Стандарти за лечение на магарешка кашлица при деца. Клинични насоки (лечебен протокол) за оказване на медицинска помощ на деца с магарешка кашлица

В момента проблемът с магарешката кашлица отново е актуален за практическото здравеопазване на всички страни по света. Въпреки ваксиналната профилактика на това заболяване, която се провежда повече от 50 години, интензивността на епидемичния процес и честотата на заболеваемостта непрекъснато нарастват от края на 90-те години на XX век.

В същото време увеличаването на броя на манифестните форми на магарешка кашлица създава условия за включването на децата от първите месеци от живота в епидемичния процес, което е свързано с увеличаване на тежестта на заболяването и смъртността, и атипични, клинично неизразени форми - до липсата на внимание на клиницистите към тази инфекция от първите дни на заболяването, които са най-благоприятни за лабораторна диагностика.

Етиология на магарешка кашлица

Коклюшът е остра въздушно-капкова инфекция, причинена от микроорганизми от вида Bordetella pertussis , характеризиращ се с увреждане на лигавицата главно на ларинкса, трахеята, бронхите и развитието на конвулсивна пароксизмална кашлица.

Бактериите, причиняващи магарешка кашлица, са изолирани за първи път от болно дете през 1906 г. от двама учени - белгиецът Жул Борде (на него е кръстен родът) и французинът Октав Джангу (в чест на двамата се нарича още патогенът на магарешката кашлица бацилът Bordet Zhangu). В допълнение към описанието на микроба, те разработиха хранителна среда за неговото култивиране, която се използва широко и до днес и се нарича на тях също среда Борде-Гангу.

В съвременната таксономия Bordetella са причислени към домейна Бактерии, разред Burcholderiales, семейство Alcoligenaceae, род Bordetella. В рамките на рода са описани 9 вида, 3 от които са предимно патогенни за човека:

• най-често заболяването се причинява от B. pertussis, причинител на магарешка кашлица, облигатен човешки патоген;
• B. parapertussis, причинителят на паракоклюш (коклюш-подобно заболяване, клинично подобно на магарешка кашлица), също е изолиран от някои животни;
• B. trematum е сравнително наскоро описан причинител на инфекции на рани и уши.

Има още 4 вида, които са причинители на болести по животните, но също така потенциално патогенни за хората (те причиняват инфекции в много редки случаи, като правило, при пациенти с отслабен имунитет):

• B. bronchiseptica - причинител на бронхисептикоза (коклюшно заболяване при животни, при хора, протичащо като остро респираторно заболяване);
• B. ansorpii, B. avium, B. hinzii. B. holmesii се изолира само от хора, обикновено с инвазивни инфекции (менингит, ендокардит, бактериемия и др.), но етиологичната роля на този вид в развитието на инфекции не е доказана.
• B. petrii е единственият представител на рода, изолиран от околната среда и способен да живее в анаеробни условия, но е описана възможността за дълготрайното му персистиране при хората.

Преди това, до 30-те години на миналия век, бордетелите са били погрешно причислени към рода Haemophilus само на основание, че е необходимо да се добави човешка кръв към средата за тяхното култивиране.

Дори сега дефибринирана човешка кръв се въвежда в повечето среди. Въпреки това Breadford в по-късни проучвания показа, че кръвта не е растежен фактор за бордетела и задължителен компонент по време на култивирането, а по-скоро играе ролята на адсорбент на токсични метаболитни продукти на бактерии.

Според генотипа и фенотипните свойства бордетелата също се различава значително от хемофилите, както доказа Лопес през 50-те години на XX век. Това направи възможно разграничаването им в независим род.

Епидемиология на магарешка кашлица

Необходимо е да се отбележат епидемиологичните особености на магарешката кашлица. Това е строга антропоноза, при която основният източник на инфекция е болен човек, бактерионосителят, както се смята, няма епидемиологично значение и не е регистриран в групи, свободни от магарешка кашлица, а сред оздравелите деца не е повече от 1-2%, с незначителна продължителност (до 2 седмици).

Коклюшът се класифицира като „детска инфекция“: до 95% от случаите се откриват при деца и само 5% при възрастни. Въпреки че реалната честота на магарешка кашлица при възрастни в официалната статистика едва ли може да бъде отразена поради непълна регистрация на всички случаи, първо, поради предразсъдъците на терапевтите относно възрастовата категория, склонна към тази инфекция - и следователно малка бдителност по отношение на нея, и второ , тъй като магарешката кашлица при възрастни често се среща в атипични форми и се диагностицира като остри респираторни инфекции или остри респираторни вирусни инфекции.

Трансферен механизъмболестите са аерогенни, а пътят е въздушно-капков. Възприемчивостта на населението при липса на имунитет срещу коклюш е много висока - до 90%.

Но въпреки това, както и масовото освобождаване на патогена във външната среда, предаването е възможно само при тясна дългосрочна комуникация поради следните причини: аерозолът, който се създава, когато пациентът кашля с магарешка кашлица, е груб и бързо се утаява върху обекти от околната среда, разпространявайки се в радиус не повече от 2-2,5 m, а проникването му в дихателните пътища е малко, тъй като големи частици се задържат в горните дихателни пътища.

В допълнение, pertussis bordetella не са устойчиви на действието на естествените фактори на околната среда - на слънчева светлина (както на действието на UV лъчи, така и на повишени температури), а при 50 ° C умират в рамките на 30 минути, за да изсъхнат. Въпреки това, във влажна храчка, която е паднала върху предмети от околната среда, тя може да продължи няколко дни.

Анализирайки заболеваемостта от магарешка кашлица, нека припомним, че в предваксиналния период до 1959 г. у нас тя достига 480 случая на 100 хиляди от населението с много висока смъртност (0,25% в структурата на общата смъртност, или 6 на 100 хиляди); до 1975 г., поради успеха на масовата ваксинация с DTP ваксина, заболеваемостта е спаднала до 2,0 на 100 хиляди и това е рекордно ниско ниво, а смъртността е намаляла няколкостотин пъти и сега се регистрира в изолирани случаи - не повече от 10 на година.

До края на 20-ти век и до днес се наблюдава стабилно годишно увеличение на случаите на магарешка кашлица. Така през 2012 г. спрямо 2011 г. той нараства почти 1,5 пъти и възлиза съответно на 4,43 и 3,34 случая на 100 000 души население. Традиционно по-висока е заболеваемостта в мегаполисите (през последните години Санкт Петербург е на първо място в Руската федерация).

Трябва да се отбележи, че действителната честота на магарешка кашлица изглежда дори по-висока от статистическите данни. Това може да се дължи на непълна регистрация поради наличието на голям брой "нетипични" форми на магарешка кашлица, липсата на надеждни лабораторни диагностични методи, трудността при диференциране от паракоклюш и др.

Характеристиките на магарешката кашлица от съвременния период са:

• "израстване" - увеличаване на дела на болните деца във възрастовата група 5-10 години (максимумът пада на 7-8 години), тъй като възникващият след ваксинация имунитет не е достатъчно интензивен и дълготраен, и до 7-годишна възраст се натрупва значителен брой деца, които не са имунизирани срещу магарешка кашлица (повече от петдесет%); във връзка с това се появяват огнища на инфекция главно в средните училища с повтарящи се случаи на заболявания в организирани групи;
• последните периодични повишения се случват на фона на повишен обхват на ваксиниране на малки деца (поради горната причина);
• връщането на силно токсичен щам 1, 2, 3 (този серовариант циркулира и преобладава в периода преди ваксинацията, през първите 10 години от ваксинацията беше заменен от серовариант 1.0.3) и голям брой умерени и тежки форми на магарешка кашлица; сега серовариант 1, 2, 3 се среща в 12,5% от случаите, изолира се главно от малки деца, неваксинирани, с тежка магарешка кашлица;
• доминирането на серовариант 1, 0, 3 (до 70% сред "дешифрираните случаи"), който се изолира главно от ваксинирани и пациенти с лека форма;
• увеличаване на броя на атипичните форми на магарешка кашлица.

Биологични свойства на патогена

Причинителите на магарешка кашлица са грам-отрицателни малки пръчици, чиято дължина се доближава до диаметъра по размер и следователно прилича на овални коки, наречени кокобактерии, под микроскопия; имат микрокапсула, изпили са, неподвижни са и не образуват спори.

Те са аеробни, развиват се по-добре във влажна атмосфера при температура 35-36°C и се класифицират като „капризни“ или „капризни“ към условията на култивиране, бактерии със сложни хранителни нужди. В хранителните среди, в допълнение към хранителната основа и растежните фактори, трябва да бъдат включени адсорбенти на токсични метаболитни продукти на бордетела, които се отделят активно по време на тяхната жизнена дейност.

Има 2 вида адсорбенти:

• дефибринирана човешка кръв, въведена в количество от 20-30% в средата на Borde-Jangu (картофено-глицеринов агар) и е не само адсорбент, но и допълнителен източник на естествени протеини, аминокиселини;
• активен въглен, използван в полусинтетични среди като казеинов въглен агар (CAA), bordetellagar. Качеството на полусинтетичните среди може да се подобри чрез добавяне на 10-15% дефибринирана кръв.

Колониите от коклюшни микроби са малки (около 1-2 mm в диаметър), много изпъкнали, сферични, с гладки ръбове, сиви със сребрист оттенък, наподобяващи капчици живак или перли. Имат вискозна консистенция и нарастват за 48-72 часа, понякога растежът се забавя до 5 дни.

Колониите на паракоклюшния микроб са подобни на тези при магарешка кашлица, но по-големи (до 2-4 mm), може да се открие потъмняване на средата около тях и може да се появи кремав и дори жълто-кафяв оттенък върху AMC, времето за образуване е 24-48 часа.

При изследване на колониите на Bordetella със стереомикроскоп при странично осветление се вижда така наречената кометна опашка, която представлява конусовидна сянка на колонията върху повърхността на средата, но това явление не винаги се наблюдава.

B. pertussis, за разлика от други представители на рода, е биохимично инертен и не разгражда урея, тирозин, въглехидрати и не използва цитрати.

Антигенните и токсични вещества на Bordetella са доста разнообразни и са представени от следните групи: повърхностни структури (микрокапсула, фимбрии), структури, локализирани във външната мембрана на клетъчната стена (филаментозен хемаглутинин, пертактин) и токсини, основните от които включват в патогенезата е коклюшен токсин (CT), състоящ се от компонент А (S1-субединица), която причинява токсичност, и B (S2-, S3-, S4-, S5 субединици), която е отговорна за прикрепването на токсина към клетките на ресничестият епител.

Важна роля играят и ендотоксин, термолабилен токсин, трахеален цилиотоксин, аденилатциклаза. Всички горепосочени фактори присъстват в прясно изолираните щамове на коклюшния микроб.

От антигените на Bordetella най-интересни са повърхността, локализирана във фимбриите, така наречените аглутиногени, иначе наречени "фактори". Това са нетоксични протеини с ниско молекулно тегло, които са важни за формирането на защита срещу коклюшна инфекция и се откриват в реакциите на аглутинация, което е причината за тяхното име.

Още през 50-те години на миналия век Андерсън и Елдеринг описват 14 аглутиногена на бордетела, обозначавайки ги с арабски цифри (понастоящем вече са известни 16). Генерик, общ за всички бордетели, е аглутиноген 7; специфични за B. pertussis - 1 (задължително), вътревидови (щам) - 2-6, 13, 15, 16 (по избор); за B. parapertussis, съответно 14 и 8-10, за B. bronchiseptica, 12 и 8-11. Откриването им се използва в лабораторната диагностика на магарешка кашлица при диференциране на съответния вид и за разделяне на щамовете на B. pertussis в серологични варианти.

Четири съществуващи сероварианта на B. pertussis се определят от комбинации от фактори 1, 2, 3; 100; 1, 2, 0; 1, 0, 3; 1, 2, 3.

Патогенезата на коклюшната инфекция

Входната врата на инфекцията е лигавицата на дихателните пътища. Пръчиците от магарешка кашлица проявяват силен тропизъм към ресничестите епителни клетки, прикрепят се към тях и се размножават върху повърхността на лигавицата, без да проникват в кръвния поток.

Възпроизвеждането обикновено става в рамките на 2-3 седмици и е придружено от освобождаване на редица силни екзотоксини, основните от които са CT и аденилатциклаза. След 2-3 седмици патогенът на магарешка кашлица се унищожава с освобождаването на голям комплекс от вътреклетъчни фактори на патогенност.

На мястото на колонизация и инвазия на патогена се развива възпаление, активността на ресничестия епител се инхибира, секрецията на слуз се увеличава, появяват се язви на епитела на дихателните пътища (АР) и фокална некроза. Патологичният процес е най-изразен в бронхите и бронхиолите, по-малко - в трахеята, ларинкса, назофаринкса.

Образуващите се мукопурулентни тапи запушват лумена на бронхите и водят до фокална ателектаза. Постоянната механична стимулация на DP рецепторите, както и действието върху тях на CT, дермонекротизин и отпадъчните продукти на B. pertussis, предизвикват развитието на пристъпи на кашлица и водят до образуването на огнище на възбуждане от доминантен тип в дихателния център, т.к. в резултат на което се развива характерна спазматична кашлица. До този момент патологичният процес в бронхите се самоподдържа вече в отсъствието на патогена.

И дори след пълното изчезване на патогена от тялото и възпалителните процеси в ДП, кашлицата може да продължи много дълго време (от 1 до 6 месеца) поради наличието на доминиращ фокус в дихателния център. Възможно излъчване на възбуждане от DP към други части на нервната система, което води до симптоми от съответните системи: свиване на мускулите на лицето, тялото, повръщане, повишено кръвно налягане и др.

Характеристиките на инфекциозния процес при магарешка кашлица са липсата на фаза на бактериемия, първична инфекциозна токсикоза с изразена температурна реакция и катарални явления, както и бавно, постепенно развитие на заболяването. Липсата на изразена първична токсикоза се обяснява с факта, че B. pertussis по време на размножаването и смъртта си образува малко количество КТ.

Въпреки това КТ има изразен ефект върху целия организъм и предимно върху дихателната, съдовата и нервната система, причинявайки бронхоспазъм, повишена пропускливост на съдовата стена и периферен съдов тонус. Полученият генерализиран съдов спазъм може да доведе до развитие на артериална хипертония, образуване на венозен застой в белодробната циркулация.

В допълнение, патогенът на магарешка кашлица може да има неблагоприятен ефект върху стомашно-чревния тракт, като повишава чревната подвижност и допринася за развитието на диаричен синдром, води до изчезването на облигатни представители на чревната микрофлора и в резултат на това до намаляване на резистентност към колонизация, размножаване на опортюнистични ентеробактерии, коки и гъбички и развитие на чревна дисбиоза. Тези ефекти се дължат главно на действието на СТ и аденилат циклазата.

Апоптогенният ефект на токсините от B.pertussis върху клетките на имунната система на организма е от немалко значение в патогенезата на магарешката кашлица. Възникналият вторичен имунодефицит е предразполагащ фактор за развитието на неспецифични усложнения на магарешката кашлица, като бронхит и пневмония, най-често свързани с активирането на собствената бактериална флора на дихателните пътища или "наслояването" на ТОРС, хламидиални, микоплазмени инфекции, като е отличен "пътеводител" за тях. Такива усложнения значително увеличават риска от развитие на бронхиална обструкция и дихателна недостатъчност.

Клиничната картина на магарешка кашлица

Коклюшът в типичната си манифестна форма ("стандартната дефиниция" на случая) се характеризира със следните симптоми:

• суха кашлица с нейното постепенно засилване и придобиване на характера на пароксизмална спазматична на 2-3-та седмица от заболяването, особено през нощта или след физически и емоционален стрес;
• апнея, зачервяване на лицето, цианоза, лакримация, повръщане, левкоцитоза и лимфоцитоза в периферната кръв, развитие на "магарешка кашлица", затруднено дишане, вискозни храчки;
• леки катарални симптоми и леко повишаване на температурата.

Коклюшът е едно от заболяванията с циклично протичане. Има 4 последователни периода:

• инкубация, чиято продължителност е средно 3-14 дни;
• катарална (предконвулсивна) - 10-13 дни;
• конвулсивни или спазматични - 1-1,5 седмици при имунизирани деца и до 4-6 седмици при неваксинирани;
• периодът на обратно развитие (реконвалесценция) от своя страна се разделя на ранен (развиващ се след 2-8 седмици от началото на клиничните прояви) и късен (след 2-6 месеца).

Основният симптом на катаралния период е суха кашлица, влошаваща се от ден на ден, натрапчива. При леки и умерени форми температурата остава нормална или постепенно се повишава до субфебрилни цифри. Катаралните явления от лигавиците на носа и орофаринкса практически липсват или са много оскъдни. Общото благосъстояние не страда твърде много. Продължителността на този период зависи от тежестта на по-нататъшния курс: колкото по-кратък е, толкова по-лоша е прогнозата.

По време на периода на конвулсивна кашлица кашлицата придобива пароксизмален характер с поредица от бързо следващи един след друг удари на издишване, последвани от хриптящо дишане - реприза. Трябва да се помни, че само половината от пациентите имат репресии. Пристъпите на кашлица могат да бъдат придружени от цианоза на лицето и отделяне на вискозни прозрачни храчки или повръщане в края, при малки деца е възможна апнея.

При чести пристъпи се появяват подпухналост на лицето, клепачите, хеморагични петехии по кожата. Промените в белите дробове, като правило, се ограничават до симптоми на подуване на белодробната тъкан, могат да се чуят единични сухи и мокри хрипове, които изчезват след пристъп на кашлица и се появяват отново след кратко време.

С развитието на спазматична кашлица, заразността на пациента намалява, но дори и на 4-та седмица 5-15% от пациентите продължават да бъдат източници на заболяването. По време на периода на разрешаване кашлицата губи типичния си характер, става по-рядка и по-лека.

В допълнение към типичните форми е възможно да се развият атипични форми на магарешка кашлица –

• изтрита, характеризираща се със слаба кашлица, липса на последователна промяна в периодите на заболяване, с колебания в продължителността на кашлицата от 7 до 50 дни;
• абортивен - с типично начало на заболяването и изчезване на кашлица след 1-2 седмици;
• субклиничните форми на коклюш се диагностицират, като правило, в огнищата на инфекцията по време на бактериологично, серологично изследване на контактни деца.

Според тежестта се разграничават леки, умерени и тежки форми, които се определят от продължителността на катаралния период, както и от наличието и тежестта на следните симптоми: честота на пристъпите на кашлица, цианоза на лицето при кашлица, апнея. , дихателна недостатъчност, нарушения на сърдечно-съдовата система, енцефалитни нарушения.

Коклюшът е опасен поради честото си усложнения, които се делят на специфични и неспецифични.

Специфичните са пряко свързани с инфекцията с магарешка кашлица и се дължат на въздействието на токсините на B.pertussis предимно върху сърдечно-съдовата, дихателната и нервната системи, към чиито клетки имат тропност.

Неспецифичните усложнения се развиват като вторична инфекция с най-честа локализация в дихателните пътища. Това се улеснява, от една страна, от локални възпалителни процеси, причинени от бордетела, водещи до улцерация на епитела в бронхите и бронхиолите (по-рядко в трахеята, ларинкса, назофаринкса), фокална некроза и образуване на мукопурулентни тапи, които запушват бронхиалният лумен; от друга страна, имунодефицитни състояния, които се развиват на фона на инфекция с магарешка кашлица.

Водещата причина за смърт, свързана с неспецифични усложнения на магарешка кашлица, се играе от пневмония (до 92%), което увеличава риска от развитие на бронхиална обструкция и дихателна недостатъчност със специфични усложнения - енцефалопатии.

Лабораторни методи за диагностика на магарешка кашлица

Лабораторната диагностика на магарешка кашлица е от особено значение поради трудността на клиничното разпознаване на магарешка кашлица и в момента е важно звено в системата от противоепидемични мерки. В допълнение, само въз основа на изолирането на патогена е възможно да се разграничи магарешка кашлица и паракоклюш.

Лабораторни изследвания се провеждат за диагностични цели (деца, които кашлят в продължение на 7 дни или повече или които са подозирани за магарешка кашлица според клинични данни, както и възрастни със съмнение за магарешка кашлица и заболявания, подобни на магарешка кашлица, работещи в родилни домове, детски болници , санаториуми, детски образователни институции и училища) и по епидемични показания (лица, които са били в контакт с болния).

Лабораторната диагностика на коклюшната инфекция се извършва в две посоки:

1. директно откриване на патогена или неговите антигени/гени в тестовия материал от пациента;
2. откриване с помощта на серологични реакции в биологични течности (кръвни серуми, слюнка, назофарингеални секрети) на специфични антитела срещу коклюш или неговите антигени, чийто брой обикновено се увеличава в хода на заболяването (индиректни методи).

Групата на "директните" методи включва бактериологичния метод и експресната диагностика.

Бактериологичен методе златен стандарт, позволява ви да изолирате културата на патогена върху хранителна среда и да я идентифицирате спрямо вида. Но има успех само в ранните стадии на заболяването - първите 2 седмици, въпреки факта, че употребата му е регламентирана до 30-ия ден от заболяването.

Методът има изключително ниска чувствителност: от началото на 2-та седмица възбудимостта на патогена бързо пада, средно потвърждението на диагнозата е 6-20%.

Това се дължи на „капризността“, бавния растеж на B. pertussis върху хранителни среди, тяхното недостатъчно качество, използването на антибиотици като селективен фактор, добавен към средата за първична инокулация, към която не всички щамове на патогена са устойчиви , както и късното време на изследването, особено на фона на приемане на антибактериални лекарства, неправилно вземане на проби от материала и неговото замърсяване.

Друг съществен недостатък на метода е дългият период на изследването - 5-7 дни преди издаването на окончателния отговор. Бактериологичното изолиране на причинителя на магарешка кашлица се извършва както за диагностични цели (при съмнение за магарешка кашлица, при наличие на кашлица с неизвестна етиология повече от 7 дни, но не повече от 30 дни), така и според епидемиологичните данни. показания (при наблюдение на контактни лица).

Експресни методинасочени към откриване на гени/антигени на B. pertussis директно в тестовия материал (слуз и ларингеално-фарингеални промивки от задната фарингеална стена, слюнка), съответно, като се използва молекулярно-генетичен метод, по-специално полимеразна верижна реакция (PCR), и имунологични реакции (индиректни реакции имунофлуоресценция, ензимен имуноанализ - ELISA, микролатексна аглутинация).

PCR е високочувствителен, специфичен и бърз метод, който ви позволява да дадете отговор в рамките на 6 часа, който може да се използва в различни периоди на заболяването дори при прием на антибиотици, при откриване на атипични и изтрити форми на магарешка кашлица, както и при ретроспективна диагноза.

PCR за диагностика на магарешка кашлица се използва широко в чуждестранната практика, но на територията на Руската федерация остава само препоръчителен метод и не е достъпен за всички лаборатории, тъй като изисква скъпо оборудване и консумативи, висококвалифициран персонал, комплект на допълнителни помещения и площи и към момента не може да се въведе в практиката на базовите лаборатории като регламентиран метод.

Директните методи, използвани за експресна диагностика, могат да се използват и за идентифициране на B. pertussis в чисти култури, включително материал от изолирани колонии, в процеса на бактериологично изследване.

Методите, насочени към откриване на антитела срещу коклюш, включват серодиагностика, базирана на откриване на антитела в кръвни серуми, и методи, които позволяват откриването на специфични антитела в други биологични течности (слюнка, назофарингеални секрети).

Серодиагностиката може да се приложи на по-късна дата, като се започне от 2-та седмица на заболяването. При наличие на типични клинични прояви на магарешка кашлица, това позволява само потвърждаване на диагнозата, докато в случай на изтрити и атипични форми, чийто брой се е увеличил драстично на настоящия етап и когато резултатите от бактериологичния метод обикновено са отрицателни, серодиагностиката може да бъде решаваща при идентифицирането на заболяването.

Продължаващото лечение с антибактериални лекарства не влияе върху резултатите от този метод. Предпоставка е изследването на "сдвоени" серуми на пациенти, взети с интервал от най-малко 2 седмици. Изразената сероконверсия е диагностично значима, т.е. повишаване или намаляване с 4 пъти или повече на нивото на специфичните антитела.

Еднократно откриване на B. pertussis-специфичен IgM, и/или IgA, и/или IgG в ELISA или антитела в титър 1/80 или повече в теста за аглутинация (RA) е разрешено при неваксинирани и неболни от магарешка кашлица деца под 1 година и възрастни, ако имат специфични IgM в ELISA или ако антитела срещу B. parapertussis се открият чрез RA метода в титър най-малко 1/80.

В литературата са описани 3 вида реакции, които могат да се използват за тази цел: RA, реакция на пасивна хемаглутинация (RPHA), ELISA. Трябва обаче да се има предвид, че няма стандартни имунологични тестови системи за промишлено производство за RPHA и тестови системи, базирани на ELISA, които позволяват записване на количеството серумни имуноглобулини от класове G, M и секреторни А към отделни антигени на В. коклюш не се произвеждат от руската промишленост, тест системите на чуждестранно производство имат висока цена.

RA, въпреки относително ниската си чувствителност, е единствената налична реакция за всички руски лаборатории, която позволява получаване на стандартизирани резултати, тъй като търговските коклюшни (парапертусис) диагностикуми се произвеждат от руската индустрия за неговата формулировка.

Във връзка с гореизложеното, в съвременните условия на територията на Руската федерация за медицински институции, които предоставят диагностични услуги на населението на бюджетна основа, са приети следните методи за диагностициране на коклюш, регламентирани от нормативни документи: основните са бактериологична и серодиагностика, като препоръчителната е PCR.

Схемата за бактериологична диагностика на магарешка кашлица включва 4 етапа

Етап I (1-ви ден):

1. Вземане на проби от материал (два пъти, дневно или през ден):

• основният материал е слуз от задната фарингеална стена, която може да се вземе по два начина - „задни фарингеални“ тампони (последователно сухи, след това навлажнени с физиологичен разтвор по рецепта на Е. А. Кузнецов) и / или „назофарингеални“ тампони (методът тампоните се използват както при диагностични изследвания, така и при изследвания по епидемиологични показания), както и методът на "плочи за кашлица" (само за диагностични изследвания);
• допълнителен материал - ларингеално-фарингеални промивки от задната фарингеална стена, бронхиални промивки (ако се извършва бронхоскопия), храчки.

1. Засяване върху плочи Borde-Zhang с 20-30% кръв или AMC, бордетелагар с добавяне на селективен фактор цефалексин (40 mg на 1 литър среда); контрол на температурата 35-36°C, 2-5 дни с ежедневен преглед.

Етап II (2-3 дни):

1. Избор на характерни колонии и пресяване в сектори на плочата AMC или bordetellagar за натрупване на чиста култура, контрол на температурата.
2. Изследване на морфологични и тинкториални свойства в цитонамазка по Грам.
3. При наличие на много типични колонии, изследването на антигенните свойства при аглутинация на слайдове с поливалентни коклюшни и паракоклюшни серуми и издаване на предварителен отговор.

I I Етап I(4-ти-5-тиден):

1. Проверка на чистотата на натрупаната култура в натривки по Грам.
2. Изследване на антигенни свойства при аглутинация на слайдове с поливалентен коклюш, паракоклюш и адсорбиран фактор серуми 1 (2, 3) и 14, издаване на предварителен отговор.
3. Изследване на биохимични свойства (уреазна и тирозиназна активност, способност за използване на натриев цитрат).
4. Проучване на мобилността и способността за растеж върху прости медии.

IV етап (5-6-ти ден):

• отчитане на диференциални изпитвания; издаване на окончателен отговор въз основа на комплекс от фенотипни и антигенни свойства.

В зависимост от наличието на лабораторно потвърждение и други критерии има следната градация на случаите на магарешка кашлица:

• Епидемиологично свързан случай е случай на остро заболяване, което има клинични характеристики, които отговарят на стандартната дефиниция на случай на магарешка кашлица и епидемиологична връзка с други предполагаеми или потвърдени случаи на магарешка кашлица;
• вероятният случай отговаря на дефиницията за клиничен случай, не е лабораторно потвърден и няма епидемиологична връзка с лабораторно потвърден случай;
• потвърден – отговаря на дефиницията на клиничния случай, лабораторно е потвърден и/или има епидемиологична връзка с лабораторно потвърден случай.

Лабораторно потвърждение се счита за положителен резултат при поне един от следните методи: бактериологично изолиране на културата на патогена (B. pertussis или B. parapertussis), откриване на специфични фрагменти от геномите на тези микоорганизми чрез PCR, откриване на специфични антитела по време на серодиагностика.

Съответно диагнозата се потвърждава: магарешка кашлица, причинена от B. pertussis, или паракоклюш, причинен от B. parapertussis. Не е задължително лабораторно потвърден случай да отговаря на стандартната дефиниция за клиничен случай (атипични, изтрити форми).

Принципи за лечение на магарешка кашлица

Основният принцип на лечението на магарешка кашлица е патогенетичен, насочен главно към елиминиране на дихателната недостатъчност и последващата хипоксия (продължително излагане на чист въздух, особено в близост до водоеми, в тежки случаи - кислородна терапия, хормонална терапия с глюкокортикоиди) и подобряване на бронхиалната проводимост (използване на бронходилататори, муколитици), както и симптоматична терапия на специфични усложнения на магарешка кашлица.

Възможно е провеждането на специфична имунотерапия за тежки форми с помощта на антикоклюшен имуноглобулин.

Етиотропната антибиотична терапия се провежда при риск от развитие или развитие на неспецифични усложнения, свързани с вторичната бактериална флора (с бронхит, пневмония и др.), Докато изборът на антибактериални лекарства трябва да се извършва, като се вземе предвид чувствителността на патогените на "наслоената" инфекция към тях.

Специфична профилактика на коклюшна инфекция

Коклюшът е „предотвратима инфекция“, срещу която се извършва рутинна ваксинация на населението в съответствие с националния ваксинационен календар.

Първата ваксина срещу коклюш се появява в Съединените щати през 1941 г. В момента всички страни по света извършват ваксинация срещу коклюш, а DTP ваксините са включени в задължителния набор от ваксини, препоръчани от Световната здравна организация. Има два фундаментално различни вида ваксини, използвани за предотвратяване на магарешка кашлица:

1. Адсорбирана ваксина срещу коклюш-дифтерия-тетанус (DTP, международно съкращение - DTP), съдържаща корпускуларен коклюшен компонент (109 убити микробни клетки на доза) и дифтериен (15 Lf/доза), тетаничен (5 EU/доза) токсоиди, понастоящем прилагани върху на територията на Руската федерация и някои други страни, а до края на 70-те години - в целия свят.

1. Безклетъчните AaDPT ваксини съдържат ацелуларен коклюшен компонент (базиран на коклюшен токсоид с различни комбинации от редица защитни антигени), липсват бактериални мембранни липополизахариди и други клетъчни компоненти, които могат да причинят нежелани реакции при ваксинирани хора; използвани в САЩ, Япония, повечето европейски страни.

Смята се, че ваксината DTP е най-реактогенната поради корпускуларния коклюшен компонент. В някои случаи причинява следните нежелани реакции и усложнения при деца: локални (хиперемия, подуване и болезненост на мястото на инжектиране) и общи - пронизителен плач, гърчове и най-сериозните - следваксинален енцефалит, развитието на който се свързва с наличието на недетоксикиран коклюшен токсин във ваксината DTP. Понастоящем обаче такива случаи се дешифрират като имащи различна етиология.

В тази връзка през 80-те години на XX век редица страни отказаха DPT ваксинация. Първата версия на безклетъчна ваксина, базирана на коклюшен токсоид, е разработена в Япония след официалния отказ на Министерството на здравеопазването на тази страна от използването на пълноклетъчни ваксини и последвалата епидемия от магарешка кашлица - модел, който сполетя други страни които са отказали ваксинация поне временно.

По-късно бяха създадени многобройни, по-ефективни варианти на безклетъчни ваксини, включващи различни комбинации от 2 до 5 компонента на B. pertussis, които са значими за формирането на ефективен имунитет - модифициран коклюшен токсин (анатоксин), филаментозен хемаглутинин (PHA), пертактин, и 2 пили аглутининогени. Сега те са в основата на схемите за ваксинация срещу коклюш във всички развити страни по света, въпреки относително високата им цена.

Ниската реактогенност на ацелуларните коклюшни ваксини позволява да се прилагат като втора бустерна доза на възраст 4-6 години, което позволява удължаване на имунитета. Подобна руска ваксина в момента все още не съществува.

В Руската федерация е официално разрешено използването на следните AaDTP ваксини, съдържащи коклюшен токсоид, PHA и пертактин: Infanrix и Infanrix-Gexa (SmithKline-Beacham-Biomed LLC, Русия); Тетраксим и Пентаксим (Sanofi Pasteur, Франция). В допълнение към компонентите за дифтерия, тетанус и коклюш, те включват инактивиран полиовирус и/или Hib компонент и/или ваксина срещу хепатит В.

Схемата за ваксиниране с DPT предвижда три дози на 3-годишна възраст; 4,5 и 6 месеца с реваксинация на 18 месеца. Според календара за превантивна ваксинация на Русия, 2-ра и 3-та реваксинация срещу дифтерия и тетанус с ADS-M се извършва съответно на 6-7 и 14 години, а след това реваксинация на възрастни на всеки 10 години. Ако желаете, в търговски структури на възраст 4-6 години е възможно да се реваксинирате срещу магарешка кашлица с ваксината AaDPT.

За постигане на задоволително ниво на групов имунитет, своевременното начало (на 3 месеца) трябва да бъде при най-малко 75% от децата, покритието на завършена ваксинация (три DPT ваксини) и реваксинацията трябва да бъде при 95% от децата на 12-годишна възраст и съответно 24 месеца живот и до три години - най-малко 97-98%.

Важен начин за оценка на ефективността на ваксинацията на населението е серологичното наблюдение на нивото на колективен имунитет срещу коклюш при ваксинирани с DTP ваксина в "индикаторни" групи от деца на възраст 3-4 години, които не са имали магарешка кашлица, с документирана ваксинация анамнеза и период от последната ваксинация не повече от 3 месеца.

Лицата се считат за защитени от магарешка кашлица, в чиито кръвни серумни аглутинини се определят в титър 1: 160 и повече, а критерият за епидемиологично благополучие е идентифицирането на не повече от 10% от лицата в изследваната група деца. с ниво на антитела под 1:160.

Тюкавкина С.Ю., Харсеева Г.Г.

Коклюшът при деца, въпреки сегашното ниво на медицината, е най-опасното детско инфекциозно заболяване, което се причинява от бактерията Bordatella pertussis и се проявява с дрезгава пароксизмална кашлица.

Д-р Комаровски, който е работил като лекар по инфекциозни болести, смята, че магарешката кашлица е управляема болест, която се контролира чрез ваксинация. Но DPT ваксинацията е трудна за бебета, така че много родители, след като са го направили веднъж, отказват по-нататъшна ваксинация.

Те просто не разбират, че след еднократна имунизация имунитет срещу магарешка кашлица се изгражда само при половината от ваксинираните деца. Ето защо през последните години, въпреки високото ниво на медицината, честотата на магарешка кашлица се е увеличила значително.

За 100% имунизация е необходимо детето да бъде ваксинирано 4 пъти срещу магарешка кашлица.

Заболяването се причинява от Bordatella pertussis или, както се нарича, магарешка кашлица. За първи път патогенът е идентифициран през 1906 г. от Zhang и Borde.

Също така е изолиран вид бактерия на магарешка кашлица, паракоклюшният бацил (Bordetella parapertussis), който причинява паракоклюш, заболяване, подобно по клинично протичане на магарешката кашлица, протичащо в лека форма.

Bordetella pertussis има вид на малка овална пръчка, която не може да се движи. Пръчката за магарешка кашлица не оцветява по Грам.

Bordetella pertussis произвежда термостабилни токсини, хиалуронидаза, лецитиназа и плазмокоагулаза. Бактериите имат сърцевиден О антиген и капсулни антигени.

Пръчката от магарешка кашлица е нестабилна във външната среда, тъй като се инактивира от ултравиолетовите лъчи за 60 минути. Също така, причинителят на коклюш се влияе неблагоприятно от висока температура (при нагряване до 56 ° C, пръчките умират след 15 минути, а при варене - незабавно) и дезинфектанти (фенол, лизол, етилов алкохол).

Няма вроден имунитет срещу магарешка кашлица, така че симптомите на магарешка кашлица могат да се появят дори при новородени.

Единственият източник на заболяването е човек с някаква форма на магарешка кашлица.

Болното дете се счита за заразно от първия ден на катаралния период и до 30 дни от началото на заболяването. Най-опасни за другите са пациентите в катарален период и с асимптоматичен ход, подчертава Комаровски, тъй като такива хора не са изолирани и успяват да заразят други деца или възрастни с магарешка кашлица.

Ваксинирането срещу магарешка кашлица не е 100% превантивна мярка, но при имунизираните деца заболяването протича леко и без сериозни усложнения.

Възприемчивостта към магарешка кашлица при неваксинирани деца е по-висока, отколкото при ваксинирани деца и е 80-100%. Дете, болно от магарешка кашлица, развива стабилен имунитет за цял живот. Повторно заразяване с магарешка кашлица е рядко.

Коклюшът се среща по-често при малки деца. При възрастни заболяването не винаги е разпознаваемо, тъй като протича предимно безсимптомно.

Механизмът на разпространение на пръчиците от магарешка кашлица е аерогенен, който се осъществява от въздушни капчици. Но тъй като патогенът е нестабилен във външната среда и не може да се движи, инфекцията възниква само чрез директен контакт с пациента.

Пикът на заболеваемостта от магарешка кашлица пада върху есенно-зимния период. Също така, магарешката кашлица се характеризира с цикличен модел с увеличаване на заболеваемостта на всеки 4 години.

Инвазията на Bordetella pertussis в тялото става през епитела на горните дихателни пътища. Патогенът не прониква в клетките на цилиндричния ресничест епител на дихателните пътища, а се прикрепя към тях. Ензимите, секретирани от пръчката от магарешка кашлица, засягат директно епителния слой на ларинкса, трахеята и бронхите.

Токсините на Bordetella pertussis проникват в нервните окончания на блуждаещия нерв и ги дразнят, като по този начин образуват огнище на възбуждане в частта на продълговатия мозък, която регулира дихателната функция.

Следователно, болно дете има силна кашлица към различни стимули (болка, звук, светлина и др.). Д-р Комаровски нарича магарешката кашлица уникална болест и я смята по-скоро за заболяване на нервната система, отколкото на горните дихателни пътища.

В продълговатия мозък се намират центърът за повръщане, вазомоторният център и центърът, отговорен за скелетната мускулатура, който също може да бъде раздразнен от токсините на Bordetella, в резултат на което детето развива повръщане, артериална хипертония и гърчове.

Токсините на Bordetella pertussis имат имуносупресивен ефект, поради което вторичната бактериална и вирусна флора често се присъединява към магарешка кашлица.

класификация на магарешка кашлица

Коклюшът може да има типично или нетипично протичане.

За типичните форми на заболяването е характерен цикличен курс, в който могат да се разграничат последователни периоди:

• инкубация;
• катарален;
• спазматични или конвулсивни;
• разрешения;
• възстановяване или реконвалесценция.

интересно!Според тежестта на симптомите магарешката кашлица може да бъде разделена на лека, умерена и тежка.

Сред атипичните форми на магарешка кашлица се наблюдават изтрити, абортивни и асимптоматични форми.

Инкубационният период започва от момента, в който патогенът проникне в епитела на горните дихателни пътища и продължава до момента, в който се появят първите признаци на катаралния период на магарешка кашлица. Средната продължителност на инкубационния период на Bordetella в тялото е 5-7 дни.

В катаралния период на магарешка кашлица се наблюдават симптоми на интоксикация под формата на субфебрилна температура (37–37,9 ° C), рядко телесната температура се повишава до фебрилни стойности (38–38,9 ° C), обща слабост, раздразнителност, капризност, и лош апетит.

Също така, детето е загрижено за катарални явления от горните дихателни пътища (назална конгестия, ринорея, кашлица). Кашлицата е суха, засилва се през нощта, не се облекчава от антитусиви, което би трябвало да доведе до идеята за магарешка кашлица.

Периодът на катаралните явления продължава средно 2 седмици, но при тежки случаи на заболяването може да бъде намален.

Период на спазматична кашлица. В този период кашлицата става пароксизмална и натрапчива, а в края на атаката идва дълго свистящо дишане, което се нарича реприза.

След пристъп на магарешка кашлица детето се чувства добре, може да играе, спи, яде.

Преди атака детето може да изпита предупредителни признаци като възпалено гърло, безпокойство, страх и др.

Как изглежда магарешката кашлица и колко време продължава? По време на атака лицето на детето става червено, очите са широко отворени, вените на шията се подуват, езикът стърчи като тръба, може да има цианоза на назолабиалния триъгълник.

След пристъп се чува повторение, може да се отделят гъсти храчки или да се появи повръщане, както и неволно уриниране или дефекация, загуба на съзнание, конвулсии. Продължителните пристъпи на кашлица водят до факта, че лицето на детето става подпухнало, с точковидни кръвоизливи в конюнктивата на очите. Пристъпът на кашлица може да продължи до 4 минути.

важно!Факторите, които провокират пристъпи на кашлица, включват ярка светлина, внезапен звуков сигнал, вълнение, страх и силни емоции на бебето. При пациенти с магарешка кашлица е забранено да се изследва гърлото с шпатула или лъжица, тъй като това може да причини пристъп на кашлица.

Тежестта на състоянието на пациента се определя от броя на пристъпите на кашлица:

1. Светла степен- до 10 пристъпа на ден без повръщане. Общото състояние на пациента не е нарушено.
2. Умерена степен- 11-15 пристъпа на ден, които завършват с повръщане. Състоянието на пациента в междупристъпния период е нормално.
3. Тежка степен- 20 пристъпа или повече. При деца има хипоксия, тревожност, бледност на кожата, акроцианоза, разкъсвания и рани на френулума на езика, загуба на съзнание, конвулсии, диспнея.

Спазматичният период продължава до 2 месеца, след което броят на атаките намалява и започва период на разрешаване.

Периодът на разрешаване на заболяването продължава до 30 дни. Симптомите на магарешка кашлица постепенно отшумяват. Състоянието на детето се подобрява.

Периодът на възстановяване може да отнеме до 6 месеца. Детето е все още слабо и податливо на други инфекции.

важно!Изтритата форма на магарешка кашлица се характеризира с продължителна кашлица (1-3 месеца), която не се потушава от антитусивни лекарства, без пристъпи на дрезгава кашлица и репризи.

Абортивна форма на магарешка кашлица. За тази форма на заболяването е характерна пароксизмална кашлица за 2-3 дни, която изчезва сама.

При асимптоматичен коклюш няма симптоми и заболяването може да бъде разпознато само след извършване на бактериологичен анализ или серологично изследване.

Коклюш при деца под една година

Коклюшът е най-опасен за новородени и кърмачета, тъй като няма вроден имунитет.

Могат да се разграничат следните характеристики на хода на магарешка кашлица при кърмачета:

• периодът на спазматична кашлица при кърмачета се простира за 2-3 месеца;
• ходът на заболяването е вълнообразен;
• телесната температура не се повишава;
• в разгара на атаката често се случва спиране на дишането;
• пристъп на магарешка кашлица може да се прояви чрез кихане, което завършва с кървене от носа;
• съществува риск от мозъчно-съдов инцидент и хипоксична енцефалопатия;
• често се развиват усложнения на магарешка кашлица, особено пневмония, която може да доведе до смърт на бебето.

Лечението на магарешка кашлица при деца под една година трябва да се извършва изключително в инфекциозна болница. Трябва да се предписват антибиотици, за да се предотвратят бактериални последствия.

Паракоклюшът се среща по-често при деца в предучилищна възраст и дори при ваксинирани срещу магарешка кашлица. Децата са по-малко податливи на паракоклюш, отколкото на магарешка кашлица.

Паракоклюшът има механизъм на развитие, подобен на магарешката кашлица.

Признаци на паракоклюш:

• леки катарални явления от горните дихателни пътища;
• състоянието на детето не е нарушено;
• телесната температура е в нормални граници;
• суха натрапчива пароксизмална кашлица с репресии;
• редки пристъпи на магарешка кашлица;
• сухи хрипове в белите дробове;
• на рентгенографията на органите на гръдната кухина се определят признаци на разширяване на корените на белите дробове, увеличаване на съдовия компонент и рядко перибронхиално възпаление на белодробната тъкан;
• кръвен тест в нормални граници. Може да има умерено увеличение на броя на белите кръвни клетки и увеличение на лимфоцитите;
• много рядко има последствия от заболяването под формата на пневмония.

Усложнения на магарешка кашлица при деца

Коклюш при деца може да бъде усложнен от възпаление на бронхите и / или белите дробове, отит на средното ухо, медиастинит, плеврит, белодробна ателектаза, хипоксична енцефалопатия, хемороиди, пъпна херния

Възпаление на белите дробове, плеврит и медиастинит възникват поради наслояване на друга патогенна флора върху коклюшна инфекция.

интересно!Симптомите на тези усложнения не винаги могат да бъдат определени по време на спазматичния период на магарешка кашлица, тъй като пароксизмалната кашлица излиза на преден план.

Коклюшната хипоксична енцефалопатия се присъединява за 2-3 седмици от заболяването. Детето има симптоми като загуба на съзнание, конвулсии, припадък, намален слух и зрение. Ако не потърсите медицинска помощ навреме, енцефалопатията може да причини смъртта на бебето.

Коклюшът убива 0,04% от пациентите.

Диагностика на магарешка кашлица при деца

Типични признаци на магарешка кашлица - пароксизмална кашлица и репресии ще ви позволят да поставите точна диагноза.

Диагнозата се потвърждава при типични и атипични курсове чрез лабораторни диагностични методи:

• пълна кръвна картина: левкоцитоза, лимфоцитоза, повишена СУЕ;
• бактериологичен анализ на слуз от задната фарингеална стена, който се извършва през първите 14 дни от заболяването и ви позволява да получите резултат след 5-7 дни;
• серологични методи, като реакции на аглутинация, фиксиране на комплемента, пасивна хемаглутинация. Анализът се счита за положителен, при който титърът на антителата срещу Bordetella pertussis при ваксинирани деца се увеличава 4 пъти, а при неваксинирани деца е 1:80.

Лечението на магарешка кашлица при деца с лек курс се извършва у дома под наблюдението на местен педиатър и специалист по инфекциозни заболявания.

Средните и тежки форми на магарешка кашлица изискват стационарно лечение.

Детето трябва да бъде спокойно, да елиминира факторите, които могат да причинят кашлица, както и да разпредели добре проветриво отделно помещение.

Осигурете достатъчна влажност на въздуха - овлажнител, купа с вода, мокри кърпи. Можете да ходите на улицата, само далеч от други деца, ако телесната температура на пациента е в нормални граници.

За облекчаване на кашлицата д-р Комаровски препоръчва да се разхождате рано сутрин близо до езерото през лятото, както и няколко часа преди лягане.

Ако живеете в град, където няма резервоари, тогава е по-добре да отидете при роднини на село или в страната.

Хранене при магарешка кашлица

Трябва да храните детето 5-6 пъти на малки порции. При кърмачета броят на храненията трябва да се увеличи с 2 на ден.

Увеличете режима на пиене на бебето с компоти, чай, плодови напитки, сок, минерална вода без газ, Regidron, Humana Electrolyte.

Менюто на пациент с магарешка кашлица трябва да се състои от пюрирани супи, течни зърнени храни, бульони, зеленчукови и плодови пюрета и ферментирали млечни продукти.

Етиотропно лечение

При магарешка кашлица се предписват широкоспектърни антибиотици за 5-7 дни, като защитени полусинтетични пеницилини, аминогликозиди и макролиди в дози, съобразени с възрастта на пациента.

важно!Антибиотиците се използват за унищожаване на Bordetella pertussis и предотвратяване на бактериалните ефекти на магарешка кашлица. Но е невъзможно да се излекува магарешка кашлица с антибактериална терапия, тъй като фокусът на възбуждането на кашлицата вече е формиран и се намира в мозъка.

Също така при пациенти с магарешка кашлица се използва специфичен антикоклюшен гама-глобулин.

Патогенетична терапия

Патогенетичните агенти се използват за отслабване на кашличния рефлекс, подобряване на оксигенацията на мозъчните тъкани и премахване на хемодинамичните нарушения. На пациентите се предписват следните патогенетични средства:

• антипсихотици и седативи (аминазин (само в болнични условия), седуксен, сибазон);
• антихистамини (Tavegil, Suprastin, Tsetrin, Pipolfen);
• инфузионна рехидратация (разтвори на натриев хлорид, Ringer Locke, Trisol, Disol);
• кислородна терапия;
• витаминна терапия (витамини от групи В, С, А, Е).

Антитусивите са неефективни при магарешка кашлица. Строго е забранено използването на горчични мазилки, банки и други разсейващи фактори.

Препоръчително е да се предписват средства за разреждане на храчките, като амброксол, ацетилцистеин, билкови сиропи, тъй като бронхиалната обструкция с гъста храчка е основният фактор за развитието на пневмония при магарешка кашлица.

При телесна температура над 38,5 ° C се използват антипиретици - Нурофен, Ефералган и др.

Също така, за облекчаване на кашлицата при деца, можете да опитате народни средства, като варено мляко с нарязани скилидки чесън, отвара от смокини, смес от масло и мед, чай от живовляк, отвара от лук с мед, отвара от корен от женско биле и др.

Профилактика на магарешка кашлица

Ваксинирането срещу коклюш се извършва с DTP ваксина съгласно националната ваксинационна схема на 3, 4-5, 6 и 18 месеца.

На неваксинирани деца под една година при контакт с магарешка кашлица се инжектира човешки имуноглобулин 3 ml за 48 часа.

Ваксинираните контактни деца в предучилищна възраст се поставят под карантина за 14 дни от момента на контакт с болно дете.

Коклюшът (коклюш) е остро инфекциозно заболяване, причинено от коклюшен бацил, предавано по въздушно-капков път, характеризиращо се с пароксизмална конвулсивна кашлица.

Исторически данни.

Коклюшът е описан за първи път през 16 век. Т. Сиденхам през 17 век. предложи модерно наименование на болестта. В нашата страна голям принос за изучаването на магарешката кашлица направиха Н. Максимович-Амболик, С. В. Хотовицки, М. Г. Данилевич, А. Д. Швалко.

Етиология. Причинителят на магарешка кашлица (Bordetella pertussis) е грам-отрицателен хемолитичен бацил, неподвижен, необразуващ капсули и спори, нестабилен във външната среда.

Коклюшният бацил образува екзотоксин (коклюшен токсин, лимфоцитоза-стимулиращ или хистамин-сенсибилизиращ фактор), който е от първостепенно значение в патогенезата.

Причинителят има 8 аглутиногена, като водещи са 1,2,3. Аглутиногените са пълни антигени, срещу които по време на заболяването се образуват антитела (аглутинини, комплементфиксиращи). В зависимост от наличието на водещи аглутиногени се разграничават четири серотипа на магарешка кашлица (1.2.0; 1.0.3; 1.2.3 и 1.0.0). Серотипове 1,2,0 0 1,0,3 по-често се изолират от ваксинирани, пациенти с леки и атипични форми на магарешка кашлица, серотип 1,2,3 - от неваксинирани, пациенти с тежки и умерени форми.

Антигенната структура на магарешката кашлица също включва: нишковиден хемаглутинин и защитни аглутиногени (насърчават бактериалната адхезия); аденилатциклазен токсин (определя вирулентността); трахеален цитотоксин (уврежда епитела на клетките на дихателните пътища); дермонекротоксин (участва в осъществяването на локални увреждащи реакции); липополизахарид (има свойствата на ендотоксин).

Епидемиология. Източник на инфекция са пациенти (деца, възрастни) както с типични, така и с атипични форми. Пациентите с атипични форми на коклюш представляват особена епидемиологична опасност в семейни огнища с близък и продължителен контакт (майка и дете). Източникът може да бъде и носител на магарешка кашлица.

Пациент с магарешка кашлица е източник на инфекция от 1-ви до 25-ти ден от заболяването (при рационална антибиотична терапия).

Предавателният механизъм е капков.

Пътят на предаване е въздушно-капков. Инфекцията възниква при близък и достатъчно дълъг контакт с пациента (магарешка кашлица се разпространява на 2-2,5 м).

Индекс на контагиозност - 70-100%.

Заболеваемост, възрастова структура. Коклюшът засяга деца от всички възрасти, включително новородени и възрастни. Максималната честота на магарешка кашлица се наблюдава във възрастовата група 3-6 години.

Сезонност: коклюшът се характеризира с есенно-зимен ръст с максимална заболеваемост през ноември-декември и пролетно-летен спад с минимална заболеваемост през май-юни.

Периодичност: увеличение на заболеваемостта от магарешка кашлица се регистрира на всеки 2-3 години.

Имунитетът след магарешка кашлица е устойчив; повторните случаи на заболяването се отбелязват на фона на имунодефицитно състояние и изискват лабораторно потвърждение.

Смъртността в момента е ниска.

Патогенеза. Входната врата е лигавицата на горните дихателни пътища. Коклюшните микроби се разпространяват по бронхогенен път, достигайки бронхиолите и алвеолите.

Бактериемия не се наблюдава при пациенти с магарешка кашлица.

Основна роля в патогенезата на коклюша играе екзотоксинът, който има изразен ефект върху целия организъм и преди всичко върху дихателната, съдовата, нервната и имунната системи. Коклюшният токсин причинява бронхоспазъм и повишен тонус на периферните кожни съдове; има генерализиран съдов спазъм, който води до артериална хипертония. Коклюшният токсин, притежаващ активност на аденозин дифосфат рибозил трансфераза, засяга вътреклетъчния метаболизъм, причинявайки развитие на вторично Т-имунодефицитно състояние.

Коклюшът и неговите метаболитни продукти причиняват продължително дразнене на рецепторите на аферентните влакна на блуждаещия нерв, импулсите от които се изпращат към централната нервна система, по-специално дихателния център. Отговорът е кашлица (като безусловен рефлекс), която първоначално има характер на нормална трахеобронхиална.

Патологичният симптом на магарешка кашлица - пароксизмална конвулсивна кашлица - се дължи на тоничен спазъм на дихателната мускулатура.

Постоянните импулси от рецепторите на епитела на дихателните пътища към продълговатия мозък водят до образуването на застоял фокус на възбуждане в него, характеризиращ се с признаци на доминантно според А. А. Ухтомски. Образуването на доминиращ фокус се случва още в началото на заболяването (в предконвулсивния период), но неговите признаци са най-изразени в конвулсивния период, особено на 2-3-та седмица.

Основните признаци на доминиращ фокус при магарешка кашлица са:

Повишена възбудимост на дихателния център и способността за сумиране на дразненията (понякога лек дразнител е достатъчен, за да предизвика атака на конвулсивна кашлица);

Способността за специфичен отговор на неспецифичен стимул: всякакви стимули (болезнени, тактилни и т.н.) могат да доведат до конвулсивна кашлица;

Възможността за облъчване на възбуждане към съседни центрове:

а) повръщане (отговорът е повръщане, което често завършва с конвулсивни пристъпи на кашлица);

б) съдова (отговорът е повишаване на кръвното налягане, вазоспазъм с развитието на остро нарушение на церебралната циркулация и мозъчен оток);

в) центърът на скелетните мускули (с отговор под формата на тонове ко-клонични конвулсии);

Устойчивост (активна за дълго време);

Инертност (след като се формира, фокусът периодично отслабва и се засилва);

Възможността за преминаване на доминиращия фокус в състояние на парабиоза (състоянието на парабиоза на дихателния център обяснява забавянето и спирането на дишането при пациенти с магарешка кашлица).

От голямо значение в патогенезата на магарешката кашлица са хемодинамичните нарушения в централната нервна система, промените в имунореактивността на макроорганизма и калциевия метаболизъм.

класификация на магарешка кашлица

1. Типичен.

2. Нетипични:

абортивен;

изтрит;

безсимптомно;

· Преходно бактерионосителство.

По тежест:

1. Лесна форма.

2. Умерена форма.

3. Тежка форма.

Критерии за тежест:

Тежестта на симптомите на недостиг на кислород;

честотата и естеството на пристъпите на конвулсивна кашлица;

Наличие на повръщане след конвулсивна кашлица;

Състоянието на детето в междупристъпния период;

Тежестта на едематозния синдром;

Наличието на специфични и неспецифични усложнения;

Тежестта на хематологичните промени.

Надолу по течението (по природа):

Негладко:

С усложнения

С слой от вторична инфекция;

с обостряне на хронични заболявания.

клинична картина. Типичните форми на магарешка кашлица (с пароксизмална конвулсивна кашлица) се характеризират с цикличен ход.

Инкубационният период продължава от 3 до 14 дни. (средно 7-8 дни).

Предконвулсивният период варира от 3 до 14 дни.

Характерни са следните клинични и лабораторни признаци:

постепенно начало;

Задоволително състояние на пациента;

Суха, натрапчива, постепенно засилваща се кашлица (основен симптом!);

Повишена кашлица, въпреки продължаващата симптоматична терапия;

Липса на патологични (аускултаторни и перкусионни) данни в белите дробове;

Типични хематологични промени са левкоцитоза с лимфоцитоза (или изолирани лимфоцити) с нормална СУЕ;

Изолиране на магарешка кашлица от слуз, взета от задната част на гърлото.

Периодът на пароксизмална конвулсивна кашлица продължава от 2-3 до 6-8 седмици. и още. Пристъпът на кашлица представлява последователни респираторни удари при издишване, прекъсвани от свистящ конвулсивен дъх - повторение, което се случва, когато въздухът преминава през стеснен глотис (поради ларингоспазъм). Пристъпът завършва с отделяне на гъста, вискозна, стъкловидна слуз, храчки или повръщане. Пристъпът може да бъде предшестван от аура (усещане за страх, безпокойство, кихане, болки в гърлото и др.). Пристъпите на кашлица могат да бъдат краткотрайни или да продължат 2-4 минути. Възможни са пароксизми - концентрацията на пристъпи на кашлица за кратък период от време.

При типична атака на кашлица външният вид на пациента е характерен: лицето става червено, след това става синьо, става напрегнато, кожните вени на шията, лицето и главата се подуват; се отбелязва лакримация. Езикът излиза от устната кухина до краен предел, върхът му се издига нагоре. В резултат на триене на френулума на езика в зъбите и механичното му преразтягане се получава болка или образуване на язва.

Разкъсването или разраняването на френулума на езика е патогномоничен симптом на магарешка кашлица.

Извън пристъпа на кашлица остават подпухналостта и пастозността на лицето на пациента, подуване на клепачите, бледност на кожата, периорална цианоза; възможен субконюнктивален кръвоизлив, петехиален обрив по лицето и шията.

Характерно е постепенното развитие на симптомите с максимално увеличаване и влошаване на пристъпите на конвулсивна кашлица на 2-та седмица от конвулсивния период; на 3-та седмица се откриват специфични усложнения; на 4-та седмица - неспецифични усложнения на фона на развитието на вторичен имунодефицит.

В конвулсивния период се наблюдават изразени промени в белите дробове: по време на перкусия се забелязва титаничен нюанс, скъсяване на междулопаточното пространство и долните части. По цялата белодробна повърхност се аускултират сухи и влажни (средни и големи мехурчета) хрипове. Характерно за магарешката кашлица е променливостта на симптомите: изчезване на хрипове след кашлица и поява отново след кратък период от време. Рентгенологично се установява хоризонтално изправяне на ребрата, повишена прозрачност на белодробните полета, ниско положение и сплескване на купола на диафрагмата, разширение на белодробните полета и увеличен белодробен рисунък. Възможно е развитието на ателектаза, която по-често се локализира в областта на 1V-V сегментите на белите дробове.

Периодът на обратно развитие (ранна реконвалесценция) продължава от 2 до 8 пед. Кашлицата губи типичния си характер, появява се по-рядко и става по-лека. Благосъстоянието и състоянието на детето се подобряват, повръщането изчезва, сънят и апетитът се нормализират.

Периодът на късна реконвалесценция продължава от 2 до 6 месеца. По това време повишената възбудимост на детето остава, възможни са следи от реакции (връщане на пароксизмална конвулсивна кашлица с наслояване на интеркурентни заболявания).

Атипични форми на магарешка кашлица.

Абортивна форма - периодът на конвулсивна кашлица започва типично, но завършва много бързо (в рамките на една седмица).

Изтрита форма - детето има суха обсесивна кашлица през целия период на заболяването, няма пароксизмална конвулсивна кашлица.

Безсимптомна форма - няма клинични прояви на заболяването, но има засяване на патогена и (или) повишаване на титрите на специфични антитела в кръвта. Преходен бактерионосител - сеитба на магарешка кашлица при липса на клинични прояви на заболяването и без повишаване на титрите на специфични антитела в динамиката на изследването. Бактерионосителството при деца е рядко (в 0,5-1,5% от случаите).

Атипичните форми на магарешка кашлица са по-чести при възрастни и ваксинирани деца.

Според тежестта се разграничават леки, умерени и тежки форми на магарешка кашлица.

При лека форма броят на атаките на конвулсивна кашлица на ден остава 8-10; те са краткотрайни. Няма повръщане, няма признаци на кислороден дефицит. Състоянието на пациентите е задоволително, здравословното състояние не е нарушено, апетитът и сънят са запазени. Няма промени в кръвния тест или броят на левкоцитите не надвишава 10-15,0 x109, съдържанието на лимфоцити е до 70%. Усложнения, като правило, не се случват.

Умерената форма се характеризира с появата на конвулсивни пристъпи на кашлица до 15-20 пъти на ден, те са дълги и изразени. В края на атаката се наблюдава вискозна гъста слуз, храчки и често повръщане. Общото състояние на пациентите е нарушено: децата са капризни, летаргични, хленчещи, раздразнителни, не са склонни да контактуват. Апетитът е намален, кривата на теглото е изравнена; сън неспокоен, прекъсващ се. По време на пристъп на кашлица се появява периорална цианоза. Дори извън него се забелязват пристъп на кашлица, подпухналост на лицето, подуване на клепачите. Промените в хемограмата са изразени; левкоцитоза до 20-25.0x109/l, лимфоцитоза - до 80%. Често има усложнения както от специфично, така и от неспецифично естество.

При тежка форма броят на пристъпите на конвулсивна кашлица на ден достига 25-30 или повече. Атаките са тежки, продължителни, като правило завършват с повръщане; наблюдават се пароксизми. Има изразени признаци на кислородна недостатъчност - постоянна периорална цианоза, акроцианоза, цианоза на лицето, бледност на кожата. Наблюдава се подпухналост на лицето, пастозност на клепачите, често се появяват кръвоизливи по кожата на шията, раменния пояс, възможни са кръвоизливи в склерата. Сънят и апетитът са рязко нарушени, кривата на теглото се понижава, пациентите стават летаргични, раздразнителни, адинамични, не осъществяват добър контакт. Често се открива симптом, патогномоничен за магарешка кашлица - болка или разраняване на френулума на езика. Промените в хемограмата са изразени; левкоцитоза достига 30-40.0x109/l или повече, лимфоцитоза - до 85% или повече. Характерна е появата на животозастрашаващи усложнения (респираторен арест, мозъчно-съдов инцидент).

Протичането на магарешка кашлица (по природа) може да бъде гладко и неравномерно (с усложнения, наслояване на вторична инфекция, обостряне на хронични заболявания).

Усложнения. Специфични: емфизем на белите дробове, емфизем на медиастинума и подкожната тъкан, ателектаза, коклюшна пневмония, нарушения на дихателния ритъм (задържане на дишането - апнея до 30 s и спиране - апнея над 30 s), мозъчно-съдов инцидент, кървене (от носа , задно фарингеално пространство, бронхи, външен слухов канал), кръвоизливи (в кожата и лигавиците, склерата и ретината, главния и гръбначния мозък), хернии (пъпна, ингвинална), пролапс на ректалната лигавица, разкъсвания на тъпанчето и диафрагмата .

Неспецифичните усложнения се причиняват от наслояването на вторична бактериална микрофлора (пневмония, бронхит, тонзилит, лимфаденит, възпаление на средното ухо и др.).

Остатъчни изменения: хронични бронхопулмонални заболявания (хроничен бронхит, хронична пневмония, бронхиектазии); забавено психомоторно развитие, невроза, конвулсивен синдром, различни речеви нарушения; енуреза; рядко - слепота, глухота, пареза, парализа.

Характеристики на магарешка кашлица при малки деца. Инкубационният и предконвулсивният период се съкращават до 1-2 дни, периодът на конвулсивна кашлица се удължава до 6-8 седмици. Преобладават тежките и средно тежките форми на заболяването. Пристъпите на кашлица могат да бъдат типични, но репресиите и изпъкналостта на езика са по-рядко срещани и не са ясно изразени. По-често се отбелязва цианоза на назолабиалния триъгълник и лицето. При новородени, особено недоносени, кашлицата е слаба, приглушена, без силно зачервяване на лицето, но с цианоза. При кашлица се отделят по-малко храчки, тъй като децата ги поглъщат. В резултат на дискоординация на различни части на дихателните пътища, включително мекото небце, може да се отдели слуз от носа.

При деца от първите месеци от живота, вместо типични пристъпи на кашлица, се отбелязват техните еквиваленти (кихане, немотивиран плач, писъци). Характерен е хеморагичният синдром: кръвоизливи в централната нервна система, по-рядко в склерата и кожата. Общото състояние на пациентите в междупристъпния период е нарушено: децата са летаргични, уменията, придобити по време на заболяването, са загубени. Често се развиват специфични, включително животозастрашаващи усложнения (апнея, мозъчно-съдов инцидент). Закъснения и паузи в дишането могат да се появят и извън пристъп на кашлица - насън, след хранене. Пневмонията е най-честото неспецифично усложнение. Възможни са фатален изход и остатъчни явления.

Вторичният имунодефицит се развива рано (от 2-ри или 3-ти пенис спазматична кашлица) и е значително изразен. Хематологичните промени продължават дълго време. По-често се отбелязва засяване на B. pertussis серотип 1, 2, 3. Серологичният отговор е по-слабо изразен и се отбелязва в по-късните периоди (4-6 седмици от периода на спазматична кашлица).

Характеристики на магарешка кашлица при ваксинирани деца. Децата, ваксинирани срещу магарешка кашлица, могат да се разболеят поради недостатъчен имунитет или намаляване на напрежението му. По-често се отбелязват леки и умерени форми на заболяването, тежкият курс не е типичен. Специфичните усложнения са редки и не са животозастрашаващи. Летални резултати не са отбелязани. По-често се записват антични форми на магарешка кашлица. Инкубационният и предконвулсивният период се удължават до 14 дни, периодът на спазматична кашлица се съкращава до под. Репризите и повръщането са по-рядко срещани. Хеморагичният и едематозният синдром не са типични: ходът на заболяването често е плавен. Хематологичните промени са слабо изразени - има лека лимфоцитоза. При бактериологично изследване по-често се изолират H. pertussis серотипове 1, 2, 0 и 1, 0.3. Увеличаването на титъра на специфичните антитела е по-интензивно и се отбелязва в началото на 2-та седмица от периода на конвулсивна кашлица.

Диагностика

Поддържащи и диагностични признаци на магарешка кашлица в предконвулсивния период:

Контакт с болен от магарешка кашлица или дългосрочна кашлица (дете, възрастен);

Постепенно начало на заболяването;

нормална телесна температура;

Задоволително състояние и благосъстояние на детето;

Суха, натрапчива, постепенно нарастваща кашлица;

Повишена кашлица, въпреки продължаващата симптоматична терапия;

Липса на други катарални явления;

Липса на патологични аускултаторни и перкуторни данни в белите дробове.

Поддържащи и диагностични признаци на магарешка кашлица в конвулсивен период:

Характерна епидемиологична анамнеза;

Пароксизмална конвулсивна кашлица (патогномоничен симптом);

Липса на други катарални явления;

нормална телесна температура;

Задоволително здравословно състояние на пациента (по време на междупристъпния период);

Характерен външен вид на пациента (пастозност на клепачите, подпухналост на лицето);

Наличието на признаци на кислороден дефицит;

Разкъсване или разраняване на френулума на езика (патогномоничен симптом);

Тежка патологична аускултаторна и перкуторна находка в белите дробове.

Лабораторна диагностика. Бактериологичен метод - изолиране на Bordetella pertussis от слузта на задната фарингеална стена. Засяването се извършва върху среда Borde-Jangu (картофено-глицеринов агар с добавяне на кръв и пеницилин за потискане на коковата микрофлора) или казеин-въглищен агар. Вземането на материални проби се извършва преди началото на антибиотичната терапия не по-рано от два часа след хранене. Методът е по-информативен в ранните стадии на заболяването (до 2-та седмица от периода на спазматична кашлица).

Серологичният метод (RA) се използва за диагностика на магарешка кашлица в по-късните етапи или за епидемиологичен анализ (изследване на огнища). Диагностичен титър при едно изследване -1:80; повишаването на титъра на специфичните антитела в двойните серуми е от голямо значение.

По метода на ензимния имуноанализ в кръвта се определят антитела от клас IgM (в ранните стадии) и IgG (в късните стадии на заболяването).

С помощта на експресни методи (имунофлуоресценция, латексна микроаглутинация) антигените на коклюшния бацил се откриват в слузта от задната част на фаринкса. Силно специфичен молекулярен метод е полимеразната верижна реакция (PCR).

Хематологичен метод: кръвен тест разкрива левкоцитоза с лимфоцитоза (или изолирана лимфоцитоза) с нормална ESR.

Диференциална диагноза. В предконвулсивния период трябва да се проведе диференциална диагноза с паракоклюш, SARS, морбили, бронхит, пневмония, в конвулсивен период - със заболявания, протичащи със синдром на магарешка кашлица (RS инфекция, кистозна фиброза и др.), Както и с аспирация на чуждо тяло (табл. 1).единадесет). Диференциалната диагноза в конвулсивния период е представена в таблица. 12.

Лечение (Таблица 13). На хоспитализация подлежат: пациенти с тежки форми; с животозастрашаващи усложнения (нарушено мозъчно кръвообращение и дихателен ритъм); с умерени форми с негладко протичане, неблагоприятен преморбиден фон, обостряне на хронични заболявания; деца в ранна възраст.

По епидемиологични показания се хоспитализират деца от затворени детски институции (независимо от тежестта на заболяването) и семейни центрове. В отделението за болни от магарешка кашлица е необходимо стриктно спазване на противоепидемичните мерки с цел недопускане на вътреболнични инфекции.

Щадящ режим (намаляване на негативния психо-емоционален стрес) със задължителни индивидуални разходки.

Подходяща за възрастта диета, обогатена с витамини. Пациентите с тежки форми на заболяването се препоръчват да се хранят по-често и на по-малки порции; след повръщане децата се хранят.

Етиотропна терапия. При леки и умерени форми еритромицин, рокситромицин (роксихексал в доза от 5-7,5 mg / kg телесно тегло на ден в 2 приема), азитромицин, амоксицилин (флемоксин солютаб) в доза от 40 mg / kg, разделени на 3. дози, се прилагат перорално амоксицилин/клавуланат (Flemoclav Solutab) 30 mg/kg на ден, курс от 5-7 дни. При тежки форми на заболяването и невъзможност за приемане на лекарства през устата (многократно повръщане, кърмачета и др.), Антибиотиците се предписват интрамускулно (гентамицин, амоксицилин и др.). Може би използването на цефалоспорини от трето поколение (цефотаксим, цефтриаксон). На фона на антибактериалната терапия е показана употребата на лекарства с пребиотичен ефект: eubicor се предписва еднократно на деца от 0 до 1 година, 6 месеца. - 1/4 саше, 1 година 6 месеца - 3 години - 1/2 саше, над 3 години - 1 саше, от 6 до 12 години - 2 сашета 3 пъти дневно с вода в продължение на 3-4 седмици.

Таблица 11. Диференциална диагноза на магарешка кашлица в предконвулсивния период

Нозологични	Започнете		интоксикация	температура	Характерът и динамиката на кашлицата	ринит		конюнктивит	Синдром на оралната лигавица	Клинични
магарешка кашлица	постепенно		Липсва	нормално	Суха, обсесивна, нарастваща от ден на ден, независимо от симптоматичното лечение	Липсва		Липсва	Липсва	Левкоцитоза с лимфоцитоза или изолирана лимфоцитоза, ESR нормално или бавно
паракоклюш	постепенно		Липсва	нормално	Суха, постепенно се увеличава	Липсва		Липсва	Липсва	По-често нормално, левкоцитоза липсва
ТОРС	Остра		Разни произнесе	по-висок	Суха мокро, намалява с 5-7 дни на заболяването	Присъства, понякога с обилно течение		Рядко	Енантема - понякога, върху лигавицата на мекото небце	Левкопения, лимфоцитоза
Дребна шарка	Остра		На разположение	Повишена нарастващ	Груб, нараства по време на катаралния период и намалява към края на периода на изригване	На разположение		На разположение	Има петна на Белски-Филатов-Коплик. Петниста енантема по лигавиците на устната кухина и мекото небце	Левкопения, лимфоцитоза
Бронхит, пневмония	Остра	На разположение		Повишена	Мокро, без изразена динамика към нарастване	Понякога	На разположение		Липсва	Лимфоцитоза, неутрофилия, повишена ESR

Патогенетичната терапия включва назначаването на антиконвулсанти (седуксен, фенобарбитал - във възрастови дози); успокоителни (тинктура от валериана, тинктура от дъвка).

Таблица 12. Диференциална диагноза на магарешка кашлица в периода на конвулсивна кашлица

Нозологични	анамнеза	Започнете	Синдром на интоксикация	температура	Характерът и динамиката на кашлицата	други катарален
магарешка кашлица	Свържи се с за дълго време кашлица		Липсва	Нормално (при липса на неспецифични усложнения)	От сухо обсесивно до пароксизмално конвулсивно с репризи, отделяне на вискозни храчки и повръщане след кашлица	Липсва
паракоклюш	Контакт с кашлящ	Постепенен, предконвулсивен период - 3-14 дни	Липсва	Нормално (при липса на неспецифични усложнения)	От сухо обсесивно до пароксизмално конвулсивно с репризи и отделяне на вискозни храчки след кашлица	Липсва
RS инфекция	Контакт с пациент с ТОРС	Постепенен, начален период - 2-3 дни	Слаба или умерено изразена; преобладават симптомите на дихателна недостатъчност	Субфебрилитет	Пароксизмална, спазматична, обсесивна, непродуктивна	Слабо серозно течение; подуване на лигавицата
Респираторна хламидия		постепенно	Характерно е несъответствието между незначителните явления на интоксикация и клинично изразената пневмония.	По-често нормален или субфебрилен	Пароксизмална с периорална цианоза, тахипнея, повръщане	Ринофарингит, конюнктивит
Респираторна микоплазмоза	Контакт с пациент с остри респираторни инфекции или пневмония	По-често постепенно, по-рядко остро	Несъответствие между висока температура и лек синдром на интоксикация	Фебрилна температура или продължително субфебрилно състояние	Пароксизмално, често с коремна болка, лепкава храчка или повръщане	Ринофарингит, склерит
кистозна фиброза	семейство	Постепенно, от първите дни на живота	Изразено, намалено наддаване на тегло	нормално	Постепенно засилване на кашлицата до пароксизмална, с цианоза, задух и експекторация на вискозни храчки	Липсва
Лимфогрануломатоза	Живот в екологично неблагоприятен район	постепенно	Изразено, силно изпотяване, загуба на тегло	Вълнообразна треска с генерализиране на процеса	Пароксизмална с увреждане на интраторакалните лимфни възли	Липсва

нозоло логично	анамнеза	Започнете	Синдром на интоксикация	температура	Характерът и динамиката на кашлицата	други катарален
Чуждо тяло на ларинкса	Игра с малки предмети	Остра	Липсва	Липсва	Пароксизмална конвулсивна кашлица, задушаване	пресипналост
Чуждо тяло на трахеята и бронхите	Игра с малки предмети	Остра	Липсва	Липсва	Пароксизмална конвулсивна кашлица до повръщане, астматични пристъпи	Липсва

Таблица 13. Лечение на пациенти с магарешка кашлица в острия период

Лека форма	Умерена форма		Тежка форма
I. Режим - щадящ, насочен към намаляване на външните стимули и намаляване на психо-емоционалния стрес. Задължителни разходки (показва се свеж, чист, хладен, овлажнен въздух)			Режим на отделение, често проветряване на помещението, овлажняване на въздуха. Разходка по балкона
II. Диета - пълноценна, богата на витамини, след повръщане добавка след 10-15 минути			Хипоалергичен. Намаляване на еднократния обем на храната, увеличаване на броя на храненията (с 1-2) при запазване на дневния обем на храната
III. Етиотропна терапия
Перорални макролиди (еритромицин, роксихексал, азитромицин)	При липса на често повръщане и регургитация, приемането на макролиди (роксихексал, азитромицин), амоксицилин (флемоксин солютаб) Ако има повръщане Амоксицилин IM 100 mg/kg/ден за 3 дози или гентамицин IM 3-4 mg/kg/ден в 3 дози с контрол на урея, креатинин в кръвта		Roxihexal перорално + цефтриаксон IM или Амоксицилин/клавуланат IV
IV. Патогенетична терапия
1. Аеротерапия - разходки и често проветряване на помещенията (отделения, боксове)			1. 40% кислород за 30 минути 3 пъти на ден и/или след тежки пристъпи на кашлица с цианоза на лицето
Лека форма		Умерена форма		Тежка форма
2. Успокоителни (тинктура от валериана, маточина, божур - 1 капка на година от живота) 3 пъти на ден		2. Антиконвулсивна терапия: фенобарбитал; феназепам; седуксен, реланиум орално или интрамускулно; пиполфен перорално или интрамускулно		2. Антиконвулсивна терапия Seduxen, Relanium IM - фенобарбитал перорално + Relanium IM; натриев оксибутират IV
2. Антитусиви: Коделак фито; либексин;		3. Спазмолитици: смес с беладона (Extr. Belladonnae 0.035 Sol. Calcii gluconici 5% - 100.0) - белатаминал		3. Eufillin IV с бронхо-обструктивна синдром
		2. Дехидратация - при наличие на хипертоничен синдром или тежък оток на клепачите: - диакарб по схема + аспаркам; фуроземид перорално или IM веднъж		3. Дехидратация: Фуроземид IM (+ аспаркам)
		3. Антитусивни лекарства: синекод; коделак фито		4. Глюкокортикоиди (+ аспаркам): преднизон 3-5 mg/kg/ден; дексаметазон 0,25 mg/kg на 6 часа в продължение на 4 дни, след това преднизолон
				5. Лекарства, които подобряват мозъчното кръвообращение: пентоксифилин (трентал, агапурин); Кавинтон (винпоцетин)

Ако е необходимо, се провежда дехидратираща терапия (диакарб и / или фуроземид), предписват се спазмолитици - смес с беладона екстракт от беладона 0,015 mg с 5% разтвор на калциев глюконат - 100,0 ml); белатаминален. Показани са антитусивни лекарства - либексин, синекод, коделак фито (използвани перорално в следните дневни дози: на възраст от 2 до 5 години - 5 ml, 5-8 години - 10 ml, 8-12 години - 10-15 ml, 12-15 години и повече - 15-20 ml в 2-3 приема за 3-5 дни). Ако е необходимо, използвайте десенсибилизиращи средства (лоратидин, цетиризин, дипразин, супрастин). На всички пациенти са показани витамини (C, P, B6, B1, A, E) с микроелементи: multitabs, complivit asset (деца над 7 години, 1 таблетка 1 път на ден в продължение на 1 месец).

При тежки форми се използват глюкокортикоиди (преднизолон в размер на 3-5 mg / kg / ден за курс от 3-5 дни), кислородна терапия с 40% овлажнен кислород, лекарства, които подобряват мозъчното кръвообращение (кавинтон, трентал и др. .) се препоръчват. Пациенти със съпътстваща (магарешка кашлица + SARS) инфекция показват назначаването на Viferon (Viferon 1 - за деца под 7 години, Viferon 2 - над 7 години) 1 супозитория на ректума 2 пъти на ден в продължение на 5 дни.

Симптоматичната терапия включва изсмукване на слуз от горните дихателни пътища, аерозолна терапия, физиотерапия, масаж и дихателни упражнения.

В периода на възстановяване се предписват лекарства, които повишават нивото на неспецифична реактивност на организма. Immunal (билков препарат с леки имунокорективни свойства) се предписва в еднократна доза: за деца от 1 до 6 години - 1,0 ml; 6-12 години - 1,5 ml; над 12 години - 2,5 ml (деца над 4 години могат да използват таблетна форма) 1-3 пъти на ден за курс от 1 до 8 седмици. Използвайте мултивитамини с микроелементи, пробиотици.

На диспансерно наблюдение подлежат реконвалесценти от тежка магарешка кашлица, независимо от възрастта; деца от първата година от живота с неблагоприятен преморбиден фон (увреждане на централната нервна система и др.); реконвалесценти на сложни форми на магарешка кашлица (увреждане на бронхопулмоналната система и др.). Честотата на прегледите от специалисти: педиатричен инфекционист - след 2, 6 и 12 месеца. след изписване; пулмолог - след 2 и 6 месеца; невропатолог - след 2, 6 и 12 месеца. (с провеждане на ЕЕГ според показанията).

Предотвратяване. Болните от магарешка кашлица подлежат на задължителна изолация за 25 дни. от началото на заболяването, подлежащи на етиотропно рационално лечение.

Контактните деца под 7-годишна възраст подлежат на карантина за срок от 14 дни. от момента на изолиране на пациента (неваксинираните и ваксинираните срещу коклюш деца се считат за контакт). По това време е забранено приемането на нови деца, които не са имали магарешка кашлица, и прехвърлянето от една група в друга. Назначаване на ограничителни мерки за тези групи (изместване на графика на часовете и разходките, забрана за посещения, общи събития).

С цел ранно откриване на кашлица (болен) във фокуса на магарешка кашлица се извършва ежедневно медицинско наблюдение на контактни деца и възрастни, както и еднократно бактериологично изследване. Не подлежат на отделяне болните от магарешка кашлица, както и децата над 7-годишна възраст.

За да се локализира и елиминира фокусът на магарешка кашлица, всички контактни деца (включително новородени) и възрастни след изолиране на пациента се препоръчва да приемат лекарства от групата на макролидите (еритромицин, рулид, сумамед) в продължение на 7 дни. във възрастова доза.

Контактните деца от първата година от живота и неваксинираните деца на възраст под 2 години се препоръчват да приемат нормален човешки имуноглобулин от 2 до 4 дози (1 доза или 2 дози през ден).

Дезинфекция (текуща и крайна) не се извършва, достатъчно проветряване и мокро почистване на помещението.

Специфичната профилактика на магарешка кашлица се извършва с DTP ваксина, като се започне от 3-месечна възраст, три пъти с интервал от 45 дни, реваксинация - на 18 месеца.

В момента се използват и комбинираните ваксини Tetracoccus (Франция) за защита на детето от магарешка кашлица - дифтерия, тетанус и полиомиелит и ацелуларната ваксина Infanrix (Великобритания) - срещу магарешка кашлица, дефтерия и тетанус.

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ

ПОРЪЧКА

В съответствие с член 37 от Федералния закон от 21 ноември 2011 г. N 323-F3 „За основите на опазването на здравето на гражданите в Руската федерация“ (Сборник на законодателството на Руската федерация, 2011 г., N 48, чл. 6724; 2012 г., N 26, чл.3442, 3446)

Заповядвам:

Одобрява стандарта за специализирана медицинска помощ за деца с магарешка кашлица с умерена тежест съгласно приложението.

министър
В. И. Скворцова

Регистриран
в Министерството на правосъдието
Руска федерация
7 февруари 2013 г
регистрационен N 26888

Приложение. Стандарт за специализирани грижи за деца с умерена магарешка кашлица

Приложение
да поръчам
Министерство на здравеопазването
Руска федерация
от 9 ноември 2012 г. N 806n

Етаж:всякакви

Фаза:остър

Сцена:средна тежест

Усложнения:независимо от усложненията

Вид медицинска помощ:специализирана медицинска помощ

Условия за оказване на медицинска помощ:стационарен

Форма на медицинска помощ:спешен, спешен

Средно време на лечение (брой дни): 14

Код отМКБ X *

________________
* Международна статистическа класификация на болестите и свързаните със здравето проблеми, X ревизия.


Нозологични единици

		Коклюш, причинен от Bordetella pertussis
		Коклюш, причинен от Bordetella parapertussis
		Коклюш, неуточнена

1. Медицински мерки за диагностициране на заболяване, състояние

Записване (преглед, консултация) при лекар специалист
Код на медицинска услуга
________________ Вероятността за предоставяне на медицински услуги или предписване на лекарства за медицинска употреба (медицински изделия), включени в стандарта за грижа, която може да приема стойности от 0 до 1, където 1 означава, че това събитие се извършва от 100% от пациентите, съответстващи на този модел, като числата са по-малки от 1 - процентът на пациентите, посочени в стандарта за медицинска помощ със съответните медицински показания.
	Първична среща (преглед, консултация) със специалист по инфекциозни заболявания
	Първична среща (преглед, консултация) с невролог
	Първичен прием (преглед, консултация) с оториноларинголог
	Първична среща (преглед, консултация) с офталмолог
	Рецепция (преглед, консултация) на първичен педиатър
Код на медицинска услуга	Име на медицинска услуга	Средна честота на доставка	Средна норма на честота на приложение
	Микроскопско изследване на отпечатъци от повърхността на перианалните гънки върху яйца на хелминти
	Определяне на антитела от класове A, M, G (IgA, IgM, IgG) към хламидиална пневмония (Chlamidia pneumoniae) в кръвта
	Определяне на антитела от класове M, G (IgM, IgG) към Mycoplasma pneumoniae (Mycoplasma pneumoniae) в кръвта
	Бактериологично изследване на изпражненията за причинителя на дизентерия (Shigella spp.)
	Бактериологично изследване на изпражнения за тиф-паратифни микроорганизми (Salmonella typhi)
	Микроскопско изследване на изпражнения за яйца и ларви на хелминти
	Общ анализ на урината
Код на медицинска услуга	Име на медицинска услуга	Средна честота на доставка	Средна норма на честота на приложение
	Рентгенова снимка на белите дробове

2. Медицински услуги за лечение на заболяване, състояние и контрол на лечението

Прием (преглед, консултация) и наблюдение от лекар специалист
Код на медицинска услуга	Име на медицинска услуга	Средна честота на доставка	Средна норма на честота на приложение
	Ежедневен преглед от лекар-инфекционист с наблюдение и грижи на среден и младши медицински персонал в болничното отделение
	Многократна среща (преглед, консултация) с оториноларинголог
	Многократна среща (преглед, консултация) с офталмолог
	Многократна среща (преглед, консултация) с педиатър
	Преглед (консултация) от физиотерапевт
Лабораторни методи на изследване
Код на медицинска услуга	Име на медицинска услуга	Средна честота на доставка	Средна норма на честота на приложение
	Определяне на антитела към стафилококи (Staphilococcus spp.) В кръвта
	Бактериологично изследване на слуз от сливиците и задната фарингеална стена за аеробни и факултативно анаеробни микроорганизми
	Бактериологично изследване на слуз от задната фарингеална стена за магарешка кашлица (Bordetella pertussis)
	Подробен общ (клиничен) кръвен тест
	Общ терапевтичен биохимичен кръвен тест
	Общ анализ на урината
Инструментални методи на изследване
Код на медицинска услуга	Име на медицинска услуга	Средна честота на доставка	Средна норма на честота на приложение
	Регистрация на електрокардиограма
	Рентгенография на параназалните синуси
	Рентгенова снимка на белите дробове
Нелекарствени методи за профилактика, лечение и медицинска рехабилитация
Код на медицинска услуга	Име на медицинска услуга	Средна честота на доставка	Средна норма на честота на приложение
	Излагане на електрическо поле със свръхвисока честота (UHF EF)
	Лечебна физкултура при заболявания на бронхопулмоналната система
	масаж на гърдите
	Излагане на кратко ултравиолетово лъчение (UV)

3. Списък на лекарствените продукти за медицинска употреба, регистрирани на територията на Руската федерация, като се посочват средните дневни и курсови дози

	Анатомия терапевтичен химическа класификация	Име на лекарствения продукт**	Индикаторът за средна честота налягане	Единици рений
________________ ** Международно непатентно или химическо наименование на лекарствения продукт, а при липса на такива - търговското наименование на лекарствения продукт. *** Средна дневна доза. **** Средна курсова доза.
	Стимуланти на стомашно-чревния мотилитет
		метоклопрамид
	Антидиарийни микроорганизми
		Bifidobacterium bifidum
		Lactobacillus acidophilus
	Други минерали
		Калиев и магнезиев аспарагинат
	Други системни хемостатици
		Етамзилат
	Сулфонамиди
		Фуроземид
	Широкоспектърни пеницилини
		Амоксицилин
	Комбинации от пеницилини, включително комбинации с бета-лактамазни инхибитори
		Амоксицилин + [клавуланова киселина]
	Цефалоспорини от 3-то поколение
		Цефтриаксон
	Макролиди
		Азитромицин
		Рокситромицин
	Други имуностимуланти
		Анаферон за деца		таблет
	Барбитурати и техните производни
		Фенобарбитал
	бензодиазепинови производни
		Диазепам
	Адреномиметици
		Ксилометазолин
	Селективни бета 2-агонисти
		Салбутамол
	Други системни средства за лечение на обструктивни заболявания на дихателните пътища
		фенспирид
	Фенотиазинови производни
		прометазин
	Инхибитори на карбоанхидразата
		Ацетазоламид
	Разтворители и разредители, включително разтвори за напояване
		Вода за инжекции

4. Видове лечебно хранене, включително специализирани продукти за лечебно хранене

Наименование на вида лечебно хранене	Средна честота на доставка	Количество
Основна стандартна диета
Бележки: 1. Лекарствените продукти за медицинска употреба, регистрирани на територията на Руската федерация, се предписват в съответствие с инструкциите за употреба на лекарствения продукт за медицинска употреба и фармакотерапевтичната група съгласно анатомо-терапевтично-химичната класификация, препоръчана от Световната здравна организация. , както и като се има предвид начина на приложение и употреба на лекарствения продукт. При предписване на лекарствени продукти за медицинска употреба при деца дозата се определя, като се вземат предвид телесното тегло, възрастта в съответствие с инструкциите за употреба на лекарствения продукт за медицинска употреба. 2. Предписването и употребата на лекарствени продукти за медицинска употреба, медицински изделия и специализирани продукти за медицинско хранене, които не са включени в стандарта за медицинска помощ, се допуска при наличие на медицински показания (индивидуална непоносимост, по жизнени показания) с решение на медицинска комисия (член 37, част 5 от Федералния закон от 21 ноември 2011 г. N 323-FZ „За основите на защитата на здравето на гражданите в Руската федерация“ (Сборник на законодателството на Руската федерация, 2011 г., N 48, чл. 724; 2012, N 26, чл.3442, 3446)).

Електронен текст на документа
изготвен от CJSC "Kodeks" и проверен спрямо:
официален уебсайт на Министерството на правосъдието на Русия
www.minjust.ru (скенер-копие)
към 14.02.2013г