40 nedelja trudnoće poprečno sužena karlica. Suženje karlice

Ažuriranje: oktobar 2018

Uska karlica s pravom se smatra jednim od teških i složenih odjeljaka u akušerstvu, jer je ova patologija prepuna razvoja raznih komplikacija u porođaju, posebno ako se njima ne upravlja pravilno. Prema statističkim podacima, anatomsko suženje karlice javlja se u 1-7,7%, a tokom porođaja takva karlica postaje klinički uska u 30%. Ukupan broj svih porođaja čini 1,7% klinički uskih karlica.

Koncept "uske karlice"

U periodu naprezanja, kada se fetus izbaci iz materice, mora da savlada koštani prsten porođajnog kanala, odnosno malu karlicu. Karlica se sastoji od 4 kosti: 2 karlične, formirane od ilijačne, pubične i ishijalne kosti, sakruma i trtične kosti. Ove kosti su u kontaktu jedna s drugom uz pomoć hrskavice i ligamenata. Kod žena je karlica, za razliku od muškaraca, šira i obimnija, ali ima manju dubinu. Normalni parametri karlice igraju važnu ulogu u fiziološkom, bez komplikacija, tokom porođaja. U prisustvu odstupanja u konfiguraciji i simetriji zdjelice i smanjenja veličine, koštana zdjelica djeluje kao prepreka prevladavanju glave fetusa.

Praktično, uska karlica je podijeljena u 2 tipa:

• anatomski uska karlica, koju karakterizira smanjenje jedne / nekoliko veličina za 2 cm ili više;
• klinički uska karlica nastaje kada postoji nesklad između veličine djetetove glave i anatomskih dimenzija ženine karlice tokom porođaja (ali čak ni u slučaju anatomskog suženja zdjelice tijekom porođaja nije uvijek moguće razviti funkcionalno uska karlica, na primjer, ako je fetus mali, i obrnuto, s normalnim anatomskim parametrima karlice i velike bebe, vjerovatna je pojava klinički uske karlice).

Razlozi

Razlozi za nastanak uske karlice razlikuju se u njenom anatomskom suženju ili pojavi nesrazmjera veličine bebine glave i karličnih dimenzija majke.

Etiologija anatomski sužene karlice

Sljedeći faktori mogu izazvati nastanak anatomski sužene karlice:

• poremećaji u menstrualnoj funkciji, kršenje funkcije rađanja, kasni početak menstruacije;
• neuroendokrina patologija;
• česte prehlade i pretjerana fizička aktivnost u adolescenciji;
• pothranjenost, teški fizički rad u djetinjstvu.

Anatomsko suženje zdjelice uzrokovano je sljedećim razlozima:

• infantilizam, opšti i seksualni;
• zaostajanje u seksualnom razvoju;
• rahitis;
• osteomalacija, tuberkuloza kostiju i tumori kostiju;
• frakture karličnih kostiju;
• zakrivljenost kralježnice (lordoza i kifoza, skolioza i prijelomi trtice);
• cerebralna paraliza;
• karakteristike ustava i nasljedstva;
• dječja paraliza;
• egzostoze i tumori karlice;
• štetni faktori u antenatalnom periodu;
• ubrzanje (brz rast tijela u dužinu i istovremeno usporavanje povećanja poprečnih dimenzija karlice);
• stresne situacije i psiho-emocionalni stres koji doprinose nastanku "kompenzatorne hiperfunkcije tijela", koja formira poprečno suženu karlicu;
• profesionalni sport (gimnastika, skijanje, plivanje);
• poremećen mineralni metabolizam;
• hipo- i hiperestrogenizam, višak androgena;
• iščašenja zglobova kuka.

Etiologija funkcionalno uske karlice

Disproporcija u porođaju između bebine glave i zdjelice majke uzrokovana je:

• anatomsko suženje karlice;
• velika veličina i težina ploda;
• poteškoće u konfiguraciji lobanjskih kostiju fetusa (istinska nadmoćnost);
• nepravilan položaj buduće bebe;
• patološko umetanje glave (asinklitizam, frontalno umetanje itd.);
• neoplazme maternice i jajnika;
• suženje (atrezija) vagine;
• karlična prezentacija (rijetko).

Porođaj, kompliciran klinički uskom karlicom, u 9-50% završava se carskim rezom.

Uska karlica: sorte

Postoje mnoge klasifikacije anatomski sužene karlice. Često u akušerskoj literaturi postoji klasifikacija zasnovana na morfološkim znakovima:

Ginekoidni tip

Čini 55% ukupnog broja karlice i normalna je ženska karlica. Tip tijela buduće majke je ženski, ima tanak vrat i struk, a bokovi su joj prilično široki, težina, visina su u prosjeku.

android pelvis

Javlja se u 20% i predstavlja karlicu muškog tipa. Žena ima muževnu građu, na pozadini širokih ramena i uskih bokova, debeo vrat i nejasan struk.

Antropoidna karlica

To je 22% i svojstveno je primatima. Ovaj oblik odlikuje povećanje direktne veličine ulaza i njegov značajan višak poprečne veličine. Žene s takvom karlicom karakteriziraju visok rast i vitkost, ramena su prilično široka, a struk s bokovima je uzak, a noge su izdužene i tanke.

Platypeloid pelvis

Po obliku je sličan ravnoj karlici, uočeno u 3% slučajeva. Žene sa sličnom karlicom su visoke i tanke, nerazvijenih mišića i smanjene elastičnosti kože.

Sužena karlica: oblici

Klasifikacija uske karlice koju je predložio Krassovski:

Uobičajeni oblici

• generalno ujednačeno sužena karlica (ORST) je najčešći tip i primećuje se u 40-50% svih karlica;
• poprečno sužena karlica (Robertovsky);
• ravna karlica je 37%;
  • jednostavan stan (Deventrovksy);
  • ravni rahitis;
  • karlica sa smanjenim širokim dijelom karlične šupljine.

Oblici koji su rijetki

• kosi i kosi;
• deformacija zdjelice s tumorima kostiju, egzostozama i prijelomima;
• drugi oblici:
  • zajednički stan;
  • u obliku lijevka;
  • kifotični oblik;
  • oblik spondilolisteze;
  • osteomalacic;
  • asimilacija.

Stepeni kontrakcije

Klasifikacija zasnovana na stepenu suženja koju je predložio Palmov:

• Prema dužini pravog konjugata (norma 11 cm) i odnosi se na ORST i ravnu karlicu:
  • 1 st. - manje od 11 cm i ne kraće od 9 cm;
  • 2 tbsp. - indikatori pravog konjugata 9 - 7,5 cm;
  • 3 art. - dužina pravog konjugata 7,5 - 6,5 cm;
  • 4 žlice. - kraći od 6,5 cm, što se naziva "apsolutno uska karlica".
• Po veličini poprečnog prečnika ulaza u malu karlicu (normalne dimenzije 12,5 - 13 cm) i odnosi se na poprečno suženu karlicu:
  • 1 st. - poprečni prečnik ulaza unutar 12,4 - 11,5;
  • 2 tbsp. - vrijednost poprečnog prečnika ulaza je 11,4 - 10,5;
  • 3 art. – poprečni prečnik kraći od 10,5.
• Prema veličini direktnog prečnika širokog dela karlične šupljine (normalno 12,5 cm):
  • 1 st. - prečnik 12,4 - 11,5;
  • 2 tbsp. – prečnik manji od 11,5.

Dimenzije anatomski sužene karlice različitih oblika

Uska karlica: dimenzije (sto, u cm)

Veličine Oblik karlice
	normalno	poprečno sužen	ORST	ravno-rahitičan	jednostavan stan
outdoor	25/26 – 28/29 – 30/31	24 – 26 – 29	24 – 26 – 28	26 – 26 – 31	26 – 29 – 30
Eksterni konjugat	20 – 21	20 – 21	18	17	18
Dijagonalni konjugat	13	13	11	10	11
Pravi konjugat	11	11 – 11,5	9	8	9
Mihaelisov romb:
vertikalna dijagonala	11	11	Ispod 11	Manje od 9	Manje od 9
Horizontalna dijagonala	10 — 11	Manje od 10	Manje od 10	Manje od 10	Manje od 10
Izlazni avion:
ravno	9,5	9,5	Manje od 9,5	9,5	Manje od 9,5
poprečno bočni konjugat
Diferencijalni kriterijum	Nedostaje	Skraćivanje poprečnih dimenzija	Ujednačeno smanjenje svih parametara za 1,5 cm ili više	Smanjenje direktne veličine ravni ulaska u karlicu	Smanjenje direktnih dimenzija svih ravnina

Dijagnostika

Sužena karlica se procjenjuje i dijagnosticira u antenatalnoj ambulanti, na dan registracije trudnice. Za identifikaciju uske karlice tokom trudnoće, doktor pregleda anamnezu, provodi objektivnu studiju, koja uključuje antropometriju, pregled tijela, palpaciju karličnih kostiju i maternice, mjerenje karlice i vaginalni pregled. Po potrebi se propisuju posebne metode: rendgenska pelviometrija i ultrazvučno skeniranje.

Anamneza

Veoma je važno obratiti pažnju na bolesti i uslove života trudnice u detinjstvu i adolescenciji (rahitis i dečija paraliza, osteomijelitis i tuberkuloza kostiju, hormonska neravnoteža, loša ishrana i težak fizički rad, intenzivni sportovi, povrede i hronične patologije). Podaci iz akušerske anamneze su neophodni:

• Kako su prošli prethodni porođaji?
• zašto je obavljen operativni porođaj, da li je novorođenče imalo kraniocerebralne povrede;
• da li je u neonatalnom periodu došlo do mrtvorođenosti ili smrti djeteta.

Objektivno istraživanje

Antropometrija

Nizak rast (145 cm ili manje) ukazuje, u pravilu, na suženu karlicu. Ali suženje karlice (poprečno suženo) moguće je i kod visokih žena.

Ocjenjuje se: hod, građa, silueta

Dokazano je da se u slučaju jakog izbočenja trbuha naprijed središte gornje polovice tijela pomiče unazad kako bi se održala ravnoteža, a donji dio leđa pomiče naprijed, čime se povećava lumbalna lordoza i ugao nagiba. karlica.

Procjena oblika abdomena

Poznato je da kod prvorotkinje, elastični trbušni zid i trbuh dobijaju šiljasti oblik. Višeporodni stomak je viseći, jer glava nije umetnuta u ulaz uske karlice na kraju gestacionog perioda, a fundus materice je visok, dok sama materica odstupa od hipohondrija prema gore i napred.

• Identifikacija znakova seksualnog infantilizma ili virilizacije.
• Pregled i palpacija Michaelisovog romba

Rhombus Michaelis se sastoji od sljedećih anatomskih formacija:

• iznad - donja granica 5. lumbalnog pršljena;
• ispod - vrh sakruma;
• sa strane - stražnje gornje izbočine (osjede) iliuma.

Palpacija karlice

Palpacijom ilijačnih kostiju otkriva se njihov nagib, konture i lokacija. Palpacijom trohantera (velikih trohantera bedrene kosti) može se dijagnosticirati kosa karlica ako su deformisani i stoje na različitim nivoima.

Vaginalni pregled

Omogućava određivanje kapaciteta zdjelice, pregled i procjenu oblika sakruma, dubine sakralne šupljine, da li postoje koštane izbočine, deformacije bočnih karličnih zidova, mjerenje visine simfize i dijagonale konjugirati.

Merenje karlice

Glavna mjerenja:

• Distantia spinarum - segment između prednjih gornjih projekcija iliuma. Norma 25 - 26 cm.
• Distantia cristarum - segment između najudaljenijih mjesta ilijačnih vrhova. Norma 28 - 29 cm.
• Distantia trohanterica - segment između ražnjića butnih kostiju, norma je 31 - 32 cm.
• Eksterni konjugat - mjeri se udaljenost koja počinje od gornje ivice maternice i završava se gornjim uglom Michaelisovog romba. Norma je najmanje 20 cm.
• Mjerenje Michaelisovog romba (vertikalna dijagonala 11 cm, horizontalna dijagonala 10 cm). Asimetrija romba ukazuje na zakrivljenost karlice ili kičmenog stuba.
• Solovjevljev indeks - obim ručnog zgloba se mjeri na nivou istaknutih kondila podlaktice. Uz pomoć ovog indeksa procjenjuje se debljina kostiju: mali indeks ukazuje na tankoću kostiju, a samim tim i na veći kapacitet karlice. Norma 14,5 - 15 cm.
• Određivanje lonosacralne veličine (segment se meri od sredine simfize do tačke gde se spajaju 2. i 3. sakralni pršljen). Norma 21,8 cm.
• Mjeri se stidni ugao (normalno 90 stepeni).
• Određuje se visina pubičnog zgloba
• Mjeri se materica (rashladna tekućina i VDM) kako bi se odredila procijenjena težina fetusa.

Dodatna mjerenja:

• izmjeriti ugao karlice;
• izmjeriti izlaz karlice;
• ako se sumnja na asimetriju zdjelice, određuju se kosi dimenzije i bočni Kernerov konjugat.

Posebne metode istraživanja

Rentgenska pelviometrija

Dozvoljeno je uraditi rendgenski pregled nakon 37 sedmica i tokom porođaja. Uz njegovu pomoć, utvrđuje se struktura zidova zdjelice, oblik ulaza, stupanj nagiba karličnih zidova, karakteristike ishijalnih kostiju, težina sakralne zakrivljenosti, oblik i veličina pubičnog luka. . Takođe, ova metoda pruža mogućnost da se saznaju svi prečnici karlice, tumori i prelomi kostiju, veličina djetetove glave i njen položaj u odnosu na ravni karlice.

ultrazvuk

Omogućuje određivanje pravog konjugata, lokalizacije glave i njenih dimenzija, procjenu karakteristika umetanja glave. Pomoću transvaginalne sonde određuju se svi promjeri karlice.

Kako izračunati pravi konjugat

Koriste se sljedeće metode:

• oduzmi 9 od veličine vanjskog konjugata (obično ne manje od 11 cm);
• Od vrijednosti dijagonalnog konjugata oduzima se 1,5 - 2 cm (ako je indeks Solovjova 14 - 16 cm ili manji, oduzmite 1,5, ako je indeks Solovjov veći od 16, oduzmite 2);
• prema Michaelisovom rombu: njegova vertikalna veličina odgovara indikatoru pravog konjugata;
• prema rendgenskoj pelviometriji;
• prema ultrazvučnom pregledu karlice.

Kako je trudnoća

U prvoj polovini perioda gestacije nisu uočene komplikacije sa suženom karlicom. Na prirodu tijeka druge polovice gestacije utječe osnovna bolest, koja je dovela do formiranja uske zdjelice, osim toga, utječu ekstragenitalna patologija i nastajuće komplikacije (preeklampsija, intrauterina infekcija i druge). Trudnice sa uskom karlicom karakterišu:

• formiranje šiljastog trbuha kod prvorotkinja i opuštenog u višerotkinja, što izaziva asinklitično umetanje glave tijekom porođaja;
• povećava se rizik od prijevremenog porođaja;
• prekomjerna pokretljivost fetusa, što doprinosi nepravilnim položajima fetusa, karličnoj prezentaciji i ekstenzornoj prezentaciji;
• često je trudnoća komplicirana preranim otjecanjem vode zbog nedostatka kontaktnog pojasa s visokom stojećom glavom;
• visoko stajanje glave zbog nemogućnosti ubacivanja u karlicu, što uzrokuje visoko stajanje fundusa materice i dijafragme i dovodi do ubrzanog rada srca, kratkog daha i umora.

Zbrinjavanje trudnica

Sve buduće majke sa uskom karlicom prijavljuju se kod akušera-ginekologa. Par sedmica prije porođaja žena se planski hospitalizira u prenatalni odjel, gdje se precizira gestacijska dob, izračunava se procijenjena težina fetusa, ponovno se mjeri karlica, položaj/prezentacija fetusa, njegovo stanje je razjašnjeno, a rješava se pitanje izbora načina porođaja (izrađuje se plan upravljanja porođajem).

Način porođaja se utvrđuje na osnovu anamnestičkih podataka, anatomskog oblika suženja karlice i stepena, procenjene težine deteta i drugih komplikacija gestacije. Fiziološki porođaj se može obaviti u slučaju prijevremene trudnoće, 1. stepena suženja i normalne veličine djeteta, zrelog grlića materice i u odsustvu opterećene akušerske anamneze.

Planirani carski rez se radi uz prisustvo sljedećih indikacija:

• kombinacija 1 - 2 stepena suženja i velikog fetusa, karlična prezentacija, anomalija u položaju fetusa, trudnoća nakon termina;
• "stari" prvorotki, prisustvo mrtvorođenih kod prethodnih porođaja ili komplikovanih porođaja i rođenje fetusa sa porođajnom povredom;
• kombinacija uske zdjelice i druge opstetričke patologije koja zahtijeva operativni porod;
• 3 - 4 stepen sužene karlice (danas retko).

Trudnoća i bol u karlici

Bol u karličnim kostima pojavljuje se nakon 20 sedmica i nastaje iz različitih razloga:

nedostatak kalcijuma

Bol je konstantan i bolan, nije povezan s kretanjem ili promjenom položaja tijela. Preporučuje se uzimanje suplemenata kalcija u kombinaciji s vitaminom D.

Uganuće ligamenata materice i divergencija karličnih kostiju

Što je materica veća, to je jača napetost ligamenata materice koji je drže, što se manifestuje bolom i nelagodom prilikom hodanja i kretanja djeteta. To je uzrokovano prolaktinom i relaksinom, pod čijim utjecajem ligamenti i karlične hrskavice nabubre i omekšaju kako bi "omekšali" prolazak djeteta kroz koštani prsten. Za ublažavanje bolova treba nositi zavoj.

Divergencija pubičnog zgloba

Preveliko oticanje simfize (rijetka patologija) praćeno je zakrivljenim bolom u pubisu, a također je nemoguće podići ravnu nogu u horizontalnom položaju. Ova patologija se naziva simfizitis, koji je popraćen divergencijom pubičnog zgloba. Učinkovito kirurško liječenje, koje se provodi nakon porođaja.

Tok porođaja

Do danas, taktika porođaja s uskom karlicom predviđa značajno povećanje indikacija za abdominalni porođaj, kako planirane tako i hitne u slučaju komplikacija. Provođenje procesa porođaja prirodnim porođajnim kanalom je težak zadatak, jer ishod može biti i povoljan i nepovoljan za ženu i dijete. U slučajevima 3-4 stepena suženja, rođenje živog i donošenog fetusa je nemoguće - radi se planirana operacija. Ako je karlica sužena na 1 i 2 stepena, uspješan završetak porođaja ovisi o pokazateljima bebine glave, njegovoj sposobnosti konfiguracije, prirodi umetanja glave i intenzitetu porođajne aktivnosti.

Koje su komplikacije uske karlice tokom porođaja?

Prvi period

Tokom perioda otkrivanja ždrela materice, porođaj može biti komplikovan:

• slabost plemenskih snaga (10 - 38%);
• rani odliv amnionske tečnosti;
• prolaps pupčane vrpce / mali dijelovi bebe;
• izgladnjivanje fetusa kiseonikom.

Drugi period

U periodu izbacivanja fetusa mogu se razviti sljedeće komplikacije:

• pojava sekundarne slabosti plemenskih snaga;
• intrauterina hipoksija;
• opasnost od rupture materice;
• nekroza tkiva porođajnog kanala s formiranjem fistula;
• oštećenje pubičnog zgloba;
• oštećenje karličnih nervnih pleksusa.

Treći period

Posljednji period porođaja, kao i rani postporođajni period, opterećen je pojavom krvarenja zbog dugog toka porođaja i bezvodnog perioda.

Upravljanje rođenjem

Danas je najrazumnija taktika porođaja u opisanoj patologiji prepoznata kao aktivno-očekujući. Štoviše, taktika porođaja treba biti individualna i uzeti u obzir ne samo rezultate objektivne studije porodilje, stupanj suženja zdjelice, već i prognozu za ženu i dijete. Plan rođenja treba da sadrži sljedeće stavke:

• odmor u krevetu, koji sprečava rano ispuštanje vode (položaj žene treba biti na strani uz koju je stražnji dio fetusa);
• sprečavanje slabosti plemenskih snaga;
• prevencija intrauterinog gladovanja fetusa;
• prevencija zaraznih komplikacija;
• identifikacija znakova kliničke nedosljednosti;
• preventivne mjere za naknadno i rano postporođajno krvarenje;
• carski rez (ako je indiciran) sa živim fetusom;
• operacija uništavanja ploda u slučaju smrti fetusa.

Prilikom porođaja kontroliraju iscjedak iz genitalnog trakta (sluzav, curenje vode ili krvav), stanje vulve (otok), mokrenje. U slučaju retencije mokraće vrši se kateterizacija bešike, ali treba imati na umu da ovaj simptom može ukazivati ​​i na disproporciju karličnih dimenzija porodilje i glave bebe.

Najčešća komplikacija porođaja sa suženom karlicom je prerano otjecanje vode. Ako se otkrije "nezreli" cerviks, tada se obavlja operativni porođaj. U slučaju „zrelog“ grlića maternice indikovana je indukcija porođaja (ako procijenjena težina fetusa nije veća od 3600 g i postoji 1 stepen suženja).

U periodu kontrakcija stvara se energetska pozadina kako bi se spriječila njihova slabost, porođajnici se pravovremeno osigurava medicinski odmor-odmor. U procesu procjene efikasnosti porođaja, liječnik mora kontrolirati ne samo dinamiku otvaranja cerviksa, već i kako se glava kreće duž porođajnog kanala.

Rodostimulaciju treba provoditi s oprezom, a njeno trajanje ne smije biti duže od 3 sata (ako nema efekta, radi se carski rez). Osim toga, u prvom periodu nužno se uvode antispazmodici (svaka 4 sata), provodi se trijada Nikolaev (prevencija hipoksije), a antibiotici se propisuju sa sve većim bezvodnim intervalom.

Period izgnanstva je kompliciran razvojem sekundarne slabosti, intrauterine hipoksije bebe, a dugotrajno stajanje bebine glave u porođajnom kanalu izaziva stvaranje fistula. Zbog toga se radi epiziotomija i blagovremeno se prazni mjehur.

Disproporcija glave i karlice porodilje

Pojavu klinički uske karlice uglavnom potiču:

• blagi stepen suženja i velika beba;
• neuspješno umetanje glave ili nepravilna prezentacija fetusa;
• velika glava fetusa normalnih dimenzija karlice;
• abnormalni oblici suženja karlice.

Tokom porođaja obavezna je funkcionalna procjena karlice koja uključuje:

• utvrđivanje osobina umetanja i procjena biomehanizma porođaja u slučaju identifikovane insercije;
• procjenjuje se konfiguracija glave;
• dijagnoza porođajnog tumora na mekim tkivima glave, brzina njegovog izgleda i rasta;
• identifikacija znakova Vasten i Zangheimester (procjenjuje se nakon oticanja voda).

Znakovi klinički uske karlice su sljedeći:

• biomehanizam porođaja je narušen, odnosno ne odgovara ovoj vrsti suženja zdjelice;
• glava fetusa ne napreduje, iako je maternica potpuno otvorena, vode su se povukle, a kontrakcije su dovoljne snage;
• pojava pokušaja s glavom djeteta pritisnutom na ulaz u karlicu;
• simptomi pritiskanja mekih tkiva i uree (oticanje cerviksa i vulve, zadržavanje mokraće, otkrivanje krvi u urinu);
• pozitivni znaci Vastena, Zangheimester;
• pojavljuje se klinika opasnosti od rupture maternice;
• produženi tok prvog perioda;
• značajna konfiguracija glave;
• rano ili prerano izlivanje vode.

Vastenov znak se određuje dodirom (saznaje se odnos bebine glave i ulaza u karlicu). Negativan simptom Vastena je stanje kada je glava ubačena u malu karlicu, koja se nalazi ispod stidnog zgloba (doktorov dlan je pao ispod materice). Simptom je crvenilo - dlan akušera leži u nivou materice (glava i simfiza su u istoj ravni). Pozitivan znak je da je doktorov dlan iznad simfize (glava je iznad materice). U slučaju negativnog predznaka porođaj se završava sam (dimenzije glave i karlice odgovaraju jedna drugoj). Sa nivoom simptoma, samostalan porođaj je moguć, pod uslovom da je porođaj efikasan i da je glava adekvatno konfigurisana. U slučaju pozitivnog znaka, samostalan porođaj je nemoguć.

Kalganova je predložila da se razlikuju 3 stepena neslaganja između dimenzija karlice i glave djeteta:

1 st. ili relativnu neusklađenost

Konstatuje se pravilno umetanje glave i njena dobra konfiguracija. Kontrakcije su dovoljne jačine i trajanja, ali je otvaranje grlića materice i napredovanje glave usporeno, osim toga voda neblagovremeno odlazi. Mokrenje je otežano, ali Vastenov znak je negativan. Moguć samostalan završetak porođaja.

2 tbsp. ili značajna neusklađenost

Biomehanizam porođaja i umetanje glave ne odgovaraju normalnim, glava je oštro konfigurisana i dugo ostaje u istoj ravni. Pridružuju se anomalije generičkih sila (diskoordinacija ili slabost), retencija urina. Simptom Vasten flush.

3 art. ili apsolutnu neusklađenost

Pokušaji se javljaju prerano u pozadini nedostatka pomaka glave naprijed, unatoč dobrim kontrakcijama i potpunom otvaranju. Tumor rođenja brzo raste, postoje znakovi pritiska uree, pojavljuje se klinika prijetnje rupture maternice. Pozitivan znak Vastena je dijagnosticiran.

Drugi i treći stepen neslaganja služe kao indikacija za hitan operativni porođaj.

Studija slučaja

Dvadesetogodišnja primapara dopremljena je u porodilište sa pritužbama na kontrakcije u trajanju od 2 sata. Nije bilo odliva vode. Stanje porodilje je zadovoljavajuće, dimenzije karlice: 24,5 - 26 - 29 - 20, rashladna tečnost - 103 cm, visina fundusa materice je 39 cm.Fetus je lociran uzdužno, glava pritisnuta na ulaz. Auskultativno: otkucaji srca fetusa su čisti, ne pati. Kontrakcije dobre snage i trajanja. Procijenjena težina djeteta je 4000 gr.

Prilikom vaginalnog pregleda otkriveno je: cerviks je zaglađen, ima tanke i rastezljive ivice, otvor je 4 cm. Voda je cijela, fetalni mjehur funkcioniše. Glava je pritisnuta na ulaz. Plašt nije dostupan. Dijagnoza: Trudnoća 38 sedmica. 1 period 1 prvi termin isporuke. Veliko voće. Poprečno sužena karlica 1 stepen.

Nakon 6 sati aktivnih kontrakcija, urađen je drugi vaginalni pregled: cerviks je proširen na 6 cm, nema amnionske vrećice. Glava je pritisnuta na ulaz streličastim šavom u direktnoj veličini, sprijeda je mala fontanela.

Dijagnoza: Trudnoća 38 sedmica. 1 period 1 porod u terminu. Poprečno sužena karlica 1 stepen. Veliko voće. Visok ravni stojeći šav.

Odlučeno je da se porođaj završi operativnim zahvatom (nepravilno umetanje, suženje karlice, veliki fetus). Carski rez je prošao bez komplikacija, izvađen je fetus težine 4300 g.

Glavni pokazatelj suženja zdjelice smatra se veličinom pravog konjugata: ako je manji od 11 cm, tada se karlica smatra uskom

Komplikacije u porođaju nastaju kada je glava fetusa neproporcionalno veća od karličnog prstena, što se ponekad opaža kod normalne veličine karlice. U takvim slučajevima, čak i uz dobru porođajnu aktivnost, kretanje glave kroz porođajni kanal može prestati: karlica je praktički uska, funkcionalno nedovoljna. Ako je glava fetusa mala, onda čak i uz značajno suženje zdjelice možda neće biti neusklađenosti između glave i zdjelice, a porođaj se odvija prirodnim putem bez ikakvih komplikacija. U takvim slučajevima funkcionalno je dovoljna anatomski sužena karlica.

Stoga postaje potrebno razlikovati dva pojma: anatomski uska karlica i funkcionalno uska karlica.

Funkcionalno ili klinički, uska karlica se odnosi na neusklađenost (disproporcija) između glave fetusa i zdjelice majke. U literaturi se javljaju pojmovi "karlična disproporcija", "karlična distocija", "neadekvatna (klinički uska) karlica", cefalopelvična disproporcija itd.

Anatomski uska karlica javlja se u 1,04-7,7% slučajeva. Takvo raspršivanje pokazatelja objašnjava se nedostatkom jedinstvene klasifikacije uskih karlice i različitim dijagnostičkim mogućnostima.

Razlozi. Mnogo je razloga za nastanak uske karlice: pothranjenost u djetinjstvu, rahitis, cerebralna paraliza (ICP), poliomijelitis, itd. Bolesti ili oštećenja kostiju i zglobova zdjelice (rahitis, osteomalacija, prijelomi, tumori, tuberkuloza, kongenitalne anomalije) dovode do karličnih deformiteta karlice).

Anomalije karlice nastaju i kao posljedica deformiteta kičme (kifoza, skolioza, spondilolisteza, deformacija trtice). Suženje zdjelice može biti posljedica bolesti ili deformiteta donjih ekstremiteta (bolesti i iščašenja zglobova kuka, atrofija i odsustvo noge itd.).

Mogući su i deformiteti karlice kao posljedica oštećenja od automobilskih i drugih nesreća, zemljotresa itd.

Tokom puberteta do formiranja karlice dolazi pod uticajem estrogena i androgena. Estrogeni stimulišu rast karlice u poprečnim dimenzijama i njeno sazrevanje (okoštavanje), dok androgeni stimulišu rast skeleta i karlice u dužinu. Jedan od faktora formiranja poprečno sužene karlice je ubrzanje, što dovodi do naglog rasta tijela u dužinu u pubertetu, kada se usporava povećanje poprečnih dimenzija.

Značajan psihoemocionalni stres, stresne situacije, uzimanje hormona za blokiranje menstruacije tokom intenzivnih sportova (gimnastika, umjetničko klizanje, itd.) kod mnogih djevojaka uzrokuju „kompenzatornu hiperfunkciju tijela“, što u konačnici doprinosi formiranju poprečno sužene karlice ( nalik muškoj).

Spondilolisteza karlice Ovaj rijedak oblik karlice nastaje kao rezultat klizanja tijela Ly sa baze sakruma. U slučaju blagog klizanja Ly samo malo viri iznad ivice sakruma Kod potpunog klizanja, donja površina tijela lumbalnog kralješka pokriva prednju površinu Sj i sprječava spuštanje prezentovanog dijela u malu karlicu. Najuža veličina ulaza nije pravi konjugat, već udaljenost od simfize do izbočenja u karlicu Ly Prognoza porođaja zavisi od stepena klizanja pršljena i suženja direktne veličine ulaza u karlicu

Osteomalitička karlica (Sl. 178) Ova patologija se kod nas praktički ne javlja. Osteomalaciju karakteriše omekšavanje kostiju usled dekalcifikacije koštanog tkiva Karlica je oštro deformisana, uz izraženu deformaciju formira se kolabirana karlica.

Karlica sužena egzostozama i tumorima kostiju Egzostoze i tumori kostiju u predelu karlice primećuju se veoma retko Egzostoze se mogu locirati u simfizi, sakralnom rtu i drugim mestima. Tumori koji potiču iz kostiju i hrskavice (osteosarkomi) mogu zauzimati značajan deo karlice Kod značajnih egzostoza, koje sprečavaju napredovanje prezentovanog dela fetusa, indikovan je carski rez.U prisustvu tumora indikovan je i operativni porođaj i naknadni specijalni tretman.

Dijagnoza uske karlice postavlja se na osnovu anamneze, eksternog pregleda, objektivnog pregleda (eksterna pelvimetrija, vaginalni pregled).

Prilikom uzimanja anamneze treba obratiti pažnju na prisustvo rahitisa zadobijenog u djetinjstvu, traumatske ozljede karličnih kostiju, komplikovan tok i nepovoljan ishod ranijih porođaja, operativni porođaj (akušerske klešta, vakuum ekstrakcija fetusa, carski rez), mrtvorođenost, traumatske ozljede mozga novorođenčadi, narušen neurološki status u ranom neonatalnom periodu, rana smrtnost u djetinjstvu

Eksterni pregled se radi prvo u okomitom položaju žene Najpre se utvrđuje telesna težina i visina.Visina od 150 cm i niže sa određenom sigurnošću ukazuje na anatomsko suženje karlice.

Pri pregledu se posebna pažnja posvećuje građi skeleta - tragovima prošlih bolesti, kod kojih se uočavaju promjene na kostima i zglobovima (rahitis, tuberkuloza itd.) Proučavaju stanje lubanje (da li ima kvadratni oblik ), kičma (skolioza, kifoza, lordoza), udovi (sabljasto zakrivljenost nogu, skraćivanje jedne noge), zglobovi (ankiloza u kuku, kolenu i drugim zglobovima), hod (hod "patka" u gatanju ukazuje na prekomjernu pokretljivost zglobova karličnih kostiju) itd. prema gore kod prvorotki ili viseći - kod višeporodnih (slika 179), što je tipično na kraju trudnoće za žene sa suženom karlicom

a - kod prvorotki (šiljast trbuh), b -

U vertikalnom položaju subjekta formiraju predstavu o kutu nagiba zdjelice čije je točno određivanje moguće uz pomoć tazouglometra (goniometra), postoji izražena lordoza lumbalnog dijela. kičme, unutrašnje površine bedara se ne dodiruju u potpunosti. Sa manjim uglom nagiba karlice (manji od 55°), sakrum se nalazi okomito, stidni zglob je podignut prema gore, vanjske genitalije strše naprijed, nema lordoze lumbalne kralježnice, a unutrašnje površine butine su u bliskom kontaktu jedna s drugom. Prema stepenu promjene ugla nagiba karlice u različitim položajima trudnice, može se suditi o pokretljivosti zglobova karlice.

Od velikog značaja za procjenu karlice je oblik sakralnog romba. Jasno je vidljivo ako se gola leđa žene gledaju uz bočno osvjetljenje.

Kod infantilnih žena s općenito ravnomjerno suženom karlicom, uzdužne i poprečne dimenzije romba su proporcionalno smanjene.

Što je sakrum širi, a samim tim i poprečne dimenzije karlične šupljine, to su lateralne jame sakralnog romba udaljenije jedna od druge. Sa smanjenjem poprečnih dimenzija, udaljenost između bočnih jama se približava.

Sa smanjenjem anteroposteriorne veličine (spljoštenje zdjelice), smanjuje se udaljenost između gornjih i donjih uglova romba.

Uz značajno spljoštenje karlice, baza sakruma se pomiče naprijed, a spinozni nastavak posljednjeg lumbalnog pršljena nalazi se na nivou bočnih jama, zbog čega romb ima oblik trokuta, osnova što je linija koja spaja bočne jame, dok su strane konvergentne linije zadnjice. Kod oštrih deformiteta karlice, romb ima nepravilne obrise, koji zavise od strukturnih karakteristika karlice i njene veličine.

Eksternim akušerskim pregledom može se pretpostaviti da se karlica sužava u situaciji kada je utvrđeno visoko (iznad ulaza) stajaće glave prvorotka („pokretna glava“) ili kada se odstupi od ulaza u karlice u jednom ili drugom smjeru, što se promatra kosim i poprečnim položajem fetusa.

Važne informacije o veličini karlice mogu se dobiti eksternom pelvimetrijom, iako se korelacija između veličine velike i male karlice ne otkriva uvijek. Pored mjerenja d.spinarum, d.cristarum, d.trochanterica, conjugata externa, potrebno je odrediti i lateralne konjugate – razmak između prednje i stražnje gornje ilijačne bodlje sa svake strane (normalno je 14-15 cm). Njihovo smanjenje na 13 cm ukazuje na suženje karlice. Istovremeno se mjere kose dimenzije:

1) rastojanje od prednje gornje kičme jedne strane do zadnje gornje kičme druge strane (normalno 22,5 cm);

2) udaljenost od sredine simfize do zadnje gornje bodlje desne i lijeve ilijačne kosti;

3) udaljenost od suprasakralne jame do prednje gornje bodlje s desne i lijeve strane. Razlika između desne i lijeve veličine ukazuje na asimetriju zdjelice.

U procjeni karlice i prognozi porođaja važno je i određivanje veličine izlaza iz male karlice: direktnog i poprečnog.

Za ispravan sud o veličini pravog konjugata, prema podacima dijagonalnog konjugata, potrebno je uzeti u obzir visinu stidne artikulacije (normalno 4-5 cm). Kapacitet male karlice umnogome zavisi od debljine karličnih kostiju.S povećanjem obima zgloba ručnog zgloba preko 16 cm treba pretpostaviti veću debljinu karličnih kostiju i posljedično smanjenje kapaciteta mala karlica.

Vaginalni pregled je važan, u kojem treba detaljno proučiti reljef unutrašnje površine karlice. Obratite pažnju na kapacitet karlice (široka, sužena karlica), stanje sakruma (konkavno, karakteristično za normalnu karlicu; ravna i savijena unazad duž ose koja prolazi kroz zglob između V lumbalnog i I sakralnog pršljena u rahitična karlica), prisutnost korakoidnog ili dvostrukog ogrtača, stanje trtice (stepen njene pokretljivosti, ima li kukastog savijanja u prednjem dijelu), stanje stidnog luka (prisustvo izbočina, šiljaka i izrasline na unutrašnjoj površini stidnih kostiju, visina i zakrivljenost pubičnog luka, koliko je uzak zarez formiran od silaznih grana stidnih kostiju), stanje pubične artikulacije (gustina stidnih kostiju jedna uz drugu, pokretljivost i širina pubične artikulacije, prisutnost guste izrasline na njoj) itd.

Glavni pokazatelj stepena suženja zdjelice je vrijednost pravog konjugata. U svim slučajevima, kada prisutni dio fetusa koji se spustio u karličnu šupljinu to ne ometa, potrebno je izmjeriti dijagonalni konjugat i, oduzimajući 1,5-2 cm, odrediti dužinu pravog konjugata.

Rendgenska pelvimetrija vam omogućava da odredite direktne i poprečne dimenzije male karlice u svim ravninama, oblik i nagib zidova karlice, stepen zakrivljenosti i nagiba sakruma, oblik pubičnog luka, širinu karlice. simfiza, egzostoze, deformiteti, veličina glave fetusa, njene strukturne karakteristike (hidrocefalus), konfiguracija, položaj glava u odnosu na ravni karlice, itd. omogućava smanjenje izloženosti zračenju za 20-40 puta u odnosu na filmsku rendgensku pelvimetriju.

Ultrazvuk je inferiorniji u odnosu na radiografiju po svom informativnom sadržaju, jer transabdominalno skeniranje može odrediti samo pravi konjugat, kao i lokaciju glave fetusa, njegovu veličinu, karakteristike umetanja, a pri porođaju - stupanj dilatacije cerviksa.

Transvaginalna ehografija omogućava mjerenje direktnih i poprečnih dimenzija male karlice.

Vrlo informativna u dijagnozi uske zdjelice je kombinacija ultrazvuka i rendgenske pelvimetrije.

Pri korištenju magnetne rezonancije osigurana je tačnost mjerenja karlice, prezentiranog dijela fetusa, mekih tkiva zdjelice i nema jonizujućeg zračenja. Metoda je ograničena zbog visoke cijene i poteškoća u podučavanju tehnike.

Tok i vođenje trudnoće sa uskom karlicom. Štetan uticaj sužene karlice na tok trudnoće utiče samo u njenim poslednjim mesecima.

Kod nerođenih žena, zbog prostornih nesklada između zdjelice i glave fetusa, ova potonja ne ulazi u karlicu i može ostati pokretna preko njenog ulaza tijekom cijele trudnoće, do početka porođaja. Visok položaj glave kod prvorotki u poslednjim mesecima trudnoće odražava se i na tok trudnoće. Glava fetusa se ne spušta u malu karlicu, a trbušni zid trudnice nije jako savitljiv. U tom smislu, rastuća maternica može se samo podići prema gore i, približavajući se dijafragmi, podiže je mnogo više nego kod trudnica s normalnom karlicom. Kao rezultat toga, ekskurzija pluća je značajno ograničena i srce je pomjereno. Zbog toga se kod suženja karlice otežano disanje na kraju trudnoće javlja ranije, duže traje i izraženije je nego u trudnoći kod žena sa normalnom karlicom.

(a) i anatomski uska (b) karlica Glava stoji iznad ulaza u malu karlicu, prednje i zadnje vodene vode nisu razgraničene

Maternica kod trudnica sa suženom karlicom karakterizira pokretljivost. Njegovo dno zbog svoje gravitacije lako se podvrgava svakom pokretu trudnice, što uz visoko stajanje glave predisponira formiranju nepravilnih položaja fetusa - poprečnih i kosih. Kod 25% porodilja sa utvrđenim poprečnim i kosim položajem fetusa obično dolazi do izraženog suženja karlice u jednom ili drugom stepenu. Karlična prezentacija fetusa kod porodilja sa suženom karlicom javlja se tri puta češće nego kod porodilja sa normalnom karlicom.

Sužena karlica takođe utiče na prirodu umetanja glave fetusa. U težim slučajevima šiljastog i visećeg abdomena, umjereni asinklitizam, koji pogoduje fiziološkom toku porođaja, se pojačava i prelazi u patološku asinklitičku inserciju, što je ozbiljna komplikacija porođaja (Sl. 17.10). Pokretljivost glave fetusa preko suženog ulaza u karlicu doprinosi pojavi ekstenzornih prezentacija glave (anterocefalne, frontalne i facijalne), koje relativno često otežavaju tok porođaja sa suženom karlicom. Jedna od čestih i ozbiljnih komplikacija trudnoće u ovoj patologiji je prerano pucanje amnionske tekućine zbog nepostojanja pojasa. Kod preranog istjecanja amnionske tekućine (prije početka porođaja), slučajevi prolapsa petlji pupčane vrpce nisu rijetki (slika 17.11).

Trudnice sa uskom karlicom su u visokom riziku od komplikacija i treba ih prijaviti u prenatalnu ambulantu. Neophodno je pravovremeno otkrivanje anomalija položaja fetusa i drugih komplikacija. Važno je odrediti termin porođaja kako bi se spriječila preterana trudnoća, što je posebno nepovoljno za usku karlicu.1-2 sedmice prije porođaja trudnicu treba hospitalizirati na odjelu patologije radi razjašnjenja dijagnoze i odabira racionalan način porođaja.U slučaju gestoze i drugih komplikacija, trudnica se šalje u porodilište, bez obzira na dob trudnoće.

Tok porođaja sa uskom karlicom. Tok porođaja sa uskom karlicom prvenstveno zavisi od stepena suženja karlice. Dakle, kod I i rjeđe II stepena suženja, srednje i male veličine fetusa, moguć je porođaj kroz prirodni porođajni kanal. Kod II stepena suženja karlice komplikacije u porođaju su mnogo češće nego kod I stepena. Što se tiče III i IV stepena suženja karlice, porođaj u ovim slučajevima od živog donošenog fetusa je nemoguć.

Kod uske karlice često se opaža rano pucanje amnionske tekućine zbog visokog stajanja glave i nedostatka diferencijacije vode na prednju i stražnju. U trenutku oticanja vode u vaginu može ispasti omča pupčane vrpce ili fetalna drška. Ako se pomoć ne pruži na vrijeme, tada se pupčana vrpca glavom pritisne na zid zdjelice i fetus umire od hipoksije. Spuštena ručka smanjuje volumen uske karlice, stvarajući dodatnu prepreku za izbacivanje fetusa

S preranim i ranim otjecanjem vode usporava se proces otvaranja cerviksa, na glavi se formira porođajni tumor, poremećen je uteroplacentarni protok krvi, što doprinosi razvoju hipoksije u fetusa. U slučaju dužeg bezvodnog perioda, mikrobi iz vagine prodiru u šupljinu materice i mogu izazvati endometritis tokom porođaja (horioamnionitis), placentitis, infekciju fetusa.

Kod uske karlice često se uočavaju anomalije porođajne aktivnosti koje se manifestiraju u obliku primarne i sekundarne slabosti, odgođenost porođaja, trudnica se umori, a kod fetusa se često javlja hipoksija.

Kod uske karlice karakteristično je sporo otvaranje grlića maternice, a na kraju perioda otvaranja može se javiti želja za guranjem - "lažni pokušaji", što je posljedica iritacije cerviksa zbog njegovog pritiska. na ulazu u malu karlicu.

Kod uske karlice u periodu izgnanstva, glava je dugo u svim ravnima karlice. Pod uticajem porođaja, glava, fiksirana na ulazu u karlicu, doživljava značajne promene i istovremeno se prilagođava obliku karlice, što doprinosi njenom prolasku kroz porođajni kanal fiksiran na ulazu u karlicu. , doživljava značajnu promjenu i istovremeno se prilagođava obliku uske karlice, što i olakšava njen prolazak kroz porođajni kanal.

period izgnanstva. Kod uske karlice ovaj period obično kasni: za izbacivanje fetusa kroz uski karlični prsten potrebna je dobra porođajna aktivnost. Ako postoji značajna prepreka izbacivanju, može doći do nasilnog porođaja i preopterećenja donjeg segmenta materice, što u konačnici može dovesti do rupture materice. Kod nekih porodilja nakon nasilne porođajne aktivnosti dolazi do sekundarne slabosti radne snage, pokušaji prestaju i fetus može umrijeti od hipoksije.

Kod dužeg stajanja glave u ulazu ili u karličnoj šupljini može doći do kompresije mekih tkiva porođajnog kanala između karličnih kostiju i glave fetusa. Pored grlića materice i vagine, mokraćna bešika i mokraćna cijev su komprimovani napred, rektum je komprimovan pozadi. Pritiskom na meka tkiva dolazi do poremećene cirkulacije krvi u njima; javlja se cijanoza i oticanje grlića materice, zida mokraćne bešike, a kasnije i vagine i spoljašnjih genitalija.

Uska karlica u modernom akušerstvu predstavlja ozbiljan problem, pa se zbog toga često planira i carski rez. Inače, koštani prsten porođajnog kanala neće dozvoliti da glava fetusa izađe.

Razlozi zbog kojih se uska karlica otkriva tokom trudnoće:

• bolesti prenesene u djetinjstvu koje su dovele do poremećaja fizičkog razvoja djevojčice (rahitis, nedostatak vitamina, tuberkuloza, osteomijelitis, teške infekcije);
• povećan trening, iscrpljenost, nošenje uske odjeće tokom rasta djevojčice;
• povrede (prelomi karličnih kostiju);
• anomalije u razvoju skeleta (kifoza, skolioza);
• tumori karličnih kostiju;
• hormonalni poremećaji koji dovode do formiranja muške figure.

Često je veličina zdjelice normalna, ali prirodni porođaj je još uvijek nemoguć. Ovo se može dogoditi iz sljedećih razloga:

• veliko voće (od 4 kg);
• fibroidi maternice, velike ciste, polipi;
• trudnoća nakon termina;
• ekstenzorna prezentacija fetusa;
• vodenica na glavi kod fetusa.

Dimenzije karlice: normalne vrijednosti

Klasifikacija odstupanja u parametrima zdjelice trudnice prvenstveno se temelji na podjeli na 2 koncepta:

1. klinički uska karlica;
2. anatomski uska karlica.

U prvom slučaju, dimenzije su normalne, ali ne odgovaraju dimenzijama glave i tijela fetusa. Anatomski uska karlica u početku ima patološki male dimenzije, što može dovesti do potrebe da se izvrši carski rez tokom porođaja. Nakon registracije, u karticu žene moraju se unijeti brojevi koji označavaju veličinu velike i male karlice. U obzir se uzimaju sljedeći parametri:

1. Udaljenost mjerena između gornjeg dijela izbočenih - ilium - kostiju. Norma indikatora je 25-26 cm.
2. Udaljenost između najudaljenijih tačaka grebena ilijaka. Norma - 27-28 cm.
3. Udaljenost između ražnja femura. Norma 30-31 cm.
4. Udaljenost između pubične simfize i suprasakralne jame ili vanjske konjugate. Norma 20-21 cm.
5. Najkraća udaljenost od rta do najisturenije tačke prema maloj zdjelici duž unutrašnje površine simfize ili pravi konjugat. Norma - 11 cm.

Na osnovu ovih dimenzija utvrđuju se unutrašnje dimenzije male karlice, za šta je namenjena posebna tabela akušerskih podataka. Takođe, dimenzije se preračunavaju uzimajući u obzir masu karličnih kostiju, za šta će biti potreban tzv. „Solovjev indeks“: ako je obim ručnog zgloba veći od 14 cm, smatra se da su kosti masivne, a karlica će biti uski čak i nakon što dobijete normalne brojeve tokom mjerenja. Osim toga, postoje indirektni dokazi o takvoj patologiji kao što je uska karlica tijekom trudnoće. Na primjer, ako je visina žene manja od 160 cm, veličina cipela je do 36, a dužina četke je manja od 16 cm, njena karlica će vrlo vjerovatno biti uska.

Između ostalog, postoji klasifikacija oblika zdjelice žene, o kojoj će ovisiti i mogućnost prirodnog porođaja:

1. ginekoid (normalan);
2. android (ulaz u karlicu ima trokutasti oblik);
3. antropoidni (ulaz je uzdužno ovalan);
4. platipeloidni (poprečno ovalan ulaz).

Anatomski uska karlica

Zdjelica se smatra uskom ako su glavne dimenzije (jedna ili više) manje od norme za 1,5 ili više centimetara, a pravi konjugat je manji od 11 cm. Ali ponekad je prirodni porođaj s uskom karlicom još uvijek moguć ako njegovi parametri odgovaraju na lokaciju i veličinu fetusa. Anatomski uska karlica se otkriva čak i tokom trudnoće, pri čemu se utvrđuje vrsta odstupanja od norme i stepen suženja karlice. Klasifikacija uske karlice uključuje sljedeće tipove:

1. flat simple;
2. ravni rahitis;
3. općenito ujednačeno sužene;
4. poprečno sužen.

Povremeno postoje i druge vrste uske karlice, koje također uključuju gornju klasifikaciju:

1. koso karlice;
2. karlica deformirana tumorima, prijelomima;
3. spondilolisteza karlice (na pozadini anomalija u strukturi kralježnice, jedan kralježak ulazi u šupljinu male karlice);
4. kifotična karlica.

Klasifikacija prema stepenu uskosti zdjelice je također vrlo važna, jer vam omogućava da predvidite tok porođaja i pomaže u određivanju načina porođaja. Diferencijacija snage uzima u obzir veličinu pravog konjugata:

• prvi stepen (najčešći), 9-11 cm;
• drugi stepen 7-9 cm;
• treći stepen 5-7 cm;
• četvrti stepen - manje od 5 cm.

Anatomski uska karlica 1. stepena omogućava prirodan porođaj, kao i 2. stepen sa malim fetusom. 3,4 stepena uvijek postaje nedvosmislena indikacija za planiranje carskog reza.

Klinička uska karlica

Obično se klinički uska karlica otkrije neposredno prije porođaja nakon ultrazvučnog skeniranja ili već tokom porođaja. Upravo u tom periodu se može pronaći nesklad između veličine glave i porođajnog kanala, što se, teoretski, može dogoditi svakoj ženi. Dakle, klinički uska karlica je više zbog veličine fetusa, dok zdjelica majke može biti anatomski ispravna. Obično se poteškoće pri porođaju javljaju ako beba ima više od 4 kg. Ponekad postoji divovski fetus (od 5 kg.), Što postaje indikacija za carski rez. Između ostalog, u trudnoći nakon termina mnogo je češće otkrivanje klinički uske karlice. To je zbog činjenice da su kosti glave već očvrsnule, zbog čega se ne mogu pravilno postaviti na porođaju.

Liječnik može identificirati klinički usku karlicu prije porođaja, nakon ultrazvučnog skeniranja. Uzrok ove pojave može biti tumor materice, nepravilno umetanje glave bebe, malformacije fetusa itd. Postoji klasifikacija kliničkih vrsta patologija, koja ih razlikuje po stupnjevima. Ova podjela temelji se na uzimanju u obzir pokazatelja kao što su veličina, oblik glave fetusa, karakteristike njegovog umetanja u rodni kanal i posebni znakovi nedosljednosti. Klasifikacija je:

1. prvi stepen, ili neznatno odstupanje;
2. drugi stepen, ili velika neusklađenost;
3. treći stepen, ili potpuna nedosljednost.

Dijagnoza uske karlice

Kako bi se izbjegli problemi s razvojem i rođenjem djeteta, anatomski usku karlicu treba identificirati čak i tokom trudnoće. Prilikom postavljanja dijagnoze, žena treba da bude hospitalizovana 14 dana pre datuma očekivanog porođaja kako bi se porodila na vreme. Postoji nekoliko metoda za dijagnosticiranje ove patologije, koje se koriste u kombinaciji. To uključuje:

1. Prikupljanje anamneze, razjašnjenje teških dječjih bolesti koje mogu uzrokovati smanjenje veličine karlice;
2. Pregled vanjskog oblika trbuha: obično kod uske karlice može biti oštrog izgleda, ili, kod trudnica koje nemaju prvo dijete, može biti viseće;
3. Mjerenje visine, težine, obima šake, utvrđivanje veličine stopala;
4. Provođenje svih potrebnih mjerenja uz pomoć tazomera (pelviometrija);
5. Izvođenje ultrazvuka koji će pomoći u određivanju veličine pravog konjugata, kao i veličine glave fetusa. Ponekad se prvi indikator određuje vaginalnim pregledom;
6. U teškim slučajevima, na primjer, s abnormalnostima u strukturi kostiju, može biti potreban rendgenski pregled (u ekstremnim situacijama, jer ova studija negativno utječe na fetus). Postupak se zove rendgenska pelviometrija, a izvodi se pomoću mikrodozne digitalne rendgenske opreme.

Važan alat za dijagnosticiranje patologije postaje tazomer - kompas sa centimetarskom skalom. Osim mjerenja parametara karlice, koristi se za utvrđivanje dužine fetusa, približnih dimenzija glave.

Pored gore navedenih parametara, koji odražavaju prisustvo normalne karlice tokom trudnoće, izračunavaju se sljedeći pokazatelji:

• Romb Mihaelisov. Njegovi uglovi su udubljenja iznad trtice, sa strane. Norma uzdužne veličine romba je 11 cm, poprečna veličina je 10 cm.
• Frankov indeks. To je udaljenost od nastavka 7. vratnog pršljena do jugularne jame. Oba indikatora odgovaraju mjerenjima pravog konjugata.

Obavezno izmjerite zglob kako biste odredili Solovjevov indeks (masivnost kostiju), jer ovaj pokazatelj može utjecati na stvarnu veličinu karličnih kostiju. 2 sedmice prije porođaja (u 38. sedmici), ponekad nakon hospitalizacije, sva mjerenja se ponavljaju, a radi se i ultrazvučna fetometrija (određivanje veličine glave, abdomena, femura fetusa).

Tok trudnoće s uskom karlicom: postoji li opasnost za bebu

Zbog uskosti kostiju, fetus može biti primoran da zauzme neprirodne položaje unutar materice. Najčešće se bilježi karlična prezentacija fetusa, rjeđe - poprečna, kosa prezentacija. Osim toga, prilikom dijagnosticiranja prenatalnog stanja trudnice i djeteta, liječnik može primijetiti da se glava ne uklapa u porođajni kanal, ali je mnogo viša. Kao rezultat toga, u posljednjem tromjesečju, žena često razvija otežano disanje, aritmiju (zbog pomaka srca, pluća), a trudnoća ima tendenciju prekomjernog trošenja. Rezultat je začarani krug: rođena beba, čije su kosti već otvrdnule, ne može se sama roditi ili je ozlijeđena na porođaju.

Porođaj i uska karlica

Ako je suženje blago (1-2 stupnja), a veličina fetusa normalna, tada se često porođaj odvija prirodnim putem. Kako će proći porođaj sa uskom karlicom u velikoj meri zavisi od razvoja fetusa, njegovog stanja, prezentacije, pravilnog ulaska glavice u porođajni kanal, oblika i veličine glavice. Moguće komplikacije prirodnog porođaja mogu uključivati:

• rani odliv amnionske tečnosti;
• pritiskanje glave fetusa na karlicu;
• sporo otvaranje grlića materice;
• produženje prve faze porođaja;
• jaka bol u kontrakcijama;
• slabost radne aktivnosti;
• prolaps drške, nogu;
• kršenje cerebralne cirkulacije;
• kranijalne, kičmene ozljede fetusa;
• stezanje glave pupčane vrpce, ishemija i smrt fetusa;
• distenzija, ruptura materice.

U pozadini oštećenja tkiva cerviksa nakon porođaja, često se razvija endometritis, tokom porođaja - amnionitis, placentitis, infekcija fetusa. Ponekad, na pozadini kompresije okolnih tkiva, naknadno se pojavljuju fistule na rektumu, urinarnom traktu. Svi ovi rizici često zahtijevaju carski rez zbog uske karlice. Apsolutne indikacije su 3, 4 stepena suženja, prisustvo tumora, deformiteti kostiju. Također, u većini slučajeva, carski rez se propisuje ako je trudnica starija od 30 godina (čak i sa blagim stepenom uskosti). Ponekad forsira carski rez i klinički usku karlicu, što se može otkriti u samom procesu porođaja.

Prevencija patologije

U mnogim slučajevima roditelji mogu spriječiti nastanak patologije kod djevojčice i spriječiti velike probleme u budućnosti. Do 18. godine morate pažljivo pratiti prehranu, koja bi trebala biti potpuna i dovoljna. Također, ako je moguće, vrijedi spriječiti ozbiljne zarazne bolesti, ozljede, isključiti teške sportove, promatrati umjerenu fizičku aktivnost, liječiti sve kronične patologije, voditi zdrav način života.

Postoje anatomski uska karlica (3-7%) i klinički uska karlica (3-5%). Dijagnoza anatomski uske karlice se vrši prije ili za vrijeme trudnoće i nakon porođaja, klinički uske karlice - samo na porođaju.

Anatomski uska karlica- ovo je suženje 1. ili nekoliko vanjskih dimenzija zdjelice za 1,5-2 cm ili više.

Klinički uska karlica- ovo je nesklad između veličine fetusa i veličine zdjelice žene.

klasifikacija:

po formi:

a) česte: poprečno sužena karlica (1 mjesto zbog ubrzanja, emancipacije, pojave rendgenske pelviometrije); ravne karlice: - karlica sa smanjenom direktnom veličinom ravni širokog dijela karlične šupljine; - jednostavna ravna karlica; - ravna rahitična karlica; generalno ujednačeno sužene karlice.

b) rijetke: kosa karlica, karlica sužena raznim tumorima.

Prema stepenu suženja: Klasifikacija prema Litzmanu (na osnovu veličine - conjugata verae, što je normalno = 11cm). 1. stepen suženja - 11-9 cm, 2. stepen - 9-7 cm, 3. stepen - 7-5 cm; 4 stepen - manje od 5 cm.

Metode za mjerenje pravih konjugata:

Prema eksternom konjugatu (NK): NK - 9 cm Normalno NK = 20 cm. Prema dijagonalnom konjugatu: 13 cm - 2 cm = 11 cm Prema vertikalnoj veličini Michaelisovog romba (Litzmanova veličina), koji je jednak pravom konjugatu. Rentgenska pelviometrija (izvedena prije očekivane trudnoće). Ultrazvučna studija NMR.

Dimenzije normalne karlice:

mala karlica:

Ulazna ravan: pr r (conjugata verae) - 11, pop r - 13,5, pletenica r - 12 cm

Široki dio: pr r - 12,5, pop r - 12,5, pletenica r - 13

Uži dio: pr r - 11, pop r - 10,5

Izlaz: pr r - 9,5 do 11,5 rastezanje, pop r - 11.

Vanjske udaljenosti: spinarum - 25-26, cristarum - 28-29, trochanterica - 30-31, nar konjug - 20cm

Poprečno sužena karlica

Merenje karlice je neinformativno. Dijagnoza se provodi pomoću rendgenske pelviometrije. Osnova klasifikacija prema stepenu suženja određuje se veličina ravni ulaska u malu karlicu: 1. stepen suženja - 11,5-12,5 cm 2. stepen suženja - 11,5-10,5 cm 3. stepen suženja - manje od 10,5 cm .

Dijagnostika: Mali razvoj krila iliuma. Akutni stidni ugao. Približavanje išijalnih bodlji. Jednostavan pristup liniji terminala. Veličina Tridandanije (poprečna dimenzija Michaelisovog romba) je smanjena (obično 10 cm). Poprečna veličina izlaza (između ishijalnih tuberkula) je manja od 11 cm (normalno 11 cm). Muški tip tijela.

Porođaj 1. i 2. moguć je prirodnim porođajnim kanalom uz povoljan mehanizam porođaja. 3. - indikacija za CS.

Osobine biomehanizma porođaja: Visoko pravo stajanje glave (na prednjoj strani - šav u obliku strelice u direktnoj veličini). Kosi prednji asinklitizam (prednja parijetalna kost u kosoj veličini i u stanju blage fleksije).

Taz with smanjena direktna veličina ravni širokog dijela karlične šupljine

karakteristika: Spljoštenje sakruma do odsustva zakrivljenosti. Produženje sakruma. Nema razlike između direktnih dimenzija svih ravni. Smanjenje pubično-sakralne veličine (udaljenost od sredine simfize do artikulacije između 2. i 3. sakralnog pršljena; normalno = 22 cm).

Karakteristike biomehanizma porođaja: Umetanje i napredovanje glave sa streličastim šavom u poprečnoj veličini. Unutrašnja rotacija glave sa stražnjim dijelom glave prema naprijed događa se na prijelazu iz širokog dijela u uski.

Tok trudnoće: odlikuje se visokim stajanjem dijafragme, ograničenjem plućne ekskurzije, otežanim disanjem, nepravilnim položajem fetusa, prijevremenom rupturom plodove vode, budući da glava ne pada dugo, karakterističan je šiljasti viseći trbuh.

Upravljanje trudnoćom: Anamneza. Akušerska istorija. Ultrazvuk (ali ne više od 5 puta, jer kosti lubanje fetusa postaju gušće, fontanele se smanjuju i konfiguracija glave može izostati). Antenatalna hospitalizacija radi prevencije preranog pucanja plodove vode, prevencije anomalija, utvrđivanja spremnosti organizma za porođaj. Prevencija velikog fetusa (sada 10% trudnica ima veliki fetus). Izvršite anatomsku procjenu karlice.

Upravljanje rođenjem: Kod uske karlice nastaju sve komplikacije porođaja, pincete se ne postavljaju. Taktika zavisi od stepena suženja: 1 i 2 - relativna indikacija za COP; 3. - sa živim fetusom - KS, sa mrtvim fetusom - moguća je operacija uništavanja ploda. 4. suženje - apsolutna indikacija za COP.

Moguće komplikacije na porođaju: Dugotrajno stajanje glave u jednoj ravni (izostanak napredovanja glave 1 sat), što dovodi do kompresije mekih tkiva između kostiju lobanje fetusa i kostiju karlice i formiranja enterogenitalnih fistula. Nepravilno umetanje glave. Visok traumatizam od strane majke: ruptura međice, perineo- i epiziotomija, ruptura materice, pubičnih i sakroilijakalnih zglobova. Visok traumatizam na strani fetusa: intrakranijalne hemoragije (kao rezultat povećanog intrakranijalnog pritiska), cefalohematomi (subperiostalna krvarenja), mrtvorođenčad. Prijevremeni pokušaji (glava je još uvijek u ravni ulaza u malu karlicu. Klinički uska karlica.

Prevencija komplikacija tokom porođaja sa uskom karlicom: Razmotrite karakteristike biomehanizma porođaja. Za povoljnije umetanje glave preporučuje se da se u prvom periodu leži na boku, u skladu sa položajem fetusa, dok se glava ne ubaci i ne hoda. Perineo- i epiziotomija. Funkcionalna procjena karlice tokom porođaja.

Znakovi klinički uske karlice: Pogrešno umetanje glave. Pozitivan znak Vastena. Pozitivan znak Zanggemeistera (dugme tazomera se pomera od gornjeg ruba stidnog zgloba do glave fetusa (prezentivni deo) i ako se veličina povećava, onda je Zanggemeisterov znak pozitivan, ako se smanjuje negativan .Simptomi prijeteće rupture materice.Dugotrajno stajanje glave u jednoj ravni ili izostanak translacijskog pokreta glave uz potpuno otvaranje grlića materice koji otiče.Simptomi stezanja urinarnog trakta (kateterizacija je nemoguća, mjehur je pun, kao posljedica ozljede uretre može doći do hematurije, groznice).

Prilikom postavljanja dijagnoze klinički uske karlice, porođaj putem CS-a u hitnim slučajevima. Porod je kontraindiciran, jer može doći do rupture materice.

U akušerstvu postoje dva koncepta uske karlice: anatomski uska karlica i klinički uska karlica.

Zdjelica se smatra uskom, čiji je koštani skelet toliko izmijenjen da stvara mehaničke prepreke za prolaz donošenog fetusa, posebno njegove glave. Takva se karlica smatra anatomski uskom, čija je jedna ili više dimenzija smanjena za 2 cm ili više u odnosu na normu usvojenu u akušerstvu; formira se u procesu razvoja ženskog tijela. U nekim slučajevima suženje može biti praćeno deformacijom karličnih kostiju, u drugim ne. Klinički ili funkcionalno uska karlica je takva da otežava rođenje fetusa (glave) kod ovih porođaja.

Anatomsko suženje zdjelice ne sprječava uvijek rođenje fetusa, dok se kod normalnih veličina karlice može uočiti nesklad između veličine zdjelice i glave fetusa.

Razlozi za razvoj anatomski uske karlice su različiti. Jedna od njih je nasljednost. U antenatalnom periodu važni su štetni faktori, u djetinjstvu - loša prehrana, tuberkuloza, rahitis. U pubertetu vodeću ulogu u razvoju koštane karlice imaju spolni hormoni jajnika i nadbubrežne žlijezde. Pod uticajem estrogena dolazi do povećanja poprečnih dimenzija karlice i sazrevanja kostiju, a androgeni određuju rast kostiju u dužinu i ubrzavaju fuziju epifiza kostiju. Kod pacijenata sa prekomernom proizvodnjom androgena razlikuju se sledeći oblici ulaska u karlicu: uzdužno-ovalni, okrugli, poprečno-ovalni sa normalnim ili povećanim direktnim dimenzijama karlice. Karakteristična karakteristika ovih oblika karlice je uski stidni luk.

Trenutno je nemoguće ne uzeti u obzir važnost ubrzanja u formiranju poprečno sužene zdjelice: zbog brzog rasta tijela u dužinu, povećanje poprečnih dimenzija se ne događa dovoljno brzo. Većina autora primjećuje da je oblik karlice osjetljiv pokazatelj dinamike seksualnog razvoja. Postoji veza između početka puberteta i odgovarajućeg oblika karlice kod žene.

Na formiranje koštane karlice može značajno uticati profesionalni sport. Preterano intenzivna dugotrajna fizička aktivnost na određenim mišićnim grupama tokom razvoja tela devojčice uz sistematsko bavljenje istim sportom dovodi do promene normalnih proporcija tela. Učestalost anatomski uske karlice kod sportistkinja je 64,1%, najveća je kod gimnastičarki (78,3%), skijaša (71,4%), plivačica (44,4%).

Deformitet zdjelice kod odraslih može nastati kao posljedica neoplazmi kostiju, osteomalacije i traume.

Predložene su mnoge klasifikacije uske karlice. Većina autora smatra da je prikladno koristiti klasifikaciju A.Ya. Krasovsky, na osnovu procjene oblika ulaza u karlicu i stepena suženja karlice, u zavisnosti od veličine pravog konjugata.

Klasifikacija anatomski uske karlice (prema obliku suženja)

A. Uobičajeni oblici karlice.

1. Generalno ujednačeno sužena karlica.

2. Poprečno sužena karlica.

3. Ravna: prosta ravna karlica, ravna rahitična karlica, karlica sa smanjenjem najšireg dela šupljine.

B. Rijetki oblici karlice.

1. Kosi (asimetrični).

2. Karlica, sužena egzostozama, tumori.

3. Uobičajena ravna karlica.

4. Ostali oblici uske karlice.

Učestalost anatomski uske karlice varira u velikoj mjeri (od 2,6 do 15-20%), au posljednjoj deceniji je ostala prilično stabilna: 3,6-4,7%.

Značajno se promijenila učestalost prevalencije različitih oblika uske karlice. Najčešći oblik je općenito ravnomjerno sužen (40-50%). Manje uobičajena ravna karlica -

0 stepen suženja karlice, po pravilu, se ocenjuje po veličini pravog konjugata.

Klasifikacija anatomski uske karlice (prema stepenu suženja)

1 stepen - c.vera ne manje od 9 cm II stepen - c.vera od 9 do 7 cm.

III stepen - c.vera od 7 do 5 cm.

IV stepen - c.vera 5 cm ili manje. Sa poprečno suženom karlicom:

I stepen - poprečna veličina ulaza je 12,4-11,5 cm;

II stepen - poprečna veličina ulaza je 11,5-10,5 cm;

III stepen - poprečna veličina ulaza je manja od 10,5 cm.Suženje I stepena se primećuje u 90-91%, II stepena - u 8-9%,

III stepen - u 0,2-0,3%.

U savremenim uslovima nema oštrih stepena suženja karlice, a sve češće se sreću izbrisani oblici, kombinacija malih stepena suženja karlice i velikih fetusa, kao i nepovoljnih prezentacija i umetanja glave fetusa. primetio. Posljednjih godina akušeri obraćaju pažnju na značajnu promjenu u strukturi različitih oblika anatomske uske karlice.

U zavisnosti od oblika ulaza, radiografska klasifikacija obuhvata četiri tipa karlice (Sl. 71).

Rice. 71. Caldwell i Mola klasifikacija

Ginekoidni tip(55% svih karlica) odgovara normalnoj ženskoj karlici. Ovo je kratka, široka i prostrana karlica. Stidni luk je širok, nagib je srednji, zakrivljenost sakruma je izražena. Građe je žensko, vrat i struk su tanki, bokovi široki, težina i visina prosječni.

android tip(20% svih karlica) - muška karlica. Ulaz je klinastog oblika, stidni ugao uzak, sakrum nije dovoljno zakrivljen, zakrivljen prema naprijed. Zdjelica se sužava prema dolje u obliku lijevka. Zabilježen je muški tip tijela žene: široka ramena, debeo vrat, struk nije izražen. Kod ovog oblika karlice uočava se najveća količina patologije.

antropoidni tip(20-22% svih karlica) podsjeća na karlicu velikih majmuna. Oblik šupljine je izduženo-ovalni, sakrum je uzak i dugačak, stidni luk je uzak. Karakteristike tijela takvih žena su: visoka, vitka, široka ramena, uzak struk i bokovi, duge, tanke noge.

Platipeloidni tip podsjeća na jednostavnu ravnu karlicu (3% svih karlica). Oblik ulaza u karlicu je poprečno ovalan, nagib sakruma je srednji, stidni luk širok. Ovaj tip se nalazi kod visokih mršavih žena sa nerazvijenim mišićima, smanjenim turgorom kože.

U stranim priručnicima date su dvije klasifikacije anatomski uskih karlice. Jedan od njih temelji se na procjeni oblika i stupnja suženja, drugi - na strukturnim karakteristikama karlice - ginekoid, android, antropoid, platipeloid.

dijagnostika anatomski uske karlice

Pravovremeno prepoznavanje uske karlice može spriječiti niz komplikacija koje se javljaju tokom trudnoće i porođaja.

Za dijagnozu uske karlice od velike su važnosti podaci iz anamneze, prije svega, o zaraznim bolestima koje doprinose kašnjenju u razvoju tijela djevojčice, pojavi infantilizma i formiranju uske karlice. Treba razjasniti da li je trudnica u djetinjstvu bolovala od rahitisa, tuberkuloze karličnih kostiju i zglobova, traume kostiju karlice i donjih ekstremiteta, praćene hromošću.

Od velikog značaja su podaci o prethodnim porodima (trajanje porođaja, slabost porođaja, hirurške intervencije).

povrede majke i fetusa, tjelesna težina novorođenčeta, zdravstveno stanje djece u budućnosti).

U dijagnozi uske karlice važno mjesto zauzimaju objektivne metode istraživanja. Pregledom se procjenjuje opći fizički razvoj trudnice, utvrđuje visina i tjelesna težina te promjene na skeletu. Obratite pažnju na oblik trbuha: s uskom karlicom, ima šiljasti oblik kod prvorotki, a postaje viseći kod višerotki.

Glavna metoda za dijagnosticiranje uske karlice u praktičnom akušerstvu je vanjski akušerski pregled, koji uključuje mjerenje karlice, što omogućava određivanje oblika karlice. Uz tradicionalno mjerenje veličine karlice, ponekad se određuju dimenzije lateralnih konjugata (normalno 14-15 cm), kosih konjugata (normalno 22,5 cm). Izmjerite veličinu izlaznog otvora karlice. Važnu ulogu u proceni karlice igra merenje sakralnog romba (normalno 10-11 cm).

Pravi konjugat se izračunava:

Dijagonalnim konjugatom;

Prema eksternom konjugatu;

Prema vertikalnoj dimenziji Michaelisovog romba;

Prema Frankovoj veličini;

Uz pomoć rendgenske pelviometrije;

Prema ultrazvuku.

Kapacitet male karlice zavisi od debljine njenih kostiju, što se indirektno određuje merenjem obima zgloba ručnog zgloba uz izračunavanje indeksa Solovjov.

Općenito ujednačeno sužena karlica. Od normalnog se razlikuje po ravnomernom suženju svih veličina, na primer: 23-26-29-18 cm, sakralni romb pravilnog oblika sa stranicama od 9 cm. Solovjevljev indeks je 13 cm. Karlica ima tipične karakteristike ženske karlice smanjenih veličina. I.F. Jordanija razlikuje nekoliko varijanti takve karlice: hipoplastičnu, dječju, mušku i karlicu patuljaka.

Hipoplastična karlica razlikuje se od normalnog samo po svojoj umanjenosti sa očuvanim obrisima i odnosima kostiju svojstvenih normalnoj karlici. Ovaj oblik karlice karakterističan je za male ljude.

Dječja (infantilna) karlica po obliku i strukturi podsjeća na karlicu mladih djevojaka. Krila iliuma su prozračnija, duža

luk je uzak, sakrum je zakrivljen i nalazi se okomito daleko pozadi između ilijačnih kostiju. Rt je visok i malo viri ispod sakralne šupljine. Iz tog razloga, ulaz u karlicu nije poprečno ovalan, već okrugao ili čak uzdužno ovalan. Kod žena se obično nalaze i drugi znakovi infantilizma: nizak rast, nedovoljan razvoj vanjskih genitalija, mliječnih žlijezda, vegetacija na pubisu, u pazuhu itd.

Karlica je muška. Javlja se kod visokih žena snažne tjelesne građe s masivnim kostima skeleta. Krila iliuma su strmo postavljena, stidni luk je uzak, rt vrlo visok. Karlična šupljina je levkastog oblika.

Taz patuljak. Karakterizira ga zaostajanje u razvoju kostiju. Karlica je obično proporcionalna trupu.

Poprečno sužena karlica karakterizira smanjenje poprečnih dimenzija male karlice s normalnim ili povećanim direktnim dimenzijama. Sakrum je često spljošten. Identifikacija takve karlice konvencionalnim metodama je teška. Međutim, ima niz anatomskih obilježja: strmo stajanje krila iliuma, uski stidni luk, konvergenciju išijalnih bodlji, visok položaj rta, smanjenje poprečne veličine karličnog izlaza i poprečna veličina sakralnog romba. Predložena je klasifikacija poprečno suženih karlice, na osnovu veličine poprečne veličine ulaza male karlice (prema rendgenskoj pelvimetriji): I stepen suženja - 12,4-11,5 cm, P - 11,4-10,5 cm; III - manje od 10,5 cm.

jednostavna ravna karlica karakterizira široki stidni luk; dublje umetanje sakruma; u karlicu bez promjene oblika i zakrivljenosti sakruma; sve direktne dimenzije ulaza, šupljine i izlaza su umjereno skraćene; dimenzije karlice: 25-28-31-18(17) cm.

Identificirane su sljedeće varijante karlice.

1. Sa povećanjem svih direktnih dimenzija (55%).

2. Sa smanjenjem direktnog prečnika širokog dela karlične šupljine

3. Samo povećanjem veličine direktnog unosa (16,5%). Ovaj oblik najčešće uzrokuje klinički usku karlicu.

Ravna rahitična karlica je posledica rahitisa. Istovremeno, količina vapna u kostima se smanjuje, hrskavični slojevi se debljaju. Pritisak kičme na karlicu i napetost mišićno-koštanog aparata dovode do deformacije karlice: direktno

mjere ulaska u karlicu se naglo skraćuju kao rezultat dubokog umetanja sakruma u karlicu, rt strši u karličnu šupljinu mnogo oštrije nego što je normalno. Sakrum je spljošten i okrenut bazom prema naprijed, a vrhom prema nazad. Trtica je sprijeda kljunasta. Promijenjen je i oblik iliuma: njihova krila su slabo razvijena, grebeni su raspoređeni, zbog čega se udaljenosti Spinarum i Cristarum skoro jednaka. Stidni luk je širok, nizak. Direktna veličina ulaza je povećana, poprečna je normalna. Karlica je proširena, skraćena, spljoštena, istanjena. Njegove dimenzije su: 26-27-31-17 cm Sakralni romb - smanjene vertikalne veličine, može ličiti na trokut.

Uobičajena ravna karlica je kombinacija generalno ravnomjerno sužene i ravne karlice, rijetka je. Veličine 23-26-29-16 cm.

Određivanje položaja i prezentacije fetusa je takođe važno. Kod uske karlice, kosog, poprečnog položaja fetusa, češća je karlična prezentacija. Predložena glava fetusa često ostaje pokretna iznad ulaza u karlicu prije porođaja.

Jedna od glavnih metoda za procjenu oblika i veličine zdjelice je vaginalni pregled, u kojem se utvrđuje kapacitet karlice, pokušava se izmjeriti dijagonalni konjugat i izračunati pravi, tj. odrediti stepen kontrakcije.

Najpouzdanije informacije o obliku i veličini zdjelice mogu se dobiti pomoću rendgenske pelviometrije. Preporučuje se da se proizvodi u 38-40 sedmici trudnoće ili prije početka porođaja. Ova metoda vam omogućava da odredite sve promjere male karlice, oblik, nagib zidova zdjelice, oblik stidnog luka, stupanj zakrivljenosti i nagib sakruma.

Ultrazvuk je postao široko rasprostranjen u posljednje dvije decenije. Upotreba ultrazvučnog skeniranja za dijagnozu anatomski uske zdjelice svodi se na dobivanje dimenzija pravog konjugata i biparietalne veličine fetalne glave.

tok trudnoće

Štetan uticaj sužene karlice na tok trudnoće utiče samo u njenim poslednjim mesecima. Kod prvorotki zbog

prostorne nedosljednosti između zdjelice i glave, ova potonja ne ulazi u karlicu i ostaje pokretna preko ulaza tijekom cijele trudnoće, pa čak i na početku porođaja. Visok položaj glave povlači za sobom niz drugih komplikacija. Visok položaj dijafragme i ograničenje plućne ekskurzije doprinose pojavi kratkog daha ranije nego što je normalno. Jedna od čestih i ozbiljnih komplikacija trudnoće sa uskom karlicom je prerano (prenatalno) ispuštanje vode, što doprinosi mogućem razvoju infekcije u maternici i hipoksiji fetusa.

Komplikacije tokom trudnoće:

Prijevremeno ispuštanje vode;

Malposition;

Fetalna hipoksija;

Prolaps malih dijelova fetusa.

LEČENJE TRUDNICA SA UZOM ZELENICOM

Trudnice sa uskom karlicom treba posebno prijaviti u antenatalnu ambulantu, 1-2 sedmice prije očekivanog datuma porođaja, hospitalizirati ih na odjelu patologije trudnica radi razjašnjenja težine fetusa, veličine ploda. karlica. Izrađuje se plan vođenja porođaja, a razjašnjavaju se mogući načini porođaja. Izuzetno je nepoželjno nositi trudnoću. U prisustvu uske karlice kod trudnice i drugih komplikacija (starost, produženje trudnoće, karlična prezentacija ploda i sl.), porođaj se može obaviti planiranim carskim rezom.

Karakteristike toka porođaja:

Rano izlivanje vode;

Gubitak malih dijelova fetusa;

Klinički uska karlica;

Povrede majke (urogenitalne fistule, ruptura materice) i ploda, krvarenja u III i ranom postporođajnom periodu.

TOK I KOMPLIKACIJE I PERIODA POROĐENJA

U prvoj fazi porođaja glavna komplikacija je slabost porođajne aktivnosti (u 10-37,7% slučajeva). Druga prilično česta komplikacija

nenie - rano izlijevanje vode, što može dovesti do prolapsa pupčane vrpce, malih dijelova fetusa. Uz produženi tok porođaja s dugim bezvodnim intervalom, rizik od razvoja endometritisa, horioamnionitisa i uzlazne infekcije fetusa značajno se povećava.

UPRAVLJANJE I PERIODOM RADA

Trenutno je općepriznata taktika aktivnog-očekivanog upravljanja radom. Tokom porođaja poželjan je kardiomonitoring. Taktika porođaja s uskom karlicom određuje se pojedinačno, uzimajući u obzir sve podatke objektivne studije, stupanj suženja zdjelice i prognozu za trudnicu i fetus. Porođaj kroz prirodni rodni kanal može teći: normalno; sa poteškoćama, ali završavaju srećno kada se pruži prava pomoć; sa komplikacijama opasnim po život majke i fetusa. Kod I i II stepena suženja karlice ishod porođaja zavisi od veličine glave, njene sposobnosti promene, prezentacije i prirode umetanja, intenziteta porođajne aktivnosti. Treba napomenuti da je kod I stepena suženja karlice moguć porođaj donošenog fetusa, pod uslovom da fetus ima prosečnu veličinu, dobru konfiguraciju glave, dobru porođajnu aktivnost i mehanizam porođaja. odgovara obliku suženja karlice.

Uz II stepen suženja zdjelice, u nekim slučajevima je moguć porođaj donošenog fetusa, međutim, uz visok rizik za život fetusa i zdravlje majke. Uglavnom izvodljivost porođaja kroz porođajni kanal zavisi od veličine glave fetusa, tj. klinička usklađenost.

Sa III stepenom suženja zdjelice, porođaj donošenog fetusa kroz prirodni rodni kanal moguć je tek nakon operacije uništavanja ploda. Kod živog fetusa indikovan je samo carski rez.

IV stepen suženja - apsolutno uska karlica. Porođaj kroz prirodni porođajni kanal je nemoguć čak i nakon operacije uništavanja ploda. Jedini način porođaja je carski rez. Trenutno su III i IV stepen suženja izuzetno rijetki.

Fetus na porođaju sa uskom karlicom često pati od intrauterine hipoksije, koja se javlja oko tri puta češće nego kod normalne karlice.

Glavni uzrok smrti djece je intrauterina hipoksija i intrakranijalna trauma. Kod dugotrajnog stajanja glave fetusa u jednoj ravni, kod gotovo svih fetusa, srčana aktivnost je poremećena.

Trenutno se perinatalni mortalitet u uskoj zdjelici smanjuje, što je povezano s povećanjem učestalosti carskih reza, uz poboljšanje intenzivne njege novorođenčadi.

Po kojoj će opciji porođaj teći, često se može odlučiti tek tokom samog porođaja, tj. pri obavljanju funkcionalne procjene karlice. Stoga se porođaj provodi u očekivanju dok se ne otkriju znakovi klinički uske zdjelice. Stepen neslaganja između glave i karlice majke ocjenjuje se prema sljedećem obilježju: izostanak pomaka fetusa naprijed duž porođajnog kanala (ubacivanje glave u karlicu) uz dobru porođajnu aktivnost. Nesklad između glave fetusa i zdjelice majke može se otkriti pomoću Vasten metode (V.A. Vasten je ruski naučnik).

Vastenov znak je pozitivan: kada se dlan akušera pomeri iz ravni materice u glavu, primećuje se da postoji "prepust" glave, tj. ravan glave je iznad materice. Glava ne pristaje majčinoj karlici.

Vastenov znak je slabo pozitivan (na istom nivou): ravan materice i glave su na istom nivou - postoji mala neslaganja.

Vastenov znak je negativan: ravan glave je niža od materice - glava odgovara majčinoj karlici.

RAZLOZI NEUSKLADNOSTI

GLAVE FETUSA I KARLICE ŽENE

1. Blagi stepen suženja karlice i veliki fetus (60%).

2. Nepravilno umetanje glave - visoko pravo stajanje pometenog šava, prednje glave ili frontalno umetanje (23%).

3. Velika veličina fetusa sa normalnom veličinom karlice (10%).

4. Rijetke anatomske promjene u karlici - posttraumatske promjene, tumori (7%).

5. Nedovoljna konfiguracija glave u trudnoći nakon termina.

Različiti oblici uske karlice, njene anatomske promjene određuju odgovarajuće značajke biomehanizma porođaja.

Biomehanizam porođaja sa generalno ujednačeno suženom karlicom ima sledeće karakteristike.

1. 1. momenat biomehanizma porođaja - savijanje glave se dešava u ravni ulaza u karlicu, jer je to već prva prepreka za glavicu. Mala fontanela postaje niža od velike.

2. 2. trenutak - maksimalna fleksija se javlja na prelazu iz širokog dela karlične šupljine u uži (gde se fleksija normalno odvija). Prilikom vaginalnog pregleda, ispostavilo se: mala fontanela se nalazi duž žičane ose karlice, koja je vodeća tačka u porođaju.

3. Kao mjera adaptacije glavice na suženu karlicu, tokom porođaja javlja se oštra konfiguracija glavice - formira se dolihocefalična glavica (u obliku krastavca).

4. 3. trenutak biomehanizma porođaja - unutrašnja rotacija glave počinje u ravni užeg dela i završava se na izlazu iz karlice umetanjem glave; u ovom slučaju, pometeni šav prelazi u direktnu veličinu, a formira se fiksirajuća točka - subokcipitalna jama. Kod uskog stidnog luka, glava je fiksirana ispod stidnih lukova sa dvije tačke.

5. 4. trenutak - ekstenzija glave nastaje na izlazu iz karlice erupcijom i rođenjem glavice.

6. 5. trenutak - unutrašnja rotacija ramena se dešava kao i obično.

Osobine biomehanizma u poprečno suženoj karlici

Asinklitično umetanje glave u jednu od kosih dimenzija ravni ulaza male karlice, a sa povećanim direktnim dimenzijama karlice, glava se strelastim šavom ubacuje u direktnu veličinu ulaza u karlicu. mala karlica, što se naziva visoko direktno stajanje sagitalnog šava.

At poprečno sužen karlice, mehanizam porođaja se možda neće razlikovati od normalnog. Sa blagim stepenom diskrepancije, najkarakterističniji mehanizam porođaja je kosi asinklitički umetak glave (vidi gore). Kada se poprečno suženje karlice kombinuje sa povećanjem pravog konjugata, često se formira visoko ravno stajanje glave, što je mera adaptacije glave na karlicu. Ako postoji korespondencija između glave i karlice, biomehanizam porođaja se sastoji od sledećih tačaka: 1) fleksija glave na ulazu u karlicu; 2) proširenje glave na izlazu iz karlice, tj. nema internog

kapije; 3) unutrašnja rotacija ramena, rođenje fetusa. Ako se glava ne poklapa, utvrđuje se klinički uska karlica i radi se carski rez.

BIOMEHANIZAM POROĐENJA SA RAVNOM ZARIČNICOM

Značajke biomehanizma porođaja s jednostavnom ravnom karlicom

Dugotrajno stajanje glave sa sagitalnim šavom u poprečnoj veličini ulaza male karlice u stanju umjerene ekstenzije, sagitalni šav se može locirati asinklitično. Češće se opaža prednji parijetalni asinklitizam.

U šupljini male karlice, zbog smanjenih direktnih dimenzija njenih ravnina, ne dolazi do rotacije glave i može doći do takozvanog niskog poprečnog stajanja pometenog šava.

Do početka porođaja glava je u pravilu pokretna iznad ulaza u karlicu. Umetanje glave strelastim šavom u poprečnu (najpovoljniju) veličinu karlice je 1. karakteristika porođaja. 2. - produženo stajanje glave na ulazu u karlicu (posebno kod rahitične karlice). Prvi trenutak biomehanizma je ekstenzija glave, vodeća tačka je velika fontanela. Formiranje asinkličnog umetanja glave je 3. karakteristika. Obično se opaža prednji asinklitizam, u kojem se prednja parijetalna kost spušta ispod stražnje, smještene na izbočenom rtu. Sagitalni šav se nalazi bliže rtu, ostajući tako dok se ne pojavi izražena konfiguracija glave. Nakon toga, stražnja parijetalna kost klizi s ogrtača, glava se savija. U budućnosti se biomehanizam odvija normalno. Ovdje se uočava i asinklitizam, u kojem se stražnja tjemena kost spušta ispod prednje, a prednja, oslanjajući se na pubični zglob, doprinosi izraženijoj i dužoj konfiguraciji glave, što često dovodi do porođajne traume za ženu. u porođaju i fetusu. Ako glavica prelazi u ravninu ulaza u karlicu, onda kod jednostavne ravne zdjelice često ostaje u stanju ekstenzije, a porođaj teče prema vrsti porođaja u anterocefaličnoj prezentaciji: unutrašnja rotacija u stražnji pogled , formiranje 1. fiksacijske tačke (glabella), fleksija glave i formiranje 2. tačke (subokcipitalna jama), ekstenzija glave i njeno rođenje, unutrašnja rotacija ramena i rođenje fetusa.

Osobine biomehanizma porođaja s ravnom rahitičnom karlicom prikazane su u tabeli. osamnaest.

Tabela 18

Osobine biomehanizma porođaja u ravnoj rahitičnoj karlici

Opcije za umetanje glave u ravnu rahitičnu karlicu.

1. Sinklitički umetak glave.

2. Asinklitično umetanje glave.

A. Prednji parijetalni (negelijanski) asinklitizam - sagitalni šav se nalazi bliže promontoriju, umetnuta je prednja parijetalna kost (slika 72).

B. Stražnji parijetalni (Litsmanovsky) asinklitizam - sagitalni šav se nalazi bliže simfizi (slika 73).

Kod ravne rahitične karlice, nakon ulaska u karlicu, može se uočiti "napad", ubrzani porod. A biomehanizam može ići prema vrsti porođaja u prednjoj glavi ili u okcipitalnoj prezentaciji, tj. glava u ravnini uskog dijela će se savijati, okretati, na izlazu - produžetak itd. Zbog dugog stajanja glave i prisustva prepreka dolazi do oštre konfiguracije glave sa formiranjem porođajnog tumora u predjelu velike fontanele (brahikefalične, odnosno kule glave), a kod asinklitizma na jednom od parijetalne kosti.

Rice. 72. Prednji parijetalni asinklitizam

Rice. 73. Stražnji parijetalni asinklitizam

Biomehanizam porođaja s općenito suženom ravnom karlicom ovisi o tome što prevladava: spljoštenje ili sužavanje. Biomehanizam porođaja je često mješovit, njihov tok je obično težak.

TOK I UPRAVLJANJE PERIODOM EGZILA

Najveće opasnosti u porođaju s uskom karlicom prijete porodilji i plodu u drugom porođajnom stadiju, kada se konačno otkriva klinička nesklad između zdjelice i glave ploda.

Treba uzeti u obzir glavne komplikacije perioda izgnanstva:

Slaba radna aktivnost (sekundarna);

Ruptura maternice u donjem segmentu s njenim prenaprezanjem na pozadini neusklađenosti glave i zdjelice i jake porođajne aktivnosti;

Moguće s produženim stajanjem glave u jednoj ravni karlice, povreda mekih tkiva s naknadnim stvaranjem genitourinarnih i intestinalno-genitourinarnih fistula;

Povrede zglobova i nerava karlice.

U drugoj fazi porođaja potrebno je izvršiti funkcionalnu procjenu karlice. Kod produženog porođaja na glavi djeteta pojavljuje se veliki porođajni tumor, a može se pojaviti i cefalohematom.

klinički uska karlica

Klinički uska karlica je koncept povezan s procesom rađanja. Klinički uska karlica treba da obuhvati sve slučajeve neslaganja između glave fetusa i karlice porodilje, bez obzira na njenu veličinu. Ako je posljednjih godina došlo do smanjenja incidencije anatomski uske karlice, posebno izraženih stupnjeva suženja, tada je učestalost klinički uske karlice prilično stabilna i iznosi 1,3-1,7% slučajeva. To je zbog povećanja broja porođaja s velikim fetusom.

Razlozi za neslaganje između karlice porodilje i glave fetusa mogu biti različiti: blagi stepen suženja karlice i veliki fetus (60%); nepovoljna prezentacija i umetanje glave fetusa sa malim stepenom suženja i normalne veličine karlice (23,7%), velike veličine fetusa sa normalnom veličinom karlice (10%); nagle anatomske promjene u karlici (6,1%) i drugi uzroci (0,9%); a u trudnoći nakon termina - nedovoljna konfiguracija glave.

Dijagnostički znakovi klinički uske karlice:

Dugotrajno stajanje glave fetusa u jednoj ravni i nedostatak napredovanja u drugoj fazi porođaja;

Izražena konfiguracija glave i porođajni tumor;

Oticanje cerviksa, vulve, vaginalne sluznice;

Preopterećenje donjeg segmenta i visoko stajalište kontrakcijske prstene;

Pozitivni znaci Vastena, Zanggemeistera (samo u prednjem pogledu!);

Nehotično napinjanje i simptomi predstojeće rupture materice.

Znakovi klinički uske karlice mogu se dijagnosticirati sa:

Otvaranje grlića materice više od 8 cm;

Odsustvo fetalne bešike;

prazan mjehur;

Normalna kontraktilna aktivnost materice.

Zangemeister prijem. Nakon mjerenja vanjskog konjugata zdjelice, prednja vilica zdjelice se pomjera prema gore do najisturenijeg

deo glave fetusa. Ako je ova veličina manja od vanjskog konjugata, onda je prognoza za porođaj dobra; ako je više, prognoza je loša; kod jednakih veličina, prognoza je neizvjesna (sumnjiva) i ovisi o prirodi porođaja i sposobnosti promjene glave.

Akušerska taktika u razvoju klinički uske zdjelice - hitni porođaj carskim rezom!

Dakle, porođaj sa uskom karlicom prolazi kroz prirodni porođajni kanal u prisustvu korespondencije između glave fetusa i zdjelice majke.

Indikacije za planirani carski rez.

1. Suženje karlice III-IV stepena.

2. Suženje karlice I i II stepena u kombinaciji sa krupnim fetusom, karlična prezentacija, produžena trudnoća.

3. Otežana akušerska anamneza: mrtvorođenost u anamnezi, neplodnost.

4. Ožiljak na materici.

5. Prisustvo urogenitalnih i intestinalno-genitalnih fistula.

6. Nepravilan položaj fetusa.

Inhalacijski anestetici se koriste za anesteziju porođaja s uskom karlicom, antispazmodici se široko koriste. Za vrijeme porođaja više puta se provodi prevencija hipoksije fetusa (glukoza, sigetin, kokarboksilaza, kisik). Epiziotomija je često potrebna kako bi se spriječilo kidanje perineuma i ubrzao porođaj.

Na kraju druge faze porođaja sprečava se krvarenje (metilergometrin intravenozno).

Ako se tijekom porođaja pojavi klinički uska karlica, porođaj se obavlja carskim rezom (sa živim fetusom).

Operativni porođaj se izvodi i kada se uska karlica kombinuje sa drugom akušerskom ili ekstragenitalnom patologijom, sa opterećenom akušerskom anamnezom.

Nametanje opstetričkih klešta pri porođaju s uskom karlicom ili vakuumskom ekstrakcijom fetusa vrlo je nepoželjno.

U postporođajnom i ranom postporođajnom razdoblju s uskom karlicom često dolazi do krvarenja zbog oštećene abrupcije placente, hipotenzije maternice, što može biti posljedica ne samo komplikacija u I i II fazi porođaja, već i (u nekim slučajevima) česti etiološki uzroci akušerskog krvarenja i uske karlice.

Dakle, na početku III perioda porođaja potrebno je kateterom odstraniti urin, a nakon izolacije posteljice, vrši se vanjska masaža materice i stavlja se hladno (led) na stomak (na matericu) .

Uz opterećenu akušersku anamnezu i opasnost od krvarenja, preporučuje se intravenozno ubrizgavanje oksitocina s glukozom ili fiziološkim rastvorom u roku od 2 sata nakon porođaja.

U kasnom postporođajnom periodu, uz nepravilno vođenje porođaja sa uskom karlicom, može doći do postporođajnih infektivnih bolesti, genitourinarnih i enterogenitalnih fistula, oštećenja karličnih zglobova.

Poboljšanje aktivnosti i zaštita majčinstva i djetinjstva su ključ za smanjenje broja žena sa uskom karlicom.

Zdjelica se smatra anatomski uskom ako je barem jedna njena dimenzija smanjena za 2 cm ili više u odnosu na normu. Glavni pokazatelj suženja karlice je veličina pravog konjugata: ako je manji od 11 cm, karlica se smatra uskom.

Koncept klinički (funkcionalno) uske zdjelice povezuje se s procesom porođaja: utvrđuje se nesklad između veličine glave fetusa i zdjelice majke, bez obzira na veličinu zdjelice.

ICD-10 KOD
O33.0 Deformacija karličnih kostiju koja rezultira disproporcijom koja zahtijeva medicinsku pomoć majke.
O33.3 Konstrikcija izlaznog otvora karlice što dovodi do neravnoteže koja zahtijeva medicinsku pomoć majke.

EPIDEMIOLOGIJA

Učestalost otkrivanja anatomski uske karlice je u prosjeku 3% (1,04–7,7%). Klinički uska karlica dijagnostikuje se u 1,3-1,7% svih porođaja.

KLASIFIKACIJA

Nije prihvaćena jedinstvena klasifikacija anatomski uske karlice. Kod nas se koristi klasifikacija uske karlice, na osnovu oblika i stepena suženja (sl. 52-22, 52-23, 52-24, 52-25). Prema obliku suženja razlikuju se često i rijetko nastali oblici uske karlice.

Uobičajeni oblici uske karlice (sl. 52-22-52-25):
--- poprečno sužen (45,2%);
--- stan:
- jednostavan stan (13,6%);
- ravni rahitis (6,5%);
- karlica sa smanjenjem direktnog prečnika širokog dela karlične šupljine (21,8%).

Generalno ujednačeno suženo (8,5%).
Rijetki oblici uske karlice (4,4%):
- kosi i kosi;
- karlica, sužena egzostozama, tumori kostiju, zbog preloma karličnih kostiju sa pomakom;
- drugi oblici uske karlice.

Rice. 52-22. Općenito ujednačeno sužena karlica.

Rice. 52-23. Jednostavna ravna karlica.

Rice. 52-24. Ravna rahitična karlica.

Rice. 52-25. Uobičajena ravna karlica.

Posljednjih godina došlo je do značajne promjene u strukturi anatomski uskih karlice koje se mogu otkriti. Ako je krajem prošlog stoljeća među uskim zdjelicama prevladavala ravnomjerno sužena karlica, sada se češće otkrivaju poprečno sužena karlica i karlica sa smanjenjem direktnog promjera širokog dijela šupljine male karlice. Korištenje rendgenske pelvimetrije omogućilo je identifikaciju takvih oblika zdjelice koji se ranije nisu pojavili: asimilirana (duga) zdjelica posljedica je kongenitalne anomalije zdjelice (djelomična ili potpuna sakralizacija).

Prema klasifikaciji Krasovskog, postoje tri stepena suženja karlice, u zavisnosti od veličine pravog konjugata:

I - 9–11 cm;
II - 7,5–9 cm;
III - 7 cm ili manje.

Učestalost pojave različitih stepena suženja karlice:
I stepen suženja karlice - 96,8%;
II stepen suženja karlice - 3,18%;
III stepen suženja se praktično ne javlja.

Procjena stepena suženja zdjelice isključivo prema veličini pravog konjugata nije uvijek pouzdana: sa sužavanjem poprečnih dimenzija karlice ili spljoštenjem sakruma, karlična šupljina će biti sužena normalnim veličinama pravog konjugata.

Prema stepenu suženja, poprečno sužena karlica se klasifikuje u zavisnosti od skraćenja poprečne veličine ulaza. Postoje tri stepena suženja ovog oblika karlice:
I stepen suženja (poprečna veličina ulaza 12,5–11,5 cm);
II stepen suženja (poprečni prečnik 11,5–10,5 cm);
III stepen (prečnik poprečnog ulaza manji od 10,5 cm).

U savremenim uslovima češće su uske karlice prvog stepena suženja, „izbrisane“, teško dijagnostikljive akušerskim pregledom. Izuzetno rijetko se mogu naći grubo deformirane karlice III stepena suženja.

U engleskoj literaturi, karlice su klasifikovane na osnovu rendgenskih podataka.

Postoje četiri glavna oblika ženske karlice (sl. 52-26):
ginekoid (ženski);
android (muški);
platipeloidni (ravni);
antropoidna (karlica primata, poprečno sužena).

Rice. 52-26. Glavni oblici karlice.
1 - ginekoid; 2 - antropoidni; 3 - android; 4 - platipeloid.

Svaki od gore navedenih oblika karlice podijeljen je ravninom koja prolazi poprečnom veličinom ulaza u malu karlicu kroz stražnji rub išijatičnih bodlji na dva segmenta: prednji (A - prednji) i stražnji (P - stražnji) , kombinacije oblika koje daju dodatnih 12 različitih oblika karlice. Po veličini razlikuju velike, srednje i male karlice (male odgovaraju konceptu uske karlice).

ETIOLOGIJA

Razlozi za nastanak anatomski uske karlice vrlo su raznoliki i ovise o utjecaju okoline na tijelo. Od velikog značaja u formiranju karlice su i periodi intrauterinog života, djetinjstvo i pubertet.

Tokom intrauterinog života može doći do nepravilnog formiranja karlice zbog metaboličkih poremećaja između majke i fetusa, posebno mineralnih. Važnu ulogu igra ishrana trudnice, nedostatak vitamina itd.

U neonatalnom periodu i ranom djetinjstvu patološko formiranje karlice može biti uzrokovano neadekvatnim vještačkim hranjenjem, uslovima stanovanja, neadekvatnom ishranom, rahitisom, teškim dječijim radom, zaraznim bolestima (tuberkuloza kostiju, poliomijelitis), povredama karlice, kičme, donjih udova.

U pubertetu promjene u strukturi karlice mogu biti uzrokovane značajnim emocionalnim i fizičkim stresom, stresnim situacijama, pojačanim bavljenjem sportom, izloženošću faktoru ubrzanja, hormonskom neravnotežom, pa čak i nošenjem uskih pantalona od guste neelastične tkanine (tj. nazvana karlica "traper").

Trenutno su nestali takvi patološki oblici uske zdjelice kao što su rahitični, kifotični, kosi, oštri stupnjevi suženja, što je povezano s ubrzanjem, poboljšanjem životnih uvjeta stanovništva.

KLINIČKA SLIKA I DIJAGNOSTIKA

U dijagnozi anatomski uske karlice važni su sljedeći podaci:

Opća anamneza, iz koje je potrebno utvrditi bolesti ili ozljede koje je trudnica pretrpjela u djetinjstvu, uključujući rahitis i druge koje utiču na formiranje i građu skeleta.

Posebna anamneza: početak i priroda menstruacije, tok prethodnih trudnoća i porođaja, masa ranije rođene djece i drugi podaci koji omogućavaju procjenu funkcije ženskih genitalnih organa prije trudnoće i ranijih porođaja.

Opći objektivni podaci: visina i tjelesna težina trudnice, proporcionalnost tijela, pokretljivost zglobova, struktura kralježnice i drugi podaci koji omogućavaju procjenu stanja skeleta u ovom trenutku.

Posebni opći podaci: oblik trbuha u kasnoj trudnoći (šiljast kod prvorotkinje i "visećan" kod višerotkinja), ugao nagiba karlice (normalno je 45-55°, kod uske karlice često više, dok je sakrum , stražnjica i vanjske genitalije otkrenute unazad; izražena lordoza lumbalnog dijela kičme).

Podaci o veličini karlice mogu se dobiti eksternom pelvimetrijom, iako korelacija između veličine velike i male karlice nije apsolutna. Pored mjerenja d. sprinarum, d. cristarum, d. trochanterica i externa externa, potrebno je izvršiti dodatna mjerenja karlice.

DODATNA MJERENJA ZA DIJAGNOSTIKU UZKE ZARICE

Lateralni konjugat (udaljenost između anteroposteriorne i zadnje gornje ilijačne bodlje) je normalna - 14,5–
15 cm Moguće je smanjiti parametar na 13,5 cm.
Normalna visina simfize je 5-6 cm Što je veća stidna artikulacija, to je pravi konjugat kraći.
Obim karlice je normalan - 85 cm.
Solovjevov indeks - 1,4–1,5 cm. Debeli zglobovi ukazuju na smanjenje kapaciteta karlice.
Pravi konjugat - od vanjskog konjugata oduzmite 8–9 cm ili od dijagonalnog konjugata oduzmite Solovjevljev indeks (sa normalnom veličinom simfize - 1,5 cm; s visokom simfizom - 2 cm).
Michaelisov sakralni romb (sl. 52-27) formiraju sljedeće formacije:
- odozgo - V lumbalni pršljen;
- odozdo - vrh sakruma (mjesto odakle potiču išijatični mišići);
- sa strane - stražnje gornje izbočine ilijačnih kostiju.
Dimenzije: širina - 10 cm, visina - 11 cm, visina gornjeg trougla - 4,5 cm.
Prilikom mjerenja poprečne veličine izlaznog otvora zdjelice (11 cm), pelvismetar se ugrađuje na unutrašnje rubove ishijalnih tuberkula i na dobivenu cifru (normalno 9,5) dodaje se 1-1,5 cm debljini mekih tkiva.
Prilikom mjerenja direktne veličine izlaza male karlice (9-11 cm), karlica se postavlja na vrh trtice i donji rub simfize, od dobijene vrijednosti (normalno 12-12,5 cm) oduzmite 1,5 cm za debljinu sakruma i mekih tkiva.

Rice. 52-27. Oblik sakralnog romba sa uskim karlicama.
1 - normalna karlica; 2 - ravna rahitična karlica; 3 - ravnomjerno sužena karlica; 4 - kosa karlica.

Dijagnoza uske karlice i stepen njenog suženja postavlja se na osnovu podataka eksterne pelvimetrije i vaginalnog pregleda. Prilikom vaginalnog pregleda utvrđuje se kapacitet karlice, veličina dijagonalnog konjugata, pregleda se sakralna šupljina, ishijalne bodlje i tuberkuli, utvrđuje se prisustvo lažnog ogrtača, egzostoza i deformiteta male karlice (tabela 52- 2). Pored toga, rendgenski snimak (rendgenska pelvimetrija) i ultrazvuk se koriste za određivanje unutrašnjih dimenzija male karlice (tabela 52-3).

Rentgenska pelvimetrija omogućuje mjerenje direktnih i poprečnih dimenzija zdjelice s greškom od 2 mm.
Rentgenska metoda istraživanja za procjenu veličine i oblika zdjelice može se koristiti izvan trudnoće ili u gestacijskoj dobi od 38 sedmica ili više. Indikacija za rendgensku pelvimetriju je smanjenje veličine velike i male karlice, otkriveno tokom eksternog i unutrašnjeg akušerskog pregleda, velike veličine fetusa (4000 g ili više), komplikacije prethodnih porođaja (produženi porođaj, trauma fetusa i novorođenčeta, nametanje akušerskih klešta i sl.), karlična prezentacija fetusa.

PRIMJERI FORMULACIJE DIJAGNOSTIKA

Prva faza hitne isporuke. Poprečno sužena karlica, I stepen suženja. Visok ravni stojeći šav u obliku strelice.
Drugi period hitne isporuke. Jednostavna ravna karlica, I stepen konstrikcije. Niski poprečni šav.
Trudnoća 39-40 sedmica. Opšta ujednačeno sužena karlica, I stepen suženja. Veliko voće.
Prva faza hitne isporuke. Ravna rahitična karlica, I stepen suženja. Klinička razlika između veličine glave i karlice majke.

KARAKTERISTIKE MEHANIZMA POROĐAJA KOD RAZLIČITIH OBLIKA UZKE ZARICE

Kod poprečno sužene karlice, uz povećanje pravih konjugata, često se uočava visoko uspravno stajanje glave, što je povoljno za ovaj oblik uske karlice. Međutim, ako je potiljak fetusa okrenut unazad, često postoje znakovi kliničkog odstupanja između veličine majčine glave i karlice, što se smatra indikacijom za CS.

Za poprečno suženu karlicu bez povećanja direktne veličine ulaza, karakterističan je kosi prednji parijetalni asinklitički umetak glave fetusa.

Sa ravnom rahitičnom i jednostavnom ravnom karlicom, glava dugo stoji sa strelastim šavom u poprečnoj veličini ulaza u karlicu, proširenjem glave na ulazu u karlicu, asinklitičkim umetkom i oštrom konfiguracijom glave fetusa.

Za karlicu sa smanjenom direktnom veličinom širokog dijela šupljine karakteristično je umetanje glave fetusa strelastim šavom u poprečnu veličinu ulaza u malu karlicu. Unutrašnja rotacija glave sa stražnjim dijelom glave prema naprijed povezana je s prijelazom iz širokog dijela šupljine u uski. Moguće koso asinklitično umetanje glave. Porođaj u pregledu sa stražnje strane je praćen kliničkim neskladom između veličine glave fetusa i zdjelice majke.

Tabela 52-2. Glavne dimenzije nekih oblika karlice, poprečne, ravne, cm

Tabela 52-3. Karakteristike različitih oblika uske karlice

Taz	Dimenzije karlice, cm						Obrazac za prijavu karlice	stidni luk
	poprečno			ravno
	poprečni ulaz (najveći)	interosseous	intertuberous	direktan ulaz	ravan široki dio šupljine	ravan uski dio šupljine
Normalno	12,5–13	10,5	11	11,0–11,5	12,5	11–11,5	Okrugla ovalna	Srednje
Poprečno sužen	10,7–12,3	9,3–10	9,3–10,3	11,5	11,4–12	10,3–11	Uzdužno-ovalno	usko
Sa skraćenim prečnikom širokog dela šupljine	12,5–13	10,5–11	11	11,2–13	10,7–12	11–11,6	Okrugla ovalna	Srednje
jednostavan stan	12,5–13	9,3–10	10,3–11	10	10,8–11,8	9,9–10,4	poprečni oval	Široko
Flat rachitic	12,7–13	10,4	10,7	9,6–10,5	11–12,4	11–12,4	poprečni oval	Široko
ujednačeno sužene	11,1–12	8,3–9,8	8,7–10,8	10,1–11	10,9–11,4	10,9	Okrugla ovalna	Srednje

Mehanizam porođaja sa generalno ujednačeno suženom karlicom karakteriše fleksija glave na ulazu u karlicu, maksimalno
fleksija na prelazu iz širokog dela kaviteta u uski, dolihocefalna konfiguracija glave (tabela 52-4).

KOMPLIKACIJE U POROĐAJU ZA MAJKU I FETUS

Kod žena sa uskom karlicom češće se javljaju abnormalni položaji fetusa: poprečni, kosi, karlične prezentacije, pokretljivost glave fetusa na ulazu u karlicu na kraju trudnoće, prerano izlivanje OB.

Sa I stepenom suženja karlice i prosečnom veličinom fetusa moguć je spontani nekomplikovani porođaj. At
II stepen suženja zdjelice, dugo trajanje porođaja predstavlja prijetnju zdravlju žene i povećava rizik od perinatalne smrti fetusa. III stepen suženja karlice je indikacija za planirani CS. Kod uske karlice tokom porođaja mogu se pojaviti sljedeće komplikacije:
Prevremeni i rani odliv OB i prolaps malih delova fetusa;
Anomalije radne aktivnosti;
Klinička razlika između veličine glave fetusa i zdjelice majke;
korioamnionitis u porođaju;
PONRP;
hipoksija i intrakranijalna ozljeda fetusa;
istezanje i ruptura zglobova majčine karlice;
preopterećenje donjeg segmenta i ruptura materice;
kompresija mekih tkiva prisutnim dijelom fetusa, što dovodi do pojave genitourinarnog i rektalnog
vaginalne fistule;
Krvarenje u porođaju i ranom postporođajnom periodu.

Klasifikacija klinički uske karlice, u zavisnosti od stepena neslaganja između karlice porodilje i glave fetusa, predviđa tri stepena neslaganja.
I stepen neusaglašenosti:
- karakteristike umetanja glave i mehanizam porođaja, karakteristični za postojeći oblik suženja karlice;
- konfiguracija glave je dobra.
Ovi trenuci, u prisustvu energične porođajne aktivnosti, doprinose prevladavanju glave postojeće prepreke iz karlice i povoljnom ishodu porođaja. Trajanje porodnog čina je nešto duže. Prvi faktor u prisutnosti snažne porođajne aktivnosti također doprinosi završetku porođaja kroz prirodni porođajni kanal.
II stepen neusaglašenosti:
- karakteristike umetanja glave i mehanizam porođaja, karakteristični za ovaj oblik suženja karlice;
- izražena konfiguracija glave;
- produženo stajanje glave u jednoj ravni karlice;
- simptomi pritiska na bešiku (otežano mokrenje);
- znak Vasten flush-a.
III stepen neusaglašenosti:
- karakteristike umetanja glave, svojstvene obliku suženja karlice, često mehanizam umetanja glave ne odgovara ovom obliku anatomski uske karlice;
- izražena konfiguracija glave ili nedostatak sposobnosti konfiguracije glave;
- pozitivan znak Vastena;
- izraženi simptomi pritiska na bešiku, porodilja ne može sama da mokri, primesa krvi u mokraći;
- preuranjena pojava nenamjernih neuspješnih pokušaja;
- nedostatak translatornog pokreta glave sa punim otvaranjem grlića materice i intenzivnom porođajnom aktivnošću;
- simptomi predstojeće rupture materice.

Tabela 52-4. Mehanizmi porođaja sa uskom karlicom

Kriterijumi	Ujednačeno sužena karlica	jednostavna ravna karlica	Rahitična karlica	Poprečno sužena karlica
1. trenutak	· Dugo stajanje u ravni ulaska · Maksimalna fleksija glave · Strelasti šav samo u kosoj veličini		· Dugo stajanje u ulaznoj ravni · Umjereno proširenje glave · Sagitalni šav samo u poprečnoj dimenziji · Asinklitički umetak glave (Negel)	Savijanje glave Ravni šav Visoki ravni stojeći šav
2. trenutak	Unutrašnja rotacija glave sa oštrom konfiguracijom glave Roederer asinklitizam		Unutrašnja rotacija na prijelazu iz širokog u uži dio karlice	Unutrašnja rotacija na prijelazu iz širokog u uži dio karlice
3rd moment	Ekstenzija glave	Ekstenzija glave	Ekstenzija glave	Ekstenzija glave
4th moment		Unutrašnja rotacija ramena i spoljna rotacija glave	Unutrašnja rotacija ramena i spoljna rotacija glave	Unutrašnja rotacija ramena i spoljna rotacija glave
žičana tačka	Mali izvor	Velika fontanela	Velika fontanela	Mali izvor
Tačka fiksiranja	Parietalni tuberkuli - unutrašnja površina stidnih lukova		Subokcipitalna jama - donji unutrašnji rub pubične simfize	Subokcipitalna jama - donji unutrašnji rub pubične simfize
Veličina u kojoj je glava rođena	Mala kosa - 9,5 cm	Ravno - 12 cm	Ravno - 12 cm	Mala kosa - 9,5 cm
porođajni tumor	U predjelu male fontanele	U predjelu velikog fontanela	U predjelu velikog fontanela	U predjelu male fontanele
oblik glave	Oštro dolihocefaličan	spljošten	spljošten	Dolichocephalic

Znak Vastena se utvrđuje u prisustvu redovne porođajne aktivnosti, nakon izlivanja vode i fiksacije glave na ulazu u karlicu. Za istraživanje, dlan se postavlja na površinu simfize i pomiče do područja prezentirane glave. Ako je prednja površina glave iznad ravni simfize, dijagnosticira se nesklad između zdjelice i glave (Vastenov znak je pozitivan) i porođaj se ne može završiti sam. Ako je prednja površina glave ispod ravnine simfize, tada je Vastenov znak negativan; ako je na istom nivou - Vastenov znak je u ravnini (sl. 52-28).

Rice. 52-28. Znak Vastena.
A - negativna (podudarnost između veličina zdjelice i glave); B - flush (manje odstupanje);
B - pozitivno (očigledno odstupanje).

Za procjenu Zanggemeisterovog znaka, C. externa se mjeri tazometrom, a zatim se prednja trbušna grana tazometra pomjera na najistureniji dio fetalne glave (druga grana tazometra nije preuređena). Ako je rezultirajuća veličina manja od vrijednosti C. externa, tada se Zanggemeisterov predznak smatra negativnim; ako je više, znak Zanggemeistera je pozitivan (nepodudarnost između veličine glave fetusa i zdjelice majke). Ako su rezultirajuće dimenzije jednake, to ukazuje na relativno neslaganje između glave fetusa i zdjelice majke.

Prisustvo pozitivnih Vasten i Zangemeister simptoma je apsolutni znak funkcionalno uske karlice i indikacija je za CS.

Novorođenčad sa uskom karlicom klasifikovana su kao visoko rizična; često dolazi do porođajne povrede fetusa, često zahteva reanimaciju, intenzivno praćenje i lečenje deteta.

UPRAVLJANJE POROĐAJEM SA UZOM ZARIČNICOM

Taktika vođenja porođaja u uskoj zdjelici određuje se pojedinačno, uzimajući u obzir sve podatke objektivnog pregleda i prognoze za trudnicu i fetus.

Predložene su mnoge metode za predviđanje ishoda porođaja u uskoj zdjelici: indeksi, prognostičke skale itd.

Većina njih se zasniva na podacima rendgenske cefalopelvimetrije, što nije moguće u svim akušerskim ustanovama. Posljednjih godina razvijeni su matematički modeli za predviđanje porođaja s uskom karlicom. Informativni pokazatelj koji karakterizira omjer mase fetusa i veličine direktne veličine širokog dijela zdjelične šupljine kod žena s ravnom karlicom i smanjenom direktnom veličinom širokog dijela šupljine. Kod funkcionalno pune karlice ovaj pokazatelj odgovara 281,1, a kod klinički uske karlice - 303,7.

Od posebnog značaja u prognozi porođaja su dimenzije izlaza iz male karlice. Normalno je zbir međukoštanih, bituberalnih dimenzija i direktne veličine karličnog izlaza u prosjeku 33,5 cm, a sa zbirom manjim od 31,5 cm prognoza ishoda porođaja je nepovoljna. Aktivno iščekivanje porođaja je sada općenito prihvaćeno. Sprovesti posebnu kontrolu radne aktivnosti. Lijekove koji pojačavaju kontrakcije materice treba koristiti s oprezom. Da bi se izbjegao rani odliv OB, porodiljama se ne preporučuje ustajanje. U procesu porođaja više puta se provodi prevencija hipoksije fetusa. Ako se u I ili II periodu otkriju znaci neusklađenosti između glave fetusa i zdjelice majke, potrebno je porođaj završiti CS operacijom.

Simptomi kliničkog neslaganja između veličine glave fetusa i zdjelice porođajne žene:
· Dugotrajno stajanje glave iznad ulaza u karlicu, uprkos dobroj porođajnoj aktivnosti, veliki generički tumor na glavi.
· Pozitivan simptom Vastena i Zangemeystera sa izlivenim vodama i glavom fetusa pritisnutom na ulaz u karlicu, potpuno ili skoro potpuno otvaranje uterusa.
Poremećaj mokrenja zbog pritiska glave fetusa na uretru.
Oticanje vanjskih genitalnih organa i rubova uterusa.
Preopterećenje donjeg segmenta materice. Bol pri palpaciji, visoko stajalište kontrakcionog prstena.

Značajne poteškoće u funkcionalnoj procjeni zdjelice i odabiru načina porođaja nastaju kod izraženog suženja širokog dijela zdjelične šupljine, jer se znaci nedosljednosti javljaju u kasnijim fazama porođaja.

Uzroci neslaganja između glave fetusa i zdjelice majke:
· Mali stepen suženja karlice i veliki (3600 g ili više) fetus - 60%.
Nepovoljna prezentacija i umetanje glave fetusa sa malim stepenom konstrikcije i normalne veličine karlice - 23,7%.
· Velike veličine ploda pri normalnim veličinama bazena - 10%.
· Oštre anatomske promjene u karlici - 6,1%.
Ostali razlozi - 0,9%.

IZBOR NAČINA ISPORUKE

· Veštačka indukcija porođaja (indukovani porođaj) je indikovana kod prevremenog odliva OB, normalne veličine fetusa, cefalične prezentacije i I stepena suženja karlice.
U slučaju spontanog porođaja neophodna je kontrola praćenja, održavanje partograma, prevencija hipoksije fetusa, funkcionalna procena karlice, prevencija krvarenja, disekcija međice, spremnost za reanimaciju novorođenčeta.
Planirani CS se izvodi prema sljedećim indikacijama:
- anatomski uska karlica II-III stepen suženja, deformitet karlice, egzostoze, tumori kostiju;
- kombinacija I stepena suženja karlice sa akušerskom patologijom: postzrelost, krupni fetus, karlična prezentacija, nepravilan položaj i prezentacija fetusa, teška preeklampsija, hronična fetalna hipoksija, poodmaklo doba primipara, ožiljak materice, anamneza mrtvorođenosti, anomalije u razvoju genitalnih organa, trudnoća nakon IVF.
Porođaj se završava hitnom operacijom CS u slučaju komplikovanog toka (neblagovremeni odliv OB, abnormalna porođajna aktivnost, klinički nesklad između veličine glave fetusa i zdjelice majke, abrupcija posteljice, akutna fetalna hipoksija, krvarenje).
· Ukoliko se veličina karlice i glave, koja se nalazi u širokom delu karlične šupljine, ne poklapaju, treba uraditi CS.

PREVENCIJA RAZVOJA UŽE ZARICE I AKUŠERSKIH KOMPLIKACIJA

Prevenciju razvoja anatomski uske karlice treba provoditi u djetinjstvu. To uključuje racionalnu prehranu, odmor, umjerenu tjelesnu aktivnost, tjelesno obrazovanje i sport, osiguravanje skladnog razvoja tijela i pravilnog formiranja koštane karlice, poštivanje pravila školske higijene i zaštite na radu za adolescentice. Neophodno je pravovremeno prepoznavanje i liječenje hormonalnih poremećaja koji utječu i na formiranje koštane karlice.

Kliničari za trudnoću trebaju uključiti trudnice sa uskom karlicom ili sumnjivom uskom karlicom u grupu visokog rizika za perinatalne i opstetričke komplikacije. Prilikom vođenja trudnoće treba osigurati racionalnu ishranu radi prevencije velikog fetusa, dodatna mjerenja karlice, ultrazvuk u II i III tromjesečju radi razjašnjenja artikulacije i procijenjene težine fetusa, rendgenska pelvimetrija prema indikacijama, hospitalizacija u porodilištu nekoliko dana prije porođaja, pravovremena dijagnoza oblika i stepena suženja karlice, izbor racionalnog načina porođaja.