Първична хирургична обработка на раната. Първичен и вторичен шев
ВТОРИЧЕН ШЕВ- свързване на краищата на гранулиращата рана след приключване на процеса на нейното биологично пречистване.
Разграничете V. sh. рано, наложено преди образуването на белези, които предотвратяват сближаването на ръбовете на раната, и V. sh. късно, използва се в случаите, когато ръбовете на раната вече са фиксирани с белег. Ранният V. sh. може да се прилага на 8-15-ия ден след почистване на раната, късно - след 2 седмици. и още. И двата вида V. sh. са сред интервенциите, които ускоряват зарастването на гранулираща рана.
История
Споменаване на V. sh. достъпен от T. Kocher в учебник по оперативна хирургия. Delorme (E. Delorme) пише за вторичното свързване на ръбовете на гранулираща рана 30 години преди Първата световна война. За първи път В. ш. бойни рани се използва при французите. армия през Първата световна война след работата на А. Карел и неговия екип, които изучават бактериалната флора на рани, получени по време на военни операции. Въз основа на тези работи А. Карел предложи предварително да се "подготви" раната с помощта на хим. антисептици чрез напояване в продължение на 4-20 дни и след бактериална, контролна, прилагане на V. sh. Франц. хирурзите нямаха много опит във V. sh. при лечение на огнестрелни рани. И така, Tuffier (Th. Tuffier) наложи V. sh. 121 пъти, Р. Лериш - 142 пъти. Ленорман (Ch. Lenormant) и М. Шевасю съобщават, че след края на Първата световна война В. ш. Френският беше забравен. хирурзи. Хирурзи от други воюващи държави V. sh. почти не е използван.
Домашните хирурзи (H.N. Burdenko, A.E. Rauer, A.M. Zabludovsky, Z.A. Landers, D.A. Entin, L.M. Ballon и др.) Започват да използват V. sh. също по време на Първата световна война. Въпреки това масовото използване на V. sh. се провежда само по време на Великата отечествена война. До 1943 г. Н. Н. Бурденко има материал в 9520 случая, Б. Д. Добичин в 13 350 случая, И. В. Криворотое в 12 163, Х. Н. Елански в 22 000 случая. Според Т. Я. Ариев, получен в резултат на разработването на материали от Великата отечествена война, В. ш. прилага се при поне 8% от всички наранявания на меките тъкани. В по-голямата част от случаите V. sh. насложени без бактериол, контрол и заздравяването на раните протича без усложнения, застрашаващи здравето или живота на ранените. По този начин приоритетът на масовото приложение на V. sh. изцяло собственост на хирурзите мед. служба на Съветската армия.
Въз основа на материалите от Великата отечествена война 80% от E. sh. се налага при рани на меки тъкани и само 20% при огнестрелни фрактури на кости. Най-добри резултати са получени при прилагане на V. sh. върху рани по кожата, меките тъкани и раневите повърхности след ампутации. Курсът и заздравяването на рани след V. sh. до известна степен зависи от тяхната локализация: раните на лицето и меките кожи на черепа заздравяват най-добре; раните на дисталните части на долните крайници заздравяват по-зле от проксималните, раните на горните крайници - по-добре от тези на долните.
Показания
Значителният размер на раната, поради което нейното заздравяване чрез вторично намерение отнема много дълго време, като правило, с образуването на обширни белези, които нарушават функцията.
Противопоказания
Наличие на джобове в раната, изкривени пасажи, обилно гнойно отделяне, бавни, фибринозни гранули, неотхвърлени некротични тъкани, оток на гранулации, възпалени и едематозни ръбове на раната, пиодермия около раната, наличие на лимфангит, лимфаденит. Невъзможността да се съберат ръбовете на раната без значително напрежение също служи като противопоказание за налагането на V. sh. Не е необходимо да се налага В. ш. в тежко състояние на пациента, придружено от значително влошаване на храненето и намалена регенеративна способност на тъканите (анемия, храносмилателна дистрофия, бери-бери, широко разпространена туберкулоза и др.).
Методика
Преди налагане на В. ш. bacteriol, контролът на микрофлората на раната е желателен. Невъзможността за производство на бактериол, изследването не служи като пречка за зашиване, тъй като клиничните показатели ни позволяват уверено да преценим липсата на активна инфекция в раната. За приготвяне на рани за В. ш. Предложени са много лекарства, по-специално протеолитични ензими (V. I. Struchkov et al.; 1967). По принцип подготовката на раните се извършва съгласно законите, приети в хирургията: те осигуряват дренаж на раната, предпазват нейните ръбове от мацерация, премахват некротичните тъкани от раната, които пречат на нормалния процес на регенерация, използват средства, които стимулират растежа на гранулации и агенти, които имат бактерициден и бактериостатичен ефект върху микрофлората (вижте Рани, наранявания).
Операция за наслагване V. sh. изисква строга асептика и трябва да се извършва в операционната зала. В по-голямата част от случаите се извършва под местна анестезия и само по изключение под обща анестезия. При подготовката на хирургичното поле гранулите не се третират с йод. При обработката на различни слоеве на раната инструментите се променят. Кървенето се спира чрез налагане на тънки лигатури от кетгут и тампони, навлажнени с горещ физиологичен разтвор. За В. ш. използва се копринена, найлонова, по-рядко тънка бронзово-алуминиева или сребърна тел.
При налагане на ранен V. sh.гранулациите не се отстраняват, а само се освежават ръбовете на кожната рана. Шевовете се поставят на разстояние 1-2 cm един от друг, отстъпвайки на 1-1,5 cm от ръба на кожната рана, улавяйки страничните стени и дъното й, без да пробивате гранулациите. Едва след налагането на всички конци те се завързват последователно, като се започне от ъглите на раната. В ранните етапи на заздравяване се използва методът за безкръвно сближаване на краищата на раната със ситуационно лепило (фиг. 1) и лепилни превръзки. А. Чаруковски използва този метод за сближаване на краищата на раната в началото на 19 век, наричайки го „сух шев“, за разлика от „кървавите конци“.
Наслояване на късен V. sh.произвеждат след изрязване на кожата, гранулиране и мобилизиране на ръбовете на раната. Преди налагане на В. ш. в особено късни срокове (след 2 месеца или повече), раната се изрязва напълно с отстраняване на цялата тъкан на белег (фиг. 2). Във всички случаи на налагане на В. ш. трябва да се внимава шевовете да се поставят без напрежение на тъканите, тъй като това осигурява гладко зарастване на раната. Ако е невъзможно напълно да се избегне напрежението, тогава конвенционалните конци трябва да бъдат изоставени и раната да бъде затворена с ламеларни конци (вижте Хирургически конци).
За предотвратяване на инфекция след налагането на V. sh. препоръчва се обща и локална употреба на антибиотици (инфилтрация на тъканите около раната по време на операция, с обширни рани, периодично напояване на раната през първите 3-4 дни след операцията чрез дренаж, въведен в нея), като се вземе предвид чувствителността на микрофлората. Ако раната е разположена на крайника, тогава последният се обездвижва след операцията.
Резултати от налагането на V. sh.
Има следните данни за общите резултати от налагането на В. ш. по време на Великата отечествена война: първично заздравяване - 54%, непълно (частично) разминаване на шевовете - 37% и пълно разминаване на шевовете - 9%. Трябва да се отбележи, че с натрупването на опит и придобиването на технически умения за използване на V. sh. първичното зарастване на рани достига по-високи темпове в сравнение с дадените данни. Така например Е. Л. Березов получи 86% от първичното излекуване, Х. Н. Елански - 87%, М. И. Куслик - 88%, А. Н. Бакулев, Е. И. Захаров, Б. Д. Добичин и други - още по-висок процент.
Опитът от Великата отечествена война показа, че В. ш. може да се използва при най-малко 24% от всички ранени, а при половината от тях лечението завършва за по-малко от месец, като цяло употребата на V. sh. съкращава наполовина времето за зарастване на рани.
Най-богатият опит в прилагането на V. sh. при лечение на рани през военните години, успешно се използва в хирургическата практика в мирно време. Това се отнася за лечението на обширни открити наранявания, когато след хирургично лечение на разкъсна рана налагането на първични конци по една или друга причина е невъзможно или противопоказано. В. ш. те се използват и за ускоряване на зарастването на гранулиращи рани, образувани след отваряне на абсцеси, флегмони и други гнойни процеси, ако има пълна увереност, че гнойно-възпалителният процес е приключил и всички некротични тъкани са отхвърлени.
Ефективното използване на V. sh. в мирно време насърчаване на: 1) лечение на пациенти в специализирани лег. институция или отдел на болницата от началото на заболяването до възстановяването; 2) възможността за производство на бактериален контрол на рани по време на периоди на инкубация, разпространение и локализиране на инфекцията с характеристиките на микрофлората и нейната чувствителност към различни антибиотици; 3) използването на широкоспектърни антибиотици и протеолитични ензими за подготовка на раната за V. sh., използването на антибиотици по време на операция и в следоперативния период.
Комбинираната употреба на V. sh. и антибиотиците съкращават времето за лечение на пациенти с тежка открита травма и обширни гранулиращи рани.
Библиография:Бурденко Х. Н. Събрани съчинения, т. 2, стр. 267, М., 1951; Вишневски А. А. и Шрайбер М. И. Военно-полева хирургия, М., 197 5; Воскресенски Л. Н. Вторичен шев, късен шев, забавен шев, сляп шев, М., 1942; Камаев М. Ф. Инфектирана рана и нейното лечение, М., 1970, библиогр.; L er и sh R. Как да процедираме след изрязване на мускулни рани, причинени от военни снаряди: първичен шев, гипс или вторичен шев? в кн.: Бележки по военно-полевата хирургия, изд. С. С. Юдина, стр. 131, М., 1943; Опитът на съветската медицина във Великата отечествена война 1941-1945 г., т. 1, с. 145, М., 1951; Подс В. И., Григорян А. В. и Гостищев В. К. Гнойна рана, М., 19 75, библиогр.; R e b e r H. Infektionshospitalismus, Chi-rurg, S. 154, 1967, Bibliogr.; Rostock P. Die Wunde, B., 195u; Schmitt W., Mulier G. u. Richter E. Altes Krankenhaus и „модерният“ Hospitalismus, Zbl. Чир., С. 2940, 1967.
ПодробностиПредимства на зашиването: ускорено заздравяване, намалени загуби през повърхността на раната, намалена вероятност от повторно нагнояване, повишен функционален и козметичен ефект, улеснено лечение на раната.
Първичен. Прилага се преди образуването на гранулации, раната зараства при първично натягане. Наслагва се веднага след операцията или ранен PST при липса на висок риск от гнойни усложнения. Отстраняване на конци след образуване на плътна съединителна тъкан (белег) и епителизация.
Основно забавено. Прилага се преди образуването на гранулации, раната зараства при първично натягане. Непосредствено след операция и отложена ПХО, когато има определен риск от инфекция. Прилага се 1-5 дни след отшумяване на възпалението. Разновидност са временните конци, при които се прилагат конци, но конците не се завързват, ръбовете на раната не се намаляват по този начин.
Втори. Налага се върху гранулиращи рани, заздравяващи, съответно, чрез вторично намерение. Въпросът е да се намали или премахне кухината на раната (с всички последствия). Показания: гранулираща рана след елиминиране на възпалителния процес, без гнойни ивици и гноен секрет, без участъци от некротична тъкан. А) Ранна вторична (6-21 дни) и Б) Късна вторична (след 21 дни). Те се отличават, тъй като до 21-ия ден се образува белег, който предотвратява конвергенцията и сливането. Ето защо, при прилагане на късни вторични конци при асептични условия, цикатричните ръбове на раната се изрязват, едва след това се прилага конец и се плетат нишки. За да ускорите, понякога използвайте свиването на краищата на раната с лепяща лента.
20325 0
Показания за използване на вторичен шев: нормализиране на телесната температура, задоволително общо състояние на пациента, нормализиране на състава на кръвта и от страната на раната - изчезване на оток и хиперемия на кожата около нея, почистване на некротични тъкани , появата на здрави, ярки, сочни гранули.
Освен това се вземат предвид показателите за неспецифична имунобиологична реактивност на организма: съдържанието на протеини, протеинови фракции на кръвния серум, нормализиране на кръвната картина. Тенденцията към нормализиране на тези показатели, заедно с клиничните данни, се разглеждат като благоприятен фон за извършване на пластични операции.
Микрофлората в раната не е противопоказание за налагането на сляп шев. Още Н.Н. Бурденко (1946), оценявайки огромния опит в лечението на рани по време на Великата отечествена война, отбелязва, че е възможно да се зашие плътно изрязана рана, дори ако в нея останат стафилококи и бактерии perfringens. След прилагане на сляп шев, не броят на микроорганизмите, а биологичното състояние на гранулационната тъкан определя резултата от заздравяването.
Вторичните конци могат да се използват, без да се придава голямо значение на резултатите от бактериологичното изследване. Тъй като локалното възпаление намалява, гнойните и некротични маси изчезват, бактериалното замърсяване на раната намалява до ниво, което позволява пластична хирургия.
Преди прилагането на ранен вторичен шев, стерилността на хирургичната рана може да бъде постигната при 25% от пациентите, а в други случаи бактериалното замърсяване на раната е значително под критичното ниво. Свойствата на микрофлората се променят в посока на намаляване на вирулентните свойства на микроорганизмите.
В навечерието на налагането на вторични конци върху раната се прилага превръзка с протеолитични ензими по общоприетия метод. Предварително се прави щателна тоалетна на тъканите около раната, кожата се третира с 0,5% разтвор на амоняк.
Изрязване на гранулации, ръбове на раната, изстъргване на гранулации не се извършва в случаите на използване на ранен вторичен шев. Налагането на късни вторични конци, когато има образуване на белег по ръба на раната и врастването на епитела в дълбочината на раната, се предшества от изрязване на ръбовете на раната. Късният вторичен шев рядко се използва в ензимната терапия. Операцията се извършва под местна анестезия с 0,25% или 0,5% разтвор на лидокаин, новокаин.
Благоприятният резултат от вторичния шев зависи не само от подготовката на раната за операция, но и от управлението на следоперативния период.
В постоперативния период на пациентите се предписва почивка на легло на 1-вия ден след операцията, а от 2-ия ден им се разрешава да ходят. Първата превръзка се извършва на следващия ден след операцията, докато гуменият випуск се отстранява, се прилага асептична превръзка. С уплътняване в областта на раната започва UHF, ултразвук или лазерна терапия.
В рамките на 2-3 дни след операцията се използват антибиотици, като се вземе предвид чувствителността на микрофлората към тях, и ензимни препарати парентерално (химотрипсин, трипсин), 5 mg 2 пъти на ден. При захарен диабет се предписва инсулин, при сърдечно-съдови заболявания - сърдечни лекарства, симптоматично лечение.
Въпросът за вторичния шев при лечението на гранулиращи рани е решен, споровете се отнасят до предоперативната подготовка и връзката с гранулационната тъкан. С голямо разнообразие от методи за зашиване винаги е необходимо максимално сравнение и сближаване на ръбовете, стените и дъното на раната. За един ден се оставя дренаж от гума за ръкавици, а при големи рани и обилно изпускане се използва вакуумен дренаж. Вторичните конци трябва да могат да се свалят, независимо от техниката, използвана за прилагането им.
При прилагане на ранен вторичен шев гранулиращият слой се оставя, тъй като изрязването на гранулациите не ускорява заздравяването, а само създава технически затруднения и отваря вратата за инфекция. Слоят от млада гранулационна тъкан, останала в раната, е в състояние да образува силна адхезия по-бързо, отколкото когато хирургическата рана зараства при първично натягане. При образуването на сраствания участват не само млади капиляри с много фибропластични елементи, но и клетъчните елементи на раната.
Въпреки това, при неравни ръбове на раната и прекомерни гранулации е необходимо подравняване на ръбовете или частично отстраняване на променените гранулации.
Налагането на вторични конци върху гранулиращи рани след остри гнойно-възпалителни заболявания на меките тъкани представлява определени трудности в зависимост от хетерогенността на зашитите елементи, а понякога и от дълбочината на раната. Обикновеният прекъснат шев в тези случаи често не отговаря на изискванията за вторични шевове (внимателно сближаване на ръбовете на раната, адаптиране на стените), обичайният бримков или матрачен шев не осигурява достатъчен контакт между ръбовете и стените на раната.
Шевът на Донати се оказа удобен за контакт между ръбовете и стените на раната.
Подобен шев е приложим в случаи на повърхностни, плитки рани, когато един шев успява да заобиколи ръбовете, стените и дъното на раната, без да повреди гранулациите. За тази цел можете да приложите шева S.I. Спасокукоцки.
Вертикалният шев на Donati с пластмасови уоки-токи има редица предимства. Този шев осигурява пълен контакт на една повърхност на раната с друга, прецизно подравняване на ръбовете на раната и няма притискане на кожните съдове, което е характерно за конвенционалния конец с форма на бримка. Конецът Donati осигурява добър козметичен резултат.
Най-лесният начин за зашиване е с една игла, завъртяна на 180° за втория шев. В някои случаи е по-изгодно да оборудвате две игли с конец, така че и двете инжекции да се правят от една и съща страна с две игли. В този случай се прави фин бод с по-тънка игла, а с по-груба игла се прави шев през дълбоки тъкани.
Конецът Donati е рационален за зашиване на широки рани и конусовидни рани.
При прилагането на вторични конци е много важно да не остават кухини и джобове в дълбочината на раната, поради което конецът на Donati не винаги е приложим.Това важи особено за дълбоки междумускулни рани с големи кухини. Много често такива трудности възникват при локализирането на рани в глутеалните области. Това ни накара да променим техниката на шева на Донати и да предложим неговата модификация - усукващият шев с много шевове на Гостищев В.К. (1972). Шевът под дъното на раната се прилага на етапи (с отделни шевове) с помощта на стръмна „херниална игла“.
Това може да се препоръча, когато е невъзможно да преминете конвенционална игла през дъното на раната. Така се постига плътен контакт на стените и ръбовете на раната.
Ако има риск от разкъсване на шева или подуване на ръбовете на раната, ние разработихме следната техника за прилагане на вторични шевове (U-образен шев с допълнителна конвергенция на ръбовете). Отдалечавайки се от ръба на раната с 1 см, конецът се прекарва с режеща игла, успоредна на ръба, стената и дъното на раната, с убождане от противоположната страна на разстояние 1 см от ръба на раната . Със същата нишка същият шев се извършва в обратна посока, отстъпвайки от първия с 1,5-2 см (U-образен шев).
Ако не е възможно да се обиколят ръбовете, стените и дъното на раната с един шев, нишките се извършват с няколко шева (многошевна плетена сутура), както е описано по-горе. По същия начин се налагат още няколко конеца в зависимост от дължината на раната, след което конците се затягат.
При завързване на конци може да е трудно да се съберат напълно краищата, за да се адаптират добре стените на раната. Обикновено това може да се направи в дълбочина, но краищата на раната не могат да се съберат. В такива случаи не е необходимо да се постига пълно адаптиране на ръбовете и стените на раната чрез прекомерно затягане на U-образните конци, тъй като това може да доведе до компресия на тъканите от конците и нарушено кръвоснабдяване.
Ръбовете и стените на раната се събират заедно чрез затягане на допълнителни нишки, държани под шевовете. За да се предотврати изригването, шевовете могат да бъдат затегнати върху марлени ролки, копчета и др.
Затягащи шевове на полиетиленови тръби (a), копчета (b), марлени ролки (c)
В някои случаи, когато се очаква дълготрайно задържане на ръбовете на раната с конци и има опасност от тяхното изригване и разминаване на ръбовете на раната (при отслабени, недохранени пациенти, при възрастни с намалени репаративни възможности), вторични временни конци се прилагат по следния метод.
Раната се зашива по един от методите (обикновен прекъснат шев, шев с форма на бримка, шев на Spasokukotsky и др.), Но с интервали между нишките 2 пъти по-малко от обикновено. Шевовете са завързани през един, несвързаните нишки са оставени като временни. Когато започне пробивът на стегнатите конци, временните конци се завързват, а предварително стегнатите конци се отстраняват.
По този начин е възможно да се запази раната зашита за дълго време, предотвратявайки разминаването на нейните ръбове, когато конците се отстраняват в обичайното време. Този тип шев се използва успешно при отслабени пациенти с обширни рани, например при тези, които са претърпели радикална мастектомия за рак на гърдата с нагнояване на раната или разминаване на нейните ръбове.
Късен вторичен шев се прилага върху гранулиращата рана след 2 седмици, когато вече е образувана белег, епителът расте от ръба до дълбочината по стената на раната и има прекомерен растеж на гранулациите. В такива случаи те прибягват до подравняване на ръбовете, стените, дъното на раната за по-добър контакт. Изрязват се прекомерни гранулации, белег, ръб на раната с обрасъл епител.
Техниката на зашиване на раната е подобна на горните опции за вторичен шев.Видът на конеца се избира в зависимост от естеството, размера, дълбочината и локализацията на раната. Ексцизията на раната удължава времето на операцията и изисква допълнителна хемостаза. Репаративните процеси в такава рана протичат по-бавно, времето за заздравяване се удължава.
След налагането на вторични конци е възможно зарастване без дехисценция на ръбовете на раната и дехисценция на ръбовете на раната.
Зарастването без дехисценция на краищата на раната е подобно на зарастването чрез първично натягане, когато се образува силен линеен белег в обичайното време за първично зарастване на хирургични рани. Ако ръбовете на раната се разминават в рамките на 1-2 шева, а останалата част от раната зараства с линеен белег, това е частично разминаване на ръбовете на раната. В 95-98% от случаите заздравяването на раната става без дехисценция.
В повечето случаи шевовете се отстраняват на 6-10-ия ден след операцията. В зависимост от размера, дълбочината и локализацията на раните.
При използване на ранен вторичен шев при лечение на гнойни рани на меките тъкани, заздравяването протича без усложнения. Следоперативният белег на 8-10-ия ден след зашиването е доста силен и макроскопски не се различава от белега, образуван по време на заздравяването на чисти хирургични рани.
Независимо от вида на конеца, изискванията за вторичен конец при лечение на гнойни рани са следните:
. пълно адаптиране на ръбовете, стените и дъното на раната; след затягане на конците в раната не трябва да има затворени кухини или джобове;
. Свалящи се конци от нерезорбируеми нишки. Рисковано е да се оставят лигатури в раната дори от резорбируеми материали поради опасност от нагнояване на раната;
. дренаж на раната - за един ден в раната се вкарва гумена дипломирана ръкавица.
Съществуват количествени разлики между рани, заздравели от вторично намерение и рани след вторични конци - ускоряване на образуването и узряването на съединителната тъкан и по-слабо изразена възпалителна инфилтрация. Въпреки че от гледна точка на репаративната регенерация на рани няма достатъчно основания да се въведе нова концепция за заздравяване на такива рани, за клиничната оценка на резултатите от лечението, заздравяването на гранулиращи рани след зашиване трябва да се счита за заздравяване чрез първично намерение.
ПЪРВИЧЕН ШЕВ- хирургически конец, наложен непосредствено след операцията, за да се възстанови анатомичната структура на тъканите, да се предотврати вторичното микробно замърсяване на раната и да се създадат условия за нейното заздравяване с първично намерение. Вариант П. ш. е забавен първичен шев, който се прилага 3-5 дни след операцията (преди появата на гранулации) при липса на признаци на нагнояване на раната. Отложените първични конци могат да бъдат поставени като временни конци. В този случай операцията завършва със зашиване на раната, но те се затягат след няколко дни, след като се убедят, че няма опасност от нагнояване на раната.
Приложение P. sh. рани е неразривно свързано с развитието на проблема с първичното хирургично лечение на рани (виж). В хирургическата практика такава обработка е използвана през Първата световна война (1914-1918 г.) и след това става широко разпространена в мирно време. П. ш. започнаха да се използват широко не само за затваряне на "чисти" рани, но често завършваха първичната хирургична обработка на огнестрелни рани и рани, причинени от други видове увреждащи механични фактори.
Опитът, натрупан по време на боевете в района на езерото Хасан (1938 г.), близо до река Халхин-гол (1939 г.) и по време на съветско-финландския конфликт (1939-1940 г.), показва, че с увеличаване на разрушителния ефект на бойните оръжия и свързани Чрез разширяване на зоната на увреждане на тъканите по време на първичното хирургично лечение на рани, радикалното изрязване на всички нежизнеспособни тъкани често е невъзможно. Затваряне на P. sh. такава рана доведе до огнища на инфекция на рани. Следователно показанията към налагането на П. ш. на огнестрелна рана са били строго ограничени. Оправданието за такова ограничение се потвърждава от опита на Великата отечествена война (1941-1945 г.), когато П.ш. разрешено е да се налага само по време на първичното хирургично лечение на рани на главата, лицето, гръдния кош (при наличие на открит пневмоторакс), проникващи рани на корема, големи стави (зашива се само синовиалната мембрана), рани на скротум, пенис.
Във връзка с появата на ефективни антибактериални средства и предимно антибиотици, показанията за P. sh. разширена. В практиката на съвременната хирургия е разрешено налагането на П. ш. при вторично хирургично лечение на гнойни рани. Но успехът на такива операции е възможен само ако некротичните тъкани са напълно изрязани, осигурен е адекватен дренаж на раната (в някои случаи чрез противоотваряне) с продължително измиване с антисептици, протеолитични ензими и рационална антибиотична терапия. Тази посока обаче все още е в процес на развитие.
Техника на наслагване P. sh. нормално (виж Хирургически конци). След операция с налагане на П. ш. Трябва да се осигури внимателно наблюдение на раната, за да се открият своевременно усложнения (нагнояване, вторично кървене). При липса на усложнения на 2-3-ия ден след операцията превръзката се сменя и след това раната не се превързва до отстраняване на конците. При вторично кървене или нагнояване на раната, конците се отстраняват частично или напълно, раната се ревизира и се поставят адекватни условия на раната. събития.