Клинични примери за линейка с реанимация. клинична смърт

Осигурете собствената си безопасност, когато преглеждате пациент.

Харча проверкатърпелив. Оценете жизнените функции:

рефлексни реакции на стимули;
дъх;
каротиден пулс.

Изключете:

биологична смърт (наличие на трупни промени);
клинична смърт на фона на прогресиране на надеждно установено нелечимо заболяване;
клинична смърт поради нелечими последици от остра травма, несъвместима с живота.

Разберете от роднини / други възможната причина и времето за настъпване на критично състояние на пациента, ако е възможно.

Извършете функционално-инструментален Преглед:

ЕКГ в най-малко два отвеждания и/или мониториране от плочи на дефибрилатор.

Определете вида на спирането на кръвообращението.

Чрез PPV фелдшер:

обадете се на SB SMP според показанията, като вземете предвид възможностите на лечебното заведение.
информира специализираното отделение на лечебното заведение за спешна хоспитализация на пациент, претърпял клинична смърт.

По време на CPR:

ЕКГ или проследяване на каротидния пулс трябва да се извършва на всеки 2 минути (на всеки 5 цикъла на реанимация).

При възстановяване на сърдечната дейност действайте - вижте "".

Дизайн"SMP телефонна карта".

При настъпване на състояние на клинична смъртпри пациент на заден план

прогресиране на надеждно установено нелечимо заболяване;
нелечими последици от остро нараняване, несъвместимо с живота;

действайте според

„За одобряване на Инструкциите за определяне на критериите и реда за определяне на момента на смъртта на лице, прекратяване на мерките за реанимация“;
« », « ».

Обемът и тактиката на терапевтичните мерки

Осигурете собствената си безопасност, когато оказвате помощ.

В случай на агония, лечението трябва да бъде насочено към спиране на водещия синдром, който определя критичното състояние на пациента (вижте съответните раздели на тактическите препоръки).

Поставете пациента по гръб върху равна твърда повърхност.

Възстановете и поддържайте проходимост на горните дихателни пътища. Осигурете гарантиран венозен достъп и адекватна програма за инфузионна терапия.

При клинична смърт действайте по реда за извършване на КПР. Помислете за вида спиране на кръвообращението по време на CPR.

Индиректен сърдечен масажизвършвайте с честота 100 компресии в минута и дълбочина най-малко 5 cm.

IVLпрекарайте дихателния сак през маската, ендотрахеалната тръба, алтернативните дихателни устройства по метода уста по уста с честота 10 вдишвания в минута.

Започнете CPR с 30 масажни тласъка.

Прилагайте CPR в съотношение 30:2 до ЕКГ мониториране и/или готовност на дефибрилатора.

медицинскиреанимация

Адреналин 0,1% - 1 ml (1 mg) в разтвор Натриев хлорид 0,9% - 19 ml IV на всеки 3-5 минути при всички видове спиране на кръвообращението.

дефибрилацияизползвайте максималния енергиен разряд на наличния дефибрилатор за камерно мъждене или камерна тахикардия без пулс.

С персистираща фибрилация вентрикулипровеждайте медицинска реанимация само след третата дефибрилация:

Адреналин 0,1% - 1 ml (1 mg) в разтвор Натриев хлорид 0,9% - 19 ml IV.
Амиодарон (Cordarone) 300 mg (6 ml - 2 ампули) IV. При липса на Cordarone - Lidocaine 100 mg (1-1,5 mg / kg) IV.

При възстановяване на сърдечната дейност действайте - вижте "Ран следреанимационен период".

Л. Е. Елчинская, А. Ю. Щуров, Н. И. Сесина, М. И. Юршевич

Тази статия представя преглед на клинични случаи на медицински грижи за пациенти с усложнени форми на миокарден инфаркт на предната стена на лявата камера при мъже от същата възрастова група (50-60 години) без анамнеза за коронарна артериална болест, с различен ход на усложненията в специализиран екип по реанимация и кардиология на Градската станция за спешна медицинска помощ на Санкт Петербург.

Цел - да се подчертае значението и необходимостта от диференциран подход към терапията и тактиката на медицинската помощ при остър миокарден инфаркт, лечение на пациенти в специализиран реанимационен и кардиологичен екип (RCB) със сложни форми на миокарден инфаркт на доболничния етап.

Нека разгледаме няколко клинични случая на предоставяне на медицинска помощ на пациенти със сложен ход на остър инфаркт на миокарда, в условията на специализиран реанимационен и кардиологичен екип на градската линейка в Санкт Петербург.

1-ви случай

Обаждане до мъж К., 57 г., за помощ на лекарски екип на Бърза помощ. Причина за обаждането: "Остър миокарден инфаркт, кандидат за тромболиза". От анамнезата е известно, че на фона на физическо натоварване внезапно се появяват болки в гърдите с натискащ характер. Пациентът се обади на линейка 10 минути след началото на болката. Пристигналият медицински екип диагностицира остър миокарден инфаркт. Като се има предвид времето на поява на синдрома на болката и очакваното време за доставка в болницата на повикване, която има съдов център, се обадих на RCH за възможна STLT. RCH пристигна на 45-та минута от началото на болката.

В момента на пристигането на реанимационния кардиологичен екип:

При активно разпитване той не се оплаква.

Пациентът е в съзнание, хемодинамично стабилен, без признаци на микроциркулационни нарушения, оксигенацията на кръвта е задоволителна, няма признаци на сърдечна недостатъчност.

Преди пристигането на SCD, ЕКГ лекарят записа ЕКГ, който има следните промени - субепикардно увреждане на предната стена на лявата камера

(ST елевация във V1-V4 до 5 мм.)

Синдромът на болката, придружен от обща слабост, замаяност, изпотяване, беше спрян чрез въвеждане на фентанил (100 μg IV). Също така, преди SCD са предписани: аспирин 250 mg, хепарин 5000 U, извършена е инхалация на кислород.

На ЕКГ на регистрирания RSC има положителна тенденция в сравнение с предишната ЕКГ: намаляване на ST до изолинията, остава повишаване на V2-V3 до 1 mm). При мониториране на ЕКГ - единични суправентрикуларни екстрасистоли. Тези промени се разглеждат като спонтанна тромболиза, предвид продължителността на болковия синдром (1 час). Идеята, че пациентът има ОМИ на предната стена на ЛК не се е променила.

Терапията е проведена съгласно препоръките на СЗО. На пациента са предписани клопидогрел 300 mg, анаприлин 20 mg (BP=120/80 mmHg, сърдечна честота=85 в минута), инфузия на хепарин 1000 IU/h с помощта на инфузионна помпа. Пациентът е подготвен за транспортиране до болницата.

Няколко минути по-късно, без предшестващо влошаване на състоянието, се появяват животозастрашаващи ритъмни нарушения, камерно мъждене, което се разглежда като реперфузионен синдром.

Започна реанимация по протокола "вентрикуларна фибрилация", препоръчан от ERS (2010). Извършена е трахеална интубация, пациентът е прехвърлен на механична вентилация, извършена е локална хипотермия на главата като част от церебропротекция. Рефрактерната VF продължава. Реанимацията продължи 15 минути, VF беше спряна след 7-та дефибрилация, общата доза кордарон беше 450 mg, HMS беше извършена чрез системата за гръдна компресия LUCAS 2, която е налична на оборудването на реанимационния и кардиологичен екип на болница „Св. Петербургска държавна здравна бюджетна здравна институция. При използване на апарата LUCAS 2 ефективността на гръдните компресии се увеличава, поради стабилни и равномерни гръдни компресии, сърдечният дебит е до 50% от първоначалната стойност според различни източници. На 16-та минута ефективното кръвообращение е възстановено, има тенденция към артериална хипотония поради постреанимационен синдром. Хемодинамиката бързо се стабилизира с допамин инотропна подкрепа в доза от 7 µg/kg/min. Инсталиран е централен венозен катетър, отбелязано е умерено увеличение на CVP. За невропротективни цели се извършва анестезия с фентанил 100 μg, Relanium 10 mg, инфузия на пропофол в доза 4 mg/kg/h, предписва се цитофлавин на фона на стабилизирана хемодинамика, провежда се продължителна механична вентилация с помощта на апарат Drager (срещу фона на FiO - 1 - 0,5). Направена е катетеризация на пикочния мехур, получени са 200 ml „предшокова” урина. Скоростта на диурезата е намалена. Фуроземид 20 mg IV е предписан за предотвратяване на преренална остра бъбречна недостатъчност като част от лечението на постреанимационен синдром. Според газоанализатора i-STAT, с който разполагат реанимационните екипи на GSSMP, (Na 137 mmo / L, K 2.9 mmo / L, CL 110 mmo / L, pH 7.109, PCO 44.0 mmHg, HCO3 9.2 mmo / L, BEecf -20 mmo/L), потвърдена е метаболитна ацидоза, която неизбежно се развива при критични състояния, натриев бикарбонат 5% - 100 ml е предписан за корекция, параметрите на механичната вентилация са избрани в режим на умерена хипервентилация.

Вливаха се електролити (K, Mg), тъй като често развиващата се хипокалиемия при ОМИ може да бъде една от причините за провокиране на животозастрашаващи аритмии, което в тази ситуация е лабораторно доказано (данни от i-STAT системата).

След стабилизиране на състоянието на пациента, той е откаран в най-близката болница със съдов център. Пациентът е преведен на продължителна механична вентилация, дълбока медицинска седация, минимална инотропна подкрепа. ЕКГ без отрицателна динамика.

В бъдеще е известно, че пациентът в най-кратки срокове, в рамките на един час, според спешните показания, е претърпял коронарна ангиопластика със стентиране на инфаркт-зависимата артерия (LAD). По данни от CAG има париетален тромб в областта на постоянния лигамент, ангиографски критерии за извършената тромболиза. Пациентът беше на вентилатор през деня, инотропна поддръжка в минимални дози. На втория ден е екстубиран, в чисто съзнание, стабилна хемодинамика, минимален неврологичен дефицит (постхипоксична енцефалопатия). Лежал е в болница 18 дни, след което е изпратен на санаториално лечение.

Благодарение на оказаната медицинска помощ от специализиран реанимационен екип е възможно да се справят с усложненията на острия миокарден инфаркт. Извършвайте CPR ефективно. Започнете целенасочена, а не симптоматична корекция на метаболитната ацидоза, приложете невропротекция, изберете правилния режим на вентилация, стабилизирайте състоянието на пациента и го доставете в специализиран съдов център.

2-ри случай

Обаждане до 60-годишен мъж С. за помощ на екип на Бърза помощ с ОМИ, кардиогенен шок.

В момента на пристигане на SCD - 3,5 часа от началото на типичен синдром на ангинозна болка. Пациентът е в потиснато съзнание (E-3, M-6, V-4, 13б. по скалата на GLAZGO - зашеметяващо). АН=60/40 mm Hg, сърдечна честота=120 в минута, синусова тахикардия. Аускултаторно влажни груби хрипове над всички белодробни полета, RR=24 в минута, SpO2=88%. Кожата е студена на допир, влажна, бледо сива на цвят. На ЕКГ - субепикардно увреждане, некроза на предно-латералната стена на лявата камера (QS във V1-V4, ST елевация до 8 mm във V1-V6).

Преди SCD са приложени: фентанил 100 mcg, хепарин 5000 единици, аспирин 500 mg, започна инфузия на допамин. Умерената болка продължава.

Екипът на СКБ започна инсуфлация на кислород, корекция на дозата на допамина според нивото на кръвното налягане, приложен е фентанил 100 mcg, предписан е клопидогрел 300 mg. Шокът продължава, рефрактерен на инотропна подкрепа Възможностите за лечение на белодробен оток поради артериална хипотония са ограничени. Въпреки времето от началото на AMI повече от 3 часа, наличието на зона на миокардна некроза, като се вземе предвид запазването на голяма зона на миокардно увреждане, некоригиран истински кардиогенен шок и липсата на противопоказания, беше взето решение за извършване на STL (метализа). Катетеризирана е 2-ра периферна вена, инжектирани са 10 000 единици. Metalise (изчислено по телесно тегло), започна инфузия на хепарин 1000 U/h. Проведено е ЕКГ мониториране. Подготвен за EIT. В рамките на 35 минути след прилагане на тромболитика пациентът остава в нестабилно, тежко състояние. ЕКГ без динамика. На 35-та минута - появата на реперфузионни аритмии под формата на ускорен идеовентрикуларен ритъм от 80 на минута

На този фон се наблюдава положителна тенденция в хемодинамиката, стабилизиране на кръвното налягане на ниво 100/70 mm Hg, изясняване на съзнанието. Кожата е суха, умерено бледа. ЕКГ - понижение на ST елевация, персистира във V2-V4 до 4 мм.

Впоследствие дозата на допамина се коригира, наблюдава се положителна реакция към инотропна подкрепа (реперфузия в зоната на жизнеспособен миокард, който е в състояние на застой и хибернация, поради което е възможно да се подобри контрактилитета на миокарда, стимулиран от β- агонисти, повишаване на EF). АН стабилизирано на 130/80 mmHg, допамин - 7 µg/kg/min. Започна терапия на белодробен оток: фракционно приложение на морфин, фуроземид, бавна инфузия на нитрати, на фона на инфузия на допамин под контрол на АН. Аускултация в белите дробове - намаляване на калибъра и разпространение на хрипове, дихателна честота - 18-20 в минута, SpO2 - 94%. Съзнанието е ясно.

Пациентът е транспортиран до най-близкия съдов център, където в най-кратки срокове е извършена КАГ, коронарна анатомия със стентиране на инфаркт-зависимата ЛАД (по КАГ - ангиографски критерии за ефективна тромболиза). На пациента е инсталиран IABP (вътреаортна балонна контрапулсация). Няколко дни беше на IABP, инотропна подкрепа, в бистър ум, на спонтанно дишане. Явленията на OSSN бяха спрени. Пациентът е изписан за амбулаторно лечение след 21 дни.

Благодарение на правилно избраната тактика от реаниматора, CTLT на доболничния етап, интензивна терапия, изключително тежкото състояние на пациента е стабилизирано и той е безопасно доставен в болницата.

3-ти случай.

Обаждане до 54-годишен М. за помощ на фелдшерски екип с ОМИ, кардиогенен шок.

Според близките на пациента той не е изпитвал болки в гърдите. Почувствах се зле преди около 19 часа, имаше обща слабост, изпотяване, според роднини отбелязаха нестабилност на походката, странности в поведението през деня, имаше многократно предсинкоп. Бил в чужбина, в това състояние управлявал МПС, след което се преместил на пътническата седалка, т.к. не можеше да шофира по-нататък. След като се върнали в града, близките повикали линейка. От анамнезата е известно, че пациентът страда от диабет тип 2 от дълго време на инсулинова терапия.

По време на пристигането на SCD пациентът е в ясно съзнание, има интелектуално-мнестични разстройства, пациентът е еуфоричен, подценява тежестта на състоянието си.

Липсват огнищни неврологични, менингеални симптоми. Кожата е умерено бледа, влажна, студена на допир. BP=80/60 mmHg, HR=130/min, синусова тахикардия, SpO2=83%, RR=26/min. Аускултаторно дишането е трудно, осъществява се във всички части на белите дробове, без хрипове. На ЕКГ - субепикардно увреждане, некроза на предна ЛК стена (QS, ST елевация във V1-V5 5-8mm).

Горните симптоми се разглеждат като проява на продължителна хипоксия със смесен генезис (хипоксична, циркулаторна) на фона на развитието на усложнен AMI.

Извършен е качествен тест за маркери на миокардна некроза, който е на разположение на оборудването на кардиореанимационните екипи на GBUZGSSMP в Санкт Петербург (тропонин, миоглобин, CPK-MB) - положителен, което потвърждава предписването на МИ. Намаляването на сатурацията при липса на влажни хрипове в белите дробове показва интерстициален белодробен оток.

Преди SCD са въведени хепарин 5000 единици, аспирин 500 mg. Наркотични аналгетици не са прилагани. Започна инсуфлация на кислород, инфузия на допамин 7 mcg/kg/min, фракционно приложение на морфин, фуроземид, зилт 300 mg. BP=115/70 mmHg, HR=125/min, RR=26/min, SpO2=92%. Като се има предвид склонността към артериална хипотония, въвеждането на нитрати е невъзможно. Съзнание без динамика. На фона на дългосрочен шок, според параметрите на газовия анализатор, се определя компенсирана ацидоза, но в този случай, като се вземе предвид спонтанното дишане, прилагането на натриев бикарбонат е опасно. Като се има предвид корекцията на дихателната недостатъчност с лекарства, няма индикации за преминаване към механична вентилация. С развитието на ARF поради белодробен оток на фона на кардиогенен шок, индикациите за механична вентилация трябва да се определят много пристрастно, т.к. респираторната терапия за белодробен оток включва агресивни настройки за изхвърляне на екстраваскуларна белодробна вода, което значително намалява сърдечния дебит и влошава хемодинамичните нарушения). : според ехокардиографията (извършена на доболничния етап, налична на оборудването на екипите за кардио-реанимация на Санкт Петербургската държавна бюджетна здравна институция за здравеопазване, акинезия на проксималните и дисталните сегменти на предната и страничните стени, върха на лява камера, рязко намаляване на EF.

Въпреки предписанието пациентът има спешни показания за КАГ

Пациентът е транспортиран до съдовия център. Към момента на прехвърляне състоянието е същото.

В първия час след приемането е извършена CAG, реваскуларизация в басейна на инфаркт-зависимата артерия, инсталиран е IABP. На следващия ден пациентът беше на IABP поддръжка, комбинирана инотропна поддръжка, спонтанно дишане. В този случай катамнезата е неизвестна.

След като разгледахме горните случаи, виждаме необходимостта от специализирани кардиореанимационни екипи в структурата на Бърза помощ. За да се осигури ефективна помощ на пациенти със сложни форми на миокарден инфаркт, в допълнение към лекарствата е необходимо специално обучение на лекар (анестезиология-реанимация, кардиология), допълнително диагностично и медицинско оборудване. Според статистиката на Държавната бюджетна здравна институция по здравеопазване в Санкт Петербург броят на случаите със стабилизиране на жизнените функции на пациенти в изключително тежко и терминално състояние в условията на специализирани екипи е с 15%-20% по-висок, отколкото в линейни екипи на Бърза помощ.

След анализ на предоставянето на грижи за пациенти с усложнени форми на миокарден инфаркт от специализирани кардиореанимационни екипи, стигнахме до следните изводи:

При предоставяне на медицинска помощ на пациенти с ACS на предболничния етап, въпреки разумната необходимост пациентът да бъде доставен възможно най-скоро до най-близкия съдов център за ранна PCI. В някои случаи рискът от смърт по време на транспортиране е изключително висок при липса на специализирана кардиореанимационна помощ; за стабилизиране на пациента и подготовка за транспортиране лекарят трябва да има специализация по анестезиология и реанимация, а бригадата да има допълнителна диагностична и терапевтична апаратура.
При предоставяне на специализирана реанимационна помощ на тежко болни пациенти в пълен обем на предболничния етап, времето „врата-балон“ в болницата се намалява и прогнозата на пациента се подобрява.
Според проучвания широкото използване на STL на доболничния етап увеличава преживяемостта и подобрява дългосрочната прогноза на пациенти с ACS с nonST. Въпреки това, в някои случаи е необходим балансиран и индивидуален подход за определяне на показанията за STL.
Наличието на газ анализатор в оборудването на SKB улеснява работата с пациенти в тежко и критично състояние, осигурявайки обективни данни за корекция на EBV, BOS, определяне на индикации за преминаване към механична вентилация, избор на параметри на вентилация, както и оценка на принос на хемичния компонент в смесен вариант на хипоксия. Тези характеристики улесняват стабилизирането на състоянието на тези пациенти.
Наличието на качествен и количествен анализатор за определяне на миокардното увреждане позволява своевременно и по-точно лечение на пациенти с ОКС.

Заключение:

Предвид тенденцията към намаляване на броя на медицинските екипи в структурата на линейките, за да се намали смъртността от остър инфаркт на миокарда, е необходимо да се увеличи броят на специализираните реанимационни екипи. Наличието на скъпо оборудване в оборудването на реанимационните екипи: вентилатори / IVs, газанализатори, ECHO, системи за затворен сърдечен масаж, пейсмейкъри и др., Е оправдано от големия брой стабилизирани пациенти и благоприятната прогноза за по-нататъшния ход на болестта.

Литература:

1. Диагностика и лечение на пациенти с остър миокарден инфаркт с ЕКГ с ST елевация. Руски препоръки. - М; 2007 г

2. Диагностика и лечение на миокарден инфаркт с елевация на ST сегмента. Насоки от Американската кардиологична асоциация и Американския колеж по кардиология. - М; 2004 г

3. Ръководство за спешна медицинска помощ / изд. С. Ф. Багненко, А. Л. Верткина, А.Г. Мирошниченко, М.Ш. Хубутий. - М .: GEOTAR-Media, 2007. - 816 с.

4. Руксин В.В. Спешна кардиология / V.V. Руксин. - Санкт Петербург: Невски диалект; М .: Издателство "Лаборатория за основни знания", 2003. - 512 с.

7. Разследващите ASSENT 3. Ефикасност и безопасност на тенектеплаза в комбинация с еноксапарин, абциксимаб или нефракциониран хепарин: рандомизираното проучване ASSENT 3. Lancet 2001; 358: 605-13.

16.19. Кардиопулмонална реанимация

Кардиопулмонална реанимация – Това е набор от мерки, насочени към съживяване на тялото в случай на спиране на кръвообращението и / или дишането, тоест при настъпване на клинична смърт.

клинична смърт – това е вид преходно състояние между живота и смъртта, което все още не е смърт, но вече не може да се нарече живот. Патологичните промени във всички органи и системи са обратими.

Графика на ефективна кардиопулмонална реанимация спрямо времето до клинична смърт.

Както можете да видите от графиката, шансът за успешна реанимация намалява с 10% всяка минута, ако не се осигури първична помощ. Продължителността на периода на клинична смърт е 4-7 минути. При хипотермия периодът се удължава до 1 час.

Има алгоритъм от действия, насочени към поддържане на живота на жертвата:

Оценката на пулсацията в главните артерии не се извършва поради чести диагностични грешки; използва се само като техника за оценка на ефективността на провежданата кардиопулмонална реанимация. Първата помощ при пациенти с кардиопулмонални атаки включва осигуряване на дишане със специално медицинско оборудване, дефибрилация, спешни инжекции с лекарства.

Оценка на реакциите на жертвата

Внимателно го разклатете за раменете и попитайте на глас: „Добре ли си?“

Ако отговори, тогава:

Оставете го в първоначалното му положение, като се уверите, че не е в опасност.

Опитайте се да разберете какво се е случило с него и извикайте помощ, ако е необходимо.

Периодично преоценявайте състоянието му.

Ако той не реагира, тогава следва:

Повикайте някой да ви помогне;

Обърнете жертвата по гръб.

Отваряне на дихателните пътища

С отметната назад глава и длан на челото, внимателно наклонете главата на пациента назад, оставяйки палеца и показалеца си свободни да покрият носа ви, ако се налага спасително дишане.

Закачете пръстите си върху дупката под брадичката, преместете брадичката на жертвата нагоре, за да отворите дихателните пътища.

Оценка на дишането

Вижте дали гърдите ви се движат.

Слушайте дали жертвата диша.

Опитайте се да усетите дъха му на бузата си.

През първите няколко минути след спиране на сърцето жертвата може да продължи да диша слабо или рядко шумно. Не бъркайте това с нормалното дишане. Гледайте, слушайте, опипвайте поне 10 секунди, за да определите дали пострадалият диша нормално. Ако имате някакви съмнения, че дишането ви е нормално, смятайте, че не е така.

Ако пострадалият диша нормално:

Завъртете го в стабилна странична позиция;

Помолете някого или сами отидете за помощ / обадете се на лекар;

Продължавайте да проверявате за дъх.

Обаждане на лекар

Помолете някой да отиде за помощ или ако сте сами, оставете пострадалия и се обадете на дежурния или спешния лекар, след което се върнете и започнете компресии на гръдния кош, както следва.

30 компресии на гърдите:

Коленичете отстрани на жертвата;

Поставете основата на дланта в средата на гърдите на жертвата;

Основата на втората длан, поставете върху първата;

Преплетете пръстите си в ключалката и се уверете, че натискът няма да падне върху ребрата на жертвата. Не натискайте горната част на корема или края на гръдната кост;

Застанете вертикално над гърдите на жертвата и натиснете върху гърдите с изправени ръце (дълбочина на компресия 4-5 см);

След всяка компресия не махайте ръцете си от гърдите, честотата на компресиите е 100 на минута (малко по-малко от 2 на 1 секунда);

Компресиите и интервалите между тях трябва да отнемат приблизително същото време.

2 вдишвания

След 30 компресии отворете отново дихателните пътища на пострадалия, като наклоните главата му назад и повдигнете брадичката му.

Поставяйки ръка на челото си, стиснете меките тъкани на носа си с палеца и показалеца.

Отворете устата на пациента, като държите брадичката повдигната.

Поемете нормално въздух и поставете устните си плътно около устата на пациента, като осигурите плътно прилепване.

Издишайте равномерно в устата му за една секунда, сякаш дишате нормално, следвайки движението на гърдите му, това ще бъде (достатъчно) изкуствено дишане.

Оставяйки главата на пациента в същото положение и леко изправен, следвайте движението на гърдите на пациента по време на издишване.

Поемете втори нормален въздух и издишайте в устата на пациента (трябва да има общо 2 вдишвания). След това незабавно поставете ръцете си върху гърдите на жертвата по описания по-горе начин и направете още 30 компресии на гръдния кош.

Продължете компресиите на гърдите и вентилацията в съотношение 30:2.

Оценка на ефективността на действията

Направете 4 серии от "30 компресии - 2 вдишвания", след това поставете върховете на пръстите си върху каротидната артерия и оценете нейната пулсация. Ако липсва, продължете да изпълнявате последователността: 30 компресии - 2 вдишвания и така 4 комплекса, след което отново оценете ефективността.

Продължете реанимацията, докато:

Лекарите няма да пристигнат;

Жертвата няма да започне да диша нормално;

Няма да загубите напълно сили (няма да сте напълно уморени).

Спиране за оценка на състоянието на пациента може да се направи само когато той започне да диша нормално; Дотогава не прекъсвайте реанимацията.

Ако не сте сами в реанимацията, сменяйте на всеки една до две минути, за да избегнете претоварване.

Стабилна странична позиция – оптимална позиция за пациента

Има няколко варианта за оптимално положение на пациента, всеки от които има своите предимства. Няма универсална разпоредба, подходяща за всички жертви. Позицията трябва да е стабилна, близо до това странично положение с главата надолу, без натиск върху гърдите, за свободно дишане. Има следната последователност от действия за поставяне на жертвата в стабилно странично положение:

Свалете очилата от жертвата.

Коленичете до жертвата и се уверете, че и двата му крака са прави.

Поставете ръката на пациента най-близо до вас под прав ъгъл спрямо торса, като огънете лакътя така, че дланта да сочи нагоре.

Завъртете далечната си ръка през гърдите си, притискайки опакото на ръката му към бузата на жертвата от ваша страна.

Със свободната си ръка огънете най-отдалечения от вас крак на жертвата, като го вземете малко над коляното и държите крака му на земята.

Като държите ръката му притисната към бузата му, дръпнете далечния крак, за да обърнете жертвата на ваша страна.

Регулирайте горния крак така, че бедрото и коляното да са свити под прав ъгъл.

Наклонете главата си назад, за да сте сигурни, че дихателните ви пътища остават отворени.

Ако е необходимо да държите главата си наклонена, подпрете я с бузата си върху дланта на свитата му ръка.

Редовно проверявайте за дъх.

Ако пострадалият трябва да остане в това положение повече от 30 минути, той се обръща на другата страна, за да се облекчи натискът върху долната част на ръката.

В повечето случаи предоставянето на спешна помощ в болницата е свързано с припадък и падане . В такива случаи също е необходимо първо да се извърши проверка съгласно описания по-горе алгоритъм. Помогнете на пациента да се върне в леглото, ако е възможно. В картата на пациента е необходимо да се направи запис, че пациентът е паднал, при какви условия се е случило това и каква помощ е оказана. Тази информация ще помогне на Вашия лекар да вземе решение за лечение, което ще предотврати или намали риска от припадъци и падания в бъдеще.

Друга често срещана причина, изискваща спешна помощ е - респираторни нарушения . Тяхната причина може да бъде бронхиална астма, алергични реакции, белодробна емболия. При изследване по посочения алгоритъм е необходимо да помогнете на пациента да се справи с безпокойството, да намерите правилните думи, за да го успокоите. За да улесните дишането на пациента, повдигнете главата на леглото, използвайте кислородни торбички, маски. Ако пациентът е по-удобно да диша, докато седи, бъдете близо, за да предотвратите евентуално падане. Пациент с респираторни проблеми трябва да бъде насочен за рентгенова снимка, за измерване на нивото на артериалните газове в него, за провеждане на ЕКГ и изчисляване на дихателната честота. Медицинската история на пациента и причините за хоспитализация ще помогнат да се определят причините за респираторните проблеми.

Анафилактичен шок - вид алергична реакция. Това състояние също изисква спешна помощ. Неконтролираната анафилаксия води до бронхоконстрикция, циркулаторен колапс и смърт. Ако на пациент се прелее кръв или плазма по време на атака, е необходимо незабавно да се спре подаването им и да се замени с физиологичен разтвор. След това трябва да повдигнете главата на леглото и да извършите оксигенация. Докато единият от медицинския персонал следи състоянието на пациента, другият трябва да подготви адреналин за инжектиране. Кортикостероиди и антихистамини също могат да се използват за лечение на анафилаксия. Пациент, страдащ от такива сериозни алергични реакции, трябва винаги да носи ампула адреналин и гривна с предупреждение за възможна анафилаксия или напомняне за лекарите от линейката.

Загуба на съзнание

Има много причини, поради които човек може да загуби съзнание. Медицинската история на пациента и причините за хоспитализация дават информация за естеството на разстройството. Лечението за всеки се избира строго индивидуално, въз основа на причините за загуба на съзнание. Някои от тези причини са:

приемане на алкохол или наркотици: Усещате ли миризма на алкохол от пациента? Има ли ясни признаци или симптоми? Каква е реакцията на зениците към светлината? Плитко дишане ли е? Пациентът реагира ли на налоксон?

атака(апоплексичен, сърдечен, епилептичен): имали ли са гърчове преди? Пациентът изпитва ли уринарна или чревна инконтиненция?

метаболитни нарушения: Пациентът страда ли от бъбречна или чернодробна недостатъчност? Има ли диабет? Проверете нивата на кръвната си захар. Ако пациентът е хипогликемичен, определете дали е необходима интравенозна глюкоза;

черепно-мозъчна травма: Пациентът току-що е получил черепно-мозъчна травма. Имайте предвид, че по-възрастен пациент може да развие субдурален хематом дни след TBI;

удар: при съмнение за инсулт трябва да се направи компютърна томография на мозъка;

инфекция: дали пациентът има признаци или симптоми на менингит или сепсис.

Не забравяйте, че загубата на съзнание винаги е много опасна за пациента. В този случай е необходимо не само да се окаже първа помощ, да се проведе по-нататъшно лечение, но и да се осигури емоционална подкрепа.

Запушване на дихателните пътища от чуждо тяло (задушаване) е рядка, но потенциално предотвратима причина за случайна смърт.

- Нанесете пет удара в гърба, както следва:

Застанете отстрани и малко зад пострадалия.

Докато поддържате гръдния кош с една ръка, наклонете жертвата така, че предметът, който е излязъл от дихателните пътища, да падне от устата, а не да влезе в дихателните пътища.

Направете около пет резки удара между лопатките с основата на дланта на другата ръка.

– След всеки удар следете дали препятствието е намаляло. Обърнете внимание на ефективността, а не на броя на ударите.

- Ако пет удара в гърба нямат ефект, направете пет коремни тласъка, както следва:

Застанете зад пострадалия и го обгърнете с ръце в горната част на корема му.

Наклонете жертвата напред.

Стиснете едната си ръка в юмрук и я поставете върху областта между пъпа и мечовидния процес на жертвата.

Хващайки юмрука си със свободната си ръка, направете рязък тласък нагоре и навътре.

Повторете тези стъпки до пет пъти.

Понастоящем развитието на технологията за кардиопулмонална реанимация се извършва чрез симулационно обучение (симулация - от лат. . симулация -"преструвка", фалшива представа за болестта или нейните отделни симптоми) - създаване на образователен процес, в който ученикът действа в симулирана среда и знае за нея. Най-важните качества на симулационното обучение са пълнотата и реалистичността на моделирането на неговия обект. По правило най-големите пропуски се установяват в областта на реанимацията и управлението на пациента в спешни ситуации, когато времето за вземане на решение е сведено до минимум и развитието на действията излиза на преден план.

Този подход дава възможност да се придобият необходимите практически и теоретични знания, без да се навреди на човешкото здраве.

Симулационното обучение позволява:да научите как да работите в съответствие със съвременните алгоритми за предоставяне на спешна помощ, да развиете екипност и координация, да повишите нивото на извършване на сложни медицински процедури, да оцените ефективността на собствените си действия. В същото време системата за обучение се основава на метода за получаване на знания „от просто към сложно“: като се започне от елементарни манипулации, завършвайки с практикуване на действия в симулирани клинични ситуации.

Класът за симулационно обучение трябва да бъде оборудван с устройства, използвани в спешни ситуации (дихателно оборудване, дефибрилатори, инфузионни помпи, реанимационни и травматични поставяния и др.) И система за симулация (манекени от различни поколения: за практикуване на първични умения, за симулиране на елементарни клинични ситуации и действия на подготвената група).

В такава система, с помощта на компютър, физиологичните състояния на човек се симулират възможно най-пълно.

Всички най-трудни етапи се повтарят от всеки ученик поне 4 пъти:

На лекция или семинар;

На манекена - учителят показва;

Самостоятелно изпълнение на симулатора;

Ученикът вижда от страната на своите състуденти, отбелязва грешките.

Гъвкавостта на системата позволява да се използва за обучение и симулация на много ситуации. По този начин симулационната технология на обучение може да се счита за идеален модел за преподаване на грижи в доболничния етап и в болницата.

Линейка. Ръководство за фелдшери и медицински сестри Верткин Аркадий Львович

16.19. Кардиопулмонална реанимация

Графика на ефективна кардиопулмонална реанимация спрямо времето до клинична смърт.

Има алгоритъм от действия, насочени към поддържане на живота на жертвата:

Оценете реакцията на жертвата;

Обади се за помощ;

Отворени дихателни пътища;

Оценете дишането;

Обадете се на дежурен лекар или реаниматор;

Направете 30 компресии;

Извършете 2 вдишвания;

Оценете ефективността на действията.

Оценка на реакциите на жертвата

Внимателно го разклатете за раменете и попитайте на глас: „Добре ли си?“

Ако отговори, тогава:

Оставете го в първоначалното му положение, като се уверите, че не е в опасност.

Опитайте се да разберете какво се е случило с него и извикайте помощ, ако е необходимо.

Периодично преоценявайте състоянието му.

Ако той не реагира, тогава следва:

Повикайте някой да ви помогне;

Обърнете жертвата по гръб.

Отваряне на дихателните пътища

Оценка на дишането

Вижте дали гърдите ви се движат.

Слушайте дали жертвата диша.

Опитайте се да усетите дъха му на бузата си.

Ако пострадалият диша нормално:

Завъртете го в стабилна странична позиция;

Помолете някого или сами отидете за помощ / обадете се на лекар;

Продължавайте да проверявате за дъх.

Обаждане на лекар

30 компресии на гърдите:

Коленичете отстрани на жертвата;

Поставете основата на дланта в средата на гърдите на жертвата;

Основата на втората длан, поставете върху първата;

Компресиите и интервалите между тях трябва да отнемат приблизително същото време.

2 вдишвания

Поставяйки ръка на челото си, стиснете меките тъкани на носа си с палеца и показалеца.

Отворете устата на пациента, като държите брадичката повдигната.

Продължете компресиите на гърдите и вентилацията в съотношение 30:2.

Оценка на ефективността на действията

Продължете реанимацията, докато:

Лекарите няма да пристигнат;

Жертвата няма да започне да диша нормално;

Няма да загубите напълно сили (няма да сте напълно уморени).

Ако не сте сами в реанимацията, сменяйте на всеки една до две минути, за да избегнете претоварване.

Стабилна странична позиция – оптимална позиция за пациента

Свалете очилата от жертвата.

Коленичете до жертвата и се уверете, че и двата му крака са прави.

Регулирайте горния крак така, че бедрото и коляното да са свити под прав ъгъл.

Наклонете главата си назад, за да сте сигурни, че дихателните ви пътища остават отворени.

Ако е необходимо да държите главата си наклонена, подпрете я с бузата си върху дланта на свитата му ръка.

Редовно проверявайте за дъх.

Загуба на съзнание

удар: при съмнение за инсулт трябва да се направи компютърна томография на мозъка;

инфекция: дали пациентът има признаци или симптоми на менингит или сепсис.

- Нанесете пет удара в гърба, както следва:

Застанете отстрани и малко зад пострадалия.

Направете около пет резки удара между лопатките с основата на дланта на другата ръка.

- Ако пет удара в гърба нямат ефект, направете пет коремни тласъка, както следва:

Застанете зад пострадалия и го обгърнете с ръце в горната част на корема му.

Наклонете жертвата напред.

Стиснете едната си ръка в юмрук и я поставете върху областта между пъпа и мечовидния процес на жертвата.

Хващайки юмрука си със свободната си ръка, направете рязък тласък нагоре и навътре.

Повторете тези стъпки до пет пъти.

В такава система, с помощта на компютър, физиологичните състояния на човек се симулират възможно най-пълно.

Всички най-трудни етапи се повтарят от всеки ученик поне 4 пъти:

На лекция или семинар;

На манекена - учителят показва;

Самостоятелно изпълнение на симулатора;

Ученикът вижда от страната на своите състуденти, отбелязва грешките.

Този текст е уводна част.От книгата Велика съветска енциклопедия (RE) на автора TSB

От книгата Велика съветска енциклопедия (CE) на автора TSB

От книгата Бърза помощ. Ръководство за парамедици и медицински сестри автор Верткин Аркадий Лвович

От книгата на 100-те известни бедствия автор Скляренко Валентина Марковна

От книгата Официална и традиционна медицина. Най-подробната енциклопедия автор Ужегов Генрих Николаевич

16.19. Сърдечно-белодробна реанимация Сърдечно-белодробна реанимация е набор от мерки, насочени към съживяване на тялото в случай на спиране на кръвообращението и / или дишането, тоест при настъпване на клинична смърт.Клиничната смърт е вид

От книгата The Complete Guide to Nursing автор Храмова Елена Юриевна

От книгата Наръчник за спешни случаи автор Храмова Елена Юриевна

От книгата „Бойна подготовка на службите за сигурност автор Захаров Олег Юриевич

От книгата Домашна медицинска енциклопедия. Симптоми и лечение на най-честите заболявания автор Авторски колектив

Глава 1 Реанимация Спешни състояния Под спешни състояния се разбират различни остри заболявания, обостряния на хронични патологии, наранявания, отравяния и други състояния, които застрашават живота на човек. Те изискват спешна медицинска помощ за

От книгата Прилагане на основните принципи на карате в спортен двубой автор Киричек Роман Иванович

Глава 6 Оказване на първа помощ (реанимация при наранявания) По правило треньорът-учител винаги присъства на състезания и тренировки и вижда как е настъпила травмата, къде е нанесен ударът, как е паднал пострадалият и какъв прием е извършен. навън.

От книгата на Модичин. Патологична енциклопедия авторът Жуков Никита

Реанимация Синоними: класическа кардиопулмонална реанимация (CPR), CPR Диагностика на клинична смърт - 8-10 секунди! Продължителността на клиничната смърт е 3-4 минути, понякога до 10-15 минути (на студ) Признаци на клинична смърт: Липса на съзнание. Спрете да дишате -

От книгата на автора

Експресна реанимация при някои специфични видове наранявания Експресната реанимация е система за връщане на пострадалия в съзнание и облекчаване на състоянието му след нараняване. Методите за реанимация според тази система се използват за възбуждане на нервните центрове,

От книгата на автора

Сърдечно-съдова система Сърдечно-съдовата система се състои от сърцето и кръвоносните съдове. Основната функция на тази система е да осигури движението на кръвта в тялото, за да достави кислород и хранителни вещества до клетките на цялото тяло и да ги изведе от тях.

От книгата на автора

Класическа кардиопулмонална реанимация (CPR) 8-10 секунди за диагностика на клинична смърт. Продължителността на клиничната смърт е 3-4 минути, понякога до 10-15 минути (на студено).Индикации за XLR (също са признаци на клинична смърт):1. Липса на съзнание.2. Спри се

От книгата на автора

Спори и белодробна форма Когато един бацил просто лежи на открито, той образува спори, в които е по-устойчив на всичко около себе си, отколкото железен човек в костюма си и може да се задържи в почвата ... мислите, с години? Не, десетилетия и дори векове! Съществуват

От книгата на автора

Белодробен Един от органите, в които бубонната чума обича да навлиза, са белите дробове, където чумните бактерии причиняват пневмония (това е вторична белодробна чума). Каква е голямата работа с пневмонията? Точно така, кашлица: бактериите се изкашлят в околния въздух и сега летят в белите дробове на други хора

Дата на създаване: 2009 г

III. Клинични примери

Бъбречна колика

Това е комплекс от симптоми, който се проявява с остро нарушение на изтичането на урина от бъбрека, което води до развитие на пиелокалцеална хипертония, рефлексен спазъм на артериалните бъбречни съдове, венозен застой, оток на бъбречния паренхим, неговата хипоксия и преразтягане на фиброзната капсула на бъбрека.

Бъбречната колика е синдром, който, без да разкрива причината за заболяването, показва само участието на бъбрека или уретера в патологичния процес.

Най-често запушването на горните пикочни пътища се дължи на камък в уретера. Оклузията на уретера може да възникне и при стриктури, прегъвания и усукване на уретера, със запушване на неговия лумен с кръвен съсирек, слуз или гной, казеозни маси (в случай на бъбречна туберкулоза), откъсната некротична папила.

Бъбречната колика се характеризира с внезапна поява на силна болка в лумбалната област, често през нощта, по време на сън, понякога след физическо натоварване, продължително ходене, треперене, прием на големи количества течности или диуретици.

Често бъбречната колика е придружена от гадене, многократно повръщане, задържане на изпражнения и газове, подуване на корема, което затруднява диагностиката. Палпацията разкрива остра болка в областта на бъбреците, мускулна резистентност от страната на заболяването. Понякога е възможно да се палпира увеличен и болезнен бъбрек. Често може да има микрохематурия. В някои случаи се наблюдава повишаване на температурата, втрисане, левкоцитоза при липса на други признаци на инфекция на пикочните пътища.

Болката обикновено започва в костовертебралния ъгъл и се излъчва към хипохондриума, по уретера до гениталиите, по вътрешната повърхност на бедрото. По-рядко болката започва по хода на уретера, след което се разпространява в лумбалната област от съответната страна и излъчва към тестиса или големите срамни устни.

Възможно е нетипично излъчване на болка (към рамото, лопатката, към пъпа), което се обяснява с широките нервни връзки на бъбречния плексус. Често се наблюдават парадоксални болки в областта на здравия бъбрек. При някои пациенти има преобладаване на болка в мястото на облъчване.

Характерно е неспокойното поведение на пациентите, които стенат, бързат, заемат невероятни пози и не могат да намерят позиция, в която интензивността на болката да намалее. Появяват се бледност, студена пот. Понякога BP се повишава. Дизуричните явления често придружават пристъп на бъбречна колика. Дизурията се проявява с често, болезнено уриниране: колкото по-близо до пикочния мехур е локализиран камъкът, толкова по-рязка е дизурията.

Клиничен пример

В 12 часа на обяд е получено обаждане от 46-годишна пациентка с оплаквания от болки в гърба, често болезнено уриниране, гадене и двукратно повръщане. От анамнезата става известно, че пациентът от две години страда от CB, хроничен пиелонефрит. Болката се появи след пътуване в транспорта.

Обективно: средно тежко общо състояние. Пациентката стене, бърза, не намира място за себе си от болка. Кожата е бледа. Сърдечните тонове са чисти, ритмични. Пулс - 100 в минута. BP - 130/80. Везикуларно дишане в белите дробове. Езикът е сух, покрит с бял налеп. Коремът е мек, силно болезнен по левия уретер. Симптомът на потискане е рязко положителен вляво. Уринирането е болезнено, често, с примес на кръв (ко. Изпражненията са нормални. Температурата е 37,1 градуса.

След преглед на пациента и събиране на анамнеза, поставих диагноза: KSD, левостранна бъбречна колика. Извърши следните дейности:

Въведени интравенозно 5,0 ml разтвор на баралгин. Болката не беше напълно спряна, състоянието се подобри леко.
Транспортиран в ЦРБ (пациентът е хоспитализиран).

Остри нарушения на церебралната циркулация

Инсултът е остро нарушение на кръвообращението в главния или гръбначния мозък, придружено от развитие на постоянни симптоми на увреждане на нервната система. Има хеморагични и исхемични инсулти.

Хеморагичен инсулт (кръвоизлив) се развива в резултат на разкъсване на съда. Основните причини за интрацеребрален кръвоизлив са артериална хипертония, интракраниална аневризма, церебрална амилоидна ангиопатия, употреба на антикоагуланти или тромболитици. За диагностицирането на хеморагичен инсулт е важна следната комбинация от симптоми:

Анамнеза за високо кръвно налягане и хипертонични церебрални кризи.
Остро начало на заболяването, по-често през деня, по време на интензивна дейност. Бързо, прогресивно влошаване на състоянието на пациента.
Тежки вегетативни нарушения: хиперемия или, в особено тежки случаи, бледност на лицето, изпотяване, треска.
Ранна поява на симптомите поради изместване и компресия на мозъчния ствол. В същото време, в допълнение към нарушеното съзнание, дишането и сърдечната дейност, се отбелязват окуломоторни нарушения, нистагъм и нарушения на мускулния тонус.

Основните причини за исхемичен инсулт (мозъчен инфаркт) са атеросклероза на големи артериални съдове или заболявания, придружени от тромботична емболизация на церебралните артерии. Диагностични признаци, характерни за исхемичен инсулт:

Анамнеза за коронарна артериална болест, инфаркт на миокарда, предсърдно мъждене и преходни исхемични атаки.
По-малко бързо, отколкото при хеморагичен инсулт, развитие, често по време на сън или сутрин веднага след сън.
Преобладаването на фокалните симптоми над церебралните, относителната стабилност на жизнените функции, запазването на съзнанието.

Клиничен пример

В 9:30 часа е постъпил сигнал от 55-годишна жена. Според близки вечерта пациентката се оплаквала от силно главоболие, а на сутринта не можела да стане от леглото, говорът й бил нарушен. От анамнезата: една жена страда от хипертония от 15 години, редовно се наблюдава от местен терапевт.

Обективно: състоянието на пациента е тежко. Съзнанието е запазено. Кожа с нормален цвят, зачервяване на лицето. Сърдечните звуци са звучни, ритмични. Пулс - 90 в минута, кръвно налягане - 250/130 mm Hg. Изкуство. Везикуларно дишане в белите дробове, без хрипове. Коремът е мек и неболезнен. При преглед на лицето - изглаждане на назолабиалната гънка вляво, асиметрия на "усмивката". Мускулният тонус вляво на горните и долните крайници е рязко намален. Вдясно тонусът в крайниците е запазен. Речта е неясна, като "каша в устата". Изпражненията и диурезата са нормални.

След преглед на пациента и събиране на анамнеза, поставих диагноза: мозъчен инфаркт с левостранна хемипареза. Извърши следните дейности:

Тя записа кардиограма (ЕКГ - вариант на нормата).
Въвежда се интравенозно 25% разтвор на магнезий 10 ml, разреден в 10 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид.
Дадох 4 таблетки глицин под езика. 20 минути след оказаната помощ състоянието на пациента е стабилно, кръвно налягане - 190/100 mm Hg. Изкуство.
Транспортира пациентката на носилка до ЦРБ (болната е хоспитализирана в интензивно отделение).

IV. Заключение

Здравният работник е длъжен да спечели доверието и уважението на пациента. Само в този случай можем да очакваме, че различни съвети и препоръки ще бъдат изпълнени от него. Без контакт с пациента, с формално изпълнение на служебните задължения, без внимание, чувствителност, добронамереност е невъзможно да се постигне добър ефект от лечението.

Фелдшерът на линейката трябва да може да запази спокойствие, да бъде събран и готов да решава проблеми при оказване на спешна помощ на болни и пострадали в доболничния етап. При всякакви обстоятелства фелдшерът трябва да бъде мил и приятелски настроен, прост и внимателен, скромен и общителен, тактичен и точен.

На фелдшер на линейка се дава много кратко време за диагностика и оказване на първа помощ. Това изисква пълно възстановяване на духовни и физически сили, голям нервен и емоционален стрес. Цялото внимание на фелдшера трябва да бъде насочено към болния човек.

Виждам своята задача за в бъдеще в постоянното усъвършенстване на моите практически и теоретични умения, по-внимателно и качествено обслужване на пациентите. По-специално, планирам да подобря знанията си в областта на диагностиката и доболничната помощ за хора със сърдечно-съдови заболявания, да подобря уменията за декодиране на ЕКГ при остра сърдечна патология.

Фелдшер Лазарева Ю.В.

Страница 1

страница 2

страница 3

страница 4

Клинични примери за линейка с реанимация. клинична смърт

Обемът и тактиката на терапевтичните мерки

1-ви случай

2-ри случай

3-ти случай.

III. Клинични примери

Бъбречна колика

Клиничен пример

Остри нарушения на церебралната циркулация

Клиничен пример

IV. Заключение

Последен

Трябва да се знае