Стратификация на риска от сърдечно-съдови събития при пациенти със стабилна коронарна болест на сърцето (обзор). Стратификация на риска при диагностицирането на исхемична болест на сърцето А до какво води повишаването на кръвното налягане
под термина " артериална хипертония", "артериална хипертония" се отнася до синдрома на повишено кръвно налягане (АН) при хипертония и симптоматична артериална хипертония.
Трябва да се подчертае, че семантичната разлика в термините " хипертония" и " хипертония"практически няма. Както следва от етимологията, хипер - от гръцки над, над - префикс, показващ излишък от нормата; tensio - от латински. - стрес; tonos - от гръцки. - стрес. По този начин термините "хипертония " и " "хипертония" по същество означава едно и също нещо - "свръхстрес".
Исторически (от времето на G.F. Lang) се е развило така, че в Русия се използва терминът "хипертония" и съответно "артериална хипертония", в чуждестранната литература терминът " артериална хипертония".
Хипертоничната болест (АХ) обикновено се разбира като хронично заболяване, чиято основна проява е синдромът на артериална хипертония, несвързан с наличието на патологични процеси, при които повишаването на кръвното налягане (АН) се дължи на известни, в много случаи, елиминирани причини ("симптоматична артериална хипертония") (Препоръки на VNOK, 2004).
Класификация на артериалната хипертония
I. Етапи на хипертония:
- Хипертония (АХ) стадий Iпредполага липса на промени в "целевите органи".
- Хипертония (АХ) II стадийсе установява при наличие на изменения от страна на един или повече „целеви органи”.
- Хипертония (АХ) стадий IIIустановени при наличие на свързани клинични състояния.
II. Степени на артериална хипертония:
Степените на артериална хипертония (Нивата на кръвното налягане (АН)) са представени в таблица 1. Ако стойностите на систоличното артериално налягане (АН) и диастоличното артериално налягане (АН) попадат в различни категории, тогава по-висока степен на артериална хипертония (AH) се установява. Най-точно степента на Артериална хипертония (АХ) може да се установи при новодиагностицирана Артериална хипертония (АХ) и при пациенти, които не приемат антихипертензивни лекарства.
Таблица номер 1. Определение и класификация на нивата на кръвното налягане (BP) (mm Hg)
Представена е класификацията преди 2017 г. и след 2017 г. (в скоби)| Категории кръвно налягане (BP) | Систолично кръвно налягане (BP) | Диастолично кръвно налягане (BP) |
| Оптимално кръвно налягане | < 120 | < 80 |
| нормално кръвно налягане | 120-129 (< 120* ) | 80-84 (< 80* ) |
| Високо нормално кръвно налягане | 130-139 (120-129* ) | 85-89 (< 80* ) |
| АХ 1-ва степен на тежест (лека) | 140-159 (130-139* ) | 90-99 (80-89* ) |
| Артериална хипертония 2-ра степен на тежест (умерена) | 160-179 (140-159* ) | 100-109 (90-99* ) |
| Артериална хипертония 3-та степен на тежест (тежка) | >= 180 (>= 160* ) | >= 110 (>= 100* ) |
| Изолирана систолна хипертония | >= 140 |
III. Критерии за рискова стратификация на пациенти с хипертония:
I. Рискови фактори:
а) Основни:
- мъже над 55 години - жени над 65 години
- пушене.
б) Дислипидемия
TC > 6,5 mmol/L (250 mg/dL)
HDLR > 4,0 mmol/L (> 155 mg/dL)
HSLPV
в) (при жени
G) абдоминално затлъстяване: обиколка на талията > 102 см за мъже или > 88 см за жени
д) С-реактивен протеин:
> 1 mg/dl)
д):
- Заседнал начин на живот
- Повишен фибриноген
и) Диабет:
- Кръвна захар на гладно > 7 mmol/l (126 mg/dl)
- Кръвна захар след хранене или 2 часа след прием на 75 g глюкоза > 11 mmol/L (198 mg/dL)
II. Увреждане на целевите органи (хипертония в стадий 2):
а) левокамерна хипертрофия:
ЕКГ: знак на Sokolov-Lyon> 38 mm;
Корнел продукт > 2440 mm x ms;
ЕхоКГ: LVMI > 125 g/m 2 за мъже и > 110 g/m 2 за жени
Rg-графия на гръден кош - кардио-торакален индекс> 50%
б) (дебелина на интима-медийния слой на каротидната артерия >
в)
G) микроалбуминурия: 30-300 mg/ден; съотношение албумин/креатинин в урината > 22 mg/g (2,5 mg/mmol) за мъже и >
III. Свързани (коморбидни) клинични състояния (стадий 3 хипертония)
а) Основен:
- мъже над 55 години - жени над 65 години
- пушене
б) Дислипидемия:
TC > 6,5 mmol/L (> 250 mg/dL)
или CHLDL > 4,0 mmol/L (> 155 mg/dL)
или HSLVP
в) Фамилна анамнеза за ранно сърдечно-съдово заболяване(сред жените
G) абдоминално затлъстяване: обиколка на талията > 102 см за мъже или > 88 см за жени
д) С-реактивен протеин:
> 1 mg/dl)
д) Допълнителни рискови фактори, които влияят негативно върху прогнозата на пациент с артериална хипертония (АХ):
- Нарушен глюкозен толеранс
- Заседнал начин на живот
- Повишен фибриноген
и) Хипертрофия на лявата камера
ЕКГ: знак на Sokolov-Lyon> 38 mm;
Корнел продукт > 2440 mm x ms;
ЕхоКГ: LVMI > 125 g/m 2 за мъже и > 110 g/m 2 за жени
Rg-графия на гръден кош - кардио-торакален индекс> 50%
з) Ултразвукови признаци на удебеляване на стената на артерията(дебелина на каротидния интима-медиен слой >0,9 mm) или атеросклеротични плаки
и) Леко повишаване на серумния креатинин 115-133 µmol/L (1,3-1,5 mg/dL) за мъже или 107-124 µmol/L (1,2-1,4 mg/dL) за жени
да се) микроалбуминурия: 30-300 mg/ден; съотношение албумин/креатинин в урината > 22 mg/g (2,5 mg/mmol) за мъже и > 31 mg/g (3,5 mg/mmol) за жени
л) Цереброваскуларна болест:
Исхемичен инсулт
Хеморагичен инсулт
Преходен мозъчно-съдов инцидент
м) сърдечно заболяване:
инфаркт на миокарда
ангина пекторис
Коронарна реваскуларизация
Застойна сърдечна недостатъчност
м) заболяване на бъбреците:
диабетна нефропатия
Бъбречна недостатъчност (серумен креатинин > 133 µmol/L (> 5 mg/dL) за мъже или > 124 µmol/L (> 1,4 mg/dL) за жени
Протеинурия (>300 mg/ден)
относно) Болест на периферните артерии:
Дисекираща аортна аневризма
Симптоматично периферно артериално заболяване
П) Хипертонична ретинопатия:
Кръвоизливи или ексудати
Оток на зрителния нерв
Таблица номер 3. Стратификация на риска при пациенти с артериална хипертония (АХ)
Съкращения в таблицата по-долу:
HP - нисък риск,
UR - умерен риск,
VS - висок риск.
Съкращения в горната таблица:
HP - нисък риск от артериална хипертония,
UR - умерен риск от артериална хипертония,
VS - висок риск от артериална хипертония.
© С. Ж. Уразалина, 2012 г. УДК 616.1-02]:005
С. Ж. Уразалина *
СТРАТИФИКАЦИЯ НА СЪРДЕЧНО-СЪДОВИЯ РИСК, ТЕКУЩО СЪСТОЯНИЕ НА ПРОБЛЕМА
Федерална държавна институция Руски кардиологичен научно-производствен комплекс на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия, Москва
*Уразалина Сауле Жаксилыковна, д-р. пчелен мед. науки, докторант. E-taD:[email protected]
Прогнозирането въз основа на счетоводство и оценка на риска е от основно значение за превенцията на сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), включително остри сърдечно-съдови инциденти (миокарден инфаркт - МИ, инсулт и внезапна сърдечна смърт - ВСС), които остават основните причини за заболеваемост и смъртност в развитите страни . Най-новите европейски проучвания показват, че до 7% от всички смъртни случаи при хора на възраст от 1 до 35 години са свързани със SCD, цифра значително по-висока от тази в предишни проучвания.
В същото време има известна непоследователност в систематизирането на списъка и класификацията на системата за риск от ССЗ както сред местни, така и сред чуждестранни автори.
Сърдечно-съдови рискови фактори, техният принос към риска
Рисковият фактор е характерна и съществена характеристика на индивида и неговата среда, която определя увеличаването на вероятността от възникване, развитие и неблагоприятен изход от заболяване при човек.
Имайте предвид, че един рисков фактор определя само една от различните причини за развитието на заболяването и по този начин се различава от причинния фактор. По отношение на ССЗ рисковият фактор определя увеличаването на вероятността от ССЗ или усложнено протичане (остро сърдечно-съдово събитие) на вече съществуващо заболяване.
Въз основа на горното определение, най-очевидните дихотомии на рисковите фактори са:
♦ вътрешни (особености на организма и личността) и външни (среда и начин на живот) фактори;
♦ прости и сложни (съставни) фактори;
♦ рискови фактори за заболеваемост и смъртност;
♦ значими и маловажни (първични и вторични), т.е. фактори, които пряко влияят върху риска от развитие на заболяването, и вторични фактори, които модулират стойностите на първичните;
♦ променливи и непроменливи, т.е. фактори, които могат да бъдат повлияни (начин на живот) и такива, които не могат да бъдат променени (пол, възраст, генетика). Допълнителна класификация на вътрешните фактори
рискът от ССЗ води до разпределяне на биохимични, физиологични, психологически (особености на нервно-
организация) и индивидуални (пол и възраст, социални и др.) фактори. Външните рискови фактори се разделят на две големи групи - особености на начина на живот на човека (хранене, режим на активност) и местообитанието (екологични и социални фактори).
На практика пациентите често имат два, три или повече едновременно действащи рискови фактора, повечето от които взаимно свързани. Ролята на всеки от тези фактори може да е незначителна, но поради комбинираното им влияние един върху друг може да има висок риск от развитие на ССЗ. В тази връзка от голямо значение е оценката на общия сърдечно-съдов риск (CVR), чиято степен зависи от наличието или отсъствието на съпътстващи рискови фактори, увреждане на таргетните органи и свързани клинични състояния. В момента има повече от 200 такива фактора.
Анализът на наличната литература показва, че в чуждестранната практика, в допълнение към горното, е разработена допълнителна класификация на рисковите фактори за ССЗ, което предполага разделянето им на традиционни (т.е. конвенционални) и нови (нови). Към днешна дата са предложени повече от 100 различни нови рискови фактора за подобряване на съществуващите системи за стратификация, но консенсусните конференции от 1998 г. и 2002 г. не препоръчаха нито един от новите фактори поради липсата на убедителна база от доказателства за прогнозиране на развитието на усложнения. Ето защо при по-нататъшното разглеждане на рисковите фактори за ССЗ ще се придържаме към посоченото разделение.
Традиционни рискови фактори
Анализът на наличните произведения на местни и чуждестранни автори ни позволява да констатираме значителни несъответствия в приписването на определени фактори на ССЗ към традиционните. По този начин редица фактори, които вече са станали традиционни за чуждестранните изследователи, все още не са получили признание в местната литература. Независимо от това, анализът на пресечните точки на списъците с фактори, предложени от различни автори, направи възможно идентифицирането на следния списък от традиционни рискови фактори за ССЗ (дадени в съответствие с класификацията, обсъдена по-горе). I. Вътрешни рискови фактори 1. Физиологични ♦ Повишен индекс на телесна маса (ИТМ) и затлъстяване. Придружаващи заболявания,
особено сърдечно-съдови, като правило, се развиват при пациенти със затлъстяване в млада възраст. Този фактор се свързва с 44% от случаите на диабет и 23% от исхемичната болест на сърцето (ИБС). В Русия този фактор е най-често срещаният, в проучването той е отбелязан при 35,3% от изследваните.
♦ Повишено артериално налягане (АН), артериална хипертония (АХ). AH се открива при 25-30% от възрастното население на индустриализираните страни и е един от най-важните рискови фактори. В резултат на изследването повишено кръвно налягане в Русия е отбелязано при 12,7% от изследваните. Хипертонията в различни възрастови групи до голяма степен определя сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност. Сред хипертониците с по-високи нива на кръвно налягане делът на хората с нисък риск от смърт (под 5%) от сърдечно-съдови заболявания намалява и делът на хората с висок риск от смърт над 5% се увеличава. Повишеното систолично кръвно налягане се свързва с 51% от инсултите (мозъчно-съдова болест) и 45% от смъртните случаи от коронарна артериална болест.
♦ Съпътстващи заболявания, възпаления и инфекции (диабет, инсулинова резистентност, ревматоиден артрит, асимптоматично увреждане на таргетните органи). Пациентите със захарен диабет имат многократно (2-8 пъти) повишен риск от бъдещи сърдечно-съдови инциденти в сравнение с лицата без диабет. 75% от всички смъртни случаи, дължащи се на коронарна артериална болест, са свързани с диабет при пациенти. Съществуващо ССЗ или бъбречно заболяване (вентрикуларна хипертрофия, удебеляване на каротидната стена, плака, артериална скованост, микроалбуминурия или протеинурия и др.) са критерии за класифициране на хората в групи с висок и много висок риск.
2. Биохимичен
♦ Хиперхолестеролемия. В световен мащаб една трета от случаите на ИБС са свързани с високи нива на общ холестерол (TC) в кръвта, което също повишава риска от ССЗ, инсулт и други съдови заболявания. Хиперхолестеролемия се открива при 4,4% от изследваните по време на клиничния преглед в Русия.
♦ Хипергликемия. Високата кръвна захар е свързана с всички смъртни случаи от диабет, 22% от смъртните случаи от ИБС и 16% от смъртните случаи от инсулт. Хипергликемия се открива при 1,6% от изследваните по време на клиничния преглед в Русия.
♦ Нарушения в спектъра на липопротеините (LP), дислипидемия, хиперхомоцистеинемия. Този фактор се изразява в ниско ниво на липопротеини с висока плътност (HDL), високо ниво на липопротеини с ниска плътност (LDL) и триглицериди - TG (аполипопротеин А - ароА и аполипопротеин В - ароВ). Ниското ниво на HDL характеризира ниска скорост на метаболизма на холестерола (холестерола) на нивото на клетъчната мембрана, променяйки трансмембранния потенциал и изостряйки клетъчния енергиен дефицит. Като цяло увеличението с 1 mg/dL на HDL се свързва с 2-3% намаление на риска от общо ССЗ. Дислипидемията играе основна роля в развитието на атеросклероза и свързаните с нея ССЗ. Тези рискови фактори в момента са дискусионни и редица изследователи ги класифицират като нови.
3.Персонализирани
Групата от отделни фактори се характеризира с тяхната неизменност, т.е. невъзможността да се променят стойностите на техните показатели.
♦ Пол. Мъжете имат по-висок риск от ССЗ.
♦ Възраст. Рискът от заболеваемост и смъртност от ССЗ нараства с възрастта.
♦ Фамилна и индивидуална анамнеза, като ранна коронарна атеросклероза в семейната анамнеза.
♦ Генетична предразположеност. Генетичните фактори могат да предопределят почти всички други вътрешни рискови фактори.
II. Външни рискови фактори
1. Начин на живот
♦ Тютюнопушене, включително пасивно. ИБС се свързва с 35-40% от всички смъртни случаи, свързани с тютюнопушенето. Други 8% от смъртните случаи са свързани с пасивно пушене. Разпространението на този рисков фактор в Русия е 25,3%.
♦ Диетични фактори. Диета с високо съдържание на наситени мазнини води до повишаване на нивата на холестерола. Смята се, че неадекватният прием на плодове и зеленчуци е отговорен за около 11% от смъртните случаи от ИБС. Яденето на солени храни увеличава риска от хипертония и в резултат на това от ССЗ.
♦ Ниво и характер на физическата активност. Липсата на физическа активност и заседналият начин на живот са отговорни за до 30% от случаите на ИБС и 27% от случаите на диабет. Редица скорошни проучвания оспориха общоприетото схващане за ползите от продължителните, енергични упражнения за предотвратяване на ССЗ. Така че, за мъжете и жените е показано само 30 минути ежедневно ходене, за да се осигури необходимото състояние на сърдечно-съдовата система.
2. Фактори на околната среда
♦ Психосоциални и екологични фактори. Наличието на депресия и психически стрес води до повишаване на CVR. Невропсихичният стрес значително повишава нуждата на сърцето от кислород и изостря миокардната исхемия, свързана е с развитието на метаболитен синдром и индуцирането на камерни аритмии. Стресът е признат рисков фактор за остри сърдечно-съдови събития. Повишено ниво на тревожност се отбелязва при 10,5-21% от населението (19-20% от жените и 8-10% от мъжете), докато пациентите с хипертония имат повишено ниво на реактивна тревожност (умерено - при 48%, високо - 43,5 %), и лична тревожност (умерена - при 41,5%, висока - при 55,5%).
7 рискови фактора - тютюнопушене, високо кръвно налягане, висок ИТМ, хиперхолестеролемия, хипергликемия, нисък прием на плодове и зеленчуци и липса на физическа активност - представляват 61% от смъртните случаи от ССЗ, които от своя страна представляват около 30% от всички смъртни случаи в света. Същите рискови фактори заедно представляват повече от 75% от смъртните случаи от исхемична и хипертонична болест на сърцето. Комбинация от рискови фактори, включително тютюнопушене и затлъстяване, с нисък индекс на скоростта на камерна активация се свързва с най-ниските нива на преживяемост на пациентите.
Някои смъртни случаи от ИБС могат да бъдат предотвратени чрез понижаване на кръвното налягане или нивата на холестерола, но при наличието на каквато и да е форма на ИБС при мъже на възраст над 60 години, традиционните рискови фактори нямат статистически значим принос за увеличаването на смъртността, а само ниски. нива на HDL холестерол, намалени нива на apoA1 и повишаване на съотношението apoB/apoA1.
В съвременните условия обаче дефинирането на традиционните рискови фактори не е достатъчно, за да се предскаже появата на сърдечно-съдови усложнения. По-специално, наблюдението само на традиционни рискови фактори няма да разкрие повечето пациенти, за които се прогнозира, че ще получат инфаркт в близко бъдеще. Следователно няма да им бъде предложено адекватно превантивно лечение. Поради това през последните години се появиха доказателства, че стратификацията на риска може да бъде подобрена чрез оценка на редица нови рискови фактори.
Нови рискови фактори
Значително количество научни медицински публикации през последното десетилетие бяха посветени на нови сърдечно-съдови рискови фактори, които са предимно обещаващи предиктори на коронарна артериална болест, атеросклероза и остри сърдечно-съдови събития, както и данни за прогнозиране на изхода от съществуващо ССЗ при пациенти . Първоначално новите рискови фактори се разглеждат само като допълнителни в съществуващите стандартни модели за изчисляване на риска, базирани на традиционни фактори, тъй като те до голяма степен корелират с тях и служат за подобряване на точността на изчисленията в подгрупи заболявания, по-специално за повишаване на надеждността на прилагането на байесовия критерий. Въпреки това, наскоро бяха предложени редица нови фактори като кандидати за ролята на признаци на увреждане на сърдечно-съдовата система и рискови фактори за ССЗ и техните усложнения, които могат да се използват в системи за стратификация на риска при лица без клинични прояви на ССЗ.
Биохимичните маркери на хроничното възпаление, състоянието на електрическата активност на сърцето като интегрален маркер за стабилността на клетъчните мембрани на кардиомиоцитите, имунологичните фактори и редица други се считат за нови фактори на сърдечно-съдовия риск. Въз основа на горното разделение, списъкът на най-обсъжданите нови рискови фактори е както следва.
1. Биохимични (лабораторни) маркери
♦ Повишени нива на високочувствителен С-реактивен протеин (CRP). Доказано е, че повишаването на нивото на CRP е независим фактор за атеросклеротичен риск и лош изход при пациенти след сърдечно-съдово събитие.
♦ Повишени нива на липопротеин-свързаната фосфолипаза (LP-PLA2), която играе важна роля в патогенезата на нестабилността на атеросклеротичните плаки и следователно е потенциален рисков маркер.
♦ Повишен хомоцистеин, измерен в серум, взет от черния дроб. Този индикатор може да се използва като непрекъсната променлива при оценката на CVR.
♦ Концентрация на LP (a). Концентрацията на това ЛП в кръвта определя честотата на ССЗ.
Той показва нивото на сърдечносъдов риск при възрастното население, независимо от възрастта, диетата, физическата активност, пушенето или непушенето, консумацията на алкохол и пола.
♦ Липиден спектър (apoA, apoB, apoC, TG, LP остатъци, малки LDL частици, HDL подтипове, съотношение на LDL-C към HDL-C - LDL-C/HDL-C).
♦ Тромбогенни/антитромбогенни фактори (тромбоцити и фактори на кръвосъсирването, фибриноген, активиран фактор VII, инхибитор на плазминогенен активатор-1, тъканен плазминогенен активатор, фактор на von Willebrand, фактор V Leiden, протеин С, антитромбин III).
2. Физиологични (инструментални) фактори
♦ Дебелината на комплекса интима-медия (IMT) на каротидните артерии. Показателят се измерва в специализирани центрове в режим на ултразвук с висока резолюция в точките на каротидните артерии. В момента има дискусия относно предсказуемите свойства и еднаквостта на измерванията на този показател.
♦ Глезенно-брахиален индекс (ABI), изчислен като съотношението на систоличното кръвно налягане във всеки глезен към систоличното кръвно налягане на дясната ръка.
♦ Коронарен калциев индекс, който измерва количеството калций в стените на коронарните артерии. Изчислява се в точки въз основа на резултатите от обработката на рентгенови изображения или чрез измерване по метода на електронно-лъчева компютърна томография. В момента няма определени стандарти за този показател.
♦ Скорост на пулсовата вълна (SPV) . Много проучвания показват високата значимост на този показател като маркер за атеросклерозно увреждане на съдовата стена и следователно за риска от заболеваемост и смъртност от ССЗ, включително при пациенти с асимптоматична атеросклероза.
На практика оценката и отчитането на всеки един рисков фактор не е перспективно и се извършва комплексно, което се отразява в редица скали за оценка на риска от ССЗ. В същото време е препоръчително да се вземат предвид съдържанието и характеристиките на прилаганите скали за стратификация на риска от ССЗ.
Сравнителен анализ на съвременните скали, използвани за стратификация на CVR
Понастоящем оценката на общия риск се превръща в необходимо условие за надеждно определяне на вероятността от развитие на сърдечно-съдови събития през следващите 5-10 години при пациенти със съществуващо ССЗ и при лица без клинични прояви на сърдечно-съдова патология.
Има няколко модела за изчисляване на популационния риск. Всички те се основават на многовариантен анализ на риска от заболяване в големи популации, които се проследяват дълго време.
Тези системи, разбира се, не могат да се считат за перфектни. На първо място, те не вземат предвид всички известни в момента рискови фактори. Акцентът е върху фактори като кръвно налягане, нива на серумен холестерол, тютюнопушене, възраст и пол, а по-малко важни рискови фактори като фамилна анамнеза, затлъстяване, наднормено тегло и други не се вземат предвид.
sya. Същото може да се каже и за възникващите рискови фактори, тяхното използване при оценка на риска с помощта на известни системи не е предвидено. Друг проблем е, че повечето от тези системи не отчитат регионалните характеристики, моделите на хранене и някои други фактори, които несъмнено влияят на прогнозата. И накрая, съществен недостатък на много системи е, че те отчитат главно коронарни събития, инфаркт на миокарда, ангина пекторис и следователно са фокусирани главно върху определянето на риска не от всички ССЗ, а от коронарна болест.
1. Фрамингамска скала за оценка на риска
Фрамингамската скала за оценка на риска (FRS) е
вид многовариантна интелигентна оценка на нивото на риск от сърдечно-съдови събития, базирана на традиционни сърдечно-съдови рискови фактори, които успешно се използват от здравните специалисти като предиктори на ССЗ; Ефективността на интервенциите за промяна на факторите в тези модели е доказана, следователно се признава, че скали като FSR трябва да се използват за определяне на риска при индивиди без симптоми на ССЗ.
Много проучвания са доказали високата приложимост на тази система за оценка на риска при различни демографски и етнически групи. Прогностичната способност на FSR варира в зависимост от мястото на пребиваване на пациентите. Така директно във Фрамингам той е 0,79 за мъжете и 0,83 за жените, а в Ню Йорк - 0,68 за двата пола. Прогностичната сила на FSR в Дания е 0,75, в Италия - 0,72, във Франция - 0,68, във Великобритания - 0,62. Преглед на 27 проучвания, използващи резултати от FSR, установи, че съотношението на прогнозираните към действителните събития варира от подценяване от около 0,43 в популацията с висок риск до излишък от около 2,87 в популацията с нисък риск.
Тъй като FSR е съставен на базата на проучване, проведено в САЩ във Фрамингам, неговите данни са най-надеждни директно за тази област. Това обаче не означава, че не може да се прилага в други региони и дори държави. Много модификации на тази система позволяват използването й в световен мащаб и прилагането й към черно-бялото население на Европа, американци от азиатски произход, индийци, както и жители на някои азиатски страни (например Китай).
Понастоящем има достатъчен брой публикации, които показват, че когато се използват данни от FSR, например в европейския регион, наблюдаваният абсолютен риск често е значително по-нисък от прогнозирания с помощта на алгоритъма на Framingham, т.е. реалният абсолютен риск е надценен.
През годините Европейското общество
Хипертонията (ESH) и Европейското дружество по кардиология (ESC) следваха насоките, издадени от СЗО и Международното дружество по хипертония (ISH), като ги адаптираха донякъде, за да отразяват ситуацията в Европа. През 2003 г. беше решено да публикуваме нашите собствени препоръки на ESH / ESC, тъй като насоките на СЗО / ISH са предназначени за страни, които се различават значително в организацията на медицинските грижи и икономическата ситуация и съдържат някои диагностични и терапевтични препоръки, които може да не са достатъчни .
но подходящи за европейските страни. Препоръките на ESH/ESC от 2003 г. бяха добре приети от медицинската общност и бяха широко цитирани в медицинската литература през последните години. От 2003 г. обаче подходите към диагностиката и лечението на хипертонията се промениха, което послужи като основа за преразглеждане на тези препоръки.
Дълго време показателите на кръвното налягане са единствен или основен критерий за оценка на необходимостта от антихипертензивна терапия и избор на нейния режим. Въпреки че този подход беше запазен в доклада JNC 7, насоките на ESH/ESC от 2003 г. посочват, че общият сърдечно-съдов риск трябва да се вземе предвид при диагностицирането и лечението на хипертония. Това се дължи на факта, че само малка част от пациентите с хипертония имат изолирано повишаване на кръвното налягане, докато огромното мнозинство от пациентите имат допълнителни сърдечно-съдови рискови фактори.
Насоките на ESH/ESC от 2003 г. класифицират общия сърдечносъдов риск въз основа на препоръките на СЗО/ISH, включително пациенти с „нормално“ или „високо нормално“ АН. Тази класификация е оставена в настоящите препоръки. Термините „нисък“, „среден“, „висок“ и „много висок“ риск отразяват приблизителния риск от ССЗ и смъртност през следващите 10 години, подобно на увеличението на CVR, което се оценява въз основа на данни от проучването на Фрамингам или модела SCORE. Терминът "допълнителен" или "добавен" показва, че във всички категории относителният риск е повишен спрямо средния.
Основните клинични параметри, които трябва да се използват за стратификация на риска, включват рискови фактори (демографски, антропометрични, фамилна анамнеза за ранно ССЗ, кръвно налягане, тютюнопушене, нива на глюкоза и липиди), увреждане на целевите органи, наличие на захарен диабет и свързани клинични състояния, подчертани в насоки 2003 (виж таблицата).
Съответствието с препоръките на ESH/ESC предполага следните диагностични стъпки: измерване на кръвното налягане, фамилна и медицинска история, физически преглед, лабораторни тестове, генетичен анализ и откриване на признаци на увреждане на целевите органи (сърце, кръвоносни съдове, бъбреци, мозък и очно дъно).
Трябва да обърнете внимание на следните точки:
1. Метаболитният синдром е комбинация от фактори, които често съществуват заедно с високото кръвно налягане и значително повишават риска от сърдечносъдови заболявания. Това не означава, че е самостоятелна нозологична форма.
2. Освен това се подчертава значението на идентифицирането на увреждането на таргетните органи, тъй като техните асимптоматични промени показват прогресиране на промени в сърдечно-съдовия континуум и значително повишаване на риска в сравнение с този при наличие само на рискови фактори.
3. Списъкът с маркери за увреждане на бъбреците е разширен и включва креатининов клирънс, който се изчислява по формулата на Cockcroft-Gault, или скорост на гломерулна филтрация, изчислена
Системата от прогнозни фактори според скалата EOAG / ESC 2003
Рискови фактори
♦ Стойности на систолното и диастолното АН
♦ Pulse BP (за възрастни)
♦ Възраст > 55 за мъжете и > 65 за жените
♦ Тютюнопушене
♦ Дислипидемия (CHS > 5,0 mmol/L или LDL-C > 3,0 mmol/L) или HDL-C< 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин или ТГ >1,7 mmol/l
♦ Плазмена гликемия на гладно 5,6-6,9 mmol/l
♦ Нарушен глюкозен толеранс
♦ Абдоминално затлъстяване (обиколка на талията > 102 cm при мъжете и > 88 cm при жените)
♦ Фамилна анамнеза за ранно ССЗ (< 55 лет у мужчин и < 65 лет у женщин)
Асимптоматично увреждане на прицелните органи
♦ ЕКГ признаци на левокамерна хипертрофия - ЛК (индекс на Sokolov-Lyon > 38 mm, индекс на Cornell > 2440 mm ms)
♦ Ехокардиографски данни за хипертрофия на ЛК (LV масов индекс > 125 g/m2 при мъже и > 110 g/m2 при жени)
♦ Удебеляване на каротидната стена (IMT > 0,9 mm) или плака
♦ cfSPW > 12 m/s
♦ Глезенно-брахиален индекс (ABI)< 0,9
♦ Леко повишаване на плазмения креатинин - до 115-133 mmol/l при мъжете и 107-124 mmol/l при жените
♦ Ниска очаквана скорост на гломерулна филтрация (< 60 мл/ мин) или низкий клиренс креатинина (< 60 мл/мин)
♦ Микроалбуминурия 30–300 mg/ден или съотношение албумин/креатинин > 22 mg/g при мъже и > 31 mg/g при жени
Диабет
♦ Плазмена глюкоза на гладно > 7,0 mmol/L при повторни измервания
♦ Плазмена глюкоза след тренировка > 11 mmol/L
Сърдечно-съдови заболявания и нефропатия
♦ Мозъчно-съдова болест: исхемичен инсулт, мозъчен кръвоизлив, преходна исхемична атака
♦ Сърдечни заболявания: МИ, ангина пекторис, сърдечна недостатъчност, коронарна реваскуларизация
♦ Бъбречно увреждане: диабетна нефропатия, нарушена бъбречна функция, протеинурия
♦ Периферна артериална болест
♦ Тежка ретинопатия: кръвоизливи и ексудати, едем на папилата
според формулата MONAB, тъй като тези показатели позволяват по-точно да се оцени сърдечно-съдовият риск, свързан с бъбречна дисфункция.
4. Микроалбуминурията вече се счита за необходим компонент от оценката на увреждането на таргетните органи, като се има предвид простотата и относителната евтиност на метода за нейното определяне.
5. Концентрична хипертрофия на лявата камера - структурен параметър, който предизвиква по-значимо повишаване на CVR.
7. Увеличаването на скоростта на пулсовата вълна, което е ранен признак за повишена скованост на големите артерии, е сред рисковите фактори, въпреки че този метод не е широко достъпен в клиничната практика.
8. Нисък глезенно-брахиален индекс (ABI)< 0,9) - достаточно простой показатель атеросклероза и повышенного общего ССр.
9. Увреждането на таргетните органи се препоръчва да се оцени не само преди (с цел стратификация на риска), но и по време на лечението, тъй като регресията на левокамерната хипертрофия и намаляването на протеинурията отразяват защитен ефект върху сърдечно-съдовата система.
10. Има основания повишената сърдечна честота (HR) да бъде включена в списъка на рисковите фактори, тъй като е свързана с риска от ССЗ и смъртност, както и обща смъртност. Увеличаването на сърдечната честота увеличава риска от развитие на хипертония и често се комбинира с метаболитни нарушения и метаболитен синдром. Въпреки това, предвид широкия диапазон от нормални стойности на сърдечната честота в покой (60-90 / мин), понастоящем е невъзможно да се идентифицират показатели, които биха могли да подобрят точността на стратификацията на общия CVR.
11. Основните критерии за идентифициране на групи с висок и много висок риск в разглежданата скала са:
♦ систолично артериално налягане > 180 mm Hg. Изкуство. и/или диастолично кръвно налягане > 110 mm Hg. чл., както и систолично кръвно налягане> 160 mm Hg. Изкуство. в комбинация с ниско диастолно кръвно налягане< 70 мм рт. ст.;
♦ захарен диабет;
♦ метаболитен синдром;
♦ съществуващо ССЗ или бъбречно заболяване;
♦ три SSR фактора или повече;
♦ поне един от следните показатели за асимптоматично увреждане на таргетния орган: електрокардиографски (особено при претоварване) или ехокардиографски признаци на левокамерна хипертрофия; ехографски признаци на удебеляване на каротидната стена или плака; повишена скованост на артериите; умерено повишаване на серумния креатинин; намалена скорост на гломерулна филтрация или креатининов клирънс; микроалбуминурия или протеинурия. Трябва да се отбележи, че наличието на множество
рискови фактори, захарен диабет или увреждане на крайните органи ясно показва висок риск, дори при високо нормално АН.
Предложените препоръки имат конкретни концептуални ограничения. Така че общият CVR до голяма степен зависи от възрастта. При млади възрастни (особено жени) рискът рядко е висок дори при повече от един рисков фактор, но те имат ясно повишен относителен риск (в сравнение с техните връстници). Обратно, повечето хора над 70-годишна възраст често имат висок общ риск, въпреки че той не е значително повишен в сравнение с този на пациенти на същата възраст. В резултат на това средствата се харчат главно за възрастни хора, които имат ограничена продължителност на живота въпреки лечението, докато малко внимание се обръща на младите хора с висок относителен риск. Ако не се лекува, продължителното излагане на рискови фактори може да доведе до частично необратими промени и възможно намаляване на продължителността на живота.
относителен риск. За целта може да се използва индексът HeartScore (www.escardio.org), като се вземат предвид препоръките за превенция на ССЗ в клиничната практика, предложени от четвъртата съвместна работна група на европейските дружества. 3. SCORE скала (2003)
Най-лесна за използване е предложената в момента европейска система SCORE. Тази система, приета през 2003 г. от Европейското дружество по кардиология и чиито резултати вече са докладвани на Европейския конгрес по кардиология през 2005 г., е създадена въз основа на резултатите от 12 европейски епидемиологични проучвания, включително руски, включително 250 000 пациенти , 3 милиона човеко-години наблюдение и регистриране на 7000 фатални сърдечно-съдови събития.
Системата е представена от две таблици за изчисляване на риска в страни с нисък и висок риск. В допълнение към цветовото разделение по ниво на риск, всяка клетка на графиката съдържа число за по-точна количествена оценка на риска. Скалата включва фактори на ССЗ като възраст, пол, ниво на общ холестерол, систолично кръвно налягане и тютюнопушене. Индикаторът за риск е вероятността от смърт от всяко ССЗ през следващите 10 години от живота на пациента. Рискът се счита за нисък (< 1%) и средним, если при проекции данных пациента на карту SCORE он составляет менее 5%, высоким, если он находится в пределах 5-9%, и очень высоким, если равен 10% или более.
Тази система е по-прогресивна, тъй като е лишена от някои от недостатъците на други системи. Първо, може да се използва за изчисляване на CVR, а не само на коронарен риск, което разширява възможностите за неговото приложение. Освен това, за първи път се опитва да вземе предвид регионалните различия, тъй като предлага различни таблици за изчисляване на риска за различни региони с висок и нисък риск в Европа.
Съществената разлика на тази система е, че рисковите показатели не са изчислени по данни от проучването Framingham, а въз основа на данни от 12 европейски епидемиологични проучвания.
Характеристиките на системата SCORE включват нейната приложимост само за хора без клинични прояви на ССЗ, лекота на използване, както и наличието на специални версии за страни с висока и ниска сърдечно-съдова смъртност. За страните, принадлежащи към зоната на висок риск (страните от Северна и Източна Европа, бившите републики на СССР), високият риск надвишава 5%, умереният (средният) е 2-4%, а ниският е под 2% от вероятност от смърт от каквото и да е ССЗ през следващите 10 години. Тази система обаче отчита само риска от фатален изход на заболяването.
Скалата за оценка на риска SCORE, включена в Европейските препоръки за превенция на ССЗ в клиничната практика от 2003 г., въпреки всички очевидни предимства, има редица ограничения. Рискът от ССЗ, изчислен чрез SCORE, може да бъде подценен в случай на: преглед на пациент в напреднала възраст, предклинична атеросклероза, неблагоприятна наследственост, понижение на HDL-C, повишаване на TG, CRP, apoB / Lp(a), затлъстяване и физическа неактивност. Въпреки този факт може да се заключи, че в
На разположение на лекарите има прост инструмент за определяне на общия риск от фатално ССЗ, който може да се използва директно на работното място по време на амбулаторен преглед - скалата SCORE.
4. ATP III скала
Националната програма за обучение по холестерол Панел за лечение на възрастни III е разработена като инструмент за оценка на риска от тежестта на ССЗ за период от 10 години въз основа на CRF, използвайки данни за населението и рентабилност на оценката.
Проучванията преди тази програма тестваха концепцията за съдовата възраст. Беше отбелязано, че ART III поставя жените и младите мъже в нисък риск от ССЗ (< 10%), даже если они имеют несколько факторов риска.
Последната версия на NCEP ATP III (базирана на 5- и 10-годишни проучвания) включва сърдечно-съдови рискови фактори като възраст (за мъже над 45 години, за жени над 55 години), пол, общ холестерол, HDL, систоличен кръвно налягане и тютюнопушене. Нивото на общия холестерол е включено в тази система поради факта, че базата данни, получена в проучването Framingham, показва по-висока връзка със сърдечно-съдовия риск, отколкото нивото на LDL. Захарният диабет според тази система се счита за еквивалентен на ССЗ, следователно пациентите с това заболяване се класифицират като високорискови.
Това, което отличава тази система е, че подчертава „средно висок“ риск (дефиниран като 10% риск от 10-годишна смъртност) за разлика от високия риск (20% риск). Тази категория, според авторите, е необходима за подобряване на качеството на профилактиката и лечението на ССЗ на ниво както медицинска помощ, така и организация на здравеопазването.
За почти всички комбинации от рискови фактори, дори при екстремни нива, мъжете непушачи под 45 години и почти всички жени под 65 години имат 10-годишен риск от по-малко от 10%. По този начин много високорискови млади пациенти попадат в категорията на тези, които не се нуждаят от превантивна терапия. Такива данни, разбира се, изискват прекласифициране, за да се определи по-надеждно нивото на риск.
Системата за идентифициране на рискови групи в програмата ATP III съвпада със системата за идентифициране на рискови групи по скалата SCORE.
NCEP-ATP III отбелязва необходимостта и голямото значение на търсенето на биомаркери, които повишават или намаляват нивата на HDL.
5. Модел PROCAM
Този модел, препоръчан от Международното дружество по атеросклероза за оценка на риска, се основава на резултатите от епидемиологично проучване на 40 000 пациенти. С помощта на нови алгоритми стана възможно да се разпознае предклиничният стадий на атеросклерозата. Резултатът PROCAM е от по-голяма стойност за употреба при пациенти с метаболитни нарушения или захарен диабет. Тази система взема предвид възрастта, тютюнопушенето, нивата на LDL и HDL, систоличното кръвно налягане, фамилна анамнеза за CVD (MI), захарен диабет и нива на TG. В този случай се изчисляват точките, дадени за всеки рисков фактор: възраст - от 0 до 26, ниво на LDL холестерол - от 0 до 20, HDL холестерол - от 0 до 11, TG - от 0 до 4, тютюнопушене - от 0 до 8, захарен диабет - от 0 до 6, наследственост -
от 0 до 4, систолично кръвно налягане - от 0 до 8. В крайна сметка данните се сумират и резултатът се сравнява с таблицата, която показва 10-годишния риск за даден брой точки.
6. D „Система за стратификация на риска на Агустино“ Скорошна публикация на R. D „Agostino et al. разкрива възможност за въвеждане в клиничната практика на нов унифициран алгоритъм за оценка на риска от ССЗ. Авторите смятат, че този алгоритъм е универсален инструмент за оценка на сърдечно-съдовия риск и ще бъде полезен за общопрактикуващите лекари. Авторите на изследването са разработили алгоритъм за оценка на общия CVR отделно за мъже и жени. Според получените данни рискът от развитие на ССЗ се определя от фактори като възраст, ниво на общия холестерол в кръвта, съдържание на HDL холестерол, ниво на систолично кръвно налягане, употреба на антихипертензивни лекарства, тютюнопушене и захарен диабет. В зависимост от наличието (тежестта) на един или друг фактор се изчисляват оценки, чиято сума позволява да се определи степента на риск и "сърдечно-съдовата възраст" на пациента.
Тази скала ви позволява приблизително да оцените CVR при първото посещение на лекар и да определите необходимостта от допълнителни изследвания. Въпреки това, този алгоритъм за определяне на CVR не е пуснал корени в реалната практика поради ниска точност, поради факта, че е чисто индиректен по природа, тъй като не съдържа нито един параметър, който директно да описва свойствата на артериалната стена.
По този начин в съвременните условия определянето на традиционните рискови фактори не е достатъчно, за да се прогнозира появата на сърдечно-съдови усложнения. Ето защо е обещаващо да се използват редица нови фактори като кандидати за ролята на признаци на увреждане на сърдечно-съдовата система, които могат да се използват в системи за стратификация на риска при лица, които нямат клинични прояви на ССЗ. Разглежданите съвременни системи за стратификация на SSR не могат да се считат за перфектни, тъй като те не вземат предвид всички известни в момента рискови фактори, а се фокусират върху традиционните фактори. В същото време мащабът на Препоръките на EHS/ESC (2003, 2007) е най-обещаващ по отношение на усъвършенстване и използване на нови рискови фактори за ССЗ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акчурин Р. С., Борисенко А. П., Бураковски В. I. Болести на сърцето и кръвоносните съдове: Ръководство за лекари / Ed. Е. И. Чазова. - М.: Медицина, 1992. - Т. 2.
2. О. В. Антонишева и В. И. Козловски, Вестн. VSMU - 2010. - Т. 9, № 2. - С. 1-8.
3. Барбараш Л. С., Шафранская К. С., Иванов С. В. и др. // Патология на кръвообращението и кардиохирургия. - 2010. - № 2. - С. 52-56.
4. Давидович И. М., Афонасов О. В., Зубок В. А. и др. // Consilium medicum. - 2010. - Т. 12, № 1. - С. 19-22.
5. В. В. Кухарчук, А. В. Сусеков, М. Ю. Зубарева и др., Кардиова Скур. тер. и профилактика. - 2009. - № 8 (6). - С. 192-276.
6. Лазебник Л. Б., Гайнулин Ш. М. Актуални въпроси на кардиологията, неврологията и психиатрията. - М., 2005. - С. 78-85.
7. Левашов С. Ю. Характеристики на връзката между "традиционните" рискови фактори и първата производна на ЕКГ в развитието на коронарна атеросклероза, първичен инфаркт на миокарда и прогнозиране на резултата от стабилна ангина пекторис (клинично епидемиологично и експериментално изследване): Резюме на дипломната работа. дис. ... д-р мед. науки. - М., 2009.
8. Оганов Р. Г., Фомина И. Г. Болест на сърцето: Ръководство за лекари. - М.: Litterra, 2006.
9. Raifay N. // Клинична лаборатория. съвет. - 2009. - № 4. - С. 10-11.
10. Г. И. Симонова, Ю. П. Никитин, О. М. Глушанина и др., Бюл. ТАКА RAMN. - 2006. - № 4. - С. 88-92.
11. Сторожаков Г. И., Горбаченков А. А. Ръководство по кардиология: Учебник. - М .: GEOTAR-Media, 2008. - Т. 1.
12. Танцирева И. B. Приносът на "традиционните" и "новите" рискови фактори за прогнозиране на преживяемостта при мъже на възраст 60 и повече години с коронарна болест на сърцето: Резюме на дисертацията. дис. ... д-р мед. науки. - Тюмен, 2010 г.
13. Чепурина Н. А., Шалнова С. А., Деев А. Д. // Исхемична болест на сърцето. - 2009. - № 1. - С. 15-20.
14. Altunkan S., Oztas K., Seref B., Eur. J. Intern. Med. - 2005. - кн. 16, № 8. - С. 580-584.
15. БоноуР. О., MannD. L., ZipesD. P. et al. Сърдечна болест на Braunwald: Учебник по сърдечно-съдова медицина - 9-то издание - Elsevier, 2011 г.
16. Бъкли Д. И., Фу Р., Фрийман М. и др. // Ann. Стажант. Med. -
2009. - кн. 151, № 7. - С. 483-495.
17. Chambless L.E., Folsom A.R., Sharrett A.R. et al. // J. Clin. епидемиол. - 2003. - кн. 56, № 9. - С. 880-890.
18. R. M. Conroy, K. Pyörälä и A. P. Fitzgerald, Eur. сърце. J. - 2003. - Кн. 24. - С. 987-1003.
19. D "Agostino R. B., Ramachandran Sr., Vasan S. // Тираж. -
2008. - кн. 117. - С. 743-753.
20. Farpour-Lambert N.J., Aggoun Y., Marchand L.M. et al. // J. Am. Coll. кардиол. - 2009. - кн. 54, № 25. - С. 2396-2406.
21. Folsom A. R., Aleksic N., Catellier D. et al. // Am. Heart J. - 2002. - Vol. 144, № 2. - С. 233-238.
22. Глобални здравни рискове: Смъртност и тежест на болестите, дължащи се на избрани основни рискове. Женева, Швейцария: Световна здравна организация, 2009. - С. 62.
23. Гренланд П., Алпърт Дж. С., Белър Г. A. et al. // J. Am. Coll. кардиол. -
2010. - кн. 56, № 25. - С. 2182-2199.
24. Съвместна група за проучване на защитата на сърцето // J. Intern. Med. -
2011. - кн. 268, № 4. - С. 348-358.
25. Helfand M., Buckley D.I., Freeman M. et al. // Ann. Стажант. Med. -
2009. - кн. 151, № 7. - С. 496-507.
26. Козакова М., Паломбо С., Мхамди Л. и др. // Удар. - 2007. - кн. 38, № 9. - С. 2549-2555.
27. Лакоски С. Г., Кушман М., CriquiM. et al. // Am. Heart J. 2006. - Vol. 152, № 3. - С. 593-598.
28. Либи П., Ридкър П. М., Хансън Г. К. // J. Am. Coll. кардиол. -
2009. - кн. 54. - С. 2129-2138.
29. Лойд-Джоунс Д. М. // Тираж. - 2010. - кн. 121. - С. 1768-1777.
30. Lorenz M. W., Kegler S., Steinmetz H. et al. // Удар. - 2006. - кн. 37, № 1. - С. 87-92.
31. Lp-PLA2 Studies Collaboration Group. // Ланцет. - 2011. - кн. 375, N 9725. - P. 1536-1544.
32. Mancia G., Backer G., Dominiczak A. et al. // ЕВРО. Heart J. - 2007. - Кн. 28. - С. 1462-1536.
33. Marques-Vidal P., Rodondi N., BochudM. et al. // ЕВРО. J. Cardiovasc. Предотвратявам. Рехабил. - 2008. - кн. 15, № 4. - С. 402-408.
34. Нордестгаард Б. G., Chapman M.J., Ray K. et al. // ЕВРО. сърце J-
2010. - кн. 31, № 23. - С. 2844-2853.
35. ПенсинаМ. J., D "Agostino R.B., Larson M. G. et al. // Circulation. -
2009. - кн. 119. - С. 3078-3084.
36. Serban C., Susan L., Mateescu R. et al. // Med. Surg. Рез. -
2010. - N 2. - С. 98-99.
37. Sharrett A.R., Ballantyne C.M., Coady S.A. et al. // Тираж. - 2001. - кн. 104, № 10. - С. 1108-1113.
38. Song H.G., Kim E.J., Seo H.S. et al. // Междун. J. Cardiol. - 2010. - кн. 139, № 3. - С. 263-268.
39. Taylor-Piliae R.E., Fair J.M., Varady A.N. et al. // Am. сърце J-
2011. - кн. 161, № 5. - С. 579-585.
40. Трети доклад на Националната образователна програма за холестерол (NCEP) Експертна група за откриване, оценка и лечение на висок холестерол в кръвта при възрастни (панел за лечение на възрастни III) окончателен доклад // Circulation. - 2002. - кн. 106, № 25. - С. 3143-3421.
41. van Popele N.M., Mattace-Raso F.U., Vliegenthart R. et al. // J. Hypertens. - 2006. - кн. 24, № 12. - С. 2371-2376.
стратификация на рискачесто се използва за оценка на риска и подкрепа при вземане на решения. Този подход обикновено се основава на данни от статистически модели, които идентифицират прогностични фактори и ги комбинират в различни системи за оценка на риска, за да помогнат на клиницистите да вземат решения. През последните години се появиха много системи за изчисляване на риска за бърза оценка на състоянието на пациента.
Например, система за изчисляване на риска TIMIза пациенти с нестабилна стенокардия (PS) или без ST елевация, използва 7-те налични мерки за определяне на риска от торнадо и исхемични събития. Диапазонът на риска варира в зависимост от броя на откритите рискови фактори: от 5% (наличие на 0-1 фактора) до 41% (наличие на 6-7 фактора).
AT изследванияКогато се занимаваме със стратификация на риска, важно е да се прецени дали същите подходи и системи за изчисляване на риска могат да бъдат приложени към конкретна популация, ако на практика те се използват само при пациенти. Прогностичните показатели трябва да се избират независимо от крайните резултати. Крайните резултати (резултати) и времевите параметри трябва да са налични.
Би трябвало да е разбираемода бъде самата идея за стратификация. Необходимо е повишаването на точността на оценката на риска да има положителни последици, тъй като липсата на полза е аналогична на назначаването на изследвания, които нямат отношение към терапията.
Парадоксът риск-лечение. Някои проучвания наблюдават парадокса риск-лечение, с други думи, пациентите с по-висок риск са значително по-малко склонни да получат интервенции, които би трябвало да са успешни. Това е пример за парадоксален подход, тъй като пациентите с висок риск биха имали най-голяма полза от интервенции за намаляване на риска. Това следва от съображението, че относителното намаление на риска е еднакво в групи с първоначално различен риск.
При оценка на ефекта интервенциятрябва да се обърне допълнително внимание на крайните резултати от изследването и периода от време, през който е извършено наблюдението. В статии, посветени на пациенти със ССЗ, често акцентът се поставя само върху сърдечно-съдовите събития, вкл. сърдечно-съдова смърт. По-голям интерес обаче представлява общата смъртност от всички причини.
Ако интервенцияпредотвратява сърдечно-съдова смърт, но води до смърт от други причини, тогава такава интервенция няма стойност за пациента. Това е особено важно за пациенти в напреднала възраст със съпътстващи заболявания с конкурентен риск. Нещо повече, перспективата за намаляване на смъртността в близко бъдеще след операцията може да не е от полза за пациента, ако съпътстващи заболявания или усложнения значително намаляват QoL през този период от време. Въпросите за качеството на живот и здравословното състояние често се пренебрегват в проучванията, въпреки че са важни за пациентите. Такъв тесен, специфичен поглед върху крайните резултати от изследването не позволява цялостна оценка на интервенцията.
Възниква проблеми с оценката на голям брой крайни резултати, т.к. в този случай вероятността от получаване на фалшиво положителни резултати може да се увеличи. Друг важен аспект, свързан с резултатите, получени в проучванията, е, че междинните (или сурогатни) мерки, като фракция на изтласкване (EF), не винаги са в съответствие с „твърдите“ крайни точки, като преживяемостта.
По дефиниция внезапна смърт се счита за смърт, от която първите симптоми на влошаване на състоянието на пациента са разделени с период от не повече от 1 час, като в реалната практика този период често се измерва в минути.Разпространение. причини
Всяка година в света се регистрират стотици хиляди случаи на внезапна смърт. В развитите страни честотата му е 1-2 случая на 1000 души население годишно, което съответства на 13-15% (според някои източници до 25%) от всички случаи на естествена смърт. Внезапната сърдечна смърт (ВСС) е първата и често единствена проява на коронарна артериална болест, при която 50% от смъртните случаи са внезапни, а сред пациентите с хронична сърдечна недостатъчност повече от половината умират внезапно.Патофизиология
Стратификация на риска от внезапна сърдечна смърт
Тясната връзка на внезапната сърдечна смърт с някои форми на камерни аритмии налага да се извърши тяхната рискова стратификация, т.е. класиране според степента на риск от развитие на камерно мъждене. Първият опит за такава стратификация е направен от Б. Лоун и М. Волф, които през 1971 г. градационна класификация на камерните аритмии, регистрирани по време на ХМ ЕКГ. Класификацията разграничава следните степени:- Градация 0 - липсват камерни аритмии.
- Градация 1 - редки (не повече от 30 на час) монотопни камерни екстрасистоли.
- Градация 2 - честа (повече от 30 на час) монотопна камерна екстрасистола.
- Градация 3 - политопна камерна екстрасистола.
- Градация 4А - две последователни (сдвоени) камерни екстрасистоли.
- Градация 4В - няколко подред (три или повече) камерни ектопични контракции - "джогинг" на камерна тахикардия.
- Градация 5 - ранна камерна екстрасистола тип R / T.
- Доброкачествените камерни аритмии включват камерни екстрасистоли, по-често единични (може да има и други форми), асимптоматични или олигосимптомни, но най-важното, възникващи при хора, които нямат признаци на сърдечно заболяване („идиопатични“ камерни аритмии). Прогнозата за живота на тези пациенти е благоприятна, поради много ниската вероятност за поява на фатални камерни аритмии (например камерно мъждене), която не се различава от тази в общата популация, и от гледна точка на предотвратяването на внезапни сърдечно-съдова смърт, те не изискват никакво лечение. Необходимо е само динамичното им проследяване, тъй като, поне при някои пациенти, PVC може да бъде първата клинична проява, дебютът на една или друга сърдечна патология.
- Основната разлика между потенциално злокачествените камерни аритмии от предходната категория е наличието на органично сърдечно заболяване като причина за възникването им. Най-често това са различни форми на коронарна болест на сърцето (най-значимият инфаркт на миокарда), сърдечни увреждания при артериална хипертония, първични заболявания на миокарда и др. Особено допълнително значение имат намаляването на фракцията на изтласкване на лявата камера и симптомите на хронична сърдечна недостатъчност . Тези пациенти с камерни екстрасистоли от различна степен (потенциален тригер за камерни тахикардии и VF) все още не са имали VT пароксизми, епизоди на камерно трептене или VF, но вероятността от тяхната поява е доста висока и рискът от SCD се характеризира като значително. Пациентите с потенциално злокачествени камерни аритмии изискват лечение, насочено към намаляване на смъртността, лечение съгласно принципа на първичната профилактика на SCD.
- Продължителните пароксизми на VT, както и опитните, поради успешна реанимация, епизоди на VT или VF (т.е. внезапна аритмична смърт) при хора с органични сърдечни заболявания формират категорията на злокачествените камерни аритмии. Те се проявяват с най-тежките симптоми под формата на сърцебиене, припадък, клинична картина на спиране на кръвообращението. Прогнозата за живота на тези пациенти е изключително неблагоприятна и лечението им трябва да има за цел не само да премахне тежките аритмии, но и да удължи живота (вторична профилактика на SCD).
- непродължителна камерна тахикардия
- продължителна камерна тахикардия
- сърдечен арест поради трептене и/или камерна фибрилация.
Предотвратяване на внезапна сърдечна смърт
Пациенти, които са претърпели успешна реанимация за камерна VF, както и пациенти с персистиращи пароксизми на VT, които се появяват с хемодинамични нарушения (при условие, че тези нарушения на сърдечния ритъм са се проявили извън острата фаза на инфаркт на миокарда или са възникнали на фона на друго тежко хронично сърдечно заболяване ) необходимост от използване на автоматични имплантируеми кардиовертер-дефибрилатори (ICD) като средство за вторична профилактика на SCD, осигуряващо значително намаляване на смъртността при тези категории пациенти чрез намаляване на честотата на SCD.По този начин, за целите на вторичната профилактика на SCD, е показано използването на ICD:- пациенти, преживели спиране на кръвообращението, причинено от камерна VF или VT, след изключване на други причини или обратими фактори;
- пациенти с органично сърдечно заболяване и персистиращи VT пароксизми, независимо от тежестта на техните хемодинамични прояви;
- пациенти със синкоп с неизвестен произход, ако индукцията на VF или VT с остри, тежки хемодинамични нарушения е постигната по време на EPS.
- пациенти с левокамерна фракция на изтласкване (LVEF)<35% после инфаркта миокарда (не менее чем через 40 дней), при наличии недостаточности кровообращения II–III функционального класса (ФК), по классификации NYHA, или с ФВЛЖ <30%, в те же сроки после инфаркта миокарда, при наличии недостаточности кровообращения I ФК по NYHA;
- пациенти с LVEF<35% на фоне дилатационной кардиомиопатии, при наличии недостаточности кровообращения II–III ФК по NYHA;
- пациенти с LVEF<40% после инфаркта миокарда, с эпизодами неустойчивой ЖТ, если при проведении ЭФИ достигается индукция ФЖ или устойчивой ЖТ.
При пациенти с хипертония прогнозата зависи не само от нивото на кръвното налягане. Наличието на съпътстващи рискови фактори, степента на ангажиране на таргетните органи в процеса, както и свързаните с тях клинични състояния са не по-малко важни от степента на повишаване на кръвното налягане, поради което стратификацията на пациентите в зависимост от степента на риска има въведени в съвременната класификация.
Целесъобразно е да се изостави терминът "стадий", тъй като при много пациенти не е възможно да се регистрира "стадия" на развитието на заболяването. Така вместо стадия на заболяването, определен от тежестта на органното увреждане, е въведено разделение на пациентите според степента на риск, което дава възможност да се вземат предвид значително по-голям брой обективни параметри, улеснява оценка на индивидуалната прогноза и опростява избора на тактика на лечение.
Критерии за стратификация на риска
|
Рискови фактори |
Увреждане на целевите органи |
Свързани клинични състояния |
Мъже над 55 години; Жени над 65 години; |
Хипертрофия на лявата камера (ЕхоКГ, ЕКГ или радиография); Протеинурия и/или креатинемия 1,2-2 mg/dl; Ултразвукови или радиологични признаци на атеросклеротична плака; Генерализирано или фокално стесняване на артериите на ретината. |
МОЗЪЧНО-СЪДОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ Исхемичен инсулт; хеморагичен инсулт; Преходна исхемична атака; СЪРДЕЧНИ БОЛЕСТИ инфаркт на миокарда; стенокардия; коронарна реваскуларизация; застойна сърдечна недостатъчност; БЪБРЕЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ диабетна нефропатия; Бъбречна недостатъчност (креатинин над 2 mg/dl); СЪДОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ Дисекираща аортна аневризма; Симптоматично увреждане на периферните артерии; ХИПЕРТОНИЧНА РЕТИНОПАТИЯ Кръвоизливи или ексудати; Оток на диска на зрителния нерв; ДИАБЕТ |
Класификации на есенциалната хипертония. Класификация на стадиите на артериалната хипертония (съгласно препоръките на СЗО)
сценааз. Няма увреждане на прицелните органи.
сценаII. Наличие на поне един от следните признаци на увреждане на целевите органи:
Хипертрофия на лявата камера, открита главно чрез ехокардиография, както и радиография (според Makolkin V.I., 2000, методът на пространствената количествена векторкардиография е по-чувствителен от ехокардиографията);
Локално или генерализирано стесняване на артериите на ретината;
Микроалбуминурия (уринарна екскреция на повече от 50 mg / ден албумин), протеинурия, леко повишаване на плазмената концентрация на креатинин (12-2,0 ml / dl);
Ултразвуково или ангиографско доказателство за атеросклеротични лезии на аортата, коронарните, каротидните, илиачните или феморалните артерии.
сценаIII. Наличие на симптоми на нарушена функция или увреждане на таргетните органи:
сърце: ангина пекторис, миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност;
мозък: преходни нарушения на мозъчното кръвообращение, инсулт, хипертонична енцефалопатия;
Очно дъно: кръвоизливи и ексудати с или без едем на папилата;
бъбреци: плазмена концентрация на креатинин повече от 2 mg / dl, CRF;
Съдове: дисекираща аневризма, симптоми на оклузивни лезии на периферните артерии.
Име на болестта -"хипертония" или "есенциална хипертония". Изглежда неправилно да се използва терминът "артериална хипертония", без да се посочи произходът.
Етап на потока - I, II, III според класификацията на СЗО.
Специфична индикация за увреждане на целевите органи(хипертрофия на лявата камера, ангиопатия на фундуса, увреждане на мозъчните съдове, увреждане на бъбреците).
Индикация на свързани рискови фактори(хиперлипидемия, хиперурикемия, затлъстяване, хиперинсулинизъм).
Степента на повишаване на кръвното налягане.
Примери за формулиране на диагнозата
Есенциална хипертония I стадий.
Есенциална хипертония, злокачествено протичане. Хронична сърдечна недостатъчност стадий IIB. Хипертонична нефроангиосклероза. ХБН стадий II.
исхемична болест на сърцето. Стабилна стенокардия при усилие, IIFK. Хипертония III стадий.