Kliničke smjernice za dijagnozu i primarnu medicinsku skrb za virusni meningitis. Kliničke smjernice za dijagnostiku i primarna zaštita virusnog meningitisa Federalne smjernice za liječenje meningoencefalitisa kod djece
Opći pristupi dijagnostici.
Dijagnoza meningokokne infekcije postavlja se prikupljanjem anamneze, detaljnim razjašnjenjem tegoba, kliničkim pregledom, dodatnim (laboratorijskim i instrumentalnim) metodama pregleda i ima za cilj utvrđivanje kliničkog oblika, težine stanja, utvrđivanje komplikacija i indikacija za liječenje, kao i kao identifikacioni faktori u anamnezi koji sprečavaju neposredan početak lečenja ili zahtevaju korekciju lečenja. Ovi faktori mogu biti:
prisutnost netolerancije na lijekove i materijale koji se koriste u ovoj fazi liječenja;
neadekvatno psihoemocionalno stanje pacijenta prije liječenja;
akutno stanje/bolest opasno po život ili pogoršanje kronične bolesti koje zahtijeva uključivanje specijaliste profila stanja/bolesti za propisivanje liječenja;
odbijanje tretmana.
2.1 Pritužbe i anamneza.
MI se može javiti u različitim oblicima uz kombinaciju određenih sindroma.
(Dodatak D2). Prijetnju predstavljaju generalizirani oblici, zbog visokog rizika od po život opasnih komplikacija (Prilog D3-D6, D9).
Za pravovremenu identifikaciju djece u riziku od razvoja GMI, preporučuje se, prilikom prikupljanja anamneze, razjasniti činjenicu mogućeg kontakta s pacijentima s meningokoknom infekcijom (nosiocima meningokoka).
Komentar. Mogući kontakti u porodici, u bliskom okruženju oboljele osobe, činjenice boravka ili bliskog kontakta sa osobama koje su posjetile regije u regijama sa visokom incidencijom MI (zemlje „meningitisnog pojasa“ Subekvatorijalne Afrike; Saudijska Arabija) su specificirano. .
Preporučuje se fokusiranje na pritužbe koje ukazuju na visok rizik od razvoja GMI, a koje uključuju:
perzistentna febrilna groznica;
glavobolja,.
fotofobija,.
hiperestezija.
povraćanje (obilna regurgitacija kod djece mlađe od 1 godine).
vrtoglavica,.
ubrzano disanje.
kardiopalmus,.
pospanost,.
nemotivisano uzbuđenje.
odbijanje jela.
smanjen unos tečnosti (više od 50% normalnog unosa u roku od 24 sata - za decu mlađu od 1 godine).
monotoni / reski plač (za djecu mlađu od jedne godine).
promjena boje i temperature kože.
bol u nogama.
osip,.
smanjena diureza.
Nivo uvjerljivosti preporuka B (nivo dokaza - 2+).
Komentar. GMI karakteriše nagli porast temperature do visokih brojeva (38,5-40°C i više); često se primjećuje 2-grbi karakter temperaturne krivulje - pri prvom porastu temperature primjećuje se kratkotrajan učinak na upotrijebljene antipiretike, s drugim porastom (nakon 2-6 sati) - uvođenje antipiretika nema efekat. Slična priroda temperaturne krivulje uočena je ne samo kod HMI, već i kod drugih teških infekcija koje se javljaju sa sindromom sepse, s virusnim i bakterijskim neuroinfekcijama (encefalitis, meningitis).
Prisustvo hiperestezije kod male djece m. B. Sumnja se na takozvani simptom "majčinih ruku": kada se majka žali da dijete počinje oštro da se brine kada ga pokušava uzeti u naručje.
U strukturi općeg infektivnog sindroma često se primjećuju pritužbe na difuzne i lokalne bolove u mišićima i zglobovima, međutim, to su pritužbe na intenzivne bolove u nogama i trbuhu (u nedostatku manifestacija crijevne infekcije i prisutnosti kirurške patologije ) koji se odnose na simptome tzv. "crvenih zastavica" u slučaju kliničke dijagnoze sepse, m. B. Znakovi razvoja septičkog šoka. .
U prisustvu osipa, preporučuje se navesti vrijeme pojave prvih elemenata, njihovu prirodu, lokalizaciju, dinamiku promjena. Prisutnost hemoragičnog osipa je patognomonična za HMI, međutim, u većini slučajeva pojavi hemoragijskih elemenata prethodi rozeolozni ili roseolozno-papularni osip (tzv. Rash-rash), čiji elementi se mogu nalaziti na različitim dijelova tijela i često se smatraju alergijskim manifestacijama. Pojava raširenog hemoragičnog osipa bez prethodnog osipa u roku od nekoliko sati od početka bolesti, po pravilu, ukazuje na ekstremnu težinu bolesti. .
Potrebno je razjasniti karakteristike diureze: vrijeme posljednjeg mokrenja (kod dojenčadi - posljednja promjena pelena). Smanjenje/odsustvo diureze (više od 6 sati kod djece prve godine života, više od 8 sati kod pacijenata starijih od godinu dana) mogu biti znakovi razvoja septičkog šoka. .
2.2 Fizički pregled.
Preporučuje se objektivni fizički pregled kako bi se aktivno identificirali znakovi HMI i srodnih komplikacija. Prisustvo GMI treba pretpostaviti prilikom identifikacije:hemoragični osip koji ne nestaje pritiskom.
hiper/hipotermija.
povećanje vremena punjenja kapilara za 2 sekunde,.
promjene boje kože (mramor, akrocijanoza, difuzna cijanoza).
hipotermija distalnih ekstremiteta.
promene u nivou svesti.
meningealni simptomi.
hiperestezija.
tahipneja/dispneja.
tahikardija.
smanjenje krvnog pritiska.
smanjenje diureze.
povećanje Algoverovog indeksa šoka (normalno: otkucaji srca / sistolni krvni pritisak = 0,54).
Jačina preporuke C (nivo dokaza -3).
Komentar. U debiju GMI može se uočiti ekscitacija, praćena depresijom od somnolencije do duboke kome. Stepen oštećenja svijesti ocjenjuje se na Glasgow skali kome, gdje 15 bodova odgovara čistoj svijesti, nivo od 3 boda ili manje odgovara transcendentalnoj komi (Dodatak D10).
Određena pomoć u procjeni težine stanja pacijenta je prisustvo/odsutnost kliničkih znakova sistemskog inflamatornog odgovora (SIVR) uz određivanje nivoa krvnog tlaka, učestalosti i kvalitete pulsa, disanja. Identifikacija 2 ili više znakova SIRS-a povezana je s visokim rizikom od teške bakterijske (ne samo meningokokne) infekcije. Dijagnostičke vrijednosti praga SSVR u zavisnosti od starosti prikazane su u Dodatku D4. .
Prisutnost patoloških tipova disanja otkriva se u ekstremnoj težini tijeka HMI u slučajevima razvoja dislokacijskog sindroma na pozadini BT ili u terminalnoj fazi bolesti komplicirane refraktornim septičkim šokom.
Najtipičniji hemoragični osip u obliku elemenata nepravilnog oblika, gustog na dodir, koji strši iznad nivoa kože. Broj elemenata osipa je vrlo različit - od pojedinačnih do pokrivanja cijele površine tijela. Najčešće je osip lokaliziran na stražnjici, stražnjoj strani bedara i nogama; rjeđe - na licu i bjeloočnici, a najčešće kod težih oblika bolesti. Rozeolozni i rozeolozno-papularni elementi prethodnog osipa (opaženo u 50-80% slučajeva GMI) brzo nestaju, ne ostavljajući tragove u roku od 1-2 dana od trenutka pojave. Znakovi poremećene mikrocirkulacije su bljedilo, cijanoza, mramorni uzorak kože, hipotermija distalnih ekstremiteta. .
U prvim satima od početka bolesti meningealni simptomi mogu biti negativni čak i kod mješovitih oblika i izolovanog MM, maksimalna jačina meningealnih simptoma uočava se 2-3 dana. Dojenčad karakterizira disocijacija meningealnih simptoma; za prvu godinu života najinformativniji simptomi su uporno ispupčenje i pojačana pulsacija velikog fontanela i ukočenog vrata. .
2.3 Laboratorijska dijagnostika.
Svim pacijentima sa sumnjom na IM preporučuje se klinička analiza krvi s brojem leukocita.Nivo snage preporuke C (nivo dokaza - 3).
Komentari. Otkrivanje leukopenije ili leukocitoze u formuli leukocita, koje su iznad referentnih vrijednosti starosti prema tabeli (Dodatak D4), može ukazivati na prisustvo sistemske upalne reakcije karakteristične za HMI.
Svim pacijentima sa sumnjom na HMI se preporučuje da prouče opšti test urina; biohemijski parametri krvi: urea, kreatinin, alanin aminotransferaza (ALaT), aspartat aminotransferaza (ASaT), elektroliti u krvi (kalijum, natrijum), bilirubin, ukupni proteini, acidobazna ravnoteža, nivoi laktata.
Komentari. Promjene biohemijskih parametara krvi i urina omogućavaju dijagnosticiranje disfunkcije određenog organa, procjenu stepena oštećenja i efikasnosti terapije. .
Preporučuje se određivanje CRP-a i nivoa prokalcitonina u krvi kod svih pacijenata sa sumnjom na HMI.
Nivo uvjerljivosti preporuka B (nivo dokaza - 2++).
Komentari. Detekcija u krvi povećanja standardne devijacije C-reaktivnog proteina2 od norme i prokalcitonina 2 ng/ml ukazuje na prisustvo sistemske upalne reakcije karakteristične za HMI. Procjena indikatora u dinamici omogućava vam da procijenite učinkovitost tekuće antibiotske terapije. .
Preporučuje se proučavanje parametara hemostaze kod svih pacijenata sa sumnjom na HMI uz određivanje trajanja krvarenja, vremena zgrušavanja krvi, koagulograma.
Nivo uvjerljivosti preporuka C (nivo dokaza - 3).
Komentari. Za dijagnozu DIC-a. Parametri hemostaze se mijenjaju prema stadijumima DIC-a, potrebno je proučavanje sistema hemostaze za procjenu efikasnosti terapije i njene korekcije. .
etiološka dijagnoza.
Bez obzira na oblik bolesti, svim pacijentima sa sumnjom na IM preporučuje se bakteriološki pregled nazofaringealne sluzi na meningokok.
Komentar. Inokulacija meningokoka sa sluzokože nazofarinksa omogućava verifikaciju etiološke dijagnoze nazofaringitisa i utvrđivanje karijernosti N. Meningitidis faktora za izbor ABT, koji treba da doprinese kako liječenju sistemske bolesti tako i eradikaciji meningokoka iz sluzokože nazofarinksa.
Svim pacijentima sa sumnjom na GMI preporučuje se bakteriološki pregled (kultura) krvi.
Komentari. Izolacija i identifikacija kulture meningokoka iz sterilnih medija organizma (krv, likvor) je „zlatni standard“ za etiološku verifikaciju bolesti. Uzimanje krvi treba obaviti što je brže moguće od trenutka kada pacijent uđe u bolnicu do početka ABT. Analiza krvi je posebno važna u situacijama kada postoje kontraindikacije za CSP. Odsustvo rasta patogena ne isključuje meningokoknu etiologiju bolesti, posebno kada se antibiotska terapija započne u prehospitalnoj fazi. .
Klinički pregled cerebrospinalne tekućine preporučuje se svim pacijentima sa sumnjom na mješoviti HMI ili MM.
Nivo uvjerljivosti preporuka C (nivo dokaza - 3).
Komentari. Cerebrospinalna punkcija je moguća samo ako nema kontraindikacija (Dodatak D11). S obzirom na odsustvo specifičnih meningealnih manifestacija kod male djece, CSP je indiciran za sve pacijente prve godine života sa HMI. Procjenjuju se kvalitativne karakteristike likvora (boja, prozirnost), pleocitoza se ispituje uz određivanje ćelijskog sastava, biohemijskih pokazatelja proteina, glukoze, natrijuma, hlorida). MM karakteriše prisustvo neutrofilne pleocitoze, povećanje nivoa proteina i smanjenje nivoa glukoze. U prvim satima bolesti i tokom SMP u kasnijim fazama pleocitoza m. B. Mješovita, smanjenje nivoa glukoze uz povećanje laktata svjedoči u prilog bakterijskoj prirodi menenitisa u diferencijalnoj dijagnozi i virusnim neuroinfekcijama. .
Svim pacijentima sa sumnjom na mješoviti oblik GMI ili MM preporučuje se bakteriološki pregled (kultura) likvora.
Jačina preporuke A (nivo dokaza -1+).
Komentari. Proučavanje likvora je moguće samo u odsustvu kontraindikacija (Dodatak G11) Izolacija drugih patogena iz krvi i likvora metodom kulture pomaže u postavljanju diferencijalne dijagnoze, verifikaciji etiologije bolesti i prilagođavanju antimikrobne terapije.
Mikroskopija krvnog razmaza (debela tačka) sa Gram bojom preporučuje se pacijentima sa sumnjom na GMI.
Nivo uvjerljivosti preporuka C (nivo dokaza - 3).
Komentari. Detekcija karakterističnih gram-negativnih diplokoka u brisu služi kao smjernica i može opravdati započinjanje specifične terapije, ali dijagnoza IM se ne zasniva samo na mikroskopiji.
Za ekspresnu dijagnostiku GMI preporučuje se provođenje testa lateks aglutinacije (RAL) u krvnom serumu i likvoru za određivanje antigena glavnih uzročnika bakterijskih neuroinfekcija.
Nivo snage preporuke C (nivo dokaza - 3).
Komentari. Test sistemi koji se u praksi koriste za RAL u dijagnostici bakterijskih neuroinfekcija omogućavaju otkrivanje antigena meningokoka A, B, C, Y/W135, pneumokoka, Haemophilus influenzae. Detekcija AH bakterijskih patogena u sterilnim tečnostima u prisustvu kliničke slike GMI ili BGM omogućava da se verifikuje etiologija bolesti sa visokim stepenom verovatnoće. Mogući su lažno pozitivni i lažno negativni rezultati, stoga je, pored RAL-a, potrebno uzeti u obzir i rezultate kulturoloških i molekularnih metoda. U slučajevima neslaganja između RAL podataka i rezultata PCR-a ili kultura, prednost se daje potonjoj radi verifikacije etiološke dijagnoze. .
Preporučuje se provođenje molekularnih istraživačkih metoda za identifikaciju uzročnika GMI.
Nivo uvjerljivosti preporuka B (nivo dokaza -2+).
Komentari. Amplifikacija nukleinskih kiselina uzročnika bakterijske neuroinfekcije provodi se metodom lančane reakcije polimeraze. Detekcija fragmenata DNK meningokoka PCR-om u sterilnim tečnostima (krv, likvor, sinovijalna tečnost) dovoljna je za utvrđivanje etiologije bolesti. Komercijalni test sistemi koji se koriste u praksi omogućavaju da se istovremeno sprovede studija o prisutnosti pneumokoknih, hemofilnih i meningokoknih infekcija, što omogućava diferencijalnu dijagnozu sa oboljenjima koja imaju sličnu kliničku sliku, kao i odabir optimalne antibiotske terapije. .
Kriterijumi za laboratorijsku potvrdu dijagnoze.
Preporučuje se da se pouzdanom dijagnozom IM smatraju slučajevi tipičnih kliničkih manifestacija lokalizovanog ili generalizovanog oblika IM u kombinaciji sa izolacijom meningokokne kulture tokom bakteriološke kulture iz sterilnih tečnosti (krv, likvor, sinovijalna tečnost) ili kada se DNK (PCR) ili antigen (RAL) meningokoka otkrije u krvi ili CSF.
Nivo uvjerljivosti preporuka B (nivo dokaza -2+).
Komentar. Inokulacija meningokoka iz nazofaringealne sluzi uzima se u obzir za dijagnozu lokaliziranih oblika IM (nošavost, nazofaringitis), ali nije osnova za etiološku potvrdu dijagnoze GMI u slučaju negativnih rezultata kultura, RAL, CSF PCR i krv. .
Kao vjerojatnu dijagnozu GMI preporučuje se razmatranje slučajeva bolesti sa kliničkim i laboratorijskim manifestacijama karakterističnim za GMI sa negativnim rezultatima bakteriološkog pregleda.
Nivo uvjerljivosti preporuka C (nivo dokaza - 3).
AUTORI:
Barantsevich E.R. Šef katedre za neurologiju i manualnu medicinu Prvog Sankt Peterburgskog državnog medicinskog univerziteta po akad. I.P. Pavlova
Voznyuk I.A. - Zamjenik direktora za istraživanje, Sankt Peterburški istraživački institut St. I.I. Džanelidze, profesor Odsjeka za nervne bolesti V.I. CM. Kirov.Definicija
Meningitis je akutna infektivna bolest s primarnom lezijom arahnoida i jajolike materije mozga i kičmene moždine. Kod ove bolesti moguć je razvoj situacija koje ugrožavaju život pacijenta (pojava poremećaja svijesti, šoka, konvulzivnog sindroma).
KLASIFIKACIJA
U klasifikaciji su prihvaćene podjele prema etiologiji, vrsti toka, prirodi upalnog procesa itd.
Prema etiološkom principu razlikuju se:
2. Po prirodi upalnog procesa:
Gnojni, pretežno bakterijski.
Serozni, pretežno virusni meningitis.
3. Po poreklu:
Primarni meningitis (uzročnici su tropski za nervno tkivo).
Sekundarni meningitis (prije razvoja meningitisa bilo je žarišta infekcije u tijelu).
4. Nizvodno:
Fulminantno (fulminantno), često uzrokovano meningokokom. Detaljna klinička slika se formira za manje od 24 sata.
Akutna.
Subakutna.
Hronični meningitis - simptomi traju duže od 4 sedmice. Glavni uzroci su tuberkuloza, sifilis, lajmska bolest, kandidijaza, toksoplazmoza, HIV infekcija, sistemske bolesti vezivnog tkiva.
ETIOLOGIJA I PATOGENEZA
Od primarne važnosti u patogenezi akutnih upalnih procesa je hematogena ili kontaktna infekcija bakterijama, virusima, gljivama, protozoama, mikoplazmama ili klamidijama (bakterije koje nemaju gust ćelijski zid, ali su ograničene plazma membranom) iz lezija koje se nalaze u raznih organa.Izvor meningitisa, meningoencefalitisa, epiduralnog apscesa, subduralnog empijema, apscesa mozga, septičke tromboze cerebralnih vena i sinusa dura mater mogu biti hronične upalne bolesti pluća, srčanih zalistaka, pleure, bubrega i mokraćnih puteva, žučne kese, osteomijelitisa dugih cjevastih kostiju i zdjelice, prostatitis kod muškaraca i adneksitis kod žena, kao i tromboflebitis različitih lokalizacija, čirevi od proleža, površine rana. Posebno često uzrok akutnih upalnih bolesti mozga i njegovih membrana su kronične gnojne lezije paranazalnih sinusa, srednjeg uha i mastoidnog nastavka, kao i zubni granulomi, pustularne lezije kože lica (folikulitis) i osteomijelitis kostiju lubanje. . U uslovima smanjene imunološke reaktivnosti, bakterije iz latentnih žarišta infekcije ili patogeni koji ulaze u organizam izvana postaju uzročnici bakterijemije (septikemije).
Kod egzogene infekcije visoko patogenim bakterijama (najčešće meningokoka, pneumokoka) ili u slučajevima kada saprofitski patogeni postanu patogeni, akutne bolesti mozga i njegovih membrana se razvijaju po mehanizmu brzo nastajuće bakterijemije. Izvor ovih patoloških procesa mogu biti i patogena žarišta povezana s infekcijom implantiranih stranih tijela (vještački pejsmejkeri, umjetni srčani zalisci, aloplastične vaskularne proteze). Osim bakterija i virusa, inficirani mikroembolije mogu se unijeti u mozak i moždane ovojnice. Slično, hematogena infekcija moždanih ovojnica se javlja kod ekstrakranijalnih lezija uzrokovanih gljivicama i protozoama. Treba imati na umu mogućnost hematogene bakterijske infekcije ne samo kroz arterijski sistem, već i venski put - razvoj uzlaznog bakterijskog (gnojnog) tromboflebitisa vena lica, intrakranijalnih vena i sinusa dura mater .
Najčešće bakterijski meningitis su pozvani meningokoke, pneumokoke, haemophilus influenzae,virusna – koksaki virusi,ECHO, zauške.
AT patogeneza meningitis su važni faktori kao što su:
Opća intoksikacija
Upala i oticanje moždanih ovojnica
Hipersekrecija cerebrospinalne tekućine i kršenje njene resorpcije
Iritacija moždanih ovojnica
Povećan intrakranijalni pritisak
KLINIČKE KARAKTERISTIKE
Klinička slika meningitisa sastoji se od općih infektivnih, cerebralnih i meningealnih simptoma.
Na opšte zarazne simptome uključuju loše osjećanje, groznicu, mijalgiju, tahikardiju, crvenilo lica, upalne promjene u krvi, itd.
Meningealni i cerebralni simptomi uključuju glavobolju, mučninu, povraćanje, konfuziju ili depresiju svijesti, generalizirane konvulzivne napade. Glavobolja je, u pravilu, prskajuće prirode i uzrokovana je iritacijom moždanih ovojnica uslijed razvoja upalnog procesa i povećanog intrakranijalnog tlaka (ICP). Povraćanje je također rezultat akutnog povećanja ICP-a. Zbog povećanja ICP-a, pacijenti mogu imati Cushingovu trijadu: bradikardiju, povišen sistolni krvni tlak, smanjeno disanje. Kod teškog meningitisa primjećuju se konvulzije i psihomotorna agitacija, povremeno zamijenjeni letargijom, poremećenom svijesti. Mogući psihički poremećaji u vidu deluzija i halucinacija.Zapravo simptomi školjke uključuju manifestacije opće hiperestezije i znakove refleksnog povećanja tonusa dorzalnih mišića kada su moždane ovojnice iritirane. Ako je pacijent pri svijesti, onda ima netoleranciju na buku ili preosjetljivost na nju, glasan razgovor (hiperakuzija). Glavobolje pogoršavaju glasni zvuci i jaka svjetla. Pacijenti više vole da leže zatvorenih očiju. Gotovo svi pacijenti imaju ukočenost vratnih mišića i Kernigov simptom. Ukočenost okcipitalnih mišića otkriva se kada je vrat pacijenta pasivno savijen, kada zbog grča mišića ekstenzora nije moguće potpuno dovesti bradu do prsne kosti. Kernigov simptom se provjerava na sljedeći način: noga pacijenta koji leži na leđima pasivno se savija pod uglom od 90º u zglobovima kuka i koljena (prva faza studije), nakon čega ispitivač pokušava ispraviti ovu nogu. u zglobu koljena (druga faza). Ako pacijent ima meningealni sindrom, nemoguće je ispraviti nogu u zglobu koljena zbog refleksnog povećanja tonusa mišića fleksora nogu; kod meningitisa ovaj simptom je podjednako pozitivan na obje strane.
Pacijente također treba provjeriti na simptome Brudzinskog. Gornji simptom Brudzinskog - kada je glava pacijenta pasivno dovedena do prsne kosti, u ležećem položaju, noge su mu savijene u zglobovima koljena i kuka. Prosječan simptom Brudzinskog- isto savijanje nogu prilikom pritiskanja stidna artikulacija . Donji znak Brudzinskog- kod pasivne fleksije jedne noge pacijenta u zglobovima koljena i kuka, druga noga se savija na isti način.
Ozbiljnost meningealnih simptoma može značajno varirati: meningealni sindrom je blag u ranoj fazi bolesti, sa fulminantnim oblicima, kod djece, starijih i imunokompromitovanih pacijenata.
Najveću opreznost treba pokazati u pogledu mogućnosti da pacijent ima gnojni meningokokni meningitis, jer ova bolest može biti izuzetno teška i zahtijeva ozbiljne protuepidemijske mjere. Meningokokna infekcija se prenosi kapljicama iz vazduha i nakon ulaska u organizam meningokok neko vreme vegetira u gornjim disajnim putevima. Period inkubacije obično traje od 2 do 10 dana. Težina bolesti je veoma različita, a može se manifestovati u različitim oblicima: bakterijski nosilac, nazofaringitis, gnojni meningitis i meningoencefalitis, meningokokemija. Gnojni meningitis obično počinje akutno (ili fulminantno), tjelesna temperatura raste na 39-41º, javlja se oštra glavobolja, praćena povraćanjem koje ne donosi olakšanje. Svest je u početku očuvana, ali u nedostatku adekvatnih terapijskih mera razvija se psihomotorna agitacija, konfuzija, delirijum; s progresijom bolesti, uzbuđenje se zamjenjuje letargijom, pretvarajući se u komu. Teški oblici meningokokne infekcije mogu biti zakomplikovani upalom pluća, perikarditisom, miokarditisom. Karakteristična karakteristika bolesti je razvoj hemoragičnog osipa na koži u obliku zvjezdica različitih oblika i veličina, gustih na dodir, koji strše iznad razine kože. Osip se češće lokalizira na bedrima, nogama, stražnjici. Petehije mogu biti na konjunktivi, sluznicama, tabanima, dlanovima. U teškim slučajevima generalizirane meningokokne infekcije može se razviti endotoksični bakterijski šok. U infektivno-toksičnom šoku, krvni tlak se brzo smanjuje, puls je nit ili se ne detektuje, primjećuje se cijanoza i oštro bljedilo kože. Ovo stanje je obično praćeno oštećenjem svijesti (somnolencija, stupor, koma), anurija, akutna insuficijencija nadbubrežne žlijezde.
PRUŽANJE HITNE POMOĆI
U PREHOSPITALNOM STADIJU
U prehospitalnoj fazi - pregled; otkrivanje i korekcija teških respiratornih i hemodinamskih poremećaja; utvrđivanje okolnosti bolesti (epidemiološka anamneza); hitna hospitalizacija.Savjeti za pozivaoce:
Potrebno je izmjeriti tjelesnu temperaturu pacijenta.
Pri dobrom svjetlu, pacijentovo tijelo treba pažljivo pregledati da li ima osipa.
Kod visokih temperatura pacijentu možete dati paracetamol kao antipiretik.
Pacijentu treba dati dovoljno tečnosti.
Pronađite lijekove koje pacijent uzima i pripremite ih za dolazak ekipe hitne pomoći.
Ne ostavljajte pacijenta bez nadzora.
Dijagnostika (D, 4)
Radnje na poziv
Obavezna pitanja pacijentu ili njegovoj okolini
Da li je pacijent nedavno imao kontakt sa infektivnim pacijentima (posebno sa meningitisom)?
Prije koliko vremena su se pojavili prvi simptomi bolesti? Koji?
Kada i koliko je porasla tjelesna temperatura?
Muči li vas glavobolja, posebno ako se pogorša? Da li je glavobolja praćena mučninom i povraćanjem?
Da li pacijent ima fotofobiju, preosjetljivost na buku, glasan razgovor?
Da li je bilo gubitka svijesti, konvulzija?
Ima li osipa na koži?
Da li pacijent ima manifestacije hroničnih žarišta infekcije u predjelu glave (paranazalni sinusi, uši, usna šupljina)?
Koje lijekove pacijent trenutno uzima?
Pregled i fizikalni pregled
Procjena općeg stanja i vitalnih funkcija.
Procjena mentalnog statusa (da li su prisutne zablude, halucinacije, psihomotorna agitacija) i stanja svijesti (bistra svijest, somnolencija, stupor, koma).
Vizuelna procjena kože pri dobrom svjetlu (hiperemija, bljedilo, prisustvo i lokacija osipa).
Ispitivanje pulsa, merenje brzine disanja, otkucaja srca, krvnog pritiska.
Mjerenje tjelesne temperature.
Procjena meningealnih simptoma (fotofobija, ukočenost vrata, Kernigov simptom, simptomi Brudzinskog).
Prilikom pregleda - budnost u pogledu prisutnosti ili vjerovatnoće komplikacija opasnih po život (toksični šok, dislokacijski sindrom).
Diferencijalna dijagnoza meningitisa u prehospitalnoj fazi se ne provodi, potrebna je lumbalna punkcija kako bi se razjasnila priroda meningitisa.
Razumna sumnja na meningitis je indikacija za hitnu isporuku u infektivnu bolnicu; Prisutnost znakova komplikacija opasnih po život (infektivni toksični šok, dislokacijski sindrom) razlog je za pozivanje specijaliziranog mobilnog tima hitne pomoći s naknadnom dostavom pacijenta u bolnicu u bolnicu za zarazne bolesti.
Liječenje (D, 4)
Način primjene i doze lijekovaKod jake glavobolje možete koristiti paracetamol 500 mg oralno (preporučuje se piti puno tekućine) - maksimalna pojedinačna doza paracetamola je 1 g, dnevna - 4 g.
Kod konvulzija - diazepam 10 mg intravenozno na 10 ml 0,9% otopine natrijevog klorida (polako - kako bi se spriječila moguća respiratorna depresija).
Kod najtežih i brzo aktuelnih oblika meningitisa - sa visokom temperaturom, oštrim meningealnim sindromom, teškom depresijom svijesti, jasnom disocijacijom između tahikardije (100 ili više u 1 min) i arterijske hipotenzije (sistolički tlak od 80 mm Hg i ispod ) - tj. sa znacima infektivno-toksičnog šoka - prije transporta u bolnicu pacijentu se mora ubrizgati intravenozno 3 ml 1% otopine difenhidramina (ili drugih antihistaminika). Primjena kortikosteroidnih hormona preporučenih u skorijoj prošlosti je kontraindicirana, jer, prema novijim podacima, smanjuju terapijsku aktivnost antibiotika.
PRUŽANJE HITNE POMOĆI U BOLNIČKOM FAZE U INSPEKTIVNOJ HITNOJ POMOĆI (STOSMP)
Dijagnostika (D, 4)Provodi se detaljan klinički pregled, obavlja se konsultacija sa neurologom.
Radi se lumbalna punkcija koja omogućava diferencijalnu dijagnozu gnojnog i seroznog meningitisa. Hitno lumbalna punkcija za ispitivanje cerebrospinalne tečnosti indikovana je za sve pacijente sa sumnjom na meningitis. Kontraindikacije su samo otkrivanje kongestivnih optičkih diskova tokom oftalmoskopije i pomicanje "M-eha" tokom ehoencefalografije, što može ukazivati na prisustvo moždanog apscesa. U ovim rijetkim slučajevima, pacijente treba pregledati neurohirurg.
CSF dijagnostika meningitisa sastoji se od sljedećih metoda istraživanja:
makroskopska procjena likvora uklonjenog tokom lumbalne punkcije (pritisak, transparentnost, boja, gubitak fibrinske mreže kada likvor stoji u epruveti);
mikroskopske i biohemijske studije (broj ćelija u 1 µl, njihov sastav, bakterioskopija, sadržaj proteina, šećera i hlorida);
posebne metode imunološke ekspresne dijagnostike (metoda kontra imunoelektroforeze, metoda fluorescentnih antitijela).
U nekim slučajevima postoje poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi bakterijskog gnojnog meningitisa od drugih akutnih lezija mozga i njegovih membrana - akutni poremećaji cerebralne cirkulacije; posttraumatski intrakranijalni hematomi - epiduralni i subduralni; posttraumatski intrakranijalni hematomi, koji se manifestiraju nakon "svjetlosnog jaza"; apsces mozga; akutno manifestirajući tumor na mozgu. U slučajevima kada je teško stanje pacijenata praćeno depresijom svijesti, potrebno je proširenje dijagnostičke pretrage.
Diferencijalna dijagnoza
| № p.p. | dijagnoza | diferencijalni znak |
| 1 | subarahnoidno krvarenje: | iznenadni početak, jaka glavobolja („najgora u životu“), ksantohromija (žućkasta boja) cerebrospinalne tečnosti |
| 2 | ozljeda mozga | objektivni znaci ozljede (hematom, curenje cerebrospinalne tekućine iz nosa ili ušiju) |
| 3 | virusni encefalitis | poremećaji mentalnog statusa (depresija svijesti, halucinacije, senzorna afazija i amnezija), fokalni simptomi (hemipareza, oštećenje kranijalnih živaca), groznica, simptomi meningea, moguće u kombinaciji s genitalnim herpesom, limfocitna pleocitoza u likvoru |
| 4 | apsces mozga | glavobolja, groznica, fokalni neurološki simptomi (hemipareza, afazija, hemianopsija), mogu biti meningealni simptomi, povećana ESR, CT ili MRI mozga otkrivaju karakteristične promjene, povijest kroničnog sinusitisa ili nedavne stomatološke intervencije |
| 5 | maligni neuroleptički sindrom | visoka temperatura (može biti preko 40°C), ukočenost mišića, nevoljni pokreti, konfuzija povezana sa lijekovima za smirenje |
| 6 | bakterijski endokarditis | groznica, glavobolja, zbunjenost ili depresija svijesti, epileptiformni napadi, iznenadni žarišni neurološki simptomi; srčani simptomi (anamneza kongenitalne ili reumatske bolesti srca, šumovi na srcu, valvularne vegetacije na ehokardiografiji), povećana ESR, leukocitoza, bez promjena u likvoru, bakteremija |
| 7 | arteritis gigantskih ćelija (temporalni). | glavobolja, smetnje vida, dob preko 50 godina, zadebljanje i osjetljivost temporalnih arterija, intermitentna klaudikacija žvakaćih mišića (oštar bol ili napetost mišića žvakanja prilikom jela ili razgovora), gubitak težine, subfebrilno stanje |
Liječenje (D, 4)
Različiti antibiotici imaju različitu sposobnost prodiranja kroz krvno-moždanu barijeru i stvaranje potrebne bakteriostatske koncentracije u likvoru. Na osnovu toga, umjesto antibiotika penicilinske grupe, koji su bili široko korišćeni u nedavnoj prošlosti, sada se preporučuje propisivanje cefalosporina III–IV generacije za inicijalnu empirijsku antibiotsku terapiju. Smatraju se lijekovima izbora. Međutim, u njihovom nedostatku, treba pribjeći imenovanju alternativnih lijekova - penicilina u kombinaciji sa amikacinom ili gentamicinom, au slučajevima sepse - kombinacijom penicilina sa oksacilinom i gentamicinom (tabela 1).
Tabela 1
Lijekovi izbora i alternativni lijekovi za početak antibiotske terapije gnojnog meningitisa s neidentifikovanim patogenom (prema D. R. Shtulman, O. S. Levin, 2000;
P. V. Melnichuk, D. R. Shtulman, 2001; Yu. V. Lobzin et al., 2003.)
| Droge po izboru | Alternativne droge |
||
| droge; dnevne doze (farmaceutske nastave) | Višestrukost uvoda i/m ili i/v (jednom dnevno) | droge; dnevne doze (farmaceutske nastave) | Višestrukost uvoda i/m ili i/v (jednom dnevno) |
| Cefalosporini IV generacije cefmetazol: 1–2 g cefpir: 2 g cefoksitim (mefoksim): 3 g Cefalosporini 3. generacije cefotoksim (Claforan): 8–12 g ceftriakson (rocerin): ceftazidim (fortum): 6 g cefuroksim: 6 g Meropenem (antibiotik beta-laktam): 6 g | 2 | Penicilini Ampicilin: 8–12 g benzilpenicilin: Oksacilin: 12–16 g amikacin: 15 mg/kg; primjenjuje se intravenozno u 200 ml izotonične otopine natrijum hlorida brzinom od 60 kapi/min. | |
Hitno liječenje Waterhouse-Friderichsenovog sindroma(sindrom meningokokemije sa simptomima vazomotornog kolapsa i šoka).
U suštini, radi se o infektivno-toksičnom šoku. Javlja se kod 10-20% pacijenata sa generalizovanom meningokoknom infekcijom.
Deksametazon, ovisno o težini stanja, može se primijeniti intravenozno u početnoj dozi od 15-20 mg, nakon čega slijedi 4-8 mg svaka 4 sata dok se stanje ne stabilizira.
otklanjanje hipovolemije - propisuje se poliglukin ili reopoligljukin - 400-500 ml intravenozno 30-40 minuta 2 puta dnevno ili 5% placentni albumin - 100 ml 20% otopine intravenozno 10-20 minuta 2 puta dnevno.
imenovanje vazopresora (adrenalin, norepinefrin, mezaton) kod kolapsa uzrokovanog akutnom adrenalnom insuficijencijom kod Waterhouse-Friderichsenovog sindroma ne djeluje ako postoji hipovolemija i ne može se zaustaviti gore navedenim metodama
upotreba kardiotoničnih lijekova - strofantin K - 0,5-1 ml 0,05% rastvora u 20 ml 40% rastvora glukoze polako u/in ili korglikon (0,5-1 ml 0,06% rastvora u 20 ml 40% glukoze rastvor), ili dopamin IV kap.
dopamin - početna brzina primjene 2-10 kapi 0,05% otopine (1-5 μg/kg) u 1 min - pod stalnom hemodinamskom kontrolom (krvni tlak, puls, EKG) kako bi se izbjegla tahikardija, aritmija i vazospazam bubrezi.
uvođenje 15% rastvora manitola 0,5-1,5 g/kg IV kap
prebacivanje pacijenta na jedinicu intenzivne nege
posmatranje neurologa, neurohirurga.
Aplikacija
Jačina preporuka (A-
D), nivoi dokaza (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) prema Šemi 1 i Šemi 2 daju se prilikom predstavljanja teksta kliničkih preporuka (protokola).
Šema ocjenjivanja za procjenu snage preporuka (dijagram 1)
| Nivoi dokaza | Opis |
| 1++ | Visokokvalitetne meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih kontroliranih studija (RCT) ili RCT s vrlo niskim rizikom od pristranosti |
| 1+ | Dobro sprovedene meta-analize, sistematske ili RCT sa niskim rizikom od pristrasnosti |
| 1- | Meta-analize, sistematske ili RCT sa visokim rizikom od pristranosti |
| 2++ | Visokokvalitetni sistematski pregledi studija slučaj-kontrola ili kohortnih studija. Visokokvalitetni pregledi studija slučaja-kontrole ili kohortnih studija s vrlo niskim rizikom od zbunjujućih efekata ili pristranosti i umjerenom vjerovatnoćom uzročnosti |
| 2+ | Dobro provedene studije slučaja-kontrole ili kohortne studije s umjerenim rizikom od zbunjujućih efekata ili pristranosti i umjerenom vjerovatnoćom uzročnosti |
| 2- | Slučaj-kontrola ili kohortne studije s visokim rizikom od zbunjujućih efekata ili predrasuda i prosječnom vjerovatnoćom uzročnosti |
| 3 | Neanalitičke studije (na primjer: izvještaji o slučajevima, serije slučajeva) |
| 4 | Stručna mišljenja |
| Snaga | Opis |
| ALI | Najmanje jedna meta-analiza, sistematski pregled ili RCT s ocjenom 1++, direktno primjenjiva na ciljnu populaciju i koja pokazuje robusnost rezultata, ili skup dokaza uključujući rezultate studija s ocjenom 1+, direktno primjenjiv na ciljnu populaciju i koji demonstriraju ukupna stabilnost rezultata |
| AT | Skup dokaza koji uključuje rezultate studija s ocjenom 2++ koji su direktno primjenjivi na ciljnu populaciju i pokazuju ukupnu robusnost rezultata, ili ekstrapolirane dokaze iz studija ocijenjenih 1++ ili 1+ |
| OD | Skup dokaza koji uključuje rezultate studija s ocjenom 2+ koji su direktno primjenjivi na ciljnu populaciju i pokazuju ukupnu robusnost rezultata, ili ekstrapolirane dokaze iz studija s ocjenom 2++ |
| D | Dokazi nivoa 3 ili 4 ili ekstrapolirani dokazi iz studija ocijenjenih 2+ |
zajednički podaci
Akutni bakterijski meningitis (ABM) je neurološka bolest koja ugrožava život i zahtijeva hitno liječenje. Procjenjuje se da je njegova godišnja učestalost u zapadnom svijetu 2-5 slučajeva na 100.000 ljudi. Ova brojka može biti 10 puta veća u manje razvijenim zemljama. Globalno, MBP je jedan od 10 najčešćih uzroka smrti povezanih sa zaraznim bolestima, pri čemu 30-50% preživjelih ima dugoročne neurološke posljedice. Na uzročnike u ABM može se sumnjati u zavisnosti od starosti pacijenta, predisponirajućih faktora, komorbiditeta i statusa imunološkog sistema. Streptococcuspneumoniae i Neisseriameningitis su dva najčešća uzročnika MBM kod dojenčadi (>4 sedmice) s normalnom funkcijom imunološkog sistema, starije djece i odraslih. Ovi mikroorganizmi čine oko 80% slučajeva. Prati ga Listeriamonocytogenes i stafilokoke (Tabela S2). Udio gram-negativnih mikroorganizama ( Escherichiacoli,klebsiella,enterobakter,Pseudomonasaeruginosa) predstavlja Haemophilus influenzae(Hib) je bio vodeći uzrok meningitisa kod novorođenčadi i male djece, ali je postao rjeđi od široko rasprostranjene imunizacije protiv Hib-a, sa brzim trendom povećanja incidencije meningitisa zbog nekapsuliranih sojeva. Haemophilusinfluenzae. Kod imunosupresivnih pacijenata najčešći uzročnici ABM su S.pneumoniae,L.monocytogenes i Gram-negativne mikroorganizme, uključujući Ps.aeruginosa. Mješovite bakterijske infekcije s dva ili više mikroorganizama obično čine 1% svih slučajeva ABM i opažene su kod pacijenata sa imunosupresijom, prijelomima lubanje ili vanjskim komunicirajućim duralnim fistulama i anamnezom neurohirurške intervencije. Nozokomijalni bakterijski meningitis često izazivaju stafilokoki (uključujući sojeve otporne na meticilin) i gram-negativni organizmi. Enterobakterije su najčešći etiološki uzročnici bakterijskog meningitisa nakon neurohirurških intervencija. Ova smjernica se ne bavi liječenjem nozokomijalnog meningitisa i neonatalnog meningitisa.
Trenutno S.pneumoniae rangiran na prvom mjestu među najčešćim pojedinačnim uzrocima meningitisa stečenog u zajednici tokom postnatalnog života u razvijenim i zemljama u razvoju. S.pneumoniae osjetljiv na penicilin i cefalosporine, iako je posljednjih godina incidencija rezistentnih na cefalosporine S.pneumoniae se povećao. Istovremeno, kod djece i odraslih, težina bolesti i ishodi meningitisa uzrokovanog penicilin osjetljivim S.pneumoniae, slične onima kod meningitisa uzrokovanih sojevima otpornim na penicilin.
Pravovremeno liječenje OBM-a
Pravovremena dijagnoza i efikasna antibiotska terapija ostaju kamen temeljac uspješnog liječenja ABM. Razumijevanje patofiziološkog "rasporeda" OBM-a, sažetog u tabeli. 1 je neophodan za efikasnu i pravovremenu terapiju.
Tab. 1. MBP vremenski vektor
|
Početne faze |
Međufaze |
Kasnije faze |
||
|
Patofiziologija |
||||
|
Oslobađanje proinflamatornih citokina zbog bakterijske invazije i naknadne upale subarahnoidalnog prostora |
Subpijalna encefalopatija uzrokovana citokinima i drugim hemijskim medijatorima |
Uništavanje krvno-moždane barijere, transendotelna migracija leukocita i razvoj cerebralnog edema |
Povreda likvora, povećan intrakranijalni pritisak i razvoj vaskulitisa |
Lokalizirane lezije nervnog tkiva |
|
Reakcija groznice, glavobolja |
Meningizam, konfuzija, smanjena glukoza u likvoru |
Poremećaj svijesti, povećan pritisak likvora, povećana koncentracija proteina u likvoru, lokalni neurološki simptomi |
Tupa osjetljivost na bol, napadi, lokalni neurološki simptomi (npr. paraliza kranijalnih živaca) |
Paraliza, koma na pozadini neproduktivnih oblika poremećene svijesti, ako se ne liječi, smrt je moguća |
OBM klinika
Sumnja na ABM u velikoj mjeri zavisi od rane dijagnoze meningealnog sindroma. U studiji odraslih sa vanbolnički stečenim meningitisom u Njemačkoj, klasična trijada hipertermije, napetosti vratnih mišića i poremećene svijesti bila je rijetka, ali gotovo svi pacijenti s ABM imali su najmanje dva od četiri simptoma - glavobolju, groznicu, vratni mišić napetost, poremećaj svijesti. Kod djece su razdražljivost, odbijanje jela, povraćanje i napadi često rani simptomi. Nivo svijesti kod MBP je promjenjiv i može varirati od pospanosti, konfuzije, stupora do kome.
Diferencijalna dijagnoza
Za postavljanje dijagnoze ABM potreban je visok stepen budnosti. Lista najčešćih bolesti za diferencijalnu dijagnozu prikazana je u tabeli. 2.
Tab. 2. Diferencijalna dijagnoza akutnog bakterijskog meningitisa
Inicijalna pomoć
Proučavanje likvora lumbalnom punkcijom je neupitna sastavna komponenta studije pacijenata sa simptomima meningitisa, osim ako je manipulacija kontraindicirana iz razloga kliničke sigurnosti. Očigledno je da će se u većini slučajeva ABM terapija započeti u bolnici nakon što se dijagnoza ABM potvrdi pregledom likvora dobijenog lumbalnom punkcijom. Ali postoje situacije kada se terapija može započeti na osnovu sumnje prije nego što postane moguće potvrditi dijagnozu ABM analizom CSF. Slična situacija se može dogoditi u jedinicama primarne zdravstvene zaštite gdje će transport do jedinica drugog nivoa vjerovatno potrajati. Čak i kod hospitaliziranih pacijenata, analiza likvora može biti odgođena iz kliničkih i logističkih razloga.
Ne postoje randomizirana kontrolirana ispitivanja koja bilježe ishode bakterijskog meningitisa ovisno o vremenu početka uzimanja antibiotika. Ne postoje prospektivne studije slučaja i kontrole o mogućim korisnim efektima prehospitalne upotrebe antibiotika. Podaci su nedosljedni između zemalja, a objedinjena analiza svih objavljenih studija nije podržala pretpostavljenu korist od prehospitalne antibiotske terapije u ABM, što može biti posljedica razlika u veličini uzorka i prijavljene pristranosti u analizi podataka. U studiji kontrole slučaja na 158 djece (dobne grupe 0-16 godina) sa sumnjom na meningokoknu bolest, prehospitalna terapija parenteralnog penicilina od strane liječnika opće prakse bila je povezana s povećanim omjerom šansi smrti (7,4, 95% interval pouzdanosti (CI)) 1,5-37,7) i komplikacije kod preživjelih (5,0 CI 1,7-15,0) . Loši ishodi prehospitalne antibiotske terapije tumačeni su kao pokazatelj teže bolesti u ovim slučajevima i nedostatak terapije održavanja prije hospitalizacije. Nedavna multivarijantna regresiona analiza retrospektivne studije na 119 odraslih osoba sa ABM pokazala je da je >6 sati od početka uzimanja antibiotika povezano sa 8,4 puta povećanjem prilagođenog rizika od smrti (95% CI 1,7-40,9). Odsustvo klasične trijade meningitisa i kašnjenje u lancu dijagnostike i liječenja (transport u bolnicu, CT do lumbalne punkcije, početak uzimanja antibiotika) u ovoj studiji bili su uzroci kašnjenja antibiotika > 6 sati. Kašnjenje u antibioticima > 3 sata i Rezistencija na penicilin bila su dva glavna faktora rizika za loše ishode kod odraslih s teškim pneumokoknim meningitisom. Uprkos relativnom malom broju kontrolisanih studija o uticaju vremena početka primene antibiotika na ishode u ABM, dostupni podaci skreću pažnju na vremenski interval od 3-6 sati nakon kojeg se smrtnost značajno povećava.
Kod hospitaliziranih pacijenata, empirijsku antibiotsku terapiju za ABM prije analize likvora treba uzeti u obzir samo u slučajevima kada je lumbalna punkcija kontraindicirana (Tablica 3) ili se brzo snimanje mozga (CT skeniranje) ne može izvršiti odmah. Normalna slika na CT skeniranju kod pacijenata sa kliničkim manifestacijama hernijacije mozga ne garantuje odsustvo rizika od lumbalne punkcije. U svim slučajevima MBM, prije početka bilo kakvog liječenja potrebno je uzeti krv za mikrobiološko testiranje. Vrijeme početka terapije antibioticima idealno bi se poklopilo s primjenom terapije deksazonom za sumnju na pneumokokni i hemofilni meningitis. Na izbor empirijske antibiotske terapije za ABM mogu uticati mnogi faktori, uključujući starost pacijenta, sistemske simptome i regionalni mikrobiološki pasoš. Istovremeno, nedavni pregled Cochrane baze podataka nije otkrio klinički značajnu razliku između cefalosporina treće generacije (ceftriakson ili cefotaksim) i tradicionalnih antibiotika (penicilin, ampicilin-kloramfenikol, hloramfenikol) kao empirijske terapije za ABM.
Tab. 3. Kontraindikacije za lumbalnu punkciju kod sumnje na akutni bakterijski meningitis
|
Simptomi povišenog intrakranijalnog pritiska (edem fundusa, rigidnost decerebracije) Lokalni infektivni proces na mjestu punkcije Dokazi za opstruktivni hidrocefalus, cerebralni edem ili herniju na CT (MRI) skeniranju mozga Relativna (prikazuju se relevantne terapijske mjere i/ili studije prije punkcije) Sepsa ili hipotenzija (sistolni krvni pritisak Bolesti sistema zgrušavanja krvi (diseminirana intravaskularna koagulopatija, broj trombocita< 50 000/мм 3 , терапия варфарином): вначале соответствующая коррекция Prisutnost lokalnog neurološkog deficita, posebno ako postoji sumnja na oštećenje stražnje lobanjske jame a Glasgow koma skor 8 ili manje a Epileptičke konvulzije a |
a U svim ovim slučajevima prvo treba uraditi CT (MRI) skeniranje mozga. Izolirana paraliza jednog kranijalnog živca bez edema fundusa nije nužno kontraindikacija za lumbalnu punkciju bez snimanja mozga
Komisija za mirenje preporučuje da svi pacijenti sa sumnjom na ABM budu hospitalizirani što je prije moguće. Zbrinjavanje kod sumnje na ABM treba smatrati hitnim slučajem radi hitne istrage i terapije. Predlažemo sljedeći vremenski okvir za liječenje ABM: hospitalizacija u prvih 90 minuta od kontakta sa zdravstvenim sistemom; pregled i početak terapije u roku od 60 minuta od momenta hospitalizacije i ne više od 3 sata nakon kontakta sa zdravstvenim sistemom.
Antibiotsku terapiju u prehospitalnom okruženju treba započeti samo kada postoji opravdana sumnja na diseminiranu meningokoknu infekciju (meningokokemija) zbog nepredvidivog rizika od ranog cirkulatornog kolapsa zbog adrenokortikalne nekroze (Waterhouse-Fredricksen sindrom). Kod drugih pacijenata, neposrednu antibiotsku terapiju prije hospitalizacije treba razmotriti samo ako je predviđeno kašnjenje u transportu do bolnice veće od 90 minuta.
Lumbalna punkcija i analiza likvora su posebna studija neophodna za dijagnozu i liječenje ABM. Stoga, ako se sumnja na dijagnozu bakterijskog meningitisa i nema kontraindikacija, potrebno je izvršiti lumbalnu punkciju što je prije moguće uz pridržavanje sigurnosnih pravila.
Kod pacijenata sa simptomima koji upućuju na povećan intrakranijalni pritisak ili s visokim rizikom od cerebralne hernije u vrijeme lumbalne punkcije (na osnovu slikovnih dokaza intrakranijalne mase, opstruktivnog hidrocefalusa ili pomaka srednje linije), dijagnostičku lumbalnu punkciju treba odgoditi.
Ako se sumnja na ABM u slučaju odgođene ili odgođene lumbalne punkcije, antibiotsku terapiju treba započeti odmah nakon uzimanja uzorka krvi za mikrobiološko ispitivanje. Empirijska terapija za MBP treba da bude IV ili IM benzilpenicilin, ili IV cefotaksim ili IV ceftriakson; davanje lijeka može započeti odmah.
Uz poznatu istoriju teške alergije na beta-laktame, vankomicin treba davati kao alternativu za pneumokokni meningitis, a hloramfenikol za meningokokni meningitis.
U područjima gdje su poznati ili sumnjivi sojevi pneumokoka otporni na penicilin, visoke doze vankomicina treba koristiti u kombinaciji sa cefalosporinima treće generacije.
Bolesnike s faktorima rizika za listeriozni meningitis (starije doba, imunosupresija i/ili simptomi rombencefalitisa) treba liječiti IV amoksicilinom uz cefalosporine treće generacije kao inicijalnu empirijsku terapiju za ABM.
Visoka doza deksametazona može se dati kao dodatna terapija i treba je dati neposredno prije ili uz prvu dozu antibiotika (pogledajte Dodatna terapija za ABM).
Pomoć svim pacijentima sa ABM treba pružiti hitno i po mogućnosti na odjelu intenzivne njege i odjelu intenzivne njege neurološkog profila.
Istraživanja u OBM
Glavni cilj istraživanja u ABM je potvrditi dijagnozu i identificirati uzročnik mikroorganizma. Preporučeni specifični laboratorijski testovi za pacijente sa sumnjom na ABM navedeni su u Tabeli 1. 4. Kod nekomplikovanog meningitisa, rutinski CT i MRI pregledi su često u granicama normale. Kontrastno skeniranje može otkriti abnormalno povećane bazalne šupljine i subarahnoidalni prostor (uključujući konveksnu površinu, falks, tentorijalni dio, bazu mozga) zbog prisustva upalnog eksudata; neke MRI metode mogu biti osjetljivije.
Tab. 4. Laboratorijske studije akutnog bakterijskog meningitisa
|
Studija mikrobiološke kulture Blood Formula C-reaktivni protein cerebrospinalnu tečnost Krvni pritisak (često povišen sa OBM) makro procjena biohemija: Glukoza i odnos prema glukozi u krvi (fiksiran prije lumbalne punkcije) Opciono: laktat, feritin, hlorid, laktat dehidrogenaza (LDH) Mikrobiologija Bojenje po Gramu, kultura Ostalo: reverzna imunoelektroforeza, radioimunotest, lateks aglutinacija, enzimski imunosorbentni test (ELISA), lančana reakcija polimeraze (PCR) Kultura tjelesnih tečnosti Petehijalna tečnost, gnoj, sekret orofarinksa, nosa, ušiju |
OBM karakterizira povećan pritisak u likvoru, veliki broj polimorfonuklearnih leukocita, povećana koncentracija proteina istovremeno sa smanjenim omjerom koncentracije glukoze u CSF: plazma (
Tab. 5. Poređenje parametara cerebrospinalne tečnosti kod različitih tipova meningitisa
|
Akutni bakterijski meningitis |
Virusni meningitis/meningoencefalitis |
Hronični meningitis (tuberkulozni meningitis) |
||
|
makro procjena |
Oblačan, ljuskav, gnojan |
Transparent |
Proziran, sa ljuspicama |
Transparent |
|
Pritisak (mm vodeni stupac) |
180 (gornja granica) a |
|||
|
Broj leukocita (ćelija / mm 3) |
0 - 5 (0 - 30 kod novorođenčadi) |
|||
|
Neutrofili (%) |
||||
|
Proteini (g/l) |
||||
|
glukoza (mol) |
||||
|
Odnos CSF/glukoze u krvi |
a Može doseći 250 mm w.c. kod gojaznih odraslih osoba
b Više ćelija kod tuberkuloznog meningitisa se ponekad vidi sa normalnom funkcijom imunog sistema i BCG vakcinacijom ubrzo nakon početka antituberkulozne terapije
c Odgovor neutrofila kod tuberkuloznog meningitisa poznat je po njegovom akutnom početku i kod pacijenata sa HIV-om. Limfocitna pleocitoza kod ABM se opaža u slučajevima kada je pacijent već počeo da prima antibiotike.
Identifikacija uzročnika mikroorganizma zasniva se na rezultatima bojenja (Tabela S3) i mikrobiološkog pregleda kultura likvora. Uvek je potrebno pregledati sveže dobijene uzorke. Najrasprostranjenija boja po Gramu ima najveću prediktivnu vrijednost, ali vjerovatno manju osjetljivost.
Otkrivanje mikroorganizma pri bojenju likvora ovisi o koncentraciji mikroorganizma i specifičnom patogenu. Procenat pozitivnog (osetljivog) mikrobiološkog pregleda kultura je promenljiv i kreće se od 50-90% za MBP. Varijabilnost u procentu "pozitivnih" kultura u mikrobiološkom pregledu povezana je sa kontaminirajućim (ali ne uzročnim) mikroorganizmima kod meningealnih infekcija. U slučajevima ABM, povećana je vjerovatnoća negativnog mikrobiološkog pregleda likvora kod pacijenata koji su prethodno primali antibiotik u odnosu na pacijente bez terapije (odnos šanse 16; 95% CI 1,45-764,68; P=0,01). Kod ABM, vjerovatnoća pozitivnog mikrobiološkog testa je najveća prije upotrebe antibiotika. Tri druga korisna posredovana dijagnostička markera ABM su: 1. Povišeni nivoi C-reaktivnog proteina u krvi (kvantitativni metod) kod dece (senzitivnost 96%, specifičnost 93%, negativna prediktivna vrednost 99%); 2. Povećana koncentracija laktata u likvoru (senzitivnost 86-90%, specifičnost 55-98%, pozitivna prediktivna vrijednost 19-96%, negativna prediktivna vrijednost 94-98%); 3. Visoka koncentracija feritina u likvoru (senzitivnost 92-96%, specifičnost 81-100%).
Brojne brze metode za otkrivanje bakterijskih komponenti u likvoru zasnivaju se na registraciji bakterijskog antigena, protustrujnoj imunoelektroforezi, koaglutinaciji, lateks aglutinaciji i ELISA-i. Prosečna efikasnost ovih testova: osetljivost 60-90%, specifičnost 90-100%, pozitivna prediktivna vrednost 60-85%, negativna prediktivna vrednost 80-95%. Trenutno dostupne PCR metode imaju osjetljivost od 87-100%, specifičnost od 98-100% i mogu se otkriti u CSF H.influenzae,N.meningitis,S.pneumoniae,L.monocytogenes. Manje osjetljiva metoda je fluorescentna hibridizacija insitu, ali u nekim slučajevima ova metoda se može efikasno koristiti za identifikaciju bakterija u likvoru.
U nekim situacijama u dinamici OBM-a može biti potrebno ponovo analizirati CSF: nepotpuna efikasnost terapije; neodređena dijagnoza; nedovoljno potpun klinički odgovor u nedostatku drugih razloga; davanje deksametazona pacijentima koji primaju terapiju vankomicinom; meningitis uzrokovan gram-negativnim bakterijama; meningitis koji se razvija kao komplikacija bajpas operacije; intratekalna antibiotska terapija.
Antibakterijska terapija u specifičnim situacijama X
Klinički ishod bakterijskog meningitisa direktno je povezan s koncentracijom bakterija i bakterijskih antigena u likvoru. Tokom prvih 48 sati adekvatne antibakterijske terapije, kulture likvora kod gnojnog meningitisa postaju sterilne u gotovo svim slučajevima. Kod djece sa ABM meningokoki nestaju u roku od 2 sata, pneumokoki nestaju u roku od 4 sata Cefalosporini treće generacije se danas široko smatraju standardom njege za empirijsko liječenje bakterijskog meningitisa i kod odraslih i kod djece. Ceftriakson i cefotaksim su upoređivani sa meropenemom u studijama licenciranja. Ove studije su bile randomizirane, ali nisu kontrolirane. Izvođene su na odraslima i djeci. Utvrđena je uporediva efikasnost lijekova.
Izbor terapije
Cefalosporini treće generacije identifikovani su kao lekovi izbora za empirijsko lečenje pneumokoknog meningitisa u Evropi i Severnoj Americi. U slučajevima moguće rezistencije na penicilin ili cefalosporine, vankomicin treba dodati cefalosporinima treće generacije. Ova kombinacija nije analizirana u randomiziranim studijama. Postoji zabrinutost zbog prodiranja vankomicina kroz krvno-moždanu barijeru kada se koriste kortikosteroidi. Ali prospektivna studija na 14 pacijenata liječenih vankomicinom, ceftriaksonom i deksametazonom potvrdila je terapijsku koncentraciju vankomicina u likvoru (7,2 mg/l, što odgovara koncentraciji u krvi od 25,2 mg/l) nakon 72 sata terapije. Rifampicin dobro prolazi krvno-moždanu barijeru i pokazalo se da smanjuje ranu smrtnost od pneumokoknog meningitisa u studiji na životinjama. Stoga, pored vankomicina treba razmotriti i imenovanje lijeka. Uz potvrdu ili jaku sumnju (prisustvo tipičnog osipa) na meningokokni meningitis, benzilpenicilin ili cefalosporine treće generacije ili hloramfenikol treba koristiti za liječenje s anamnezom alergije na beta-laktame. Listeria je intrinzično otporna na cefalosporine. Ako se sumnja na listeriozni meningitis u terapijske svrhe, treba koristiti velike doze ampicilina ili amoksicilina IV, obično u kombinaciji sa IV gentamicinom (1-2 mg/kg 8 sati) prvih 7-10 dana (in vivo sinergistički efekat) ili visoke doze intravenskog kotrimoksazola za alergiju na penicilin u anamnezi. Doze najčešće propisivanih antibiotika kod djece prikazane su u tabeli. S4.
Ne postoje randomizirana kontrolirana ispitivanja za liječenje stafilokoknog meningitisa, koji je obično bolnički (npr. infekcija šantom). Brojni slučajevi su koristili linezolid sa dobrim rezultatima. Njegova farmakokinetika je uvjerljiva. Lijek može biti opcija liječenja meningitisa i ventrikulitisa uzrokovanih staphylococcus aureusom otpornim na meticilin. Ali linezolid treba koristiti s oprezom zbog nuspojava i interakcija s drugim lijekovima, posebno na intenzivnoj njezi kada se koriste vazoaktivni lijekovi. Intratekalne ili intraventrikularne antibiotike treba razmotriti kod pacijenata koji nisu uspjeli konvencionalnom terapijom. Vankomicin intraventrikularno primijenjen može proizvesti efikasnije koncentracije CSF-a od intravenske primjene. Dodatna primjena intratekalnih ili intraventrikularnih aminoglikozida je mogući pristup kod pacijenata s gram-negativnim meningitisom koji ne reagiraju u potpunosti na mototerapiju.
Inicijalnu antibiotsku terapiju za MBP treba primijeniti parenteralno.
Empirijska antibiotska terapija za sumnju na ABM
Ceftriakson 2 g 12-24 sata ili cefotaksim 2 g 6-8 sati
Alternativna terapija: meropenem 2 g 8 sati ili hloramfenikol 1 g 6 sati
Ako se sumnja na pneumokok otporan na penicilin ili cefalosporin, koristite ceftriakson ili cefotaksim plus vankomicin 60 mg/kg/24 h (prilagođeno klirensu kreatinina) nakon udarne doze od 15 mg/kg.
Ampicilin/amoksicilin 2 g 4 sata za sumnjive Listeria.
Etiotropnoterapija
1. Meningitis zbog pneumokoka osjetljivog na penicilin (i drugih osjetljivih streptokoka): benzilpenicilin 250 000 U/kg/dan (ekvivalentno 2,4 g 4 sata) ili ampicilin/amoksicilin 2 g 4 sata ili ceftriakson 2 sata ili ceftriakson 2 g 16 8 sati
Alternativna terapija: meropenem 2 g 8 h ili vankomicin 60 mg/kg/24 h kao kontinuirana infuzija (korigovano za klirens kreatinina) nakon udarne doze od 15 mg/kg (ciljna koncentracija u krvi 15-25 mg/l) plus rifampicin 600 mg 12 podne ili
Moksifloksacin 400 mg dnevno.
2 . Pneumokok sa smanjenom osjetljivošću na penicilin ili cefalosporine:
Ceftraikson ili cefotaksim plus vankomicin ± rifampicin. Alternativna terapija moksifloksacin, meropenem ili linezolid 600 mg u kombinaciji sa rifampicinom.
3 . meningokoknog meningitisa
Benzilpenicilin ili ceftriakson ili cefotaksim.
Alternativna terapija: meropenem ili hloramfenikol ili moksifloksacin.
4 . Haemophilusinfluenzae tip B
Ceftriakson ili cefotaksim
Alternativna terapija: hloramfenikol-ampicilin/amoksicilin.
5 . Listeria meningitis
Ampicilin ili amoksicilin 2 g 4 sata
± gentamicin 1-2 mg 8 sati tokom prvih 7-10 dana
Alternativna terapija: trimetoprim-sulfametoksazol 10-20 mg/kg 6-12 sati ili meropenem.
6. Staphylococcus aureus: flukloksacilin 2 g 4 sata ili
Vankomicin za sumnju na alergiju na penicilin.
Rifampicin također treba razmotriti kao dodatak svakom lijeku i linezolidu za stafilokokni meningitis otporan na meticilin.
7. Gram-negativni enterobakter:
ceftriakson, ili cefotaksim, meropenem.
8. Pseudomonas aeruginosa meningitis:
Meropenem ± gentamicin.
Trajanje terapije
Optimalno trajanje MBM terapije nije poznato. U prospektivnoj opservacionoj studiji meningokokne bolesti kod odraslih na Novom Zelandu (većina slučajeva je bio meningitis), trodnevni kurs IV benzilpenicilina bio je efikasan. U Indiji, među djecom sa nekomplikovanom ABM, 7 dana ceftriaksona bilo je ekvivalentno 10 dana primjene lijeka; u Čileu, 4 dana terapije bilo je ekvivalentno 7 dana terapije. U švicarskoj multicentričnoj studiji na djeci, kratkotrajna terapija ceftriaksonom (7 dana ili manje) bila je ekvivalentna terapiji u trajanju od 8-12 dana. Kod djece u Africi, dvije pojedinačne doze uljnog hloramfenikola, u razmaku od 48 sati, bile su ekvivalentne 8 dana parenteralnog ampicilina. U nedostatku kontrolisanih kliničkih ispitivanja kod odraslih, preporučeno trajanje antibiotske terapije za ABM zasniva se na trenutnim standardima prakse i, u većini slučajeva pravovremenog početka terapije kod nekomplikovanog ABM, bilo bi prihvatljivo kraće trajanje terapije.
Bakterijski meningitis neutvrđene etiologije 10-14 dana
Pneumokokni meningitis 10-14 dana
Meningokokni meningitis 5-7 dana
Meningitis uzrokovan Haemophilus influenzae tip b, 7-14 dana
Listerioza meningitisa 21 dan
Meningitis uzrokovan gram-negativnim mikroorganizmima i Pseudomonas aeruginosa, 21-28 dana.
1. EFNS smjernica o liječenju bakterijskog meningitisa stečenog u zajednici: izvještaj Radne grupe EFNS-a o akutnom bakterijskom meningitisu kod starije djece i odraslih // European J. Neurology. - 2008. - V. 15. - P. 649-659.
Puna (nereducirana) verzija ovog članka: http://www.blackwell-synergy.com/doi/abs/10.1111/j1468-1331.2008.02193.x
Prof. Belyaev A.V.
RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2016
Neurologija, Dječija neurologija, Pedijatrija
opće informacije
Kratki opis
Preporučeno
Stručno vijeće
RSE na REM "Republički centar za razvoj zdravstva"
Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Republike Kazahstan
od 26.05.2015
Protokol #5
Meningitis- upala membrana mozga i kičmene moždine. Upala dura mater se naziva "pahimeningitis", a upala jaje i arahnoidne membrane se naziva "leptomeningitis". Najčešća upala moždane ovojnice, koristi se izraz "meningitis". Njegovi uzročnici mogu biti različiti patogeni mikroorganizmi: virusi, bakterije, protozoe.
Datum izrade protokola: 2016
Korisnici protokola: lekari opšte prakse, lekari opšte prakse, specijalisti za infektivne bolesti, neuropatolozi, reanimatori, klinički farmakolozi, medicinski stručnjaci, lekari/bolničari hitne pomoći.
Skala nivoa dokaza:
Korelacija između snage dokaza i vrste istraživanja
| ALI | Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled RCT-a ili veliki RCT-ovi sa vrlo malom vjerovatnoćom (++) pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju. |
| AT | Visokokvalitetni (++) sistematski pregled kohortnih studija ili studija slučaj-kontrola ili visokokvalitetne (++) kohortne ili studije kontrole slučajeva sa vrlo niskim rizikom od pristranosti ili RCT-ovi sa ne visokim (+) rizikom od pristranosti, rezultati od kojih se može proširiti na odgovarajuću populaciju. |
| OD | Kohortna ili kontrola slučaja ili kontrolirano ispitivanje bez randomizacije s niskim rizikom od pristranosti (+) čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristranosti (++ ili +) čiji rezultati nisu mogu biti direktno prošireno na relevantnu populaciju. |
| D | Opis serije slučajeva ili nekontrolisane studije ili stručnog mišljenja. |
Klasifikacija
Klasifikacija :
1.
Po etiologiji:
bakterijski (meningokok, pneumokok, stafilokok, tuberkuloza itd.),
virusni (akutni limfocitni koriomeningitis uzrokovan Coxsackie i ECHO enterovirusima, zaušnjaci itd.),
gljivične (kandidijaza, kriptokokoza itd.),
Protozoa (s toksoplazmozom, malarijom) i drugim meningitisom.
2. Po prirodi upalnog procesa u membranama i promjenama u cerebrospinalnoj tekućini razlikuju se serozni i gnojni meningitis. Kod seroznog meningitisa u tekućini prevladavaju limfociti, a kod gnojnog meningitisa - neutrofili.
3. Po patogenezi meningitis se dijeli na primarni i sekundarni. Primarni meningitis nastaje bez prethodne opće infekcije ili zarazne bolesti nekog organa, a sekundarni je komplikacija zarazne bolesti (opće i lokalne).
4. Po rasprostranjenosti izolirani su procesi u membranama mozga, generalizirani i ograničeni meningitis (na primjer, na bazi mozga - bazalni meningitis, na konveksnoj površini moždanih hemisfera - konveksalni meningitis).
5. U zavisnosti od brzine pojave i toka bolesti:
· munjevito;
akutna;
subakutna (troma);
hronični meningitis.
6. Po težini dodijeliti:
svjetlo;
umjerena težina;
težak;
izuzetno težak oblik.
Dijagnostika (ambulanta)
DIJAGNOSTIKA NA AMBULANTNOM NIVOU
Dijagnostički kriterijumi
Pritužbe :
Povećanje tjelesne temperature do 38 C;
· glavobolja;
· slomljenost;
· vrtoglavica;
· mučnina i povraćanje;
Slabost, smanjena radna sposobnost;
konvulzije s gubitkom svijesti;
pospanost.
Anamneza:
Anamneza - posebnu pažnju treba obratiti na:
utvrđivanje povezanosti pojave i razvoja simptoma bolesti sa znacima zarazne bolesti prenesenim ili prisutnim u trenutku pregleda;
prikupljanje epidemiološke anamneze, naime, uzimajući u obzir sezonski karakter bolesti, geografsku distribuciju patogena, putovanja, zanimanje pacijenta, kontakt sa zaraznim pacijentima, životinjama i insektima - prenosiocima infekcija;
Imunizacija i imunološki status bolesnika, uključujući i one uzrokovane kroničnim intoksikacijama (narkomanija, alkoholizam, ovisnost o supstancama) i stanjima sekundarne imunodeficijencije.
Pregled:
Opšti somatski pregled sa naglaskom na kontroli funkcije vitalnih organa i sistema (tjelesna temperatura, brzina disanja, krvni pritisak, puls i ritam).
Neurološki status: procjena nivoa svijesti (stupor, stupor, koma) pomoću Glasgow Coma Scale od 15 tačaka;
cerebralni sindrom:
Određivanje težine cerebralnog sindroma (blaga, umjerena, teška);
vrtoglavica, fotofobija, povraćanje, depresija svijesti, konvulzije.
Meningealni sindrom: prisutnost meningealnih znakova (ukočenost vrata, simptomi Kerniga, Brudzinskog, Bekhtereva, Lessagea, Bogolepova);
Fokalni neurološki sindrom:
oštećenje kranijalnih nerava;
Prisutnost žarišnih neuroloških simptoma, odnosno povezanih s oštećenjem određenog područja mozga.
Opšti infektivni sindrom: groznica, drhtavica.
Laboratorijsko istraživanje:
Kompletna krvna slika - moguća je leukocitoza, anemija;
Analiza urina - leukociturija, bakteriurija, proteinurija, mikrohematurija (u teškim slučajevima kao posljedica oštećenja bubrega).
· Kompjuterska tomografija mozga - znaci cerebralnog edema, fokalne promjene u mozgu;
· Elektrokardiografija - indirektni znaci miokarditisa, endokarditisa;
rendgenski snimak grudnog koša - znaci upale pluća;
Dijagnostički algoritam:
Dijagnostika (hitna pomoć)
DIJAGNOSTIKA U FAZI HITNE POMOĆI
Dijagnostičke mjere: procjena podataka - nivo svijesti, priroda i trajanje napada, kontrola krvnog pritiska, frekvencije disanja, pulsa, temperature.
dijagnostika (bolnica)
DIJAGNOSTIKA NA STACIONARNOM NIVOU
Dijagnostički kriterijumi na nivou bolnice
Pritužbe i anamneza:vidi ambulantni nivo.
Pregled: vidi ambulantni nivo.
Laboratorijsko istraživanje:
Kompletna krvna slika - za razjašnjavanje upalnih promjena u krvi (moguća je leukocitoza neutrofilne prirode s ubodom, povećanje ESR; moguća je anemija, trombocitopenija);
Analiza urina - za dijagnozu upalnih promjena (moguća proteinurija, leukociturija, hematurija u teškim slučajevima sa oštećenjem bubrega);
Opća analiza likvora - za utvrđivanje prirode upalnih promjena i njihove težine (nivo i priroda citoze, transparentnost, nivo proteina);
Biohemijski test krvi - za razjašnjavanje pokazatelja toksina, elektrolita, jetrenih testova, markera upale (određivanje glukoze, uree, kreatinina, alanin aminotransferaze (ALaT), aspartat aminotransferaze (ASaT), ukupnog bilirubina, kalijuma, natrijuma, kalcijuma, C- reaktivni protein, ukupna vjeverica);
Instrumentalno istraživanje:
CT / MRI mozga bez i sa kontrastom - za isključivanje oštećenja medule i otkrivanje cerebralnog edema;
rendgenski pregled grudnog koša - za isključivanje patologije pluća;
Elektrokardiografska studija (u 12 odvoda) - za procjenu aktivnosti srca);
Dijagnostički algoritam
Spisak glavnih dijagnostičkih mjera:
· Kompletna krvna slika 6 parametara;
Opća klinička analiza urina (opća analiza urina);
Opšti klinički pregled cerebrospinalne tečnosti;
Određivanje glukoze u krvnom serumu;
· Opšteklinički pregled fecesa (koprogram);
Određivanje kreatinina u krvnom serumu;
Određivanje ALAT u krvnom serumu;
Određivanje ASAT u krvnom serumu;
· Elektrokardiografska studija (u 12 odvoda);
rendgenski pregled grudnog koša (1 projekcija);
Kompjuterska tomografija mozga bez i sa kontrastom;
Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:
· Prikaz Wassermannove reakcije u krvnom serumu;
Brojanje trombocita u krvi;
· Proračun leukoformule u krvi;
Bakteriološko ispitivanje krvi na sterilnost (izolacija čiste kulture);
· Određivanje osetljivosti na antimikrobne preparate izolovanih struktura;
· Određivanje "C" reaktivnog proteina (CRP) semi-kvantitativno/kvalitativno u krvnom serumu;
Određivanje ukupnog proteina u krvnom serumu;
Određivanje ukupnog bilirubina u krvnom serumu;
Određivanje plinova u krvi (pCO2, pO2, CO2);
Određivanje kalijuma (K) u krvnom serumu;
Određivanje kalcija (Ca) u krvnom serumu;
Određivanje natrijuma (Na) u krvnom serumu;
Određivanje vremena zgrušavanja krvi;
· Određivanje protrombinskog vremena (PT) sa naknadnim izračunavanjem protrombinskog indeksa (PTI) i međunarodnog normalizovanog omjera (INR) u krvnoj plazmi (PT-PTI-INR);
· Određivanje Ig M virusa herpes simplex 1 i 2 tipa (HSV-I, II) u krvnom serumu;
· Bakteriološki pregled cerebrospinalne tečnosti na Neisseria meningitis;
· Bakteriološki pregled transudata, eksudata na sterilitet;
· Određivanje Ig M na rani antigen Epstein-Barr virusa (HSV-IV) u krvnom serumu imunohemiluminiscencijom;
· Određivanje Ig G za citomegalovirus (HSV-V) u krvnom serumu imunohemiluminiscencijom;
Određivanje laktata (mliječne kiseline) u krvnom serumu
Određivanje prokalcitonina u krvnom serumu
· Magnetna rezonanca mozga bez i sa kontrastom;
· Elektroencefalografija;
Rendgen paranazalnih sinusa (da bi se isključila ORL patologija);
Kompjuterska tomografija piramida temporalnih kostiju.
Diferencijalna dijagnoza
Tabela 1. Diferencijalna dijagnoza i obrazloženje za dodatne studije.
| Dijagnoza | Obrazloženje za diferencijalnu dijagnozu | Ankete | Kriteriji isključenja dijagnoze |
| Hemoragični moždani udar | hemoragični moždani udar počinje s razvojem cerebralnih i meningealnih sindroma, a može biti praćen i porastom tjelesne temperature. | kompjuterizovana tomografija mozga, pregled fundusa, konsultacija lekara opšte prakse, infektologa. |
akutni početak zbog fizičkog i / ili emocionalnog prenaprezanja u pozadini visokog krvnog tlaka; prisustvo prethodne vaskularne anamneze; povijest paroksizma glavobolje; Prisutnost znakova krvarenja na CT skeniranju; Angiopatija retinalnih sudova, hiperemija; Potvrda od strane terapeuta arterijske hipertenzije; |
| Ishemijski moždani udar | ishemijski moždani udar debituje razvojem cerebralnog i meningealnog sindroma, praćenog razvojem žarišnih simptoma | FAST algoritam, kompjuterska tomografija | Prevladavanje fokalnih neuroloških simptoma kod meningealnog sindroma; |
| Volumetrijski proces mozga (apsces, krvarenje u tumor na mozgu) | kliničku sliku volumetrijskog procesa mozga karakterizira prisutnost cerebralnog sindroma i simptomi žarišnog oštećenja mozga, kao i povećanje tjelesne temperature i prisutnost simptoma intoksikacije. | kompjuterizovana tomografija mozga, pregled fundusa, konsultacija neurohirurga, konsultacija lekara opšte prakse, infektologa. |
subakutni razvoj cerebralnog sindroma, odsustvo infektivne i epidemiološke anamneze; Na CT skeniranju, prisutnost volumetrijske formacije mozga; Na fundusu - znaci intrakranijalne hipertenzije, fenomen kongestivnih optičkih diskova; isključenje akutne zarazne bolesti od strane infektologa; odsutnost terapijske bolesti koja ima uzročnu vezu sa stanjem pacijenta; Potvrda neurokirurga o prisutnosti volumetrijske formacije mozga; |
| Septička tromboza cerebralnih vena | septičku trombozu cerebralnih vena karakterizira prisustvo meningealnih, cerebralnih sindroma i simptomi fokalnog oštećenja mozga, kao i porast tjelesne temperature i prisutnost simptoma intoksikacije. | kompjuterizovana tomografija mozga sa kontrastom, pregled fundusa, konsultacije neurohirurga, infektologa, terapeuta. |
akutni početak i razvoj cerebralnih i fokalnih neuroloških simptoma na pozadini općeg infektivnog sindroma / intoksikacije; Korespondencija fokalnih neuroloških simptoma s lokalizacijom venskog sinusa; odsutnost znakova žarišnih lezija tvari mozga na CT skeniranju; Na fundusu - znaci intrakranijalne hipertenzije; isključenje volumetrijskog formiranja mozga od strane neurokirurga; isključenje akutne zarazne bolesti od strane infektologa; potvrda prisustva septičkog stanja od strane terapeuta; |
| Intoxication | Intoksikacija nervnog sistema karakteriše prisustvo cerebralnog sindroma, pojava meningizma i simptomi fokalnog oštećenja mozga, kao i prisustvo simptoma opšte intoksikacije. | ||
| Migrena | tipičan obrazac u kliničkoj slici izražen cerebralni sindrom | CT skener | odsustvo somatskih poremećaja, općih infektivnih i meningealnih sindroma. |
Tabela 2. Diferencijalna dijagnoza gnojnog i seroznog meningitisa.
| Glavne karakteristike | Purulentni meningitis | Serozni meningitis | |||||||
| meningokokne |
pneumokok van |
uzrokovane H.influenzae | stafilokokni | kolibakterijski | enterovirusna | zauške | tuberkulozno | ||
| Premorbidna pozadina | Nije promijenjeno |
Upala pluća, sinusitis, otitis, prebačen SARS |
Oslabljena djeca (rahitis, pothranjenost, česti SARS, upala pluća i upala srednjeg uha) | Gnojne lezije kože, kostiju, unutrašnjih organa, sepsa. | Često perinatalna patologija, sepsa |
Nije promijenjeno |
Nije promijenjeno |
Primarni fokus tuberkuloze | |
| Početak bolesti | najoštriji | Kod mlađe djece subakutna, kod starije djece akutna, olujna | Češće subakutni | Subakutna, rijetko nasilna | Subakutna | Akutna |
Akutna |
postepeno, progresivno | |
| Visina tjelesne temperature, trajanje | Visoka (39-40C), 3-7 dana | Visoka (39-40C), 7-25 dana | Prvo visoka (39-40C), zatim subfebrilna do 4-6 sedmica | Visoka (38-39C), rjeđe subfebrilna, valovita | Subfebrilna, rijetko visoka, 15-40 dana | Srednje visine (37,5-38,5C), 2-5 dana | Srednje visine ili visoke (37,5-39,5C), 3-7 dana | Febrilno, subfebrilno | |
| meningealni sindrom | Oštro izražen od prvih sati bolesti | Izraženo, ponekad nepotpuno | Izraženo, ponekad nepotpuno | Umjereno izražen | Slab ili odsutan | Blaga, disocirana, odsutna u 15-20% | Umjereno izražen, disociran, | U 2. sedmici, umjereno izražen, a zatim u stalnom porastu | |
| Glavni klinički sindrom | Intoksikacija, encefalitična | Meningealna, intoksikacija | Septička | Intoksikacija, hidrocefalus | Hipertenzivna | Hipertenzivna | intoksikacija | ||
| Simptomi oštećenja CNS-a | U prvim danima poremećaja svijesti, konvulzija. Oštećenje sluha, hemisindrom, ataksija | Slika meningoencefalitisa: od prvih dana, oštećenje svijesti, žarišne konvulzije, paraliza, kraniocerebralna ozljeda. Hidrocefalus. | Ponekad lezije kraniocerebralne insuficijencije, pareza | Epileptiformni napadi, kraniocerebralne lezije, pareze | Napadi, strabizam, hemipareza, hidrocefalus |
Ponekad prolazna anizorefleksija Blagi CFM |
Ponekad oštećenje facijalnog i slušnog živca, ataksija, hiperkineza | Od 2. sedmice konvergentni strabizam, konvulzije, paraliza, stupor | |
| Mogući somatski poremećaji | Artritis, miokarditis, s mješovitim oblicima - hemoragični osip | Pneumonija, upala srednjeg uha, sinusitis | Traheitis, bronhitis, rinitis, pneumonija, artritis, konjuktivitis, bukalni celulitis, osteomijelitis | Gnojna žarišta kože, unutrašnjih organa, sepsa | Enteritis, enterokolitis, sepsa | Herpetična upala grla, mijalgija, egzantem, dijareja | Parotitis, pankreatitis, orhitis | Tuberkuloza unutrašnjih organa, kože, limfnih čvorova | |
| Protok | Akutna, sanitacija likvora 8-12 dana | Kod starije djece akutna, kod mlađe djece - često produžena, saniranje likvora 14-30 dana | Valovita, sanitacija cerebrospinalne tečnosti 10-14 dana, ponekad 30-60 dana | Produženo, sklonost blokiranju cerebrospinalne tekućine, formiranje apscesa | Produžena, valovita, sanitacija cerebrospinalne tečnosti 20-60. | Akutna, sanitacija likvora 7-14 dana | Akutna, sanitacija likvora 15-21 dan | Akutna, uz liječenje - subakutna, recidivirajuća | |
| krvna slika | Leukocitoza, neutrofilija sa pomakom formule leukocita ulijevo, povećan ESR | Anemija, leukocitoza, neutrofilija, povećana ESR | Leukocitoza, neutrofilija, povećana ESR | Visoka leukocitoza, (20-40*109) neutrofilija, visok ESR | Normalna, ponekad blaga leukocitoza ili leukopenija, umjereno povišen ESR | Umjerena leukocitoza, limfocitoza, umjereno povišen ESR | |||
| Priroda pića: | |||||||||
| Transparentnost | Oblačno, beličasto | Oblačno, zelenkasto | Oblačno, zelenkasto | Oblačno, žućkasto | Oblačno, zelenkasto | Transparent | Transparent | Proziran, ksantohrom, delikatan film ispada kada stojite | |
| Citoza, *109 /l | Neutrofilna, 0,1-1,0 | Neutrofilna, 0,01-10,0 | Neutrofilna, 0,2-13,0 | Neutrofilna, 1,2-1,5 | Neutrofilna, 0,1-1,0 | Prvo mješoviti, zatim limfocitni, 0,02-1,0 | Prvo mješoviti, zatim limfocitni, 0,1-0,5, rijetko 2,0 i više | Limfocitni, mješoviti, 0,2-0,1 | |
| Sadržaj proteina, g/l | 0,6-4,0 | 0,9-8,0 | 0,3-1,5 | 0,6-8,0 | 0,5-20 | 0,066-0,33 | 0,33-1,0 | 1,0-9,0 | |
Liječenje u inostranstvu
Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD
Dobijte savjete o medicinskom turizmu
Tretman
Lijekovi (aktivne tvari) koji se koriste u liječenju
| Aztreonam |
| amikacin (amikacin) |
| ampicilin (ampicilin) |
| Amfotericin B (Amfotericin B) |
| Acetilsalicilna kiselina (Acetilsalicilna kiselina) |
| benzilpenicilin (benzilpenicilin) |
| vankomicin (vankomicin) |
| gentamicin (gentamicin) |
| Hidroksietil skrob (Hydroxyethyl skrob) |
| deksametazon (deksametazon) |
| dekstroza (dekstroza) |
| diazepam (diazepam) |
| ibuprofen (ibuprofen) |
| Kalijum hlorid (Kalijev hlorid) |
| Kalcijum hlorid (kalcijum hlorid) |
| ketoprofen (ketoprofen) |
| klindamicin (klindamicin) |
| Linezolid (Linezolid) |
| Lornoxicam (Lornoxicam) |
| manitol (manitol) |
| meloksikam (meloksikam) |
| meropenem (meropenem) |
| metoklopramid (metoklopramid) |
| Metronidazol (Metronidazol) |
| Natrijum bikarbonat (Natrijum hidrokarbonat) |
| natrijum hlorid (natrijum hlorid) |
| oksacilin (oksacilin) |
| paracetamol (paracetamol) |
| prednizolon (prednizolon) |
| rifampicin (rifampicin) |
| Sulfametoksazol (Sulphamethoxazole) |
| tobramicin (tobramicin) |
| trimetoprim (trimetoprim) |
| Flukonazol (Flukonazol) |
| fosfomicin (fosfomicin) |
| furosemid (furosemid) |
| kloramfenikol (kloramfenikol) |
| hloropiramin (hloropiramin) |
| cefepim (cefepim) |
| cefotaksim (cefotaksim) |
| ceftazidim (ceftazidim) |
| Ceftriakson (Ceftriakson) |
| ciprofloksacin (ciprofloksacin) |
Liječenje (ambulatorno)
LIJEČENJE NA ANALIZACIJI
Taktike lečenja: Određuje se prirodom infekcije, stupnjem prevalencije i ozbiljnosti patološkog procesa, prisutnosti komplikacija i popratnih bolesti.
Tretman bez lijekova:
Povišen položaj glave u odnosu na tijelo;
sprečavanje aspiracije povraćanja u respiratorni trakt (okretanje na stranu).
Liječenje:
Simptomatska terapija :
Lagana težina - nije predviđena ambulantna terapija; liječenje započeti u fazi hospitalizacije.
Umjerena i teška težina:
Sa hipertermijom(38 - 39 stepeni C)
Paracetamol 0,2 i 0,5 g:
za odrasle 500 - 1000 mg oralno;
za djecu od 6 - 12 godina - 250 - 500 mg, 1 - 5 godina 120 - 250 mg, od 3 mjeseca do 1 godine 60 - 120 mg, do 3 mjeseca 10 mg / kg unutra;
ibuprofen 0,2 g za odrasle i djecu stariju od 12 godina 300-400 mg oralno.
Prilikom povraćanja
metoklopramid 2,0 (10 mg):
odrasli intramuskularno ili intravenozno polako (najmanje 3 minute) 10 mg.
djeca od 1 do 18 godina, intramuskularno ili intravenozno polako (u trajanju od najmanje 3 minute) 100 - 150 mcg/kg (maks. 10 mg).
U toksičnom šoku
prednizolon 30 mg ili deksametazon 4 mg
odrasli prednizolon 10 - 15 mg/kg tjelesne težine, jednokratno moguće
davanje do 120 mg prednizolona.
djeca prednizolon ili deksametazon 5 - 10 mg/kg (na bazi
prednizon).
Sa epileptičnim napadom i/ili psihomotornom agitacijom
diazepam 10 mg
Odrasli: intravenozno ili intramuskularno 0,15 - 0,25 mg / kg (obično 10 - 20 mg); doza se može ponoviti nakon 30 do 60 minuta. Za prevenciju napadaja može se provesti spora intravenska infuzija (maksimalna doza od 3 mg/kg tjelesne težine tijekom 24 sata);
starije osobe: doze ne smiju biti veće od polovine uobičajeno preporučenih doza;
djeca 0,2 - 0,3 mg/kg tjelesne težine (ili 1 mg godišnje) intravenozno. Doza se može ponoviti ako je potrebno nakon 30 do 60 minuta.
Terapija detoksikacije
Infuzija fiziološkog rastvora natrijum hlorida 200 ml intravenozno.
Lista esencijalnih lijekova
| Pripreme | pojedinačna doza | Višestrukost uvoda | UD |
| paracetamol | 0,2 i 0,5 g svaki |
za odrasle 500 - 1000 mg; za djecu od 6-12 godina 250-500 mg, 1-5 godina 120-250 mg, 3 mjeseca do 1 godine 60-120 mg, do 3 mjeseca 10 mg/kg oralno |
ALI |
| metoklopramid | 2,0 (10 mg) |
odrasli: intramuskularno ili intravenozno polako (u trajanju od najmanje 3 minute) 10 mg. djeca 1 - 18 godina, intramuskularno ili intravenozno polako (najmanje 3 minute) 100 - 150 mcg/kg (maks. 10 mg). |
OD |
| prednizolon | 30 mg |
odrasli prednizolon 10 - 15 mg/kg tjelesne težine, jednokratno moguće davanje do 120 mg prednizolona. djeca prednizolon ili deksametazon 5 - 10 mg/kg (na bazi prednizon). |
AT |
| diazepam | 10 mg |
Odrasli: intravenozno ili intramuskularno 0,15 - 0,25 mg/kg (obično 10-20 mg); doza se može ponoviti nakon 30 do 60 minuta. Za prevenciju napadaja može se provesti spora intravenska infuzija (maksimalna doza od 3 mg/kg tjelesne težine tijekom 24 sata); Starije osobe: doze ne smiju biti veće od polovine uobičajeno preporučenih doza; Djeca 0,2 - 0,3 mg/kg tjelesne težine (ili 1 mg godišnje) intravenozno. Doza se može ponoviti ako je potrebno nakon 30 do 60 minuta. |
OD |
Spisak dodatnih lekova
Algoritam postupanja u vanrednim situacijama:
Tabela - 3. Algoritam postupanja u vanrednim situacijama
| Sindrom | Droga | Doza i učestalost za odrasle | Doza i učestalost za djecu |
| Konvulzivno | Diazepam | 10 - 20 mg 2,0 jednom. | Djeca od 30 dana do 5 godina - IV (polako) 0,2 - 0,5 mg svakih 2 - 5 minuta do maksimalne doze od 5 mg, od 5 godina i starija 1 mg svakih 2 - 5 minuta do maksimalne doze od 10 mg ; ako je potrebno, tretman se može ponoviti nakon 2-4 sata. |
| psihomotorna agitacija | Diazepam | 10 - 20 mg - 2,0 jednom. | Djeca od 30 dana do 5 godina IV (sporo) 0,2-0,5 mg svakih 2-5 minuta do maksimalne doze od 5 mg, 5 godina i starija 1 mg svakih 2-5 minuta do maksimalne doze od 10 mg; ako je potrebno, tretman se može ponoviti nakon 2-4 sata. |
| dispeptic | Metoklopramid 5,27 mg | Odrasli i tinejdžeri stariji od 14 godina: 3-4 puta dnevno, 10 mg metoklopramida (1 ampula) intravenozno ili intramuskularno. | Djeca od 3-14 godina: maksimalna dnevna doza je 0,5 mg metoklopramida na 1 kg tjelesne težine, terapijska doza je 0,1 mg metoklopramida na 1 kg tjelesne težine. |
| cefalgični |
Ketoprofen Lornoxicam |
100 mg, 2 puta dnevno |
|
| hipertermija |
Paracetamol Acetilsalicilna kiselina |
500-1000 mg oralno |
Kontraindicirano kod djece mlađe od 15 godina |
| Infektivno-toksični šok |
Prednizolon/deksametazon |
Doze - prednizolon 10 - 15 mg/kg tjelesne težine, moguća je istovremena primjena do 120 mg prednizolona. | Prednizolon ili deksametazon 5-10 mg/kg (na bazi prednizolona). |
Ostali tretmani: ne.
konzultacija otorinolaringologa - za isključivanje patologije ORL organa;
konsultacija pedijatra - radi procene somatskog statusa dece;
konsultacija sa oftalmologom - pregled fundusa;
konsultacija neurohirurga - za odluku o hirurškom lečenju.
Preventivne radnje:
Mjere primarne i sekundarne prevencije su:
pravovremeno liječenje premorbidne pozadine - somatskih poremećaja (otitis media, sinusitis, pneumonija, sepsa, itd.);
Sanacija hroničnih žarišta infekcije.
Praćenje pacijenata:
procjena funkcija koje održavaju život - disanje, hemodinamika;
procenu neurološkog statusa radi utvrđivanja i praćenja gore opisanih cerebralnih, meningealnih, opštih infektivnih sindroma uz evidenciju lekara u skladu sa pravilima vođenja medicinske dokumentacije ove ustanove (primarna zdravstvena zaštita, zdravstveni centri i dr.).
održavanje stabilnih funkcija za održavanje života uz prelazak pacijenta u fazu hitne pomoći radi transporta u bolnicu.
Liječenje (hitna pomoć)
LIJEČENJE U HITNOJ POMOĆI
Tretman bez lijekova: položiti pacijenta na bok, spriječiti aspiraciju povraćanja, zaštititi glavu od udara tokom napada, otkopčati ovratnik, pristup svježem zraku, dotok kisika.
Liječenje: vidi ambulantni nivo.
Liječenje (bolnički)
TRETMAN NA STACIONARNOM NIVOU
Taktike lečenja: Izbor taktike za liječenje meningitisa ovisit će o njegovoj vrsti i patogenu.
− Tretman bez lijekova:
· Režim II, pijenje puno tečnosti, postavljanje nazogastrične sonde i hranjenje sondom u opasnosti od aspiracije i depresije svesti;
Povišen položaj glave u odnosu na tijelo;
Sprečavanje aspiracije povraćanja u respiratorni trakt (okretanje na stranu).
Liječenje gnojnog meningitisa kod djece.
Hospitalizacija
Svi bolesnici sa gnojnim meningitisom, bez obzira na klinički oblik i težinu bolesti, podliježu obaveznoj hospitalizaciji u specijaliziranom odjelu za infektivne bolesti. Dijete prvog dana hospitalizacije treba ležati na boku kako bi se spriječila aspiracija.
Djecu sa znacima intrakranijalne hipertenzije (ICH) i cerebralnog edema (CSE) treba hospitalizirati u jedinici intenzivne njege ili jedinici intenzivne njege. Ako postoje znakovi ICH i/ili OMO kod pacijenta, krevet na kojem se nalazi trebao bi biti podignut za 30°. Kako bi se spriječile čireve od proleža, potrebno je okretati dijete svaka 2 sata.
Praćenje stanja djeteta u bolnici vrši medicinska sestra pri prvom hospitalizaciji na svaka 3 sata, zatim na svakih 6 sati.Ljekar procjenjuje stanje djeteta 2 puta dnevno, po potrebi i više.
Antibakterijska terapija
za meningitis, koristi se u slučajevima kada se etiologija meningitisa nije mogla utvrditi prilikom prve hospitalizacije, lumbalna punkcija je odgođena ili je bojenje po Gramu razmaza iz CSF-a neinformativno.
| Starost pacijenata | Najvjerovatnije patogen | Preporučeni antibiotik |
| 0 do 4 sedmice |
Str. agalacticae
E.c oli K. pneumoniae Sv. aureus L.monocitogenes |
Ampicilin + cefotaksim ± gentamicin ili amikacin |
| 4 sedmice do 3 mjeseca |
H. influenzae
S. pneumoniae N. meningitidis |
Ampicilin + cefalosporin 3. generacije (cefotaksim, ceftriakson) |
| Od 4 mjeseca do 18 godina |
N. meningitidí
s
S.pneumoniae H. influenzae |
cefalosporin 3. generacije (cefotaksim, ceftriakson) ili benzilpenicilin |
| Sa traumom glave, nakon neurohirurških operacija, cerebrospinalnog ranžiranja, nozokomijalnog, otogenog meningitisa |
Sv. a
ureus
Str. R neumoniae Enterococcus Pseudomonas aeruginosa |
Vankomicin + ceftazidim |
Etiotropna terapija gnojnog meningitisa, uzimajući u obzir izolirani patogen
| Patogen | Antibiotik 1. linije | Rezervni antibiotik |
| Str.pneumoniae* |
Prilikom izolacije sojeva osjetljivih na penicilin: benzilpenicilin; ampicilin U nedostatku podataka o osjetljivosti ili sumnjivoj rezistenciji na penicilin: Vankomicin + cefotaksim ili ceftriakson |
Cefotaxime Ceftriakson Hloramfenikol (levomicetin sukcinat) cefepim Meropenem Linezolid |
| H. influenzae |
Ceftriakson Cefotaxime |
cefepim Meropenem ampicilin |
| N. meningitides |
Benzylpenicillin Ceftriakson Cefotaxime |
Hloramfenikol (levomicetin sukcinat) ampicilin |
| Sv. aureus | oksacilin |
Vankomicin, Rifampicin Linezolid |
| Sv. epidermidis | Vankomicin + Rifampicin | Linezolid |
| L. monocytogenes |
Meropenem |
|
| Str. agalacticae | Ampicilin ili benzilpenicilin + amikacin |
Ceftriakson Cefotaxime Vankomicin |
| Enterobacteriaceae (Salmonella, Proteus, Klebsiella |
ceftriakson ili cefotaksim + amikacin |
ampicilin Meropenem [Sulfametoksazol, trimetoprim] |
| Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. | Ceftazidim ili cefepim + gentamicin ili amikacin | Ciprofloksacin + gentamicin ili amikacin |
| candida albicans | Flukonazol | Amfotericin B |
| Enterococcus (faecalis, faecium) | Ampicilin + gentamicin ili amikacin | Vankomicin + gentamicin ili amikacin Linezolid |
Tabela - 6. Doze antibiotika za gnojni meningitis kod djece*
| Droga | Dnevne doze po kg tjelesne težine ovisno o dobi djeteta | ||
| 0 - 7 dana | 8 - 28 dana | Starije od 1 mjeseca | |
| Benzylpenicillin | 100 hiljada jedinica | 200 hiljada jedinica | 250 - 300 hiljada jedinica |
| ampicilin | 100 - 150 mg | 150 - 200 mg | 200 - 300 mg |
| oksacilin | 40 - 80 mg | 40 - 80 mg | 120 - 160 mg |
| Cefotaxime | 100 - 150 mg | 150 - 200 mg | 200 mg |
| Ceftriakson | - | - | 100 mg |
| Ceftazidim | 50 mg | 50-100 mg | 100 mg |
| cefepim | - | - | 150 mg |
| Amikacin | 15 - 20 mg | 20 - 30 mg | 20 - 30 mg |
| Gentamicin | 5 mg | 7,5 mg | 7,5 mg |
| Hloramfenikol (levomicetin sukcinat) | 50 mg | 50 mg | 100 mg |
| Vankomicin | 20 mg | 30 mg | 50 - 60 mg |
| Meropenem | - | 120 mg | 120 mg |
| Netilmicin | 6 mg | 7,5 - 9 mg | 7,5 mg |
| Flukonazol | 10 - 12 mg | 10 - 12 mg | 10 - 12 mg |
| Amfotericin B |
Početna doza 0,25 - 0,5 mg doza održavanja 0,125 - 0,25 mg |
Početna doza 0,25 - 0,5 mg doza održavanja 0,125 - 0,25 mg |
1 mg |
| Linezolid | - | - | 30 mg |
| Rifampicin | 10 mg | 10 mg | 20 mg |
| Ciprofloksacin | - | 10 mg | 15-20 mg |
| [Sulfametoksazol, trimetoprim] | - | - | 30 mg** |
* Svi lijekovi se daju intravenozno
**Doza u omjeru 1:5
Tabela - 7. Višestrukost davanja antibiotika dnevno
| Droga | novorođenčad | Djeca starija od 1 mjeseca |
| Benzylpenicillin | 2 - 4 | 6 |
| ampicilin | 4 | 6 |
| Cefotaxime | 4 | 4 - 6 |
| Ceftriakson | - | 2 |
| Ceftazidim | 2 | 2-3 |
| cefepim | - | 3 |
| Amikacin | 2 | 3 |
| Gentamicin | 2 | 3 |
| Hloramfenikol (levomicetin sukcinat) | 2 | 4 |
| Vankomicin | 2-3 | 2-3 |
| Meropenem | 3 | 3 |
| Netilmicin | 2 | 3 |
| Flukonazol | 1 | 1 |
| Amfotericin B | 1 | 1 |
| Linezolid | 3 | 3 |
| Rifampicin | 2 | 2 |
| Ciprofloksacin | 2 | 3 - 4 |
| [Sulfametoksazol, trimetoprim] | - | 2 - 4 |
Tabela - 8. Trajanje antimikrobne terapije gnojnog meningitisa kod djece
| Patogen | Preporučeno trajanje antibiotske terapije u danima |
| N. meningitides | 7 |
| H. influenzae | 10 |
| Str. pneumoniae | 10 - 14 |
| Str. agalacticae | 14 |
| L.monocitogenes | 21 |
| Enterobacteriaceae | 21 |
|
Sv. aureus, sv. epidermidis Enterococcus |
28 |
| Pseudomonas aeruginosa | 28 |
Nakon 24-48 sati od početka terapije, radi se kontrolna lumbalna punkcija radi praćenja efikasnosti započete terapije. Kriterijum njegove efikasnosti je smanjenje pleocitoze za najmanje 1/3.
Rezervni antibiotici se primenjuju u slučaju izostanka efikasnosti početne antibiotske terapije u roku od 48-72 sata ili kod određene rezistencije mikroorganizma na propisani antibiotik.
Kriterij za ukidanje antibiotske terapije gnojnog meningitisa je sanacija cerebrospinalne tekućine. Kontrolna spinalna punkcija radi se nakon stabilne normalizacije tjelesne temperature, nestanka meningealnog sindroma i normalizacije općeg krvnog testa. Terapija se prekida ako broj ćelija u 1 µl likvora ne prelazi 50 zbog limfocita.
Komplementarna terapija
Indikacije za termin deksametazon
1. Meningitis kod djece uzrasta od 1 do 2 mjeseca. Deksametazon se ne propisuje novorođenčadi sa meningitisom.
2. Djeca koja imaju gram-negativne bacile u brisu iz likvora.
3. Pacijenti sa visokim ICP.
4. Pacijenti sa BT.
Deksametazon se daje u dozi od 0,15 mg/kg svakih 6 sati tokom 2-4 dana. Lijek se primjenjuje 15-20 minuta prije prve doze antibiotika ili 1 sat nakon.
Infuziona terapija
Infuziona terapija gnojnog meningitisa zahtijeva određeni oprez zbog sklonosti hipervolemiji, koja je povezana sa sindromom neadekvatne proizvodnje antidiuretskog hormona, poremećenom propusnošću kapilara i rizikom od razvoja ICH i/ili AHM.
Kao polazna rješenja za gnojni meningitis preporučuju se 5-10% otopina glukoze (sa otopinom kalijevog hlorida - 20-40 mmol/l) i fiziološka otopina natrijevog klorida u omjeru 1:1. Kod djece od 1 godine ovaj odnos je 3:1.
Sa smanjenjem krvnog tlaka, smanjenjem diureze, kao početna otopina indiciran je hidroetil škrob (HES) III generacije (130/0,4) u dozi od 10-20 ml/kg. Sa stabilizacijom krvnog tlaka, nastavkom diureze, provodi se infuzijska terapija otopinama glukoze i soli.
Količina intravenskih infuzija prvog dana je ograničena zbog opasnosti od razvoja ICH i BT. Uz stabilnu hemodinamiku prvog dana, ne bi trebalo biti više od polovine fiziološke potrebe, pod uvjetom da je diureza normalna i da nema simptoma dehidracije. Volumen intravenskih infuzija dnevno je približno 30-50 ml/kg tjelesne težine i ne smije biti veći od diureze. Ukupna zapremina tečnosti (intravenozno i kroz usta) prvog dana propisuje se na osnovu fiziološke potrebe. Uz pozitivnu dinamiku, jedna infuzija je prihvatljiva 6-8 sati.
Manitol (10-20%) kao polazni rastvor u slučaju povišenog intrakranijalnog pritiska koristi se u slučaju opasnosti ili prisustva BT, kome ili konvulzija, hipoosmolarnosti plazme manje od 260 mOsmol/l.Manitol se primenjuje u bolusu, ako je potrebno , 2-4 puta dnevno. Djeca mlađa od 2 godine - u jednoj dozi od 0,25-0,5 g / kg (za 5-10 minuta), starija djeca - 0,5-1,0 g / kg (za 15-30 minuta). Dnevna doza kod djece mlađe od 2 godine ne smije prelaziti 0,5-1,0 g / kg, starije djece - 1-2 g / kg. Ponovno uvođenje manitola treba izvršiti najkasnije nakon 4 sata, ali je to poželjno izbjegavati zbog njegove sposobnosti da se akumulira u intersticijskom prostoru mozga, što može dovesti do obrnutog osmotskog gradijenta i povećanja OHM-a. .
4. Zatajenje bubrega.
5. Koma.
Nakon infuzije manitola i 2 sata nakon nje, propisuje se furosemid u dozi od 1-3 mg/kg. Takođe, nakon završetka ove infuzije, deksametazon se primenjuje u dozi od 1-2 mg/kg, nakon 2 sata - ponovo u dozi od 0,5-1 mg/kg.
Nakon manitola daju se koloidni rastvori (preparati HES III generacije; 130/0,4) u dozi od 10-20 ml/kg. Kod djece od 1 godine - 5% otopina albumina u dozi od 10-20 ml/kg.
Standardna infuzija održavanja provodi se s 5 - 10% otopinom glukoze (sa otopinom kalijevog klorida - 20 - 40 mmol / l) i fiziološkom otopinom natrijum klorida u omjeru 1: 1. Kod djece od 1 godine ovaj odnos je 3:1.
Brzina davanja tečnosti u slučaju gnojnog meningitisa sa ICH i OMO fenomenima je 10-15 ml/god kod dece prve 2 godine života, a 60-80 ml/godišnje kod starije dece, sa izuzetkom manitola.
a) kontrola normovolemije - centralni venski pritisak (CVP) 8-12 mm Hg. Art. ili klinasti pritisak u plućnim kapilarama (DZLK) 8-16 mm Hg. Art.; srednji arterijski pritisak (SAT) 65 mm Hg. Art. i više, zasićenost centralne venske krvi je više od 70%, stabilizacija mikrocirkulacije.
b) kontrola izoosmolarnosti i izoonkotičnosti plazme - hematokrit na nivou 35-40% kod dece mlađe od 6 meseci, 30-35% kod dece starije od 6 meseci, nivo natrijuma u plazmi - 145-150 mmol/l, albumin u krvi nivo - 48-52 g / l, osmolarnost plazme - do 310-320 mosmol / kg, normoglikemija, normokalemija.
Respiratorna podrška
sa gnojnim meningitisom kod djece:
1. Poremećaj svijesti: komplikovana koma I i dublji stupnjevi ugnjetavanja svijesti (manje od 8 poena na Glasgow skali), visok ICH, opasnost od razvoja dislokacijskih sindroma, ponovljene konvulzije.
2. Pojačani znakovi respiratornog distres sindroma (visoka cijena disanja, pojačana psihomotorna agitacija, ovisnost o udisanju visoke koncentracije kisika - parcijalni tlak kisika (PaO2) 60 mm Hg ili cijanoza pri koncentraciji kisika (FiO2) 0,6, povećanje pluća ranžiranje preko 15-20% - PaO2/FiO2<200).
3. Očuvanje znakova TSS uprkos infuziji tečnosti zapremine 60-90 ml/kg telesne težine.
Respiratornu podršku treba provoditi prema principima ventilacije za zaštitu pluća:
1. Primjena protoka koji usporava.
2. Izbor optimalnog pozitivnog pritiska na kraju izdisaja (PEEP) - unutar 8-15 cm vode.
3. Dišni volumen 6-8 ml/kg tjelesne težine, ali ne više od 12 ml/kg tjelesne težine.
4. Plato tlak nije veći od 32 cm w.c.
5. Upotreba tehnika regrutacije i kinetičke terapije u odsustvu kontraindikacija.
Liječenje djece sa gnojnim meningitisom, koje prati TSS, provodi se kao kod meningokokemije.
Liječenje gnojnog meningitisa kod odraslih
HospitalizacijaSvi bolesnici s gnojnim meningitisom, bez obzira na klinički oblik i težinu bolesti, podliježu obaveznoj hospitalizaciji.
Bolesnike sa cerebralnim edemom (CSE) treba hospitalizirati u jedinici intenzivne njege ili jedinici intenzivne njege.
Antibakterijska terapija
Empirijska antibiotska terapija za meningitis se koristi u slučajevima kada se etiologija meningitisa nije mogla utvrditi prilikom prve hospitalizacije, odgođena je spinalna punkcija.
Etiotropna terapija gnojnog meningitisa, uzimajući u obzir izolirani patogen
Prilikom pregleda kulture izolirane iz CSF-a, propisuje se antibiotska terapija uzimajući u obzir specifičnost patogena, njegovu osjetljivost ili rezistenciju na antibiotike.
| Patogen | Lijekovi prve linije | Lekovi druge linije |
| Gram-pozitivne bakterije | ||
| St. pneumonia | ||
|
osetljiv na penicilin (MIC≤ 0,1 µg/ml) |
Benzylpenicillin | Cefotaksim ili ceftriakson |
|
penicilinski intermedijer (MIC=0,1-1,0 µg/ml) |
Cefotaksim ili ceftriakson | |
|
otporan na penicilin (MIC≥ 0,5 µg/ml) |
Cefotaksim ili ceftriakson | Cefepim ili meropenem, rifampicin |
| cefalorezistentni (MIC ≥ 0,5 µg/ml) | Cefotaksim ili ceftriakson + vankomicin | Meropenem, rifampicin |
| Listera monocytogenes | Ampicilin + gentamicin | Vankomicin + gentamicin |
| S. agalactiae | Benzilpenicilin + gentamicin | Ampicilin + gentamicin |
| Gram-negativne bakterije | ||
| N. meningitis | ||
|
- osetljiv na penicilin (MIC≤ 0,1 µg/ml) |
Benzylpenicillin | Cefotaksim ili ceftriakson |
|
penicilinski intermedijer (MIC=0,1-1,0 µg/ml) |
Benzylpenicillin | Cefotaksim, ceftriakson, vankomicin |
| Pozitivna na β-laktamazu | Vankomicin | |
| H.influenzae | ||
| osjetljiv na ampicilin |
ampicilin |
Cefotaksim, ceftriakson, hloramfenikol |
| otporan na ampicilin | Cefotaksim ili ceftriakson | kloramfenikol |
| Enterobacteriaceae | Cefotaksim ili ceftriakson | cefepim, meropenem |
| P.aeruginosa | Ceftadizim + gentamicin | cefepim, meropenem |
| Salmonella spp. | Hloramfenikol (Levomycitin Succinate) Gentamicin | ampicilin |
| C.albicans | Flukonazol | Flukonazol + amfotericin B |
MIC - minimalna inhibitorna koncentracija.
Praćenje efikasnosti antibiotske terapije
Nakon 48 - 72 sata od početka terapije, radi se kontrolna lumbalna punkcija radi praćenja efikasnosti započete terapije. Kriterijum njegove efikasnosti je smanjenje pleocitoze za najmanje 1/3.
Kada se utvrdi etiološki uzrok bolesti, početni antibiotici se mogu zamijeniti drugim, u skladu s osjetljivošću patogena. Međutim, u prisustvu izražene pozitivne dinamike, odnosno smanjenja sindroma intoksikacije, normalizacije tjelesne temperature, nestanka meningealnih simptoma, značajnog smanjenja pleocitoze, smanjenja leukocitoze, pomaka neutrofila u krvnoj slici, preporučljivo je da to nastavi.
Rezervni antibiotici se koriste u odsustvu efikasnosti početne antibiotske terapije u trajanju od 48-72 sata ili kod određene rezistencije mikroorganizma na propisani antibiotik.
Kriterij za ukidanje antibiotske terapije gnojnog meningitisa je sanacija cerebrospinalne tekućine. Kontrolna spinalna punkcija radi se nakon stabilne normalizacije tjelesne temperature, nestanka meningealnog sindroma i normalizacije općeg krvnog testa. Terapija se prekida ako broj ćelija u 1 µl likvora ne prelazi 50.
Kod recidiva gnojnog meningitisa propisuju se rezervni antibiotici.
Komplementarna terapija
Indikacije za imenovanje deksametazona za gnojni meningitis kod odraslih:
1. Pacijenti sa visokim ICP.
2. Pacijenti sa BT.
Deksametazon se propisuje u dozi od 4-8 mg svakih 6 sati tokom 4 dana. Lijek se primjenjuje 15-20 minuta prije prve doze antibiotika ili 1 sat nakon.
Infuziona terapija
Sa smanjenjem krvnog tlaka, smanjenjem diureze, kao početna otopina indicirani su preparati hidroetil škroba (HES) III generacije (130/0,4) u dozi od 10 - 20 ml / kg. Sa stabilizacijom krvnog tlaka, nastavkom diureze, provodi se infuzijska terapija otopinama glukoze i soli.
U slučaju hipovolemije neophodna je intravenska primena izotoničnih rastvora (natrijum hlorid, kompleksni rastvor (kalijum hlorid, kalcijum hlorid, natrijum hlorid). Za korekciju kiselo-baznog stanja u cilju suzbijanja acidoze, 4-5% natrijum bikarbonat rastvor (do 800 ml) se primenjuje intravenozno U cilju detoksikacije intravenozno se ubrizgavaju rastvori koji zamenjuju plazmu, koji vezuju toksine koji cirkulišu u krvi.
Količina intravenskih infuzija prvog dana je ograničena zbog opasnosti od razvoja ICH i BT. Uz stabilnu hemodinamiku prvog dana, ne bi trebalo biti više od polovine fiziološke potrebe, pod uvjetom da je diureza normalna i da nema simptoma dehidracije. Volumen intravenskih infuzija dnevno je približno 30 - 50 ml/kg tjelesne težine i ne smije biti veći od diureze. Ukupna zapremina tečnosti (intravenozno i kroz usta) prvog dana propisuje se na osnovu fiziološke potrebe. Uz pozitivnu dinamiku, jedna infuzija je prihvatljiva 6-8 sati.
Terapija dehidracije
Ako postoje znaci povišenog intrakranijalnog pritiska ili HMO, infuziona terapija ima za cilj regulaciju volumena i optimizaciju cerebralne mikrocirkulacije podržavanjem izovolemije, izoosmolarnosti i izoonkotičnosti.
Za smanjenje intrakranijalnog tlaka provodi se terapija dehidracije.
· Podignite glavu kreveta pod uglom od 30C, pacijentovoj glavi se daje srednji položaj - time se postiže smanjenje intrakranijalnog pritiska za 5 - 10 mm Hg. Art.
Smanjenje intrakranijalnog pritiska u prvim danima bolesti može se postići ograničavanjem zapremine ubrizgane tečnosti na 75% fiziološke potrebe, sve dok se ne isključi sindrom neadekvatnog lučenja antidiuretskog hormona (može se javiti u roku od 48-72 sata od početak bolesti). Ograničenja se postepeno poništavaju kako se stanje poboljšava, a intrakranijalni pritisak smanjuje. Prednost se daje izotoničnoj otopini natrijum klorida, na nju se daju i svi lijekovi.
Možete primijeniti prisilnu diurezu tipa dehidracije. Početni rastvor je manitol (20% rastvor) u količini od 0,25 - 1,0 g/kg, primenjuje se intravenozno 10 - 30 minuta, a nakon 60 - 90 minuta preporučuje se primena furosemida u dozi od 1 - 2 mg/kg tjelesne težine. Postoje različiti obrasci dehidracije kada raste intrakranijalni pritisak.
Kontraindikacije za uvođenje manitola:
1. Nivo natrijuma u krvnoj plazmi je veći od 155 mmol/l.
2. Osmolarnost plazme je veća od 320 mOsmol/kg.
3. Zatajenje srca.
4. Zatajenje bubrega.
Nakon infuzije manitola i 2 sata nakon nje, primjenjuje se furosemid u dozi od 1-3 mg/kg.
Koloidne otopine se koriste kao polazne otopine za ICH, OMT u kombinaciji sa hipovolemijom, arterijskom hipotenzijom.
Volumen infuzije prvog dana kod gnojnog meningitisa iz ICH ili BT ne bi trebao prelaziti 50% fiziološke potrebe, pod uvjetom da je diureza očuvana, geodinamika stabilna i ravnomjerno raspoređena tokom dana. Ukupna zapremina tečnosti je 75% fiziološke potrebe.
U prisustvu subarahnoidalnog krvarenja, spazma perifernih žila, uvođenje koloidnih otopina je kontraindicirano. Od kristaloidnih rastvora primenjuje se samo fiziološki rastvor natrijum hlorida.
Od drugog dana, cilj infuzione terapije je održavanje nulte ravnoteže vode, pri čemu količina izlučenog urina ne smije biti manja od intravenozno primijenjenog volumena tekućine i ne manja od 75% ukupne dnevne količine primijenjene tekućine. .
Praćenje infuzijske terapije kod teških oblika gnojnog meningitisa:
1. Dinamika simptoma sa strane centralnog nervnog sistema, kontrola veličine zjenica.
2. Kontrola tjelesne temperature i napadaja;
3. Kontrola hemodinamike, diureza po satu (ne manje od 0,5 ml/kg/h).
4. Kontrola nivoa natrijuma, kalijuma, ako je moguće - magnezijuma u krvnoj plazmi, nivoa glukoze u krvi, osmolarnosti krvne plazme, acido-bazne ravnoteže krvi.
5. Održavanje normovolemije, izosmolarnosti i izoonkotičnosti plazme:
Indikacije za intubaciju i inicijaciju traheje umjetna ventilacija pluća (ALV)
s gnojnim meningitisom kod odraslih:
1. Poremećaj svijesti: komplikovana koma I i dublji stupnjevi depresije svijesti, opasnost od razvoja dislokacijskih sindroma, ponovljene konvulzije.
2. Pojačani znakovi respiratorne insuficijencije, respiratorni distres sindrom (visoka cijena disanja, pojačana psihomotorna agitacija, ovisnost o udisanju visokih koncentracija kisika - parcijalni tlak kisika (PaO2) 60 mm Hg ili cijanoza pri koncentraciji kisika (FiO2) 0,6 , povećanje plućni bajpas preko 15 - 20% - PaO2/FiO2<200).
3. Očuvanje znakova TSS uprkos infuziji zapremine tečnosti od 60 - 90 ml/kg telesne težine.
4. Insuficijencija lijeve komore, opasnost od plućnog edema.
Spisak lekova:
| Pripreme | Nivo dokaza |
| Benzylpenicillin | ALI |
| oksacilin | ALI |
| Amikacin | ALI |
| Tobramicin | ALI |
| ampicilin | ALI |
| Cefotaxime | ALI |
| cefepim | |
| Ceftriakson | ALI |
| Ceftazidim | ALI |
| Vankomicin | ALI |
| Fosfomicin | AT |
| Meropenem | ALI |
| Linezolid | OD |
| Clindamycin | AT |
|
Ciprofloksacin |
AT |
| Metronidazol | AT |
| Trimetoprim + sulfametoksazol | OD |
| Rifampicin | OD |
| Aztreonam | ALI |
| Amfoteracin B | OD |
| Gentamicin | ALI |
| Tiloron | ALI |
| Flucanazole | AT |
| Dexamethosone | AT |
| Manitol | AT |
| Furosemid | AT |
| Diazepam | OD |
| kloramfenikol | OD |
| Paracetamol | ALI |
| Ibuprofen | ALI |
| natrijum hlorida | OD |
| metoklopramid | OD |
| Meloksikam | OD |
| hloropiramin | OD |
Hirurška intervencija: br.
- Druge vrste tretmana: nisu predviđene.
Indikacije za savjet stručnjaka:
konzultacije oftalmologa - potreba za vizualizacijom slike fundusa kako bi se isključio edem glave optičkog živca;
konsultacija ORL doktora - za dijagnosticiranje patologije ORL organa;
Konsultacije sa pulmologom - radi isključivanja upale pluća;
konsultacije sa specijalistom za zarazne bolesti - kako bi se isključila zarazna priroda meningitisa;
konsultacije sa reanimacijom - radi utvrđivanja indikacija za prelazak na intenzivnu intenzivnu terapiju;
· konsultacija ftizijatra - radi diferencijalne dijagnoze sa tuberkuloznim meningitisom (prema indikacijama);
konzultacije neurohirurga - za diferencijalnu dijagnozu s volumetrijskim procesima mozga (apsces, epiduritis, tumor itd.), Prisutnost znakova okluzije;
konzultacija s kardiologom - u prisustvu kliničkih i elektrokardiografskih znakova teškog oštećenja srca (endokarditis, miokarditis, perikarditis);
konsultacija pedijatra - za procjenu somatskog statusa djece.
Indikacije za prelazak na jedinicu intenzivne nege i reanimaciju:
Indikacije za prelazak na jedinicu intenzivne nege i reanimaciju kod dece:
Poremećaj svijesti: omamljivanje, stupor, koma I i dublji stupnjevi ugnjetavanja svijesti (manje od 8 poena na Glasgow skali), visok ICH, opasnost od razvoja dislokacijskih sindroma, ponovljene konvulzije;
Pojačanje znakova respiratornog distres sindroma (visoka cijena disanja, pojačana psihomotorna agitacija, ovisnost o udisanju visokih koncentracija kisika - parcijalni tlak kisika (PaO2) 60 mm Hg ili cijanoza pri koncentraciji kisika (FiO2) od 0,6, povećanje u plućnoj bajpasu preko 15-20% - PaO2/FiO2<200);
Očuvanje znakova ITS (infektivno-toksičnog šoka) uprkos infuziji tekućine zapremine 60-90 ml/kg tjelesne težine;
Indikacije za prelazak na jedinicu intenzivne nege i reanimaciju kod odraslih:
Poremećaj svijesti: omamljivanje, stupor, koma;
Respiratorna insuficijencija
znakovi infektivno-toksičnog šoka sa simptomima akutne adrenalne insuficijencije;
zatajenje lijeve komore, opasnost od plućnog edema.
Indikatori efikasnosti tretmana:
Klinički kriteriji:
stalna normalna temperatura;
ublažavanje cerebralnog sindroma;
ublažavanje meningealnog sindroma;
ublažavanje simptoma ITS-a.
laboratorijski kriterijumi:
Sanacija cerebrospinalne tečnosti, citoza manje od 50 ćelija u 1 µl.
Dalje upravljanje:
Dispanzersko posmatranje djece u ambulanti u mjestu stanovanja
Tabela - 12. Dispanzersko posmatranje djece
|
N p/n |
Učestalost obaveznih kontrolnih pregleda kod infektologa (pedijatra) | Trajanje posmatranja | Indikacije i učestalost konsultacija lekara specijalista |
|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 |
・Nakon otpuštanja iz bolnice. Dalje - prema indikacijama. |
3-5 godina ovisno o težini i postojanosti neuroloških simptoma. U kroničnom toku - prije prelaska na mrežu za odrasle. |
・Neurolog 1. godina - nakon 1 mjeseca, zatim 1 put u 3 mjeseca; 2-3 godine - 1 put u 6 mjeseci, 4-5 godina - 1 put godišnje. Prema indikacijama - češće. Ortoped, oftalmolog - 1 mjesec nakon otpusta, zatim - prema indikacijama |
|
N p/n |
Spisak i učestalost laboratorijskih, radioloških i drugih specijalnih studija | Terapijske i preventivne mjere. | Klinički kriterijumi efikasnosti kliničkog pregleda | Procedura prijema oboljelih na rad, u predškolske obrazovne ustanove, internate, ljetne rekreativne ustanove i ustanove zatvorenog tipa. |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|
MRI mozga i/ili kičmene moždine 1,5-2 mjeseca nakon akutnog perioda (ako ima promjena u akutnom periodu) · Moždani evocirani potencijali - nakon 3 mjeseca, 12 mjeseci. dalje - prema indikacijama. ENMG (samo za mijelitis i encefalomijelitis) - 60. dana, nakon 12 mjeseci, zatim - prema indikacijama. EEG, dupleks skeniranje - nakon 3 mjeseca, 12 mjeseci, zatim - prema indikacijama. |
Kursevi terapije lekovima 2-4 puta godišnje, u zavisnosti od težine bolesti. · Kursevi fizioterapije, masaže, fizikalne terapije 2-4 puta godišnje, zavisno od težine bolesti. Banjski tretman najmanje jednom godišnje (ali ne ranije od 3 mjeseca nakon akutnog perioda). |
odsustvo hroničnog toka; odsutnost recidiva, te u kroničnom toku egzacerbacija bolesti; poboljšanje (ili potpuni oporavak) motorički deficiti, kognitivni deficiti i drugi simptomi |
Bolesnici su dozvoljeni bez dodatnih laboratorijskih pregleda u slučaju sporadičnog encefalitisa. U slučaju epidemija iu slučajevima izbijanja bolesti u pojedinim grupama, odluku o pregledu donosi infektolog. |
Dispanzersko posmatranje odraslih u ambulanti u mjestu stanovanja: koji je oboleo od meningitisa evidentira se na dispanzeru, na bazi poliklinike uz nadzor neuropatologa u trajanju od 2 godine, pregleda rekonvalescente jednom mesečno 3 meseca nakon prenošenja bolesti, naknadne posete 1 put u 3 mjeseca tokom godine, a u narednim - 1 put u 6 mjeseci. Trajanje dispanzerskog nadzora može biti 2 godine ili više.
medicinska rehabilitacija
Izvodi se u skladu sa Standardom za organizovanje pružanja medicinske rehabilitacije stanovništvu Republike Kazahstan, odobrenim naredbom ministra zdravlja Republike Kazahstan od 27. decembra 2013. godine br. 759.
Hospitalizacija
Indikacije za planiranu hospitalizaciju: nije sprovedeno.
Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
akutni razvoj meningitisa;
Pojačanje cerebralnih i meningealnih simptoma kod pacijenata (znakovi edema-oticanja mozga, dislokacija moždanih struktura, oštećenje svijesti, serija epileptičkih napadaja, epileptični status).
Informacije
Izvori i literatura
- Zapisnici sa sjednica Stručnog vijeća RCHD MHSD RK, 2015.
- 1. Skoromets A.A., Skoromets A.P., Skripchenko N.V., Kryukova I.A. Meningitis.// Neurology. Nacionalno vodstvo, Moskva, 2009 2. Lobzin B.C. Meningitis i arahnoiditis.- L.: Medicina, 1983.-192 str. 3. Kramarev S.A. Pristupi antibiotskoj terapiji gnojnog meningitisa kod djece.// Aktuelne infekcije. 2000, str. 84-89. 4. Berlit.P., Neurologija // Moskva, 2010. str.335 5. Karpov I.A., Ivanov A.S., Yurkevich I.V., Kishkurno E.P., Kachanko E.F. //Infectious Diseases Society of America Guidelines for Management of Patients with Bacterial Meningitis Review 6. Fitch M.T., van de Beek D. Hitna dijagnoza i liječenje meningitisa odraslih. Lancet Infect Dis 2007; 7(3): 191-200. 7. Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Kennedy PG, Andrew Seaton R, Portegies P, Bojar M, Steiner I, EFNS Task Force. EFNS smjernica o liječenju bakterijskog meningitisa stečenog u zajednici: izvještaj Radne grupe EFNS-a o akutnom bakterijskom meningitisu kod starije djece i odraslih. Eur J Neurol. 2008. jul;15(7):649-59. 8. Deisenhammer F., Bartos A., Egg R., Gilhus N. E., Giovannoni G., Rauer S., Sellebjerg F. Smjernice za rutinsku analizu cerebrospinalne tekućine. Izvještaj radne grupe EFNS-a. Eur J Neurol. 2006 Sep; 13(9):913-22. 9. Brouwer M.C., McIntyre P., Prasad K., van de Beek D. Kortikosteroidi za akutni bakterijski meningitis. Cochrane grupa za akutne respiratorne infekcije/ Cochrane baza podataka sistematskih pregleda/ Objavljeno: 12. septembra 2015./ 10. Bhimraj A. Akutni bakterijski meningitis stečen u zajednici kod odraslih: pregled zasnovan na dokazima. Cleve Clin J Med. Jun 2012; 79(6):393-400. 11. Clark T., Duffell E., Stuart J.M., Heyderman R.S. Lumbalna punkcija u liječenju odraslih sa sumnjom na bakterijski meningitis – pregled prakse. J Infect. maj 2006; 52(5):315-9. 12. Schut E.S., de Gans J., van de Beek D. Bakterijski meningitis stečen u zajednici kod odraslih. Pract Neurol. 2008 Feb;8(1):8-23. 13. Van de Beek D., de Gans J., Tunkel A.R., Wijdicks E.F. Bakterijski meningitis stečen u zajednici kod odraslih. N Engl J Med. 2006 Jan 5; 354(1):44-53. 14. Flores-Cordero J.M., Amaya-Villar R., Rincón-Ferrari M.D., Leal-Noval S.R., Garnacho-Montero J., Llanos-Rodríguez A.C., Murillo-Cabezas F. Akutni akutni bakterijski upalu kod odraslih kod odraslih i meningitisa jedinica intenzivne njege: kliničke manifestacije, upravljanje i prognostički faktori. Intenzivna njega Med. Nov 2003; 29(11):1967-73. 15. Aronin S.I., Peduzzi P., Quagliarello V.J. Bakterijski meningitis stečen u zajednici: stratifikacija rizika za neželjene kliničke ishode i učinak antibiotika. Ann Intern Med. 1998. Dec 1; 129(11):862-9. 16. Klein M., Pfister H.W., Leib S.L., Koedel U. Terapija akutnog bakterijskog meningitisa stečenog u zajednici: sat teče. Expert Opin Pharmacother. 2009 nov;10(16): 2609-23.
Informacije
Skraćenice koje se koriste u protokolu
| VCHG | - | intrakranijalna hipertenzija |
| OGM | - | cerebralni edem |
| EEG | - | elektroencefalografija |
| SARIT | - | odjel za anesteziologiju i reanimaciju, intenzivna njega |
| ADG | - | antidiuretički hormon |
| NSAIDs | - | nesteroidni protuupalni lijekovi |
| IPC | - | minimalna inhibitorna koncentracija |
| PV | - | protrombinsko vrijeme |
| INR | - | međunarodni normalizovani odnos |
| CNS | - | centralnog nervnog sistema |
| ITSH | - | infektivno-toksični šok |
|
BSF UD |
- - |
biosocijalne funkcije nivo dokaza |
Spisak programera protokola sa kvalifikacionim podacima:
| PUNO IME. | Naziv posla | Potpis |
| Žusupova Alma Seidualievna | doktor medicinskih nauka, profesor, neuropatolog najviše kategorije, JSC "Astana Medical University" šef katedre za neuropatologiju sa kursom psihijatrije i narkologije, glavni slobodni neuropatolog Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Republike Kazahstan, predsjedavajući ALE "Udruženja neurologa Republike Kazahstan". | |
|
Dairbayeva Leyla Oralgazievna |
izvršni direktor, NVO Kazahstanske nacionalne lige protiv epilepsije, asistent na katedri za neurologiju, doktorant Više škole javnog zdravlja. | |
| Elubaeva Altynai Mukashkyzy | Kandidat medicinskih nauka, neuropatolog najviše kategorije, AD "Astana Medical University" Vanredni profesor Odeljenja za neuropatologiju sa smerom psihijatrije i narkologije, direktor "Centar za neurologiju i epileptologiju" LLP, "Udruženje pedijatrijskih neurologa" Republika Kazahstan“. | |
| Kaishibaeva Gulnaz Smagulovna | Kandidat medicinskih nauka, JSC "Kazahski medicinski univerzitet kontinuiranog obrazovanja", šef Odsjeka za neurologiju, sertifikat "neurolog odraslih", član Svjetske asocijacije neurologa, član Udruženja neurologa Republike Kazahstan, član Liga neurologa Republike Kazahstan. | |
| Žarkinbekova Nazira Asanovna | kandidat medicinskih nauka, neuropatolog najviše kategorije Regionalna klinička bolnica Južnog Kazahstana, šef neurološkog odjeljenja. | |
| Džumakhaeva Alija Serikovna | Kandidat medicinskih nauka, načelnik Neurološkog odeljenja Gradske bolnice br. 2 u Astani, neuropatolog najviše kategorije, član ALE „Udruženja neurologa Republike Kazahstan“. | |
| Žumagulova Kulparam Gabibulovna | Kandidat medicinskih nauka, JSC "Kazahski medicinski univerzitet kontinuiranog obrazovanja", vanredni profesor Odeljenja za neurologiju, član "Svetskog udruženja neurologa", član "Udruženja neurologa Republike Kazahstan", član Liga neurologa Republike Kazahstan. | |
| Kenzhegulova Raushan Bazargalievna | Kandidat medicinskih nauka, JSC "Nacionalni naučni centar za majčinstvo i detinjstvo", neurolog - pedijatrijski neurofiziolog, doktor najviše kategorije, član "Udruženja pedijatrijskih neurologa Republike Kazahstan". | |
| Lepesova Marzhan Makhmutovna | Doktor medicinskih nauka, profesor, JSC "Kazahski medicinski univerzitet kontinuiranog obrazovanja", šef Odsjeka za dječju neurologiju, predsjednik Udruženja dječjih neurologa Republike Kazahstan, punopravni član međunarodnog, evropskog, azijsko-okeanskog, Baltičko udruženje pedijatrijskih neurologa. | |
| Ibatova Syrdankyz Sultankhanovna | Kandidat medicinskih nauka, Nacionalni naučni centar za neurohirurgiju JSC, neurolog, član Udruženja pedijatrijskih neurologa Republike Kazahstan, član Udruženja neurofiziologa Republike Kazahstan, član Udruženja neurohirurga Republike Kazahstan . | |
|
Tuleutaeva Raykhan Yesenzhanovna |
Kandidat medicinskih nauka, šef Katedre za farmakologiju i medicinu zasnovanu na dokazima, Državni medicinski univerzitet. Gospodin Semey, član "Udruženja lekara terapeutskog profila". |
17. Indikacija da nema sukoba interesa: br.
18. Spisak recenzenata: Dušanova Gulsim Abdurakhmanovna - doktor medicinskih nauka, profesor, šef Odsjeka za neurologiju, psihijatriju i psihologiju Državne farmaceutske akademije Južnog Kazahstana.
19.
Indikacija uslova za reviziju protokola: Revizija protokola 3 godine nakon njegovog objavljivanja i od dana stupanja na snagu, ili ako postoje nove metode sa nivoom dokaza.
Priloženi fajlovi
Pažnja!
- Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
- Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti ličnu konzultaciju s liječnikom. Obavezno se obratite medicinskoj ustanovi ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
- O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
- MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
- Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.