Pravila za nanošenje obloga za prodorne rane abdomena. Rane u abdomenu

Ozljede trbušne šupljine su opasno patološko stanje u kojem postoji velika vjerovatnoća oštećenja unutrašnjih organa. Rane u abdomenu, posebno prodorne, karakteriziraju se jakim bolnim sindromom, zbog čega pacijent doživljava šok. U trbušnoj šupljini nalaze se veliki i organi čijim je porazom gotovo nemoguće zaustaviti krvarenje, što često dovodi do smrti. Zato treba znati kako se pruža prva pomoć za ranu abdomena.

Vrste povreda

Priroda rane medicinske pomoći u velikoj mjeri ovisi o vrsti oštećenja u abdominalnoj (abdominalnoj) regiji. Najveću opasnost karakteriziraju otvorene rane, jer su praćene krvarenjem, prodornim oštećenjem organa, rupturom tkiva i krvnih žila. U većini slučajeva otvorene ozljede trbuha nastaju zbog uboda, posjekotina, rjeđe ugriza životinja i prostrelnih rana.

Kod zatvorenih povreda abdomena nema prodiranja stranog tijela u tkiva, ali to ne znači da je lezija manje opasna. Kod teških modrica moguć je prijelom rebara uz daljnje prodiranje fragmenata u obližnje organe. Također, zatvorene ozljede mogu biti praćene unutrašnjim krvarenjem, rupturama organa, velikih krvnih žila.

Modrice na trbušnom zidu smatraju se najmanje opasnom patologijom. Uz manju traumu i bez komplikacija, patološke manifestacije nestaju za 2-3 tjedna. Na mjestu udara primjećuje se bol i mogu se pojaviti hematomi.

Dakle, povrede abdomena su otvorene i zatvorene, te predstavljaju značajnu prijetnju zdravlju žrtve.

Klinička slika

Prije pružanja pomoći pacijentu, važno je odrediti težinu lezije. Da biste to učinili, morate naučiti o simptomima koji muče pacijenta. Povrede abdomena su praćene širokim spektrom kliničkih manifestacija koje određuju prirodu lezije.

Simptomi rana na stomaku:

• . Kod otvorenih ozljeda dolazi do oštećenja tkiva, što uzrokuje krvarenje na mjestu ozljede. Boja krvi varira u zavisnosti od prirode i dubine povrede. S plitkim lezijama, krv je obično svijetlocrvena, što ukazuje na kršenje integriteta arterijskih žila. Obilno krvarenje ukazuje na oštećenje parenhimskih organa, koji uključuju gušteraču, jetru, slezinu.
• Bolni sindrom. Intenzitet i lokalizacija zavise od toga gde se nalazi oštećenje, da li su zahvaćeni unutrašnji organi. Važno je napomenuti da se kod nekih pacijenata bol ne javlja odmah, što je prilično opasno, jer bol može izostati čak i kod oštećenja unutrašnjeg organa i unutrašnjeg krvarenja.
• . Na zahvaćenom području koža, u pravilu, otekne, poprima plavičastu nijansu. To ukazuje na kršenje opskrbe krvlju u ovom području. Često se javlja kod modrica uzrokovanih udarcima tupim predmetom, padovima, stiskanjem.
• Gubitak svijesti. Simptom ukazuje na ozbiljno oštećenje trbušnih organa. Najčešće, gubitak svijesti dovodi do narušavanja integriteta jetre, jer se razvija intenzivno krvarenje, a stanje pacijenta značajno se pogoršava. Istovremeno se primjećuje bljedilo kože, hladan znoj, a ponekad i zimica.
• Nadimanje. Ukazuje na oštećenje pankreasa. Povreda ovog organa je retka pojava koja se obično javlja istovremeno sa oštećenjem drugih trbušnih organa. Osim nadimanja, žrtva ima napetost u trbušnim mišićima, ubrzan rad srca.
• Mučnina i. Javlja se kod gotovo svake povrede abdomena. Nastaju zbog funkcionalnih poremećaja uzrokovanih mehaničkim djelovanjem na unutrašnje organe. Napadi povraćanja mogu biti višestruki, pri čemu treba voditi računa o konzistenciji i sadržaju povraćanja.

Općenito, ozljede abdomena su praćene različitim simptomima, pomoću kojih možete odrediti težinu lezije.

Prva pomoć

Prije nego što nastavite pomoći žrtvi, potrebno je pozvati hitnu pomoć. Preporuča se to učiniti čak i ako nema simptoma teških ozljeda ili oštećenja unutrašnjih organa. Izuzetno je teško samostalno dijagnosticirati komplikacije, pa to može učiniti samo kvalificirani liječnik. U budućnosti prelaze na pomoć žrtvi.

Algoritam akcije:

• Prihvatanje udobnog položaja. Žrtva dobija najudobniji položaj za njega. Najbolje je da osoba sa ranom leži. Prilikom povraćanja obavezno okrenite pacijentovu glavu na stranu kako biste spriječili gušenje. Ako je ozljeda abdomena uzrokovana padom na oštar predmet, pacijent se ne smije uklanjati ili premještati.
• Vazdušni pristup. Pacijentu se obezbjeđuje priliv kiseonika. Ako se rana primi u zatvorenom prostoru, otvorite prozore, pažljivo provjetravajući prostoriju. Preporučuje se skidanje odjeće sa žrtve ako ometa normalno disanje.
• Očuvanje svijesti. Ne preporučuje se da pacijent gubi svijest prije dolaska ljekara. Potrebno ga je održavati u svjesnom stanju kroz dijalog. Žrtvu se pita o simptomima prisutnim u njemu, uvjerite ga. To omogućava ne samo da se očuva svijest pacijenta, već i da se odvrati od boli, kako bi se spriječili napadi panike.
• . Prije zaustavljanja krvarenja potrebno je očistiti rubove rana od moguće kontaminacije. Najbolje je ukloniti prljavštinu sa zahvaćenih tkiva pamučnim štapićem ili vatom. U isto vrijeme, strogo je zabranjeno pokušavati staviti bilo koji predmet u kanal rane kako bi se procijenila dubina oštećenja.
• Zaustavite krvarenje. Ako postoji otvorena rana, potrebno ju je pokriti antiseptičkim zavojem ili losionom. Ako pri ruci nema sredstava za dezinfekciju, odjeća i čiste maramice se koriste za zaustavljanje krvarenja. Ne preporučuje se tretiranje same rane antiseptičkim sredstvima.
• . Strogo je zabranjeno žrtvi davati bilo kakve anestetike. Smanjenje sindroma boli zamagljuje cjelokupnu kliničku sliku, što može dovesti do pogrešne dijagnoze. Osim toga, s ranama na trbuhu, žrtvu je moguće spasiti od boli samo uz pomoć snažnih lijekova.

Važno je zapamtiti da žrtvi s ozljedom stomaka ni u kom slučaju ne smijete dozvoliti da pije ili jede, čak i ako to sam zatraži. Opterećenje unutrašnjih organa u ovom stanju nije dozvoljeno. Nakon poduzimanja gore opisanih mjera, preporučuje se primjena hladnoće na zahvaćeno područje. To će smanjiti osjetljivost na bol, a donekle i olakšati stanje žrtve prije dolaska hitne pomoći.

Općenito, prva pomoć za trbušne rane je održavanje svijesti pacijenta, sprječavanje komplikacija i krvarenja.

Rane sa prodiranjem stranih predmeta

Kod otvorenih prodornih povreda abdomena često se dešava da strani predmet ostane na mestu rupture tkiva. Tu spadaju različiti alati, armiranobetonska armatura, oštrica oružja, meci, ekseri i drugi predmeti. U ovom slučaju algoritam za pružanje pomoći se mijenja.

Prije svega, procjenjuje se težina stanja žrtve. Ako je situacija pacijenta teška, prije svega se pruža hitna pomoć, tokom koje se pozivaju ljekari. U drugim slučajevima, pozivanje medicinskog osoblja je prvi korak u pružanju pomoći žrtvi.

Ako je pacijent izgubio svijest, stavlja se na leđa, glava mu se zabacuje i okreće u stranu. U ovom položaju je omogućen slobodan pristup, a povraćanje, u slučaju refleksnog nagona, napušta tijelo bez prepreka.

Strogo je zabranjeno vađenje stranog tijela iz abdomena. Prvo, zbog toga se povećava krvarenje. Drugo, prilikom vađenja moguće je oštećenje organa, što će dovesti do smrti žrtve. Ako je moguće, strano tijelo se može malo odrezati kako ne bi ometalo transport pacijenta.

Ako je predmet zaglavljen u stomaku dugačak, on se imobilizira. To se radi pomoću zavoja ili gaze. Predmet se pažljivo umota, a krajevi fiksiraju oko trupa žrtve. Prije dolaska hitne pomoći, pacijent se pokriva toplim pokrivačem, prati se njegovo stanje. Davanje hrane i tečnosti za piće je zabranjeno.

Ako je rana nastala pucnjem, treba obratiti pažnju na prisustvo otvora za izlaz metka. Ako se nađe, na ovom mjestu, kao i na ulazu, stavlja se antiseptički zavoj ili oblog. Ako ima više rana od metaka, svaka je podložna liječenju.

Prolaps unutrašnjih organa

Takva patologija je moguća s velikim razderanim ili urezanim ranama. Prije svega, procjenjuje se koliko je brz dolazak ljekara moguć. Ako se očekuje da ljekari stignu u roku od 30 minuta, tada se prvo poziva hitna pomoć, a zatim se pristupa hitnim mjerama.

Ako dođe do prolapsa organa, ne treba pokušavati da ih vratite u trbušnu šupljinu. To će najvjerovatnije dovesti do infekcije. Osim toga, nemoguće je pravilno sastaviti organe unutar trbušne šupljine u nedostatku posebnih znanja.

Otpali organi pažljivo se pomiču jedni prema drugima, tako da je površina koju zauzimaju minimalna. Nakon toga se stavljaju u plastičnu ili platnenu vrećicu i nanose blizu rane. Ako je nemoguće izolirati otpale organe, oni se pažljivo zamotaju zavojem i vežu za trbušnu šupljinu. Prilikom bilo kakvih manipulacija s organima ne smije se vršiti pretjerani pritisak ili sabijanje.

Nakon izvršene gore navedene procedure, pacijent se prebacuje u sjedeći položaj. U istom položaju je prevezen u najbližu zdravstvenu ustanovu. Prije dolaska ljekara, otpali organi redovno se vlaže čistom vodom kako se ne bi isušili.

Prolaps organa u otvorenim ranama abdomena je ozbiljna komplikacija koja zahtijeva posebnu prvu pomoć.

Gledajući video, naučit ćete o prvoj pomoći za ranu abdomena.

Rane u trbušnoj regiji ozbiljna su patologija koja, ako se ne liječi na vrijeme, dovodi do smrti pacijenta. Poznavanje pravila prve pomoći značajno povećava vjerovatnoću preživljavanja žrtve i sprječava nepopravljive zdravstvene posljedice.

Izvještaj "Povrede i povrede abdomena", predstavljen na plenumu Upravnog odbora ROC-a u okviru međunarodne naučno-praktične konferencije "Endovideohirurgija u multidisciplinarnoj bolnici" u Sankt Peterburgu.

U uslovima savremenih megapolisa povećana je težina rana i povreda abdomena, što se objašnjava unapređenjem prehospitalne nege i značajnim smanjenjem vremena dostave žrtava u bolnicu. Zahvaljujući širokoj upotrebi opremljenih vozila za reanimaciju i helikoptera za medicinsku evakuaciju, izuzetno teške žrtve, koje su prethodno umrle, počele su da se dostavljaju u specijalizirane centre za traumatologiju. Shodno tome, povećana je i složenost hirurških intervencija, što je poslednjih godina dovelo do potrebe uvođenja taktike programiranog višestepenog hirurškog lečenja (MCL) ili „operacije kontrole oštećenja“. U liječenju rana i ozljeda abdomena počele su se primjenjivati ​​i druge nove tehnologije (endovideohirurgija, fizikalne metode hemostaze) koje su značajno promijenile hiruršku taktiku i poboljšale ishode liječenja ove teške patologije.

KLASIFIKACIJA RANA I POVREDA ABDOMINALA

Klasifikacija povreda abdomena zasniva se na opštim principima klasifikacije hirurške traume.

isticati se povrede od vatrenog oružja(metci, geleri, rane od miniranja i minske eksplozije) i povrede abdomena bez vatrenog oružja- nestrelne rane (uboda-posjekotine, ubode, posjekotine, poderane-modrice) i mehaničke ozljede.

Može biti povreda abdomena prodoran(u slučaju oštećenja parijetalnog lista peritoneuma) i ne prodoran.

Prodorne rane abdomena su tangente, slijepi i kroz. Kod nepenetrirajućih rana na trbuhu u 10% slučajeva zabilježeno je oštećenje trbušnih organa i vanorganskih tvorevina uslijed energije bočnog udara ranjavnog projektila.

By vrsta oštećenih organa Povrede i mehaničke povrede abdomena mogu biti bez oštećenja trbušnih organa, sa oštećenjem šupljih (želudac) i parenhimskih organa (jetra), sa oštećenjem velikih krvnih sudova i njihovom kombinacijom.

Može biti praćena povreda abdomena po život opasne posljedice (nastavak intraabdominalnog krvarenja, eventulacija unutrašnjih organa, kontinuirano intersticijalno retroperitonealno krvarenje). Kasnom dostavom žrtava sa ozljedama abdomena u zdravstvenu ustanovu (više od 12 sati) razvijaju se teške infektivne komplikacije - peritonitis, intraabdominalni apscesi, flegmona trbušnog zida i retroperitonealnog prostora.

DIJAGNOSTIKA OTRIJELNIH RADA TELA

Dijagnoza prodorne prirode ozljede abdomena nije teška kada postoje apsolutni znaci penetrantne ozljede: prolaps trbušnih organa iz rane (eventracija), otjecanje crijevnog sadržaja, mokraće ili žuči.

Kod ostalih ranjenika u abdomen dijagnoza se postavlja na osnovu relativnih simptoma - kontinuiranog intraabdominalnog krvarenja, koje se bilježi kod 60% ranjenika, i lokalnih znakova. Dijagnozu prodorne rane abdomena lakše je postaviti s prodornim (obično mecima) ranama, kada se poređenjem ulaznog i izlaznog otvora stvara ideja o toku kanala rane. Poteškoće uzrokuje dijagnoza prodorne prirode kod više rana, kada je teško ili nemoguće odrediti smjer kanala rane lokalizacijom ulaznih i izlaznih otvora. Treba imati na umu da se često (do 40% ili više) javljaju prodorne rane abdomena s lokacijom ulazne rane ne na trbušnom zidu, već u donjem dijelu grudnog koša, glutealnoj regiji i gornjoj trećini butina.

Za dijagnozu prodornih prostrijelnih rana potrebno je uraditi rendgenski snimak abdomena u frontalnoj i bočnoj projekciji.

stomak (FAST - Focused Assesment with Sonography in Trauma) omogućava vam da otkrijete prisustvo slobodne tečnosti u trbušnoj šupljini (sa njenom količinom većom od 100-200 ml). Negativan ultrazvučni nalaz u odsustvu kliničkih znakova prodorne ozljede abdomena i stabilne hemodinamike je osnova za odbijanje daljnje dijagnostike (ako je potrebno, ultrazvuk se ponovo radi). U svim ostalim slučajevima negativan nalaz ultrazvuka ne isključuje ozljedu abdomena

Ako sumnja na prodornu povredu i dalje postoji, koristite instrumentalne metode za dijagnosticiranje prodornih rana na abdomenu : pregled rane stezaljkama, progresivna ekspanzija rane, dijagnostička peritonealna lavaža, videolaparoskopija i dijagnostika.

Pregled rane pomoću stezaljke je najjednostavniji metod i ako se pravilno koristi može značajno smanjiti trajanje pregleda ranjenika.

Tehnika pregleda rane stezaljkama : u operacionoj sali, nakon obrade hirurškog polja, zakrivljena stezaljka (Billroth tip) pažljivo se ubacuje u ranu i oslobađa iz šake. Ako instrument padne u trbušnu šupljinu bez napora pod uticajem sopstvene mase, donosi se zaključak o prodornoj prirodi rane. Ako je rezultat suprotan, daljnje istraživanje kanala rane se prekida zbog opasnosti od dodatnog oštećenja. U ovom slučaju, tzv progresivno širenje(tj. revizija) rane trbušnog zida. Pod lokalnom anestezijom rana se slojevito secira, prati tok kanala rane i utvrđuje da li je parijetalni peritoneum oštećen ili ne.

Laparocenteza da bi se utvrdila prodorna priroda prostrijelnih rana u abdomen, izvodi se relativno rijetko (kod 5% ranjenih u trbuh).

Indikacije za upotrebu laparocenteze:

• - višestruke povrede trbušnog zida;
• - lokalizacija rane u lumbalnoj regiji ili u blizini obalnog luka, gdje je provedba progresivne ekspanzije rane tehnički otežana;
• - u slučaju poteškoća u progresivnom širenju rane, budući da tok kanala rane zbog primarnih i sekundarnih devijacija može biti složen i krivudav;
• - kod nepenetrirajućih prostrijelnih rana na trbuhu, kada se sumnja na oštećenje trbušnih organa prema vrsti "bočnog udara" (zapaženo kod 10% ranjenika sa neprodirajućim prostrijelnim ranama abdomena).

Tehnika laparocenteze prema metodi V.E. Zakurdaeva.

Pod lokalnom anestezijom u središnjoj liniji abdomena, 2-3 cm ispod pupka, pravi se rez na koži i potkožnom tkivu dužine do 1,5-2 cm. Da bi se isključio lažno pozitivan rezultat, na krvarenje se stavljaju stezaljke. . U gornjem uglu rane se jednozubnom udicom hvata aponeuroza bijele linije trbuha i povlači se prednji trbušni zid. Nakon toga, pod uglom od 45-60°, trbušni zid se probuši pažljivim rotacijskim pokretima trokara (u ovom slučaju, kažiprst se gura naprijed do vrha kako bi se spriječilo pretjerano duboko umetanje troakara). Nakon uklanjanja stajleta, u trbušnu šupljinu se ubacuje prozirna polivinilhloridna cijev s rupama na kraju. Unos krvi kroz cijev ili, što je mnogo rjeđe, sadržaja šupljih organa (crijevni sadržaj, žuč ili urin) potvrđuje dijagnozu prodorne rane abdomena i indikacija je za laparotomiju. Ako se kroz kateter ništa ne izlučuje, vrši se sekvencijalno uz pomoć trokar rukava u desni i lijevi hipohondrij, u oba ilijačna područja i karličnu šupljinu. U ova područja se ubrizgava 10-20 ml 0,9% rastvora natrijum hlorida, nakon čega se rastvor aspirira špricem.

Kontraindikacija za izvođenje laparocenteze je prisustvo ožiljka na prednjem trbušnom zidu nakon prethodno urađene laparotomije. U takvim slučajevima je alternativna dijagnostička tehnika mikrolaparotomija(pristup trbušnoj šupljini za umetanje cijevi je kroz rez dužine 4-6 cm napravljen od postoperativnog ožiljka, obično duž polumjesecne linije ili u ilijačnoj regiji).

Ako je sumnjiv rezultat laparocenteze ili mikrolaparotomije (dobijanje tragova krvi na cjevčici, aspiracija ružičaste tekućine nakon uvođenja fiziološke otopine), dijagnostička peritonealna lavaža. Cjevčica koja se uvodi u malu karlicu privremeno se fiksira na kožu, a kroz nju se u trbušnu šupljinu uvodi standardna količina (800 ml) 0,9% rastvora natrijum hlorida. Nakon toga, cijev se provlači kroz adapter sa drugom dugom prozirnom cijevi, a njen slobodni kraj se spušta u posudu za prikupljanje tekućine koja izlazi i dinamičko posmatranje. Da bi se objektivizirali rezultati dijagnostičkog ispiranja trbušne šupljine, radi se mikroskopski pregled izlazne tekućine: sadržaj eritrocita u njoj veći od 10000x1012/l je indikacija za laparotomiju.

Ako je nemoguće isključiti prodornu prirodu trbušne rane drugim metodama, izvršite laparoskopija, a u slučaju nestabilnog stanja ranjenika ili u nedostatku mogućnosti njegovog sprovođenja - laparotomija.

Indikacija za dijagnostička laparoskopija kada je trbuh ozlijeđen, nemoguće je isključiti njegovu prodornu prirodu. Kontraindikacije za njegovu primjenu utvrđuju se na osnovu izračunavanja WHC-EC indeksa (Tabela 1, 2 Dodatka). Sa vrijednošću od 6 ili više bodova, zbog povećanog rizika od razvoja komplikacija iz glavnih sistema za održavanje života tokom laparoskopije, radi se „tradicionalna“. U slučajevima kada su vrijednosti WHC-EC indeksa manje od 6 bodova, radi se laparoskopija. Sa vrijednostima ovog indeksa jednakim 6 bodova, preporučljivo je izvršiti laparoskopiju laparoliftom (laparoskopija bez plina) ili "tradicionalnom" laparotomijom.

Značajka laparoskopske revizije trbušne šupljine u slučaju trbušnih rana je temeljito ispitivanje parijetalnog peritoneuma u području lokalizacije rane trbušne stijenke, što u većini slučajeva omogućava da se isključi ili potvrdi prodornost ranu. Ukoliko se potvrdi, neophodna je revizija trbušnih organa uz procjenu oštećenja i odluku o izvođenju terapijske laparoskopije ili prijelazu na tradicionalnu laparotomiju (konverzija). U nedostatku oštećenja, dijagnostička laparoskopija s prodornim ranama nužno završava ugradnjom kontrole u karličnu šupljinu.

Samo ako je ovim metodama nemoguće isključiti prodornu prirodu rane abdomena, dopušteno je izvršiti dijagnostička (eksplorativna) laparotomija.

HIRURŠKA TAKTIKA ZA PRODORNE RANE TRBUHA

OPŠTI PRINCIPI HIRURŠKOG LIJEČENJA POVREDA ABDOMINALA

Glavna metoda liječenja prodornih rana abdomena je provođenje kirurške intervencije - laparotomije. U odnosu na prostrijelne rane na trbuhu naziva se operacija primarno hirurško liječenje trbušne rane , a laparotomija je operativni pristup kojim se omogućavaju sekvencijalne hirurške intervencije na oštećenim organima i tkivima (duž kanala rane).

Preoperativna priprema zavisi od opšteg stanja ranjenika i prirode povrede. Trajanje preoperativne infuzijske terapije ne bi trebalo da bude duže od 1,5-2 sata, a uz unutrašnje krvarenje koje je u toku, istovremeno sa hitnim indikacijama treba sprovoditi intenzivnu anti-šok terapiju.

Laparotomija izvode se u endotrahealnoj anesteziji sa miorelaksansima. Standardna i najpogodnija je srednja srednja laparotomija, jer. omogućava ne samo potpunu reviziju trbušnih organa i retroperitonealnog prostora, već i provođenje glavnih faza kirurške intervencije. Ako je potrebno, rez se može proširiti u proksimalnom ili distalnom smjeru ili dopuniti poprečnim pristupom.

Glavni princip hirurške intervencije za ranu u abdomenu sa oštećenjem organa trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora je zaustaviti krvarenje što je prije moguće. Najčešći izvori krvarenja su oštećena jetra, mezenterični i drugi krvni sudovi, bubrezi, gušterača. Ako se u trbušnoj šupljini otkrije značajna količina krvi, ona se električnim usisavanjem odstranjuje u sterilnu posudu, zatim se zaustavlja krvarenje, a nakon utvrđivanja svih intraabdominalnih ozljeda i procjene težine stanja ranjenika, a. donosi se odluka o obimu hirurške intervencije.

Hirurško liječenje rana parenhimskih organa uključuje uklanjanje stranih tijela, detritusa, krvnih ugrušaka i eksciziju nekrotičnih tkiva. Za zaustavljanje krvarenja i zašivanje rana parenhimskih organa koriste se ubodne igle s nitima od upijajućeg materijala (polisorb, vicryl, catgut). Rubovi oštećenja pucnjave šuplji organi(želudac, crijeva, mjehur) ekonomično se izrezuju do 0,5 cm oko rane. Znak održivosti zida šupljeg organa je izrazito krvarenje s rubova rane. Nepoštivanje ovog pravila je praćeno velikom učestalošću neuspjeha šava. Svi hematomi zida šupljih organa podliježu obaveznoj reviziji kako bi se isključila oštećenja koja prodiru u lumen. Šivanje šupljih organa i formiranje anastomoza izvodi se dvorednim šavovima: 1. red se nanosi kroz sve slojeve upijajućim koncem, 2. - sivo-serozni šavovi od neupijajućeg materijala (prolen, polipropilen, najlon , lavsan).

Obavezni element hirurške intervencije kod povreda trbušnih organa je ispiranje trbušne duplje dovoljnu količinu rastvora (najmanje 6-8 l).

Operacija prodorne rane abdomena završava se obaveznim trbušnim cijevima kroz zasebne rezove (punkcije) trbušnog zida. Jedan od drenova se uvek postavlja u predelu karlice, ostali se dovode na mesta povrede.

Indikacije za postavljanje tampona u trbušnu šupljinu s ozljedama abdomena su izuzetno ograničene:

• - nesigurnost u pouzdanost hemostaze (izvodi se čvrsta tamponada);
• - nepotpuno uklanjanje organa ili nemogućnost uklanjanja izvora peritonitisa (ostavljaju se tamponi kako bi se infektivni proces razgraničio iz slobodne trbušne šupljine).

U nekim slučajevima, dreni koji ostaju u trbušnoj šupljini služe ne samo za kontrolu količine i prirode iscjedka iz trbušne šupljine, već i za obavljanje postoperativno ispiranje trbušne duplje. Njegova primjena je indicirana u slučajevima kada tijekom intraoperativne sanitacije nije bilo moguće potpuno isprati krv, žuč ili crijevni sadržaj iz trbušne šupljine ili kada je operacija izvedena u pozadini peritonitisa. U potonjem slučaju, antiseptici, heparin, lijekovi protiv enzima uključeni su u sastav tekućine za ispiranje. Ispiranje se izvodi frakciono (obično 4-6 puta dnevno) sa dovoljnom količinom tečnosti (1000-1200 ml).

Šivanje hirurške rane prednji trbušni zid nakon laparotomije izvodi se slojevito uz ugradnju (po potrebi) drenaže u potkožno tkivo. Ako se laparotomija izvodi u uvjetima peritonitisa, teške pareze crijeva, kao i ako se očekuje ponovljena sanacija trbušne šupljine (uključujući MCL ili taktikom kontrole oštećenja), peritoneum i aponeuroza se ne šivaju, već se postavljaju samo kožni šavovi.

OŠTEĆENJA VELIKIH TRBUŠNIH KRVNIH SUDOVA

Oštećenje velikih krvnih sudova abdomena javlja se kod 7–11,0% ranjenika sa prodornim prostrelnim ranama u stomak. Istovremeno, u većini slučajeva (90,3%) trbušni organi su istovremeno oštećeni, a 75,0% ranjenih u abdomen ima i kombinovane rane različite lokalizacije.

Stanje većine ranjenika ove kategorije (79,8%) je teško ili izuzetno teško, što je određeno kako anatomskom težinom povreda, tako i akutnim gubitkom krvi. Samo kod 14,0% ovih ranjenika ne prelazi 1 litar, kod 41,0% varira od 1 do 2 litre, a kod 45,0% ranjenika prelazi 2-2,5 litara.

Uz kontinuirano intraabdominalno krvarenje i nestabilnu hemodinamiku, ranjenik je privremeno - do 20-30 minuta - kompresija aorte u subdijafragmatičnoj regiji (sa prstima, tupferom ili vaskularnom stezaljkom) kako bi se spriječio nepovratni gubitak krvi (Degiannis E., 1997). Ovaj manevar se izvodi pristupom kroz mali omentum nakon mobilizacije lijevog režnja jetre (sa abdukcijom prema gore i bočno) i retrakcije želuca prema dolje. Jednjak i paraezofagealno tkivo se povlače prstima, što omogućava palpaciju aorte.

U većini slučajeva takvo stezanje aorte dovoljno je da se pronađe izvor krvarenja i eliminira primjenom stezaljke, šivanjem ili čvrstom tamponadom (oštećenje jetre, slezene ili pankreasa, ozljeda mezenteričnih žila).

U specijalizovanim multidisciplinarnim centrima za privremenu hemostazu iz velikih trbušnih sudova može se efikasno koristiti metoda privremene endovaskularne okluzije balon sondama različitih dizajna.

Zaustavite krvarenje iz velikih žila abdomena(abdominalna aorta i donja šuplja vena, ilijačne žile, portalna vena) zahtijeva upotrebu posebnih tehnika.

Za reviziju abdominalna aorta i njene grane sprovedeno rotacija unutrašnjih organa udesno: presječe se slezeno-bubrežni ligament, zatim secira parijetalni peritoneum (od slezene fleksure debelog crijeva duž vanjskog ruba descendentnog i sigmoidnog kolona). Ove formacije se tupo eksfoliraju u medijalnom smjeru preko lijevog bubrega.

Ovakvim retroperitonealnim pristupom postaje dostupna cijela trbušna aorta i njene glavne grane (celijakija, gornja mezenterična arterija, lijeva bubrežna arterija, ilijačne arterije).

Ako je aorta ozlijeđena ispod infrarenalne, tada se može postići proksimalna kontrola krvarenja. transperitonealni pristup nakon otmice tankog crijeva desno, poprečni kolon prema gore i silazni kolon lijevo. Peritoneum je diseciran uzdužno neposredno iznad aorte, duodenum je mobiliziran prema gore. Gornja granica pristupa je lijeva bubrežna vena, koja prelazi ispred aorte.

Pristup infrarenalna donja šuplja vena izvršeno nakon rotacija unutrašnjih organa ulijevo: disekcijom parijetalnog peritoneuma duž vanjskog ruba cekuma i uzlaznog kolona. Zatim se slijepa, uzlazna i mobilizirana jetrena fleksura debelog crijeva eksfolira i povuče medijalno iznad desnog bubrega.

Ako je potrebno, odabir suprarenalna donja šuplja vena duodenum se također mobilizira prema Kocheru s unutrašnjom rotacijom dvanaestopalačnog crijeva i glave pankreasa, ili može biti potrebna srednja sternotomija i dijafragmalni rez.

Šteta suprarenalne i retrohepatične divizije donje šuplje vene, kao i jetrenih vena odnosi se na najteže situacije sa stopom mortaliteta od 69,2% i dijagnosticira se kontinuiranim krvarenjem iz stražnjih dijelova jetre, uprkos stezanju hepatoduodenalnog ligamenta, tj. jetrene arterije i portalne vene.

U ovom slučaju, zaustavljanje krvarenja čvrstom tamponadom rane indicirano je za provođenje MHL taktike ili "kontrole oštećenja". Ako je tamponada neefikasna, radi se atriokavalno ranžiranje, što je jedina metoda privremene hemostaze za otklanjanje oštećenja proksimalne donje šuplje vene i jetrenih vena.

Efikasna i sigurna metoda privremene hemostaze u slučaju oštećenja suprarenalne donje pudendalne vene je endovaskularni okluzija sa dvobalonskom sondom sa očuvanjem krvotoka, uvedena kroz veliku safenu venu bedra.

Ilijačne žile se pregledaju iz direktnog pristupa preko hematoma nakon što se omogući proksimalna kontrola hemostaze povlačenjem tankog crijeva udesno i disekcijom peritoneuma iznad bifurkacije aorte.

Nakon razotkrivanja žila i privremenog zaustavljanja krvarenja (celokupno stezanje, čvrsta tamponada, nametanje turniketa i vaskularnih stezaljki), radi se vaskularni šav (bočni ili kružni), a u slučaju većeg defekta plastika autovenom ili izvodi se sintetička proteza. U nedostatku mogućnosti vraćanja integriteta velike krvne žile, provodi se njena privremena proteza ili ligacija.

U teškoj hirurškoj situaciji (razvoj terminalnog stanja kod ranjenika, značajne tehničke poteškoće), kao i u implementaciji MHL taktike ili „kontrole štete“ oblačenje je prihvatljivo gornja mezenterična arterija ispod početka prve grane tankog crijeva, donja šuplja vena u infrarenalnoj regiji (ispod ušća bubrežnih vena u nju), kao i jedna od tri glavne pritoke portalne vene (gornja ili donje mezenterične, slezene vene). U slučaju podvezivanja hepatične arterije ili velikih mezenteričnih žila, planirana relaparotomija (po mogućnosti video laparoskopija) može biti potrebna kao „operacija drugog pogleda“ za kontrolu stanja ishemijskih područja trbušnih organa. Ako je nemoguće obnoviti trbušnu aortu, zajedničku ili vanjsku ilijačnu arteriju, portalnu venu, obavezna je privremena vaskularna proteza.

Ligacija donje šuplje vene u suprarenalnoj regiji iznad ušća bubrežnih vena (kao i ligacija aorte) je nekompatibilna sa životom. Ligacija jedne od jetrenih vena, u pravilu, ne uzrokuje negativne posljedice.

Prema našem iskustvu zbrinjavanja 206 ranjenika sa oštećenjem 275 velikih trbušnih krvnih sudova mortalitet iznosio je 58,7%, uklj. više od polovine ranjenih (59,0%) umrlo je od gubitka krvi tokom operacije iu roku od 1 dana. posle nje. Priroda hirurške intervencije na krvnim žilama bila je sljedeća: kod 45,8% ranjenika urađena je ligacija žila ili čvrsta tamponada rane; Obnova vaskularne prohodnosti postignuta je u 28,8% slučajeva (lateralni šav - 11,5%, kružni šav - 10,1%, vaskularna plastika - 7,2%). Jedan od obećavajuća metoda privremene intraoperativne hemostaze je endovazalna balon okluzija .

Zbog izuzetno teškog stanja ranjenika i kontinuiranog obilnog intraoperativnog krvarenja u četvrtini intervencija (25,4%), operacija je bila ograničena na pokušaje privremenog zaustavljanja krvarenja sa nastankom smrti na stolu. 92,0% ranjenika koji su preživjeli nakon operacije razvilo je teške komplikacije, uklj. u 18% slučajeva zahtijevaju relaparotomiju.

OŠTEĆENJE JETRE

Povrede jetre javljaju se kod 22,4% ranjenika sa prodornim prostrelnim ranama u predelu stomaka.

Obim hirurškog tretmana rane jetre zavisi od stepena njenog oštećenja. Metoda koja može značajno smanjiti intenzitet krvarenja iz rane jetre je privremeno (do 20 minuta) stezanje hepatoduodenalnog ligamenta turniketom ili vaskularnom stezaljkom.

U kritičnim situacijama sa opsežnim oštećenjem jetre u svrhu hemostaze, koristi se privremena kompresija jetre, čvrsta tamponada ili hepatopeksija (1,7%) - šivanje jetre na dijafragmu (ako su izvor krvarenja višestruke rupture na njenoj površini dijafragme) .

Kod površinskih manjih rana bez znakova krvarenja, šav jetre se ne izvodi (13,8%). Male rane jetre koje krvare šivaju se šavovima u obliku slova U od apsorbirajućeg materijala (84,5%) uz tamponiranje rane sa pramenom većeg omentuma na nozi.

Kod opsežnog oštećenja organa radi se atipična resekcija jetre (9,5%). U tom slučaju potrebna je vanjska dekompresija bilijarnog trakta (holecistostomija ili holedohostomija).

Za manja oštećenja žučne kese nakon hirurške obrade rane, defekt se šije i radi holecistostomija. Kod opsežnog oštećenja indikovana je kolecistektomija, a kod pratećeg oštećenja jetre neophodna je drenaža holedohusa kroz patrljak cističnog kanala.

U slučaju oštećenja ekstrahepatičnog bilijarnog trakta hirurška taktika određuje se prema obimu ozljede i prisutnosti oštećenja drugih organa abdomena. Kod marginalne rane hepaticocholedochusa dovoljno je izvršiti vanjsku drenažu kanala kroz ranu. Uz potpuni prekid zajedničkog žučnog kanala, posebno u slučaju oštećenja drugih trbušnih organa i teške prateće ozljede, primjenjuje se krajnja hepatikostomija kao dio MHL taktike („kontrola oštećenja“). U slučaju izolirane ozljede i stabilnog stanja ozlijeđenog hepatikoholedokusa s potpunim prekidom, poželjno je obnoviti prolaz žuči u crijevo nametanjem biliodigestivne anastomoze s Roux-omogućenom petljom tankog crijeva na potopnu drenažu.

Najčešći komplikacije ozljede jetre- sekundarno krvarenje, intraabdominalni apscesi (1–9%), bilijarne fistule (3–10%), ciste jetre, hemobilija i bilijarni peritonitis.

Greške u hirurškom liječenju ozljeda jetre: nesprovođenje brze privremene hemostaze u slučaju obilnog krvarenja iz rane jetre kompresijom jetrenog tkiva oko rane (i hepatoduodenalnog ligamenta); pokušava zaustaviti krvarenje iz dubine kanala rane šivanjem ulaznih (i izlaznih) rupa.

Smrtnost kod rana jetre dostiže 12%.

OŠTEĆENJE SLEZINE

Povrede slezene javljaju se kod 6,5% ranjenika sa prodornim prostrelnim ranama u predelu stomaka. Oštećenje slezine kod prostrijelnih rana, po pravilu, je indikacija za (97,0%). Prilikom seciranja slezene i postavljanja stezaljke na pedikulu slezene neophodno je izbjegavajte oštećenje repa pankreasa.

U rijetkim slučajevima površinskog oštećenja čahure ili odvajanja ligamenata slezene, može se zašiti (šivanjem u obliku slova U, sa pramenom omentuma na pedikuli) ili korištenjem fizikalnih metoda hemostaze (3,0%) .

Najčešći komplikacije ozljeda slezene- sekundarno krvarenje i apscesi lijevog subdijafragmatičnog prostora (5%). Splenektomija kod ranjenika starijih od 20 godina nije praćena teškom imunodeficijencijom.

Greške u hirurškom liječenju rana slezene: grubi iscjedak slezene sa oštećenjem okolnih tkiva - posebno je opasno oštećenje repa pankreasa i fundusa želuca; iracionalni pokušaji spašavanja oštećene slezene.

Smrtnost kod rana slezene iznosi 10%.

OŠTEĆENJE PANKREASA.

Povrede gušterače javljaju se kod 5,7% ranjenika sa prodornim prostrijelnim ranama abdomena i po pravilu su kombinovane sa oštećenjem okolnih organa pankreatoduodenalne zone.

Kod površinskih rana žlijezde koje ne krvare (obično šrapnela) šivanje nije potrebno (71,3%). Krvarenje iz malih rana pankreasa zaustavlja se dijatermokoagulacijom ili šivanjem (22,8%). U takvim slučajevima dovoljno je drenirati šupljinu vreće za punjenje cijevi koja ide duž donjeg ruba žlijezde od glave do repa i uklanja se retroperitonealno ispod slezene fleksure debelog crijeva prema lijevoj bočnoj stijenci žlijezde. abdomen (mali rez na peritoneumu duž prelaznog nabora na slezeninoj fleksuri debelog creva služi za prolazak drenažne cevi). kćerinsko crevo).

Kod potpunih ruptura pankreasa distalno od prolaza gornjih mezenteričnih sudova može se izvršiti resekcija oštećenog dijela tijela i repa pankreasa, najčešće zajedno sa slezinom (5,9%). Istovremeno, takav obim operacije, posebno kada su povrijeđeni drugi organi trbušne šupljine, uz kombinovanu prirodu ozljede u uvjetima velikog gubitka krvi, često dovodi do smrti. Stoga je u slučaju teške ozljede žlijezde racionalnije izvršiti šivanje (ili čvrstu tamponadu) krvarenja, ako je moguće, šivanje distalnog i proksimalnog kraja oštećenog Wirsungovog kanala uz odgovarajuću drenažu omentalne vrećice. Unatoč neizbježnosti posttraumatskog pankreatitisa, nekroze i sekvestracije područja pankreasa, formiranja pankreasnih fistula, ishodi liječenja kod takvih ranjenika su povoljniji.

Kod opsežnih rana glave pankreasa može se resecirati pankreatojejunostomijom sa isključenom petljom tankog crijeva po Rouxu, ali se češće izvodi manje traumatična intervencija: šivanje ili čvrsta tamponada krvarećih žila žlijezde i marsupijalizacija s šivanje gastrokoličnog ligamenta na rubove hirurške rane.

Prilikom operacija povreda pankreasa (bez obzira na stepen oštećenja) parapankreasno tkivo treba infiltrirati 0,25% rastvorom novokaina sa antienzimskim lekovima (kontrikal, gordoks, trasilol), a intervenciju završiti drenažom omentalnog dela. sac, nazogastrointestinalna intubacija i rasterećena holecistostomija.

U postoperativnom periodu obavezna je upotreba inhibitora lučenja žlijezde (sandostatin ili oktreotid) i inhibitora njenih enzima (kontrykal), usmjerenih antibiotika (abaktal, metronidazol)

Najčešći komplikacije ozljede pankreasa- formiranje fistula pankreasa (6%) i intraabdominalnih apscesa (5%), posttraumatski pankreatitis, retroperitonealna flegmona, arozivno krvarenje, formiranje pseudocista pankreasa.

Greške u hirurškom liječenju ozljeda gušterače: nerevizija retroperitonealnog hematoma u projekciji pankreasa, neuspeh revizije pankreasa u prisustvu žučnih mrlja ispod parijetalnog peritoneuma; nepravilna drenaža područja oštećenja gušterače; pokušaje da se izvrši opsežna rekonstrukcija oštećene žlezde u izuzetno teškom stanju ranjenika; neupotreba sandostatina (oktreotida) u postoperativnom periodu.

Smrtnost kod povreda pankreasa iznosi 24%.

OŠTEĆENJE ŽELUCA

Povrede stomaka javljaju se kod 13,6% ranjenika sa prodornim prostrelnim ranama stomaka i po pravilu su kombinovane sa oštećenjem drugih organa. Za bilo kakvu povredu stomaka šupljina malog omentuma se obavezno otvara i pregleda kako se ne bi promaklo oštećenje zadnjeg zida želuca. Prostrelne rane želuca treba štedljivo izrezati, obavezno podvezati krvarenje. Defekt zida želuca se šije dvorednim šavom u poprečnom smjeru, posebno u izlaznom dijelu (da bi se spriječila stenoza). Zbog obilnog snabdevanja krvlju, rane želuca dobro zarastaju. U rijetkim slučajevima, uz opsežno oštećenje organa, radi se njegova atipična rubna resekcija (1,5%).

Operacija rana na želucu završava se obaveznim uvođenjem nazogastrične sonde u svrhu dekompresije 3-5 dana, u tanko crijevo se ubacuje sonda za ranu enteralnu prehranu.

Najčešći komplikacije ozljeda želuca- krvarenje, neuspjeh šava i stvaranje intraabdominalnih apscesa, peritonitis.

Greške u hirurškom liječenju želučanih rana: pogled na oštećenje zadnjeg zida želuca; neadekvatno kirurško liječenje rana na zidu želuca, što dovodi do neuspjeha šava; nekvalitetna hemostaza, praćena želučanim krvarenjem u postoperativnom periodu; neuspjeh dreniranja želuca sondom.

Smrtnost kod rana želuca iznosi 6%.

OŠTEĆENJE DUODENUMA

Povrede dvanaestopalačnog creva javljaju se kod 4,8% ranjenika sa prodornim prostrelnim ranama stomaka iu 90% slučajeva su kombinovane sa oštećenjem drugih organa. Posebnu poteškoću predstavlja dijagnoza povreda retroperitonealnog dijela crijeva (ne prepoznaju se u 6% slučajeva). Indikacije za obaveznu mobilizaciju i reviziju duodenuma su retroperitonealni hematom u projekciji crijeva, prisustvo žuči i plinova u hematomu ili u slobodnoj trbušnoj šupljini.

Rane na prednjem zidu dvanaesnika se šivaju dvorednim šavom u poprečnom smjeru (70% svih operacija za rane duodenuma). Da bi se uklonilo oštećenje retroperitonealnog dijela duodenuma, crijevo se mobilizira prema Kocheru (silazni i donji horizontalni dio crijeva) ili se križa Treitz ligament (terminalno crijevo). Otvor rane u crijevu se šije dvorednim šavom, retroperitonealni prostor se drenira cjevčicom. Kod bilo kakvog šivanja rana duodenuma, nužno se provodi njegova dekompresija nazogastroduodenalnom sondom (5-6 dana), sonda se ubacuje u tanko crijevo za ranu enteralnu prehranu.

Kod izraženog suženja i deformacije crijeva kao posljedica šivanja rane (više od polovine obima), operacija izbora je isključivanje (divertikulizacija) duodenuma šivanjem i peritonizacijom želudačnog izlaza, primjenom bajpas gastroenteroanastomoze.

Kod opsežnog oštećenja crijeva distalno od Vaterove papile, radi se sljedeća intervencija: postavlja se anastomoza između proksimalnog kraja duodenuma i petlje tankog crijeva isključene po Rouxu, distalni kraj duodenuma se prigušen. Da bi se spriječio neuspjeh šava, dvanaestopalačno crijevo se također odvaja šivanjem izlaznog dijela želuca.

S obzirom da se povrede dvanaestopalačnog creva često javljaju istovremeno sa oštećenjem pankreasa, hirurška taktika za ove povrede određuje se na osnovu karakteristika i prirode oštećenja oba organa. U slučaju teške ozljede dvanaestopalačnog crijeva, glave pankreasa i zajedničkog žučnog kanala, radi se pankreatoduodenalna resekcija ili (u izuzetno teškom stanju ranjenika) taktika MCL-a. U toku 1. intervencije provodi se samo hemostaza i sprečavanje istjecanja sadržaja šupljih organa u slobodnu trbušnu šupljinu: šivanje zida duodenuma, vanjska drenaža žučnih i pankreasnih kanala. Nakon stabilizacije stanja ranjenika, radi se relaparotomija i pankreatoduodenalna resekcija.

Najčešći komplikacije duodenalne ozljede- gastroduodenalno krvarenje, neuspjeh šava s formiranjem duodenalnih fistula i intraabdominalnih apscesa, peritonitis.

Greške u hirurškom liječenju rana duodenuma: nerevizija retroperitonealnog hematoma u projekciji crijeva, nerevizija duodenuma sa žučnim mrljama ispod parijetalnog peritoneuma; neuspjeh dreniranja područja oštećenja crijeva u retroperitonealnom prostoru i neuspjeh prolaska sonde u tanko crijevo za enteralnu prehranu; iracionalne hirurške taktike za opsežna oštećenja crijeva.

Smrtnost kod rana duodenuma doseže 30%.

OŠTEĆENJE TANKOG CRIJEVA

Oštećenje tankog crijeva javlja se kod 56,4% ranjenika sa prodornim prostrijelnim ranama na trbuhu.

Za rane tankog crijeva koristi se zatvaranje rane (45,0%) ili resekcija dijela crijeva (55,0%). Šivanje je moguće u prisustvu jedne ili više rana koje se nalaze na znatnoj udaljenosti jedna od druge, kada njihova veličina ne prelazi polukrug crijeva. Rana crijeva nakon ekonomične ekscizije rubova šiva se u poprečnom smjeru dvorednim šavom.

Resekcija tankog crijeva je indikovana za defekte njegovog zida više od polukruga; drobljenje i modrice crijeva s kršenjem održivosti zida; odvajanje i ruptura mezenterija sa poremećenom opskrbom krvlju; više rana koje se nalaze na ograničenom području. Nametanje primarne anastomoze nakon resekcije tankog crijeva je prihvatljivo u odsustvu peritonitisa, kao i nakon visoke resekcije jejunuma, kada postoji opasnost po život ranjenika od formiranja visoke fistule tankog crijeva. je veći od rizika od neuspjeha šava anastomoze. Postoji velika vjerojatnost neuspjeha anastomoze u području loše opskrbe krvlju - terminalni ileum 5–20 cm proksimalno od ileocekalnog kuta. Način obnavljanja prohodnosti crijeva (anastomoza s kraja na kraj - 42,0% ili sa strane na stranu - 55,2%) određuje se po izboru. Međutim, za hirurge koji nemaju mnogo praktičnog iskustva, poželjna je anastomoza sa strane na stranu, za koju je manja verovatnoća da će biti praćena neuspjehom šava.

U stanjima difuznog peritonitisa u toksičnoj ili terminalnoj fazi, anastomoza se ne naslanja, a aferentni i izlazni kraj tankog crijeva su dovedeni do trbušne stijenke u obliku fistula (2,8%).

Najvažniji element operacije je intubacija tankog creva. Indikacije za njegovu primjenu su:

• - višestruka priroda rane crijeva;
• - opsežno oštećenje mezenterija;
• - izražene pojave peritonitisa sa parezom crijeva.

Prednost se daje nazogastrointestinalnoj intubaciji, ako je nemoguća, crijevna sonda se provodi kroz gastrostomiju, cekostomiju ili enterostomiju.

Najčešći komplikacije ozljeda tankog crijeva- neuspjeh šavova, akutno, suženje crijevne anastomoze s kršenjem prolaza, stvaranje intraabdominalnih apscesa, peritonitis.

Greške u hirurškom liječenju rana tankog crijeva: neotkrivanje crijevnih rana, posebno u mezenteričnoj regiji; neadekvatno hirurško liječenje prostrijelnih rana crijevnog zida tokom njihovog šivanja; stvaranje anastomoze u terminalnom ileumu, što dovodi do neuspjeha šava; šivanje nekoliko blisko raspoređenih rana s deformitetom crijeva umjesto resekcije dijela crijeva; neuspjeh izvođenja nazogastrointestinalne intubacije u prisustvu peritonitisa; šivanje trbušnog zida sloj po sloj s teškom parezom crijeva, koja je praćena sindromom abdominalnog kompartmenta.

Smrtnost od rana tankog crijeva dostiže 14%.

OŠTEĆENJE KOLONA

Povrede debelog creva javljaju se kod 52,7% ranjenika sa prodornim prostrelnim ranama u predelu stomaka.

Zatvaranje rane debelog crijeva dvorednim šavom (22,0%) je prihvatljivo samo ako je mala (do 1/3 obima crijeva), rana operacija (do 6 sati nakon ozljede), bez masivnog gubitka krvi, peritonitis, te oštećenje drugih trbušnih organa i teške prateće ozljede. Ipak, treba uzeti u obzir da je do 40% operacija zašivanja prostrelnih rana debelog crijeva praćeno neuspjehom šava.

Ako ovi uvjeti izostanu, vrši se ili uklanjanje pokretnog oštećenog dijela crijeva u obliku dvocijevnog neprirodnog anusa, ili njegova resekcija i formiranje jednocijevnog neprirodnog anusa (50,4%).

U potonjem slučaju, iscjedak crijeva je prigušen prema Hartmannu ili se (sa peritonitisom) prikazuje na trbušnom zidu u obliku fistule debelog crijeva.

Kada je povrijeđena slobodna ivica intraperitonealno lociranih dijelova debelog crijeva (ako postoji sumnja u ishod šivanja ili velika veličina defekta rane - do polovine obima crijeva), moguće je izvršiti ekstraperitonizaciju područje crijeva sa zašivenom ranom (21,7%). Ekstraperitonealna tehnika sastoji se u privremenom uklanjanju zašivene oštećene petlje debelog crijeva u rez trbušnog zida, koji se šije na aponeurozu. Kožna rana je labavo tamponirana zavojima od masti. U slučaju uspješnog postoperativnog toka, nakon 8-10 dana, crijevna omča se može uroniti u trbušnu šupljinu ili se kožna rana jednostavno zašiti. S razvojem nesolventnosti crijevnih šavova formira se fistula debelog crijeva.

U slučaju opsežnih rana desne polovine debelog crijeva radi se desnostrana hemikolektomija (5,9%). Nametanje ileotransverzalne anastomoze moguće je samo u odsustvu peritonitisa i stabilne hemodinamike; u drugim situacijama, operacija se završava uklanjanjem terminalne ileostome.

Operacija na debelom crijevu se završava njenom obaveznom dekompresija devulzijom (istezanjem) anusa ili koloničnom sondom ubačenom kroz rektum, ako je ozlijeđena lijeva polovina debelog crijeva, ona se provlači kroz liniju šava.

Najčešći komplikacije ozljeda debelog crijeva- neuspjeh šavova, stvaranje intraabdominalnih apscesa, peritonitis, retroperitonealna flegmona.

Greške u hirurškom liječenju rana debelog crijeva: neotkrivanje rana crijeva, posebno u predjelu mezenterične regije ili retroperitonealno lociranim područjima; neadekvatno kirurško liječenje rana crijevnog zida, što dovodi do neuspjeha šava u slučaju šivanja crijeva ili "neuspjeha" kolostome; pogrešna hirurška taktika s pokušajem šivanja opsežnih rana crijeva ili nametanjem anastomoze debelog crijeva u slučaju prostrijelnih rana.

Smrtnost kod rana debelog crijeva dostiže 20%.

OŠTEĆENJE REKTUMA

Oštećenje rektuma javlja se kod 5,2% ranjenika sa prodornim prostrijelnim ranama na trbuhu.

male rane intraperitonealni odjel rektum se šije dvorednim šavom (7,1%), zatim se na sigmoidni kolon postavlja neprirodni anus sa dvostrukom cijevi.

Kod opsežnih rana rektuma resecira se neodrživo područje i adukcijski kraj crijeva se izvlači na prednji trbušni zid u obliku jednocijevnog neprirodnog anusa. Kraj izlaza je čvrsto zašiven (Hartmannova operacija).

Kada je povređen ekstraperitonealna regija rektalna operacija se izvodi u dvije faze. U prvom slučaju, na sigmoidni kolon se nalazi neprirodni anus s dvostrukom cijevi. Poslije toga abdukcijski dio rektuma se ispere antiseptičkim rastvorom iz fecesa. U drugoj fazi, ishiorektalni prostor se otvara perinealnim pristupom. Rupa rane u zidu crijeva se po mogućnosti šije, sfinkter se obnavlja kada je oštećen. Obavezna je efikasna drenaža pararektalnog prostora.

Najčešći komplikacije ozljeda rektuma- neuspjeh šavova, stvaranje intraabdominalnih i intra-pelvičnih apscesa, peritonitis, retroperitonealna i intra-pelvična flegmona.

Greške u hirurškom liječenju rana rektuma: neadekvatno hirurško liječenje rana crijevnog zida, što dovodi do neuspjeha šava u slučaju šivanja crijeva; odbijanje formiranja neprirodnog anusa; pogrešna hirurška taktika s pokušajem šivanja opsežnih rana crijeva i nametanjem kolonalnih i rektalnih anastomoza na nepripremljeno crijevo; neefikasna drenaža pararektalnog prostora.

Smrtnost od rana rektuma iznosi 14%.

OŠTEĆENJE BUBREGA I URETERA

Oštećenje bubrega javljaju se kod 11,9% ranjenika sa prodornim prostrelnim ranama u predelu stomaka.

Hirurški pristup oštećenom bubregu je samo srednja laparotomija . Bubreg se otkriva disekcijom parijetalnog peritoneuma prema Mattoxu i okretanjem debelog crijeva udesno ili lijevo.

Površinske rane bubrega, koje ne prodiru u karlični sistem, su zašiveni upijajući materijal za šavove (15,9%).

Kod masivnijih rana (prodor u karlični sistem), posebno ako je oštećen hilum bubrega, ozljede su žile bubrega, nefrektomija (77,0%).

PeRePrije nego što se izvrši, potrebno je provjeriti postoji li drugi bubreg! Kada je povrijeđen stub bubrega, u nedostatku teških povreda drugih organa i stanje ranjenika je stabilno, moguće je izvršiti operaciju očuvanja organa - resekcija pola bubrega (7,1%), što je nužno dopunjeno nefropijelo- ili pijelostomijom.

Povreda uretera javljaju se kod 1,7% ranjenika sa prodornim prostrijelnim ranama na trbuhu, ali se često dijagnosticiraju kasno - već činjenicom da se u iscjetku duž drenaže ostavljene u trbušnoj šupljini (pažnja skreće na neobično veliku količinu pražnjenja).

U slučaju oštećenja uretera, šivanje bočnog(do 1/3 kruga) defekt ili resekcija oštećenih rubova i anastomoze na ureteralnom kateteru(stent). Kod opsežnog oštećenja mokraćovoda radi se ili odstranjivanje središnjeg kraja mokraćovoda na trbušni zid, ili njegov kružni šav na ureteralni kateter (stent) s rasterećenjem nefropijelo- ili pijelostomije, ili nefrektomija.

Najčešći komplikacije ozljeda bubrega i uretera- krvarenje, neuspjeh šava sa stvaranjem urinarnih pruga i retroperitonealne flegmone, mokraćne fistule, pijelonefritis.

Greške u hirurškom tretmanu povreda bubrega i uretera: neuspeh u reviziji bubrega sa hematomom u njegovom području; nepravilna revizija bubrega kroz mezenterij crijeva ili bez prethodne kontrole krvarenja iz bubrežnih žila; neefikasna drenaža perirenalnog prostora; kasna dijagnoza ozljede uretera; prekomjerna mobilizacija tijekom šivanja oštećenog uretera, što dovodi do njegove strikture.

Smrtnost kod rana bubrega dostiže 17%.

DIJAGNOSTIKA I KIRURŠKO LIJEČENJE ZATVORENIH POVREDA ABDOMINALA

Zatvorene ozljede abdomena javljaju se u prometnim nesrećama, padovima s visine, kompresiji trupa teškim predmetima, fragmentima struktura. Prepoznavanje intraabdominalnih ozljeda je posebno teško kada postoji kombinacija zatvorene ozljede abdomena s oštećenjem lubanje, grudnog koša, kralježnice i karlice. Uz prateću tešku traumatsku ozljedu mozga, klasični simptomi akutnog abdomena maskirani su općim cerebralnim i fokalnim neurološkim simptomima. Naprotiv, klinička slika, koja podsjeća na simptome oštećenja unutrašnjih organa abdomena, može biti izazvana prijelomima rebara, retroperitonealnim hematomom kod prijeloma karlice i kralježnice.

Zatvorena trauma abdomena, praćena oštećenjem parenhimskih organa, kao i krvnih sudova abdomena (češće s rupturama mezenterija), manifestuje se simptomima akutnog gubitka krvi: bljedilo kože i sluzokože, progresivno smanjenje krvnog pritiska, ubrzanje rada srca i povećanje brzine disanja. Lokalni simptomi zbog intraabdominalnog krvarenja (napetost mišića trbušnog zida, peritonealni simptomi) su obično blagi. U takvim slučajevima najvažniji klinički znaci su tupljenje perkusionog zvuka u bokovima abdomena, slabljenje buke crijevne peristaltike.

zatvoreno oštećenje šuplji organi brzo dovodi do razvoja peritonitisa čiji su glavni znaci u abdomenu, suv jezik, žeđ, zašiljene crte lica, tahikardija, grudni tip disanja, napetost mišića prednjeg trbušnog zida, raširen i jak bol pri palpaciji abdomena, pozitivni simptomi peritonealne iritacije, odsustvo crijevne buke peristaltike. Značajne dijagnostičke poteškoće nastaju u slučajevima zatvorenih ruptura retroperitonealno lociranih dijelova debelog crijeva i dvanaestopalačnog crijeva, pankreasa. Klinička slika u ovom slučaju je u početku izbrisana i manifestira se tek nakon razvoja teških komplikacija (retroperitonealna flegmona, peritonitis, dinamička crijevna opstrukcija).

Zatvorena šteta bubreg praćeni su bolom u odgovarajućoj polovini trbuha i lumbalnoj regiji sa zračenjem u ingvinalnu regiju. Trajni simptomi u ovakvim slučajevima su makro- i mikrohematurija, koja može izostati ako se vaskularna pedikula odvoji od bubrega ili dođe do rupture uretera.

Zatvorena abdominalna trauma može biti praćena subkapsularne rupture jetre i slezene. U tim slučajevima krvarenje u trbušnu šupljinu može početi nakon dužeg vremena (do 2-3 tjedna ili više) nakon ozljede kao posljedica rupture kapsule organa pod pritiskom hematoma koji je nastao ispod nje (dvostepene rupture jetre i slezene).

U svim slučajevima, pregled zbog sumnje na abdominalnu traumu treba uključiti digitalni rektalni pregled(vi ste fenomen nadvijanja prednjeg zida rektuma, prisustvo krvi u njegovom lumenu), toateterizacija bešike(u nedostatku samostalnog mokrenja) uz ispitivanje urina na sadržaj crvenih krvnih zrnaca.

Približan ultrazvučni pregled abdomen vam omogućava da brzo i pouzdano identifikujete hemoperitoneum, može se ponoviti mnogo puta tokom dinamičkog posmatranja. Nedostaci metode su niska osjetljivost u slučaju oštećenja šupljih organa, subjektivnost procjene identificiranih nalaza. Trbuh se ispituje na tečnost kroz desni hipohondrij (Morrisonov prostor), lijevi hipohondrij (oko slezine) i malu karlicu. Ultrazvučni pregled pomaže kirurgu da odredi indikacije za laparotomiju kod ranjenika sa traumom abdomena i nestabilnom hemodinamikom. Negativan ultrazvučni nalaz u odsustvu kliničkih znakova zatvorenog oštećenja unutarnjih organa abdomena i stabilne hemodinamike je osnova za odbijanje daljnje dijagnostike (ako je potrebno, ultrazvuk se ponovo radi). U svim ostalim slučajevima negativan rezultat ultrazvuka ne isključuje prisustvo oštećenja trbušnih organa, što zahtijeva korištenje drugih metoda istraživanja.

CT skener kod ozljeda abdomena ima niz ograničenja:

• - ne izvodi se kod hemodinamski nestabilnih ranjenika;
• — ima nisku specifičnost kod povreda šupljih organa;
• - zahtijeva upotrebu kontrasta da bi se razjasnila priroda oštećenja parenhimskih organa;
• - postoji subjektivnost u brzoj proceni identifikovanih nalaza;
• - teško ga je ponovo koristiti tokom dinamičkog posmatranja.

Odsustvo otkrivenih povreda trbušnih organa na CT nije osnova za 100% isključenje dijagnoze abdominalne traume!

O Laparocenteza je glavna metoda instrumentalne dijagnostike zatvorene abdominalne traume. Tehnika njegove primjene je ista kao kod rana na trbuhu. Jedina karakteristika je da se kod kombinovanih povreda abdomena i karlice sa prelomom kostiju prednjeg polukruga, laparocenteza radi na tački 2 cm iznad pupka kako bi se sprečilo da stajlet prođe kroz preperitonealni hematom i dobije lažno pozitivan rezultat.

Laparocenteza koja se izvodi radi dijagnosticiranja zatvorene ozljede abdomena također se može dopuniti u sumnjivim slučajevima. dijagnostičko ispiranje trbušne šupljine, jer za dijagnostiku oštećenja unutrašnjih organa kod zatvorene povrede abdomena nije bitno prisustvo krvi u trbušnoj duplji, već njena količina. Granični nivo eritrocita tokom dijagnostičkog peritonealnog ispiranja nije 10.000x10 12, kao kod rana, već 100.000x10. 12

Prisustvo male količine krvi u trbušnoj šupljini sa zatvorenom ozljedom može se objasniti inercijskim rupturama peritoneuma, znojenjem retroperitonealnog hematoma kod prijeloma zdjelice. Intenzivno bojenje krvi tečnosti koja izlazi (sadržaj crvenih krvnih zrnaca u tečnosti za ispiranje veći od 750.000x1012 je znak nakupljanja značajne količine krvi u trbušnoj duplji i smatra se osnovom za izvođenje laparotomije). Kada je sadržaj eritrocita u tečnosti za ispiranje od 100.000x10 12 do 750.000x10 12, radi se dijagnostička i terapijska videolaparoskopija.

Hirurško liječenje povreda unutrašnjih organa sa zatvorenom traumom abdomena.

Na pauzama jetra, ovisno o težini oštećenja parenhima, koristi se njegovo šivanje ili atipična resekcija (najbolje uz tamponadu s pramenom većeg omentuma). Opsežna ozljeda jetre s oštećenjem velikih krvnih žila može zahtijevati upotrebu čvrste tamponade kao dio taktike MHL-a. Sa inercijskim rupturama ligamenata sa malim kidanjem slezena treba pokušati obezbijediti hemostazu šivanjem ili (boljom) koagulacijom i sačuvati organ. Mezenterične rupture crijeva može biti praćeno jakim krvarenjem, a sa opsežnim kidanjem crijeva - nekrozom njegovog zida. Prisutnost takvih ruptura mezenterija sa zatvorenom ozljedom abdomena ukazuje na značajan traumatski učinak. Retroperitonealni hematomi, utvrđene tokom laparotomije, podliježu obaveznoj reviziji, osim kada dolaze iz područja prijeloma karličnih kostiju.

TAKTIKA VIŠESTAPANJSKOG HIRURSKOG LIJEČENJA ("OPERACIJA KONTROLE ŠTETE") KOD RANA I POVREDA TRBUHA

U slučaju izrazito teških rana i ozljeda abdomena s oštećenjem velikih krvnih žila i (ili) s višestrukim oštećenjem intraabdominalnih organa i masivnim gubitkom krvi, teški poremećaji homeostaze: izražena acidoza(pH manji od 7,2), hipotermija(tjelesna temperatura ispod 35°C), koagulopatija(RT više od 19 s i/ili RTT više od 60 s) radi spasavanja života ranjenika preduzimaju se taktike MHL ili „kontrole štete“, koje se u odnosu na povrede abdomena nazivaju smanjena laparotomija sa programiranom relaparotomijom. (SL-PR).

Za preciziranje indikacija za SL-PR taktiku u slučaju prostrijelnih rana na trbuhu koristi se VPKh-CT skala (VPKh - Odjeljenje za vojno-poljsku hirurgiju, CT - Hirurška taktika), koja je razvijena na osnovu statističke analize rezultati tretmana 282 ranjenika u abdomen, dozvoljavaju.

ShkalVPH-CT za prostrelne rane abdomena

FatotoRs	Wnahenie	Ball
SBP na prijemu -<70 мм рт.ст.	Ne	0
Avulzija segmenta ekstremiteta, oštećenje velike žile ekstremiteta, povreda grudnog koša koja zahteva torakotomiju	Ne	0
Volumen intrakavitarnog (grudni koš i abdomen) gubitka krvi na početku operacije, ml	1000	0
Ekstenzivni retroperitonealni ili intrapelvični hematom	Ne	0
Povreda velikog krvnog suda u predelu stomaka ili karlice	Ne	0
Prisustvo teškog izvora krvarenja	Ne	0
Prisustvo tri ili više oštećenih organa abdomena i zdjelice ili dva koja zahtijevaju složene hirurške intervencije	Ne	0
Prisutnost difuznog peritonitisa u toksičnoj fazi	Ne	0
Nestabilna hemodinamika tokom operacije, koja zahteva upotrebu inotropnih lekova	Ne	0

Sa vrijednošću indeksa skale od 13 bodova ili više, vjerovatnoća smrti je 92%, stoga je indicirana skraćena laparotomija s programiranom relaparotomijom.

Metodologija izvođenja 1. etape taktike SL-PR sa ranama i povredama stomaka je kako slijedi. Brzo privremena hemostaza ligacijom žile, privremenom intravaskularnom protezom ili čvrstom tamponadom rane (ovisno o izvoru krvarenja).

Intervencija na trbušnim organima treba da bude minimalnog obima i što je brže moguće. Odstranjuju se samo dijelovi organa koji nisu potpuno otkinuti, a koji sprečavaju efikasnu hemostazu. Oštećeni šuplji organi se ili šivaju jednorednim (ručnim ili hardverskim) šavom, ili jednostavno vežu gazom kako bi se spriječilo dalje curenje sadržaja u peritonealnu šupljinu.

Privremeno zatvaranje laparotomske rane izvodi se samo spajanjem rubova kožne rane jednorednim šavom ili primjenom stezaljki (slojni šav trbušnog zida se ne izvodi!). Kod teške intestinalne pareze, kako bi se spriječio sindrom abdominalnog odjeljka, trbušna šupljina se može odvojiti od vanjskog okruženja ušivanjem sterilnog filma u laparotomsku ranu.

Upotreba SL-PR taktike kod 12 ranjenika sa izuzetno teškim ranama na stomaku na Severnom Kavkazu omogućila je smanjenje smrtnosti sa 81,3 na 50%.

ENDOVIDEOHIRURGIJA RANE I POVREDE TRBUSA

Sve laparoskopije se dijele na dijagnostički i medicinski. Indikacija za dijagnostičku laparoskopiju kod ozljeda abdomena je nemogućnost isključivanja njegove penetracijske prirode. U slučaju zatvorenih povreda abdomena, indikacija za izvođenje dijagnostičke laparoskopije je otkrivanje eritrocita u tečnosti koja izlazi tokom dijagnostičke peritonealne lavaže u rasponu od 100 do 750 hiljada po 1 mm3. Kada je broj eritrocita veći od 750 hiljada u 1 mm3, indicirana je hitna laparotomija.

Osobine hirurške tehnike u dijagnostičkim laparoskopijama kod ranjenika. Redoslijed laparoskopske revizije trbušne šupljine određen je mehanizmom ozljede. Kod zatvorenih povreda abdomena prvenstveno je isključeno oštećenje parenhimskih organa. Značajka laparoskopske revizije trbušne šupljine s ubodnim i šrapnelskim ranama abdomena je temeljita revizija parijetalnog peritoneuma, koja u većini slučajeva omogućava da se isključi prodorna priroda rane. Kod prodornih prostrelnih rana na trbuhu, čak i uz isključenje prodorne prirode rane, neophodna je temeljita revizija trbušne šupljine kako bi se isključilo oštećenje unutarnjih organa uslijed bočnog udara. U svim slučajevima dijagnostička laparoskopija trbušne šupljine završava se ugradnjom drenaže u karličnu šupljinu.

Osobine hirurške tehnike u terapijskoj laparoskopiji kod ranjenika. Glavne vrste operacija su: zaustavljanje krvarenja iz plitkih ruptura ili rana jetre i slezene; splenektomija u prisustvu plitke rane s umjerenim krvarenjem i neuspjehom fizikalnih metoda hemostaze; holecistektomija za suze i ozljede žučne kese; šivanje malih rana šupljih organa i dijafragme.

Koagulacija rane jetre. Ako se otkriju rane jetre dubine do 1 cm sa umjerenim krvarenjem, koristi se monopolarna elektrokoagulacija elektrodom sa sfernim vrhom. U slučaju krvarenja iz jetrenih rana zvjezdanog, nepravilnog oblika, kao i iz rana jetre bez kapsule, metodom izbora treba smatrati primjenu koagulacije argon plazma, koja omogućava stvaranje pouzdane kraste upotrebom ne. -kontaktna metoda. Operacija se završava obaveznom drenažom subhepatičnog prostora i karlične šupljine.

Koagulacija rane slezene. Primjena ove metode za ozljede slezene moguća je s lokalizacijom rane u području pričvršćivanja ligamenta slezene-kolike i neintenzivnim kapilarnim krvarenjem. Najefikasnija je upotreba koagulacije argon plazma, koja omogućava beskontaktno formiranje pouzdane guste kraste. Obavezna drenaža lijevog subdijafragmatičnog prostora i karlične šupljine.

Splenektomija. Položaj ranjenika na desnoj strani sa podignutom glavom. Otvor od 10 mm koristi se za umetanje laparoskopa ispod pupka. Dodatno, dva porta od 10 mm i 5 mm su ugrađena u obliku lepeze ispod obalnog luka. Prvo se mobilizira slezena fleksura debelog crijeva i secira se splenokolični ligament. Zatim, nakon bipolarne koagulacije, gastrosplenični ligament se sekvencijalno secira do mjesta gdje u njemu prolaze kratke želučane arterije koje se ukrštaju nakon preliminarnog klipinga. Nakon mobilizacije, slezena arterija i vena se klipiraju što je distalnije moguće. Frenično-slezeni ligament je tupo podijeljen i slezena se stavlja u plastičnu posudu. Rana u području stajanja otvora od 10 mm proširena je trolisnim retraktorom do promjera 20 mm. Zatim se pomoću Luerove stezaljke slezena u dijelovima uklanja iz trbušne šupljine. Sanira se trbušna šupljina, kontroliše hemostaza, drenira se lijevi subdijafragmatični prostor i karlična šupljina debelim silikonskim drenovima.

Holecistektomija. Tehnika ove intervencije kod ozljeda i puknuća žučne kese slična je onoj kod bolesti žučne kese.

Šivanje rane dijafragme. Ako se pronađe rana dijafragme, pleuralna šupljina se odmah drenira na strani ozljede. Dijafragma se šije sa strane trbušne šupljine: 1. držač šava se stavlja na dalju ivicu rane. Trakcijom držačem šava, rana se uzastopno šije intrakorporalnim šavovima u obliku slova Z. Subdijafragmatični prostor drenira se na strani ozljede i karlične šupljine.

Šivanje rane na stomaku. Rana prednjeg zida želuca šiva se dvorednim šavom: 1. red se prekriva intrakorporalnim šavovima u obliku slova Z u poprečnom smjeru kroz sve slojeve želuca, 2. red - sivo-seroznim Z- oblikovani šavovi. Nepropusnost postavljenog šava se provjerava propuštanjem zraka kroz želučanu sondu i nanošenjem tekućine na liniju šava. Obavezno izvršite reviziju stražnjeg zida želuca. Da bi se to postiglo, nakon preliminarne koagulacije, gastrokolični ligament se secira za 5 cm, trbuh se podiže retraktorom tipa lepeze i pregledava šupljina donjeg omentuma. Ako postoji rana na stražnjem zidu želuca, ona se šije na opisani način. Integritet gastrokoličnog ligamenta obnavlja se intrakorporalnim šavovima u obliku slova Z. U desni hipohondrij i karličnu šupljinu postavljaju se debeli silikonski dreni.

Hirurške intervencije laparoskopskom metodom obavljene su kod 104 ranjenika i povrijeđenih. U svim slučajevima algoritam za dijagnostiku povreda trbušnih organa uključivao je laparocentezu sa peritonealnim ispiranjem prema originalnoj tehnici. Udio dijagnostičkih laparoskopija bio je 52,8%, stopa konverzije 18,6%. Učestalost prijelaza na laparotomiju varirala je ovisno o vrsti ozljede. Tako je kod prostrelnih rana iznosio 28,6%, gelera - 16,7%, uboda - 31,3%, a kod zatvorenih povreda - 27,3%.

Kao rezultat dijagnostičkih intervencija, bilo je moguće isključiti prodornu prirodu metaka i gelera (18,1%) i ubodne rane u 20%, kao i oštećenje unutrašnjih organa abdomena u 43,6% slučajeva sa zatvorena povreda. Najčešća vrsta terapijske laparoskopije bila je splenektomija - 27,4% (11 za zatvorenu traumu i 3 za rane od gelera). U ostalim slučajevima laparoskopski je bilo moguće koagulirati rane jetre (3,7%), zašiti rane dijafragme i prednjeg zida želuca podjednako u 5,5%, izvršiti holecistektomiju (3,7%) u slučaju rupture žučne kese a u 11,1% slučajeva sa oštećenjem slezene za zaustavljanje krvarenja uz pomoć koagulacije plazme pojačane argonom.

Tako se u liječenju žrtava češće koristila dijagnostička laparoskopija, što je u više od polovine slučajeva omogućilo izbjegavanje nepotrebnih laparotomija.

POSTTRAUMATSKI PERITONITIS

Peritonitis u ranama i ozljedama je infektivna komplikacija, čija je patogenetska suština upala peritoneuma, koja nastaje kao posljedica oštećenja organa (uglavnom šupljih) trbušne šupljine.. U zavisnosti od prevalencija infektivnog procesa može biti peritonitis lokalne infektivne komplikacije (AI) ako je upala peritoneuma ograničena, ili do generalizovana AI (abdominalna sepsa), ako se infektivni proces proteže na cijeli peritoneum.

Savremeni pogledi na etiologiju i patogenezu peritonitisa, klasifikaciju, dijagnostiku, hirurško liječenje i intenzivnu njegu izloženi su u praktičnom vodiču "Peritonitis" urednika V.S. Savelieva, B.R. Gelfand i M.I. Filimonova (M., 2006).

Etiološka klasifikacija razlikuje primarni, sekundarni i tercijarni peritonitis.

Primarni peritonitis može zakomplikovati tok tuberkuloze, drugih rijetkih infekcija i ne nalazi se u operacijama ozljeda.

Najčešća opcija je sekundarni peritonitis, koji objedinjuje sve oblike zapaljenja potrbušnice uslijed ozljeda i ozljeda ili destrukcije trbušnih organa ili nakon planirane hirurške intervencije.

Tercijarni peritonitis razvija se u postoperativnom periodu kod ranjenika i ozlijeđenih uz izraženo iscrpljivanje mehanizama antiinfektivne zaštite i uz dodatak bakterija niske patogenosti ili gljivične mikrobiote u infektivni proces. Ovaj nosološki oblik razlikuje se ako nakon adekvatno obavljene kirurške intervencije sekundarnog peritonitisa i potpune inicijalne antibiotske terapije nakon 48 sati nema pozitivne kliničke dinamike i proces upale potrbušnice postaje trom, rekurentan.

U zavisnosti od prevalencija peritonitisa postoje dva oblika: lokalne i rasprostranjene . Lokalno podijeljeno na razgraničeno(upalni infiltrat, apsces) i neograničeno kada je proces lokaliziran u jednom od džepova peritoneuma. Kod ovog oblika peritonitisa zadatak operacije je eliminirati izvor peritonitisa, sanirati zahvaćeno područje i spriječiti dalje širenje procesa. At rašireni (difuzni) peritonitis(oštećenje više od dva anatomska regiona trbušne duplje) zahteva opsežnu sanitaciju sa ponovljenim pranjem cele trbušne duplje.

Klinički tok peritonitisa zavisi o prirodi upalnog eksudata (serozni, gnojni, fibrinozni, hemoragični ili njihove kombinacije) i patoloških nečistoća (sadržaj želuca i tankog crijeva, izmet, žuč, urin) koji dolazi iz šupljih organa abdomena. Mikrobiološke karakteristike eksudata su bitne: aseptično, aerobno, anaerobno ili mješovito. Priroda patološkog sadržaja trbušne šupljine određuje kvalitativne razlike u kliničkom toku peritonitisa i značajno utječe na prognozu.

U slučaju oštećenja gornjih dijelova probavnog trakta: želudac, dvanaestopalačno crijevo, jejunum i gušterača, burna klinička slika u prvim satima je posljedica razvoja aseptični (hemijski) peritonitis. Uklanjanje agresivnog sadržaja iz trbušne šupljine u kratkom vremenu stvara povoljne uslove za zaustavljanje patološkog procesa.

Takođe je hemijske prirode. urinarni peritonitis koji se javlja kada mjehur pukne. Teče sporo, sa izbrisanim kliničkim simptomima, pa se kasno dijagnostikuje. Ima sličan klinički tok bilijarni i hemoragični peritonitis.

Sa niskim sadržajem informacija o neinvazivnim metodama istraživanja, dijagnostička laparoskopija, što vam u velikoj većini slučajeva omogućava identifikaciju znakova peritonitisa (zamućeni eksudat, naslaga fibrina na visceralnom peritoneumu, odljev žuči, želučanog ili crijevnog sadržaja iz oštećenih organa i druge patološke promjene) i određivanje stepena njegove prevalencije, au nekim slučajevima eliminirati izvor peritonitisa, sanirati peritonealnu šupljinu i adekvatno je drenirati ( laparoskopska sanacija trbušne šupljine).

Dijagnoza fekalni peritonitis zbog obilne kontaminacije eksudata sadržajem terminalnog ileuma ili debelog crijeva, određuje brz početak, živu kliničku sliku, teški tok i nepovoljne ishode anaerobnog peritonitisa.

Trenutno dodijelite četiri faze toka peritonitisa (sa i bez abdominalne sepse):

1) odsustvo sepse;

2) sepsa;

3) teška sepsa;

4) septički (infektivno-toksični) šok.

ALIbdominalbnasth sepse ima niz karakterističnih karakteristika koje određuju taktiku liječenja:

• - prisustvo višestrukih, slabo razgraničenih žarišta razaranja, što otežava njihovo trenutno saniranje;
• - dugotrajno postojanje sinhronih ili metahronih infektivnih i upalnih žarišta;
• - sredstva drenaže ili vještačkog razgraničenja upalnih žarišta postaju izvori potencijalne endogene i egzogene reinfekcije;
• - složenost diferencijalne dijagnoze aseptičnih oblika upale (sterilni pankreatogeni peritonitis, crijevna disbakterioza) i progresija infektivne i upalne destrukcije tkiva kako se razvija klinička slika abdominalne sepse;
• - brz razvoj sindroma višestrukog zatajenja organa i septičkog šoka.

Učestalost posttraumatskog peritonitisa.

Prema "Iskustvu medicinske podrške trupama u operacijama na Severnom Kavkazu 1994-1996 i 1999-2002", incidenca peritonitisa kod ranjenika u stomak iznosila je 8,2-9,4%. Istovremeno, kod teških ranjenika sa izolovanim, višestrukim i kombinovanim ranama abdomena, učestalost rasprostranjenog peritonitisa bila je 33,5%, abdominalnih apscesa - 5,7% i retroperitonealne flegmone - 4,5%. Abdominalna sepsa sa višestrukim zatajenjem organa bila je uzrok smrti kod 80,2% ranjenika od broja umrlih od povreda abdomena.

Operacija. Glavni metod lečenja peritonitisa, koji najviše utiče na ishod, je potpuna, sveobuhvatna hirurška intervencija koja ima za cilj: 1) eliminaciju ili razgraničenje izvora peritonitisa; 2) sanitacija, drenaža, dekompresija trbušne duplje; 3) prevencija ili liječenje sindroma intestinalnog zatajenja. Nema rasprave o prisutnosti direktne ovisnosti učestalosti i težine peritonitisa o vremenu koje je proteklo od trenutka ozljede do početka operacije. Zbog toga, ranjenike u stomak treba što prije dostaviti u fazu medicinske pomoći, gdje im se može izvršiti ovakva intervencija.

Slijed operacije za rašireni peritonitis.

1. Pristup. Najracionalniji pristup, koji pruža maksimalnu vidljivost i udobnost u izvođenju narednih faza operacije, je srednja laparotomija. Ako je potrebno, pristup se može produžiti u gornjem dijelu, zaobilazeći ksifoidni nastavak s lijeve strane, u donjem dijelu, rezom do pubičnog zgloba.
2. Uklanjanje patološkog sadržaja. Prema podacima o ratu u Afganistanu 1979-1989, uz krv i reaktivni izliv, 6,8% ranjenika nalazilo je želudačni sadržaj u trbušnoj duplji, 59,8% - crevni sadržaj, 2,8% - urin, 5,7% - žuč i 1,0% - gnojni eksudat.
3. Revizija trbušnih organa izvodi se uzastopno kako bi se identificirao izvor peritonitisa.
4. Eliminacija ili razgraničenje izvora peritonitisa- najvažniji i najodgovorniji dio hirurške intervencije. U svim slučajevima, pitanje izbora metode operacije odlučuje se pojedinačno, ovisno o težini upalnih promjena u zidu šupljeg organa, stupnju njegove prokrvljenosti i općem stanju ranjenika.

H šivanje i anastomoze šupljih organa je kontraindicirano u uslovima teškog peritonitisa, sumnjivog snabdevanja krvlju, u teškom ili izuzetno teškom stanju ranjenika. Operacija izbora u takvim slučajevima je opstruktivna resekcija šupljeg organa sa odstranjivanjem vodećeg kraja u obliku stome ili sa njegovim prigušivanjem i drenažom vodećeg dijela crijeva (taktika programiranih relaparotomija). Izuzetak je šivanje i anastomoza oštećenog početnog dijela jejunuma, pri čemu je rizik od razvoja zatajenja manji od rizika od formiranja visoke fistule tankog crijeva. Kod ozljeda desne polovice debelog crijeva mogućnost nametanja primarne anastomoze ovisi o prirodi destrukcije i stupnju prokrvljenosti crijevnog zida. Ako je oštećena lijeva polovica debelog crijeva, najpouzdanije je uklanjanje aduktivnog kraja crijeva u obliku jednocijevnog neprirodnog anusa s prigušenim krajem.

Ako je nemoguće radikalno ukloniti izvor peritonitisa, zahvaćeni organ se tamponima od gaze odvaja od slobodne trbušne šupljine, dok se tamponi uklanjaju kroz zasebne rezove trbušnog zida na njegovim najkosim mjestima.

1. Sanation trbušna šupljina se provodi velikim količinama tople fiziološke otopine, dovoljne za mehaničko uklanjanje eksudata i svih patoloških nečistoća.
2. Drenaža tankog creva indicirano u prisustvu oštro rastegnutog sadržaja petlji tankog crijeva, s mlohavim, edematoznim, tromo peristaltičnim, s tamnim mrljama (subseroznim krvarenjima) na zidu crijeva.

Dekompresija tankog crijeva se izvodi postavljanjem nazogastroduodenalne cijevi (50-70 cm distalno od Treitzovog ligamenta). Glavni cilj je pražnjenje i produžena drenaža početnog dijela jejunuma. Obavezno je provesti posebnu sondu u želudac.

Trajanje drenaže tankog crijeva određeno je obnavljanjem crijevne pokretljivosti i može biti do 3-4 dana.

1. Abdominalna drenaža. Tradicionalno, jedno- ili dvolumenski mekani silikonski dreni se dovode do izvora peritonitisa i do najkoših mjesta u trbušnoj šupljini: karlične šupljine, lateralnih kanala.
2. Zatvaranje laparotomske rane. Prilikom predviđanja povoljnog tijeka peritonitisa vrši se šivanje rane trbušnog zida sloj po sloj. Ako postoji pareza crijeva, praćena visceralnim, kako bi se dekompresija u trbušnoj šupljini šivaju se samo koža i potkožno tkivo.

Uz vjerojatan nepovoljni tok peritonitisa nakon jedne hirurške korekcije, preporučuje se taktika programirane relaparotomije. U ovom slučaju, privremena konvergencija rubova rane provodi se bilo kojom od postojećih metoda.

Relaparotomija - ponovljene intervencije na trbušnim organima, zbog:

• - progresija peritonitisa sa neeliminacijom primarnog izvora ili sa pojavom novih izvora ili tercijalnog peritonitisa;
• - krvarenje u trbušnu šupljinu ili gastrointestinalni trakt;
• - neefikasnost liječenja sindroma intestinalne insuficijencije;
• - pojava ili komplikacija toka prateće bolesti koja zahtijeva hitnu hiruršku intervenciju
• - komplikacija nastala zbog kršenja hirurške tehnike.

Principi izvođenja relaparotomije:

• – pristup – skidanje šavova sa laparotomske rane;
• - otklanjanje uzroka ponovljene intervencije na trbušnim organima (nekrosekvestrektomija, zaustavljanje krvarenja, otklanjanje adhezivne opstrukcije);
• - saniranje trbušne šupljine velikim količinama (5-10 l) toplog fiziološkog rastvora;
• – provođenje crijevne dekompresije;
• - ponovno dreniranje trbušne šupljine;
• – zatvaranje laparotomske rane. Njegova metoda zavisi od odluke o daljoj taktici zbrinjavanja ranjenika: hirurški debridman, šivanje rane sloj po sloj ili šivanje samo kože i potkožnog tkiva sa predviđenim povoljnim tokom peritonitisa, ili privremeno smanjenje rubova rane. prilikom prelaska na taktiku programirane relaparotomije.

Programirana relaparotomija - ponovljene etapne hirurške intervencije na trbušnim organima sa navodnim nepovoljnim tokom peritonitisa zbog moguće neefikasnosti jedne hirurške intervencije.

Indikacije za taktiku programirane relaparotomije:

• - nemogućnost eliminacije ili razgraničenja izvora peritonitisa jednom hirurškom korekcijom;
• - ozbiljnost stanja ranjenika koje ne dozvoljava da se izvrši potreban puni obim primarne intervencije;
• - stanje laparotomske rane, koje ne dozvoljava zatvaranje defekta prednjeg trbušnog zida;
• – nemogućnost smanjenja rubova laparotomske rane zbog rizika od razvoja sindroma intraabdominalne hipertenzije;
• - difuzni fibrinozno-gnojni ili anaerobni peritonitis.

PRincuns izvođenje programiranih relaparotomija:

• - etapno uklanjanje ili razgraničenje izvora peritonitisa (nekrosekvestrektomija, odgođene operacije šupljih organa itd.);
• - ponovljena sanacija trbušne šupljine toplim fiziološkim rastvorom;
• - kontrola prohodnosti i pravilnog položaja nazogastrointestinalne sonde za intestinalnu dekompresiju;
• - korekcija metoda drenaže trbušne šupljine;
• - privremeno smanjenje rubova laparotomske rane, određivanje potrebe, volumena i vremena njene obrade, kao i vremena konačnog zatvaranja trbušne šupljine.

Intenzivna njega za rašireni peritonitis (abdominalna sepsa) . Intenzivna njega je obavezna komponenta programa liječenja abdominalne sepse.

Glavni pravci intenzivne njege

1. Prevencija i korekcija sindroma intestinalne insuficijencije.
2. Usmjerena (argumentirana) antimikrobna terapija.
3. Aktivna i pasivna imunoterapija.
4. Nutritivna podrška (rana enteralna, totalna parenteralna i mješovita prehrana).
5. Respiratorna terapija (IVL, VVL, uključujući neinvazivnu ventilaciju pluća, sanitarni FBS).
6. Adekvatna infuzijsko-transfuzijska terapija.
7. Prevencija nastanka stresnih ulkusa gastrointestinalnog trakta.
8. Ekstrakorporalna hemokorekcija.
9. Kontrola i korekcija nivoa glikemije.
10. Antikoagulantna terapija.

Posebno područje intenzivne njege je tretman sindrom zatajenja crijeva, što se klinički može manifestirati kao intestinalna pareza i rana adhezivna crijevna opstrukcija.

At pareza crijeva enteralno ispiranje provodi se kroz želučanu i crijevnu sondu, medikamentoznu ili fizioterapeutsku stimulaciju crijevnog motiliteta, dinamičko praćenje stanja trbušnih organa uz pomoć laboratorijske i ultrazvučne dijagnostike. Nedostatak efekta od tretmana u roku od 8-12 sati je indikacija za relaparotomiju.

At rana adhezivna opstrukcija crijeva mjere koje imaju za cilj stimulaciju crijevne pokretljivosti su uklonjene iz programa liječenja. Indikacija za relaparotomiju je nedostatak efekta od terapije u trajanju od 8-12 sati.Obavezna faza relaparotomije je totalna nazointestinalna intubacija. Uklanjanje sonde se vrši najranije nakon 7 dana.

Metode liječenja sindroma crijevne insuficijencije uključuju selektivna dekontaminacija gastrointestinalnog trakta usmjerena na sprječavanje širenja i lokalnog uništavanja oportunističkih bakterija crijevne mikrobiocenoze, kao i na eliminaciju toksina. Izvodi se kroz instaliranu nazogastričnu ili nazogastričnu sondu uvođenjem kombinacije lijekova:

• - tobramicin (gentamicin) - 320 mg / dan ili ciprofloksacin - 1000 mg / dan;
• - polimiksin E (kolistin) ili M - 400 mg / dan;
• - amfotericin B - 2000 mg / dan;
• - flukonazol - 150 mg / dan.

Dnevna doza je podijeljena u četiri injekcije. Trajanje selektivne dekontaminacije je 7 dana ili više, ovisno o dinamici procesa.

Članak je pripremio i uredio: hirurg

Sadržaj članka

Učestalost prostrijelnih rana na trbuhu u općoj strukturi rana u Velikom otadžbinskom ratu kretala se od 1,9 do 5%. U savremenim lokalnim sukobima broj rana na stomaku porastao je na 10% (M. Ganzoni, 1975), a prema D. Renaultu (1984), broj ranjenih u stomak prelazi 20%.

Klasifikacija abdominalnih rana

Ovisno o vrsti oružja, rane se dijele na metke, gelere i nanesene hladnim oružjem. U Prvom svjetskom ratu gelerne na trbuhu iznosile su 60%, rane od metaka - 39%, rane od hladnog oružja - 1%.
U Drugom svjetskom ratu gelera na trbuhu iznosile su 60,8%, rane od metaka - 39,2%. Tokom vojnih operacija u Alžiru (A. Delvoix, 1959.), nula ranja je zabilježena kod 90% ranjenika, gelera - kod 10%.
Prema prirodi oštećenja tkiva i organa abdomena, rane se dijele na:
I. Neprodorne rane:
a) sa oštećenjem tkiva trbušnog zida,
b) sa ekstraperitonealnim oštećenjem pankreasa, crijeva, bubrega, uretera, mokraćne bešike.
II. Penetrirajuće rane trbušne šupljine:
a) bez oštećenja trbušnih organa,
b) sa oštećenjem šupljih organa,
c) sa oštećenjem parenhimskih organa,
d) sa oštećenjem šupljih i parenhimskih organa,
e) torakoabdominalni i abdominotorakalni,
e) u kombinaciji sa ozljedom bubrega, uretera, mokraćne bešike,
g) u kombinaciji sa ozljedom kičme i kičmene moždine.
Neprodorne rane abdomena bez ekstraperitonealnog oštećenja organa (pankreasa i sl.) se u principu klasifikuju kao blage povrede. Njihova priroda ovisi o veličini i obliku ranjajućeg projektila, kao i o brzini i smjeru njegovog leta. Sa putanjom leta koja je okomita na površinu abdomena, meci ili fragmenti na kraju mogu se zaglaviti u trbušnom zidu bez oštećenja peritoneuma. Kose i tangencijalne rane na trbušnom zidu mogu biti uzrokovane projektilima visoke kinetičke energije. U tom slučaju, unatoč ekstraperitonealnom prolazu metka ili fragmenta, mogu postojati teške modrice tankog ili debelog crijeva, praćene nekrozom dijela njihovog zida i perforativnim peritonitisom.
Općenito, kod prostrijelnih rana samo trbušnog zida klinička slika je blaža, ali se mogu uočiti simptomi šoka i simptomi prodorne rane abdomena. U uslovima MPP, kao i prijemno-razvrstačkog odeljenja OMedB-a ili bolnice, smanjena je pouzdanost dijagnostikovanja izolovane povrede trbušnog zida, pa svaku povredu treba smatrati potencijalno penetrantnom. Terapijska taktika na MPP-u se svodi na hitnu evakuaciju ranjenika u OMedB, u operacionoj sali se vrši pregled rane kako bi se utvrdila njena prava priroda.
Tokom Velikog domovinskog rata, prodorne rane abdomena bile su 3 puta češće od neprobojnih. Prema američkim autorima, u Vijetnamu su se u 98,2% slučajeva pojavile prodorne rane abdomena. Povrede kod kojih metak ili geler ne oštete unutrašnji organ su izuzetno retke. Tokom Velikog domovinskog rata, kod 83,8% ranjenika operisanih na trbušnoj duplji, konstatovano je istovremeno oštećenje jednog ili više šupljih organa. Među parenhimskim organima u 80% slučajeva došlo je do oštećenja jetre, u 20% - slezine.
U modernim lokalnim sukobima 60-80-ih s prodornim ranama abdomena, oštećenje šupljih organa uočeno je u 61,5%, parenhimskih organa u 11,2%, kombinovane ozljede šupljih i parenhimskih organa u približno 27,3% (T. A. Michopoulos, 1986). Istovremeno, u slučaju prodornih rana abdomena u 49,4% otvor se nalazi ne na trbušnom zidu, već u drugim dijelovima tijela.
Tokom Velikog domovinskog rata, šok je uočen kod više od 70% ranjenih u stomak. U toku operacije u abdomenu je kod 80% ranjenika pronađeno 500 do 1000 ml krvi.

Klinika za povrede abdomena

Klinika i simptomi prodornih prostrijelnih rana abdomena određeni su kombinacijom tri patološka procesa: šoka, krvarenja i perforacije šupljeg organa (crijeva, želuca, mjehura). U prvim satima dominira klinika gubitka krvi i šoka. Nakon 5-6 sati od trenutka ozljede nastaje peritonitis. Otprilike 12,7% ranjenika ima apsolutne simptome prodornih rana abdomena: prolaps viscera iz rane (omentum, crijevne petlje) ili izlivanje iz kanala rane tekućine koja odgovara sadržaju trbušnih organa (žuč, crijevni sadržaj ). U takvim slučajevima dijagnoza prodorne rane abdomena postavlja se pri prvom pregledu. U nedostatku ovih simptoma, precizna dijagnoza prodornih rana na trbuhu na MPP-u je otežana zbog teškog stanja ranjenika zbog kašnjenja udaljenja sa bojišta, nepovoljnih vremenskih uslova (vruće ili hladno zimi), kao i trajanje i trauma transporta.
Osobine kliničkog toka ozljeda različitih organa

Povrede parenhimskih organa

Za povrede parenhimskih organa karakteristična su obilna unutrašnja krvarenja i nakupljanje krvi u trbušnoj šupljini. Kod prodornih rana na trbuhu dijagnozi pomaže lokalizacija ulaznog i izlaznog otvora. Njihovo mentalno povezivanje može se otprilike zamisliti koji je organ ili organi zahvaćeni. Kod slijepih rana jetre ili slezene, ulaz je obično lokaliziran ili u odgovarajućem hipohondrijumu ili, češće, u predjelu donjih rebara. Ozbiljnost simptoma (uključujući gubitak krvi) ovisi o veličini štete uzrokovane ozlijeđenim projektilom. Kod prostrijelnih rana abdomena iz parenhimskih organa najčešće je oštećena jetra. U tom slučaju nastaje šok, osim krvi, žuč se izlijeva u trbušnu šupljinu, što dovodi do razvoja izuzetno opasnog bilijarnog peritonitisa. Klinički, ozljede slezene se manifestiraju simptomima intraabdominalnog krvarenja i traumatskog šoka.
Povrede pankreasa su retke - od 1,5 do 3%. Istovremeno sa pankreasom često oštećuju obližnje velike arterije i vene: celijakija, gornja mezenterična arterija itd. Velika je opasnost od razvoja pankreasne nekroze zbog vaskularne tromboze i izlaganja oštećenoj žlezdi enzima pankreasa. Tako u klinici ozljeda pankreasa u različitim periodima prevladavaju ili simptomi gubitka krvi i šoka ili simptomi akutne pankreasne nekroze i peritonitisa.

Povrede šupljih organa

Rane želuca, tankog i debelog crijeva praćene su stvaranjem jedne ili više (sa više rana) rupa različitih veličina i oblika u zidu ovih organa. Krv i gastrointestinalni sadržaj ulaze u trbušnu šupljinu i miješaju se. Gubitak krvi, traumatski šok, veliki odljev crijevnog sadržaja potiskuju plastična svojstva peritoneuma - generalizirani peritonitis nastaje prije nego što se razgraničenje (inkapsulacija) oštećenog područja crijeva razvije. Pri reviziji debelog crijeva mora se imati na umu da se ulaz u crijevo može nalaziti na površini prekrivenoj peritoneumom, a izlaz - na područjima koja nisu pokrivena peritoneumom, odnosno retroperitonealno. Neprimjećene izlazne rupe u debelom crijevu dovode do razvoja fekalne flegmone u retroperitonealnom tkivu.
Tako kod prostrijelnih rana šupljih organa kod ranjenika u prvim satima dominiraju simptomi traumatskog šoka, a nakon 4-5 sati prevladava klinika peritonitisa: bolovi u trbuhu, povraćanje, ubrzan rad srca, napetost u mišićima. trbušnog zida, bol u abdomenu pri palpaciji, zadržavanje gasova, nadutost, prestanak peristaltike, Shchetkin-Blumbergov simptom itd.

Povrede bubrega i uretera

Povrede bubrega i mokraćovoda često se kombinuju sa povredama drugih organa trbušne šupljine, pa su posebno teške. U perirenalnom i retroperitonealnom tkivu krv pomiješana s urinom se brzo nakuplja, formirajući hematome i uzrokujući povećanje posterolateralnih dijelova abdomena. Urinarna infiltracija hematoma je praćena razvojem paranefritisa i urosepse. Hematurija je konstantna kod povreda bubrega.
Klinički, ozljede mokraćovoda prvog dana se nikako ne manifestiraju, kasnije se javljaju simptomi urinarne infiltracije i infekcije.
Šok, krvarenje i peritonitis ne samo da čine kliniku ranog perioda prostrijelnih rana na trbuhu, već imaju i veliku ulogu u ishodu ovih teških ratnih rana.

Medicinska njega prostrijelnih rana na trbuhu

Prva pomoć

Prva pomoć na bojnom polju (u leziji): brza potraga za ranjenicima, nanošenje velikog (posebno kada se crijevne petlje, omentum ispada iz rane) široke aseptične obloge na ranu abdomena. Svaki borac mora znati da je nemoguće podesiti iznutrice koje su ispale iz rane. Ranjenom se daju analgetici. U slučaju kombinovanih povreda (rana) pruža se odgovarajuća medicinska pomoć. Na primjer, kod kombinirane ozljede trbuha i oštećenja ekstremiteta, vrši se njegova transportna imobilizacija itd. Evakuacija s bojišta - na nosilima, s velikim gubitkom krvi - sa spuštenom glavom.

Prva pomoć

Prva pomoć (MPB) je nešto šira od mjera prve pomoći. Popravite prethodno naneseni zavoj. Zavoj primijenjen na LSB trebao bi biti širok - prekriti cijeli trbušni zid, imobilizirajući. Unesite analgetike, kardiološke lekove, zagrejte i obezbedite nežan transport do MPP na nosilima.

Prva pomoć

Prva medicinska pomoć (MPP). Glavne hitne mjere usmjerene su na što skoriju evakuaciju ranjenika u sljedeću fazu evakuacije. Tokom medicinskog sortiranja, ranjenici u stomaku se dele u 3 grupe:
I grupa- ranjeno u stanju srednje težine. Popraviti zavoje ili nametnuti nove, uvesti antibiotike, tetanus toksoid i morfin hidrohlorid. Ispale unutrašnjosti se ne stežu. Sterilnom pincetom pažljivo položite sterilne jastučiće od gaze između petlji crijeva i kože i odozgo ih prekrijte velikim suvim oblogama od gaze kako usput ne bi došlo do hlađenja crijevnih petlji. Komprese se fiksiraju širokim zavojem. Po hladnom vremenu, ranjenici su prekriveni ćebadima, pokriveni jastučićima za grijanje; hlađenje pogoršava šok. Ovi ranjenici se evakuišu prije svega sanitetskim transportom (najbolje vazdušnim putem), u ležećem položaju sa savijenim kolenima, ispod kojih treba staviti valjak od ćebeta, kaputa ili jastučnice punjene slamom.
II grupa- Ranjena u teškom stanju. Za pripremu za evakuaciju provode se antišok mjere: pararenalne ili vagosimpatičke blokade, intravenska primjena poliglucina i lijekova protiv bolova, respiratornih i kardijalnih analeptika itd. Kada se stanje poboljša hitno se evakuiraju kolima hitne pomoći u fazu kvalifikovane hirurške nege. Osoblje WFP-a treba da zna da u slučaju rana na stomaku ne smijete ni piti ni jesti.
III grupa- ranjenici ostaju na MCP u terminalnom stanju radi zbrinjavanja i simptomatskog liječenja.

Kvalifikovana medicinska njega

Kvalifikovana medicinska njega (OMedB). U OMedB-u, gdje se pruža kvalifikovana hirurška pomoć, svi ranjenici u abdomen se operišu prema indikacijama. Najvažnija uloga pripada medicinskom sortiranju. Indikacije za operaciju treba da odrede ne vrijeme od trenutka ozljede, već opće stanje ranjenika i klinička slika.
Princip: što je kraći period prije operacije ranjenika sa prodornom ranom trbuha, veće su šanse za povoljan uspjeh, ne isključuje ispravnost drugog principa: što je teže stanje ranjenika, to je veće. opasnost od same hirurške povrede. Ove kontradikcije se rješavaju provođenjem temeljnog medicinskog sortiranja ranjenika u stomaku, pri čemu se razlikovati sljedeće grupe:
I grupa- Ranjenici sa simptomima tekućeg masivnog intraabdominalnog ili intrapleuralnog (sa torako-abdominalnim ranama) krvarenja odmah se šalju u operacionu salu.
II grupa- ranjenici bez jasnih znakova unutrašnjeg krvarenja, ali u stanju šoka II-III stepena, upućuju se u anti-šok šator, gdje se provodi anti-šok terapija u trajanju od 1-2 sata. Tokom lečenja šoka, među privremeno neoperabilnim se razlikuju dve kategorije žrtava: a) ranjenici, koji su uspeli da postignu stabilnu obnovu najvažnijih vitalnih funkcija uz porast krvnog pritiska na 10,7-12 kPa (80-90). mm Hg). Ovi ranjenici se šalju u operacionu salu; b) ranjenici bez jasnih znakova unutrašnjeg krvarenja koje zahtijeva hitno hirurško liječenje, kod kojih nije bilo moguće postići obnavljanje narušenih tjelesnih funkcija, a krvni tlak ostaje ispod 9,3 kPa (70 mm Hg). Oni su prepoznati kao neoperabilni i upućuju se na konzervativno liječenje u bolničko odjeljenje OMedB-a.
III grupa- kasno isporučeni ranjenici, čije je stanje zadovoljavajuće, a peritonitis je ograničen - upućuju se u bolnicu na opservaciju i konzervativno liječenje.
IV grupa- ranjeni u terminalnom stanju, upućuju se na bolničko odjeljenje na konzervativno liječenje.
Grupa V- ranjeni sa nepenetrirajućim ranama abdomena (bez oštećenja unutrašnjih organa). Taktika u odnosu na ovu kategoriju ranjenika u velikoj mjeri zavisi od medicinskog i taktičkog okruženja u kojem djeluje OMedB. Kao što je navedeno, svaku povredu trbušnog zida u MPP i u OMedB treba smatrati potencijalno prodornom. Stoga, u principu, u OMedB-u, ako uslovi dozvoljavaju (mali protok ranjenika), svaki ranjenik u operacionoj sali treba da obavi reviziju rane trbušnog zida kako bi se vizuelno utvrdila priroda rane ( penetrirajuće ili nepenetrirajuće). U slučaju prodorne rane, hirurg je dužan, nakon završene primarne hirurške obrade rane trbušnog zida, da uradi srednju srednju laparotomiju i izvrši detaljnu reviziju trbušnih organa.
U slučaju nepovoljne medicinsko-taktičke situacije, nakon ukazivanja medicinske pomoći (antibiotici, analgetici), ranjenike treba hitno evakuirati u VPHG.
Principi hirurškog lečenja prodornih prostrelnih rana na stomaku

Operacija

Hirurško liječenje prostrijelnih rana na trbuhu zasniva se na sljedećim čvrsto utvrđenim odredbama:
1) hirurška intervencija, izvršena najkasnije 8-12 sati od trenutka povrede, može spasiti ranjenika sa prodornom ranom stomaka i oštećenjem unutrašnjih organa;
2) rezultati hirurškog lečenja će biti bolji, što je ovaj period kraći, recimo 1-1,5 sati, odnosno pre razvoja peritonitisa, što je moguće prilikom evakuacije ranjenika sa ratišta ili iz MPP vazdušnim putem ( helikopter) transport;
3) nije preporučljivo da se ranjeno lice sa tekućim intraabdominalnim krvarenjem zadržava na MPP radi transfuzijske terapije, pa je reanimacija, uključujući i transfuzijsku terapiju, tokom transporta ranjenika vazdušnim ili kopnenim transportom veoma poželjna i neophodna;
4) zdravstvene ustanove u kojima se pruža hirurška pomoć ranjenicima sa prodornim ranama na stomaku (OMedB, SVPKhG) treba da budu popunjene dovoljnim brojem visokokvalifikovanih hirurga sa iskustvom u abdominalnoj hirurgiji;
5) operacije prodornih rana abdomena treba da budu obezbeđene savršenom anestezijom i adekvatnom transfuzijskom terapijom. Poželjna endotrahealna anestezija uz upotrebu mišićnih relaksansa i korištenje otopine novokaina za blokiranje refleksnih zona tijekom operacije;
6) laparotomski rez treba da omogući pristup svim delovima trbušne duplje, tehnika operacija treba da bude jednostavna za izvođenje i pouzdana u pogledu konačnog rezultata;
7) operacije na trbušnim organima treba da budu kratkotrajne. Da bi to učinio, kirurg se mora brzo i dobro snalaziti u trbušnoj šupljini i dobro vladati tehnikom operacije na trbušnim organima;
8) nakon operacije, ranjeni u stomaku postaju netransportni 7-8 dana; 9) obezbediti mir, negu, intenzivnu negu kada je ranjenom licu urađena laparotomija u stomaku.
Sa tehničke strane, operacije sa prodornim ranama abdomena imaju neke karakteristike. Prije svega, radnje kirurga trebale bi biti usmjerene na pronalaženje izvora krvarenja. Obično ga prati oštećenje (povrede) jetre, slezene, mezenterija, tankog i debelog crijeva, rjeđe - gušterače. Ako se u postupku traženja oštećene žile pronađe ranjena crijevna omča, treba je umotati u vlažnu krpu, prošiti debelim koncem kroz mezenterij, izvući omču iz rane do trbušne stijenke i nastaviti s revizija. Izvor krvarenja mogu biti prvenstveno parenhimski organi (jetra i slezena). Način zaustavljanja krvarenja zavisi od prirode oštećenja. Kod pukotina i uskih ranih kanala jetre može se izvršiti plastično zatvaranje oštećenog područja sa pramenom omentuma na nozi. Pincetom se u ranu ili pukotinu, poput tampona, uvlači pramen omentuma, a omentum se fiksira na rubove rane jetre tankim ketgutnim ili svilenim šavovima. Također dolaze sa malim ranama slezine i bubrega. Kod obimnijih ozljeda, rupture jetre, pojedine velike žile i žučne kanale podvezati, odstraniti neodrživa područja, staviti šavove u obliku slova U debelim katgutom i staviti pedukulirani omentum u ranu jetre prije nego što budu vezano. Kada se otkine stub bubrega, ranu treba ekonomično izrezati i zašiti katgutnim šavovima, koristeći kao plastični materijal omentum na nozi. Uz opsežno uništenje bubrega i slezene, potrebno je ukloniti organ.
Drugi izvor krvarenja su žile mezenterija, želuca, omentuma itd. Oni se podvezuju prema općim pravilima. U svakom slučaju treba obratiti pažnju na stanje retroperitonealnog tkiva. Ponekad se retroperitonealni hematom ispušta u trbušnu šupljinu kroz defekt u parijetalnom peritoneumu. Krv koja se izlije u trbušnu šupljinu mora se pažljivo ukloniti, jer preostali ugrušci mogu biti osnova za razvoj gnojne infekcije.
Nakon zaustavljanja krvarenja, kirurg mora pristupiti reviziji gastrointestinalnog trakta kako bi se utvrdila sva oštećenja izazvana prostrijelnim projektilom i donijela konačna odluka o prirodi operacije. Pregled počinje s prvom naiđenom oštećenom petljom crijeva, iz nje se penje u želudac, a zatim dolje do rektuma. Pregledanu petlju crijeva treba uroniti u trbušnu šupljinu, a zatim se još jedna omča uklanja radi pregleda.
Nakon detaljnog pregleda gastrointestinalnog trakta, kirurg odlučuje o prirodi hirurške intervencije: zašivanje manjih rupa u želucu ili crijevima, resekcija zahvaćenog područja i obnavljanje prohodnosti crijevne cijevi, resekcija zahvaćene male crijeva i nametanje anastomoze kraj na kraj ili bočna strana”, a u slučaju oštećenja debelog crijeva, izvođenje njegovih krajeva prema van, fiksiranje za prednji trbušni zid poput dvocijevnog neprirodnog anusa. Ako to ne uspije, tada se samo kraj proksimalnog segmenta debelog crijeva dovodi do prednjeg trbušnog zida, a kraj distalnog segmenta se šije trorednim svilenim šavom. U prikazanim slučajevima (rane rektuma) pribjegavaju nametanju neprirodnog anusa na sigmoidni kolon.
Svaka od metoda ima svoje indikacije. Sa manjim i rijetko lociranim rupama u crijevu, šivaju se tek nakon ekonomične ekscizije rubova ulaza i izlaza. Resekcija se izvodi sa velikim otvorima rane i njenim potpunim rupturama, sa odvajanjem creva od mezenterija i povredom glavnih sudova mezenterija i u prisustvu više blisko raspoređenih otvora u crevu. Resekcija crijeva je traumatska operacija, pa se izvodi prema strogim indikacijama. U cilju suzbijanja sve veće intoksikacije, intestinalne pareze i peritonitisa, provodi se dekompresija crijeva (transnazalno kroz apendikostomiju, cekostomiju - tanko crijevo; transnazalno i transanalno (neprirodni anus) - tanko i debelo crijevo). Istovremeno, prema Petrovu, trbušna šupljina je široko drenirana. Eliminacija fekalne fistule vrši se u SVPCHG. Pitanje drenaže trbušne šupljine odlučuje se pojedinačno.
Nakon laparotomije, rana prednjeg trbušnog zida se pažljivo slojevito šije, budući da se kod ranjenika u abdomenu u postoperativnom periodu često javlja divergencija trbušne rane i eventracija crijeva. Da bi se izbjeglo nagnojenje potkožnog tkiva i flegmon prednjeg trbušnog zida, kožna rana se u pravilu ne šije.
Najčešće komplikacije u postoperativnom periodu kod abdomenskih ranjenika su peritonitis i upala pluća, pa se njihovoj prevenciji i liječenju daje prioritet.

Specijalizovana medicinska njega

Specijalizirana medicinska njega u GBF-u obavlja se u specijaliziranim bolnicama za ranjenike u grudi, abdomen i karlicu. Ovdje se obavlja kompletan klinički i radiološki pregled i liječenje ranjenika, koji su u pravilu već operisani od prostrijelnih rana na trbuhu u prethodnoj fazi medicinske evakuacije. Liječenje uključuje ponovljene operacije peritonitisa i naknadno konzervativno liječenje, otvaranje abdominalnih ulkusa, kirurško liječenje crijevnih fistula i druge rekonstruktivne operacije na gastrointestinalnom traktu.
Prognoza prostrijelnih rana na trbuhu u naše vrijeme ostaje teška. Prema N. Mondoru (1939), postoperativni mortalitet kod ranjenika u stomak je 58%. Tokom događaja na jezeru Khasan, stopa smrtnosti među operisanim je bila 55% (M. N. Akhutin, 1942). Za vrijeme Velikog domovinskog rata smrtnost nakon operacije abdomena iznosila je 60%. U modernim lokalnim ratovima, torakoabdominalne rane daju 50% smrtnosti, izolirane abdominalne rane - 29% (K. M. Lisitsyn, 1984).
Kod kombiniranih ozljeda zračenja, kirurško liječenje prostrijelnih rana na trbuhu počinje u fazi kvalificirane medicinske njege i nužno se kombinira s liječenjem radijacijske bolesti. Operacije bi trebale biti simultane i radikalne, jer kako se radijacijska bolest razvija, rizik od zaraznih komplikacija naglo raste. U postoperativnom periodu indikovana je masivna antibiotska terapija, transfuzija krvi i zamjene plazme, uvođenje vitamina i dr. U slučaju kombinovanih borbenih ozljeda abdomena potrebno je produžiti hospitalizaciju.

Rane u abdomenu podijeljeni na otvorene i zatvorene. Metode prve pomoći za takve ozljede abdomena imaju fundamentalne razlike.

Zatvorene abdominalne rane

Zatvorene rane mogu se dobiti udarcem u stomak čvrstim predmetima ili padom na njih trbuhom. Simptomi ozljede mogu uključivati:

• hematom zbog unutrašnjeg krvarenja;
• pritužbe žrtve na jake bolove u abdomenu;
• blijed izgled, mučnina;
• prisustvo traumatskog šoka.

Žrtvi možete pomoći tako što ćete staviti hladno na stomak i odmah je odvesti u medicinsku ustanovu. Kašnjenje može dovesti do smrti žrtve zbog rupture unutrašnjih organa i obilnog krvarenja u trbuhu. Zabranjeno je žrtvi samostalno davati lekove protiv bolova, hranu i piće. U slučaju jake žeđi, dozvoljeno je navlažiti usne žrtve vodom, a da ona ne uđe u usnu šupljinu.

Otvorene abdominalne rane

Pomoć kod otvorenih (prodornih) rana na trbuhu mogu pružiti ljudi koji mirno podnose pogled na tuđu krv i, u nekim slučajevima, pogled na unutrašnje organe. Prva pomoć za otvorenu ranu na abdomenu pruža se sljedećim redoslijedom:

• Ako je moguće, žrtvu treba postaviti u ležeći položaj. U slučajevima kada je žrtva fiksirana na traumatskom instrumentu (na primjer, na vrhovima oštre ograde), strogo je zabranjeno da ga sami uklonite! U tom slučaju, pored "Hitne pomoći", trebate pozvati profesionalne spasioce koji će odvojiti traumatski predmet od mjesta njegovog fiksiranja.
• Pokušajte zaustaviti krvarenje. Nemoguće je ukloniti strane predmete iz rane, to može dovesti do pojačanog krvarenja i dodatnog oštećenja unutrašnjih organa. Strani predmet možete nametnuti samo čistim materijalima: majicom, zavojem, čvrsto smotanom vatom. Ako je rana otvorena i u njoj nema ničega, onda se mora zatvoriti nanošenjem labavog zavoja ili pokriti čistom salvetom. U slučajevima kada unutrašnji organi ispadaju iz rane, treba ih pokriti čistom (po mogućnosti sterilnom) krpom i previti slojem pamuka. Zabranjeno je pokušavati namjestiti prolapsirane organe, jer je rizik od infekcije ili još veće ozljede istih vrlo visok!
• Nemoguće je žrtvi piti, hraniti i davati lijekove protiv bolova.
• Prije dolaska hitne pomoći ili prilikom transporta u medicinsku ustanovu, potrebno je razgovarati sa žrtvom, oraspoložiti ga, pokušati ga izvući iz stanja šoka. Često u ovom stanju, žrtve mogu pokušati ukloniti strani predmet iz rane ili postaviti pale organe - to je potrebno zabraniti, ako je potrebno, možete se držati za ruke.
• Transport treba obavljati u ležećem položaju sa podignutim ili savijenim nogama u koljenima.

Kod prodorne rane abdomena prva pomoć se pruža samo čistim rukama. Spasioci bi ih trebali oprati sapunom ili otopinom za dezinfekciju prije nego što nastave sa zaustavljanjem krvarenja. U suprotnom je moguća infekcija.

- opsežna grupa teških povreda, koje u većini slučajeva predstavljaju opasnost po život pacijenta. Mogu biti i zatvorene i otvorene. Otvorene najčešće nastaju zbog ubodnih rana, iako su mogući i drugi uzroci (pad na oštar predmet, prostrelna rana). Zatvorene ozljede obično su uzrokovane padovima s visine, saobraćajnim nesrećama, industrijskim nesrećama itd. Težina ozljede kod otvorene i zatvorene abdominalne traume može varirati, ali poseban problem predstavljaju zatvorene ozljede. U ovom slučaju, zbog odsustva rane i vanjskog krvarenja, kao i zbog traumatskog šoka povezanog s takvim ozljedama ili ozbiljnog stanja pacijenta, poteškoće često nastaju u fazi primarne dijagnoze. U slučaju sumnje na ozljedu abdomena neophodna je hitna dostava pacijenta u specijaliziranu medicinsku ustanovu. Liječenje je obično hirurško.

ICD-10

S36 S30 S31 S37

Opće informacije

Povreda abdomena je zatvorena ili otvorena povreda trbušnog dela, sa i bez narušavanja integriteta unutrašnjih organa. Svaku povredu abdomena treba smatrati ozbiljnom povredom koja zahteva hitan pregled i lečenje u bolnici, jer u takvim slučajevima postoji veliki rizik od krvarenja i/ili peritonitisa, što predstavlja neposrednu opasnost po život pacijenta.

Klasifikacija povreda abdomena

Ruptura debelog crijeva simptomatologija podsjeća na rupture tankog crijeva, međutim, to često otkriva napetost u trbušnom zidu i znakove intraabdominalnog krvarenja. Šok se razvija češće nego kod ruptura tankog crijeva.

Oštećenje jetre javlja se kod traume abdomena dosta često. Moguće su kako subkapsularne pukotine ili rupture, tako i potpuno odvajanje pojedinih dijelova jetre. Takvo oštećenje jetre u velikoj većini slučajeva prati obilno unutrašnje krvarenje. Stanje pacijenta je teško, moguć je gubitak svijesti. Kod očuvane svijesti bolesnik se žali na bol u desnom hipohondrijumu, koji može zračiti u desnu supraklavikularnu regiju. Koža je bleda, puls i disanje ubrzani, krvni pritisak je snižen. Znakovi traumatskog šoka.

Povreda slezine- najčešća povreda kod tupe trbušne traume, koja čini 30% od ukupnog broja povreda sa narušavanjem integriteta trbušnih organa. Može biti primarna (simptomi se javljaju odmah nakon ozljede) ili sekundarna (simptomi se pojavljuju danima ili čak sedmicama kasnije). Sekundarne rupture slezine se često vide kod djece.

Kod malih suza, krvarenje prestaje zbog stvaranja krvnog ugruška. Kod većih ozljeda dolazi do obilnog unutrašnjeg krvarenja sa nakupljanjem krvi u trbušnoj šupljini (hemoperitoneum). Teško stanje, šok, pad pritiska, ubrzan rad srca i disanje. Pacijenta brine bol u lijevom hipohondrijumu, moguće je zračenje u lijevo rame. Bol se smanjuje u položaju na lijevoj strani sa savijenim i povučenim nogama do stomaka.

Oštećenje pankreasa. Obično se javljaju kod teških povreda abdomena i često se kombinuju sa oštećenjem drugih organa (creva, jetra, bubrezi i slezena). Možda potres pankreasa, njegova povreda ili ruptura. Pacijent se žali na oštre bolove u epigastričnoj regiji. Stanje je teško, stomak otečen, mišići prednjeg trbušnog zida su napeti, puls je ubrzan, krvni pritisak je snižen.

Oštećenje bubrega tupa abdominalna trauma je rijetka. To je zbog položaja organa koji leži u retroperitonealnom prostoru i okružen je sa svih strana drugim organima i tkivima. Kod modrice ili potresa mozga javlja se bol u lumbalnoj regiji, velika hematurija (urin sa krvlju) i groznica. Teže ozljede bubrega (zgnječenje ili rupture) obično se javljaju kod teške traume abdomena i kombiniraju se s oštećenjem drugih organa. Karakteriziraju ga stanje šoka, bol, napetost mišića u lumbalnoj regiji i hipohondrijumu na strani oštećenog bubrega, pad krvnog tlaka, tahikardija.

Ruptura bešike može biti ekstraperitonealna ili intraperitonealna. Uzrok je tupa povreda abdomena sa punom bešikom. Ekstraperitonealnu rupturu karakterizira lažni nagon za mokrenjem, bol i oticanje međice. Moguće je izlučivanje male količine urina s krvlju.

Intraperitonealna ruptura mokraćnog mjehura praćena je bolom u donjem dijelu trbuha i čestim lažnim porivom za mokrenjem. Zbog izlivanja urina u trbušnu šupljinu nastaje peritonitis. Trbuh je mekan, umjereno bolan pri palpaciji, postoji otok i slabljenje crijevne pokretljivosti.

Dijagnoza abdominalne traume

Sumnja na povredu abdomena indikacija je za hitnu isporuku pacijenta u bolnicu na dijagnostiku i dalje liječenje. U takvoj situaciji izuzetno je važno što prije procijeniti prirodu oštećenja i prije svega identificirati krvarenje koje može ugroziti život pacijenta.

Prilikom prijema, u svim slučajevima obavezne su analize krvi i urina, određuju se krvna grupa i Rh faktor. Ostale metode istraživanja odabiru se pojedinačno, uzimajući u obzir kliničke manifestacije i težinu stanja pacijenta.

Pojavom modernih, preciznijih metoda pregleda, radiografija trbušne šupljine u slučaju traume abdomena je djelimično izgubila dijagnostičku vrijednost. Međutim, može se koristiti za otkrivanje ruptura šupljih organa. Rendgenski pregled je indiciran i kod prostrelnih rana (da bi se utvrdila lokacija stranih tijela – metaka ili hitaca) i ako se sumnja na popratni prijelom karlice ili oštećenje grudnog koša.

Pristupačna i informativna metoda istraživanja je ultrazvuk, koji omogućava dijagnosticiranje intraabdominalnog krvarenja i otkrivanje subkapsularnog oštećenja organa koji u budućnosti mogu postati izvor krvarenja.

Ako postoji odgovarajuća oprema za pregled pacijenta s ozljedom abdomena, koristi se kompjuterska tomografija koja vam omogućuje detaljno proučavanje strukture i stanja unutarnjih organa, otkrivajući čak i manje ozljede i manja krvarenja.

Ako se sumnja na rupturu mjehura, indicirana je kateterizacija – potvrda dijagnoze je mala količina krvavog urina koji se oslobađa kroz kateter. U sumnjivim slučajevima neophodna je ascendentna cistografija u kojoj se otkriva prisustvo radionepropusnog rastvora u paravezikalnom tkivu.

Jedna od najefikasnijih dijagnostičkih metoda za abdominalnu traumu je laparoskopija. Kroz mali rez se u trbušnu šupljinu uvodi endoskop, kroz koji se mogu direktno vidjeti unutrašnji organi, procijeniti stepen njihove potvrde i jasno odrediti indikacije za operaciju. U nekim slučajevima laparoskopija nije samo dijagnostička, već i terapijska tehnika, pomoću koje možete zaustaviti krvarenje i ukloniti krv iz trbušne šupljine.

Liječenje abdominalnih ozljeda

Otvorene rane su indikacija za hitnu operaciju. Za površinske rane koje ne prodiru u trbušnu šupljinu obavlja se uobičajeno primarno kirurško liječenje ispiranjem rane šupljine, ekscizijom neživih i jako kontaminiranih tkiva i šivanjem. Kod prodornih rana priroda hirurške intervencije ovisi o prisutnosti oštećenja bilo kojeg organa.

Modrice trbušnog zida, kao i rupture mišića i fascije, liječe se konzervativno. Propisan je mirovanje u krevetu, hladnoća i fizioterapija. Veliki hematomi mogu zahtijevati punkciju ili otvaranje i dreniranje hematoma.

Pukotine parenhima i šupljih organa, kao i intraabdominalno krvarenje indikacije su za hitnu operaciju. Pod općom anestezijom, izvodi se srednja laparotomija. Kroz široki rez, hirurg pažljivo pregleda trbušne organe, identifikuje i otklanja oštećenja. U postoperativnom periodu, uz ozljedu abdomena, propisuju se analgetici, provodi se antibiotska terapija. Po potrebi se vrši transfuzija krvi i krvnih nadomjestaka tijekom operacije i u postoperativnom periodu.