Diferencijalna dijagnoza akutnog holecistitisa. Diferencijalna dijagnoza benignih i malignih bolesti žučne kese i ekstrahepatičnih žučnih puteva Etiopatogenetski faktori diskinezija

Holelitijaza.

Epidemiologija: u Evropi i Americi javlja se kod 20-30% odraslih žena i nešto više od 10% kod muškaraca. Sa godinama, incidencija žučnih kamenaca se značajno povećava. Od svih bolesti žučne kese i bilijarnog trakta, kolelitijaza čini oko 50-60%, a kronični ne-kalkulozni holecistitis oko 30%, diskinezija se javlja u više od 10%.

Etiologija.

Do stvaranja žučnih kamenaca dolazi u žučnoj kesi kao rezultat taloženja gustih čestica žuči. Većina kamenaca (70%) sastoji se od holesterola, bilirubina i kalcijumovih soli.

holesterolskih kamenacažučna kesa: većina kamena u bešici stvara holesterol, taloženjem iz prezasićene žuči (naročito noću, tokom perioda maksimalne koncentracije u bešici). Kod žena se rizik od žučnih kamenaca povećava upotrebom oralnih kontraceptiva, brzim gubitkom težine, prisustvom dijabetes melitusa i resekcijom ileuma. Kamenje holesterola je veliko, glatke površine, žute boje, često svetlije od vode i žuči. Ultrazvuk otkriva simptom plutajućeg kamenja.

Rastvorljivost holesterola u žuči zavisi od njegove koncentracije, sadržaja žučnih soli i lecitina. Holesterol i lecitin su nerastvorljivi u vodenim rastvorima.

Povećanje koncentracije holesterola i smanjenje koncentracije žučnih soli ili lecitina doprinosi stvaranju holesterolskih kamenaca.

Teoretski, povećanje koncentracije lecitina i žučnih soli u žuči trebalo bi spriječiti stvaranje kolesterolskih kamenaca. Kod 13% pacijenata koji su uzimali oralno žučne kiseline (npr. kenodeoksiholne) tokom 2 godine, kamenje je potpuno lizirano, u 41% slučajeva dolazi do delimičnog rastvaranja kamenaca.

pigmentno kamenježučne kese, koja se sastoji uglavnom od kalcijum bilirubinata, nalazi se kod pacijenata s kroničnom hemolizom (na primjer, sa anemijom srpastih stanica ili sferocitozom). Infekcija žuči mikroorganizmima koji sintetiziraju beta-glukuronidazu također doprinosi stvaranju pigmentnih kamenaca, jer dovodi do povećanja sadržaja direktnog (nevezanog) bilirubina u žuči. Pigmentni kamenčići imaju glatku površinu, zelenu ili crnu.

Slani kamenci (koji se sastoje od kalcijum bilirubinata) češće se formiraju na pozadini upale bilijarnog trakta.

Infektivni proces povećava sadržaj kalcija i beta-glukuronidaze u žuči (enzim koji pretvara vezani bilirubin u slobodni).

Kalcijum, u kombinaciji sa slobodnim bilirubinom, taloži se u obliku kamenaca (kalcijum soli bilirubina)

Normalno, žuč sadrži antagonist glukuronidaze koji sprečava stvaranje kamenaca.

Kada se žučna kesa skupi, kamenci migriraju. Začepljenje cističnog kanala kamenom dovodi do zatvaranja žučne kese i pojave opstruktivnog kolecistitisa, vodenice žučne kese.

Varijante toka bolesti žučnog kamena.

1. Asimptomatska holelitijaza.

2. Hronični kalkulozni holecistitis (bolni oblik).

3. Akutni holecistitis.

4. Komplikacije holecistitisa.

5. Holedoholitijaza (kamen zajedničkog žučnog kanala).

Asimptomatska holelitijaza.

Pristupi njegovom liječenju su kontradiktorni.

1. Kod prave asimptomatske holelitijaze (sa izuzetkom pacijenata sa dijabetesom melitusom i anemijom srpastih ćelija) dovoljna je dijetalna ishrana. Kod 50% pacijenata sa asimptomatskim holecistitisom na kraju se javljaju znaci bolesti, au nekim slučajevima i komplikacije.

2. Bolesnici sa kolelitijazom na pozadini dijabetes melitusa moraju se obavezno operisati zbog rizika od razvoja akutnog holecistitisa. ovo drugo je praćeno komplikacijama (uključujući i one sa smrtnim ishodom) u 15% slučajeva.

3. U prisustvu nekoliko malih plutajućih kamenčića u 50-70% slučajeva može se očekivati da se otapaju nakon 12-24 mjeseca pri uzimanju ursodeoksiholne i kenodeoksiholne kiseline.

4. Litotripsija je moguća kod 20-25% pacijenata sa funkcionalnom žučnom kesom, malim kamenčićima (manje od 3 cm) i bez akutnih simptoma.

Kolecistitis.

Klasifikacija holecistitisa:

1. Akutni holecistitis: akutni kalkulozni holecistitis i akutni akalkulozni holecistitis

1.1 Akutni kataralni holecistitis

1.2 Flegmonozni holecistitis

1.3 Gangrenozni holecistitis

2. Hronični holecistitis:

2.1 Hronični akalkulozni holecistitis

2.2. Hronični kalkulozni holecistitis

Akutni kalkulozni holecistitis.

Etiologija: u 90-95% slučajeva akutni kolecistitis nastaje kada kamen začepi vrat žučne kese ili cistični kanal. Direktna kompresija sluzokože kamencem dovodi do ishemije, nekroze sluznice i poremećenog venskog odliva. Kasnije dolazi do infiltracije neutrofila zbog male količine bakterija prvobitno sadržanih u žučnoj kesi. Bakterijska infekcija također može dovesti do upale.

klasifikacija:

1. Akutni kataralni holecistitis. Upala je ograničena na sluznicu i submukozu.

2. Flegmonozni holecistitis - gnojna upala sa infiltracijom svih slojeva žučne kese. Moguća ulceracija sluzokože, praćena eksudacijom upalne tekućine u perivezikalni prostor.

3. Gangrenozni holecistitis - parcijalna ili potpuna nekroza zida žučne kese. Kada je zid mokraćne bešike perforiran, žuč teče u trbušnu duplju (gangrenozno-perforativni holecistitis). Empijem žučne kese je gnojna upala žučne kese.

kliničku sliku.

1. Žalbe:

Za kolikaste bolove koji su nastali iznenada ili su se razvili nakon dugotrajne, postepeno pojačane boli u desnom epigastričnom području. Lokalizacija bola: ispod desnog rebarnog luka, u epigastričnoj regiji ili u desnom gornjem kvadrantu abdomena. Bol može biti opasana i prenosi se na leđa; kako se patološki proces razvija, bol postaje bolnija i konstantnija;

Mučnina i jedno povraćanje;

Porast temperature na 38-39 stepeni

2. Anamneza:

Hepatične kolike

Pojava boli nakon kršenja prehrane - upotreba masne svinjetine, majoneze, pržene hrane, hladnih pića, ponekad se javlja sindrom boli nakon nemira i nervnog šoka. Svaki od ovih uzroka može uzrokovati jake kontrakcije žučne kese uz ubijanje kamenca u vratu ili u cistični kanal i njihovu blokadu.

3. Simptomi:

Pregledom se može otkriti blago žutilo kože, koje može trajati i do 2 dana nakon napada kolika. Žutica ima opstruktivni karakter, nastaje najčešće na osnovu upalne infiltracije u Ligamentum hepatoduodenale i u hilumu jetre. Uzrok žutice u nekim slučajevima može biti sekundarni holangitis i holedoholitijaza.

Prilikom pregleda abdomena, pacijent pri disanju poštedi desnu polovinu, uz površinsku palpaciju, pozitivni su simptomi peritonealne iritacije (češće kod flegmonoznog ili gangrenoznog akutnog kolecistitisa);

Palpacijom abdomena utvrđuju se sljedeći simptomi:

Murphyjev simptom - nevoljno zadržavanje daha na inspiraciji pri pritisku na područje desnog hipohondrija;

Kerin simptom - bol pri palpaciji u desnom hipohondrijumu, naglo se povećava na inspiraciji;

Ortnerov simptom - bol pri trnjenju unutrašnje ivice šake duž obalnog luka.

Bol s pritiskom na Mussijevu tačku (nalazi se između projekcija na koži nogu desnog sternomastoideus mišića).

Lokalni simptom Shchetkin-Blumberga.

4. Laboratorijski podaci:

Leukocitoza, povećanje ESR-a primjećuje se 2. dana bolesti, uz empiem žučne kese, primjećuje se neutrofilna leukocitoza;

Kod pacijenata sa akutnim holecistitisom, sadržaj serumske alkalne fosfataze je povećan u 23% slučajeva, bilirubina - u 45%, AST - u 40%, ALT - u 13%.

Urobilinogen je prisutan u urinu, a bilirubin kod žutice

5. Podaci instrumentalne studije:

Radiografija je neinformativna. Obični rendgenski snimci ponekad mogu otkriti kontrastno kamenje. Holecistografija daje negativne rezultate, jer je kolecistitis često praćen začepljenjem cističnog kanala.

Ultrazvuk žučne kese otkriva prisutnost kamenaca, omogućava vam da odredite veličinu organa i debljinu njegovog zida, prisutnost perivezikalnog infiltrata i konzistenciju sadržaja žučne kese.

radioizotopsko skeniranje. Nedostatak vizualizacije žučne kese na radioizotopskom skeniranju ukazuje na opstrukciju cističnog kanala.

Radi diferencijalne dijagnoze rade se EKG i rendgenski snimak grudnog koša.

Diferencijalna dijagnoza.

Diferencijalna dijagnoza se provodi sa sljedećim bolestima:

1. Perforirajući ili penetrirajući čir na želucu i/ili dvanaestopalačnom crijevu.

2. Infarkt miokarda.

3. Pankreatitis

4. Hijatus hernija

5. Desnostrana pneumonija donjeg režnja

6. Upala slijepog crijeva

7. Hepatitis

8. Zarazne bolesti

Tretman.

Uradite holecistektomiju. Operacije su podijeljene po rokovima:

Hitne operacije se izvode u roku od 72 sata od pojave bolesti

Odgođene operacije izvode se otprilike 6 sedmica nakon konzervativnog liječenja akutnih upalnih događaja (antibakterijska, detoksikacijska infuzijska terapija)

Hitna operacija: pacijenti s akutnim holecistitisom komplikovanim peritonitisom podliježu hitnoj operaciji

Hitna operacija (1-2 dana opservacije i konzervativne terapije) izvodi se kod pacijenata sa simptomima koji perzistiraju u pozadini konzervativne terapije.

Planirana operacija se izvodi u slučaju efikasnosti konzervativnog liječenja napada akutnog holecistitisa.

Konzervativno liječenje - "hladnoća, glad i mir".

1. Odmor u krevetu

2. Dijeta - voda-čaj pauza.

3. Antispazmodici

4. Infuziona terapija za ublažavanje intoksikacije i nadoknađivanje gubitaka vode, elektrolita i energije.

5. Bilateralna pararenalna blokada novokainom prema Vishnevskom.

Holecistektomija.

Rendgen zajedničkog žučnog kanala kroz cistični kanal s kontrastom (intraoperativna holangiografija) radi se ako se sumnja na migriranje kamenca u zajednički žučni kanal ili kršenje njegove prohodnosti druge etiologije.

Holecistotomija- metoda izbora u liječenju somatski teških bolesnika sa oboljenjima kardiovaskularnog i respiratornog sistema u stadijumu dekompenzacije.

BOLESTI ŽUČNE MJEHURE I ŽUČNIH TRAKTA.

U posljednjih 10 godina učestalost ove patologije dramatično se povećala. Bolesti žučne kese i žučnih puteva zauzimaju 11% od ukupnog broja bolesti probavnog sistema (imajte na umu da u strukturi svih bolesti bolesti probavnog sistema čine 35-37%).

Klasifikacija.

Postoji preko 40 različitih klasifikacija. Razmotrimo jednu od njih:

1. Diskinezija bilijarnog trakta i žučne kese:

1. Hipotonična hipokinezija

2. Hipertenzivna hiperkinezija

2. Diskinezija žučne kese - kršenje sastava žuči: poremećen je omjer holesterola, fosfolipida i lecitina.

Dijagnoza diskinezije može se postaviti tek nakon sondiranja.

3. Upalne bolesti:

1. Holecistitis

a. kalkulozna (kamen)

b. Ne-kalkulozna (kalkulozna)

2. Holangitis - zapaljenje unutrašnjih i ekstrahepatičnih žučnih puteva.

4. Metabolički poremećaji - holelitijaza

5. Postholecistektomski sindrom.

6. Urođene mane i tumori žučne kese, tumor u predjelu Oddijevog sfinktera.

Razmotrite detaljno gornju patologiju.

DISKINEZIJA.

Javljaju se odvojeno samo u 6% slučajeva. Najčešće praćena drugim bolestima: hroničnim duodenitisom i sl. Incidencija diskinezije je 170 na 1000 stanovnika. Bolest karakteriziraju motoričko-tonični poremećaji sfinktera bilijarnog trakta. Imajte na umu da regulacija bilijarnog trakta uključuje parasimpatički nervni sistem - n. Tako vagusni i simpatički nervni sistem grče i opuštaju žučnu kesu.

Etiopatogenetski faktori diskinezija.

1. Psihoemocionalni.

2. Neurohumoral.

3. Neurorefleks.

4. Organske promjene u bilijarnom traktu ili duodenumu ili pankreasu.

Uzroci hipokinetičke diskinezije:

holecistostomija

Insuficijencija Oddijevog sfinktera, koji je ulaz u hepatobilijarni sistem.

Uzroci hipertenzivne hiperkinezije:

Hipertenzija žučne kese

Hipertenzija cističnog kanala

grč Oddijevog sfinktera.

Hronični holecistitis.

Podrazumijeva prisustvo upalnih promjena u žučnoj kesi. U patogenezi igraju ulogu:

faktor infekcije

kongestija žuči

Oba ova faktora djeluju istovremeno. Hronični holecistitis može biti rezultat prethodnog akutnog kolecistitisa. Hronični nekakulozni holecistitis ne prepoznaju svi naučnici. Morzhakko, Ryss - ne prepoznaju. Skuya, Galkin - prepoznaju. Vjeruje se da je ne-kalkulozni holecistitis predstadij (premorbidno stanje) kalkuloznog holecistitisa. Ne-kalkulozni holecistitis nastaje kao rezultat retrogradnog refluksa pankreasnog soka u žučnu kesu, što dovodi do enzimskog kroničnog kolecistitisa (enzimi prodiru iz Wirsungovog kanala).

Glavni uzroci razvoja kroničnog kolecistitisa.

Kolibacilarne i kokne infekcije. Načini distribucije: najčešće retrogradni iz duodenuma, rjeđe - hematogeni i limfogeni.

Dodatni razlozi:

diskinezija

fizička neaktivnost, rijetki obroci ili kombinirana patologija gastrointestinalnog trakta

Osim toga, uzroci kroničnog holecistitisa, kako kalkuloznog tako i nekalkuloznog, mogu biti: gojaznost i trudnoća, jer je u tim uslovima žučna kesa komprimirana.

Klinika za holecistitis.

Kod kalkuloznog kolecistitisa klinika je izraženija nego kod ne-kalkuloznog kolecistitisa. Osnova patoloških manifestacija je bol, koja ovisi o vrsti diskinezije. Kod hipotonične diskinezije, bol je konstantan, tup, bolan. Kod hipertenzivne diskinezije bol je intenzivna, grčevita, kratkotrajna, kratkotrajna, povezana s unosom začinjene, masne hrane, gaziranih pića, alkohola. Uz uključivanje peritoneuma u patološki proces i razvoj periholecistitisa, bol se širi na cijelu desnu polovicu („boli cijela jetra“). Osim toga, bol se pojačava prilikom okretanja, podizanja utega. Iradijacija bola: udesno, u subklavijalnu, subskapularnu regiju, u regiju srca. Povraćanje: sa egzacerbacijom, sa hipomotornom diskinezijom, donosi olakšanje, sa hipermotornom diskinezijom, povraćanje ne donosi olakšanje. Javlja se osjećaj gorčine u ustima, gorko podrigivanje sa hipomotornom diskinezijom. Može doći do kratkotrajne žutice zbog spazma Oddijevog sfinktera + sindrom boli je praćen subfebrilnim stanjem i smrzavanjem. Često se primjećuju astenične tegobe.

Glavni simptomi.

Glavno mjesto zauzima prikupljanje anamneze kod bolesnika s nekalkuloznim kolecistitisom.

Žučna kesa se palpira u sledećim slučajevima:

Komplikovana žučna kesa poput vodene vode

Teška hipotenzija

Courvoisierov simptom, odnosno karcinom glave pankreasa (u pravilu) uzrokuje kompresiju zajedničkog žučnog kanala i uzrokuje žuticu bez ikakvih bolnih manifestacija.

Uz pogoršanje, sljedeći simptomi će biti pozitivni:

bol u projekciji žučne kese na inspiraciji

bol u projekciji žučne kese sa naduvanim abdomenom

Ortner-Grekov

bol pri trnjenju desnog rebarnog luka ivicom dlana.

bol pri trnjenju u desnom hipohondrijumu.

Pekarsky

bol prilikom pritiska na ksifoidni nastavak sternuma

Frenicus simptom

bol pri pritisku između nogu m. sternocleidomastoideus

Zone hiperestezije (Zakharyeva-Geda): bol se javlja kada se vrši pritisak na poprečne procese 7., 8., 9. torakalnog pršljena.

Holelitijaza je bolest blagostanja, bolest našeg doba. Svaka deseta osoba nakon 60-70 godina ima kamen u žuči. GSD je 5-10%. Još u 6. veku kamene u žuči je opisao Galen. Godine 1814. Chevren (Francuska) je opisao kamenje holesterola - "chole" - žuč, steros - gusto. U Rusiji je Fedorov dao veliki doprinos proučavanju holelitijaze.

GSD = kamen + kretanje kamena + infekcija.

Žučna kesa je pod hormonskim uticajem. Lučenje žuči stimulišu holecistokinin, gastrin i glukagon. Stimulaciju i lučenje žuči vrši sekretin i vazoaktivni intestinalni hormon (vazoaktivni intestinalni peptid). Inhibiciju i lučenje žuči provode somatostatin, polipeptid pankreasa, vazoaktivni intestinalni peptidi.

Žuč je koloidna otopina, u otopljenom stanju aktivne tvari su dio micela. Glavne supstance: holesterol, fosfolipidi, lecitin, žučne soli. Odnos ovih komponenti određuje rastvorljivost i micelarnost. Odnos holatoholesterola: 1,3:1. Ako se smanji sadržaj žučnih kiselina, onda se povećava sadržaj holesterola i razvija se diskrinija, a potom i kamenci.

Shema litogeneze.

1. Sadržaj holesterola raste, odnosno naglo se povećava zasićenost žuči holesterolom.

2. Početni faktor je nutritivni disbalans, koji dovodi do upale zidova žučne kese, zatim se oslobađa sluz sa glikoproteinima i stvaraju se grudvice sluzi u kojima se taloži holesterol.

3. Promjena ravnoteže faktora koji inhibiraju gubitak kolesterola: lecitin i žučne kiseline.

Trokutasti dijagram (Tržni centar)

Kako se sadržaj holesterola povećava, ugao trougla se povećava.

Što je veći sadržaj holesterola, to se brže taloži. Dolazi do spajanja i rasta grudica sluzi, što dovodi do stvaranja kamenaca. Holesterolski kamenci su labavi. Pojava mikropukotina tokom upale dovodi do činjenice da kalcij, voda, bilirubin prodiru u kamen i formira se pigmentni centar. Čisto kolesterolski kamenci su rendgenski nekontrastni.

Ako se kamen nalazi na dnu ili tijelu žučne kese, onda je ovo tiha zona. Nema klinike. Nosi kamen. Ako se kamen nalazi u cističnom kanalu, tada će doći do napada jetrene kolike, što može biti kada je vezana infekcija.

Imajte na umu da simptomi zavise od mjesta gdje se kamen zaustavio tokom kretanja.

Komplikacije.

1. vodena bolest

2. Empijem

3. Perforacija

4. Razvoj peritonitisa

5. Djelomična ili potpuna blokada holedoha, što dovodi do razvoja uzlazne infekcije, holangitisa. Ako se terapija ne provodi, tada će se razviti kolangiohepatitis, a potom i sekundarna bilijarna ciroza jetre. Osim toga, ako se kamen nalazi u zajedničkom žučnom kanalu, stvara prepreku odljevu žuči, poremećen je odljev enzima pankreasa, jer se u 80% subpapilarnog stabla nalazi između Wirsungovog i zajedničkog žučnog kanala, što dovodi do razvoja pankreatitisa.

faktori rizika za holelitijazu

plavuše su češće pogođene

debeli ljudi

hipodinamične osobe

nakon 40 godina

Prisutnost genetske predispozicije

diskinezija

Uzimanje hormonskih preparata koji sadrže estrogen.

Klinička klasifikacija kolelitijaze.

1. Oblik hroničnog bola

2. Hronični dispeptički oblik

3. Hepatične (bilijarne) kolike.

4. Latentno:

angina pektoris. Botkin je umro od ovog oblika.

atralgičan

diencefalni

Seimtova trijada:

Holelitijaza + hijatalna hernija + divertikuloza debelog crijeva.

postholecistektomski sindrom.

Razlozi njegovog nastanka.

1. Bilijarna dispepsija

2. bilijarna diskinezija

II Organske lezije bilijarnog trakta

Rezidualni kamen u holedohu

Striktura zajedničkog žučnog kanala

stenoza Oddijevog sfinktera

III Stanja koja nisu uzrokovana patologijom bilijarnog trakta:

sindrom iritabilnog creva

pankreatitis

hepatitis

duodenitis

peptički ulkus duodenuma

Diferencijalna dijagnoza: GSD se razlikuje od:

Hronični ne-kalkulozni holecistitis, akutni gangrenozni holecistitis - empiem. U tom slučaju će doći do reakcija akutne faze, jake boli, groznice.

Hepatične kolike na desnoj strani: u ovom slučaju će doći do ozračivanja u prepone, butinu, odnosno dolje.

Peptički ulkus lokaliziran u lukovici: postoji anamneza, podaci o pregledu.

· Akutni pankreatitis: zračenje u leđa, bol u pojasu.

· Akutna upala slijepog crijeva: ako se smanji bol u desnoj ilijačnoj regiji, onda je to uništenje procesa.

Rak bilijarnog trakta i žučne kese. Početak je postepen, žutica se postepeno razvija.

Dijagnoza bolesti žučne kese.

duodenalno sondiranje.

Meitzerova i Lyonova metoda trostrukih frakcija.

A - sadržaj duodenuma

B - sadržaj žučne kese

C - cistična žuč.

Važno je obratiti pažnju na količinu žuči u porciji B. Normalna količina žuči je 30-35 ml. Ako se porcija B ne primi, onda je žučna kesa onemogućena ili sestra radi nešto pogrešno.

Urugvajska metoda sa pet frakcija.

Odredite količinu primljene žuči, stanje Oddijevog sfinktera.

1 faza - faza zajedničkog žučnog kanala - faza zajedničkog žučnog kanala. Količina žuči je 20-35 ml.

Faza 2 - faza zatvorenog Oddijevog sfinktera. Vrijeme 3-5 minuta. Ako je manje - hipotenzija. Ako je vrijeme duže - hiperkinezija.

3 faze - slično fazi A u trofrakcijskoj metodi. Ovo je faza otvorenog sfinktera Oddi ili duodenalne žuči. Vrijeme 2-4 minute. Žuč je lagana. Ova faza je prije pojave tamne žuči. Količina žuči je 3-5 ml.

4. faza - faza žučne kese. Vrijeme 20-30 minuta. Količina žuči je 30-50 ml.

5 faza - faza C. Hepatična faza. Vrijeme 20-30 minuta. Količina nije veća od 50 ml (otprilike 20).

Osim toga, određuju se leukociti, ali što je najvažnije - epiteloidne stanice. Po njihovom broju procjenjuje se prisutnost upalnog procesa u različitim zonama. Ako su epiteloidne ćelije male, onda je upalni proces u intrahepatičnom bilijarnom traktu. Ako su epiteloidne ćelije izdužene, onda je upalni proces u holedohusu. Ako su epiteloidne ćelije široke, onda je upalni proces u žučnoj kesi. U žuči nema čistih leukocita, jer tamo umiru.

Broj epiteloidnih ćelija:

Pacijenti u porciji B do 8-9 hiljada epiteloidnih ćelija.

Ranije korišteno kromotično duodenalno sondiranje s metilenskim plavim. Sada se ova metoda ne koristi.

Rendgen: utvrđuju se funkcionalne karakteristike žučne kese, adhezije, kamenci itd. Uz pomoć pregledne radiografije određuju se kamenci.

Holecistografija: sada se rijetko koristi.

Holangiografija: daje se intravenski kontrast koji otkriva patologiju bilijarnog trakta.

Sonografija

· ChChH - hirurzi rade češće. Otkrivanje kamenja itd.

· Retrogradna holangiopankreatografija.

Tretman.

Glavni zadatak je eliminirati simptome bolesti i spriječiti stvaranje kamenaca u fazi diskrinije.

Ishrana: sto broj 5. Jedite 4-6 puta dnevno. Dijeta je mliječna i povrtna. Izbjegavajte masnu hranu. Obroci bogati povrćem i voćem potrebni su holeretici: kod ne-kalkuloznog holecistitisa propisuju se holekinetici i koleretici. Za kalkulozni holecistitis, ovi lijekovi kontraindikovana.

Holekinetika: ksilitol, sorbitol, Epsom so, Bourget mešavina, 20 ml - 40% glukoze - slepo sondiranje. Na prazan želudac 1 sat prije jela popijte 50 g 40% glukoze. Zatim legnite na desnu stranu s jastučićem za grijanje.

Holeretici - alohol, holosas, holenzim, berberin trauma, sulfati. Mineralna voda - Essentuki - 4, Borjomi. Ako postoji groznica i upala, tada se propisuju antibiotici. Uradite kulturu žuči. Kod kokne flore propisuje se furozolidon. Sa mješovitom florom - Trichopolum ne više od 5 dana. Štapići - biseptol 2 puta dnevno.

Holangitis - antibiotici širokog spektra: tetraciklin 0,2 4 puta, gentamicin - 80 mg 2 puta dnevno. Za otapanje kamenaca koriste se litolitički preparati koji sadrže kemodeoksiholnu i hemoursodeoksiholnu kiselinu. Preparati - hemodiol, hemofalk. Samo holesterolski kamenci su rastvorljivi.

Osim toga, koriste se i kirurške metode liječenja:

holecistektomija

drobljenje kamenja ultrazvukom

Kod diskrinije se na prazan želudac propisuje 100-150 g svježeg voća ili povrća - šargarepa, kiseli kupus.

Mansurov za poboljšanje protoka žuči i lučenja žučnih kiselina propisuje fenobarbital, ziksorin, jer pokreću oksidazni sistem.

Liobil se propisuje za prevenciju kamenca.

Indikacije za hospitalizaciju:

akutni holecistitis

česte egzacerbacije sa groznicom

opstruktivna žutica

Nekoliko dana nezaustavljivi napadi jetrenih kolika

Indikacije za operaciju:

ako je osoba mlađa od 50 godina, faza kolelitijaze je latentna

Ako postoji izraženi sindrom boli, opstruktivna žutica, tada se provodi konzervativna terapija, a zatim operacija.

Bolni sindrom kod holelitijaze treba razlikovati od sljedećih stanja.

■ Biljarni mulj: ponekad se opaža tipična klinička slika žučnih kolika. Ultrazvuk otkriva prisustvo žučne kese u žučnoj kesi.

■ Funkcionalne bolesti žučne kese i žučnih puteva: pregledom se ne nalaze kamenci. Otkrijte znakove poremećene kontraktilnosti žučne kese (hipo- ili hiperkinezija), grč sfinkternog aparata (disfunkcija Oddijevog sfinktera).

■ Patologija jednjaka: ezofagitis, ezofagospazam, hijatalna hernija. Karakterizira ga bol u epigastričnoj regiji i iza grudne kosti, u kombinaciji sa tipičnim promjenama na endoskopskom ili rendgenskom pregledu gornjeg gastrointestinalnog trakta.

■ Peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crevu: karakteriše ga bol u epigastričnoj regiji, koji se ponekad širi u leđa i smanjuje se nakon jela, uzimanja antacida i antisekretornih lekova. EGDS je obavezan.

■ Bolesti pankreasa: akutni i hronični pankreatitis, pseudociste, tumori. Tipičan bol u epigastričnoj regiji, koji širi u leđa, izazvan jelom i često praćen povraćanjem. Dijagnozu potkrepljuje povećana aktivnost amilaze i lipaze u krvnom serumu, kao i tipične promjene prema rezultatima radiodijagnostičkih metoda. Treba imati na umu da kolelitijaza i bilijarni mulj mogu dovesti do razvoja akutnog pankreatitisa.

■ Bolest jetre: koju karakteriše tup bol u desnom hipohondrijumu koji se širi u leđa i desnu lopaticu. Bol je obično konstantan (što nije tipičan za bol u žučnim kolikama), povezan je sa povećanjem jetre, a karakteristična je osjetljivost jetre pri palpaciji.

■ Bolesti debelog crijeva: sindrom iritabilnog crijeva, tumori, inflamatorne lezije (naročito kada je u patološki proces uključena hepatična fleksura debelog crijeva). Bolni sindrom je često uzrokovan motoričkim poremećajima. Bol se često poboljšava nakon pražnjenja crijeva ili prolaznog nadimanja. Za diferencijalnu dijagnozu funkcionalnih i organskih promjena preporučuje se kolonoskopija ili barij klistir.

■ Bolesti pluća i pleure: neophodan je rendgenski snimak grudnog koša.

■ Patologija skeletnih mišića: bol u desnom gornjem kvadrantu abdomena povezan sa pokretima ili zauzimanjem određenog položaja tela. Palpacija rebara može biti bolna; moguća je pojačana bol uz napetost mišića prednjeg trbušnog zida.

Tretman

Ciljevi terapije: uklanjanje žučnih kamenaca (ili samih kamenaca iz bilijarnog trakta ili žučne kese zajedno sa kamencima); ublažavanje kliničkih simptoma bez kirurške intervencije (ako postoje kontraindikacije za kirurško liječenje); sprečavanje razvoja komplikacija, kako neposrednih (akutni holecistitis, akutni pankreatitis, akutni holangitis) tako i udaljenih (rak žučne kese).

Indikacije za hospitalizaciju u hirurškoj bolnici: rekurentne žučne kolike; akutni i kronični kolecistitis i njihove komplikacije; mehanička žutica; gnojni holangitis; akutni bilijarni pankreatitis.

Indikacije za hospitalizaciju u gastroenterološkoj ili terapijskoj bolnici: kronični kalkulozni holecistitis - radi detaljnog pregleda i pripreme za kirurško ili konzervativno liječenje; egzacerbacija kolelitijaze i stanje nakon holecistektomije (hronični bilijarni pankreatitis, disfunkcija Oddijevog sfinktera).

Trajanje stacionarnog lečenja: hronični kalkulozni holecistitis - 8-10 dana, hronični bilijarni pankreatitis (u zavisnosti od težine bolesti) - 21-28 dana.

Liječenje uključuje dijetoterapiju, lijekove, ekstrakorporalnu litotripsiju i operaciju.

Dijetoterapija: u svim fazama preporučuje se 4-6 obroka dnevno sa izuzetkom namirnica koje pojačavaju odvajanje žuči, lučenje želuca i pankreasa. Isključite dimljeno meso, vatrostalne masti, nadražujuće začine. Prehrana bi trebala uključivati veliku količinu biljnih vlakana s dodatkom mekinja, koje ne samo da normaliziraju pokretljivost crijeva, već i smanjuju litogenost žuči. Kod žučnih kolika potrebno je gladovanje 2-3 dana.

Oralna litolitička terapija je jedini efikasan konzervativni tretman za holelitijazu. Za rastvaranje kamenaca koriste se preparati žučne kiseline: ursodeoksiholna i kenodeoksiholna kiselina. Liječenje žučnim kiselinama provodi se i prati ambulantno.

Najpovoljniji uslovi za ishod oralne litotripsije: rani stadijumi bolesti; nekomplicirana kolelitijaza, rijetke epizode bilijarnih kolika, umjereni bolni sindrom; u prisustvu čistog holesterola ("plutaju" tokom oralne holecistografije); u prisustvu nekalcificiranih kamenaca (koeficijent slabljenja na CT manji od 70 Hansfeld jedinica); s veličinama kamena ne većim od 15 mm (u kombinaciji s litotripsijom udarnog vala - do 30 mm), najbolji rezultati se primjećuju s promjerom kamena do 5 mm; sa pojedinačnim kamencima koji ne zauzimaju više od 1/3 žučne kese; sa očuvanom kontraktilnom funkcijom žučne kese.

Dnevne doze lijekova određuju se uzimajući u obzir tjelesnu težinu pacijenta. Doza kenodeoksiholne kiseline (u obliku monoterapije) je 15 mg/(kg dnevno), ursodeoksiholne kiseline (u obliku monoterapije) je 10-15 mg/(kg dnevno). Prednost treba dati derivatima ursodeoksiholne kiseline, jer su efikasniji i imaju manje nuspojava. Kombinacija ursodeoksiholne i kenodeoksiholne kiseline u dozi od 7-8 mg/(kg dnevno) svakog lijeka smatra se najefikasnijom. Lijekovi se propisuju jednom uveče.

Tretman se provodi pod kontrolom ultrazvuka (1 put u 3-6 mjeseci). U prisustvu pozitivne dinamike ultrazvukom, 3-6 mjeseci nakon početka terapije, nastavlja se dok se kamenci potpuno ne otope. Trajanje liječenja obično varira od 12 do 24 mjeseca uz kontinuiranu primjenu lijekova. Bez obzira na učinkovitost litolitičke terapije, smanjuje jačinu boli i smanjuje vjerojatnost razvoja akutnog kolecistitisa.

Učinkovitost konzervativnog liječenja je prilično visoka: uz pravilan odabir pacijenata, potpuno otapanje kamenaca se opaža nakon 18-24 mjeseca kod 60-70% pacijenata, ali recidivi bolesti nisu rijetki.

Izostanak pozitivne dinamike prema ultrazvučnim podacima nakon 6 mjeseci uzimanja lijekova ukazuje na neučinkovitost oralne litolitičke terapije i ukazuje na potrebu njenog prekida.

Budući da je sindrom boli kod bilijarne kolike u većoj mjeri povezan sa spazmom sfinkternog aparata, opravdano je propisivanje antispazmodika (mebeverin, pinaverium bromid) u standardnim dnevnim dozama u trajanju od 2-4 sedmice.

Antibakterijska terapija je indicirana za akutni holecistitis i holangitis.

Metode hirurškog lečenja: holecistektomija - laparoskopska ili otvorena, ekstrakorporalna litotripsija udarnim talasom.

Indikacije za kirurško liječenje holecistolitijaze: prisustvo velikih i malih kamenaca u žučnoj kesi, koji zauzimaju više od 1/3 njegovog volumena; tijek bolesti s čestim napadima žučnih kolika, bez obzira na veličinu kamenaca; onesposobljena (nefunkcionalna) žučna kesa; kolelitijaza komplikovana holecistitisom i/ili holangitisom; kombinacija s holedoholitijazom; GSD komplikovan razvojem Mirizzijevog sindroma; kolelitijaza, komplikovana vodenom bolešću, empijemom žučne kese; kolelitijaza komplicirana perforacijom, penetracijom, fistulama; kolelitijaza komplikovana bilijarnim pankreatitisom; GSD, praćeno kršenjem prohodnosti zajedničkog žučnog kanala i opstruktivnom žuticom.

Kod asimptomatske kolelitijaze, kao i kod jedne epizode bilijarne kolike i rijetkih napadaja boli, taktika iščekivanja je najopravdanija. Ako je indikovano, u ovim slučajevima se može uraditi litotripsija. Nije indiciran za asimptomatske nosioce kamenca, jer je rizik od operacije veći od rizika od razvoja simptoma ili komplikacija.

U nekim slučajevima, i samo pod strogim indikacijama, moguće je izvesti laparoskopsku kolecistektomiju u prisustvu asimptomatskih nositelja kamenca kako bi se spriječio razvoj kliničkih manifestacija kolelitijaze ili raka žučne kese. Indikacije za holecistektomiju kod asimptomatskih nosilaca kamena: kalcificirana („porculanska“) žučna kesa; kamenje veće od 3 cm; predstojeći dugi boravak u regionu uz nedostatak kvalifikovane medicinske nege; anemija srpastih ćelija; predstojeća transplantacija organa pacijentu.

Laparoskopska kolecistektomija je manje traumatična, ima kraći postoperativni period, smanjuje dužinu boravka u bolnici i ima bolji estetski rezultat. U svakom slučaju, treba imati na umu mogućnost prelaska operacije na otvorenu u slučaju neuspješnih pokušaja uklanjanja kamena endoskopskom metodom. Apsolutne kontraindikacije za laparoskopske zahvate praktički ne postoje. Relativne kontraindikacije uključuju akutni holecistitis s trajanjem bolesti duže od 48 sati, peritonitis, akutni holangitis, opstruktivnu žuticu, unutrašnje i vanjske bilijarne fistule, cirozu jetre, koagulopatiju, neriješeni akutni pankreatitis, trudnoću, tešku kardiopularnu gojaznost.

Litotripsija udarnim valom koristi se vrlo ograničeno, jer ima prilično uzak raspon indikacija, brojne kontraindikacije i komplikacije. Ekstrakorporalna litotripsija udarnim talasom koristi se u sledećim slučajevima: prisustvo u žučnoj kesi ne više od tri kamena ukupnog prečnika manjeg od 30 mm; prisustvo kamenaca koji "lebde" tokom oralne holecistografije (karakteristični znak holesterolskih kamenaca); funkcionalna žučna kesa, prema oralnoj holecistografiji; smanjenje žučne kese za 50%, prema scintigrafiji.

Treba imati na umu da bez dodatnog liječenja ursodeoksiholnom kiselinom, učestalost ponovnog stvaranja kamenca doseže 50%. Osim toga, metoda ne sprječava mogućnost razvoja raka žučne kese u budućnosti.

Endoskopska papilosfinkterotomija indicirana je prvenstveno za holedoholitijazu.

Svi bolesnici s kolelitijazom podliježu dispanzerskom nadzoru u ambulantnim uvjetima. Posebno je potrebno pažljivo promatrati pacijente sa asimptomatskim nošenjem kamenca, dati kliničku procjenu anamneze i fizikalnih znakova. Ako se pojavi bilo kakva dinamika, radi se laboratorijski pregled i ultrazvuk. Slične mjere se poduzimaju ako u anamnezi postoji jedna epizoda bilijarnih kolika.

Prilikom provođenja oralne litolitičke terapije potrebno je redovno praćenje stanja kamenca ultrazvukom. U slučaju terapije kenodeoksiholnom kiselinom, preporučuje se praćenje testova funkcije jetre jednom u 2-4 sedmice.

U svrhu prevencije potrebno je održavati optimalan indeks tjelesne mase i dovoljan nivo fizičke aktivnosti. Sjedilački način života doprinosi stvaranju žučnih kamenaca. Ako se pretpostavi da postoji vjerovatnoća brzog smanjenja tjelesne težine pacijenta (više od 2 kg/tjedno u trajanju od 4 tjedna ili više), moguće je prepisati preparate ursodeoksiholne kiseline u dozi od 8-10 mg/(kg dnevno) za sprečavaju stvaranje kamenca. Takav događaj sprječava ne samo stvaranje kamenja, već i kristalizaciju kolesterola, te povećanje indeksa litogenosti žuči.

Diferencijalna dijagnoza kolelitijaze nailazi na velike poteškoće u razlikovanju od nekamenog kolecistitisa, budući da se u većini slučajeva kolecistitis kombinira sa kolelitijazom, te je u takvim slučajevima ispravnije govoriti o kalkuloznom kolecistitisu. Obično se postavlja samo pitanje o preporučljivosti kirurškog liječenja. Kod akutnog holecistitisa većina hirurga insistira na hitnoj operaciji. Kod nekomplicirane kolelitijaze žučnoj kolici ne prethode dispeptički fenomeni; žučne kolike nestaju iznenada, nakon čega pacijenti odmah dožive ne samo značajno olakšanje, već se obično osjećaju zdravo. Jetra i žučna kesa su bezbolni na palpaciju, obično nema "temperaturnog repa", nema "elemenata upale" u duodenalnom sadržaju. Od velikog značaja je metoda kontrastne holecistografije.

Kod bilijarne diskinezije postoji jasnija veza između pojave sindroma boli i negativnih emocija, odsustvo napetosti u trbušnom zidu tokom žučnih kolika; dijagnozu potvrđuju negativni rezultati duodenalnog sondiranja i uglavnom podaci kontrastne holecistografije, koja ne otkriva kamenje.

Diferencijacija kolelitijaze s desnom bubrežnom kolikom u većini slučajeva ne nailazi na posebne poteškoće. Karakteristično je zračenje boli: prema gore - s bilijarnom kolikom; dolje, u nozi, u preponama, u genitalijama - s bubrezima. Važno je prisustvo disuričnih pojava u bubrežnoj kolici, hematuriji ili eritrocituriji nakon bolnog napada.

Ponekad je potrebno razlikovati kolelitijazu od peptičkog ulkusa u prisustvu atipične boli, posebno kod duodenalnog ulkusa. Osim anemnestičkih podataka o peptičkom ulkusu, svjedoče i rezultati duboke palpacije u kojoj se često utvrđuje gusta, oštro bolna vrpca - grčevito piloroduodenalno područje. Dijagnoza se potvrđuje radiografski.

U nekim slučajevima potrebno je razlikovati kolelitijazu od pankreatitisa. Lokalizacija bola lijevo u epigastričnoj regiji i lijevo od pupka sa zračenjem u sinus, u lijevu stranu kičme, lijevu lopaticu, lijevu polovinu ramenog pojasa karakteristična je za bolesti pankreasa i obično nije uočeno kod holelitijaze. Važan je i povećan sadržaj dijastaze u urinu.

Diferencijalna dijagnoza s akutnim upalom slijepog crijeva u većini slučajeva ne uzrokuje poteškoće, ali u sumnjivim slučajevima treba pribjeći operaciji (SP Fedorov).

Konačno, u nekim slučajevima dijagnostičke poteškoće nastaju prilikom razlikovanja opstruktivne žutice kada je zajednički žučni kanal začepljen kamenom s opstruktivnom žuticom kod karcinoma bilijarnog trakta i pankreasa. Brzi razvoj žutice, njena povezanost sa prethodnim bolnim sindromom, prisustvo žučnih kolika u anamnezi ukazuju na žučno-kamensku bolest, dok relativno spor i postepen razvoj žutice daje razlog za sumnju na maligni tumor. Rendgenski (sa kontrastnom kolegrafijom) nalaze se pojedinačni ili višestruki kamenci. Rjeđe su sjene kamenja vidljive i na preglednoj radiografiji.

Bolest žučnih kamenaca (GSD) je bolest koju karakterizira stvaranje kamena u žučnoj kesi (holecistolitijaza) i zajedničkom žučnom kanalu (holedoholitijaza), koja se može javiti sa simptomima bilijarne (žučne, jetrene) kolike kao odgovor na prolaznu opstrukciju cistične ili zajednički žučni kanal kamenčićem, praćen spazmom glatkih mišića i intraduktalnom hipertenzijom.

U dobi od 21 do 30 godina, 3,8% stanovništva boluje od kolelitijaze, od 41 do 50 godina - 5,25%, preko 60 godina - do 20%, preko 70 godina - do 30%. Preovlađujući pol je ženski (3–5:1), iako postoji tendencija porasta incidencije kod muškaraca.

Faktori koji predisponiraju nastanak žučnih kamenaca (prvenstveno holesterola): ženski spol; dob (što je pacijent stariji, to je veća vjerojatnost od kolelitijaze); genetske i etničke karakteristike; priroda ishrane - prekomerna konzumacija masne hrane sa visokim sadržajem holesterola, životinjskih masti, šećera, slatkiša; trudnoća (više porođaja u anamnezi); gojaznost; gladovanje; geografska područja stanovanja; bolesti ileuma - sindrom kratkog crijeva, Crohnova bolest itd.; upotreba određenih lijekova - estrogena, oktreotida itd.

Klasifikacija

1. Po prirodi kamenja

1.1 Sastav: holesterol; pigment; mješovito.

1.2 Po lokalizaciji: u žučnoj kesi; u zajedničkom žučnom kanalu (holedoholitijaza); u jetrenim kanalima.

1.3 Po broju kamenja: pojedinačni; višestruko.

2. Prema kliničkom toku

2.1 latentni tok;

2.2 uz prisustvo kliničkih simptoma: oblik boli s tipičnom bilijarnom kolikom; dispeptički oblik; pod maskom drugih bolesti.

3. Komplikacije: akutni holecistitis; vodenica žučne kese; holedoholitijaza; mehanička žutica; akutni pankreatitis; gnojni holangitis; žučne fistule; striktura velike duodenalne papile.

Klinička slika

Često je kolelitijaza asimptomatska (latentni tok, karakterističan za 75% pacijenata), a kamenci se pronalaze slučajno tokom ultrazvuka. Dijagnoza žučnog kamenca postavlja se na osnovu kliničkih podataka i rezultata ultrazvuka. Najčešća varijanta je bilijarna kolika: javlja se kod 60-80% osoba sa kamenom u žuči i u 10-20% osoba sa kamenom u žučnim kanalima.

Glavna klinička manifestacija kolelitijaze je bilijarna kolika, koju karakterizira akutni visceralni bol lokaliziran u epigastričnom ili desnom hipohondrijumu, rjeđe se javlja samo u lijevom hipohondrijumu, prekordijalnoj regiji ili donjem dijelu abdomena, što značajno otežava postavljanje dijagnoze. Kod 50% pacijenata bol zrači u leđa i desnu lopaticu, interskapularnu regiju, desno rame, rjeđe u lijevu polovinu tijela. Trajanje bilijarne kolike kreće se od 15 minuta do 5-6 sati. Bol koji traje duže od 5-6 sati treba da upozori doktora na pojavu komplikacija, prvenstveno akutnog holecistitisa. Bolni sindrom karakterizira pojačano znojenje, grimasa bola na licu i nemirno ponašanje pacijenta. Ponekad se javljaju mučnina i povraćanje. Nastanku bola može prethoditi upotreba masne, začinjene, začinjene hrane, alkohola, fizička aktivnost, emocionalna iskustva. Bol je povezan sa hiperdistenzijom zida žučne kese zbog povećanog intravezikalnog pritiska i grčevite kontrakcije Oddijevog sfinktera ili cističnog kanala. Kod žučnih kolika tjelesna temperatura je obično normalna, prisutnost hipertermije u kombinaciji sa simptomima intoksikacije (tahikardija, suhoća i krzneni jezik), u pravilu, ukazuje na dodatak akutnog kolecistitisa.

Identifikacija žutice smatra se znakom opstrukcije bilijarnog trakta.

Prilikom prikupljanja anamneze potrebno je posebno pažljivo ispitati bolesnika u vezi s epizodama bolova u trbuhu u prošlosti, jer s napredovanjem žučno-kamenske bolesti, epizode žučne kolike se ponavljaju, produžuju, a intenzitet boli se povećava.

Mogući su i nespecifični simptomi, kao što su težina u desnom hipohondrijumu, manifestacije bilijarne diskinezije, nadutost, dispeptički poremećaji.

Objektivni pregled može otkriti simptome kroničnog kolecistitisa (vezikalni simptomi). Ja sam sa. Zimmerman (1992) je sistematizovao fizičke simptome hroničnog holecistitisa u tri grupe kako slijedi.

Simptomi prve grupe (simptomi segmentnog refleksa) uzrokovani su dugotrajnom iritacijom segmentnih formacija autonomnog nervnog sistema koje inerviraju bilijarni sistem, a dijele se u dvije podgrupe:

1. Viscerokutane refleksne bolne tačke i zone- karakterizirana činjenicom da pritisak prsta na određene organske točke kože uzrokuje bol:

bol Mackenzie point nalazi se na presjeku vanjskog ruba desnog mišića rectus abdominis sa desnim rebrnim lukom;

bol Boas point- lokaliziran na stražnjoj površini grudnog koša duž paravertebralne linije desno na nivou X-XI torakalnih pršljenova;

zone kožne hipertenzije Zakharyin-Ged- opsežna područja jake boli i preosjetljivosti, koja se šire u svim smjerovima od Mackenzie i Boasovih tačaka.

2. Simptomi kožno-visceralnog refleksa- odlikuju se činjenicom da uticaj na određene tačke ili zone izaziva bol koji ide dublje prema žučnoj kesi:

Alievov simptom– pritisak na Mackenzie ili Boas tačke izaziva ne samo lokalnu bol direktno ispod prsta za palpaciju, već i bol koji ide duboko u žučnu kesu;

Eisenbergov simptom-I– kratkim udarcem ili tapkanjem ivicom dlana ispod ugla desne lopatice pacijent, uz lokalnu bol, osjeća izraženo zračenje duboko u područje žučne kese.

Simptomi prve grupe su prirodni i karakteristični za egzacerbaciju kroničnog kolecistitisa. Najpatognomoničniji su simptomi Mackenzie, Boas, Aliev.

Simptomi druge grupe zbog širenja iritacije autonomnog nervnog sistema izvan segmentne inervacije bilijarnog sistema na celu desnu polovinu tela i desne udove. U ovom slučaju nastaje desnostrani reaktivni vegetativni sindrom, karakteriziran pojavom boli prilikom palpacije sljedećih tačaka:

Bergmannova orbitalna tačka(na gornjoj unutrašnjoj ivici orbite);

okcipitalna tačka Yonasha;

Musi-Georgievsky point(između nogu desnog m. sternocleidomastoideus)

– simptom desnostranog frenikusa;

interskapularna tačka Haritonova(na sredini horizontalne linije povučene kroz sredinu unutrašnje ivice desne lopatice);

femoralna tačka Lapinskog(sredina unutrašnje ivice desne butine);

tačka desne poplitealne jame;

plantar point(na stražnjoj strani desne noge).

Pritisak na naznačene tačke vrši se vrhom pokazivača

tjelesni prst. Simptomi druge grupe uočeni su u često ponavljajućem toku kroničnog kolecistitisa. Prisutnost boli u isto vrijeme u nekoliko ili čak više u svim točkama odražava težinu toka bolesti.

Simptomi treće grupe otkrivaju se direktnom ili indirektnom (tapkanjem) iritacijom žučne kese (iritativni simptomi). To uključuje:

Murphyjev simptom– dok pacijent izdiše, doktor pažljivo uroni vrhove četiri polusavijena prsta desne ruke ispod desnog obalnog luka u predjelu žučne kese, zatim pacijent duboko udahne, simptom se smatra pozitivnim ako ga prilikom izdisaja pacijent naglo prekine zbog pojave bola pri dodiru vrhova prstiju sa osjetljivom upaljenom žučnom kesom. Istovremeno se na pacijentovom licu može pojaviti grimasa bola;

Kerin simptom- bol u desnom hipohondriju u predjelu žučne kese uz duboku palpaciju;

Gausmannov simptom- pojava bola kratkim udarcem ivicom dlana ispod desnog rebarnog luka u visini udaha);

simptom Lepene-Vasilenko- pojava bola pri nanošenju naglih udaraca vrhovima prstiju pri udisanju ispod desnog rebarnog luka;

simptom Ortner-Grekov- pojava bola pri tapkanju desnog obalnog luka ivicom dlana (bol se javlja usled potresa upaljene žučne kese);

Eisenbergov simptom II- u stojećem položaju pacijent se diže na prste, a zatim brzo pada na pete, uz pozitivan simptom javlja se bol u desnom hipohondriju zbog potresa upaljene žučne kese.

Simptomi treće grupe su od velike dijagnostičke vrednosti, posebno u fazi remisije, posebno jer u ovoj fazi simptomi prve dve grupe obično izostaju.

Simptomi uključenosti u patološki proces solarnog pleksusa

Uz dugi tok kroničnog kolecistitisa, moguće je uključivanje u patološki proces solarnog pleksusa - sekundarni solarni sindrom.

Glavni znaci solarnog sindroma su:

Bol u pupčanom području sa zračenjem u leđa (solaralgija), ponekad bol je pekuće prirode;

Dispeptički fenomeni (teško ih je razlikovati od simptoma dispepsije zbog egzacerbacije samog kroničnog kolecistitisa i prateće patologije želuca);

Palpacijsko otkrivanje bolnih točaka koje se nalaze između pupka i ksifoidnog nastavka;

Simptom Pekarsky - bol pri pritisku na xiphoid proces.

Dijagnostika

Za nekompliciranu kolelitijazu, promjene laboratorijskih parametara su nekarakteristične. S razvojem akutnog holecistitisa i popratnog kolangitisa moguća je leukocitoza, povećanje ESR, povećanje aktivnosti serumskih aminotransferaza, enzima holestaze (alkalna fosfataza, gama-glutamil transpeptidaza) i razine bilirubina.

Ako postoji klinički opravdana sumnja na holelitijazu, prije svega je neophodan ultrazvučni pregled. Dijagnoza kolelitijaze potvrđuje se CT, magnetnom rezonancom holangiopankreatografijom, holecistografijom, endoskopskom holecistopankreatografijom.

Obavezni instrumentalni studiji

■ Ultrazvuk trbušnih organa kao najpristupačnija metoda visoke osjetljivosti i specifičnosti za otkrivanje žučnih kamenaca. Za kamenje u žučnoj kesi i cističnom kanalu osjetljivost ultrazvuka je 89%, specifičnost je 97%, za kamenje u zajedničkom žučnom kanalu osjetljivost je manja od 50%, a specifičnost je 95%. Potrebna je ciljana pretraga: proširenje intra- i ekstrahepatičnih žučnih kanala; kamenci u lumenu žučne kese i bilijarnog trakta; znakovi akutnog kolecistitisa u obliku zadebljanja stijenke žučne kese više od 4 mm, otkrivajući "dvostruku konturu" zida žučne kese.

■ Obična radiografija područja žučne kese: osjetljivost metode za detekciju kamenca je manja od 20% zbog njihove česte rendgenske negativnosti.

■ EGDS: radi procene stanja želuca i dvanaestopalačnog creva, pregled velike papile duodenuma sa sumnjom na holedoholitijazu.

Dodatne instrumentalne studije

■ Oralna ili intravenska holecistografija. “Onesposobljena” žučna kesa (ekstrahepatični žučni kanali su kontrastirani, a bešika nije definisana) može se smatrati značajnim rezultatom studije, što ukazuje na obliteraciju ili blokadu cističnog kanala.

■ CT trbušnih organa (žučna kesa, žučni kanali, jetra, pankreas) sa kvantitativnim određivanjem koeficijenta atenuacije žučnih kamenaca po Hansfeldu; metoda omogućava indirektno suđenje sastava kamenja po njihovoj gustini.

■ Endoskopska holecistopankreatikografija: visoko informativna metoda za proučavanje ekstrahepatičnih kanala u slučaju sumnje na kamenac u zajedničkom žučnom kanalu ili za isključivanje drugih bolesti i uzroka opstruktivne žutice.

■ Dinamička holescintigrafija omogućava procjenu prohodnosti žučnih puteva u slučajevima kada je endoskopska holecistopankreatografija otežana. Kod pacijenata sa kolelitijazom utvrđuje se smanjenje brzine ulaska radiofarmaka u žučnu kesu i crijeva.

Diferencijalna dijagnoza

Bolni sindrom kod holelitijaze treba razlikovati od sljedećih stanja.

■ Biljarni mulj: ponekad se opaža tipična klinička slika žučnih kolika. Ultrazvuk otkriva prisustvo žučne kese u žučnoj kesi.

■ Bolesti pluća i pleure: neophodan je rendgenski snimak grudnog koša.

Tretman

Trajanje stacionarnog lečenja: hronični kalkulozni holecistitis - 8-10 dana, hronični bilijarni pankreatitis (u zavisnosti od težine bolesti) - 21-28 dana.

Liječenje uključuje dijetoterapiju, lijekove, ekstrakorporalnu litotripsiju i operaciju.

Izostanak pozitivne dinamike prema ultrazvučnim podacima nakon 6 mjeseci uzimanja lijekova ukazuje na neučinkovitost oralne litolitičke terapije i ukazuje na potrebu njenog prekida.

Antibakterijska terapija je indicirana za akutni holecistitis i holangitis.

Metode hirurškog lečenja: holecistektomija - laparoskopska ili otvorena, ekstrakorporalna litotripsija udarnim talasom.

Endoskopska papilosfinkterotomija indicirana je prvenstveno za holedoholitijazu.

G. Panchev, Br. Bratanov, A. Angelov

KONGENITALNE ANOMALIJE

cistično povećanje ductus choledochus Tipično je lokalno širenje kanala u gornjoj ili srednjoj trećini, po pravilu nije zahvaćena žučna kesa.Ova anomalija je zasnovana na urođenom defektu zida kanala (odsustvo elastičnih vlakana ili intramuralnih ganglija, infekcije u kanalu zid, itd.)

Klinika Karakteriziraju ga tri glavna znaka boli i tumorska formacija u abdomenu i intermitentna žutica. Djeca imaju pretežno žuticu, aholičnu stolicu i tamni urin.

Veličina tumorske formacije je različita. U slučajevima odliva žuči u crevo ili tokom duodenalnog sondiranja, oni se smanjuju.Ovu bolest karakteriše hronično rekurentni tok - svetlosni intervali koji se smenjuju sa jednim ili više navedenih znakova.

Venska holangiografija ne daje uvijek pozitivan rezultat, dodatno se koriste ehografija, endoskopija, retrogradna holangiografija, probna laparotomija s transvezikalnom holangiografijom

Liječenje - ekscizija područja sa cističnom ekspanzijom

Prognoza. U nedostatku operacije razvija se bilijarna ciroza

DISKINEZIJA ŽUČNIH TRAKTA

Diskinezije su funkcionalni poremećaji tonusa i evakuacijske funkcije zidova žučne kese i bilijarnog trakta. Postoje dva oblika takvih poremećaja - hipertonični i hipotonični

Hipertenzivna diskinezija nastaje kao posljedica spazma Oddijevog sfinktera i povećanja tonusa žučne kese, hipotonična diskinezija je posljedica sniženog tonusa žučnih puteva. Ovaj oblik je češći

Kod hipertenzivne forme glavni simptom je bol u stomaku, paroksizmalne prirode.Napadi su praćeni mučninom, povraćanjem i osećajem težine.

U hipotoničnom obliku bol je tup, konstantan, lokaliziran u desnom hipohondrijumu. Kod teške atonije i povećanja žučne kese može se napipati

Kod hipertenzivne forme duodenalno sondiranje je češće neuspješno (negativni cistični refleks) ili žuč počinje da se luči nakon 2-3 sata, potrebno je 2-3 dana prije studije propisati antispazmodike (atropin ili belladonna). je mala količina tamne, koncentrisane (spastične holestaze) tečnosti

U hipotoničnom obliku, cistični refleks se javlja brzo - nakon 5-10 -deset minuta. Odvaja se velika količina koncentrirane tamne žuči (atonična kolestaza).

Kliniku diskinezije teško je razlikovati od klinike upalnih bolesti bilijarnog trakta, jer se često javljaju upravo na temelju potonjeg. Dijagnoza se razjašnjava na osnovu sledećih znakova, karakterističnih za diskineziju, odsustvo povišene temperature, osetljivost trbušnog zida, promene krvne slike, upalnih elemenata u nastaloj žuči i podataka o holecistografiji (mala žučna kesa u hipertoničnom obliku i veliki opušteni u hipotoničnom obliku).

Dijagnoza diskinezije stavlja se samo kada se isključe sve bolesti koje uzrokuju bol u trbuhu. Liječenje se sastoji od upotrebe sedativa.

ZAPALJENSKE BOLESTI ŽUČNIH TRAKTA

Javljaju se kod 8-10% djece starije od 8 godina sa gastrointestinalnim oboljenjima. U isto vrijeme, djevojčice obolijevaju 3-5 puta češće od dječaka. Bolest žučnih kamenaca je izuzetno rijetka. Upalni proces rijetko zahvaća samo žučnu kesu ili druge žučne kanale u izolaciji. Preovlađuju hronični upalni procesi.

Etiologija. Najčešći uzročnici bolesti su stafilokoki i E. coli ; streptokoki, enterokoki, salmonela i šigela su rjeđe izolovani. Veliki broj infektivnih bolesti (šigeloza, salmoneloza, virusni hepatitis, trbušni tifus, šarlah, enterokolitis, upala slijepog crijeva i dr.) dovode do sekundarne bolesti bilijarnog trakta. Često akutne ili kronične žarišne infekcije (tonzilitis, faringitis, adenoidi, upala paranazalnih sinusa, karijesnih zuba itd.) uzrokuju ili prate upalne procese u bilijarnom traktu.

Infekcija ulazi uzlaznom putanjom iz duodenuma kroz žučni kanal, kroz limfni put - iz susjednih organa i hematogenim putem. v. portae ili a. hepatica.

Stoga se patogeneza kolepatija može predstaviti na sljedeći način: pod utjecajem različitih faktora nastaju bilijarne diskinezije koje dovode do stagnacije, zadebljanja i promjena u sastavu žuči; stagnacija i usporeni odljev žuči pogoduju ulasku i razmnožavanju patogenih mikroorganizama i nastanku upalnih promjena.

AKUTNI HOLECISTITIS

Ova bolest je rijetka u djetinjstvu. Prevladavaju kataralni oblici; slučajevi gnojnog, flegmonoznog i gangrenoznog kolecistitisa u djetinjstvu su rijetki.

Klinika. Bolest teče u obliku akutnog abdomena: jaki bolovi lokalizirani u desnom hipohondrijumu, rjeđe u epigastriju ili blizu pupka, a ponekad su difuzni. Bol se širi u desno rame, desnu lopaticu ili desnu stidnu regiju. Prati ih osjećaj težine, mučnina, povraćanje. Temperatura raste do 39-40°C. Opće stanje djeteta je teško, stalno mijenja položaj kako bi ublažio bol; kada se postavi na desnu stranu, bol se pojačava, ali se smiruje kada dijete privuče koljena na stomak. Sluzokoža usta i jezika su suhi, iz usta se osjeća neprijatan miris. Trbuh je natečen, slab ili uopšte nije uključen u disanje. Palpacijom je uočena napetost trbušnog zida i jak bol u dubini abdomena. Jetra je uvećana i bolna. Žučna kesa se retko može palpirati. Dolazi do kašnjenja stolice i gasova.

Krvna slika pokazuje leukocitozu i polinukleozu sa pomakom ulijevo. ESR je ubrzan. Protein se uspostavlja u urinu i povećava sadržaj urobilinogena.

Dijagnoza. Murphyjev simptom ima dijagnostičku vrijednost: prsti postavljeni direktno na desni rebarni luk u predjelu žučne kese, uz duboki udah djeteta osjećaju kako se jetra i žučna kesa spuštaju prema dolje, dok dijete dobija jake bolove koji na trenutak prestaju da dišu; Boasov simptom - bol kada se pritisne desno na VIII-X torakalni pršljen; Ortnerov simptom - bol pri tapkanju po desnom rebrnom luku.

diferencijalna dijagnoza. Uzima se u obzir mogućnost akutnog upala slijepog crijeva, peritonitisa, intususcepcije, gnojne ciste žučnog kanala itd.

Tretman. Strogi odmor u krevetu. Kod kataralnih oblika - antibiotici širokog spektra, a kod gnojnih i gangrenoznih - operacija (holecistektomija).

Prognoza i razvoj. Akutni kataralni holecistitis ima benigni tok. Bol i drugi simptomi postepeno slabe i nestaju nakon 7-10 dana. Vrlo rijetko se na ovoj pozadini razvija gangrenozni kolecistitis s perforacijom i naknadnim razvojem gnojnog žučnog peritonitisa. Vrlo često (oko 60%) akutni kataralni holecistitis je početak hronično rekurentnog holecistitisa.

Hronični rekurentni holecistitis

Javlja se češće od akutnog, obično je posljedica akutnog kataralnog holecistitisa, ali se može javiti i samostalno.

Klinika. Bolest dugo vremena teče skriveno, latentno, bez posebnih simptoma. Kasnije (nakon 2-3 godine) počinju se razvijati fenomeni astenije i intoksikacije: slaba temperatura, letargija, razdražljivost, umor, loše raspoloženje, nemiran san, glavobolja, nedostatak apetita. To su znaci tzv. latentni hronični holecistitis, tipičan za rano djetinjstvo. Bolest se izražava samo u pojavi bolova u trbuhu, koji su lokalizirani u desnom hipohondrijumu ili su difuzni. Mogu biti konstantni, tupi ili umjereno intenzivni, paroksizmalni (traju minutama ili satima) i mogu se ponavljati sedmicama. Mogu im prethoditi ili biti praćeni osjećajem težine i punoće u epigastrijumu. Pacijent odbija da jede. povraća, zatvor ili nestabilnu stolicu, obilno stvaranje plinova. U teškim napadima temperatura raste, ali u pravilu postoji subfebrilna ili čak normalna temperatura. Objektivno, ikterično bojenje bjeloočnice i kože je izuzetno rijetko, postoji povećanje jetre uz blagu bol. Trbuh je otečen, postoji lagana bol pri palpaciji u desnom hipohondrijumu, ali dijete ipak dozvoljava duboku palpaciju. Prilikom bolnog napada lice djeteta je blijedo, a pri povišenoj temperaturi crveno. Uočava se niz neurovegetativnih manifestacija: jaka glavobolja, znojenje, crveni dermografizam, proširenje ili suženje zenica, aritmija, sniženje krvnog pritiska.

Krvna slika odražava blagu leukocitozu ili normocitozu sa blagom polinukleozom i povišenim ESR. U urinu ima proteina (u tragovima) i blagog povećanja sadržaja urobilinogena.

Dijagnoza je u početku povezana s poznatim poteškoćama. Diskinezije su isključene na osnovu podataka duodenalnog sondiranja - žuč je mutna s obilnim sadržajem sluzi, leukocita, bakterija.

Tretman. Najprikladnija dijeta je 5. stol (prema Pevzneru). Treba izbjegavati masnu i nadražujuću hranu (žumance, ribu, čokoladu, slane začine itd.). Proteini, biljne masti, ugljeni hidrati, povrće i voće daju se u dovoljnim količinama. Koriste se vitamini rastvorljivi u mastima i vodi, a u slučaju pogoršanja - antibiotici. U periodu bez napada - balneoterapija, fizioterapija, fizioterapijske vježbe (dječje igre ne bi trebale biti ograničene).

Prognoza je povoljna. Kod dužeg trajanja bolesti razvijaju se destruktivni procesi u zidovima žučne kese, koji dovode do skleroze i deformacije, kao i razvoja adhezija sa susjednim tkivima (periholecistitis).

holangitis

Pojam kolangitisa uključuje upalni proces u intrahepatičnim i ekstrahepatičnim žučnim kanalima. Kombiniraju se s kolecistitisom (kolecistoholangitis) ili se razvijaju samostalno kada infekcija prodire uzlaznom putanjom.

Akutni holangitis

Klinika. Karakteriše ga naglo pogoršanje opšteg stanja, brz porast temperature do visokih nivoa, praćen groznicom, drhtanjem, znojenjem; javlja se težina, ponekad povraćanje, neprijatan osjećaj pritiska, tupi ili grčeviti bolovi u desnom hipohondrijumu. Takvi napadi se ponavljaju nekoliko puta dnevno. Jetra se povećava već u prvim danima i palpira se 2-4 cm ispod obalnog luka; čvrst je i bezbolan. Može se pojaviti žutica, što ukazuje na zahvaćenost jetrenog parenhima.

Postoji umjerena leukocitoza s polinukleozom i pomak ulijevo, ESR je ubrzan. U urinu je povećan nivo urobilinogena, a kod žutice se utvrđuje i prisustvo bilirubina. Duodenalno sondiranje je važna studija za dokazivanje akutnog holangitisa i njegovo razlikovanje od akutnog holecistitisa: prisustvo upalnih elemenata u dijelovima A i C i odsustvo onih u žuči žučne kese (dio B).

U serumu se nivo enzima za izlučivanje (alkalne fosfataze) naglo povećava.

Liječenje je usmjereno na eliminaciju infekcije (tetraciklin, ampicilin) i poboljšanje odljeva žuči (holeretik).

Prognoza i kurs. Kataralni holangitis obično završava oporavkom i samo u nekim slučajevima postaje kroničan. Purulentni oblici često dovode do promjena u ekstrahepatičnom bilijarnom traktu (stenoza, zakrivljenost, pregibi), što usporava oporavak.

HRONIČNI HOLECISTOHOLANGITIS

Bolest je kronično ponavljajuća upala žučne kese i žučnih puteva. Obično ga uzrokuje uslovno patogena flora: E. coli . streptokoke, stafilokoke, rijetko enterokoke, B. Proteus i dr.. Etiološka uloga Giardia još nije dokazana.

Klinika. Vrlo je raznolik i karakterizira ga dug tok s povremenim egzacerbacijama. Kod većine djece bolest može biti latentna. Nakon određenog vremena primjećuje se sindrom intoksikacije i neurovegetativne reakcije: glavobolja, letargija ili razdražljivost, loše raspoloženje, slabost, nesanica, vrtoglavica, gubitak apetita, težina u epigastričnoj regiji, mučnina, rjeđe povraćanje, zatvor. Temperatura raste. Sa takvom kliničkom slikom često se postavlja dijagnoza tuberkuloze ili tonzilogene intoksikacije, anemije i neurastenije i sl. Tek pojava bola u desnom hipohondriju usmjerava pažnju ljekara na bolest žučnih puteva. Dolazi do pogoršanja i bolovi poprimaju drugačiji karakter, ponekad u obliku kolika, a razlikuju se u različitom trajanju - 1-3 dana. Bolovi su obično tupi i nejasni.

Jetra je palpabilna 2-3 cm ispod obalnog luka, blago bolna, glatka. Postoje različiti simptomi Murphyja, Ortnera i dr. Pojava žutice je rijedak simptom. Splenomegalija se najčešće ne ustanovi.

U dojenčadi i dojenčadi klinička slika se manifestuje subfebrilnom temperaturom, gubitkom apetita, čestim povraćanjem, anksioznošću, lošim fizičkim razvojem (latentni oblik).

Tokom egzacerbacije javlja se blaga leukocitoza sa umjerenom polinukleozom i umjereno ubrzanim ESR. Povećanje urobilinogena često se nalazi u urinu.

Biohemijski testovi krvi, u pravilu, ne daju odstupanja od norme, s izuzetkom blagog holestatskog sindroma koji karakterizira povišeni nivo bilirubina, kolesterola, lipida, alkalne fosfataze itd., i mezenhimalna upala - izdužena Veltmanova traka, pozitivan timol test i promjene u proteinogramu.

Dijagnoza. Za konačnu dijagnozu važni su rezultati duodenalnog sondiranja – patološke promjene u porcijama B i C. Holecistografija i holangiografija doprinose uspostavljanju manifestacija diskinezije ili anatomskih abnormalnosti, koje su predisponirajući faktor za nastanak kroničnog holecistoholangitisa.

diferencijalna dijagnoza. Uzimaju se u obzir gastroduodenitis, peptički ulkus, hronični pankreatitis itd.

Tretman. Tokom egzacerbacije, dijete se mora pridržavati odmora u krevetu. Dijetalna ishrana je upotpunjena ograničenjem dimljenog mesa, pržene hrane, konzervirane hrane, žumanca, čokolade, kakaa, citrusa, jagoda itd. U ishranu su uključena biljna ulja. Preporučuje se povrće i voće. Multivitamini su propisani. Uz podatke koji ukazuju na bilijarnu diskineziju, koriste se koleretici. Kod egzacerbacije indicirani su antibiotici, koji se izlučuju uglavnom putem bilijarnog trakta. Treba ih uporediti sa antibiogramom žučne kese (gentamicin, hlornitromicin, tetraciklin, ampicilin itd.); prikladno je zamijeniti ih s lijekovima za kemoterapiju (nitrofurani).

Kada se akutni procesi smire, propisuju se fizioterapeutske procedure (parafin, ultraterm) za područje jetre, mineralne vode, fizioterapijske vježbe, a kasnije i pokretni režim (igre, šetnje, umjereni sportovi).

Prognoza. Uz pravodobno složeno liječenje, prognoza je povoljna.

Prevencija se sastoji u pravilnoj ishrani, u zaštiti od infektivnih, a posebno akutnih crevnih bolesti, u dovoljnoj fizičkoj aktivnosti, u saniranju fokalnih infekcija (tonzilitis, pomoćne nosne šupljine, oštećeni zubi).

KOLELITIAZA

U djetinjstvu je ova bolest vrlo rijetka. Lokaliziran je uglavnom u žučnoj kesi.

Patogeneza. Diskinezije, kongenitalne anomalije, neke konstitucijske karakteristike (gojaznost, eksudativna dijateza, itd.) su predisponirajući faktori za stvaranje kamenaca. Tome doprinose tri stanja: stagnacija žuči, holesterolemija i upala u bilijarnom traktu.

U zavisnosti od sastava, razlikuju se tri vrste kamena: I) holesterol – sa niskim sadržajem kalcijuma i bilirubina; 2) bilirubin sa niskim sadržajem kalcijuma i holesterola (za hroničnu hemolitičku anemiju) i 3) mešani - koji sadrži holesterol i bilirubin.

Klinika. U djetinjstvu tok bolesti je vrlo raznolik. U nekim slučajevima, latentno: hiroviti apetit, nejasne slabe tegobe u gornjem dijelu abdomena, osjećaj težine, podrigivanje, gorak okus u ustima, nestabilna stolica. Dijagnoza se postavlja isključivanjem drugih bolesti i na osnovu holecistografskih podataka. U drugim slučajevima, žučno-kamenska bolest se manifestuje tipičnim krizama. Iznenadna pojava oštrog, jakog bola u desnom hipohondrijumu ili epigastrijumu, koji se zatim širi po čitavom abdomenu ili zrači u desno rame, desnu lopaticu ili desnu stranu vrata. Bol može trajati od nekoliko minuta do nekoliko sati. Prate ih mučnina i povraćanje. Tokom napada, temperatura raste, disanje se ubrzava i puls usporava (fenomen vagusa), abdomen je otečen, napetost trbušnog zida se uspostavlja u desnom hipohondriju sa bolom lokalizovanim u istom području. Ponekad se može opipati proširena žučna kesa.

U trećini slučajeva djeca se žale na povremene bolove u trbuhu različite lokalizacije, ali još češće u epigastričnoj regiji i desnom hipohondrijumu. Postoji blagi sindrom gornjih dispeptičkih poremećaja (osjećaj težine, podrigivanje, suha usta, rijetko povraćanje). Apetit je obično očuvan. U pravilu, bol se javlja ubrzo nakon jela (od 5 do 30 minuta) bez veze s upotrebom masne hrane i pržene hrane.

Kod duodenalnog sondiranja kristali holesterola, ponekad žučni kamenci ili mali žučni kamenci, ugrađuju se u žuč iz žučne kese.

Kolestatska žutica se razvija uz začepljenje žučnog kanala bezbojnom stolicom i tamnim urinom. U krvi se povećava sadržaj direktnog bilirubina, lipida, holesterola i alkalne fosfataze. Urin sadrži bilirubin, ali ne sadrži urobilinogen. Duodenalno sondiranje ne uspijeva. Dijagnoza se utvrđuje holecistografijom.

diferencijalna dijagnoza. Bolest žučnih kamenaca teško je razlikovati od akutnog holecistitisa, bilijarne diskinezije. Diferencijalna dijagnoza uključuje peptički ulkus, akutni apendicitis, bubrežnu koliku na desnoj strani itd.

Tretman. U prisustvu žučne kamene krize indicirani su antispazmodici, vodeno-solna reanimacija itd. U slučaju začepljenja bilijarnog trakta potrebna je hirurška intervencija.

Prognoza ovisi o težini upalnih promjena u bilijarnom traktu – one podržavaju stvaranje kamenaca. Mali kamenčić može spontano proći kroz bilijarni trakt, a nalazi se nakon 1-2 dana u stolici. Ponekad se nakon dužeg stajanja kamenca u kanalu formiraju fistule između žučne kese i dvanaestopalačnog creva, poprečnog kolona, kanala pankreasa pankreasa itd. Perforacija praćena žučnim peritonitisom je retka.

Osnovni principi za prevenciju žučnih kamenaca poklapaju se sa principima bilijarne diskinezije i holecistoholangitisa.

Klinička pedijatrija Urednik prof. Br. Bratanova

Diferencijalna dijagnoza akutnog holecistitisa. Diferencijalna dijagnoza benignih i malignih bolesti žučne kese i ekstrahepatičnih žučnih puteva Etiopatogenetski faktori diskinezija

Najnoviji

To se mora znati