Osobine sekundarnog kirurškog liječenja rane. PST rane (primarni kirurški tretman): skup alata, lijekova Savremeni principi primarnog kirurškog liječenja rana
47. Principi i pravila primarnog hirurškog tretmana rana. Vrste šavova.
Primarni hirurški tretman (PSD) rana - glavna komponenta hirurškog lečenja za njih. Njegov cilj je stvaranje uslova za brzo zarastanje rana i sprečavanje razvoja infekcije rane.
Razlikovati rani PHO, sprovedeno u prva 24 sata nakon povrede, odloženo - tokom drugog dana i kasno - nakon 48 sati.
Zadatak tokom PST-a rane je uklanjanje neživih tkiva i mikroflore koja se u njima nalazi iz rane. PHO se, ovisno o vrsti i prirodi rane, sastoji ili u potpunoj eksciziji rane, ili u njenoj disekciji s ekscizijom.
Potpuna ekscizija je moguća pod uvjetom da nije prošlo više od 24 sata od trenutka ozljede i ako je rana jednostavne konfiguracije s malom površinom oštećenja. U ovom slučaju PST rane se sastoji u eksciziji rubova, zidova i dna rane unutar zdravih tkiva, uz uspostavljanje anatomskih odnosa.
Disekcija s ekscizijom se izvodi za rane složene konfiguracije s velikom površinom oštećenja. U ovim slučajevima primarno liječenje rane sastoji se od sljedećih tačaka;
1) široka disekcija rane;
2) ekscizija depriviranih i kontaminiranih mekih tkiva u rani;
4) uklanjanje slobodno ležećih stranih tela i fragmenata kostiju bez periosta;
5) drenaža rane;
6) imobilizacija povređenog ekstremiteta.
PST rane počinje obradom hirurškog polja i njegovim razgraničenjem sterilnom posteljinom. Ako je rana na dlakavom dijelu tijela, tada se dlaka prvo obrije 4-5 cm u obimu. Za male rane obično se koristi lokalna anestezija.
Liječenje počinje činjenicom da se u jednom kutu rane pincetom ili Kocherovim stezaljkama zahvati koža, lagano je podignu, a odatle se vrši postupna ekscizija kože po cijelom obodu rane. Nakon ekscizije zgnječenih rubova kože i potkožnog tkiva, rana se kukicama širi, pregledava se njena šupljina i uklanjaju neživa područja aponeuroze, a dodatnim rezovima se otvaraju postojeći džepovi u mekim tkivima. Prilikom primarne hirurške obrade rane potrebno je periodično mijenjati skalpele, pincete i makaze tokom operacije. PHO se izvodi sljedećim redoslijedom: prvo se izrezuju oštećeni rubovi rane, zatim njeni zidovi i na kraju dno rane. Ako se u rani nalaze sitni koštani fragmenti, potrebno je ukloniti one koji su izgubili kontakt s periostom. U slučaju PXO otvorenih fraktura kostiju, oštre krajeve fragmenata koji vire u ranu, što može uzrokovati sekundarnu ozljedu mekih tkiva, krvnih žila i nerava, treba ukloniti koštanim pincetama.
Završna faza PST-a rana, ovisno o vremenu od trenutka ozljede i prirodi rane, može biti šivanje njenih rubova ili dreniranje. Konci vraćaju anatomski kontinuitet tkiva, sprečavaju sekundarnu infekciju i stvaraju uslove za zarastanje primarnom intencijom.
Zajedno sa primarnim razlikovati sekundarni hirurški tretman rana, koji se poduzima prema sekundarnim indikacijama, zbog komplikacija i nedovoljne radikalnosti primarnog tretmana za liječenje infekcije rane.
Postoje sljedeće vrste šavova.
primarni šav - naneti na ranu u roku od 24 sata nakon povrede. Hirurške intervencije se završavaju primarnim šavom tokom aseptičkih operacija, u nekim slučajevima i nakon otvaranja apscesa, flegmona (gnojnih rana), ako se u postoperativnom periodu obezbede dobri uslovi za drenažu rane (upotreba tubularnih drenaža). Ako je nakon povrede prošlo više od 24 sata, onda se nakon PST-a rane ne šivaju, rana se drenira (tamponima sa 10% rastvorom natrijum hlorida, Levomikol masti i dr., a nakon 4-7 dana do granulacije se pojave, pod uslovom Ukoliko nema nagnojavanja rane, postavljaju se primarni odloženi šavovi. Odloženi šavovi se mogu postaviti u obliku privremenih šavova - odmah nakon PST-a - i vezati nakon 3-5 dana ako nema znakova infekcije rane .
Sekundarni šav nametnuti na granulirajuću ranu, pod uslovom da je prošla opasnost od nagnojenja rane. Postoji rani sekundarni šav, koji se nanosi na granulaciju PHO.
Kasni sekundarni šav nametnuti u roku dužem od 15 dana od dana rada. Konvergencija rubova, zidova i dna rane u takvim slučajevima nije uvijek moguća, osim toga, rast ožiljnog tkiva uz rubove rane onemogućava zacjeljivanje nakon njihovog poređenja. Stoga se prije postavljanja kasnih sekundarnih šavova vrši ekscizija i mobilizacija rubova rane i uklanjaju hipergranulacije.
Primarno hirurško liječenje se ne smije izvoditi kada:
1) male površinske rane i ogrebotine;
2) male ubodne rane, uključujući i slepe, bez oštećenja nervnih ko-s;
3) sa višestrukim slepim ranama, kada tkiva sadrže veliki broj sitnih metalnih fragmenata (pucanje, fragmenti granata);
4) prodorne rane od metaka sa glatkim ulaznim i izlaznim rupama u odsustvu značajnijih oštećenja tkiva, krvnih sudova i nerava.
Osnova liječenja rana je njihovo hirurško liječenje. U zavisnosti od vremena hirurškog tretmana, ono može biti rano (u prva 24 sata nakon povrede), odgođeno (24-48 sati) i kasno (preko 48 sati).
U zavisnosti od indikacija, razlikuju se primarno (izvodi se kod direktnih i neposrednih posledica povreda) i sekundarno hirurško lečenje (izvodi se kod komplikacija, najčešće infektivnih, koje su indirektna posledica povrede).
Primarni hirurški tretman (PHO).
Za njegovu pravilnu provedbu potrebna je potpuna anestezija (regionalna anestezija ili anestezija; samo pri liječenju malih površinskih rana moguća je lokalna anestezija) i učešće najmanje dva ljekara (kirurg i asistent) u operaciji.
Glavni zadaci PHO su:
Disekcija rane i otvaranje svih njenih slijepih šupljina uz stvaranje mogućnosti vizualne revizije svih dijelova rane i dobrog pristupa do njih, kao i obezbjeđivanje pune aeracije;
Uklanjanje svih neodrživih tkiva, slobodno ležećih fragmenata kostiju i stranih tijela, kao i intermuskularnih, intersticijalnih i subfascijalnih hematoma;
Izvođenje potpune hemostaze;
Stvaranje optimalnih uslova za drenažu svih delova kanala rane.
PST operacija rana se dijeli na 3 uzastopna koraka: disekcija tkiva, njihova ekscizija i rekonstrukcija.
1. Disekcija tkiva. U pravilu se disekcija vrši kroz zid rane.
Rez se pravi duž toka mišićnih vlakana, uzimajući u obzir topografiju neurovaskularnih formacija. Ako se na segmentu nalazi nekoliko rana koje se nalaze blizu jedna drugoj, one se mogu povezati jednim rezom. Započinju seciranjem kože i potkožnog tkiva kako bi se dobro pregledali svi slijepi džepovi rane. Fascija se češće secira u obliku slova Z. Takva disekcija fascije omogućava ne samo dobru reviziju donjih dijelova, već i pruža potrebnu dekompresiju mišića kako bi se spriječila njihova kompresija povećanjem edema. Krvarenje koje se javlja duž rezova zaustavlja se nametanjem hemostatskih stezaljki. U dubini rane otvaraju se svi slijepi džepovi. Rana se obilno ispere antiseptičkim rastvorima, nakon čega se evakuiše (sadržaj rane se uklanja električnim usisom).
P. Ekscizija tkiva. Koža se, u pravilu, reže štedljivo, dok se na rezu ne pojavi karakteristična bjelkasta boja i kapilarno krvarenje. Izuzetak je područje lica i palmarna površina šake, kada se izrezuju samo očigledno neodrživa područja kože. Kada se tretiraju nekontaminirane urezane rane sa ravnim, ne-sedimentiranim rubovima, u nekim slučajevima je dopušteno odbiti eksciziju kože ako nema sumnje u održivost njenih rubova.
Potkožno masno tkivo se široko izrezuje, ne samo u okviru vidljive kontaminacije, već uključuje i područja krvarenja, odvajanja. To je zbog činjenice da je potkožno masno tkivo najmanje otporno na hipoksiju, a u slučaju oštećenja vrlo je sklono nekrozi.
Labava, kontaminirana područja fascije također su podložna ekonomičnoj eksciziji.
Hirurško liječenje mišića jedna je od kritičnih faza operacije.
Prvo se uklanjaju krvni ugrušci, mala strana tijela koja se nalaze na površini iu debljini mišića. Zatim se rana dodatno ispere antiseptičkim rastvorima. Potrebno je ekscizirati mišiće unutar zdravih tkiva, prije pojave fibrilarnog trzanja, pojave njihove normalne boje i sjaja i kapilarnog krvarenja. Neživi mišić gubi svoj karakterističan sjaj, njegova boja se mijenja u tamno smeđu; ne krvari, ne skuplja se kao odgovor na iritaciju. U većini slučajeva, posebno kod modrica i prostrijelnih rana, primjećuje se upijanje mišića krvlju u znatnoj mjeri. Po potrebi izvršite preciznu hemostazu.
Rubovi oštećenih tetiva se štedljivo izrezuju u granicama vidljive kontaminacije i marginalne defibracije.
III. Rekonstrukcija rane. U slučaju oštećenja glavnih krvnih žila, vrši se vaskularni šav ili ranžiranje.
Oštećena nervna debla, u nedostatku defekta, šivaju se kraj do kraja iza perineurija.
Oštećene tetive, posebno u distalnim dijelovima podlaktice i potkoljenice, treba zašiti, inače će njihovi krajevi naknadno biti udaljeni jedan od drugog i neće ih biti moguće obnoviti. U prisustvu defekata, središnji krajevi tetiva se mogu ušiti u očuvane tetive drugih mišića.
Mišići se šivaju, vraćajući im anatomski integritet. Međutim, u slučaju PST-a zgnječenih i prostrijelnih rana, kada nema apsolutnog povjerenja u korisnost obavljenog tretmana, a održivost mišića je sumnjiva, na njih se postavljaju samo rijetki šavovi kako bi se prekrili koštani fragmenti, otkriveni sudova i nerava.
Operacija se završava infiltracijom tkiva oko tretirane rane rastvorima antibiotika i postavljanjem drenaža.
Drenaža je obavezna kod primarne hirurške obrade bilo koje rane.
Za drenažu se koriste jedno- i dvolumenske cijevi promjera 5 do 10 mm sa višestrukim perforacijama na kraju. Odvodnjaci se uklanjaju kroz posebno napravljene kontra-otvore. Kroz drenaže u ranu počinju da se ubrizgavaju rastvori antibiotika ili (po mogućnosti) antiseptika.
1. Toalet za rane (ispiranje krvi i nečistoća, oslobađanje od stranih tijela)
2. Disekcija rane (odgovara operativnom pristupu). Za naknadnu potpunu reviziju, disekcija mora biti odgovarajuće veličine. Poželjno je da se disekcija izvede po Langerovoj liniji kako bi se praznina otklonila šivanjem bez napetosti tkiva.
3. Ekscizija ivica, zidova i dna rane. U tom slučaju dolazi do mehaničkog uklanjanja mikroba, stranih tijela i nekrotičnih tkiva unutar zdravih tkiva. Ekscizija podliježe koži, potkožnom tkivu, aponeurozama, mišićima. Nemojte rezati živce, sudove, unutrašnje organe. Debljina eksciziranog tkiva je obično 0,5-1 cm.Na licu, šakama i stopalima ekscizija bi trebala biti ekonomičnija zbog nedostatka tkiva, sve do potpunog izostanka ekscizije u slučaju inciziranih rana (dobro prokrvljenost lica a ruke omogućavaju nekomplicirano izlječenje).
4. Revizija kanala rane. Revizija bi trebala biti samo vizualna, jer palpacija ili instrumentalna revizija ne daje potpunu sliku prirode oštećenja tkiva i organa.
5. Hemostaza u odnosu na krvarenje uzrokovano traumatskim agensom i intraoperativno krvarenje.
6. Obnavljanje anatomskih odnosa. Konci se postavljaju na organe, fascije, aponeuroze, živce, tetive itd.
7. Racionalna drenaža. Indikovano je kada se PST izvodi kasnije (više od 24 sata), sa velikim oštećenjem, nepouzdanom hemostazom, prelaskom značajnog broja limfnih izlaznih puteva.
8. Šivanje kože.
Vrste zatvaranja rana
1. Samoepitelizacija
2. Primarni šav - postavljen na PST operacije rane
3. Primarni odloženi šav - postavlja se na inficiranu ranu prije razvoja granulacija u rani (do 5 dana)
4. Prisilno-rani sekundarni šav - postavljen na gnojnu ranu uz uspješnu primjenu metoda aktivnog utjecaja na proces rane 3-5 dana.
5. Rani sekundarni šav - postavljen na očišćenu granulirajuću ranu (6-21 dan)
6. Kasni sekundarni šav - postavlja se nakon 21 dan od povrede nakon ekscizije granulacija i ožiljka, koji pogoršavaju dotok krvi na ivice rane u tim periodima).
7. Kožna plastika.
Vrste fo
1. Rano (u prva 24 sata) se izvodi u odsustvu upale, završava se nalaganjem primarnog šava.
2. Odloženo (24-48 sati) se izvodi u uslovima upale, kada se postavi primarni šav, obavezno završava drenažom. Moguće je i da se rana ne šije radi operacije, a zatim se u prvih 5 dana, u nedostatku progresije upale, stavlja primarni odloženi šav.
3. Kasno (48-72 sata) se izvodi u uslovima teške upale sa značajnim edemom tkiva. Rana se ostavlja otvorenom, zatim se postavljaju sekundarni šavovi, vrši se presađivanje kože ili se rana ostavlja otvorenom dok se ne završi samostalna epitelizacija.
Postoperativno liječenje ranije inficirane rane provodi se prema principima liječenja aseptičnih rana (vidi stavove 2-5). Osim toga, u slučaju slučajnih ozljeda, obavezna je profilaksa tetanusa (1 ml tetanus toksoida i 3000 IU tetanus toksoida supkutano u različitim špricama u različite dijelove tijela).
Ako dođe do supuracije postoperativne rane, liječenje se provodi prema principima liječenja gnojnih rana.
85154 2
Primarna hirurška obrada rane —hirurška intervencija usmjerena na uklanjanje neodrživih tkiva, sprječavanje komplikacija i stvaranje povoljnih uvjeta za zacjeljivanje rana.
Prevencija razvoja komplikacija postiže se prilično širokim incizijom ulaza i izlaza, uklanjanjem sadržaja kanala rane i očigledno neodrživih tkiva koja čine zonu primarne nekroze, kao i tkiva sa upitnom održivošću iz zona sekundarne nekroze, dobra hemostaza, puna drenaža rane. Stvaranje povoljnih uslova za zarastanje rana svodi se na stvaranje uslova za regresiju patoloških pojava u zoni sekundarne nekroze uticajem na opšte i lokalne karike procesa rane.
Primarna hirurška obrada rane, ako je indikovana, izvodi se u svim slučajevima, bez obzira na vrijeme kada je ranjenik. U vojno-poljskim uslovima primarna hirurška obrada rane može biti prinuđena da se odloži ako nema hitnih i hitnih indikacija. U takvim situacijama, kako bi se spriječio razvoj gnojno-infektivnih komplikacija, koristi se paravulnarna i parenteralna (po mogućnosti intravenska) primjena antibiotika.
U zavisnosti od vremena, naziva se primarni hirurški tretman rano ako se izvodi prvog dana nakon ozljede; odloženo, ako se izvodi tokom drugog dana; kasno ako se izvodi trećeg dana ili kasnije.
Idealno bi trebalo da bude primarni debridman iscrpno i trenutno. Ovaj princip se može optimalno implementirati u pružanju rane specijalizirane hirurške nege. Stoga se u fazama evakuacije, gdje se pruža kvalificirana hirurška njega, primarno kirurško liječenje rana lubanje i mozga ne vrši, a primarno kirurško liječenje prostrijelnih fraktura kostiju se izvodi samo u slučajevima oštećenja magistralnih žila, infekcije. od rana sa OM, RV, kontaminacije zemljom i sa velikim oštećenjem mekih kostiju.tkanina.
Primarno kirurško liječenje prostrijelne rane kao operativna intervencija uključuje šest faza.
Prva faza je disekcija rane(Sl. 1) - izrađuje se skalpelom kroz ulazni (izlazni) otvor kanala rane u obliku linearnog reza dovoljne dužine za naknadni rad na oštećenom području. Smjer reza odgovara topografskim i anatomskim principima (duž krvnih žila, živaca, Langerovih linija kože itd.). Koža, potkožno tkivo i fascija su slojevito secirani.Na ekstremitetima je fascija secirana (slika 2) i izvan hirurške rane kroz cijeli segment u proksimalnom i drugim smjerovima u obliku slova Z radi dekompresije fascijalnih slučajeva. (široka fasciotomija). Fokusirajući se na smjer kanala rane, mišići se seciraju duž toka njihovih vlakana. U slučajevima kada skala oštećenja mišića premašuje dužinu reza kože, potonji se širi do granica oštećenog mišićnog tkiva.
Rice. 1. Metoda primarnog hirurškog tretmana prostrijelne rane: disekcija rane
Rice. 2. Metoda primarnog hirurškog tretmana prostrelne rane: široka fasciotomija
Druga faza je uklanjanje stranih tijela: ozlijeđujućih projektila ili njihovih elemenata, sekundarnih fragmenata, komada odjeće, labavih fragmenata kostiju, kao i krvnih ugrušaka, komadića mrtvog tkiva koji čine sadržaj kanala rane. Da biste to učinili, efikasno je isprati ranu antiseptičkim otopinama pulsirajućim mlazom. Odvojena strana tijela nalaze se duboko u tkivima i njihovo uklanjanje zahtijeva posebne pristupe i metode, čija je upotreba moguća samo u fazi specijalizirane njege.
Treća faza je ekscizija neodrživih tkiva(slika 3), odnosno ekscizija zone primarne nekroze i formiranih područja sekundarne nekroze (gdje su tkiva sumnjive održivosti). Kriterijumi za očuvanu vitalnost tkiva su: svetla boja, dobro krvarenje, za mišiće - kontraktilnost kao odgovor na iritaciju pincetom.
Rice. 3. Tehnika primarnog hirurškog tretmana prostrelne rane: ekscizija neživih tkiva
Ekscizija neodrživih tkiva provodi se u slojevima, uzimajući u obzir različite reakcije tkiva na oštećenje. Koža je najotpornija na oštećenja, pa se štedljivo seče skalpelom. Izbjegavajte izrezivanje velikih okruglih rupa ("pjataka") oko ulaza (izlaza) kanala rane. Potkožno tkivo je manje otporno na oštećenja i stoga se izrezuje makazama do jasnih znakova održivosti. Fascija je slabo snabdevena krvlju, ali je otporna na oštećenja, pa se izrezuju samo oni njeni delovi koji su izgubili kontakt sa osnovnim tkivima. Mišići su tkivo u kojem je proces rane u potpunosti razvijen i u kojem sekundarna nekroza napreduje ili regresira. Škare se metodički eksplicitno uklanjaju neživi miševi: smeđe boje, ne skupljaju se, ne krvare kada se uklone površinski slojevi. Po dolasku do zone vitalnih mišića, hemostaza se provodi paralelno s ekscizijom.
Treba imati na umu da zona održivih miševa ima mozaični karakter. Mišićna područja u kojima jasno prevladavaju održiva tkiva, iako se javljaju mala krvarenja, žarišta smanjene vitalnosti se ne uklanjaju. Ova tkiva čine zonu "molekularnog potresanja" i formiranja sekundarne nekroze. Tijek procesa rane u ovoj zoni ovisi o prirodi operacije i naknadnom liječenju: progresija ili regresija sekundarne nekroze.
Četvrta faza je operacija na oštećenim organima i tkivima: lobanja i mozak, kičma i kičmena moždina, na organima grudnog koša i abdomena, na kostima i organima karlice, na glavnim sudovima, kostima, perifernim nervima, tetivama itd.
Peti epap - drenaža rane(Sl. 4) - stvaranje optimalnih uslova za odliv iscjedka iz rane. Drenaža rane se vrši ugradnjom cevčica u ranu nastalu nakon hirurškog lečenja i izvlačenjem kroz kontraotvore na najnižim mestima u odnosu na oštećeno mesto. Sa složenim kanalom za ranu, svaki od njegovih džepova mora biti dreniran posebnom cijevi.
Rice. 4. Metoda primarnog hirurškog tretmana prostrelne rane: drenaža rane
Postoje tri opcije za dreniranje prostrelne rane. Najjednostavnija je pasivna drenaža kroz debelu, jednolumensku cijev(e). Složenije - pasivna drenaža kroz dvolumensku cijev: kroz mali kanal vrši se kontinuirano navodnjavanje cijevi kap po kap, što osigurava njen kontinuirani rad. Obje ove metode se koriste u liječenju nezašivenih rana i predstavljaju metod izbora u fazama pružanja kvalifikovane hirurške nege.
Treći način je prisilna zračna drenaža- koristi se za čvrsto zašivenu ranu, odnosno u fazi pružanja specijalizovane hirurške nege. Suština metode je da se u ranu ugradi ulazna polivinilkloridna cijev manjeg promjera (5-6 mm) i izlazna (jedna ili više) silikonska ili polivinilkloridna cijev većeg promjera (10 mm). U rani se cijevi postavljaju na način da tekućina kroz ulaznu cijev teče kroz šupljinu rane, a kroz izlaznu cijev slobodno teče. Najbolji efekat se postiže aktivnom dovodno-izlivom drenažom, kada je izlazna cijev spojena na aspirator i u njoj se prepozna slab podtlak od 30-50 cm vode.
Šesta faza je zatvaranje rane. Uzimajući u obzir karakteristike prostrelne rane (prisustvo zone sekundarne nekroze) primarni šav nakon primarne hirurške obrade prostrelne rane se ne postavlja.
Izuzetak su površinske rane vlasišta, rane skrotuma, penisa. Rane grudnog koša sa otvorenim pneumotoraksom su podložne šivanju, kada je defekt grudnog koša mali, ima malo oštećenih tkiva i postoje uslovi za zatvaranje defekta bez napetosti nakon kompletne primarne hirurške obrade rane; u suprotnom, treba dati prednost oblogama od masti. Tokom laparotomije, sa strane trbušne šupljine, nakon obrade rubova, peritoneum se čvrsto šije u području ulaznog i izlaznog kanala rane, a rane ulaza i izlaza se ne šivaju. Primarni šav se nanosi i na hirurške rane koje se nalaze izvan kanala rane i nastaju nakon dodatnih pristupa kanalu rane - laparotomija, torakotomija, cistostomija pristupa glavnim žilama u cijelom, velikim stranim tijelima itd.
Nakon primarnog hirurškog tretmana nastaje jedna ili više velikih zjapećih rana koje moraju biti ispunjeni materijalima koji imaju funkciju drenaže pored ugrađenih drenažnih cijevi. Najjednostavniji način je da se u ranu uvedu maramice od gaze navlažene antiseptičkim otopinama ili mastima topivim u vodi u obliku "fitilja". Efikasnija metoda je punjenje rane ugljičnim sorbentima, koji ubrzavaju proces čišćenja rane (koristi se u fazi specijalizirane medicinske njege). Budući da svaki zavoj u rani gubi svoju higroskopnost i suši se nakon 6-8 sati, a zavoji u takvim intervalima su nemogući, maturanti se moraju ugraditi u ranu zajedno sa salvetama - polivinil hloridnim ili silikonskim "polutubama", tj. prečnika 10-12 mm prerezan po dužini na dvije polovine.
U nedostatku infektivnih komplikacija, rana se šije za 2-3 dana odloženi primarni šav.
Nakon primarnog hirurškog tretmana, kao i nakon svake hirurške intervencije, u rani se razvija zaštitna i adaptivna upalna reakcija koja se manifestuje obiljem, edemom i eksudacijom. Međutim, budući da tkiva smanjene vitalnosti mogu ostati u prostrijelnoj rani, upalni edem, poremećujući cirkulaciju krvi u izmijenjenim tkivima, doprinosi progresiji sekundarne nekroze. Pod takvim uslovima utjecaj na proces rane je suzbijanje upalnog odgovora.
U tu svrhu se odmah nakon primarne operativne obrade rane i pri prvom previjanju radi protuupalna blokada (prema I. I. Deryabin - A. S. Rozhkov) unošenjem rastvora sledećeg sastava u obim rane (proračun sastojaka se vrši na 100 ml rastvora novokaina, a ukupna zapremina rastvora je određena veličinom i prirodom rane) 0,25% rastvor novokaina 100 ml glukokortikoidi (90 mg prednizolona), inhibitori proteaze U contrical) antibiotik širokog spektra - aminoglikozid, cefalosporin ili njihova kombinacija u dvostrukoj pojedinačnoj dozi. Indikacije za ponovljene blokade određene su težinom upalnog procesa.
Ponovljena hirurška obrada rane (prema primarnim indikacijama) izvodi se prilikom otkrivanja progresije sekundarne nekroze u rani na zavoju (u nedostatku znakova infekcije rane). Svrha operacije je uklanjanje dijastoličke nekroze i uklanjanje uzroka njenog razvoja. Ako je glavni protok krvi poremećen, velike mišićne mase su nekrotične, mišićne grupe su opsežne u slučajevima nekrektomije, ali se poduzimaju mjere za obnavljanje ili poboljšanje glavnog krvotoka. Uzrok razvoja sekundarne nekroze često su greške u tehnici prethodne intervencije (neadekvatna disekcija i ekscizija rane, neizvršenje fasciotomije, loša hemostaza i drenaža rane, primarni šav i sl.).
Gumanenko E.K.
Vojnopoljska hirurgija
Liječenje svježih rana počinje prevencijom infekcije rane, tj. uz provođenje svih mjera za sprječavanje razvoja infekcije.
Svaka slučajna rana je prvenstveno inficirana, jer. mikroorganizmi u njemu se brzo razmnožavaju i izazivaju gnojenje.
Slučajna rana mora biti debridementirana. Trenutno se operacija koristi za liječenje slučajnih rana.
način lečenja, tj. primarno hirurško liječenje rana. Svaka rana mora biti podvrgnuta PST-u rane.
Pomoću PST rana može se riješiti jedan od sljedeća 2 zadatka (sekvenca br. 3):
1. Transformacija bakterijski kontaminirane slučajne ili borbene rane u praktično aseptičnu hiruršku ranu (“sterilizacija rane nožem”).
2. Transformacija rane sa većom površinom oštećenja okolnih tkiva u ranu sa malom površinom oštećenja, jednostavnijeg oblika i manje bakterijski kontaminirane.
Hirurško liječenje rana - radi se o hirurškoj intervenciji, koja se sastoji u širokoj disekciji rane, zaustavljanju krvarenja, eksciziji neživih tkiva, uklanjanju stranih tijela, slobodnih fragmenata kostiju, krvnih ugrušaka kako bi se spriječila infekcija rane i stvorili povoljni uvjeti za zacjeljivanje rane. Postoje dvije vrste hirurškog tretmana rana – primarni i sekundarni.
Primarna hirurška obrada rane - prva hirurška intervencija za oštećenje tkiva. Primarno hirurško liječenje rane treba biti jednoetapno i iscrpno. Proizveden 1. dan nakon povrede, zove se rano, 2. dan - odložen, nakon 48. h od trenutka povrede - kasno.
Postoje sledeće vrste hirurškog lečenja rana (slučaj br. 4):
· Toalet za rane.
Potpuna ekscizija rane unutar aseptičnog tkiva, omogućavajući, ako je uspješno, zacjeljivanje rane ispod šavova primarnom namjerom.
Disekcija rane sa ekscizijom neživih tkiva, čime se stvaraju uslovi za nekomplikovano zarastanje rane sekundarnom intencijom.
Toalet za rane izvodi se za bilo koju ranu, ali kao samostalna mjera, izvodi se kod manjih površinskih urezanih rana, posebno na licu, na prstima, gdje se druge metode obično ne koriste. Toalet rane podrazumijeva čišćenje rubova rane i njenog obima od prljavštine kuglicom gaze navlaženom alkoholom ili drugim antiseptikom, uklanjanje prianjajućih stranih čestica, mazanje rubova rane jodonatom i stavljanje aseptičnog zavoja. Treba napomenuti da pri čišćenju obima rane treba raditi pokrete od rane prema van, a ne obrnuto, kako bi se izbjeglo unošenje sekundarne infekcije u ranu. Potpuna ekscizija rane nametanjem primarnog ili primarnog odloženog šava na ranu (tj. radi se operacija - primarno hirurško liječenje rana ). Ekscizija rane temelji se na doktrini o primarnoj infekciji slučajne rane.
Faza 1- ekscizija i disekcija ivica i dna rane unutar zdravih tkiva. Treba napomenuti da ranu ne režemo uvek, već je skoro uvek režemo. Seciranje vršimo u onim slučajevima kada je potrebno revidirati ranu. Ako se rana nalazi u području velikih mišićnih masa, na primjer: na butini, tada se izrezuju sva neživa tkiva, a posebno mišići unutar zdravih tkiva uz dno rane, širine do 2 cm. Ovo nije uvijek moguće ispuniti i dovoljno striktno. To se ponekad sprečava krivudavim tokom rane ili funkcionalno važnim organima i tkivima koji se nalaze duž kanala rane. Rana nakon ekscizije se pere antiseptičkim rastvorima, vrši se temeljita hemostaza i ne treba je prati antibioticima - alergizacija.
Faza 2- rana se šije slojevito ostavljajući dren. Ponekad se PXO rane pretvori u prilično kompliciranu operaciju i za to se mora biti spreman.
Nekoliko riječi o karakteristikama PST rana lokaliziranih na licu i šaci. Na licu i šaci se ne radi široki PST rana, jer. ova područja imaju malo tkiva i zanimaju nas kozmetički aspekti nakon operacije. Na licu i šaci dovoljno je minimalno osvježiti rubove rane, oprati je i staviti primarni šav. Karakteristike opskrbe krvlju ovih područja omogućavaju da se to učini. Indikacije za PST rana: U principu, sve svježe rane treba podvrgnuti PST-u. Ali puno ovisi i o općem stanju pacijenta, ako je pacijent jako težak, u stanju šoka, tada PST kasni. Ali ako pacijent ima obilno krvarenje iz rane, tada se, unatoč ozbiljnosti njegovog stanja, provodi PST.
Tamo gdje zbog anatomskih poteškoća nije moguće potpuno izrezati rubove i dno rane, potrebno je izvršiti disekciju rane. Disekcija svojom modernom tehnikom obično se kombinuje sa ekscizijom neodrživih i jasno kontaminiranih tkiva. Nakon disekcije rane postaje moguće revidirati i mehanički očistiti, osigurati slobodan odljev iscjetka, poboljšati cirkulaciju krvi i limfe; rana postaje dostupna za aeraciju i terapeutsko djelovanje antibakterijskih sredstava, koja se unose u šupljinu rane, a posebno cirkuliraju u krvi. U principu, disekcija rane treba da obezbedi njeno uspešno zarastanje sekundarnom intencijom.
Ako je pacijent u stanju traumatskog šoka, prije kirurškog liječenja rane provodi se kompleks anti-šok mjera. Samo uz nastavak krvarenja dopušteno je bez odlaganja izvršiti hirurški debridman uz provođenje anti-šok terapije.
Količina operacije ovisi o prirodi ozljede. Ubodne i posekotine sa manjim oštećenjem tkiva, ali sa stvaranjem hematoma ili krvarenja, podležu samo disekciji radi zaustavljanja krvarenja i dekompresije tkiva. Velike rane, koje se mogu obraditi bez dodatne disekcije tkiva (na primjer, opsežne tangencijalne rane), podložne su samo eksciziji, a prolazne i slijepe rane, posebno kod višestrukih prijeloma kostiju, disekciji i eksciziji.
Najznačajnije greške koje se prave prilikom hirurškog tretmana rana su prekomerna ekscizija nepromenjene kože u predelu rane, nedovoljna disekcija rane, što onemogućava pouzdanu reviziju kanala rane i potpunu eksciziju neživih tkiva, nedovoljna upornost u traženju izvora krvarenja, čvrsta tamponada rane u cilju hemostaze, upotreba briseva od gaze za drenažu rana.
Uslovi PST rana (slajd br. 5). Najoptimalnije vrijeme za PST je prvih 6-12 sati nakon ozljede. Što ranije pacijent stigne i što se ranije uradi PST rane, to je ishod povoljniji. Ovo je rana PST rana. Faktor vremena. Trenutno su se donekle udaljili od stavova Friedricha, koji je ograničio period PST na 6 sati od trenutka povrede. PST, koji se izvodi nakon 12-14 sati je obično forsiran
obradu zbog kasnog prijema pacijenta. Zahvaljujući upotrebi antibiotika, ove periode možemo produžiti i do nekoliko dana. Ovo je kasna PST rana. U onim slučajevima kada se PST rane izvrši kasno ili nisu izrezana sva neživa tkiva, tada se na takvu ranu ne mogu staviti primarni šavovi, ili se takva rana ne može čvrsto zašiti, ali se pacijent može ostaviti pod nadzorom u bolnici nekoliko dana, a ako stanje dopušta u budućim ranama, onda ga čvrsto primite.
Stoga razlikuju (sl. br. 7):
· Primarni šav kada se šav nanosi neposredno nakon ozljede i PST rana.
· Primarni - odloženi šav, kada se šav postavlja 3-5-6 dana nakon povrede. Šav se stavlja na prethodno tretiranu ranu do pojave granulacija, ako je rana dobra, bez kliničkih znakova infekcije, uz opšte dobro stanje pacijenta.
· sekundarni šavovi, koji se ne primjenjuju da bi spriječili infekciju, već da ubrzaju zacjeljivanje inficirane rane.
Među sekundarnim šavovima izdvajaju se (sl. br. 8):
ALI) Rani sekundarni šav, superponirani 8-15 dana nakon ozljede. Ovaj šav se nanosi na granulirajuću ranu s pokretnim, nefiksiranim rubovima bez ožiljaka. Granulacije nisu ekscizirane, rubovi rane nisu mobilizirani.
B) Kasni sekundarni šav za 20-30 dana i kasnije nakon povrede. Ovaj šav se nanosi na granulirajuću ranu sa razvojem ožiljnog tkiva nakon ekscizije rubova ožiljka, zidova i dna rane i mobilizacije rubova rane.
PST rane se ne rade (
sl. #9 ):
a) sa prodornim ranama (na primjer, ranama od metaka)
b) za male, površinske rane
c) kod rana na šaci, prstima, licu, lobanji rana se ne izrezuje, već se pravi toalet i stavljaju šavovi
d) ako u rani ima gnoja
e) u slučaju da potpuna ekscizija nije izvodljiva, kada sastav zidova rane uključuje anatomske formacije čiji se integritet mora sačuvati (velike žile, nervna stabla, itd.)
f) ako je žrtva u šoku.
Sekundarni debridman sprovodi se u slučajevima kada primarni tretman nije dao rezultate. Indikacije za sekundarno hirurško liječenje rane su razvoj infekcije rane (anaerobne, gnojne, gnojne), gnojno-resorptivne groznice ili sepse uzrokovane odgođenim iscjedanjem tkiva, gnojnim otokom, okoraničnim apscesom ili flegmonom (slučaj br. 10).
Obim sekundarne hirurške obrade rane može biti različit. Kompletno hirurško liječenje gnojne rane podrazumijeva njeno izrezivanje unutar zdravih tkiva. Često, međutim, anatomski i operativni uvjeti (opasnost od oštećenja krvnih žila, živaca, tetiva, zglobnih kapsula) dopuštaju samo djelomično hirurško liječenje takve rane. Kada se upalni proces lokalizira duž kanala rane, potonji se široko (ponekad s dodatnom disekcijom rane) uklanja, nakupine gnoja se uklanjaju, a žarišta nekroze se izrezuju. U svrhu dodatne rehabilitacije rane tretira se pulsirajućim mlazom antiseptika, laserskim zrakama, niskofrekventnim ultrazvukom, kao i vakumiranjem. Nakon toga, proteolitički enzimi, ugljični sorbenti se koriste u kombinaciji s parenteralnom primjenom antibiotika. Nakon potpunog čišćenja rane, uz dobar razvoj granulacija, mogu se postaviti sekundarni šavovi. S razvojem anaerobne infekcije, sekundarno kirurško liječenje se provodi najradikalnije, a rana se ne šije. Tretman rane završava se dreniranjem jedne ili više silikonskih drenažnih cijevi i šivanjem rane.
Sistem drenaže omogućava u postoperativnom periodu ispiranje šupljine rane antisepticima i aktivno dreniranje rane kada je priključena vakuum aspiracija. Aktivna aspiraciona drenaža rane može značajno smanjiti vrijeme njenog zarastanja.
Dakle, primarno i sekundarno hirurško liječenje rana ima svoje indikacije za izvedbu, vrijeme i obim hirurške intervencije (slučaj br. 11).
Liječenje rana nakon primarnog i sekundarnog hirurškog tretmana provodi se antibakterijskim sredstvima, imunoterapijom, restorativnom terapijom, proteolitičkim enzimima, antioksidansima, ultrazvukom itd. Efikasno liječenje ranjenika u uslovima gnotobiološke izolacije (vidi i u slučaju anaerobne infekcije - korištenjem hiperbarične oksigenacije
Među komplikacijama rana surano: oštećenje organa, primarno krvarenje, šok (traumatski ili hemoragijski) i kasnije: seromi, hematomi, rano i kasno sekundarno krvarenje, infekcija rane (piogena, anaerobna, erizipela, generalizovana - sepsa), dehiscencija rane, komplikacije ožiljaka (hipertrofični ožiljci, keloidi) (slučaj br. 12)
Prerano komplikacije uključuju primarno krvarenje, ozljede vitalnih organa, traumatski ili hemoragijski šok.
Do kasno komplikacije uključuju rano i kasno sekundarno krvarenje; seromi su nakupine eksudata rane u šupljinama rane, koje su opasne mogućnošću gnojenja. Kod stvaranja seroma potrebno je osigurati evakuaciju i odljev tekućine iz rane.
Hematomi rane nastaju u ranama zatvorenim šavom zbog nepotpunog zaustavljanja krvarenja tokom operacije ili kao rezultat ranog sekundarnog krvarenja. Uzroci takvog krvarenja mogu biti porast krvnog pritiska ili poremećaji u sistemu hemostaze pacijenta. Hematomi rane su također potencijalna žarišta infekcije, osim toga, stiskaju tkiva, što dovodi do njihove ishemije. Hematomi se uklanjaju punkcijom ili otvorenom revizijom rane.
Nekroza okolnih tkiva- razvijaju se kod poremećaja mikrocirkulacije u odgovarajućem području prilikom hirurške traume tkiva, nepravilnog šivanja i sl. Vlažne nekroze kože se moraju ukloniti zbog opasnosti od njihovog gnojnog spajanja. Površinske suhe nekroze kože se ne uklanjaju, jer imaju zaštitnu ulogu.
infekcija rane- njenom razvoju doprinose nekroza, strana tijela u rani, nakupljanje tekućine ili krvi, poremećena lokalna opskrba krvlju i opći faktori koji utiču na tok ranog procesa, kao i visoka virulencija mikroflore rane. Razlikovati piogenu infekciju koju izazivaju stafilokoki, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli i drugi aerobni organizmi. Anaerobna infekcija, ovisno o vrsti uzročnika, dijeli se na neklostridijalnu i klostridijsku anaerobnu infekciju (gasna gangrena i tetanus). Erysipelas je vrsta upale uzrokovane streptokokom itd. Virus bjesnila može ući u organizam kroz ugrizene rane. S generalizacijom infekcije rane može se razviti sepsa.
Dolazi do divergencije ivica rana ako postoje lokalni ili opći faktori koji otežavaju zacjeljivanje i ako se šavovi uklone prerano. Kod laparotomije divergencija rane može biti potpuna (eventracija - izlaz unutarnjih organa), nepotpuna (očuva se integritet peritoneuma) i skrivena (kožni šav je očuvan). Divergencija rubova rane uklanja se operacijom.
Komplikacije ožiljaka rana može biti u obliku formiranja hipertrofiranih ožiljaka koji se javljaju sa tendencijom prekomjernog formiranja ožiljnog tkiva i češće kada je rana okomita na Langerovu liniju, te keloidi, koji se za razliku od
od hipertrofičnih ožiljaka imaju posebnu strukturu i razvijaju se izvan granica rane. Takve komplikacije dovode ne samo do kozmetičkih, već i do funkcionalnih nedostataka. Hirurška korekcija keloida često dovodi do pogoršanja lokalnog statusa.
Za odabir adekvatne strategije liječenja pri opisivanju stanja rane potrebna je sveobuhvatna klinička i laboratorijska procjena mnogih faktora, uzimajući u obzir:
Lokalizacija, veličina, dubina rane, hvatanje osnovnih struktura kao što su fascije, mišići, tetive, kosti itd.
Stanje ivica, zidova i dna rane, prisustvo i vrsta nekrotičnog tkiva.
Količina i kvalitet eksudata (serozni, hemoragični, gnojni).
nivo mikrobne kontaminacije (kontaminacije). Kritični nivo je vrijednost od 105 - 106 mikrobnih tijela na 1 gram tkiva, na kojoj se predviđa razvoj infekcije rane.
Vrijeme proteklo od povrede.