Infekcije. Empirijski antibiotici

U nekim slučajevima, već tokom mikroskopije testnog uzorka (u roku od 1-2 sata nakon uzimanja materijala), laboratorijski asistent uspije da napravi pretpostavku o identifikaciji patogena. Ovi podaci pružaju značajnu pomoć u odabiru optimalnog antimikrobnog sredstva, jer bakteriološka istraživanja, koja omogućavaju izolaciju patogena iz specifičnog biološkog supstrata, zahtijevaju mnogo više vremena (od 2 dana ili više); osim toga, potrebno je određeno vrijeme da se odredi osjetljivost izolovanog mikroba na antibakterijske agense. Međutim, imenovanje antibakterijskih lijekova najčešće je hitno, tako da liječnik mora odabrati antibakterijsko sredstvo, u pravilu, ne čekajući rezultate bakteriološke studije. U ovom slučaju, liječnik, prilikom odabira antimikrobnog lijeka, treba se usredotočiti na najvjerovatnije etiologiju sumnjive bolesti. Dakle, pneumonija stečena u zajednici najčešće je uzrokovana pneumokokom.

Stoga se kao empirijska antibiotska terapija mogu koristiti lijekovi efikasni protiv Streptococcus pneumoniae - penicilini, makrolidi itd.. Kod meningokokne infekcije lijek izbora je penicilin; kod akutnih infekcija bubrega i urinarnog trakta preporučljivo je odabrati cefalosporine II-III generacije, inhibitore zaštićene peniciline ili fluorokinolone, jer je najčešće izolovani patogen u ovoj patologiji E. coli (prethodno korišteni ampicilin je izgubio njegova efikasnost zbog pojave velikog broja sojeva E, coli otpornih na ampicilin).

U teškom toku bolesti, ako je njena etiologija nejasna, a može biti uzrokovana raznim uzročnicima (pneumonija, sepsa i sl.), potrebno je propisati hitnu antibiotsku terapiju uz primjenu više antimikrobnih sredstava. U budućnosti, nakon izolacije patogena, možete prijeći na monoetiotropnu terapiju. Kombinovana etiotropna terapija se koristi i kod udruživanja dva ili više patogena, u prisustvu slabo osetljivih sojeva mikroorganizama, kada se antibiotici kombinuju na osnovu sinergističkog dejstva i povećanja baktericidnog dejstva. Promjena antibakterijskog lijeka zbog njegove neefikasnosti moguća je ne prije 2-3 puna dana liječenja, jer se o djelotvornosti tekuće antimikrobne terapije ne može suditi ranije od ovih datuma.

Prilikom odabira antimikrobnog sredstva potrebno je uzeti u obzir lokalizaciju patološkog procesa. U slučaju da se žarište upale nalazi iza biološke barijere (BBB, krvno-oftalmološka barijera, itd.), potrebno je da lijek dobro prodre kroz biološku barijeru, stvarajući potrebnu koncentraciju u leziji. Na primjer, upotreba kloramfenikola ili ko-trimoksazola, čak i u uobičajenoj dnevnoj dozi, omogućava vam da stvorite terapeutsku koncentraciju antimikrobnog sredstva u CSF. Da bi se postigla željena koncentracija penicilina, fluorokinolona, ​​cefalosporina treće generacije ili meropenema, potrebno je koristiti maksimalne doze ovih lijekova; makrolidi, amioglikozidi, cefalosporini prve generacije i linkozamidi slabo prodiru kroz BBB čak i u prisustvu upale u moždanim ovojnicama.

Stoga, uprkos osjetljivosti nekih uzročnika gnojnog meningitisa na ove antibiotike, njihova primjena u liječenju gnojnog meningitisa je nepraktična. Kod bronhitisa je bolje propisati lijekove koji dobro prodiru u sputum (npr. amoksicilin stvara mnogo veće i stabilnije koncentracije u sputumu od ampicilina, a amioglikozidi nedovoljno dobro prodiru u sputum).

U zdravstvenim ustanovama često dolazi do nestašice i prekoračenja antibiotika iz rezerve, što je kompleksan problem.

Empirijska antibiotska terapija kvalitativno i pravovremeno će vam omogućiti da odaberete pravu taktiku u liječenju nespecifičnih infekcija i pravi antibakterijski lijek.

↯ Više članaka u časopisu

Empirijska antibiotska terapija i veza s dijagnozom

Do danas postoji veliki broj metodoloških preporuka i smjernica koje sadrže pravila za racionalno propisivanje antibiotika i antibakterijskih sredstava u medicinskim ustanovama. Međutim, u mnogim zdravstvenim ustanovama problemi i dalje postoje.

Empirijska antibiotska terapija ima sljedeću osobinu - čak i uz visokokvalitetne standarde i preporuke često daju naknadu. To je zbog činjenice da često kreatori ovih preporuka često vezuju određeni lijek za pacijentovu dijagnozu. Ovaj pristup odlično funkcionira u slučajevima kada nema mnogo lijekova koji se razlikuju po svojim svojstvima, kada nije u pitanju odabir lijeka, već njegova doza.

Prilikom odabira antibakterijskih lijekova za liječenje nespecifičnih infekcija, treba imati na umu da sintetički ili prirodni antibiotici ne liječe upalu pluća, bronhitis i pijelonefritis. On samo suzbija patogene koji nisu direktno povezani s dijagnozom.

Izbor lijekova ovisno o patogenu

Empirijska antibiotska terapija treba se provoditi u skladu s glavnim principom - odabrati lijek ne ovisno o dijagnozi, već na temelju patogena. Ovaj pristup često ne podržavaju osiguravajuća društva i zdravstveni organizatori, jer oni ne plaćaju, na primjer, suzbijanje E. coli, već liječenje pijelonefritisa. A troškovi u različitim situacijama mogu značajno porasti.

• Empirijska antibiotska terapija za nespecifične infekcije uključuje određivanje lijeka koji će biti neučinkovit u 20% slučajeva. To znači da će svaki peti pacijent biti zamijenjen početnom terapijom u rezervnoj grupi. Osim toga, može se procijeniti potreba ustanove za određenim lijekovima. Bolje je mjeriti potrebu u 5-7-dnevnim kursevima, a ne u bočicama.
• Lijekovi prve rezervne linije trebali bi biti manji od osnovnih za oko 5 puta, a druge rezervne linije - 25 puta manje.
• Predložena metoda empirijske antibiotske terapije može se koristiti u bilo kojoj oblasti kliničke medicine.

Antibiotici su glavno sredstvo etiotropne terapije bolesti uzrokovanih raznim bakterijama. Njihov mehanizam djelovanja temelji se na uništavanju bakterijske stanice ili značajnom smanjenju njene aktivnosti, sposobnosti rasta, razvoja i reprodukcije. Zahvaljujući antibioticima u medicini danas se izliječi većina bakterijskih infekcija, koje su prije 100 godina bile neizlječive i dovele do čestih smrti.

Šta je razumna upotreba antibiotika

Danas, unatoč visokoj efikasnosti antibiotika u uništavanju različitih uzročnika bakterijskih infekcija i pojavi novih vrsta ovih lijekova, sve veći broj mikroorganizama postaje otporan na njih. S tim u vezi, razvijena je osnova za racionalnu upotrebu ove grupe lijekova, koja može minimizirati mogućnost pojave rezistentnih bakterijskih vrsta. Racionalna antibiotska terapija potrebna je prvenstveno kako bi se smanjio broj rezistentnih (rezistentnih) oblika bakterija, koji zahtijevaju razvoj sve snažnijih lijekova koji mogu biti toksični i za čovjeka.

Pored pojave bakterija otpornih na antibiotike, sve je više dokaza koji ukazuju na pojavu mikroorganizama čiji normalan metabolizam zavisi od prisustva antibiotika u hranljivom mediju za njihov razvoj. To ukazuje da u budućnosti može postati sve teže odabrati optimalne antibiotike za liječenje zaraznih bolesti.

Osnovni zahtjevi za antibiotike

Antibiotici su posebni lijekovi, pa moraju ispunjavati niz zahtjeva koji nisu dostupni za lijekove drugih farmakoloških grupa, a to su:

Većina modernih antibiotika ispunjava zahtjeve koji se na njih odnose.

Era antibiotika datira od otkrića penicilina od strane A. Fleminga. Ova supstanca
sintetiziraju neke plijesni i njihovo je prirodno sredstvo protiv bakterija koje su nastale tokom borbe za egzistenciju. Do danas postoji više od 100 prirodnih, polusintetičkih i sintetičkih antibiotika.

Prijevremeni prekid antibiotske terapije u većini slučajeva dovodi do razvoja kroničnog infektivnog procesa, koji je teško liječiti čak i upotrebom moćnih modernih lijekova.

Pravilna upotreba antibiotika može se efikasno boriti protiv zaraznih bolesti uzrokovanih različitim vrstama bakterija. Takođe eliminiše hronični tok infekcije, u kojem postaje teško izabrati odgovarajući efikasan lek.

Groznica kod pacijenata s neutropenijom obično zahtijeva hospitalizaciju i intravenske antibiotike. Samo odabrani pacijenti niskog rizika mogu dobiti lijekove na usta na ambulantnoj osnovi. Antibakterijski i antifungalni agensi koji se koriste za neutropeniju navedeni su u tabeli. 35.1.

U/in uvođenje antibiotika se najčešće koristi. Postoji nekoliko efikasnih empirijskih režima antibiotika. Shema se bira ovisno o prirodi infekcije i osjetljivosti na antibiotike najvjerovatnijih uzročnika bolesti (podaci se dobivaju iz bakteriološke laboratorije zdravstvene ustanove u kojoj je pacijent liječen).

Glavni pristupi empirijskom propisivanju antibiotika su: a) monoterapija antibiotikom širokog spektra, b) kombinacija 2 lijeka bez vankomicina, c) kombinacija 2-3 lijeka, uključujući vankomicin. Svaki režim bi trebao uključivati ​​neaminoglikozidni antibiotik aktivan protiv Pseudomonas, budući da monoterapija aminoglikozidima nije dovoljno efikasna za neutropeniju. Najrazumnije je prvo odabrati jedan od lijekova koji se koriste za monoterapiju, zatim odlučiti da li prepisati vankomicin i na kraju procijeniti rizik od multirezistencije na antibiotike koji zahtijevaju dodatak aminoglikozida.

Za gram-pozitivne bakterije, kombinacija ceftazidima sa aminoglikozidima je manje efikasna od drugih režima.

U pogledu spektra djelovanja, ove sheme ne premašuju lijekove za monoterapiju, a oto- i nefrotoksičnost karakteristična za aminoglikozide su njihovi glavni nedostaci. Izbor aminoglikozida ovisi o poznavanju otpornosti bakterija na antibiotike u datoj bolnici.

Analiza literature pokazuje da kombinacija dva antibiotika bez vankomicina nije bolja od monoterapije po djelotvornosti. Međutim, takva analiza ne može uzeti u obzir lokalne razlike, kao što je prevalencija sojeva otpornih na antibiotike u datoj bolnici. Stoga liječnik mora održavati kontakt sa bakteriološkom laboratorijom i znati sve te detalje.

VANCOMYCIN. Vankomicin u kombinaciji sa jednim ili dva antibiotika se ne preporučuje za opštu upotrebu zbog rizika od razvoja rezistencije na njega. Lijek se dodaje gore opisanim shemama u sljedećim slučajevima:

Ako se sumnja na infekciju katetera;

Ako je prethodno bio posijan Staphylococcus aureus otporan na meticilin ili Streptococcus pneumoniae otporan na penicilin i cefalosporine;

Ako se u krvi nađu gram-pozitivni mikroorganizmi i još nema podataka o njihovoj osjetljivosti;

Uz neobjašnjivo pogoršanje.

II. Oralni ciprofloksacin i amoksicilin/klavulanat su sigurni i koriste se kod odraslih niskog rizika. Obično je jedina manifestacija infekcije kod takvih pacijenata povišena temperatura. Za odabir pacijenata kod kojih se antimikrobni agensi mogu davati oralno, razvijena je posebna skala koja koristi niz prognostičkih faktora (Hughes et al., 2002). Međutim, ove pacijente i dalje treba pratiti i, ako je potrebno, hospitalizirati. Ambulantno liječenje oralnim antimikrobnim lijekovima nije uvijek moguće, ali s više iskustva može postati korisnije.

Skoro 70% pacijenata u zapadnoj Evropi prima antibiotike tokom boravka na intenzivnoj nezi. Antibiotici su do danas glavni oslonac u liječenju ovih pacijenata, posebno kada razviju sepsu i septički šok, budući da nedavne studije nisu pokazale poboljšanje ishoda pacijenata s novim klasama lijekova kao što su antiendotoksini ili inflamatorni antimedijatori. Rezultati velikog broja ranijih i novijih studija pokazali su da je određivanje odgovarajuće empirijske antibiotske terapije glavni prognostički faktor, posebno kod vanbolničke i bolničke pneumonije, meningitisa i septikemije.

S druge strane, široka upotreba antibiotika širokog spektra vrši pritisak na populaciju bakterija odabirom rezistentne populacije iz lokusa infekcije ili endogene mikroflore pacijenta. Otporni sojevi se tada mogu prenijeti s pacijenta na pacijenta preko ruku ili okoline. Kao rezultat toga, ICU se može smatrati "epizodom" rezistencije na antibiotike. Nivo rezistencije na antibiotike u jedinicama intenzivnog liječenja u zapadnoj Europi je vrlo visok, iako se uvelike razlikuje od zemlje do zemlje. Na primjer, učestalost MRSA je približno 40% u Francuskoj, Italiji i Grčkoj i oko 0% u Danskoj, Švedskoj i Holandiji. U proseku, pacijenti koji su nosioci MRSA čine 1-1,5% hospitalizovanih i 5-10% onih koji su primljeni na intenzivnu terapiju. U isto vrijeme, incidencija enterokoka rezistentnih na vankomicin (VRE) je prilično niska u intenzivnim odjelima većine europskih zemalja (uključujući Francusku). Razlozi zašto su FEV rasprostranjeni u SAD-u i relativno rijetki u Francuskoj nisu dovoljno jasni.

Gram(-) otpor je takođe problem na intenzivnim odeljenjima u Francuskoj. Među njima su najčešće P.aeruginosa, S. maltophilia, enterobakterije sa inducibilnim cefalosporinazama, Acinetobacter spp., Klebsiella spp. (sa beta-laktamazama proširenog spektra).

Čini se vrlo važnim optimizirati antibiotsku terapiju na intenzivnoj. U principu, empirijsku antibiotsku terapiju možemo razmotriti u 2 faze.

Prvi korak je započeti liječenje pacijenta najefikasnijim antibiotikom (ili kombinacijom antibiotika) što je prije moguće. Izbor antibiotika zavisi od stanja pacijenta, težine bolesti, lokacije infekcije i sumnje na patogen. Međutim, nije uvijek potrebno koristiti nove antibiotike ili antibiotike širokog spektra. Na primjer, ako je infekcija stečena u zajednici ili rana bolnička, nema potrebe za korištenjem lijekova kao što su imipenem, cefalosporini IV generacije, piperacilin/tazobaktam ili glikopeptide. Takvi antibiotici bi trebali ostati lijekovi izbora za liječenje kasnih bolničkih infekcija ili infekcija kod pacijenata koji su nedavno primili antibiotike.

Druga faza počinje od 2-3 dana terapije, kada postaju poznati rezultati određivanja osjetljivosti na antibiotike. Ova faza je veoma važna ne samo za pacijenta, već i za društvo u cjelini. Ako je u početku odabran skupi antibiotik širokog spektra, moramo prijeći na jeftiniji, manje toksičan antibiotik uskog spektra. Na primjer, ako se liječi infekcija uzrokovana S. aureus, počeli smo koristiti vankomicin, a soj je osjetljiv na polusintetičke karboksipeniciline poput oksacilina, možemo nastaviti terapiju ovim lijekovima. Redovno izvještavanje o profilu rezistencije, potrošnji antibiotika i troškovima je od suštinskog značaja za menadžere bolnica. Bliska saradnja kliničkih mikrobiologa i infektologa pomaže u optimizaciji antibiotske terapije, pravilnom izračunavanju doze i trajanja terapije, odabiru pacijenata kojima je potrebna kombinovana terapija, kao i korekciji (po potrebi) empirijske terapije.