Embolektomija iz gornje mezenterične arterije. Liječenje embolije gornje mezenterične arterije

U našoj klinici urađena je jedinstvena operacija vraćanja prohodnosti mezenterične arterije i celijakije. Pacijentovo stanje se gotovo odmah popravilo.

Sindrom kronične abdominalne ishemije- bolest koja nastaje kada je poremećena cirkulacija krvi duž nekih grana trbušne aorte koji hrane unutrašnje organe (celijakija, gornja i donja mezenterična arterija). Ukoliko dođe do stenoze (suženja) ili okluzije (potpune blokade) mezenterične arterije ili celijakije, pacijent ima stalne bolove u abdomenu, koji se mogu pojačati nakon jela, a motorno-sekretorna i apsorpciona funkcija crijeva su također izražene. pogođeni. Neki pacijenti dosta gube na težini.

Obratila nam se 51-godišnja žena koja je nekoliko mjeseci patila od bolova u trbuhu, koji su se jako pojačali nakon jela. Prilikom pregleda na hirurškom odeljenju u mestu stanovanja, otkrivene su okluzije celijakije i gornje mezenterične arterije. Međutim, zbog složenosti lezije, zdravstvena ustanova nije pružila pomoć pacijentu.

Na odjelu rendgenske kirurgije inovativnog vaskularnog centra urađena je aortografija, arteriografija visceralnih grana, balon angioplastika celijakije i gornje mezenterične arterije kroz punkciju desne radijalne arterije (bez ijedne incizije na abdomenu). ). Dva stenta koja eluiraju lijek su postavljena u mezenteričnu arteriju. Operacija je obavljena isključivo u lokalnoj anesteziji i trajala je oko dva sata.

MSCT je otkrio okluziju celijakije i gornje mezenterične arterije, što je potvrđeno i direktnom angiografijom.

Prilikom selektivne angiografije otkrili smo ostijalnu okluziju celijakijskog stabla, izvršili njegovu rekanalizaciju provodnikom, što je omogućilo kontrastiranje distalnih presjeka. Provedena angioplastika usta - obnovljena je prohodnost trupa.

U sljedećoj fazi, provodnik je prebačen u okludiranu gornju mezenteričnu arteriju. Prohodnost je obnovljena angioplastikom. Dva stenta koja eluiraju lijek su implantirana kako bi se održao lumen. Na kontrolnom angiogramu je u potpunosti obnovljena prohodnost gornje mezenterične arterije.

Četiri sata nakon operacije pacijent je uživao u večeri. Nije bilo bolova prilikom jela. Drugog dana nakon operacije otpuštena je kući.

10114 0

Liječenje akutnih poremećaja mezenterične cirkulacije u velikoj većini slučajeva podrazumijeva hitnu hiruršku intervenciju koju treba poduzeti čim se postavi dijagnoza ili postoji osnovana sumnja na ovu bolest. Samo aktivna hirurška taktika daje stvarne šanse za spašavanje života pacijenata. Konzervativne metode liječenja treba koristiti u kombinaciji s kirurškim, nadopunjujući ih, ali ni u kojem slučaju ne zamjenjujući ih. Terapijske i reanimacijske mjere koje se poduzimaju u situacijama kada je moguć razvoj neokluzivnih poremećaja mezenteričnog krvotoka djelotvorne su samo do pojave kliničkih simptoma iz trbušnih organa i mogu se smatrati samo preventivnim mjerama.

Hirurška intervencija treba riješiti sljedeće zadatke:
1) obnavljanje mezenteričnog krvotoka;
2) uklanjanje neodrživih dijelova crijeva;
3) borba protiv peritonitisa.

Prirodu i opseg hirurške intervencije u svakom slučaju određuje niz faktora: mehanizam poremećaja mezenterične cirkulacije, stadijum bolesti, lokalizacija i obim zahvaćenih delova creva, opšte stanje pacijenta, hirurška oprema i iskustvo hirurga. Sve vrste operacija svode se na tri pristupa:
1) vaskularne intervencije;
2) resekcija creva;
3) kombinacije ovih metoda.

Očigledno, vaskularne operacije su najprikladnije. Obično govorimo o intervenciji na gornjoj mezenteričnoj arteriji. Obnavljanje protoka krvi kroz mezenterične arterije tokom prvih 6 sati nakon okluzije obično dovodi do prevencije intestinalne gangrene i obnavljanja njenih funkcija. Međutim, čak i kada je pacijent primljen kasnije, kada se pojave ireverzibilne promjene u manje ili više proširenom dijelu crijeva, osim njegovog uklanjanja, može biti potrebna operacija na mezenteričnim žilama kako bi se obnovio protok krvi u njegovom mirnom dijelu. održive sekcije. Zato je u većini slučajeva potrebno kombinirati vaskularne operacije i resekcione intervencije.

Glavne faze hirurške intervencije uključuju:

• hirurški pristup;
• revizija crijeva i procjena njegove održivosti;
• revizija glavnih mezenteričnih žila;
• obnavljanje mezenteričnog krvotoka;
• resekcija crijeva prema indikacijama;
• odluka o vremenu anastomoze; sanitacija i drenaža trbušne šupljine.

Hirurški pristup treba obezbijediti mogućnost revizije cijelog crijeva, glavnih sudova mezenterija, sanitacije svih dijelova trbušne šupljine. Čini se da je široka srednja laparotomija optimalna.

Revizija crijeva nužno prethodi aktivnim hirurškim radnjama. Naknadne akcije kirurga ovise o pravilnom utvrđivanju prirode, lokalizacije, prevalencije i težine crijevnog oštećenja. Otkrivanje totalne gangrene tankog crijeva tjera nas da se ograničimo na probnu laparotomiju, budući da transplantacija crijeva, jedna od najtežih operacija u savremenoj medicini, uprkos napretku postignutom posljednjih godina, još uvijek nije dio hitne operacije.

Procjena vitalnosti crijeva temelji se na poznatim kliničkim kriterijima: boja crijevnog zida, određivanje peristaltike i pulsacije mezenteričnih arterija. Takva procjena u slučajevima prividne nekroze je prilično jednostavna. Određivanje održivosti ishemijskog crijeva je mnogo teže. Za poremećaje mezenterične cirkulacije karakterističan je "mozaik" ishemijskih poremećaja: susjedni dijelovi crijeva mogu biti u različitim uvjetima cirkulacije krvi. Stoga je nakon vaskularnog stadijuma hirurške intervencije neophodan ponovljeni temeljni pregled crijeva. U nekim slučajevima je preporučljivo obaviti je tokom relaparotomije jedan dan nakon prve operacije.

Revizija glavnih mezenteričnih sudova- najvažnija faza hirurške intervencije. Revizija arterija počinje pregledom i palpacijom krvnih žila u blizini crijeva. Normalno, pulsiranje je jasno vidljivo vizualno. Ako je poremećen mezenterični protok krvi, pulsiranje duž ruba crijeva nestaje ili postaje slabo. Nastali edem mezenterija i crijevnog zida također sprečava njegovo otkrivanje. Pulsaciju duž mezenteričnog ruba pogodno je odrediti hvatanjem crijeva palcem, kažiprstom i srednjim prstima obje ruke.

Pulsacija trupa gornje mezenterične arterije može se odrediti pomoću dvije različite tehnike (slika 50-2).

Rice. 50-2. Metode za određivanje pulsacije gornje mezenterične arterije.

Prvo je kako slijedi: ispod mezenterija tankog crijeva palac desne ruke, osjećajući pulsiranje aorte, napreduje što je više moguće do mjesta nastanka gornje mezenterične arterije. Istovremeno se kažiprstom odozgo hvata korijen mezenterija tankog crijeva odmah desno od duodenalno-mršave krivine.

Sekunda prijem - desna ruka se stavlja ispod prve petlje jejunuma i njegovog mezenterija (sa palcem koji se nalazi iznad crijeva) i lagano se povlači prema dolje. Prstima lijeve ruke u mezenteriju se nalazi vrpca u kojoj se palpira gornja mezenterična arterija. Duž njegovog trupa, sa nemasnim mezenterijem, ponekad se može palpirati embolus. Indirektni znaci tromboze su izražena ateroskleroza aorte i prisustvo plaka u predjelu ušća arterije. Pomicanjem tankog crijeva i njegovog mezenterija udesno moguće je odrediti pulsiranje aorte i donje mezenterične arterije.

U sumnjivim slučajevima (s mezenterijskim edemom, sistemskom hipotenzijom, teškom pretilošću), preporučljivo je izolirati stabla mezenteričnih arterija i revidirati ih. To je također potrebno za obavljanje intervencije na njima, usmjerene na obnavljanje cirkulacije krvi u crijevima.

Otkrivanje gornje mezenterične arterije može se napraviti iz dva pristupa: prednji i zadnji (Sl. 50-3).

Rice. 50-3. Ekspozicija gornje mezenterične arterije: (1 - gornja mezenterična arterija; 2 - srednja mezenterična arterija; 3 - iliokolična arterija; 4 - aorta; 5 - donja šuplja vena; 6 - leva bubrežna vena; 7 - donja mezenterična arterija): a - prednji pristup; b - stražnji pristup.

Prednji pristup jednostavniji i obično se koristi za emboliju. Da biste to učinili, poprečni kolon se unosi u ranu i povlači se njegov mezenterij. Mezenterij tankog crijeva je ispravljen, crijevne petlje se pomjeraju ulijevo i prema dolje. Početni dio mezenterija jejunuma je također rastegnut. Stražnji list parijetalnog peritoneuma seče uzdužno od Treitzovog ligamenta duž linije koja ga povezuje sa ileocekalnim uglom. Kod masnog mezenterija ili njegovog edema možete koristiti srednju arteriju debelog crijeva kao vodič, izlažući je prema ustima, pomjerajući se postupno prema glavnom arterijskom stablu. Velike grane gornje mezenterične vene, koje leže iznad debla arterije, mobilizirane su, pomaknute, ali ni u kojem slučaju ne prelaze. Deblo i grane gornje mezenterične arterije su izložene 6-8 cm. Prednji pristup obično ne otkriva prvih 2-3 cm trupa i njegovog otvora, koji su prekriveni prilično gustim fibroznim tkivom. Gornja mezenterična vena je izložena na sličan način.

Za pristup sa stražnje strane(lijevo u odnosu na korijen mezenterija tankog crijeva), crijevne petlje se pomjeraju udesno i dolje. Treitzov ligament se rasteže i secira, a duodeno-jejunalna fleksura je mobilizirana. Zatim se parijetalni peritoneum secira iznad aorte na način da se dobije desno zakrivljeni rez. Bolje je secirati tkiva odozdo: otkrivena je aorta, zatim lijeva bubrežna vena, koja se mobilizira i povlači prema dolje. Iznad vene, otkriveno je ušće gornje mezenterične arterije. Preporučljivo je koristiti ovaj pristup kod tromboze, jer se aterosklerotski plak češće nalazi u predjelu ušća arterije. Za eventualnu vaskularnu rekonstrukciju potrebno je izdvojiti dio aorte iznad i ispod otvora.

Za potrebe isticanja donja mezenterična arterija produžite longitudinalni rez peritoneuma prema dolje duž aorte. Stablo arterije nalazi se duž njene lijeve bočne konture.

Obnavljanje mezenteričnog krvotoka proizvodi na različite načine, ovisno o prirodi vaskularne okluzije. Embolektomija iz gornje mezenterične arterije obično se izvodi iz prednjeg pristupa (Sl. 50-4).

Rice. 50-4. Šema indirektne embolektomije iz gornje mezenterične arterije: a, b - faze operacije; 1 - srednja kolika arterija.

Transverzalna arteriotomija se izvodi 5-7 mm iznad ušća srednje količne arterije kako bi se mogla izvršiti revizija njenog katetera zajedno sa ilijakom-kolikom i barem jednom od crijevnih grana. Embolektomija se izvodi pomoću Fogarty balon katetera. Arterotomija se šije zasebnim sintetičkim šavovima na atraumatskoj igli. Da bi se spriječio angiospazam, provodi se blokada mezenteričnog korijena novokainom. Efikasno obnavljanje krvotoka ocjenjuje se pojavom pulsiranja trupa i grana gornje mezenterične arterije, vraćanjem ružičaste boje crijeva i peristaltikom.

Vaskularne operacije kod arterijske tromboze su tehnički teže, moraju se izvoditi u nepoznatom stanju distalnog mezenteričnog kreveta i daju lošije rezultate. Zbog preovlađujuće lokalizacije tromboze u I segmentu trupa gornje mezenterične arterije indiciran je stražnji pristup žili.

U zavisnosti od kliničke situacije, izvršite trombinska timektomija nakon čega slijedi šivanje autovenoznog ili sintetičkog flastera (sl. 50-5), premosnica, reimplantacija arterije u aortu, proteza gornje mezenterične arterije.

Rice. 50-5. Šema timektomije trombina iz gornje mezenterične arterije.

Sa tehničke tačke gledišta, trombintimektomija je najjednostavnija. Da bi se spriječila retromboza, preporučljivo je izvršiti uzdužni rez arterije duži od područja odstranjene intime, a distalni rub intime obavezno zašiti šavovima u obliku slova U.

Operacije šanta su obećavajuće kada se trup gornje mezenterične arterije anastomozira sa arterijom slezene, desnom zajedničkom ilijačnom arterijom ili aortom. Retromboza se nakon ovih intervencija javlja rjeđe. Protetika gornje mezenterične arterije indicirana je zbog njene značajne tromboze. Proteza se može zašiti nakon resekcije arterije u prvom segmentu, između aorte i distalnog kraja arterije, te spojiti mezenterično korito sa desnom zajedničkom ilijačnom arterijom.

Trombektomija iz gornje mezenterične vene prvenstveno usmjeren na prevenciju tromboze portalne vene. Deblo gornje mezenterične vene se eksponira ispod mezenterija poprečnog kolona, ​​radi se transverzalna flebotomija, a trombotske mase se uklanjaju Fogartyjevim kateterom. Kod oštrog edema mezenterija, kada je teško otkriti trup gornje mezenterične vene, trombektomija se može izvesti kroz veliku crijevnu granu.

Resekcija crijeva u slučaju poremećaja mezenterične cirkulacije može se koristiti kao samostalna intervencija, ili u kombinaciji sa vaskularnim operacijama. As samostalan rad resekcija je indikovana za trombozu i emboliju distalne grane gornje ili donje mezenterične arterije, ograničene dužine venska tromboza, dekompenzirano neokluzivni poremećaji protok krvi. U tim slučajevima, opseg intestinalne lezije u pravilu je mali, pa nakon resekcije obično ne dolazi do probavnih poremećaja.

Istovremeno, resekcija crijeva u slučaju okluzije I segmenta gornje mezenterične arterije kao samostalna operacija nije obećavajuća, a ako još nije nastupila totalna nekroza u skladu sa stepenom okluzije, uvijek je treba kombinirati sa vaskularna operacija.

Pravila za izvođenje resekcije crijeva različita su ovisno o tome da li se izvodi kao samostalna operacija ili u kombinaciji s intervencijom na krvnim žilama. U slučaju začepljenja grana mezenteričnih arterija, kada se na njima ne vrši intervencija, treba odstupiti od vidljivih granica neodrživog dijela crijeva za 20-25 cm u svakom smjeru, uzimajući u obzir isticanje dinamika nekrotičnih promjena u unutrašnjim slojevima crijeva. Prilikom prelaska mezenterija potrebno je paziti da, u skladu sa stepenom resekcije, u njemu nema tromboziranih žila, te da ukrštene žile dobro krvare. Ako se resekcija izvodi zajedno s vaskularnom operacijom, tada se nakon obnavljanja cirkulacije krvi uklanjaju samo područja očito neodrživog crijeva, granica resekcije može proći bliže nekrotičnim tkivima. U takvoj situaciji posebno je opravdana taktika odgođene anastomoze tijekom relaparotomije.

Prevladavanje visoke okluzije i kasni termini hirurških intervencija kod akutnih poremećaja mezenterične cirkulacije prilično često određuju izvedbu subtotalnih resekcija tankog crijeva. Zbog širokog raspona dužine tankog crijeva, sama dužina odstranjenog segmenta nije presudna u pogledu prognoze. Mnogo važnija je veličina preostalog crijeva. Kritična vrijednost kod većine inicijalno relativno zdravih pacijenata je oko 1 m tankog crijeva.

Prilikom izvođenja resekcije zbog srčanog udara, moraju se poštovati neka tehnička pravila. Uz crijevo zahvaćeno srčanim udarom potrebno je ukloniti izmijenjeni mezenterij s tromboziranim žilama, tako da se ne prelazi duž ruba crijeva, već se značajno povlači od njega. Kod tromboze grana gornje mezenterične arterije ili vene, nakon disekcije peritonealnog lista 5-6 cm od ruba crijeva, žile se izoluju, križaju i povezuju. Kod opsežnih resekcija sa presjekom trupa gornje mezenterične arterije ili vene, izvodi se klinasta resekcija mezenterija. Stablo gornje mezenterične arterije se prekriži tako da se ne ostavi veliki "slijepi" panj uz izlaznu pulsirajuću granu.

Nakon resekcije u granicama pouzdano održivih tkiva, izvodi se end-to-end anastomoza prema jednoj od općeprihvaćenih metoda. Ako postoji značajan odstup između krajeva reseciranog crijeva, formira se bočna anastomoza.

Odgođena anastomoza često postaje najprikladnije rješenje. Razlozi takve taktike su sumnje u tačnu utvrđivanje vitalnosti crijeva i izuzetno teško stanje pacijenta tokom operacije. U takvoj situaciji operacija se završava šivanjem panjeva reseciranog crijeva i aktivnom nazointestinalnom drenažom aduktivnog dijela tankog crijeva. Nakon stabilizacije stanja pacijenta na pozadini intenzivne terapije koja je u toku (obično za jedan dan), tokom relaparotomije konačno se procjenjuje održivost crijeva u zoni resekcije, po potrebi se radi resekcija i tek nakon toga se postavlja interintestinalna anastomoza. primijenjeno.

Kada se nađu znaci neviabilnosti cekuma i uzlaznog kolona, ​​potrebno je izvršiti desnu hemikolektomiju uz resekciju tankog crijeva. U ovom slučaju, operacija se završava ileotransversostomijom.

Nekrotične promjene pronađene u lijevoj polovini debelog crijeva zahtijevaju resekciju sigmoidnog kolona (sa trombozom grana donje mezenterične arterije ili neokluzivnim poremećajem mezenteričnog krvotoka) ili lijevostranu hemikolektomiju (sa okluzijom trupa donja mezenterična arterija). Zbog teškog stanja pacijenata i visokog rizika od neuspjeha primarne anastomoze debelog crijeva, operacija se po pravilu završava kolostomom.

Kada se otkrije crijevna gangrena, preporučljivo je primijeniti sljedeću proceduru za hiruršku intervenciju. Prvo se izvodi resekcija jasno nekrotičnih crijevnih petlji klinastim izrezivanjem mezenterija, ostavljajući područja upitne održivosti. U ovom slučaju operacija na mezenteričnim arterijama kasni 15-20 minuta, ali se kašnjenje nadoknađuje boljim uslovima za dalju operaciju, jer natečene neodržive crijevne petlje otežavaju intervenciju na mezenteričnim žilama. Osim toga, takav postupak operacije sprječava nagli porast endotoksikoze nakon obnavljanja protoka krvi kroz žile mezenterija, njegovog mogućeg flegmona, te u određenoj mjeri zaustavlja infekciju trbušne šupljine i razvoj gnojnog peritonitisa. Patrljak reseciranog crijeva se šije aparatom tipa UKL i postavlja u trbušnu šupljinu. Zatim se radi intervencija na krvnim žilama. Nakon otklanjanja arterijske okluzije može se konačno procijeniti održivost preostalih crijevnih petlji, odlučiti o potrebi dodatne resekcije crijeva i mogućnosti anastomoze.

Preporučljivo je da se intervencija na crijevu završi nazointestinalnom intubacijom koja je neophodna za suzbijanje postoperativne pareze i endotoksikoze. Sanacija i drenaža trbušne šupljine obavlja se na isti način kao i kod drugih oblika sekundarnog peritonitisa.

U postoperativnom periodu intenzivna njega uključuje mjere usmjerene na poboljšanje sistemske i tkivne cirkulacije, što je posebno važno za stanje crijevne mikrocirkulacije, održavanje adekvatne izmjene plinova i oksigenacije, korekciju metaboličkih poremećaja, suzbijanje toksemije i bakteriemije. Treba imati na umu da resekcija neodrživog crijeva ne eliminira teške sistemske poremećaje, koji se mogu čak i pogoršati u neposrednom postoperativnom periodu.

Niska rezistencija pacijenata predisponira nastanku općih kirurških komplikacija (abdominalna hirurška sepsa, upala pluća, plućna embolija). Ove komplikacije mogu se spriječiti kompleksnom intenzivnom terapijom. Istovremeno, bilo kakve konzervativne mjere u slučaju recidiva ili progresije vaskularne okluzije bit će beskorisne. Glavni dijagnostički napori u postoperativnom periodu trebaju biti usmjereni na identifikaciju tekuće crijevne gangrene i peritonitisa.

Kod pacijenata sa stalna gangrena crijeva primijetiti upornu leukocitozu i izraženu ubodnu promjenu sa tendencijom povećanja, ESR se povećava. Razvoj hiperbilirubinemije i progresivna akumulacija dušičnih šljaka u krvi karakteristični su znakovi tekuće crijevne gangrene, koji ukazuju na duboku toksičnu leziju jetrenog i bubrežnog parenhima. Mokrenje se progresivno smanjuje do anurije, uprkos velikoj količini primijenjene tekućine i značajnim dozama diuretika. Analiza urina otkriva razvoj toksične nefroze, koja se očituje u stalnoj i rastućoj proteinuriji, cilindruriji i mikrohematuriji. Opravdane sumnje na tekuću gangrenu crijeva služe kao indikacija za hitnu relaparotomiju.

Rana ciljana (programirana) relaparotomija radi kontrole stanja trbušne šupljine ili nametanja odgođene anastomoze. Potreba za ponovnom revizijom trbušne šupljine javlja se kada nakon revaskularizacije znaci sumnjive vitalnosti crijeva (edem, cijanoza crijeva, oslabljena peristaltika i pulsiranje arterija duž mezenteričnog ruba) perzistiraju kroz cijelo crijevo (posebno u tankog crijeva) ili na njegovom preostalom malom dijelu nakon opsežne resekcije.

Znakovi sumnjive održivosti obično nestaju u roku od 12-24 sata ili se razvija očita gangrena crijeva, au operabilnim slučajevima, tijekom programirane relaparotomije, ograničena područja zahvaćenog crijeva mogu se ukloniti bez čekanja na razvoj raširenog peritonitisa i intoksikacije. Vrijeme za relaparotomiju je 24 do 48 sati nakon početne operacije. Ponovljena intervencija u određenoj mjeri pogoršava stanje pacijenta. Istovremeno, ovo je efikasan način spašavanja značajnog dijela pacijenata s poremećajem mezenteričnog krvotoka.

B.C. Saveljev, V.V. Andrijaškin

Strana 26 od 34

Do sada su operacije na mezenteričnim žilama rađene kod ograničenog broja pacijenata. U svjetskoj literaturi nije zabilježeno više od 200 slučajeva hirurških intervencija na mezenteričnim žilama kod ove bolesti. Najčešće rađena embolektomija iz gornje mezenterične arterije, znatno rjeđe - trombo- i trombintimektomija, ranžiranje, vaskularna plastika, reimplantacija, vaskularno prebacivanje, trombektomija iz portalne i gornje mezenterične vene.
Ova sekcija je zasnovana na iskustvu od 46 hirurških intervencija na mezenteričnim sudovima.
Pristup mezenteričnim sudovima. Ekspozicija gornje mezenterične arterije može se izvršiti iz dva pristupa: prednji i zadnji.
Prednjim pristupom (desno u odnosu na korijen mezenterija tankog crijeva) poprečni kolon se unosi u ranu i rasteže mu se mezenterijum. Mezenterij tankog crijeva je ispravljen, crijevne petlje se pomjeraju ulijevo i prema dolje. Početni dio mezenterija, u skladu sa početkom jejunuma, također je rastegnut. Peritoneum se odvaja od Treitzovog ligamenta duž linije koja povezuje ovaj drugi s ileocekalnim kutom. Dužina reza je 8-10 cm Palpacija žile pomaže da se tačnije pronađe deblo gornje mezenterične arterije sa nemasnim mezenterijem. U slučajevima kada postoji masni mezenterijum ili se uoči njegov edem, može se koristiti sljedeća tehnika. Povlačenjem mezenterija poprečnog kolona okom ili palpacijom utvrđuje se lokacija arterije srednjeg debelog crijeva, a zatim se izlažući prema ustima dolazi do trupa gornje mezenterične arterije, nakon čega se vizualno izlaže. kontrola gore-dole od mesta nastanka srednje arterije debelog creva.
Izlaganje krvnih sudova zahteva od hirurga opreznost i brigu o tkivima. Oštećenje mezenteričnih sudova čini problematičnim dalju operaciju na žili.
Linija incizije peritoneuma mezenterija se koagulira, nakon čega se peritoneum pažljivo secira skalpelom. Nakon toga, preporučljivo je koristiti vaskularne makaze. Tkiva se režu makazama između anatomskih pinceta, kojima hirurg i njegov asistent podižu tkiva duž linije reza. Pinceta treba da uhvati malu količinu tkiva kako bi se videle vaskularne grane koje se koaguliraju ili odmah povezuju tankim svilenim nitima. Velike grane gornje mezenterične vene koje leže iznad debla arterije (obično ih je 1-3) su mobilizirane, podignute iznad arterije, ali ni u kojem slučaju ne prelaze. Mobilizacija venskih stabala omogućava njihovo dalje pomicanje uz pomoć vaskularnih držača ili kuka. Ako su limfne žile oštećene, treba ih podvezati ili koagulirati ako je moguće. Deblo i grane gornje mezenterične arterije su izložene 6-8 cm.
Gornja mezenterična vena je izložena na sličan način. Linija reza treba da bude 1-2 cm udesno.
Stražnjim pristupom gornjoj mezenterijskoj arteriji (lijevo u odnosu na korijen mezenterija tankog crijeva) u ranu se dovodi i poprečni kolon i povlači se njegov mezenterijum. Petlje crijeva se pomiču udesno i dolje. Treitzov ligament se rasteže povlačenjem početnog dijela jejunuma. Zatim se ligament secira i ovaj dio jejunuma se mobilizira do duodenuma.

Rice. 50. Prednji pristup gornjoj mezenteričnoj arteriji.

1. - stablo gornje mezenterične arterije;
2. - srednja kolika arterija; 3 - crijevne arterije; 4 - ilijačna arterija debelog crijeva.

Rice. 51. Stražnji pristup gornjoj mezenteričnoj arteriji.
1 - gornja mezenterična arterija; 2 - leva bubrežna vena; 3 - aorta; 4 - donja mezenterična arterija; 5 - donja šuplja pjena.

Zatim se peritoneum secira preko aorte tako da se dobije zakrivljeni rez ili rez u obliku slova L. Bolje je secirati tkiva odozdo: otkrivena je aorta, zatim lijeva bubrežna vena, koja se mobilizira i povlači prema dolje pomoću vaskularne kuke. Iznad vene, otkriveno je ušće gornje mezenterične arterije. Istovremeno, treba imati na umu da je njegov početni dio prekriven vlaknastim tkivom za 1,5-2 cm, što zahtijeva ne tupu, već oštru disekciju. Da bi se na aortu stavila parijetalna stezaljka, potrebno je istaknuti područje aorte iznad i ispod ušća arterije. Deblo gornje mezenterične arterije je otkriveno za 5-6 cm.Kada je otkriven prvi segment arterije, ne treba zaboraviti da se od nje odvaja donja pankreatoduodenalna arterija i može odstupiti dodatna hepatična arterija.
Disekcija peritoneuma s podložnim tkivima može se proširiti prema dolje duž aorte i otkriti donju mezenteričnu arteriju. U slučaju tromboze otvora gornje mezenterične arterije, bolje je započeti ekspoziciju odozdo - od donje mezenterične arterije i ići gore duž aorte.
Nakon operacije na krvnom sudu, na disecirana tkiva se postavljaju rijetki svileni šavovi. Polietilenska cijev prečnika 0,5-1,0 cm se dovodi u posudu radi kontrole i odliva krvi i limfe (sl. 50, 51).

Embolektomija

Embolektomiju iz gornje mezenterične arterije s nepovoljnim ishodom prvi je izveo Ya. B. Ryvlin 1940. godine, zatim N. I. Blinov (1950.), Klass (1951.). Embolektomiju sa oporavkom pacijenta izveo je Steward 1951. U našoj zemlji prvu uspješnu embolektomiju iz gornje mezenterične arterije izveo je A. S. Lyubsky 1961. godine. S. I. Spasokukotsky, ovu operaciju je prvi izveo 1966. B. D. Komarov, sa povoljnim ishodom - 1968. K. G. Kislova zajedno sa resekcijom crijeva, bez resekcije - 1972. V. S. Savelyev.
Do danas je urađena embolektomija iz gornje mezenterične arterije kod 27 pacijenata, od toga 10 u čistom obliku, 17 sa resekcijom crijeva.
U čistom obliku, operacija je obavljena u roku od 4 do 26 sati od pojave bolesti (kod 8 pacijenata u stadijumu ishemije, kod 2 u stadijumu infarkta sa oštećenjem samo crevne sluzokože).
Tabela 25
EMBOLEKTOMIJA IZ GORNJE MEZENTERIČNE ARTERIJE

	segment arterije
Vrsta embolektomije
Direktna embolektomija
Indirektna embolektomija
Embolektomija iz patrljka arterije

Embolektomija zajedno sa resekcijom crijeva urađena je u roku od 9 do 98 sati kod 6 pacijenata u stadijumu infarkta, kod 11 pacijenata u stadijumu peritonitisa.
Direktna embolektomija je urađena kod 14 pacijenata, indirektna - kod 13 (tabela 25).
Tehnika izvođenja direktne i indirektne embolektomije je nešto drugačija.
Moguća je i direktna i indirektna embolektomija duž segmenta I arterije; direktna embolektomija je poželjna tokom segmenata II i III. Kod bilo koje lokalizacije embolusa indiciran je prednji pristup arteriji.
Sa prednjim pristupom arteriji, prvih 2-3 cm trupa i njegovih usta obično nisu izloženi. Kada je embolus lokaliziran u proksimalnom segmentu I segmenta arterijskog stabla, može se lako ukloniti Fogartyjevom sondom. Ako je embolus lociran nešto niže, na nivou ishodišta prvih crijevnih arterija, tada se može izvesti direktna embolektomija.
U oba tipa operacije, eksponira se ušće srednje kolike arterije, trup gornje mezenterične arterije iznad i ispod za oko 2 cm u svakom smjeru (direktna embolektomija zahtijeva eksponiranje arterije iznad gornjeg pola embolusa) i sve intestinalne arterije, počevši od prve, protežu se od odabranog segmenta arterijskog stabla (obično ne više od 4-5).
Na deblo gornje mezenterične arterije postavljaju se podvezi od pletenice ili okrugle gume, a na grane se stavljaju svileni podvezi u obliku petlje provučene kroz gumenu cijev (svila br. 4 ili 5) ili vaskularnih stezaljki. Potrebno je obratiti pažnju da uvođenje svilene niti ispod posude malog promjera zahtijeva veliku pažnju, jer se posuda može pokidati u slučaju brze i grube manipulacije. Lumen posude treba blokirati ne toliko povlačenjem krajeva svilene niti, već spuštanjem gumene cijevi.
Nakon blokade debla gornje mezenterične arterije i grana uz pomoć podveza vaskularnim makazama ili skalpelom, radi se arteriotomija. Možete napraviti longitudinalnu arteriotomiju (Baue, Austen, 1963; Zuidema et al, 1964) ili poprečnu (Rutledge, 1964). Bolje je disecirati arteriju u poprečnom smjeru, jer u ovom slučaju, nakon šivanja, nema sužavanja žile. Dužina arteriotomskog otvora ne smije prelaziti XU ili 1/3 perimetra arterije. Poprečni presjek arterije se mora izraditi uzimajući u obzir porijeklo grana arterije, tako da se, ako je potrebno, Fogartyjeva sonda iz nje može provući u srednju arteriju debelog crijeva i barem jednu od crijevnih. Ovi zahtjevi obično odgovaraju mjestu neposredno iznad ušća srednje arterije debelog crijeva (4-5 mm od nje). Sa bližom lokacijom otvora arteriotomije srednjoj arteriji kolike, njena usta mogu biti deformisana tokom šivanja. Ako je embolus lociran više, arteriotomski otvor se mora napraviti 1,5-2 cm od ušća srednje kolike arterije. Ako u toku operacije bude potrebno izvršiti reviziju bilo koje grane Fogarty sondom, u koju je uvođenje sonde nemoguće kroz izvršenu arteriotomiju, treba uraditi drugu transverzalnu arteriotomiju.
Prilikom izvođenja indirektne embolektomije koriste se Fogarty sonde: 5, 6 ili 7 za arterijsko deblo, 3 ili 4 za grane. Umetanjem sonde u proksimalni segment arterije, nakon čega slijedi trakcija s naduvanim balonom na kraju sonde, uklanja se embolus. Zatim se radi revizija distalnog segmenta arterije i njenih grana. Istovremeno se prvo popuštaju podvezi i provjerava retrogradni protok krvi iz distalnog segmenta arterije, crijevne i srednje kolike arterije. Prema indikacijama, ova debla se pregledavaju Fogarty sondama. Treba imati na umu da čak i kod prohodnih arterija retrogradni protok krvi može biti slab ili potpuno odsutan (slika 52).
Direktna embolektomija se izvodi vaskularnim pincetom. Kod značajnog embolusa, kako se ne bi ozlijedila arteriotomska rupa, embol se uklanja u dijelovima. Da bi se to postiglo, uništava se kroz otvor arteriotomije granama hemostatske stezaljke. Embol se može istisnuti prstima ili pritiskanjem posude tuferom.
Rice. 53. Direktna embolektomija iz segmenta I trupa gornje mezenterične arterije.

Rice. 52. Indirektna embolektomija iz segmenta I trupa gornje mezenterične arterije.
Nakon uklanjanja tromba, pregledava se stablo gornje mezenterične arterije iznad i ispod arteriotomskog otvora i grana krvnih žila. O dobrom obnavljanju protoka krvi sudi se po snažnom pulsirajućem krvotoku iz centralnog segmenta arterije (Sl. 53).
Kada je embolus lokaliziran u drugom segmentu arterije, ušće srednje arterije debelog crijeva, stablo gornje mezenterične arterije u cijelom drugom segmentu i nešto niže, ušće ilijačno-količne arterije i intestinalne arterije u ovaj segment arterije (i nepulsirajući i pulsirajući) su izloženi. Arteriotomija se izvodi preko embolusa. Ako se embolus nalazi na nivou izlaznog otvora žile, tada se arterija otvara 1 cm iznad otvora ilijačno-kolon arterije. Prilikom embolektomije obavezna je revizija ilijačno-količne arterije (Sl. 54). Ako je embolus lokaliziran u III segmentu arterije, tada treba izložiti mjesto njegovog pražnjenja, trup iznad i ispod embolusa i crijevne arterije koje izlaze iz ovog područja. Ako je promjer arterije mali, rupa arteriotomije se može povećati i može se izvesti indirektna embolektomija. Ako se nakon resekcije crijeva radi embolektomija iz gornje mezenterične arterije, tada se kao arteriotomski otvor koristi otvor patrljaka žile. Obavezno i ​​kod ove vrste intervencije je izlaganje izlaznih grana arterije. Ako je potrebno, izvodi se arteriotomija uzvodno od debla arterije za reviziju i uklanjanje trombotičnih masa iz izlaznih grana.
Embolektomija iz patrljka gornje mezenterične arterije indikovana je za opsežnu intestinalnu gangrenu i teško stanje pacijenta. Vaskularni stadijum operacije traje malo vremena (Sl. 55).
Prije šivanja žile u distalnom smjeru, umetne se polietilenski kateter i infundira se 10 000 jedinica heparina razrijeđenog u 40-50 ml izotonične otopine natrijevog klorida.
Arteriotomija se šije obrnutim šavom u obliku slova U: nodalnim prema Briandu i Jabouleyju (1896) ili kontinuiranim prema Dorransu (1906). Na atraumatskoj igli koristi se fina svila.
Prilikom postavljanja prekinutih šavova u obliku slova U, zgodnije je prvo staviti dva šava bez vezivanja na rubovima otvora arteriotomije. Zatezanjem šavova ivice se spajaju u obliku usne, što olakšava šivanje srednjeg dijela reza. Obično se nameću 3-4 šava u obliku slova U. Tek nakon nametanja svih šavova se vezuju. Za bolje zaptivanje, usna arterije se šije uvijajućim šavom, za šta se koristi jedan od polunavoja krajnjeg šava u obliku slova U (Sl. 56). Ako se arterija spazila prije šivanja, onda se novokain primjenjuje periarterijski (infiltracija novokainom je neophodna prije nego što se arterija izloži), papaverin intravenozno (ako stanje pacijenta dozvoljava).

Rice. 54. Direktna embolektomija iz drugog segmenta trupa gornje mezenterične arterije.

Rice. 55. Embolektomija iz batrljka gornje mezenterične arterije.

Rice. 56. Nametanje šavova u obliku slova U na arteriotomijski otvor gornje mezenterične arterije.
I, II, III - faze operacije.

Na arteriju se stavljaju brisevi navlaženi vrućim izotoničnim rastvorom natrijum hlorida. Ako to nije dovoljno, možete primijeniti sljedeći trik. U arteriotomski otvor se ubacuje stezaljka i širenjem njenih grana krv se rasteže. Ova tehnika se može primijeniti samo kod nepromijenjenih zidova posuda.
Obnavljanje krvotoka proizvodi se na sljedeći način. Prvo se podvez olabavi na distalnom dijelu trupa, zatim na granama žile i tek na kraju u proksimalnom dijelu.
Za sprječavanje angiospazma, 1% otopina novokaina se ubrizgava ispod adventicije arterije ili se radi periarterijska simpatektomija. U mezenterijum se ubrizgava 60-80 ml 0,25% rastvora novokaina.
Efikasno obnavljanje krvotoka ocjenjuje se pulsiranjem trupa i grana gornje mezenterične arterije, direktnim žilama, pojavom ružičaste boje crijeva i peristaltikom. Sumnjiva područja (cijanoza, nedostatak peristaltike) zagriju se umotavanjem velikih briseva navlaženih vrućim izotoničnim rastvorom natrijum hlorida (što se ne smije raditi u prisustvu okluzije).
Resecirani su dijelovi crijeva s očiglednim gangrenoznim promjenama. Područja sumnjive održivosti se ostavljaju ili reseciraju. Ako su ostavljeni, neophodna je dalja relaparotomija. Uzmimo primjer.
Pacijent K., star 46 godina, primljen je 1.10.1974. godine u 22:35 na hirurško odjeljenje 1. gradske kliničke bolnice u Moskvi. Akutno mu je pozlilo u 1 h 30 min, kada su se iznenada pojavili jaki bolovi stalne prirode u epigastričnoj regiji, povraćanje i jedna tečna stolica.

Od 1960. godine pacijent boluje od reumatske bolesti srca. Prilikom prijema bio je u stanju umjerene težine. Koža je blijeda, cijanoza kože lica i usana. Nemiran je, teži da leži na lijevom boku, privuče noge do stomaka. Granice srca su proširene u svim smjerovima, čuju se sistolni i dijastolni šumovi. Puls 96 u minuti, aritmičan, bez deficijencije. BP 190/100 mmHg Art. EKG pokazuje ishemiju u prednjoj septalnoj regiji lijeve komore.
Jezik suv, obložen bijelim. Trbuh je normalnog oblika, ravnomjerno učestvuje u činu disanja, mekan, bezbolan. Jetra strši ispod obalnog ruba za 5 cm, rub joj je ujednačen, gust. Nema tuposti na kosim mestima stomaka. Peristaltika je nešto pojačana.
Tjelesna temperatura 37 °C. Leukociti 11 - 103 u 1 μl krvi.
Subkutano je ubrizgano 4 ml 2% otopine papaverina, nakon čega se bol u trbuhu značajno smanjio. Nakon toga, bol se ponovo pojačao. Sumnja se na emboliju gornje mezenterične arterije.
U 5 h 11 /IV, 9 h 30 min od početka bolesti, pristupilo se operaciji. Rez od ksifoidnog nastavka do sredine razmaka između pupka i stidne kosti. Nema izliva. Gornja mezenterična arterija pulsira 5 cm, a zatim prestaje pulsiranje. Tanko crijevo je gotovo cijelo blijedo boje sa plavičastom nijansom. Dijagnoza embolije je potvrđena.
Gornja mezenterična arterija je izložena anteriornim pristupom za 6 cm sa četiri grane od koje se granaju. Instalirani okretni stubovi. Proizvedena poprečna arteriotomija preko embolusa. Metodom "muženja" uklonjen je tamnocrveni embolus veličine 2X0,8 cm. Primljen pulsirajući centralni protok krvi, dobar protok krvi iz perifernog segmenta arterije i njenih grana. 10.000 jedinica heparina razrijeđenog u 40 ml izotonične otopine natrijum hlorida ubrizgano je u arteriju u distalnom smjeru. Otvor arteriotomije šivan je sa tri prekinuta šava u obliku slova U (svilene niti na atraumatskoj igli), zatim uvijanjem. Nakon obnavljanja krvotoka, uočeno je dobro pulsiranje arterija, tanko crijevo je postalo ružičasto i pojavila se peristaltika. U korijen mezenterija uneseno je 60 ml 0,25% otopine novokaina. U jejunumu, dužine oko 20 cm, 50 cm od Treitz ligamenta, razvio se edem plavkaste nijanse. Polietilenska cijev prečnika 1 cm spojena je na korijen mezenterija radi kontrole.
Zbog značajnog vremena koje je proteklo od trenutka okluzije do revaskularizacije (više od 10 sati), te prisutnosti znakova sumnjive vitalnosti jejunuma, urađena je kontrolna relaparotomija (30 sati nakon prve operacije). Revizija je pokazala dobru pulsaciju trupa gornje mezenterične arterije i njenih grana. Edem crijeva ostaje jedan cm, ali nema cijanotične nijanse, postoji peristaltika i pulsiranje rektusnih arterija. Utvrđeno je da je cijelo crijevo održivo.

Rice. 57. Laparotomija.
Rice. 58. Gornja mezenterična arterija je izložena.

Rice. 59. Direktna embolektomija iz gornje mezenterične arterije. Usta Emb-ll su vidljiva.

Rice. 60. Uklonjeni dijelovi embolusa.

Rice. 61. Crijeva prije revaskularizacije.

Ryas. 62. Crijeva nakon revaskularizacije.

U postoperativnom periodu pacijent je primao antikoagulansnu, antibakterijsku, antispazmodičnu i simptomatsku terapiju. Intestinalna pareza je trajala 4 dana, a zatim se stolica vratila u normalu. Ispražnjen 17/V u zadovoljavajućem stanju (sl. 57-62).

Postoje tri glavne vrste operacija na visceralnim arterijama. 1. Endarterektomija sa ili bez lateralne angioplastike (Shaw i Maynard, 1958; Mikkelsen i Zaro, 1959; Rob, 1966). 2. Šantiranje između aorte i visceralnih arterija ili njihovih glavnih grana: a) upotrebom vaskularnih proteza, autovenskih i autoarterijskih transplantata (Morris et al., 1961, 1966; Rob, 1966); b) korištenjem slezene arterije in situ (Luke, 1960; Emmermann, 1966). 3. Resekcija stenoze sa end-to-end anastomozom, reimplantacijom aorte ili zamjenom arterijskog segmenta auto- i alograftom (Mikkelsen i Zaro, 1959).

Ne postoji jedinstvo gledišta i općeprihvaćenih kriterija u izboru metode vaskularne rekonstrukcije. Lokacija, opseg i priroda lezije, lično gledište i iskustvo operacionog hirurga su od odlučujućeg značaja. Daćemo neke osnovne sudove o metodama i tehnikama operacija, na osnovu literaturnih podataka i ličnog iskustva.

Endarterektomija indicirano za aterosklerotsku stenozu proksimalnog dijela visceralnih arterija u ograničenom opsegu.

Endarterektomija iz celijakije se izvodi pod vizualnom kontrolom (otvorena metoda) uzdužnom arteriotomijom arterije, uz sužavanje njenog ušća - sa prijelazom na aortu (Sl. 88, a). Ovo dovodi do bočnog stiskanja aorte. Proširenje lumena arterije postiže se lateralnom plastikom sintetičkim flasterom ili iz vene.

Otežano je izlaganje usta i početnog dijela gornje mezenterične arterije laparotomskim pristupom. Dakle, otvoreni endarterijum

ektomija (slika 88, b) sa ovog odjeljenja je teško izvesti. U nekim slučajevima, kod produženih lezija, izvodi se poluotvorena endarterektomija putem arteriotomije u pristupačnijem dijelu gornje mezenterične arterije (Sl. 88, V),čime se stvaraju uslovi za rekonstrukciju. Autovenozna plastika sa flasterom je obavezna.

Među nedostacima ove metode rekonstrukcije može se uočiti sljedeće. Duboka lokacija krvnih žila i nedovoljno dobra ekspozicija, posebno proksimalnog dijela gornje mezenterične arterije, otežava endarterektomiju. Retromboze su moguće zbog malog promjera arterija, posebno kada se koristi sintetički flaster. Visoka incidencija kalcifikacije stenozirajućih plakova takođe ograničava primenu ove metode. Izvođenje endarterektomije kod produženih lezija je teško.

Obećavajućim smatramo metodu tromboendarterektomije iz lijeve lateralne aortotomije pristupom torakofrenolum-botomijom modificiranu od strane A.V. Pokrovsky et al (1977). Metoda omogućava jednofaznu endarterektomiju iz celijakije, gornje mezenterične, a po potrebi i iz bubrežnih arterija. Istovremeno se može izvršiti rekonstrukcija trbušne aorte uz njenu visoku okluziju. Ovu metodu rekonstrukcije primijenili smo kod bolesnika sa kombinovanom okluzijom celijakije i gornje mezenterične arterije (Sl. 88, d, e) i sa stenozom celijakije (kod 2 bolesnika) i smatramo da otvara nove mogućnosti u hirurškom liječenju ove složene patologije. Operacija se izvodi u položaju pacijenta na desnoj strani od lijevog pristupa u IX interkostalni prostor od zadnje aksilarne linije do rebarnog luka, zatim duž pararektalne linije skoro do pubične simfize. Proizvesti

Rice. 88. Metode endarterektomije i lateralne autovenoplastike za okluziju visceralnih arterija:

i - otvorena tromboendarterektomija iz celijakije; 6 - otvorena endarterektomija iz gornje mezenterične arterije; V- poluotvorena endarterektomija iz gornje mezenterične arterije pomoću intime tromboekstraktora našeg dizajna; G- transaortalna endarterektomija iz celijakije i gornje mezenterične arterije pomoću torakofrenolumbotomije;

misije (e)

torakotomija, preći obalni luk, secirati dijafragmu, odvojiti peritoneum od stražnjeg bočnog zida abdomena. Prelazi se na lijevu krunu dijafragme, nakon čega se izoluju supra- i infrarenalni dijelovi abdominalne aorte, bubrežne i visceralne arterije. Prilikom izvođenja jednofazne endarterektomije iz celijakije i gornje mezenterične arterije, kleme se postavljaju na aortu direktno proksimalno od celijakije i bubrežne arterije. Aorta se disecira duž zadnje-lateralnog zida uzdužno u nivou otvora celijakije i gornje mezenterične arterije, a od njih se pod vizualnom kontrolom izvodi endarterektomija. Za endarterektomiju i šivanje

aorti nije potrebno više od 20-30 minuta. Kao što je poznato, isključenje bubrega iz krvotoka u tom periodu je sigurno i odvija se bez posebnih kliničkih manifestacija.

Metode zaobilaženja dobio veliko priznanje u inostranstvu (Morris et al., 1966; Rob, 1966; Heberer, 1972, itd., sl. 89, a). Prednost ove metode rekonstrukcije leži u relativnoj

Rice. 89. Bajpas metode ranžiranja za okluziju visceralnih arterija:

A- ranžiranje od aorte do gornje mezenterične arterije (7), do slezene arterije (2) sa korištenje autovenskog transplantata; 3 - bifurkacijsko ranžiranje sintetičkom protezom u slučaju okluzije celijakije i gornje mezenterične arterije; b- upotreba slezene arterije za in situ ranžiranje sa okluzijom celijakije (/, 3) ili gornji mezenterični (2) arterije

jednostavnost tehnike operacije, budući da su arterija i aorta izolirane u lako dostupnim područjima. Prilikom rekonstrukcije gornje mezenterične arterije obično je dovoljno izolovati područje između a. pancreaticoduodenalis inferior i a. colica media. Distalni kraj šanta se šije u intermezenteričnu ili terminalnu trbušnu aortu ili čak u zajedničku ilijačnu arteriju.

Za bajpas presađivanje od aorte do gornje mezenterične ili celijakije (slezene) arterije korišćene su sintetičke vaskularne proteze prečnika 8 mm, međutim, poslednjih godina prednost se daje autovenskim transplantacijama, s obzirom na veća biološka svojstva potonje i veća usklađenost s promjerima anastomoziranih žila.

Smatra se da je veoma efikasno korišćenje in situ metode za premosnicu slezene arterije. Arterija je izolirana sve do hiluma slezine, gdje se ligira i presječe. Radi se distalna anastomoza

obično sa aortom sa okluzijom celijakijskog stabla ili sa gornjom mezenteričnom arterijom (slika 89.6) sa okluzijom proksimalnog segmenta potonje i slobodnim lumenom celijakije. Slezena arterija je izolirana pristupom kroz gastrokolični ligament. Neophodan uslov za operaciju je odsustvo stenoze i adekvatan prečnik slezene arterije. Slezena se obično ne uklanja.

Resekcija zahvaćenog područja arterije(Sl. 90) se proizvodi s oštećenjem usta i proksimalnog dijela visceralnih arterija uz obnavljanje krvotoka anastomozom end-to-end, reimplantacijom u aortu u prisustvu povoljnih anatomskih uslova. Češće se resekcija izvodi aloprotezom ili zamjenom zahvaćenog segmenta arterije autovenskim (iz v. saphena magna) graftom (slika 91). Operacija se koristi za produženo oštećenje visceralnih arterija. Kako je pokazala analiza metoda rekonstruktivnog liječenja abdominalnog ishemijskog sindroma kod 357 pacijenata (Heberer i sar., 1972), najpoželjnije su bajpas ranžiranje i resekcija sa zamjenom autovenoznim graftom.

Rekonstrukcija donje mezenterične arterije, koja opskrbljuje distalno debelo crijevo, indicirana je samo kod nekoliko pacijenata, obično u kombinaciji s rekonstrukcijom trbušne aorte u slučaju aneurizme ili njene okluzije. Obično se koristi tehnika reimplantacije arterije sa presjekom zida aorte u abdominalnu aortu ili protezom (AV Pokrovsky, 1977).

Rezultati tretmana. Od 1958. godine, broj zapažanja hirurškog liječenja pacijenata s kroničnim okluzijama visceralnih trbušnih arterija objavljenih u literaturi izgleda iznosi nekoliko hiljada [prema kombinovanoj statistici Heberer et al.

Rice. 90. Metode za obnavljanje protoka krvi u visceralnim arterijama:

resekcija okluziranog segmenta (A, 1) sa reimplantacijom u aortu (a, 2; b, /), zamjena autovenskim (autoarterijskim) graftom (3", ili anastomozom ilijakalne arterije sa aortom sa strane na stranu (6, 2)

(1972), - 357 pacijenata]. Broj ličnih zapažanja autora obično je mali. Operativni i bolnički mortalitet, prema Heberer et al (1972), iznosi 6,5%. Priroda vaskularne rekonstrukcije ne utiče značajno na stopu mortaliteta. Uspješna revaskularizacija visceralnih arterija - eliminacija kompleksa kliničkih simptoma, povećanje tjelesne težine, normalizacija stolice - postignuta je kod 90% pacijenata. Opažanja unutar 5 godina nakon operacije pokazala su nizak postotak reokluzija, dugoročniji rezultati nisu objavljeni.

Od 1965. godine pod našim nadzorom su 102 pacijenta, od kojih je kod 88 dijagnosticiran poremećaj protoka krvi u celijakijskom stablu, 10 u gornjoj mezenteričnoj arteriji, a 4 su imala kombinovanu leziju celijakije i gornje mezenterične arterije. Većina pacijenata su bile žene (53) starosti 20-40 godina.

Rice. 91. Zamjena celijakijske arterije autovenskim graftom kod bolesnika sa fibromuskularnom stenozom celijakijskog stabla: / - venski graft; 2 - aorta; 3 - slezena arterija; 4 - zajednička hepatična arterija

Operativno je liječeno 84 pacijenta. Najčešće je korištena dekompresija celijakije i arterioliza njenih glavnih grana zbog stenoze izvana - 72 operacije, proširenje celijakije zbog šivanja autovenoznog flastera - kod 2 bolesnika, zamjena celijakije autovenskim transplantat - u 2, endarterektomija sa dilatirajućom venskom plastikom - u 2, resekcija stenotičnog segmenta sa reimplantacijom - kod 1 pacijenta, bajpas transplantacija venom ili protezom - kod 4 pacijenta, transaortalna endarterektomija iz celijakije ili istovremeno iz celijakije i gornje mezenterične arterije - kod 3 bolesnika.

Ponavljanje abdominalnog ishemijskog sindroma zabilježeno je kod 4 bolesnika, stanje je bilo nepromijenjeno kod 3 bolesnika. 1 pacijent je umro. Ostali su imali dobre i zadovoljavajuće rezultate.

Analizirajući uzroke recidiva, došli smo do zaključka o potrebi radikalnije operacije kod pacijenata sa dugotrajnom ekstravaskularnom kompresijom celijakije u slučaju zadebljanja njenog zida, „prisustva rezidualne deformacije (suženja).

Dekompresiju treba nadopuniti dilatacijom arterije auto-venoznim flasterom ili njenom zamjenom auto-venoznim flasterom.

Dakle, rezultati hirurške korekcije protoka krvi u visceralnim arterijama ukazuju na njihovu visoku efikasnost.

U prisustvu bolova u trbuhu, čiji uzrok ostaje nejasan, nakon uobičajenih metoda pregleda probavnog kanala, angiografiju visceralnih arterija treba više koristiti za otkrivanje ili isključivanje okluzivnih vaskularnih lezija. Ciljani pregled pacijenata omogućava pravovremenu identifikaciju osoba koje boluju od visceralno-ishemijskog sindroma i primenu hirurškog lečenja u skladu sa prirodom vaskularnih lezija.

AKUTNA BLOKADA MEZENTERIČNIH SUDOVA (INFARKT CRIJEVA)

Akutna okluzija mezenteričnih žila je relativno rijetka bolest i javlja se, prema D. F. Skripnichenku (1970), kod 3% bolesnika s akutnom opstrukcijom crijeva. Najčešće je infarkt crijeva uzrokovan začepljenjem 42 grane mezenterične arterije uslijed embolije (60-90%) ili akutne tromboze (10-30%). Glavni izvor embolije su srčani ugrušci kod reumatskih i aterosklerotičnih lezija, infarkt miokarda, endokarditis, rjeđe - aortni ugrušci. Akutna tromboza se obično razvija na pozadini patološki izmijenjenih arterija zbog ateroskleroze, aorto-arteritisa, obliterirajućeg endarteritisa, fibromuskularnog

hiperplazija, periarteritis nodosa, dijabetes melitus. Dakle, akutnoj opstrukciji mezenteričnih arterija često (kod 40-50% pacijenata, Todd i Pearson, 1963) prethode prodromalni simptomi kronične mezenterične cirkulatorne insuficijencije. Ovo objašnjava da se infarkt crijeva javlja uglavnom kod starijih pacijenata (prosječna starost je preko 50 godina).

Akutna okluzija mezenteričnih žila često dovodi do infarkta crijeva, jer kolateralna cirkulacija nema vremena da se razvije. Učestalost i uvjeti za nastanak crijevne gangrene nakon okluzije mezenteričnih žila nisu dovoljno precizirani, nekroza ne slijedi uvijek. Kod okluzije jedne donje mezenterične arterije rijetko dolazi do nekroze crijeva (A. E. Norenberg-Cherkvi-ani, 1967; E. K. Brentsis, 1973; Rob i Snyder, 1966).

Infarkt crijeva može biti posljedica ne samo akutne arterijske okluzije, već i venske tromboze, kombinacije arterijske i venske okluzije, produženog spazma grana mezenterične arterije (Musa, 1965); kod pacijenata sa teškom srčanom insuficijencijom, endotoksemijskim šokom, alergijama (Berger i Byrne, 1961; P. Lepadat, 1975) kao posledica poremećene mikrocirkulacije u crevnom zidu, kod mladih žena usled upotrebe hormonskih kontraceptiva.

Embolija gornje mezenterične arterije manifestuje se akutnim početkom intenzivnog bola u trbuhu, obično lokalizovanog u pupčanom području, ali ponekad i u desnom donjem kvadrantu abdomena. Intenzitet boli često ne odgovara podacima dobijenim objektivnim pregledom takvih pacijenata. Trbuh ostaje mekan pri palpaciji, ili postoji samo mala bolnost i napetost mišića u prednjem trbušnom zidu. Često se auskultira crijevna peristaltika. Pacijenti sa embolijom gornje mezenterične arterije često imaju mučninu, povraćanje i često dijareju. U ranim stadijumima bolesti, pregledom fekalija otkriva se pozitivna reakcija na skrivenu krv, iako se velika količina krvi u fecesu, u pravilu, ne događa.

Pažljiva anamneza bolesti može ukazati na uzrok embolije. Klasično, ovi pacijenti uvijek imaju znakove kardiovaskularnih bolesti, najčešće atrijalnu fibrilaciju, nedavni infarkt miokarda ili reumatsku bolest srčanih zalistaka. Uz pažljivo uzimanje anamneze, često se otkrije da su pacijenti ranije imali epizode embolije, kako u obliku moždanog udara, tako i u obliku periferne arterijske embolije. Angiografijom se mogu ustanoviti sljedeće opcije za lokalizaciju embolije:

Usta (5,2%)

- poremećena je opskrba krvlju cijelog tankog crijeva i desne polovine debelog crijeva

I segment (64,5%) - embolus je lokalizovan na mestu nastanka a.colica media

- kao i kod lokalizacije embolusa na ušću gornje mezenterične arterije, poremećena je opskrba krvlju cijelog tankog crijeva i desne polovine debelog crijeva

II segment (27,6%) - embolus je lokalizovan u području između tačaka porekla a.colica media i a.ileocolica

- poremećena je opskrba krvlju ileuma i uzlaznog debelog crijeva do hepatične fleksure

III segment (7,9%) - embol je lokalizovan u predelu ispod iscetka a. ileocolica

- poremećena opskrba krvlju ileuma

Kombinacija embolije segmenta I sa okluzijom donje mezenterične arterije

- poremećena je opskrba krvlju cijelog tankog i debelog crijeva

Tretman. Predložen je veliki broj konzervativnih terapija za liječenje embolije gornje mezenterične arterije. Iako je u bolesnika s akutnom embolijom gornje mezenterične arterije primjena konzervativnih metoda liječenja ponekad uspješna, ipak se najbolji rezultati bilježe hirurškom intervencijom. Nakon laparotomije, gornja mezenterična arterija se obično otvara poprečno na svom početku od aorte iza pankreasa. Izvodi se embolektomija, a nakon što se uspostavi protok krvi u gornjoj mezenteričnoj arteriji, tanko crijevo se pažljivo pregleda kako bi se utvrdila njegova održivost. Predložen je prilično veliki broj različitih testova za otkrivanje ireverzibilnih ishemijskih promjena na crijevnom zidu. Najčešće se radi rutinski pregled crijeva, što je često sasvim dovoljno. Konačan zaključak o stanju crijevnog zida donosi se nakon što se crijevo zagrije 30 minuta bilo spuštanjem u trbušnu šupljinu ili prekrivanjem salvetama navlaženim toplim fiziološkim rastvorom. U prisustvu znakova nekroze, resekcija crijeva se izvodi s nametanjem interintestinalne anastomoze kraj do kraja pomoću spajalice. Nakon operacije pacijent se šalje na odjel intenzivne njege. Ponekad se kod pacijenata koji su podvrgnuti resekciji crijeva zbog njegove nekroze zbog akutne embolije gornje mezenterične arterije, nakon 24 sata radi druga operacija, tzv. održivost. Neki kirurzi prilikom prve operacije radije ne nameću interintestinalnu anastomozu, već su šivali oba kraja crijeva spajalicama. Prilikom druge operacije, u prisustvu vitalnog crijeva, primjenjuje se interintestinalna anastomoza.

Nekoliko je razloga za prilično visok mortalitet nakon embolektomije iz gornje mezenterične arterije. Takvi pacijenti često imaju vrlo teška kardiovaskularna oboljenja koja ne dozvoljavaju veće hirurške intervencije. Ponekad se kasno postavlja dijagnoza embolije gornje mezenterične arterije, što dovodi do razvoja opsežne nekroze crijeva. Sistemske gnojno-septičke komplikacije i enteralna insuficijencija zbog resekcije većeg dijela crijeva također pogoršavaju stanje bolesnika i često dovode do smrti.