Водещата причина за анемията на Адисън-Бирмер е. Пернициозна анемия на Адисон-Бирмер - симптоми и последствия

Основните функции на кръвта, като транспортирането на кислород и хранителни вещества до тъканите, отделянето на метаболитни продукти, се осъществяват благодарение на червените кръвни клетки - еритроцитите. При намаляване на броя на тези клетки в кръвта се развива патологично състояние - анемия. Според механизма на развитие на анемичния синдром се разграничават три основни фактора - това са голяма загуба на кръв, разрушаване на червените кръвни клетки при автоимунни заболявания и намаляване на производството на червени кръвни клетки в организма.

Помислете за една от редките форми на патология, която се развива в резултат на нарушено кръвообразуване - пернициозна анемия.

Пернициозна анемия - какво е това?

Пернициозната анемия или болестта на Адисон-Бирмер се развива, когато има нарушение на синтеза на червени кръвни клетки (еритроцити) с липса на витамин В12 в организма. Дефицитът на кобаламин (B12) възниква в резултат на недостатъчен прием на това вещество или когато тялото не е в състояние да го усвои.

Това заболяване се характеризира с нарушение на процеса на узряване на червените кръвни клетки в костния мозък, техният синтез се прекъсва на етапа на мегалобластите - незрели кръвни клетки, които са големи и съдържат повишено количество хемоглобин. Мегалобластите не са в състояние да изпълняват транспортната функция на кръвта и скоро се разрушават при преминаване през далака, поради което клетките на тялото могат да изпитат кислороден глад, както и интоксикация с продуктите на собствения си разпад.

В допълнение към синтеза на червените кръвни клетки, кобаламинът участва в окисляването на мастните киселини и използването на техните разпадни продукти; в състояние на дефицит този процес спира и в тялото се натрупват токсични вещества, които разрушават обвивката на нервните влакна. Болестта на Addison-Birmer е единствената анемия, свързана с неврологични симптоми и психични разстройства.

Поради големия размер на клетките, анемията се нарича мегалобластична, а повишеното съдържание на хемоглобин, което придава на клетките ярък цвят, показва хиперхромна патология.

Проявите на анемичния синдром са описани за първи път през 1855 г. от Томас Адисън, който не може да открие причините за заболяването. Малко по-късно немският лекар Антон Бирмер изучава механизма на развитие на анемията, като му дава името пернициозно, което означава "злокачествено". В онези дни злокачествената анемия е нелечимо заболяване, което с течение на времето води до необратими промени във вътрешните органи, нервно изтощение и дори смърт. И само половин век по-късно група лекари направиха откритие, което беше удостоено с Нобелова награда, те успяха да излекуват анемията при кучета чрез добавяне на суров черен дроб към храната и по-късно изолират фактор, който елиминира анемията от черния дроб, който се нарича витамин В12 или външният фактор на Касъл.

Заболяването се развива при 1% от възрастните хора. Рисковата група включва юноши, спортисти и жени в напреднала бременност, които се нуждаят от повишено количество от витамина. При децата патологията се развива с наследствено предразположение към заболяването, външни фактори могат да бъдат сериозно недохранване, както и вегетарианството на майката по време на периода на раждане на бебето.

Причини за заболяването и рискови фактори

Витамин В12 се синтезира от специален щам бактерии и може да се абсорбира само в долната част на тънките черва. При тревопасните животни и някои видове птици чревната микрофлора е обитавана от бактерии, които произвеждат кобаламин, което им позволява сами да попълват веществото. В човешкото тяло такива бактерии колонизират само дебелото черво, така че синтезираният от тях витамин В12 се екскретира заедно с изпражненията.

Поради тази причина човек може да получи B12 само от животински продукти, тъй като растителните храни съдържат неговия неактивен аналог. Най-много кобаламин се намира в бъбреците и черния дроб, малко по-малко в месото и морските дарове, млечните продукти и яйцата съдържат малко количество от витамина, но ако се консумират редовно, можете да избегнете дефицита на това хранително вещество.

Попаднал в стомаха, витамин В12 образува връзка с протеинови молекули (гастромукопротеин), която се синтезира от специални клетки на стомашния епител. Този протеин се нарича вътрешен фактор на Касъл, той предпазва кобаламина от вредното въздействие на киселинната среда на стомашно-чревния тракт. Разграждането на протеиново-витаминния комплекс се извършва в тънките черва, в долната му част, тук витаминът се абсорбира от лигавицата и навлиза директно в кръвта.

Пернициозната анемия се развива, когато е изключено едно от звената, които осигуряват приема, усвояването или съхранението на витамин в човешкото тяло. Това могат да бъдат такива фактори:

1. Недостатъчен прием или пълна липса в диетата на храни, съдържащи витамин В12. Тъй като кобаламинът може да се натрупва в черния дроб и други органи, запасите му в тялото са впечатляващи, те могат да продължат няколко години, при условие че животинските продукти са напълно изоставени.
2. Глистни инвазии. Инфекция с тении, които абсорбират витамин B12.
3. Нарушаване на работата на клетките на стомашния епител, отговорни за синтеза на гастромукопротеин, поради което витаминът се унищожава, без да достига до червата. Фактори, допринасящи за развитието на такава патология, могат да бъдат:
   • приемане на лекарства, които нарушават ферментацията на стомаха или промени в клетките на неговата лигавица;
   • автоимунни заболявания, при които клетките, произвеждащи вътрешния фактор на Касъл, се прераждат;
   • наследствени заболявания, които се характеризират с липса на защитен протеин в стомаха или неговия бавен синтез;
   • гастрит или;
   • промяна в киселинността на стомашния сок.
4. Остри и хронични заболявания на червата, при които абсорбцията на витамин B12 е нарушена, като:
   • злокачествени новообразувания;
   • частично отстраняване на тънките черва;
   • Болест на Крон;
   • чревна дисбактериоза;
   • Синдром на Zollinger-Ellison.
5. Нарушаване на съхранението на витаминни резерви в черния дроб, когато е унищожен от цироза.

Анемията може да възникне при повишена консумация на витамин от организма в периода на растеж, значителни силови натоварвания, многоплодна бременност. Въпреки това, при условие на добро хранене и липса на други фактори, допринасящи за влошаване на патологията, B12-дефицитната анемия може да се разреши сама.

Какво се случва в тялото при недостиг на витамин B12

Пернициозната анемия има постепенна тенденция да се развива, проявявайки се първо като анемичен синдром и след това нарушавайки функционирането на нервната система и вътрешните органи.

Много преди появата на неврологични разстройства и признаци на мегалобластна анемия, пациентът се оплаква от слабост, сънливост, силно главоболие, загуба на апетит, световъртеж. Такива симптоми показват кислородно гладуване на клетките, причинено от нарушение на транспорта на хемоглобина от еритроцитите. Намаляването на вискозитета на кръвта води до промени в нейното налягане, което се изразява в аритмия и тахикардия.

Тъй като незрелите еритроцитни клетки (мегалобластите) имат кратък живот, тяхната смърт и разграждането на хемоглобина в черния дроб и далака води до увеличаване на тези органи и нарушаване на тези органи.

Кожата и склерата на очите могат да станат иктерични с течение на времето поради непълно отделяне на билирубин от черния дроб, а тъканите на езика, натрупващи хемоглобин, се възпаляват. Характерен признак на злокачествена анемия е уголемен език, червен на цвят с атрофирал папиларен епител, поради което органът става гладък.

Прогресирането на заболяването води до увреждане на епитела на устната кухина и стомашно-чревния тракт, което се изразява в следните симптоми:

• стоматит и усещане за парене на езика;
• глосит - възпаление на тъканите на езика;
• усещане след хранене;
• хроничен запек;
• болки в червата.

При нарушаване на метаболизма на мастните киселини се натрупват токсични вещества, които разрушават мастната мембрана на невроните на мозъка и гръбначния мозък. Лезиите на ЦНС се проявяват, както следва:

• загуба на паметта;
• дезориентация;
• разсейване;
• раздразнителност.

Дългосрочният ход на синдрома на В12-дефицитна анемия може да се прояви чрез поведенчески разстройства, невъзможност за формулиране и изразяване на мисли, пропуски в паметта. Тъй като способността за усвояване на витамина намалява с възрастта, възрастните хора се нуждаят от най-много допълнителни източници на цианокобаламин. Често симптомите на болестта на Адисън-Бирмер се бъркат със сенилна деменция и е толкова лесно да се излекува болестта.

При дегенеративна лезия на гръбначния мозък възниква фуникуларна миелоза, която се характеризира със следните симптоми:

• изтръпване на крайниците, което е придружено от изтръпване;
• конвулсии;
• нестабилна походка, скованост и слабост в краката;
• загуба на чувствителност в краката.

В по-късните етапи проявите на заболяването могат да бъдат:

• нарушение на уринирането;
• сексуална дисфункция при мъжете;
• загуба на слуха и зрението;
• психични разстройства;
• халюцинации;
• пареза и парализа;
• амиотрофия.

Диагностика и диференциална диагноза

Диагнозата пернициозна анемия се основава на следните индикации:

• събиране на оплаквания от пациенти, от които лекарят може да разбере продължителността на хода на заболяването;
• физически преглед на пациента, по време на който лекарят обръща внимание на промените в епителната обвивка на езика, тонуса на кожата, намалената чувствителност на крайниците.
• лабораторни изследвания.

Задължителните лабораторни изследвания при съмнение за В12-дефицитна анемия са:

1. Клиничен кръвен тест. При дефицит на цианокобаламин еритроцитите имат увеличен размер, изразен цвят и неравна форма. Стойността на левкоцитите, еритроцитите и тромбоцитите в кръвта е намалена, докато стойностите на лимфоцитите надвишават нормата.
2. Имунологичен анализ за наличие в кръвта на антитела към вътрешния фактор на Замъка.
3. Анализът на костния мозък, извършен чрез пункция, показва мегалобластичен тип хемопоеза.
4. Необходими са изследвания на урината и изпражненията, за да се определи количеството витамин В12, което се отделя от тялото.
5. При повишено количество цианокобаламин в анализите се извършва тест на Шилинг, за да се определи причината за лошата абсорбция на веществото.

Допълнителната диагностика ви позволява да определите причината за анемията. И така, гастроскопията ви позволява да определите съдържанието на солна киселина в стомаха, както и наличието на антитела, които унищожават стомашните клетки, които синтезират защитен протеин. Освен това се предписва анализ на изпражненията за наличие на хелминтни инвазии в тялото. Изследванията на стомаха, червата и черния дроб се извършват с подозрение за патологични заболявания, довели до развитие на анемия.

При поставяне на диагнозата болестта на Адисон-Бирмер се диференцира от еритромиелоза и фолиеводефицитна анемия.

Лечение на болестта на Адисон-Бирмер

Лечението на пернициозна анемия се извършва под наблюдението на специалисти като хематолог, гастроентеролог, невропатолог.

Основната терапия е да се компенсира дефицитът на витамин В12 в организма чрез подкожното му въвеждане. В същото време се лекува стомашно-чревния тракт, нормализира се микрофлората и, ако е необходимо, се елиминира хелминтната инвазия. При автоимунни патологии, едновременно със синтетични витаминни препарати, се прилагат глюкокортикостероиди за неутрализиране на антитела срещу вътрешния фактор.

Медикаментозното лечение с лекарства "Оксикобаламин" или "Цианокобаламин", които се прилагат като подкожни инжекции, протича в два етапа - насищане и поддържане. По време на периода на обостряне на пациента се прилага лекарството ежедневно, дозировката и продължителността на курса зависи от възрастта и тежестта на анемията. След като показателите на витамин В12 се нормализират, се провежда поддържаща терапия, която се състои в прилагане на лекарството веднъж на всеки две седмици.

Успоредно с това се използва диетотерапия, която се състои в коригиране на храненето на пациента. В ежедневната диета се въвеждат храни, богати на витамин В12, например говеждо, свинско и пилешки черен дроб, морски дарове, скумрия, сардина, млечни продукти.

Времето за пълно възстановяване на хемопоезата зависи от първоначалната тежест на анемията. Подобрение настъпва 2-3 месеца след началото на терапията.

Прогноза за лечение и възможни усложнения

С навременното лечение симптомите на патологията постепенно се елиминират, кожата придобива естествен нюанс след 2 седмици, след възстановяване на нормата на еритроцитите, храносмилателните проблеми изчезват, изпражненията се нормализират. Неврологичните нарушения постепенно се изглаждат, чувствителността на тъканите се нормализира, походката се възстановява, невропатията и пропуските в паметта изчезват.

За съжаление, когато стадият е твърде напреднал, атрофиралите зрителни нерви, както и мускулите на краката, не могат да бъдат възстановени. В много редки случаи, след възстановяване, пациентите развиват токсична гуша и микседем.

Когато се появи анемия по време на бременност, дефицитът на витамин В12 води до отлепване на плацентата и преждевременно раждане. Неадекватното снабдяване на плода с кислород причинява хипоксия (кислородно гладуване), което засяга растежа и развитието на детето.

При деца с наследствено нарушение на усвояването на витамин В12 анемията може да се прояви в увеличаване на вътрешните органи (черен дроб и далак), намален апетит и изоставане в развитието. Причината за недостига на цианокобаламин при бебета може да бъде вегетарианството на майката по време на кърмене.

Предотвратяване

За да предотвратите развитието на болестта, трябва правилно да организирате диетата, включително животински продукти, богати на витамин В12. Мазните храни трябва да бъдат ограничени, тъй като забавят процеса на хемопоеза. Също така не трябва да злоупотребявате с лекарства, които инхибират производството на солна киселина в стомашния сок и могат да причинят разрушаването на витамина.

При хронични заболявания на стомаха и черния дроб трябва редовно да се подлагате на кръвен тест за съдържание на витамини в организма.

Възрастните хора трябва да приемат витамин В12 като част от мултивитаминен комплекс или да инжектират лекарство за превантивни цели.

Пернициозната анемия е сериозно заболяване, което може да доведе до необратими промени в организма и дори до увреждане. Преди откриването на витамин В12 и фактора на Касъл, патологията се смяташе за нелечима и причиняваше бавно изчезване, завършващо със смърт. В наше време заболяването е много рядко и възниква главно поради нарушена абсорбция на витамина при съпътстващи заболявания на стомашно-чревния тракт. Но хората, които практикуват веганство (строго вегетарианство), както и практикуват лечебно гладуване, се излагат на риск от развитие на В12-дефицитна анемия.

Казвам се Елена. Медицината е моето призвание, но се случи така, че не успях да реализирам желанието си да помагам на хората. От друга страна съм майка на три прекрасни деца и писането на статии на медицинска тематика се превърна в мое хоби. Иска ми се да вярвам, че текстовете ми са разбираеми и полезни за читателя.

Болест на Бирмер (Адисън-Бирмър) или „пернициозна анемия“ е най-честата и най-добре проучена форма на дефицит на витамин B12.
Историята на случая започва с описание Адисън(1885) "истински" при добре хранени индивиди; Флинт (1860) предполага стомашни дегенеративни лезии, което по-късно е потвърдено от Fenwick (1870) върху секционен материал, докато киселинността, доказана от Cohn и Mehring още през 1886 г., е призната като задължително изискване само няколко десетилетия по-късно. .

Дължим на Бирмър анатомично описание на " злокачествена анемия”(1868-1872), въпреки че повечето от случаите, разгледани от него, очевидно в действителност са видове анемия, дължащи се на липса на фолиева киселина (Castle, 1970).

Описание на мегалобласта Ерлихпрез 1908 г. полага основите на морфологична диагноза, която по-късно кулминира в практиката на пункции на костен мозък.
Началото на патофизиологичния етап бе белязано от успешното използване на перорално приложение хепатотерапия(Minot и Murphy), след което постепенно, чрез пречистване на чернодробни екстракти, се изолира и синтезира витамин B12. През 1938 г. Castle доказва ролята на вътрешния фактор в патогенезата на това заболяване. На следващите етапи бяха направени големи крачки в изследването на метаболизма на витамин В12 и връзката му с други метаболитни процеси, освен това бяха направени редица аргументи в полза на твърдението за автоимунна патогенеза с описанието на няколко генетични заболявания, свързани с ензими които зависят от витамин B12.

Въз основа на съвременните познания Болест на Бирмерможе да се определи като болестно състояние, характеризиращо се с промени в мегалобластичния вид на клетките в периферната кръв и костния мозък и дегенеративни лезии на лигавиците на храносмилателния тракт и нервната система поради недостатъчна абсорбция на витамин В12 поради липса на вътрешен фактор, който очевидно се създава от някакъв автоимунен механизъм на наследствена основа.

Честота заболяванияварира значително в зависимост от географския район, докато заболяването е по-разпространено в страните, обитавани от "северни раси" (Холандия, Скандинавския полуостров, Англия, САЩ, Канада), отколкото в източната и южната част на Европа и е много рядко в Далечната Изток и сред чернокожите (Гумерт). По-високата честота при жените (5:2) не е потвърдена от всички автори.

По възрастова група най-високата индекспопада в групата на 45-55 години, но процентът на случаите расте стабилно в следващите групи.

Икономическите и трудови (професионални) условия не влияят значително на честотата на това заболяване на "ендогенния детерминизъм" (за разлика от мегалобластна анемия поради липса на фолиева киселина).

При болест бирмераролята на структурата и наследствеността е разкрита в описанието на първите случаи (Addison). Впоследствие се предполага връзка с определени соматични, нервни или ендокринни структури, отбелязва се честотата на отделните соматични характеристики (широко лице, раздалечени очи, белезникав цвят на косата, ранна поява на сива коса и др.), които в момента са не се считат за показателни.
По-важно е увеличаването на честотата на напълно развито заболяване или частичното му проявление в семейството на пациента.

от Материали на Вернер(цит. Бегеман), който провежда изследване в редица семейства на болни, 9% от изследваните са имали други явни случаи на заболяването, а 15% са имали частични прояви [скрити или първоначални признаци на заболяването]. Сред близките роднини на пациента най-често се наблюдава подценяване или липса на киселинност (19%), стомашно-чревни нарушения (33%), холецистопатия (15%) (по-рядко - 8% промени в езика), парестезия (25%) (в някои семейства се наблюдава развитие на заболяването, придружено от невропатия); сред хематологичните промени са отбелязани микроцитоза, оваликоза, хиперсегментация (приблизително в 23% от случаите).

Болест на Бирмерописано при близнаци с един жълтък (Arbo и Mohr).
други аргументикоито подкрепят генетичния детерминизъм на заболяването, са значителна честота на антитела срещу париетални клетки и намаляване на СН при роднините на пациента (Ardeman et al.), възможно е също значително повишена честота на кръвна група А (II) при тези страда от анемия на Бирмер. Освен това бяха разкрити количествени и качествени промени в хромозомите (непостоянни, нехарактерни) (Astaldi et al.).

Според едно от предложените генетични обяснения заболяванепредава се чрез ген, участващ в образуването на вътрешен фактор, докато дефицитът се предава по доминиращ начин, но с малка пропускливост; хомозиготното състояние очевидно причинява ювенилна форма на заболяването (с вродено отсъствие на вътрешен фактор), докато за проявата на заболяването в хетерозиготни условия (обикновено при възрастни) се предполага, че е необходимо да се формира навреме , атрофични лезии на стомашната лигавица (под влияние на някои епигенетични фактори).

Вероятността да имате полигенетичен механизъмТова се предполага от относително високата честота на случаите на "конституционална хипохромна анемия" (с подценена секреция на стомашен сок, възпаление на лигавицата на езика и др.) Сред близките на пациента.

Втори основен въпрос патогенезата на болестта на Birmerсвързани с наличието на автоимунни антитела при повечето пациенти.

В серума на приблизително 40% от страдащите има антитела срещу HF, докато приблизително 90% имат антитела срещу париеталните клетки. Последните (в приблизително 30% от случаите) се откриват и при други заболявания с автоимунна патогенеза, като тиреоидизъм на Хашимото, тиреотоксикоза и истинска надбъбречна недостатъчност (Irvine et al.). От друга страна, 40-50% от страдащите имат антитиреоидни антитела.

въпреки това антителасрещу париетални клетки се откриват и при прост атрофичен гастрит (60%) или дори при хора, страдащи от неоткриваеми заболявания (5-8%), особено при жени над 60-годишна възраст (Irvine et al.). Повдига се въпросът дали развитието на тези автоантитела е вторичен феномен спрямо промяната в антителата на клетъчните структури.

Антителасрещу вътрешния фактор са в различни пропорции в слюнката и стомашния сок, страдащи от болестта на Бирмер; е доказана ролята им за намаляване на усвояването на витамин B1a. Що се отнася до ролята на антителата срещу париеталните клетки в патогенезата на лезиите на стомашната лигавица, въпросът остава неясен (имунологичните механизми на хуморалните и клетъчните видове участват в определянето на различни ендо- и екзогенни фактори).

ОТ диагностична гледна точкав случай на мегалобластна анемия наличието на антитела срещу париеталните клетки показва с голяма вероятност наличието на болестта на Birmer, докато откриването на антитела срещу вътрешния фактор показва почти със сигурност развитието на това заболяване (Williams).

други аргументв полза на автоимунната патогенеза на болестта на Birmer е способността на глюкокортикостероидите да предизвикват (временно) регресия на лезиите на стомашната лигавица и намаляване на съотношението на антитела срещу вътрешния фактор (Robro et al.).

На съня на тези аргументи, действайки, от една страна, за наследствения характер на заболяването, а от друга страна, за автоимунния фактор на патогенезата, понастоящем много автори са склонни да разглеждат болестта на Бирмер като резултат от генетичен дефицит, който причинява имунологичен нарушение, което се състои в ниска имунна толерантност към стомашни епителни клетки (и други клетки от същия ембриологичен произход), във връзка с което се появяват автоантитела (под влияние на допълнителни фактори).

В противен случай анемията на Адисън-Бирмер, сравнително рядко заболяване, обикновено се среща при възрастни на възраст 45-60 години.

Интересното е, че се среща по-често при хора, които имат 2-ра кръвна група и сини очи. Принадлежи към групата на мегалобластните анемии.

Причини за дефицит на витамин B12

Причината за това заболяване са антитела, насочени срещу фактора на Касъл (IF - intrisic factor), който чрез свързване с витамин В12 в стомаха осигурява транспортирането му през чревната стена в кръвта; и антитела, насочени срещу клетките на лигавицата на стомаха, които произвеждат киселина. По правило дефицитът на витамин В12 е придружен от диагнозата възпаление на стомашната лигавица.

Други причини, водещи до дефицит на витамин В12това е:

• неправилно хранене (вегетарианство);
• алкохолизъм;
• вроден дефицит на фактора Castle;
• състояние след резекция на стомаха - състояние след резекция на тънките черва;

Симптоми на болестта на Адисон-Бирмер

Има симптоми, присъщи на всяка друга анемия, а именно:

• слабост и умора;
• болка и световъртеж;
• ускорен пулс (с тежка форма на заболяването);
• бледност на кожата и лигавиците.

Може да има и заболявания, свързани със стомашно-чревния тракт:

• признаци на възпаление на езика (тъмночервен или много блед език, парене);
• възпаление на устната кухина: зачервяване, болезненост, подуване;
• загуба на усещане за вкус;
• запек или диария, гадене.

Развиват се и неврологични симптоми:

• усещане за изтръпване на ръцете и краката;
• усещане за "изтръпване на крайниците";
• усещане за преминаване на ток през гръбначния стълб, когато главата е наклонена напред;
• нестабилна походка;
• загуба на паметта и психични промени като депресия, халюцинации.

Колкото повече време е минало от началото на неврологичните симптоми до началото на лечението, толкова по-малка е вероятността за възстановяване. Промените, които продължават повече от шест месеца, обикновено остават за цял живот.

Диагностика на пернициозна анемия

Забелязвайки, че пациентът има симптоми на анемия, лекарят трябва да назначи кръвен тест. Ако се установи намаляване на нивото на хемоглобина и червените кръвни клетки, се оценяват и други кръвни параметри.

Кога мегалобластна анемияи пернициозна анемия, има увеличен размер на червените кръвни клетки (MCV → 110). След това трябва да откриете причината за неправилния метаболизъм на витамините. По-специално, оценете нивото на кобаламин в кръвта: по-малко от 130 pg / ml показва неговия дефицит.

Изследва се и съдържанието на метилмалонова киселина в кръвта и урината. Образува се в повишено количество при липса на витамин В12, така че повишеното му съдържание потвърждава малабсорбцията на витамина. При понижаване на нивото на кобаламина се препоръчва изследване в посока антитела, атакуващи фактора на Касъл. Когато резултатът е отрицателен, трябва да се направи тестът на Шилинг.

Благоприятният отговор на тялото към лечението също показва дефицит на този витамин. Увеличаването на броя на младите червени клетки в кръвта след 5-7 дни показва тяхното възстановяване. Пернициозната анемия е ефективно обратима с добавянето на витамин B12. Обикновено се предписват 1000 mcg на ден в продължение на 2 седмици. След симптоми на анемияпромяна, режимът на приложение на лекарството се променя и лекарството се предписва до края на живота.

До момента на откриването на витамин В12 заболяването е било фатално и затова се е наричало злокачествено, днес това име вече има само историческа стойност.

АНЕМИЯ-B12-ДЕФИЦИТ (ANEMIA ADDison - BIRMER)- образуване на мегалобласти в костния мозък, вътрекостно-мозъчно разрушаване на еритроцитите. промени в нервната система под формата на фуникуларна миелоза.

Етиология и патогенеза

Един от най-важните моменти от биологичното действие на витамин В12 е активирането на фолиевата киселина, витамин В12 насърчава образуването на фолиеви производни на фолиевата киселина, които са пряко необходими за хемопоезата на костния мозък. При дефицит на витамин В12 и фолиева киселина се нарушава синтеза на ДНК, което от своя страна води до нарушаване на деленето на клетките, увеличаване на техния размер и качествена непълноценност. Клетките на еритробластичния зародиш са най-значително засегнати: вместо еритробласти в костния мозък се намират големи клетки на ембрионалната хемопоеза, мегалобласти, които не могат да „узреят“ до пълноценен еритроцит, т.е. пренасят хемоглобин и кислород. Средната продължителност на живота на мегалоцитите е приблизително 3 пъти по-малка от тази на "нормалните" еритроцити. При липса на втория коензим на витамин В12 - вътрешен фактор - има друг механизъм за развитие на анемия - има нарушение на метаболизма на мазнините с натрупване на метилмалонова киселина, която е токсична за нервната система. В резултат на това възниква фуникуларна миелоза - нарушение на хематопоезата в костния мозък и развитие на анемия. В12-дефицитната анемия също се развива в резултат на нарушена абсорбция на витамина в стомашно-чревния тракт поради атрофичен гастрит или в резултат на вродена недостатъчност на жлезистия апарат на стомаха, докато в стомашния сок няма гастромукопротеин, който е участва пряко в разграждането и усвояването на B12 и неговите коензими.

Клиника

Заболяването започва незабележимо, слабостта постепенно прогресира, появяват се сърцебиене, замаяност и задух, особено при физическо натоварване, внезапни движения, работоспособността намалява, апетитът се влошава, възможно е гадене. Често първото оплакване, с което пациентите отиват на лекар, е парещият език, причината за което е атрофичният глосит, характерен за това заболяване. В резултат на дистрофични промени в нервната система се появява кожна анестезия и парестезия, в тежки случаи често се наблюдава нарушение на походката (спастична парапареза), могат да се наблюдават нарушения на функциите на пикочния мехур и ректума, нарушен сън, емоционална нестабилност и депресия се появи. При изследване на пациент се обръща внимание на бледността на кожата и лигавиците (обикновено с жълтеникав оттенък поради повишено разпадане на мегалоцитите и образуването на билирубин от освободения хемоглобин), подпухналост на лицето; яркочервен, лъскав, гладък език (поради тежка атрофия на папилите) е много характерен - "полиран" език. Много характерен е атрофичният гастрит. Често при потупване върху плоски и някои тръбести кости се забелязва болка - признак на хиперплазия на костния мозък. Субфебрилната температура е често срещан симптом на В12-дефицитна анемия.

Диагностика

В периферната кръв се определя рязко намаляване на броя на еритроцитите (до 0,8 X 1012), цветният индекс остава висок - 1,2-1,5. Червените кръвни клетки не са еднакви по размер (анизоцитоза), преобладават големи еритроцити - макроцити, много еритроцити имат форма на овал, ракета, полумесец и други (пойкилоцитоза).

В пунктата на костния мозък броят на клетките на червения зародиш е рязко увеличен, 3-4 пъти повече от клетките на левкоцитния зародиш (нормално - обратното съотношение). В кръвната плазма се наблюдава повишаване на съдържанието на свободен билирубин и желязо (до 30-45 mmol / l).

Лечение

Предписан е витамин В12. Лечението започва с въвеждането на 100-300 микрограма витамин подкожно или интрамускулно 1 път на ден. На 2-3-ия ден от лечението еритропоезата се нормализира напълно, а на 5-6-ия ден новообразуваните пълноценни еритроцити започват да навлизат в кръвния поток в необходимото количество и пациентите постепенно се чувстват нормални. След възстановяване на кръвната картина се преминава към поддържаща терапия - въвеждане на витамин В12 в доза 50-100 μg, което се провежда през целия живот на пациента. При нарушения на нервната система на първия етап се използват невротропни лекарства.

Прогноза

Благоприятно при адекватна терапия. Без лечение заболяването прогресира и може да доведе до смърт на пациента.

Болестта на Адисън-Бирмер е често срещано хронично заболяване при човека, характеризиращо се от страна на кръвоносната система с мегалобластна хемопоеза, прогресираща анемия, от страна на храносмилателната система - със стомашна ахилия и от страна на нервната система - с явления на фуникуларна миелоза в формата на лезии на страничните и задните колони на гръбначния мозък.

При хематологично изследване установяваме анемия от хиперхромен тип, мегалобластна костномозъчна хемопоеза и повишена хемолиза.

Основата на това заболяване е нарушение на абсорбцията на витамин В12 от стомашно-чревния тракт.

История на обучението. Клиничната картина на пернициозната анемия е описана за първи път в Англия от Адисън през 1855 г. През 1868 г. Бирмер в Германия дава доста пълна клинична картина на това заболяване, като го разграничава от другите форми на анемия. Ehrlich представи основните хематологични характеристики на заболяването. Британците я наричат ​​болест на Адисон, германците - болест на Бирмер или Бирмер-Ерлих.

Преди появата на ефективни методи на лечение заболяването протича злокачествено, прогресивно; общото състояние на пациента се влошава неконтролируемо. Това съответстваше на името на болестта - anemia perniciosa progressiva, тоест прогресираща злокачествена анемия.

Това име в момента по същество не е оправдано: болестта не прогресира с подходящо лечение, тя е престанала да бъде злокачествена. Но дори и сега болестта на Адисон-Бирмер често се нарича във всички страни пернициозна анемия.

Както беше посочено по-горе, Ehrlich дава основната хематологична характеристика на това заболяване - мегалобластна костномозъчна хематопоеза. Лихтенщайн описва невроанемичен синдром при този тип анемия. Fenwick обърна внимание на атрофията на стомашната лигавица, а Faber подчерта постоянството на стомашната ахилия.

От голямо значение при изучаването на патогенезата и клиниката на пернициозната анемия беше въвеждането в практиката на чернодробно лечение. Американският физиолог Уипъл, повтаряйки обилно кръвопускане при кучета, получава при тях постоянна анемия. Изпробвайки различни лечения за тази експериментална анемия, той показа, че най-добри резултати се получават, като на тези кучета се дава много пресен черен дроб.

През 1926-1927г. Въз основа на тези изследвания на Whipple, Minot и Murphy, използвайки чернодробна диета при хора с различни видове анемия, са получени отлични резултати при пернициозна анемия.

През 1928-1929г. Касъл доказа, че за нормалната хемопоеза са необходими външен фактор, съдържащ се в месото, и вътрешен фактор, съдържащ се в нормалния стомашен сок.

През 1948 г. витамин B12 е изолиран от черния дроб, а по-късно и от Streptomyces griseus. West го използва за болестта на Addison-Birmer. Витамин В12 е антипернициозен чернодробен фактор и външен хранителен фактор.

От 1926 г., след работата на Minot и Murphy, ерата на описателното изследване на пернициозната анемия приключи. Създадоха се условия за задълбочено изследване на патогенезата на това заболяване, бяха открити нови пътища за изучаване на хематологията.

Етиология. Болестта на Адисон-Бирмер е заболяване, което има специфична характеристика – клинична, хематологична и хистопатологична. Патогенезата му е достатъчно изяснена. Етиологията засега остава неизвестна. Нарича се "криптогенен", "идиопатичен", "конституционален". Тези термини изразяват нашето незнание за истинската причина за болестта. Те обаче отделят болестта на Адисон-Бирмер от група други мегалобластични анемии, чиято причина е известна.

Те включват злокачествени симптоматични мегалобластични анемии: 1) с хелминтна инвазия, 2) със спру, 3) по време на бременност, 4) с някои органични лезии на стомаха (рак на стомаха, тотални резекции).

Началото и развитието на болестта на Адисон-Бирмер е свързано с възрастта. Това е заболяване на зрелите и възрастни хора. Под 20-годишна възраст се среща изключително рядко. Започвайки от 21-30 години, честотата на пернициозната анемия постепенно нараства, достигайки най-висока височина на възраст 41-50 и 51-60 години. Тези две възрастови групи представляват повече от половината от пациентите. При жените появата на заболяването често може да бъде свързана с настъпването на менопаузата.

Известна стойност има наследствена предразположеност. Има болест на Addison-Birmer при членове на едно и също семейство. Невъзможно е да се обясни това само със същите условия на живот: те са кръвни роднини. Бремер дава родословно дърво: от 16 членове на семейството, кръвни роднини, 7 страдат от анемия, 5 от тях са с доказана анемия пернициоза. Интересното е, че сред последните двама има близнаци.

В същото семейство има случаи на болест на Адисон-Бирмер и есенциална хипохромна желязодефицитна анемия. Може да се мисли за конституционна, наследствена непълноценност на костния мозък. Но може да се предположи, че състоянието на стомашно-чревния тракт е първично, често срещано: ахилия при болест на Бирмер и гастроентерогенна желязодефицитна анемия.

Предишното предположение, че болестта на Адисън-Бирмер може да се развие в резултат на продължително недохранване, както количествено, така и качествено (липса на протеини, витамини, по-специално комплекс В, витамин С), не се оправда. Наблюденията в чужбина (Китай, Ява, Индия), както и опитът с блокадата показват, че такова недохранване може да причини анемия, но анемията на Адисън-Бирмер при тези условия не е по-често срещана от обикновено и дори по-рядко. Според дисекционни доклади случаите на смърт от болестта на Бирмер са през 1932-1935 г. 0,3-0,5% от аутопсиите, по време на блокадата (1942-1944) - 0,1-0,16%, а през 1945 г. - 0,07%. Въпреки това, мегалобластна анемия е описана в Съединените щати при деца, хранени с мляко на прах.

Много автори отричат ​​значението на условията на труд и живот за възникването на болестта на Адисон-Бирмер. Внимателният анализ на отделните случаи обаче показва друго. Така американските автори посочват високата честота на болестта на Адисон-Бирмер при лица, работещи с олово и светлинен газ. Някои автори отдават началото на заболяването на хронично отравяне с въглероден окис.

Интересна индикация е, че болестта на Адисон-Бирмер е по-често срещано заболяване в северните ширини. Колкото по на юг отивате, толкова по-рядко е. Честотата на болестта на Адисон-Бирмер на 100 000 души население в северните щати на САЩ е 6,9, в южните щати - 2,4, в Норвегия - 9,18, в Италия - 2,3, в Цейлон - 3,3, в Чили - изолирани случаи. Тези твърдения нямат общ смисъл.

Патогенеза. Изследването на патогенезата през последните години беше много плодотворно и доведе до значителни промени в нашите възгледи за същността на болестта.

Първите работи в тази посока принадлежат на американските учени Minot и Murphy, които установиха отличен терапевтичен ефект от назначаването на суров черен дроб. По-късно се доказва, че подобен ефект имат препарати, получени от свински стомах, както и специално приготвени концентрирани екстракти от черен дроб. Тези изследвания са установили, че черният дроб съдържа някакво вещество, което има лечебен ефект при болестта на Адисон-Бирмер.

През 1928-1929г. се появяват редица трудове на Касъл, който създава общоприетата доскоро схема на патогенезата на това заболяване. Касъл показа, че месото, подложено на храносмилателния ефект на стомашния сок на здрави хора, когато се прилага през устата на пациенти с пернициозна анемия, предизвиква увеличаване на броя на ретикулоцитите, а след това на хемоглобина и еритроцитите. Подобен ефект има и месо, изложено на стомашен сок с ниска киселинност. Месо без предварителна обработка със стомашен сок, както и сам стомашен сок, нямат подобен ефект. В случаите, когато месото е било изложено на действието на стомашния сок на пациенти с анемия на Адисън-Бирмер, съдържанието на еритроцити, ретикулоцити и хемоглобин не се е променило.

От тези експерименти се стигна до заключението, че в стомашния сок на пациентите няма специално вещество, наречено "вътрешен" фактор, което в комбинация с "външния" фактор, намиращ се в храната, образува специално вещество, необходимо за нормалната хемопоеза и т.нар. хемопоетин. При здрави хора "вътрешният" фактор в стомашния сок се съдържа в достатъчни количества, следователно при обработката на храната със стомашен сок се получава комбинация от "външни" и "вътрешни" фактори с образуването на хемопоетин. Ефектът, получен при прилагане на черния дроб и неговите препарати на пациенти, е свързан с отлагането на хематопоетин в черния дроб.

Такава идея за болестта на Адисън-Бирмер като "болест на дефицит" се оказа плодотворна и по принцип не се е променила досега. Откриването на витамин B12 обаче направи значителни корекции в съществуващите идеи и направи възможно изясняването на редица въпроси.

Както е известно, през 1948 г. Ricks в САЩ и Lester-Smith в Англия изолират от черния дроб кристален витамин B12, съдържащ кобалт - цианокобаламин. Това лекарство, вече в дози от 1-3 години, има забележим ефект, когато се прилага парентерално на пациенти с анемия на Addison-Birmer. Употребата на големи дози от лекарството предизвика обратното развитие на симптомите на увреждане на нервната система, което не се наблюдава по време на лечението с камполон.

Витамин B12, приеман през устата (поне в нормални дози) без добавка на "вътрешен" фактор под формата на екстракти от стомашна лигавица, не е имал терапевтичен ефект. Във всички свойства витамин B12 е идентичен на антианемичния фактор, съдържащ се в черния дроб и по-рано наричан хематопоетин.

Тези данни послужиха като основа за мнението, че промените в хемопоезата, характерни за болестта на Адисън-Бирмер, протичащи според мегалобластичния тип, както и дегенеративните лезии на гръбначния мозък, са резултат от авитаминоза В12.

Количественото определяне на витамин В12 чрез микробиологични методи позволява ясно да се установи, че при болестта на Адисън-Бирмер съдържанието му в кръвта е рязко намалено.

Интрамускулното инжектиране на няколко микрограма витамин В12 води до значително повишаване на съдържанието му в кръвта и бърза трансформация на мегалобластична хемопоеза в нормобластична.

Когато витамин В12 се прилага перорално в комбинация с "вътрешен" фактор под формата на препарати от стомашната лигавица, се наблюдава ясен терапевтичен ефект.

По този начин "вътрешният" фактор не е някакво вещество, което, когато се комбинира с "външния", образува хемопоетин, а неговата роля е, че насърчава извличането и усвояването на витамин В12 от храната.

Въпросът за естеството на "вътрешния" фактор остава неясен дълго време, докато Glase et al не показват чрез електрофоретичен метод, че този фактор принадлежи към гастромукопротеините, секретирани от стомаха.

По-интимните механизми на действие на вътрешния фактор все още остават неясни. Той, по всяка вероятност, влиза в нестабилна комбинация с витамин В12, извличайки го от храната и улеснявайки усвояването му. Гастромукопротеинът е по-малко вероятно да действа върху чревната стена

При болестта на Адисън-Бирмер няма "вътрешен" фактор в стомашното съдържимо; в резултат на това възниква рязко нарушение на асимилацията и абсорбцията на витамин В12 и се развива ендогенен дефицит на витамин В12, клиничните прояви на който са промени в кръвта, нервната система и др.

Въпросът за мястото на производство на "вътрешния" фактор в човека вече може да се счита за разрешен, въпреки че дълго време той служи като претекст за дискусия. И така, Майленграхт, въз основа на експерименти, проведени върху свински стомаси, смята, че този фактор се произвежда в пилорния отдел на стомаха и началния отдел на дванадесетопръстника.

Въпреки това Castle и Fox показаха, че препаратите, получени от фундуса и кардията на човешкия стомах, имат най-голям терапевтичен ефект при болестта на Addison-Birmer.

Още през 1941 г. О. Б. Макаревич и С. Я. Рапопорт установяват, че екстрактите от фундалната част на човешкия стомах причиняват най-голяма ретикулоцитоза, когато се прилагат на плъхове.

И накрая, хистологичните изследвания на стомаха на хора, страдащи от пернициозна анемия, показват, че най-драматичните атрофични промени се наблюдават не в пилора, а във фундуса на стомаха. Ю. М. Лазовски и О. Б. Макаревич също установяват, че замяната на мегалобластична хематопоеза с нормобластична хематопоеза в човешки ембрион се случва приблизително по същото време, когато се образуват жлезите на фундуса на стомаха.

Предложената от Meilengracht теория за „началото“, според която жлезите на фундалната част на стомаха отделят специално вещество, което от своя страна стимулира секрецията на „вътрешния“ фактор от пилорните жлези, не се осъществи.

Последното обстоятелство обяснява и защо пернициозната анемия се развива толкова рядко след резекция на стомаха.

При болестта на Адисон-Бирмер "вътрешният" фактор не се образува в стомаха. Това не е свързано с ахилия, тъй като при липса на солна киселина този фактор се определя в стомашното съдържимо. Освен това, както е известно, в 2% от случаите с болестта на Адисън-Бирмер стомашната секреция може да бъде запазена.

Общоприето е, че причината за нарушената секреция на "вътрешния" фактор - гастромукопротеин - при това заболяване са възпалителни и дегенеративни промени в лигавицата на фундуса на стомаха. Това обаче прави невъзможно да се отговори на основния въпрос за първопричината за тези промени.

В момента има редица експериментални изследвания, които показват, че нарушаването на инервацията на стомаха и отделените от него вентрикули води при кучета до рязко намаляване и дори изчезване на "вътрешния" фактор от стомашния сок.
По този начин патогенезата на болестта на Адисън-Бирмер се свежда до факта, че в резултат на нарушение на невротрофичните влияния и дегенеративни промени в жлезите на лигавицата на фундуса на стомаха се нарушава секрецията на гастромукопротеин. В тази връзка се нарушава извличането от храната и усвояването на витамин В12 и възниква ендогенна авитаминоза на В12.

Страница 1 - 1 от 4
Начало | Предишен | 1