Първична хирургична обработка на повърхностна рана. Първичен и вторичен дебридман Хирургичен дебридман

Под първично хирургично лечениете разбират първата интервенция (при даден ранен), извършена по първични показания, т.е. по отношение на самото тъканно увреждане като такова. Вторичен дебридман- това е интервенция, предприета по вторични показания, т.е. по отношение на последващи (вторични) промени в раната, причинени от развитието на инфекция.

При някои видове огнестрелни рани няма индикации за първична хирургична обработка на рани, така че ранените да не се подлагат на тази интервенция. В бъдеще в такава нелекувана рана могат да се образуват значителни огнища на вторична некроза, инфекциозен процес да се разгори. Подобна картина се наблюдава в случаите, когато индикациите за първично хирургично лечение са очевидни, но раненият е дошъл късно при хирурга и инфекцията на раната вече се е развила. В такива случаи има нужда от операция по вторични показания - при вторична хирургична обработка на раната. При такива ранени първата интервенция е вторична хирургична обработка.

Често се появяват индикации за вторично лечение, ако първичното хирургично лечение не е предотвратило развитието на инфекция на раната; такава вторична обработка, извършена след първичната (т.е. втората поред), се нарича още повторна обработка на раната. Понякога трябва да се извърши повторно лечение преди развитието на усложнения на раната, т.е. според първичните показания. Това се случва, когато първото лечение не може да бъде напълно извършено, например поради невъзможност за рентгеново изследване на ранен с огнестрелна фрактура. В такива случаи всъщност първичната хирургична обработка се извършва на два етапа: по време на първата операция се обработва основно раната на меките тъкани, а по време на втората операция се обработва костната рана, репонират се фрагменти и т.н. на вторичното хирургично лечение често е същото като първичното, но понякога вторичното лечение може да бъде намалено само до осигуряване на свободно изтичане на секрет от раната.

Основната задача на първичната хирургична обработка на раната- създават неблагоприятни условия за развитие на инфекция на раната. Следователно тази операция е толкова по-ефективна, колкото по-рано се извърши.

Според времето на операцията е обичайно да се разграничава хирургично лечение - ранно, забавено и късно.

Ранен дебридманобадете се на операцията, извършена преди видимото развитие на инфекция в раната. Опитът показва, че хирургичните лечения, извършени през първите 24 часа от момента на нараняване, в повечето случаи „изпреварват“ развитието на инфекцията, т.е. те се класифицират като ранни. Следователно, при различни изчисления за планиране и организация на хирургическата помощ по време на войната, интервенциите, извършени на първия ден след нараняването, условно се приемат като ранно хирургично лечение. Въпреки това, ситуацията, в която се извършва поетапно лечение на ранените, често налага операцията да се отложи. Профилактичното приложение на антибиотици може в някои случаи да намали риска от такова забавяне - да забави развитието на инфекция на раната и по този начин да удължи периода, през който хирургичното лечение на раната запазва своята превантивна (предпазна) стойност. Такъв дебридман, макар и със закъснение, но преди появата на клинични признаци на инфекция на раната (чието развитие се забавя от антибиотиците), се нарича отложен дебридман. При изчисляване и планиране интервенциите, извършени през втория ден от момента на нараняването, се приемат като забавено лечение (при условие, че антибиотиците се прилагат систематично на ранените). Както ранното, така и забавеното лечение на раната може в някои случаи да предотврати нагнояването на раната и да създаде условия за нейното заздравяване с първично намерение.

Ако раната, поради естеството на увреждане на тъканите, подлежи на първично хирургично лечение, тогава появата на ясни признаци на нагряване не предотвратява хирургическата интервенция. В такъв случай операцията вече не предотвратява нагнояването на раната, но остава мощно средство за предотвратяване на по-страшни инфекциозни усложнения и може да ги спре, ако имат време да възникнат. Такова лечение, извършено с явленията на нагнояване на раната, се нарича късно хирургично лечение.С подходящи изчисления категорията на късните включва лечения, извършени след 48 (а за ранените, които не са получили антибиотици, след 24) часа от момента на нараняването.

Късен дебридманизвършва се със същите задачи и технически по същия начин като ранно или забавено. Изключение правят случаите, когато интервенцията се предприема само в резултат на развиващо се инфекциозно усложнение и увреждането на тъканите по своя характер не изисква хирургично лечение. В тези случаи операцията се свежда главно до осигуряване на изтичане на изтичането (отваряне на флегмона, изтичане, налагане на контраотвор и др.). Класификацията на хирургичното лечение на рани в зависимост от времето на тяхното изпълнение е до голяма степен произволна. Напълно възможно е развитието на тежка инфекция в раната 6-8 часа след нараняването и, обратно, случаи на много дълга инкубация на инфекцията на раната (3-4 дни); обработка, която като време за изпълнение изглежда забавена, в някои случаи се оказва закъсняла. Следователно хирургът трябва да изхожда преди всичко от състоянието на раната и от клиничната картина като цяло, а не само от периода, изминал от момента на нараняване.

Сред средствата, предотвратяващи развитието на инфекция на раната, важна, макар и спомагателна, роля играят антибиотиците. Благодарение на техните бактериостатични и бактерицидни свойства, те намаляват риска от огнища в рани, които са били подложени на хирургичен дебридман или където дебридманът се счита за ненужен. Антибиотиците играят особено важна роля, когато тази операция е принудена да бъде отложена. Те трябва да се приемат възможно най-бързо след нараняване и чрез многократни приложения преди, по време и след операция ефективната концентрация на лекарствата в кръвта трябва да се поддържа в продължение на няколко дни. За тази цел се използват инжекции с пеницилин и стрептомицин. Но при условията на [етапно лечение за засегнатите е по-удобно да се прилага профилактично лекарство с удължено действие стрептомицелин (900 000 IU мускулно 1-2 пъти на ден в зависимост от тежестта на увреждането и времето на първична хирургична обработка на раната). Ако инжекциите на стрептомицелин не могат да бъдат извършени, биомицинът се предписва перорално (200 000 IU 4 пъти на ден). При обширно разрушаване на мускулите и забавяне на предоставянето на хирургическа помощ е желателно да се комбинира стрептомицелин с биомицин. При значително увреждане на костите се използва тетрациклин (в същите дози като биомицин).

Няма показания за първично хирургично лечение на раната със следните видове наранявания:а) проникващи огнестрелни рани на крайниците с точни входни и изходни отвори, при липса на напрежение в тъканите в областта на раната, както и хематом и други признаци на увреждане на голям кръвоносен съд; б) рани от куршум или малки фрагменти на гърдите и гърба, ако няма хематом на гръдната стена, признаци на смачкване на кост (например лопатка), както и открит пневмоторакс или значително интраплеврално кървене (в последния случай , става необходима торакотомия); в) повърхностни (обикновено не проникващи по-дълбоко от подкожната тъкан), често множествени рани с малки фрагменти.

В тези случаи раните обикновено не съдържат значително количество мъртва тъкан и зарастването им най-често протича без усложнения. Това по-специално може да бъде улеснено от употребата на антибиотици. Ако в бъдеще в такава рана се развие нагнояване, тогава индикацията за вторично хирургично лечение ще бъде главно задържането на гной в канала на раната или в околните тъкани. При свободно изтичане на секрет, гнойна рана обикновено се лекува консервативно.

Първичното хирургично лечение е противопоказанопри ранени, които са в шоково състояние (временно противопоказание), и при агонизиращи. Според данните, получени по време на Великата отечествена война, общият брой на тези, които не са подложени на първично хирургично лечение, е около 20-25% от всички засегнати от огнестрелно оръжие (S. S. Girgolav).

Военно-полева хирургия, А. А. Вишневски, М. И. Шрайбер, 1968 г

Лечението на пресни рани започва с предотвратяване на инфекция на раната, т.е. с прилагането на всички мерки за предотвратяване на развитието на инфекция.
Всяка случайна рана е предимно заразена, т.к. микроорганизмите в него се размножават бързо и предизвикват нагнояване.
Случайна рана трябва да бъде дебридмана. Понастоящем хирургията се използва за лечение на случайни рани.

метод на лечение, т.е. първична хирургична обработка на рани. Всяка рана трябва да бъде подложена на PST на раната.
Чрез PST рани може да се реши една от следните 2 задачи (последователност № 3):

1. Превръщането на бактериално замърсена случайна или бойна рана в практически асептична хирургична рана („стерилизиране на раната с нож“).

2. Трансформация на рана с по-голяма площ на увреждане на околните тъкани в рана с малка площ на увреждане, по-опростена по форма и по-малко бактериално замърсена.

Хирургично лечение на рани - това е хирургична интервенция, която се състои в широка дисекция на раната, спиране на кървенето, изрязване на нежизнеспособни тъкани, отстраняване на чужди тела, свободни костни фрагменти, кръвни съсиреци, за да се предотврати инфекция на раната и да се създадат благоприятни условия за заздравяване на раната. Има два вида хирургично лечение на рани - първично и вторично.

Първична хирургична обработка на раната - първата хирургична интервенция при увреждане на тъканите. Първичната хирургична обработка на раната трябва да бъде едноетапна и изчерпателна. Произведено на 1-вия ден след нараняването, нарича се рано, на 2-рия ден - забавено, след 48 чот момента на нараняване - късно.

Има следните видове хирургично лечение на рани (случай № 4):

· Тоалетна за рани.

Пълно изрязване на раната в рамките на асептични тъкани, което позволява, ако е успешно, зарастване на раната под шевовете чрез първично намерение.

Дисекция на рани с изрязване на нежизнеспособни тъкани, което създава условия за неусложнено заздравяване на рани с вторично намерение.

Тоалетна за рани се извършва при всякакви рани, но като независима мярка се извършва при малки повърхностни порезни рани, особено по лицето, по пръстите, където обикновено не се използват други методи. Под тоалетна на раната се разбира почистване с помощта на марля, навлажнена с алкохол или друг антисептик, ръбовете на раната и нейната обиколка от мръсотия, отстраняване на полепнали чужди частици, смазване на краищата на раната с йодонат и прилагане на асептична превръзка. Трябва да се отбележи, че при почистване на обиколката на раната трябва да се правят движения от раната навън, а не обратно, за да се избегне въвеждането на вторична инфекция в раната. Пълно изрязване на раната с налагане на първичен или първичен отложен шев върху раната (т.е. извършва се операция - първична хирургична обработка на рани ). Ексцизията на раната се основава на доктрината за първичната инфекция на случайна рана.

Етап 1- изрязване и дисекция на ръбовете и дъното на раната в здравите тъкани. Трябва да се отбележи, че не винаги изрязваме раната, но почти винаги я изрязваме. Извършваме дисекция в случаите, когато е необходимо да се ревизира раната. Ако раната е разположена в областта на големи мускулни маси, например: на бедрото, тогава всички нежизнеспособни тъкани се изрязват, особено мускулите в здравите тъкани заедно с дъното на раната, до 2 см ширина. Това не винаги е възможно да се изпълни и то достатъчно строго. Това понякога се възпрепятства от изкривения ход на раната или функционално важни органи и тъкани, разположени по протежение на канала на раната. Раната след изрязване се измива с антисептични разтвори, извършва се цялостна хемостаза и не трябва да се промива с антибиотици - алергизация.

Етап 2- раната се зашива на слоеве, оставяйки дренажи. Понякога PXO на рана се превръща в доста сложна операция и човек трябва да бъде подготвен за това.

Няколко думи за характеристиките на PST рани, локализирани по лицето и ръката. На лицето и ръката не се прави широка ПСТ на рани, т.к. тези области имат малко тъкан и ние се интересуваме от козметичните съображения след операцията. На лицето и ръката е достатъчно минимално да се опреснят ръбовете на раната, да се тоалетират и да се наложи първичен шев. Характеристиките на кръвоснабдяването на тези области позволяват това да се направи. Индикация за PST на рани: По принцип всички пресни рани трябва да бъдат подложени на PST. Но много зависи и от общото състояние на пациента, ако пациентът е много тежък, в състояние на шок, тогава PST се забавя. Но ако пациентът има обилно кървене от раната, тогава, въпреки тежестта на състоянието му, се извършва PST.

Когато поради анатомични трудности не е възможно пълното изрязване на ръбовете и дъното на раната, трябва да се извърши дисекция на раната. Дисекцията с нейната съвременна техника обикновено се комбинира с изрязване на нежизнеспособни и очевидно замърсени тъкани. След дисекция на раната става възможно да се ревизира и механично почисти, да се осигури свободно изтичане на секрети, да се подобри кръвообращението и лимфната циркулация; раната става достъпна за аериране и терапевтични ефекти на антибактериални средства, както въведени в кухината на раната, така и особено циркулиращи в кръвта. По принцип дисекцията на раната трябва да осигури нейното успешно зарастване чрез вторично намерение.

Ако пациентът е в състояние на травматичен шок, преди хирургично лечение на раната се провежда комплекс от противошокови мерки. Само при продължително кървене е допустимо незабавно да се извърши хирургичен дебридман, докато се провежда противошокова терапия.

Обемът на операцията зависи от естеството на нараняването. Прободни и порезни рани с незначително увреждане на тъканите, но с образуване на хематоми или кървене, подлежат само на дисекция с цел спиране на кървенето и декомпресия на тъканите. Големи рани, които могат да бъдат обработени без допълнителна дисекция на тъкани (например обширни тангенциални рани), подлежат само на изрязване, сквозни и слепи рани, особено с многокомпонентни костни фрактури, на дисекция и изрязване.

Най-съществените грешки, които се допускат в хода на хирургичното лечение на рани, са прекомерното изрязване на непокътната кожа в областта на раната, недостатъчната дисекция на раната, което прави невъзможно извършването на надеждна ревизия на канала на раната и пълното изрязване на нежизнеспособните. тъкани, недостатъчна постоянство в търсене на източника на кървене, плътна тампонада на раната с цел хемостаза, използване на марлени тампони за дрениране на рани.

Условия на PST на рани (слайд № 5). Най-оптималното време за PST е първите 6-12 часа след нараняване. Колкото по-рано пристигне пациентът и колкото по-рано се извърши PST на раната, толкова по-благоприятен е изходът. Това е ранна PST рана. Времеви фактор. Понастоящем те донякъде се отклониха от възгледите на Фридрих, който ограничи периода на PST до 6 часа от момента на нараняване. PST, извършен след 12-14 часа, обикновено е принуден

обработка поради късно приемане на пациента. Благодарение на употребата на антибиотици можем да удължим тези периоди дори до няколко дни. Това е късна PST рана. В случаите, когато PST на раната се извършва късно или не всички нежизнеспособни тъкани са изрязани, тогава първичните конци не могат да бъдат приложени към такава рана или такава рана не може да бъде плътно зашита, но пациентът може да бъде оставен под наблюдение в болницата в продължение на няколко дни и ако състоянието позволява в бъдещи рани, след това го вземете плътно.
Следователно те разграничават (сл. № 7):

· Първичен шев когато конецът се прилага веднага след нараняване и PST рани.

· Първичен - забавен шев, когато конецът се прилага 3-5-6 дни след нараняването. Конецът се поставя върху предварително обработената рана до появата на гранули, ако раната е добра, без клинични признаци на инфекция, при общо добро състояние на пациента.

· вторични шевове, които се прилагат не за предотвратяване на инфекция, а за ускоряване на зарастването на инфектирана рана.

Сред вторичните шевове се разграничават (сл. № 8):

НО) Ранен вторичен шев, насложени 8-15 дни след нараняване. Този шев се прилага върху гранулираща рана с подвижни, нефиксирани ръбове без белези. Гранулатите не се изрязват, ръбовете на раната не се мобилизират.

б) Късен вторичен шев след 20-30 дни и по-късно след нараняване. Този шев се прилага върху гранулираща рана с развитие на белег след изрязване на ръбовете на белега, стените и дъното на раната и мобилизиране на краищата на раната.

PST рани не се извършват ( сл. #9 ):

а) с проникващи рани (например огнестрелни рани)

б) за малки, повърхностни рани

в) при рани по ръката, пръстите, лицето, черепа раната не се изрязва, а се прави тоалет и се налагат шевове.

г) ако има гной в раната

д) в случай, че пълното изрязване е невъзможно, когато съставът на стените на раната включва анатомични образувания, чиято цялост трябва да бъде запазена (големи съдове, нервни стволове и др.)

е) ако пострадалият е в шок.

Вторичен дебридман се извършва в случаите, когато първичното лечение не работи. Показания за вторично хирургично лечение на раната са развитието на инфекция на раната (анаеробна, гнойна, гнилостна), гнойно-резорбтивна треска или сепсис, причинен от забавено отделяне на тъкани, гнойни ивици, абсцес или флегмон в близост до раната (случай № 10).

Обемът на вторичната хирургична обработка на раната може да бъде различен. Пълното хирургично лечение на гнойна рана включва нейното изрязване в здравите тъкани. Често обаче анатомичните и оперативни условия (опасност от увреждане на кръвоносни съдове, нерви, сухожилия, ставни капсули) позволяват само частично хирургично лечение на такава рана. Когато възпалителният процес се локализира по канала на раната, последният се отваря широко (понякога с допълнителна дисекция на раната), натрупването на гной се отстранява и огнищата на некрозата се изрязват. За допълнителна рехабилитация на раната се третира с пулсираща струя антисептик, лазерни лъчи, нискочестотен ултразвук, както и вакуумиране. Впоследствие се използват протеолитични ензими, въглеродни сорбенти в комбинация с парентерално приложение на антибиотици. След пълно почистване на раната, при добро развитие на гранулациите, могат да се наложат вторични конци. С развитието на анаеробна инфекция вторичното хирургично лечение се извършва най-радикално и раната не се зашива. Обработката на раната завършва с дрениране с една или повече силиконови дренажни тръбички и зашиване на раната.

Дренажната система позволява в постоперативния период да се измие кухината на раната с антисептици и активно да се дренира раната, когато е свързана вакуумна аспирация. Активният аспирационно-промивен дренаж на раната може значително да намали времето за нейното заздравяване.

По този начин първичната и вторичната хирургична обработка на рани има свои собствени показания за изпълнение, време и обем на хирургическа интервенция (случай № 11).

Лечението на рани след тяхното първично и вторично хирургично лечение се извършва с помощта на антибактериални средства, имунотерапия, възстановителна терапия, протеолитични ензими, антиоксиданти, ултразвук и др. Ефективно лечение на ранени в условия на гнотобиологична изолация (вижте и в случай на анаеробна инфекция - използване на хипербарна оксигенация

Сред усложненията на раните сарано:увреждане на органи, първично кървене, шок (травматичен или хеморагичен) и по късно:сероми, хематоми, ранно и късно вторично кървене, ранева инфекция (пиогенна, анаеробна, еризипел, генерализиран - сепсис), дехисценция на рани, усложнения от белези (хипертрофични белези, келоиди) (случай № 12)

До раноусложненията включват първично кървене, наранявания на жизненоважни органи, травматичен или хеморагичен шок.

До късноусложненията включват ранно и късно вторично кървене; серомите са натрупвания на ексудат от рани в кухини на раната, които са опасни с възможността за нагнояване. С образуването на серома е необходимо да се осигури евакуация и изтичане на течност от раната.

Раневи хематомисе образуват в рани, затворени с шев поради непълно спиране на кървенето по време на операция или в резултат на ранно вторично кървене. Причините за такова кървене могат да бъдат повишаване на кръвното налягане или нарушения в хемостазната система на пациента. Хематомите на раната също са потенциални огнища на инфекция, освен това притискат тъканите, което води до тяхната исхемия. Хематомите се отстраняват чрез пункция или отворена ревизия на раната.

Некроза на околните тъкани- развиват се в нарушение на микроциркулацията в съответната област по време на хирургична травматизация на тъканите, неправилно зашиване и др. Мокрите кожни некрози трябва да бъдат отстранени поради опасността от тяхното гнойно сливане. Повърхностните сухи кожни некрози не се отстраняват, тъй като те играят защитна роля.

инфекция на раната- развитието му се улеснява от некроза, чужди тела в раната, натрупване на течност или кръв, нарушено локално кръвоснабдяване и общи фактори, влияещи върху хода на раневия процес, както и високата вирулентност на микрофлората на раната. Разграничете пиогенната инфекция, която се причинява от стафилококи, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli и други аероби. Анаеробната инфекция, в зависимост от вида на патогена, се разделя на неклостридиална и клостридиална анаеробна инфекция (газова гангрена и тетанус). Еризипелът е вид възпаление, причинено от стрептококи и др. Вирусът на бяс може да проникне в тялото чрез ухапани рани. При генерализиране на инфекция на раната може да се развие сепсис.

Възниква разминаване на краищата на ранитеако има местни или общи фактори, които възпрепятстват заздравяването, и ако конците са отстранени твърде рано. При лапаротомия дивергенцията на раната може да бъде пълна (евентрация - изход на вътрешните органи), непълна (целостта на перитонеума се запазва) и скрита (кожният шев се запазва). Разминаването на краищата на раната се елиминира чрез операция.

Усложнения от белези на раниможе да бъде под формата на образуване на хипертрофирани белези, които се появяват с тенденция към прекомерно образуване на белези и по-често, когато раната е разположена перпендикулярно на линията на Лангер, и келоиди, които, напротив

от хипертрофични белези имат специална структура и се развиват извън границите на раната. Подобни усложнения водят не само до козметични, но и до функционални дефекти. Хирургичната корекция на келоидите често води до влошаване на локалния статус.

За да се избере адекватна стратегия за лечение при описание на състоянието на раната, е необходима цялостна клинична и лабораторна оценка на много фактори, като се вземат предвид:

Локализация, размер, дълбочина на раната, захващане на подлежащи структури като фасции, мускули, сухожилия, кости и др.

Състоянието на ръбовете, стените и дъното на раната, наличието и вида на некротична тъкан.

Количество и качество на ексудат (серозен, хеморагичен, гноен).

ниво на микробно замърсяване (замърсяване). Критичното ниво е стойността от 105 - 106 микробни тела на 1 грам тъкан, при която се прогнозира развитието на инфекция на раната.

Времето, изминало от нараняването.

Абсцес. Концепция. Клиника. Тактика на фелдшерския FAP при гнойно-възпалителни заболявания.

Абсцес- Това е ограничена форма на гнойно възпаление, което се характеризира с образуване на кухина, пълна с гной в тъкани и различни органи.

Абсцеси по етиологиямогат да бъдат неспецифични и анаеробни.

Причинителят на инфекциятае стрептокок, стафилокок, гноен бацил и др. Причините за образуването са както усложнения на изброените по-горе гнойни възпалителни заболявания, така и различни наранявания, микротравми, чужди тела. Особено забележителни са абсцесите, които се появяват след инжектиране, извършено без спазване на правилата за асептика и антисептика, или когато лекарствата се прилагат без да се вземат предвид анатомичните показания, например въвеждането на метамизол в подкожната тъкан, а не в / m, тези абсцеси - асептичен.

В клиникатаабсцесът излъчва локални симптоми на възпаление, които са по-изразени, когато абсцесът е локализиран в повърхностните тъкани.

основна характеристикаабсцесът е симптом на флуктуация. Когато абсцесът е разположен дълбоко в подлежащите тъкани, тези симптоми не винаги се проявяват, признаците на интоксикация са по-изразени: ремитираща Т с диапазон 1,5-2 С, втрисане, болка; при внимателно палпиране се определя ограничено уплътняване в тъканите, болезненост и подуване.

За точна диагнозас помощта на диагностична пункция.

Лечение:абсцесът е абсолютна индикация за операция: отворете абсцеса, почистете го - изплакнете, дренирайте и извършете допълнителни превръзки в зависимост от стадия на възпалителния процес. Показани са рационална антибиотична терапия, детоксикация, симптоматично лечение.

Тактика на фелдшер на FAP: Диагностицирайте процеса. Студено на мястото на възпалението. Симптоматична терапия, например въвеждането на литична смес в / m (метамизол 50% -2 ml. + димедрол-1 ml.).

Организирайте квалифициран транспорт на пациента до хирургичното отделение.

PST на рани, цели, етапи, термини.

PHO (първично хирургично лечение) е хирургична интервенция, която се извършва с цел предотвратяване на инфекция на раната и създаване на условия за най-добро зарастване на рани в най-кратки срокове.

Етапи на PHO:

Ø преглед на раната;

Ø тоалетна рана;

Ø дисекция на рани;

Ø изрязване на рани;

Ø хемостаза (спиране на кървенето);

Ø Затваряне или дренаж на раната

Времето на PST е 6-8 часа от момента на нараняване, но не по-късно от 12 часа.

При изследване на раната се установява степента на увреждане, вида на раната, нейното замърсяване и се съставя план за действие.

Тоалетната на раната се извършва по обичайния начин, като самостоятелна мярка се извършва при леки повърхностни порезни рани, особено по лицето и пръстите. Кожата около раната трябва да се почисти от замърсяване и да се третира с йодонат или 5% разтвор на йод. На раната се прилага асептична превръзка.

Дисекцията на раната е показана, когато не е възможна цялостна ревизия. Извършва се под местна или обща анестезия в зависимост от тежестта на нараняването. Раната се измива с разтвор на водороден прекис.

Изрязването на раната може да бъде пълно (в рамките на здрави тъкани) и частично (изрязване на нежизнеспособни или смачкани тъкани). Противопоказания за ексцизия са рани на ръцете, лицето и порезни рани.

След това се извършва щателна хемостаза със зашиване. Според показанията раната се дренира.

Има рани, които не подлежат на PST: множествени, непроникващи, фино раздробени, неусложнени точковидни, проходни огнестрелни рани.

Раната е механично увреждане на тъканите при наличие на нарушения на целостта на кожата. Наличието на рана, а не на натъртване или хематом, може да се определи по признаци като болка, зейване, кървене, нарушена функция и цялост. PST на раната се извършва през първите 72 часа след нараняването, ако няма противопоказания.

Разновидности на рани

Всяка рана има кухина, стени и дъно. В зависимост от естеството на увреждането, всички рани се разделят на прободни, нарязани, нарязани, натъртени, ухапани и отровени. По време на PST на раната това трябва да се вземе предвид. В крайна сметка естеството на нараняването зависи от характеристиките на първа помощ.

• Прободните рани винаги се причиняват от пробождащ предмет, като например игла. Отличителна черта на увреждането е голяма дълбочина, но малко увреждане на кожата. С оглед на това е необходимо да се уверите, че няма увреждане на кръвоносните съдове, органите или нервите. Прободните рани са опасни поради леки симптоми. Така че, ако има рана на корема, има възможност за увреждане на черния дроб. Това не винаги е лесно да се види по време на PST.
• Врязаната рана се прилага с остър предмет, така че увреждането на тъканите е малко. В същото време зейналата кухина е лесна за проверка и извършване на PST. Такива рани се лекуват добре и заздравяването се извършва бързо, без усложнения.
• Насечени рани се причиняват от рязане с остър, но тежък предмет, като например брадва. В този случай увреждането е различно по дълбочина, характерно е наличието на широко зейване и натъртване на съседни тъкани. Поради това способността за регенерация е намалена.
• При използване на тъп предмет се появяват натъртени рани. Тези наранявания се характеризират с наличието на много увредени тъкани, силно наситени с кръв. При провеждане на PST на рана трябва да се има предвид, че има възможност за нагнояване.
• Раните от ухапване са опасни за инфекция със слюнката на животно, а понякога и на човек. Съществува риск от развитие на остра инфекция и поява на вируса на бяса.
• Отровните рани обикновено са резултат от ухапване от змия или паяк.
• се различават по вида на използваното оръжие, характеристиките на пораженията и траекториите на проникване. Има голяма вероятност от инфекция.

При провеждане на PST на рана важна роля играе наличието на нагнояване. Такива наранявания са гнойни, прясно инфектирани и асептични.

Целта на PST

Необходима е първична хирургична обработка за отстраняване на вредни микроорганизми, попаднали в раната. За това всички увредени мъртви тъкани, както и кръвни съсиреци, се отрязват. След това се налагат конци и се извършва дренаж, ако е необходимо.

Процедурата е необходима при наличие на увреждане на тъканите с неравни ръбове. Дълбоките и замърсени рани изискват същото. Наличието на увреждане на големи кръвоносни съдове, а понякога и на кости и нерви, също изисква хирургическа работа. PHO се извършва едновременно и изчерпателно. Помощта на хирург е необходима на пациента до 72 часа след нанасяне на раната. Ранната PST се извършва през първия ден, вторият ден е отложена хирургична интервенция.

Pho инструменти

Необходими са минимум две копия от комплекта за процедурата за първоначално лечение на рани. Сменят се по време на експлоатация, а след мръсния етап се изхвърлят:

• скоба "Korntsang" права, която се използва за обработка на хирургичното поле;
• скалпел заострен, корем;
• ленените мотики се използват за задържане на превръзки и други материали;
• скоби Kocher, Billroth и "комар", се използват за спиране на кървенето, при провеждане на PST на рана, те се използват в големи количества;
• ножици, те са прави, както и извити по равнина или ръб в няколко екземпляра;
• сонди на Кохер, набраздени и коремни;
• комплект игли;
• иглодържател;
• пинсети;
• куки (няколко чифта).

Хирургическият комплект за тази процедура включва още инжекционни игли, спринцовки, бинтове, топки от марля, гумени ръкавици, всякакви тръби и салфетки. Всички предмети, които ще са необходими за PST - комплекти за конци и превръзки, инструменти и лекарства, предназначени за лечение на рани - са изложени на хирургическата маса.

Необходими лекарства

Първичната хирургична обработка на раната не е пълна без специални лекарства. Най-често използваните са:

Етапи на PHO

Първичното хирургично лечение се извършва на няколко етапа:

Как се прави PHO?

За операцията пациентът се поставя на масата. Положението му зависи от местоположението на раната. Хирургът трябва да е удобен. Раната се тоалетира, обработва се операционното поле, което е ограничено от стерилно бельо за еднократна употреба. След това се извършва първичното намерение, насочено към заздравяване на съществуващи рани и се прилага анестезия. В повечето случаи хирурзите използват метода на Вишневски - инжектират 0,5% разтвор на новокаин на разстояние два сантиметра от ръба на разреза. Същото количество разтвор се инжектира от другата страна. При правилна реакция на пациента върху кожата около раната се наблюдава "лимонова кора". Огнестрелните рани често изискват на пациента да бъде поставена обща анестезия.

Ръбовете на увреждането до 1 см се държат със скоба Kochcher и се отрязват в един блок. При извършване на процедурата се отрязва нежизнеспособна тъкан на лицето или пръстите, след което се налага стегнат шев. Подменят се използваните ръкавици и инструменти.

Раната се измива с хлорхексидин и се изследва. Разрязват се прободни рани с малки, но дълбоки разрези. Ако ръбовете на мускулите са повредени, те се отстраняват. Направете същото с костни фрагменти. След това се извършва хемостаза. Вътрешността на раната се третира първо с разтвор, а след това с антисептични препарати.

Обработената рана без признаци на сепсис се зашива плътно първично и се покрива с асептична превръзка. Шевовете се изпълняват, като равномерно се улавят всички слоеве по ширина и дълбочина. Необходимо е те да се докосват един друг, но да не се дърпат заедно. Когато вършите работа, трябва да получите козметично изцеление.

В някои случаи първичните конци не се прилагат. Порезната рана може да бъде по-сериозна, отколкото изглежда на пръв поглед. Ако хирургът се съмнява, се използва първичен отложен шев. Този метод се използва, ако раната е била инфектирана. Зашиването се извършва върху мастната тъкан и шевовете не се затягат. Няколко дни след наблюдението, до края.

рани от ухапвания

PST на рана, ухапана или отровена, има свои собствени различия. При ухапване от неотровни животни има голям риск от заразяване с бяс. В ранен стадий заболяването се потиска от серум против бяс. Такива рани в повечето случаи стават гнойни, така че те се опитват да забавят PHO. По време на процедурата се прилага първичен забавен шев и се прилагат антисептични лекарства.

Раната от ухапване от змия изисква стегнат турникет или превръзка. Освен това раната се замразява с новокаин или се прилага студ. За неутрализиране на отровата се инжектира серум против змии. Ухапванията от паяк се блокират с калиев перманганат. Преди това отровата се изстисква и раната се третира с антисептик.

Усложнения

Небрежното третиране на раната с антисептици води до нагнояване на раната. Неправилната анестезия, както и причиняването на допълнителни наранявания, предизвиква безпокойство у пациента поради наличието на болка.

Грубото отношение към тъканите, лошото познаване на анатомията води до увреждане на големи съдове, вътрешни органи и нервни окончания. Недостатъчната хемостаза причинява появата на възпалителни процеси.

Много е важно първичната хирургична обработка на раната да се извършва от специалист в съответствие с всички правила.

Според сроковете разграничават ранна, забавена и късна PHO. Ранната PST и забавената PST се извършват в раната, когато няма признаци на възпаление (все още няма подуване на ръбовете на раната, здрав секрет) и е предназначена за зарастване на рани без усложнения; късната PST се извършва в раната, когато има общи и локални признаци на възпаление (оток, секрет), и е предназначена да предотврати тежки инфекциозни усложнения.

Според каноните на военнополевите хирурзи ранната PST се извършва през първите 24 часа след нараняването; забавено - до 48 часа, ако са взети мерки за предотвратяване на инфекциозни усложнения; късно - след 24 часа, ако не са прилагани антибиотици, и след 48 часа, ако са прилагани антибиотици за предотвратяване на инфекциозни усложнения.
Понастоящем, поради въвеждането на консерванти за рани в хирургията, тези срокове се удължават до 3-4 дни.

Операцията на първичен дебридман не се извършва при шок (но ако не включва спиране на външно или вътрешно кървене). При обширно разрушаване на крайниците, първичното хирургично лечение с образуването на пън се извършва едновременно с отстраняването от шок. Първичното хирургично лечение може да бъде пропуснато при проникващи рани на крайниците, ако няма голямо разрушаване на тъканите (куршум с ниска скорост на полета), увреждане на кръвоносни съдове, нерви, кости; с проникващи и слепи рани на гръдния кош, ако няма вътрешно кървене,
отворен и нарастващ пневмоторакс. Това предположение е особено рационално, когато голям брой жертви се приемат едновременно. При благоприятна обстановка трябва да се направи първично хирургично лечение, ако то не е по-травматично от самото нараняване. Но ако лечението не се проведе, тогава се провежда интензивна антибиотична терапия и хирургът внимателно наблюдава ранения. При най-малкия признак на инфекция на раната (температура, увеличаване на отока, болка в раната) незабавно се извършва късно първично хирургично лечение.

В условията на областна болница е препоръчително да се извърши операцията за първично хирургично лечение на рана или в спешна операционна зала (отворена фрактура, обширни рани, огнестрелни рани, наранявания и откъсвания на крайниците), или в чиста съблекалня (рани на меките тъкани без увреждане на големи съдове, нерви и вътрешни органи). При планирането на работата на функционалните помещения на отделението, хирургът трябва да осигури, в допълнение към спешната операционна зала, където се извършват операции за остри заболявания на коремните органи, възможност за работа в чиста съблекалня. Следователно това помещение трябва да е голямо, за да могат да се поставят операционна маса, маси за стерилен материал и комплекти инструменти в параформалинови оксикатори. В тази превързочна операционна зала е възможно да се осигури извеждане на жертвите от шок, извършване на диагностични и малки терапевтични манипулации (торакоцентеза, пункция на плевралната кухина, лапароцентеза, диагностична лапаротомия, скелетна тяга, лумбална пункция, тоалетна на рани , транспортна имобилизация преди евакуиране на пострадалия до етапа на специализирана помощ, репозиция на фрактури на лъчевата кост в типична локализация и фрактура-изкълчване на глезенна става, поставяне на гипсова превръзка). Всичко това е непрактично да се прави в спешна операционна поради възможното му замърсяване от пострадали от улицата и възможното му замърсяване при спешни коремни операции.

Разбира се, първичната хирургична обработка на рани на гърдите и корема, главата трябва да се извършва в операционната зала.

Условия за извършване на операция на първично хирургично лечение (ПХЛ).

Необходими условия за първично хирургично лечение трябва да бъдат пълна анестезия и цялостно измиване на самата рана от мръсотия преди първичната хирургична обработка.
Второто без първото е просто невъзможно да се изпълни правилно. Локалната инфилтрационна анестезия също не осигурява мускулна релаксация и широчина на оперативния достъп за цялостно изпълнение на всички елементи на първичното хирургично лечение.

При локална анестезия с 0,25% -0,5% разтвор на новокаин е възможно да се извърши първично хирургично лечение на рани, които не подлежат на болнично лечение (рани, които не проникват по-дълбоко от собствената им фасция).
Анализът на клиничния материал показа, че при лечение на рани под локална анестезия първичното нагнояване се появява 5 пъти по-често, отколкото при лечение под анестезия.

Какви видове анестезия трябва да се предпочитат в областната болница?

Всичко зависи от опита на работещия там анестезиолог. Разбира се, най-добрата анестезия е анестезията. Но поради невъзможното, понякога дори минимално изследване на спешно приет пациент в условията на ЦРБ, възможностите на инхалационния период с интубация и мускулна релаксация са ограничени. И това е една от пречките за извършване на цялостно и изчерпателно първично оперативно лечение на откритите фрактури в ЦРБ.

Не препоръчваме използването на вътрекостна анестезия за първично хирургично лечение на рани на крайниците, наранявания на ръката, стъпалото, открити фрактури и изкълчвания, тъй като това изисква прилагането на турникет, което, от една страна, ограничава времето на операция, а от друга страна, увеличава тъканната исхемия и следователно увеличава възможността от инфекциозни усложнения.

В условията на CRH е препоръчително да се даде предпочитание на проводимата анестезия. Той, с добавянето на други неопасни методи за анестезия при спешен пациент, осигурява пълна анестезия при операции на ключица, цял горен крайник, стъпало, подбедрица и колянна става. Супраклавикуларният метод на проводна анестезия е показан за операции на раменната става и рамото, лакътната става, предмишницата и ръката.

"Хирургия на нараняване"
В.В. Ключевски