Гръбначен мозък. гръбначномозъчни нерви

Те са сдвоени метамерно разположени нервни стволове. Човек има 31 чифта гръбначни нерви, съответстващи на 31 чифта сегменти на гръбначния мозък: 8 чифта цервикални, 12 чифта гръдни, 5 чифта лумбални, 5 чифта сакрални и чифт кокцигеални нерви. Всеки спинален нерв по произход съответства на определен сегмент от тялото, т.е. инервира кожна област (производно на дерматоза), мускули (от миотома) и кости (от склеротома), които са се развили от този сомит. Всеки спинален нерв започва от гръбначния мозък с два корена: преден и заден. Предният корен се образува от аксоните на двигателните неврони, чиито тела са разположени в предните рога на гръбначния мозък. Задният корен (чувствителен) се образува от централните процеси на псевдо-униполярни (чувствителни) клетки, завършващи върху клетките на задните рога на гръбначния мозък или насочени към сензорните ядра на продълговатия мозък. Периферните процеси на псевдо-униполярни клетки като част от гръбначните нерви се изпращат в периферията, където техните крайни чувствителни апарати - рецептори - се намират в органите и тъканите. Телата на псевдоуниполярните сензорни клетки са разположени в гръбначния (чувствителен) възел в съседство със задното коренче и образуват неговото продължение.

Образуван от сливането на задните и предните корени, гръбначният нерв излиза от междупрешленния отвор и съдържа както сетивни, така и двигателни нервни влакна. Като част от предните корени, излизащи от 8-ия шиен, всички гръдни и два горни лумбални сегмента, има и автономни (симпатикови) нервни влакна, идващи от клетките на страничните рога на гръбначния мозък. Гръбначномозъчните нерви, излизащи от междупрешленния отвор, са разделени на три или четири клона: преден клон, заден клон, менингеален клон, бял свързващ клон, който се отклонява само от 8-ми шиен, всички гръдни и два горни лумбални гръбначни нерва .

Предните и задните клонове на гръбначните нерви, с изключение на задния клон на 1-ви шиен нерв, са смесени клонове (имат двигателни и сензорни влакна), инервират както кожата (сензорна инервация), така и скелетните мускули (моторна инервация). Задният клон на 1-ви шиен спинален нерв съдържа само двигателни влакна. Менингеалните клонове инервират мембраните на гръбначния мозък, а белите свързващи клонове съдържат преганглионарни симпатикови влакна, отиващи към възлите на симпатиковия ствол. Свързващите клони (сиви) се приближават до всички гръбначни нерви, състоящи се от постганглионарни нервни влакна, идващи от всички възли на симпатиковия ствол. Като част от спиналната нервоза, постганглионарните симпатикови нервни влакна се изпращат до съдове, жлези, мускули, които повдигат косата, набраздени мускули и други тъкани, за да осигурят техните функции, включително метаболизъм (трофична инервация).

ГРЪБНАЧНИ НЕРВИ

Гръбначномозъчни нерви, п. spinales , са сдвоени, метамерно разположени нервни стволове. При хората има 31 двойки гръбначномозъчни нерви, съответно 31 двойки сегменти на гръбначния мозък: 8 двойки цервикални, 12 двойки гръдни, 5 двойки

лумбален, 5 чифта сакрални и чифт кокцигеални нерви. Всеки спинален нерв по произход съответства на определен сегмент от тялото, т.е. инервира областта на кожата (производно на дерматома), мускулите (от миотома) и костите (от склеротома), които са се развили от това сомит. Всеки спинален нерв започва от гръбначния мозък с два корена: преден и заден. Преден корен (мотор) корен ventralis [ преден] [ мотория], образувани от аксони на моторни неврони, чиито тела са разположени в предните рога на гръбначния мозък. Гръбначен стълб (чувствителен), корен дорзалис [ заден] [ сензори], образувани от централните процеси на псевдо-униполярни (чувствителни) клетки, завършващи върху клетките на задните рога на гръбначния мозък или насочени към сензорните ядра на продълговатия мозък. Периферните израстъци на псевдо-униполярни клетки като част от гръбначните нерви се изпращат в периферията, където техните крайни чувствителни апарати - рецептори - се намират в органите и тъканите. Телата на псевдоуниполярните сетивни клетки са разположени в спинална(чувствителен) възел,ганглий вретено, съседен на задния корен и образуващ неговото продължение.

Гръбначномозъчните нерви, излизащи от междупрешленния отвор, са разделени на три или четири клона: преден клон, r . ventrdlis [ преден], заден клон, r . дорзалис [ posteri или]; менингеален клон, r . менингеус, бял свързващ клон, r . комуниканти албус, който тръгва само от VIII шиен, всички гръдни и два горни лумбални гръбначни нерва (Cviii-Thi-xn-Lii).

Предните и задните клонове на гръбначните нерви, с изключение на задния клон на I цервикалния нерв, са смесени клонове (имат двигателни и сензорни влакна), инервират както кожата (сензорна инервация), така и скелетните мускули (моторна инервация). Задният клон на I цервикален спинален нерв съдържа само двигателни влакна.

Менингеалните клонове инервират мембраните на гръбначния мозък, а белите свързващи клонове съдържат преганглионарни симпатикови влакна, отиващи към възлите на симпатиковия ствол.

Всички гръбначномозъчни нерви имат свързващи клонове (сиви), rr. комуникацияdntes (гризей), състоящ се от постганглионарни нервни влакна, идващи от всички възли на симпатиковия ствол. Като част от гръбначномозъчните нерви, постганглионарните симпатикови нервни влакна се изпращат

към съдове, жлези, мускули, които повдигат косата, набраздени мускули и други тъкани, за да осигурят техните функции, включително метаболизъм (трофична инервация).

задни клони

задни клони,rr. dorsales [ posteriores) ], гръбначните нерви запазват своята метамерна структура. Те са по-тънки от предните клони и инервират дълбоките (вътрешни) мускули на гърба, мускулите на шията и кожата на дорзалната (задната) повърхност на главата и торса. От стволовете на гръбначните нерви те отиват отзад, между напречните процеси на прешлените, заобикаляйки ставните процеси отстрани. Задните клонове на сакралните спинални нерви излизат през дорзалния сакрален отвор.

Разпределете задни клони,rr. dorsales [ posteriores], цервикаленнерви, стр.маточната шийка, гръдни нерви, pp.thoracici, лумбаленнерви, стр.lumbales, сакрални нерви, стр.sacrales, и пушениkovy нерв, n.кокцигеус.

С изключение на задния клон на I шиен, IV и V сакрален и кокцигеален гръбначномозъчни нерви, всички задни клонове са разделени на медиален клон,medidlis, и страничен клон, Mr.късен- ралис.

Задният клон на първия шиен спинален нерв (Ci) се нарича субокципитален нерв, П.suboccipitalis. Този нерв минава отзад между тилната кост и атласа и е двигателният нерв. Той инервира задния rectus capitis major и minor, горните и долните коси мускули и semispinalis capis.

Задният клон на II шиен спинален нерв (Cii) е големият тилен нерв, П.окципиталис майор, е най-големият сред всички задни клонове. Преминавайки между дъгата на атласа и аксиалния прешлен, той се разделя на къси мускулни клонове и дълъг кожен клон. Мускулните клонове инервират семиспиналния мускул на главата, поясните мускули на главата и шията и дългия мускул на главата. Дългият клон на този нерв перфорира семиспиналния мускул на главата и трапецовидния мускул и, придружавайки тилната артерия, се издига нагоре и инервира кожата на тилната област. Задните клонове на останалите цервикални спинални нерви инервират мускулите и кожата на задната част на врата.

Задните клонове на гръдните, лумбалните, сакралните гръбначни нерви са разделени на медиални и странични клонове, които инервират мускулите на гърба и съответните области на кожата. Страничните клони на задните клони на трите горни лумбални спинални нерва (L]-Liii) се отделят в кожата на горната глутеална област, за да образуват горните клони на седалището.

Страничните клонове на трите горни задни сакрални нерва образуват средните клонове на седалището, които перфорират големия седалищен мускул и се разклоняват в кожата на глутеалната област.

Предни клони

предни клони, rr . ventrales [ антириби ] , Гръбначномозъчните нерви са много по-дебели и дълги от задните и инервират кожата и мускулите на шията, гърдите, корема, горните и долните крайници.

За разлика от задните клонове, само предните клонове на гръдните гръбначни нерви запазват метамерната структура. Предните клонове на шийните, лумбалните, сакралните и кокцигеалните спинални нерви се образуват плексус,плексус. Периферните нерви се отклоняват от плексусите, които включват влакна от няколко съседни сегмента на гръбначния мозък.

Различават се следните плексуси: цервикален, брахиален, лумбален, сакрален и кокцигеален. Лумбалните и сакралните плексуси се комбинират в лумбосакралния плексус.

цервикален плексус

цервикален плексус, плексус cervicalis , образувани от предните клонове на 4-те горни шийни (Ci-Civ) спинални нерви (фиг. 179). Тези клони са свързани с три дъгообразни бримки. Сплитът е разположен на нивото на четирите горни шийни прешлена на антеролатералната повърхност на дълбоките мускули на шията (мускул повдигащ скапула, медиален скален мускул, поясен мускул на шията), като е покрит отпред и от отстрани на стерноклеидомастоидния мускул.

Шийният плексус има връзки с допълнителните и хипоглосалните нерви. Сред клоните на цервикалния плексус се разграничават мускулни, кожни и смесени нерви (клонове) (виж фиг. 177).

Моторните (мускулни) нерви (клонове) отиват към близките мускули: дългите мускули на шията и главата, предните, средните и задните скален мускули, предните и страничните прави мускули на главата, предните напречни мускули и повдигащия мускул лопатката. Двигателните клонове на цервикалния плексус също включват цервикаленпримката,анса cervicalis. Низходящият клон на хипоглосния нерв участва в неговото образуване - горен гръбнак,корен превъзхождащ [ преден], съдържащи влакна от цервикалния плексус (G) и клонове, простиращи се от цервикалния плексус - долната част на гръбнака,ра dix непълноценен [ заден] (Cii-Ciii). Цервикалната бримка е разположена малко над горния ръб на междинното сухожилие на скапуларно-хиоидния мускул, обикновено на предната повърхност на общата каротидна артерия. Влакна, простиращи се от цервикалната бримка, инервират мускулите, разположени под хиоидната кост (сублингвални мускули: стернохиоид, стернотироид, скапуларно-хиоиден, щитовидно-хиоиден).

Мускулните клонове се отклоняват от цервикалния плексус, който също инервира трапецовидните и стерноклеидомастоидните мускули.

Ориз. 179. Образуване на шийния и брахиалния плексус (схема). 1 - години. ventrales n. cervicales (Cv-Cvsh); 2-а. vertebralis; 3-а. субклавия; 4 - ключица; 5 - plexus brachialis; 6 - plexus cervicalis; 7-рр. ventralis n. cervicales (Ci-Civ).

Чувствителните (кожни) нерви на цервикалния плексус се отклоняват от плексуса, обикалят задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул малко над средата му и се появяват в подкожната мастна тъкан под подкожния мускул на шията. Шийният плексус дава началото на следните кожни клонове: голям ушен нерв, малък тилен нерв, напречен нерв на шията и надключични нерви.

Голям ушен нерв П.аурикуларис магнус, е най-големият кожен клон на цервикалния плексус. На външната повърхност на стерноклеидомастоидния мускул той върви наклонено и напред към кожата на ушната мида, външния слухов канал и областта на ретромаксиларната ямка.

Малък тилен нерв, П.окципиталис незначителен, излизайки от задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, се издига нагоре по този мускул и инервира кожата на долната нестранична част на тилната област и задната повърхност на ушната мида.

напречен нерв на шията, П.напреченсОли, от изходната точка на задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул върви хоризонтално напред и се разделя на горен и доленклонове,rr. началници et inferiores. Той инервира кожата на предната и страничната област на шията. Единият му горен клон е свързан

свързва се с цервикалния клон на лицевия нерв, образувайки повърхностна цервикална бримка.

4. Супраклавикуларни нерви, стр.надключичнаарез (3-5), излизат изпод задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, слизат надолу и назад в мастната тъкан на страничната област на шията. Те инервират кожата в супраклавикуларната и субклавиалната област (над големия гръден мускул, вижте фиг. 177).

Според позицията си те се отличават медиална, промзловещо и странично(отзад) супраклавикуларни нерви, pp.суп- raclaviculares медииалес, Intermedli et laterales.

диафрагмен нерв,П.френикус, е смесен клон на цервикалния плексус. Образува се от предните клонове на III-IV (понякога V) цервикални гръбначни нерви, спуска се по предната повърхност на предния скален мускул и през горния отвор на гръдния кош (между субклавиалната артерия и вена) навлиза в гръдната кухина. . Първоначално и двата нерва преминават в горния медиастинум, след това преминават в средния медиастинум, разположен на страничната повърхност на перикарда, пред корена на съответния бял дроб. Тук диафрагмалният нерв лежи между перикарда и медиастиналната плевра и завършва в дебелината на диафрагмата.

Моторните влакна на диафрагмалния нерв инервират диафрагмата, сетивните - перикарден клон,r. перикар- диакус, - плевра и перикард. чувствителен диафрагменкоремни клони,rr. phrenicoabdominales, преминават в коремната кухина и инервират перитонеума, покриващ диафрагмата. Клоновете на десния диафрагмен нерв преминават без прекъсване (транзитно) през целиакия плексус към черния дроб.

Въпроси за преглед

Какви корени образуват гръбначните нерви? На какви клонове се делят?

Какви са имената на задните клонове на гръбначномозъчните нерви в различните части на тялото? Кои органи инервират?

Какво е нервен сплит? Как се образува плексусът?

Назовете нервите на цервикалния плексус и областите, където те се разклоняват.

Брахиалния плексус

брахиалния плексус, плексус брахиалис , образуван от предните клонове на четирите долни цервикални (Cv-Cviii), част от предния клон на IV шиен (Civ) и I торакален (Thi) гръбначни нерви (виж Фиг. 179).

В интерстициалното пространство предните клони образуват три ствола: горно стъбло,truncus превъзхождащ, средно стъбло,триинкус медиус, и долно стъбло,truncus непълноценен. Тези стволове от интерстициалното пространство отиват в голяма супраклавикуларна ямка и се открояват тук заедно с клоните, простиращи се от тях като

супраклавикуларна част, ал надключичнаарис, брахиалния плексус. Стволовете на брахиалния сплит, разположени под нивото на ключицата, се наричат субклавиална част, ал infraclaviculdris, брахиалния плексус. Вече в долната част на голямата супраклавикуларна ямка стволовете започват да се разделят и образуват три снопа , fasciculi, които в аксиларната ямка обграждат аксиларната артерия от три страни. От медиалната страна на артерията е медиален сноп,фасцикулус medidlis, със страничен - странична греда,фасцикулус латера- лис, и зад артерията - задна греда,фасцикулус заден.

Клоновете, излизащи от брахиалния плексус, се делят на къси и дълги. Късите клони се отклоняват главно от стволовете на супраклавикуларната част на плексуса и инервират костите и меките тъкани на раменния пояс. Дългите клони се отклоняват от субклавиалната част на брахиалния плексус и инервират свободния горен крайник.

Къси клонове на брахиалния сплит.Късите клонове на брахиалния плексус включват дорзалния нерв на лопатката, дългия торакален, субклавиален, супраскапуларен, субскапуларен, гръдно-спинален нерв, простиращ се от супраклавикуларната част на плексуса, както и латералните и медиалните гръдни нерви и аксиларния нерв, които произхождат от субклавиалната част на снопчетата на брахиалния сплит.

Дорзален нерв на лопатката П.дорзалис лопатки, започва от предния клон на V цервикалния нерв (Cv), лежи върху предната повърхност на мускула, който повдига лопатката. След това, между този мускул и задния скален мускул, дорзалният нерв на лопатката се връща назад заедно с низходящия клон на напречната артерия на шията и се разклонява в повдигащия мускул на лопатката и ромбовидния мускул.

Дълъг гръден нерв П.thoracicus longus (Фиг. 180), произхожда от предните клонове на V и VI цервикални нерви (Cv-Cvi), спуска се зад брахиалния плексус, лежи върху страничната повърхност на предния зъбчат мускул между латералната гръдна артерия пред гръдния кош артерия отзад, инервира предния зъбчат мускул.

субклавиален нерв, П.subcldvius (Cv), преминава по най-краткия път до субклавиалния мускул пред субклавиалната артерия.

супраскапуларен нерв, П.suprascapularis (Cv-Cvii), върви странично и назад. Заедно с супраскапуларната артерия, тя преминава в изрезката на лопатката под горния й напречен лигамент в надостната ямка, а след това под акромиона - в инфраспинаталната ямка. Инервира мускулите supraspinatus и infraspinatus, капсулата на раменната става.

субскапуларен нерв, П.подлопаткаарис (Cv-Cvii), минава по предната повърхност на субскапуларния мускул и не яйцевидно образува този и големия терес мускул.

гръден нерв, П.торакодориалис (Cv-Cvii),

Ориз. 180. Нерви на брахиалния сплит.

1 - plexus brachialis; 2-клавикула; 3-в. аксиларис; 4-а. аксиларис; 5 - nn. pectorales medialis et lateralis; 6 - n. intercostobrachialis; 7-п. thoracicus longus; 8-п. thoracodorsalis; 9-п. аксиларис; 10-п. cutaneus brachii medialis; 11-п. radialis; 12 - nulnaris; 13 - n. cutaneus antebrachii medialis; 14 - n. медианус; 15-п. кожен мускул; 16-fasc. латерална мускулатура; 17-fasc. медиалис; 18-fasc. заден.

по протежение на страничния ръб на лопатката се спуска към мускула latissimus dorsi, който инервира.

Латерални и медиални гръдни нерви стр.пекторали laterdis et медиалис, започва от страничните и медиалните снопчета на брахиалния сплит (Cv-Thi), върви напред, перфорира ключично-гръдната фасция и завършва в големия (медиален нерв) и малък (латерален нерв) гръдни мускули,

аксиларен нерв, П.аксиларис, започва от задния сноп на брахиалния плексус (Cv-Cviii). На предната повърхност на субскапуларния мускул той се спуска надолу и латерално, след това се завива назад и заедно със задната циркумфлексна хумерална артерия преминава през четириъгълния отвор. След като заобиколи хирургическата шийка на раменната кост отзад, нервът лежи под делтоидния мускул. Аксиларният нерв инервира малките делтоидни и тересни мускули, капсулата на раменната става. терминален клон на аксиларния нерв горен късен-

страничен кожен нерв на рамото,н. кожната кост brachii латерална супер- риор , обикаля задния ръб на делтоидния мускул и инервира кожата, покриваща задната повърхност на този мускул и кожата на горната част на постеролатералната област на рамото.

Ориз. 181. Кожни нерви на горния крайник, вдясно; предна повърхност.

1-п. cutaneus brachii medialis; 2 - n. cutaneus antebrachii medialis; 3-р. superflalis n. ул-нарис; 4-пп. digitales palmares proprii (n. ulna-ris); 5-нн. digitales palmares proprii (n. media-nus); 6-р. superficialis n. radialis; 7-п. cutaneus antebrachii lateralis (n. musculocutaneus); _8 n. cutaneus brachii lateralis superior (n. axiTTaris).

Ориз. 182. Нерви на предмишницата; предна повърхност. (Повърхностните мускули са отстранени.)

1 - п. medianus; 2 - п. ulnaris; 3 - g. superficialis п. radialis; 4 - g. profundus n. radialis; 5 - стр. radialis; 6-а. брахиалис.

Дълги клонове на брахиалния сплит.Дългите клони се отклоняват от страничните, медиалните и задните снопове на субклавиалната част на брахиалния сплит.

Страничните гръдни и мускулно-кожни нерви, както и латералното коренче на медианния нерв произхождат от латералния сноп. Медиалният гръден нерв, медиалният кожен нерв на рамото и предмишницата, лакътният нерв и медиалният корен на средния нерв започват от медиалния сноп. Аксиларният и радиалният нерв произхождат от задния сноп.

1. Мускулно-кожен нерв, П.порязване на мускулитеаneus, започва от страничния сноп (Cv-Cviii) на брахиалния плексус в аксиларната ямка зад малкия гръден мускул. Нервът върви странично и надолу, пробива брахиокаториалния мускул. Преминавайки през корема на този мускул в наклонена посока, мускулно-кожният нерв след това се намира между задната повърхност на бицепса brachii и предната повърхност на брахиалисния мускул и излиза в страничния лакътен жлеб. Снабдявайки тези три мускула мускулни клонове,rr. мускули, както и капсулата на лакътната става, мускулно-кожният нерв в долната част на рамото преминава през фасцията и се спуска върху предмишницата като страничен кожен нерв на предмишницата, p.кожна кост antebrachii по късно всичко. Крайните клонове на този нерв са разположени в кожата на предно-страничната повърхност на предмишницата до издигането на палеца (фиг. 181).

2. Среден нерв, П.медианус, образуван от сливането на два корена на субклавиалната част на брахиалния сплит - латерал,корен laterlis (Cvi-Cvii) и медиаленкорен мед- лис (Cviii-Th1), които се сливат на предната повърхност на аксиларната артерия, покривайки я от двете страни под формата на бримка. Нервът придружава аксиларната артерия в аксиларната ямка и след това е в съседство с брахиалната артерия в медиалния брахиален жлеб. Заедно с брахиалната артерия в кубиталната ямка, нервът преминава под апоневрозата на двуглавия брахиален мускул, откъдето отдава клонове към лакътната става. На предмишницата, минавайки между двете глави на кръглия пронатор, средният нерв преминава под повърхностния флексор на пръстите, лежи между последния и дълбок флексор на пръстите, достига китката и отива към дланта (фиг. 182). Не дава клони на рамото. На предмишницата той инервира със своята мускулна потуами,rr. мускули, редица мускули: кръгли и квадратни пронатори, повърхностен флексор на пръстите, дълъг флексор на палеца, дълъг палмарен мускул, радиален флексор на китката, дълбок флексор на пръстите (странична част), т.е. всички мускули на предната част (флексор ) повърхността на предмишницата, с изключение на лакътния флексор на ръката и медиалната част на дълбокия флексор на пръстите. Най-големият клон на медианния нерв на предмишницата е преден междукостен нерв, п.interosse- нас преден, протичаща по предната повърхност на междукостната мембрана заедно с предната междукостна артерия. Този клон на вътрешния

вибрира дълбоките мускули на предната повърхност на предмишницата и дава клон към предната част на китката. На дланта на ръката средният нерв преминава през карпалния канал заедно с флексорните сухожилия на пръстите и се разделя на крайни клонове под палмарната апоневроза. На ръката средният нерв със своите разклонения инервира следните мускули: късия абдуктор на палеца, мускулът, който се противопоставя на болката

палеца, повърхностната глава на flexor pollicis brevis и първия и втория червеобразен мускул. Дори преди да влезе в карпалния канал, средният нерв отделя малък палмарно разклонение на медианния нервr. палмарис н. medidni, който инервира кожата в областта на ставата на китката (предна повърхност), надморската височина на палеца и в средата на дланта.

Трите крайни клона на медианния нерв са общпалмарен дигитален нерв, pp.digitales paltndres комуни.

Те са разположени по дължината на първото, второто, третото интерметакарпално пространство под повърхностната (артериална) палмарна дъга и палмарната апоневроза. Първият общ палмарен дигитален нерв захранва първия червеобразен мускул и също отделя три кожни клона - собствени палмарни дигитални нерви, pp.digitales палмово дърво собствено (фиг. 183). Два от тях минават по радиалната и лакътната страна на палеца, третият - по радиалната страна на показалеца, инервирайки кожата на тези области на пръстите. Вторият и третият общ палмарен дигитален нерв дават два от собствените си палмарни дигитални нерви, отиващи към кожата на повърхностите на II, III и IV пръсти, обърнати един към друг, както и към кожата на задната повърхност на дисталния и средния фаланги на II и III пръсти (фиг. 184). В допълнение, вторият червеобразен мускул се инервира от втория общ палмарен дигитален нерв. Средният нерв инервира лакътната става, ставите на китката и първите четири пръста.

3. Улнарен нерв, П.ulnaris, започва от медиалния сноп на брахиалния плексус на нивото на малкия гръден мускул. Първоначално се намира до средния нерв и брахиалната артерия. След това, в средата на рамото, нервът напуска медиално и назад, пробива медиалната междумускулна преграда на рамото, достига задната повърхност на медиалния епикондил на рамото, където се намира в кубиталния жлеб. Освен това лакътният нерв преминава в лакътния жлеб на предмишницата, където придружава едноименната артерия. Близката трета на предмишницата се отклонява от лакътния нерв дорзален клонr. дорзалис н. ulnaris. След това нервът продължава към дланта във формата палмарно разклонение на лакътната костнерв,

r. палмарис н. ulnaris. Палмарният клон на улнарния нерв, заедно с улнарната артерия, преминава към дланта през процеп в медиалната част на флексорния ретинакулум (retinaculum flexorum).

Между него и късия палмарен мускул се разделя на отгорен клон,r. superficialis, и дълбок клон,r. забавен- дус.

Подобно на средния нерв, лакътният нерв не дава клонове на рамото. На предмишницата улнарният нерв инервира лакътния флексор на ръката и медиалната част на дълбокия флексор на пръстите, като им дава мускулни клонове,rr. musculares, както и лакътната става. Дорзалния клон на улнарния нерв отива към задната част на предмишницата между лакътния флексор на ръката и лакътя

Ориз. 183. Нерви на ръката; палмарна повърхност. 1 - n. медианус; 2 - n. улнарис; 3 - g. super-ficialis n. улнарис; 4 - g. profundus n. улнарис; 5 - nn. digitales palmares communes; 6 - nn. digitales palmares proprii.

Ориз. 185. Кожни нерви на горния крайник, вдясно; задна повърхност.

1 - n. cutaneus brachii lateralis superior (n. axillaris); 2_-н. cutaneus brachii posterior (n. radialis); 3 - n. cutaneus antebrachii posterior (n. radialis); 4 - n. cutaneus antebrachii lateralis (n. musculocutaneus); 5-р. superficialis n. radialis; 6-пп. digita-les dorsales (n. radialis); 7 - nn. digi-tales dorsales (n. ulnaris); 8-р. dor-salis n. улнарис; 9-п. cutaneus antebrachii medialis; 10 - р. cutaneus brachii medialis.

вой с кокал. Перфорирайки дорзалната фасция на предмишницата на нивото на главата на лакътната кост, този клон отива към гърба на ръката, където се разделя на три, а последният на пет. дорзални пръстови нерви pp.digitales dorsales Тези нерви инервират кожата на дорзалната повърхност на V, IV и лакътната страна на III пръсти. На палмарната повърхност на ръката повърхностният клон на улнарния нерв инервира късия палмарен мускул, дава собствен палмарен дигитален нерв, n.дигиталис палмарис проприус, към кожата на лакътния ръб на петия пръст и общ палмарен дигитален нерв, n.дигиталис палмарис комунис, който минава по четвъртото междуметакарпално пространство. Освен това той е разделен на два собствени палмарни дигитални нерва, инервиращи кожата на радиалния ръб на V и лакътния ръб на IV пръстите. Дълбокият клон на лакътния нерв първо придружава дълбокия клон на улнарната артерия и след това дълбоката (артериална) палмарна дъга. Той инервира всички мускули на хипотенара (късия флексор на малкия пръст, абдуктора и противоположните мускули на малкия пръст), дорзалните и палмарните междукостни мускули, както и адукторния мускул на палеца, дълбоката глава на неговия къс флексор, 3-ти и 4-ти червеевидни мускули и ставите на ръката.

Медиален кожен нерв на рамото Пкожната кост brachii медиалис започва от медиалния сноп (Cviii-Th1) на брахиалния плексус, придружава брахиалната артерия. С два или три клона той пробива аксиларната фасция и фасцията на рамото и инервира кожата на медиалната повърхност на рамото. В основата на аксиларната ямка медиалният кожен нерв на рамото се свързва с латералния кожен клон на II, а в някои случаи и III междуребрени нерви, образувайки интеркостално-брахиален нерви, стр.интер- costobrachiales.

Медиален кожен нерв на предмишницата, н. си-tdneus antebrachii медиалис започва от медиалния сноп (Cviii-Thi) на брахиалния плексус, излиза от аксиларната ямка, в съседство с брахиалната артерия.

гръбначномозъчни нервиса сдвоени, метамерно подредени нервни стволове. Човек има 31 чифта гръбначни нерви, съответстващи на 31 чифта сегменти на гръбначния мозък: 8 чифта цервикални, 12 чифта гръдни, 5 чифта лумбални, 5 чифта сакрални и чифт кокцигеални нерви. Всеки спинален нерв по произход съответства на определен сегмент от тялото, т.е. инервира областта на кожата, развита от този сомит (производно на дерматом), мускули (от миотом) и кости (от склеротом). Всеки спинален нерв започва от гръбначния мозък с два корена: преден и заден. Предният корен се образува от аксоните на двигателните неврони, чиито тела са разположени в предните рога на гръбначния мозък. Задният корен (чувствителен) се образува от централните процеси на псевдо-униполярни (чувствителни) клетки, завършващи върху клетките на задните рога на гръбначния мозък или насочени към сензорните ядра на продълговатия мозък. Периферните израстъци на псевдо-униполярни клетки като част от гръбначните нерви се изпращат в периферията, където техните крайни чувствителни апарати - рецептори - се намират в органите и тъканите. Телата на псевдоуниполярните сензорни клетки са разположени в гръбначния (чувствителен) възел в съседство със задното коренче и образуват неговото продължение.

Нервна система
човешка анатомия
Централна	Мозък \| Мозъчни структури \| Гръбначен мозък
периферен	соматична нервна система Автономна нервна система: Симпатикова нервна система \| Парасимпатикова нервна система \| Ентерална нервна система
Човек

Връзки

Трифонов Е.В. Психофизиология на човека. Руско-английско-руска енциклопедия, 12 издание, 2008 г

Фондация Уикимедия. 2010 г.

Вижте какво представляват "гръбначните нерви" в други речници:

- (гръбначномозъчни нерви) се отклоняват от гръбначния мозък чрез сензорни и двигателни корени, свързвайки се със смесен нерв. Човек има 31 двойки: 8 цервикални, 12 гръдни, 5 лумбални, 5 сакрални и 1 кокцигеална. Гръбначномозъчни нерви и образувани от тях ... ... Голям енциклопедичен речник

Гръбначните нерви (nervi spinales) се отклоняват от гръбначния мозък с два корена, всеки заден (сензорен) и преден (двигателен), свързващи се при всички гръбначни животни (с изключение на круглостомите) в смесен нерв. С. н. изход през съответния ... ...

ГРЪБНАЧНИ НЕРВИ, тридесет и една двойки нерви, които се разклоняват от ГРЪБНАЧНИЯ МОЗЪК и служат за захранване на мускулите на тялото и крайниците и пренасят сензорна информация до МОЗЪКА. Те са смесени нерви, съдържащи и двете ... ... Научно-технически енциклопедичен речник

- (гръбначни нерви), тръгват от гръбначния мозък със сензорни и двигателни корени, свързващи се със смесен нерв. Човек има 31 двойки: 8 цервикални, 12 гръдни, 5 лумбални, 5 сакрални и 1 кокцигеална. Гръбначномозъчните нерви и техните... енциклопедичен речник

гръбначномозъчни нерви - … Атлас на човешката анатомия

Гръбначномозъчни нерви, къси (до 2 cm дълги) нишки от нервни влакна, образувани сегмент по сегмент в резултат на сливането на дорзалните (сензорни) вентрални (моторни) корени на гръбначния мозък (виж гръбначния мозък); човек има 31 чифта ... ... Велика съветска енциклопедия

- (социални нерви), тръгват от гръбначния мозък. и двигател. коренчета, които се съединяват, за да образуват смесен нерв. Човек има 31 двойки: 8 цервикални, 12 гръдни, 5 лумбални, 5 сакрални и 1 кокцигеална. С. н. и шийката на матката, рамото, образувана от тях, ... ... Естествени науки. енциклопедичен речник

- (латински singular nervus, от гръцки neuron вена, нерв), нишки от нервна тъкан, които свързват мозъка и нервните възли с други тъкани и органи на тялото. Н. се образуват от снопове нервни влакна. Всеки сноп е заобиколен от съединителнотъканна мембрана (периневриум), от до ... ... Биологичен енциклопедичен речник

НЕРВИ- НЕРВИ, периферната част на нервната система, която провежда импулси от централната нервна система към периферията и обратно; те са разположени извън черепния гръбначен канал и под формата на връзки се разминават във всички части на главата, тялото и крайниците. ... ... Голяма медицинска енциклопедия

НЕРВИ- Ориз. 1. Нерви на гръдния крайник и областта на лопатката и предмишницата от медиалната страна на коня. Ориз. 1. Нерви на гръдния крайник (A) и областта на лопатката и предмишницата от медиалната страна (B) на коня: C6, C7, C8 цервикални сегменти; th1, th2 …… Ветеринарен енциклопедичен речник

Книги

Човешка анатомия. Учебник за педагогически университети, Бриксина Зинаида Глебовна, Сапин Михаил Романович, Чава Светлана Валериевна. Учебникът е предназначен за студенти от висши и средни учебни заведения с педагогически профил. Всеки студент, бъдещ учител, трябва да познава добре не само структурата на човешкото тяло, но и неговата ...

ГЛАВА 8 ГРЪБНАЧЕН МОЗЪК И ГРЪБНАЧНИ НЕРВИ

8.1. ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ

В предишните глави (виж глави 2, 3, 4) бяха разгледани общите принципи на структурата на гръбначния мозък и гръбначните нерви, както и проявите на сензорна и двигателна патология при тяхното поражение. Тази глава се фокусира главно върху конкретни въпроси на морфологията, функцията и някои форми на увреждане на гръбначния мозък и гръбначните нерви.

8.2. ГРЪБНАЧЕН МОЗЪК

Гръбначният мозък е част от централната нервна система, която е запазила яснота сегментни характеристики,характерен предимно за сивото си вещество. Гръбначният мозък има множество реципрочни връзки с мозъка. И двата отдела на централната нервна система нормално функционират като едно цяло. При бозайниците, по-специално при хората, сегментарната активност на гръбначния мозък постоянно се влияе от еферентни нервни импулси, излъчвани от различни структури на мозъка. Това влияние, в зависимост от много обстоятелства, може да бъде активиращо, улесняващо или възпиращо.

8.2.1. Сиво вещество на гръбначния мозък

Сиво вещество на гръбначния мозък представляват главно тела от нервни и глиални клетки. Неидентичността на техния брой на различни нива на гръбначния мозък определя променливостта на обема и конфигурацията на сивото вещество. В цервикалната област на гръбначния мозък предните рога са широки; в гръдната област сивото вещество в напречната част става подобно на буквата "H", в лумбосакралната област размерите както на предните, така и на задните рога са особено значими. Сивото вещество на гръбначния мозък е фрагментирано на сегменти. Сегментът е фрагмент от гръбначния мозък, анатомично и функционално свързан с една двойка гръбначномозъчни нерви. Предните, задните и страничните рога могат да се разглеждат като фрагменти от вертикално разположени колони - предни, задни и странични, разделени един от друг от връзките на гръбначния мозък, състоящи се от бяло вещество.

Следното обстоятелство играе важна роля в осъществяването на рефлексната активност на гръбначния мозък: почти всички аксони на клетките на гръбначните възли, които влизат в гръбначния мозък като част от задните корени, имат клони - колатерали. Колатералите на сензорните влакна контактуват директно с периферните моторни неврони, разположени в предните рога или с интеркаларни неврони, чиито аксони също достигат до същите двигателни клетки. Колатералите на аксоните, излизащи от клетките на междупрешленните възли, не само достигат до съответните периферни двигателни неврони, разположени в предните рога на най-близките сегменти на гръбначния мозък, но и проникват в съседните му сегменти, като по този начин образуват т.нар. междусегментни връзки на гръбначния стълб,осигуряване на облъчване на възбуждане, което дойде в гръбначния мозък след дразнене на рецептори, разположени в периферията на дълбока и повърхностна чувствителност. Това обяснява обща рефлексна двигателна реакция в отговор на локално дразнене.Такива явления са особено характерни, когато инхибиторният ефект на пирамидните и екстрапирамидните структури върху периферните моторни неврони, които са част от сегментния апарат на гръбначния мозък, е намален.

Нервни клетки,Компонентите на сивото вещество на гръбначния мозък според тяхната функция могат да бъдат разделени на следните групи:

1. чувствителни клетки (Т-клетки на задните рога на гръбначния мозък) са телата на вторите неврони на сетивните пътища. Повечето от аксоните на вторите неврони сетивни пътища като част от бялата комисура отива на противоположната страна където участва в образуването на страничните връзки на гръбначния мозък, образувайки в тях възходящи спиноталамични пътища и преден гръбначен тракт на Gowers. аксони на втори неврон не е преминал на противоположната страна, се изпращат към хомолатералния страничен фуникулус и форма в него заден спинален тракт на Flexig.

2. Асоциативни (вмъкнати) клетки, свързани със собствения апарат на гръбначния мозък, участват в образуването на неговите сегменти. Техните аксони завършват в сивото вещество на същия или близко разположени гръбначни сегменти.

3. Вегетативни клетки разположени в страничните рога на гръбначния мозък на ниво C VIII - L II сегменти (симпатикови клетки) и в сегменти S III -S V (парасимпатикови клетки). Техните аксони напускат гръбначния мозък като част от предните коренчета.

4. моторни клетки (периферни моторни неврони) образуват предните рога на гръбначния мозък. Към тях се събират голям брой нервни импулси, идващи от различни части на мозъка по множество низходящи пирамидни и екстрапирамидни пътища. В допълнение, нервните импулси идват към тях през колатералите на аксоните на псевдо-униполярни клетки, чиито тела са разположени в гръбначните възли, както и през колатералите на аксоните на чувствителните клетки на задните рога и асоциативните неврони на същите или други сегменти на гръбначния мозък, носещи информация главно от рецептори за дълбока чувствителност и по протежение на аксоните, разположени в предните рога на гръбначния мозък, клетки на Renshaw, които изпращат импулси, които намаляват нивото на възбуждане на алфа моторните неврони и, следователно намалете напрежението на набраздените мускули.

Клетките на предните рога на гръбначния мозък служат като място за интегриране на възбудителни и инхибиторни импулси от различни източници. Труден-

намаляването на възбудните и инхибиторните биопотенциали, идващи към моторния неврон, определя неговата общ биоелектрически заряди във връзка с това особеностите на функционалното състояние.

Сред периферните моторни неврони, разположени в предните рога на гръбначния мозък, има два вида клетки: а) алфа моторни неврони - големи двигателни клетки, чиито аксони имат дебела миелинова обвивка (А-алфа влакна) и завършват в мускула с крайни пластини; те осигуряват степента на напрежение на екстрафузалните мускулни влакна, които съставляват по-голямата част от набраздените мускули; б) гама двигателни неврони - малки двигателни клетки, чиито аксони имат тънка миелинова обвивка (А-гама влакна) и следователно по-ниска скорост на нервните импулси. Гама моторните неврони съставляват приблизително 30% от всички клетки на предните рога на гръбначния мозък; техните аксони се изпращат към интрафузалните мускулни влакна, които са част от проприорецепторите - мускулни вретена.

мускулно вретено се състои от няколко тънки интрафузални мускулни влакна, затворени в вретеновидна съединителнотъканна капсула. На интрафузалните влакна завършват аксоните на гама моторните неврони, които влияят на степента на тяхното напрежение. Разтягането или свиването на интрафузалните влакна води до промяна във формата на мускулното вретено и до дразнене на спиралното влакно, обграждащо екватора на вретеното. В това влакно, което е началото на дендрита на псевдоуниполярна клетка, възниква нервен импулс, който се насочва към тялото на тази клетка, разположено в гръбначния ганглий, а след това по аксона на същата клетка към съответния сегмент на гръбначния мозък. Крайните разклонения на този аксон директно или чрез интеркаларните неврони достигат до алфа моторния неврон, упражнявайки върху него възбуждащ или инхибиращ ефект.

По този начин, с участието на гама клетки и техните влакна, гама контур, осигуряване на поддържане на мускулен тонус и фиксирано положение на определена част от тялото или свиване на съответните мускули. Освен това гама-контурът осигурява трансформацията на рефлексната дъга в рефлексен пръстен и участва в образуването, по-специално, на сухожилни или миотатични рефлекси.

Моторните неврони в предните рога на гръбначния мозък образуват групи, всяка от които инервира мускулите, обединени от обща функция. По дължината на гръбначния мозък има предно-вътрешни групи от клетки на предните рога, които осигуряват функцията на мускулите, които влияят на позицията на гръбначния стълб, и предно-външни групи от периферни моторни неврони, върху които функционират на останалите мускули на шията и тялото зависи. В сегментите на гръбначния мозък, които осигуряват инервация на крайниците, има допълнителни групи от клетки, разположени главно зад и извън вече споменатите клетъчни асоциации. Тези допълнителни групи клетки са основната причина за цервикално (на ниво CV -Th II сегменти) и лумбално (на ниво L II -S II сегменти) удебеляване на гръбначния мозък. Те осигуряват главно инервацията на мускулите на горните и долните крайници.

моторен блок Невромоторният апарат се състои от неврон, неговия аксон и група мускулни влакна, инервирани от него. Сумата от периферни моторни неврони, участващи в инервацията на един мускул, е известна като негова двигателен басейн, докато телата на мотоневроните на един двигател

Басейнът на тялото може да бъде разположен в няколко съседни сегмента на гръбначния мозък. Възможността за увреждане на част от двигателните единици, които съставляват мускулния басейн, е причина за частично увреждане на инервирания от него мускул, както се случва например при епидемичен полиомиелит. Широко разпространеното увреждане на периферните моторни неврони е характерно за спиналните амиотрофии, които са наследствени форми на невромускулна патология.

Сред другите заболявания, при които сивото вещество в гръбначния мозък е селективно засегнато, трябва да се отбележи сирингомиелията. Сирингомиелията се характеризира с разширяване на обикновено редуцирания централен канал на гръбначния мозък и образуване на глиоза в неговите сегменти, докато задните рога са по-често засегнати, след което се появява дисоциирано нарушение на чувствителността в съответните дерматоми. Ако дегенеративните промени се простират и до предните и страничните рога, в метамерите на тялото, които са подобни на засегнатите сегменти на гръбначния мозък, са възможни прояви на периферна мускулна пареза и вегетативно-трофични разстройства.

В случаите хематомиелия(кървене в гръбначния мозък), обикновено поради увреждане на гръбначния мозък, симптомите са подобни на сирингомиелитичен синдром. Поражението при травматичен кръвоизлив в гръбначния мозък е предимно сиво вещество поради особеностите на неговото кръвоснабдяване.

Сивото вещество също е мястото на преобладаващо образуване интрамедуларни тумори, израстващ от глиалните си елементи. В началото туморите могат да се проявят като симптоми на увреждане на определени сегменти на гръбначния мозък, но впоследствие в процеса се включват медиалните участъци на съседните връзки на гръбначния мозък. На този етап от растежа на интрамедуларния тумор, малко под нивото на неговата локализация, се появяват сензорни нарушения от проводен тип, които впоследствие постепенно намаляват. С течение на времето, на нивото на местоположението на интрамедуларния тумор, може да се развие клинична картина на увреждане на целия диаметър на гръбначния мозък.

Признаците на комбинирано увреждане на периферните моторни неврони и кортико-спиналните пътища са характерни за амиотрофичната латерална склероза (ALS синдром). В клиничната картина се наблюдават различни комбинации от прояви на периферна и централна пареза или парализа. В такива случаи, тъй като умират все повече периферни моторни неврони, симптомите на вече развита централна парализа се заменят с прояви на периферна парализа, които с течение на времето все повече преобладават в клиничната картина на заболяването.

8.2.2. Бяло вещество на гръбначния мозък

Бялото вещество образува връзките, разположени по периферията на гръбначния мозък, състоящи се от възходящи и низходящи пътища, повечето от които вече бяха обсъдени в предишни глави (вижте глави 3, 4). Сега можете да допълвате и обобщавате представената там информация.

нервни влакна, налични в гръбначния мозък могат да бъдат диференцирани в ендогенен,които са процеси на собствените клетки на гръбначния мозък и екзогенен-състоящ се от нервни процеси, проникнали в гръбначния мозък

клетки, чиито тела са разположени в гръбначните възли или са част от структурите на мозъка.

Ендогенните влакна могат да бъдат къси или дълги. Колкото по-къси са влакната, толкова по-близо са до сивото вещество на гръбначния мозък. Образуват се къси ендогенни влакна гръбначни връзки между сегментите на самия гръбначен мозък (собствени снопове на гръбначния мозък - fasciculi proprii). От дългите ендогенни влакна, които са аксоните на вторите сензорни неврони, чиито тела са разположени в задните рога на сегментите на гръбначния мозък, се образуват аферентни пътища, които провеждат импулси на болка и температурна чувствителност, отиващи към таламуса и импулси към малкия мозък (спиноталамични и спиноцеребеларни пътища).

Екзогенните влакна на гръбначния мозък са аксоните на клетките извън него. Те могат да бъдат аферентни и еферентни. Аферентните екзогенни влакна образуват тънки и клиновидни снопове, които образуват задните въжета. Сред еферентните пътища, състоящи се от екзогенни влакна, трябва да се отбележат страничните и предните кортико-спинални пътища. Екзогенните влакна също се състоят от червените ядрено-спинални, вестибуло-спинални, маслинено-спинални, тегментално-спинални, вестибуло-спинални, ретикуло-спинални пътища, свързани с екстрапирамидната система.

В въжетата на гръбначния мозък най-важните пътища са разпределени както следва (фиг. 8.1):

Задни връзки (funiculus posterior seu dorsalis) се състоят от възходящи пътища, които провеждат импулси на проприоцептивна чувствителност. В долната част на гръбначния мозък е задният мозък тънък лъч на Гол (fasciculus gracilis). Започвайки от средноторакалния гръбначен мозък и отгоре, странично на тънкия сноп, a клиновиден сноп на Burdach (fasciculus cuneatus). В цервикалната област на гръбначния мозък и двата снопа са добре изразени и разделени от глиалната преграда.

Поражението на задните фуникули на гръбначния мозък води до нарушение на проприоцептивите и до възможно намаляване на тактилната чувствителност под нивото на увреждане на гръбначния мозък. Проява на тази форма на патология е нарушение на обратната аферентация в съответната част на тялото поради липсата на правилна информация, изпратена до мозъка за позицията на частите на тялото в пространството. В резултат на това възникват чувствителна атаксия и аферентна пареза, а също така са характерни мускулна хипотония и сухожилна хипорефлексия или арефлексия. Тази форма на патология е типична за дорзалния таксус, фуникуларна миелоза и е част от комплексите от симптоми, характерни за различни форми на спиноцеребеларна атаксия, по-специално атаксия на Фридрих.

Странични шнурове (funiculus lateralis) се състоят от възходящи и низходящи пътища. Дорзолатералната част на латералния фуникулус заема задния гръбначномозъчен тракт на Flexig (tractus spinocerebellaris dorsalis). Във вентролатералната област е предният спиноцеребеларен тракт на Гауерс (tractus spinocerebellaris ventralis). Средно от пътя на Govers е пътят на импулсите на повърхностната чувствителност - страничният спиноталамичен път (tractus spinothalamicus lateralis), зад него е червеният ядрено-гръбначен път (tractus rubrospinalis), между него и задния рог - страничният кортикално-гръбначен път (пирамидален) път (tractus corticospinalis lateralis). В допълнение, в страничния кабел преминава гръбначния ретикуларен път, тегментален

Ориз. 8.1.Пътища в напречното сечение на горната част на гръдния кош на гръбначния мозък. 1 - задна средна преграда; 2 - тънък лъч; 3 - клиновиден пакет; 4 - заден рог; 5 - гръбначен тракт, 6 - централен канал, 7 - страничен рог; 8 - страничен спиноталамичен път; 9 - преден гръбначен тракт; 10 - преден спиноталамичен път; 11 - преден рог; 12 - предна средна фисура; 13 - оливоспинален път; 14 - преден кортикално-гръбначен (пирамидален) път; 15 - преден ретикуларно-гръбначен път; 16 - предверноспинален път; 17 - ретикуларно-гръбначния път; 18 - преден бял шип; 19 - сив шип; 20 - червен ядрено-гръбначен път; 21 - страничен кортикално-гръбначен (пирамидален) път; 22 - задна бяла комисура.

гръбначния тракт, оливоспиналния тракт и вегетативните влакна са разпръснати близо до сивото вещество.

Тъй като в латералния фуникулус кортикално-спиналният тракт е разположен дорзално на латералния спиноталамичен тракт, увреждането на задния сегмент на гръбначния мозък може да доведе до нарушение на дълбоката чувствителност в комбинация с пирамидално разстройство под нивото на локализация на патологичния фокус със запазване на повърхностната чувствителност (синдром на Руси-Лермит-Шелвен).

Възможно е селективно увреждане на пирамидните пътища, които изграждат страничните връзки на гръбначния мозък, по-специално при фамилна спастична параплегия или Болест на Strümpel в който, между другото, поради хетерогенността на влакната, които изграждат пирамидалния път, е характерно разцепването на пирамидалния синдром, което се проявява чрез долна спастична парапареза с преобладаване на спастично мускулно напрежение над намаляване на тяхната сила.

Предни въжета (funiculus anterior seu ventralis) се състоят главно от еферентни влакна. В непосредствена близост до средната фисура е оперкуло-спиналната

tractus tectospinalis, свързан със системата от низходящи екстрапирамидни пътища. Странично са предният (не-кръстосан) кортикално-спинален (пирамидален) тракт (tractus corticospinalis anterior), вестибуло-спиналният тракт (tractus vestibulospinalis), предният ретикуларно-спинален тракт (tractus reticulospinalis anterior) и аферентният преден спиноталамичен тракт ( tractus spinothalamicus anterior). Зад тях преминава медиалният надлъжен сноп (fasciculis longitudinalis medialis), който носи импулси от редица клетъчни образувания на тегментума на багажника.

При развитие на исхемия в басейна на предната спинална артерия (синдром на Преображенски)кръвообращението е нарушено в предните 2/3 от диаметъра на гръбначния мозък. На нивото на зоната на исхемия се развива отпусната мускулна парализа, под това ниво - спастична. Характерно е и нарушение на болковата и температурна чувствителност според вида на проводимостта и дисфункция на тазовите органи. Проприоцептивната и тактилната чувствителност е запазена. Този синдром е описан през 1904 г. от M.A. Преображенски (1864-1913).

8.3. ГРЪБНАЧЕН ОТДЕЛ НА ПЕРИФЕРНАТА НЕРВНА СИСТЕМА И ПРИЗНАЦИ ЗА НЕГОВОТО УВРЕЖДАНЕ

Както вече беше отбелязано (виж Глава 2), гръбначният отдел на периферната нервна система се състои от предни и задни гръбначни корени, гръбначни нерви, нервни ганглии, нервни плексуси и периферни нерви.

8.3.1. Някои общи въпроси на клиничните прояви при лезии на периферната нервна система

Синдромите на увреждане на периферната нервна система се състоят от периферна пареза или парализа и нарушения на повърхностната и дълбока чувствителност от различно естество и тежест, като трябва да се отбележи значителна честота на синдрома на болката. Тези явления често са придружени от вегетативно-трофични нарушения в съответната част на тялото - бледност, цианоза, подуване, понижена температура на кожата, нарушено изпотяване, дистрофични процеси.

При увреждане на гръбначните корени, ганглии или гръбначномозъчни нерви, горните нарушения възникват в съответните им сегменти (метамери) на тялото - техните дерматоми, миотоми, склеротоми. Селективно засягане на задните или предните гръбначни коренчета (радикулопатия)проявяващи се с болка и сетивни нарушения или периферни парези в зоните на тяхната инервация. Ако плексусът е засегнат (плексопатия)- възможна е локална болка, излъчваща се по нервните стволове, образувани в този плексус, както и двигателни, сензорни и вегетативни нарушения в зоната на инервация. С увреждане на ствола на периферния нерв и неговите клони (невропатия)характерни са вяла пареза или парализа на инервираните от тях мускули. В областта, инервирана от засегнатия нерв,

може да има сензорни нарушения и вегетативно-трофични разстройства, които се проявяват дистално от нивото на лезията на нервния ствол и в зоната, инервирана от неговите клони, простиращи се под мястото на основния патологичен процес. На мястото на увреждане на нерва са възможни болка и болезненост, излъчващи се по хода на нерва, особено отчетливи при перкусия на засегнатата му област. (симптом на Тинел).

Множествени симетрични лезии на дисталните части на периферните нерви, характерни за полиневропатия,може да причини в дисталните крайници комбинация от двигателни нарушения, чувствителност, както и вегетативни и трофични нарушения. Въпреки това, при различни форми на невропатия или полиневропатия, е възможно двигателните, сетивните или автономните структури на периферните нерви да бъдат предимно засегнати. В такива случаи можем да говорим за моторна, сензорна или автономна невропатия.

Ако е засегнат периферният нерв, двигателното увреждане може да бъде по-малко от очакваното в съответствие със съществуващите схематични изображения. Това се дължи на факта, че някои мускули се инервират от два нерва. В такива случаи интерневралните анастомози могат да бъдат значителни, чийто характер е обект на големи индивидуални колебания. Анастомозите между нервите до известна степен могат да допринесат за възстановяването на нарушените двигателни функции.

Когато се анализират лезиите на периферната нервна система, е необходимо да се вземе предвид възможността за развитие на компенсаторни механизми, понякога маскиращи съществуващата мускулна пареза. Например, дисфункцията на делтоидния мускул, който отвлича рамото, частично компенсира гръдните, подлопатъчните и трапецовидните мускули. Естеството на активното движение може да бъде оценено неправилно поради факта, че то се извършва не поради свиването на изследвания мускул, а в резултат на отпускането на неговите антагонисти. Понякога активните движения са ограничени поради болка или увреждане на кръвоносните съдове, мускулите, връзките, костите и ставите. Ограничаването на активните и пасивните движения може да бъде резултат от формирани контрактури, по-специално контрактури на мускулите-антагонисти на засегнатия мускул. Множество лезии на периферни нерви, например в случай на нараняване на нервния плексус, също могат да усложнят локалната диагностика.

Диагнозата на периферна парализа или пареза, в допълнение към нарушеното движение, мускулната хипотония и намаляването или изчезването на някои рефлекси, се улеснява от признаците на мускулна хипотрофия, които обикновено се появяват няколко седмици след увреждане на нерва или нервите, както и от нарушение на електрическата възбудимост на съответните нерви и мускули, което придружава периферна пареза или парализа.

При локалната диагностика на лезии на периферната нервна система информацията, получена от внимателно изследване на състоянието на чувствителност, може да бъде важна. Трябва да се има предвид, че всеки периферен нерв съответства на определена зона на инервация на кожата, отразена в съществуващите диаграми (фиг. 3.1). При диагностициране на лезии на периферната нервна система трябва да се има предвид, че зоната на сензорни нарушения в случай на увреждане на отделните нерви обикновено е по-малка от нейната анатомична територия, посочена в такива диаграми. Това се дължи на факта, че зоните, инервирани от съседни периферни нерви, както и чувствителни гръбначни корени, частично се припокриват и в резултат на това

По този начин участъците от кожата, разположени по тяхната периферия, имат допълнителна инервация поради съседни нерви. Поради това границите на зоната на нарушена чувствителност при увреждане на периферния нерв често се ограничават до т.нар. автономна зона инервация, чийто размер може да варира в доста големи граници поради съществуващите индивидуални характеристики на инервацията.

Импулси от различни видове чувствителност преминават през различни нервни влакна, които преминават като част от периферния нерв. При увреждане на нерв в зоната на инервация може да се наруши предимно чувствителността от един или друг тип, което води до дисоциация на сетивните нарушения. Импулсите на чувствителност към болка и температура се предават чрез тънки миелинизирани или немиелинизирани влакна (А-гама влакна или С-влакна). Импулсите на проприоцептивната и вибрационната чувствителност се провеждат по дебели миелинови влакна. В предаването на тактилната чувствителност участват както тънки, така и дебели миелинизирани влакна, докато вегетативните влакна винаги са тънки, немиелинизирани.

Определянето на локализацията и степента на увреждане на периферния нерв може да бъде улеснено чрез анализ на описаните от пациента усещания, възникващи по време на палпация на нервните стволове, тяхната болезненост, както и излъчването на болка, възникваща по време на перкусия на възможна място на увреждане на нерв (симптом на Tinel).

Причините за увреждане на периферните нерви са различни: компресия, исхемия, травма, екзогенна и ендогенна интоксикация, инфекциозно-алергични лезии, метаболитни нарушения, по-специално поради ферментопатия, причинена от определени форми на наследствена патология и свързани метаболитни нарушения.

8.3.2. Коренчетата на гръбначномозъчните нерви

задни корени (radices posteriores)гръбначните нерви са чувствителни; те са изградени от аксони на псевдо-униполярни клетки, чиито тела са разположени в гръбначните възли (гръбначен ганглий).Аксоните на тези първи сетивни неврони навлизат в гръбначния мозък на мястото на задната странична бразда.

Предни корени (radices anteriores)главно моторни, се състоят от аксони на моторни неврони, които са част от предните рога на съответните сегменти на гръбначния мозък, в допълнение, те включват аксони на вегетативни клетки на Якобсон, разположени в страничните рога на същите гръбначни сегменти. Предните коренчета излизат от гръбначния мозък през предната странична бразда.

Следвайки от гръбначния мозък до едноименните междупрешленни отвори в субарахноидалното пространство, всички корени на гръбначните нерви, с изключение на цервикалните, се спускат на едно или друго разстояние. Тя е малка за гръдните коренчета и по-значима за лумбалните и сакралните коренчета, участващи във формирането заедно с крайната (терминална) нишка на т.нар. конска опашка.

Корените са покрити с пиа матер, а при сливането на предните и задните корени в гръбначномозъчния нерв в съответния междупрешленен отвор, арахноидната мембрана също се изтегля към него. Като резултат

около проксималния участък на всеки гръбначномозъчен нерв се образува, изпълнен с цереброспинална течност черупкова вагина, имаща формата на фуния, тясна част, насочена към междупрешленния отвор. Концентрацията на инфекциозни агенти в тези фунии понякога обяснява значителната честота на увреждане на корените на гръбначните нерви по време на възпаление на менингите (менингит) и развитието на клиничната картина. менингорадикулит.

Увреждането на предните корени води до периферна пареза или парализа на мускулните влакна, които изграждат съответните миотоми. Възможно е нарушаване на целостта на съответстващите им рефлексни дъги и във връзка с това изчезването на определени рефлекси. С множество лезии на предните корени, например с остра демиелинизираща полирадикулоневропатия (синдром на Гилен-Баре),може да се развие и широка периферна парализа, сухожилните и кожни рефлекси намаляват и изчезват.

Дразненето на задните коренчета по една или друга причина (дискогенен ишиас при остеохондроза на гръбначния стълб, неврином на задните коренчета и др.) води до болка, излъчваща се към метамерите, съответстващи на раздразнените коренчета. Болезнеността на нервните корени може да бъде провокирана при проверка на радикула Симптом на Нери принадлежащи към групата на симптомите на напрежение. Проверява се при пациент, който лежи по гръб с изпънати крака. Изследователят поставя ръката си под тила на пациента и рязко навежда главата му, опитвайки се да гарантира, че брадичката докосва гърдите. При патология на задните корени на гръбначните нерви пациентът изпитва болка в областта на проекцията на засегнатите корени.

При увреждане на корените може да възникне дразнене на близките менинги и появата на промени в цереброспиналната течност, обикновено под формата на протеиново-клетъчна дисоциация, както се наблюдава по-специално при синдрома на Guillain-Barré. Деструктивните промени в задните корени водят до нарушение на чувствителността на едноименните дерматоми към тези корени и могат да причинят загуба на рефлекси, чиито дъги са били прекъснати.

8.3.3. гръбначномозъчни нерви

Гръбначните нерви (фиг. 8.2), образувани в резултат на съединението на предните и задните коренчета, са смесени. Те проникват през твърдата мозъчна обвивка, имат малка дължина (около 1 см) и се намират в междупрешленните или сакралните отвори. Околната съединителна тъкан (епиневриум) е свързана с периоста, което прави тяхната подвижност силно ограничена. Поражението на гръбначните нерви и техните корени често се свързва с дегенеративни явления в гръбначния стълб (остеохондроза) и с получената задна или задностранична херния на междупрешленния диск, по-рядко с инфекциозно-алергична патология, травма, онкологични заболявания и в особено, с интравертебрален екстрамедуларен тумор, преди само неврома или тумор на гръбначния стълб. Проявява се като признаци на комбинирано увреждане на съответните предни и задни корени на гръбначните нерви, като са възможни болка, сензорни нарушения, двигателни и вегетативни нарушения в областта на съответните дерматоми, миотоми и склеротоми.

Ориз. 8.2.Напречно сечение на гръбначния мозък, образуване на гръбначния нерв и неговите клонове.

1 - заден клаксон; 2 - заден кабел; 3 - задната средна бразда; 4 - гръбначен стълб; 5 - гръбначен възел; 6 - багажника на гръбначния нерв; 7 - заден клон на гръбначния нерв; 8 - вътрешен клон на задния клон; 9 - външен клон на задния клон; 10 - преден клон; 11 - бели свързващи клони; 12 - клон на черупката; 13 - сиви свързващи клони; 14 - възел на симпатиковия ствол; 15 - предна средна фисура; 16 - преден рог; 17 - преден кабел; 18 - предна гръбнака, 19 - предна сива комисура; 20 - централен канал; 21 - страничен шнур; 22 - постганглионарни влакна.

Сетивните влакна са обозначени в синьо, двигателните влакна в червено, белите съединителни влакна в зелено, сивите свързващи клони в лилаво.

Съществува 31-32 двойки гръбначни нерви: 8 цервикални, 12 гръдни, 5 лумбални, 5 сакрални и 1-2 кокцигеални.

Първият цервикален спинален нерв излиза между тилната кост и атласа, петият сакрален и кокцигеален нерв - през долния отвор на сакралния канал (хиатус сакралис).

Излизайки от междупрешленния или сакралния отвор, гръбначномозъчните нерви се делят наотпред, по-дебели и отзад клонове:смесени в състава на изграждащите ги нервни влакна.

Веднага се отклонява от предния клон на всеки гръбначномозъчен нерв обвивка (менингеален) клон (ramus meningeus),известен също като нерв на Лушка, връщащ се в гръбначния канал и участващ в образуването на обвивния плексус (плексус менингеус),осигурявайки чувствителна и автономна инервация на стените и съдовете на гръбначния канал, включително задния надлъжен лигамент и твърдата мозъчна обвивка. Освен това всеки преден клон е свързан бял свързващ клон (ramus communicantes albi)с най-близкия възел на граничния симпатичен ствол.

ребра. Образуват се предните клонове на гръдните гръбначни нерви интеркостални нерви. Предните клонове на шийните, горните гръдни, лумбалните и сакралните спинални нерви участват в образуването нервни плексуси.

Има цервикален, брахиален, лумбален, сакрален, пудендален и кокцигеален плексус. От тези плексуси излизат периферни нерви, които осигуряват инервацията на повечето от мускулите и покривните тъкани на човешкото тяло. Нервните плексуси и периферните нерви, излизащи от тях, имат свои собствени анатомични и функционални особености и тяхното поражение води до специфични неврологични симптоми.

Задни клонове на гръбначните нерви относително тънки, обикалят ставните процеси на прешлените, отиват в пространствата между напречните процеси (на сакрума те преминават през задните сакрални отвори) и от своя страна се разделят на вътрешни и външни клонове. Задните клонове на гръбначномозъчните нерви инервират мускулите и кожата в паравертебралната област по целия гръбначен стълб.

Задният клон на първия шиен (C I) спинален нерв е субокципиталният нерв (n. субокципиталис)инервира групата субокципитални мускули - предния прав мускул на главата (м. rectus capitis anteriores), големи и малки задни прави мускули на главата (мм. recti capitis posteriores major et minor), горни и долни наклонени мускули на главата (м. obliquus capiti superiores et inferiores), поясен мускул на главата (m. splenius capiti),дълъг мускул на главата (m. longus capitis),по време на съкращаването на които главата е изпъната и наклонена назад и към съкратените мускули.

Задният клон на втория шиен спинален нерв (C p) преминава между атласа (C I) и аксиалния (C p) прешлен, обикаля долния ръб на долния наклонен мускул на главата и се разделя на 3 клона: възходящ (ramus ascendens)низходящ (ramus descendens)и голям тилен нерв (Nervus occipitalis major)който върви нагоре и заедно с тилната артерия перфорира сухожилието на трапецовидния мускул близо до външната тилна издатина и инервира кожата в медиалната част на тилната и париеталната област до нивото на коронарния шев. При увреждане на II шиен спинален нерв (C n) или неговия заден клон, което обикновено се среща в патологията на горните шийни прешлени (остеохондроза, спондилоартрит, дископатия и др.), Възможно е да се развие невралгия на големия тилен нерв, проявява се с интензивна, понякога остра болка в задната част на главата от страната на патологичния процес. Пристъпите на болка могат да бъдат провокирани от движения на главата, във връзка с това пациентите обикновено фиксират главата си, като я накланят леко настрани и назад по посока на лезията. При невралгия на големия тилен нерв определен типична болезнена точка разположен на границата на средната и вътрешната трета линия, свързваща мастоидния процес и тилната издатина. Понякога има слаба хиперестезия на кожата на гърба на главата, докато може да се наблюдава принудителна (поради болка) поза на главата - главата е неподвижна и леко наклонена назад и към патологичния процес.

8.3.4. Цервикален плексус и неговите нерви

цервикален плексус (плексус цервикалис)Образува се от преплитане на нервни влакна, преминаващи през предните клонове на I-IV шийни спинални нерви. Сплитът се намира пред съответните шийни прешлени

върху предната повърхност на средния скален мускул и мускула, който повдига лопатката, и е покрит от горната част на стерноклеидомастоидния мускул.

Първият цервикален спинален нерв (C I) излиза от гръбначния канал между тилната кост и атласа, докато се намира в жлеба на вертебралната артерия. Предният му клон преминава между предните странични и страничните прави мускули на главата. (mm. rectus capitis anterioris et lateralis).Увреждането на този нерв може да доведе до конвулсивно свиване на долния наклонен мускул на главата с потрепване на главата в посока на лезията.

Останалите цервикални нерви излизат към предната повърхност на гръбначния стълб, преминавайки между предните и задните междунапречни мускули зад гръбначната артерия. Две групи клонове се отклоняват от цервикалния плексус - мускулен и дермален.

Мускулни клонове на цервикалния плексус: 1) къси сегментни клони към дълбоките мускули на шията; 2) анастомоза с низходящ клон на хипоглосния нерв, участващ в образуването на неговия контур; 3) клон към стерноклеидомастоидния мускул; клон към трапецовидния мускул и 4) диафрагмалния нерв, съдържащ сетивни влакна.

Дълбоки клонове на цервикалния плексус участват в инервацията на мускулите, които осигуряват движение в шийните прешлени, хиоидните мускули. Заедно с XI (допълнителен) черепномозъчен нерв те участват в инервацията на стерноклеидомастоидния и трапецовидния мускул. (m. sternocleidomastoideus et m. trapezius),както и дългия мускул на шията (n. longus colli),свиването на която води до флексия на шийния отдел на гръбначния стълб, а при едностранна контракция до флексия на врата в същата посока.

Френичен нерв (n. phrenicus)- продължението на влакната на предните клони, главно IV, частично III и V на цервикалните гръбначни нерви - слиза надолу, разположено между субклавиалната артерия и вена, прониква в предния медиастинум. По пътя си диафрагменият нерв отделя чувствителни клони към плеврата, перикарда, диафрагмата, но основната му част е двигателна и осигурява инервация на диафрагмата (коремна обструкция), призната за най-важния дихателен мускул.

Когато диафрагмалният нерв е повреден, парадоксален тип дишане: при вдишване епигастричният регион потъва, при издишване изпъква - явление, обратно на това, което обикновено се наблюдава в нормата; освен това движенията на кашлица са трудни. Рентгеново се установява спускане на купола на диафрагмата и ограничаване на нейната подвижност от страната на засегнатия нерв. Дразненето на нерва предизвиква спазъм на диафрагмата, проявяващ се с упорито хълцане, задух и болка в гърдите, излъчваща се към раменния пояс и областта на раменната става.

В шийния плексус се образуват следните кожни нерви.

Малък тилен нерв (n. occipitalis minor).Образува се от влакната на предните клонове на цервикалните (C II -C III) гръбначни нерви, излиза от задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул на нивото на горната му трета и прониква в кожата на външната част на тилната област и мастоидния процес. При дразнене на малкия тилен нерв се появява болка в зоната на инервация, която често има пароксизмален характер. (невралгия на малкия тилен нерв), в същото време се разкрива болезнена точка зад стерноклеидомастоидния мускул, на нивото на горната му трета.

Голям ушен нерв (n. auricularis magnus, C III) инервира кожата на по-голямата част от ушната мида, паротидната област и долностранната повърхност на лицето.

Кожен цервикален нерв (n. cutaneus colli, C III)инервира кожата на предната и страничната повърхност на шията.

Супраклавикуларни нерви (nn. supraclaviculares, C III -C IV) инервират кожата на супраклавикуларната област, горната външна част на рамото, както и горната част на гръдния кош - отпред до 1-во ребро, отзад - в горната част на лопатката.

Дразненето на цервикалния плексус може да причини спазъм на дългия мускул на шията и диафрагмата. При тонично напрежение на цервикалните мускули главата се накланя назад и към засегнатата страна, с двустранна крампа, главата се навежда назад, което създава впечатление за скованост на мускулите на врата. При двустранна парализа на цервикалните мускули главата виси безпомощно напред, както се случва в някои случаи на миастения гравис, полиомиелит или енцефалит, пренасян от кърлежи.

Изолирана лезия на цервикалния плексус може да се дължи на травма или тумор на горното цервикално ниво.

8.3.5. Брахиален сплит и неговите нерви

Брахиалния плексус (plexus brachialis)се образува от предните клонове на C V - Th I гръбначните нерви (фиг. 8.3).

Гръбначномозъчните нерви, от които се образува брахиалният сплит, напускат гръбначния канал през съответния междупрешленен отвор, преминавайки между предните и задните междунапречни мускули. Първо се формират предните клонове на гръбначните нерви, свързващи се помежду си 3 ствола (първични снопове) на брахиалния сплит, които го съставят

Ориз. 8.3.Раменен плексус. I - първичен горен лъч; II - първичен среден лъч; III - първичен долен лъч; P - вторичен заден лъч; L - вторичен външен лъч; M - вторична вътрешна греда; 1 - мускулно-кожен нерв; 2 - аксиларен нерв; 3 - радиален нерв; 4 - среден нерв; 5 - улнарен нерв; 6 - вътрешен кожен нерв; 7 - вътрешен кожен нерв на предмишницата.

супраклавикуларна част, всеки от които чрез бели съединителни клони е свързан със средните или долните цервикални вегетативни възли.

1. Горна цев възниква от връзката на предните клонове на CV и CVI гръбначномозъчните нерви.

2. Среден багажник е продължение на предния клон на спиналния нерв C VII.

3. долен багажник се състои от предните клонове на C VIII, Th I и Th II спиналните нерви.

Стволовете на брахиалния сплит се спускат между предните и средните скален мускули над и зад субклавиалната артерия и преминават в субклавиалната част на брахиалния сплит, разположена в зоната на субклавиалните и аксиларните ямки.

На субклавиално ниво всеки от стволовете (първични снопове) на брахиалния сплит е разделен на предни и задни клонове, от които се образуват 3 снопа (вторични снопове), които съставляват субклавиалната част на брахиалния сплит и се наричат в зависимост от местоположението им спрямо аксиларната артерия (a.axillaris),които заобикалят.

1. Задна греда Образува се от сливането на трите задни клона на стволовете на супраклавикуларната част на плексуса. От него започнете аксиларни и радиални нерви.

2. Страничен сноп съставляват съединените предни клони на горните и частично средните стволове (C V, C VI, C VII). От този пакет произлизат мускулно-кожен нерв и част (външен крак - C VII) среден нерв.

3. Медиален сноп е продължение на предния клон на долния първичен сноп; от него се образуват улнарен нерв, кожни медиални нерви на рамото и предмишницата, както и част от медианния нерв (вътрешен педикул - C VIII), който се свързва с външния педикул (пред аксиларната артерия), заедно образуват един ствол на средния нерв.

Нервите, образувани в брахиалния плексус, принадлежат към нервите на шията, раменния пояс и ръката.

Нерви на шията.Късите мускулни клонове участват в инервацията на шията. (rr. musculares),инервиращи дълбоки мускули: напречни мускули (mm. intertrasversarii); дълъг мускул на врата(M. longus colli),накланяне на главата настрани и със свиване на двата мускула - накланяне напред; предна, средна и задна скален мускули (mm. scaleni anterior, medius, posterior),които при фиксиран гръден кош накланят шийния отдел на гръбначния стълб в тяхната посока, а при двустранна контракция го накланят напред; ако шията е фиксирана, тогава мащабните мускули, свивайки се, повдигат 1-во и 2-ро ребро.

Нерви на раменния пояс. Нервите на раменния пояс произхождат от супраклавикуларната част на брахиалния сплит и имат предимно двигателна функция.

1. подклавиален нерв (n. subclavius, C V -C VI)инервира субклавиалния мускул (m. subclavius),която при свиване измества ключицата надолу и медиално.

2. Предни гръдни нерви (nn. thoracales anteriores, C V -Th I)инервира големия и малкия гръден мускул (mm. пекторали големи и малки).Свиването на първия от тях предизвиква привеждане и завъртане на рамото навътре, свиването на второто - изместване на лопатката напред и надолу.

3. супраскапуларен нерв (n. suprascapularis, C V-C YI)инервира супраспинатусните и инфраспинатусните мускули (m. supraspinatus et m. infraspinatus);първият допринася

отвличане на рамото, второто - завърта го навън. Чувствителни клонове на този нерв инервират раменната става.

4. Подлопатъчни нерви (nn. subscapulares, C Y -C YII)инервират субскапуларния мускул (m. subscapularis),завъртане на рамото навътре и голям кръгъл мускул (m. teres major),който завърта рамото навътре (пронация), връща го назад и води към багажника.

5. Задни нерви на гръдния кош (nn. toracales posteriores): дорзален нерв на лопатката (n. dorsalis scapulae)и дългия нерв на гръдния кош (n. thoracalis longus, C Y -C YII)инервира мускулите, свиването на които осигурява подвижността на лопатката (m. levator scapulae, m. rhomboideus, m. serratus anterior).Последният от тях помага да се вдигне ръката над хоризонталното ниво. Поражението на задните нерви на гръдния кош води до асиметрия на лопатките. При движение в раменната става е характерна крилата форма на лопатката от страната на лезията.

6. гръден нерв (n. thoracodorsalis, C VII -C VIII I)инервира мускула latissimus dorsi (m. latissimus dorsi),който привежда рамото към тялото, изтегля го обратно към средната линия и се завърта навътре.

Нерви на ръката.Нервите на ръката се образуват от вторичните снопове на брахиалния сплит. Аксиларните и радиалните нерви се образуват от задния надлъжен сноп, мускулно-кожният нерв и външната дръжка на средния нерв се образуват от външния вторичен сноп; от вторичния вътрешен сноп - лакътния нерв, вътрешната дръжка на средния нерв и медиалните кожни нерви на рамото и предмишницата.

1. аксиларен нерв (n. axillaris, C Y -C YII)- смесени; инервира делтоидния мускул (m. deltoideus),който при свиване отвлича рамото до хоризонтално ниво и го изтегля назад или напред, както и малкия кръгъл мускул (m. Teres minor),завъртане на рамото навън.

Сетивен клон на аксиларния нерв - горен външен кожен нерв на рамото (n. cutaneus brachii lateralis superior)- инервира кожата над делтоидния мускул, както и кожата на външната и частично задната повърхност на горната част на рамото (фиг. 8.4).

При увреждане на аксиларния нерв ръката виси като камшик, отстраняването на рамото настрани напред или назад е невъзможно.

2. радиален нерв (n. radialis, C YII,частично C YI, C YIII, Th I)- смесени; но предимно моторно, инервира главно мускулите на екстензора на предмишницата - трицепс мускул на рамото (m. triceps brachii)и лакътния мускул (m. apponens),екстензори на ръката и пръстите - дълги и къси радиални екстензори на китката (mm. extensor carpi radialis longus et brevis)и разширител на пръстите (m. extensor digitorum),опора на предмишницата (m. supinator),брахиорадиален мускул (m. brachioradialis),участващи във флексията и пронацията на предмишницата, както и мускулите, които отвличат палеца (mm. abductor pollicis longus et brevis),къси и дълги екстензори на палеца (mm. extensor pollicis brevis et longus),екстензор на показалеца (m. extensor indicis).

Сетивните влакна на радиалния нерв образуват задния кожен клон на рамото (n. cutaneus brachii posteriores),осигуряване на чувствителност към задната част на рамото; долен страничен кожен нерв на ръката (n. cutaneus brachii lateralis inferior),инервиращ кожата на долната външна част на рамото и задния кожен нерв на предмишницата (n. cutaneus antebrachii posterior),определяне на чувствителността на задната повърхност на предмишницата, както и на повърхностния клон (ramus superficialis),участва в инервацията на задната повърхност на ръката, както и на задната повърхност на I, II и половината от III пръсти (фиг. 8.4, фиг. 8.5).

Ориз. 8.4.Инервация на кожата на повърхността на ръката (a - дорзална, b - вентрална). 1 - аксиларен нерв (неговият клон е външният кожен нерв на рамото); 2 - радиален нерв (заден кожен нерв на рамото и заден кожен нерв на предмишницата); 3 - мускулно-кожен нерв (външен кожен нерв на предмишницата); 4 - вътрешен кожен нерв на предмишницата; 5 - вътрешен кожен нерв на рамото; 6 - супраклавикуларни нерви.

Ориз. 8.5.Инервация на кожата на ръката.

1 - радиален нерв, 2 - среден нерв; 3 - улнарен нерв; 4 - външен нерв на предмишницата (клон на мускулно-кожния нерв); 5 - вътрешен кожен нерв на предмишницата.

Ориз. 8.6.Висяща четка с увреждане на радиалния нерв.

Ориз. 8.7.Тест за разреждане на дланите и пръстите при увреждане на десния радиален нерв. От страната на лезията огънатите пръсти се „плъзгат“ по дланта на здрава ръка.

Характерен признак на лезия на радиалния нерв е висяща четка, разположена в положение на пронация (фиг. 8.6). Поради пареза или парализа на съответните мускули, екстензията на ръката, пръстите и палеца, както и супинацията на ръката с изпъната предмишница са невъзможни; карпорадиалният периостален рефлекс е намален или не се предизвиква. В случай на висока лезия на радиалния нерв, разширението на предмишницата също е нарушено поради парализа на трицепсния мускул на рамото, докато сухожилният рефлекс от трицепсния мускул на рамото не е причинен.

Ако прикрепите дланите си една към друга и след това се опитате да ги разтворите, тогава от страната на лезията на радиалния нерв пръстите не се изправят, плъзгайки се по палмарната повърхност на здрава ръка (фиг. 8.7).

Радиалният нерв е много уязвим, по отношение на честотата на травматичните лезии той е на първо място сред всички периферни нерви. Особено често увреждането на радиалния нерв възниква при фрактури на рамото. Често инфекции или интоксикации, включително хронична алкохолна интоксикация, също са причина за увреждане на радиалния нерв.

3. Мускулно-кожен нерв (n. musculocutaneus, C V -C VI) - смесени; двигателните влакна инервират двуглавия брахиален мускул (m. biceps brachii),огъване на ръката в лакътната става и супиниране на свитата предмишница, както и раменния мускул (m. brachialis),участващи във флексията на предмишницата и коракобрахиалисния мускул (m. coracobrachialis),допринасяйки за повдигане на рамото отпред.

Сетивните влакна на мускулно-кожния нерв образуват неговия клон - външния кожен нерв на предмишницата (n. cutaneus antebrachii lateralis), осигуряване на чувствителност на кожата на радиалната страна на предмишницата до издигането на палеца.

При увреждане на мускулно-кожния нерв се нарушава флексията на предмишницата. Това е особено ясно при супинираната предмишница, тъй като флексията на пронираната предмишница е възможна поради брахиорадиалния мускул, инервиран от радиалния нерв (m. брахиорадиалис).Характерна е и загубата

сухожилен рефлекс от бицепса на рамото, повдигайки рамото отпред. Нарушение на чувствителността може да се открие от външната страна на предмишницата (фиг. 8.4).

4. среден нерв (n. medianus)- смесени; Образува се от част от влакната на медиалния и латералния сноп на брахиалния сплит. На нивото на рамото средният нерв не дава клонове. Мускулни клонове, простиращи се от него до предмишницата и ръката (rami musculares)инервира кръглия пронатор (m. pronator teres),прониквайки в предмишницата и допринасяйки за нейното огъване. flexor carpi radialis (м. flexor carpi radialis) заедно с флексията на китката, тя отвлича ръката към радиалната страна и участва в флексията на предмишницата. дълъг палмарен мускул (m. palmaris longus)разтяга палмарната апоневроза и участва във флексията на ръката и предмишницата. Повърхностен флексор на пръстите (м. digitorum superficialis) огъва средните фаланги на II-V пръстите, участва в огъването на ръката. В горната трета на предмишницата палмарният клон на средния нерв се отклонява от средния нерв (ramus palmaris n. mediani).Тя преминава пред междукостната преграда между дългия флексор на палеца и дълбокия флексор на пръстите и инервира дългия флексор на палеца. (m. flexor pollicis longus),огъване на нокътната фаланга на палеца; част от дълбокия флексор на пръстите (m. flexor digitorum profundus), огъване на ноктите и средните фаланги на II-III пръсти и четка; квадратен пронатор (м. квадратен пронатор), проникване в предмишницата и ръката.

На нивото на китката средният нерв се разделя на 3 общи палмарни дигитални нерва. (nn. digitales palmares communes) и техните собствени палмарни дигитални нерви (nn. digitales palmares proprii). Те инервират късия мускул, който отвежда палеца. (m. abductor pollicis brevis), мускул, който се противопоставя на палеца (m. opponens policis),флексорният палец е къс (m. flexor pollicis brevis)и I-II червеобразни мускули (mm. lumbricales).

Чувствителните влакна на средния нерв инервират кожата в областта на ставата на китката (нейната предна повърхност), възвишението на палеца (тенар), I, II, III пръсти и радиалната страна на IV пръст, както и като задната повърхност на средните и дисталните фаланги на II и III пръсти (фиг. 8.5).

Увреждането на медианния нерв се характеризира с нарушение на способността да се противопостави палеца на останалите, докато мускулите на издигането на палеца атрофират с течение на времето. Палецът в такива случаи е в една равнина с останалите. В резултат дланта придобива типична форма за лезии на медианния нерв, известна като „маймунска ръка“ (фиг. 8.8а). При засягане на медианния нерв на нивото на рамото има нарушение на всички функции, в зависимост от състоянието му.

За идентифициране на нарушени функции на медианния нерв могат да се проведат следните тестове: а) когато се опитвате да стиснете ръката в юмрук, I, II и частично III пръсти остават изпънати (фиг. 8.8b); ако дланта е притисната към масата, тогава движението на надраскване с нокътя на показалеца се проваля; в) да държи лента хартия между палеца и показалеца поради невъзможността за огъване на палеца, пациентът довежда изправения палец до показалеца - тест с палеца.

Поради факта, че средният нерв съдържа голям брой автономни влакна, когато е повреден, трофичните нарушения обикновено са изразени и по-често, отколкото при увреждане на който и да е друг нерв, се развива каузалгия, проявяваща се под формата на остри, парещи, дифузна болка.

Ориз. 8.8.Увреждане на медианния нерв.

а - "маймунска четка"; b - при стискане на ръката в юмрук, пръстите I и II не се огъват.

5. Улнарен нерв (n. ulnaris, C VIII -Th I)- смесени; започва в аксилата от медиалния сноп на брахиалния плексус, спуска се успоредно на аксиларната и след това на брахиалната артерия и отива до вътрешния кондил на раменната кост и на нивото на дисталната част на рамото преминава по браздата на лакътния нерв (sulcus nervi ulnaris). В горната трета на предмишницата клоните се отклоняват от лакътния нерв към следните мускули: улнарен флексор на ръката (м. flexor carpi ulnaris), четка за флексор и адуктор; медиалната част на дълбокия флексор на пръстите (м. flexor digitorum profundus), огъване на нокътната фаланга на IV и V пръстите. В средната трета на предмишницата кожният палмарен клон се отклонява от улнарния нерв (ramus cutaneus palmaris),инервиращ кожата на медиалната страна на дланта в областта на издигането на малкия пръст (хипотенар).

На границата между средната и долната третина на предмишницата дорзалния клон на ръката се отделя от лакътния нерв (ramus dorsalis manus)и палмарно разклонение на ръката (ramus volaris manus).Първият от тези клонове е чувствителен, отива към задната част на ръката, където се разклонява в дорзалните нерви на пръстите. (nn. digitales dorsales),които завършват в кожата на задната повърхност на V и IV пръсти и лакътната страна на III пръст, докато нервът на V пръст достига до нокътната му фаланга, а останалите достигат само до средните фаланги. Вторият клон е смесен; неговата двигателна част е насочена към палмарната повърхност на ръката и на нивото на пиковидната кост е разделена на повърхностни и дълбоки клонове. Повърхностният клон инервира късия палмарен мускул, който издърпва кожата към палмарната апоневроза, по-нататък се разделя на общи и собствени палмарни цифрови нерви. (nn. digitales palmares communis et proprii). Общият дигитален нерв инервира палмарната повърхност на четвъртия пръст и медиалната страна на неговите средни и крайни фаланги, както и задната страна на нокътната фаланга на петия пръст. Дълбокият клон прониква дълбоко в дланта, отива към радиалната страна на ръката и инервира следните мускули: адуктор мускул на палеца (m. adductor policis),адуктор V пръст (м. похитител

минимални цифри),огъване на основната фаланга на V пръста, мускулът, който се противопоставя на V пръста (m. opponens digiti minimi)- тя довежда малкия пръст до средната линия на ръката и се противопоставя; дълбока глава на късия флексор на палеца (m. flexor pollicis brevis);червееобразни мускули (mm. lumbricales),мускули, които огъват основните и разгъват средните и нокътните фаланги на II и IV пръсти; палмарни и дорзални междукостни мускули (mm. interossei palmales et dorsales),огъване на основните фаланги и едновременно разгъване на другите фаланги на II-V пръсти, както и отвличане на пръсти II и IV от средния (III) пръст и привеждане на пръсти II, IV и V към средния.

Чувствителните влакна на улнарния нерв инервират кожата на лакътния ръб на ръката, задната повърхност на V и частично IV пръстите и палмарната повърхност на V, IV и частично III пръстите (фиг. 8.4, 8.5).

В случай на увреждане на улнарния нерв поради развиваща се атрофия на междукостните мускули, както и хиперекстензия на основните и флексия на останалите фаланги на пръстите, се образува четка, подобна на нокът, наподобяваща птича лапа (фиг. 8.9). а).

За да се идентифицират признаци на увреждане на улнарния нерв, могат да се проведат следните тестове: а) когато се опитвате да стиснете ръката в юмрук V, IV и частично III, пръстите се огъват недостатъчно (фиг. 8.9b); б) движенията на драскане с нокътя на малкия пръст не се получават с длан, плътно притисната към масата; в) ако дланта лежи на масата, тогава разпръскването и събирането на пръстите не са успешни; г) пациентът не може да държи лента хартия между показалеца и изправения палец. За да го задържи, пациентът трябва рязко да огъне крайната фаланга на палеца (фиг. 8.10).

6. Кожен вътрешен нерв на рамото (n. cutaneus brachii medialis, C YIII -Th I)- чувствителен, тръгва от медиалния пакет на брахиалния сплит, на нивото на аксиларната ямка има връзки с външни кожни клони (rr. cutani laterales) II и III гръдни нерви (nn. thoracales)и инервира кожата на медиалната повърхност на рамото до лакътната става (фиг. 8.4).

Ориз. 8.9.Признаци на увреждане на улнарния нерв: ръка с форма на нокът (а), когато ръката е компресирана в юмрук V и IV, пръстите не се огъват (b).

Ориз. 8.10.Тест с палец.

В дясната ръка натискането на хартиена лента е възможно само с изправен палец поради аддукторния му мускул, инервиран от лакътния нерв (признак на увреждане на средния нерв). Отляво лентата хартия се притиска от дългия мускул, инервиран от медианния нерв, който огъва палеца (признак за увреждане на улнарния нерв).

7. Кожен вътрешен нерв на предмишницата (n. cutaneus antebrachii medialis, C VIII - Th II)- чувствителен, тръгва от медиалния сноп на брахиалния сплит, в аксиларната ямка се намира до лакътния нерв, спуска се по протежение на рамото в медиалния жлеб на двуглавия му мускул, инервира кожата на вътрешната повърхност на предмишницата (фиг. 8.4).

Синдроми на лезии на брахиалния сплит. Наред с изолирана лезия на отделни нерви, излизащи от брахиалния плексус, може да бъде засегнат и самият плексус. Нараняването на плексуса се нарича плексопатия.

Етиологичните фактори на увреждане на брахиалния плексус са огнестрелни рани на супраклавикуларната и субклавиалната област, фрактура на ключицата, 1-во ребро, периостит на 1-во ребро, дислокация на раменната кост. Понякога плексусът се засяга поради преразтягането му, с бързо и силно отвеждане на ръката назад. Възможно е увреждане на плексуса и в позиция, при която главата е обърната в обратна посока, а ръката е зад главата. Брахиалната плексопатия може да се наблюдава при новородени поради травматично увреждане по време на сложно раждане. Увреждането на брахиалния плексус може да бъде причинено и от носене на тежести на раменете, на гърба, особено при обща интоксикация с алкохол, олово и др. Причината за компресия на плексуса може да бъде аневризма на субклавиалната артерия, допълнителни цервикални ребра , хематоми, абсцеси и тумори на супраклавикуларната и субклавиалната област.

Тотална брахиална плексопатия води до отпусната парализа на всички мускули на раменния пояс и ръката, като може да се запази само способността за „повдигане на раменния пояс“ поради запазената функция на трапецовидния мускул, инервиран от допълнителния черепномозъчен нерв и задните клонове на цервикални и гръдни нерви.

В съответствие с анатомичната структура на брахиалния плексус се разграничават синдромите на увреждане на неговите стволове (първични снопове) и снопове (вторични снопове).

Синдроми на увреждане на стволовете (първични снопове) на брахиалния сплит възникват с увреждане на неговата супраклавикуларна част, докато е възможно да се разграничат синдромите на увреждане на горните, средните и долните стволове.

1. Синдром на увреждане на горния ствол на брахиалния сплит (т.нар. горенбрахиална плексопатия на Erb-Duchenne)протича с увреждане (често травматично) на предните клонове на V и VI цервикални спинални нерви или

част от плексуса, в която тези нерви са свързани, образувайки, след преминаване между скаленните мускули, горния ствол. Това място се намира на 2-4 см над ключицата, на ширина приблизително един пръст зад стерноклеидомастоидния мускул и се нарича Супраклавикуларна точка на Erb.

Горната брахиална плексопатия на Erb-Duchenne се характеризира с комбинация от признаци на увреждане на аксиларния нерв, дългия торакален нерв, предните гръдни нерви, субскапуларния нерв, дорзалния нерв на лопатката, мускулно-кожния нерв и част от радиалния нерв. Характеризира се с парализа на мускулите на раменния пояс и проксималните части на ръката (делтоидни, бицепсни, брахиални, брахиорадиални мускули и опора на арката), нарушено отвличане на рамото, флексия и супинация на предмишницата. В резултат на това ръката виси като камшик, аддуктира и пронира, пациентът не може да вдигне ръката си, да донесе ръката си до устата си. Ако ръката е пасивно супинирана, тя веднага ще се обърне отново навътре. Рефлексът от бицепсния мускул и рефлексът на китката (карпорадиален) не се предизвикват, докато хипалгезията на радикуларния тип обикновено се появява от външната страна на рамото и предмишницата в зоната на дерматома C V -C VI. Палпацията разкрива чувствителност в областта на супраклавикуларната точка на Erb. Няколко седмици след лезията на плексуса се появява нарастваща хипотрофия на парализираните мускули.

Брахиалната плексопатия на Erb-Duchenne често се появява при наранявания, възможно е, по-специално, при падане върху протегната ръка, това може да е резултат от компресия на плексуса по време на дълъг престой с ръце, рани под главата. Понякога се появява при новородени с патологично раждане.

2. Синдром на лезии на средния ствол на брахиалния сплит възниква, когато предният клон на VII цервикален спинален нерв е повреден. В този случай са характерни нарушения на разширението на рамото, ръката и пръстите. Въпреки това, трицепсният мускул на рамото, екстензорът на палеца и дългият абдуктор на палеца не са напълно засегнати, тъй като заедно с влакната на VII шиен гръбначномозъчен нерв, влакна, които са дошли до плексуса по предните клонове на в тяхната инервация участват и V и VI шийни спинални нерви. Това обстоятелство е важен признак в диференциалната диагноза на синдрома на увреждане на средния ствол на брахиалния сплит и селективно увреждане на радиалния нерв. Рефлексът от сухожилието на трицепсния мускул и рефлексът на китката (карпорадиален) не се наричат. Чувствителните нарушения се ограничават до тясна ивица хипалгезия на гърба на предмишницата и радиалната част на гърба на ръката.

3. Синдром на поражение на долния ствол на брахиалния сплит(долна брахиална плексопатия на Dejerine-Klumpke)възниква, когато нервните влакна, влизащи в плексуса по протежение на VIII шиен и I гръден гръбначен нерв, са повредени, докато признаци на увреждане на лакътния нерв и кожните вътрешни нерви на рамото и предмишницата, както и части от средния нерв (вътрешния му крак ) са характерни. В тази връзка, при парализа на Dejerine-Klumke, парализата или парезата на мускулите се появява главно в дисталната част на ръката. Главно страда лакътната част на предмишницата и ръката, където се откриват нарушения на чувствителността и вазомоторни нарушения. Невъзможно или трудно е да се разшири и отведе палеца поради пареза на късия екстензор на палеца и мускула, който отвлича палеца, инервиран от радиалния нерв, тъй като импулсите, отиващи към тези мускули

преминават през влакната, които изграждат VIII шиен и I торакален гръбначномозъчни нерви и долния ствол на брахиалния сплит. Чувствителността на ръката е нарушена от медиалната страна на рамото, предмишницата и ръката. Ако едновременно с поражението на брахиалния сплит страдат и белите свързващи клони, водещи до звездния възел (ganglion stellatum),тогава възможни прояви на синдрома на Horner (стесняване на зеницата, палпебрална фисура и лек енофталм. За разлика от комбинираната парализа на медианния и лакътния нерв, функцията на мускулите, инервирани от външния крак на медианния нерв, е запазена при синдрома на долния ствол на брахиалния плексус.

Парализата на Dejerine-Klumke често възниква в резултат на травматична лезия на брахиалния сплит, но може да бъде и резултат от компресия от цервикалното му ребро или тумор на Pancoast.

Синдроми на лезии на снопове (вторични снопове) на брахиалния сплит възникват при патологични процеси и наранявания в субклавиалната област и от своя страна се разделят на странични, медиални и задни синдроми на лъча. Тези синдроми практически съответстват на клиниката на комбинирани лезии на периферните нерви, които се образуват от съответните снопове на брахиалния сплит. Синдромът на латералния сноп се проявява чрез дисфункция на мускулно-кожния нерв и горната дръжка на медианния нерв, синдромът на задния сноп се характеризира с дисфункция на аксиларния и радиалния нерв, а синдромът на медиалния сноп се изразява с дисфункция на улнарния нерв, медиалната дръжка на медианния нерв, медиалните кожни нерви на рамото и предмишницата. При поражението на два или три (всички) снопа на брахиалния сплит възниква съответно сумиране на клинични признаци, характерни за синдромите, при които са засегнати отделните му снопове.

8.3.6. Гръдни нерви

Гръдни нерви (nn. thoracalis)наречени гръбначномозъчни нерви на гръдното ниво. Подобно на други гръбначни нерви, гръдните нерви се делят на задни и предни клонове. задни клони (rami posteriores)обикалят ставните процеси на прешлените и се насочват между напречните процеси към гърба, където се разделят на свой ред на вътрешни и странични клонове, осигуряващи инервация на паравертебралните тъкани, по-специално дълъг мускул на гърба (M. longissimus dorsi), semispinalis мускул(m. semispinalis), sacrospinous мускул(m. sacrospinalis), както и преграден , въртящ се, междушипов и междунапречни мускули. Всички тези дълги и къси мускули на гърба поддържат багажника във вертикално положение, огъват или огъват гръбначния стълб, когато са намалени от едната страна, гръбнакът се огъва или се върти в тази посока.

Част от влакната на предните клони на първия и втория гръден гръбначен нерв участват в образуването на брахиалния сплит, част от предния клон на XII гръден гръбначен нерв е част от лумбалния сплит. Частите, които не участват в образуването на плексуси (Th I -Th II и Th XII) и предните клонове на гръдните гръбначномозъчни нерви (Th III -Th XI) се образуват интеркостални нерви (nn. intercostales).Шестте горни интеркостални нерва се простират до ръба на гръдната кост и завършват като предните кожни гръдни клонове; шестте долни интеркостални нерва минават зад ъглите на ребрените хрущяли

в дебелината на коремните мускули и се намират там първо между напречните и вътрешните коси мускули, приближават се до правия коремен мускул и завършват като кожните предни коремни нерви.

Интеркосталните нерви са смесени и играят важна роля в инервацията на мускулите на гърдите и корема, участващи в акта на дишане.

При дразнене на междуребрените нерви (с патологичен процес) има болка в пояса, влошава се от дихателни движения, особено при кашляне, кихане. Често се наблюдава болезненост при палпация на определени междуребрени пространства, възможни са болезнени точки: задни - в паравертебралната област, странични - по аксиларната линия и предни - по линията на свързване на гръдната кост с ребрените хрущяли; възможно намаляване на амплитудата на дихателните движения. Поражението на долните интеркостални нерви причинява пареза на мускулите на коремната стена, придружена от загуба на съответните коремни рефлекси, чиито дъги преминават през VII-XII сегменти на гръбначния мозък, докато издишвате, кашляте и кихате. са особено трудни. Често се срещат затруднения при уриниране и дефекация. В допълнение, лордозата на лумбалния гръбначен стълб става прекомерна с движение на таза напред; при ходене се обляга назад, появява се патешка походка.

Чувствителността с увреждане на гръдните нерви може да бъде нарушена на гърдите, корема, в подмишниците и на вътрешната повърхност на рамото поради увреждане н. intercostobrachialis.

Поражението на гръдните нерви може да бъде следствие от патология на гръбначния стълб, ганглионевропатия с херпес зостер, фрактура на ребрата, възпалителни и онкологични заболявания на гръдния кош, с интравертебрални тумори, по-специално невринома.

Лумбалните гръбначни корени се отклоняват от съответните сегменти на гръбначния мозък на нивото на X-XII гръдни прешлени и се спускат до едноименния междупрешленен отвор, всяка от които е разположена под едноименния прешлен. Тук съответните гръбначни нерви се образуват от предните и задните коренчета. След като преминат през междупрешленните отвори, те се разделят на клонове. Задните и предните клонове на гръбначните нерви, както и на други нива на гръбначния стълб, са смесени по състав.

Задните клонове на лумбалните спинални нерви са разделени на медиални и латерални клонове. Медиалните клони инервират долните части на дълбоките мускули на гърба и осигуряват чувствителност на кожата в паравертебралната зона на лумбалната област. Страничните клонове инервират лумбалните напречни и мултифидусни мускули. Горните глутеални нерви произлизат от трите горни странични клона (nn. cunium superiores),преминавайки през илиачния гребен към кожата на горната половина на глутеалната област, т.е. към кожата над gluteus maximus и medius до големия трохантер на бедрото.

8.3.7. Лумбален плексус и неговите нерви

Предните клонове на лумбалните спинални нерви участват в образуването на лумбалния плексус (Plexus lumbalis).Този плексус (фиг. 8.11) се състои от бримки, образувани от предните клонове L I -L III и отчасти Th XII и L IV на гръбначните нерви. Лумбалният плексус е разположен пред напречните процеси на лумбалните прешлени на предната повърхност на квадрата

лумбални мускули между снопчетата на големия мускул psoas. Лумбалния плексус има множество връзки със сакралния плексус отдолу. Поради това те често се групират под името лумбосакрален плексус. Повечето от периферните нерви, излизащи от лумбалния плексус, са смесени по състав. Има обаче и мускулни разклонения (rami musculares),инервиращ по-специално вътрешните мускули на таза: илиопсоасния мускул (m. iliopsoas)и псоас минор (m. psoas minor),огъване на бедрото в тазобедрената става, както и квадратния мускул на долната част на гърба, завъртане на бедрото навън.

илиохипогастрален нерв (n. iliohypogastricus, Th XII -L I) върви наклонено надолу успоредно на XII интеркостален нерв, прониква през напречния коремен мускул, преминава между него и вътрешния наклонен мускул на корема. На нивото на ингвиналния (пупартен) лигамент нервът преминава през вътрешния наклонен мускул на корема и се намира между него и апоневрозата на външния наклонен мускул. По пътя клоните се отклоняват от илио-хипогастричния нерв към мускулите на долната част на корема и външният кожен клон, който се отделя в зоната на средната част на илиачния гребен, перфорира косите мускули на корема и инервира кожата областта над глутеус медиус мускул и мускула, който напряга фасцията на бедрото. В допълнение, предният кожен клон се отклонява от илиачно-хипогастралния нерв, който пробива предната стена на ингвиналния канал и инервира кожата над и медиално към външния отвор на ингвиналния канал.

илиоингвинален нерв (n. ilioinguinalis, L I)върви успоредно и под илио-хипогастричния нерв, перфорира напречния коремен мускул и минава по-нататък между него и вътрешния наклонен мускул на корема, преминава през пупартния лигамент и преминава под кожата през външния ингвинален пръстен, след което се намира медиално и пред семенната връв и се разделя на крайни чувствителни клонове.

По пътя на илиоингвиналния нерв мускулните клони се отклоняват от него към външните и вътрешните коси мускули на корема и напречния коремен мускул, кожни клони, които осигуряват чувствителност в ингвиналната област и в горната част на вътрешния

Ориз. 8.11.Лумбален и сакрален плексус.

1 - илиачно-хипогастрален нерв; 2 - илиачно-ингвинален нерв; 3 - феморално-генитален нерв; 4 - страничен кожен нерв на бедрото; 5 - обтураторен нерв; 6 - бедрен нерв, 7 - седалищен нерв; 8 - генитален нерв.

повърхността на бедрото, както и предните скротални клони, които инервират кожата на пубисната област, корена на пениса и предния скротум (при жените - кожата на големите срамни устни) и горната медиална част на бедрото .

Генитален бедрен нерв (n. genitofemoralis, L I-L III) преминава между напречните процеси на лумбалните прешлени и големия мускул psoas. След това преминава през дебелината на този мускул и се появява на предната му повърхност на нивото на прешлена L III. Ето го се разделя на бедрени и генитални клонове.

бедрен клон преминава надолу латерално от бедрените съдове под pu-partite лигамент, където се разклонява: някои от клоните преминават през овалния отвор, другата част - латерално от него; последната група клонове е разпределена в кожата под ингвиналната гънка по протежение на предната повърхност на бедрото (фиг. 8.12).

полов клон спуска се по вътрешния ръб на големия мускул на псоаса, прониква в ингвиналния канал през задната му стена, приближава се до задната повърхност на семенната връв (при жените кръглата маточна връзка) и достига до скротума (големите срамни устни). По пътя си този нерв отделя клонове към м. кремастъри кожни клони.

Ориз. 8.12.Инервация на кожата на задната (а) и предната (б) повърхност на крака. 1 - горен глутеален нерв; 2 - задни сакрални нерви; 3 - среден глутеален нерв; 4 - заден кожен нерв на бедрото; 5 - външен кожен нерв на бедрото; 6 - обтураторен нерв;

7 - външен кожен сурален нерв (клон на перонеалния нерв);

8 - nervus saphenus (клон на бедрения нерв); 9 - вътрешен кожен сурален нерв (клон на тибиалния нерв); 10 - калценален клон на тибиалния нерв; 11 - външни плантарни нерви (клонове на тибиалния нерв); 12 - вътрешни плантарни нерви; 13 - сурален нерв (клон на тибиалните и перонеалните нерви); 14 - дълбок перонеален нерв; 15 - повърхностен перонеален нерв; 16 - външен кожен нерв на бедрото; 17 - ингвинален нерв; 18 - феморално-генитален нерв.

При увреждане на феморално-гениталния нерв кожният кремастерен рефлекс изчезва. Чувствителните влакна на нерва инервират кожата на слабините и горната част на вътрешната повърхност на бедрото.

обтурационен нерв (n. obturatorius, L II -L IVинервира гребенния мускул (m. гребенен мускул),участва в аддукцията и флексията на тазобедрената става, голям аддукторен мускул (m. адуктор дълъг мускул),който огъва бедрото и го обръща навън; и къс аддукторен мускул (m. адуктор бревис)водещи бедрото и участващи в неговата флексия, както и големия адуктор (м. adductorius magnus) който води бедрото и участва в неговото удължаване, външният обтурационен мускул (н. obturatorius externus), свиването на което води до завъртане на бедрото навън, както и тънък мускул (m. gracilis),водене на бедрото, огъване на подбедрицата и в същото време го завъртане навътре. Сетивни влакна на обтураторния нерв (rr. cutanei n. obturatorii)инервират кожата на долната част на вътрешната повърхност на бедрото. При засягане на обтураторния нерв се отслабва аддукцията на бедрото и в по-малка степен неговата абдукция и ротация. При ходене може да се забележи известна излишност на отвличане на бедрото. За пациент, седнал на стол, е трудно да постави болен крак върху здрав.

Външен бедрен кожен нерв (n. cutaneus femoris lateralis, L II -L III) преминава под пупартния лигамент и 3-5 cm под него се разделя на клонове, които инервират кожата на външната повърхност на бедрото. Изолирана лезия на външния кожен нерв на бедрото се среща доста често и води до развитие на болестта на Roth, която има различна етиология (често компресия на нерв) и се проявява като парестезия и хипалгезия с елементи на хиперпатия на антеролатералната повърхност на бедро.

бедрен нерв (n. femoralis, L nII -L IV)- най-големият нерв на лумбалния сплит. Той инервира четириглавия бедрен мускул (m. quadriceps femoris), който включва ректуса, както и страничните, междинните и медиалните широки мускули на бедрото. Четириглавият бедрен мускул е главно мощен екстензор на подбедрицата в колянната става. Освен това феморалният нерв инервира сарториусния мускул. (m. sartorius),участва в огъване на крака в тазобедрените и коленните стави и завъртане на бедрото навън.

Предни кожни нерви (rr. cutanei anteriores)и сафенозен нерв (n. saphenus),който е крайният клон на бедрения нерв, преминавайки към подбедрицата, осигурява инервация на кожата на предната вътрешна повърхност на бедрото и долната част на крака и средната страна на стъпалото до големия пръст.

С увреждане на бедрения нерв под пупартния лигамент, удължаването на долната част на крака е нарушено, рефлексът на коляното намалява или изчезва и възниква нарушение на чувствителността в зоната, инервирана от n. сафенус. Ако феморалният нерв е повреден над пупартитния лигамент, тогава в същото време се нарушава чувствителността на предно-вътрешната повърхност на бедрото и се възпрепятства възможността за активното му огъване. За пациент, лежащ по гръб с изправени крака, е трудно да седне без помощта на ръцете, а при двустранно увреждане на бедрените нерви това става невъзможно.

Увреждането на бедрения нерв значително усложнява ходенето, бягането и особено изкачването на стълби. При ходене на равен терен пациентът се опитва да не огъва крака в колянната става. Кракът на пациента, който е огънат в колянната става, се изхвърля напред при ходене и в същото време петата удря на пода.

При увреждане на бедрения нерв поради намаляване на тонуса и след това хипотрофия на четириглавия мускул, предната повърхност на бедрото е сплескана

и се появява вдлъбнатина над пателата, която се открива при изследване на пациент, лежащ по гръб (симптом на Флатау-Стерлинг).

Ако има лезия на бедрения нерв, тогава при изправен пациент, когато той прехвърля центъра на тежестта и се опира само на разширения болен крак, са възможни свободни пасивни измествания на пателата отстрани. (симптом на висяща патела, симптом на Froman).

При дразнене на бедрения нерв е възможна болка и болезненост в областта на пупартния лигамент и от предната страна на бедрото. В такива случаи симптомите на Васерман, Мацкевич, свързани със симптомите на напрежение, и феноменът на Селецки са положителни.

Симптом на Васерман тестван с пациент, легнал по корем. В същото време изпитващият се стреми да изпъне максимално крака в тазобедрената става, като в същото време фиксира таза си до леглото. В случай на дразнене на бедрения нерв, пациентът изпитва болка в ингвиналната област, излъчваща се по предната повърхност на бедрото.

Симптом на Мацкевич Причинява се при същата позиция на пациента чрез рязко сгъване на подбедрицата и приближаването й към бедрото. В резултат на това пациентът има същите реакции, както при проверката на симптома на Васерман. Защитната реакция, която възниква, когато се появят тези симптоми на напрежение - повдигане на таза - е известна като феноменът Селецки.

8.3.8. Сакралният плексус и неговите нерви

Сакралните гръбначномозъчни нерви се отклоняват от сакралните сегменти на гръбначния мозък на нивото на тялото на първия лумбален прешлен и се спускат в сакралния канал, на нивото на който, в зоната на междупрешленните отвори на сакрума, сакралният гръбначните нерви се образуват поради сливането на предните и задните гръбначни корени. Тези нерви са разделени на предни и задни клонове, които напускат сакралния канал през междупрешленните отвори на сакрума, докато предните клони излизат към тазовата повърхност на сакрума (в тазовата кухина), а задните клони към неговата дорзална повърхност. Клонове на V сакрален спинален нерв излизат от сакралния канал през сакралната фисура (хиатус сакралис).

Задните клони от своя страна се делят на вътрешни и външни. Вътрешните клони инервират долните сегменти на дълбоките мускули на гърба и завършват с кожни клони в сакрума, по-близо до средната линия. Външните клонове на I-III сакрални гръбначни нерви са насочени надолу и се наричат средни кожни нерви на седалището. (nn. clunium medii),инервиращ кожата на средните участъци на глутеалната област.

Предните клонове на сакралните нерви, излизайки през предните сакрални отвори, върху тазовата повърхност на сакралната кост, образуват сакралния плексус.

сакрален плексус (plexus sacralis)се състои от бримки, образувани от предните клонове на лумбалните и сакралните спинални нерви (L V -S II и частично L IV и S III). Сакралният плексус, който има многобройни връзки с лумбалния плексус, е разположен пред сакрума, на предната повърхност на пириформисите и частично кокцигеалните мускули отстрани на ректума и се спуска до големия седалищен прорез (incisura ischiadica major),по който образуваните в сакралния плексус периферни нерви напускат тазовата кухина.

Инервират мускулните клонове на сакралния плексус следните мускули: а) пириформен мускул (m. piriformis),който се намира между предната повърхност на сакрума и вътрешната повърхност на големия трохантер на бедрото. Пресичайки големия седалищен отвор, този мускул го разделя на супра- и пириформени части, през които преминават съдовете и нервите; б) обтураторен вътрешен мускул (m. obturatorius internus),разположени вътре в таза; в) горна и външна двойни мускули (mm. gemelles superior et inferior); G) квадратен бедрен мускул (m. quadratus femoris).Всички тези мускули въртят бедрото навън. За да се определи силата им, могат да се проведат следните тестове: 1) пациентът, легнал по корем със сгънат под прав ъгъл подбедрица, е помолен да премести подбедрицата навътре, докато изследващият се съпротивлява на това движение; 2) пациентът, лежащ по гръб, е поканен да завърти краката си навън, докато изследващият се съпротивлява на това движение.

горен глутеален нерв (n. gluteus superior, L IV -S I) - моторна, тя инервира gluteus medius и minimus (mm. glutei medius et minimus), фасция лата тензор (m. tensor fasciae latae), чието намаляване води до абдукция на бедрото. Увреждането на нерва причинява затруднения при отвличане на бедрото, неговата флексия и ротация навътре. При двустранна лезия на горния глутеален нерв походката на пациента става патица - пациентът сякаш се преобръща от крак на крак, когато ходи.

Долен глутеален нерв (n. gluteus inferior, L V -S II) е двигателен, инервиращ глутеус максимус мускул (m. gluteus maximus),разгъвач на бедрото, а при фиксирано бедро - накланяне на таза назад. При увреждане на долния глутеален нерв удължаването на бедрото е трудно. Ако стоящият пациент се наведе, след това му е трудно да изправи тялото си. Тазът при такива пациенти е фиксиран, наклонен напред, което води до развитие на компенсирана лордоза в лумбалния гръбнак. За пациентите е трудно да се изкачват по стълби, да скачат, да стават от стол.

Заден бедрен кожен нерв (n. cutaneus femoris posterior, S I -S III - чувствителен. Излиза през субпириформения отвор зад седалищния нерв, с който има анастомози. След това преминава между седалищната бугра и големия трохантер, спуска се надолу и инервира кожата на задната част на бедрото, включително подколенната ямка. Долните кожни нерви на седалището се отклоняват от задния кожен нерв на бедрото (nn. clinium inferiores),перинеални нерви (rr. perineales),които осигуряват чувствителност на съответните кожни зони.

седалищен нерв(н. ischiadicus, L IV-S III) - смесени; най-големият от периферните нерви. Неговата двигателна част инервира повечето мускули на крака, по-специално всички мускули на подбедрицата и стъпалото. Дори преди да достигне бедрото, седалищният нерв дава двигателни клонове на бицепс феморис (m. biceps femoris), semitendinosus(m. semitendinosus) и полумембранозен (m. Semimembranosus),огъване на долния крак в колянната става и завъртане навътре. В допълнение, седалищният нерв инервира адуктор голям мускул (m. adductor magnus),който огъва подбедрицата, завъртайки я навън.

Достигайки нивото на бедрото, седалищният нерв преминава по задната му страна и, приближавайки се до подколенната ямка, се разделя на два клона - тибиалния и перонеалния нерв.

тибиален нерв (n. tibialis, L IV -S IIIе пряко продължение на седалищния нерв. Продължава по средата на подколенната ямка по задната част на подбедрицата до вътрешния глезен. двигателни клонове повече

тибиален нерв инервира триглавия мускул на крака (m. triceps surae),състоящ се от солеус мускул (m. soleus)и мускул на прасеца. Трицепсният мускул на подбедрицата огъва подбедрицата в колянната става и стъпалото в глезенната става. В допълнение, тибиалният нерв инервира подколенно сухожилие (m. popliteus),участие в огъването на подбедрицата в колянната става и нейното завъртане навътре; заден тибиален мускул (m. tibialis posterior),водене и повдигане на вътрешния ръб на ходилото; дълъг флексор на пръстите (м. дълъг флексор на пръстите)огъване на нокътните фаланги на II-V пръстите; дълъг флексор на палеца (m. flexor hallucis longus), свиването на който предизвиква флексия на първия пръст на крака.

На нивото на подколенната ямка се отклонява от тибиалния нерв медиален кожен нерв на крака (n. cutaneus surae medialis),чиито клонове инервират кожата на задната повърхност на подбедрицата (фиг. 8.12). В долната трета на подбедрицата този кожен нерв анастомози с клон на страничния кожен нерв на подбедрицата, простиращ се от перонеалния нерв и по-нататък под името сурален нерв (n. suralis)спуска се по страничния ръб на петното (ахилесовото) сухожилие, обвива външния глезен отзад. Тук се отклонява от суралния нерв странични калценални клонове (rr. calcanei laterales),инервиращи кожата на страничната част на петата. След това суралният нерв отива напред към страничната повърхност на крака, наречена латерален дорзален кожен нерв (n. cutaneus dorsalis lateralis)и инервира кожата на дорзолатералната повърхност на стъпалото и малкия пръст.

Малко над нивото на вътрешния малеол, тибиалният нерв медиални калценални клонове (rr. rami calcanei mediales).

До глезенната става, тибиален нерв преминава в задния ръб на вътрешния глезен към подметката. От вътрешната страна на петната кост разделена на крайни клонове: медиални и латерални плантарни нерви.

медиален плантарен нерв (n. plantaris medialis)преминава под мускула, който отстранява палеца, след което отива напред и се разделя на мускулни и кожни клонове. Мускулните клонове на медиалния плантарен нерв инервират късия флексор на пръстите (m. flexor digitorum brevis), който огъва средните фаланги на II-V пръстите; флексорният палец е къс (m. flexor hallucis brevis),участва в осигуряването на флексия на палеца; абдуктор на палеца (m. adductor hallucis),участва в огъването на палеца и осигурява неговото отвличане. В допълнение, плантарните дигитални нерви произхождат от медиалния плантарен нерв. инервиране на кожата на медиалната и плантарната повърхност на палеца, както и на общите плантарни цифрови нерви инервиращ кожата на първите три интердигитални пространства и плантарната повърхност на I-III, както и медиалната страна на IV пръсти. От I и II общи плантарни нерви има и мускулни клонове към I и II червеевидни мускули, които огъват основните и разгъват останалите фаланги на I, II и отчасти III на пръстите на краката.

Страничен плантарен нерв (n. plantaris lateralis)върви по протежение на плантарната страна на крака напред и навън, отделя клони, които инервират квадратния мускул на подметката (m. quadratus plantae),допринасящи за огъване на пръстите; къс флексор на петия пръст (m. abductor digiti minimi),отвличане и огъване на малкия пръст. След заминаването на тези клонове, страничният плантарен нерв разделени на дълбоки и повърхностни клонове.

дълбок клон (r. profundus)прониква дълбоко в плантарната повърхност на ходилото и инервира адукторния мускул на палеца (m. адуктор халуцис)и къс флексор на V пръст (m. малък флексор на пръстите)и III-IV вермиформени мускули (mm. lumbricales),огъване на основната и екстензорната средна и нокътната фаланги на IV, V и частично III пръсти, както и плантарни и дорзални междукостни мускули (mm. inercostales plantares et dorsales),огъване на основните и разгъване на останалите фаланги на пръстите, както и отвеждане и привеждане на пръстите на краката.

повърхностен клон (ramus superficialis)страничният плантарен нерв се разделя на общи плантарни дигитални нерви (nn. digitales plantares communis),от който тръгват 3 собствени плантарни дигитални нерва (nn. digitales plantares proprii),инервиращ кожата на V и страничната страна на IV пръсти, както и страничната част на стъпалото.

При увреждане на тибиалния нерв става невъзможно да се огъват стъпалото и пръстите му. В резултат на това стъпалото се фиксира в екстензионно положение (фиг. 8.13а), във връзка с което възниква т.нар. пета крак (пес калканеус)- пациентът, докато ходи, стъпва предимно на петата, не може да се повдигне на пръсти. Атрофията на малките мускули на ходилото води до подобно на нокти положение на пръстите (до развитието на крак с форма на нокът). Развъждането и сближаването на пръстите на краката е трудно. Нарушена чувствителност на страничната и плантарната страна на стъпалото.

При увреждане на седалищния или тибиалния нерв калканеалният (ахилесов) рефлекс намалява или отпада.

Общ перонеален нерв (n. peroneus communis, L IV -S I) - вторият от основните клонове на седалищния нерв. Външният кожен нерв на прасеца се отклонява от общия перонеален нерв (n. cutaneus surae lateralis),разклонения по страничните и задните повърхности на подбедрицата. В долната трета на долната част на крака този нерв анастомозира с медиалния кожен нерв на долната част на крака, който е клон на тибиалния нерв, образувайки суралния нерв. (n. suralis).

Ориз. 8.13."Пета" крак с увреждане на тибиалния нерв (а); "Висящо" стъпало с увреждане на перонеалния нерв (b).

Зад главата на фибулата общият перонеален нерв се разделя на две части: повърхностен и дълбок перонеален нерв. (n. peroneus profundus).

Повърхностен перонеален нерв (n. peroneus superficialis)слиза надолу по антеролатералната повърхност на подбедрицата, отделя клони към дългите и късите перонеални мускули (mm. peronei longus et brevis),отвличане и повдигане на външния ръб на стъпалото и същевременно огъването му. В средната трета на подбедрицата този нерв излиза под кожата и се разделя на медиален и междинен дорзален кожен нерв.

Медиален дорзален кожен нерв (nervus cutaneus dorsalis medialis) разделен на два клона: медиален и страничен. Първият от тях отива към медиалния ръб на стъпалото и палеца, вторият - към кожата на задната повърхност на половините на II и III пръсти, обърнати един към друг.

Междинен дорзален кожен нерв (a. cutaneus dorsalis intermedius) дава чувствителни клони към кожата на коленете и задната част на стъпалото и се разделя на медиални и странични клонове. Медиалният клон отива към задната повърхност на половините на III и IV пръсти, обърнати един към друг.

Дълбок перонеален нерв (a. peroneus profundus)инервира предния тибиален мускул (m. tibialis anterior), екстензорния крак и повдига вътрешния му ръб; дълъг екстензор на пръстите (m. extensor digitorum longus),екстензорно стъпало, II-V пръсти, както и отвличащо и проникващо стъпало; къс екстензорен палец (m. extensor hallucis longus),екстензор и супинатор на стъпалото, както и екстензорен палец; къс екстензорен палец (m. extensor digitorum brevis),екстензорен палец и го отклонете към страничната страна.

При увреждане на перонеалния нерв става невъзможно разтягането на стъпалото и пръстите и завъртането на крака навън. В резултат на това кракът виси надолу, докато е малко обърнат навътре, пръстите му са огънати в ставите на основните фаланги (фиг. 8.13b). Продължителният престой на крака в това положение може да доведе до контрактура. След това говорете за развитие конски крак (pes equinus).При увреждане на перонеалния нерв се развива характерна походка. Избягвайки контакта на задната повърхност на пръстите с пода, пациентът, когато ходи, повдига крака високо, огъвайки го в тазобедрените и коленните стави повече от обикновено. Кракът докосва пода първо с пръста, а след това с основната повърхност на подметката. Такава походка се нарича перонеална, конска, петелска и често се обозначава с френската дума стъпка (стъпкова страница). Пациент с увреждане на перонеалния нерв не може да стои на петите си, да разгъне крака и пръстите, да завърти крака навън.

При пълна лезия на седалищния нерв, разбира се, функцията на тибиалния и перонеалния нерв едновременно страда, което се проявява чрез парализа на мускулите на стъпалото, загуба на рефлекс от калценалното сухожилие (калценален или ахилесов рефлекс) . В допълнение, флексията на подбедрицата е нарушена. Чувствителността на подбедрицата остава непокътната само по протежение на предно-вътрешната повърхност в зоната на инервация на сафенозния нерв n. сафенус. При висока лезия на седалищния нерв, нарушение на чувствителността се проявява и на задната част на бедрото.

Ако патологичният процес дразни седалищния нерв, тогава това се проявява предимно със силна болка, както и болезненост при палпация по хода на нерва, особено отчетлива в т.нар. Valle точки:

Ориз. 8.14.Симптом на Lasegue (първа и втора фаза). Обяснение в текста.

между седалищната втулка и големия трохантер, в подколенната ямка, зад главата на фибулата.

Важна диагностична стойност при лезии на седалищния нерв е симптом на Lasegue (фиг. 8.14), принадлежащи към групата на симптомите на напрежение. Проверява се при пациент, легнал по гръб с изпънати крака. Ако в същото време изпънатият в колянната става крак на пациента се опита да се огъне в тазобедрената става, тогава ще възникне напрежение на седалищния нерв, придружено от болка, която ограничава възможното количество извършено движение, докато може да бъде измерени в ъглови градуси и по този начин обективизират ъгъла, под който е възможно да се повдигне кракът над хоризонталната равнина. След огъване на крака в колянната става напрежението на седалищния нерв намалява, докато реакцията на болка намалява или изчезва.

С поражението на седалищния нерв, съдържащ голям брой автономни влакна и неговия клон - тибиалния нерв, както и с поражението на средния нерв на ръката, болката често има причинно-следствена конотация; възможни са и изразени нарушения на тъканния трофизъм, по-специално трофични язви (фиг. 8.15).

Ориз. 8.15.Трофична язва на крака с увреждане на седалищния нерв.

8.3.9. пудендален плексус

пудендален плексус (plexus pudendus)образува се главно от предните клонове III-IV и част I-II на сакралните спинални нерви. Намира се на предната повърхност на сакрума в долния ръб на пириформния мускул, под сакралния плексус. Пудендалният плексус има връзки с кокцигеалния плексус и симпатиковия ствол. Мускулните клонове се отклоняват от пудендалния плексус, инервирайки мускула, който повдига ануса (m. levator ani),опашната кост (m. coccygeus)и дорзалния нерв на пениса или клитора. Най-големият клон на пудендалния плексус е пудендален нерв (n. pudendus)- излиза от тазовата кухина над мускула на пириформиса, обикаля седалищния туберкул и през малкия седалищен отвор достига страничната стена на ишиоректалната ямка, в която долните ректални нерви, нервите на перинеума се отклоняват от пудендалния нерв.

8.3.10. кокцигеален плексус

Опашният сплит се образува от част от предните клонове на V сакрален (S V) и I-II кокцигеален (Co I -Co II) нерви. Сплитът е разположен от двете страни на сакрума, пред кокцигеалния мускул. Има връзки с долната част на симпатиковия ствол. Мускулните клони се отклоняват от него към органите на малкия таз и мускулите на тазовото дъно, към кокцигеалния мускул и към мускула, който повдига ануса, както и анално-кокцигеалните нерви (nn. anococcygei),инервира кожата между опашната кост и ануса.

Клиничната картина на лезията на пудендалния и кокцигеалния плексус се проявява чрез нарушение на уринирането, дефекацията, функцията на гениталните органи, пролапс на аналния рефлекс, нарушение на чувствителността в аногениталната зона.

Гръбначномозъчните нерви са съставени от миелинизирани и немиелинизирани влакна. Външната съединителнотъканна обвивка на нерва се нарича епиневриум. Гръбначните нерви са смесени, т.е. съдържат двигателни и сетивни влакна. Те се образуват от сливането на предните и задните корени.

Предни корени(двигателни) се състоят от влакна, които са аксони на двигателните клетки на предните рога на гръбначния мозък. Те отиват към предната повърхност на гръбначния мозък и отиват към междупрешленните отвори.

задни корени(чувствителни) навлизат в гръбначния мозък по задната му повърхност. Те са централните процеси (аксони) на чувствителни клетки, разположени в гръбначните възли, които се намират в междупрешленните отвори.

Всяка двойка предни и задни коренчета е свързана със съответния сегмент на гръбначния мозък. Сивото вещество на всеки сегмент инервира определени части на тялото (метамери) чрез съответните гръбначни корени и гръбначни възли. Предните и задните рога на гръбначния мозък, предните и задните гръбначни корени, гръбначните възли и гръбначните нерви съставляват сегментния апарат на гръбначния мозък.

Когато напускат централния канал на гръбначния мозък, гръбначните нерви се разделят на четири клона: 1) предни, инервиращи кожата и мускулите на крайниците и предната повърхност на тялото; 2) задна, инервираща кожата и мускулите на задната повърхност на тялото; 3) менингеални, насочващи се към твърдата обвивка на гръбначния мозък; 4) свързващи, съдържащи симпатикови преганглионарни влакна, следващи симпатиковите възли. Предните клони на гръбначните нерви образуват плексуси: цервикален, брахиален, лумбосакрален и кокцигеален.

цервикален плексусобразувани от предните клонове на I-IV цервикални нерви; инервира кожата на гърба на главата, страничната повърхност на лицето, супра-, субклавиалната и горната лопатка, диафрагмата.

Брахиалния плексусобразуван от предните клонове на V-VIII цервикални и I торакални нерви; инервира кожата и мускулите на горния крайник.

Предните клонове на II-XI гръдни нерви, без да образуват плексус, заедно със задните клони осигуряват инервация на кожата и мускулите на гръдния кош, гърба и корема.

Лумбосакрален плексусе комбинация от лумбален и сакрален.

Лумбален плексусобразувани от предните клони на XII гръдни, I-IV лумбални нерви; инервира кожата и мускулите на долната част на корема, предната област и страничните повърхности на бедрото.

сакрален плексусобразувани от предните клонове на IV-V лумбални и I-IV сакрални нерви; инервира кожата и мускулите на глутеалната област, перинеума, задната част на бедрото, подбедрицата и стъпалото.

кокцигеален плексусобразуван от предните клони на IV-V сакрални и I-II кокцигеални нерви; инервира перинеума.

60. Гръдни спинални нерви, техните клонове, области на инервация.

Гръдните гръбначномозъчни нерви в количество от 12 чифта преминават сегментно в междуребрените пространства, под междуребрените артерии, като първият излиза между 1-ви и 2-ри гръдни прешлени.

При излизане от междупрешленния отвор спиналният нерв се разделя на крайни клонове. Две от тях са дълги - задна и предна, две са къси - обвивна и съединителна.

Задните клони запазват сегментно разпределение във всички части на тялото. Дорзалните (задните) клонове на гръдните гръбначномозъчни нерви са разделени зад напречните израстъци на прешлените на медиални и странични клони, които от своя страна отделят по-малки клони към мускулите на гърба. Кожните нерви произхождат от медиални клонове (горни 4-5 нерви) или от странични клонове (долни нерви).

Предните клонове на гръдните гръбначни нерви са междуребрените нерви. Шестте долни нерва, достигнали предния край на междуребрените пространства, продължават в предната стена на корема. Достигайки правия мускул, нервите го проникват и излизат под кожата под формата на преден кожен клон. В допълнение, всички междуребрени нерви се отделят по страничния кожен клон.

Клонът на обвивката веднага се връща в гръбначния канал и инервира мембраните на гръбначния мозък. Свързващият клон вече се отклонява от предния клон и отива към съответния възел на симпатиковия ствол. Като част от свързващия клон преминават както еферентните влакна на клетките на страничните рога на гръбначния мозък, така и аферентните влакна от вътрешните органи.

По този начин междуребрените нерви инервират: кожата на гръдния кош, корема и мускулите: външен и вътрешен междуребрие, напречен гръден кош, мускули, които повдигат ребрата, заден зъбец, коси мускули на корема - външни и вътрешни, напречни и прави мускули на корема и пирамидален, т.е. всички мускули с вентрален произход, разположени на тялото.