Грижа и лечение на ушите. Грижа за ушите, очите, носа, косата на тежко болен пациент, алгоритми Остър гноен среден отит Лечение в репаративен стадий

Страница 11 от 21

Конкретни цели на урока: да имат представа за клиничната анатомия на ухото, да познават причините, пътищата на разпространение на инфекцията в ухото, клиничните прояви и лечението на външен отит, остър и хроничен гноен среден отит, да познават ранните клинични признаци на основните отогенни интракраниални усложнения и принципите на тяхното лечение, познават клиничните форми на негнойни заболявания на ухото като основна причина за загуба на слуха и организационни форми на аудиологична помощ, могат да извършват основни сестрински манипулации в случай на патология на ухото, както и организира сестрински грижи за пациенти, страдащи от заболявания на органа на слуха.
Разпределение на работното време.
Лекция – 2 часа.
Практически занятия (клинични часове) – 4 часа.
Инструменти и уроци за урока
инструменти: Инструменти за УНГ прегледи, фуния Siegle, балон Politzer, сонди за уши, пинсети за уши, спринцовка Janet, комплект за ушна хирургия (игла за парацентеза, инструменти за мастоидектомия, RO на средното ухо).
Таблици (слайдове): разрез на темпоралната кост (3 части на ухото), тимпанична мембрана, медиална стена на тимпаничната кухина, лабиринт (костен, мембранен), остър среден отит, парацентеза, мастоидит, форми на хроничен гноен среден отит (епитимпанит, мезотимпанит), тавански лаваж, пътища на инфекция от ухото в черепната кухина, форми на отогенни интракраниални усложнения.
манекени : темпорална кост, костен лабиринт, медиална стена на тъпанчевата кухина.
Костни препарати : изрязване на темпоралната кост, слухови костици, етапи на операция на средното ухо.
Резюме. В лекцията се разглеждат въпросите на клиничната анатомия на външното, средното и вътрешното ухо, таблици, модели и
костни препарати. Анализират се възрастовите анатомични различия в темпоралната кост и ролята им в клиничното протичане на редица заболявания (остър среден отит, антрит и др.).
Анатомични и топографски характеристики на тъпанчевата кухина, пътища за разпространение на инфекцията от средното ухо към черепната кухина. На същия въпрос се обръща внимание при анализа на анатомията на вътрешното ухо. Накратко се анализира структурата на слуховия и вестибуларния анализатор.
Разглежда се клиниката на най-честите форми на патология на външното ухо (фурункул на външния слухов канал, дифузен външен отит).

Таблица 12
Класификация на възпалителните заболявания на ухото

Външен отит	Отит на средното ухо		Лабиринтизъм (но патогенеза)
Външен отит		хроничен	Лабиринтизъм (но патогенеза)
а) фурункул на външния слухов канал	а) остър катар на ухото (евстахеит)	а) ексудативен	а) тимпаногенен
б) дерматит на външния слухов канал	б) остър гноен (първичен)	б) алергични	б) хематогенен
в) екзема	в) остър гноен (вторичен)	в) гноен (епитимпанит)	в) менингогенен
в) екзема	г) среден отит при новородени	г) гноен (мезотимпанит)	г) травматичен

При дифузен външен отит има дифузно увреждане на кожата на ушния канал. При общите оплаквания трябва да се вземат предвид данните от отоскопската картина. При кипене се открива конусообразен инфилтрат на една от стените на мембранно-хрущялния участък на външния слухов канал, слухът, като правило, не страда. При пациент с дифузен външен отит кожата на ушния канал е инфилтрирана, хиперемирана, луменът е стеснен, в него има много десквамиран епител. Слухът не е осезаемо засегнат.
Лечението се състои в локално приложение на антисептични и хормонални мехлеми, затоплящи компреси, физиотерапевтични процедури (UV O, UHF). Ако е необходимо, предписвайте антибиотици, антихистамини.
Разглеждат се причините, най-важните звена на патогенезата, клиничният ход на гнойния среден отит.
При определяне на причините за остър среден отит се подчертава голямото значение на състоянието на носа, неговите параназални синуси и фаринкса, ролята на катаралния фактор. Има високо разпространение на заболяването (15-30% от общия брой ушни заболявания). Повече от 60% от всички загуби на слуха са причинени от остър среден отит в детска възраст.
Начини на проникване на инфекцията в средното ухо: през слуховата тръба (тубогенен път), през външния слухов проход (с травма на тъпанчето), хематогенен, рядко ретрограден (с първичен мастоидит).
Клиниката на заболяването се разглобява според етапите на протичане. Това отчита водещата стойност на отоскопията.
Острото гнойно възпаление на средното ухо в типичен ход преминава през 3 етапа:
1) неперфоративен - началото на възпалителен процес в средното ухо, увеличаване на клиничните прояви поради натрупването на гноен ексудат в тъпанчевата кухина и абсорбцията на токсини в кръвния поток (бързо начало, болка в ухото, висока температура , шум и запушване на ушите, неутрофилна левкоцитоза, изместване наляво, ускорена СУЕ). Отоскопия: от радиално инжектиране на съдове на тимпаничната мембрана до дифузна хиперемия. В края на периода - изпъкването му в лумена на външния слухов канал.
2) перфоративен - появата на гной от ухото, намаляване на интоксикацията (понижаване на температурата, подобряване на общото благосъстояние). Отоскопия: хиперемия на тимпаничната мембрана, поява на точкова перфорация (обикновено в предно-долния квадрант). Понякога може да се говори за присъствието му чрез „пулсиращ гноен рефлекс“ - рязко освобождаване на капки гной, синхронен пулс.
3) репаративна - спиране на нагнояването, възстановяване на целостта и
цвят на тъпанчето, нормализиране на слуха.
Продължителността на етапите е различна, но в типичните случаи продължителността на заболяването е 2-3 седмици. Необходимо е да се разграничи остър среден отит и фурункул на външния слухов канал.
Обръща се внимание на особеностите на възникването и протичането на отита в детска възраст и факторите, предопределящи появата на това заболяване.
В ранна детска възраст се наблюдава преобладаване на симптомите на обща интоксикация над локалните прояви, картината на тежка токсикоза се влошава от явленията на менингизма (дразнене на менингите: повръщане, накланяне на главата, положителни менингеални симптоми), има и признаци на парентерална диспепсия под формата на диария, повръщане, загуба на тегло и др. Причините са различни.
Цялостното лечение на остър среден отит включва активна противовъзпалителна и възстановителна терапия, назначаване на физиотерапевтични средства със задължително осигуряване на изтичане на гной от тъпанчевата кухина (назначаване на вазоконстрикторни капки в носа през целия период на заболяването).
Един от ефективните методи за лечение, особено в детска възраст, е парацентезата. Необходимо е да се изяснят показанията за него, да се докаже на родителите безопасността на този метод.
Показания за парацентеза: силна болка в ухото, висока температура и други признаци на интоксикация, тъпанчевата мембрана е изпъкнала, има болка при натискане на мастоидния процес, но не възниква спонтанна перфорация.
Мястото на парацентеза (разрез на тъпанчевата мембрана) е задния долен квадрант. Трябва да се помни, че тимпаничната мембрана заздравява по-добре след парацентеза, отколкото след спонтанна перфорация.
Характеристики на хода на остър среден отит при инфекциозни заболявания (морбили, коремен тиф, скарлатина, грип):
1) отит често двустранен (хематогенен път на инфекция) -
2) основната патологоанатомична характеристика на този вид среден отит (вторичен среден отит) е преобладаването на процесите на промяна (некроза). В същото време лигавицата, дори слуховите осикули, се разпадат, образуват се обширни перфорации на тъпанчевата мембрана и слуховата функция рязко страда.
Грипният отит се характеризира с натрупване на хеморагичен ексудат във всички кухини на средното ухо, образуват се кръвоизливи (хеморагични мехурчета) в тъпанчето, в кожата на външния слухов проход.

Резултати от остър гноен среден отит:
а) пълно възстановяване
б) непълно възстановяване
в) развитие на усложнения
г) преход към хронична форма.
Мастоидитът е най-честото усложнение на острото гнойно възпаление на средното ухо, обикновено се развива в края на заболяването. Причини за развитие на мастоидит:
1. Вирулентност на инфекцията.
2. Намаляване на съпротивителните сили на организма.
3. Неправилно лечение (или липса на такова) на основното заболяване, по-специално късна парацентеза.
4. Характеристики на структурата на мастоидния процес (в зависимост от степента на неговата пневматизация).
При оценката на клиничните прояви на мастоидит се подчертава специалната диагностична стойност на някои от тях, а именно: продължителността на хода на острия среден отит (повишена болка в ухото и нагнояване от него, влошаване на общото състояние след 2,5-3 седмици от началото на процеса) - данни от отоскопия (увисване на задните горни стени на костния участък на външния слухов канал (патогномоничен признак на мастоидит) - резултатите от рентгеново изследване на мастоидните израстъци по Schüller метод (намаляване на пневматизацията на плътта до пълното разрушаване на клетъчните структури на мастоидния израстък), субпериостален абсцес в областта зад ухото (Таблица 13).
Лечението на мастоидит е хирургично. Принципът на мастоидектомията е отварянето на всички мастоидни клетки, разтопени от гной, дренаж на тъпанчевата кухина през широко отворен антрум.

Таблица 13
Диференциални диагностични признаци на мастоидит и фурункул
външен слухов канал

Списък на симптомите	мастоидит	фурункул
температура	Почти винаги повишени	Почти винаги нормални или леко повишени
	В ухото не се променя при дъвчене	В ухото, значително влошено от дъвчене
Болезненост	При натискане на мастоидния процес	При натискане на трагуса или издърпване на ушната мида
	Драматично намален	Не се променя
Ушна мида	Изпъкнал навън и надолу	Без промени
Тъпанче	Розово, сиво-розово, инфилтрирано, идентификационни точки защриховани	Не се променя
Промени във външния слухов канал	Стесняване в костния участък поради надвисването на задната горна стена	Стесняване в мембранно-хрущялната област
Зад ухото се променя	Хиперемия, мастоидна кожна инфилтрация, субпериостален абсцес	Обикновено няма промяна

Урокът е посветен и на един от най-актуалните проблеми - хроничният гноен среден отит, който заема 2-ро място в структурата на УНГ заболеваемостта (след заболяванията на фаринкса). Необходимо е да се подчертае голямата социална значимост на проблема поради развитието на загуба на слуха при това заболяване. Загубата на слуха може да бъде причина, която ограничава професионалната дейност и допринася за трайно увреждане.
Процесът от ухото може да се разпространи в черепната кухина, причинявайки животозастрашаващи усложнения.
Причините са различни: повтарящ се остър среден отит, преходът на остър гноен среден отит в хронична форма поради нерационално лечение на пациента, отслабване на реактивността, алергизация на тялото, патология на горните дихателни пътища (аденоиди, синузит, отклонение). носна преграда и др.) и др.
Основните клинични симптоми на хроничен гноен среден отит:
1. Оторея - продължително нагнояване (1,5 месеца или повече).
2. Увреждане на слуха.
3. Персистираща перфорация на тъпанчевата мембрана.

Таблица14
Диференциални диагностични признаци на клинични форми на хроничен гноен среден отит

знаци	Мезотимпанит	епитимпанит
	Секреция от ухото, загуба на слуха	Гноен секрет, загуба на слуха, шум в ушите, понякога болка, световъртеж
Естеството на изхвърлянето	Слузно-гноен, без мирис	Гноен с миризма, костен пясък, холестеатом
Брой селекции	Умерено, може да бъде обилно
Тип перфорация на тимпаничната мембрана	Рим (централен) в опънатата част	Маргинална (в свободната част, в задния горен квадрант, суб и тотална перфорация)
Патологични промени в тъпанчевата кухина	Засяга се лигавицата (хиперемична, инфилтрирана), рядко гранулации, полипи	Засягат се лигавицата, костните структури (гранулации, полипи, холестеатом)
Естеството на загубата на слуха BassMixed
Рентгенография на мастоидните процеси		Склероза, зони на деструкция в атикоантралната област

Студентите трябва да получат представа за клиниката на основните форми на хроничен гноен среден отит (мезотимпанит и епитимпанит) (Таблица 14). Необходимо е да се научи решаващото значение на отоскопската картина за диагностика и диференциална диагноза между тези форми на отит, а именно: размерът и локализацията на перфорацията на тъпанчевата мембрана, за да се оцени определена диагностична стойност на отделянето от ухото (гноен). , лигавичен, мукопурулентен), степента и характера на загубата на слуха (звукопроводим, звукоприемащ, смесен).
Хроничният гноен мезотимпанит се характеризира с относително благоприятен курс с преобладаваща лезия на лигавицата на тимпаничната кухина. Перфорацията се намира в опънатата част на тъпанчето и се нарича ръб или централен. Секрецията от ухото обикновено е слузеста или мукопурулентна, без мирис. Слухът се намалява, като правило, в зависимост от вида на увреждането на звукопроводящия апарат (кондуктивна загуба на слуха), степента на загуба на слуха е умерена (40–50 dB).
Хроничният гноен епитимпанит е по-труден - това е некачествена форма на заболяването. Перфорацията е маргинална, разположена в свободната част на тъпанчевата мембрана или в задния горен квадрант, или мембраната е напълно разрушена (тотална перфорация). В допълнение към гнойното изхвърляне се наблюдава значително намаляване на слуха. Загубата на слуха често има смесен характер, т.е. заедно с увреждането на звукопроводящия апарат има нарушение на функцията на рецепторните образувания на кохлеята.
Холестеатомът е натрупване на епидермис, холестерол, гной, микроорганизми под формата на концентрични слоеве, отвън има черупка - матрица, която приляга плътно към костта и я разрушава. В този случай стените на тимпаничната кухина, слуховите осикули се разрушават, могат да се образуват фистули на полукръговия канал, промонториума, канала на лицевия нерв. В диагнозата съществена роля принадлежи на рентгеновото изследване на темпоралните кости (полагане на Schüller, Mayer).
Когато се анализират методите на лечение, трябва да се подчертае приоритетът на хирургичното лечение на хроничния гноен епитимпанит, като заболяване, което може да причини тежки вътречерепни усложнения.
Важно е студентите да разберат, че хирургическата интервенция - обща кухина (радикална) операция при хроничен гноен среден отит има превантивен характер (елиминиране на гноен фокус в ухото, запазване или възстановяване на слуха, предотвратяване на отогенни интракраниални усложнения). Техниката на операцията е, че след отваряне на антрума, задната стена на костния участък на външния слухов канал и тъпанчевата кухина се разрушават с подход зад ухото, мастоидната рана се свързва в една обща кухина, от при което се отстранява всичко патологично (гранулации, кариозна кост, холестеатом).

Абсолютни показания за обща кавитарна хирургия:
1. Кариозен процес на костни структури на средното ухо.
2. Холестеатом.
3. Пареза на лицевия нерв.
4. Лабиринтит.
5. Съмнение или съществуващо отогенно интракраниално усложнение.

Следващият етап от хирургичното лечение, който има за цел възстановяване на слуха, е група от операции, наречени тимпанопластика. Тези операции са насочени към възстановяване на увредения звукопроводящ апарат. Трябва да се отбележи, че в допълнение към вида на загубата на слуха, успехът на операцията зависи от състоянието на слуховата тръба и подвижността на прозорците на лабиринта.
Опасност от разпространение на процеса в околните органи съществува както при острия, така и при хроничния супоративен среден отит. При преминаването му в черепната кухина възникват интракраниални усложнения: пахименингит, т.е. възпаление на твърдата мозъчна обвивка; екстрадурален абсцес (натрупване на гной между костта и твърдата мозъчна обвивка), субдурален абсцес (натрупване на гной между менингите), лептоменингит, т.е. възпаление на пиа матер, абсцес на мозъка и малкия мозък, тромбоза на сигмоидния синус.
Важно е да се предаде на ученика, че всяко от изброените усложнения възниква или като самостоятелно заболяване, или като етап, т.е. преходът на по-леко усложнение в по-тежко.

Начини за разпространение на инфекцията от ухото до черепната кухина:
1. Контактен път: през горната стена на тимпаничната кухина (покрив), с нейното кариозно разрушаване, инфекцията прониква в средната черепна ямка; през мастоидния процес - в задната черепна ямка.
2. Хематогенен път (най-често при остър среден отит): метастатичното разпространение на инфекцията води до увреждане на дълбоките отдели на мозъка.
3. Лабиринтогенен път: през вътрешния слухов канал, кохлеарните акведукти и вестибюла до задната черепна ямка.

Най-честото и животозастрашаващо усложнение е отогенният гноен менингит. В типичните случаи диагнозата менингит не е трудна (силно главоболие, висока температура, объркване, менингеални симптоми, промени в цереброспиналната течност) (Таблица 15).
С разпространението на възпалителния процес в мозъчното вещество се появяват абсцеси на темпоралния лоб на мозъка и малкия мозък. Трябва да се подчертае, че клиничната картина до голяма степен зависи от местоположението, размера и стадия на абсцеса (табл. 16).

4 етапа на хода на заболяването
1. Първоначален (1-2 седмици) - енцефалит.
2. Латентен (2-5 седмици).
3. Изрично - манифестен (2 седмици) се характеризира с общи инфекциозни прояви, церебрални признаци, огнищни симптоми (последните са най-ценни за поставяне на диагнозата, като появата им зависи от локализацията на процеса).
4. Терминал (няколко дни).

Когато са локализирани в левия темпорален лоб, хората с дясна ръка развиват различни видове афазия (амнестична, характеризираща се с невъзможност за назоваване на обекти, като същевременно се запази разбирането за тяхното предназначение, сензорна, двигателна - алексия, аграфия).
При абсцес на малкия мозък, балансът страда, изпълнението на координационните тестове се нарушава, появява се адиадохокинеза (ръката изостава от засегнатата страна по време на супинация и пронация). Церебеларен нистагъм (аритмичен, мащабен (груб), обикновено насочен към засегнатата страна и с развитието на процеса се увеличава).

Таблица 15
Диференциална диагноза на отогенен и друг менингит

Симптоми	Отогенен менингит	Туберкулозен менингит	Цереброспинален менингит
Начало Остро, внезапно Видео: Как да си направим превръзка за уши.		постепенно
Предишни заболявания	Хроничен или остър гноен среден отит	Бронхоаденит, съответни промени в белите дробове, костите
температура	високо, постоянно	Субфебрилитет	Високо, ремитиращо
Схванат врат	Изразено рязко	не се изразява рязко	Изразено в началото на заболяването
Знак на Керниг	Изразено рязко	Постепенно се увеличава	Изразено в началото на заболяването
Главоболие	постоянно, интензивно	Умерено, под формата на гърчове	Изразено рязко
	Среща се сравнително рядко	Вижда се често	Вижда се често
	Рядко се засяга	Често се засягат III, VI, VII двойки

	Мътно, белезникаво става зеленикаво	Безцветен или опалесциращ
Налягане (mm воден стълб)	Обновен		Обновен
Цитоза 10 9 /l;			Повече от 1,0-10,0
Цитограма: лимфоцити, %%
Неутрофили %%
Протеин g/l			0,3-10,0 и повече
Реакцията на Панди
Nonne-Alelt реакция
Захар g/l	Намален (по-малко от 0,55)	Намален (по-малко от 0,55)	Не се променя (0,55-0,65)
Фибринов филм	Рядко се образува	Наблюдава се често (40- 50%)	Груб под формата на утайка
	Рядко стрептококи, стафилококи и др.	Туберкулозен бацил	Често менингококи

Терминалният стадий завършва фатално с картина или пробив на абсцес в системата на цереброспиналната течност и моментално развитие на дифузен менингит или увреждане на мозъчния ствол и парализа на жизненоважни центрове.
Допълнителни методи за диагностика на мозъчни абсцеси са рентгенова компютърна томография, ЯМР компютърна томография, ехоенцефалография.

Таблица 16
Диференциална диагноза на отогенен интракраниален
Усложнения

Симптоми	синусова тромбоза	Менингит	Абсцес на темпоралния лоб	Абсцес на малкия мозък
температура	Фебрилна в голям мащаб	Фебрилен, с леки флуктуации	Субфебрилитет, понякога нормален

Съзнание	Спасен, понякога изостанал	Често изостанал, неспокоен	Съзнанието е замъглено	Понякога възбуда
Главоболие	Умерен	интензивен, дифузен	Местни (времеви и прилежащи области)	Локален (задната част на главата с облъчване към челото, орбита)
Гадене, повръщане			Видео: Клиника Фадеев. Отоларинголог
			Много рядко	Голямо люлеене към засегнатата страна
		По-бързо, по-рядко бавно	Забавено, ускорено в терминалния период
менингеални симптоми	Са неизразени	Постоянно, рязко изразено, т. Керниг обикновено е двустранен	Случва се често, p. Кернигът обикновено е неравен отдясно и наляво
Пареза на черепните нерви	Понякога VI, IX, X, XI (ако е засегната югуларната вена)	Възможни са всякакви варианти	Понякога III (хомолатерален), VII централен, хетеролатерален)	Често VI, VII (периферно, хомолатерално на фокуса)
Разстройство на говора			С лявостранна локализация, амнестична афазия	Сканирана реч, дизартрия
Нарушена координация				Видео: Ухо. гърлото. нос.
CSF налягане	Понякога повишена	Може да се надгражда	Обновен	Обновен
Очно дъно	Често разширени вени на ретината, понякога претоварени зрителни зърна
Съставът на алкохола	Понякога лека плеоцитоза	Тежка плеоцитоза (неутрофилна), хипералбуминоза	Умерена плеоцитоза (лимфоцитна), хипералбуминоза
	Ускорена СУЕ, левкоцитоза, ляво изместване, анемия, анеозинофилия	Ускорена СУЕ, левкоцитоза, изместване наляво	Умерена левкоцитоза, ускорена СУЕ

Тромбозата на сигмоидния синус обикновено протича с прояви на отогенен сепсис (хектична температура, за откриването на която 2-
4-часова термометрия - втрисане, критичен спад на температурата, придружен с обилно изпотяване) (Таблица 16). Възпалителни промени в кръвта и липса на промени в цереброспиналната течност. Може би появата на метастатични язви, най-често в белите дробове, ставите, мускулите.
Студентите трябва дълбоко да разберат, че в случай на вътречерепно отогенно усложнение и дори ако има съмнение, пациентът трябва незабавно да бъде хоспитализиран в оториноларингологичния отдел, където ще бъде подложен на спешна хирургична интервенция. Характерът и обхватът на операцията не зависи от усложнението, а от естеството на отита, който е причинил това усложнение. Преди операцията на пациента се показва предоперативна подготовка, която се състои в нормализиране на хемодинамичните нарушения, намаляване на интоксикацията и започване на антибиотична терапия. Продължителността и естеството на подготовката се определят съвместно от оториноларинголога, реаниматора и анестезиолога.
При остър среден отит се извършва разширена мастоидектомия. Ако усложнението е причинено от хроничен гноен среден отит, се извършва разширена обща кухина операция. Терминът "разширен" означава, че се прави широко разкриване на твърдата мозъчна обвивка на средната и задната черепна ямка.
При лечението на отогенни интракраниални усложнения хирургията, макар и основна, е само част от лечението. При обяснението на материала трябва да се подчертае, че лечението на вътречерепните усложнения изисква решаване на следните задачи: а) елиминиране на патогена и неговите метаболитни продукти (антибиотици, имуноглобулинови препарати, инфузионна терапия, методи за екстракорпорална детоксикация) - б) елиминиране и блокиране на продуктите на взаимодействие между патогена и имунната система на организма (различни видове сорбция, плазмафереза, инфузионна терапия, антиоксиданти, протеазни инхибитори, антиарахидонати, пентоксифилин и др.) - в) нормализиране на микроциркулацията и перфузията на органите и тъкани (инфузионна терапия, вазоактивни вещества, мониторинг) - стабилизиране и поддържане на функциите на органи и системи (ALV), диализа и др.)

Методи за лечение на абсцеси на мозъка и малкия мозък:
затворен метод (няколко пункции с изсмукване на гной от абсцеса и въвеждане на антибиотици в него) -
отворен метод (широко отваряне на абсцеса след дисекция на твърдата мозъчна обвивка и дренаж на абсцесната кухина) -
неврохирурзите се приближават през неинфектирана област (люспа на темпоралната кост или тилната кост) и отстраняват абсцеса заедно с капсулата. Този метод несъмнено е показан при множество или контралатерални абсцеси.
Менингизъм (дразнене на менингите) се среща при малки деца и може да бъде началото на индуциран серозен менингит. В този случай менингеалните симптоми са леки, а промените в цереброспиналната течност практически липсват или са много незначителни. След евакуацията на гной от тъпанчевата кухина (например парацентеза) явленията на менингизма бързо изчезват.
Студентите трябва да имат представа за негнойните ушни заболявания като най-честата причина за загуба на слуха. Говорим за отосклероза, болест на Мениер, сензоневрална загуба на слуха (Таблица 17). Най-честата диагноза е невросептична загуба на слуха.
Остра сензоневрална загуба на слуха: причини, клинични прояви, принципи на лечение (отстраняване на причината, ранно лечение, хоспитализация). Трябва да се подчертае полиетиологичността на това заболяване.

Етиологични фактори на сензоневрална загуба на слуха
1. Инфекциозни заболявания, особено вирусни, хронични инфекции (сифилис, бруцелоза) -
2. Съдови нарушения от функционален и органичен характер -
3. Травматични наранявания:
а. черепно-мозъчна травма
b. аку- и баротравма-
° С. увреждане на кохлеята по време на операции на средното ухо.
4. Възпалителни процеси:
а. средно ухо-
b. вътрешно ухо (серозен и гноен лабиринтит) -
° С. интракраниални усложнения (менингит с различна етиология: епидемичен, отогенен, туберкулозен и др., арахноидит, особено в областта на церебелопонтинния ъгъл).
5. Остеохондроза на шийните прешлени.
6. Токсично увреждане:
а. лечебни вещества -
b. промишлени и битови отрови.
7. Новообразувания:
а. средно ухо-
b. вътрешен слухов канал
° С. мозък.
8. Алергични заболявания.
9. Пресбиакузис.
10. Професионални фактори.
11. Наследствени заболявания.
12. Вродени малформации.
13. Комбинирано увреждане на органа на слуха.

Таблица 17

Негнойни заболявания на ухото

знаци	Отосклероза	Адхезивен среден отит		Неврит на VIII нерв
	Начало в ранна възраст, връзка с бременност		Анамнеза за нагнояване от ухото	Асоциация с инфекция, интоксикация, професионални рискове, наранявания, контузии
	По-често женски		неуместен	неуместен
Тъпанче	Не се променя		Кални, вдлъбнати, понякога с тебеширени налепи	Не се променя
Проходимост на евстахиевата тръба	не е нарушено		не е нарушено	не е нарушено
Загуба на слуха	Редуциран до голяма степен, процесът е двупосочен		Намален до средна степен, процесът е едностранен или двустранен	Рязко намален, до глухота, процесът е едностранен или двустранен
Шум в ушите	Произнася се до силно		Умерено, може да отсъства
Възприемане на речта в шумна среда	Чува по-добре (Willisian paracusis)		Чува по-зле	Чува по-зле
Rinne опит	Отрицателна		Отрицателна	Положителен
Опитът на Вебер	Без латерализация		Латерализация в болното ухо	Латерализация към здраво ухо
Швабах опит	Разширен (с OTO3 може да бъде съкратен)			съкратен
Изживяването на Джеле	Отрицателна		Може да бъде отрицателен	Положителен

Таблица 18
Етапи на сензоневрална загуба на слуха

Комплексната терапия трябва да бъде насочена към възстановяване на метаболитните процеси и регенерация на нервните елементи (витамини от група В, АТФ и др.), биогенни стимуланти (FIBS, алое, апилак и др.), лекарства, които разширяват и подобряват микроциркулацията - кавинтон, стугерон, трентал и други, антихолинестеразни (галантамин и др.), антихистамини. Физиотерапия, кислородна терапия, акупунктура. Слухов апарат за имплантиране на електроди. Трябва да се отбележи организацията на диагностика и лечение на пациенти с невросензорна загуба на слуха (слухови кабинети, центрове за слухови апарати, центрове за аудиология и слухови апарати).

Етапът на сестринския процес е събирането на информация.

Световъртежът създава у пациента илюзията, че тялото му или околните предмети се въртят или падат. Често пациентите се оплакват от световъртеж, което предполага усещане за променена пространствена ориентация, като нестабилност, загуба на равновесие или лекота в главата. При снемане на анамнезата е важно да се прави разлика между усещане за обща нестабилност и усещане за въртене. Например, ако възрастен пациент става бързо, той може да се почувства замаян поради ортостатично преразпределение на кръвта, а не поради заболяване на вестибуларния апарат. Световъртежът обикновено показва заболяване на вестибуларния апарат. Усещането за преобръщане или падане може първоначално да бъде от вестибуларен характер.

Ако се подозира заболяване, свързано с дисфункция на ЦНС, пациентът трябва да бъде попитан дали страда от главоболие и дали има зрителни, сетивни или двигателни увреждания. Атаките, придружени от падане или дълбок синкоп с нарушение на нормалния мисловен процес, предполагат, че произходът на заболяването е централен (мозъчен) по природа. Пациент със засягане на централната нервна система може също да съобщи за развитие на световъртеж с внезапна светкавица или бърза промяна на околната среда. При по-възрастни пациенти с хипертония преходните мозъчно-съдови инциденти могат да бъдат причина за замаяност.

Трябва да се знае подробна история на приема на лекарства от пациента. Световъртежът обикновено се причинява от антипсихотици и антихипертензивни средства. Неравномерен пулс, слабост, умора или затруднено мислене, съчетани със замайване и силно главоболие, както и ниско кръвно налягане, могат да причинят световъртеж преди синкоп. Пациентите с хиповолемия обикновено се оплакват от неспецифично световъртеж.

Появата на чувство на тревожност се обяснява с данни от анамнезата на заболяването. Такива пациенти се оплакват от немотивирана поява на паника и фобия. Те рядко споменават световъртеж директно, но могат да опишат състоянието си като плуване, придружено от чувство на откъснатост. Ако се подозира, че замаяността на пациента е свързана с чувство на безпокойство, не трябва незабавно да се прави диагноза на вестибуларно заболяване и от чувство на тревожност. Познавайки продължителността на симптомите, лекарят може да улесни определянето на причината за замайване. Затова е важно да попитате: "Колко време обикновено продължава замаяността?"

Секунди Доброкачествен позиционен световъртеж

Минути Вертебробазиларна недостатъчност, мигрена

Болест на часовник Мениер

Дни Вестибуларен неврит, лабиринтен инфаркт.

Примери за сестрински диагнози за ушни заболявания:

Усещане за загуба (или намаляване) на слуха след водни процедури

Запушване на ухото

Характер за снимане на болки в ухото

Секреция от ухото

Главоболие

Усещане за спукано тъпанче

Постоянно нагнояване (с епитимпанит)

Безпокойство

Неразположение, слабост, слабост

Прилагане на плана за сестрински интервенции.

Подготовката за операция на горните дихателни пътища и ухото се извършва съгласно общите правила с някои допълнения. В момента по време на операции на ухото те практически изоставиха рязането на главата плешиво. Вечерта преди операцията кожата зад ушната мида се обръсва (приблизително 4-6 см). Останалата част от косата се сресва на страната, противоположна на оперираното ухо, и в близост до хирургичното поле се фиксира с превръзка с клеол. Сутринта преди операцията пациентът мие зъбите си и изплаква устата си с дезинфектант.

Аудиологична сестра.

Медицинската сестра на аудиологичния (аудиологичен) кабинет трябва да може да тества слуха с шепот и разговорна реч, камертони, да провежда тонална аудиометрия и да го възпроизвежда на специални формуляри - аудиограми. Преди прегледа медицинската сестра трябва да обясни на пациента какво трябва да прави, как да се държи по време на прегледа. Ако пациентът не чува, е необходимо да напишете задачата на хартия. Едва след като сестрата се убеди, че е разбрана, може да се направи преглед. Точността, вниманието са основните качества, които улесняват работата на медицинска сестра на тази позиция.

Какво да направите, ако показанията на аудиограмата се различават от резултатите от изследването и теста на камертона? Може би наскоро аудиологичното оборудване дава грешни резултати? И двете слушалки наред ли са? Тестерът използва ли камертоните правилно? Пациентът разбра ли инструкциите на сестрата? Може би пациентът има забавено възприятие. Необходимо е да се видят (ако е възможно) стари аудиограми за сравнение.

Всички пациенти със загуба на слуха трябва да преминат медицински преглед преди закупуването на слухов апарат. Често пациентите със загуба на слуха могат да се възползват от консервативно или хирургично лечение.

Пациент с внезапна загуба на слуха поради нараняване или инфекция, или с асиметрична загуба на слуха, трябва да бъде оценен чрез тестове за слуха.

При симптоми като шум в ушите, запушване, световъртеж или нараняване на ухото е задължителна консултация с оториноларинголог - аудиолог.

Елементи на снемане на анамнеза и преглед на пациент със загуба на слуха.

1. Снемането на анамнеза включва идентифициране на събития през периода, когато е настъпила загубата на слуха, като например дали се дължи на травма, инфекция, стрес или консервативно лечение.

2. Определяне на характера на появата на симптомите, включително време, определяне на засегнатата част, отологични симптоми: болка, секрет, шум в ушите, замаяност, дисфункция на черепните нерви и други неврологични аномалии.

3. Идентифициране на събития, предшестващи загубата на слуха - наследственост, оториноларингологични интервенции на ухото, прекомерно излагане на шум.

4. Физикален преглед - пълен преглед на главата и шията, включително изследване на състоянието на черепномозъчните нерви, пневматична отоскопия, тестове с камертони.

5. Неврологичен преглед - по показания.

Тест за слуха.

Следва серия от въпроси, специално предназначени за оценка на слуха и търсене на признаци на загуба на слуха.

1. Искате да ви се говори по-бавно, защото ви е трудно да разберете съдържанието на разговора.

2. Често молите другия да говори по-високо.

3. Трудно ви е да говорите по телефона, защото не разбирате определени думи.

4. Вашите близки се оплакват, че пускате телевизора или радиото твърде силно.

5. На срещи, доклади, на парти, в театъра напрягате слуха си и в същото време пропускате, не чувате отделни думи и дори понякога губите смисъла на отделни фрази.

6. Трудно разбирате женски и детски гласове.

7. Чувствате, че сте престанали да чувате звуци, познати за вас преди: пеене на птици, шумолене на листа, тиха музика, тих разговор на другите и т.н.

8. Имате проблеми с чуването на телефона или звънеца на вратата.

9. Като сте в транспорта, едва ли разбирате разговора.

Ако поне на един от въпросите отговорите положително, ако сте имали и уши като дете, ако обичате да слушате силна музика, трябва да се свържете с Центъра за корекция на слуха, където могат да ви помогнат. Не забравяйте, че слухът е вашето здраве и комфортен начин на живот.

Ако пациент със загуба на слуха има обективни или субективни комуникационни затруднения, усилвателят на звука може да помогне. Видове слухови апарати:

зад ушния слухов апарат,

вътреушен слухов апарат,

къс вътреушен слухов апарат,

джобен слухов апарат,

слухов апарат в рамка на очила.

В момента активно се използват и прилагат цифрови (компютърни) слухови апарати, както и слухови импланти.

Медицинската сестра в аудиологичния кабинет трябва да познава характеристиките на всеки от апаратите и да обясни при необходимост техните предимства и недостатъци.

Предимства на задните слухови апарати:

Достатъчна мощност, за да помогне на пациент с дълбока загуба на слуха;

Външно по-привлекателен от джоба;

Устройството е достатъчно голямо, за да извършва многостранен контрол на електроакустични свойства, лесно за настройка;

Недостатъци на задните слухови апарати:

Необходими са умения за боравене;

Ушните миди трябва да са нормално развити. Слуховите апарати се замъгляват и са по-малко привлекателни от тези, които се поставят в ушния отвор или канала.

Човек, който не чува, е лишен от възможността за пълноценно общуване, богатството и красотата на звуците е недостъпно за него. Това води до чувство на самота, оковава рамката на неразбирането. Хората от този тип са лесно уязвими, чувствителни. Липсата на звукова информация се проявява в неразбиране, а понякога и в неприязнено отношение на глухите към чуващите. Това трябва да се има предвид от медицинската сестра при работа с пациенти с намален слух. Те не разбират веднага какво искат от тях, често искат да повторят казаното, да го запишат, което изисква търпение и такт от медицинския персонал, стриктно спазване на правилата на деонтологията и етиката. Човек не трябва да се чувства виновен заради липсата си.

Трябва да кажа, че хората със загуба на слуха често се подиграват от другите. Когато пациентът отиде в зала по аудиология, първият човек, с когото трябва да общува, е медицинска сестра. Трябва да подходите към него тактично, да го оставите да говори, ако е необходимо, да водите диалог на хартия. Внимателното отношение към пациента, желанието да го подкрепи ще му помогне да придобие самочувствие. Понякога, за да може пациентът да бъде пропит с доверие в медицинския работник, той просто трябва да се покаже като добронамерен слушател.

Грижата за пациентите от тази категория има свои собствени характеристики и изисква специални умения. Медицинската сестра, работеща в отделението по УНГ, трябва да владее методите на отоскопия, тоест да може да използва челния рефлектор и да манипулира във външния слухов канал.

Основните местни терапевтични мерки за възпалителни заболявания на органа на слуха са: тоалетната на външния слухов канал, въвеждането в него на капки, турунди, мехлеми.

Тоалетната на външния слухов канал е цялостно, но нежно почистване на неговото патологично съдържание: гной, слуз, кръв и др. За почистване на слуховия канал се използва специална ушна сонда с резба на работния край.

Работната част на ушната сонда трябва да е стерилна. За тоалетната на външния слухов канал малко парче стерилен абсорбиращ памук се навива върху работната част на сондата, така че краят на сондата да бъде покрит с мек памучен тампон.

Под контрола на зрението с такава подложка цялото патологично съдържание се отстранява от ушния канал. Трябва да се помни, че въвеждането на лекарствени вещества е ефективно само след задълбочена тоалетна на ухото.

При кърмачета тоалетната на външния слухов канал се извършва с помощта на памучни фитили, за които бучка стерилна памучна вата се навива на доста плътна колона с мека четка в края. Леко навлажнен с вазелиново масло фитил се вкарва в ушния канал до тъпанчето с леки въртеливи движения и се събира съдържанието на ушния канал.

Методи за почистване на ушите. В много случаи, преди да се изследва тъпанчевата мембрана, е необходимо да се почисти външният слухов канал от сяра, гной или корички. Почистването на външния слухов канал е един от елементите на лечението на ухото; може да се произвежда мокро или сухо.

Мокрият метод на почистване (измиване на ухото) се извършва в случаи на хронично гнойно възпаление на средното ухо, когато нагнояването е толкова обилно, че отстраняването на гнойта чрез изсушаване с памучна вата не може да бъде пълно (в ръцете на пациента) или отнема много време от обслужващия персонал.

Измиването на ушите може да се извърши със спринцовка за уши от 100 грама или с обикновен гумен балон.

Гумените балони са два вида: изцяло гумени с дебел връх, който трудно се вкарва в отвора на ушния канал и с костен връх, по-подходящ за тази цел.

За да се избегне случайно нараняване на стените на външния слухов канал, на върха на костта трябва да се постави тънка, наклонено нарязана гумена тръба с дължина 3-4 cm.

Ухото се измива с топли дезинфекционни разтвори, по-често с 3% разтвор на борна киселина.

Самият пациент държи тавата с форма на бъбрек, плътно я притиска отстрани на шията.

За по-добро изправяне на ушния канал ушната мида при възрастни се изтегля назад и нагоре с лявата ръка, а гуменият край на балона се вкарва в ухото на пациента с дясната ръка, но не по-дълбоко от 1 см.

Струя топла вода се насочва на отделни порции с умерена сила по задната стена на ушния канал.

Когато пълните гумен балон с течност, като го изстискате, уверете се, че в него няма въздух; в противен случай въздушните мехурчета, смесвайки се с вода, причиняват шум по време на измиване, неприятен за пациента.

След измиване главата на пациента се накланя на една страна, за да може водата да изтече от ухото.

Остатъчната вода от дълбочината на ушния канал се отстранява с тампон, завинтен върху сондата.

Сухият метод за лечение на гнойно възпаление на средното ухо чрез поставяне на тапи има за цел да дренира средното ухо и в някои случаи е един от най-добрите методи за лечение на гноен отит. Може да се използва и след измиване или накапване на капки в ухото, но в тези случаи е необходимо ушният канал да се подсуши преди поставянето на тампона.

Въвеждането на ушни тампони се извършва по следния начин.

За изправяне и разширяване на ушния канал ушната мида се изтегля назад и нагоре с лявата ръка. Хващайки края на ушния тампон, който е тясна специално сгъната марля с дължина не повече от 5 см, с колянова пинсета, внимателно го преместете по ушния канал на дълбочина не повече от 2,5 см.

След като извадят пинсетата, те отново хващат марления тампон на 1-1,5 см от края му и внимателно го придвижват, докато влезе в контакт с тъпанчето.

Ушният канал трябва да се извършва свободно с ушен тампон, за да не предизвика задържане на гной в дълбочина. Ушните тампони се сменят 5-6 пъти дневно при обилно нагнояване или 1-2 пъти дневно при по-оскъдно. Всички техники за грижа за ушите трябва да се извършват внимателно, с най-строга асептика, в противен случай могат да се развият усложнения (например отит на средното ухо).

В резултат на изучаването на темата за произхода на заболяването на средното ухо се стигна до заключението, че трябва да се обърне голямо внимание на избора на правилните методи за диагностициране на заболяването, ясния подход на медицинския персонал към наблюдението и грижа за пациент с някое заболяване на средното ухо от горните. Това значително ще намали появата на усложнения и патологични необратими процеси при пациентите, например развитието на загуба на слуха.

Пациентите с обостряне на хроничен гноен среден отит изискват специално внимание на медицинския персонал.

Медицинската сестра трябва внимателно да следи състоянието на пациента през деня и нощта, тъй като клиничните прояви на вътречерепни усложнения могат да се развият внезапно в рамките на няколко часа.

Навременното прилагане на комплекс от терапевтични мерки с включването на физиотерапия, като правило, води до облекчаване на възпалителния процес и предотвратява прехода на катарален среден отит към гноен перфоративен, т.е. изключва развитието на гнойно възпаление в средното ухо. кухини с разрушаване на част от тъпанчето.

С развитието на гноен перфоративен отит, в допълнение към горните терапевтични мерки, е от голямо значение внимателното почистване на ушния канал от патологични секрети.

Етапът на сестринския процес е събирането на информация.

Секунди Доброкачествен позиционен световъртеж

Минути Вертебробазиларна недостатъчност, мигрена

Болест на часовник Мениер

Дни Вестибуларен неврит, лабиринтен инфаркт.

Примери за сестрински диагнози за ушни заболявания:

Усещане за загуба (или намаляване) на слуха след водни процедури

Запушване на ухото

Характер за снимане на болки в ухото

Секреция от ухото

Главоболие

Усещане за спукано тъпанче

Постоянно нагнояване (с епитимпанит)

Безпокойство

Неразположение, слабост, слабост

Прилагане на плана за сестрински интервенции.

Аудиологична сестра.

Елементи на снемане на анамнеза и преглед на пациент със загуба на слуха.

5. Неврологичен преглед - по показания.

Тест за слуха.

Следва серия от въпроси, специално предназначени за оценка на слуха и търсене на признаци на загуба на слуха.

1. Искате да ви се говори по-бавно, защото ви е трудно да разберете съдържанието на разговора.

2. Често молите другия да говори по-високо.

3. Трудно ви е да говорите по телефона, защото не разбирате определени думи.

4. Вашите близки се оплакват, че пускате телевизора или радиото твърде силно.

6. Трудно разбирате женски и детски гласове.

8. Имате проблеми с чуването на телефона или звънеца на вратата.

9. Като сте в транспорта, едва ли разбирате разговора.

зад ушния слухов апарат,

вътреушен слухов апарат,

къс вътреушен слухов апарат,

джобен слухов апарат,

слухов апарат в рамка на очила.

В момента активно се използват и прилагат цифрови (компютърни) слухови апарати, както и слухови импланти.

Предимства на задните слухови апарати:

Достатъчна мощност, за да помогне на пациент с дълбока загуба на слуха;

Външно по-привлекателен от джоба;

Недостатъци на задните слухови апарати:

Необходими са умения за боравене;

Цел. Почистване на ушната мида и ушния канал.
Показания. Пасивно положение на пациента в леглото.
Оборудване. Два бъбрековидни легена за чист и използван материал; стерилни памучни турунди (фитили); 3% разтвор на водороден прекис; салфетка, навлажнена с топла вода; хавлиена кърпа.
Техника на изпълнение.
2. Навлажнете памучна турунда с 3% разтвор на водороден прекис, изливайки от бутилка (дръжте бутилката с етикета на дланта си, първо изсипете няколко капки от лекарството в тавата за използвания материал, а след това изсипете го върху турундата), изстискайте леко.
3. Главата на пациента е обърната настрани.
4. С лявата ръка ушната мида се издърпва нагоре и назад, а с дясната ръка турундата се вкарва във външния слухов проход с въртеливо движение и, продължавайки да се върти, се почиства от сярни секрети.
5. Избършете ушната мида с влажна кърпа, след това със суха кърпа.
6. Повторете процедурата с другото ухо.
Бележки. Вместо водороден прекис можете да използвате вазелиново масло. Строго е забранено използването на остри предмети (сонди, кибрит) за почистване на ушния канал, за да се избегне нараняване на тъпанчето. С образуването на серни тапи те се отстраняват от специалистите на УНГ кабинета.

Очни грижи за тежко болни.

Цел. Профилактика на гнойни очни заболявания.
Показания. Гноен секрет от очите, слепнали мигли сутрин.
Оборудване. Стерилен бъбрековиден леген с 8 - 10 стерилни памучни топки; бъбрековидна купа за използвани топки; две стерилни марлени тампони; бледорозов разтвор на калиев перманганат или разтвор на фурацилин 1:5000.
Техника на изпълнение.
1. Сестрата мие ръцете си със сапун.
2. Изсипете малко количество дезинфекционен разтвор в купа с топчета.
4. Памуче, напоено с дезинфекционен разтвор, се взема с 1 и 2 пръста на дясната ръка и се притиска леко.
5. Помолете пациента да затвори очи. Разтрийте едното око с топка
в посока от външния ъгъл на окото към вътрешния.
6. Ако е необходимо, повторете процедурата.
7. Избършете остатъците от анти-
септична яма от външния ъгъл на окото към вътрешния.
8. Повторете манипулацията с второто око.
Забележка. За да се избегне прехвърлянето на инфекция от едно око на друго, за всяко око се използват различни топчета и салфетки.

Грижа за носа на тежко болен пациент.

Цел. Почистване на носните проходи от корички.
Показания. Натрупване на корички в носната кухина при пациенти в пасивно положение.
Оборудване. Памучни турунди; вазелин или друго течно масло: слънчогледово, зехтин или глицерин; два бъбрековидни басейна: за чисти и използвани турунди.
Техника на изпълнение.
1. Главата на пациента се придава повдигната позиция, върху гърдите се поставя кърпа.
2. Навлажнете турундите с варено масло.
3. Помолете пациента леко да наклони главата си назад.
4. Вземете навлажнена турунда, леко я стиснете и я вкарайте с въртеливо движение в един от носните проходи.
5. Оставете турундата за 1-2 минути, след което я извадете с въртеливи движения, освобождавайки носния проход от корички.
6. Повторете процедурата с втория носов проход.
7. Избършете кожата на носа с кърпа, помогнете на пациента да легне удобно.

Грижа за косата на тежко болен пациент.

Цел. Спазване на личната хигиена на пациента; предотвратяване на педикулоза, пърхот.
Показания. Почивка на леглото на пациента.
Оборудване. Леген с топла вода; кана с топла вода (+35...+37 C); хавлиена кърпа; Гребен; шампоан; шал или шал.
Техника на изпълнение.
1. Помолете медицинската сестра да повдигне торса на пациента, поддържайки го за раменете и главата.
2. Отстранете възглавниците, навийте главата на матрака с ролка към гърба на пациента, покрийте го с мушама.
3. Поставете леген с вода върху мрежата за легло.
4. Намокрете косата на пациента, измийте с шампоан, изплакнете обилно в леген.
5. Изплакнете косата с топла вода от стомна.
6. Подсушете косата си с кърпа.
7. Отстранете легена, разстелете матрака, поставете възглавници, спуснете главата на пациента.
8. Срешете косата с гребен, принадлежащ на пациента. Срешете късата коса от корените на косата, а дългата коса от краищата, като постепенно се придвижвате към корените.
9. Завържете главата си с шал или шал.
10. Помогнете на пациента да легне удобно.
Бележки. Ако пациентът няма собствен гребен, можете да използвате обикновен, който е предварително обработен със 70% алкохол, като избършете 2 пъти с интервал от 15 минути. Пациентите трябва да разресват косата си ежедневно. Докато мие главата, медицинската сестра трябва да поддържа пациента през цялото време.

Грижа и лечение на ушите. Грижа за ушите, очите, носа, косата на тежко болен пациент, алгоритми Остър гноен среден отит Лечение в репаративен стадий

Видео: Как да си направим превръзка за уши.

Видео: Клиника Фадеев. Отоларинголог

Видео: Ухо. гърлото. нос.

Очни грижи за тежко болни.

Грижа за носа на тежко болен пациент.

Грижа за косата на тежко болен пациент.

Последен

Трябва да се знае