Възможности за ултразвуково изследване на дълбока венозна тромбоза на долните крайници. Характеристики на ултразвукова диагностика на остра венозна тромбоза в многопрофилна болница Материал и методи
E.A. МАРУЩАК, д-р, А.Р. ЗУБАРЕВ, доктор на медицинските науки, професор, A.K. ДЕМИДОВА
Руски изследователски медицински университет. Н.И. Пирогова, Москва
Методика на ултразвуково изследване на венозна тромбоза
Статията представя четиригодишен опит в извършването на ултразвукови изследвания на венозния кръвен поток (12 394 амбулаторни и стационарни пациенти с остра венозна патология на Централната клинична болница на Руската академия на науките). Въз основа на обширен клиничен материал е очертана методиката за извършване на първични и динамични ултразвукови изследвания при пациенти с консервативно лечение на венозна тромбоза и с различни методи за хирургична профилактика на белодробна емболия. Особено внимание се обръща на интерпретацията на резултатите от ултразвуковите изследвания по отношение на вероятността от белодробна емболия. Анализирани са резултатите от приложението на предложената методика за ултразвуково изследване в практиката на многопрофилна спешна болница и лечебно-диагностичен център.
Ключови думи: ултразвуково ангиосканиране, вена, остра венозна тромбоза, дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия, хирургична профилактика на БЕ
Относно Въведение
Епидемиологията на острата венозна тромбоза (ОВТ) се характеризира с разочароващи данни: честотата на тази патология в света достига 160 души на 100 хиляди души годишно, а в Руската федерация - най-малко 250 хиляди души. Според М.Т. Severinsen (2010) и L.M. Lapie1 (2012), честотата на флеботромбоза (FT) в Европа е 1:1000 годишно и достига 5:1000 при пациенти със скелетна травма. Проведен в Съединените щати през 2012 г., широкомащабен анализ на случаите на дълбока венозна тромбоза (ДВТ) показа, че 300-600 хиляди американци са диагностицирани с тази патология годишно, а 60-100 хиляди от тях умират от белодробна емболия (PE). ) . Тези показатели се дължат на факта, че OBE се срещат при пациенти с голямо разнообразие от патологии и често са вторични, усложняващи всякакви заболявания или хирургични интервенции.
Например честотата на венозните тромбоемболични усложнения (ВТЕУ) при стационарни (включително хирургични) пациенти достига 10-40%. В.Е. Баринов и др. цитират данни за честотата на ПЕ при пътуващите със самолет, равна на 0,5-4,8 случая на 1 милион пътници, като фаталната ПЕ е причина за 18% от смъртните случаи в самолети и летища. PE е причина за смърт при 5-10% от болничните пациенти и тази цифра непрекъснато нараства. Масивната и в резултат на това летална БЕ при някои пациенти е единствената, първа и последна проява на ОБЕ. В изследването на L.A. Laberko et al., посветен на изследването на PE при хирургични пациенти, предоставя данни за смъртността от VTEC в Европа: техният брой надвишава общата смъртност от рак на гърдата, синдром на придобита имунна недостатъчност и автомобилни катастрофи и е повече от 25 пъти по-висок от смъртността от инфекции, причинени от Staphylococcus aureus.
Интересен факт е, че 27 до 68% от всички смъртни случаи от ПЕ са потенциално предотвратими. Високата стойност на ултразвуковия метод в диагностиката на ОВТ се дължи на неинвазивността и доближаващата се до 100% чувствителност и специфичност. Физическите методи за изследване на пациенти със съмнение за OBE позволяват правилна диагноза само в типичните случаи на заболяването, докато честотата на диагностичните грешки достига 50%. По този начин ултразвуковият лекар има 50/50 шанс да потвърди или изключи OBE.
Инструменталната диагностика на OVT е една от спешните задачи по отношение на визуалната оценка на субстрата на заболяването, тъй като получените данни определят определянето на ангиохирургичната тактика и, ако е необходимо, хирургическата профилактика на PE, изборът на неговия метод. Изпълнение на динамика
Ултразвукът е необходим както по време на консервативно лечение на OBT, за да се оценят възникващите промени в засегнатото венозно легло, така и в следоперативния период.
Ултразвуковите лекари са в челните редици на визуалната оценка на OBT. Именно ултразвукът е метод на избор при тази категория пациенти, което диктува необходимостта не само от откриване на OBE, но и от правилно описание и интерпретация на всички възможни характеристики на това патологично състояние. Целта на тази работа беше да стандартизира методологията за извършване на ултразвукови изследвания в OBT, насочена към минимизиране на възможните диагностични грешки и максимално адаптиране към нуждите на клиницистите, които определят тактиката на лечение.
Относно материалите
В периода от октомври 2011 г. до октомври 2015 г. в Централната клинична болница на Руската академия на науките (Централна клинична болница на Руска академия на науките, Москва) (общо 12 394 ултразвука). Важно е да се подчертае, че Централната клинична болница на Руската академия на науките целенасочено не приема остра венозна патология през канала за линейка. От 12 394 проучвания 3 181 са извършени амбулаторно за пациенти на лечебно-диагностичния център, 9 213 - за пациенти в болница със съмнение за остра венозна патология или с профилактична цел при пациенти с риск от венозни тромбоемболични усложнения, както и съгл. по показания като предоперативна подготовка. OVT е диагностициран при 652 болнични пациенти (7%) и 86 амбулаторни пациенти (2,7%)
(общо 738 души, или 6%). От тях локализацията на OVT в леглото на долната празна вена е открита при 706 (95%), в леглото на горната празна вена - при 32 пациенти (5%). Съдовият ултразвук е извършен на следните устройства: Voluson E8 Expert (GE HC, САЩ) с използване на многочестотни конвексни (2,0-5,5 MHz) и линейни (5-13 MHz) трансдюсери в следните режими: B-режим, цветно доплерово картографиране, мощност Доплерово картографиране, режим на пулсираща вълна и режим на изобразяване на доплеров кръвен поток (B-flow); Logiq E9 Expert (GE HC, САЩ) с подобен набор от сензори и програми плюс висококачествен режим на ултразвукова еластография.
Относно методологията
Първата задача по време на ултразвук е да се открие субстратът на заболяването - истинската венозна тромбоза. OBT се характеризират с индивидуална и често мозаечна анатомична локализация в леглото на празната вена. Ето защо е необходимо да се изследват подробно и полипозиционно не само повърхностното и дълбокото легло на двата долни (или горни) крайника, но и илиокавалния сегмент, включително с бъбречните вени. Преди да извършите ултразвуково сканиране, е необходимо да се запознаете с наличните данни за медицинската история на пациента, което в някои случаи ще помогне за прецизиране на търсенето и ще предложи нетипични източници на образуване на OBT. Винаги трябва да се знае за съществуващата възможност за двустранен и/или мултифокален тромботичен процес в цялото венозно русло. Информативността и стойността на ултразвука за ангиохирурзите се свързва не толкова със самия факт на проверка на OBT, колкото с интерпретацията на получените резултати и тяхното де-
тализиране. Така че въз основа на ултразвуковия доклад, представен като „неоклузивна тромбоза на общата бедрена вена“, ангиохирургът, в допълнение към потвърждаването на факта на OVT, не получава никаква друга информация и съответно не може да определи по-нататъшни тактики подробно. Следователно в ехографския протокол идентифицираният ОБТ задължително трябва да бъде придружен от всички негови характеристики (граница, характер, източник, степен, дължина на флотация, връзка с анатомични ориентири и др.). В заключението на ултразвука трябва да има интерпретация на резултатите, насочена към по-нататъшно определяне на тактиката от клинициста. Термините "илиокавален", "илиофеморален" също са клинични, а не ултразвукови.
Относно първичния ултразвук
Основната техника за проверка на OBE по време на ултразвук е компресията на зоната на интерес (фрагмент от визуализирания съд) от сензора. Трябва да се отбележи, че силата на компресия трябва да е достатъчна, особено при изследване на дълбок канал, за да се избегне получаването на фалшива положителна информация за наличието на тромботични маси там, където ги няма. Чист съд, който няма патологични интравенозни включвания, съдържащ само течна кръв, претърпява пълна компресия при натискане, луменът му „изчезва“. Ако в лумена има тромботични маси (последните могат да бъдат с различна структура и плътност), няма да е възможно напълно да се компресира лумена, което може да се потвърди чрез компресиране на непроменената контралатерална вена на подобно ниво. Тромбираният съд има по-голям диаметър в сравнение със свободния контралатерален и оцветяването му в цветен режим
Доплеровото картографиране (CDM) ще бъде поне неравномерно или напълно отсъстващо.
Изследването на илиокавалния сегмент се извършва с изпъкнала сонда с ниска честота, но в някои случаи при пациенти с малко телесно тегло е възможно да се използват високочестотни линейни сонди. При пациенти със затлъстяване с тежък метеоризъм, както и при наличие на адхезивна болест след хирургични интервенции, визуализацията на илиокавалния сегмент ще бъде рязко затруднена. Използването на лекарства, които потискат и намаляват проявите на образуване на газове, както и очистителни клизми, леко подобряват условията за изобразяване и освен това изискват допълнително време или могат да бъдат напълно противопоказани при пациенти със съмнение за неоклузивна OBE. Използването на спомагателни режими, като цветен поток, не намалява риска от диагностични грешки в тези случаи. Например, при неоклузивна локална тромбоза на външната илиачна вена при пациент със затлъстяване, луменът на съда в режим CDI може да бъде напълно оцветен и не е възможно да се компресира вената. За изследване на вените на таза и някои фрагменти от илиачните вени в случай на лоша визуализация от трансабдоминалния достъп е възможно да се използват интракавитарни сензори (трансвагинален или трансректален ултразвук). При изследване на дълбокото венозно легло на долните крайници при пациенти със затлъстяване, както и при наличие на лимфостаза, когато дълбочината на проникване на ултразвуковия лъч от линейния високочестотен преобразувател е недостатъчна, е необходимо да се използва нискочестотен изпъкнал такъв. В този случай може да се определи
границата на тромбозата, но качеството на визуализацията на действителния връх на тромба в B-режим няма да бъде важно. При лоша визуализация на горната граница и естеството на тромбозата или венозния сегмент като такъв, не е необходимо да се дават тези характеристики в заключението, като се помни основното правило на ултразвуковия диагностик: не описвайте това, което не сте виждали или виждали лошо. В този случай си струва да се отбележи, че получаването на тази информация чрез ултразвук по време на изследването не е възможно по технически причини. Трябва да се разбере, че ултразвукът като техника има своите ограничения и липсата на ясна визуализация на горната граница и естеството на тромбозата е причина да се използват други методи на изследване.
В някои случаи визуализацията на горната граница и естеството на тромбозата се подпомага от теста Val-salvi (напрягане на пациента, за да се създаде ретрограден кръвен поток в изследвания съд, при който диаметърът на вената ще се увеличи и , вероятно ще се види флотация на тромб) и тест за дистална компресия (затягане на лумена на вената над нивото на тромбозата, при което диаметърът на съда също ще се увеличи, което ще подобри визуалната оценка). Фигура 1 показва момента на възникване на ретрограден кръвен поток в OBV по време на теста на Valsalvi, в резултат на което плаващият тромб, измит от всички страни от кръвния поток, зае централно положение по отношение на оста на съда . Тестът на Valsalvi, както и тестът с дистална компресия, трябва да се използват с повишено внимание, тъй като при емболична тромбоза те могат да провокират БЕ. По отношение на ОБТ най-голяма диагностична стойност има В-режимът. При добра визуализация един се-
режим ro-scale за подробно описание на всички характеристики на OBE. Други режими (CFM, енергийно картографиране (EC), V-A^, еластография) са спомагателни. В допълнение, допълнителните режими са донякъде присъщи артефакти, които могат да подведат лекаря. Такива артефакти включват феномена на "запълване" на лумена в режим CDI в случай на неоклузивна тромбоза или, обратно, пълното отсъствие на оцветяване на лумена на съд с известна проходимост. Има малък шанс за диагностициране на тромбоза, която не се разпознава в B-режим, като се използва само помощно средство. Също така, когато изготвяте ултразвуков доклад, не трябва да разчитате изцяло на данни, получени само чрез допълнителни режими.
По-горе беше споменато, че за компетентното изграждане на ултразвуково заключение не е достатъчно един факт за откриване на тромботични маси в лумена на вената. Заключението трябва да съдържа информация за естеството на тромбозата, нейния източник, границата по отношение на ултразвукови и анатомични ориентири и - в случай на плаваща тромбоза - индивидуална характеристика на нейната потенциална ембологенност. Подробната оценка на изброените параметри позволява да се определят индикациите за консервативно лечение или хирургична профилактика на БЕ, включително избор на неговия вид.
Оклузивните OBE и неоклузивните OBE от париеталната природа, като са напълно фиксирани съответно към стените на съда или от едната страна, имат ниска степен на ембологенност и като правило се лекуват консервативно. Плаващ тромб е тромб, който има една точка на фиксиране и е заобиколен от кръвен поток от всички страни. то
ФИГУРА 1. Приложение на теста на Valsalvi за подобряване на визуализацията на плаващата глава на тромб в B-режим (обща феморална вена в проекцията на сафенофеморалната анастомоза)
1 - ретрограден кръвен поток в общата бедрена вена по време на напрежение с ефекта на "спонтанен контраст"; 2 - лумен на общата бедрена вена; 3 - плаващ тромб; 4 - сафено-феморална фистула
ФИГУРА 2. Плаващи тромби с различна степен на ембологенност (по-горе, PE тромб с ниска опасност; отдолу, PE тромб с висока степен на опасност)
класическа дефиниция на FT. Въпреки това, при различни пациенти с плаващи тромбози, дори при еднаква продължителност на флотация, степента на ембологенност ще бъде различна и следователно трябва да се определя индивидуално в реално време. Така че, при плаващ тромб с малка дължина на тялото и локализация в повърхностната феморална вена, ембологенността ще бъде доста ниска. При дълъг плаващ тромб, който прилича на "червей" и се намира в лумена на общата бедрена вена и по-горе, емболията е по-опасна (фиг. 2). По-долу ще разгледаме по-подробно характеристиките на плаващата глава на тромб от гледна точка на определяне на неговата емболия.
Необходимостта от измерване на флотационната дължина като правило не предизвиква съмнение, както и фактът, че колкото по-голяма е получената стойност, толкова по-лоша е прогнозата по отношение на възможна фрагментация на тромб. Дебелината на гърлото на тромба и съотношението му към дължината на плаващата глава, както и амплитудата и вида на осцилаторните (всъщност плаващи) движения на главата в лумена на вената характеризират еластичните сили на деформация, действащи върху тромба, което води до отделяне. Ехо-
Генетичността и структурата на тромба също предоставят информация за вероятността от фрагментация: колкото по-ниска е ехогенността и колкото по-малко хомогенна е структурата на тромба, толкова по-голяма е вероятността от неговата фрагментация. В допълнение към характеристиките на върха на плаващия тромб, горната граница на тромба (зоната, където съдът започва да се компресира напълно и вече не съдържа тромботични маси) и неговият източник са важни за определяне на степента на потенциална ембологенност. Колкото по-висока е границата на тромбозата, толкова по-голяма е скоростта на кръвния поток там. Колкото повече фистули има един венозен сегмент, толкова повече „отмиващи“ турбулентни потоци има. Колкото по-близо е локализацията на главата на тромба до местата на естествените гънки на крайника (слабините, коляното), толкова по-голяма е вероятността от трайно компресиране на лумена, съдържащ тромба. Когато се характеризира източникът на тромбоза, трябва да се помни, че типичният OVT „произхожда“ от малки мускулни клонове, които дават начало на медиалната група от сурални вени и прогресира отдолу нагоре, разпространявайки се към подколенната (PV), след това към повърхностна феморална (SFV), обща бедрена вена (CFV). ) и по-високи. Типично
Тромбофлебитът се образува в разширените големи сафенозни (GSV) и малки сафенозни (MSV) вени.
Определението и описанието на типичен OBE на ултразвук не е трудно. Тромб с атипичен източник в някои случаи остава напълно недиагностициран, а именно атипичните тромбози са най-емболично опасни. Източниците на атипичен OVT могат да включват: дълбоки феморални вени (TFV), тазови вени, места на инжектиране на наркотични вещества (т.нар. съдова фистула), място на поставяне на венозния катетър и самия катетър, бъбречни вени, туморна инвазия, гонадални вени, чернодробни вени , както и прехода на тромбоза към дълбоки вени през фистули и комуниканти на засегнатите сафенозни вени (фиг. 3). Най-често атипичните тромбози са плаващи по природа със слаба фиксация в областта на шията и се локализират в бедрените и илиокавалните сегменти. Интервенционалните ОБТ (след инжектиране и след катетър) се образуват на мястото на увреждане (промяна) на съда, което е и единствената точка на фиксиране на тромба. Интервенционалните тромбози често са локални
nymi, или сегментни, т.е. се определят само в един венозен сегмент (обикновено OBV), докато дълбоките вени над и под тромба са проходими. Друга група атипични OVT е комбинираната дълбока и повърхностна венозна тромбоза. Сред тях, според ултразвуковата картина, могат да се разграничат 3 варианта: 1. Възходящ тромбофлебит в басейна на GSV и тромбоза на медиалната група (най-често) на суралните вени (възниква при преминаване на кръвен съсирек от повърхностни вени през тромбираните перфориращи вени).
2 Възходящ тромбофлебит в басейна на GSV и / или SSV с преход към системата на дълбоките вени на мястото на анастомозата на стволовете (сафено-феморална, сафено-поплитеална флеботромбоза).
3 Различни комбинации от горните опции, до CVR тромбоза с множество плаващи глави. Например, възходящ тромбофлебит в GSV басейна с преход към OBV на мястото на сафенофеморалната фистула (SFJ) плюс OBV тромбоза с прогресиране на тромбоза от дълбоките вени на крака чрез преминаване на тромб от повърхностните вени през тромбирани перфоратори (фиг. 4). Вероятността от комбинирано развитие
Изследването на тромбозата на повърхностните и дълбоките венозни системи и двустранната ПТ още веднъж потвърждава необходимостта от извършване на пълен ултразвук на венозния кръвен поток на системата на долната вена кава както през първичното, така и при динамичното изследване.
Атипичната тромбоза включва и OVT, което усложнява хода на онкологичните заболявания (тромбозата на бъбречните вени с прехода към долната вена кава не е необичайна). Друг нетипичен източник са дълбоките феморални вени, които най-често се засягат при операции на тазобедрената става, както и тазовите вени, в които се появява тромбоза при редица заболявания на органите в тази област. Най-коварният вариант на атипичната тромбоза е in situ тромбозата. Това е вариант на локална сегментна тромбоза без видим източник. По правило мястото на образуване на тромби в тези случаи са клапните синуси с ниска скорост на кръвния поток в тази област. Тромбите in situ често се появяват в илиачните вени или OBV и в повечето случаи се диагностицират след вече настъпила PE, като се използват техники за образна диагностика от втори ред (компютърна томография).
флебография, ангиография) или изобщо не са диагностицирани, като по този начин са източник на "ПЕ без източник", напълно откъсвайки се от съдовата стена, без да оставя субстрат в лумена на вената.
Описанието на мозаечната или двустранната OBE трябва да съдържа подробна информация за двата долни крайника и за всички сегменти на лезията поотделно. Оценката на потенциалната емболия на плаващ тромб се извършва чрез кумулативен анализ на неговите характеристики. За да се улесни този процес, на всеки от критериите за плаваща глава на тромб се присвояват 1 или 0 условни точки съгласно схемата, описана по-долу (Таблица 1). Полученият общ резултат дава по-точна представа за потенциалното PE. Работата по тази схема ви позволява да избегнете пропускането на един или редица критерии при оценката и по този начин не само да стандартизирате ултразвуковата техника, но и да подобрите нейната ефективност. При диагностицирането на пациент с OBE с висок риск от PE е необходимо да се разбере, че той вероятно ще бъде показан да извърши един или друг вид хирургична профилактика на това усложнение. Основната операция в ОБТ за
ФИГУРА 3. Различни източници на атипична тромбоза (проекция на сафенофеморалната анастомоза на общата феморална вена)
1 - източник - феморален катетър; 2 - източник - кожно-съдова фистула (пациенти с наркотична зависимост); 3 - източник - голяма сафенова вена; 4 - източник - дълбока бедрена вена; 5 - източник - повърхностна феморална вена
ТАБЛИЦА 1. Определяне на потенциалната степен на ембологенност на плаваща флеботромбоза
Ултразвукови критерии Тълкуване на ултразвукови критерии Точки
Флебохемодинамика в зоната на локализация на плаващата глава Active 1
Зона на изход на тромб Атипична тромбоза 1
Типична тромбоза 0
Съотношение на ширината на гърлото към дължината на поплавъка (в mm, отношение) По-малко от 1,0 1
По-голямо или равно на 1,0 0
Плаване по време на тихо дишане Да 1
Пружинен ефект по време на маневра на Валсалва Да 1
Дължина на плаване Повече от 30 mm 1
По-малко от 30 mm 0
Структурата на плаващата глава Хетерогенна, ниска ехогенност, с контурни дефекти или разкъсан връх 1
Хомогенна, повишена ехогенност 0
Динамика на нарастване на тромбозата Отрицателен 1
Няма или минимално 0
Забележка. Оценка на получените данни. 0-1 точка - ниска степен на потенциална ембологенност. 2 точки - средната степен на потенциална ембологенност. 3-4 точки - висока степен на потенциална ембологенност. Повече от 4 точки - изключително висока степен на потенциална ембологенност.
нивото на същинските долни крайници е лигирането на PMB. Необходимо условие за извършване на тази интервенция е констатацията на факта за проходимостта на GBV, както и горната граница на тромбозата. По този начин, ако главата на поплавъка се премести от PBV към PBV, тогава ще е необходима тромбектомия от PBV. В този случай информацията за дължината на флотацията и анатомичната забележителност на местоположението на върха на тромба (например спрямо ингвиналната гънка, SPS, фистула на PMB с дистален GBV) ще бъде много важна. В случай на преход на тромбоза значително над нивото на ингвиналната гънка е вероятно да се извърши лигиране на външната илиачна вена (NarIV), за което също е необходимо да се получи информация за анатомичния ориентир на горната граница
тромбоза (например връзката й с анастомозата с вътрешната илиачна вена (SVC) или разстоянието й от ингвиналната гънка) и проходимостта на SVC. Цялата тази информация трябва да се съдържа в описателната част на ултразвуковия протокол.
Когато предразположена към емболия OVT е разположена в илиокавалния сегмент, най-често се извършва имплантиране на кава филтър или пликация на долна празна вена (IVC). Кава филтърът или зоната на пликация трябва да е под бъбречните отвори.
ФИГУРА 5. Горна граница на възходящ тромбофлебит на голямата вена сафена
1 - лумен на общата бедрена кост
2 - тромб в лумена на голямата сафенова вена; стрелка - разстояние до сафено-феморалната анастомоза
вени, за да се изключат нарушения на венозния отток през бъбречните вени в случай на затваряне на лумена на IVC дистално от тази област. Освен това е необходимо да се оцени проходимостта на собствените бъбречни вени, както и дълбокото легло на контралатералната страна и вените на системата на горната вена кава, тъй като тези вени, ако са проходими, ще осигурят достъп за интервенция. Необходимо е също така да се посочи разстоянието от върха на тромба до най-близката до него бъбречна вена, тъй като кава филтрите са от различни видове и се различават един от друг поне по своя размер. За същите цели е необходимо да се посочи диаметърът на IVC по време на вдишване и издишване. Когато плаващата глава на тромба е разположена над устието на бъбречните вени, трябва да се посочи точно къде, по отношение на устията на бъбречните вени, тромбозата променя своя характер от оклузивна или париетална към действително плаваща и да се измери дължината на флотация. Ако флотацията започне под отворите на бъбречната вена, е възможно да се извърши ендоваскуларна тромбектомия от IVC. При възходящ тромбофлебит е необходимо да се посочи горната граница на тромбозата по отношение на анатомичните ориентири (например разстоянието до SPS, фиг. 5), както и наличието и диаметъра на горните притоци на GSV (в в някои случаи с тежка варикозна трансформация на горните притоци техният диаметър е по-голям от диаметъра на ствола на GSV, което може да доведе до лигиране на грешен съд). Също така е важно да се посочи фактът, че луменът на съдовете на дълбокия канал е непокътнат (OBV, GBV, PBV), с изключение на варианта на комбинирана тромбоза. По правило индикациите за хирургична интервенция се установяват, когато тромбозата преминава към бедрото. Трябва да се помни, че при възходящ тромбофлебит истинската граница на тромбозата е практически
винаги над клиничната зона на хиперемия! При тромбофлебит на GSV с преминаване на тромб в лумена на OBV (комбинирана сафено-феморална флеботромбоза) трябва да се помни необходимостта от венотомия и тромбектомия от OBV, което ще изисква информация за дължината на плаващата глава на тромбът в лумена на OBV и анатомичният ориентир за локализация на върха му в дълбок канал. В някои случаи, при наличие на съпътстваща тромбоза, ще е необходимо да се извърши едновременно лигиране на PMB и лигиране на GSV, вероятно в комбинация с тромбектомия. В тези случаи трябва да се даде подробна информация за дълбоките и повърхностните канали поотделно: за тромбофлебит (тромбоза на повърхностни вени с или без преход към дълбокия канал и във връзка с анатомични ориентири) и за флеботромбоза (дълбока венозна тромбоза, също в връзка с анатомични ориентири) съгласно описаните по-горе алгоритми.
Относно многократните ултразвукови изследвания
Ултразвуковата динамика на OBT по време на консервативно лечение се интерпретира като положителна с намаляване на продължителността на флотацията и / или нивото на тромбоза, както и с появата на признаци на реканализация. Също така положителен момент е повишаването на ехогенността и хомогенността на тромботичните маси, липсата на плаващи движения. Отрицателната динамика е регистрацията на обратни процеси. Ултразвуковата динамика на OBT в постоперативния период се интерпретира като положителна, ако няма тромботични маси над нивото на лигиране на дълбоките вени и ако има признаци на реканализация на тромботични маси под мястото на лигиране; със запазена кръв
ток през вените над нивото на лигиране. Ултразвуковата динамика се интерпретира като отрицателна при наличие на тромботични маси над мястото на дълбоко венозно лигиране, с лезии на GBV или поява на двустранна флеботромбоза.
Според динамичните ултразвукови данни, включително степента на реканализация на тромботични маси в следоперативния период (както и по време на консервативно лечение), се оценява ефективността на антикоагулантната терапия и се коригират дозите на лекарствата. Когато извършвате ултразвук след операция, трябва да сте наясно с възможността за прогресиране на тромбозата. Най-големият риск от това усложнение възниква в ситуация, в която в допълнение към лигирането на PBV е извършена тромбектомия от OBV. С прогресирането на тромбозата над мястото на лигиране на вената се намират "свежи" тромботични маси. В този случай източникът може да бъде HBV, самото място на лигиране или мястото на тромбектомия. Причината за прогресия на тромбозата може да бъде неадекватна антикоагулантна терапия и / или технически грешки на хирургическата интервенция (например при лигиране на вена над анастомозата с HVD - тази ситуация се тълкува не като PBV лигиране, а като OBV лигиране).
При възходящ тромбофлебит на GSV може да се извърши лигиране на GSV при анастомозата с OBV или остиална резекция на GSV. Възможна находка при технически грешки в операцията може да бъде остатъчен GSV пън, често с отварящи се в него горни притоци или наличие на тромбоза на пън. При наличие на остатъчно пънче, т.нар. "Второто ухо на Мики Маус", т.е. с напречно сканиране в проекцията на слабините се определят 3 празнини
ТАБЛИЦА 2. Намалена смъртност от ПЕ
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Лекувани 13,153 1,4229 14,728 15,932 14,949 14,749 10,626
Умрял 119 132 110 128 143 105 61
Починал от PE b 12 11 0 4 3 3
съд: обща феморална артерия, OBV и GSV пънче, отварящо се в нея. GSV пънът, особено ако горните притоци се вливат в него, може да служи като източник на прогресия на тромбозата с прехода към OBV. Друга констатация може да бъде изявление за действителния провал на операцията. Това е възможно в случай на лигиране или резекция не на самия ствол на GSV, а на един от неговите големи варикозно-трансформирани притоци. Тази ултразвукова картина трябва да се разграничава от горния приток, отделно вливащ се в CWT или от удвояването на ствола на GSW. При едновременна остиална резекция на GSV и лигиране на GSV (със или без тромбектомия от GSV) поради съпътстваща тромбоза, по време на следоперативния ултразвук се локализира кръвотокът по GSV, произхождащ само от GSV. Наличието на допълнителни потоци в този случай може да показва технически грешки на операцията.
Кава филтърът е разположен под формата на ясни хиперехогенни сигнали, различни по форма, в зависимост от вида на филтъра: като чадър или спирала. Наличието на чист кръвен поток в проекцията на кава филтъра, който заема целия лумен на вената по време на CDI, показва неговата пълна проходимост. В B-режим пълната проходимост на филтъра се характеризира с липсата на тромботични маси в него, които изглеждат като ехо-позитивни фрагменти.
Има 3 вида тромботични увреждания на кава филтъра. 1. Филтърна емболия, дължаща се на отделяне на плаващата глава на тромб (в зависимост от размера на главата, която го запушва, тя може да бъде пълна или непълна, с пълно запушване на лумена или с наличие на париетален кръвоток).
2. Поникване на филтъра поради прогресията на илиофеморалната тромбоза. Необходимо е също така да се оцени безопасността или липсата на кръвен поток в долната празна вена.
3. Тромбоза на филтъра като нов източник на образуване на тромби (кава филтърът е чуждо тяло и сам по себе си може да служи като интравенозна матрица за образуване на тромби).
Изключително редки, единични наблюдения са случаи на миграция на кава филтъра над установената позиция и прогресиране на тромбозата над нивото на бъбречните вени през филтъра (последното се предотвратява от притока на кръв от бъбречните вени). В последния случай е необходимо да се установят анатомичните ориентири на горната граница на тромбозата вече над нивото на филтъра, да се установи нейното естество, наличието или отсъствието на флотация и да се измери нейната дължина, т.е. да се опишат всички онези характеристики, които са описани в първоначалното изследване.
При пациенти с имплантиран кава филтър или IVC пликация трябва да се обърне внимание на наличието или липсата на ретроперитонеален хематом, както и свободна течност в коремната кухина.
Ако пациентът е имплантиран с подвижен кава филтър, тогава комбинация от два фактора, определени чрез ултразвук, ще бъде необходимо условие за отстраняването му: липсата на фрагменти от тромботични маси във филтъра и липсата на опасни за емболия тромби в канал на долната празна вена. Може да ме има-
сто варианта на потока на плаващ FT, когато няма емболия във филтъра: главата не се отделя, но продължава да остава на нивото си в продължение на няколко дни, поддържайки заплахата от отделяне; в същото време, с течение на времето, под действието на антикоагулантна терапия, неговият лизис се случва „на място“. Такъв е случаят, когато кава филтърът е отстранен, без да е изпълнил предназначението си.
0 Ехография в ОБТ на системата на горна празна вена
В повечето случаи ОБТ на горните крайници имат оклузивен характер и не са предразположени към емболия. Авторите не са срещнали плаващия характер на PT на леглото на горната празна вена при нито един пациент. Леглото на горната празна вена е добре достъпно за ултразвук, трудности могат да възникнат само при визуализиране на някои фрагменти от субклавиалните вени. Тук, както при изследването на илиокавалния сегмент, е възможно да се използва конвексен нискочестотен сензор, както и използването на спомагателни режими. Основната информация, която се изисква от ултразвуков лекар, е да провери OBT на повърхностен или дълбок канал или тяхната комбинирана лезия, както и да опише оклузивния или париетален характер на тромбозата, тъй като тромбозата на повърхностните и дълбоките канали има различни консервативно лечение. Ултразвукът става особено важен
при съмнение за OVT на леглото на горната празна вена при пациенти с интравенозни катетри (кубитален, субклавиален). При оклузивна тромбоза на венозния сегмент, носещ катетъра, е показано отстраняването му, а при атипична неоклузивна катетърна тромбоза, когато тромботични маси, локализирани върху катетъра, плават в лумена, вероятно е венотомия с тромбектомия и отстраняване на катетъра. Самият факт на диагностициране на катетърната тромбоза като вероятен източник на ангиосепсис може да предостави допълнителна информация относно
пренасяне на тежестта на състоянието на пациента и по-нататъшни тактики за неговото управление.
Относно заключение
Ултразвукът на венозния кръвен поток е задължително изследване както за целите на първичната диагностика на OBE, така и през целия болничен етап на лечение на пациента. По-широкото прилагане на превантивната ултразвук, като се вземат предвид рисковете от венозни тромбоемболични усложнения при съответните категории пациенти, минимизира появата на двете
моята ТЕЛА, и съответно летален изход от нея. Методологията за извършване на ултразвуково изследване на венозния кръвен поток, представена в статията, съчетана с високата честота на предписване на самото изследване, както и активното прилагане на ендоваскуларни методи за хирургична профилактика на белодробна емболия (използвани в Централната клинична болница на Руската академия на науките от 2012 г.), доведе до значително намаляване на смъртността от белодробна емболия, което е отразено в таблица 2 (2015 г. - данни към момента на изпращане на статията в редактора към началото на октомври).
ИЗТОЧНИЦИ
1. Шчеголев А.А., Ал-Сабунчи О.А., Квитивадзе Г.К., Жданова О.А. Остра тромбоза на главните вени. Насоки. М.: RSMU, 2005. 23 с.
2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Телесна височина и свързани с пола разлики в честотата на венозен тромбоемболизъм: Датско последващо проучване. Евро. J. Intern. Med., 2010, 21 (4): 268-72.
3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Симптоматична дълбока венозна тромбоза в болница и белодробна емболия след артропластика на тазобедрената и колянната става сред пациенти, получаващи препоръчана профилактика: систематичен преглед. JAMA, 2012, 307 (3): 294-303.
4. Дълбока венозна тромбоза/белодробна емболия (DVT/PE). Центрове за контрол и превенция на заболяванията. 8 юни 2012 г. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.
5. Баринов В.Е., Лобастов К.В., Кузнецов Н.А. Тромбоза на въздушни пътници: рискови фактори, характеристики на лезията и подходи за превенция. Флебология, 2011, 1: 7-12.
6. Лаберко Л.А., Родоман Г.В., Баринов В.Е. Епидемиология на венозна тромбоемболия при високорискови хирургични пациенти и ролята на суралния синус в инициирането на тромботичния процес. Хирургия, 2013, 6: 38-43.
7. Марущак Е.А., Зубарев А.Р. Ултразвукова диагностика на интервенционална флеботромбоза на системата на долната вена кава. Ултразвукова и функционална диагностика, 2011, 4: 26-36.
8. Марущак Е.А., Зубарев А.Р. Характеристики на ултразвукова диагностика на остра венозна тромбоза в многопрофилна болница. Ултразвукова и функционална диагностика, 2010, 5: 64-72.
9. Покровски А.В. Клинична ангиология. М.: Медицина. 2:752-788.
10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Съответствие с насоките за профилактика на венозен тромбоемболизъм: пилотно проучване на разширени диаграми за лекарства. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.
11. Баринов В.Е., Лобастов К.В., Лаберко Л.А. Венозната тромбоза като независим предиктор на леталния изход. Материали от 5-ия Санкт Петербургски венозен форум. Санкт Петербург, 7 декември 2012 г.: 3-6.
12. Марущак Е.А., Зубарев А.Р. Съвременни методи за ултразвукова диагностика на венозна тромбоза на системата на долната вена кава. Амбулаторна хирургия, 2014, 3-4: 38-47.
13. Баринов В.Е., Лобасов К.В., Счастливцев И.В. Предиктори за развитие на венозни тромбоемболични усложнения при оперирани пациенти от високорискова група. Флебология, 2014, 1: 21-30.
14. Шишкевич А.Н. Ендоваскуларна профилактика на белодробна емболия. Резюме на дис. канд. пчелен мед. науки. Санкт Петербург, Военномедицинска академия. СМ. Кирова, 2006: 21.
15. Куликов В.П. Ултразвукова диагностика на съдови заболявания. Москва: Стром, 2007. 512 с.
16. Харченко В.П., Зубарев А.Р., Котляров П.М. Ултразвукова флебология. М.: Еники, 2005. 176 с.
17. Eftychiou V. Клинична диагноза и лечение на пациенти с дълбока венозна тромбоемболия и остра белодробна емболия. Медицинска сестра, 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.
18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Оптимизиране на диагностичната стратегия при съмнение за дълбока венозна тромбоза в първичната медицинска помощ. Thromb Haemost., 2010, 3:105-111.
19. Е. А. Марущак, А. А. Щеголев, А. Р. Зубарев, В. Е. Комраков, О. А. Жданова и М. Ю. Ултразвуковото изследване като основа за определяне на ангиохирургичната тактика в спешната флебология. Амбулаторна хирургия, материали от IV конгрес на извънболничните хирурзи на Руската федерация (24-25 ноември 2011 г., Москва), 3-4 (43-44): 59-61.
20. Марущак Е.А., Шчеголев А.А., Зубарев А.Р., Папоян С.А., Мутаев М.М., Жданова О.А. Ултразвуков контрол на състоянието на венозния кръвоток при хирургична профилактика на белодробна емболия. Медицина, 2013, 4: 61-68.
21. Марущак Е.А., Зубарев А.Р., Горовая Н.С. Ултразвукова динамика по време на остра венозна тромбоза на системата на долната вена кава. Медицински изображения, 2011, 6: 118-126.
22. Чуриков Д.А. Принципи на ултразвукова диагностика на дълбока венозна тромбоза. Флебология, 2007, 1: 18-27.
23. Марущак Е.А., Зубарев А.Р. Ултразвукова диагностика на атипична венозна тромбоза в системата на долната празна вена като един от методите за диференциална диагноза на белодробна емболия от неясен източник. Руски медицински журнал, 2013, 3: 33-36.
Тромботична лезия на венозното легло на долните крайници, особено на дълбоките вени, е остро състояние, което се развива в резултат на комплексното действие на редица фактори. Според статистическите доклади на Министерството на здравеопазването на Руската федерация годишно у нас се регистрират 80 000 нови случая на това заболяване. В напреднала и старческа възраст честотата на дълбоката венозна тромбоза се увеличава няколко пъти. В страните от Западна Европа тази патология се среща при 3,13% от населението. Венозната тромбоза е основната причина за белодробна емболия. Масивната белодробна емболия се развива при 32-45% от пациентите с остра дълбока венозна тромбоза на долните крайници и е на трето място в общата структура на внезапната смърт.
Дълбока венозна тромбоза е образуването на кръвен съсирек вътре в съда. По време на образуването на кръвни съсиреци има пречка за изтичане на кръв. Венозна тромбоза може да възникне при нарушение на кръвообращението (застой на кръвта), увреждане на вътрешната стена на съда, повишена способност на кръвта да образува кръвен съсирек, както и комбинация от тези причини. Образуването на тромб може да започне навсякъде във венозната система, но най-често в дълбоките вени на краката.
Ултразвуковото компресионно дуплексно ангиосканиране е основният метод за изследване при съмнение за венозна тромбоза. Основните задачи са идентифициране на тромб, описание на неговата плътност (тази характеристика е важна за диагностициране на термина на тромбоза), фиксация към стените на вената, дължина, наличие на плаващи участъци (способни да се отделят от съдовата стена и се движат с кръвния поток), степен на обструкция.
Ултразвуковото изследване позволява и динамично проследяване на състоянието на тромба по време на лечението. Активното търсене на дълбока венозна тромбоза чрез дуплексно сканиране изглежда подходящо в предоперативния период, както и при пациенти с рак. Значението на ултразвуковите методи в диагностиката на тромбозата се счита за доста високо: чувствителността варира от 64-93%, а специфичността - 83-95%.
Ултразвуковото изследване на вените на долните крайници се извършва с помощта на линейни преобразуватели от 7 и 3,5 MHz. Изследването започва с ингвиналната област в напречни и надлъжни разрези по отношение на съдовия сноп. Задължителният обхват на изследването включва изследване на сафенозните и дълбоките вени на двата долни крайника. При получаване на изображение на вените се оценяват следните параметри: диаметър, компресивност (компресия от сензора до спиране на кръвния поток във вената, като се поддържа кръвния поток в артерията), характеристики на хода на съда, състояние на вътрешния лумен, безопасността на клапния апарат, промените в стените, състоянието на околните тъкани. Не забравяйте да оцените кръвния поток в близката артерия. Състоянието на венозната хемодинамика също се оценява чрез специални функционални тестове: респираторни и кашлични тестове или тестове за напрежение (тест на Valsalva). Те се използват предимно за оценка на състоянието на клапите на дълбоките и сафенозните вени. В допълнение, използването на функционални тестове улеснява визуализацията и оценката на проходимостта на вените в области с нисък кръвоток. Някои от функционалните тестове могат да бъдат полезни за изясняване на проксималната граница на венозна тромбоза. Основните признаци на наличие на тромбоза включват наличието на ехопозитивни тромботични маси в лумена на съда, чиято плътност на ехото се увеличава с увеличаване на възрастта на тромба. В същото време клапните клапи престават да се диференцират, предавателната артериална пулсация изчезва, диаметърът на тромбираната вена се увеличава 2-2,5 пъти в сравнение с контралатералния съд и когато се компресира от сензора, той не се притиска.
Има 3 вида венозна тромбоза: плаваща тромбоза, оклузивна тромбоза, париетална (неоклузивна) тромбоза.
Оклузивната тромбоза се характеризира с пълно фиксиране на тромбовите маси към венозния стек, което предотвратява превръщането на тромба в ембол. Признаците на париетална тромбоза включват наличието на тромб със свободен кръвен поток при липса на пълен колапс на венозните стени по време на теста за компресия. Критериите за плаващ тромб са визуализацията на тромб в лумена на вената с наличие на свободно пространство, осцилаторни движения на главата на тромба, липса на контакт на стените на вената по време на компресия от сензора, наличие на свободно пространство при извършване на респираторни тестове. За окончателно изясняване на естеството на тромба се използва специален тест на Valsalva, който трябва да се извършва с повишено внимание с оглед на допълнителната флотация на тромба.
Ултразвуковото изследване е диагностичен метод от първа линия при съмнение за дълбока венозна тромбоза на долните крайници. Това се улеснява от относително ниската цена, достъпността и безопасността на техниката. В GBUZ "Тамбовска областна клинична болница на името на V.D. Бабенко” от 2010 г. се извършва ултразвуково дуплексно ангиосканиране на периферни вени. Годишно се извършват около 2000 изследвания. Висококачествената диагностика може да спаси живота на голям брой хора. Нашата институция е единствената в региона, която има отделение по съдова хирургия, което ни позволява да определим тактиката на лечение веднага след установяване на диагнозата. Висококвалифицирани лекари успешно използват съвременни методи за лечение на венозна тромбоза.
Книгата "Ултразвукова диагностика на остра венозна тромбоза"
ISBN: 978-5-900094-51-9
Ръководството отразява въпросите на променливата анатомия на системите на горната и долната празна вена, представя основните принципи и характеристики на ултразвуковото изследване при пациенти със съмнение за остра венозна патология, подчертава въпросите на диференциалната диагноза. Особено внимание се обръща на ролята на ултразвуковата диагностика при определяне на потенциалната ембологенност на флеботромбозата като основа за изграждане на индивидуална ангиохирургична тактика. Отделно се разглеждат въпросите за ултразвуковата диагностика на венозна тромбоза с атипичен източник на образуване като причина за диагнозата "PE от неясен източник". Подробно са описани принципите на динамичния ултразвук, включително и при хирургичната профилактика на белодробна емболия. В главата, посветена на конкретни случаи на венозна тромбоза, се разглеждат въпросите за диагностицирането на тази патология с интервенционален генезис. Ръководството се доставя с CD с видеоклипове от изследването.Изданието съдържа клинични примери, както и илюстрирани и допълнени с коментари протоколи за ултразвуково изследване при различни видове венозни тромбози. Отделно приложение е посветено на коментари към видеоклипове, които допълват визуалното съдържание на публикацията. Предназначен е за лекари по ултразвукова диагностика, кадети от първични цикли на преквалификация по специалността "ултразвукова диагностика", старши студенти от медицински университети, флеболози и лекари от други клинични дисциплини, в чиято практика се среща остра венозна патология.
Ултразвукова методика в диагностиката на остра венозна тромбоза
Методология на изследването
Ултразвукови методи за установяване наличието на остра венозна тромбоза
Ултразвукова характеристика на остра венозна тромбоза
Комбинирана тромбоза на дълбоки и повърхностни вени
Ултразвукови критерии и алгоритъм за определяне на потенциалната ембологенност на плаваща флеботромбоза
Ултразвукови критерии за оценка на ембологенността на плаваща флеботромбоза
Местоположение и хемодинамика в областта на плаващата глава на тромба
Източник на тромбоза
Ширина на шията и дължина на плаване, тяхното съотношение
Плувайте по време на тихо дишане
Пружинен ефект при маневрата на Валсалва
Структурата на плаващата глава на тромб
Динамика на увеличаване на нивото и/или дължината на флотацията на тромба
Алгоритъм за определяне на степента на потенциална ембологенност на плаваща флеботромбоза
Характеристики на ултразвуковото изследване преди извършване на хирургична профилактика на белодробна емболия
Диференциална диагноза на остра венозна тромбоза
Особени случаи на остра венозна тромбоза
Флеботромбоза при пациенти с рак
Флеботромбоза при бременни жени
Интервенционална флеботромбоза
Динамичен ултразвук при лечение на остра венозна тромбоза
С консервативно лечение
При консервативно лечение в условията на поява на признаци на реканализация
За хирургична профилактика на БЕ
След имплантиране на кава филтър
При екстремни варианти на отрицателната динамика на хода на остра венозна тромбоза
Ултразвукова диагностика на атипична венозна тромбоза като
един от методите за диференциална диагноза на белодробна емболия от неясен източник
Характеристики на ултразвука
остра венозна тромбоза на системата на горната вена кава
Примери за ултразвукови протоколи
Списък на съкращенията
Приложение 1
Тестови въпроси
Острата венозна тромбоза е често срещано и опасно заболяване. Според статистиката честотата му в общата популация е около 160 на 100 000 души население. Тромбозата в системата на долната празна вена (IVC) е най-честият и опасен тип на този патологичен процес и е основният източник на белодробна емболия (84,5%). Системата на горната празна вена дава 0,4-0,7% от белодробната емболия (PE), дясното сърце - 10,4%. Делът на тромбозата на вените на долните крайници представлява до 95% от случаите на всички тромбози в IVC системата. Диагнозата остра венозна тромбоза се диагностицира in vivo при 19,2% от пациентите. В дългосрочен план дълбоката венозна тромбоза (ДВТ) води до образуване на посттромбофлебитна болест, проявяваща се от хронична венозна недостатъчност до развитие на трофични язви, което значително намалява способността за работа и качеството на живот на пациентите.
Основните механизми на образуване на вътресъдови тромби, известни от времето на Р. Вирхов, са забавяне на кръвния поток (стаза), хиперкоагулация, увреждане на съдовата стена (увреждане на ендотела). Острата венозна тромбоза доста често се развива на фона на различни онкологични заболявания (злокачествени тумори на стомашно-чревния тракт, женските полови органи и др.), Поради факта, че раковата интоксикация причинява развитие на хиперкоагулационни промени и инхибиране на фибринолизата, както и поради до механично компресиране на вените от тумора и покълването му в съдовата стена. Затлъстяването, бременността, оралните хормонални контрацептиви, наследствените тромбофилии (дефицит на антитромбин III, протеин С и S, мутация на Leiden и др.), Системни заболявания на съединителната тъкан, хронични гнойни инфекции, алергични реакции също се считат за предразполагащи фактори за ДВТ. Пациенти в напреднала възраст и хора с хронична венозна недостатъчност на долните крайници, както и пациенти с инфаркт на миокарда, декомпенсирана сърдечна недостатъчност, инсулт, рани от залежаване и гангрена на долните крайници са изложени на най-голям риск от развитие на ДВТ. Особено тревожни са пациентите с травми, тъй като фрактурите на бедрената кост се срещат предимно при хора в напреднала и старческа възраст, които са най-обременени със соматични заболявания. Тромбоза при пациенти с травма може да възникне при всяко нараняване на долните крайници, тъй като в този случай се извършват всички етиологични фактори на тромбозата (увреждане на съда, венозен застой и промени в коагулационните свойства на кръвта).
Надеждната диагноза на флеботромбозата е един от спешните клинични проблеми. Физическите методи на изследване позволяват да се постави правилна диагноза само в типичните случаи на заболяването, докато честотата на диагностичните грешки достига 50%. Например, тромбоза на вените на коремните мускули с останалата проходимост на останалите вени често е безсимптомна. Поради риска от пропускане на остра ДВТ на прасеца, клиницистите често поставят тази диагноза при всеки случай на болка в прасеца. Особено внимание трябва да се обърне на пациентите с „травма“, при които наличието на болка, подуване и обезцветяване на крайника може да е следствие от самото нараняване, а не от ДВТ. Понякога първата и единствена проява на такава тромбоза е масивна белодробна емболия.
Задачите на инструменталното изследване включват не само потвърждаване или опровергаване на наличието на тромб, но и определяне на неговата степен и степен на ембологенност. Разпределянето на емболичните тромби в отделна група и изследването на тяхната морфологична структура са от голямо практическо значение, тъй като без това е невъзможно да се разработи ефективна профилактика на белодробна емболия и избор на оптимална тактика на лечение. Тромбоемболичните усложнения се наблюдават по-често при наличие на плаващ тромб с хетерогенна структура, неравен хипо- или изоехогенен контур, за разлика от тромби с хиперехогенен контур и хомогенна структура. Важен критерий за ембологенността на тромба е степента на неговата подвижност в лумена на съда. Емболичните усложнения се наблюдават по-често при тежка и умерена подвижност на тромбовите маси.
Венозната тромбоза е доста динамичен процес. С течение на времето процесите на ретракция, хуморален и клетъчен лизис допринасят за намаляване на размера на тромба. В същото време протичат процесите на нейното организиране и реканализация. В повечето случаи проходимостта на съдовете постепенно се възстановява, клапният апарат на вените се разрушава и остатъците от кръвни съсиреци под формата на париетални наслагвания деформират съдовата стена. Трудности при диагностицирането могат да възникнат, когато се появи повторна остра тромбоза на фона на частично реканализирани вени при пациенти с посттромбофлебитна болест. В този случай сравнително надежден критерий е разликата във вените в диаметър: при пациенти с признаци на реканализация на тромби, вената намалява в диаметър поради утихването на острия процес; с развитието на ретромбоза отново се появява значително увеличение на диаметъра на вената с размити ("замъглени") контури на стените и околните тъкани. Същите критерии се използват при диференциалната диагноза на остра париетална тромбоза с посттромботични промени във вените.
От всички неинвазивни методи, използвани за диагностициране на тромбоза, напоследък все по-често се използва ултразвуково сканиране на венозната система. Методът на триплексното ангиосканиране, предложен от Barber през 1974 г., включва изследване на кръвоносните съдове в B-режим, анализ на доплеровото изместване на честотата под формата на класически спектрален анализ и поток (във високоскоростни и енергийни режими). Използването на спектрални позволява точно измерване на кръвния поток вътре в лумена на вените. Използването на метода () позволява бързо да се разграничи оклузивната и неоклузивната тромбоза, да се идентифицират началните етапи на реканализация на тромба и да се определи местоположението и размера на венозните колатерали. При проучвания в динамика ултразвуковият метод позволява доста точен контрол върху ефективността на тромболитичната терапия. В допълнение, с помощта на ултразвук е възможно да се установят причините за появата на клинични симптоми, подобни на тези в патологията на вените, например, за идентифициране на киста на Бейкър, междумускулен хематом или тумор. Въвеждането в практиката на ултразвукови устройства от експертен клас със сензори с честота от 2,5 до 14 MHz направи възможно постигането на почти 99% от диагностичната точност.
материали и методи
Прегледът включва преглед на пациенти с клинични прояви на венозна тромбоза и белодробна емболия. Пациентите се оплакват от подуване и болка в долния (горния) крайник, болка в стомашно-чревния мускул (обикновено спукване), "дърпаща" болка в подколенната област, болка и индурация по сафенозните вени. При прегледа се установява умерена цианоза на подбедрицата и стъпалото, плътен оток, болка при палпация на мускулите на подбедрицата, повечето пациенти имат положителни симптоми на Homans и Moses.
На всички пациенти е извършено триплексно сканиране на венозната система с помощта на съвременни ултразвукови апарати с линеен трансдюсер с честота 7 MHz. В същото време се оценява състоянието на вените на бедрото, подколенната вена, вените на долната част на крака, както и големите и малки сафенозни вени. Използван е 3,5 MHz конвексен трансдюсер за визуализиране на илиачните вени и IVC. При сканиране на IVC, илиачни, големи сафенозни вени, феморални вени и вени на крака в дисталните долни крайници, пациентът е в легнало положение. Изследването на подколенните вени, вените на горната трета на крака и малката сафенозна вена се извършва, като пациентът лежи по корем с ролка, поставена под областта на глезенните стави. Трудности при диагностицирането възникнаха при визуализиране на дисталната повърхностна феморална вена при пациенти със затлъстяване, визуализиране на вените на долната част на крака с изразени трофични и индурални тъканни промени. В тези случаи е използвана и изпъкнала сонда. Дълбочината на сканиране, усилването на ехо сигнала и други параметри на изследването бяха избрани индивидуално за всеки пациент и останаха непроменени по време на целия преглед, включително последващите наблюдения.
Сканирането беше започнато в напречно сечение, за да се изключи наличието на плаващ връх на тромба, както се вижда от пълния контакт на венозните стени по време на лека компресия от сондата. След като се увери, че няма свободно плаващ връх на тромба, беше извършен тест за компресия със сензор от сегмент до сегмент, от проксимално към дистално. Предложената техника е най-точната не само за откриване на тромбоза, но и за определяне на нейната степен (с изключение на илиачните вени и IVC, където проходимостта на вените се определя в режим CFM). вени потвърдиха наличието и характеристиките на венозна тромбоза. В допълнение, надлъжният разрез е използван за локализиране на анатомичното сливане на вените. По време на изследването се оценява състоянието на стените, лумена на вените, локализацията на тромба, неговата дължина и степента на фиксиране към съдовата стена.
Ултразвуковата характеристика на венозните тромби се извършва по отношение на лумена на съда: те се разграничават като париетални, оклузивни и плаващи тромби. Визуализация на тромб със свободен кръвен поток в лумена на вената, липса на пълен колапс на стените по време на компресия на вената с трансдюсер, наличие на дефект на пълнене по време на цветен доплер и наличие на спонтанен кръвен поток по време на спектрална доплерография (фиг. 1) се считат за признаци на париетална тромбоза.
Ориз. един.Неоклузивна тромбоза на подколенната вена. Надлъжно сканиране на вената. Обгръщащ кръвен поток в режим на кодиране на енергийния поток.
Ултразвуковите критерии за плаващи тромби са: визуализация на тромб като ехогенна структура, разположена в лумена на вена със свободно пространство, осцилаторни движения на върха на тромба, липса на контакт на стените на вената по време на компресия от трансдюсер, наличие на свободни пространство при извършване на респираторни тестове, обгръщащ тип кръвен поток в CDI, наличие на спонтанен кръвен поток при спектрална доплерография. При откриване на плаващ тромб се оценява степента на неговата подвижност: изразена - при наличие на спонтанни движения на тромба по време на тихо дишане и / или задържане на дъха; умерено - при откриване на колебателни движения на кръвен съсирек по време на функционални тестове (тест за кашлица); незначителен - с минимална подвижност на тромба в отговор на функционални тестове.
Резултати от изследванията
От 2003 до 2006 г. са прегледани 236 пациенти на възраст от 20 до 78 години, от които 214 с остра тромбоза и 22 с БЕ.
В първата група в 82 (38,3%) случая проходимостта на дълбоките и повърхностните вени не е нарушена и клиничните симптоми се дължат на други причини (табл. 1).
маса 1. Състояния, които имат симптоми, подобни на ДВТ.
Диагнозата тромбоза е потвърдена при 132 (61,7%) пациенти, докато в повечето случаи (94%) тромбозата е открита в IVC системата. ДВТ е открита в 47% от случаите, повърхностни вени - в 39%, увреждане както на дълбоката, така и на повърхностната венозна система се наблюдава при 14%, включително 5 пациенти с засягане на перфорантни вени.
Вероятните причини (рискови фактори) за развитие на венозна тромбоза са представени в таблица. 2.
таблица 2. Рискови фактори за развитие на тромбоза.
| рисков фактор | Брой пациенти | |
|---|---|---|
| коремни мускули. | % | |
| Травма (включително продължителна гипсова имобилизация) | 41 | 31,0 |
| Варикозна болест | 26 | 19,7 |
| Злокачествени новообразувания | 23 | 17,4 |
| Операции | 16 | 12,1 |
| Прием на хормонални лекарства | 9 | 6,8 |
| Тромбофилия | 6 | 4,5 |
| Хронична исхемия на крайниците | 6 | 4,5 |
| Ятрогенни причини | 5 | 4,0 |
В нашите наблюдения беше открита най-честата форма на тромбоза, както и увреждане на вените на нивото на подколенните и бедрено-поплитеалните сегменти (Таблица 3).
Таблица 3. Локализация на ДВТ.
По-често (63%) има тромбози, които напълно запушват лумена на съда, на второ място по честота (30,2%) са париеталните тромби. В 6,8% от случаите са диагностицирани плаващи тромби: при 1 пациент - в сафенофеморалната фистула с възходяща тромбоза на ствола на голямата сафенозна вена, при 1 - илеофеморална тромбоза с плаващ връх в общата илиачна вена, при 5 - в обща феморална вена с тромбоза на феморопоплитеалния сегмент и при 2 - в подколенната вена с ДВТ на крака.
Дължината на нефиксираната (плаваща) част на тромба, според ултразвуковите данни, варира от 2 до 8 см. По-често се открива умерена мобилност на тромботични маси (5 пациенти), в 3 случая мобилността на тромба е била минимален. При 1 пациент по време на тихо дишане се визуализират спонтанни движения на тромб в лумена на съда (висока степен на подвижност). В нашите наблюдения по-често се откриват плаващи тромби с хетерогенна ехоструктура (7 души), докато хиперехогенният компонент преобладава в дисталната част, а хипоехогенният компонент преобладава в областта на главата на тромба (фиг. 2).
Ориз. 2.Плаващ тромб в общата феморална вена. В-режим, надлъжно сканиране на вена. Тромб с хетероехогенна структура с ясен хиперехогенен контур.
В динамика за оценка на хода на тромботичния процес са изследвани 82 пациенти, от които 63 (76,8%) са с частична реканализация на тромботични маси. В тази група 28 (44,4%) пациенти са имали централен тип реканализация (по време на надлъжно и напречно сканиране в режим CFM, каналът за реканализация се визуализира в центъра на съда); 23 (35%) пациенти са диагностицирани с париетална реканализация на тромботични маси (по-често кръвният поток се определя по стената на вената, непосредствено съседна на едноименната артерия); 13 (20,6%) пациенти са имали непълна реканализация с фрагментарно асиметрично оцветяване в CDI режим. Тромботична оклузия на лумена на вената е наблюдавана при 5 (6,1%) пациенти, в 6 (7,3%) случая е отбелязано възстановяване на лумена на вената. Признаци на ретромбоза персистират при 8 (9,8%) пациенти.
заключения
Цялостното ултразвуково изследване, включително ангиосканиране с помощта на спектрални, цветни и енергийни режими на Доплер и ехография на меките тъкани, е високо информативен и безопасен метод, който ви позволява най-надеждно и бързо да разрешите проблемите на диференциалната диагноза и терапевтичната тактика в амбулаторната флебологична практика. Това изследване трябва да се проведе на амбулаторния етап за по-ранно идентифициране на пациенти, които не са показани (а понякога и противопоказани) за тромболитична терапия, и да ги насочат към специализирани отделения; при потвърждаване на наличието на венозна тромбоза е необходимо да се идентифицират лица с висок риск от развитие на тромбоемболични усложнения; наблюдавайте динамиката на хода на тромботичния процес и по този начин коригирайте тактиката на лечение.
Литература
- Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. Честота на венозна тромбоемболия, потвърдена чрез аутопсия в продължение на 30 години. // Br.Med.J. 1991. Т. 302. С. 709-711.
- Савелиев V.S. Белодробна емболия - класификация, прогноза и хирургична тактика. // Гръдна и сърдечно-съдова хирургия 1985. N°5. стр. 10-12.
- Баркаган З.С. Хеморагични заболявания и синдроми. Изд. 2-ро, преработено. и допълнителни М.: Медицина 1988; 525 стр.
- Bergqvist D. Следоперативна тромбоемболия. // Ню Йорк 1983. С. 234.
- Савелиев V.S. Флебология. М .: Медицина 2001; 664 p.
- Кохан Е.П., Заварина И.К. Избрани лекции по ангиология. М.: Наука 2000. С. 210, 218.
- Хъл Р., Хирш Дж., Сакет Д.Л. et al. Комбинирано използване на сканиране на краката и импедансна плетизмография при съмнение за венозна тромбоза. Алтернатива на венографията. // N.Engl.J.Med. 1977. № 296. С. 1497-1500.
- Савелиев V.S., Dumpe E.P., Yablokov E.G. Заболявания на главните вени. М., 1972. С. 144-150.
- Албицки А.В., Богачев В.Ю., Леонтиев С.Г. и др.. Ултразвуково дуплексно ангиосканиране в диагностиката на ретромбоза на дълбоки вени на долните крайници. // Кремълска медицина 2006. N°1. стр. 60-67.
- Харченко В.П., Зубарев А.Р., Котляров П.М. Ултразвукова флебология. М.: ЗОА "Еники". 176 стр.
Ултразвукова диагностика на остра венозна тромбоза
Острата венозна тромбоза на системата на долната празна вена се разделя на ембологенна (плаваща или неоклузивна) и оклузивна. Неоклузивната тромбоза е източник на белодробна емболия. Системата на горната празна вена дава само 0,4% от белодробната емболия, десните части на сърцето - 10,4%, докато долната празна вена е основният източник на това страховито усложнение (84,5%).
Доживотна диагноза остра венозна тромбоза може да бъде установена само при 19,2% от пациентите, починали от белодробна емболия. Данните на други автори показват, че честотата на правилното диагностициране на венозна тромбоза преди развитието на фатална белодробна емболия е ниска и варира от 12,2 до 25%.
Следоперативната венозна тромбоза е много сериозен проблем. Според B.C. Савелиев следоперативна венозна тромбоза се развива след общи хирургични интервенции при средно 29% от пациентите, в 19% от случаите след гинекологични интервенции и в 38% от случаите след транскистозна аденомектомия. В травматологията и ортопедията този процент е още по-висок и достига 53-59%. Специална роля се отделя на ранната следоперативна диагностика на острата венозна тромбоза. Ето защо всички пациенти, които представляват определен риск от следоперативна венозна тромбоза, трябва да преминат цялостен преглед на системата на долната вена кава поне два пъти: преди и след операцията.
От фундаментално значение е да се идентифицират нарушенията на проходимостта на главните вени при пациенти с артериална недостатъчност на долните крайници. Това е особено необходимо за пациент, който трябва да има операция за възстановяване на артериалната циркулация в крайника, ефективността на такава хирургична интервенция се намалява при наличие на различни форми на запушване на главните вени. Следователно всички пациенти с исхемия на крайниците трябва да бъдат изследвани както артериалните, така и венозните съдове.
Въпреки значителния напредък, постигнат през последните години в диагностиката и лечението на острата венозна тромбоза на долната празна вена и периферните вени на долните крайници, интересът към този проблем не само не намалява през последните години, но непрекъснато нараства. Специална роля все още се отдава на въпросите за ранната диагностика на острата венозна тромбоза.
Острата венозна тромбоза, според нейната локализация, се разделя на тромбоза на кухината или кавалния сегмент, феморално-поплитеален сегмент и тромбоза на вените на крака. В допълнение, големите и малки сафенозни вени могат да бъдат засегнати от тромботично увреждане.
Проксималната граница на острата венозна тромбоза може да бъде в инфрареналната долна куха вена, надбъбречната, да достигне дясното предсърдие и да бъде в неговата кухина (показана ехокардиография). Поради това се препоръчва изследването на долната празна вена да започне от областта на дясното предсърдие и след това постепенно да се спусне до инфрареналната му част и мястото, където илиачните вени влизат в долната празна вена. Трябва да се отбележи, че трябва да се обърне най-голямо внимание не само на проверката на ствола на долната празна вена, но и на вените, които се вливат в нея. На първо място, те включват бъбречните вени. Обикновено тромботичните лезии на бъбречните вени се дължат на обемно образуване на бъбрека. Не трябва да се забравя, че причината за тромбозата на долната празна вена може да бъде вените на яйчниците или вените на тестисите. Теоретично се смята, че тези вени, поради малкия си диаметър, не могат да доведат до белодробна емболия, особено след като преобладаването на тромб към лявата бъбречна вена и долната празна вена по протежение на лявата овариална или тестикуларна вена, поради извитостта на последното, изглежда казуистично. Въпреки това, човек винаги трябва да се стреми да изследва тези вени, поне техните уста. При наличие на тромботична оклузия, тези вени леко се увеличават по размер, луменът става нехомогенен и те са добре разположени в анатомичните си области.
При ултразвуковото триплексно сканиране венозните тромбози се подразделят по отношение на лумена на съда на париетални, оклузивни и плаващи тромби.
Ултразвуковите признаци на париетална тромбоза включват визуализация на тромб с наличие на свободен кръвен поток в тази област на променения лумен на вената, липса на пълен колапс на стените, когато вената се компресира от трансдюсер, наличие на дефект на пълнене при цветно доплерово изображение и наличие на спонтанен кръвен поток при спектрална доплерова сонография.
Тромбозата се счита за оклузивна, чиито признаци са липсата на колапс на стената по време на компресия на вената от сензора, както и визуализация на включвания с различна ехогенност в лумена на вената, липса на кръвен поток и оцветяване на вената във режими спектрален доплер и цветен поток. Ултразвуковите критерии за плаващи тромби са: визуализация на тромба като ехогенна структура, разположена в лумена на вената с наличие на свободно пространство, осцилаторни движения на върха на тромба, липса на контакт на стените на вената по време на компресия от сензор, наличие на свободно пространство при извършване на респираторни тестове, тип обвивка на кръвния поток с цветно кодиране на потока, наличие на спонтанен кръвен поток при спектрален доплер.
Възможностите на ултразвуковите технологии за диагностициране на предписването на тромботични маси са от постоянен интерес. Идентифицирането на признаци на плаващи тромби във всички етапи на организацията на тромбозата може да подобри ефективността на диагностиката. Особено ценна е най-ранната диагностика на прясна тромбоза, която ви позволява да предприемете мерки за ранна профилактика на белодробна емболия.
След като сравнихме ултразвуковите данни за плаващи тромби с резултатите от морфологичните изследвания, стигнахме до следните заключения.
Ултразвуковите признаци на червен тромб са хипоехогенен неясен контур, анехогенен тромб на върха и хипоехогенен дистален с отделни ехогенни включвания. Признаците на смесен тромб са хетерогенна структура на тромб с хиперехогенен ясен контур. В структурата на тромба в дисталните участъци преобладават хетероехогенни включвания, в проксималните участъци - предимно хипоехогенни включвания. Признаците на бял тромб са плаващ тромб с ясни контури, смесена структура с преобладаване на хиперехогенни включвания, а в цветния доплеров поток се записват фрагментарни потоци през тромботични маси.