от тези разрези. Надлъжните достъпи се считат за по-рационални.

Надлъжно.Трябва да се отбележи, че трансабдоминалните достъпи затрудняват приближаването до хилуса на черния дроб и ограничават манипулациите на хирурга в областта на диафрагмалната повърхност на органа. Ето защо, например, при анатомични резекции на черния дроб се използват комбинирани хирургични подходи.

Комбиниран(стерномедиастинолапаро-

томия и торакофреноабдоминален достъп).

УЧАСТЪЦИ ПО РЪБА НА КРАЙБРЕЖНАТА АРГА

Най-често по време на операции на черния дроб се използват наклонени разрези по ребрената дъга (виж фиг. 12-8). Те са удобни за хирурга, но се увреждат ректусите на корема и междуребрените нерви. Увреждането на междуребрените нерви води до атрофия на мускулите и апоневрозата, поради което получените следоперативни хернии са трудни за лечение.

Достъп Courvosier-Kocher

Използва се за разкриване на десния лоб на черния дроб, жлъчния мехур и екстрахепаталния

220 ♦ ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНА ХИРУРГИЯ<■ Глава 12

жлъчните пътища. Извършва се от върха на мечовидния процес два напречни пръста под ребрената дъга и успоредно на нея. В същото време десният ректус и широките коремни мускули, междуребрените нерви и съдове се пресичат (виж фиг. 12-8, а).

Достъп Федорова

Започва от мечовидния израстък, след това продължава по средната линия за 5 см, след което се завива надясно и след това върви успоредно на дясната ребрена дъга. Достъпът е по-малко травматичен и осигурява достатъчно пространство в хирургическата рана, а също така създава добра експозиция на жлъчния мехур с екстрахепаталните жлъчни пътища (виж Фиг. 12-8, b).

Достъп Рио Бранко

Състои се от две части. Вертикалната част се изчертава по бялата линия на корема, като не достига до пъпа с два напречни пръста, а наклонената част се увива под ъгъл и отива до края на X реброто по влакната на външния наклонен мускул на корема. . Този разрез е по-малко травматичен и осигурява добър достъп до долната повърхност на черния дроб (особено до левия лоб), жлъчния мехур и екстрахепаталните жлъчни пътища (виж Фиг. 12-8, д).

НАПРЕЧНИ СЕКЦИИ

Ако ребреният ъгъл е широк и е необходимо да се манипулират в долните сегменти на двата дяла на черния дроб, е възможно да се оперира от напречен разрез Шпренгелв епигастричния регион (виж фиг. 12-8, д).

НАДЪЛЖНИ РАЗРЕЗИ

От големия брой трансабдоминални подходи, използвани за резекция на черния дроб, горната средна лапаротомия е по-рационална, която се използва за атипични резекции на левия лоб, резекция на III сегмент и в някои случаи за левостранна кавална лобектомия (виж фиг. 12-1). Предимствата на горната средна лапаротомия пред други коремни достъпи по време на операция

Рентгенографиите на черния дроб показват, че този разрез е лесен за разширяване поради средна стернотомия или допълнителна торакотомия.

КОМБИНИРАНИ СЕКЦИИ

Понастоящем анатомичните лобарни резекции на черния дроб започнаха да се извършват главно от торакофреноабдоминални достъпи. С тези достъпи се отварят едновременно две кухини: плеврална и коремна. Разрезът на меките тъкани се извършва по дължината на седмото-осмото междуребрие от задната или средната аксиларна линия до пъпа с пресичането на ребрената дъга на нивото на съответното междуребрие.

Достъп Кино

Провежда се от долния ъгъл на дясната лопатка по осмото междуребрие до пъпа. Едновременно с това се отварят плевралната и коремната кухина и се дисектира диафрагмата. Този достъп разкрива добре горно-задната повърхност на черния дроб (виж фиг. 12-12).

Достъп Петровски-Почечуев

Провежда се от долния ъгъл на дясната лопатка по осмото междуребрие до средата на бялата линия на корема, последвано от задържане надолу и граничещо с пъпа отляво. Едновременно с това се отварят плевралната и коремната кухина и се дисектира диафрагмата. Използвайки този подход, е възможно да се разкрие широко дорзалната повърхност на черния дроб, хилуса на черния дроб и съседните сегменти III, IV и V (виж Фиг. 12-13).

Достъп Лонгмайера-Брегадзе

Този торакоабдоминален достъп е препоръчително да се използва в случай на неясна локализация на фокално чернодробно заболяване (фиг. 12-221).

Техника. Успоредно на лявата ребрена дъга се прави разрез, който първо пресича бялата линия на корема на 2 cm под мечовидния израстък, а след това и на гърдите. При пресичане на ребрената дъга дясната плеврална кухина се отваря по шестото междуребрие. От този достъп е по-лесно да се мобилизира лявата половина на черния дроб, тъй като левите триъгълни и коронарни връзки са по-достъпни. Ако от-

Операции на предна коремна стена и коремни органи ♦ 221

Ориз. 12-221. Торакоабдоминален достъп Longmeyer-Braaadzv.

Увреждането се простира, както често се случва, до изпъкналата повърхност на десния лоб на черния дроб, разрезът може да бъде разширен чрез пресичане на дясната ребрена дъга.