Научен преглед. медицински науки

Ултразвукова диагностика на остра венозна тромбоза

Острата венозна тромбоза на системата на долната празна вена се разделя на ембологенна (плаваща или неоклузивна) и оклузивна. Неоклузивната тромбоза е източник на белодробна емболия. Системата на горната празна вена дава само 0,4% от белодробната емболия, десните части на сърцето - 10,4%, докато долната празна вена е основният източник на това страховито усложнение (84,5%).

Доживотна диагноза остра венозна тромбоза може да бъде установена само при 19,2% от пациентите, починали от белодробна емболия. Данните на други автори показват, че честотата на правилното диагностициране на венозна тромбоза преди развитието на фатална белодробна емболия е ниска и варира от 12,2 до 25%.

Следоперативната венозна тромбоза е много сериозен проблем. Според B.C. Савелиев следоперативна венозна тромбоза се развива след общи хирургични интервенции при средно 29% от пациентите, в 19% от случаите след гинекологични интервенции и в 38% от случаите след транскистозна аденомектомия. В травматологията и ортопедията този процент е още по-висок и достига 53-59%. Специална роля се отделя на ранната следоперативна диагностика на острата венозна тромбоза. Следователно всички пациенти, които представляват определен риск от следоперативна венозна тромбоза, трябва да преминат цялостен преглед на системата на долната вена кава поне два пъти: преди и след операцията.

От основно значение е да се идентифицират нарушенията на проходимостта на главните вени при пациенти с артериална недостатъчност на долните крайници. Това е особено необходимо за пациент, който трябва да има операция за възстановяване на артериалната циркулация в крайника, ефективността на такава хирургична интервенция се намалява при наличие на различни форми на запушване на главните вени. Следователно всички пациенти с исхемия на крайниците трябва да бъдат изследвани както артериалните, така и венозните съдове.

Въпреки значителния напредък, постигнат през последните години в диагностиката и лечението на острата венозна тромбоза на долната празна вена и периферните вени на долните крайници, интересът към този проблем не само не намалява през последните години, но непрекъснато нараства. Специална роля все още се отдава на въпросите за ранната диагностика на острата венозна тромбоза.

Острата венозна тромбоза, според нейната локализация, се разделя на тромбоза на кухината или кавалния сегмент, феморално-поплитеален сегмент и тромбоза на вените на крака. В допълнение, големите и малки сафенозни вени могат да бъдат засегнати от тромботично увреждане.

Проксималната граница на острата венозна тромбоза може да бъде в инфрареналната долна куха вена, надбъбречната, да достигне дясното предсърдие и да бъде в неговата кухина (показана ехокардиография). Поради това се препоръчва изследването на долната празна вена да започне от областта на дясното предсърдие и след това постепенно да се спусне до инфрареналната му част и мястото, където илиачните вени влизат в долната празна вена. Трябва да се отбележи, че трябва да се обърне най-голямо внимание не само на проверката на ствола на долната празна вена, но и на вените, които се вливат в нея. На първо място, те включват бъбречните вени. Обикновено тромботичните лезии на бъбречните вени се дължат на обемно образуване на бъбрека. Не трябва да се забравя, че причината за тромбозата на долната празна вена може да бъде вените на яйчниците или вените на тестисите. Теоретично се смята, че тези вени, поради малкия си диаметър, не могат да доведат до белодробна емболия, особено след като преобладаването на тромб към лявата бъбречна вена и долната празна вена по протежение на лявата овариална или тестикуларна вена, поради извитостта на последното, изглежда казуистично. Въпреки това, човек винаги трябва да се стреми да изследва тези вени, поне техните уста. При наличие на тромботична оклузия, тези вени леко се увеличават по размер, луменът става нехомогенен и те са добре разположени в анатомичните си области.

При ултразвуковото триплексно сканиране венозните тромбози се подразделят по отношение на лумена на съда на париетални, оклузивни и плаващи тромби.

Ултразвуковите признаци на париетална тромбоза включват визуализация на тромб с наличие на свободен кръвен поток в тази област на променения лумен на вената, липса на пълен колапс на стените, когато вената се компресира от трансдюсер, наличие на дефект на пълнене при цветно доплерово изображение и наличие на спонтанен кръвен поток при спектрална доплерова сонография.

Тромбозата се счита за оклузивна, чиито признаци са липсата на колапс на стената по време на компресия на вената от сензора, както и визуализация на включвания с различна ехогенност в лумена на вената, липса на кръвен поток и оцветяване на вената във режими спектрален доплер и цветен поток. Ултразвуковите критерии за плаващи тромби са: визуализация на тромба като ехогенна структура, разположена в лумена на вената с наличие на свободно пространство, осцилаторни движения на върха на тромба, липса на контакт на стените на вената по време на компресия от сензор, наличие на свободно пространство при извършване на респираторни тестове, тип обвивка на кръвния поток с цветно кодиране на потока, наличие на спонтанен кръвен поток при спектрален доплер.

Възможностите на ултразвуковите технологии за диагностициране на предписването на тромботични маси са от постоянен интерес. Идентифицирането на признаци на плаващи тромби във всички етапи на организацията на тромбозата може да подобри ефективността на диагностиката. Особено ценна е най-ранната диагностика на прясна тромбоза, която ви позволява да предприемете мерки за ранна профилактика на белодробна емболия.

След като сравнихме ултразвуковите данни за плаващи тромби с резултатите от морфологичните изследвания, стигнахме до следните заключения.

Ултразвуковите признаци на червен тромб са хипоехогенен неясен контур, анехогенен тромб на върха и хипоехогенен дистален с отделни ехогенни включвания. Признаците на смесен тромб са хетерогенна структура на тромб с хиперехогенен ясен контур. В структурата на тромба в дисталните участъци преобладават хетероехогенни включвания, в проксималните участъци - предимно хипоехогенни включвания. Признаците на бял тромб са плаващ тромб с ясни контури, смесена структура с преобладаване на хиперехогенни включвания, а в цветния доплеров поток се записват фрагментарни потоци през тромботични маси.

Острата венозна тромбоза е често срещано и опасно заболяване. Според статистиката честотата му в общата популация е около 160 на 100 000 души население. Тромбозата в системата на долната празна вена (IVC) е най-честият и опасен тип на този патологичен процес и е основният източник на белодробна емболия (84,5%). Системата на горната празна вена дава 0,4-0,7% от белодробната емболия (PE), дясното сърце - 10,4%. Делът на тромбозата на вените на долните крайници представлява до 95% от случаите на всички тромбози в IVC системата. Диагнозата остра венозна тромбоза се диагностицира in vivo при 19,2% от пациентите. В дългосрочен план дълбоката венозна тромбоза (ДВТ) води до образуване на посттромбофлебитна болест, проявяваща се от хронична венозна недостатъчност до развитие на трофични язви, което значително намалява способността за работа и качеството на живот на пациентите.

Основните механизми на образуване на вътресъдови тромби, известни от времето на Р. Вирхов, са забавяне на кръвния поток (стаза), хиперкоагулация, увреждане на съдовата стена (увреждане на ендотела). Острата венозна тромбоза доста често се развива на фона на различни онкологични заболявания (злокачествени тумори на стомашно-чревния тракт, женските полови органи и др.), Поради факта, че раковата интоксикация причинява развитие на хиперкоагулационни промени и инхибиране на фибринолизата, както и поради до механично компресиране на вените от тумора и покълването му в съдовата стена. Затлъстяването, бременността, оралните хормонални контрацептиви, наследствените тромбофилии (дефицит на антитромбин III, протеин С и S, мутация на Leiden и др.), Системни заболявания на съединителната тъкан, хронични гнойни инфекции, алергични реакции също се считат за предразполагащи фактори за ДВТ. Пациенти в напреднала възраст и хора с хронична венозна недостатъчност на долните крайници, както и пациенти с инфаркт на миокарда, декомпенсирана сърдечна недостатъчност, инсулт, рани от залежаване и гангрена на долните крайници са изложени на най-голям риск от развитие на ДВТ. Особено тревожни са пациентите с травми, тъй като фрактурите на бедрената кост се срещат предимно при хора в напреднала и старческа възраст, които са най-обременени със соматични заболявания. Тромбоза при пациенти с травма може да възникне при всяко нараняване на долните крайници, тъй като в този случай се извършват всички етиологични фактори на тромбозата (увреждане на съда, венозен застой и промени в коагулационните свойства на кръвта).

Надеждната диагноза на флеботромбозата е един от спешните клинични проблеми. Физическите методи на изследване позволяват да се постави правилна диагноза само в типичните случаи на заболяването, докато честотата на диагностичните грешки достига 50%. Например, тромбоза на вените на коремните мускули с останалата проходимост на останалите вени често е безсимптомна. Поради риска от пропускане на остра ДВТ на прасеца, клиницистите често поставят тази диагноза при всеки случай на болка в прасеца. Особено внимание трябва да се обърне на пациентите с „травма“, при които наличието на болка, подуване и обезцветяване на крайника може да е следствие от самото нараняване, а не от ДВТ. Понякога първата и единствена проява на такава тромбоза е масивна белодробна емболия.

Задачите на инструменталното изследване включват не само потвърждаване или опровергаване на наличието на тромб, но и определяне на неговата степен и степен на ембологенност. Разпределянето на емболичните тромби в отделна група и изследването на тяхната морфологична структура са от голямо практическо значение, тъй като без това е невъзможно да се разработи ефективна профилактика на белодробна емболия и избор на оптимална тактика на лечение. Тромбоемболичните усложнения се наблюдават по-често при наличие на плаващ тромб с хетерогенна структура, неравен хипо- или изоехогенен контур, за разлика от тромби с хиперехогенен контур и хомогенна структура. Важен критерий за ембологенността на тромба е степента на неговата подвижност в лумена на съда. Емболичните усложнения се наблюдават по-често при тежка и умерена подвижност на тромбовите маси.

Венозната тромбоза е доста динамичен процес. С течение на времето процесите на ретракция, хуморален и клетъчен лизис допринасят за намаляване на размера на тромба. В същото време протичат процесите на нейното организиране и реканализация. В повечето случаи проходимостта на съдовете постепенно се възстановява, клапният апарат на вените се разрушава и остатъците от кръвни съсиреци под формата на париетални наслагвания деформират съдовата стена. Трудности при диагностицирането могат да възникнат, когато се появи повторна остра тромбоза на фона на частично реканализирани вени при пациенти с посттромбофлебитна болест. В този случай сравнително надежден критерий е разликата във вените в диаметър: при пациенти с признаци на реканализация на тромби, вената намалява в диаметър поради утихването на острия процес; с развитието на ретромбоза отново се появява значително увеличение на диаметъра на вената с размити ("замъглени") контури на стените и околните тъкани. Същите критерии се използват при диференциалната диагноза на остра париетална тромбоза с посттромботични промени във вените.

От всички неинвазивни методи, използвани за диагностициране на тромбоза, напоследък все по-често се използва ултразвуково сканиране на венозната система. Методът на триплексното ангиосканиране, предложен от Barber през 1974 г., включва изследване на кръвоносните съдове в B-режим, анализ на доплеровото изместване на честотата под формата на класически спектрален анализ и поток (във високоскоростни и енергийни режими). Използването на спектрални позволява точно измерване на кръвния поток вътре в лумена на вените. Използването на метода () позволява бързо да се разграничи оклузивната и неоклузивната тромбоза, да се идентифицират началните етапи на реканализация на тромба и да се определи местоположението и размера на венозните колатерали. При проучвания в динамика ултразвуковият метод позволява доста точен контрол върху ефективността на тромболитичната терапия. В допълнение, с помощта на ултразвук е възможно да се установят причините за появата на клинични симптоми, подобни на тези в патологията на вените, например, за идентифициране на киста на Бейкър, междумускулен хематом или тумор. Въвеждането в практиката на ултразвукови устройства от експертен клас със сензори с честота от 2,5 до 14 MHz направи възможно постигането на почти 99% от диагностичната точност.

материали и методи

Прегледът включва преглед на пациенти с клинични прояви на венозна тромбоза и белодробна емболия. Пациентите се оплакват от подуване и болка в долния (горния) крайник, болка в стомашно-чревния мускул (обикновено спукване), "дърпаща" болка в подколенната област, болка и индурация по сафенозните вени. При прегледа се установява умерена цианоза на подбедрицата и стъпалото, плътен оток, болка при палпация на мускулите на подбедрицата, повечето пациенти имат положителни симптоми на Homans и Moses.

На всички пациенти е извършено триплексно сканиране на венозната система с помощта на съвременни ултразвукови апарати с линеен трансдюсер с честота 7 MHz. В същото време се оценява състоянието на вените на бедрото, подколенната вена, вените на долната част на крака, както и големите и малки сафенозни вени. Използван е 3,5 MHz конвексен трансдюсер за визуализиране на илиачните вени и IVC. При сканиране на IVC, илиачни, големи сафенозни вени, феморални вени и вени на крака в дисталните долни крайници, пациентът е в легнало положение. Изследването на подколенните вени, вените на горната трета на крака и малката сафенозна вена се извършва, като пациентът лежи по корем с ролка, поставена под областта на глезенните стави. Трудности при диагностицирането възникнаха при визуализиране на дисталната повърхностна феморална вена при пациенти със затлъстяване, визуализиране на вените на долната част на крака с изразени трофични и индурални тъканни промени. В тези случаи е използвана и изпъкнала сонда. Дълбочината на сканиране, усилването на ехо сигнала и други параметри на изследването бяха избрани индивидуално за всеки пациент и останаха непроменени по време на целия преглед, включително последващите наблюдения.

Сканирането беше започнато в напречно сечение, за да се изключи наличието на плаващ връх на тромба, както се вижда от пълния контакт на венозните стени по време на лека компресия от сондата. След като се увери, че няма свободно плаващ връх на тромба, беше извършен тест за компресия със сензор от сегмент до сегмент, от проксимално към дистално. Предложената техника е най-точната не само за откриване на тромбоза, но и за определяне на нейната степен (с изключение на илиачните вени и IVC, където проходимостта на вените се определя в режим CFM). вени потвърдиха наличието и характеристиките на венозна тромбоза. В допълнение, надлъжният разрез е използван за локализиране на анатомичното сливане на вените. По време на изследването се оценява състоянието на стените, лумена на вените, локализацията на тромба, неговата дължина и степента на фиксиране към съдовата стена.

Ултразвуковата характеристика на венозните тромби се извършва по отношение на лумена на съда: те се разграничават като париетални, оклузивни и плаващи тромби. Визуализация на тромб със свободен кръвен поток в лумена на вената, липса на пълен колапс на стените по време на компресия на вената с трансдюсер, наличие на дефект на пълнене по време на цветен доплер и наличие на спонтанен кръвен поток по време на спектрална доплерография (фиг. 1) се считат за признаци на париетална тромбоза.

Ориз. един.Неоклузивна тромбоза на подколенната вена. Надлъжно сканиране на вената. Обгръщащ кръвен поток в режим на кодиране на енергийния поток.

Ултразвуковите критерии за плаващи тромби са: визуализация на тромб като ехогенна структура, разположена в лумена на вена със свободно пространство, осцилаторни движения на върха на тромба, липса на контакт на стените на вената по време на компресия от трансдюсер, наличие на свободни пространство при извършване на респираторни тестове, обгръщащ тип кръвен поток в CDI, наличие на спонтанен кръвен поток при спектрална доплерография. При откриване на плаващ тромб се оценява степента на неговата подвижност: изразена - при наличие на спонтанни движения на тромба по време на тихо дишане и / или задържане на дъха; умерено - при откриване на колебателни движения на кръвен съсирек по време на функционални тестове (тест за кашлица); незначителен - с минимална подвижност на тромба в отговор на функционални тестове.

Резултати от изследванията

От 2003 до 2006 г. са прегледани 236 пациенти на възраст от 20 до 78 години, от които 214 с остра тромбоза и 22 с БЕ.

В първата група в 82 (38,3%) случая проходимостта на дълбоките и повърхностните вени не е нарушена и клиничните симптоми се дължат на други причини (табл. 1).

маса 1. Състояния, които имат симптоми, подобни на ДВТ.

Диагнозата тромбоза е потвърдена при 132 (61,7%) пациенти, докато в повечето случаи (94%) тромбозата е открита в IVC системата. ДВТ е открита в 47% от случаите, повърхностни вени - в 39%, увреждане както на дълбоката, така и на повърхностната венозна система се наблюдава при 14%, включително 5 пациенти с засягане на перфорантни вени.

Вероятните причини (рискови фактори) за развитие на венозна тромбоза са представени в таблица. 2.

таблица 2. Рискови фактори за развитие на тромбоза.

рисков фактор	Брой пациенти
рисков фактор	коремни мускули.	%
Травма (включително продължителна гипсова имобилизация)	41	31,0
Варикозна болест	26	19,7
Злокачествени новообразувания	23	17,4
Операции	16	12,1
Прием на хормонални лекарства	9	6,8
Тромбофилия	6	4,5
Хронична исхемия на крайниците	6	4,5
Ятрогенни причини	5	4,0

В нашите наблюдения беше открита най-честата форма на тромбоза, както и увреждане на вените на нивото на подколенните и бедрено-поплитеалните сегменти (Таблица 3).

Таблица 3. Локализация на ДВТ.

По-често (63%) има тромбози, които напълно запушват лумена на съда, на второ място по честота (30,2%) са париеталните тромби. В 6,8% от случаите са диагностицирани плаващи тромби: при 1 пациент - в сафенофеморалната фистула с възходяща тромбоза на ствола на голямата сафенозна вена, при 1 - илеофеморална тромбоза с плаващ връх в общата илиачна вена, при 5 - в обща феморална вена с тромбоза на феморопоплитеалния сегмент и при 2 - в подколенната вена с ДВТ на крака.

Дължината на нефиксираната (плаваща) част на тромба, според ултразвуковите данни, варира от 2 до 8 см. По-често се открива умерена мобилност на тромботични маси (5 пациенти), в 3 случая мобилността на тромба е била минимален. При 1 пациент по време на тихо дишане се визуализират спонтанни движения на тромб в лумена на съда (висока степен на подвижност). В нашите наблюдения по-често се откриват плаващи тромби с хетерогенна ехоструктура (7 души), докато хиперехогенният компонент преобладава в дисталната част, а хипоехогенният компонент преобладава в областта на главата на тромба (фиг. 2).

Ориз. 2.Плаващ тромб в общата феморална вена. В-режим, надлъжно сканиране на вена. Тромб с хетероехогенна структура с ясен хиперехогенен контур.

В динамика за оценка на хода на тромботичния процес са изследвани 82 пациенти, от които 63 (76,8%) са с частична реканализация на тромботични маси. В тази група 28 (44,4%) пациенти са имали централен тип реканализация (по време на надлъжно и напречно сканиране в режим CFM, каналът за реканализация се визуализира в центъра на съда); 23 (35%) пациенти са диагностицирани с париетална реканализация на тромботични маси (по-често кръвният поток се определя по стената на вената, непосредствено съседна на едноименната артерия); 13 (20,6%) пациенти са имали непълна реканализация с фрагментарно асиметрично оцветяване в CDI режим. Тромботична оклузия на лумена на вената е наблюдавана при 5 (6,1%) пациенти, в 6 (7,3%) случая е отбелязано възстановяване на лумена на вената. Признаци на ретромбоза персистират при 8 (9,8%) пациенти.

заключения

Цялостното ултразвуково изследване, включващо ангиосканиране с помощта на спектрални, цветни и енергийни доплерови режими и ехография на меките тъкани, е високо информативен и безопасен метод, който ви позволява най-надеждно и бързо да разрешите проблемите на диференциалната диагноза и терапевтичната тактика в амбулаторната флебологична практика. Това изследване трябва да се проведе на амбулаторния етап за по-ранно идентифициране на пациенти, които не са показани (а понякога и противопоказани) за тромболитична терапия, и да ги насочат към специализирани отделения; при потвърждаване на наличието на венозна тромбоза е необходимо да се идентифицират лица с висок риск от развитие на тромбоемболични усложнения; наблюдавайте динамиката на хода на тромботичния процес и по този начин коригирайте тактиката на лечение.

Литература

Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. Честота на венозна тромбоемболия, потвърдена чрез аутопсия в продължение на 30 години. // Br.Med.J. 1991. Т. 302. С. 709-711.
Савелиев V.S. Белодробна емболия - класификация, прогноза и хирургична тактика. // Гръдна и сърдечно-съдова хирургия 1985. N°5. стр. 10-12.
Баркаган З.С. Хеморагични заболявания и синдроми. Изд. 2-ро, преработено. и допълнителни М.: Медицина 1988; 525 стр.
Bergqvist D. Следоперативна тромбоемболия. // Ню Йорк 1983. С. 234.
Савелиев V.S. Флебология. М .: Медицина 2001; 664 p.
Кохан Е.П., Заварина И.К. Избрани лекции по ангиология. М.: Наука 2000. С. 210, 218.
Хъл Р., Хирш Дж., Сакет Д.Л. et al. Комбинирано използване на сканиране на краката и импедансна плетизмография при съмнение за венозна тромбоза. Алтернатива на венографията. // N.Engl.J.Med. 1977. № 296. С. 1497-1500.
Савелиев V.S., Dumpe E.P., Yablokov E.G. Заболявания на главните вени. М., 1972. С. 144-150.
Албицки А.В., Богачев В.Ю., Леонтиев С.Г. и др.. Ултразвуково дуплексно ангиосканиране в диагностиката на ретромбоза на дълбоки вени на долните крайници. // Кремълска медицина 2006. N°1. стр. 60-67.
Харченко В.П., Зубарев А.Р., Котляров П.М. Ултразвукова флебология. М.: ЗОА "Еники". 176 стр.

Тромботична лезия на венозното легло на долните крайници, особено на дълбоките вени, е остро състояние, което се развива в резултат на комплексното действие на редица фактори. Според статистическите доклади на Министерството на здравеопазването на Руската федерация годишно у нас се регистрират 80 000 нови случая на това заболяване. В напреднала и старческа възраст честотата на дълбоката венозна тромбоза се увеличава няколко пъти. В страните от Западна Европа тази патология се среща при 3,13% от населението. Венозната тромбоза е основната причина за белодробна емболия. Масивната белодробна емболия се развива при 32-45% от пациентите с остра дълбока венозна тромбоза на долните крайници и е на трето място в общата структура на внезапната смърт.

Дълбока венозна тромбоза е образуването на кръвен съсирек вътре в съда. По време на образуването на кръвни съсиреци има пречка за изтичане на кръв. Венозна тромбоза може да възникне при нарушение на кръвообращението (застой на кръвта), увреждане на вътрешната стена на съда, повишена способност на кръвта да образува кръвен съсирек, както и комбинация от тези причини. Образуването на тромб може да започне навсякъде във венозната система, но най-често в дълбоките вени на краката.

Ултразвуковото компресионно дуплексно ангиосканиране е основният метод за изследване при съмнение за венозна тромбоза. Основните задачи са идентифициране на тромб, описание на неговата плътност (тази характеристика е важна за диагностициране на термина на тромбоза), фиксация към стените на вената, дължина, наличие на плаващи участъци (способни да се отделят от съдовата стена и се движат с кръвния поток), степен на обструкция.

Ултразвуковото изследване позволява и динамично проследяване на състоянието на тромба по време на лечението. Активното търсене на дълбока венозна тромбоза чрез дуплексно сканиране изглежда подходящо в предоперативния период, както и при пациенти с рак. Значението на ултразвуковите методи в диагностиката на тромбозата се счита за доста високо: чувствителността варира от 64-93%, а специфичността - 83-95%.

Ултразвуковото изследване на вените на долните крайници се извършва с помощта на линейни преобразуватели от 7 и 3,5 MHz. Изследването започва с ингвиналната област в напречни и надлъжни разрези по отношение на съдовия сноп. Задължителният обхват на изследването включва изследване на сафенозните и дълбоките вени на двата долни крайника. При получаване на изображение на вените се оценяват следните параметри: диаметър, компресивност (компресия от сензора до спиране на кръвния поток във вената, като се поддържа кръвния поток в артерията), характеристики на хода на съда, състояние на вътрешния лумен, безопасността на клапния апарат, промените в стените, състоянието на околните тъкани. Не забравяйте да оцените кръвния поток в близката артерия. Състоянието на венозната хемодинамика също се оценява чрез специални функционални тестове: респираторни и кашлични тестове или тестове за напрежение (тест на Valsalva). Те се използват предимно за оценка на състоянието на клапите на дълбоките и сафенозните вени. В допълнение, използването на функционални тестове улеснява визуализацията и оценката на проходимостта на вените в области с нисък кръвоток. Някои от функционалните тестове могат да бъдат полезни за изясняване на проксималната граница на венозна тромбоза. Основните признаци на наличие на тромбоза включват наличието на ехопозитивни тромботични маси в лумена на съда, чиято плътност на ехото се увеличава с увеличаване на възрастта на тромба. В същото време клапните клапи престават да се диференцират, предавателната артериална пулсация изчезва, диаметърът на тромбираната вена се увеличава 2-2,5 пъти в сравнение с контралатералния съд и когато се компресира от сензора, той не се притиска.

Има 3 вида венозна тромбоза: плаваща тромбоза, оклузивна тромбоза, париетална (неоклузивна) тромбоза.

Оклузивната тромбоза се характеризира с пълно фиксиране на тромбовите маси към венозния стек, което предотвратява превръщането на тромба в ембол. Признаците на париетална тромбоза включват наличието на тромб със свободен кръвен поток при липса на пълен колапс на венозните стени по време на теста за компресия. Критериите за плаващ тромб са визуализацията на тромб в лумена на вената с наличие на свободно пространство, осцилаторни движения на главата на тромба, липса на контакт на стените на вената по време на компресия от сензора, наличие на свободно пространство при извършване на респираторни тестове. За окончателно изясняване на естеството на тромба се използва специален тест на Valsalva, който трябва да се извършва с повишено внимание с оглед на допълнителната флотация на тромба.

Ултразвуковото изследване е диагностичен метод от първа линия при съмнение за дълбока венозна тромбоза на долните крайници. Това се улеснява от относително ниската цена, достъпността и безопасността на техниката. В GBUZ "Тамбовска областна клинична болница на името на V.D. Бабенко” от 2010 г. се извършва ултразвуково дуплексно ангиосканиране на периферни вени. Годишно се извършват около 2000 изследвания. Висококачествената диагностика може да спаси живота на голям брой хора. Нашата институция е единствената в региона, която има отделение по съдова хирургия, което ни позволява да определим тактиката на лечение веднага след установяване на диагнозата. Висококвалифицирани лекари успешно използват съвременни методи за лечение на венозна тромбоза.

1 GBUZ на Република Мордовия "Републиканска клинична болница № 4"

2 Саратовски държавен медицински университет на името на I.I. В И. Разумовски Министерството на здравеопазването на Русия"

Статията разглежда резултатите от сонографската диагностика на флеботромбоза на долните крайници при 334 пациенти. Основните фактори за развитието на тромбоза при мъжете са политравма, комбинирани хирургични интервенции и сърдечно-съдови заболявания; при жените - сърдечно-съдови заболявания и тумори на матката и яйчниците. Цветното дуплексно сканиране на вените позволява да се установи наличието и нивото на флеботромбоза, флотация на тромботични маси, да се оцени ефективността на антикоагулантната терапия и хирургическата профилактика на белодробна емболия. Тактическите въпроси при плаваща тромбоза на системата на долната вена кава трябва да се разглеждат индивидуално, като се вземат предвид както местоположението и степента на проксималната част на тромба, така и възрастта на пациента и наличието на фактори на флеботромбоза. При наличие на емболична тромбоза на фона на тежка съпътстваща патология и противопоказания за отворена операция, инсталирането на кава филтър е мярка за предотвратяване на белодробна емболия. При млади пациенти е разумно отворено или ендоваскуларно поставяне на временни кава филтри. Масивна тромбоза е открита при 32,0?% от пациентите на кава филтъра след неговото имплантиране, а флотация на тромби под нивото на пликация е открита при 17,0?%, което потвърждава важността и ефективността на спешната хирургична профилактика на белодробна емболия.

сонография

доплерография

венозна тромбоза

кава филтър

вени на долните крайници

1. Капур К.С., Мехта А.К., Пател К., Голвала П.П. Разпространение на дълбока венозна тромбоза при пациенти с травма на долните крайници // J. Clin. Ортоп. Травма. - 2016. - окт-декември; 7 (Допълнение 2). - С. 220-224.

2. Куликов В.П. Ултразвукова диагностика на съдови заболявания. Изд. В.П. Куликов. 1-во издание - М .: ООО Фирма "СТРОМ", 2007. - 512 с.

3. Махров В.В., Давидкин В.И., Милър А.А. Плаваща флеботромбоза на долните крайници: диагностика и профилактика на емболични усложнения // Символ на науката. - 2015. - № 9–2. – С. 212–215.

4. Камалов И.А., Аглулин И.Р., Тухбатулин М.Г., Сафин И.Р. Честотата на ултразвуковите изследвания за диагностициране на емболична тромбоза при пациенти с рак // Казански медицински вестник. - 2013. - Т. 94, № 3. - С. 335-339.

5. Пиксин И.Н., Махров В.И., Махров В.В., Табунков С.И., Бякин С.П., Щербаков А.В., Романова Н.В., Аверина А.В. Промени в системата на хемостазата при пациенти с тромбофлебит на дълбоките вени на долните крайници по време на озонотерапия // Съвременни технологии в медицината. - 2011. - № 4. - С. 173-176.

7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Белодробна емболия като следствие от ултразвуково изследване на крайници за подозирана венозна тромбоза: систематичен преглед // Semin. Thromb. хемост. - 2016. - кн. 42, № 6. - С. 636–641.

8. Савелиев V.S., Кириеко A.I., Золотухин I.A., Андрияшкин A.I. Профилактика на следоперативни венозни тромбоемболични усложнения в руски болници (предварителни резултати от проекта „Територия на безопасността“) // Флебология. - 2010. - № 3. - От 3–8.

9. Голдина И.М. Нови подходи за ултразвукова диагностика на ембологенна венозна тромбоза // Zhurnal im. Н.В. Склифосовски Спешна медицинска помощ. - 2013. - № 4. - С. 20–25.

10. Голдина И.М., Трофимова Е.Ю., Кунгурцев Е.В., Михайлов И.П. Функционални тестове за определяне дължината на плаващ тромб в илиачно-феморалния сегмент при ултразвуково изследване Ултразвукова и функционална диагностика. - 2014. - № 1. - С. 63–72.

11. Давидкин В.И., Ипатенко В.Т., Яхудина К.Р., Махров В.В., Щапов В.В., Саврасова Т.В. Инструментална диагностика и хирургична профилактика на белодробна емболия при плаваща тромбоза на вените на долните крайници // Академично списание на Западен Сибир. - 2015. - Т. 11. - № 4 (59). – С. 76–78.

12. A. E. Kletskin, M. N. Kudykin, A. S. Mukhin и P. Yu. Тактически характеристики на лечението на остра флеботромбоза на долните крайници Ангиология и съдова хирургия. - 2014. - Т. 20, № 1. - С. 117–120.

13. Portugues J., Calvo L., Oliveira M., Pereira V.H., Guardado J., Lourenco MR, Azevedo O., Ferreira F., Canario-Almeida F., Lourenco A. Белодробна емболия и интракардиален тромб тип А с Неочакван изход // Case Rep. кардиол. – 2017:9092576.

14. Власова И.В., Пронских И.В., Власов С.В., Агаларян А.Х., Кузнецов А.Д. Ултразвукова картина на резултатите от лигирането на бедрената вена при пациенти с плаващи тромби Политравма. - 2013. - № 2. - С. 61–66.

15. Гавриленко А.В., Вахратян П.Е., Махамбетов Б.А. Диагностика и хирургична профилактика на белодробна емболия при пациенти с плаващи дълбоки венозни тромби в инфраингвиналната зона Хирургия. Дневник ги. Н.И. Пирогов. - 2011. - № 12. - С. 16–18.

16. Хубулава Г.Г., Гаврилов Е.К., Шишкевич А.Н. Плаваща флеботромбоза на долните крайници - съвременни подходи за хирургично лечение // Вестник хирургии им. И.И. Греков. - 2014. - Т. 173, № 4. - С. 111-115.

17. Хубутия М.Ш., Голдина И.М., Трофимова Е.Ю., Михайлов И.П., Кунгурцев Е.В. Проблеми на ултразвуковата диагностика на ембологенните тромбози Диагностична и интервенционална радиология. - 2013. - Т. 7, № 2–2. – С. 29–39.

18. Голдина И.М., Трофимова Е.Ю., Михайлов И.П., Кунгурцев Е.В. Ролята на дължината на плаващия тромб при индикациите за тромбектомия Ултразвукова и функционална диагностика. - 2013. - № 6. - С. 71–77.

19. Затевахин И.И., Шиповски В.Н., Барзаева М.А. Дългосрочни резултати от имплантирането на кава филтър: анализ на грешките и усложненията Ангиология и съдова хирургия. - 2015. - Т. 21, № 2. - С. 53–58.

20. Хришчанович В.Я., Климчук И.П., Калинин С.С., Колесник В.В., Дубина Ю.В. Сравнителен анализ на резултатите от хирургичното лечение на емболична тромбоза в системата на долната празна вена // Спешна медицина. - 2014. - № 3 (11). – С. 28–36.

21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Разпространение и клиничен резултат от образуването на свободно плаващи тромби в дълбоките вени на долните крайници // J. Vasc. Surg. Венозна лимфа. Раздор. - 2015. - кн. 3(1). – С. 121–122.

22. Ведяшкина О.С., Давидкин В.И., Махров В.В., Паркина М.И., Шчапов В.В. Ултразвукова диагностика на остра венозна тромбоза на долните крайници // Ogaryov-Online. - 2014. - № 14 (28). – С. 3.

23. Давидкин В.И., Махров В.И., Московченко А.С., Саврасова Т.В. Диагностика и лечение на плаваща флеботромбоза на долните крайници // International Scientific Research Journal. - 2014. - № 11–4 (30). – С. 65–66.

24. Lee J.H., Kwun W.H., Suh B.Y. Резултатите от аспирационната тромбекомия при ендоваскуларното лечение на илиофеморална дълбока венозна тромбоза // J. Korean Surg. соц. - 2013. - кн. 84, № 5. - С.292-297.

25. Савелиев В. С., Кириенко А. И. Клинична хирургия: национални насоки: в 3 тома - М: GEOTAR-Media. - 2010. - Т. 3. - 1008 с.

26. Benjamin M.M., Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. Тромб в дясното предсърдие и неговите причини, усложнения и терапия // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). - 2017. - кн. 30, № 1. – С. 54–56.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ФЛОТИРАЩА ТРОМБОЗА В СИСТЕМАТА НА ДОЛНАТА КУХА ВЕНА

Ипатенко Т.В. 1 Давидкин В.И. 2 Щапов В.В. 1 Саврасов Т.В. 1, 2 Махров В.В. 1 Широков И.И. 2

1 Държавна бюджетна здравна институция на Република Мордовия "Републиканска клинична болница № 4"

2 Саратовски държавен медицински университет. В. И. Разумовски

Резюме:

Статията съдържа резултатите от ултразвукова диагностика на остра венозна тромбоза на долните крайници при 334 пациенти. Основните рискови фактори за венозна тромбоза при мъжете включват нараняване, комбинирана операция и тежки сърдечно-съдови заболявания; при жените - сърдечно-съдови заболявания и тумори на женските полови органи. Цветното дуплексно сканиране на вените позволява да се установи наличието и степента на тромботичен процес, флотация на кръвен съсирек, да се оцени ефективността на лечението и хирургическата профилактика на белодробна емболия. Тактическите въпроси с плаващ тромб в долната празна вена трябва да се решават индивидуално, като се вземат предвид както локализацията на проксималната част на тромба, така и неговата степен и възрастта на пациента и факторите на флеботромбозата. В присъствието на това заключение е тромбоза на фона на тежка съпътстваща патология и противопоказания за отворена операция за инсталиране на вена кава филтър е мярка за предотвратяване на белодробна емболия. При пациенти в млада възраст е подходящо да се инсталират подвижни вена кава филтри или да се извърши отворена операция с временен вена кава филтър. От 32,0?% от пациентите показват тромбоза на филтъра на вена кава след имплантиране, 17,0?% от пациентите имат плаващ тромб под нивото на пликация, което потвърждава важността и ефективността на спешната хирургична профилактика на белодробна емболия.

ключови думи:

венозна тромбоза

вени на долните крайници

Флеботромбозата на долните крайници е един от водещите проблеми на практическата флебология по отношение на клинично и научно значение. Те са широко разпространени сред възрастното население и лечението с лекарства не е достатъчно ефективно. В същото време остава високо ниво на нетрудоспособност и инвалидност. Флеботромбозата се отличава със замъгляване на клиничната картина в първите часове и дни на заболяването, а първият симптом е белодробна тромбоемболия (ПЕ), която е водеща причина както за обща, така и за хирургична смъртност. В тази връзка навременната и точна диагностика на емболичната венозна тромбоза с помощта на информативни, достъпни и неинвазивни методи е изключително важна. Ултразвуковото доплерово сканиране (USDS) се превърна в основен метод за диагностициране на тези флеботромбози, които са потенциален източник на белодробна тромбоемболия.

В литературата има малко публикации, които обхващат подробно ултразвуковите характеристики на ембологенността на венозен тромб. Водещите критерии за ембологенност на тромба са степента на неговата подвижност и дължината и ехогенността на плаващата част, характеристиките на външния контур на тромба (гладък, неравен, неясен), наличието на кръгов кръвен поток около тромба в режим на цветно дуплексно картографиране, както при надлъжно, така и при напречно сканиране.

Профилактиката на БЕ е съществен компонент от лечението на пациенти с остра венозна тромбоза. За съжаление, употребата на индиректни антикоагуланти не допринася за предотвратяването на отделянето и миграцията на образуваните тромби в белодробните артерии. Следователно, когато се открие разширена плаваща и емболична тромбоза, е показана хирургична интервенция за предотвратяване на миграцията на тромбоембол (тромбектомия, пликация или ендоваскуларно имплантиране на кава филтър).

Въпросът за хирургическата тактика в случай на плаваща дълбока венозна тромбоза на крайниците трябва да се решава индивидуално, като се вземе предвид локализацията на проксималната част на тромба, неговата дължина, флотация, наличието на коморбидна и интеркурентна патология.

При наличие на тежка интеркурентна патология и противопоказания за отворена операция при пациенти с емболична тромбоза на главните вени, инсталирането на кава филтър е показано според абсолютните показания (противопоказания за антикоагулантна терапия, емболична тромбоза, когато хирургичната тромбектомия е невъзможна, повтаряща се PE ). В същото време е важно да се вземе предвид фактът на фиксиране на плаващи тромби (дължината на тромба е не повече от 2 cm) и възможността за консервативна тактика на лечение.

Непредсказуемостта на хода на венозната тромбоза в системата на долната празна вена се доказва от диагностицирането на плаваща тромбоза при пациенти без клинични признаци на венозна патология, откриването на емболична тромбоза при пациенти с хронични венозни заболявания, фактите на белодробната емболия при оклузивни форми на дълбока венозна тромбоза.

Цел на изследването:подобряване на сонографската диагностика и резултатите от спешните интервенции при пациенти с остра флеботромбоза.

Материали и методи на изследване

Анализирахме резултатите от физическата и сонографската диагностика на флеботромбозата на долните крайници при 334 пациенти, хоспитализирани в държавната бюджетна здравна институция на Република Мордовия "Републиканска клинична болница № 4". Възрастта на пациентите е 20-81 години; 52.4% са жени, 47.6% - мъже; От тях 57.0% са били трудоспособни, а 19.4% са млади (табл. 1).

маса 1

Пол и възраст на изследваните пациенти

таблица 2

Разпределение на плаващи тромби в системата на дълбоките вени на долните крайници

Най-голяма е групата на пациентите на възраст 61 години и повече (143 души), сред мъжете на възраст от 46 до 60 години преобладават 66 (52,3%) души, сред жените - на възраст 61 години и повече - съответно 89 (62,3%) души .

Флеботромбозата при мъже под 45-годишна възраст е по-честа при хора, които злоупотребяват с интравенозни психоактивни вещества. На възраст над 60 години броят на жените започва да преобладава над мъжете, което се обяснява с преобладаването на други рискови фактори при жените: гинекологични заболявания (големи маточни фиброиди, тумори на яйчниците), коронарна артериална болест, затлъстяване, наранявания, разширени вени и други. Намаляването на заболеваемостта в общата популация при мъжете на възраст 60 и повече години се обяснява с намаляване на техния дял в съответните възрастови групи, висока смъртност от белодробна емболия, развитие на хронична венозна недостатъчност и посттромбофлебитичен синдром.

Ултразвукова диагностика и ехоскопско наблюдение се извършват на ултразвукови апарати Vivid 7 (General Electric, САЩ), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Япония), работещи в реално време с помощта на конвексни сонди 2-5, 4-6 MHz и линейни сонди с честота от 5 -12 MHz. Изследването започва с проекция на феморалната артерия (в ингвиналната област) с оценка на кръвния поток в напречни и надлъжни сечения спрямо надлъжната ос на вената. В същото време се оценява кръвотока на бедрената артерия. При сканиране диаметърът на вената, нейната свиваемост (чрез компресиране на вената със сензор до спиране на притока на кръв при поддържане на притока на кръв в артерията), състоянието на лумена, безопасността на клапния апарат, наличието на промени в стените се оценява състоянието на паравазалните тъкани. Състоянието на хемодинамиката на вените се оценява с помощта на функционални тестове: респираторни и кашлични тестове или тестове с напрежение. В същото време се оценява състоянието на вените на бедрото, подколенната вена, вените на долната част на крака, както и големите и малки сафенозни вени. Оценката на хемодинамиката на долната куха вена, както и на илиачната, голямата сафена, бедрената вена и вените на долната част на крака в дисталния отдел се извършват в легнало положение на пациента. Изследването на подколенните вени, вените на горната трета на крака и малката сафенозна вена се извършва, като пациентът лежи по корем с ролка, поставена под областта на глезенните стави. За изследване на главните вени и в случай на затруднения в изследването се използва конвексна сонда, в противен случай се използват линейни сонди.

Беше извършено сканиране на напречно сечение, за да се открие подвижността на главата на тромба, както се вижда от пълния контакт на венозните стени с лека компресия от трансдюсера. По време на изследването се установява естеството на флеботромбозата: париетална, оклузивна или плаваща.

Списъкът с лабораторни диагностични методи включва определяне на нивото на D-димер, коагулограма и изследване на маркери за тромбофилия. При съмнение за БЕ комплексът от изследвания включва и компютърна томография в ангиопулмонографски режим и изследване на коремната кухина и малкия таз.

За целите на хирургическата профилактика на БЕ при остра флеботромбоза са използвани 3 хирургични метода: имплантиране на кава филтър, пликация на венозен сегмент и кросектомия и/или флебектомия. В следоперативния период ултразвуковата диагностика е насочена към оценка на състоянието на венозната хемодинамика, степента на реканализация или повишен тромботичен процес във венозната система, наличието или отсъствието на фрагментация на тромби, наличието на флотация, тромбоза на контралатералните вени. крайник, тромбоза на зоната на пликация или кава филтър и се определят линейни и обемни скорости на кръвния поток и колатерална циркулация.

Статистическият анализ беше извършен с помощта на програмата Statistica. Оценката на разликите в резултатите между групите беше извършена съгласно критериите на Pearson (извършени съгласно критериите на Pearson) и Student (t). Разликите се считат за статистически значими, чието ниво на значимост е повече от 95% (p< 0,05).

Резултати от изследването и дискусия

Водещият признак на флеботромбоза е наличието на ехопозитивни тромботични маси в лумена на съда, чиято плътност се увеличава с увеличаване на възрастта на тромба. В същото време платната на клапана престават да се диференцират, пулсацията на предаване от артерията не се открива, диаметърът на тромбираната вена се увеличава с 2-2,5 пъти в сравнение с контралатералния съд и не се компресира от трансдюсера. В началото на заболяването, когато тромбите са визуално неразличими от нормалния лумен на вената, считаме, че е особено важно да се извърши компресионна ултразвук. На 3-4-ия ден от заболяването се забелязва удебеляване и удебеляване на венозната стена поради флебит, перивазалните тъкани стават "замъглени".

Париеталната тромбоза се диагностицира при наличие на тромб, свободен кръвен поток при липса на пълен контакт на стените по време на компресионен тест, наличие на дефект на пълнене при дуплексно сканиране и спонтанен кръвен поток при спектрална доплерова сонография.

Критериите за плаваща тромбоза са визуализирането на тромб в лумена на вената с наличие на свободно пространство и кръвен поток около главата, движението на главата на тромба в синхрон със сърдечната дейност, по време на теста чрез напрежение или компресия с венозен сензор, липса на контакт на венозните стени по време на теста за компресия, тип на обвивката на кръвния поток, наличие на спонтанен кръвен поток със спектрална доплерография. За окончателно изясняване на естеството на тромба се използва тестът на Валсалва, който обаче е опасен поради допълнителната флотация на тромба.

Така, според цветно дуплексно сканиране, плаващи тромби са открити в 118 (35,3%) случая. Най-често те се откриват в системата на дълбоките вени на таза и бедрото (в 45,3% - в дълбоките вени на бедрото, в 66,2% - в илиачните вени), по-рядко в системата на дълбоките вени на краката. и голямата сафенова вена на бедрото. Няма разлика в честотата на флотация на тромби при мъжете и жените.

Честотата на плаващата флеботромбоза се е увеличила през последните години, което е свързано с цветно дуплексно сканиране при всички пациенти преди операция, които са в дългосрочно обездвижване, както и задължително при пациенти с наранявания на крайниците и след операции на костно-ставната система. Вярваме, че въпреки очевидната клинична картина на наличието на повърхностен варикотромбофлебит, винаги има нужда от CDS, за да се изключи субклинична плаваща тромбоза както в повърхностните, така и в дълбоките вени.

Както е известно, коагулационните процеси са придружени от активиране на фибринолитичната система и тези процеси протичат паралелно. За клиничната практика е много важен фактът за установяване както на флотацията на тромба, така и на естеството на разпространението на тромба във вената и вероятността от неговото фрагментиране в процеса на реканализация.

При CDS на долните крайници е важно: нефлотиращи тромби са открити при 216 (64,7%) пациенти, от които оклузивна тромбоза е открита при 181 (83,8%) пациенти, неоклузивна париетална тромбоза - при 35 (16,2%) ).

Париеталните тромби се откриват като маси, фиксирани към стените на вените в значителна степен. В същото време луменът на вената между тромботичните маси и самата стена се запазва. В хода на антикоагулантната терапия париеталните тромби могат да се фрагментират, да причинят емболия и рецидивираща емболия на малки клонове на белодробната артерия. При подвижни и плаващи тромби, запоени за венозната стена само в дисталния й участък, се създава реален и висок риск от отделяне на тромб и белодробна емболия.

Сред неоклузивните форми на тромбоза може да се разграничи куполообразен тромб, чиито сонографски характеристики са широка основа, равна на диаметъра на вената, липса на осцилаторни движения в кръвния поток и дължина на тромб до 4 см. Рискът от белодробна емболия при този вариант на тромбоза е нисък.

При всички пациенти са извършени многократни цветни дуплексни сканирания до момента на фиксиране на плаващата опашка на тромба към стената на вената, след това в периода от 4 до 7 дни от лечението и винаги преди изписването на пациента.

Пациентите с плаващи тромби са подложени на ултразвуково ангиосканиране на вените на долните крайници в деня на операцията, както и 48 часа след имплантиране на кава филтър или венозна пликация (фигура). Обикновено, по време на надлъжно сканиране на долната куха вена, кава филтърът се визуализира като хиперехогенна структура, чиято форма зависи от модела на филтъра. Положението на кава филтъра във вената на нивото или леко дистално от отворите на бъбречните вени или на нивото на 1-2 лумбални прешлени се счита за типично. При CDS обикновено се отбелязва разширяване на лумена на вената на мястото на филтъра.

Според данните от цветното дуплексно сканиране след имплантиране на кава филтри при 8 (32,0%) от 25 пациенти е открита фиксация на масивни тромби върху филтъра. Сегментът на вената в областта на пликацията е проходим при 29 (82,9%) от 35 пациенти, 4 (11,4%) са имали продължителна тромбоза под мястото на пликация, а 2 (5,7%) нямат кръвен поток в област на приложение изобщо., за да се определи и кръвният поток се извършва само по страничните пътища.

Долна празна вена с инсталиран трансдюсер. Вижда се оцветен кръвен поток (син - тече към сензора, червен - тече от сензора). На границата между тях, нормално функциониращ кава филтър

Установено е, че имплантирането на кава филтър допринася за прогресирането на тромботичния процес и увеличава честотата на рецидивите на тромбозата, което може да се обясни, наред с други неща, не само с прогресирането на процеса, но и с наличието на чужд тяло в лумена на вената и забавяне на главния кръвен поток в този сегмент. Честотата на прогресиране на тромбозата при пациенти, претърпели пликация и лекувани само с медикаменти, е почти същата, но е значително по-ниска в сравнение с тази след ендоваскуларни интервенции.

заключения

1. Основните рискови фактори за флеботромбоза при мъжете включват комбинирана травма, комбинирани хирургични интервенции и наличие на тежки сърдечно-съдови заболявания; при жените - тежки заболявания на сърдечно-съдовата система и половите органи.

2. Предимствата на цветното дуплексно сканиране включват възможността за обективен мониторинг на наличието и нивото на тромботичния процес, флотация на тромби, оценка на ефективността на лекарствената терапия, наблюдение на хода на флеботромбозата след хирургична профилактика на белодробна емболия. Ултразвуковото изследване позволява индивидуално решаване на тактически въпроси при плаващи тромби, като се вземат предвид локализацията на проксималната част на тромба, неговата дължина, естеството на тромботичния процес и факторите на флеботромбозата.

3. При наличие на емболична тромбоза на фона на тежка съпътстваща патология и противопоказания за отворена операция, инсталирането на кава филтър е мярка за предотвратяване на белодробна емболия. При млади пациенти е препоръчително да се инсталират подвижни кава филтри или да се извършват отворени операции с инсталиране на временен кава филтър.

4. При 32,0% от пациентите са открити масивни тромби върху кава филтъра след ендоваскуларното му имплантиране, в 17,0% от случаите са открити плаващи тромби под мястото на венозна пликация. Тези данни показват ефективността на превенцията на ПЕ чрез хирургично лечение на плаваща ембологенна тромбоза в системата на долната вена кава.

Библиографска връзка

Ипатенко В.Т., Давидкин В.И., Щапов В.В., Саврасова Т.В., Махров В.В., Широков И.И. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ФЛОТИРАЩА ТРОМБОЗА В СИСТЕМАТА CAVA ИНВЕНТОР // Научен преглед. Медицински науки. - 2017. - № 6. - С. 34-39;
URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1045 (дата на достъп: 27.01.2020 г.). Предлагаме на Вашето внимание списанията, издавани от издателство "Естествонаучна академия"

М. И. Паркина, В. В. Махров, В. В. Шчапов и О. С. Ведяшкина

УЛТРАЗВУКОВА ДИАГНОСТИКА НА ОСТРА ВЕНОЗНА ТРОМБОЗА

Долен крайник Анотация. Статията разглежда резултатите от ултразвуковата диагностика на остра венозна тромбоза на долните крайници при 334 пациенти. При 32% от пациентите са открити масивни тромби върху кава филтъра след неговото имплантиране; при 17% от пациентите са открити плаващи тромби под мястото на венозна пликация, което потвърждава необходимостта от спешна хирургична профилактика на белодробна емболия и нейната висока ефективност .

Ключови думи: сонография, доплерография, венозна тромбоза, тромб, кава филтър, вени на долните крайници.

ПАРКИН М. И., МАХРОВ В. В., ЩАПОВ В. В., ВЕДЯШКИНА О. С.

УЛТРАЗВУКОВА ДИАГНОСТИКА НА ОСТРА ВЕНОЗНА ТРОМБОЗА НА ДОЛНИ КРАЙНИЦИ

абстрактно. Статията разглежда резултатите от ултразвуковата диагностика на остра венозна тромбоза на долните крайници при 334 пациенти. 32% от пациентите показват масивни кръвни съсиреци върху кава филтъра след имплантирането. 17% от пациентите показват плаващи тъкани под пликацията на вената. Ултразвуковата диагностика потвърждава необходимостта от спешна хирургична профилактика на белодробната емболия и нейната висока ефективност.

Ключови думи: ултразвук, доплер, кръвен съсирек, венозна тромбоза, кава-филтър, вени на долните крайници.

Въведение. Острата венозна тромбоза на долните крайници е един от най-важните проблеми на клиничната флебология от гледна точка на практическо и научно значение. Флеботромбозата е изключително разпространена сред населението, консервативното лечение не е достатъчно ефективно, нивото на временна и трайна нетрудоспособност е високо. Често клиниката е износена и първият симптом на венозна тромбоза е белодробна емболия (ПЕ), която е една от водещите причини за следоперативна смъртност. В тази връзка е много важно навременното диагностициране на ембологенните състояния чрез достъпни и неинвазивни методи. Тези критерии са изпълнени от CDS на долните крайници, въпреки че няма много работи, посветени на изследването на ехосемиотиката на плаващите тромби. Досега няма единна гледна точка при определянето на ултразвуковите критерии за ембологенни тромби. Недостатъчното ниво на информация за ембологенните свойства на плаващите тромби обяснява липсата на тези

Целта на изследването е да подобри диагнозата и резултатите от лечението на пациенти с остра венозна тромбоза на долните крайници.

Материал и методи на изследване. Резултатите от клиничната и ултразвукова диагностика на остра венозна тромбоза на долните крайници при 334 пациенти за 2011-2012 г., хоспитализирани в отделението по съдова хирургия на държавната бюджетна здравна институция на Република Мордовия "Републиканска клинична болница №. 4“, бяха анализирани.

Възрастта на пациентите варира от 20 до 81 години; 52,4% са жени, 47,6% са мъже; От тях 57% са били трудоспособни, а 19,5% са млади. Основна информация за разпределението на пациентите по пол и възраст е представена в таблица 1.

маса 1

Разпределение на пациентите по пол и възраст_

Под 45 години 45-60 години 60 години и повече

Коремни мускули. количество % Абс. количество % Абс. количество % Абс. количество %

Мъже 39 60.0 66 52.3 54 37.7 159 47.6

Жени 26 40.0 60 47.6 89 62.3 175 52.4

Общо 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100

Най-многобройна е групата на пациентите на 60 и повече години (143 души), сред мъжете на възраст от 45 до 60 години преобладават 66 души (52,3%), при жените - на 60 и повече години - съответно 89 (62 .3%) хора.

Острата венозна тромбоза се среща на възраст до 45 години по-често при мъжете, което е свързано със злоупотребата с интравенозни психоактивни вещества, а на възраст над 60 години броят на пациентите от женски пол започва да преобладава над мъжете. Това може да се обясни с факта, че при жените започват да преобладават други рискови фактори: гинекологични заболявания, исхемична болест на сърцето, затлъстяване, травми, разширени вени и др. Намаляването на заболеваемостта в общата популация при мъжете на 60 и повече години се обяснява с намаляване на техния дял в съответните възрастови групи, кратка продължителност на живота, висока смъртност от белодробна емболия, развитие на хронична венозна недостатъчност и посттрофобофлебитичен синдром.

Извършена е ултразвукова диагностика и динамична ехоскопия

ултразвукови устройства SonoAce Pico (Корея), Vivid 7 (General Electric, САЩ), Toshiba

Xario SSA-660A (Toshiba, Япония), работещ в реално време с помощта на 7 и 3,5 MHz сензори. Изследването започва с ингвиналната област в напречни и надлъжни разрези по отношение на съдовия сноп. Кръвният поток се оценява до лежащата артерия. При получаване на изображение на вените бяха оценени следните параметри: диаметър, компресивност (компресия от сензора до спиране на кръвния поток във вената, като същевременно се поддържа кръвния поток в артерията), характеристики на удара, състоянието на вътрешния лумен, Оценява се безопасността на клапния апарат, промените в стените, състоянието на околните тъкани и кръвотока на съседната артерия. Състоянието на венозната хемодинамика също се оценява с помощта на функционални тестове: дихателни и кашлични тестове или тест за напрежение. В същото време се оценява състоянието на вените на бедрото, подколенната вена, вените на долната част на крака, както и големите и малки сафенозни вени. При сканиране на IVC, илиачни, големи сафенозни вени, феморални вени и вени на крака в дисталните долни крайници, пациентът е в легнало положение. Изследването на подколенните вени, вените на горната трета на крака и малката сафенозна вена се извършва, като пациентът лежи по корем с ролка, поставена под областта на глезенните стави. За изследване на главните вени и в случай на затруднения в изследването се използват изпъкнали сонди, в противен случай - линейни сонди.

За целите на хирургическата профилактика на БЕ при остра флеботромбоза са използвани 3 хирургични метода: инсталиране на кава филтър, пликиране на венозен сегмент и кросектомия и/или флебектомия. В следоперативния период ултразвуковата диагностика е насочена към оценка на състоянието на венозната хемодинамика, степента на реканализация или повишен тромботичен процес във венозната система, наличието или отсъствието на фрагментация на тромби, наличието на флотация, тромбоза на контралатералните вени. крайник, тромбоза на зоната на пликация или кава филтър и се определят линейни и обемни скорости на кръвния поток и колатерална циркулация. Статистическата обработка на получените цифрови данни беше извършена с помощта на софтуерния пакет Microsoft Office 2007.

Резултати от изследванията. Основните признаци на тромбоза включват наличието на ехопозитивни тромботични маси в лумена на съда, чиято плътност на ехото се увеличава с увеличаване на възрастта на тромба. В същото време платната на клапаните престават да се диференцират, предавателната артериална пулсация изчезва, диаметърът се увеличава

тромбирана вена 2-2,5 пъти в сравнение с контралатералния съд, когато се компресира от сензора, не се притиска. В първите дни на заболяването ние считаме компресионната ултразвук за особено важна, когато тромбът е визуално неразличим от нормалния лумен на вената. На 3-4-ия ден от заболяването се появи удебеляване и удебеляване на стените на вените поради флебит, перивазалните структури станаха "замъглени".

Признаци на париетална тромбоза се считат за наличие на тромб със свободен кръвен поток при липса на пълен колапс на стените при компресионна ултрасонография, наличие на дефект на пълнене при дуплексно сканиране и спонтанен кръвен поток при спектрална доплерова сонография.

Критериите за плаващ тромб са визуализацията на тромб в лумена на вената с наличие на свободно пространство, осцилаторни движения на главата на тромба, липса на контакт на стените на вената по време на компресия от сензора, наличие на на свободното пространство при извършване на респираторни тестове, обвивката на кръвния поток, наличието на спонтанен кръвен поток при спектрална доплерова сонография. За окончателно изясняване на естеството на тромба се използва тестът на Valsalva, който е опасен с оглед на допълнителната флотация на тромба.

Така, според ултразвуковата диагностика, плаващи тромби са открити при 118 (35,3%) пациенти (фиг. 1).

60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -

Фигура 1. Честотата на плаващите тромби в системата на повърхностните и дълбоките вени на крайниците

Установено е, че най-често плаващи тромби според цветно дуплексно сканиране се откриват в дълбоката венозна система (особено в илеофеморалния сегмент - 42,0%), по-рядко в дълбоката венозна система на крака и големи

илеофеморален сегмент

дълбоки вени на бедрото

подколенна вена и вени на краката

сафенозна вена на бедрото

сафенозна вена на бедрото. Няма разлика в честотата на плаващите тромби в дълбоката система при мъжете и жените.

През 2011 г. честотата на флотиращите тромбози е 29,1% от всички изследвани, което е 1,5 пъти по-малко от 2012 г. (Таблица 2). Това се дължи на провеждането на ултразвукова диагностика при всички пациенти, постъпващи в клиниката, както и при съмнение за остра патология на венозната система. Този факт се потвърждава от факта, че през 2012 г. се наблюдава значително увеличение на дела на пациентите, при които плаващите тромби в повърхностната система са открити само според данните от CDS. В тази връзка наличието на повърхностен варикотромбофлебит, въпреки ясната клинична картина, диктува необходимостта от CDS за откриване на субклинична плаваща тромбоза както на повърхностни, така и на дълбоки вени.

Таблица 2

Разпределение на плаващи тромби в системата на дълбоките вени на долните крайници

Локализация 2011 2012 Общо

Когато- Плаващ- Когато- Плаващ- Когато- Плаващ-

Качествени кръвни съсиреци Качествени кръвни съсиреци Качествени кръвни съсиреци

Илеофеморален 39 23 (59,0%) 35 27 (55,2%) 74 50 (67,6%)

Дълбоки вени на бедрото 31 12 (38,7%) 33 15 (45,5%) 64 27 (42,2%)

Подколенна вена и 36 6 (16,7%) 31 10 (32,3%) 67 16 (23,9%)

вени на краката

Сафенозни вени на бедрото 69 10 (14,5%) 60 15 (25,0%) 129 25 (19,4%)

Общо 175 51 (29,2%) 159 67 (42,2%) 334 118 (35,3%)

Както е известно, коагулационните процеси са придружени от активиране на фибринолитичната система, тези процеси протичат паралелно. За клиничната практика е много важно да се установи не само флотацията на тромба, но и естеството на разпространението на тромба във вената, възможността за неговото фрагментиране в процеса на реканализация.

При CDS на долните крайници са открити нефлотиращи тромби при 216 пациенти (64,7%): оклузивна тромбоза е открита при 183 пациенти (54,8%), неоклузивна париетална тромбоза - при 33 (9,9%).

Париеталните тромби най-често са фиксирани към стените на вената навсякъде и се характеризират със запазване на празнината между тромботичните маси и венозната стена. Те обаче могат да се фрагментират и да мигрират в белодробната циркулация. При плаващи тромби, споени за съдовата стена само в дисталната част на засегнатата вена, се създава реално висок риск от белодробна емболия.

Сред неоклузивните форми на тромбоза може да се разграничи куполообразна форма.

тромб, чиито морфологични характеристики са широка основа, равна на

диаметър на вената, липса на осцилаторни движения в кръвния поток и дължина до 4 cm.

При всички пациенти е извършено контролно цветно дуплексно сканиране до момента на фиксиране на плаващата опашка на тромба към стената на вената и впоследствие в рамките на 4 до 7 дни от лечението и преди изписването на пациента.

Пациентите с плаващи тромби са подложени на ултразвуково ангиосканиране на вените на долните крайници безотказно преди операцията, както и 48 часа след имплантиране на кава филтър или венозна пликация (фиг. 2). Обикновено, по време на надлъжно сканиране, кава филтърът се визуализира в лумена на долната празна вена под формата на хиперехогенна структура, чиято форма зависи от модификацията на филтъра. Най-типичното положение на кава филтъра във вената е на или точно дистално от отворите на бъбречните вени или на нивото на 1-2 лумбални прешлени. Обикновено има разширяване на лумена на вената в областта на филтъра.

Фигура 2. Долна куха вена с поставен трансдюсер. Вижда се оцветен кръвен поток (син тече към сензора, червен тече от сензора). На границата между тях има нормално функциониращ кава филтър.

Според цветното дуплексно сканиране след инсталирането на кава филтри при 8 (32%) от 25 пациенти се наблюдават масивни тромби на филтъра. Сегментът на вената след пликация е проходим при 29 (82,9%) от 35 пациенти, при 4 (11,4%) е открита възходяща тромбоза под мястото на пликация, при 2 (5,7%) - кръвотокът в областта на пликация изобщо не е възможен визуализирам.

Трябва да се отбележи, че честотата на прогресиране на тромботичния процес и повторна поява на тромбоза е най-висока при пациенти, които са претърпели имплантиране на кава

филтър, което може да се обясни с наличието на чуждо тяло в лумена на IVC, което променя характера на кръвотока в сегмента. Честотата на рецидив на тромбозата при пациенти, подложени на пликация или лекувани само консервативно, е почти същата и в същото време е значително по-ниска в сравнение с тази след ендоваскуларни интервенции.

Изводи. Водещите рискови фактори за образуване на тромби при мъжете включват наранявания и комбинирани хирургични интервенции, тежки сърдечно-съдови заболявания; при жените - сърдечно-съдови заболявания и заболявания на женските полови органи. Цветното дуплексно сканиране позволява да се установи наличието и нивото на тромботичен процес във вената, флотацията на тромби, да се оцени ефективността на лекарствената терапия и да се наблюдава хода на флеботромбозата след хирургична профилактика на белодробна емболия. След ендоваскуларна имплантация 32% от пациентите са имали масивни тромби върху кава филтъра, след венозна пликация 17% от пациентите са имали плаващи тромби под мястото на операцията, което потвърждава осъществимостта и високата ефективност на спешната хирургична профилактика на фатална белодробна емболия.

ЛИТЕРАТУРА

1. Зубарев А. Р., Богачев В. Ю., Митков В. В. Ултразвукова диагностика на заболявания на вените на долните крайници. - М: Видар, 1999. - 256 с.

2. Куликов V.P. Ултразвукова диагностика на съдови заболявания / Ed. В. П. Куликова. - 1-во изд. - М.: OOO STROM, 2007. - 512 с.

4. Савелиев В. С., Гологорски В. А., Кириенко А. И. и др., Флебология. Ръководство за лекари / Изд. В. С. Савелиева. - М: Медицина, 2001. - 664 с.

5. Савелиев В. С., Кириеко А. И., Золотухин И. А., Андрияшкин А. И. Профилактика на постоперативни венозни тромбоемболични усложнения в руски болници (предварителни резултати от проекта „Територия на безопасността“) // Флебология. - 2010. - № 3. - С. 3-8.

6. Савелиев В. С., Кириенко А. И. Клинична хирургия: национални насоки: в 3 тома - Т 3. - М: GEOTAR-Media. - 2010. - 1008 с.

7. Шулгина Л. Е., Карпенко А. А., Куликов В. П., Субботин Ю. Г. Ултразвукови критерии за ембологенност на венозна тромбоза // Ангиол и съдова хирургия. -2005. - № 1. - С. 43-51.

8. Linkin LA, Weitz J. L. Нови антикоагуланти // Semin. Thromb. хемост. - 2003. - кн. 6. - стр.619-623.

9. Michiels C. et al. Роля на ендотела и стазата на кръвта при появата на разширени вени // Int. Angiol. - 2006. - кн. 21.-стр. л-8.

10. Сноу В., Касим А., Бари П. и др. Управление на венозен тромбоемболизъм: ръководство за клинична практика от Американския колеж на лекарите и Американската академия на семейните лекари // Ann. сем. Med. - 2007. - стр. 74-80.