Endogeni put infekcije u ranu se odnosi na. Putevi ulaska infektivnih agenasa u ranu
– ovo je kompleks općih i lokalnih patoloških manifestacija koje se javljaju tijekom razvoja infekcije u slučajnim ili hirurškim ranama. Patologija se manifestuje bolom, zimicama, groznicom, povećanjem regionalnih limfnih čvorova i leukocitozom. Rubovi rane su otečeni i hiperemični. Postoji iscjedak seroznog ili gnojnog iscjetka, u nekim slučajevima se formiraju područja nekroze. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, kliničkih znakova i rezultata testova. Liječenje je kompleksno: obdukcija, previjanje, antibiotska terapija.
ICD-10
T79.3 Posttraumatska infekcija rane, neklasifikovana na drugom mestu
Opće informacije
Infekcija rane je komplikacija procesa rane uzrokovana razvojem patogene mikroflore u šupljini rane. Sve rane, uključujući i operacione rane, kako u gnojnoj hirurgiji tako i u traumatologiji, smatraju se primarno kontaminiranim, jer određena količina mikroba ulazi u površinu rane iz zraka, čak i uz besprijekorno poštivanje pravila asepse i antisepse. Slučajne rane su više kontaminirane, pa je u takvim slučajevima izvor infekcije najčešće primarna mikrobna kontaminacija. Kod hirurških rana dolazi do izražaja endogena (iz unutrašnje sredine organizma) ili bolnička (sekundarna) infekcija.
Uzroci
U većini slučajeva, uzročnik infekcije u nasumičnih rana je stafilokok. Rijetko, Proteus, Escherichia coli i Pseudomonas aeruginosa djeluju kao glavni patogeni. Anaerobna infekcija javlja se u 0,1% slučajeva. Nakon nekoliko dana boravka u bolnici dolazi do promjene flore, u rani počinju prevladavati gram-negativne bakterije otporne na antibakterijsku terapiju, koje najčešće uzrokuju razvoj infekcije rane pri sekundarnoj infekciji slučajnih i hirurških rana.
Infekcija rane nastaje kada broj mikroba u rani pređe određeni kritični nivo. Kod svježih traumatskih ozljeda kod prethodno zdrave osobe, ovaj nivo je 100 hiljada mikroorganizama po 1 g tkiva. S pogoršanjem općeg stanja tijela i određenih karakteristika rane, ovaj prag se može značajno smanjiti.
Lokalni faktori koji povećavaju vjerovatnoću razvoja infekcije rane uključuju prisustvo stranih tijela, krvnih ugrušaka i nekrotičnog tkiva u rani. Važna je i loša imobilizacija tokom transporta (uzrokuje dodatnu traumu mekih tkiva, uzrokuje pogoršanje mikrocirkulacije, povećanje hematoma i širenje zone nekroze), nedovoljno dotok krvi u oštećena tkiva, velika dubina rane uz mali prečnik rane kanala, prisutnost slijepih džepova i bočnih prolaza.
Opće stanje organizma može izazvati razvoj infekcije rane zbog teških poremećaja mikrocirkulacije (centralizacija cirkulacije krvi tokom traumatskog šoka, hipovolemijskih poremećaja), poremećaja imuniteta zbog pothranjenosti, nervnog iscrpljenosti, hemijskih i radijacijskih ozljeda, kao i kroničnih somatskih bolesti. Posebno su značajne u takvim slučajevima maligne neoplazme, leukemija, uremija, ciroza, dijabetes melitus i gojaznost. Osim toga, uočeno je smanjenje otpornosti na infekciju tijekom terapije zračenjem i uzimanja niza lijekova, uključujući imunosupresive, steroide i visoke doze antibiotika.
Klasifikacija
U zavisnosti od prevladavanja određenih kliničkih manifestacija, gnojni kirurzi razlikuju dva opća oblika infekcije rane (sepsa bez metastaza i sepsa sa metastazama) i nekoliko lokalnih. Opći oblici su teži od lokalnih i povećava se vjerojatnost smrti. Najteži oblik infekcije rane je sepsa sa metastazama, koja se obično razvija uz naglo smanjenje otpora organizma i iscrpljenost rane zbog gubitka velike količine proteina.
Lokalni oblici uključuju:
- Infekcija rane. To je lokalizirani proces i razvija se u oštećenim tkivima sa smanjenom otpornošću. Zona infekcije ograničena je zidovima kanala rane, a između njega i normalnog živog tkiva postoji jasna linija razgraničenja.
- Apsces oko rane. Obično je povezan sa kanalom rane, okružen kapsulom vezivnog tkiva koja odvaja mesto infekcije od zdravog tkiva.
- Celulitis rana. Pojavljuje se kada se infekcija proširi izvan rane. Linija razgraničenja nestaje, proces zahvaća susjedna zdrava tkiva i pokazuje izraženu tendenciju širenja.
- Gnojna utrnulost. Nastaje kada nema dovoljnog odliva gnoja zbog neadekvatne drenaže ili čvrstog šivanja rane bez upotrebe drenaže. U takvim slučajevima gnoj ne može izaći i počinje se pasivno širiti u tkivo, stvarajući šupljine u intermuskularnom, interfascijalnom i periostealnom prostoru, kao i u prostorima oko krvnih sudova i nerava.
- Fistula. Nastaje u kasnijim fazama procesa rane, u slučajevima kada je rana zatvorena granulacijama na površini, a žarište infekcije ostaje u dubini.
- Tromboflebitis. Razvija se za 1-2 mjeseca. nakon oštećenja. To je opasna komplikacija uzrokovana infekcijom krvnog ugruška s naknadnim širenjem infekcije duž zida vene.
- Limfangitis I limfadenitis. Nastaju kao posljedica drugih komplikacija rane i nestaju nakon adekvatne sanitacije glavnog gnojnog žarišta.
Simptomi infekcije rane
Patologija se u pravilu razvija 3-7 dana nakon ozljede. Uobičajeni znaci uključuju povišenu tjelesnu temperaturu, ubrzan rad srca, zimicu i znakove opće intoksikacije (slabost, umor, glavobolja, mučnina). Lokalni znakovi uključuju pet klasičnih simptoma koje je još u starorimsko doba opisao liječnik Aulus Cornelius Celsus: bol (dolor), lokalno povećanje temperature (calor), lokalno crvenilo (rubor), edem, otok (tumor) i disfunkcija (funkcija laesa).
Karakteristična karakteristika bola je njegova prskajuća, pulsirajuća priroda. Rubovi rane su otečeni, hiperemični, a ponekad se u šupljini rane nalaze fibrinozno-gnojni ugrušci. Palpacija zahvaćenog područja je bolna. Inače, simptomi mogu varirati ovisno o obliku infekcije rane. Kod apscesa oko rane, iscjedak iz rane je često neznatan, postoji izražena hiperemija rubova rane, oštra napetost tkiva i povećanje obima ekstremiteta. Formiranje apscesa je praćeno smanjenim apetitom i groznicom.
Prognoza i prevencija
Prognoza je određena težinom patologije. Za male rane ishod je povoljan, uočava se potpuno zarastanje. Uz opsežne duboke rane i razvoj komplikacija, potrebno je dugotrajno liječenje, au nekim slučajevima postoji opasnost po život. Prevencija infekcije rane uključuje rano postavljanje aseptičnog zavoja i striktno pridržavanje pravila asepse i antisepse tokom operacija i zavoja. Neophodna je pažljiva sanacija šupljine rane sa ekscizijom neživog tkiva, adekvatno pranje i drenaža. Pacijentima se propisuju antibiotici za borbu protiv šoka, poremećaja u ishrani i proteinsko-elektrolitnih promjena.
Načini ulaska infekcije u ranu
Uslovi za razvoj infekcije u organizmu.
1. Smanjenje odbrambenih snaga organizma (pri hlađenju, gubitku krvi, teškim zaraznim bolestima, gladovanju, hipovitaminozi).
2. Visoka virulencija mikroorganizma.
3. Velika doza infekcije.
Posebno mjesto zauzima "uspavana infekcija", koja se klinički manifestira smanjenjem zaštitnih sila.
„Ulazna kapija“ je put kojim mikroorganizam ulazi u ljudsko tijelo, ne nužno kroz ranu (hrana, voda, kontakt, rana).
U ranu ulazi na dva glavna načina:
1. Egzogeni put - iz spoljašnje sredine:
a) vazduh
b) kontakt
c) kapanje
d) implantacija
Putanja kontakta ima najveći praktični značaj, jer U većini slučajeva, kontaminacija rane nastaje kontaktom. Tipičan primjer kontaktne infekcije je rana zadobljena na ulici ili u polju. U tim slučajevima, predmet koji je izazvao ranu (točak automobila, lopata, kamen itd.) prekriven je prašinom ili zemljom i sadrži značajan broj mikroorganizama, uključujući i one opasne kao što su bacil tetanusa ili gasna gangrena bakterija. Mikrobi koji prodiru u ranu ulaze u najdublje dijelove rane i uzrokuju zagnojavanje rana. Mikrobi mogu ući u hirurške rane iz ruku hirurga, instrumenata i zavoja ako nisu sterilni. Prevencija kontaktnih infekcija je glavni zadatak operativnih medicinskih sestara i hirurga.
Implantacijom infekcija se unosi duboko u tkiva putem injekcija ili zajedno sa stranim tijelima (krhotine, krhotine, komadići odjeće). U mirnodopskim vremenima implantaciona infekcija se najčešće povezuje sa šivanjem i ugradnjom proteza.Prevencija implantacione infekcije se sprovodi izuzetno pažljivom sterilizacijom šavnih niti, najlonske mreže i drugih predmeta koji su namenjeni za ostavljanje u tkivima tela. Koristi se i impregnacija implantiranih niti ili proteza antiseptičkim supstancama. Implantacijska infekcija se može manifestirati nakon dužeg vremenskog perioda nakon operacije ili ozljede, javljajući se kao „uspavana“ infekcija. U tim slučajevima nastaje gnojenje oko šavova, krhotina ili proteza nakon slabljenja obrambenih snaga organizma, zbog neke bolesti ili ozljede. Implantacijska infekcija je posebno opasna za vrijeme operacija transplantacije tkiva i organa, kada je obrambena snaga organizma posebno potisnuta posebnim lijekovima, imunosupresivima, koji inhibiraju reakciju tijela na strano tkivo, uključujući i unošenje mikroba. U tim slučajevima neke vrste bakterija koje obično ne uzrokuju gnojenje postaju virulentne.
Zračna ruta– infekcija rane mikrobima iz vazduha operacione sale sprečava se striktnim pridržavanjem režima operacione sale.
put kapanja nastaje kada male kapljice pljuvačke uđu u ranu i lete kroz vazduh tokom razgovora.
2. Endogeni put:
a) hematogeni
b) limfogena
c) kontakt
Izvori endogene infekcije često su karijesni zubi, upalni procesi u orofarinksu i nazofarinksu, pustularne kožne formacije itd. U tom slučaju infekcija se u ranu unosi iz unutrašnjeg izvora putem krvi ili limfe. Kroz kontakt, infekcija se širi na susjedni organ.
U ljudskom tijelu mogu živjeti razne infekcije. Patogeni organizmi napadaju, razmnožavaju se i pogoršavaju dobrobit ljudi. Infekcije se mogu prenijeti kapljicama u zraku, otvorenim ranama i drugim putem.
Koncept endogene infekcije
Sa oslabljenim imunološkim sistemom, osoba je u opasnosti od raznih bolesti. Endogena infekcija je infekcija koja živi u samoj osobi i počinje se razvijati kada se otpor tijela smanji.
Postoje bolesti zuba, krajnika ili kože koje se ne liječe na vrijeme. Endogena infekcija se prenosi na sljedeće načine:
- protokom krvi;
- zajedno sa protokom limfe;
- kontakt.
Ponekad je endogeni put infekcije nestandardan: na primjer, kod kihanja bakterije ulaze u otvorenu ranu. Infekcija se javlja onim bakterijama koje su živjele u čovjeku - u njegovim drugim organima i tkivima. Ovaj oblik se naziva autoinfekcija.
Endogena infekcija nije samo ona koja se manifestira kao rezultat smanjenog imuniteta. Može se javiti kao popratna bolest s različitim gastrointestinalnim poremećajima. Čir na želucu, nakon perforacije, inficira druge trbušne organe bakterijama, što uzrokuje upalu.
Sindrom iritabilnog crijeva može uzrokovati bakterijsku bolest i imati ozbiljne posljedice.
Karakteristika endogene infekcije je odsustvo perioda inkubacije.
Autoinfekcija
Autoinfekcija je dio endogene infekcije. Pacijent se sam zarazi prenoseći bakterije iz jednog dijela tijela u drugi. Autoinfekcija je podijeljena u 2 tipa:
Endogeni put infekcije je drugačiji. Ako se infekcija širi krvlju, naziva se bakteremija ili viremija, ovisno o tome ko je uzročnik bolesti. U ovom slučaju mikroorganizmi se ne razmnožavaju u krvi, već biraju one ljudske organe i tkiva u kojima se mogu zaustaviti i povećati svoj broj. Ako se umnožava u krvi, tada počinje ozbiljna bolest, čije je ime krvna sepsa.
Egzogena infekcija
Egzogena infekcija nastaje kao rezultat prodiranja mikroorganizama u tijelo izvana. Svaki patogen ulazi u organizam na svoj način: kroz usta, genitourinarni sistem, sluzokože itd.
Mehanizmi prijenosa egzogene infekcije mogu biti sljedeći:
Uzročnik se naseljava u tkivima ili cirkulira po cijelom tijelu, umnožava se i oslobađa otrovne tvari. U isto vrijeme, čovjekova odbrana se povećava i virus ili bakterija se potiskuju. Ako je osoba nositelj patogena, tada možda neće biti nikakvih kliničkih manifestacija. Kod nekih bolesti može proći neko vrijeme da se pojave simptomi. Egzogene i endogene infekcije treba liječiti pod medicinskim nadzorom.
Prevencija tokom planirane operacije
U hirurgiji se poseban značaj pridaje sprečavanju širenja patogene flore tokom operacija. Operacija se može izvesti samo u zdravom stanju i bez upalnih procesa. Da bi se isključila moguća žarišta upale, potrebno je testiranje.
Endogena infekcija nosi ozbiljan rizik od razvoja postoperativnih komplikacija, stoga se u preoperativnom periodu pacijenti podvrgavaju sljedećim studijama:
Ako rezultati pregleda otkriju upalni proces, operacija se odgađa do otklanjanja uzroka. Tokom epidemije ARVI-ja potrebno je stvoriti uslove koji smanjuju rizik od morbiditeta.
Prevencija prije hitne operacije
U hitnoj situaciji, pitanje endogenog puta infekcije u ranu bledi u drugi plan. Život pacijenta mora biti spašen. Pregled u tako kratkom roku je nemoguć, ali hirurzi vode računa o sprečavanju širenja patogene mikroflore u postoperativnom periodu. U te svrhe koriste se antibiotici i drugi lijekovi.
Liječenje endogene infekcije
Endogena infekcija je infekcija za koju je prevencija najefikasniji način borbe protiv nje. Važno je pridržavati se pravila higijene i tretirati otvorene rane antiseptikom. Prilikom izvođenja operacija potrebno je isključiti mogućnost ulaska mikroorganizama u šupljinu. Ako sumnjate na prisustvo upale u organizmu, morate se hitno obratiti lekaru.
Za liječenje infekcije propisan je kurs lijekova koji imaju za cilj jačanje imunološkog sistema. Uz jak imunitet, infekcija se neće razviti.
Da bi se spriječila upala u postoperativnom razdoblju, provodi se antibiotska terapija, identificiraju se sojevi i provodi se liječenje osnovne bolesti, te se vrši utjecaj na žarišta upale.
Endogena infekcija koja se ne izliječi na vrijeme predstavlja rizik od kroničnih bolesti koje se mogu manifestirati nakon dužeg vremenskog perioda. Infekcija koja se aktivno razvija može razviti ozbiljne komplikacije u tijelu i dovesti do operacije, transfuzije krvi ili čak smrti. Metodu liječenja endogene infekcije treba odlučiti kvalificirani stručnjak.
Uslovi za razvoj infekcije u organizmu.
1. Smanjenje odbrambenih snaga organizma (pri hlađenju, gubitku krvi, teškim zaraznim bolestima, gladovanju, hipovitaminozi).
2. Visoka virulencija mikroorganizma.
3. Velika doza infekcije.
Posebno mjesto zauzima "uspavana infekcija", koja se klinički manifestira smanjenjem zaštitnih sila.
„Ulazna kapija“ je put kojim mikroorganizam ulazi u ljudsko tijelo, ne nužno kroz ranu (hrana, voda, kontakt, rana).
U ranu ulazi na dva glavna načina:
1. Egzogeni put - iz spoljašnje sredine:
a) vazduh
b) kontakt
c) kapanje
d) implantacija
Putanja kontakta ima najveći praktični značaj, jer U većini slučajeva, kontaminacija rane nastaje kontaktom. Tipičan primjer kontaktne infekcije je rana zadobljena na ulici ili u polju. U tim slučajevima, predmet koji je izazvao ranu (točak automobila, lopata, kamen i sl.) je prekriven prašinom ili zemljom i sadrži značajan broj mikroorganizama, uključujući i one opasne kao što su bacil tetanusa ili bakterija gasne gangrene. Mikrobi koji prodiru u ranu ulaze u najdublje dijelove rane i uzrokuju zagnojavanje rana. Mikrobi mogu ući u hirurške rane iz ruku hirurga, instrumenata i zavoja ako nisu sterilni. Prevencija kontaktnih infekcija je glavni zadatak operativnih medicinskih sestara i hirurga.
Implantacijom infekcija se unosi duboko u tkiva putem injekcija ili zajedno sa stranim tijelima (krhotine, krhotine, komadići odjeće). U mirnodopskim vremenima implantaciona infekcija se najčešće povezuje sa šivanjem i ugradnjom proteza.Prevencija implantacione infekcije se sprovodi izuzetno temeljnom sterilizacijom šavnih niti, najlonskih mrežica i drugih predmeta namenjenih za ostavljanje u tkivima tela. Koristi se i impregnacija implantiranih niti ili proteza antiseptičkim supstancama. Implantacijska infekcija se može manifestirati nakon dužeg vremenskog perioda nakon operacije ili ozljede, javljajući se kao „uspavana“ infekcija. U tim slučajevima nastaje gnojenje oko šavova, krhotina ili proteza nakon slabljenja obrambenih snaga organizma, zbog neke bolesti ili ozljede. Implantacijska infekcija je posebno opasna za vrijeme operacija transplantacije tkiva i organa, kada je obrambena snaga organizma posebno potisnuta posebnim lijekovima, imunosupresivima, koji inhibiraju reakciju tijela na strano tkivo, uključujući i unošenje mikroba. U tim slučajevima neke vrste bakterija koje obično ne uzrokuju gnojenje postaju virulentne.
Zračna ruta– infekcija rane mikrobima iz vazduha operacione sale sprečava se striktnim pridržavanjem režima operacione sale.
put kapanja nastaje kada male kapljice pljuvačke uđu u ranu i lete kroz vazduh tokom razgovora.
2. Endogeni put:
a) hematogeni
b) limfogena
c) kontakt
Izvori endogene infekcije često su karijesni zubi, upalni procesi u orofarinksu i nazofarinksu, pustularne kožne formacije itd. U tom slučaju infekcija se u ranu unosi iz unutrašnjeg izvora putem krvi ili limfe. Kroz kontakt, infekcija se širi na susjedni organ.
Za pregled unutrašnjih i vanjskih površina šupljih organa i tkiva smještenih u šupljinama. Uređaji su opremljeni rasvjetnim sistemom i posebnim alatima za prikupljanje materijala za istraživanje. Postoje 2 vrste endoskopa: kruti (metalna optička cijev), fleksibilni (cijev od fiberglasa). Ova metoda je vrlo informativna, mogu se odrediti indirektni simptomi patoloških procesa.
2. Rezus faktor. Njegov značaj u transfuziji krvi. Definicija
Prisutno u krvi 85%. r-f sistem je predstavljen sa 5 Ag-i: D, C, c, E, e. Na osnovu prisustva Ag Rh 0 (D), krv se dijeli na Rh-pozitivnu i Rh-negativnu. Rhesus antigen se pojavljuje u embrionu od 5. do 8. sedmice. Definicija. 1) U kliničkoj praksi - ekspresna metoda, određivanje standardnim univerzalnim reagensom u epruveti bez zagrijavanja. 2) laboratorijske metode: A) metoda aglutinacije u fiziološkom mediju B) metoda aglutinacije u prisustvu želatine C) indirektni antiglobulinski test (Coombsova reakcija) D) reakcija sa anti-D-monoklonskim antitelima.
3. Reakcija organizma na akutnu gnojnu infekciju (lokalna, opšta).
Općenito - Zavisi od broja i virulencije invazivnih mikroba, od imuno-bioloških sila tijela. Lokalno - crvenilo (ruber), lokalna vrućina (calor), otok (tumor), bol (dolor), disfunkcija (funcio iaesa).
4. Tokom transfuzije pacijent je pokazivao znakove anksioznosti,….
Nekompatibilnost krvne grupe ili Rh faktora - transfuzijski šok. Provjerite krvnu grupu davaoca i primaoca. Tretman - Zaustavite transfuziju i povežite sistem sa fiziološkim rastvorom bez skidanja igle. Infuziona terapija - zamene za krv (dekstran), rastvor sode (natrijum bikarbonat), rastvori kristaloida, GCS (prednizolon), aminofilin, furozimid. Antihistaminici.
1. Putevi infekcije u hiruršku ranu.
1) egzogeni: a) vazdušni, b) kontaktni (instrumenti, posteljina, ruke hirurga, zavoji), c) implantacija (šavni i plastični materijal, proteze)
2) endogeni: a) infekcija pacijentove kože, b) infekcija unutrašnjih organa. Prevencija infekcija. Organizacione mjere vezane za rad hirurškog odjeljenja i bolnice u cjelini (pravila asepse, antiseptike). Kontakt info. Sve što dolazi u dodir sa ranom mora biti sterilno (hirurški instrumenti, zavoji, hirurška posteljina, ruke hirurga, koža pacijenta). Implantacijska infekcija. Stroga sterilizacija svih unesenih artikala . endogena infekcija. Prevencija prije planirane operacije - ne možete operirati ako postoji upalni proces, u prodromalnom periodu gripe, nakon akutne infektivne infekcije. Prevencija prije hitne operacije - potrebno je znati o postojećim žarištima endogene infekcije kako biste propisali dodatno liječenje (antibiotici) prije i nakon operacije.
2. Reakcija tijela na krvarenje. Simptomi akutnog i kroničnog gubitka krvi.
Krvarenje je protok krvi iz lumena krvnog suda zbog njegovog oštećenja ili narušavanja propusnosti njegovog zida. 3 koncepta - stvarno krvarenje, krvarenje, hematomi. reakcije tijela: razvija se hipovolemija - smanjenje volumena cirkulirajuće tekućine -> vaskularne promjene - povezane s refleksnom reakcijom. Iritacija valijumskih receptora srca i velikih žila -> aktivacija hipotalamusa, hipofize, nadbubrežne žlijezde -> kompenzacijske promjene u organizmu: 1. venospazam, 2. priliv tkivne tekućine, 3. tahikardija, 4. oligurija, 5. hiperventilacija, 6. periferni arteriolospazam. U sistemu cirkulacije: 1) centralizacija cirkulacije krvi 2) decentralizacija cirkulacije krvi 3) narušavanje reoloških svojstava krvi 4) metaboličke promene 5) promene u organima. Simptomi.
3. Panaricij- akutni gnojni proces lokaliziran u mekim tkivima palmarne površine prstiju. klasifikacija od lokalizacije: kožni (gnojni vezikuli. Liječenje - ekscizira se epiderma oljuštena gnojem), potkožna (zahvaćena je falanga nokta, pulsirajući bol. Liječenje - gnojno žarište se otvara sa dva lateralna reza i radi nekrektomija), periungualno (paronihija ), subungualno (odvajanje nokatne ploče, kroz nokatnu ploču se vidi kroz gnoj. Liječenje - djelimično je resecirana ploča nokta), tetiva (gnoj u ovojnici tetive, bol u cijelom prstu, kobasičasto zadebljanje, prst nalazi se u prinudnom polusavijenom položaju Liječenje - otvara se sinovijalna ovojnica sa dva paralelna reza za prolaznu drenažu), kost (zadebljanje prsta u obliku batine, gnojna rana sa fistuloznim traktom do kosti. Liječenje je sekvestracija- nekrektomija), zglobni (bol i fusiformno povećanje zgloba. Liječenje je kontralateralne incizije sa kroz drenažu), pandaktelitis (zahvaćena su sva formirajuća tkiva, mnogo gnojnih rana, destrukcija kosti, nekroza tetiva. Liječenje: lezija se otvara sa dva lateralna reza i radi se nekrektomija).