Komplikacije laparoskopskih operacija. Promjene u sistemskoj hemodinamici i acidobaznoj ravnoteži

Laparoskopija je minimalno invazivna, bez slojevitog reza prednjeg trbušnog zida, operacija koja se izvodi pomoću posebne optičke (endoskopske) opreme u cilju pregleda trbušnih organa. Njegovo uvođenje u praksu značajno je proširilo sposobnosti doktora opšte hirurgije, ginekologije i urologije. Dosadašnje veliko iskustvo pokazalo je da je rehabilitacija nakon laparoskopije, u usporedbi s tradicionalnim pristupom laparotomije, mnogo lakša i kraće.

Primjena metode u ginekološkoj oblasti

Laparoskopija u ginekologiji postala je posebno važna. Koristi se kako za dijagnostiku mnogih patoloških stanja, tako i za potrebe hirurškog liječenja. Prema različitim podacima, u mnogim ginekološkim odjelima oko 90% svih operacija se izvodi laparoskopskim pristupom.

Indikacije i kontraindikacije

Dijagnostička laparoskopija može biti elektivna ili hitna.

Indikacije

Planirana dijagnostika uključuje:

1. Tumorske formacije nejasnog porijekla u regiji jajnika (više detalja o laparoskopiji jajnika možete pronaći u našoj).
2. Potreba za diferencijalnom dijagnozom tumorolike formacije unutrašnjih genitalnih organa sa onom crijeva.
3. Potreba za biopsijom kod sindroma ili drugih tumora.
4. Sumnja na nesmetanu ektopičnu trudnoću.
5. Dijagnoza prohodnosti jajovoda, koja se vrši u cilju utvrđivanja uzroka neplodnosti (u slučajevima kada je to nemoguće provesti blažim metodama).
6. Pojašnjenje prisutnosti i prirode anomalija u razvoju unutrašnjih genitalnih organa.
7. Potreba za utvrđivanjem stadijuma malignog procesa radi rešavanja pitanja mogućnosti i obima hirurškog lečenja.
8. Diferencijalna dijagnoza kronične karlične boli s drugim bolovima nejasne etiologije.
9. Dinamička kontrola efikasnosti lečenja upalnih procesa u karličnim organima.
10. Potreba za kontrolom očuvanja integriteta zida maternice tokom histeroresektoskopije.

Hitna laparoskopska dijagnostika radi se u sljedećim slučajevima:

1. Pretpostavke o mogućoj perforaciji zida maternice kiretom tokom dijagnostičke kiretaže ili instrumentalnog pobačaja.
2. Sumnje za:

- apopleksija jajnika ili ruptura njegove ciste;

- progresivna jajovodna trudnoća ili poremećena vanmaternična trudnoća kao što je tubalni abortus;

- upalne formacije tubo-jajnika, piosalpinks, posebno sa destrukcijom jajovoda i razvojem pelvioperitonitisa;

- nekroza miomatoznog čvora.

1. Pojačanje simptoma za 12 sati ili izostanak pozitivne dinamike unutar 2 dana u liječenju akutnog upalnog procesa u privjescima maternice.
2. Sindrom akutne boli u donjem dijelu abdomena nejasne etiologije i potrebe za diferencijalnom dijagnozom sa akutnim apendicitisom, perforacijom divertikuluma ileuma, s terminalnim ileitisom, akutnom nekrozom masne suspenzije.

Nakon razjašnjenja dijagnoze, dijagnostička laparoskopija često prelazi u terapijsku, odnosno radi se jajnik, šivanje maternice s njenom perforacijom, hitna nekroza miomatoznog čvora, disekcija trbušnih adhezija, obnavljanje prohodnosti jajovoda, itd.

Planirane operacije su, uz neke od već navedenih, plastične operacije ili podvezivanje jajovoda, planirana miomektomija, liječenje endometrioze i policističnih jajnika (više o karakteristikama liječenja i uklanjanja cista na jajnicima možete pronaći u članku), histerektomija i neke druge.

Kontraindikacije

Kontraindikacije mogu biti apsolutne i relativne.

Glavne apsolutne kontraindikacije:

1. Prisutnost hemoragičnog šoka, koji se često javlja kod rupture jajovoda ili, znatno rjeđe, kod apopleksije jajnika i drugih patologija.
2. Nekorigovani poremećaji krvarenja.
3. Hronične bolesti kardiovaskularnog ili respiratornog sistema u fazi dekompenzacije.
4. Nedopustivost davanja pacijentu Trendelenburgovog položaja, koji se sastoji od naginjanja (tokom zahvata) operacionog stola tako da mu je kraj glave niži od kraja stopala. To se ne smije učiniti ako žena ima patologiju povezanu s krvnim žilama mozga, preostale posljedice traume na potonje, klizna kila dijafragme ili jednjaka i neke druge bolesti.
5. Utvrđeni maligni tumor jajnika i jajovoda, osim ako je potrebno pratiti efikasnost zračenja ili kemoterapije u toku.
6. Akutna bubrežna i jetrena insuficijencija.

Relativne kontraindikacije:

1. Preosjetljivost na više vrsta alergena u isto vrijeme (polivalentna alergija).
2. Pretpostavka o prisutnosti malignog tumora privjesaka maternice.
3. Difuzni peritonitis.
4. Značajan, koji je nastao kao rezultat upalnih procesa ili prethodnih hirurških intervencija.
5. Tumor jajnika, čiji je promjer veći od 14 cm.
6. Trudnoća, čiji period prelazi 16-18 sedmica.
7. više od 16 sedmica.

Priprema za laparoskopiju i princip njenog izvođenja

Operacija se izvodi u opštoj anesteziji, stoga u pripremnom periodu pacijentkinju pregledaju operacioni ginekolog i anesteziolog, a po potrebi i drugi specijalisti, u zavisnosti od prisustva pratećih bolesti ili sumnjivih pitanja u pogledu postavljanja dijagnoze. osnovne patologije (hirurg, urolog, terapeut, itd.) .

Osim toga, dodatno se dodjeljuju laboratorijske i instrumentalne studije. Obavezni testovi prije laparoskopije su isti kao i kod svih operativnih zahvata - opće pretrage krvi i urina, biohemijske analize krvi, uključujući glukozu u krvi, elektrolite, protrombin i neke druge pokazatelje, koagulogram, određivanje grupe i Rh faktora, hepatitis i HIV.

Ponavljaju se fluorografija grudnog koša, elektrokardiografija i karličnih organa (ako je potrebno). Uveče uoči operacije nije dozvoljena hrana, a ujutro na dan operacije nije dozvoljena hrana i tečnost. Osim toga, uveče i ujutro propisuje se klistir za čišćenje.

Ako se laparoskopija radi za hitne indikacije, broj pregleda je ograničen na opće pretrage krvi i urina, koagulogram, određivanje krvne grupe i Rh faktora, elektrokardiogram. Ostali testovi (glukoza i elektroliti) se rade samo kada je potrebno.

Zabranjeno je jesti i piti 2 sata prije hitne operacije, propisuje se klistir za čišćenje i po mogućnosti se vrši ispiranje želuca kroz sondu kako bi se spriječilo povraćanje i regurgitacija želučanog sadržaja u respiratorni trakt prilikom uvođenja u anesteziju .

Na koji dan ciklusa se radi laparoskopija? Tokom menstruacije krvarenje tkiva je pojačano. S tim u vezi, planirana operacija se, u pravilu, zakazuje za bilo koji dan nakon 5. - 7. dana od početka posljednje menstruacije. Ako se laparoskopija radi hitno, tada prisutnost menstruacije ne služi kao kontraindikacija za nju, već je uzimaju u obzir kirurg i anesteziolog.

Direktna priprema

Opća anestezija za laparoskopiju može biti intravenska, ali u pravilu je endotrahealna anestezija, koja se može kombinirati s intravenskom.

Dalja priprema za operaciju odvija se u fazama.

• Sat vremena prije prebacivanja pacijenta u operacionu salu, još na odjeljenju, po preporuci anesteziologa, vrši se premedikacija – uvođenje potrebnih lijekova koji pomažu u sprječavanju nekih komplikacija u trenutku uvođenja u anesteziju i poboljšavaju njenu kurs.
• U operacionoj sali ugrađena je kapaljka za intravensku primjenu potrebnih lijekova, te kontrolne elektrode, kako bi se stalno pratila funkcija srčane aktivnosti i zasićenost krvi hemoglobinom tokom anestezije i operacije.
• Sprovođenje intravenske anestezije praćeno intravenskom primjenom relaksansa za potpuno opuštanje svih mišića, čime se stvara mogućnost uvođenja endotrahealne cijevi u traheju i povećava mogućnost pregleda trbušne šupljine tokom laparoskopije.
• Uvođenje endotrahealne cijevi i njeno povezivanje s aparatom za anesteziju, uz pomoć koje se provodi umjetna ventilacija pluća i dovod inhalacijskih anestetika za održavanje anestezije. Potonji se može provesti u kombinaciji s intravenskim lijekovima za anesteziju ili bez njih.

Time je završena priprema za operaciju.

Kako se radi laparoskopija u ginekologiji

Princip metodologije je sljedeći:

1. Nametanje pneumoperitoneuma - ubrizgavanje plina u trbušnu šupljinu. To vam omogućava da povećate volumen potonjeg stvaranjem slobodnog prostora u abdomenu, koji pruža pregled i omogućava nesmetanu manipulaciju instrumentima bez značajnog rizika od oštećenja susjednih organa.
2. Uvođenje cijevi u trbušnu šupljinu - šuplje cijevi dizajnirane za prolazak endoskopskih instrumenata kroz njih.

Nametanje pneumoperitoneuma

U predelu pupka (u zavisnosti od prečnika cevi) napravi se rez na koži dužine 0,5 do 1,0 cm, iza kožnog nabora se podiže prednji trbušni zid i u trbušnu duplju se ubacuje posebna igla (Vereshova igla). blagi nagib prema maloj karlici. Kroz njega se pod kontrolom pritiska pumpa oko 3-4 litre ugljičnog dioksida, koji ne bi trebao prelaziti 12-14 mm Hg.

Veći pritisak u trbušnoj duplji komprimira venske sudove i remeti vraćanje venske krvi, povećava nivo stajanja dijafragme koja „pritišće“ pluća. Smanjenje volumena pluća stvara značajne poteškoće anesteziologu u pogledu adekvatne ventilacije i održavanja srčane funkcije.

Uvođenje cijevi

Veressova igla se uklanja nakon postizanja potrebnog pritiska, a kroz isti rez na koži glavna cijev se uvodi u trbušnu šupljinu pod uglom do 60° pomoću troakara koji se nalazi u njoj (instrument za punkciju trbušnog zida dok se održavanje nepropusnosti potonjeg). Trokar se uklanja, a kroz cijev u trbušnu šupljinu prolazi laparoskop sa spojenim svjetlosnim vodičem (za osvjetljenje) i video kamerom, preko koje se uvećana slika prenosi na ekran monitora putem optičke veze. . Zatim se na još dvije odgovarajuće točke vrše mjerenja kože iste dužine i na isti način se ubacuju dodatne cijevi namijenjene za manipulaciju instrumentima.

Razni instrumenti za manipulaciju za laparoskopiju

Nakon toga se vrši revizija (opći panoramski pregled) cijele trbušne šupljine koja omogućava da se utvrdi prisustvo gnojnog, seroznog ili hemoragičnog sadržaja u abdomenu, tumora, adhezija, fibrinskih slojeva, stanja crijeva i jetre. .

Zatim se pacijent naginjanjem operacionog stola postavlja u Fowler (sa strane) ili Trendelenburg položaj. To doprinosi pomjeranju crijeva i olakšava manipulaciju tokom detaljnog ciljanog dijagnostičkog pregleda karličnih organa.

Nakon dijagnostičkog pregleda odlučuje se o izboru daljnje taktike koja može uključivati:

• provođenje laparoskopskog ili laparotomskog kirurškog liječenja;
• izvođenje biopsije;
• drenaža trbušne šupljine;
• završetak laparoskopske dijagnoze uklanjanjem gasa i cijevi iz trbušne šupljine.

Na tri kratka reza postavljaju se kozmetički šavovi, koji se nakon toga sami rastvaraju. Ako se postavljaju neresorbirajući šavovi, oni se skidaju nakon 7-10 dana. Ožiljci nastali na mjestu rezova vremenom postaju gotovo nevidljivi.

Po potrebi dijagnostička laparoskopija se prenosi na liječenje, odnosno kirurško liječenje se provodi laparoskopskom metodom.

Moguće komplikacije

Komplikacije tokom dijagnostičke laparoskopije su izuzetno rijetke. Najopasniji od njih nastaju uvođenjem trokara i uvođenjem ugljičnog dioksida. To uključuje:

• masivno krvarenje kao rezultat ozljede velike žile prednjeg trbušnog zida, mezenteričnih žila, aorte ili donje šuplje vene, unutrašnje ilijačne arterije ili vene;
• plinska embolija kao posljedica ulaska plina u oštećenu žilu;
• deseroza (oštećenje vanjske ljuske) crijeva ili njegova perforacija (perforacija zida);
• pneumotoraks;
• rasprostranjeni potkožni emfizem s medijastinalnim pomakom ili kompresijom njegovih organa.

Postoperativni period

Ožiljci nakon laparoskopske operacije

Dugoročne negativne posljedice

Najčešće negativne posljedice laparoskopije u neposrednom i kasnom postoperativnom razdoblju su adhezije koje mogu uzrokovati disfunkciju crijeva i adhezivnu crijevnu opstrukciju. Njihovo stvaranje može nastati kao rezultat traumatskih manipulacija s nedovoljnim iskustvom kirurga ili već postojećom patologijom u trbušnoj šupljini. Ali češće to ovisi o individualnim karakteristikama samog ženskog tijela.

Još jedna ozbiljna komplikacija u postoperativnom razdoblju je sporo krvarenje u trbušnu šupljinu iz oštećenih malih žila ili kao posljedica čak i blagog pucanja jetrene kapsule, što može nastati tijekom panoramske revizije trbušne šupljine. Ovakva komplikacija se javlja samo u slučajevima kada oštećenje nije uočeno i nije otklonjeno od strane lekara tokom operacije, što se dešava u izuzetnim slučajevima.

Ostale posledice koje ne predstavljaju opasnost su hematomi i mala količina gasova u potkožnom tkivu u predelu uvođenja trokara, koji se sami povlače, razvoj gnojne upale (vrlo retko) u rani. području, formiranje postoperativne kile.

Period oporavka

Oporavak nakon laparoskopije obično je brz i gladak. Aktivni pokreti u krevetu preporučuju se već u prvim satima, a hodanje - nakon nekoliko (5-7) sati, ovisno o tome kako se osjećate. Ovo pomaže u sprječavanju razvoja crijevne pareze (nedostatak peristaltike). U pravilu, nakon 7 sati ili narednog dana pacijent se otpušta sa odjeljenja.

Relativno intenzivan bol u abdomenu i lumbalnoj regiji traje samo prvih nekoliko sati nakon operacije i obično ne zahtijeva upotrebu lijekova protiv bolova. Do večeri istog i sljedećeg dana moguća je subfebrilna (do 37,5 o) temperatura i sanizni, a potom i sluzavi iscjedak iz genitalnog trakta. Potonje može trajati u prosjeku do jedne, maksimalno 2 sedmice.

Kada i šta mogu jesti nakon operacije?

Usljed djelovanja anestezije, iritacije peritoneuma i trbušnih organa, posebno crijeva, plinova i laparoskopskih instrumenata, neke žene mogu osjetiti mučninu, jedno, rjeđe ponovljeno povraćanje u prvim satima nakon zahvata, a ponekad i tokom cijelog zahvata. dan. Moguća je i pareza crijeva, koja ponekad perzistira i sljedećeg dana.

S tim u vezi, 2 sata nakon operacije, u nedostatku mučnine i povraćanja, dozvoljeno je samo 2-3 gutljaja negazirane vode, postepeno povećavajući njen unos do potrebnog volumena do večeri. Sljedećeg dana, u nedostatku mučnine i nadutosti i uz aktivnu crijevnu pokretljivost, koju odredi liječnik, možete koristiti običnu negaziranu mineralnu vodu u neograničenim količinama i lako svarljivu hranu.

Ako gore opisani simptomi potraju sljedećeg dana, pacijent nastavlja liječenje u bolničkom okruženju. Sastoji se od ishrane gladovanja, stimulacije funkcije crijeva i intravenskog ukapavanja otopina s elektrolitima.

Kada će se ciklus vratiti?

Sljedeća menstruacija nakon laparoskopije, ako je urađena u prvim danima nakon menstruacije, obično se javlja u uobičajeno vrijeme, ali mrlje mogu biti mnogo obilnije nego inače. U nekim slučajevima moguće je odgoditi menstruaciju i do 7-14 dana. Ako se operacija izvrši kasnije, tada se ovaj dan smatra prvim danom posljednje menstruacije.

Da li se može sunčati?

Ne preporučuje se boravak na direktnom suncu 2-3 sedmice.

Kada možete zatrudnjeti?

Termini moguće trudnoće i pokušaji njenog sprovođenja nisu ni na koji način ograničeni, već samo ako je operacija bila isključivo dijagnostičke prirode.

Pokušaji trudnoće nakon laparoskopije, koja je rađena zbog neplodnosti i praćena uklanjanjem adhezija, preporučuje se nakon 1 mjeseca (nakon sljedeće menstruacije) tokom cijele godine. Ako su fibroidi uklonjeni - ne prije šest mjeseci kasnije.

Laparoskopija je niskotraumatična, relativno sigurna i niskog rizika od komplikacija, kozmetički prihvatljiva i isplativa metoda hirurške intervencije.

Kazharskaya E.Yu.

Zavod za dječju hirurgiju RSMU

Posljednjih godina laparoskopija, kao metoda liječenja različitih hirurških patologija, sve je popularnija u svijetu. Prije svega, zbog niske traumatične prirode ove vrste operacije, širokih mogućnosti dijagnosticiranja i određivanja taktike daljeg kirurškog liječenja, smanjenja rizika od adhezivne bolesti i dobrih kozmetičkih rezultata. Troškovi liječenja smanjuju se uglavnom zbog smanjenja dužine boravka u bolnici i smanjenja potrebe za postoperativnim analgeticima.

Mislim da nema potrebe nikoga u ovoj publici uvjeravati u prednosti laparoskopske tehnike u odnosu na tradicionalnu laparotomiju za određene vrste kirurške patologije. Međutim, u vezi sa uvođenjem ove metode, anesteziolog, posebno za djecu, susreće se s nizom specifičnih problema povezanih s posebnostima održavanja vitalnih funkcija organizma tokom operacije. Treba napomenuti da suvremena literatura dosta dobro opisuje anestetičke probleme laparoskopskih intervencija kod odraslih, a takvih podataka iz pedijatrijske prakse gotovo da i nema.

Posebnost anestetičkog upravljanja laparoskopija je određena prvenstveno prisustvom pneumoperitoneuma.

Poznato je da plin uveden u trbušnu šupljinu ravnomjerno povećava pritisak u njoj. Jedan od najznačajnijih rezultata ovoga je moguća kompresija šuplje vene, pa čak i aorte koja se nalazi retroperitonealno. Eksterna kompresija donje šuplje vene i ilijačnih vena već pod pritiskom u br. šupljina 14 mm Hg kod odraslih dovodi do "pritiska" krvi na periferiju, što uzrokuje značajno (do 20% prvobitnog) smanjenje venskog povratka u srce. U direktnoj korelaciji sa nivoom pritiska u br. šupljine su takođe indikatori odliva kroz bubrežne vene. Pri razinama tlaka od 20-25 mmHg koji se koriste u ginekologiji odraslih, smanjeni bubrežni protok krvi, glomerularna filtracija i tubularna apsorpcija mogu dovesti do oštećenja bubrežnog parenhima. U uslovima relativne hipovolemije stimuliše se proizvodnja antidiuretskog hormona.

Promjene u arterijskom sistemu karakteriziraju se uglavnom povećanjem sistemskog vaskularnog otpora. Zbog mehaničke kompresije arterijskih stabala br. šupljina, djelovanje vazokonstriktorskog refleksa izazvano smanjenjem venskog povratka i minutnog volumena, kao i zbog aktivacije vazoaktivnih supstanci (CA i renin-angiotenzinski sistem) uzrokovanih smanjenjem bubrežnog krvotoka, sistemskog vaskularnog otpora tokom laparoskopskih intervencija može porasti za 50%. Klinički se to izražava povećanjem arterijskog sistolnog i dijastolnog pritiska, pojavom mramornosti kože.

Ne treba zaboraviti ni položaj tijela pacijenta na operacijskom stolu. Napominje se da Fowlerov položaj (sa podignutom glavom), koji se koristi u operacijama na gornjem katu trbušne šupljine, doprinosi razvoju ozbiljnijih hemodinamskih promjena, jer. uz to, gravitacijski učinak na povratak krvi u srce pridružuje se utjecaju visokog intraabdominalnog tlaka sa redovitim razvojem venske kongestije na periferiji i izraženim smanjenjem i predopterećenja i minutnog volumena srca.

Trendelenburgov položaj (sa spuštenom glavom), koji je neophodan za operacije na donjem katu trbušne šupljine, naprotiv, povoljan je za održavanje pravilnih vrijednosti minutnog volumena srca, jer. doprinosi normalizaciji venskog povratka, a samim tim i povećanju centralnog volumena krvi u uslovima pneumoperitoneuma.

Kao rezultat svega navedenog, srčani mišić mora raditi u uvjetima povećanog post- i smanjenog predopterećenja. Uz dovoljan nivo aktivnosti kompenzacijskih mehanizama, moguće je povećanje srčanog volumena, uglavnom zbog razvoja tahikardije. Međutim, ako je trajanje pneumoperitoneuma više od 15-20 minuta kod odraslih, ili ako pacijent ima kompromitovan CVS, dolazi do smanjenja CO, paralelno sa porastom pritiska u bro. šupljine. Ova situacija podrazumijeva smanjenje funkcije transporta kisika u krvi, kršenje mikrocirkulacije u organima i tkivima, a također stvara preduvjete za razvoj tahikardije i različitih vrsta aritmija koje je teško zaustaviti.

Ništa manje značajan je uticaj visokog intraabdominalnog pritiska na funkciju respiratornog aparata. Svi autori ističu opasnost od laparoskopskih operacija u pozadini spontanog disanja. To je zbog činjenice da je pokretljivost dijafragme ograničena njenim visokim položajem. Kao rezultat, smanjuje se rastezljivost plućnog tkiva, javljaju se makro- i mikroatelektaze plućnih područja, smanjuje se funkcionalni rezidualni kapacitet pluća, pojavljuju se i napreduju poremećaji ventilacije i perfuzije, plućno ranžiranje, povećava se hipoksemija, hipoventilacija, hiperkapnija i respiratorna razvija se acidoza.

Treba napomenuti da je razvoj hiperkapnije posljedica ne samo promjene izmjene plinova u plućima kao rezultat povećanja intraabdominalnog tlaka tijekom laparoskopskih manipulacija, već i adsorpcije ugljičnog dioksida iz trbušne šupljine. CO2 je visoko rastvorljiv u krvi, brzo difunduje kroz peritoneum. Količina njegovog ulaska u krv zavisi i od intraperitonealnog pritiska i od trajanja hirurške intervencije. Apsorpcija gasa u krv tokom primene pneumoperitoneuma upotrebom CO2 ogleda se u povećanju koncentracije ugljen-dioksida na kraju izdisaja (ETCO2), parcijalnog pritiska ugljen-dioksida u arterijskoj krvi (PaCO2), nivoa produkcije. CO2 u plućima (VCO2), u razvoju acidoze. Ovi poremećaji, koji su respiratorne prirode, mogu dovesti do periferne vazodilatacije, što može dodatno pogoršati hemodinamske promjene povezane s pneumoperitoneumom. Osim toga, ne treba zaboraviti na razvoj perverzije ćelijskog metabolizma, uključujući tkivno disanje, kao i na stimulaciju simpatičko-nadbubrežnog sistema izazvanu acidozom, čime se zatvara začarani krug patoloških učinaka pneumoperitoneuma.

Posebno treba napomenuti da se kod pedijatrijskih pacijenata može očekivati ​​brži i masovniji unos CO2 u krv sa izraženim promjenama odgovarajućih parametara. Ne smijemo zaboraviti da je površina upijajuće površine peritoneuma u odnosu na jedinicu tjelesne težine kod djece 2 puta veća nego kod odraslih. Prema literaturi kod odraslih, hiperkapnija i respiratorna acidoza se obično razvijaju ne ranije od 15 minuta nakon insuflacije ugljičnog dioksida u br. kavitet, dok se kod djece takve promjene javljaju gotovo odmah nakon nametanja pneumperitoneuma.

Neki autori primjećuju povećano oslobađanje ugljičnog dioksida iz pluća u prvih 30-180 minuta nakon uklanjanja pneumperitoneuma. To je zbog činjenice da 20-40% adsorbiranog CO2 ostaje u tijelu pacijenta nakon uklanjanja plina iz trbušne šupljine i postepeno prelazi iz tkiva u krv. Ova stanja stvaraju preduslove za razvoj odložene acidoze, koja u nekim slučajevima dovodi do smrti u postoperativnom periodu.

Unatoč tako raznovrsnim negativnim efektima ugljičnog dioksida, preferirano je da se ubrizgava u trbušnu šupljinu tokom laparoskopije. Nažalost, ispostavilo se da je korištenje kisika ili zraka za stvaranje pneumperitoneuma, što je tako logično u uvjetima rada, apsolutno nemoguće, jer. eksplozivnost ovih plinova potpuno je isključila upotrebu elektrokoagulatora i električnih noževa.

Ponovljeni pokušaji upotrebe neeksplozivnog azot-oksida u istu svrhu svjedoče o mogućnosti korištenja ovog plina. Međutim, difundirajući iz trbušne šupljine, N2O mijenja tok anestezije na nepredvidiv način. Osim toga, ovaj plin ima sposobnost da se akumulira u svim prirodnim i patološkim šupljinama tijela ispunjenim zrakom, naglo povećavajući pritisak u njima. Ispostavilo se da je helijum preskup i težak za transport.

Sada, razmatrajući patofiziološku osnovu promjena u vitalnim funkcijama tijela tijekom laparoskopskih manipulacija, trebamo se zadržati na komplikacijama specifičnim za ove manipulacije.

Prvo, opasnost od regurgitacije i aspiracije s kasnijim razvojem teške upale pluća. Za razliku od tradicionalnih hirurških intervencija, rizik od pasivnog odliva želudačnog sadržaja je posebno visok ne na početku, tokom indukcione anestezije, već kada se gas ubrizgava u trbušnu duplju. Djelovanje povišenog pritiska je ravnomjerno raspoređeno na sve organe br. n. Kada se uz to pripoji mioplegija, sadržaj želuca se istiskuje u jednjak i postaje moguće njegovo otjecanje u orofarinks i dušnik. A ako se sjetimo da je razina osnovnog lučenja želučanog soka kod odrasle osobe otprilike 50 ml na sat, onda postaje jasno da je koncept "praznog želuca" nezakonit čak i za planiranog, očito nehranjenog pacijenta. Dakle, nijedan pacijent tokom laparoskopije nije imun na ovu komplikaciju.

Drugo, sindrom niskog minutnog volumena, koji je povezan sa kompresijom šuplje vene i aorte, preraspodjelom krvi i pojavom relativne hipovolemije.

Treće, poremećaji izmjene plinova uzrokovani visokim položajem dijafragme i adsorpcijom ugljičnog dioksida iz b.p.

Četvrto, mogućnost pojave, a opisani su takvi slučajevi, ekstenzivnog potkožnog emfizema, koji ponekad prestaje sam od sebe, bez potrebe za posebnom terapijom. Složenija je situacija s razvojem pneumomedijastinuma (koji se uvijek bilježi pri radu u području ezofagealno-želudačnog spoja i može uzrokovati čak i tamponadu srca) ili pneumotoraksa. Uzroci ovih komplikacija su najčešće dislokacija hirurških instrumenata, ili barotrauma pluća, ili prodiranje gasova iz trbušne šupljine kroz anatomske ili patološke defekte dijafragme.

Jedna od najopasnijih, po život opasnih komplikacija laparoskopske operacije je plinska embolija. CO2 se brzo apsorbira kroz peritoneum i apsorbira u splanhnične žile. Budući da je vrlo topiv u krvi, mala količina ulazi u krvotok bez vidljivih komplikacija. U laparoskopiji se često stvaraju uslovi za masivnu apsorpciju ugljičnog dioksida, što dovodi do CO2 embolije. Prije svega, takvo stanje je smanjen splanhnični protok krvi, koji se opaža kod visokog intraabdominalnog tlaka ili kod teške generalizacije cirkulacije krvi (periferna vazokonstrikcija). Pojava zjapećih venskih žila kao posljedica hirurške ozljede stvara idealne uvjete za prodiranje već cijelih, neotopljenih mjehurića plina u krvotok. Pojava kod bolesnika iznenadne cijanoze, aritmije, naglog pada krvnog pritiska, šumova u srcu, značajnog povećanja ETCO2, odnosno slike razvoja zatajenja srca desne komore na pozadini plućne hipertenzije i hipoksemije, sa velika sigurnost ukazuje na prisustvo gasne embolije i zahteva hitno uklanjanje pneumoperitoneuma i intenzivne mere, od kojih su prve spuštanje glave operacionog stola, masivna infuzijska terapija i kompleks reanimacije.

Zbog poremećaja splanhničkog krvotoka, preraspodjele krvi i poremećaja centralne hemodinamike, bubrežna funkcija može biti poremećena uz naglo smanjenje diureze.

U postoperativnom periodu najznačajnija od specifičnih komplikacija je odgođena respiratorna acidoza. Svoj izgled duguje otopljenom ugljičnom dioksidu, kojem je potrebno nekoliko sati da se ukloni iz tkiva. Za ispravljanje ovog poremećaja toliko je važno najbrže obnavljanje spontanog adekvatnog disanja. To se posebno odnosi na djecu, jer. čak i standardne doze narkotičnih analgetika mogu kod njih uzrokovati dugotrajnu respiratornu depresiju. Nekim pacijentima, posebno nakon produženih laparoskopskih intervencija, indicirana je produžena umjetna ili potpomognuta ventilacija pluća pod kontrolom plinova u krvi.

S visokim intraabdominalnim pritiskom povezan je i tzv. Oštri pomaci dijafragme prilikom stvaranja i uklanjanja pneumoperitoneuma, intraoperativno visoko stajanje dijafragme dovode do prilično grube iritacije freničnih nerava. Kao rezultat toga, nakon operacije pacijenti pate od bolova u supraklavikularnom i subklavijskom području, što u velikoj mjeri otežava disanje i izaziva anksioznost. U pedijatrijskoj klinici postoje izolovani slučajevi frenicus sindroma, uglavnom zbog činjenice da hirurzi koriste znatno manji intraabdominalni pritisak nego kada rade sa odraslima.

Iz svega navedenog vidi se da laparoskopske manipulacije, uprkos maloj hirurškoj traumatizaciji, zahtijevaju da tijelo pacijenta uključi mnoge kompenzacijske mehanizme, koji pod određenim uvjetima mogu prerasti u patološke.

Kako bi se osigurala sigurnost pacijenta tijekom laparoskopije, moraju se strogo poštivati ​​sljedeća pravila.

Pacijenta koji ide na planiranu laparoskopiju treba pažljivo pregledati. Prikupljanju anamneze posvećuje se velika pažnja. U prisustvu patologije vitalnih organa, propisane su dodatne konsultacije i studije. Neophodno je imati podatke o funkcionisanju SS i plućnog sistema kako bi se mogle proceniti njihove kompenzacione sposobnosti; koagulogram. Uoči operacije propisana je studija kiselinsko-baznog stanja i plinova u krvi.

Pacijent s hitnom hirurškom patologijom uvijek pripada visokorizičnoj grupi. Smatra se da ovaj pacijent uvijek ima pun želudac (bez obzira na informacije o vremenu posljednjeg obroka). Kako bi se spriječila aspiracija i trauma stijenke želuca prilikom laparoskopije, potrebno je poduzeti mjere za njegovo preoperativno pražnjenje. Čak i prije početka anestezije, d.b. korigovana hipovolemija. Nije važno da li je uzrokovano kirurškom patologijom, krvarenjem ili dugim gladovanjem, ponovljenim povraćanjem, povišenom temperaturom i tahipnejom. Anamneza se prikuplja što je moguće detaljnija. U prisustvu teških funkcionalnih poremećaja VA, laparoskopsku intervenciju treba odustati, jer je u ovoj situaciji rizik nekoliko redova veličine veći nego kod laparotomije.

Svim pacijentima treba obezbijediti adekvatnu anesteziju, uključujući i preventivnu. Stresni odgovor na bol može dodatno pogoršati intraoperativnu situaciju. Premedikacija bi trebala uključivati ​​ne samo tradicionalne antiholinergike i sedative, već moguće i narkotičke analgetike. Nedavno su se pojavili članci o pozitivnom učinku primjene lokalnih anestetika za intraperitonealnu irigaciju kirurškog polja prije i na kraju manipulacija.

· Obavezno je postavljanje želučane sonde i katetera u bešiku tokom operacije. Ovo ne samo da poboljšava vizualizaciju hirurškog polja za hirurge, smanjuje rizik od aspiracije i traume želuca i mokraćne bešike, već pruža još jednu priliku da se kontroliše adekvatnost anestezije količinom diureze.

· Potrebno je osigurati pouzdan pristup vaskularnom krevetu, tk. unaprijed je poznato da će biti potrebna značajna podrška infuzijom, a da ne spominjemo situacije mogućeg ozljeda velikih vaskularnih stabala i plinske embolije.

Laparoskopiju treba izvoditi samo pod endotrahealnom anestezijom uz mehaničku ventilaciju u hiperventilacijskom modu. Prema literaturi, poremećaji povezani sa adsorpcijom ugljičnog dioksida iz brp-a mogu se ispraviti povećanjem minutnog volumena ventilacije za 30% ili više. Izuzetak su dijagnostičke laparoskopije kod odraslih osoba s očuvanom respiratornom i cirkulacijskom funkcijom u trajanju do 20 minuta.

· Neophodno je isključiti dušikov oksid iz plana upravljanja anestezijom i halotan tokom dugotrajnih operacija.

Kompleks potrebnog praćenja treba da uključuje sljedeće parametre:

1. Pritisak u brp kao glavni patogeni faktor.

2. Pažljiva kontrola i, ako je potrebno, korekcija parametara ventilacije.

3. Hemodinamski parametri. Broj otkucaja srca i krvni pritisak su neophodni minimum praćenja. Nažalost, ovi pokazatelji ne mogu uvijek pružiti potpunu i objektivnu informaciju o stanju hemodinamike tijekom laparoskopije. Monitoring MA i SV bi bio poželjan.

4. Kiselo-bazno stanje i gasni sastav krvi.

5. Stopa diureze.

6. ETCO2, SaO2.

Kod laparoskopskih operacija posebno je neophodna koordinacija djelovanja hirurga i anesteziologa. Ako hemodinamski parametri ukazuju na to da tijelo pacijenta nije u stanju da adekvatno odgovori na uslove koje stvara nametnuti pneumoperitoneum, potrebno je barem smanjiti intraabdominalni pritisak. U prisustvu komplikacija, potrebno je prije svega ukloniti pneumperitoneum.

U zaključku želim još jednom naglasiti da neosporne prednosti laparoskopske tehnike nisu apsolutna indikacija za imenovanje ovog zahvata. Nikako ne treba zaboraviti da često anestezijski rizik pri ovim manipulacijama znatno premašuje rizik od operacije.

Molimo omogućite JavaScript da vidite

World J.Surg. 1999, 23: 794-800

CO 2 - Pneumperitoneum: šta znamo i šta treba da znamo o tome

(Holthausen UH, Nagelschmidt M, Troidl H, CO 2 Pneumoperitonem: Šta znamo i šta treba da znamo. World J.Surgery, 1999, 23:794-800)

Ulla H.Holthausen, Manfred Nagelschmidt, Hans Troidl

2. hirurška klinika Univerziteta u Kelnu
Keln, Njemačka.

apstraktno

Uvođenje laparoskopske tehnologije u hirurgiju bilo je toliko ogromno da naučna evaluacija nije išla ukorak s praksom. Dok su istraživači nastavili raspravljati o učinku pneumoperitoneuma na zdravo tijelo, laparoskopija se već počela primjenjivati ​​kod pacijenata s akutnim abdomenom koji je nastao kao posljedica abdominalne traume ili akutne bolesti. Stoga su hitno potrebni daljnji eksperimenti i kliničke studije s jasno definiranim krajnjim ciljevima kako bi se pružili dokazi za dobrobit dijagnostičke laparoskopije kod kritično bolesnih pacijenata.

U eksperimentima na svinjama, autori su pokazali da čak iu zdravom tijelu pneumoperitoneum sa insuflacijom CO 2 u trbušnu šupljinu uzrokuje inhibiciju perfuzije i energetskog metabolizma tankog crijeva. U uslovima sindroma sistemskog inflamatornog odgovora izazvanog infuzijom endotoksina, negativni patofiziološki efekti CO 2 -pneumoperitoneuma su značajno pojačani.

Utvrđeno je i da se povećani intrakranijalni pritisak kod traume glave pogoršava stvaranjem pneumoperitoneuma, dok se kod alternativnog (mehaničkog) širenja trbušne duplje to ne dešava. Trenutna literatura o učinku pneumoperitoneuma na kritično bolesne pacijente je vrlo kontroverzna. Podaci do kojih su došli autori članka smatraju da je nametanje pneumoperitoneuma kod pacijenata i žrtava s akutnim oboljenjima i ozljedama trbušnih organa dodatni otežavajući faktor, koji u nekim slučajevima može dovesti do terminalnog stanja. (na engleskom tekstu - "može dovesti do katastrofe"). Zbog nedostatka dokaza, trenutna ekspanzija laparoskopske prakse u hitnoj hirurgiji je i dalje ljudski eksperiment, koje se mora provoditi s najvećom odgovornošću, praćeno praćenjem brojnih fizioloških parametara i provoditi u skladu sa zahtjevima za klinička istraživanja.

Otkako je Georg Kelling izvršio prvi endoskopski pregled psećeg abdomena 1901. godine, naziv i tehnika ove procedure su se mnogo puta mijenjali, ali su osnovni principi ostali nepromijenjeni i sasvim su u skladu sa osnovnim principima moderne video lapaparoskopije. Drugi "proboj" u istoriji razvoja ove metode bilo je stvaranje automatskog uređaja za insuflaciju gasa u trbušnu šupljinu, koji je 60-ih godina dvadesetog veka dizajnirao ginekolog Kurt Semm.

Dok su ginekolozi dugo i uspješno koristili dijagnostičku i terapijsku laparoskopiju, akumulirajući desetljeća iskustva u raznim intervencijama, opći kirurzi su ovu tehniku ​​praktično ignorirali sve do kasnih 1980-ih. Do tada je njihov otpor prema novoj metodi zamijenjen pretjeranim entuzijazmom, a lista indikacija za njegovu primjenu se širila svake 2-3 sedmice. Ranije poznate kontraindikacije za laparoskopiju kod određenih bolesti ili kod određenih grupa pacijenata ukinute su u neviđeno kratkom roku. Ali čak i danas, skeptičan, više upućeni i otvoreni hirurzi upozoravaju svoje kolege da ne koriste laparoskopiju u posebnim stanjima kao što su trudnoća, malignitet, peritonitis ili sepsa.

Iako je korisnost laparoskopije "hirurška tehnologija, najprijateljskija prema pacijentu" dokumentirano u nebrojenim publikacijama, gomilanje dokaza o patofiziološkim promjenama uzrokovanim karboksi-pneumoperitoneumom i povišenim intraabdominalnim tlakom zaostaje za "koracima" ove terapijske i/ili dijagnostičke metode. Procjena nove tehnologije s pristupom zasnovanim na dokazima zasnovanom na kliničkom odlučivanju zasnovanom na dokazima za pojedinačne pacijente nije manifestacija "naučnog aktivizma" (Thomas Kuhn), već etička nužnost. Zasnovano na dokazima, kako ga Sackett definira, znači istraživanje koje je orijentirano na rješavanje praktičnih problema u kliničkoj praksi, kako fundamentalnih tako i primijenjenih.

Eksperimentalne studije
patofiziološki aspekti pneumoperitoneuma.
(metoda)

Dok brojne publikacije izvještavaju o minimalno invazivnoj prirodi laparoskopske kirurgije na temelju tvrdnji o manjoj traumi, komparativnoj sigurnosti i djelotvornosti, drugi izvještaji opisuju negativne efekte (čak i smrtonosna terminalna stanja) intraabdominalne insuflacije ugljičnog dioksida na kardiovaskularni sistem ili povećane intraabdominalne insuflacije. -trbušni pritisak na cirkulaciju krvi u tankom crijevu ili na povišeni intrakranijalni tlak.

U cilju dobijanja pouzdanih podataka o patofiziološkim promenama koje nastaju tokom ili neposredno nakon prestanka pneumoperitoneuma, autori su sproveli nekoliko eksperimenata istog tipa. Efekat karboksipneumoperitoneuma je upoređen sa efektima helijum pneumoperitoneuma, a ove tehnike su upoređene sa laparoskopijom bez gasa, kod koje je proširenje hirurškog polja postignuto laparoliftingom.

Pokusne životinje (laboratorijske svinje) su randomizirane u grupe (serija eksperimenata), anestezirane, intubirane, ventilirane i priključene na mjernu opremu koja je omogućavala praćenje fizioloških parametara u skladu sa eksperimentalnim protokolom. Posebna pažnja posvećena je procjeni sistemske hemodinamike, acidobazne ravnoteže, medijatora upale, cirkulacije tankog crijeva, kao i integriteta (konzistencije) hemato-kolon barijere ili intrakranijalnog pritiska.

Tokom eksperimenta, nakon perioda adaptacije na pozadini stabilnog stanja najvažnijih fizioloških parametara, rađen je karboksipneumoperitoneum uz intraabdominalni pritisak od 15 mm Hg, odnosno podizanje trbušnog zida u trajanju od 3 sata, nakon čega je uslijedilo još jedno period praćenja od 2 sata.

Eksperiment je testirao hipotezu da pneumoperitoneum utiče na sistemsku i intraabdominalnu hemodinamiku, sistemsku i intestinalnu acidobaznu ravnotežu, oslobađanje medijatora, kao i na energetski metabolizam u zidu tankog creva zdravog organizma. Osim toga, autori su nastojali razlikovati fiziološke posljedice pneumoperitoneuma ovisno o prirodi korištenog plina (CO 2 ili helijum).

Karboksipneumoperitoneum je izazvao značajno povećanje srednjeg arterijskog i portalnog pritiska, zajedno sa povećanjem pritiska u šupljoj veni i plućnoj cirkulaciji (posebno klinastog pritiska u plućnoj arteriji). Procijenjen je i parcijalni pritisak CO 2 u krvi. Srčani minutni volumen, srčani indeks i pH arterijske krvi su značajno smanjeni. Helij pneumoperitoneum je izazvao slične, ali manje izražene hemodinamske promjene, koje su se nakon abdominalne desuflacije brzo vratile u prvobitno stanje. Osim toga, helijum nije izazvao sistemsku acidozu, karakterističnu za karboksipneumoperitoneum.

Bez obzira na hemijska svojstva insufliranog gasa, pneumoperitoneum je uzrokovao smanjenje pH sluznice tankog creva, što je ukazivalo na njeno pogoršanje transporta kiseonika do tkiva ovog organa, tj. do cirkulatorne hipoksije. Metabolički parametri (aktivnost jetrenih enzima, serumski laktat) i koncentracije različitih medijatora upale (histamin, TNF-α, IL-I i IL- 6 ) nije se značajno promijenio kao rezultat eksperimenta.

Na kraju opservacije životinja u uzorcima tkiva tankog crijeva proučavan je sadržaj adenozin trifosfata (ATP) kao integrirajući pokazatelj stanja energetskog metabolizma ovog organa. Utvrđeno je da insuflacija ugljičnog dioksida u trbušnu šupljinu dovodi do značajnog smanjenja sadržaja ATP-a, za razliku od unošenja inertnog helijuma u trbušnu šupljinu. Ovi podaci još jednom potvrđuju razvoj hipoksije tankog crijeva, koja je prepuna kršenja integriteta njegove sluznice i održivosti fizioloških mehanizama koji sprječavaju translokaciju crijevne flore u krvotok.

Sumirajući rezultate ovih eksperimenata, autori su došli do zaključka da pneumoperitoneum kod zdravih životinja izaziva izrazite promjene u cirkulaciji i acidozu, koje su najizraženije kada se koristi ugljični dioksid. Štedljivija verzija pneumoperitoneuma koja koristi helijum prepuna je većeg rizika od plinske embolije.

Klinički značaj ovih rezultata u odnosu na zdrave ispitanike mogao bi se smatrati beznačajnim, dok se kod pacijenata sa teškim komorbiditetima, postojećim poremećajima cirkulacije i, posebno, ishemijom u splanhničnom bazenu, ovi podaci mogu smatrati kontraindikacijom za endoskopsku hirurgiju.

kod životinja s modelom traumatske ozljede mozga:
CO2 pneumoperitoneum ili podizanje trbušnog zida

Laparoskopija se preporučuje za procjenu stanja trbušnih organa kod žrtava, iako sigurnost ove preporuke još nije dokazana. (Studija je rađena 1966-1999, a članak je objavljen 1999). Do 40% žrtava sa višestrukom traumom ima intraabdominalne i intrakranijalne povrede. Posljednjih godina, nekoliko prijavljenih kliničkih opservacija, kao i eksperimentalnih studija na životinjama, pokazali su povezanost između povećanog intraabdominalnog tlaka i povećanog intrakranijalnog tlaka. Svrha ovog dijela eksperimentalnog istraživanja na svinjama bila je da se uporedi učinak CO 2 -pneumoperitoneuma i retrakcije trbušnog zida, kao alternativne metode laparoskopije, kod životinja sa modelom intrakranijalne hipertenzije (20 mm Hg) nastalom naduvavanjem balon umetnut u epiduralni prostor prije uvođenja ugljičnog dioksida u trbušnu šupljinu ili početka trakcije trbušnog zida.

Na pozadini karboksipneumoperitoneuma, intrakranijalni pritisak je značajno porastao, a tokom praćenja nakon desuflacije postepeno se vraćao na prvobitni nivo, ali je ostao nešto povišen. Retrakcija trbušnog zida nije izazvala značajno povećanje intrakranijalnog pritiska. Međutim, nakon prestanka podizanja, ponovo se povećao na nivo koji je značajno premašio njegovu vrijednost prije početka bezgasne laparoskopije. To bi moglo biti uzrokovano traumatskom ozljedom mozga, koja nije liječena, i prekomjernom hidratacijom životinja tokom eksperimenta.

Rezultati studije su pokazali da pneumperitoneum potencira intrakranijalnu hipertenziju smanjenjem venskog povratka i usporavanjem cerebralne cirkulacije. Povećanje parcijalnog tlaka CO 2 u krvi normoventiliranih životinja moglo bi uzrokovati daljnji porast intrakranijalnog tlaka zbog povećanog cerebralnog krvotoka tijekom pneumoperitoneuma.

Debata o vrijednosti dijagnostičke laparoskopije kod tupe abdominalne traume se nastavlja. Insuflaciju gasa u trbušnu šupljinu treba izvoditi samo pod uslovima pažljivog praćenja brojnih indikatora kod žrtava sa sumnjom na intrakranijalnu povredu. U tim slučajevima, laparoskopiju je najbolje uraditi metodom bez gasa.

Utjecaj pneumoperitoneuma
o hemodinamici i stanju tankog crijeva u endotoksemiji:
CO 2 ili helijum.

Lista indikacija za plinsku laparoskopiju 90-ih godina stalno se širila. Prethodno formulirane kontraindikacije za to su se srušile pod pritiskom kliničke stvarnosti. Ova tehnika se sve više koristi kod akutnih abdominalnih bolesti kod pacijenata sa septičkim stanjima, uprkos činjenici da je bazu dokaza predstavljalo samo nekoliko publikacija. Razvoj intraabdominalnog septičkog žarišta kod kritično bolesnih pacijenata u jedinici intenzivne njege ili jedinici intenzivne njege nikako nije rijetka pojava. Nedostatak pouzdanosti različitih dijagnostičkih metoda često je dovodio do kasne hitne operacije. S druge strane, neopravdana laparotomija u takvoj skupini pacijenata je prepuna značajnog povećanja incidencije komplikacija i mortaliteta. Upotreba laparoskopije kod ove posebne grupe pacijenata može biti odlična dijagnostička i terapijska metoda. Cilj ovog dijela pilot studije bio je procijeniti patofiziološke efekte pneumoperitoneuma ugljičnog dioksida ili helija na hemodinamiku i integritet barijere tankog crijeva. (u originalu - "crijevni integritet") kod životinja sa modelom sepse.

Kontrolnu grupu činila je grupa zdravih laboratorijskih svinja koje nisu bile podvrgnute pneumoperitoneumu, ali su proučavani različiti parametri njihovog stanja tokom čitavog perioda posmatranja. Životinjama druge grupe davana je kontinuirana intravenska infuzija endotoksina (2,0 µg endotoksina/kg tjelesne težine/sat) kako bi se modelirao sindrom sistemskog inflamatornog odgovora (SIRS). Još dvije grupe životinja su na sličan način modelirane sa SIRS-om, nakon čega je stvoren pneumperitoneum sa ugljičnim dioksidom (grupa 3) ili helijumom (grupa 4). Infuzija endotoksina je započeta 30 minuta prije insuflacije. Kao iu prethodno opisanoj seriji eksperimenata, 2-satni fiziološki period praćenja prati 3-satni pneumoperitoneum i desuflaciju.

Tehnika modeliranja SIRS-a infuzijom endotoksina odabrana je sa očekivanjem iniciranja manifestacija ovog sindroma, čije je prisustvo konstatovano prema unaprijed određenim kriterijima:

1. smanjenje srednjeg arterijskog pritiska za 20% od prvobitnog
2. povećanje srednjeg pritiska u plućnoj arteriji za 20%
3. smanjenje pH krvi i sluznice tankog crijeva za 1%, odnosno 1,5%
4. smanjenje broja leukocita za 30%

Kod svih životinja druge grupe (endotoksin i pneumoperitoneum) utvrđeni su kriterijumi za ovo stanje. Pneumoperitoneum (posebno kada se koristio ugljični dioksid) je potencirao smanjenje krvnog tlaka u aorti i plućnoj arteriji, a također je smanjio koncentraciju vodikovih jona u arterijskoj krvi, koja se smanjila ispod 7,2 pri korištenju CO 2 . Smanjenje broja leukocita bilo je izraženije nakon pneumoperitoneuma na pozadini SIRS-a.

Tokom karboksipneumoperitoneuma razvila se i produbila acidoza sluznice tankog crijeva, što je ukazivalo na pogoršanje parametara cirkulacije krvi u crijevnom zidu. Na kraju eksperimenta, sadržaj ATP-a u tkivu tankog crijeva bio je za trećinu manji nego u drugim grupama, što ukazuje na pogoršanje metabolizma energetskih supstrata. Štaviše, u ovoj grupi, 2 sata nakon desuflacije, koncentracija endotoksina u krvi bila je značajno viša nego u drugim grupama sa SIRS modelom.

Autori su zaključili da pneumoperitoneum u uslovima endotoksemije izaziva pogoršanje sistemske hemodinamike i acidobazne ravnoteže. Neki od uočenih efekata bili su prilično opasni. (u originalu - "neki od efekata ugrožavaju vitalnu stabilnost"). Bez obzira na izbor plina, pneumoperitoneum je uzrokovao pogoršanje kisikovog režima crijevnog zida. Nuspojava insuflacije CO 2 je pogoršanje sinteze ATP-a i pogoršanje energetskog metabolizma crijevne sluznice, koja obavlja vitalnu funkciju barijere za translokaciju patogene mikroflore. Smanjena opskrba energijom funkcije crijevne barijere očitovala se većim nivoom koncentracije endotoksina u krvi, što nije uočeno pri upotrebi helijuma. Rezultati ovog eksperimenta zahtijevaju barem pažljivije praćenje u slučajevima laparoskopije kod septičkih i ekstremno kritičnih pacijenata.

Pregled literature:
Patološki aspekti pneumperitoneuma -
Šta znamo?

Normalno, srednji intraabdominalni pritisak je nula ili čak niži, tako da je značajno povećanje ovog fiziološkog parametra pažljivo proučavano u odnosu na različite kliničke probleme. Pored jakog intraabdominalnog krvarenja i nekih slučajeva abdominalne traume, nametanje pneumoperitoneuma u svrhu laparoskopije postala je još jedna klinička situacija u kojoj naglo raste pritisak u trbušnoj šupljini. Štaviše, hemijska priroda insufliranog gasa za stvaranje pneumperitoneuma takođe ima višedimenzionalni efekat na tok najvažnijih fizioloških procesa. Istraživanja o patološkim promjenama u organizmu tokom pneumoperitoneuma vršena su mnogo prije nego što su hirurzi počeli koristiti ovu metodu u svakodnevnoj praksi za različite bolesti, ali je naučni "aktivizam" posljednjih godina doveo do nebrojenih publikacija zbog sve veće popularnosti laparoskopske hirurgije. U sljedećim dijelovima članka pokušava se odgovoriti na pitanje što znamo o fiziološkim aberacijama uzrokovanim pneumperitoneumom.

Promjene u sistemskoj hemodinamici
i acidobaznu ravnotežu

Klinički i eksperimentalno su proučavane patofiziološke posljedice pneumoperitoneuma - poremećaji hemodinamike, acidobazne ravnoteže i disanja, kao i utjecaj hemijskih svojstava plina i tlaka u trbušnoj šupljini. U opservacijskim i kontroliranim randomiziranim studijama procijenjen je uticaj položaja pacijenta na operacionom stolu i posledice gasne laparoskopije u grupama pacijenata sa različitim kombinacijama faktora rizika. Ove studije su bile veoma raznolike, razlikovale su se po zadacima, krajnjim ciljevima i metodama istraživanja. Njihovi rezultati nam ne dozvoljavaju da okarakteriziramo učinak laparoskopije u cjelini, predstavljajući samo pojedinačne cigle dodane u temelje medicinskog znanja.

Hemodinamske promene kod mladih ljudi i neopterećenih pratećim bolestima, procenjene ASA skalom (Skala za ocjenu ozbiljnosti Američkog društva anesteziologa) jedna ili dvije točke (ASA-1 i ASA-2) bile su smanjenje frakcije minutnog volumena srca, povećanje srednjeg arterijskog tlaka i ukupnog perifernog otpora. Samo mali broj studija je analizirao patofiziološke posledice laparoskopije kod pacijenata sa težim ASA klasifikacijom. Stuttmann i saradnici su sumirali rezultate praćenja 20 pacijenata sa ASA 3-4 tokom laparoskopske holecistektomije. Zaključili su da ova operacija može uzrokovati prolaznu koronarnu insuficijenciju zbog hemodinamskih promjena. Međutim, ovi autori smatraju operaciju prihvatljivom uz dobro poznavanje karakteristika ovih pacijenata, pravilno praćenje i pravovremenu korekciju neželjenih patofizioloških efekata. Druga grupa autora izvršila je komparativnu analizu ove grupe pacijenata.

Karboksipneumoperitoneum uzrokuje promjene kiselinsko-bazne ravnoteže, kao što je smanjenje pH, bikarbonata i BE (alkalne rezerve), povećanje parcijalnog tlaka ugljičnog dioksida, bez obzira na trajanje operacije i pneumoperitoneuma, i bez uzimanja u obzir volumena uduvanog gasa. Osim apsorpcije CO 2, ovo može biti posljedica hipoperfuzije tkiva. Kod nekomplikovanih pacijenata, promjene koje su zabilježili ovi autori nisu dovele do očiglednih kliničkih posljedica.

Različite istraživačke grupe su testirale alternativne plinove pneumperitoneuma kako bi smanjile nuspojave uzrokovane insuflacijom ugljičnog dioksida. Neki od njih su testirali pneumperitoneum sa helijumom u kliničkom okruženju. Otkrili su da, za razliku od CO 2 , ovaj plin ne uzrokuje respiratornu acidozu i da je potencijalno koristan kod pacijenata sa respiratornim bolestima. Štaviše, ova zapažanja su pokazala minimalne promjene na srcu, što je bila dodatna prednost kod pacijenata sa srčanim oboljenjima. Kliničari su zabrinuti da je upotreba helijuma prepuna povećanog rizika od gasne embolije tokom laparoskopije, što ograničava njegovu upotrebu u kliničkom okruženju. Međutim, ovi aspekti se ne odražavaju u publikacijama autora koji su testirali helijum u "eksperimentima na ljudima": njihovo iskustvo je premalo za bilo kakve zaključke.

Promjene u intraabdominalnoj makro- i mikrocirkulaciji

Promjene u intraabdominalnoj cirkulaciji tijekom pneumoperitoneuma, najčešće uzrokovane upotrebom ugljičnog dioksida, dokazane su u brojnim eksperimentalnim i kliničkim ispitivanjima. Cirkulacija trbušnih organa (i retroperitonealnog prostora - anatomsko pojašnjenje prevodioca i priređivača materijala Pankreasne škole - d.m.s. Krasnorogov V.B.): jetra, bubrezi i šuplji organi gastrointestinalnog trakta mjereni su indirektnim metodama (npr. pomoću tonometrije) ili direktnim mjerenjima (npr. laserskom dopler flowmetrijom). Prilikom evaluacije rezultata takvih studija uvijek treba imati na umu ograničenja koja nameću metodološki aspekti fizioloških mjerenja. Međutim, objavljena zapažanja, na primjer, fatalne crijevne ishemije nakon laparoskopske kolecistektomije zahtijevaju daljnje opsežne studije.

U kliničkoj studiji uočeno je da povećanje intraabdominalnog pritiska smanjuje volumen organskog krvotoka u želucu, jetri, jejunumu i debelom crijevu, ovisno o trajanju intervencije. Sumirajući ove podatke, autori napominju da u uvjetima već postojeće patologije crijevnih žila, pneumoperitoneum visokog pritiska može doprinijeti razvoju ishemijskih poremećaja u šupljim organima probavnog trakta i može uzrokovati terminalna stanja.

Promjene intrakranijalnog tlaka

Laparoskopski pregled trbušne duplje žrtava sa traumatskim povredama predložen je davno - krajem 70-ih godina prošlog veka. S obzirom na činjenicu da se trauma abdomena često kombinuje sa kraniocerebralnom traumom, studija o povezanosti povišenog intraabdominalnog pritiska tokom laparoskopije i intrakranijalne hipertenzije bila je osnovana. Nekoliko istraživača je izvijestilo o kliničkim i eksperimentalnim zapažanjima u kojima je povećani abdominalni tlak uzrokovao povećanje intrakranijalnog tlaka, kao i tlaka u žilama mozga. Podaci do kojih su došli tiču ​​se žrtava kako sa već postojećim oštećenjem mozga, tako i bez takvih anamnestičkih indikacija. Patogenetske veze između intraabdominalne i intrakranijalne hipertenzije nisu potpuno jasne, iako se pretpostavlja da je njeno porijeklo uloga poremećaja odljeva venske krvi iz mozga i povezanog smanjenja efektivne perfuzije moždanog tkiva. Insuflacija helijuma ili azot-oksida u trbušnu šupljinu također je značajno povećala intrakranijalni tlak, iako u znatno manjoj mjeri nego kod karboksipneumoperitoneuma. Ove podatke trebaju uzeti u obzir kirurzi uključeni u liječenje akutnih traumatskih ozljeda, povećati njihovu budnost i omogućiti adekvatno praćenje tijekom dijagnostičke ili terapijske laparoskopije kod pacijenata s mogućim oštećenjem mozga.

Efekti pneumoperitoneuma
sa akutnom hipovolemijom

HoH. S. koautori su bili među prvima koji su istraživali hemodinamske efekte karbopneumoperitoneuma na životinjskom modelu hemoragičnog šoka. Ovi autori su nastojali da procijene stepen sigurnosti dijagnostičke laparoskopije u kontingentu žrtava u akutnom periodu teške mehaničke traume. Utvrdili su da u uvjetima šoka, unatoč masivnoj volemičkoj terapiji, dolazi do naglog smanjenja udarnog volumena, a acidemija ili hiperkapnija u slučaju pneumoperitoneuma je neizbježna i nepovratna. Ovi istraživači su pokazali da udisanje CO 2 u trbušnu šupljinu pacijenata koji su u stanju teške hipovolemije može biti fatalno. Naprotiv, u nekim kliničkim ispitivanjima sprovedenim u sličnim uslovima, dobijeni rezultati su bili direktno suprotni. Liječenje ektopične trudnoće u uslovima hipovolemijskog šoka bio je cilj istraživanja grupe autora iz Izraela. Autori su zaključili da se bezbedno izvođenje laparoskopske intervencije može obezbediti optimalnom anestezijom i informativnim praćenjem parametara kardiovaskularnog sistema. Na osnovu dostupnih podataka, bilo bi neblagovremeno proglasiti hemodinamsku nestabilnost apsolutnom kontraindikacijom za laparoskopiju, ali dokazi o suprotnom još uvijek nisu dovoljni i svaki takav slučaj mora se razmatrati na optimalnom nivou kliničke ekspertize.

Patofiziološke promjene
sa peritonitisom i septičkim stanjima.

Kako se laparoskopija sve više koristi u slučajevima komplikovanim peritonitisom i septičkim stanjima, ostaje teorijska zabrinutost da karboksipneumoperitoneum povećava bakterijemiju. Demonstracija tehničke izvodljivosti intervencija kao što je eliminacija perforiranih peptičkih ulkusa ne pruža uvjerljiv dokaz sigurnosti ove metode uprkos eliminaciji septikemije. Male serije zapažanja možda neće pružiti dovoljne dokaze o smanjenju rizika od laparoskopskih intervencija u okruženju septikemije (studije niske kvalitete).

Eleftheriadis E. et al u eksperimentima na štakorima su pokazali da pneumoperitoneum uzrokuje crijevnu ishemiju, stvaranje slobodnih kisikovih radikala i translokaciju bakterija zbog mehaničkog djelovanja plina na crijevni zid i mikrobna tijela. Druge grupe istraživača su istraživale povećava li pneumoperitoneum učestalost ili težinu peritonitisa i bakteremije na različitim životinjskim modelima. Eksperimentalni peritonitis reproduciran je različitim metodama: perforacijom ulkusa, ligacijom i punkcijom cekuma, intraperitonealnom inokulacijom bakterija ili fecesa, perforacijom ili okluzijom tankog crijeva. Rezultati ovih studija bili su vrlo kontroverzni. Dok su neki autori prijavili da nema povećanja bakterijemije, formiranja intraabdominalnog apscesa i nema korelacija sa sepsom, drugi su prijavili povećanje translokacije bakterija, ozbiljnosti peritonitisa i sepse, što je u skladu sa nalazima autora ovog članka dobijenim iz endotoksemije. model.

U kliničkom ispitivanju provedenom u Francuskoj, utvrđeno je odsustvo bakterijemije i povećanje incidencije komplikacija kod pacijenata sa septičkim procesima u trbušnoj šupljini podvrgnutih laparoskopskom liječenju [39]. Osim toga, laparoskopija je korištena kod kritično bolesnih pacijenata s intraabdominalnim žarištem infekcije i autori su je preporučili kao siguran i sasvim prikladan metod liječenja [11, 40]. U ovom slučaju ponovo se suočavamo s neskladom između rezultata eksperimenata koji ukazuju na potrebu uravnoteženog i opreznog pristupa laparoskopiji u nizu kliničkih situacija, s jedne strane, i izvještaja o odličnim rezultatima primjene ove metode. , na drugoj.

Patološki aspekti pneumoperitoneuma:
Šta treba da znamo o njima?

Laparoskopska hirurgija je otvorila novi pravac u hirurškoj praksi, a nebrojene eksperimentalne i kliničke studije su u suprotnosti sa našim zaključcima (kako u pogledu bezbednosti, isplativosti i dostupnosti, tako i o patofiziološkim fenomenima povezanim sa laparoskopijom). Naša dosadašnja saznanja o patofiziološkim aspektima pneumoperitoneuma ne predstavljaju potpunu sliku fizioloških poremećaja uzrokovanih insuflacijom plinova u trbušnu šupljinu. Iznenađujuće, rezultati proučavanja efekta insuflacije gasa u trbušnu šupljinu, dobijeni na eksperimentalnim životinjskim modelima, često daju zastrašujuću sliku, dok klinička ispitivanja koja se mogu nazvati "eksperimentima na ljudima", zanemarujući alarmantne podatke dobijene na životinjama, imaju tendenciju da izvještaj o dobrim rezultatima laparoskopske hirurgije, koji odražava stepen nesklada između svijeta naučnih izvještaja i svijeta stvarnosti.

Šta je zaista potrebno znati o patofiziološkim aspektima karboksipneumoperitoneuma? Po našem mišljenju, još nismo akumulirali podatke o promjenama u tijelu na molekularnom nivou. Ali, prije svega, moramo prikupiti kliničke informacije koje su neophodne kako bismo spriječili neželjene ishode kod naših pacijenata, kako u neposrednom tako iu dužem periodu nakon laparoskopije. Moramo identificirati korisne prognostičke kriterije za procjenu izvodljivosti laparoskopije u specifičnim situacijama i određenim grupama pacijenata. Ko je u opasnosti od fatalne crijevne ishemije? U kom stepenu hemodinamske nestabilnosti treba uraditi laparoskopiju? Koja žrtva traume će razviti kritičnu intrakranijalnu hipertenziju? Koja će trudnica ostati bez bebe nakon laparoskopske operacije? Istraživači moraju pronaći odgovore zasnovane na dokazima na ova pitanja kako bi osigurali najviši kvalitet skrbi.

Reference

1. Kelling, G.: Uber ezofagoskopija, gastroskopija i koelioskopija. Munch. Med. Wochenschr. 49:21, 1901

2. Sackett, D.L., Rosenberg, W.M.C., Grey, JA SAM. Haynes, R.B., Richardson, W.S.: Medicina zasnovana na dokazima: šta jeste, a šta nije. B.M.I. 312:71, 1996

3. Ho, H.S., Saunders, C.I., Corso, F.A., Wolfe, B.M..: Utjecaj CO2 pneumoperitoneuma na hemodinamiku kod hemoragijskih životinja. Surgery 114:318, 1993

4. Ishizaki, Y., Bandai, Y., Shimomura, K., Abe, H., Ohtomo, Y., Idezuki, Y.: Promjene u splanhničnom protoku krvi i kardiovaskularnim efektima nakon peritonealne insuflacije ugljičnog dioksida. Surg. Endosc. 7:420, 1993

5. Paul, A., Troidl, H., Peters, S., Stuttmann R.: Fatalna crijevna ishemija nakon laparoskopske holecistektomije. Br. I. Surg. 81:1207, 1994

6. Iosephs, L.G., Este-McDonald, I.R., Birkett, D.H., Hirsch, E.F..: Dijagnostička laparoskopija povećava intrakranijalni pritisak. I. Trauma-16:815.1994

7. Berci, G., Sackier, JA SAM., Paz-Parlow, M.: Hitna laparoskopija. Am. I. Surg. 161:332, 1991

8. Gennarelli, T.A., Champion, H.R., Sacco, W.I., Copes, W.S., Alves, W.M..: Smrtnost pacijenata sa povredom glave i ekstrakranijalnom povredom liječenih u traumatološkim centrima. I. Trauma 29:1193, 1989

9. Mijangos, I.L., Thwin, N., Hinchey, E.I., Oung, C.M.: Promjene intrakranijalnog tlaka tijekom pneumoperitoneuma s ugljičnim dioksidom u normovolemičnih i hipovolemičnih životinja. Surg. Forum 45:583, 1994. 10. Irgau, I., Koyfman, Y., Tikellis, I.I.: Elektivno intraoperativno praćenje intrakranijalnog pritiska tokom laparoskopske holecistektomije. Arch. Surg. 130:1011, 1995

11. Brandt, C., Priebe, P., Eckhauser, M.: Dijagnostička laparoskopija kod pacijenata na intenzivnoj njezi. Surg. Endosc. 7:168, 1993

12. Gill, T.H.I.: Upotreba nasumično uzgojenih i genetski definiranih životinja u biomedicinskim istraživanjima. Am. I. Pathol. 100:21, 1981

13. Troidl, H., Wechsler, A.S., McKneally, M.F.: Kako odabrati relevantnu krajnju tačku. U: Surgical Research: Basic Principles and Clinical Practice, H. Troidl, M.F. McKnally, D.S. Mulder, A.S. Wechsler, B. McPeek, W.O. Spitzer, urednici. Berlin, Springer, 1998, str. 303

14. Schechter, M.T., LeBlanc, F.E., Lawrence, V.A.: Kritička ocjena objavljenih istraživanja. U: Principi i praksa istraživanja, H. Troidl, W.O. Spitzer, D.S. Mulder, A.S. Wechsler, B. McPeek, M.F. McKneally, C.M. Balch, urednici. Berlin, Springer, 1991, str. 81

15. Johannsen, G., Andersen, M., Iuhl, B.: Utjecaj opće anestezije na hakmodinamske događaje tokom laparoskopije sa insuficijom CO2. Acta Anaesthesiol. Scand. 33:132, 1989

16. cunningham, A.I., tokar, I., Rosenbaum, S., Rafferty, T.. Transezofagealna ehokardiografska procjena hemodinamske funkcije tijekom laparoskopske holecistektomije. Br. I. Anaesth. 70:621, 1993

17. Critchley, L.A.H., Critchley, I.A.I.H., Gin, T.: Hemodinamske promjene kod pacijenata koji su podvrgnuti laparoskopskoj holecistektomiji: mjerenje transtorakalnom električnom bioimpedansom. Br. I. Anaesth. 70:681,1993

18. Stuttmann, R., Vogt, C., Eypasch, E., Dochn, M.: Hemodinamske promjene tijekom laparoskopske holecistektomije kod visokorizičnih pacijenata. Endosc. Surg. 3:174, 1995

19. Schulte-Steinberg, H., Meyer, G., Forst, H.: Sind Risikopatienten zur minimal-invasiven Operation mit CO2-Pneumopcritoneum gccignet? Chirug 67:72, 1996

20. Gandara, V., de Vega, D.S., Escriu, N., Zorrilla, I.G..: Promjene acidobazne ravnoteže u laparoskopskoj kolecistektomiji. Surg. Endosc. 11:707,1997

21. Bongard, F.S., Pianim, N.A., Leighton, T.A., Dubecz, S., Davis, I.A., Lippmann, M., Klein, S., Liu, S.Y.: Insuflacija helijem za laparoskopsku hirurgiju. Surg. Gynecol. obstet. 177:140, 1993

22. Declan Fleming, R.Y., Dougherty, T.B., Feig, B.W..: Sigurnost helijuma za abdominalnu insuflaciju. Surg. Endosc. 11:230, 1997

23. konfekcija, S.I., Melsom, D.S., Burton, P.A., Thompson, M.H.: Akutna crijevna ishemija nakon laparoskopske holecistektomije. Br. I. Surg. 82:1413, 1995

24. Schilling, M.K., Rcdaelli, C.R., Kriihenbiihl, L., Signer, C., Biichler, M.W..: Splanhničke mikrocirkulacijske promjene tokom CO2 laparoskopije. I. Am. ColI. Surg. 184:378, 1997

25. Gazzaniga, A.B., Slanton, W.W., Bartlett, R.H.: Laparoskopija u dijagnostici tupih i prodornih povreda abdomena. Am. I. Surg. 131:315, 1976

26. BJoomfield, G.L., Dalton, JA SAM., Sugerman, H.I., Ridings, P.C., DeMaria, E.I., Bullock, R.: Liječenje povećanja intrakranijalnog tlaka sekundarnog sindroma akutnog abdominalnog kompartmenta u bolesnika s kombiniranom traumom abdomena i glave. I. Trauma 39:1168, 1995

27. Schbb, O.M., Allen, D.C., Benzel, E., Curet, M.I., Adams, M.S., Baldwin, N.G., Largiader, F., Zucker, K.A.: Usporedba patofizioloških učinaka ugljičnog dioksida, dušikovog oksida i helij pneumoperitoneuma na intrakranijalni tlak. Am. I. Surg. 172:248, 1996

28. Soriano, D., Yefet, Y., Oelsner, G., Goldenberg, M., Mashiach, S., Seidman, D.S.: Operativna laparoskopija za zbrinjavanje ektopične trudnoće kod pacijenata sa hipovolemijskim šokom. I. Am. vanr. Gynecol. Laparosc. 4:363, 1997

29. Miserez, M., Eypasch, E., Spangenberger, W., Lefering, R., Troidl, H.: Laparoskopsko i konvencionalno zatvaranje perforiranog peptičkog ulkusa. Surg. Endosc. 10:831, 1996

30. Druart, M.L., Van Hee, R., Etienne, J., Cadiere, G.B., Gigot, J.F., Legrand, M., Limbosch, J.M., Navez, B., Tugilimana, M., Van Vyve, E., Vereecken, L., Wibin, E., Yvergneaux, J.P..: Laparoskopska sanacija perforiranog duodenalnog ulkusa: prospektivno multicentrično kliničko ispitivanje. Surg. Endosc. 11:1017, 1997

31. Eleftheriadis, E., Kotzampassi, K., Papanotas, K., Heliadis, N., Sarris, K.: Ishemija crijeva, oksidativni stres i translokacija bakterija kod povišenog abdominalnog tlaka u štakora. World J. Surg. 20:11, 1996

32. Gurtner, G.C., Robertson, C.S., Chung, S.C.S., Ling, T.K.W., Ip, S.M., Li, A.K.C.: Utjecaj pneumoperitoneuma ugljičnog dioksida na bakteriemiju i endotoksemiju u životinjskom modelu peritonitisa. Br. J. Surg. 82:844, 1995

33. Bloechle, C., Emmermann, A., Treu, H., Achilles, E., Mack, D., Zornig, C., Broelsch, C.E..: Utjecaj pneumoperitoneuma na opseg i ozbiljnost peritonitisa izazvanog perforacijom čira na želucu kod štakora. Surg. Endosc. 9:898, 1995

34. Evasovich, M.R., Clark, T.C., Horattas, M.C., Holda, S., Treen, L..: Da li pneumoperitoneum tokom laparoskopije povećava translokaciju bakterija? Surg. Endosc. 10:1176, 1996

35. Ozguc, H., Yilmazlar, T., ZorluogJu, A., Gcdikoglu, S., Kaya, E.: Utjecaj CO2 pneumoperitoneuma na bakteriemiju u eksperimentalnom peritonitisu. EUR. Surg. Res. 28:124,1996

36. Jacobi, C.A., Ordemann, J., Bbhm, B., Zicrcn, H.U., Volk, H.D., Lorenz, W., Halle, E., Muller, J.M..: Da li laparoskopija povećava haktkrimiju i cndotoksmiju u modelu pkritonitisa? Surg. Endosc. 11:235.1997

37. Berguer, R., Alarcon, A., Fcng, S., Gutt, C.: Laparoskopska ligacija cekalnog crijeva i punkcija u štakora. Surg. Endosc. 11:1206, 1997

38. Bustos, B., Gomez-Ferrer, F., Balique, J.G., Procheron, J., Gobernado, M., Canton, E.: Laparoskopija i scptična discminacija uzrokovana perioperativnom perforacijom okluziranog tankog crijeva: eksperimentalna studija. Surg. Laparosc. Endosc. 7:228, 1997

39. Benoit, J., Cruaud, P., Lauroy, J., Boutelier, P., Champault, G.: Da li laparoskopsko liječenje abdominalnih infekcija gcnccrac hactcrcmias? Prospektivna studija: 75 slučajeva. J. Chit. (Pariz) 132:472, 1995. 40. Orlando, R., Crowell, K.L.: Laparoskopija kod kritično bolesnih. Surg. Endosc. 11:1072, 1997

40. Orlando, R., Crowell, K.L.: Laparoskopija kod teško bolesnih. Surg Endosc. 11:1072, 1997.

Dugo vremena nije bio u širokoj upotrebi: nije bilo dovoljno dobre posebne opreme, u tu svrhu su korišteni samo cistosi i torakoskopi. Nesavršenost metodologije dovela je do brojnih grešaka, komplikacija, a često i do diskreditacije same metode. Brzi razvoj fizike, optička industrija doprinijela je poboljšanju laparoskopa. Laparoskopija se široko koristi tek od 1960-ih godina.

Laparoskopija trenutno se uspješno koristi u dijagnostici zatvorenih trauma trbušnih organa i rana prednjeg trbušnog zida. Laparoskopija u slučaju zatvorene ozljede abdomena doprinosi ranom otkrivanju ove patologije, koja je teška u dijagnostičkom smislu, i pravovremenom pružanju operativne pomoći, što naučnici napominju.

Indikovan je za pacijente sa kombinovanim povredama, kod kojih je zbog nedostatka svesti na osnovu kliničkih podataka nemoguće utvrditi uzrok ozbiljnog stanja (cerebralna koma, posthemoragijski kolaps, intoksikacija alkoholom). U ovim uslovima, laparoskopija je manje traumatična metoda objektivne dijagnoze od dijagnostičke laparotomije. Šok nije razlog za odbijanje laparoskopije, jer studija pomaže da se otkrije izvor krvarenja. Kod pacijenata s teškom popratnom traumom, studiju treba izvesti pod anestezijom, uz korištenje minimalne količine plina za apliciranje pneumoperitoneuma.

Laparoskopija može pružiti vrlo važne dodatne informacije za postavljanje tačne dijagnoze i odabir metode liječenja. Naravno, ne treba ga koristiti ako je dijagnoza intraabdominalne katastrofe klinički očigledna i ako su rezultati laparocenteze pozitivni. U sumnjivim slučajevima, laparoskopija je, naprotiv, neophodna, jer vam omogućava da identificirate oštećenje trbušnih organa ili omogućuje odbijanje operacije. Laparoskopija je složenija, zahtijeva poznate vještine, ali je pouzdanija dijagnostička metoda od laparocenteze.

Laparoskopija treba u medicinskim ustanovama obavljati posebno obučene osobe. Za kirurga koji savladava tehniku ​​laparoskopije, glavne poteškoće ne leže samo u njenoj provedbi, već iu ispravnoj procjeni laparoskopske slike. Uz određenu vještinu i uz stalnu spremnost instrumenata za rad, učenje traje ne više od 10-20 minuta. Laparoskopija je kontraindicirana u slučaju višestrukih ožiljaka na prednjem trbušnom zidu, jakog nadimanja crijeva i terminalnog stanja pacijenta.

Izbor vrste optimalne anestezije doprinosi uspješnosti laparoskopije kod pacijenata s popratnom traumom. Laparoskopija sa zatvorenom ozljedom abdomena izvodi se u lokalnoj i općoj anesteziji. Dostignuća moderne anesteziologije generalno su poboljšala njene rezultate. Naša zapažanja ukazuju da u kombinovanoj traumi, upotreba same lokalne anestezije uz njeno potenciranje analgeticima i fenotiazinskim lekovima nije uvek efikasna (bol, loša relaksacija, stres) i otežava studiju. U tom smislu, kad god je to moguće, potrebno je koristiti anesteziju. Međutim, treba imati na umu da se pacijenti s pratećom zatvorenom traumom abdomena primaju uglavnom s hipoksijom i hemodinamskim poremećajima, koji postaju izraženiji, ponekad prijeteći, nakon uvođenja plina u trbušnu šupljinu (ograničenje pokretljivosti dijafragme, smanjenje volumena grudnu šupljinu). S tim u vezi, pri odabiru optimalne vrste anestezije, preporučuje se pristup svakom slučaju pojedinačno, uzimajući u obzir težinu stanja pacijenta.

Prilikom pokretanja instrumentalnih metoda istraživanja preporučljivo je započeti s laparocentezom, koja se uvijek izvodi u lokalnoj anesteziji, a tek nakon dobivanja nedovoljno preciznih rezultata, izvršiti laparoskopiju.

Tehnika laparoskopije je jednostavna i sastoji se od sljedećih glavnih točaka:

1. nametanje pneumoperitoneuma;
2. uvođenje trokara, a zatim optičke cijevi u trbušnu šupljinu;
3. pregled trbušnih organa.

Nametanje pneumoperitoneuma prije laparoskopije je ključan trenutak, jer se time stvara svojevrsni "mjehur zraka" u trbušnoj šupljini. Kada se položaj pacijentovog tijela promijeni, mijenja se i lokacija "mjehurića zraka".

Za nametanje pneumoperitoneuma, naučnik je predložio posebnu iglu sa tupim krajem i bočnom rupom.

Igla se obično ubacuje s lijeve strane do točke na granici srednje i vanjske trećine linije koja povezuje pupak i prednju gornju os iliuma.

Istovremeno, potrebno je zapamtiti najčešću komplikaciju laparoskopije - emfizem omentuma, koji se javlja u 4,1%. Bez značajnog utjecaja na stanje pacijenta, to uvelike otežava studiju. Stoga mnogi moderni laparoskopi imaju dodatni kanal u trokaru za dodatno ubrizgavanje gasa u trbušnu šupljinu tokom studije. Upotrebom laparoskopskih troakara za laparocentezu preporučljivo je nametnuti pneumoperitoneum kroz pomenuti kanal troakara. Zbog većeg prečnika od igle, trokar odbija omentum i crijevo bez narušavanja njihovog integriteta.

Što se tiče ostalih komplikacija, prema naučnicima, laparoskopija je u 0,43% slučajeva komplikovana preperitonealnim, a 0,57% potkožnim emfizemom. Preperitonealni emfizem nastaje kada je trbušni zid nepotpuno probušen i plin se insuflira kroz ovojnicu trokara. Subkutani emfizem može nastati kao rezultat "retrogradnog" unosa zaostalog zraka iz trbušne šupljine u potkožno masno tkivo. Nismo primijetili takve komplikacije, one se mogu izbjeći pažljivim radom.

Do sada ne postoji konsenzus o tome koji plin iu kojoj količini treba ubrizgati u trbušnu šupljinu, kojom opremom je najbolje primijeniti pneumperitoneum. U principu, većina autora smatra da što se više gasova unese u trbušnu šupljinu, to su bolji uslovi za pregled unutrašnjih organa. Pitanje određivanja količine gasa unešenog u trbušnu šupljinu, prema naučnicima, nije od praktične važnosti, jer je tokom postupka neizbežno stalno curenje i resorpcija gasa, pa je potrebno periodično udisati gas tokom studije. .

Koriste se različiti gasovi, uključujući običan vazduh filtriran kroz vatu, koji se ubrizgava Dženetinim špricem.

Za pneumoperitoneum koristili smo kisik, dušikov oksid, ugljični dioksid, ali nismo uočili nikakve prednosti u odnosu na uvođenje zraka. S tim u vezi, posljednjih godina, uz pomoć Richardsonovog balona, ​​pumpamo zrak filtriran kroz otopinu furacilina.

Pitanje količine ubrizganog plina treba odlučiti pojedinačno, ovisno o izboru metode anestezije, subjektivnim osjećajima žrtve, vanjskom obliku i stepenu elastičnosti trbuha.

Prije insuflacije najveće količine plina, u trbušnu šupljinu treba uvesti probnu porciju do 500 ml. Ako navedena doza ne uzrokuje simptome respiratorne insuficijencije ili naglo pogoršanje stanja pacijenta, tada se daje potrebna (2-5 l) količina plina za laparoskopiju. Ako se pojave gore navedeni prijeteći simptomi, treba napustiti daljnje ubrizgavanje plina u trbušnu šupljinu i laparoskopiju općenito, jer oštro pogoršanje stanja pacijenta može biti povezano s protokom plina u prsni koš kroz rupturu dijafragme.

Uvođenje trokara i optičke cijevi. Izbor mjesta za umetanje trokara na prednjem trbušnom zidu ovisi o svrsi studije, potrebi za pregledom određenog organa i prisutnosti postoperativnih ožiljaka.

Međutim, zbog potrebe da se pregledaju svi organi trbušne šupljine, odabire se najprikladnije mjesto - blizu pupka.

Nakon punkcije trbušnog zida, uklanjanja stajleta trokara i nametanja pneumoperitoneuma, optička cijev laparoskopa se uvodi u trbušnu šupljinu kroz kućište. Kućište troakara i kraj optičke cijevi laparoskopa orijentirani su paralelno sa trbušnom stijenkom, napredujući cijev u smjeru ksifoidnog nastavka.

Nakon uvođenja optičke cijevi laparoskopa u trbušnu šupljinu zbog zamagljivanja optičkih sistema zbog razlike između sobne temperature i tjelesne temperature, slika organa je nejasna, mutna. Nakon 1-2 minute, optički sistem se zagrijava i pojavljuje se jasna slika.

Pregled trbušnih organa važno je obavljati u određenom redoslijedu. Prvo pregledamo jetru i nastavimo pregled u smjeru kazaljke na satu.

Postoje takve povrede unutrašnjih organa koje se po lokalizaciji ne mogu otkriti laparoskopskim putem, jer u trbušnoj duplji postoje takozvane slijepe tačke - mjesta koja nisu dostupna za pregled laparoskopom.

Za proširenje granica trbušne šupljine može se koristiti laparoskopski manipulator koji se u trbušnu šupljinu uvodi kroz manipulacijski trokar.

Manipulator pomaže da se laparoskopom pregledaju “slijepe” zone u trbušnoj šupljini, podignu rub jetre, odstrane veći omentum koji pokriva petlje tankog crijeva, jetre, žučne kese, slezene, želuca, pomjeri ili pritisne petlje tankog crijeva, maternice, dodataka, kao i raznih patoloških obrazovanja. Osim proširenja područja pregleda, manipulator se može koristiti za otkrivanje kršenja integriteta parenhimskih organa i privremene kompresije područja krvarenja.

Kao manipulator koristi se šuplja metalna šipka sa radnim krajem u obliku dugmeta koji završava kanilom ili drškom. Prečnik manipulatora je 3,5 mm, dužina - 450 mm. Ova dužina vam omogućava da detaljno pregledate unutrašnje organe sa bilo koje tačke na trbušnom zidu.

Upotreba manipulatora tijekom laparoskopije kod pacijenata sa zatvorenom traumom abdomena posebno je neophodna u slučaju kombiniranih ozljeda, kada je svaka promjena položaja tijela radi proširenja granica pregleda trbušne šupljine prepuna ozbiljnih posljedica (šok, hemodinamski poremećaj) .

Naučnici su u eksperimentima na leševima dobili sljedeće podatke o vidljivosti različitih organa tokom laparoskopije: parijetalni peritoneum - 100%, jetra - 94%, veći omentum - 93%, dijafragma - 90%, tanko crijevo - 82%, sigmoidni kolon - 81 %, slijepo crijevo - 80%, uzlazno debelo crijevo - 72%, fundus mokraćne bešike - 67%, silazno debelo crijevo - 56%, žučna kesa - 55%, slezina - 11%, slijepo crijevo - 5%.

Najčešći i najpouzdaniji znak oštećenja trbušnih organa, otkriven tokom laparoskopije, je hemoperitoneum.

Kod masivnog krvarenja (750 ml - 3 l) krv se širi po trbušnoj šupljini, a kod manjeg (500-750 ml) skuplja se u nagnutim dijelovima trbuha (lateralni kanali, mala karlica).

Krv u trbušnoj šupljini (manje od 500 ml) akumulira se uglavnom u karličnoj šupljini ili u nekom od međucrevnih prostora. Ponekad se tragovi krvi nalaze na crijevnim petljama, dijafragmatičnoj površini jetre i parijetalnom peritoneumu. Čak i minimalno nakupljanje krvi u nagnutim dijelovima abdomena ukazuje na krvarenje u trbušnu šupljinu. Nažalost, ponekad kod nakupljanja velike količine krvi u trbušnoj šupljini nije moguće identificirati izvor krvarenja.

Kod ruptura šupljih organa sadržaj oštećenog organa se miješa sa krvlju, što utiče na boju i miris krvi. Dakle, kada je tanko crijevo oštećeno, krv često poprima žućkastu nijansu i karakterističan miris crijevnog sadržaja.

Prilikom laparoskopije kod pacijenata kod kojih se sumnja na ozljedu mjehura, kada su već korištene druge dijagnostičke metode, uvođenje metilenskog plavog kroz kateter u mjehur omogućava dijagnosticiranje ne samo oštećenja mjehura, već i lokalizacije. Pojava metilenskog plavog u slobodnoj trbušnoj šupljini ukazuje na intraperitonealno oštećenje mjehura, a bojenje u blizini mjehura i preperitonealnog tkiva ukazuje na ekstraperitonealno oštećenje.

Slična tehnika je moguća i ako postoji sumnja na oštećenje želuca u koji se ubrizgava metilensko plavo, a radi se i laparoskopija. Pojava metilenskog plavog u slobodnoj trbušnoj šupljini omogućava vam da uspostavite rupturu želuca.

Kod različitih ozljeda bubrega, stražnji parijetalni peritoneum u predjelu bočnih kanala je ljušten krvlju u znatnoj dužini, dok se u središtu hematoma otkrivaju jasne granice tamnocrvene boje, a po periferiji grimizno. Ako hematom sadrži tečnu krv, onda kada se položaj tijela pacijenta promijeni, njegovo kretanje je jasno vidljivo kroz optičku cijev.

Kada se laparoskopski otkrije retroperitonealni hematom, moguće je odrediti nivo njegovog širenja u odnosu na kičmeni stub i koštane izbočine zdjelice.

Mali hematomi jetre koji se nalaze ispod kapsule određuju se tamnijom bojom (do škriljevca).

Laparoskopija omogućava dijagnosticiranje intramuralnih hematoma na zidu crijeva, koji se klinički ne mogu utvrditi zbog slabih simptoma u prvim satima nakon ozljede.

Nakon što su tijekom laparoskopije pronađeni znakovi koji ukazuju na oštećenje trbušnih organa i diktiraju potrebu za hitnim kirurškim zahvatom, nije potrebno postavljati lokalnu dijagnozu, jer to povećava vrijeme studije i ne utječe značajno na taktiku liječenja.

Ukoliko se laparoskopijom ne utvrde znakovi oštećenja trbušnih organa (uz odgovarajuću kliničku sliku), može se zaključiti da nema patologije i od dijagnostičke laparotomije se odustaje.

26244 0

TRENING LAPAROSKOPIJE

Urolog uključen u laparoskopiju mora proći posebnu obuku. Put do savladavanja laparoskopskih operacija je težak, ali kada savladate osnovnu tehniku, možete je poboljšati proširenjem spektra intervencija koje izvodite. S druge strane, urolog koji nije obučen u tehniku ​​laparoskopske hirurgije ili koji nema sposobnost da je održi na odgovarajućem nivou može bez toga, operirajući tradicionalnom metodom.

KONTRAINDIKACIJE ZA LAPAROSKOPIJU

Transperitonealna laparoskopija je nepoželjna kod pacijenata s infekcijom i velikim hernijama trbušnog zida, prethodnim većim abdominalnim operacijama, uznapredovalom onkološkom patologijom trbušne šupljine, distenzijom ili opstrukcijom crijeva, značajnim hemoperitoneumom, difuznim peritonitisom, perzistentnom šok koagulopatijom. Također je nepoželjno raditi laparoskopiju kod pacijenata s teškim kardiopulmonalnim oboljenjima, jer pneumoperitoneum smanjuje venski povratak u srce. Hronična opstruktivna plućna bolest također može biti kontraindikacija. Laparoskopske operacije su neprikladne kod pacijenata s velikim volumetrijskim formacijama ili aneurizmama trbušnih žila, teškom gojaznošću, ascitesom.

U nekim slučajevima možete pribjeći alternativnim metodama - ekstraperitonealnoj laparoskopiji i mini-laparotomiji.

OPREMA ZA MONITORING

Za praćenje stanja pacijenta tokom laparoskopskih operacija potrebni su elektrokardiograf, pulsni oksimetar, tonometar, prekordijski ili ezofagealni stetoskop. Kapnografija se može koristiti za praćenje napretka izlučivanja CO2, ali za dugotrajne operacije treba uzeti uzorke krvi kako bi se odredila količina plinova.

ALATI

Oprema potrebna za laparoskopske operacije uključuje insuflator, video kameru i video monitor, punkcijske igle, troaare za jednu ili višekratnu upotrebu različitih veličina, sa navlakama. Od hirurških instrumenata, par makaza za rezanje i koagulaciju (endoskopske) od 5 mm, dvije hvataljke (hvataljke) od 5 mm za koagulaciju i preparaciju, instrumenti za seciranje, držač igle, omče za ligaturu, kopče za hemostazu, spajalice, lepezasta intestinalni retraktor, hvatač u obliku kašike, ultrazvučne sonde, korpe ili zamke sa morcelatorom (instrument za mlevenje tkiva), uređaj za navodnjavanje-usisavanje, mono- i bipolarni elektrokoagulatori, koagulator argona, kliper za jednokratnu upotrebu. Takođe je poželjno imati uređaj za držanje instrumenata, sistem za hidrauličku pripremu i lasere. Za ekstraperitonealni pristup potreban je balon napravljen od prsta rukavice ili gotov (Preperitoneal Distention Balloon System, Origin Inc., Menlo Park, CA).

Standardni set za laparotomiju treba uvijek biti spreman u slučaju prelaska na otvorenu laparotomiju.

PRIPREMA

Pacijentu se objašnjava suština predstojeće operacije, stepen njenog rizika i verovatnoća prelaska na otvorenu operaciju.
Za veće operacije vrši se priprema crijeva, uključujući i njegovo mehaničko čišćenje i primjenu antibiotika (u slučaju oštećenja tijekom operacije). Za manje operacije dovoljno je prepisati tečnu dijetu i klistir za čišćenje dan prije spavanja. Pacijentu se utvrđuje krvna grupa, a prije traumatskih operacija se ispituje individualna kompatibilnost. 1 g cefazolina se primjenjuje parenteralno. Nosite kompresijske čarape. Anestezija se izvodi trahealnom intubacijom.

Ruke pacijenta se postavljaju na operacijski sto tako da se ne oštete brahijalni i ulnarni nervi. Mekani jastučići se postavljaju ispod laktova. Ne treba stavljati ruke na nosače, jer to ograničava djelovanje kirurga i ne omogućava promjenu položaja pacijenta tokom operacije, kada je potrebno izvaditi crijevo iz hirurške rane. Postavljaju se nazogastrična sonda i urinarni kateter za pražnjenje želuca i bešike. Osim operacije orhidopeksije, penis i skrotum se omotavaju elastičnim zavojem kako bi se spriječio pneumoskrotum. Koža se tretira od nivoa bradavica do sredine bedara u slučaju da je potrebna otvorena operacija. Pupak se posebno pažljivo tretira. Operativno polje je pokriveno tako da ne prekriva skrotum ili vaginu i ne ometa (ako je potrebno) manipulacije na testisima ili maternici.

PNEUMOPERITONEUM

Prije operacije potrebno je provjeriti tlak u boci s ugljičnim dioksidom i pobrinuti se za rezervni cilindar u preoperativnoj sali. Pacijent se postavlja u Trendelenburgov položaj pod uglom od 15°. Za nametanje pneumoperitoneuma koristi se pupak - nalazi se u središtu trbušnog zida, udaljen od krvnih žila, ima malu debljinu, ožiljci na njemu su nevidljivi. Međutim, mora se voditi računa jer se nalazi iznad promontorija sakruma i bifurkacije aorte ili desne ilijačne arterije. Insuflacija se izvodi Veress iglom ili otvorenom Hasson tehnikom. Potonji je sigurniji, pa se stoga koristi kod djece i u prisustvu adhezija u trbušnoj šupljini.

Insuflacija Veress iglom

Unutrašnji promjer Veressove igle je 2 mm, vanjski promjer je 3,6 mm, dužina se kreće od 70 do 150 mm. Cijev igle ima oštru oštricu. Obturator koji se nalazi u njemu sa tupim krajem pomiče se nazad kada se igla provuče kroz trbušni zid, ali ponovo viri iz trupa kada igla uđe u trbušnu šupljinu; ovo štiti crijeva od oštećenja.

U nivou gornje ili donje ivice pupka pravi se mali rez kukastim skalpelom (br. 11). U predjelu gornje ivice peritoneum je bliže zalemljen za pupak, pa je vjerovatnoća da će igla biti u preperitonealnom prostoru manja. Ako je pacijent u prošlosti bio operisan, insuflacija se vrši dalje od postoperativnog ožiljka, praveći rez u jednom od kvadranata abdomena. U ovim slučajevima poželjno je otvoreno uvođenje Hasson trokara.

Fig.1. Koža na mjestu namjeravane punkcije

A i B. Koža na mjestu predviđene punkcije se hvata sa 2 kuke, kojima se podiže trbušni zid radi pokretanja unutrašnjih organa i drži u tom položaju. Možete i jednom motikom uhvatiti kožu pupka, a drugi pomoćnik će uhvatiti i povući kožu u donjem dijelu prednjeg trbušnog zida. Igla se uzima tako da njena osnova leži na dlanu, a kažiprst se nalazi duž osovine igle. Druga ruka se koristi kao čep za sprečavanje previše oštrog i dubokog prodiranja igle u trbušnu šupljinu. Prilikom umetanja igle, otvor za insuflaciju treba da bude okrenut prema trbušnom zidu. Igla je usmjerena pod uglom od 60-90°; kada prođe kroz trbušni zid, osjećaju se dvije prepreke: fascija, a zatim peritoneum. Rotacija igle olakšava njen prolaz kroz fasciju.

B. Prolazak kroz peritoneum treba da bude praćen škljocanjem, što ukazuje na izlazak obturatora, koji štiti unutrašnje organe od oštrih ivica drške igle.

Prisustvo igle u trbušnoj šupljini potvrđuje se aspiracijom i injekcijom 5 ml fiziološkog rastvora kroz iglu pomoću šprica od 10 ml. Uz pravilan položaj igle, u špric ne bi smjeli ući ni urin, ni krv, ni crijevni sadržaj, ni žuč, jer se u suprotnom može pretpostaviti oštećenje trbušnog organa, što, ovisno o iskustvu kirurga, može zahtijevati laparotomiju (v. odjeljak "Intraoperativne komplikacije"). Ubrizgani fiziološki rastvor (5 ml) treba slobodno da prođe, kada se klip povuče unazad, tečnost iz trbušne duplje ne sme da uđe u špric. Odspojite špric i pazite na pad u paviljonu igle: trebao bi nestati, curi kroz iglu. Prilikom pomicanja igle 1-2 cm duboko, ne smije se osjetiti otpor. Igla treba slobodno da se okreće oko svoje ose.

Insuflator je spojen na slavinu i provjerava se intraabdominalni pritisak. Trebao bi biti ispod 10 mm Hg. Art. i smanjuju se kada se trbušni zid podigne. Postavite početnu brzinu unošenja ugljičnog dioksida, jednaku 1 l/min. Ako u trenutku insuflacije intraabdominalni pritisak prelazi 10 mm Hg. Art., trebate ukloniti iglu i umetnuti je na drugo mjesto. Možda će biti potrebno nekoliko pokušaja da se igla pravilno ubaci. Insuflacija se nastavlja srednjom brzinom od 2 L/min (maksimalno moguće za iglu datog prečnika) sve dok pritisak ne dostigne 15 mm Hg. Art. kod odraslih (uz unos 5-7 litara plinova za 5 minuta) i 6 mm Hg. Art. kod dece do 6 meseci. Tupost jetre pri perkusijama ne bi trebalo otkriti. Pritisak u trbušnoj šupljini na početku, kada se ugrađuju trokari, može se povećati do 25 mm Hg. čl., ali se tada smanjuje na 15 mm Hg. čl., za smanjenje apsorpcije plinova i hiperkapnije i sprječavanje smanjenja povrata venske krvi zbog kompresije donje šuplje vene i poremećene funkcije bubrega uslijed kompresije bubrežnih vena. U vezi s kršenjem adekvatne ventilacije povezane s povećanjem pritiska na dijafragmu, može biti potrebno povećati ventilacijski tlak, a to je povezano s rizikom od razvoja pneumotoraksa. Nakon nametanja pneumperitoneuma, insuflator se isključuje i igla se uklanja.

Komplikacija. Igla može ući u preperitonealni prostor ako je ubačena pod vrlo oštrim uglom. Sa ovakvim rasporedom igle, abdomen će se asimetrično povećati. Uvođenje trokara i laparoskopa omogućava identifikaciju ove komplikacije, jer je tokom pregleda vidljivo samo masno tkivo. Položaj igle se može korigovati rezanjem peritoneuma laparoskopskim makazama i umetanjem troakara ispod njega ili uklanjanjem gasa iglom za punkciju i ponovnim uvođenjem Veressove igle. Alternativa bi bila prelazak na otvorenu laparotomiju.

Uvođenje prvog (glavnog) trokara

Rice. 2. Metalni trokar za višekratnu upotrebu

Možete koristiti metalni trokar za višekratnu upotrebu* (A), koji je jeftiniji, ali ne propušta rendgenske zrake, ili jednokratni (B), lakši, oštriji i sigurniji, čija se kanila, zahvaljujući opružnom mehanizmu, pomiče nazad kada se kreće kroz trbušni zid, izlaže stajlet, i ponovo "puca" naprijed, zatvarajući stajlet, kada prodire u trbušnu šupljinu ispunjenu plinom. Međutim, takav trokar je skuplji.

* Trokar (od francuskog trois carre - tripartit) je hirurški instrument koji se tradicionalno koristi za drenažu tjelesnih šupljina. Sastoji se od oštrog stajleta (zapravo trokara) koji se nalazi u kanili. Riječ "trokar" se obično podrazumijeva kao kombinacija stajleta i kanile ili trokar uloška, ​​a kanila ili uložak se često naziva portom. Upotreba riječi "trokar" samo za upućivanje na kanilu (kartridž) može dovesti do zabune.

Rice. 3. Uzmite kanilu od 10 mm (unutrašnji prečnik) sa zaštitnim mehanizmom i oštrim stajletom

Uzmite kanilu od 10 mm (unutrašnji prečnik) sa štitnikom i oštrim stajletom. Pacijent se postavlja u Trendelenburgov položaj pod uglom od 15°. Za umetanje trokara sa kukastim skalpelom, pravi se poprečni rez kože i potkožnog tkiva (do aponeuroze bijele linije) dužine nešto više od polovine unutrašnjeg obima (tj. nešto manje od 2 cm). ) direktno iznad pupka ili ispod njega, ako se radi intervencija na karličnim organima. Rez se širi pomoću stezaljke kako bi se izbjeglo oštećenje krvnih žila. Aponevroza, zajedno sa peritoneumom, seče se skalpelom br.15.

Koža s obje strane reza se hvata kandžama kako bi se prednji trbušni zid podigao i crijeva odmaknula od njega. Intraabdominalni pritisak se povećava na 25 mm Hg. Art. ili više. Trokar se uzima tako da se svojom bazom naslanja na dlan, a kažiprst se nalazi duž kanile kao limiter kako bi se spriječilo preduboko prodiranje. Otvorite slavinu. Prilikom napredovanja troakara kroz potkožno tkivo, drži se okomito, a zatim kaudalno usmjerava na rt sakruma (pod uglom od 60-70°, ako se radi intervencija na karličnim organima) ili prema bubregu (ako se na njemu je planirana intervencija). Kako bi se izbjegao "propust" trokara u trbušnu šupljinu, uvodi se rotacijskim pokretima ručnog zgloba. Na nivou fascije i peritoneuma treba osjetiti otpor kretanju trokara. Rad zaštitnog sistema troaara za jednokratnu upotrebu ocenjuje se po karakterističnom kliku ili indikatoru na kanili. (Ako se kanila prerano aktivira, trokar se ne može umetnuti; mora se ukloniti i ponovo podesiti štitnik.)

Kada trokar uđe u trbušnu šupljinu, trebalo bi da se čuje zvuk gasa koji izlazi kroz zaporni ventil. Stajlet se uklanja iz kanile, ventil se zatvara. Kanila se pomakne za 2 cm, na nju je spojena cijev za dovod ugljičnog dioksida i brzina njenog dovoda je podešena tako da pritisak u trbušnoj šupljini ne prelazi 15 mm Hg. Art.

U kanilu se ubacuje 10 mm laparoskop (endoskop) sa fokusiranom video kamerom ugrađenom u njega. Pregledajte trbušnu šupljinu na video monitoru postavljenom na podnožju stola. Prvo, treba se uvjeriti da nema ozljeda trbušnih organa direktno ispod troaara, do kojih bi moglo doći prilikom uvođenja igle ili troakara. Pojava krvi ispod kanile ukazuje na oštećenje žile trbušne stijenke (vidi odjeljak o komplikacijama). Ne bi trebalo doći do curenja gasa pored troakara sa zatvorenim sistemom; kada se otkrije, potrebno je nanijeti torbicu.
Otvoreno umetanje trokara je sigurnije. Čak i uz oštećenje zalemljene petlje crijeva, defekt se može odmah prepoznati i eliminirati. Ova tehnika je također poželjna kod gojaznih pacijenata. Njegovi nedostaci su nešto duži rez i duže trajanje umetanja troakara, što se, međutim, nadoknađuje bržim insuflacijom plina kroz trokar od 10 mm. Osim toga, tehnika vam omogućava da uklonite velike anatomske strukture, kao što je bubreg.

Rice. 4. Otvoreno uvođenje trokara (prema Hassonu)

A. Iznad pupka se koža sa potkožnim tkivom preseče za 2 cm (kod gojaznih pacijenata rez može biti duži) do bele linije, podižući trbušni zid prstima. Aponevroza oko pupka se šije sa 2 debela šava od neresorptivnog konca, između njih se pravi rez dužine 2 cm do poprečne fascije i peritoneuma. Uhvatite peritoneum pincetom i secirajte ga pod vizualnom kontrolom, otvarajući trbušnu šupljinu. Prstom provjerite da li su crijevne petlje zalemljene na trbušni zid.

B. Hassonova kanila je opremljena navlakom i tupim obturatorom. Uvodi se kroz rupu u peritoneumu i čvrsto uglavljuje u fascijalni defekt (alternativno, može se koristiti Surgiport kanila za uvrtanje). Konci kojima je zašivena aponeuroza vezani su na navlaku kanile, fiksirajući je u ranu. Kasnije, nakon uklanjanja kanile, oni će se koristiti za zatvaranje defekta u aponeurozi. Ugljični dioksid se insuflira u trbušnu šupljinu brzinom od 6-8 L/min (insuflacija se može izvesti brže nego Veress iglom). Kroz kanilu se ubacuje laparoskop sa ugrađenom video kamerom.

Rice. 5. Uraditi sistematski pregled trbušne duplje, kao kod dijagnostičke laparoskopije

A. Pregled kod muškaraca. Treba imati na umu da mjehur završava srednjim pupčanim ligamentom (urachus), koji seže do pupka. Medijalni pupčani ligamenti (obliterirane pupčane arterije) nalaze se bočno. Bočno, donje epigastrične žile prolaze ispod peritoneuma. Zatim možete vidjeti sjemenovod, koji prelazi ilijačne žile i ulazi u unutrašnji ingvinalni prsten zajedno sa sjemenim žilama. Ureteri prelaze ilijačne žile na višem nivou i ulaze u mjehur, prolazeći ispod sjemenovoda i medijalnih pupčanih ligamenata. Sigmoidni kolon je lijevo, slijepo crijevo i slijepo crijevo desno.

B. Pregledi kod žena. Vidljivi su srednji i medijalni pupčani ligamenti koji su uključeni u unutrašnji ingvinalni prsten, okrugle ligamente materice, kao i ilijačne i donje epigastrične žile! Iza bešike su maternica, jajnici, jajovodi, okrugli ligamenti.

B. U gornjem katu trbušne šupljine pregledava se omentum kako bi se isključila moguća oštećenja na njemu. Obratite pažnju na položaj slezine, želuca, žučne kese, jetre.

UVOĐENJE DRUGIH TROAKARA

Nakon uspostavljanja otvora za laparoskop na trbušnom zidu, označavaju se mjesta umetanja preostalih troakara (ovisno o području intervencije). Njihov promjer je 5 ili 10 mm; prisutnost zaštitnog mehanizma na njima, rukava za insuflaciju plina i posebnog zapornog ventila nije potrebno. Može postojati nekoliko troakara od 10 mm, ovisno o instrumentima potrebnim za operaciju (na primjer, kliper ili vrećica za uklanjanje lijeka). Ako je otvor preblizu hirurškom mjestu, to otežava manipulaciju instrumentima kao što su makaze i zakrivljene preparacione pincete. Ako je otvor postavljen predaleko, točka okretanja instrumenta se pomiče od mjesta intervencije, što smanjuje preciznost pokreta ruke kirurga. Trokari se postavljaju na dovoljnoj udaljenosti od kostiju i jedan od drugog. Otvore je najbolje postaviti nekoliko centimetara lateralno od ivice rectus abdominis mišića, imajući u vidu prolaz u blizini donjih epigastričnih sudova.

Prije uvođenja radnih troakara, prostorija se zamračuje i vrši se transiluminacija prednjeg trbušnog zida radi identifikacije donjih epigastričnih i drugih krvnih žila. Mora se osigurati da se pneumoperitoneum održava na abdominalnom pritisku od 20-25 mm Hg. Art. Luke potrebne za operaciju uspostavljaju se (vidi odgovarajuća poglavlja) oko područja namjeravane intervencije. Dovodeći kraj laparoskopa na mjesta označena za uvođenje troakara i pritiskajući prstom na trbušni zid na tim mjestima, treba paziti da tamo nema velikih krvnih žila. Kanila trokara se pritisne na trbušni zid i, vođen nastalim tragom, napravi se rez potrebne dužine.

Uz pomoć stezaljke, rubovi rane se šire do nivoa fascije, uzimajući u stranu velike žile. Uradite isto prije umetanja svih troakara koji rade. Trokar se uvodi tako da je trbušni zid osvijetljen iznutra rotacijskim pokretima prema mjestu namjeravane intervencije. Ako je smjer troaara pogrešno odabran, mogu nastati značajne poteškoće tijekom operacije, a peritoneum može biti potrgan. Treba se čuvati oštećenja donjih epigastričnih žila, koja su vidljiva pri transiluminaciji i pri direktnoj reviziji rane.

Ako je trokar opremljen vanjskim utorom za držanje, kanila se napreduje sa čahurom do 2 cm duboko, zatim se povlači za istu udaljenost i pričvrsni vijak se zateže. Ako na troakaru postoji spiralni žlijeb, čahura se zašrafi duž njega u rez. Trokar kanila se također može držati na mjestu sa svilenim nitima prošivenim kroz kožu i vezanim iza ušiju kanile. Ako ima previše krvnih žila u trbušnom zidu da bi se zaobišlo, preko igle se može umetnuti fleksibilna žica vodiča i ukloniti, a zatim se rupa proširiti fascijalnim dilatatorom i umetnuti trokar. Fascijski dilatator se koristi za postavljanje otvora od troakara od 5 mm do troaara od 10 mm.

Kako ne bi došlo do ozljede trbušnih organa, instrumenti koji se ubacuju kroz otvor ne smiju se ostavljati bez nadzora. Nakon ugradnje novog porta, kroz njega se ubacuje laparoskop od 5 ili 10 mm i pregledava se mjesto umetanja glavnog troakara kako bi se isključilo slučajno oštećenje crijeva i omentuma.

DISEKCIJA OGLASA

Uz pomoć laparoskopskih makaza odvajaju se samo one adhezije koje onemogućavaju pristup području intervencije. Budući da se većina priraslica formira u području ranije napravljenih rezova, prilikom njihove disekcije zalemljeni organi se povlače na stranu suprotnu od trbušne stijenke koju podiže pneumoperitoneum ili se za to traži pomoćnik. Prava opasnost je oštećenje crijeva elektrokoagulacijom i krvarenje koje nije uočeno tokom operacije. Šiljke je bolje secirati na oštar način i bipolarna koagulacija; kada se koristi monopolarna koagulacija, rizik od oštećenja tkiva je veći.

RETRACTORS

Stege se često koriste kao retraktori. Metalni alat u obliku šipke sa zaobljenim krajem pogodan je za uklanjanje crijeva ili jetre. Retraktor u obliku lepeze opremljen je sa 3 ploče koje se otvaraju poput ventilatora, šireći površinu za držanje instrumenta. Takođe su efikasni metalni retraktori od 5 i 10 mm koji se mogu proširiti, kao i atraumatski balon retraktori. Venski retraktori se koriste za povlačenje vanjske ilijačne vene.

IRIGATION

U kombinovanom sistemu za navodnjavanje-aspiraciju, aspiracioni kanal je povezan sa vakuum usisom, a kanal za navodnjavanje je povezan sa kontejnerom koji sadrži fiziološki rastvor sa heparinom pod pritiskom. Za pripremu mekih tkiva može se koristiti irigacija pod visokim pritiskom.

PRIPREMA

Pneumopreparacija sa alatima (Cook Urological), koji pod pritiskom isporučuju dozirane porcije ugljičnog dioksida, omogućava kirurgu da brzo i tupo ljušti tkiva bez oštećenja organa.

TISSUE SEALING

Šavovi se postavljaju pomoću držača igle i hvatača. Alternativno, možete koristiti automatske uređaje (Endo Stitch), koji vam omogućavaju da bacite šav i zavežete čvor.

FIKSIRANJE ŠAVOVA

Primena polidioksanonskih klipova
Konac se zateže i fiksira u tom položaju pomoću sintetičke upijajuće kopče (LapraTy, Ethicon) koja se nanosi direktno na tkiva. Krajevi niti su odsječeni. U slučaju kontinuiranog šava primjenjuju se 2 kopče: jedna - na početku, druga - na kraju konca.

Vezivanje čvorova (prema Kozminsky-Richardsu)

Prvo se igla provlači kroz tkivo. Držeći slobodni kraj konca u zategnutom položaju pomoću stezaljke, zaokružite iglu oko njega. Igla se hvata drugom stezaljkom koja se provlači kroz omču i igla se izvlači kroz nju. Zategnite oba držača igle, čvrsto zategnite čvor. Kruže iglu oko konca u suprotnom smjeru, praveći sličnu petlju - dobiva se jednostavan čvor. Ovisno o materijalu šava, mogu se vezati dodatni čvorovi.

Takav čvor se može primijeniti i pomoću automatskog uređaja (Endo Stich), koji drži kraj konca dok kirurg veže čvor manipuliranjem stezaljkom.

Spojnice i spajalice

Na žilu se postavljaju štipaljke za zaustavljanje krvarenja, pomoću štipaljki se povezuju rubovi oštećenog peritoneuma ili se mreža od neupijajućeg materijala fiksira na okolna tkiva. Uređaji sa jednim klipom su jeftiniji za dugotrajnu upotrebu, ali uređaji sa više klipova štede vreme, posebno kod traumatskih procedura koje zahtevaju reperitonaciju velikih površina.
Spajalice (vaskularne ili tkivne) se nanose pomoću klamerice za jednokratnu upotrebu, koja također seče kroz tkivo. Tkanina se obično prošiva sa 6 redova spajalica preko 3-6 cm i seče između 3. i 4. reda. Takav spojeni šav se koristi, na primjer, za šivanje manžete iz mjehura ili izolirane velike posude.

Hemostaza

Pažljiva hemostaza je vrlo važna u endoskopskoj hirurgiji, jer čak i manje krvarenje brzo zaklanja vidno polje. Ako dođe do krvarenja, pritisak u trbušnoj šupljini se povećava na 20 mm Hg. Art. Irigirajte područje krvarenja sistemom za navodnjavanje-aspiraciju. Ako je pacijentovo stanje stabilno, potrebno je pronaći krvarenje i izolirati ga. Kada je arterija oštećena, krvarenje je mlazno. Ako je vena oštećena, krvarenje (čak i iz donje šuplje vene) može se zaustaviti povećanjem abdominalnog pritiska. U slučaju oštećenja velikih arterija potrebno je pristupiti otvorenoj laparotomiji, pozvati vaskularnog hirurga na konsultaciju i zašiti oštećenu žilu. Ako je krvarenja mala i izolirana, ona se klipsira ili koagulira.

Ako se važni organi i tkiva graniče sa žilom, koristi se Nd:YAG laser, čiji se svjetlosni vodič uvodi kroz centralni kanal vrha irigacijsko-aspiracijskog sistema. To omogućava ne samo izvođenje spot koagulacije, već i hlađenje cauteriziranih tkiva pomoću irigatora. U slučaju krvarenja iz parenhima bubrega, teflonska cijev od 16 cm puni se sa 1 g mikrofibrilarnog kolagenskog hemostatskog sunđera (Aviten) debljim krajem Amplatz dilatatora i nastali čep se pritisne 3-5 minuta. na površinu koja krvari (Kerble, Clayman, 1993). Dostupan je i uređaj Endoaviten kompanije Med-Chem Productus, Inc.

Uklanjanje tkiva iz trbušne šupljine

U trbušnu šupljinu uvodi se vrećica od neprobojnog izdržljivog materijala. U njega se stavlja cijeli organ ili tkivo koje treba ukloniti. Konac se ubacuje, vreća se veže i izvlači koncem kroz otvor troaara od 10-12 mm. Ako se vrećica ne može provući kroz trbušni zid, tkivo ili organ koji treba ukloniti se fragmentira pomoću terminalne pincete.

Morcelacija

Iako se u nekim slučajevima veličina odstranjenog organa ili tkiva smanjuje pomoću fenestrirane stezaljke ili Kelly stezaljke, može se koristiti i poseban alat, električno pokretan morcelator opremljen oštricama. On drobi izvađeni organ i aspirira ga u posebnu vrećicu na dršci instrumenta.

Uklanjanje portova

Prije uklanjanja otvora, smanjite intraabdominalni pritisak na 5 mm Hg. Art. Pregledati područje intervencije i mjesto uvođenja troakara. Prvo se uklanjaju portovi od 10 mm, dok asistent prstom začepi nastali defekt kako bi održao pneumperitoneum. Uz pomoć velikih kožnih kukica, fascija je otkrivena s obje strane defekta, a njezini rubovi se hvataju Allis stezaljkama za održavanje pneumperitoneuma i nanošenje fascijalnih šavova. Pod kontrolom laparoskopa, defekt u fasciji se šije šavom u obliku 8 od upijajućeg konca 2-0 na strmo zakrivljenoj igli (TT-3).

Kožna rana se irigira i zatvori potkožnim 4-0 resorptivnim šavom. Pomoću 5 mm laparoskopa umetnutog u otvor od 5 mm, pregledava se mjesto umetanja glavnog trokara od 10 mm, uklanja se njegov port, a fascija se šije kako je gore opisano. Otvori manjih troakara se uzastopno uklanjaju pod vizualnom kontrolom, dok asistent prstom zatvara defekt. Zatim, također pod vizualnom kontrolom, posljednji port se uklanja laparoskopom od 5 mm. Skinite zavoj sa skrotuma (dekompresija). Uklanjanjem prstiju iz otvora otvora od 5 mm oslobađa se preostali plin u trbušnoj šupljini. Sterilni flaster se postavlja na rezove kože.

Postoperativno upravljanje

Nazogastrična sonda i balon kateter se uklanjaju. Dvostruka doza antibiotika širokog spektra se daje parenteralno, a uveče pacijent počinje uzimati antibiotike oralno 36-48 sati. Bol koji zahtijeva parenteralnu primjenu analgetika ukazuje na abdominalne komplikacije, na primjer, skenirano oštećenje crijeva, ili " kasni" otkaz šava.

Laparoskopska hirurgija kod dece

Laparoskopska kirurgija kod djece ima svoje karakteristike, zbog činjenice da je udaljenost između prednjeg trbušnog zida i velikih krvnih žila manja, a organi se nalaze bliže površini tijela. Sada se razvijaju posebni skraćeni instrumenti za olakšavanje operacija kod djece. Kod dojenčadi i male djece, kod kojih je udaljenost do velikih krvnih žila unutarnjih organa posebno mala, prvo se napravi mali paraumbilikalni rez kroz koji se ubacuje igla za insuflaciju vođenu slikom.

Kod upotrebe Veress igle potreban je manji pritisak na trbušni zid, jer je dječja fascija savitljivija, međutim, otvorenije uvođenje troaara je sigurnije. U potonjem slučaju, rupa nakon uvođenja trokara je zapečaćena šavom. Nova vrsta troaara ima grubi navoj tako da se trokar može zašrafiti u trbušnu šupljinu kroz mali infraumbilikalni peritonealni rez. Zbog manje trbušne šupljine, djeci je potrebno manje plina i sporije ga ubrizgavaju. Kod djece je prednji trbušni zid dobro proziran, što omogućava odabir avaskularnih područja prilikom uvođenja radnih troakara. Mala količina preperitonealne masti smanjuje rizik od uvođenja plinova u trbušni zid, ali zbog labavije adhezije peritoneuma na trbušni zid češće se javlja emfizem. Slaba veza peritoneuma sa trbušnim zidom takođe otežava uvođenje velikih troakara; često je za to potrebno pomoći sa strane trbušne šupljine s već ugrađenim priključkom manjeg promjera.

Budući da djeca gutaju zrak, neophodna je dekompresija želuca, za šta se uvodi nazogastrična sonda, koja se ostavlja za vrijeme velikih operacija.

Roditelje treba upozoriti da iako se operacija izvodi kroz 3-5 malih rezova, radi se o velikoj hirurškoj intervenciji, jer krvarenje i oštećenje crijeva mogu dovesti do ozbiljnih komplikacija. Štoviše, svakako upozorite da u slučaju komplikacija može biti potreban prijelaz na otvorenu operaciju.

Ako se sumnja na adhezije, koristi se mehanička i antibakterijska priprema crijeva. Prije i poslije operacije, parenteralno se propisuju antibiotici širokog spektra. U svim slučajevima određuje se krvna grupa; test individualne kompatibilnosti postavlja se u zavisnosti od prirode operacije i rizika od vaskularnih komplikacija. Obavezno pripremite sto sa potrebnim alatima za otvorenu laparotomiju, na koji se prenosi u slučaju komplikacija.

Kod djece se operacija izvodi u općoj anesteziji; iritacija dijafragme ugljičnim dioksidom je bolna, a svako pomicanje djeteta tokom operacije opasno. Osim toga, zbog manjeg volumena trbušne šupljine, kada se povećava rizik od oštećenja njenih organa, važno je postići dobru relaksaciju mišića. Intubacija s cijevi opremljenom manžetom omogućava vam da eliminirate proizvoljne respiratorne pokrete i provodite umjetnu ventilaciju s povećanim pritiskom u trbušnoj šupljini. Treba biti svjestan mogućnosti razvoja hiperkapnije zbog apsorpcije ugljičnog dioksida tokom dugotrajnih operacija.

Kod djece, za razliku od odraslih, orijentiri su lako opipljivi, uključujući bifurkaciju aorte i sakralni rt. Trbušni zid je tanji, pa se trbušne mase lako palpiraju. S druge strane, kod djece je prostor između prednjeg trbušnog zida i unutrašnjih organa manji; imaju intraabdominalnu bešiku. Prije umetanja troakara treba isprazniti mjehur i želudac. Vjerovatno je da su djeca manje podložna hiperkapniji od odraslih zbog boljeg stanja plućnog tkiva. Nizak pritisak tokom insuflacije (6-10 mm Hg. Art.) omogućava vam da izbegnete komplikacije povezane sa njim i razvoj potkožnog emfizema. Količina ugljičnog dioksida potrebna za punjenje trbušne šupljine je 0,5-3 litre (ovisno o dobi djeteta).

Prvo se dijete polaže na leđa. Antibiotik se daje parenteralno. Započinje anestezija i umeće se endotrahealna cijev sa manžetom. Uspostaviti pulsnu oksimetriju i odrediti sadržaj ugljičnog dioksida na kraju izdisaja. Urin se oslobađa uretralnim kateterom, koji se ostavlja u bešici. Nazogastrična sonda se ubacuje dok pun želudac gura omentum prema trokarima. Perkusijske provjere za pražnjenje želuca. Kod orhidopeksije i drugih intervencija na karličnim organima, umotan peškir se stavlja ispod donjeg dela leđa da bi se obezbedila lordoza, glava stola se spušta za 10° kako bi se obezbedilo uklanjanje crevnih petlji iz karlice. Da bi se uveo prvi trokar, glavni kraj stola se spušta za 30°. Ponekad je preporučljivo rotirati sto za 30° bočno nakon umetanja troakara kako bi se mjesto intervencije podiglo iznad crijevnih petlji. Operativno polje se tretira na isti način kao kod otvorene laparotomije. Prije početka rada provjerite svu opremu.

Kod dojenčadi je bezbednije otvoreno (prema Hasonu) uvođenje trokara. Kod zatvorene insuflacije je svrsishodnije ubaciti Veressovu iglu iznad pupka kako bi se izbjeglo oštećenje mjehura koji se još nije spustio u karlicu. Započnite insuflaciju ugljičnog dioksida brzinom od 1 l/min dok se ne postigne pritisak od 15-20 mm Hg. Art. kod potpuno opuštenog djeteta, tada se igla brzo izvadi. Treba napomenuti da neki anesteziolozi ne postižu trenutnu relaksaciju.

Prvi port se postavlja iznad ili ispod pupka. Za dijete može biti dovoljan trokar od 5 mm, ali to ograničava raspon instrumenata koji se koriste. Nakon ugradnje 1. priključka, pritisak u trbušnoj šupljini se smanjuje na 10-15 mm Hg. Art.

Naknadni trokari se postavljaju više nego kod odraslih; posebno kod dojenčadi i male djece, na nivou pupka, jer imaju manju karlicu i kraći radni razmak. Patofiziološki učinak laparoskopije kod djece očituje se povećanjem ugljičnog dioksida na kraju izdisaja, povećanjem pritiska u dišnim putevima, hipertermijom, oligurijom i manjim oštećenjem bubrežnih tubula.

MINI LAPAROTOMIJA

Operacija kroz mali rez je alternativa otvorenoj laparotomiji i laparoskopskoj operaciji za eksciziju limfnih čvorova, pa čak i retroperitonealnu nefrektomiju. Kod mini-laparotomije se napravi kratak rez, u ranu se umetnu retraktori, a intervencija se izvodi konvencionalnim hirurškim instrumentima. U „laparoskopski potpomognutoj” retroperitonealnoj hirurgiji, trokar se ubacuje ispod incizije laparotomije i povezuje sa video monitorom tako da se operativno polje može vidjeti i direktno i na ekranu (Chang et al., 1995.).

Alternativni pristup je da se napravi kratak srednji laparotomijski rez, podignite prednji trbušni zid kukama kako bi se trbušna šupljina napunila zrakom, te se operacija izvrši laparoskopskim instrumentima.

Direktan ekstraperitonealni pristup (prema Goweru)

Jednostavna insuflacija plina u retroperitonealni prostor ne dopušta adekvatno izlaganje područja planirane intervencije, jer se u ovom slučaju raslojavanje tkiva događa neravnomjerno. Kada se balon naduva direktno iza peritoneuma, mostovi vezivnog tkiva između njega i poprečne fascije se odvajaju jednako efikasno kao i kod otvorenih retroperitonealnih pristupa.

Balon disektor možete napraviti sami (Gauer, 1992) od prsta gumene rukavice veličine 7 (opranog) ili balona od lateksa, koji je čvrsto vezan za kraj crvenog gumenog katetera 8F spojenog preko T-komada na tlakomjer sijalica i manometar za insuflaciju pod kontrolom pritiska. Također možete kupiti komercijalno proizvedene balon disektore.

Prilikom operacija na bubregu, nakon uobičajenih priprema i uvođenja u anesteziju, pacijent se stavlja na suprotnu stranu. Iza kraja XII rebra u gornjem lumbalnom trouglu pravi se rez od 2 cm kroz sve slojeve trbušnog zida. Uz pomoć vaskularne pincete i prsta, pravi se mali potez u retroperitonealni prostor i u njega se ubacuje balon disektor. Zatim se, ovisno o mjestu intervencije, balon usmjerava na pupak – ako je potrebno eksponirati gornji ureter, do McBurneyeve tačke – ako se očekuje intervencija na donjem ureteru i krvnim sudovima testisa, u epigastrij ispod Gerotine fascije ili iznad njega - za izolaciju bubrega.

Balon se naduvava sve dok izbočenje trbuha ne postane uočljivo. Pritisak pod kojim se balon naduvava može biti u rasponu od 110 mm Hg. Art. (pri odvajanju poprečne fascije od preperitonealnog masnog tkiva) do 40-50 mm Hg. Art. (podržava pritisak nakon dobijanja potrebnog prostora). U svrhu hemostaze, balon se ostavlja naduvan 5 minuta, nakon čega se ispuhuje i uklanja. U formirani prostor iza peritoneuma uvodi se laparoskopski port od 10 mm tipa Hasson, a rana se šije fascijalnim i kožnim madracnim šavovima. Kroz njega se insuflira ugljični dioksid, održavajući pritisak u retroperitonealnom prostoru na nivou od 5-10 mm Hg. Art.

Iza slučajeva radi se kardiopulmonalna reanimacija. Srčane aritmije (sinusna tahikardija, ventrikularne ekstrasistole) su česta manifestacija hiperkapnije. Kada se pojave, pritisak insuflacije se smanjuje, režim hiperventilacije se prebacuje na čisti kiseonik i daju se odgovarajući srčani preparati.
Hipotenzija i kardiovaskularni kolaps mogu se javiti sa krvarenjem, pneumomedijastinumom, pneumotoraksom, tenzijskim pneumoperitoneumom, rupturom dijafragme, vazovagalnim refleksom, plinskom embolijom.

Oštećenje krvnih žila prednjeg trbušnog zida dovodi do krvarenja i stvaranja hematoma. Uvođenjem trokara prema Hassonu ova komplikacija se češće javlja, lakše je zaustaviti krvarenje, jer je rana otvorena.

Oštećenje donjih epigastričnih sudova trokarom se prepoznaje po protoku krvi u karlicu. Zaustavlja se koagulacijom krvnih žila laparoskopom ili proširenjem rane i šivanjem krvnih žila iznad i ispod mjesta ozljede. Alternativno, balon kateter se može provući kroz formirani kanal u trbušnom zidu, balon se može naduvati, povući do trbušnog zida, fiksirati u tom položaju pomoću stezaljke koja se nanosi na kateter sa strane kože, a preostali trokari umetnuto. Balon kateter se ostavlja na mestu 24-48 sati (Morey et al., 1993). Koristi se i drugi način za zaustavljanje krvarenja (Green et al., 1992): neresorptivni šav na Stemi igli se provlači kroz trbušni zid blizu mjesta ozljede i uklanja sa igle.

Praznom iglom ponovo se probuši trbušni zid, ali sa druge strane krvarenja. Igla se uvlači u trbušnu šupljinu s koncem koji se uvodi pri prvoj punkciji i izvlači. Krajevi konca su vezani. Postoji i drugi način (Nadler et al., 1995). Angiokateter se ubacuje u trbušnu šupljinu kroz potkožno tkivo blizu otvora za trokar. Petlja se pravi od monofilamentne niti, uvija se i prolazi kroz kateter. Potonji se uklanja i stavlja u trbušnu šupljinu s druge strane oštećene žile. Drugi konac se provlači kroz kateter (bez petlje). U trbušnoj šupljini Grasper prolazi kroz petlju 1. konca, hvata kraj 2. konca i izvlači ga kroz omču. Pijuckajući omču, 2. konac se izvlači i njegovi krajevi se vežu.

Oštećenje velikih krvnih žila, uključujući punkciju trbušne aorte, praćeno je mlaznim krvarenjem. U takvim slučajevima potrebno je odlučiti: izvući iglu i probiti je ili otići na laparotomiju. Obično je defekt nastao ubodom igle mali ako s njim nakon uboda nije bilo grubih pokreta, te nije potrebno pribjegavati laparotomiji. Oštećene male žile mogu se kauterizirati elektrokoagulatorom. Krvarenje se može kontrolirati i primjenom štipaljki i petlji, ali ako je jako i aspiracija neučinkovita, potrebno je prijeći na otvorenu operaciju. Može doći do značajnog krvarenja kada se umetne trokar. U tom slučaju potrebno je ostaviti trokar kanilu na mjestu za tamponiranje kanala rane i kao indikator mjesta oštećenja i pribjegavanje laparotomiji. Održavanje pneumoperitoneuma olakšava njegovu provedbu. Posuda se pritiska dole dok se krvni pritisak ne stabilizuje.

Termičko oštećenje nastaje kada je elektrokoagulator uključen, kada je cijeli neizolirani kraj elektrode izvan vidokruga ili kada je izolacijska obloga njene drške slomljena. Ozljede su teže nego što se na prvi pogled čine i često zahtijevaju otvorenu operaciju.

Probijanje unutrašnjih organa Veress iglom obično nije opasno osim ako je igla spojena na aktivni insuflator. Prilikom punkcije crijeva primjećuje se pojava crijevnih plinova ili zamućene tekućine prilikom aspiracije, kao i ispuštanje plinova i fecesa. U takvim slučajevima, igla se uklanja i ubacuje na drugo mesto. Mjesto oštećenja se uzastopno pregledava, ako je potrebno, defekt se otklanja laparoskopski ili prelaskom na otvorenu operaciju. Na kraju operacije ponovo se provjerava mjesto oštećenja. Ozljeda crijeva trokarom je ozbiljnija komplikacija, ali se u nekim slučajevima može liječiti laparoskopskim dvorednim šavom ili spajalicama. Prilikom izvođenja laparotomije, trokar se ostavlja na mjestu kako bi se smanjilo krvarenje i brzo locirala ozljeda. Potreba za resekcijom dijela crijeva i nametanjem crijevne stome je rijetka. Monopolarna elektrokoagulacija može oštetiti crijeva, posebno ako se slučajno uključi kada elektrokoagulator nije na vidiku.

Ako je ozljeda bijela, obično zacijeli sama, posebno u debelom crijevu. Ako se oštećenje proteže na mišićni ili submukozni sloj, potrebno je defekt laparoskopski zašiti ili prijeći na laparotomiju. Rezni instrumenti mogu probušiti crijevo ako izađu izvan radnog polja ili se umetnu bez vizualne kontrole. Bipolarna koagulacija ima manje štetno dejstvo. Ruptura zida mokraćne bešike je retka ako ostane prazna. U tim slučajevima, mjehur se drenira stalnim uretralnim kateterom ili se defekt šije laparoskopski ili kroz mali suprapubični rez. Ako je ureter oštećen, postavlja se stent, po potrebi se vrši šivanje.

Oštećenje zglobova i živaca nastaje kao posljedica nedovoljne zaštite mekim jastučićima, a češće zbog nepravilnog pozicioniranja pacijenta na operacionom stolu, posebno kada glava visi u bočnom položaju. Kako bi se izbjegla ozljeda pacijentovog brahijalnog pleksusa, ruka ne smije biti pretjerano abducirana ili rotirana. Posebni jastučići se postavljaju ispod površinske lokacije ulnarnog i peronealnog živca. Paraliza opturatornog nerva može nastati kada se uklone karlični limfni čvorovi.

Duboka venska tromboza nastaje zbog slabog venskog povrata uzrokovanog povećanim intraabdominalnim pritiskom. Intermitentna pneumatska kompresija nogu i rano ustajanje nakon operacije smanjuju učestalost ove komplikacije. Kod produženih operacija preporučljiva je profilaksa heparina u malim dozama.

Prekomerna hidratacija nije neuobičajena, zbog oligurije izazvane pneumperitoneumom, ali i zbog toga što anesteziolog često vodi računa o neprimetnim gubicima tečnosti, kao kod laparotomije. Kod starijih pacijenata prekomerna hidratacija dovodi do kongestivnog zatajenja srca. Uobičajeno mjerenje CVP ne daje tačne podatke zbog pneumoperitoneuma i nagnutog položaja pacijenta. Ako je potrebno, određuje se uvođenjem Swan-Ganz katetera u plućnu arteriju.

Postoperativne komplikacije

Krvarenje je rijetko ako se pažljivo provjeravaju mjesto intervencije i luke pri niskom abdominalnom pritisku (5 mm Hg na kraju operacije). Hernije na mjestima uvođenja velikih trokara i rezova trbušnog zida nastaju u slučajevima kada fascija nije zašivena.

Može se posumnjati na ozljedu crijeva kada se jave mučnina, povraćanje i znaci crijevne opstrukcije. Ako nakon uvođenja nazogastrične sonde nema poboljšanja, radi se laparotomija. Oštećenje uretera, posebno kada se koristi elektrokauter, možda se neće prepoznati laparoskopski. Ova komplikacija se manifestuje bolom u boku uzrokovanom opstrukcijom mokraćovoda, odnosno stvaranjem urinama. Takvi pacijenti bi trebali pokušati ugraditi stent; u slučaju neuspjeha indicirana je otvorena sanacija defekta uretera i drenaža mjesta ozljede. Adhezije u trbušnoj šupljini nastaju rjeđe zbog manje traumatične prirode laparoskopskog pristupa; njihov broj zavisi od zapremine tkiva koja su podvrgnuta preparaciji.

Uz nekomplicirani tok postoperativnog perioda, jaka bol u trajanju od nekoliko sati se ne opaža. Ako se pojavi ovakva bol, potrebno je isključiti hematom vagine rectus abdominis mišića. Uz ovu komplikaciju, primjećuje se izbočenje prednjeg trbušnog zida. Dijagnoza se potvrđuje kompjuterizovanom tomografijom (CT). Bol u ramenu kao rezultat iritacije dijafragme ugljičnim dioksidom obično se povlači za 1-2 dana. Ako jak bol u abdomenu ne prestaje, CT treba isključiti crijevno curenje. Povećani intenzitet boli nakon operacije također ukazuje na kršenje integriteta crijeva ili kilu formiranu na mjestu uvođenja trokara. Peritonitis koji se javlja unutar 2 dana nakon operacije povezan je s mehaničkim oštećenjem crijeva. Oštećenja uzrokovana elektrokoagulacijom pojavljuju se kasnije. Bolesnici s peritonitisom zahtijevaju hitnu laparotomiju.

Hinman F.