Primarno i sekundarno zacjeljivanje rana. Karakteristike vrsta zacjeljivanja rana

Sekundarno zacjeljivanje rana je složen anatomski proces koji uključuje stvaranje novog vezivnog tkiva kroz prethodnu supuraciju. Rezultat zacjeljivanja takve rane bit će ružan ožiljak kontrastne boje. Ali malo toga zavisi od doktora: ako je osoba oštećena na određeni način, sekundarna napetost se ne može izbjeći.

Zašto rana dugo ne zacijeli

Iste rane kod svih ljudi mogu zacijeliti na različite načine: razlikuju se i trajanje zacjeljivanja i sam proces. A ako osoba ima problema s tim (rana se zagnoji, krvari, svrbi), postoji nekoliko objašnjenja za to.

infekcija

Problemi sa zacjeljivanjem površina rane mogu se objasniti njihovom infekcijom, koja se javlja ili odmah nakon ozljede ili nakon nekog vremena. Na primjer, ako se ne poštuju higijenska pravila u fazi previjanja ili čišćenja rane, štetni mikroorganizmi mogu prodrijeti u nju.

Da li je rana inficirana ili ne može se razumjeti po povišenoj tjelesnoj temperaturi, crvenilu kože i otoku oko oštećenog područja. Kada pritisnete tumor, javlja se jak bol. To ukazuje na prisutnost gnoja, koji izaziva intoksikaciju tijela, uzrokujući opće simptome.

Dijabetes

Dijabetičari teško zacjeljuju čak i lake ogrebotine, a svaka ozljeda lako dovodi do gnojne infekcije. To je zbog činjenice da je kod dijabetes melitusa obično povećano zgrušavanje krvi, tj. ona je predebela.

Zbog toga je poremećena cirkulacija krvi, a određena krvna zrnca i elementi kojima bismo mogli doprinijeti zarastanju rane jednostavno ne dođu do nje.

Oštećenja nogu posebno zarastaju kod dijabetičara. Mala ogrebotina često se pretvara u trofični čir i gangrenu. To je zbog oticanja nogu, jer se zbog velike količine vode u krvi još teže "približiti" oštećenim mjestima.

Starije godine

Problematično zarastanje rana se takođe primećuje kod starijih osoba. Često pate od bolesti srca i krvnih žila, što također izaziva kršenje funkcija krvi. Ali čak i ako je starija osoba relativno zdrava, svejedno su svi organi istrošeni, pa se proces cirkulacije krvi usporava, a rane dugo zacjeljuju.

Slab imunitet

Rane slabo zarastaju čak i kod oslabljenih pacijenata. Slabljenje imuniteta može biti uzrokovano nedostatkom vitamina ili pratećim bolestima. Često se ova dva faktora kombinuju. Od bolesti koje utiču na pogoršanje zacjeljivanja rana izdvajaju se HIV, onkologija, gojaznost, anoreksija i razne bolesti krvi.

Mehanizam sekundarnog zacjeljivanja rana

Primarno zacjeljivanje, jednostavno rečeno, je spajanje krajeva rane i njihovo spajanje. To je moguće kod posjekotina ili jednostavnih kirurških prodora, kada unutar rane nema slobodnog prostora. Primarno zacjeljivanje ide brže i ne ostavlja tragove. Ovo je prirodni anatomski proces povezan s resorpcijom mrtvih stanica i stvaranjem novih.

Ako je oštećenje ozbiljnije (komad mesa je istrgnut), onda se ivice rane ne mogu jednostavno zašiti. Lakše je to objasniti na primjeru odjeće: ako izrežete komad tkanine na rukavu košulje, a zatim spojite rubove i zašijete ih, rukav će postati kraći. Da, i nošenje takve košulje bit će neugodno, jer će se tkanina stalno rastezati i nastojati ponovo pocijepati.

Isto je i sa mesom: ako su krajevi rane udaljeni, ne mogu se sašiti. Stoga će zacjeljivanje biti sekundarno: prvo će se u šupljini početi formirati granulacijsko tkivo, koje će ispuniti sav slobodan prostor.

Privremeno štiti sluznicu, pa se ne može ukloniti tokom previjanja. Dok je rana prekrivena granulacionim tkivom, ispod nje se postepeno formira vezivno tkivo: odvija se proces epitelizacije.

Ako je rana opsežna, a imunitet pacijenta je oslabljen, tada će se formiranje epitela odvijati polako. U tom slučaju, granulacijsko tkivo se neće potpuno otopiti, već će djelomično ispuniti šupljinu, formirajući ožiljak. U početku je ružičasta, ali s vremenom će se žile isprazniti, a ožiljak će postati bjelkast ili bež.

Između ostalog! Izgled granulacionog tkiva zavisi od prirode i dubine rane. Ali češće je prilično tanak, ima crveno-ružičastu boju i zrnastu površinu (od lat. granum- žito). Zbog velikog broja krvnih sudova lako krvari.

Preparati za ubrzanje zacjeljivanja rana

Eksterna sredstva za zacjeljivanje rana sekundarnom namjerom trebaju imati nekoliko svojstava:

• protuupalno (ne dopustiti da se upala razvije);
• dezinficijens (uništava mikrobe);
• analgetik (za ublažavanje stanja pacijenta);
• regenerirajuće (za poticanje bržeg procesa formiranja novih ćelija).

Danas u ljekarnama možete pronaći puno različitih masti i gelova koji imaju gore navedena svojstva. Prije kupovine određenog lijeka treba se posavjetovati sa svojim ljekarom, jer svaki lijek ima svoje karakteristike.

Levomekol

Univerzalna mast, koja je neophodna u svlačionicama bolnica. Zapravo, radi se o antibiotiku koji sprječava razvoj gnojne infekcije. Koristi se i kod promrzlina i opekotina, ali samo na početku. Kada se rana prekrije korom (krasta) ili počne da zacjeljuje, Levomekol treba otkazati i upotrijebiti nešto drugo.

Predoziranje (dugotrajna ili česta upotreba) može dovesti do nakupljanja antibiotika u tijelu i izazvati promjene u strukturi proteina. Nuspojave uključuju blago crvenilo, oticanje kože, svrab. Levomekol je jeftin: oko 120 rubalja za 40 g.

Argosulfan

Osnova ovog lijeka za sekundarno zacjeljivanje rana je koloidno srebro. Savršeno dezinficira, a mast se može koristiti 1,5 mjeseca. Regenerativna svojstva su nešto niža od ostalih lijekova, pa se Argosulfan obično propisuje na početku ili na sredini liječenja složenih rana, kako bi se sigurno ubili svi mikrobi.

Lijek je prilično skup: 400-420 rubalja po pakiranju od 40 g.

Solcoseryl

Jedinstveni preparat koji sadrži komponente krvi mladih teladi. Povoljno utječu na zacjeljivanje sekundarnih rana, doprinoseći zasićenju stanica kisikom, ubrzavajući sintezu granulacijskog tkiva i rano stvaranje ožiljaka.

Još jedna karakteristična točka Solcoseryla: također se proizvodi u obliku gela, koji je dobro koristiti na ranama koje plaču, kao što su trofični čirevi. Pogodan je i za opekotine i rane koje već zarastaju. Prosječna cijena: 320 rubalja za 20 g.

Popularan lijek za trudnice i mlade majke, jer u njegovom sastavu nema ništa što bi moglo naštetiti fetusu ili bebi. Aktivna tvar lijeka - dekspantenol - kada uđe u površinu rane, pretvara se u pantotensku kiselinu. Ona je katalizator procesa regeneracije.

Pantenol se uglavnom koristi za opekotine. Ali pogodan je i za opsežne i duboke rane različite prirode. Sekundarno zacjeljivanje šava nakon operacije također se može ubrzati ovim lijekom. Lako i ravnomjerno se nanosi bez potrebe za ispiranjem prije sljedećeg nanošenja. Cijena: 250-270 rubalja za 130 g.

Baneocin

Antibakterijski agens u obliku masti (za suhe rane) i praha (za sukanje). Ima odličan prodoran učinak, stoga pospješuje brzo zacjeljivanje. Ali nemoguće ga je koristiti često i dugo, jer se antibiotik akumulira u organizmu. Nuspojava može biti djelomični gubitak sluha ili problemi s bubrezima.

Baneocin mast se može kupiti za 340 rubalja (20 g). Prašak će koštati malo više: 380 rubalja za 10 g.

Hitna pomoć

Riječ je o prahu na bazi ljekovitog bilja i salicilne kiseline. Može se koristiti nakon kursa Baneocina kao pomoćno sredstvo. Ima protuupalna, analgetska i antiseptička svojstva. Isušuje ranu, čime se sprječava nagnojavanje. Hitna pomoć je jeftin prah: samo 120 rubalja po 10 g.

Kada koristite ovaj ili onaj lijek, obavezno pročitajte upute. Jedna mast se preporučuje nanositi ispod zavoja, druga bolje zacjeljuje rane na zraku. U uputama je također navedeno trajanje upotrebe, učestalost i moguće nuspojave. Ali za sekundarno zacjeljivanje rana ipak je bolje odabrati neku vrstu lijeka, jer će se bez njega površina rane zagnojiti, boljeti, a možda uopće neće zacijeliti.

Prema načinu zacjeljivanja, rane se dijele na rane koje zarastaju primarnom intencijom, sekundarnom namjerom i zarastaju ispod kraste (slika 1).

Primary Tension aseptične ili slučajne rane zarastaju malim veličinama, kada su rubovi odvojeni jedan od drugog ne više od 10 mm, uz blagu infekciju. U većini slučajeva, rane zacjeljuju primarnom namjerom nakon primarnog hirurškog debridmana sa šivanjem. Ovo je najbolji vid zacjeljivanja rana, nastupa brzo, u roku od 5-8 dana, ne izaziva komplikacije i funkcionalne poremećaje. Ožiljak je gladak, neupadljiv. Prilikom izlječenja primarnom namjerom može doći do komplikacija

Rice. 1. Vrste zacjeljivanja rana (šema):

a – iscjeljenje primarnom namjerom;

b - iscjeljenje sekundarnom namjerom.

u obliku suppurationa i / ili divergencije rubova rane. Divergencija bez suppurationa je rijetka i rezultat je nedostataka u hirurškoj tehnici. Glavni uzrok supuracije je nedovoljno kirurško liječenje rane, neopravdano šivanje i/ili opsežna trauma okolnih tkiva. Lokalna gnojna infekcija obično se razvija u prvih 3-5 dana nakon ozljede. Ako postoje znakovi gnojenja ili čak sumnja na mogućnost njegovog razvoja, potrebno je revidirati ranu bez skidanja šavova širenjem rubova rane. Ako se u isto vrijeme otkrije mjesto nekroze i / ili čak mala količina gnojnog ili seroznog iscjetka, tada činjenica gnojenja postaje izvjesna. U budućnosti takva rana zacjeljuje sekundarnom namjerom.

Healing sekundarna napetost nastaje nakon jake upale putem gnojenja i razvoja granulacijskog tkiva koje se potom transformira u grubi ožiljak. Proces čišćenja gnojne rane odvija se u fazama. Uz dobar izljev unutar 4-6 dana, razvija se jasno razgraničenje cijele rane i pojavljuju se zasebne granulacije. Ako granice sa živim tkivima nisu definirane, čišćenje rane ne može se završiti samo od sebe. Ovo je indikacija za sekundarni debridman i dodatnu drenažu. Ponekad zdravo granulaciono tkivo može zatvoriti sekvestre i mikroapscese u dubini rane, što se klinički manifestuje infiltracijom tkiva i subfebrilnom temperaturom. U tim slučajevima neophodna je široka revizija i sekundarna hirurška obrada rane koju izvodi specijalista hirurg. Objektivni kriterijumi za procenu toka procesa rane:

Brzina zarastanja rana. Uz normalno zacjeljivanje, površina rane se smanjuje za 4% ili više dnevno. Ako se brzina izlječenja uspori, to može ukazivati ​​na razvoj komplikacija.

bakteriološka kontrola. Bakteriološka analiza biopsijskih uzoraka se vrši određivanjem broja mikroba po 1 g tkiva. Ako se broj mikroba poveća na 10x5 ili više po 1 g tkiva, onda to ukazuje na razvoj lokalnih gnojnih komplikacija.

Zarastanje ispod kraste javlja se kod površinskih lezija kože - ogrebotina, abrazija, opekotina itd. Krasta se ne uklanja ako nema znakova upale. Zarastanje ispod kraste traje 3-7 dana. Ako se ispod kraste stvorio gnoj, potrebno je hirurško liječenje rane uz odstranjivanje kraste, a dalje zacjeljivanje se odvija prema vrsti sekundarne namjere.

Komplikacije zacjeljivanja rana uključuju razvoj infekcije, krvarenje, zjapanje.

Uz istovremeno oštećenje jetre ili crijeva, indicirana je rana komplicirana oštećenjem organa.

I.Y. Rane se dijele i prema oštećenom dijelu tijela, na primjer rane lica, glave, vrata, gornjih udova i sl.

2. Prevencija i liječenje infekcije u rani.

3. Postizanje izlječenja u najkraćem mogućem roku.

4. Potpuno obnavljanje funkcije oštećenih organa i tkiva.

1. PRVA POMOĆ

eliminirati rane komplikacije rane opasne po život,

spriječiti daljnju infekciju rane.

Najteže rane komplikacije rane su krvarenje, razvoj traumatskog šoka i oštećenje vitalnih unutrašnjih organa.

Osim početni ulazak mikroorganizama moguće u rani i njihovo dalje prodiranje sa kože pacijenta, iz okolnog vazduha, iz raznih predmeta. Kako bi se spriječio dodatni prodor bakterija u ukloniti nečistoće sa okolne kože.

Zatim slijedi podmazati ivice rane 5% alkoholnu tinkturu joda i staviti aseptični zavoj, a po potrebi - pritiskom.

Daljnje mjere za liječenje rane određuju se prema njenom tipu prema stupnju infekcije. Dodijeliti tretman operativnih (septičkih), svježe inficiranih i gnojnih rana.

Zacjeljivanje rane sekundarnom namjerom događa se kod gnojne infekcije, kada je njena šupljina ispunjena gnojem i mrtvim tkivom. Zacjeljivanje takve rane je sporo. Sekundarnom namjerom, nešivene rane zarastaju s divergencijom ivica i zidova. Prisutnost stranih tijela, nekrotičnog tkiva u rani, kao i beriberi, dijabetes, kaheksija (trovanje kancerom) otežavaju tkiva i dovode do zacjeljivanja rane sekundarnom namjerom. Ponekad se s gnojnom ranom njegov tekući sadržaj širi kroz intersticijske pukotine na bilo koji dio tijela na znatnoj udaljenosti od žarišta procesa, formirajući pruge. U stvaranju gnojnih pruga bitno je nedovoljno pražnjenje gnojne šupljine prema van; najčešće nastaju sa dubokim ranama. Simptomi: truli miris gnoja u rani, groznica, bol, otok ispod rane. Liječenje pruga - otvaranje širokim rezom. Prevencija - osiguravanje slobodnog odljeva gnoja iz rane (drenaža), potpuno kirurško liječenje rane.

Obično postoji nekoliko faza zacjeljivanja rane sekundarnom namjerom. Prvo se rana čisti od nekrotičnog tkiva. Proces odbacivanja je praćen obilnim gnojnim iscjetkom i ovisi o svojstvima mikroflore, stanju pacijenta, kao i o prirodi i učestalosti nekrotičnih promjena. Nekrotizirano mišićno tkivo se brzo odbacuje, polako - hrskavica, kost. Termini čišćenja rana su različiti - od 6-7 dana do nekoliko mjeseci. U kasnijim fazama, uz čišćenje rane, dolazi do formiranja i rasta granulacionog tkiva, na čijem se mjestu nakon epitelizacije formira ožiljno tkivo. Kod prekomjernog rasta granulacijskog tkiva, kauterizira se otopinom lapisa. pod sekundarnim zatezanjem, nepravilnog je oblika: višesnovni, uvučen. Vrijeme nastanka ožiljaka ovisi o području lezije, prirodi upalnog procesa.

Zašivene neinficirane rane zarastaju primarnom namjerom (vidi gore), nezašivene - sekundarnom namjerom.

U inficiranoj rani, infekcija otežava proces zarastanja. Faktori kao što su iscrpljenost, kaheksija, beriberi, izlaganje prodornom zračenju, gubitak krvi igraju veliku ulogu u nastanku infekcije, otežavaju njen tok i usporavaju zacjeljivanje rana. Jako teče, nastao u kontaminiranoj rani, koja je greškom zašivena.

Infekcija uzrokovana mikrobnom florom koja ulazi u ranu u vrijeme ozljede i razvija se prije početka granulacije naziva se primarna infekcija; nakon formiranja granulacijske osovine - sekundarna infekcija. Sekundarna infekcija koja se razvija nakon eliminacije primarne naziva se reinfekcija. U rani može doći do kombinacije različitih vrsta mikroba, odnosno mješovite infekcije (anaerobno-gnojne, gnojno-truleće itd.). Uzroci sekundarne infekcije su grube manipulacije u rani, stagnacija gnojnog iscjetka, smanjenje otpornosti organizma itd.

Praktično je važna činjenica da se tijekom primarne infekcije mikrobi, ulazeći u ranu, počinju razmnožavati i pokazivati ​​patogena svojstva ne odmah, već nakon nekog vremena. Trajanje ovog perioda je u prosjeku 24 sata (od nekoliko sati do 3-6 dana).

Tada se patogen širi izvan rane. Brzo se razmnožavaju, bakterije prodiru kroz limfne puteve u tkiva koja okružuju ranu.

Kod prostrijelnih rana češće dolazi do infekcije, čemu doprinosi prisustvo stranih tijela (metci, geleri, komadi odjeće) u kanalu rane. Visoka učestalost infekcije prostrijelnih rana povezana je i s narušavanjem općeg stanja tijela (šok, gubitak krvi). Promjene u tkivima tijekom prostrijelne rane idu daleko izvan kanala rane: oko nje se formira zona traumatske nekroze, a zatim zona molekularnog potresa. Tkiva u posljednjoj zoni ne gube u potpunosti svoju vitalnost, međutim, nepovoljni uvjeti (infekcija, kompresija) mogu dovesti do njihove smrti.

Izlječenje sekundarnom namjerom (sanatio per secundam intentionem; sinonim: zacjeljivanje gnojenjem, zacjeljivanje granulacijom, sanatio per suppurationem, per granulationem) nastaje ako zidovi rane nisu održivi ili su udaljeni jedan od drugog, tj. kod rana s velikim područje oštećenja; sa inficiranim ranama, bez obzira na njihovu prirodu; s ranama s malom površinom oštećenja, ali široko zjape ili praćene gubitkom tvari. Velika udaljenost između rubova i zidova takve rane ne dopušta stvaranje primarnog lijepljenja u njima. Fibrinozne naslage, koje prekrivaju površinu rane, samo maskiraju vidljiva tkiva u njoj, malo ih štiteći od utjecaja vanjskog okruženja. Prozračivanje i sušenje brzo dovode do odumiranja ovih površinskih slojeva.

Prilikom zarastanja sekundarnom intencijom izraženi su fenomeni razgraničenja, rana se čisti topljenjem fibrinoznih masa, uz odbacivanje nekrotičnih tkiva i njihovo ispuštanje iz rane prema van. Proces je uvijek praćen manje ili više obilnim izlučivanjem gnojnog eksudata. Trajanje faze upale zavisi od prevalencije nekrotičnih promjena i prirode tkiva koje se odbacuje (brzo odumrlo mišićno tkivo se odbacuje, polako - tetiva, hrskavica, posebno kosti), od prirode i utjecaja mikroflore rane, o opštem stanju tela ranjenika. U nekim slučajevima biološko čišćenje rane završava se za 6-7 dana, u drugim se povlači za više tjedana, pa čak i mjeseci (na primjer, kod otvorenih inficiranih prijeloma).

Treća faza procesa rane (faza regeneracije) samo je djelimično superponirana na drugu. U punoj mjeri, fenomeni reparacije se razvijaju već nakon završetka biološkog čišćenja rane. Oni se, kao i kod per primam cijeljenja, svode na popunjavanje rane granulacijskim tkivom, ali s tom razlikom da se ne popunjava uski razmak između zidova rane, već više. značajna šupljina, ponekad kapaciteta nekoliko stotina mililitara, ili površine od desetine kvadratnih centimetara. Formiranje velikih masa granulacionog tkiva jasno je vidljivo pri pregledu rane. Kako je rana ispunjena granulacijama, a uglavnom na njenom kraju, dolazi do epitelizacije koja dolazi sa rubova kože. Epitel raste na površini granulacija u obliku plavkasto-bijelog ruba. Istovremeno, u perifernim dijelovima granulacijskih masa dolazi do transformacije u ožiljno tkivo. Do konačnog formiranja ožiljka obično dolazi nakon potpune epitelizacije granulacija, odnosno nakon zacijeljenja rane. Nastali ožiljak često ima nepravilan oblik, masivniji je i opsežniji nego nakon zarastanja per primam, ponekad može dovesti do kozmetičkog defekta ili ometati funkciju (vidi Ožiljak).

Trajanje treće faze procesa rane, kao i druge, je različito. Uz opsežne defekte integumenta i podložnih tkiva, narušenog općeg stanja ranjenika i pod utjecajem niza drugih nepovoljnih uzroka, potpuno zacjeljivanje rane značajno kasni.

Sljedeća okolnost je od najveće važnosti: zjapanje rane neminovno dovodi do unošenja mikroba u nju (iz okolne kože, iz okolnog zraka, prilikom previjanja - iz ruku i iz nazofarinksa osoblja). Čak ni hirurška, aseptički nanesena rana ne može se zaštititi od ove sekundarne bakterijske kontaminacije ako se njeno zjapanje ne eliminira. Slučajne i borbene rane su bakterijski kontaminirane od samog nanošenja, a zatim se ovoj primarnoj kontaminaciji dodaje sekundarna kontaminacija. Dakle, zacjeljivanje rana sekundarnom namjerom događa se uz sudjelovanje mikroflore. Priroda i stupanj utjecaja koji mikrobi imaju na proces rane određuju razliku između bakterijski kontaminirane rane i inficirane rane.

kontaminiran bakterijama nazivaju ranom u kojoj prisustvo i razvoj mikroflore ne otežava tok procesa rane.

Mikroorganizmi koji vegetiraju u rani ponašaju se kao saprofiti; naseljavaju samo nekrotična tkiva i tekući sadržaj šupljine rane, a da ne prodiru u dubinu živih tkiva. Nekoliko mikroba, mehanički unesenih u otvoreni limfni trakt, gotovo uvijek se može otkriti u narednih nekoliko sati nakon ozljede u regionalnim limfnim čvorovima, gdje, međutim, brzo umiru. Može se javiti čak i kratkotrajna bakteriemija, koja takođe nema patološki značaj. Uz sve to, mikroorganizmi nemaju primjetan lokalni toksični učinak, a nastali opći fenomeni nisu posljedica broja i vrste mikroflore, već prevalencije nekrotičnih promjena u tkivima i veće ili manje mase apsorbiranih produkata raspadanja. Osim toga, hraneći se mrtvim tkivima, mikrobi doprinose njihovom topljenju i povećanom oslobađanju tvari koje stimuliraju demarkacionu upalu, što znači da mogu ubrzati čišćenje rane. Takav uticaj mikrobnog faktora smatra se povoljnim; obilno zagnojenje rane uzrokovano njime nije komplikacija, jer je neizbježno pri zacjeljivanju sekundarnom namjerom. Naravno, ovo nema veze sa ranom koja mora zacijeliti per primam. Dakle, nagnojavanje čvrsto zašivene hirurške rane svakako je ozbiljna komplikacija. "Čiste" hirurške rane nisu podložne gnojenju u svim slučajevima njihove bakterijske kontaminacije; poznato je da se uprkos strogom pridržavanju pravila asepse, mikroorganizmi gotovo uvijek mogu naći u ovim ranama prije šivanja (iako u minimalnoj količini), a rane i dalje zarastaju bez gnojenja. Zacjeljenje per primam je moguće i kod slučajnih rana koje očito sadrže mikrofloru, ako je kontaminacija mala, a rana ima malu zonu oštećenja tkiva i lokalizirana je u području s obilnom prokrvljenošću (lice, vlasište i sl.). Stoga je bakterijska kontaminacija rane obavezna, pa čak ni negativna komponenta zacjeljivanja sekundarnom namjerom, a pod određenim uvjetima ne sprječava zarastanje rane primarnom namjerom.

Za razliku od ovoga, u inficiran U rani, uticaj mikroflore značajno otežava tok procesa rane tokom zarastanja per secundam, a zarastanje per primam onemogućava. Mikrobi se snažno šire u dubinu održivih tkiva, razmnožavaju se u njima i prodiru u limfne i krvne puteve. Proizvodi njihove vitalne aktivnosti štetno djeluju na žive stanice, uzrokujući burnu, progresivnu prirodu sekundarne nekroze tkiva, a kada se apsorbiraju, izazivaju izraženu intoksikaciju tijela, čiji stupanj nije adekvatan veličini ćelije. ranu i područje oštećenja okolnih tkiva. Demarkaciona upala se odgađa, a demarkacija koja je već započela može biti poremećena. Sve to u najboljem slučaju dovodi do naglog usporavanja zacjeljivanja rana, u najgorem do smrti ranjenika od teške toksemije ili od generalizacije infekcije, odnosno od sepse rane. Obrasci distribucije procesa u tkivima i morfološke promjene u njima ovise o vrsti infekcije rane (gnojna, anaerobna ili truležna).

Uzročnici su obično isti mikroorganizmi koji se nalaze u rani kada je bakterijski kontaminirana. To se posebno odnosi na klice truljenja, koje su prisutne u svakoj rani koja zacijeli per secundam, ali tek povremeno dobijaju značaj uzročnika truležne infekcije. Patogeni anaerobi - Clostr. perfringens, edematiens, itd. - također često vegetiraju u rani kao saprofiti. Rjeđe je kontaminacija rane piogenim mikrobima - stafilokokom i streptokokom, koja ne prelazi u infekciju.

Prijelaz bakterijske kontaminacije u infekciju rane događa se pod brojnim uvjetima. To uključuje: 1) narušavanje opšteg stanja organizma - iscrpljenost, krvarenje, hipovitaminozu, oštećenje prodornim zračenjem, preosetljivost na ovaj patogen itd.; 2) teška trauma okolnih tkiva koja je izazvala opsežnu primarnu nekrozu, produženi vazospazam, oštar i dugotrajan traumatski edem; 3) složen oblik rane (zavojiti prolazi, duboki "džepovi", slojevitost tkiva) i općenito otežano odlivanje iz rane prema van; 4) posebno masovna kontaminacija rane ili kontaminacija posebno virulentnim sojem patogenog mikroba. Neki autori dovode u pitanje uticaj ove poslednje tačke.

Međutim, samo on objašnjava činjenicu da "male" povrede asepse u hirurškom radu često prolaze bez komplikacija ako operaciona sala nije kontaminirana piogenom (koknom) florom. Inače, nakon "čistih" i niskotraumatskih operacija odmah se pojavljuje niz nagnojavanja (kod kile, vodenice testisa), a isti se patogen nalazi u svim gnojnim ranama. Kod takvog supuracije, samo neposredno uklanjanje šavova i razrjeđivanje rubova rane može spriječiti daljnji razvoj i težak tok nastale infekcije rane.

Uz povoljan tok inficirane rane, s vremenom je proces još uvijek ograničen zbog formiranja zone infiltracije leukocita, a zatim i granulacijskog okna. U tkivima koja su zadržala vitalnost, invazivni patogeni prolaze kroz fagocitozu. Dalje čišćenje i reparacija se odvijaju kao kod zacjeljivanja rana per secundam intentionem.

Infekcija rane naziva se primarnom ako se razvila prije početka demarkacije (tj. u prvoj ili drugoj fazi procesa rane), a sekundarnom ako se pojavi kada je demarkacija već počela. Sekundarna infekcija koja se razbuktala nakon eliminacije primarne naziva se reinfekcija. Ako se infekcija uzrokovana drugom vrstom patogena pridruži nepotpunoj primarnoj ili sekundarnoj infekciji, onda govore o superinfekciji. Kombinacija različitih vrsta infekcija naziva se mješovita infekcija (anaerobno-gnojna, gnojno-trulna itd.).

Razlozi za razvoj sekundarne infekcije najčešće mogu biti vanjski utjecaji na ranu koji su narušili stvorenu demarkacijsku barijeru (grube manipulacije u rani, nepažljivo korištenje antiseptika i sl.), ili stagnacija iscjetka u šupljini rane. U potonjem slučaju, zidovi rane prekriveni granulacijama se uspoređuju sa piogenom apscesnom membranom (vidi), koja se, uz kontinuirano nakupljanje gnoja, uzurira, omogućavajući da se proces proširi na okolna tkiva. Sekundarna infekcija i superinfekcija rane mogu se razviti i pod uticajem pogoršanja opšteg stanja ranjenika. Tipičan primjer je gnojna superinfekcija rane ozlijeđene primarnom anaerobnom infekcijom; potonje uzrokuje masivnu nekrozu tkiva i oštro slabljenje organizma u cjelini, u kojem truležna mikroflora, koja je obilno naselila mrtva tkiva, poprima patogenu aktivnost. Ponekad je moguće povezati sekundarnu infekciju rane s dodatnom kontaminacijom nekim posebno virulentnim patogenom, ali je obično uzrokuju mikrobi koji su već prisutni u rani.

Uz opisane lokalne pojave koje karakteriziraju ranu i tok procesa rane, svaka rana (osim najlakših) uzrokuje složen skup promjena u općem stanju organizma. Neki od njih su direktno uzrokovani samom traumom i prate je, drugi su povezani s posebnostima njenog kasnijeg toka. Od pratećih poremećaja, značajni hemodinamski poremećaji opasni po život su praktički važni, a nastaju kao posljedica teških ozljeda zbog obilnog gubitka krvi (vidi), super jakih bolnih iritacija (vidi Šok), ili oboje. Naknadni poremećaji su uglavnom posljedica apsorpcije produkata iz rane i okolnih tkiva. Njihov intenzitet je određen karakteristikama rane, tokom procesa rane i stanjem organizma. U slučaju rane sa malom površinom oštećenja, zarastanja primarnom namjerom, opći fenomeni su ograničeni na febrilno stanje 1-3 dana (aseptična groznica). Kod odraslih temperatura rijetko prelazi subfebrilnu, kod djece može biti vrlo visoka. Groznicu prati leukocitoza, obično umjerena (10-12 hiljada), sa pomakom formule leukocita ulijevo i ubrzanjem ROE; ovi indikatori se usklađuju ubrzo nakon normalizacije temperature. Uz gnojenje rane, razvija se izraženija i dugotrajnija gnojno-resorptivna groznica (vidi).

Kod njega je intenzitet i trajanje temperaturnih i hematoloških promjena veći, što je značajnije područje oštećenja tkiva, što su primarne i sekundarne nekrotične promjene obimnije, to se više bakterijskih toksina apsorbira iz rane. Purulentno-resorptivna groznica je posebno izražena kada je rana inficirana. Ali ako u rani postoje vrlo značajne mase nekrotičnih tkiva, čije odbacivanje traje dugo, onda čak i bez prijelaza bakterijske kontaminacije rane u infekciju, izražena i dugotrajna gnojno-resorptivna groznica oštro oslabi ranjenika. i prijeti razvojem traumatske iscrpljenosti (vidi). Važna karakteristika gnojno-resorptivne groznice je adekvatnost općih poremećaja lokalnim upalnim promjenama u rani. Kršenje ove adekvatnosti, razvoj teških općih pojava koje se ne mogu objasniti samo resorpcijom iz rane, ukazuju na moguću generalizaciju infekcije (vidi Sepsa). Istovremeno, nedostatak obrambenih reakcija tijela, koji je nastao kao posljedica teške intoksikacije iz rane i gubitka krvi, može iskriviti sliku općih poremećaja, što dovodi do izostanka temperaturne reakcije i leukocitoze. Prognoza u slučajevima ovakvog "areaktivnog" toka infekcije rane je nepovoljna.

11969 0

Liječenje sekundarnom namjerom ima određene prednosti u odnosu na primarno liječenje nakon rekonstrukcije. Defekti tkiva popravljeni režanima imaju veću napetost kože, što uzrokuje postoperativni bol. Zacjeljivanje sekundarnom namjerom također eliminira mogućnost oštećenja živaca tokom rekonstrukcije i stvaranja sekundarne rane na mjestu donora.

Suprotno popularnom i "informisanom" uvjerenju, otvorene rane obično ne bole. Iako suve rane mogu biti neugodne, sekundarno zacjeljivanje u vlažnom okruženju obično je bezbolno i rijetko zahtijeva više ublažavanja boli od acetaminofena. Značajan bol može ukazivati ​​na infekciju. Čak i ozračene rane dobro zarastaju, iako sporo. Krv nakupljena nakon operacije lako se uklanja iz rane bez stvaranja hematoma i seroma.

Rane kod pacijenata s povećanim rizikom od krvarenja lako se liječe topikalnim hemostaticima kao što je oksidirana celuloza (OxyCel, Becton Dickinson, SAD). Tkivo koje je odumrlo tokom elektrokoagulacije lako se ljušti iz rane, a izostanak šavnog materijala u rani isključuje razvoj reakcije na strano tijelo. Rane koje zacjeljuju sekundarnom namjerom nemaju veću vjerovatnoću da će razviti infekciju nego rane nakon primarne sanacije, ako se održava čistoća.

Selekcija rana ostavljenih da zacijele sekundarnom namjerom

Kada hirurg bira isceljenje sekundarnom namerom? Prvo, konačna odluka o vrsti popravke treba da se zasniva na dogovoru između hirurga i pacijenta. Pacijent treba da vidi ranu kako bi znao koliko tkiva treba ukloniti da bi se tumor uništio. Razgovara se o očekivanoj vrsti ožiljka, trajanju zarastanja rane, kao i o ulozi pacijenta (njegove porodice, medicinskog osoblja) u zbrinjavanju rane. Ako pacijent želi odabrati sekundarno zacjeljivanje, hirurg mora procijeniti i tijelo pacijenta i karakteristike rane. U procesu zacjeljivanja sekundarnom namjerom, pravilno zbrinjavanje rane treba se oslanjati na već objavljene podatke, kao što su Zitellijeve smjernice.

Priprema i njega rane u toku zarastanja sekundarnom intencijom

Mi praktikujemo sljedeću metodu liječenja rana odabranih za zacjeljivanje sekundarnom namjerom. Principi za optimizaciju zacjeljivanja rana navedeni su u Tabeli 1. 1. Početno zatvaranje rane uključuje pacijenta ili njegovatelje, ako ih ima. Ako se ukloni značajna količina periosta (>1 cm), potrebna je dekortikacija kosti kako bi se otkrio diploidni sloj za adekvatno formiranje granulacionog tkiva. Ovo se može učiniti rotirajućim rezačem kostiju, klesama, ugljičnim dioksidom ili erbijum:YAG (itrijum aluminijski granat) laserom.

Dekortikacijom kostiju treba stvoriti izložene koštane segmente manje od 1 cm ili pomaknuti prema periferiji mekog tkiva. Ovako izložena kost, ako se ne održava vlažnom, može odumrijeti i ometati zacjeljivanje rana. Vodikov peroksid ne treba nanositi sukcesivno na izloženu hrskavicu ili kost, jer ima efekat sušenja. Rane izložene kostima treba redovno pregledavati kako bi se uklonilo neživo tkivo dok se ne formira pun sloj granulacionog tkiva. Prisustvo značajne infekcije (hondritis ili osteomijelitis) je rijetko u ovim situacijama.

Tabela 1

Osnovni principi za optimalnu njegu rana

Preštampano uz dozvolu Bryanta R. Nauka i stvarnost zacjeljivanja rana. U: Zacjeljivanje rana: nauke. 1997 Program Društva za zacjeljivanje rana i Društva medicinskih sestara za ranu, stomu i kontinenciju, Nashville, TN, 12. jun 1997.

Odstranjuju se rezidualni ugrušci, koagulirani fragmenti tkiva i vrši se temeljita hemostaza kreveta rane. Nanosi se dovoljna količina antibakterijske masti (bacitracin cink) kako bi se spriječilo isušivanje rane. Ako pacijent ima kontaktnu alergiju na bacitracin, može se koristiti drugi antibiotik ili bijeli vazelin.

Zatim se stavlja zavoj pod pritiskom (koji se sastoji od sloja nesušivog tkiva; briseva od gaze, zubnih rolnica ili vate za popunjavanje rane; i papirnog flastera). Adhezivni (Medipore, 3M Health Care) ili neljepljivi elastični materijali (Coban, 3M Health Care) mogu se koristiti za dodatni pritisak po potrebi.

Prostorno teška područja, kao što je vanjsko uho, mogu zahtijevati plastiku osjetljivu na toplinu (Aquaplast, WFR Aquaplast Corp.) i šavove kako bi se postigla čvrsta, udobna pokrivenost. Ako pacijent ima kontaktnu alergiju na komponente flastera, tada upotreba Aquaplasta ili Cobana pomaže u izbjegavanju iritacije i alergija. Pacijent se šalje kući opremljen kontakt brojevima i pisanim uputama za zbrinjavanje rane.

Pacijenti se upućuju da skinu zavoj pod pritiskom nakon 24 ili 48 sati.Pranje vodom iz slavine, fiziološkim rastvorom ili vodonik peroksidom vrši se kako bi se uklonile kore i ostaci sa same rane i okolne kože. Podstičemo pacijente da uklone mekani fibrinozni plak iz ležišta rane, ali ne do te mjere da prouzrokuju više od preciznog kapilarnog krvarenja. Rana se suši. Primjenjuju se antibakterijska mast, labav platneni zavoj koji se ne suši (Tefla, Kendall Healthcare Products) i papirni flaster (Micropore, 3M Health Care). Pacijenti su posebno upućeni da održavaju vlažnu sredinu i izbjegavaju suhe kraste, jer suhe kraste značajno odgađaju zacjeljivanje rana i povećavaju postoperativni bol.

Čišćenje rana i promjena zavoja se obavljaju dva puta dnevno prve sedmice, a zatim jednom dnevno do potpunog zarastanja. Da biste lakše odredili vrstu zavoja, Sl. 1 i u tabeli. Tabela 2 opisuje dostupne vrste zavoja i indikacije za njihovu upotrebu.

Rice. 1. Namjena oblačenja i klasifikacija proizvoda

tabela 2

Prilagođavanje zavoja posebnim karakteristikama rane

Adaptirano i preštampano uz dozvolu Krasner D. Odluke o oblačenju za dvadeset i prvi vek. InrKrasner D, Kane D (ur.). hronična njega rana. 2nd ed. Wayne, PA: Health management Publications, 1977:139-151.

Rane se pregledavaju nakon nedelju dana kako bi se utvrdila adekvatnost nege, obuke i otkrivanja neželjenih događaja. Zatim se rana pregleda mjesečno do potpunog zacjeljivanja. Nakon izlječenja, pacijenti se pregledaju godišnje ili ovisno o promjenama stanja, radi praćenja recidiva ili identifikacije novih sumnjivih formacija.

Rane koje su napredovale do sekundarnog zacjeljivanja često u početku zacjeljuju čvrstim, crvenim ili ljubičastim papulama ili podignutim ožiljkom. Ove pojave se s vremenom povlače, njihovo rješavanje se može ubrzati masažom prstiju losionom ili mastima, koja se provodi dva puta dnevno. Masaža poboljšava cirkulaciju krvi i ubrzava restrukturiranje ožiljnog tkiva.

Oralna antibiotska terapija koristi se samo kod pacijenata koji imaju klinički značajnu predispoziciju za infekciju, istoriju infekcija rana ili kojima je potrebna antibiotska profilaksa radi zaštite protetskih srčanih zalistaka, protetskih zglobova itd. Prema našem iskustvu, infekcija rane se rijetko razvija kada se zacijeli sekundarne namjere, čak i kod imunosupresivnih pacijenata.

Smatramo da okluzivni hidrokoloidni zavoj (DuoDerm, ConvaTec) može dobro pristajati, podržavati drenažu, zahtijevati rjeđe promjene i pružiti odlično okruženje za sekundarno namjerno zacjeljivanje rana. Upotreba hidrokoloidnih zavoja omogućava serumskim enzimima da bezbolno autolitičko uklanjanje fibrinoznog plaka. Neki pacijenti preferiraju ovaj zavoj od gore opisanih, posebno u slučajevima rana na ćelavom tjemenu ili na teško dostupnim područjima trupa.

David W. Now i Whitney D. Tore

Minimalno invazivni pristupi i kožni transplantati za rekonstrukciju kože

Sekundarna napetost rane je vrsta zacjeljivanja oštećenih mekih tkiva. Proces regeneracije ovisi o prirodi, težini ozljede i općem zdravstvenom stanju. U kirurgiji, metoda je poređenje rubova patološke šupljine, oporavak je moguć samo zbog rasta granulacija.

Opsežna oštećenja kože tokom opekotina, gnojno-upalna stanja karakteriziraju se izraženim zjapljenjem površine. Izlječenje nastaje zbog spore zamjene zahvaćenih područja granulacionim ćelijama.

Pojava mladog vezivnog tkiva je adaptivna reakcija organizma uzrokovana kršenjem integriteta epiderme. Zahvaljujući mehanizmu, moguće je obnavljanje rane, uklanjanje stranih tijela, samočišćenje.

Patološko područje je zategnuto od središta do rubova, na njegovom mjestu se formira veliki ožiljak. Proces je neizbježan i normalan je korak u formiranju granulacija pod sekundarnim naponom. Metodom se liječe kronične rane, defekti pilonidalnih sinusa, apscesi. Potrebno je razlikovati vrstu terapije od zacjeljivanja oštećene površine ispod kraste - malih abrazija prekrivenih suhom korom limfe, fibrina, krvi. Formiranje zaštitnog sloja je prepreka za sekundarnu infekciju.

Razlika između sekundarne napetosti i primarne

Zacjeljivanje rana sekundarnom intencijom jedna je od klasičnih metoda koje se koriste u modernoj kirurgiji. Glavni uvjet za provedbu vrste liječenja je prisustvo neodrživih tkiva ili infektivne lezije u ozlijeđenoj šupljini. Stanje se posmatra prilikom vađenja zuba i regeneracije čahure bez šavova kroz sekundarnu intenciju. Upotreba kupki s aseptičnim otopinama ubrzat će proces oporavka. U primarnoj napetosti, rubovi rane se spajaju, formira se granulacijsko tkivo koje spaja zidove.

Nakon zarastanja, na mjestu ozljede formira se mali linearni ožiljak.

Uslovi neophodni za sprovođenje metode lečenja:

• rubovi rane odstupili su ne više od 10 mm;
• aseptična ozljeda;
• održivost tkiva.

Zarastanje šava sekundarnom intencijom uvijek je praćeno stvaranjem grubog ožiljka. Ako je površina inficirane šupljine bila velika, defekt će biti vrlo izražen. Značajno je da razmak između rubova rane sprječava primarnu adheziju, a nastali fibrinozni plak ne štiti dobro od utjecaja vanjskog okruženja. Vazduh isušuje mlada tkiva, čineći proces oporavka nemogućim.

Indikacije za retenziranje

Uz visok rizik od infekcije, hirurzi biraju sekundarnu napetost oštećenih mekih tkiva. Neophodni uslovi za sprovođenje tretmana:

1. Obilna mikrobna inseminacija ozlijeđene površine.
2. Velika rana.
3. Prisutnost u patološkoj šupljini stranih tijela, prljavštine, nekrotičnog tkiva, krvnih ugrušaka.
4. Bolesti kod kojih pacijentu nisu prikazane ozbiljne hirurške intervencije praćene ekscizijom veće količine tkiva. Sekundarna napetost je sigurnija metoda.

Važni faktori za određivanje taktike kirurškog liječenja su kontaminacija ozljede patogenim mikroorganizmima, udaljenost između rubova rane. Možete ubrzati proces ozdravljenja izrezivanjem zahvaćenih klapni. Da bi se poboljšao učinak operacije, propisana je terapija lijekovima.

Kako se sprovodi postupak

Proces oporavka je podijeljen u tri faze:

1. Stadij akutne upale je mnogo izraženiji tokom infekcije. Prije sekundarne napetosti potrebno je eliminirati izvor mikrobne reprodukcije, kako bi se spriječila invazija u okolna tkiva. Na granici patološkog fokusa formira se leukocitna osovina kao zaštitna barijera, koja doprinosi postupnom čišćenju rane. Proces traje od 3 dana do 2 mjeseca. Ozbiljnost, trajanje faze ovisi o količini oštećenja, sastavu patogene mikroflore, otpornosti organizma i općem stanju pacijenta. Nakon potpunog topljenja nekrotičnih, fibrinoznih masa, nakon čega slijedi odbacivanje, ranu karakterizira odsustvo sluzi. Formira se ozlijeđena šupljina. Zona je ograničena jasnom linijom razgraničenja, praćenom oslobađanjem serozno-gnojnog eksudata ili čistog gnoja.
2. U fazi regeneracije rane aktivno se razvija granulacija. Izvana podsjeća na male, blijedoružičaste kvržice, veličine zrna. Obilno je vaskulariziran, sadrži veliki broj krvnih žila i jako krvari kada je oštećen. Ako proces regeneracije ne teče kako treba, počinje stvaranje hipergranulacije, fenomena koji se popularno naziva "divlje meso". U sekundarnoj namjeri, hirurzi kauteriziraju ili izrezuju višak tkiva. Ako se biološki uzorak pregleda na mikropreparatu, vide se hipertrofirane granulacijske ćelije sa obiljem malih žila.
3. Faza formiranja ožiljka je završna faza zacjeljivanja rane kroz sekundarnu intenciju. Epitel raste različitim brzinama od ruba netaknute kože do centra u obliku blijedosive ivice. Karakteristika metode liječenja je grubi, višesmjerni ožiljak nepravilnog oblika.

Dužina procesa oporavka nakon sekundarne napetosti ovisi o mnogim faktorima.

Potrebno je proučiti agresivnost, otpornost mikroflore na antibiotsku terapiju. Liječnik mora uzeti u obzir stanje pacijenta - nedostatak nutrijenata, kaheksiju, imunodeficijencija, prateću somatsku patologiju, veliki gubitak krvi, faktore okoline - izloženost zračenju, hemijskim patogenima. Uz neefikasnost antibiotika, duboko prodiranje patogene mikroflore, izvodi se operacija za izrezivanje zahvaćene kože, potkožnog tkiva i mišića. U nekim slučajevima može biti potrebna amputacija ekstremiteta. Koristi se artroskopija.

U fazi akutne upale preporučljivo je ranu očistiti vodikovim peroksidom, djelovati na patološko žarište antibakterijskim mastima. U teškom stanju bolesnika sa sekundarnom intencijom treba primijeniti antibiotsku terapiju.

Oporavak nakon izlječenja

Proces liječenja rana metodom sekundarne namjere karakterizira trajanje epitelizacije, što je posljedica pojave poteškoća. Ožiljak se formira dugo vremena, zbog čega ima nepravilan oblik, slabo je rastegnut i može ometati opseg pokreta.

Potpuni oporavak zavisi od faktora:

• visokokvalitetna hemostaza;
• prevencija upale, sekundarne infekcije;
• pravilno remodeliranje ćelija.

Pravilna i pravovremena njega ožiljnog tkiva pomoći će bržem oporavku nakon sekundarne napetosti rane.

Za omekšavanje koristite posebne masti na bazi kolagena, elastina, hidratantne obloge, metode tradicionalne medicine. U postoperativnom periodu liječnici propisuju ultrazvučnu terapiju kako bi se ubrzao proces ozdravljenja i održao lokalni imunitet.

Elektroterapija tenzione rane uključuje elektro- i fonoforezu, dijadinamičku terapiju. Metode liječenja usmjerene su na jačanje općeg stanja, poboljšanje lokalne, opće cirkulacije krvi, funkcioniranje nervnog sistema. Lokalno ultraljubičasto zračenje pospješuje brzo zacjeljivanje, stvaranje glađeg ožiljka, prijem je odlična prevencija sekundarne infekcije rane.

Koliko brzo ožiljak nestaje?

Završetak procesa popravke rane tokom sekundarne namjere je formiranje ožiljka koji se sastoji od keloidnog tkiva. Grubovlaknast je, hrapave površine, a karakterizira ga nepravilan oblik. Izraženi kozmetički nedostatak uzrokuje nelagodu. Po želji, problem se može otkloniti korištenjem jedne od metoda kirurškog uklanjanja. Intervenciju izvodi samo u bolnici iskusan specijalista uz potpuni sterilitet.

Nakon što je rana sekundarnom namjerom zacijelila, ostaje tako veliki ožiljak koji se ne može ukloniti ekscizijom. Nakon potpunog oporavka pacijenta, liječnici pribjegavaju transplantaciji presađivanja kože ili drugim metodama moderne plastične kirurgije.