Tehnika indikacija laparocenteze. Laparocenteza

Indikacije: Dobijanje sadržaja trbušne šupljine za istraživanje, uvođenje "pipajućeg" katetera, laparoskop, uklanjanje ascitične tekućine.

Kontraindikacije: Adhezije, nadutost.

komplikacije:

1) infekcija u području punkcije;

2) oštećenje krvnih sudova trbušnog zida;

3) ozljede intraabdominalnih organa, emfizem i zračna embolija (ubrizgavanje zraka kod ozljede krvnih žila).

Tehnika. U lokalnoj anesteziji, napravi se mali rez (1,5-2 cm) kože 3-4 cm ispod pupka i rubovi rane se zašiju držačem konca ili se srednja aponeuroza uhvati Kocherovom pincetom. Trbušni zid se drškom konusno podiže i probija trokarom. Nakon vađenja stajleta kroz trokar cijev, naizmjenično mijenjajući njegov nagib uz strogo poštovanje pravila asepse, kateter prečnika 5 mm i dužine do 30 cm se ubacuje u različitim smjerovima u karličnu šupljinu) praćen je infuzija od 10-20 ml 0,25% rastvora novokaina. Pojava bistre primjese krvi (ili čiste krvi) u špricu, otkrivanje crijevnog sadržaja ukazuju na oštećenje unutrašnjih organa. Ako nema znakova oštećenja trbušnih organa, kateter se ostavlja u trbušnoj šupljini 24 sata, fiksira se šavom za kožu i produžava gumenom cijevi. Slobodni kraj cijevi spušta se u bočicu s antiseptičkom otopinom (furatsilinom). U nekim slučajevima, krv počinje teći kroz kateter nekoliko sati nakon studije (na primjer, kada se krvni tlak normalizira ili hematom izbija iz područja kapije slezene).

Slika 14.

PUNKCIJA PLEURALNE ŠUPLJE

Indikacije: Punkcija se radi u dijagnostičke i terapijske svrhe radi utvrđivanja prirode i količine sadržaja pleuralne šupljine, njegove aspiracije i širenja pluća. Koristi se za eksudativni pleuritis, empiem pleure, pneumotoraks, hemotoraks, za biopsiju tumora pleure, pluća, za uvođenje lijekova u pleuralnu šupljinu.

Kontraindikacije: Obliteracija pleuralne šupljine.

komplikacije:

1) punkcija plućnog parenhima (krv ulazi u špric).

2) povrede interkostalnih sudova.

3) vazdušna embolija.

Alati:

1) dugačke igle (8-9 cm) srednjeg prečnika (više od 1 mm) sa oštrim rezom i kanilama do njih;

2) tanke kratke igle;

3) špriceve kapaciteta 2-5 ml, 10-20 ml i veće (tip Jane);

4) elastične gumene cijevi za kanile;



5) hemostatske stezaljke bez zuba;

6) električna pumpa.

Manipulacije se izvode u sterilnim uslovima, kao iu drugim operacijama.

Slika 14.

Tehnika. Gornja granica izliva se preliminarno utvrđuje radiološki i fizički. Premedikacija (promedol). Ako stanje pacijenta dozvoljava, on se sjeda na tvrdu stolicu (sto) leđima okrenut liječniku, grudni koš se lagano naginje na zdravu stranu (za proširenje međurebarnog prostora), stavlja se ruka sa strane punkcije. na pacijentovoj glavi ili suprotnom ramenu. Eksudat se može ukloniti što je više moguće ako se izvrši punkcija prema donjem dijelu izliva. Najprikladnija i najsigurnija punkcija je u VII - VIII interkostalnom prostoru duž zadnje aksilarne linije. Kod veće punkcije teže je potpuno evakuirati tečnost, sa nižom postoji realna opasnost od oštećenja dijafragme i intraabdominalnih organa. Nakon dezinfekcije kože jodom, alkoholom i lokalnom anestezijom interkostalnog prostora, prema budućoj punkciji, kažiprstom lijeve ruke pipaju gornji rub donjeg (u ovom međurebarnom prostoru) rebra i duž njega samo iznad rebra, uz njegovu ivicu (da ne ozlijede interkostalne žile i nerve) kratkim pokretom probijaju iglom na koju je postavljena gumena cijev, stegnuta stezaljkom (hermetizam koji sprječava ulazak zraka pleuralna šupljina), koža, tkivo, interkostalni mišići i parijetalna pleura. Ulazak u pleuralnu šupljinu osjeća se kao „probijanje“ igle, koja je prethodno savladala otpor mekih tkiva interkostalnog prostora. Nakon toga, špric se pričvrsti na vanjski kraj gumene cijevi (za zategnutost je potrebna i kanila s ove strane), stezaljka se ukloni iz cijevi i ili sama struja tekućine odgurne klip, ili vi morate pažljivo povući klip prema sebi. Prije nego što odspojite špric, vratite stezaljku na cijev. Prvi dijelovi sadržaja ostavljaju se za analizu, a zatim, spajanjem cijevi na električni usis i uklanjanjem stezaljke, počinju evakuirati eksudat. Ovaj postupak se mora izvoditi postepeno, glatko, fokusirajući se na stanje pacijenta. Ne treba dozvoliti brzo pražnjenje pleuralne šupljine, što može dovesti do pomaka medijastinalnih organa. Nakon završetka postupka, igla se brzo uklanja, mjesto uboda se tretira jodom i zapečati sterilnom naljepnicom. Pacijent se na odjeljenje šalje na nosilima.



Interkostalna drenaža pleuralne šupljine prema Bulau.

Indikacije. Empijem pleure, pneumotoraks, hemotoraks, hemotoraks, plućni apsces (sa površinski lociranim i slabo dreniranim akutnim i kroničnim apscesima, u slučajevima kada je nemoguće izvršiti operaciju radikalne resekcije pluća).

Kontraindikacije . Nedostatak vazduha, tečnost u pleuralnoj šupljini.

Moguće komplikacije . Oštećenje pluća, dijafragme, krvarenje, pneumotoraks (zbog oštećenja pluća, curenja drenaže).

Prva pomoć je slična onoj opisanoj u odjeljku "Torakocenteza". curenje drenaže može biti posljedica lošeg zatezanja šava u obliku slova U, izbočenja jedne od bočnih rupa drenažne cijevi, kršenja integriteta njenog vanjskog dijela.

Slika 15.

Tehnika. Prije operacije radi se dijagnostička punkcija pleure. Na mestu predviđenom za drenažu (obično u VII-VIII međurebarnom prostoru duž zadnje aksilarne linije) pravi se rez kože dužine 1-2 cm.Kroz ovaj rez se provlači trokar prečnika 0,6-0,8 cm. ovim rezom kroz meka tkiva interkostalnog prostora, umjesto toga se u lumen trokar cijevi do dubine od 2-3 cm ubacuje gumena drenaža odgovarajućeg promjera.Spoljni kraj drenaže se zatvara stezaljkom. Lijevom rukom se fiksira drenaža, a desnom se iz pleuralne šupljine vadi trokar cijev. Zatim se druga stezaljka nanosi na drenažu između površine kože i kraja drenažne cijevi, a prva stezaljka se uklanja i trokar cijev se uklanja. Drenažna cijev je fiksirana na kožu (ljepljivi flaster ili šavna ligatura). Prst gumene rukavice stavlja se na slobodni kraj drenaže, sa rezom duž ose, koji je ligaturom čvrsto pričvršćen za cijev. Nakon toga, drenaža se spušta u bocu napunjenu 1/3 antiseptičkog rastvora (furatsilina), tako da se kraj drenažne cevi, zajedno sa gumenim prstom, uroni u rastvor. Stezaljka se uklanja iz drenaže, kao rezultat toga, podešava se sistem ventila za drenažu pleuralne šupljine.

LUMBALNA PUNKCIJA

Lumbalna (lumbalna) punkcija je manipulacija čiji je cilj ubacivanje igle u subarahnoidalni prostor kičmene moždine. Punkcija se može izvesti u bilo kojem dijelu kičme, ali se najčešće radi u lumbalnoj regiji. Lumbalna punkcija se široko koristi u dijagnostičke i terapeutske svrhe (vidi dolje). Dijagnostički značaj lumbalne punkcije određen je mogućnošću:

Mjerenje tlaka cerebrospinalne tekućine;

Provjera prohodnosti subarahnoidalnog prostora;

Izvođenje hemijskih, citoloških i bakterioloških studija sastava likvora.

Indikacije. Pregled likvora (na sadržaj krvi, proteina, za određivanje citoze i sl.); uvođenje zraka i radionepropusnih tvari u subarahnoidalni prostor u slučaju sumnje na neoplazme i hernije intervertebralnog diska; tokom pneumoencefalografije; za smanjenje intrakranijalnog tlaka kod ozljeda i znakova cerebralnog edema; za uvođenje lekovitih supstanci (antibiotika i dr.) i anestetičkih rastvora za spinalnu anesteziju i dr.

Kontraindikacija. Lokalizacija patološkog procesa u predjelu stražnje kranijalne jame i temporalnog režnja (mogućnost dislokacije i infragiranja moždanog stabla u foramen magnum i u Bishovoj fisuri, nakon čega slijedi smrt).

Traumatske ozljede mozga, upalne bolesti, tumori mozga i kičmene moždine, akutni poremećaji cerebralne cirkulacije, kod kojih se punkcija radi u dijagnostičke svrhe. Istovremeno se mjeri pritisak likvora u spinalnom kanalu, radi se citološka i biohemijska studija likvora (određivanje proteina, glukoze, hlorida itd.). Uvođenje kontrastnih sredstava u dijagnostiku bolesti nervnog sistema. Normalizacija pritiska likvora kod meningitisa, subarahnoidalnog krvarenja, epileptičnog stanja.

Znakovi zaglavljivanja produžene moždine u foramen magnum, koma, šok, kolaps, čirevi od proleža ili pustularne lezije kože u lumbalnoj regiji.

Moguće komplikacije Hernija duguljaste moždine, kolaps, radikularni bol, meningizam, krvarenje.

Prva pomoć. Kod hernije duguljaste moždine potrebno je prekinuti punkciju, podići nožni kraj stola, krevet za 25-30 cm, prepisati lasix, manitol, ureu intravenozno.

Kod kolapsa se propisuju srčani lijekovi.

Ako se pojavi radikularni bol ili se pojavi krv iz igle, iglu treba izvaditi i ponoviti punkciju.

Kod pojava meningizma intravenozno se propisuje 40% rastvor glukoze, dijakarb, furosemid, desenzibilizirajući lijekovi, mirovanje u krevetu do sedam dana.

Slika 16.

Slika 17.

Tehnika. Bolesnik je položen na lijevu stranu, noge su maksimalno savijene u zglobovima kuka i koljena i dovedene do stomaka, glava je blago nagnuta naprijed tako da je u istoj ravni sa tijelom. Koža lumbalnog regiona tretira se rastvorom joda i alkohola, a vrši se lokalna anestezija kože i potkožnih tkiva duž punkcije između spinoznih procesa III i IV (ili IV i V) lumbalnog pršljena (linija koja spaja ilijačni grebeni prolaze kroz spinozni nastavak IV lumbalnog pršljena). Zatim se kroz sredinu razmaka između spinoznih nastavaka lumbalnih pršljenova u strogo sagitalnoj ravni, pod uglom od 80° prema površini kože, ubacuje igla za lumbalnu punkciju. Kod djece, igla treba biti usmjerena okomito na kožu.

Igla uzastopno prolazi kroz potkožno tkivo, interspinozne i žute ligamente, tvrde i arahnoidne membrane i ulazi u subarahnoidalni prostor. Kada igla prođe kroz dura mater, stvara se neobičan osjećaj "neuspjeha". Zatim se igla pažljivo pomakne 1-2 mm naprijed i trn se uklanja. Pravilnom tehnikom punkcije iz njenog lumena izlazi cerebrospinalna tečnost. Gubitak tekućine treba izbjegavati dok se ne odredi subarahnoidalni pritisak. U dijagnostičke svrhe indicirano je vađenje 1-2 ml cerebrospinalne tekućine - ova količina je dovoljna za proučavanje njenog sastava. Cerebrospinalna tekućina se polako uklanja, brzina izdisaja se reguliše pomoću mandrina, koji nije u potpunosti uklonjen iz lumena igle. Boja cerebrospinalne tečnosti ima veliku dijagnostičku vrijednost. Prilikom izvođenja studije, igla može oštetiti žile venskog pleksusa. U takvim slučajevima, putujuća krv se pridružuje tekućini. Makroskopski, moguće je razlikovati "putnu krv" od pravog subarahnoidalnog krvarenja po boji kapi koje teku iz igle: "putna krv" izgleda kao vene u prozirnoj kapi, a kod subarahnoidalnog krvarenja kap je obično ravnomjerno obojena. Boja cerebrospinalne tekućine omogućava grubu procjenu i o broju eritrocita u njoj i o vremenu krvarenja, koje se naknadno mikroskopski specificira. Nijanse cerebrospinalne tekućine tijekom traume variraju od sivkasto-ružičaste s relativno malom primjesom krvi do krvave s masivnim krvarenjima. Ako se punkcija izvrši 2-3 dana nakon ozljede, tekućina postaje žuta kao posljedica razgradnje crvenih krvnih zrnaca. Ksantohromija bez prijema nove porcije krvi obično traje 2-3 sedmice. Nakon mjerenja tlaka likvora, uzimanja tekućine za analizu, unošenja ljekovitih tvari u subarahnoidalni prostor, igla se uklanja, koža u području punkcije se pomiče, tretira otopinom joda, zatvara sterilnom salvetom. Zavoj se lagano pritisne 3-4 minute kako bi se spriječili hematomi.

Nakon punkcije, pacijent treba ležati na stomaku 2-3 sata kako bi se smanjio otjecanje likvora u epiduralno tkivo kroz punkcijski otvor u dura mater. Sljedeća dva dana pacijent se pridržava strogog mirovanja u krevetu. Uz indikacije za sprječavanje dislokacije moždanog stabla, spušta se uzglavlje kreveta, provodi se pojačana terapija dehidracije i produžava odmor u krevetu.

komplikacije:

1) dislokacijski zastoj mozga u tentorijalnom ili velikom okcipitalnom foramenu sa sekundarnom lezijom moždanog debla (radi prevencije, likvor se postepeno povlači i izlučivanje se zaustavlja kada se stanje pogorša. U trenutku punkcije puls pacijenta treba računati, posebno kod starijih i oslabljenih osoba Pažljivo ukloniti cerebrospinalnu tečnost kod sumnje na intrakranijalni hematom);

2) pojave meningizma, blagog radikularnog sindroma, uzrokovane aseptičnom iritacijom cauda equina i moždane opne, obično ne traju dugo, zaustavljaju se simptomatskom terapijom.

PERIKARDNA PUNKCIJA

Koristi se u terapeutske i dijagnostičke svrhe. To je hitna mjera za sve češće pojave tamponade srca. Probušim te

puniti tankom dugom iglom (najmanje 10 cm) vanjskog prečnika 1,2-

Manipulacija se po mogućnosti izvodi u operacionoj sali, ali ponekad se potreba za njom javlja na licu mesta ili u kolima hitne pomoći tokom transporta.

Indikacije. Tamponada srca, gnojni tok ovog procesa, produžena resorpcija eksudata, pojašnjenje dijagnoze.

Kontraindikacije.Obliteracija perikardne šupljine.

Moguće komplikacije . Povreda srca, krvarenje.

Slika 18.

Prva pomoć kod sumnje na oštećenje srca ili krvnog žila sastoji se u vađenju igle, propisivanju kreveta, hemostatskih sredstava i provođenju dinamičkog praćenja (BP, puls, auskultacija srca, analiza krvi, itd.).

Slika 19.

Alati:

1) sterilni donji veš i zavoji;

2) duga (10 cm) igla sa širokim lumenom (1,2 - 2,0 mm) ili trokar odgovarajuće veličine;

3) špric (10 ili 20 ml) sa iglama;

4) 0,5% rastvor novokaina;

5) sterilni fiziološki rastvor za pranje igle.

Tehnika. Za hitnu punkciju perikarda najbolje je koristiti prednje-donji pristup, pacijent leži na leđima, gornja polovina tijela mu je podignuta pod uglom od 45-50°. Operater je na lijevoj strani. Nakon obrade i stavljanja sterilnog donjeg rublja na hirurško polje, u čijem središtu je ksifoidni nastav, radi se lokalna anestezija. Tačka punkcije igle ili trokara nalazi se paraksifoidno 1 cm ispod i lijevo od vrha ksifoidnog nastavka. Igla je usmjerena pod uglom od 45° prema gore. Na dubini od 3-5 cm (u zavisnosti od tjelesne građe pacijenta) vrh igle dopire do perikarda, čije ubode prati osjećaj savladavanja blagog otpora. Novokain se ubrizgava duž igle, a klip se stalno povlači. Prodiranje igle u perikard je praćeno aspiracijom tečnosti ili krvi u špric.

Najviše se koristi za otkrivanje slobodne krvi i patološkog sadržaja u trbušnoj šupljini laparocenteza- dijagnostička punkcija prednjeg zida abdomena.

Laparocenteza ima skoro vekovnu istoriju. Prvi pokušaji punkcije trbušne šupljine napravljeni su 1880. godine: trokarom su probijali trbušni zid ako se sumnjalo na perforirani čir na želucu.

Kod zatvorene povrede abdomena, laparocentezu u dijagnostičke svrhe prvi je uradio J. Dixon 1887. godine, što je omogućilo da se ustanovi ruptura žučne kese. Godine 1889. G.F. Emery je dijagnosticirao traumatsku rupturu zajedničkog žučnog kanala laparocentezom.

Najširu laparocentezu za povrede abdomena počela je primenjivati ​​50-60-ih godina XX veka, prvo u inostranstvu, a potom i kod nas.

Iskustvo domaćih i stranih hirurga u primeni laparocenteze za dijagnostiku otvorenih i zatvorenih povreda abdomena pokazuje da je jednostavna i sigurna uz striktno poštovanje tehnike.

Laparocenteza je pomoćna instrumentalna dijagnostička metoda za povrede trbušnih organa. Indikacije za ovu metodu su sljedeće:

1. Nejasna klinička slika oštećenja jednog ili drugog trbušnog organa.

2. Teška kombinovana trauma lobanje sa gubitkom svesti, kada se po vrsti i mehanizmu povrede može posumnjati na oštećenje trbušnih organa (pad sa visine, povreda na putu).

3. Kombinovana povreda kičme, grudnog koša, prelomi karličnih kostiju, kada postoji klinička slika koja simulira "akutni abdomen".

4. Stanje teške alkoholne intoksikacije sa simptomima alkoholne intoksikacije i sumnjom na oštećenje trbušnih organa.

Relativna kontraindikacija za laparocentezu su prethodne operacije na trbušnim organima. Laparocenteza se ne preporučuje u blizini mokraćne bešike, raznih palpabilnih tumorskih formacija i uvećanih parenhimskih organa.

Pregled se obavlja u operacionoj sali uz striktno poštovanje pravila asepse i antisepse, kao kod laparotomije.

Laporacenteza se može obaviti u jedinici intenzivne nege ako su dostupni svi uslovi za hitnu operaciju, uz istovremeno izvođenje anti-šok mera.

Treningpacijenta na pregled. Počevši od pregleda pacijenta, nikada se ne može isključiti potreba za naknadnom laparoskopijom. Prije pregleda potrebno je kateterizirati mjehur, isprati želudac, ako stanje pacijenta dozvoljava.

Tehnikalaparocenteza. U položaju pacijenta na leđima, u lokalnoj anesteziji sa 0,25-0,5% rastvorom novokaina na tački 2-2,5 cm ispod pupka u srednjoj liniji stomaka ili levo u nivou pupka, 2-2,5 cm od nje, pomoću velike kožne hirurške igle, izvodi se svilena ligatura (svila, najlon ili lavsan br. 6 ili 8). U tom slučaju potrebno je uhvatiti aponeurozu prednjeg zida vagine rectus abdominis mišića.

Na prosečnom rastojanju između uboda i uboda igle tokom ligature se pravi rez dužine do 1 cm. Trbušni zid se ligaturom povlači što je više moguće u obliku jedra, nakon čega se trbušni zid povlači ligaturom što je više moguće u obliku jedra. zid se probija kroz rez na koži trokarom.

Trokar se provlači pod uglom od 45° prema prednjem trbušnom zidu od naprijed prema nazad prema ksifoidnom nastavku.

Za punkciju trbušnog zida tokom laparocenteze koristi se trokar koji se pričvršćuje na laparoskopski set domaće proizvodnje. Nakon vađenja stajleta kroz omotač trokara u trbušnu šupljinu u pravcu male karlice, bočnih kanala, lijevog i desnog subfreničnog prostora, ubacuje se kateter "pipajući". Istovremeno se sadržaj trbušne šupljine neprestano aspirira pomoću šprica od 10 ili 20 grama.

Interpretacija podataka laparocenteze. Otkrivanje patološkog sadržaja tokom laparocenteze (krv više od 20 ml; krv sa urinom ili fecesom; mutna tamnosmeđa, zelenkasto-sive ili druge boje tečnost) je nesumnjiva indikacija za hitnu operaciju.

Ako se tokom laparocenteze ne dobije sadržaj iz trbušne šupljine, onda se rezultat laparocenteze smatra negativnim („suha punkcija“).

Tačnost dijagnoze tokom laparocenteze direktno zavisi od količine tekućine prisutne u trbušnoj šupljini. Za dobijanje sadržaja iz trbušne duplje potrebno je da bude najmanje 300 - 500 ml. Eksperimentalne studije su pokazale da se u prisustvu tečnosti u trbušnoj šupljini zapremine 500 ml uočava 78% pozitivnih punkcija, sa 400 ml - 71%, sa 300 ml - 44%, sa 200 ml - 16%, sa 100 ml - 2%, sa 50 ml - 0.

Da bi se poboljšale dijagnostičke mogućnosti laparocenteze s negativnim rezultatom, neki znanstvenici predlažu ponovljene laparocenteze, ali to povećava preoperativni period, a poznato je da je kasna dijagnoza opasna. Drugi naučnici predlažu kroz kateter koji se ubacuje u trbušnu šupljinu tokom laparocenteze, ubrizgati do 1000 ml izotonične otopine natrijum hlorida ili Ringer-Locke otopine brzinom od 25 ml na 1 kg tjelesne težine pacijenta i nakon aspiracije pregledati dobijeni sadržaj mikroskopskom ili biohemijskom metodom (dijagnostička peritonealna lavaža).

Kriterijumi za pozitivnu procjenu dijagnostičke peritonealne lavaže tokom laparocenteze su:

1) hematokrit u tečnosti za pranje je iznad 1-2%, što odgovara 20-30 ml krvi na 1000 ml tečnosti za pranje;

2) broj eritrocita preko 1000000, a leukocita preko 500 u 1 mm? tečnost za pranje. Ova tehnika vam omogućava da identificirate malu količinu krvi (do 30-50 ml), koja se obično nakuplja u stražnjoj trbušnoj šupljini.

Prilikom primanja krvi tokom laparocenteze (pozitivan rezultat), često je potrebno odlučiti da li je krvarenje prestalo ili ne. U nekim slučajevima, čak i ako postoji velika količina krvi u peritonealnoj šupljini (750-3000 ml), krvarenje može spontano prestati. Činjenice o takvom zaustavljanju krvarenja u slučaju oštećenja trbušnih organa poznate su liječnicima uključenim u hitnu operaciju.

Za otkrivanje tekućeg krvarenja koristi se Ruvelois-Gregoire test. Laparocenteza u dijagnostici krvarenja u toku ili zaustavljenog krvarenja omogućava ne samo preduzimanje anti-šok mjera i time smanjenje rizika od naknadne operacije, već i određivanje redoslijeda slanja pacijenata u operacijsku salu na hitnu operaciju.

Krv pomešana sa urinom, dobijena aspiracijom tokom laparocenteze i određena mirisom, uvek ukazuje na intraabdominalno oštećenje bešike. Krv pomiješana sa izmetom ukazuje na oštećenje crijeva. Zamućena tamnosmeđa, zelenkasto-sive ili druge boje tečnost sa fibrinskim ljuspicama aspiriranom iz trbušne duplje tokom laparocenteze takođe ukazuje na oštećenje šupljih organa.

Pouzdanost rezultata laparocenteze ovisi ne samo o načinu njezine provedbe, već i o ispravnoj interpretaciji dobivenih podataka.

U periodičnoj štampi postoje radovi u kojima autori primjećuju poteškoće u tumačenju podataka laparocenteze prilikom vađenja tekućine iz trbušne šupljine, blago obojene krvlju. Slabo ružičasto bojenje može ukazivati ​​na krvarenje hematoma iz retroperitonealnog prostora. Međutim, kako pokazuje naše iskustvo, krvna tečnost dobijena tokom laparocenteze ne ukazuje uvek na prisustvo samo retroperitonealnog hematoma. Dodatnim detaljnim pregledom trbušnih organa nakon laparocenteze laparoskopijom moguće je identificirati rupture mezenterija tankog crijeva, područja deeroze tankog i debelog crijeva, ekstraperitonealne rupture dvanaestopalačnog crijeva, suze jetrene kapsule i slezene u pacijenata. Ovi laparoskopski nalazi su potvrđeni naknadnom operacijom. Prilikom laparotomije u trbušnoj šupljini nađeno je 50-250 ml krvi, koja se nakupila uglavnom u stražnjim dijelovima trbušne šupljine ili maloj karlici.

Ukoliko se u trbušnoj šupljini nađe sanična tečnost, preporučujemo da se uradi laparoskopija, a u nedostatku uslova za njeno izvođenje ostaviti kontrolnu drenažu u trbušnoj duplji 48-72 sata ili duže radi ponovljene aspiracije peritonealnog eksudata, krvi ili ubrizgava izotonični rastvor natrijum hlorida.

Ostavljanje kontrolnog katetera u trbušnoj šupljini nakon uzimanja krvne tečnosti tokom laparocenteze omogućilo nam je dijagnosticiranje oštećenja unutrašnjih organa kod 8 pacijenata, ali se preoperativni period povećao sa 8 na 12 sati, što je nepovoljno uticalo na postoperativni period.

Trenutno je sakupljeno dovoljno iskustva u primjeni laparocenteze, te više nema potrebe dokazivati ​​njenu vrijednost u dijagnostici nejasnih slučajeva ozljeda trbušnih organa. Velika većina autora utvrdila je jednostavnost, sigurnost i informativnost njegovih rezultata prilikom aspiracije patološkog sadržaja iz trbušne šupljine.

Međutim, kao i svaka metoda pregleda, laparocenteza nije bez nedostataka. Dakle, u 4,5% slučajeva laparocenteza se pokazala lažno negativnom, prema našim podacima, u 9% slučajeva.

Razlog lažno negativnih rezultata ponekad leži u činjenici da kateteri, kada se uđu u trbušnu šupljinu kroz kućište trokara, klize preko površine crijevnih petlji i velikog omentuma direktno ispod trbušnog zida i ne padaju uvijek u trbušnu stijenku. nagnuta mjesta trbušne šupljine, gdje se tekućina uglavnom akumulira u patološkim stanjima. Zbog niske elastičnosti gumenih i polietilenskih katetera i slabe kontrole, oni se ne kreću uvijek u smjerovima koji su im dati prilikom prolaska kroz kućište troakara.

U slučaju oštećenja unutrašnjeg organa, omeđenog opsežnim adhezivnim procesom i koji ne komunicira sa trbušnom šupljinom, hemoperitoneum ili istjecanje crijevnog sadržaja iz oštećenog crijeva kateterom “pipajući” možda neće biti otkriveno.

Treba imati na umu da će kod subkapsularnih lezija parenhimskih organa rezultati laparocenteze biti negativni, što, nažalost, otežava izbor indikacija za operaciju. Ponekad se kateter ili vođena sonda začepe krvnim ugruškom, što otežava pregled ili daje lažno negativan rezultat.

Mala količina krvi (do 20 ml) tokom laparocenteze i dijagnostičkog peritonealnog ispiranja može dovesti do lažno pozitivnih rezultata. Prema našim podacima, to se primećuje u 3,3% slučajeva, a prema drugim naučnicima - u 4,5%. To se objašnjava nepravilnom punkcijom trbušnog zida, kao i protokom krvi iz preperitonealnog hematoma prilikom prijeloma karličnih kostiju.

Dakle, laparocenteza je prilično jednostavna i objektivna metoda istraživanja s visokom dijagnostičkom pouzdanošću. Istovremeno, treba imati na umu da ukoliko postoji neslaganje između kliničke slike i rezultata laparocenteze, aspiracije krvne tečnosti iz trbušne šupljine, „suve punkcije“, kao i kod primanja male količine krvi, potrebno je uraditi laparoskopiju kako bi se izbjegle dijagnostičke greške.

Terapeutska i dijagnostička hirurška manipulacija, čija je svrha utvrđivanje oštećenja unutarnjih organa, uklanjanje izljeva i primjena lijekova.

Trening
Vrijeme rada
p/o period
složenost:
Vrsta anestetičkog pomagala:

Lokalna anestezija

Preoperativna priprema:
Položaj pacijenta na stolu:
  • Sjedenje sa spuštenim nogama uz podršku za ruke
  • Leži na leđima
Lokacija operativnog tima:

Tehnika operacije: Korak 1.

Tehnika operacije: Korak 2.

Tehnika operacije: Korak 3.

Tehnika operacije: Korak 4.


Na mjestu punkcije (obično na središnjoj liniji 2 cm ispod pupka, moguće je odrediti i mjesto uboda ultrazvukom abdomena) izvršiti infiltracionu anesteziju sa 0,25-0,5% otopinom novokaina ili 0,5-1% otopinom lidokaina u peritoneum.

Tehnika operacije: Korak 5.

Tehnika operacije: Korak 6.


Uzmi trokar

Instrument dizajniran za prodiranje u tjelesne šupljine uz održavanje njihove čvrstoće.

Instrument dizajniran za prodiranje u tjelesne šupljine uz održavanje njihove čvrstoće. "> trokar a ili igla za ubod na udaljenosti od kraja koja odgovara očekivanoj debljini prednjeg trbušnog zida.
Smjer punkcije je strogo okomit na površinu kože

Tehnika operacije: Korak 7.


Polako, ali odlučno, rotacijskim pokretima probušite trbušni zid (u trenutku kada uđete u trbušnu šupljinu – osjećaj naglog prestanka otpora, koji se opisuje i kao osjećaj „neuspjeha“).

Tehnika operacije: Korak 8.


Dok fiksirate kanilu prstom lijeve ruke, desnom rukom brzo uklonite stajlet, dok ascitična tekućina počinje slobodno teći u unaprijed postavljenu posudu.

Tehnika operacije: Korak 9.


Do predviđenog mesta nakupljanja tečnosti kroz trokar navlaku

Instrument dizajniran za prodiranje u tjelesne šupljine uz održavanje njihove zategnutosti. "> trokar a, napredovati gumenom ili PVC cijevi sa bočnim rupama - "pipajući" kateter i aspirirati sadržaj trbušne šupljine.

U slučaju upotrebe igle za punkciju - nakon što primite tečnost iz njenog lumena, pričvrstite cev za povezivanje igle sa posudom za prikupljanje tečnosti.

Tehnika operacije: Korak 10.

Tehnika operacije: Korak 11.


Uklonite trokar nakon uklanjanja tečnosti.

Instrument dizajniran za prodiranje u tjelesne šupljine uz zadržavanje njihove zategnutosti. ">trokar, šivanje kože na mjestu uboda, aseptični zavoj. Cjevčica se može ostaviti kao kontrolna drenaža (dijagnostička punkcija) ili za kontrolu i evakuaciju nakupljene tekućine (terapeutska punkcija), fiksiranje na kožu ligaturom (svila, kapron).

Postoperativni period:
  • Ograničenje fizičke aktivnosti
  • Uklanjanje šavova 7. dan
Tipične greške:
  • Prije provođenja anestezije, pacijentu treba razjasniti prisutnost alergije na anestetike.
  • Punkciju trbušnog zida treba izvesti dalje od postoperativnih ožiljaka, jer oni mogu sadržavati kolateralne žile i adhezije s dijelovima crijeva.
  • Tečnost treba polako otpuštati (1 litar za 5 minuta), u tu svrhu povremeno se na gumenu cijev stavlja stezaljka. S vremena na vrijeme, istjecanje intraabdominalne tekućine mora se prekinuti na 2-4 minute. Ako protok tečnosti spontano prestane, trebalo bi da promenite položaj kanile, naginjući je na jednu ili drugu stranu i lagano pomerajući se dublje.
  • Prilikom napuštanja sonde (korak 11/11), pacijentu treba savjetovati da povremeno mijenja položaj u krevetu kako bi evakuirao više tekućine.
  • Nakon infiltracione anestezije u peritoneum, ascitična tekućina se može uvući u špric bez puno napora, međutim, s velikom debljinom trbušnog zida, dužina injekcijske igle možda neće biti dovoljna.
  • Po potrebi se uzima tečnost na pregled (glavni testovi uključuju citološki pregled, bakteriološku kulturu, određivanje koncentracije albumina i ukupnog proteina, amilaze).

Vještinu možete naučiti na kursevima:

Oznake dokumenta:

Pronašli ste grešku u tekstu? Odaberite ga i pritisnite CTRL + ENTER

Alati:

Pristup

  • Skalpel, oštrica 11/21
  • Držač igle Gegara
  • Igla za rezanje 3/8 40-50mm za kožu
  • Materijal za šavove (svila, kapron)
  • Alkoholna otopina joda
  • Medicinski alkohol

Operativni prijem

  • Trokar

    Instrument dizajniran za prodiranje u tjelesne šupljine uz održavanje njihove nepropusnosti.">Trokar

     ili debelo Punkcija

    Namijenjen za unošenje ili ekstrakciju tekućine iz lumena organa ili šupljine.

     igla sa mandrin

    (francuski mandrin) štap za zatvaranje lumena cevastog instrumenta ili za učvršćivanje elastičnog instrumenta kada je umetnut. "> mandrin

     ohm
  • Odvodna cijev sa bočnim otvorima
  • Najudobniji i najsigurniji su specijalni trbušni Trokar

    Instrument dizajniran za prodiranje u tjelesne šupljine uz održavanje njihove nepropusnosti.">Trokar

     s sa sigurnosnom zaštitom i bočnom slavinom
  • Pinceta anatomska, hirurška
  • stezaljka
  • Rastvor anestetika (novokain 0,25-0,5% ili 0,5-1% rastvor lidokaina)

Izlazak iz operacije

  • Špric 10-20 ml sa injekcijskom iglom
  • Kontejner za sakupljanje tečnosti

Laparocenteza je punkcija prednjeg trbušnog zida kako bi se otkrilo ili isključilo prisustvo patološkog sadržaja: krvi, žuči, eksudata i drugih tečnosti, kao i gasova u trbušnoj duplji. Osim toga, laparocenteza se izvodi kako bi se uspostavio pneumperitoneum prije laparoskopije i nekih rendgenskih studija, na primjer, za dijafragmatsku patologiju.

Indikacije za laparocentezu

  • - Zatvorena trauma abdomena u odsustvu pouzdanih kliničkih, radioloških i laboratorijskih znakova oštećenja unutrašnjih organa.
  • - Kombinovane povrede glave, trupa, udova.
  • - Politrauma, posebno komplikovana traumatskim šokom i komom.
  • - Zatvorene traume abdomena i kombinovane traume kod osoba u stanju alkoholne intoksikacije i opojnog omamljivanja.
  • - Neizvjesna klinička slika akutnog abdomena kao posljedica uvođenja narkotičnog analgetika u prehospitalnoj fazi.
  • - Brzo nestajanje vitalnih funkcija kod kombinovane traume, neobjašnjivih oštećenja glave, grudnog koša i udova.
  • - Penetrirajuća rana grudnog koša sa vjerovatnom povredom dijafragme (rana nožem ispod 4. rebra) u nedostatku indikacija za hitnu torakotomiju.
  • - Nemogućnost isključivanja traumatskog defekta dijafragme torakoskopijom, rendgenskim pregledom kanala rane (vulneografija) i pregledom u toku primarnog hirurškog tretmana rane grudnog zida.
  • - Sumnja na perforaciju šupljeg organa, ciste; sumnja na intraabdominalno krvarenje i peritonitis.

Prema vrsti i laboratorijskom pregledu tečnosti dobijene laparocentezom (mešavina želudačnog, crevnog sadržaja, žuči, urina, povećan sadržaj amilaze) može se pretpostaviti oštećenje ili oboljenje određenog organa i razviti adekvatan program lečenja.

Nerazumna dijagnostička laparotomija za lažni akutni abdomen negativno utječe na stanje pacijenta. Dijagnostička laparotomija kod pacijenta s politraumom može biti opasna po život, jer inhibira dijafragmalno disanje i povećava hipoksiju. U hitnoj abdominalnoj hirurgiji primećuju se postoperativni aspiracioni pneumonitis, delirijum i intestinalna Eventracija, posebno u grupi osoba koje su bile u stanju alkoholne intoksikacije. Stoga je poželjna laparocenteza.

Pitanje provođenja dijagnostičke laparocenteze treba pristupiti individualno, uzimajući u obzir specifičnosti kliničke situacije. Ukoliko postoji rezerva vremena, laparocentezi prethodi detaljna anamneza, detaljan objektivni pregled pacijenta, laboratorijska i radiološka dijagnostika. U kritičnim situacijama, s nestabilnom hemodinamikom, nema rezerve vremena za izvođenje standardnog dijagnostičkog algoritma. Laparocenteza može brzo potvrditi oštećenje trbušnih organa. Brzina, jednostavnost, prilično visok sadržaj laparocenteze, minimalni set alata su njegove prednosti u slučaju masovnog priliva žrtava.

Kontraindikacije za laparocentezu

- izražena nadutost, adhezivna bolest trbušne šupljine, postoperativna ventralna kila - zbog realne opasnosti od ozljeđivanja crijevnog zida.

Metoda laparocenteze

Trenutno je metoda izbora za laparocentezu trokar punkcija, koja se obično izvodi u lokalnoj infiltracijskoj anesteziji u središnjoj liniji 2 cm ispod pupka. Šiljastim skalpelom pravi se rez do 1 cm na koži, potkožnom tkivu i aponeurozi. Dva klina zahvataju pupčani prsten i podižu trbušni zid što je više moguće kako bi se stvorio siguran prostor u trbušnoj šupljini kada se ubacuje trokar. G.A. Orlov (1947) je proučavao topografiju unutrašnjih organa trbušne duplje na Pirogovskim rezovima leševa tokom trakcije za aponeurozu u zoni pupka tokom laparocenteze. Petlje tankog crijeva, uzlaznog i silaznog debelog crijeva pomaknute su na srednju liniju. U trbušnoj šupljini formira se prostor bez unutrašnjih organa visine od 8 do 14 cm ispod mjesta primjene potiska. Visina šupljine između trbušnog zida i utrobe postupno se smanjuje s udaljenosti od ove točke.

Trokar se uvodi u trbušnu šupljinu umjerenom snagom rotacijskih pokreta pod uglom od 45° prema ksifoidnom nastavku. Stajlet je uklonjen. Silikonska cijev sa bočnim rupama se provlači kroz trokar navlaku do predviđenog mjesta nakupljanja tekućine – katetera „pipajući“ i aspirira se sadržaj trbušne šupljine. Uz njegovu pomoć moguće je otkriti prisutnost tekućine s volumenom većim od 100 ml. Ako tokom laparocenteze nema tekućine, u trbušnu šupljinu se sistemom kap po kap ubrizgava od 500 do 1200 ml izotonične otopine natrijum hlorida. Aspirirana otopina može sadržavati krv i druge patološke nečistoće. Neki imaju negativan stav prema peritonealnom ispiranju, smatrajući da u slučaju traume crijeva dolazi do raširene mikrobne kontaminacije trbušne šupljine tokom laparocenteze.

Pozitivan jodni test svjedoči o traumatskom defektu, perforiranom čiru želuca i dvanaestopalačnog crijeva (Neimark, 1972). U 3 ml eksudata iz trbušne šupljine dodajte 5 kapi 10% rastvora joda. Tamna, prljavoplava boja eksudata ukazuje na prisustvo škroba i patognomonična je za gastroduodenalni sadržaj. Uz izraženu kliniku akutnog abdomena i izostanak aspirata, preporučljivo je ostaviti cijev nakon laparocenteze u trbušnoj šupljini 48 sati kako bi se otkrila moguća pojava krvi i eksudata.

Elastični "pipajući" kateter, kada naiđe na prepreku (planarnu komisuru, crijevnu petlju), može se uvrnuti i ne prodrijeti u proučavano područje abdomena. Dijagnostički set za laparocentezu je lišen ovog nedostatka, koji uključuje zakrivljeni trokar i spiralnu metalnu “pipajuću” sondu čija se zakrivljenost približava krivini bočnih kanala trbušne šupljine. Dijagnostička metalna sonda s rupama napreduje se kljunom naprijed, klizeći duž parijetalnog peritoneuma prednje-lateralne stijenke abdomena, zatim duž peritoneuma lateralnog kanala. Tokom laparocenteze pregledaju se tipična mjesta nakupljanja tečnosti: subhepatični i lijevi subfrenični prostor, ilijačne jame, mala karlica. Položaj metalne sonde u trbušnoj šupljini utvrđuje se palpacijom u trenutku pritiska iznutra na trbušni zid radnim krajem instrumenta.

Pouzdanost i komplikacije laparocenteze

Laparocenteza nije informativna u slučaju oštećenja gušterače, ekstraperitonealnih dijelova duodenuma i debelog crijeva, posebno u prvim satima nakon ozljede - lažno negativan rezultat studije. Nakon 5-6 ili više sati nakon ozljede pankreasa, povećava se vjerojatnost otkrivanja eksudata s visokim sadržajem amilaze.

Akumulacija eksudata i krvi u trbušnim džepovima, ograničenim od slobodne šupljine zidovima organa, ligamentima i adhezijama, također se ne otkriva laparocentezom.

Opsežni retroperitonealni hematomi, na primjer, zbog prijeloma karličnih kostiju, praćeni su krvarenjem kroz peritoneum krvavog transudata. Moguće je da krv uđe u trbušnu šupljinu iz kanala rane trbušnog zida kada se trokar ubaci kroz mišiće u ilijačnoj regiji. Pogrešan zaključak laparocenteze o intraabdominalnom krvarenju treba smatrati lažno pozitivnim rezultatom. Dakle, dijagnostičke mogućnosti laparocenteze "pipajućim" kateterom imaju određenu granicu. U slučajevima neuvjerljivih podataka dobivenih dijagnostičkom laparocentezom kod pacijenata s kombiniranim ozljedama i alarmantne kliničke slike akutnog abdomena, potrebno je postaviti pitanje hitne laparotomije.

Dijagnostički pneumoperitoneum u laparocentezi se koriste za diferencijalnu dijagnozu relaksacija, pravih kila, tumora i cista dijafragme, subdijafragmalnih formacija, posebno tumora, cista jetre i slezene, perikardijalnih cista i abdominalnih medijastinalnih lipoma. Studija se provodi na prazan želudac, debelo crijevo se čisti klistirima. Obično se punkcija prednjeg zida trbuha izvodi standardnom tankom iglom s trnom ili Veress iglom duž vanjskog ruba lijevog rektus mišića u nivou pupka, kao i na Kalk točkama.

Olakšava punkciju proizvoljne napetosti kod pacijenata sa trbušnom presom. Slojevi trbušnog zida se savlađuju iglom postepeno, trzavim pokretima. Prodor igle kroz posljednju prepreku - transverzalnu fasciju i parijetalni peritoneum - osjeća se kao uron. Nakon što izvadite mandrinu, treba da se uverite da nema protoka krvi kroz iglu. Preporučljivo je unijeti u trbušnu šupljinu 3-5 ml otopine novokaina. Slobodan protok otopine u šupljinu i nepostojanje povratne struje nakon odspajanja šprica ukazuje na pravilan položaj igle. Uz pomoć aparata za intrakavitarno ubrizgavanje gasova u trbušnu šupljinu se ubrizgava 300-500 cm3, rjeđe 800 cm3 kiseonika. Plin se kreće u slobodnoj trbušnoj šupljini ovisno o položaju tijela pacijenta. Rendgenski pregled se radi sat vremena nakon nanošenja pneumperitoneuma. U vertikalnom položaju, plin se širi ispod dijafragme. Na pozadini sloja plina jasno su vidljive osobitosti položaja dijafragme i patološke formacije, njihov topografski odnos sa susjednim organima trbušne šupljine.

Vjeruje se da slučajna punkcija crijeva iglom tokom laparocenteze, po pravilu, nema fatalne posljedice. Rezultati studije u eksperimentu o stepenu opasnosti od perkutane punkcije trbušne šupljine: punkcija crijeva promjera 1 mm je zapečaćena nakon 1-2 minute.

Jedan od modifikacije abdominalne punkcije je metoda "pipanja" katetera, koju su 1926. predložili N. Neuhof J., Cohen i koja se široko koristila u narednim godinama. U lokalnoj anesteziji s 0,25% otopinom novokaina, trbušni zid se punktira trokarom, kroz koji se u trbušnu šupljinu uvodi kateter. Promjenom smjera katetera i periodičnim aspiracijom tekućine iz trbušne šupljine utvrđuje se prisustvo krvi u trbušnoj šupljini. Sličnu metodu smo koristili kod 40 djece. Kod njih 27 pronađena je krv koja je poslužila kao osnova za dalju laparotomiju.

Na ovaj način, dijagnostička intraabdominalna punkcija indiciran je u svim slučajevima koje je teško dijagnosticirati i, prije svega, kod djece sa kombinovanim i pratećim povredama, posebno kod pacijenata koji su u konfuznom ili nesvjesnom stanju, čime će se izbjeći ozbiljne dijagnostičke i taktičke greške.

Endoskopija. Jedna od najsavremenijih metoda direktnog endoskopskog pregleda je laparoskopija. Prvi put je pregled trbušnih organa izvršio ruski akušer-ginekolog Dmitrij Ot 1901. godine. U narednim godinama objavljen je značajan broj radova o razvoju istraživačkih metoda, pitanjima indikacija i kontraindikacija, kao npr. kao i na unapređenju različitih optičkih uređaja koji se koriste za laparoskopiju.

Međutim, o aplikaciji laparoskopija sa zatvorenom povredom abdomena, za sada je samo nekoliko prijava. Čak ni u velikim monografijama A. M. Aminova (1948), H. Kalka, V. Brfihl (1951), I. Wittmanna (1966), posvećenim pitanjima laparoskopije, nema naznaka o upotrebi ove metode za zatvorene abdominalne trauma.

Istovremeno, u nekolicini radi posvećena upotrebi laparoskopije kod zatvorene abdominalne traume, za sada nema konsenzusa o njenim indikacijama. Dakle, R. X. Vasiliev (1968) S. J. Zoecler (1958) ga smatraju indikovanim u svim nejasnim slučajevima, dok G. N. Tsybulyak (1966), J. E. Hamilton (1942) i drugi hirurzi, na osnovu vlastitih zapažanja, ukazuju da laparoskopija ne može zamijeniti laparotomiju. stoga je primjena ove metode kod zatvorenih ozljeda trbušnih organa neprikladna.

Godine 1968. rad V. K. Kalnberz i B. A. Freidus posvećena laparoskopiji kod zatvorene traume abdomena i trbušnih organa, u kojoj su autori upoređivali laparoskopske i sekcijske podatke. Tokom laparoskopije, pišu autori, dobro je moguće pregledati prednje dijelove gornje i donje površine jetre, prednju površinu želuca, veći omentum, crijevne petlje, prednju površinu mjehura i njegovo dno. . U 94,1% opservacija uspjeli su otkriti promjene na oštećenim trbušnim organima. Bilo je teško pregledati neuvećanu slezinu i hilum jetre tokom laparoskopije.

Neki organi locirani retroperitonealno, čak i uz vrlo detaljan pregled, ne može se vidjeti laparoskopom (npr. gušterača, dvanaestopalačno crijevo), međutim, prema nizu indirektnih znakova pronađenih tokom laparoskopije (mrlje masne nekroze, retroperitonealni emfizem), oštećenje ovih organa mogu se dijagnosticirati (Deryabin E. Ya., 1963).

Prema N.L. Kushchu, A.D. Timchenku, G.A. Sokova (1972, 1973), laparoskopija u dijagnoza intraabdominalnih ozljeda dobija posebnu vrijednost, jer se lako izvodi, a informacije dobijene u ovom slučaju su vrlo vrijedne. Isto mišljenje dijeli i G. A. Bairov (1975).

Podaci iz literature ukazuju da je laparoskopija pomoćna metoda za dijagnosticiranje povreda trbušnih organa kod zatvorene povrede abdomena ima određenu vrijednost, posebno kod kombinovane ozljede, kada je dijagnoza vrlo teška. Jedina kontraindikacija za primenu laparoskopije kod dece je izuzetno teško stanje deteta, sa izraženom slikom šoka ili kolapsa usled intraabdominalnog krvarenja.