Код микробна 10 ендометриална хиперплазия. Хроничен ендометрит

Хиперплазия- увеличаване на броя на клетките във всяка тъкан (с изключение на тумор) или орган, в резултат на което се увеличава обемът на това анатомично образувание или орган. Има няколко вида жлезиста пролиферация с различна степен на структурни нарушения (стратификация на епитела с или без цитологична атипия). Няма инвазивен растеж. Без лечение рискът от развитие на рак на ендометриума е 1-14% (най-вероятно при жени в постменопауза и при жени с атипична аденоматозна хиперплазия).

Код според международната класификация на болестите ICD-10:

  • N85- Други невъзпалителни заболявания на матката, с изключение на шийката на матката

Ендометриална хиперплазия: причини

Рискови фактори

Ановулация. Менопауза. Синдром на персистиране на фоликулите. Фоликуларни кисти. Тумори от тека и гранулозни клетки. затлъстяване. Хипергликемия.

Класификация

жлезиста хиперплазияендометриум - хиперплазияжлези. Жлезисто - кистозна хиперплазияендометриум - наличие на кистозни - разширени жлези. нетипичен хиперплазияендометриум - интензивен растеж на жлезистия епител. Предраково състояние, особено аденоматоза с интензивна пролиферация и атипизъм на жлезистия епител. Ендометриални полипи - фокални хиперплазияендометриум. Жлезисти - идват от базалния слой. Жлезисти - фиброзни - имат съединителнотъканна строма. Фиброзно - съединителнотъканни образувания с малко количество или пълна липса на жлези.

Ендометриална хиперплазия: признаци, симптоми

Клинична картина

Дисфункционално маточно кървене, произтичащо от персистирането на фоликула. Кървенето може да бъде продължително с умерена загуба на кръв или обилно, обилно. Кървенето се предхожда от забавяне на менструацията. Междуменструално кървене. Безплодие, свързано с ановулация.

Ендометриална хиперплазия: Диагноза

Диагностика

Кюретаж на лигавицата на тялото на матката и хистологично изследване на получения материал. Аспирация на съдържанието на маточната кухина с последващо цитологично изследване. Ултразвук с вагинална сонда. Хистероскопия преди и след кюретаж. Радиоизотопно изследване на матката.

Ендометриална хиперплазия: методи за лечение

Лечение

Пациенти на възраст от 13 до 20 години - циклично приложение на ниски дози естроген - прогестинови лекарства в продължение на 6 месеца, след което е необходимо да се повтори биопсията на ендометриума. Ако въпреки лечението пациентката няма овулация, пероралните естрогени с прогестини или цикличен медроксипрогестерон (10 mg за 10 дни с интервал от 2 месеца) трябва да продължат, за да се стабилизира ендометриума и да се предотврати възможно кървене.

Жените в детеродна възраст могат да бъдат лекувани с три курса на цикличен естроген плюс прогестин, последвани от повторна ендометриална биопсия. Ако бременността е желателна, овулацията може да се индуцира с кломифен, при слабост на жълтото тяло, добавете гестагени във 2-ра фаза на 2-рия ден от повишаване на ректалната температура. Ако бременността не е желана, трябва да се идентифицира причината за ановулация и да се лекува или с цикличен естроген плюс прогестин, или с цикличен медроксипрогестерон.

Жени в перименопауза и постменопауза. Лечението е предимно медикаментозно след диагностичен кюретаж на ендометриума. Цикличен прием на медроксипрогестерон (10-20 mg за 10-12 дни месечно) или депо-провер (3 курса от 250 mg / m 2-3 r / седмица) в продължение на 6 месеца. Интрамускулните инжекции имат благоприятен ефект при симптоматични вазомоторни "горещи вълни". Необходимо е биопсията да се повтори след 3-6 месеца. устойчиви хиперплазияна ендометриума след лечение с гестагени повишава риска от развитие на рак на ендометриума. Това се случва при приблизително 3% от пациентите след лечение. Хистеректомията е оправдана или при жени с персистираща хиперплазия, при които лечението с прогестоген е неуспешно, или при жени с тежка атипична аденоматозна хиперплазия.

Хроничен ендометрит- хроничен възпалителен процес, който протича с увреждане на функционалния и базалния (камбиален) слой на ендометриума. В тежки случаи миометриумът участва в патологичния процес.

КОД по МКБ-10

N71.1 Хронични възпалителни заболявания на матката.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ НА ХРОНИЧНИЯ ЕНДОМЕТРИТ

Честота хроничен ендометритварира в широки граници от 0,2 до 66,3%, но е средно 14%.

ПРОФИЛАКТИКА НА ХРОНИЧЕН ЕНДОМЕТРИТ

След лечение на остър ендометритнеобходимо е редовно клинично и лабораторно наблюдение.

ПРОЖИВКА

Трябва да се извършва при пациенти с анамнеза за остър ендометрит, които са претърпели многократни вътрематочни интервенции и които използват IUD.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ХРОНИЧНИЯ ЕНДОМЕТРИТ

Разпределете морфологични варианти на хроничен ендометрит.

  • Атрофичен (атрофия на жлезите, фиброза на стромата, инфилтрация на нейните лимфоидни елементи).
  • Кистозна, ако фиброзната тъкан притиска каналите на жлезите (съдържанието им се уплътнява и се образуват кисти).
  • Хипертрофичен, ако хиперплазията на лигавицата възниква в резултат на хронично възпаление.

ЕТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНИ) НА ХРОНИЧНИЯ ЕНДОМЕТРИТ

Често значението на първичния патоген при хронично възпаление се губи и вторичната инфекция играе основна роля. Дисбиозата (следствие от страничните ефекти на лекарствата) и суперинфекцията (автоинфекция с опортюнистични микроби) влошават хода на основното заболяване. Наличието във вагиналната микроценоза на опортюнистични микроорганизми от групата на факултативните анаеробни бактерии (E.coli, Proteus spp., S.aureus, генитални микоплазми), както и увеличаване на броя на анаеробните бактерии (например, гарднерела, бактероиди, вибриони) драстично повишава риска от възходяща инфекция на ендометриума.

ПАТОГЕНЕЗА НА ХРОНИЧНИЯ ЕНДОМЕТРИТ

По правило хроничният ендометрит е следствие от нелекуван остър следродилен (или след аборт) ендометрит. Често неговото развитие се улеснява от повтарящи се вътрематочни интервенции за маточно кървене. Рядко причината за хроничен ендометрит могат да бъдат елементи на скелета на плода, останали след прекъсване на дълги периоди на бременност, или шевни материали след цезарово сечение. Микроорганизмите - представители на нормалната човешка микрофлора - са способни на дългосрочно персистиране във фокуса, тъй като имат общи антигени с тъканите на организма гостоприемник. Тази особеност води до индуциране на автоимунни реакции, развитие на имуносупресия и допълнително защитава микроорганизма от действието на имунната система на гостоприемника.

КЛИНИЧНА КАРТИНА (СИМПТОМИ) НА ХРОНИЧЕН ЕНДОМЕТРИТ

Клиничната картина на хроничния ендометрит до голяма степен отразява дълбочината и продължителността на патоморфологичните промени в маточната лигавица. Основният симптом на заболяването е кървене от матката. Процесите на десквамация и регенерация на епитела са нарушени, което води до пре- и постменструално зацапване. Средното (интерменструално) зацапване е свързано с увеличаване на пропускливостта на ендометриалните съдове по време на периода на овулация. При тези пациенти често се отбелязва промяна в секреторната функция под формата на серозно или серозно-пустулозен секрет от гениталния тракт. Оплакванията от болки в долната част на корема са доста постоянни. Характерно е нарушение на репродуктивната функция - безплодие и спонтанни аборти, включително обичайни.

*[Ендометриумът е хиперемиран, на места некротичен, отделянето намалява, придобива слузно-гноен характер. Клиничните симптоми са по-слабо изразени, отколкото при острия ендометрит, което затруднява диагнозата; телесната температура е нормална. Често има нарушения на менструалния цикъл като менорагия или метрорагия, което е свързано с нарушение на процесите на десквамация и възстановяване на ендометриума, както и на контрактилната функция на матката. При вагинален преглед матката е леко уголемена, втвърдена и болезнена.]

ДИАГНОСТИКА НА ХРОНИЧЕН ЕНДОМЕТРИТ

АНАМНЕЗА

В анамнезата на пациентите се отбелязват повторни вътрематочни интервенции, използване на спирали, безплодие, спонтанни аборти и остър ендометрит.

ФИЗИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ

При физикален преглед общото състояние на пациентите е задоволително. При бимануална палпация може да се установи леко увеличение и втвърдяване на матката.

ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Включва изследване на изхвърляне от вагината и цервикалния канал, клиничен кръвен тест.

ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Хистологичното изследване на остъргването на ендометриума ви позволява окончателно да потвърдите диагнозата хроничен ендометрит. За да се получи максимална информация, операцията за диагностичен кюретаж на маточната лигавица се препоръчва да се извърши в първата фаза (8, 10 ден) на менструалния цикъл. С хистологично изследване на ендометриални остъргвания е възможно да се проведе имунохистохимично определяне на рецепторната активност на ендометриума и неговия имунен статус.

Хистероскопията се използва и за диагностициране на хроничен ендометрит. Допълнителна информация се предоставя чрез ултразвук на тазовите органи.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА

Хроничният ендометрит се диференцира от други заболявания, които причиняват безплодие и спонтанен аборт.

ПОКАЗАНИЯ ЗА КОНСУЛТАЦИЯ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ

При безплодие и обичайни спонтанни аборти са показани консултации с гинеколог, ендокринолог и генетик.

ПРИМЕРНО ФОРМУЛИРАНЕ НА ДИАГНОЗАТА

Хроничен ендометрит.

ЛЕЧЕНИЕ НА ХРОНИЧЕН ЕНДОМЕТРИТ

ЦЕЛИ НА ЛЕЧЕНИЕТО

  • Подобряване на регенеративния капацитет на ендометриума.
  • Възстановяване на менструалните и репродуктивните функции.

ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Няма индикации. Лечението е амбулаторно.

БЕЗМЕДИКАМЕНТНО ЛЕЧЕНИЕ НА ХРОНИЧЕН ЕНДОМЕТРИТ

Физиотерапията се използва широко като нелекарствено лечение на хроничен ендометрит. Това подобрява хемодинамиката в малкия таз, стимулира намалената функция на яйчниците и рецепторната активност на ендометриума.

МЕДИКАМЕНТОЗНО ЛЕЧЕНИЕ НА ХРОНИЧЕН ЕНДОМЕТРИТ

Включва средства, насочени към лечение на съпътстващи заболявания; възстановителни средства; според показанията - седативни, десенсибилизиращи лекарства, витамини.

Висок терапевтичен ефект се постига с въвеждането на лекарства, включително антибиотици, директно в лигавицата на матката. Възможно е да се използва вътрематочна диализа с разтвори на диметилсулфоксид, хиалуронидаза, новокаин ©.

ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ХРОНИЧЕН ЕНДОМЕТРИТ

Показан е при наличие на вътрематочна синехия (диагностицирана чрез хистероскопия).

*Лечението на хроничния ендометрит трябва да бъде комплексно и да се състои от биологични, фармакологични, физио- и балнеотерапевтични методи на лечение.

Гоноваксинотерапия (0,2 ml - 200 милиона микробни тела, повтаря се след два дни с увеличаване на дозата при всяка повторна инжекция с 0,2 ml, общо за курса - 2 ml гоновакцина). При съпътстваща хипофункция на яйчниците е показана циклична хормонална терапия. Освен това се предписват витамини, десенсибилизиращи и възстановителни средства. По време на менструация са показани широкоспектърни антибиотици. В случай на маточно кървене - симптоматична хемостатична терапия. Възможно е да се инсталират антисептични средства в маточната кухина.

От физиотерапевтичните методи на лечение за предпочитане е физиобалеотерапията, която се предписва за подобряване на хемодинамиката на тазовите органи, стимулиране на намалените функции на яйчниците и ендометриума и повишаване на имунологичната реактивност на организма. Най-често се използват предварително формирани физични фактори (микровълни от сантиметров диапазон, UHF, ултразвук в импулсен режим, електрофореза на мед, цинк). Лечебна кал, озокерит, парафин, радонови води (бани, напояване) са ефективни.

ПРИБЛИЗИТЕЛНИ ВРЕМЕНА НА НЕВЪЗМОЖНОСТ ЗА РАБОТА

Работоспособността при хроничен ендометрит се запазва. След хирургично лечение на вътрематочна синехия, инвалидността е 3-5 дни.

ДОПЪЛНИТЕЛНО УПРАВЛЕНИЕ

В бъдеще, за да се подобри регенеративният капацитет на ендометриума и да се възстанови менструалната функция, е препоръчително да се прибегне до лечение.

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА

Хроничният ендометрит възниква в резултат на повтарящи се вътрематочни интервенции след използване на спиралата. Често се превръща в усложнение на острия ендометрит и води до вторично безплодие и повтарящ се спонтанен аборт.

ПРОГНОЗА

При навременна диагноза и адекватна терапия - благоприятно.

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2013 г

Жлезиста хиперплазия на ендометриума (N85.0)

Акушерство и гинекология, Урология

Главна информация

Кратко описание

Прието с протокол от заседанието
Експертна комисия по развитие на здравеопазването
№ 18 на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан от 19 септември 2013 г


ендометриална хиперплазия(или хиперпластични процеси на миометриума, GPE) - патологична дифузна или фокална пролиферация (удебеляване) на жлезистите и стромалните компоненти на маточната лигавица с преобладаваща лезия на жлезистите структури.

ВЪВЕДЕНИЕ

Име на протокола: "Хиперплазия на ендометриума"
Код на протокола:

Код(ове) по МКБ-10:
N85.0 Жлезиста хиперплазия на ендометриума
N85.1 Аденоматозна хиперплазия на ендометриума

Използвани съкращения в протокола:
СЗО - световна здравна организация
HPE - ендометриални хиперпластични процеси
GE - ендометриална хиперплазия
GnRH-гонадотропин-освобождаващ хормон
ХЗТ - хормонална заместителна терапия
COC - комбинирани орални контрацептиви
MRI магнитно-резонансна терапия
МС - менструален цикъл
Ултразвук - ехография
EHR-съотношение на ендометриума и матката

Дата на разработване на протокола: април 2013 г.
Категория пациенти:гинекологични пациенти.
Потребители на протокола: акушер-гинеколози, общопрактикуващи лекари, фелдшери, акушерки в ЛПЗ, онкогинеколози.

Класификация


Клинична класификация

Според класификацията на СЗО от 1994 г. има четири хистологични групи или четири варианта на ендометриална хиперплазия:

1. Проста ендометриална хиперплазия без атипия- най-честият вариант на хиперплазия , Характеризира се с увеличен брой жлезисти и стромални елементи без структурни промени в ендометриума, открити в резултат на хистологични изследвания. В литературата еквивалент на проста типична хиперплазия са понятията "жлезиста" и "жлезисто-кистична хиперплазия на ендометриума".

2. Комплексна ендометриална хиперплазия без атипиявключва промяна в местоположението на жлезите, промяна в тяхната форма и размер, намаляване на тежестта на стромалния компонент, т.е. наличие на структурни промени в тъканта при липса на клетъчна атипия. Този вариант съответства на лека аденоматозна хиперплазия.

3. Проста атипична ендометриална хиперплазияе доста рядко. Неговата отличителна черта е наличието на атипия на клетките на жлезата. В същото време няма структурни промени в жлезите, които имат странна форма (на наклонени участъци, наподобяващи картината на "желязо в жлезата"), а епителът демонстрира повишена митотична активност.

4. Комплексна атипична ендометриална хиперплазияхарактеризиращ се с изразена пролиферация на жлезистия компонент, комбинирана с атипия както на тъканно, така и на клетъчно ниво, но все още без инвазия на базалната мембрана на жлезистите структури. Жлезистият епител е многоредов, с признаци на полиморфизъм. Цитоплазмата на епителните клетки е увеличена, еозинофилна; клетъчните ядра са уголемени, бледи. Хроматиновите бучки и големите нуклеоли са ясно идентифицирани. Повишена митотична активност, увеличава броя и обхвата на патологичните митози. Този вариант на промени в ендометриума съответства на изразена аденоматозна хиперплазия.

Диагностика


МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Списъкът на основните и допълнителни диагностични мерки:

Основен
- оплаквания и анамнеза;
- специален гинекологичен преглед (оглед на външни полови органи, шийка на матката на огледала, бимануален преглед);
- трансвагинален ултразвук;
- хистероскопия;
- хистологично изследване

Допълнителен:цитологично изследване на аспират от маточната кухина

Минималният списък от изследвания за планирана хоспитализация
Съгласно инструкциите за преглед на пациенти за планово хирургично лечение

Диагностични критерии

Оплаквания и анамнеза:маточно кървене, по-често ациклично, контактно кървене, по-рядко менорагия. Анамнеза: първично безплодие при пациенти в репродуктивна възраст, спонтанен аборт.

Физическо изследване: върху огледала и вагинален преглед.

Лабораторни изследвания:хистологично изследване на изстъргване на ендометриума, цитологично изследване на аспират от маточната кухина.

Хистологичното изследване на остъргвания от маточната лигавица е крайният метод за диагностициране на ендометриална хиперплазия!
Цитологичното изследване на аспират от маточната кухина се използва за динамично наблюдение на ефективността на хормоналната терапия и като метод за скрининг при диспансерни прегледи.

Инструментални изследвания:влагалищна ехография, хистероскопия, разделен диагностичен кюретаж на маточната лигавица, ендометриална аспирационна биопсия.

Трансвагинален ултразвук- високоинформативен метод за скрининг за диагностициране на патологията на гениталните органи.Ултразвукът оценява естеството на М-ехото: по време на менопаузата дебелината му не трябва да надвишава 4-5 mm, да е равномерна, структурата му да е хомогенна. При менструация М-ехото се интерпретира, като се вземе предвид фазата на менструалния цикъл. Оптималното време за изследване е 5-7 ден от цикъла (1 ден от менструацията = 1 ден от цикъла). Тънкото хомогенно М-ехо съответства на пълното отхвърляне на функционалния слой на ендометриума, докато локалното или равномерно увеличаване на дебелината на М-ехото трябва да се разглежда като патология. За хиперплазия на ендометриума патогномоничните ултразвукови признаци са гладък контур на М-ехото, увеличаване на предно-задния размер над възрастовата норма, нехомогенна структура на М-ехото или повишена плътност на ехото, наличие на ехо-отрицателни включвания

Хистероскопия- се извършва преди кюретаж на маточната лигавица, за да се провери естеството на патологията, нейната локализация, след нея, за да се контролира задълбочеността на операцията.
Хистероскопската картина на ендометриалната хиперплазия е различна и зависи от естеството на хиперплазията (нормална или полипозна), разпространението (фокална или дифузна), наличието на кървене и неговата продължителност.

При нормална хиперплазия и липса на кръвни секрети ендометриумът е удебелен под формата на гънки с различна височина, бледорозов, едематозен, видими са голям брой жлезни канали (прозрачни точки). Ако хистероскопията се извършва при наличие на продължително кървене, по-често във фундуса на матката и в областта на устията на фалопиевите тръби се определят ресни фрагменти от ендометриума с бледо розов цвят, останалите на ендометриума е тънък, блед. Ендометриумът в описаната хистероскопска картина трудно се разграничава от ендометриума в ранната фаза на пролиферация.

При полипозна форма на хиперплазия на ендометриума повърхността на ендометриума изглежда неравномерна в идеята за ями, кисти, бразди, има полипоидна форма, бледорозов цвят. Размерът на полипите е от 0,1x0,3 до 0,5-1,5 cm.
Атипичната хиперплазия на ендометриума и фокалната аденоматоза нямат характерни ендоскопски критерии и хистероскопската им картина наподобява нормалната жлезиста кистозна хиперплазия. При тежка атипична хиперплазия могат да се определят жлезисти, полипоидни, тъпи израстъци с жълтеникав или сивкав цвят.

Показания за експертен съвет:
- консултации на специалисти от ендокринолог, невропатолог, терапевт: при пациенти в репродуктивния период зависи от откритите промени; при пациенти в пери- и постменопаузална възраст, за избор на терапия, задълбочен преглед за откриване на съпътстващи заболявания (биохимичен кръвен тест, кръвна захар, контрол на кръвното налягане, абдоминален ултразвук и др.);
- консултация с онколог след хистологична проверка на диагнозата в случай на проста атипична или сложна (комплексна) атипична хиперплазия.

Диференциална диагноза

№ Патология Клиника ултразвук Хистероскопия Хистология на изстъргването на ендометриума
1. Аденомиоза болка в таза менометрорагия, вероятно безплодие
признаци на аденомиоза признаци на аденомиоза не е конкретно
2. миома на матката менометрорагия,
понякога
болка в таза 		миомни възли вероятно миоматозни възли Не е конкретно
3. рак на ендометриума менометрорагия М - ехо повече от 16 мм, в менопауза М-ехо повече от 5 мм снимката е неспецифична рак на ендометриума
4 Прекъсваща бременност
ност 		Метрорагия, забавяне на менструацията,
болка 		Разнородно съдържание на маточната кухина Хорион, части от яйцеклетката бременност

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение


Цели на лечението
Целта на лечението на ендометриална хиперплазия е предотвратяването на рак на ендометриума и облекчаване на клиничните прояви на патологични промени в ендометриума (менометрорагия при пациенти в репродуктивна и перименопаузална възраст).

Тактика на лечение

Нефармакологично лечение: не съществува

Медицинско лечение

Хормонална терапия:
1. Комбинирани съединения - естроген-прогестинови препарати, съдържащи прогестини от 3-то поколение, характеризиращи се с по-ниска честота на нежелани реакции от андрогенен тип и без метаболитни ефекти (етинилестрадиолгестоден, етинилестрадиолдиеногест, етинилестрадиолдроспиренон).
2. Прогестогени - производни на прогестерона, които не дават андрогенен ефект и са много по-малко склонни да доведат до развитие на метаболитни нарушения (левоноргестрел, хидроксипрогестерон, медроксипрогестерон ацетат, норетистерон, дидрогестерон).
3. RnRH агонисти (госерелин, бузерелин, бузерелин спрей за нос, трипторелин).

Хормонално лечение на пациенти в репродуктивна възраст
Хормонално лечение на ендометриална хиперплазия без атипия в репродуктивна възраст

Лекарство Дневна доза Начин на приложение Продължителност на лечението
Норетистерон 5-10 мг От 16-ия до 25-ия ден от цикъла 6 месеца
Дидрогестерон 10 мг От 16-ия до 25-ия ден от цикъла 3-6 месеца
Хидроксипрогестерон 250 мг Интрамускулно на 14-ия и 21-ия ден от цикъла 3-6 месеца
медроксипрогестерон ацетат 200 мг 14-ти и 21-ви ден от цикъла 3-6 месеца
ГОТВАЧ 1 таблетка Според схемата за контрацепция 3-6 месеца

При проста хиперплазия - месечна употреба на медроксипрогетерон ацетат в доза от 10-20 mg на курсове от 10-14 дни, 3-6 месеца, последвано от контролно изследване на ендометриума. При липса на ефект от терапията с прогестин се предписват непрекъснато по-високи дози според схемите, използвани за лечение на атипична ендометриална хиперплазия.
За жени в репродуктивна възраст, които се нуждаят от контрацепция, е най-препоръчително да използват IUD, съдържащи хормони (левоноргестрел).

Хормонално лечение на пациенти в пре и перименопауза
Хормонално лечение на ендометриална хиперплазия без атипия и ендометриални полипи в периода на пре- и перименопаузата

Лекарство Доза Начин на приложение Продължителност на лечението
Норетистерон 10 mg на ден От 5-ти до 25-ти ден, евентуално от 16-ти до 25-ти ден от цикъла 6 месеца
Хидроксипрогестерон 250 mg интрамускулно 14-ти и 21-ви ден от цикъла или 2 пъти седмично 6 месеца
медроксипрогестерон ацетат 200 мг 1 път седмично 6 месеца
Бузерелин спрей за нос 0,9 mg на ден 3 пъти на ден 6 месеца
гозерелин трипторелин бусерелин 3,6 mg подкожно 1 път за 28 дни 3-4 инжекции

Забележка: контрол на ефективността: ултразвук след 3,6,12 месеца, аспирационна биопсия след 3 месеца, контролна хистероскопия с отделен диагностичен кюретаж след 6 месеца.

Хормонално лечение на пациенти в постменопауза
При новооткрита ендометриална хиперплазия без атипия при жени в постменопауза и с тежка соматична патология е възможно да се предпише хормонална терапия с удължени прогестогени (хидроксипрогестерон, медроксипрогестерон ацетат) в непрекъснат режим за 8-12 месеца. или GnRH агонисти (бузерелин) за 6-8 месеца успоредно с хепатопротектори, антикоагуланти, антиагреганти. Контрол на ефективността: ултразвук след 3,6,12 месеца, аспирационна биопсия след 3 месеца, контролна хистероскопия с отделен диагностичен кюретаж след 6 месеца.

Хормонално лечение на атипична ендометриална хиперплазия при пациенти в репродуктивна възраст


Контрол на ефективността: ултразвук след 1, 3, 6, 12 месеца. Отделен диагностичен кюретаж под хистероскопски контрол след 2 и 6 месеца. Диспансерно наблюдение: поне 1 година трайно нормализиране на менструалния цикъл.

Хормонално лечение на атипична ендометриална хиперплазия при пациенти в периода на пре- и перименопауза

Лекарство Доза Ритъм на въвеждане Продължителност на лечението
Хидроксипрогестерон 500 mg IM 2 пъти седмично 6-9 месеца
медроксипрогестерон ацетат 400-600 mg интрамускулно 1 път седмично 6-9 месеца
Бусерелин спрей за нос 0,9 mg на ден 3 пъти на ден (0,9 mg на ден) 6 месеца
гозерелин, трипторелин, бузерелин 3,6 mg подкожно 1 път за 28 дни 4-6 инжекции


Контрол на ефективността: ултразвук след 3, 6, 12 месеца. Аспирационна биопсия на ендометриума след 2-3 месеца.

Други лечения: не.

хирургия
1. Маточно кървене.
2. Рецидив на хиперплазия на ендометриума при пациенти от късния репродуктивен период, които са реализирали репродуктивната функция.
3. Комбинацията от ендометриална хиперплазия с тежка аденомиоза или миома на матката с центростремителен растеж.
4. Абсолютни или относителни противопоказания за хормонална терапия при пациенти в перименопаузалния период.
5. Рецидив на ендометриална хиперплазия при жени след менопауза.
6. Ендометриална хиперплазия с атипия при жени в пре и постменопауза.
7. Рецидив на атипична хиперплазия на ендометриума или аденоматозни полипи въпреки адекватната хормонална терапия

За спиране на маточно кървене - отделно диагностично кюретаж на маточната лигавица под контрола на хистероскопия.
В случай на рецидив на хиперплазия на ендометриума при пациенти от късния репродуктивен период, които са реализирали репродуктивна функция, е показана аблация на ендометриума - балонна, електрохирургична, лазерна.
С комбинация от хиперплазия на ендометриума с тежка аденомиоза или миома на матката с центростремителен растеж - хистеректомия.
При рецидив на ендометриална хиперплазия в постменопауза - екстирпация на матката с придатъци.
При хиперплазия на ендометриума с атипия при жени преди и след менопауза - хистеректомия, въпросът за отстраняване на яйчниците се решава индивидуално.
При рецидив на атипична хиперплазия или аденоматозни ендометриални полипи въпреки адекватна хормонална терапия - панхистеректомия

Превантивни действия
Няма доказателствена база за рискови фактори за развитие на ендометриална хиперплазия.

Допълнително управление:
- диспансерно наблюдение на пациенти в репродуктивна възраст: най-малко 1 година постоянна нормализиране на менструалния цикъл
- диспансерно наблюдение на пациенти в периода на пре- и перименопауза: най-малко 1 година постоянна нормализиране на менструалния цикъл или постоянна постменопауза
- диспансерно наблюдение на пациенти в постменопаузалния период: най-малко 1 година.

Показатели за ефикасност на лечението и безопасност на методите за диагностика и лечение, описани в протокола:
- липса на усложнения след диагностичен кюретаж на маточна лигавица, ендометриална аблация, хистеректомия;
- липса на рак на ендометриума в групи жени с ендометриална хиперплазия

Хоспитализация


Показания за хоспитализация

Планирано- ултразвукови признаци на хиперплазия на ендометриума и кърваво изпускане от гениталния тракт (менорагия, метрорагия, постменопаузално кървене).

спешен случай- Обилно кървене от гениталния тракт.


Информация

Извори и литература

  1. Протоколи от заседанията на Експертната комисия по развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2013 г.
    1. 1. В.И. Киселев, И.С. Сидорова, А.Л. Unanyan, E.L.Muizhnek "Хиперпластични процеси на органите на женската репродуктивна система" MEDPRAKTIKA-MMoscow 2010:, стр. 467. 2. Tatarchuk T.F., Kosey N.V., Islamova A.O. DU "Институт по педиатрия, акушерство и гинекология на Академията на медицинските науки на Украйна", Киев Съвременни принципи на диагностика и лечение на ендометриални хиперпластични процеси. 3. Гинекология: национални насоки / изд. V.I.Kulakova, I.B.Manukhina, G.M.Saveleva.- M.GEOTAR-Media, 2007, P.761-783 4. Cornelia L. Trimble, MD, Michael Method, MD, MPH, Mario Leitao, MD, Karen Lu, MD, Olga Ioffe, MD, Moss Hampton, MD, Robert Higgins, MD, Richard Zaino, MD, и George L. Mutter, MD, за Комитета по клинична практика на Обществото на гинекологичната онкология VOL. 120, БР. 5, ноември 2012 г. Лечение на предракови заболявания на ендометриума.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА ПРОТОКОЛА

Списък на разработчиците на протоколи с данни за квалификация: Иманкулова Б.Ж. акушер-гинеколог от най-високата категория на отделението по женски болести на JSC "NNTsMiD", д-р.

Индикация за липса на конфликт на интереси:разработчикът няма финансов интерес към темата на този документ, а също така няма отношение към продажбата, производството или разпространението на лекарства, оборудване и т.н., посочени в този документ.

Рецензенти:
Кудайбергенов Т.К. - Главен акушер-гинеколог на свободна практика на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, директор на Републиканското държавно предприятие „Национален център по акушерство, гинекология и перинатология“.
Дощанова А.М. - доктор на медицинските науки, професор, доктор от най-висока категория, ръководител на катедрата по акушерство и некология на стаж в АД "MUA"

Посочване на условията за преразглеждане на протокола:Протоколът се преразглежда най-малко веднъж на всеки 5 години или при получаване на нови данни, свързани с прилагането на този протокол.

Прикачени файлове

внимание!

  • Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
  • Информацията, публикувана на сайта на МедЕлемент и в мобилните приложения „МедЕлемент (MedElement)“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества присъствената консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
  • Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
  • Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
  • Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.

Честотата на ендометрит след спонтанно физиологично раждане е 1-5%, след патологично протичащо - 4-6%, след цезарово сечение - над 12%. Хориоамнионитът се развива при 0,78–1% от жените. При всяка 5-та родилка хориоамнионитът преминава в следродилен ендометрит.

Според наблюденията, остър ендометрит и ендомиометрит се диагностицират в 2,1% от случаите на всички заболявания или в 9,7% от острите възпалителни процеси на горните отдели на гениталния апарат. Възпалението на матката в структурата на възпалителните заболявания на вътрешните полови органи е още по-рядко (0,9%). Ендометритът често се комбинира с увреждане на маточните придатъци, докато ярките клинични прояви на аднексит могат да маскират признаците на възпалителен процес в матката, което със сигурност се отразява на статистическите данни.

Причини за ендометрит

Полимикробно заболяване, което може да бъде причинено от стафилококи, стрептококи, грам-отрицателни пръчки от семейството Enterobacteriaceaeи анаероби, които не образуват спори; рядко микоплазми, хламидии, вируси. Най-честите патогени са опортюнистични аеробни и анаеробни бактерии.

Първичният възпалителен процес, ограничен до външната страна на матката, обикновено се развива в резултат на изкачването на инфекцията през цервикалния канал. В същото време такива силно вирулентни микроорганизми като гонокок могат да преодолеят интактната ендоцервикална бариера. Обикновено проникването на бактерии в тъканите на ендо- и миометриума се случва, когато целостта на цервикалната бариера е нарушена по време на спонтанни и изкуствени аборти, диагностичен кюретаж на лигавицата на шийката на матката и тялото на матката, въвеждането на IUD и други вътрематочни интервенции. Много по-рядко се среща хематогенно, лимфогенно и контактно разпространение на инфекцията в тъканите на стената на матката. Ендомиометритът в такива случаи задължително се комбинира с възпалителни процеси на вътрешните полови органи с различна локализация.

Симптоми на ендометрит

Симптомите на остър ендометрит до голяма степен се дължат на естеството на причинителя на заболяването, възрастта и здравословното състояние на жената и характеристиките на предишни манипулации на матката.

Гонореен ендометрит като изолирано заболяване се наблюдава рядко: в 7.1 % случаи на възходяща гонорея. Обикновено боледуват млади жени, водещи активен, често безразборен сексуален живот. Началото на възпалителния процес в матката може да бъде предизвикано от раждане, аборт и всякакви вътрематочни манипулации. Въпреки това, както беше споменато по-горе, развитието на гонорейен ендометрит е възможно при непокътната цервикална бариера. В такива случаи първоначалните прояви на заболяването като правило се появяват през първите 14 дни от менструалния цикъл и при някои пациенти са доста изразени: болка в долната част на корема, неразположение, главоболие, треска. Много по-често острият гонорейен ендометрит се проявява само чрез кървене под формата на продължителна менструация или под формата на кръвотечение, което се появява няколко дни след края на менструацията. Изпусканията често придобиват здрав или гноен характер.

Общото състояние на пациентите обикновено се оценява като задоволително. Пулсът съответства на телесната температура. Коремът остава мек, безболезнен при палпация, понякога има умерена болка над гърлото. Няма подуване на червата, няма симптоми на перитонеално дразнене. При изследване на външните гениталии, вагината и екзоцервикса могат да се открият признаци на гонорейни лезии на долните части на пикочно-половата система: уретрит, ендоцервицит, възпаление на отделителните канали на големите жлези на вестибюла на влагалището. Бимануалното изследване позволява да се определи нормалното състояние на шийката на матката, известна болезненост на тялото на матката, липсата на промени в придатъците и параметрите. При първия преглед на пациента преди началото на лечението е необходимо да се вземе материал от уретрата, цервикалния канал и ректума за бактериоскопско и бактериологично изследване.

Практикуващият лекар в отделението по спешна гинекология често трябва да се справя с пациентки, страдащи от остър ендометрит след спонтанен или изкуствен аборт.

В домашното акушерство спонтанният аборт се счита за прекъсване на бременността преди 28-седмичния период. Спонтанен аборт, който се случва през първите 16 седмици, т.е. преди образуването на плацентата, се нарича ранен; след този период - късно. Ендометритът може да усложни спонтанен аборт на всяка менструация.

Изкуственото прекъсване на бременността в момента се произвежда по различни методи:

  1. така нареченият мини-аборт, извършен с помощта на вакуумна аспирация със забавяне на менструацията от 7 до 20 дни;
  2. традиционен аборт, извършен преди 12-седмичния период чрез разширяване на шийката на матката и отстраняване на феталното яйце с кюрета или вакуумна аспирация;
  3. късен аборт, извършен по медицински причини с помощта на интраамниотично приложение на хипертонични разтвори, интравенозна инфузия на простагландини или окситоцин, малко цезарово сечение.

Всички тези видове аборти могат да бъдат усложнени от остър ендометрит, чиято честота зависи от термина и метода на аборт, степента на загуба на кръв и адекватността на облекчаване на болката. Предразполагащите фактори включват общи заболявания (патология на сърдечно-съдовата, дихателната, пикочната, ендокринната и други системи и органи), възпалителни процеси на половите органи в миналото.

Многократно по-често ендометритът и ендомиометритът са усложнение на изкуствените криминални аборти, извършени извън болницата.

Нарушаването на целостта на цервикалната бариера, значителните дефекти в ендометриума позволяват на инфекциозните агенти лесно да проникнат в тъканите на стената на матката. Техният растеж се поддържа от фибрин, кръвни съсиреци, огнища на некроза и възможното присъствие на елементи от феталното яйце. Като причинители на остър ендометрит след аборт в момента действат както аероби (ентерококи, Е. coli, стрептококи от група В, стафилококи), така и анаероби (бактероиди, фузобактерии, пептококи, пептострептококи). По-често ентерококи и Е. coli, бактероиди и фузобактерии се засяват от маточната кухина. Тежестта на заболяването до голяма степен зависи от естеството на микрофлората и степента на бактериално замърсяване на маточната кухина. Острият ендометрит с тежко клинично протичане обикновено се дължи на въвеждането на аеробно-анаеробни асоциации: Escherichia coli, стрептококи от група В, Fusobacterium, Peptococcus и Peptostreptococcus в различни комбинации. Бактериалното замърсяване надвишава 10 4 CFU/ml. Значението на хламидиалната инфекция за развитието на остър ендометрит след изкуствен аборт все още не е точно определено. Повечето изследователи смятат, че клиниката на възпалителния процес, причинен от хламидия, се характеризира с по-продължителен курс и по-слабо изразени симптоми. Микоплазмите могат да бъдат етиологичен фактор за ендометрит след всякакви вътрематочни интервенции, включително след изкуствен аборт, дори по-често след спонтанен аборт, който не толкова рядко се провокира от тях.

Симптомите на остър ендометрит или ендометрит след аборт имат доста типична картина. Заболяването започва на 2-5-ия ден след интервенцията, докато ранната проява на симптомите показва по-тежко протичане. Общото състояние на жената се влошава, втрисането не е необичайно. Телесната температура се повишава от субфебрилни стойности до тежка хипертермия. Има болки в долната част на корема, излъчващи се към сакрума или слабините. Пациентът се оплаква от гноен или кърваво-гноен секрет от гениталния тракт, а обилното гнойно, мукопурулентно, гнойно-суицидно течение показва възможна хламидийна инфекция; гнилостният характер на течните гнойни, понякога пенести секрети показва вероятността от анаеробна флора. При наличие на остатъци от феталното яйце може да има доста значително кървене.

Появата на пациенти зависи от степента на интоксикация и загуба на кръв. Въпреки това, в повечето случаи те имат обичайния цвят на кожата; мокър език; тахикардия, съответстваща на телесната температура. Бледност, изразена тахикардия, хипотония са резултат от тежко кървене. Сивият цвят на кожата показва интоксикация. Коремът остава мек, болезнен при палпация в долните части.

Гинекологичният преглед ви позволява да определите обичайната форма на болезнена матка, която е в състояние на субинволюция. Ако има остатъци от феталното яйце в маточната кухина на кратки периоди на бременност, външната шийка на шийката на матката остава отворена, при късни спонтанни аборти цервикалният канал свободно преминава пръст, зад вътрешния фаринкс, тъканите на феталното яйце и кръвта съсиреците могат да бъдат палпирани. Тялото на матката има сферична форма, нейната инволюция е значително забавена. Няма патологични промени в придатъците и параметрите.При първия преглед, преди назначаване на антибиотична терапия, е необходимо да се вземе проба за идентифициране на причинителите на заболяването. Клиничният кръвен тест се характеризира с умерена левкоцитоза и повишаване на ESR.

По правило ендометритът, който е усложнение на спонтанен или индуциран аборт, извършен в болнични условия, протича благоприятно при навременна и адекватна терапия. елиминиран в рамките на една седмица. Въпреки това, не трябва да се изпуска от поглед възможността за разпространение на инфекцията и развитието на такова тежко усложнение като септичен (или бактериално-токсичен) шок.

Ендометритът след криминални интервенции е по-тежък, което се обяснява с масовото навлизане на микрофлора в матката, възможните механични и химични увреждания на стените на матката, токсичните ефекти на веществата, използвани за прекъсване на бременността върху тялото на жената, както и късно търсене на медицинска помощ от такъв контингент пациенти. Тези точки могат да допринесат за разпространението на инфекцията до нейното генерализиране и следователно изискват ясни действия от лекаря и мобилизирането на всички необходими средства и методи за лечение.

Във връзка с разпространението на вътрематочни контрацептиви, практикуващите често трябва да се справят с пациенти, при които възпалителният процес на гениталните органи се развива с ICH. Наличието на спирала улеснява трансцервикалното преминаване на бактерии, а реакцията на тъканите около контрацептива допринася за острия ход на възпалителния процес с бързо образуване на абсцес.

В ежедневната си практика лекарят може да срещне вторична гнойна лезия на матката - пиометра, която възниква поради стесняване на провлака или цервикалния канал от раков тумор, миома, полип, ендометриоза. При жени в менопауза сенилната атрофия може да доведе до стесняване на цервикалния канал. Често задържането на гноен ексудат в маточната кухина протича тайно, без да дава клинична картина. Въпреки това много често жените идват в болницата с оплаквания от висока температура с втрисане и остра болка в долната част на корема; гнойно отделяне от гениталния тракт може да липсва или да е оскъдно поради затрудненото им изтичане от маточната кухина. При гинекологичен преглед се установява атрофична или нормална шийка на матката и разширено, кръгло, меко или тугоеластично тяло на матката. Преодоляването на препятствията в цервикалния канал или провлака от маточната сонда допринася за изтичането на гной и потвърждава диагнозата пиометра. Въпреки това, като се има предвид възможната злокачествена природа на стесняването на шийката на матката или провлака на матката, е необходимо да се вземе материал за хистологично изследване с помощта на кюрета. Също така е задължително да се вземе гноен секрет за бактериологично изследване и да се определи чувствителността на микрофлората към антибиотици.

Форми

Има 3 клинични форми на ендометрит:

  • светлина;
  • умерено;
  • тежък.

Лека форма на ендометрит - заболяването започва на 5-12-ия ден от следродовия период. Няма признаци на интоксикация. Общото състояние на пациентите в рамките на 24 часа не се влошава значително. Сънят и апетитът са добри. Няма главоболия. Матката е леко увеличена, чувствителна при палпация. Лохиите за дълго време остават кървави. Под въздействието на лечението телесната температура намалява в рамките на 2-3 дни, болезнеността на матката при палпация изчезва след 1-2 дни, характерът на лохиите се нормализира на 2-3-ия ден.

Умерена форма на ендометрит - заболяването се развива на 2-7-ия ден от следродовия период. Клиничните прояви са по-изразени. Отбелязва се умерена интоксикация. Матката е увеличена, болезнена при палпация. Лохията е мътна, кърваво-гнойна, понякога със зловонна миризма. По време на лечението симптомите на заболяването постепенно изчезват в рамките на 8-10 дни. Високата температура продължава 5-7 дни и в края на заболяването преминава в субфебрилна.

Тежка форма на ендометрит - заболяването започва на 2-3-ия ден от следродовия период, главно при жени след цезарово сечение. Изразена е обща интоксикация. Състоянието на пациентите не се подобрява в рамките на 24 часа, възможна е отрицателна динамика. Клиничната картина се характеризира с главоболие, слабост, тахикардия със сърдечна честота над 110 на минута, треска с втрисане, нарушения на съня, апетит, сухота в устата, пареза на червата, намалена диуреза, болка в долната част на корема. Матката е увеличена, силно болезнена при палпация. Лохии гнойни, с неприятна миризма.

Понастоящем, на фона на профилактичното приложение на антибиотици и ITT, често се появяват изтрити форми на ендометрит. При тези форми клиничната картина не отразява тежестта на състоянието на родилката. Първите симптоми на заболяването се появяват в рамките на 1-7 дни. Клиничните находки и резултатите от лабораторните изследвания са в съответствие с лек ендометрит. При бимануално изследване матката е безболезнена и не е уголемена, което е свързано с флексията на матката в областта на следоперативния шев. Отокът на областта на следоперативния шев и огъването на матката допринасят за задържането на кръвни съсиреци в нейната кухина и създаването на условия за постоянна резорбция на бактериални и тъканни токсини. След отслабване на терапията при този вариант на заболяването бързо настъпва генерализация на инфекцията.

Хориоамнионитът се развива с безводен интервал от повече от 24 часа или ако родилката има бактериална вагиноза. Характеристика: влошаване на общото състояние на родилката, треска, втрисане, тахикардия, болезненост на матката при палпация, гнойно отделяне от гениталния тракт. Заболяването може да бъде безсимптомно, но да доведе до вътрематочна инфекция на плода (проявява се с тахикардия на плода).

Диагностика на ендометрит

Изследвания 1, 2, 3, 5 се провеждат за всички пациенти, 4, 6 - при наличие на технически възможности и при съмнение в диагнозата.

  1. Термометрия. В лека форма, повишаване на телесната температура до 38-38,5 ° C, в тежка форма, температурата е над 39 ° C.
  2. Клиничен кръвен тест. При лека форма броят на левкоцитите е 9–12 × 10 9 / l, определя се леко неутрофилно изместване на бялата кръвна формула вляво; ESR 30–55 mm/h. При тежка форма броят на левкоцитите достига 10–30 × 10 9 / l, открива се неутрофилно изместване вляво, токсична грануларност на левкоцитите; ESR - 55–65 mm/h.
  3. Ултразвук на матката. Провежда се при всички родилки след спонтанно раждане или цезарово сечение на 3-5-ия ден. Обемът на матката и нейният предно-заден размер се увеличават. Определя се плътна фибринозна плака по стените на матката, наличието на газ в нейната кухина и в областта на лигатурите.
  4. Хистероскопия. Има 3 варианта на хода на ендометрита според степента на интоксикация на тялото и локалните прояви:
    • ендометрит (белезникава плака по стените на матката поради фибринозно възпаление);
    • ендометрит с некроза на децидуалната тъкан (черни ендометриални структури, жилави, леко изпъкнали над стената на матката);
    • ендометрит със задържане на плацентарна тъкан, по-често след раждане (неравна структура със синкав оттенък рязко се очертава и се откроява на фона на стените на матката).

Редица пациенти са диагностицирани с тъканен дефект под формата на ниша или пасаж - признак на частично разминаване на шевовете на матката.

  1. Бактериологично изследване на аспират от маточната кухина с определяне на чувствителността към антибиотици. Преобладават неспорообразуващите анаероби (82,7%) и техните асоциации с аеробни микроорганизми. Анаеробната флора е силно чувствителна към метронидазол, клиндамицин, линкомицин, аеробната - към ампицилин, карбеницилин, гентамицин, цефалоспорини.
  2. Определяне на киселинно-алкалното състояние на лохиите. Ендометритът се характеризира с рН 50 mm Hg. чл., pO2

Прожекция

За да се идентифицират родилки със субинволюция на матката, които са изложени на риск от развитие на следродилен ендометрит, се извършва ултразвуково изследване на 3-5-ия ден след раждането.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се извършва със следродилен параметрит, пелвиоперитонит, метротромбофлебит, тромбофлебит на тазовите вени.

  • Следродилен параметрит - възпаление на ретроперитонеалната фибро-мастна тъкан на малкия таз. Заболяването започва на 10-12-ия ден от следродовия период с втрисане и температура до 39-40 °C. Майката се оплаква от тъпа болка ниско в корема. 2-3 дни след началото на заболяването, инфилтратът между страничната повърхност на матката и тазовата стена е осезаем, тестен или плътен по консистенция, умерено болезнен, неподвижен. Страничният свод е заравнен. При едностранна параметризация матката се измества в обратна посока от локализацията на процеса, при двустранен параметрит - нагоре и напред. Когато инфилтратът се разпространи отпред, той се палпира върху ингвиналния лигамент, с перкусия на горните предни илиачни бодли, се определя приглушен перкуторен звук. Преходът на възпаление към перивезикалната тъкан води до разпространението му по задната повърхност на предната коремна стена до пъпа. От горната част на параметриума инфилтратът може да се разпространи до бъбреците.
  • Следродилният пелвиоперитонит е възпаление на перитонеума, ограничено до тазовата кухина. Преобладават локалните симптоми на заболяването. Началото на заболяването наподобява клиниката на дифузен перитонит: възниква остро, придружено от треска, втрисане, остри болки в долната част на корема, гадене, повръщане, подуване и напрежение в корема. След 1-2 дни състоянието на родилката се подобрява, подуването е ограничено до долната половина. На предната коремна стена, на границата между възпалената и здравата част на коремната кухина, се определя напречна бразда. По време на вагинален преглед в първите дни на заболяването се отбелязват само втвърдяване и болезненост на задния форникс; след това зад матката се появява ексудат, който изпъква задния форникс под формата на купол и има първо тестена, след това плътно еластична консистенция. Изливът измества матката напред и нагоре. Заболяването продължава 1-2 месеца.
  • Метротромбофлебит - увреждане на вените на матката. Има тахикардия до 100 или повече в минута, субинволюция на матката, болка в ребрата на матката при палпация; по време на вагинален преглед се определят болезнени нишки на матката. Кръвта от гениталния тракт е продължителна, обилна.
  • Тромбофлебит на вените на малкия таз - развива се в края на 2-та седмица от следродовия период. Има субинволюция на матката. При влагалищно изследване засегнатите вени се палпират в основата на широкия лигамент и по страничната стена на таза под формата на болезнени, плътни и извити ивици.

Лечение на ендометрит

Целта на лечението на ендометрита е премахване на патогена, облекчаване на симптомите на заболяването, нормализиране на лабораторните показатели и функционални нарушения и предотвратяване на усложненията на заболяването.

Показания за хоспитализация

Появата на клинични и лабораторни признаци на ендометрит.

Нелекарствено лечение на ендометрит

  • Почивка на легло.
  • Студ в долната част на корема.
  • Въздействие върху мястото на инфекцията
  • Физиотерапия в ремисия:
    • лекарствена електрофореза;
    • магнитотерапия;
    • фонофореза на мехлеми;
    • ултравиолетово облъчване;
    • диадинамични токове;
    • локална дарсонвализация.

Медикаментозно лечение на ендометрит

Основният компонент е антибиотичната терапия. Необходимо е ранно приложение на широкоспектърни антибиотици.

При леки и умерени форми на ендометрит се провежда антибактериална монотерапия. Използват се цефалоспорини: цефокситин 2 g на всеки 6 часа IV, цефтазидим 1 g на всеки 8 часа IV.

Ако се подозира ентерококова инфекция, предпочитание се дава на антибиотици от пеницилиновата серия: ампицилин 3 g на всеки 6 часа / m.

При тежък ендометрит е препоръчително да се използва комбинация от антибиотици:

  • клиндамицин 600–900 mg на всеки 8 часа + гентамицин 1,5 mg/kg на всеки 8 часа IV;
  • метронидазол 500 mg на всеки 6-8 часа IV + гентамицин 1,5 mg/kg на всеки 8 часа IV.

Ефективни цефалоспорини от 3-то поколение:

  • цефтазидим 1 g на всеки 8 часа или 2 g на всеки 12 часа i.v. или i.m.;
  • цефоперазон 1-2 g IM на всеки 12 часа, IV бавно под формата на разтвор от 100 mg/ml, максималната единична доза е 2 g.

Лечение на хориоамнионит

Необходимо е да се комбинира употребата на лекарства, които засягат аеробната и анаеробната микрофлора:

  • ампицилин 2 g IV на всеки 6 часа в комбинация с гентамицин (1,5 mg/kg IM на всеки 8 часа) и метронидазол (500 mg IV на всеки 6 часа);
  • комбинация от цефалоспорини от 1-во и 2-ро поколение (цефалексин 250-500 mg IV на всеки 6-12 часа, цефазолин 1 g IV два пъти дневно, цефокситин 1-2 g IV на всеки 8 часа, IM) с клиндамицин (600-900 mg IV на всеки 8 часа ).

Ефективно е използването на цефалоспорини от III поколение.

За профилактика на кандидоза и дисбактериоза прилагайте:

  • нистатин 500 000 IU 4 пъти на ден вътре;
  • levorin 250 000 IU 4 пъти на ден вътре.

За предотвратяване на алергични реакции на фона на антибактериална терапия са показани антихистамини:

  • хлоропирамин 0,025 g 2 пъти на ден перорално или 2% разтвор 1 ml 1-2 пъти на ден IM;
  • дифенхидрамин 0,05 g 2 пъти на ден перорално или 1% разтвор от 1 ml 1-2 пъти на ден i / m;
  • прометазин 0,025 g 2 пъти на ден перорално или 2,5% разтвор 1 ml 1-2 пъти на ден IM.

Необходимо е да се проведе инфузионна терапия. Съотношението между колоидни и кристалоидни разтвори трябва да бъде 1:1 (400 ml разтвор на етоксилирано нишесте, 200 ml кръвна плазма, 400 ml 10% разтвор на глюкоза, 250 ml разтвор на Рингер. Общият обем на инфузия е 1250 ml / ден) .

Лечението на остър ендометрит трябва да се извършва в болнични условия. Не трябва да се вземат предвид икономически съображения, тъй като тази патология по правило се среща при млади жени и лекарят има отговорна задача да възстанови здравето на пациента, като същевременно запази репродуктивната си функция.

Ефективността на терапевтичните мерки зависи от навременността и адекватността на тяхното прилагане. Необходимо е терапията да започне незабавно, веднага след приемането на пациента в болницата. Обемът на лечението трябва да бъде достатъчен за всеки конкретен случай на заболяването, но не прекомерен. Скъсеният курс не предотвратява по-нататъшното разпространение на инфекцията или допринася за хронифицирането на процеса. Прекомерното предписване на лекарства, освен големи финансови разходи, може да доведе до увеличаване на техните нежелани странични ефекти и алергизиране на пациентите.

Принципите на лечение на пациенти с остър ендометрит и ендомиометрит са общи, характеризират се с комплексност, етиологична и патогенетична валидност, индивидуален подход.

На пациента трябва да се осигури почивка на легло за целия период на висока телесна температура. Диетата трябва да е богата на витамини, лесно смилаема и да не води до нарушаване на работата на червата. Периодичното прилагане на студ върху долната част на корема има противовъзпалително, обезболяващо и кръвоспиращо действие. Локалната хипотермия спомага за намаляване на хиперемията и хиперхидратацията на тъканите във фокуса на възпалението, локално намаляване на метаболитните процеси и потреблението на кислород, отслабване на алергичните реакции и повишаване на активността на антибиотиците.

Склонността към бързо разпространение на инфекцията от матката към придатъците, параметричните влакна и тазовия перитонеум диктува необходимостта от ранно започване на антибиотична терапия. Лекарят няма право да губи време за идентифициране на патогена и получаване на антибиограма. Резултатите от такива изследвания ще помогнат да се направи необходимата корекция в провежданото лечение и то трябва да започне веднага след вземането на материала за бактериоскопско и бактериологично изследване, като се изберат лекарства, към които е най-често срещаната в съвременните условия флора. чувствителен. Различни асоциации на грам-отрицателни и грам-положителни аероби и анаероби, хламидии и гонококи представляват спектъра от причинители на остър ендометрит, който трябва да бъде блокиран чрез назначаването на антибиотици. Това изискване се изпълнява от тетрациклини, цефалоспорини, хлорамфеникол. Комбинациите от следните лекарства имат необходимото антимикробно действие: натриева сол на бензилпеницилин или динатриева сол на карбеницилин с гентамицин сулфат, динатриева сол на карбеницилин с линкомицин хидрохлорид или клиндамицин фосфат, натриева сол на бензилпеницилин с тетрациклинов хидрохлорид (метациклинов хидрохлорид, доксициклинов хидрохлорид). За засилване на антибактериалното действие срещу анаеробна неклостридиална флора се включват метронидазолови препарати. Всички тези лекарства за остър ендометрит се използват в средни терапевтични дози.

Пеницилиновите антибиотици в момента се използват за лечение на гонореен ендометрит. Въпреки това, поради факта, че възходящата гонорея (особено провокирана от вътрематочни манипулации) често се проявява като смесена инфекция, препоръчително е тези антибиотици да се комбинират със сулфонамиди, нитрофурани, метронидазол или да се използват широкоспектърни антибиотици.

Не всички пациенти се нуждаят от инфузионна терапия. При тежка интоксикация се предписват колоидни и кристалоидни кръвозаместители: гемодез, полидез, реополиглюкин, желатинол, изотонични разтвори на натриев хлорид и глюкоза.

Незаменим, патогенетично обоснован компонент на комплекс от мерки за остър ендометрит (както и за възпаление на гениталните органи с различна локализация) е десенсибилизиращата терапия. За тази цел можете да използвате всички налични на лекаря лекарства: дифенхидрамин, фенкарол, дипразин, диазолин, супрастин, тавегил. В зависимост от тежестта на заболяването, те се предписват перорално или парентерално. Като антиалергични средства можете да използвате 10% разтвори на калциев хлорид или глюконат, които се прилагат интравенозно в 5-10 ml. Калциевите препарати се използват широко за лечение на остър ендомиометрит и защото имат способността да намаляват съдовата пропускливост, имат хемостатичен ефект и насърчават свиването на матката.

Включването на утеротонични средства в комплекса от терапевтични мерки се мотивира от факта, че те подобряват изтичането на лохии, намаляват повърхността на раната на ендометриума и намаляват резорбцията на микробни и тъканни продукти от разпадане. Може да се предположи, че подобен механизъм на терапевтично действие на лекарства, които намаляват матката, е ефективен при ендометрит. При миометрит е трудно да се коригира контрактилитета на матката и ако маточните вени са включени във възпалителния процес, назначаването на силни, бързи, но краткодействащи утеротонични средства може да допринесе за разпространението на кръвни съсиреци. Затова предпочитаме лекарства, които предизвикват умерена сила, продължително свиване на мускулите на матката: хинин хидрохлорид на прах, 0,15 g 3-4 пъти на ден per os; деаминоокситоцин таблетки 50 IU също 3-4 пъти дневно букално. Добър ефект може да се постигне с акупунктура и други видове рефлексотерапия. Успешно се използват различни видове физиотерапия, например електрофореза с цинк с диадинамични токове, която има не само контрактилни, но и противовъзпалителни свойства.

За да се подобри изтичането на лохия, препоръчително е да се комбинира употребата на средства за намаляване на матката с назначаването на спазмолитици, например 2% разтвор на no-shpa, 1-2 ml 2-3 пъти на ден. В комплекса за лечение на остър ендометрит е необходимо да се включат витамини С и група В.

В допълнение към изброените по-горе общи принципи за подпомагане на пациенти с остър ендометрит, всеки отделен случай изисква индивидуален подход. По този начин, лечението на пациенти, при които ендометритът е настъпил на фона на ВМС, трябва да започне с отстраняването на контрацептивите и не трябва да забравяме за вземането на материал от повърхността на ВМС за засяване, бактериоскопско и цитологично изследване.

Наличието на заразени остатъци от феталното яйце след изкуствен аборт влошава тежестта на хода на ендометрита. Антибактериалната терапия в такива случаи е неефективна, тъй като некротичните останки от феталното яйце не са достъпни за антибиотици. Не е необходимо да се надяваме на образуването на така наречената гранулационна стена, поради факта, че много съвременни патогени имат висока ензимна активност, което води до некробиоза на маточните тъкани. Следователно при тези условия няма съмнение за необходимостта от ранно инструментално изпразване на маточната кухина.

Евакуацията на инфектираните остатъци от феталното яйце трябва да се извърши внимателно с помощта на цанга за аборт и кюрета, като се фиксира шийката на матката с форцепс, но по възможност без изместване на матката. Вакуумната аспирация на забавените части на феталното яйце в по-голямата част от случаите е неефективна поради доста интимното им прикрепване към стената на матката. Този метод може да се предпочита само през първите 3-4 дни след аборта. Маточната кухина трябва да се изпразни веднага след приемане на пациента в болницата на фона на въвеждането на антибиотици. В тежки случаи, придружени от повтарящи се студени тръпки, хипертермия и интоксикация, отстраняването на остатъците от феталното яйце трябва да се извърши едновременно с инфузионна терапия. Подобна тактика трябва да се следва при непълен инфектиран неусложнен аборт.

Ако ендометритът е усложнение на късен аборт (включително тези, извършени чрез цезарово сечение), препоръчително е да се допълни терапевтичният комплекс с вътрематочен лаваж. В тези случаи цервикалният канал свободно преминава през дренажната тръба, която се вкарва в маточната кухина под визуален контрол след разкриване на влагалищната част на шийката на матката с помощта на огледала.

Лаважът може да се извърши чрез метод на аспирация и промиване, като се използва двулуменна силиконова или PVC тръба. Чрез тесен канал, прикрепен към системата за кръвопреливане, течността навлиза в кухината; през широк канал, оборудван с допълнителни отвори, втечнен инфекциозно-токсичен ексудат, гной, фибрин, кръвни съсиреци се евакуират с помощта на различни видове електрически аспиратори, които позволяват поддържането на вакуум от 30-60 cm вода. Изкуство.

Лаважът се извършва с помощта на различни антисептични разтвори. Фурацилинът се използва широко в разреждане 1: 5000, който има антимикробна активност срещу грам-положителни и грам-отрицателни бактерии. Диоксидинът има широк спектър на антибактериално действие. Към него са чувствителни Proteus, Pseudomonas aeruginosa, стафилококи, стрептококи, анаероби. За промивка 5 ампули (50 ml) 1% разтвор на диоксидин се разреждат в 450 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид до получаване на концентрация от 0,1%. Добър ефект може да се постигне с бализа-2,0,8% воден разтвор на лекарството, получен чрез ферментация на определени щамове Saccharomycetes, характеризиращи се с антибактериална активност срещу стафилококи, в по-малка степен - Proteus и Pseudomonas aeruginosa; baliz-2 насърчава отхвърлянето на некротични тъкани и стимулира репаративните процеси в раната.

След идентифициране на флората и определяне на нейната чувствителност към антибактериални лекарства, може да се извърши целенасочено промиване с разтвори на антибиотици, сулфонамиди или нитрофурани. Метронидазолът е високоефективен при анаеробни инфекции, 100-200 ml от които могат да се използват както под формата на 0,5% разтвор, произведен от фармацевтичната индустрия, така и разреден с равно количество изотоничен разтвор на натриев хлорид.

Промивките се извършват ежедневно в продължение на 3-5 дни. Продължителността на процедурата е 1-2 часа, разходът на течността е 500-1000 мл. Преди процедурата разтворите се охлаждат до 4-5°C.

Включването на лаваж в лечението на ендометрит, възникнал след късни аборти, спомага за ускоряване на потискането на инфекциозния процес и предотвратяване на замърсяването, спомага за безпрепятственото отделяне на некротични маси и ексудат от рани и насърчава инволюцията на матката. Според нашите наблюдения продължителността на стационарното лечение се намалява с 1-2 дни.

хирургия

За повлияване на фокуса на инфекцията се използва вакуумна аспирация на следродилната матка и измиване с антисептични разтвори. Тези мерки трябва да се извършват на фона на антибактериална, инфузионна, детоксикационна терапия.

Показания за консултация с други специалисти

Преди операция трябва да се направи консултация с анестезиолог.

Обучение на пациента

Майката трябва да бъде информирана, че в случай на влошаване на общото благосъстояние, нарушение на съня, апетита, треска, изпускане с неприятна миризма, трябва незабавно да се консултирате с лекар.

По-нататъшно управление на пациента

Наблюдение в предродилна клиника в продължение на 3 месеца след клинично възстановяване и отписване.

Предотвратяване

Необходимо е да се разпредели рискова група за развитие на ендометрит. Включва бременни жени с обостряне или хронични инфекциозни заболявания; родилки, оперирани по спешност с продължителност на раждането над 15 часа и/или безводен интервал над 6 часа.

Необходимо е да се използват профилактични антибиотици за цезарово сечение (интравенозно приложение на антибиотик след клампиране на пъпната връв и използване на кратък курс - след 6 и 12 или 12 и 24 часа), след ръчно изследване на следродилната матка, с безводен интервал от 12 часа или повече.

За профилактика се използват широкоспектърни пеницилини и цефалоспорини. Препоръчително е да се комбинират с метронидазол, линкомицин, клиндамицин (въздействие върху неспорообразуващи анаероби).

Хиперпластичните процеси на маточната лигавица започват под въздействието на много фактори. В резултат на това при около 25% от диагнозите върху него се образува полип поради това. По-често се появяват на прага или при жени, които са го прекрачили, но могат да смущават и в репродуктивния период. , код за микробен 10 № 84.0, се счита за доброкачествена неоплазма на тялото на матката.

Прочетете в тази статия

Какво включва това понятие?

Полипът се образува от компонентите на растежната част на ендометриума, което елиминира възможността за самоелиминиране на неоплазмата. Прилича на възвишение на крака, може да се състои от различни клетки, което определя външния му вид:

  • . Появява се по-често в репродуктивния период, тъй като развитието му зависи от нюансите. Тези полипи са съставени предимно от жлезиста тъкан. Те имат светло розов или сив цвят със съдов модел, разположени са на дъното или в ъглите на матката;
  • Влакнеста. Той се формира по-рядко от предишния тип, състои се от свързващ материал. Тези образувания са с овална форма, розови или жълтеникави на цвят, имат гладка черупка и широка основа. Повечето от тях растат сами;
  • Жлезиста влакнеста. Представлява смесица от две тъкани, в които преобладава съединителната тъкан. Цветът е бледосив или розов, черупката с подчертано разширени съдове;
  • Аденоматозни. Първоначално се образува от жлезите, но се характеризира с бърз растеж и следователно с опасност от превръщане в злокачествен тумор. По-често се срещат в менопаузата. Аденоматозните неоплазми имат синкав или сив цвят, тяхната конфигурация е неравномерна. Това са най-опасните тумори, поради което този тип ендометриален полип има специален микробен код 10 - под № D 28.

Въпреки факта, че според класификацията неоплазмите са част от хиперпластичен процес, преди менопаузата и много преди менопаузата, те могат да се появят и с нормално развиваща се лигавица. При полипи се появяват на фона на атрофични изменения в.

Какво причинява появата на полипи

Ендометриалният полип се появява на фона на излишната концентрация на естроген. Веществото стимулира растежа на тъканите поради засиленото делене на техните клетки, а също така провокира менструална дисфункция. Подмяната на функционалния слой на лигавицата протича с различни проблеми, което води до промени в някои от нейните сегменти. Това е мястото, където се намират полипите. Можете да "помогнете" за това:

  • Аборти, извършени с увреждане на органи;
  • процеси;
  • Вътрешен ;
  • Доброкачествени неоплазми на яйчниците (, полипи, тумори);
  • Нарушаване на функциите на надбъбречните жлези;
  • затлъстяване;
  • Неправилна употреба.

Излишъкът от естрогени обикновено се допълва от дефицит на прогестерон, често от ановулация. Хормоналното разстройство е от тотален характер, което се отразява и на работата на други органи. Записано е, че жените с диагноза "ендометриален полип" често имат хроничен холецистит, дисфункция на жлъчния мехур.

Хиперпластичните промени, водещи до образуването на огнища на полипоза, често започват на фона на намален имунитет. Следователно диагнозата се появява и в менопаузата, която се характеризира с хормонално разстройство и изчезване на защитните сили.

Как полипът ви уведомява за присъствието си?

Тъй като процесите, които причиняват хиперпластични промени в лигавицата, имат забележим ефект върху тялото, микробът 10 класифицира полипа на ендометриума според следните симптоми:

  • Нередовността на пристигането на критични дни;
  • Кървене в други дни от цикъла;
  • Изпускане с кръв, провокирано от контакт;
  • Болка в долната част на корема, ако неоплазмата не е една или има забележим размер.

При аденоматозен полип жените също имат оплаквания за:

  • главоболие;
  • Неразумно наддаване на тегло;
  • Сомнологични разстройства;
  • Появата на коса там, където преди не е имало;
  • Бърза умора, раздразнителност.

Последиците от развитието на ендометриални полипи

Микробният ендометриален полип беше включен в подзаглавието "полипи на тялото на матката". Последиците от присъствието му върху лигавицата на органа могат да попречат на много от неговите задачи и на репродуктивната система като цяло. Сред най-сериозните:


Ако остъргването и каутеризацията се извършват качествено, жената не е застрашена от връщане на неразположението.

Подобни статии

Естествено, последствията от хистероскопията на ендометриалния полип, дори ако няма нищо патологично в тях, ще бъдат очевидни.

  • Защо се появява ендометриален полип? Неправилното развитие на маточната лигавица може да доведе до появата на израстъци върху нея - полипи.