Poremećaj prilagođavanja je pomiješana anksioznost i depresivna reakcija. Stres… poremećaji prilagođavanja
Za citiranje: Vorobieva O.V. Stres i poremećaji adaptacije // RMJ. 2009. br. 11. S. 789
Stres, anksioznost i depresija značajni su faktori u razvoju i napredovanju velikog broja bolesti – od astme, kardiovaskularnih bolesti do raka i HIV infekcije. Ova veza između stresa i neurobioloških promjena koje dovode do psihijatrijskih i fizičkih poremećaja dobro je dokumentovana u medicinskoj literaturi tokom prošlog stoljeća.
Stres (eng. Stress - tension) je stanje napetosti adaptivnih mehanizama. Koncept "stresa" prvi je opisao T.R. Glynn 1910. godine i zahvaljujući klasičnim djelima H. Selyea (1936.) čvrsto je ušao u svakodnevni život. Stres se u širem smislu može definirati kao nespecifična reakcija tijela na situaciju koja zahtijeva veće ili manje funkcionalno prestrukturiranje tijela, odgovarajuću adaptaciju na tu situaciju. Ne samo negativni događaji, već i psihološki povoljni događaji zahtijevaju adaptivne troškove i stoga su stresni.
Važno je imati na umu da svaka nova životna situacija uzrokuje stres, ali nije svaka od njih kritična. Kritične situacije su uzrokovane distresom, koji se doživljava kao tuga, nesreća, iscrpljivanje snaga i praćen narušavanjem adaptacije, kontrole i onemogućava samoaktualizaciju pojedinca. Sve kritične situacije, od relativno lakih do najtežih (stres, frustracija, konflikt i kriza), zahtijevaju od osobe različite unutrašnje poslove, određene vještine da ih savlada i prilagodi.
Ozbiljnost reakcije na stres iste sile može biti različita i zavisi od mnogih faktora: pola, godina, strukture ličnosti, nivoa socijalne podrške, različitih okolnosti. Neke osobe s ekstremno niskom tolerancijom na stres mogu razviti bolesno stanje kao odgovor na stresni događaj koji ne ide dalje od običnog ili svakodnevnog mentalnog stresa. Stresni događaji koji su više ili manje očigledni pacijentu uzrokuju bolne simptome koji remete pacijentovo uobičajeno funkcioniranje (mogu biti poremećene profesionalne aktivnosti i društvene funkcije). Ova bolna stanja se nazivaju poremećaji prilagođavanja.
Klinička slika
Bolest se u pravilu razvija u roku od tri mjeseca nakon izlaganja psihosocijalnom stresoru ili višestrukim stresorima. Kliničke manifestacije adaptivnog poremećaja su vrlo varijabilne. Ipak, obično je moguće razlikovati psihopatološke simptome i autonomne poremećaje povezane s njima. Vegetativni simptomi tjeraju pacijenta da potraži pomoć liječnika.
Osjećaj vrućine ili hladnoće, tahikardija, mučnina, bol u trbuhu, dijareja i zatvor mogu biti posljedica autonomnog odgovora na stres. Autonomni odgovor neadekvatan na stimulus (stres) je osnova za mnoge psihosomatske poremećaje. Poznavanje obrasca autonomnog odgovora na psihološki stres omogućava razumijevanje bolesti povezanih sa stresom (Tabela 1). Vegetativni odgovor na stres može biti okidač za somatsku bolest (psihosomatske bolesti). Na primjer, kardiovaskularni odgovor na stres povećava potrošnju kisika u miokardu i može uzrokovati anginu pektoris kod osoba s koronarnom bolešću.
Većina pacijenata ima isključivo tegobe organa, zasnovane na vlastitim ili kulturološkim idejama o značaju određenog organa u tijelu. Autonomni poremećaji se mogu manifestovati pretežno u jednom sistemu (češće u kardiovaskularnom), ali u većini slučajeva aktivnim ispitivanjem bolesnika otkrivaju se manje izraženi simptomi iz drugih sistema. Sa tokom bolesti vegetativni poremećaji dobijaju izrazit polisistemski karakter. Prirodno je da autonomna disfunkcija zamijeni jedan simptom drugim. Osim autonomne disfunkcije, pacijenti često imaju poremećaje spavanja (teškoće sa uspavljivanjem, lagani površinski san, noćna buđenja), astenični kompleks simptoma, razdražljivost i neuroendokrine poremećaje.
Mentalni poremećaji obavezno prate autonomnu disfunkciju. Međutim, vrsta mentalnog poremećaja i stepen njegove težine uvelike variraju kod različitih pacijenata. Mentalni simptomi se često kriju iza "fasade" masivne autonomne disfunkcije, koju pacijent i ljudi oko njega ignoriraju. Sposobnost doktora da "vidi" pacijenta, pored autonomne disfunkcije, psihopatološke simptome je odlučujuća u dijagnozi poremećaja prilagođavanja.
Najčešće, neprilagođenost karakterizira anksiozno raspoloženje, osjećaj nesposobnosti da se nosi sa situacijom, pa čak i smanjenje sposobnosti funkcioniranja u svakodnevnom životu. Anksioznost se manifestuje difuznim, izuzetno neprijatnim, često nejasnim osećajem straha od nečega, osećajem ugroženosti, osećajem napetosti, povećane razdražljivosti i plačljivosti (tabela 2). Pacijent doživljava "anticipatornu anksioznost" - zabrinutost usmjerenu na budućnost koja odražava spremnost da se nosi s nadolazećim negativnim događajima. Ponekad pacijent izražava strah od stvarnih i/ili percipiranih neugodnih događaja. Na primjer, takav pacijent može svojoj okolini izraziti razne katastrofalne misli vezane za globalnu ekonomsku krizu: „...a do proljeća će u našoj zemlji svi jesti isključivo crni hljeb i vodu. I neće biti automobila na ulici - neće imati šta da se sipa gorivo. Zamislite - prazne ulice...". Ako je i slušalac sklon anksioznosti, tada su pacijentove riječi pale na plodno tlo, anksioznost počinje da prekriva („inficira“) okolinu pacijenta. Ovo širenje anksioznosti posebno je karakteristično za periode društvenih problema. Istovremeno, anksioznost se kod ove kategorije pacijenata može manifestovati specifičnim strahovima, prvenstveno strahom za sopstveno zdravlje. Pacijenti se boje mogućeg razvoja moždanog udara, srčanog udara, onkološkog procesa i drugih ozbiljnih bolesti. Ovu kategoriju pacijenata karakteriziraju česte posjete ljekaru, brojne ponovljene instrumentalne studije, te detaljno proučavanje medicinske literature.
Poremećaj prilagođavanja s depresivnim raspoloženjem karakterizira smanjena pozadina raspoloženja, ponekad dostižući nivo melanholije, ograničenje uobičajenih interesa, želja. Pacijenti izražavaju pesimistične misli o trenutnim događajima, dosljedno negativno tumače sve događaje i krive sebe i/ili druge što ne mogu utjecati na događaje. Budućnost im je predstavljena isključivo u crnim bojama. Ovu kategoriju pacijenata karakterizira psihička i fizička iscrpljenost, smanjena koncentracija, oštećenje pamćenja, gubitak interesa. Pacijenti napominju da im je teško sabrati misli, svaki poduhvat se čini nemogućim, a potreban je napor volje za održavanje svakodnevnih kućnih aktivnosti. Oni primjećuju teškoće koncentriranja na jedno pitanje, poteškoće u donošenju odluka, a zatim i u provođenju toga u praksi. Pacijenti su, po pravilu, svjesni svog neuspjeha, ali ga pokušavaju sakriti, dajući razne razloge da opravdaju svoje nedjelovanje. Glavni simptom depresije - loše raspoloženje (tuga) pacijent često aktivno poriče ili ga smatra beznačajnim sekundarnim simptomom povezanim sa somatskom patologijom. U nekim slučajevima, depresivni afekt može biti skriven iza dodatnih mentalnih simptoma: razdražljivosti, hipohondrijskih ideja, anksioznosti, fobičnih simptoma. Više od polovine pacijenata sa poremećajima adaptacije ne shvaćaju da boluju od psihičkog poremećaja i imaju samo somatske tegobe. Kada doktor pokuša da razgovara o pacijentovim emocionalnim iskustvima, ovaj potonji skoro uvek pokazuje negativnu reakciju. Ovi pacijenti su obično izuzetno osjetljivi na svaki nagovještaj da su njihove pritužbe „neosnovane“, pa sva pitanja o raspoloženju i drugim psihičkim simptomima treba postavljati na krajnje prijateljski način. Svađati se sa takvim pacijentima je besmisleno, a osim toga, može ih i povrijediti. Sužavanje interesa i gubitak zadovoljstva (drugi najvažniji simptom depresije) pacijenti također mogu zanemariti; ili određena životna ograničenja on smatra neizbježnom posljedicom somatske bolesti. U takvim slučajevima, da bi se razumjeli razlozi pacijentove neprilagođenosti, neophodne su objektivne informacije od bliskih rođaka.
Najvažniji korak u (pozitivnoj) dijagnozi neprilagođenosti u općoj somatskoj praksi je identifikacija karakterističnih karakteristika tegoba povezanih s depresijom i njihovog karakterističnog okruženja. Somatske tegobe koje su patogenetski povezane s depresijom i anksioznošću prvenstveno karakteriziraju polimorfizam, varijabilnost, nekonzistentnost (nema logične kliničke veze između tegoba). Pacijente koji imaju neobjašnjive fizičke simptome prvo treba razmotriti u riziku od poremećaja prilagođavanja. Rizik je posebno visok kod pacijenata sa nekoliko somatskih simptoma koji smatraju da je njihovo stanje vrlo loše u odsustvu objektivne patologije organa. Ovi pacijenti imaju tendenciju da prijavljuju osjećaj nezadovoljstva nakon posjete ljekaru i upravo te pacijente ljekari najčešće smatraju "teškim". Najčešće su ove tegobe manifestacije: 1) autonomne disfunkcije (uglavnom u kardiovaskularnom sistemu, gastrointestinalnom traktu, respiratornom sistemu); 2) sindrom hronične boli (kardijalgija, cefalgija, bol u leđima); 3) histerični poremećaji (knedla u grlu, tremor, vrtoglavica, poremećaj hoda, senestopatske parestezije). Posebno sprovedene studije su pokazale da se, pored stvarnih („organskih“) tegoba kod pacijenata, najčešće uočavaju sledeći poremećaji:
. disomnija (štaviše, klasična „jutarnja nesanica“ sa karakterističnim ranim buđenjima se ne javlja uvek, može doći do teškoća uspavljivanja, površnog sna ili hipersomnije koja ne donosi osećaj jutarnje snage);
. osjećaj izraženog umora, koji već prethodi psihičkom ili fizičkom stresu;
. razdražljivost, mrzovoljnost, nisko samopoštovanje, samosažaljenje, beznađe, preuveličavanje težine stvarne fizičke bolesti;
. poteškoće, ako je potrebno, da se koncentriraju, što pacijent može smatrati kršenjem pamćenja;
. seksualne disfunkcije, najčešće smanjenje li-bi-doa;
. promjena apetita (nedostatak apetita/povećan apetit) sa promjenom težine više od 5% mjesečno;
. bolno zdravstveno stanje, praćeno neugodnim tjelesnim osjećajima, neodređenim slutnjama s vrhuncem simptoma ujutro;
. odbijanje negativnih rezultata fizikalnih pregleda.
Opisani depresivni simptomi koji okružuju stvarne tegobe trebalo bi identificirati uz pomoć aktivnog ispitivanja, budući da je pacijentima u pravilu teško verbalno izraziti svoje stanje duha i „radije“ liječniku opisuju samo razumljive somatske senzacije.
Mnogi od opisanih povezanih simptoma odnose se na motivacijske poremećaje kod pacijenata s poremećajem prilagođavanja s anksioznim i/ili depresivnim raspoloženjem. To je dominacija osjećaja umora, slabosti, poremećaja u ishrani (fluktuacije apetita, uključujući i tokom dana). Poremećaji spavanja se mogu manifestovati otežanim uspavljivanjem, plitkim snom sa čestim buđenjima, zastrašujućim snovima, ranim buđenjima sa osećajem neobjašnjive anksioznosti, nezadovoljstvom snom i nedostatkom osećaja odmora nakon sna. Povrede u području intimnih odnosa kod muškaraca mogu se manifestirati preranom ejakulacijom i sekundarnim smanjenjem libida; kod žena - smanjenje učestalosti i stepena orgazma, kao i interesovanje za seksualnu aktivnost.
Svi navedeni poremećaji se često ne procjenjuju kao somatske manifestacije stresa, te dodatno pojačavaju osjećaj bespomoćnosti. Posljedica bolnih simptoma je socijalna neprilagođenost. Pacijenti se počinju loše nositi sa svojim uobičajenim profesionalnim aktivnostima, proganjaju ih profesionalni neuspjesi, zbog čega radije izbjegavaju profesionalnu odgovornost, odbijaju mogućnost profesionalnog rasta. Trećina pacijenata potpuno prestaje sa profesionalnim aktivnostima. Komunikacijski poremećaji ometaju normalnu društvenu aktivnost i dovode do sukoba u ličnom životu (Tabela 3).
Trenutno su predloženi dijagnostički kriterijumi za poremećaje prilagođavanja (Tabela 4). U MKB-10, srodni poremećaji se nazivaju poremećajem prilagođavanja (F43.2).
Karakteristike stresa
faktori i odgovor
Stresni događaji koji uzrokuju poremećaj disadaptacije su događaji koji ne dostižu kvantitativne i kvalitativne karakteristike ekstremnog stresa, ali zahtijevaju psihološku adaptaciju. Pacijenti najčešće ukazuju na konflikte u međuljudskim odnosima, posebno na bračne sukobe, razvode, razdvajanje i probleme na poslu. Žene bolno reaguju na stresne događaje u privatnom životu, a za muškarce su profesionalni neuspjesi najznačajniji faktor. Bolest pojedinca može postati značajan faktor stresa bez obzira na spol. Posljedice bolesti, mogući invaliditet, prijetnja bolom, teški invaliditet, strah da ne postanu težak teret za članove porodice mogu dovesti do razvoja neprilagođenog poremećaja koji zahtijeva intervenciju ljekara.
Rast psihopatoloških manifestacija i somatskih poremećaja u kritičnim godinama razvoja društva ukazuje na patogene efekte društvenih društvenih faktora na zdravlje. “Pretjerani pritisak okoline”, nestabilno društvo koje postavlja povećane zahtjeve prema ljudima, postaju hronični stresori. Konstantna prijetnja koja izvire iz vanjskog svijeta i nesposobnost osobe da se nosi ili upravlja budućim negativnim događajima dovodi do anksioznosti uznemirenosti i autonomne aktivacije. Neki istraživači čak razlikuju poremećaje socijalnog stresa. Po prvi put termin "socijalna bolest" predložio je A.M. Rosenstein 1923. Od tada je uvjerljivo dokazana patogena uloga društvenih stresora. Vjeruje se da stres prijetnje često izaziva anksiozne reakcije, a stres gubitka - depresivne.
Važni faktori u nastanku adaptivnih poremećaja su količina stresa i njihov individualni značaj. Poznato je da pod istim nivoom stresa neki ljudi obole, a drugi ne. Trenutno su poznati faktori koji predisponiraju nastanak bolesti kao odgovor na stres. Ovi faktori uključuju karakteristike ličnosti osobe, odbrambene mehanizme i strategije suočavanja, te prisustvo ili odsustvo društvene podrške. Važna je i preliminarna prognostička procjena stresnog događaja od strane ličnosti. Izuzetno negativna procjena stresnog događaja i preuveličavanje opasnosti uzrokuju više štete organizmu.
Psihološki ili biološki stres izaziva normalnu (fiziološku) reakciju organizma u vidu psihofiziološke reakcije, koja se očituje alarmantnim simptomima i autonomnom disfunkcijom, koja je uzrokovana kaskadom neuroendokrinih promjena. Kao odgovor na stres, iz hipotalamusa se oslobađa kortikotropin-oslobađajući faktor (CTRF), koji stimulira prednju hipofizu, gdje ACTH počinje da se intenzivno sintetiše. ACTH, zauzvrat, stimulira oslobađanje glukokortikoida (kortizola) iz kore nadbubrežne žlijezde. Kod svih oblika stresa aktivira se simpatički nervni sistem, a, između ostalog, adrenalin se oslobađa u krv iz medule nadbubrežne žlijezde, koji služi kao aktivni stimulator lučenja ACTH od strane hipofize i pojačava djelovanje drugih mehanizama koji aktiviraju funkciju hipofize tokom stresa (tabela 5). Normalno, ovi procesi ubrzo prestaju, budući da je hipotalamus-hipofiza-ali suprarenalni sistem regulisan mehanizmom povratne sprege. Glukokortikoidni receptori prednje hipofize igraju ključnu ulogu u inhibiciji hipotalamus-hipofizno-nadbubrežnog sistema i daljem izlučivanju glukokortikoida pod stresom.
Ovaj psihovegetativni odgovor je veoma važan za prevladavanje akutne fizičke prijetnje. Ali u današnjem društvu stres je češće psihosocijalne prirode, a ovakva reakcija više šteti nego koristi zdravlju. Moderno društvo karakterizira brz tempo života, obilje informacija, potražnja za visokom produktivnošću, efikasnošću, stalnom konkurencijom, smanjenjem udjela teškog fizičkog rada, nedostatkom vremena i mogućnosti za odmor i oporavak. Povećan stres na nervni sistem, mentalni preopterećenost. Nedovoljan odmor i oporavak su štetniji od apsolutnog nivoa stresa. Posebnu ulogu ima prethodna traumatizacija.
Hronični psihosocijalni stres, čak i slabog intenziteta, produžava promjene uzrokovane akutnim stresom, uzrokujući produženu ACTH stimulaciju i iscrpljivanje korteksa nadbubrežne žlijezde. Na primjer, u uvjetima nekontroliranog dugotrajnog stresa kod zdravih dobrovoljaca, uočeno je povećanje koncentracije norepinefrina i ACTH u plazmi. S druge strane, premorbid utiče i na pojavu adaptivnih poremećaja. Pretpostavlja se da slom obrnutog mehanizma inhibicije sekrecije glukokortikoida dovodi do produženih psihofizioloških reakcija na stres. Moguće je da pacijenti sa anksioznošću i/ili depresijom imaju neki nedostatak u mehanizmu povratne sprege. U najmanju ruku, postoje jaki dokazi da anksiozne osobe imaju određenu psihobiološku ranjivost, koju karakterizira preaktivan neurobiološki odgovor na životne stresove. Klinička anksioznost, kada se ova ranjivost ili težina trenutnih stresora poveća, može napredovati u depresiju. Patogena uloga svakodnevnog stresa počinje se manifestirati njegovom produženom izloženošću osobama sa niskom dostupnošću stresa, koje imaju takve osobine ličnosti kao što su nihilizam, anksioznost, socijalna otuđenost, nedostatak preduzimljivosti i nedovoljne socijalne podrške. Stres je posebno patogen u periodima hormonalnih i psihofizioloških promjena (pubertet, početak seksualne aktivnosti, trudnoća i porođaj, pobačaj, menopauza).
Granica između "normalnog" odgovora na stres i patološkog anksioznog poremećaja često je vrlo zamagljena i osobi je teško znati kada treba potražiti stručnu pomoć. Ovi podsindromski anksiozni poremećaji se najteže dijagnosticiraju, često ostaju neliječeni, a imaju izuzetno negativan utjecaj na kvalitetu života pacijenta i ljudi oko njega. U najmanju ruku, trebali biste posjetiti doktora kada je anksioznost zbog svakodnevnih događaja nekontrolisana. Na primjer, kada se pored nervoze, nervoze, poremećene koncentracije, razdražljivosti javljaju i poremećaji spavanja, vrtoglavica, tahikardija, epigastrična nelagoda, suha usta, znojenje, glavobolja, zimica i drugi simptomi autonomne disfunkcije.
Tretman
Uprkos obaveznoj prirodi autonomne disfunkcije i često maskiranoj prirodi emocionalnih poremećaja, osnovni tretman za poremećaje prilagođavanja je psihofarmakološki tretman. Terapijska strategija se mora graditi u zavisnosti od vrste dominantnog poremećaja i stepena njegove težine. Izbor lijeka ovisi o ozbiljnosti razine anksioznosti i trajanju bolesti.
Ako bolna simptomatologija postoji kratko (do dva mjeseca) i neznatno poremeti funkcionisanje pacijenta, tada se mogu koristiti i medicinske (anksiolitička terapija) i nemedikamentne metode. Terapija bez lekova je, pre svega, prilika da pacijenti izraze svoje strahove u okruženju psihološke podrške koju lekar može da pruži. Naravno, stručna pomoć psihologa može aktivirati metode adaptacije karakteristične za pacijenta.
Medicinski tretmani prvenstveno uključuju sredstva za smirenje. Benzodiazepini se koriste za liječenje akutnih simptoma anksioznosti i ne smiju se koristiti duže od 4 sedmice zbog rizika od razvoja sindroma ovisnosti. Za kratkotrajni subsindromalni ili blagi poremećaj anksiozne adaptacije koriste se biljni sedativni preparati ili preparati na njihovoj bazi, antihistaminici (hidroksizin). Valerijana se već dugi niz godina koristi u tradicionalnoj medicini zbog svojih hipnotičkih i sedativnih učinaka i do danas je vrlo tražen lijek. Posebno su uspješni bili preparati koji sadrže valerijanu i dodatne fito-ekstrakte koji pojačavaju anksiolitički učinak valerijane. Široku upotrebu pronašao je lijek Persen, koji osim valerijane sadrži i ekstrakt matičnjaka i mente, koji pojačava anksiolitičko djelovanje valerijane i dodaje antispazmodičko djelovanje. Posebno se dokazao u liječenju subsindromalne anksioznosti i blagih anksioznih poremećaja Persen-Forte, koji sadrži 125 mg ekstrakta valerijane u kapsuli naspram 50 mg u obliku tableta, zbog čega Persen-Forte pruža visok i brz anksio-litički učinak. Opseg primjene Persen-Fortea u praksi kliničara je izuzetno širok - od primjene u monoterapiji za liječenje subsindromalnih i blagih anksioznih poremećaja do kombinacije s antidepresivima za nivelisanje anksioznosti kod anksiozno-depresivnih poremećaja. Ne postoje jasne preporuke o trajanju terapije za blage i subsindromalne anksiozne sindrome. Međutim, većina studija je pokazala korist od dugih tokova terapije. Smatra se da bi nakon smanjenja svih simptoma trebalo proći najmanje 4 sedmice remisije lijeka, nakon čega se pokušava poništiti lijek. U prosjeku, liječenje sedativnim biljnim preparatima traje 2-4 mjeseca.
Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI) su lijekovi prve linije izbora za liječenje kroničnih anksioznih poremećaja. Kod poremećaja prilagođavanja postavlja se pitanje značaja SSRI u slučaju rizika od kroničnosti poremećaja (progresija simptoma duže od tri mjeseca) i/ili rizika od prelaska adaptivnog poremećaja u kliničke oblike psihopatologije. Osim toga, indikacija za imenovanje antidepresiva je poremećaj prilagođavanja s anksiozno-depresivnim raspoloženjem ili dominacijom depresivnog raspoloženja.
Mnogi lijekovi koji se koriste za liječenje poremećaja raspoloženja, anksioznosti i poremećaja spavanja mogu se loše tolerirati od strane pacijenata zbog nuspojava, što u konačnici neutrališe njihovu efikasnost. Službeni biljni preparati, koji imaju znatno manje nuspojava, mogu se smatrati alternativnom terapijom ili koristiti za poboljšanje djelotvornosti lijekova koji se izdaju na recept (posebno, netolerancija na lijekove za smirenje i antidepresive).
/F40 - F48/ Neurotski povezan sa stresom i somatoformnim poremećajima Uvod Neurotski stresni i somatoformni poremećaji su objedinjeni u jednu veliku grupu zbog svoje istorijske povezanosti sa pojmom neuroze i povezanosti glavnog (iako nije jasno utvrđenog) dela ovih poremećaja sa psihološkim uzrocima. Kao što je već napomenuto u opštem uvodu u MKB-10, koncept neuroze nije zadržan kao osnovni princip, već da bi se olakšala identifikacija onih poremećaja koje neki profesionalci još uvek mogu smatrati neurotičnim u sopstvenom razumevanju ovog pojma (vidi napomena o neurozama u opštem uvodu). Često se uočavaju kombinacije simptoma (najčešći je koegzistencija depresije i anksioznosti), posebno u slučajevima manje teških poremećaja koji se obično nalaze u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Unatoč činjenici da treba nastojati izolirati vodeći sindrom, za one slučajeve kombinacije depresije i anksioznosti u kojima bi bilo umjetno insistirati na takvoj odluci, predviđena je mješovita rubrika depresije i anksioznosti (F41.2). .
/F40/ Fobični anksiozni poremećaji
Grupa poremećaja kod kojih je anksioznost potaknuta isključivo ili pretežno određenim situacijama ili objektima (spoljašnji u odnosu na subjekta) koji trenutno nisu opasni. Kao rezultat toga, ove situacije se obično karakteristično izbjegavaju ili se podnose sa osjećajem straha. Fobična anksioznost se subjektivno, fiziološki i bihevioralno ne razlikuje od drugih vrsta anksioznosti i može varirati po intenzitetu od blage nelagode do terora. Pacijentova anksioznost može se fokusirati na pojedinačne simptome, kao što su palpitacije ili osjećaj nesvjestice, a često je povezana sa sekundarnim strahom od smrti, gubitkom samokontrole ili ludilom. Anksioznost se ne oslobađa spoznajom da drugi ljudi situaciju ne smatraju opasnom ili prijetećom. Sama ideja o ulasku u fobičnu situaciju obično unaprijed aktivira anticipatornu anksioznost. Prihvatanje kriterijuma da je fobični objekat ili situacija eksterni subjektu implicira da su mnogi strahovi od neke bolesti (nozofobija) ili deformiteta (dismorfofobija) sada klasifikovani pod F45.2 (hipohondrijski poremećaj). Međutim, ako se strah od bolesti javlja i ponavlja uglavnom zbog mogućeg kontakta sa infekcijom ili kontaminacijom, ili je jednostavno strah od medicinskih zahvata (injekcije, operacije i sl.) ili zdravstvenih ustanova (stomatološke ordinacije, bolnice itd.), u u ovom slučaju odgovarajuća rubrika je F40.- (obično F40.2, specifične (izolovane) fobije). Fobična anksioznost često koegzistira s depresijom. Prethodna fobična anksioznost se gotovo uvijek povećava tokom prolazne depresivne epizode. Neke depresivne epizode su praćene privremenom fobičnom anksioznošću, a loše raspoloženje često prati određene fobije, posebno agorafobiju. Hoće li se postaviti dvije dijagnoze (fobična anksioznost i depresivna epizoda) ili samo jedna ovisi o tome da li je jedan poremećaj jasno prethodio drugom i da li je jedan poremećaj jasno dominantan u trenutku postavljanja dijagnoze. Ako su kriteriji za depresivni poremećaj bili ispunjeni prije prve pojave fobičnih simptoma, tada bi prvi poremećaj trebalo dijagnosticirati kao glavni poremećaj (vidi napomenu u općem uvodu). Većina fobičnih poremećaja, osim socijalnih fobija, češća je kod žena. U ovoj klasifikaciji, napad panike (F41. 0) pojavljivanje u utvrđenoj fobičnoj situaciji smatra se odrazom ozbiljnosti fobije, koju prvo treba šifrirati kao osnovni poremećaj. Panični poremećaj kao takav treba dijagnosticirati samo u odsustvu bilo koje od fobija navedenih pod F40.-.
/F40.0/ Agorafobija
Termin "agorafobija" se ovdje koristi u širem smislu nego kada je prvobitno uveden, ili nego što se još uvijek koristi u nekim zemljama. Sada uključuje strahove ne samo od otvorenih prostora, već i od situacija bliskih njima, kao što je prisustvo gomile i nemogućnost da se odmah vratite na sigurno mjesto (obično kući). Dakle, pojam uključuje čitav niz međusobno povezanih i obično preklapajućih fobija, koje pokrivaju strahove od napuštanja kuće: ulazak u radnju, gužvu ili javna mjesta, ili putovanje sami u vozovima, autobusima ili avionima. Iako intenzitet anksioznosti i ponašanja izbjegavanja može varirati, to je najneadaptivniji od fobičnih poremećaja i neki pacijenti postaju potpuno vezani za kuću. Mnogi pacijenti su užasnuti pri pomisli da će pasti i ostati bespomoćni u javnosti. Nedostatak trenutnog pristupa i izlaza jedna je od ključnih karakteristika mnogih agorafobičnih situacija. Većina pacijenata su žene, a početak poremećaja obično se javlja u ranoj odrasloj dobi. Mogu biti prisutni i simptomi depresije i opsesije i socijalne fobije, ali oni ne dominiraju kliničkom slikom. U nedostatku efikasnog lečenja, agorafobija često postaje hronična, iako obično teče u talasima. Dijagnostičke smjernice Svi sljedeći kriteriji moraju biti ispunjeni za konačnu dijagnozu: a) psihološki ili autonomni simptomi moraju biti primarni izraz anksioznosti, a ne sekundarni u odnosu na druge simptome kao što su zablude ili opsesivne misli; b) anksioznost bi trebala biti ograničena na samo (ili pretežno) najmanje dvije od sljedećih situacija: gužva, javna mjesta, kretanje izvan kuće i putovanje sam; c) izbjegavanje fobičnih situacija je ili je bilo istaknuta karakteristika. Treba napomenuti: Dijagnoza agorafobije predviđa ponašanje povezano s navedenim fobijama u određenim situacijama, usmjereno na prevladavanje straha i/ili izbjegavanje fobičnih situacija, što dovodi do narušavanja uobičajenog životnog stereotipa i različitog stupnja socijalne neprilagođenosti (sve do potpunog odbacivanja bilo kojeg aktivnosti izvan kuće). Diferencijalna dijagnoza: Treba imati na umu da neki pacijenti s agorafobijom doživljavaju samo blagu anksioznost, jer uvijek uspijevaju izbjeći fobične situacije. Prisutnost drugih simptoma, kao što su depresija, depersonalizacija, opsesivni simptomi i socijalne fobije, ne proturječi dijagnozi, pod uvjetom da ne dominiraju kliničkom slikom. Međutim, ako je pacijent već bio otvoreno depresivan do trenutka kada su se simptomi fobije prvi put pojavili, depresivna epizoda može biti prikladnija primarna dijagnoza; ovo se češće opaža u slučajevima s kasnim početkom poremećaja. Prisustvo ili odsustvo paničnog poremećaja (F41.0) u većini slučajeva izloženosti agorafobičnim situacijama treba biti označeno petim znakom: F40.00 bez paničnog poremećaja; F40.01 sa paničnim poremećajem. Uključeno: - agorafobija bez anamneze paničnog poremećaja; - panični poremećaj sa agorafobijom.
F40.00 Agorafobija bez paničnog poremećaja
Uključuje: - agorafobiju bez anamneze paničnog poremećaja.
F40.01 Agorafobija s paničnim poremećajem
Uključuje: - panični poremećaj s agorafobijom F40.1 Socijalne fobije Socijalne fobije često počinju u adolescenciji i usredsređene su na strah da će ih drugi primijetiti u relativno malim grupama ljudi (za razliku od gomile), što dovodi do izbjegavanja društvenih situacija. Za razliku od većine drugih fobija, socijalne fobije su podjednako česte kod muškaraca i žena. Mogu biti izolirane (na primjer, ograničene samo na strah od jela u javnosti, javnog govora ili susreta sa suprotnim polom) ili difuzne, uključujući gotovo sve društvene situacije izvan kruga porodice. Strah od povraćanja u društvu može biti važan. U nekim kulturama, suočavanje licem u lice može biti posebno zastrašujuće. Socijalne fobije se obično kombinuju sa niskim samopoštovanjem i strahom od kritike. Mogu se javiti pritužbama na crvenilo lica, drhtanje ruku, mučninu ili nagon za mokrenjem, pri čemu je pacijent ponekad uvjeren da je jedan od ovih sekundarnih izraza njegove anksioznosti osnovni problem; simptomi mogu napredovati u napade panike. Izbjegavanje ovih situacija je često značajno, što u ekstremnim slučajevima može dovesti do gotovo potpune društvene izolacije. Dijagnostičke smjernice Svi sljedeći kriteriji moraju biti ispunjeni za konačnu dijagnozu: a) psihološki, bihejvioralni ili autonomni simptomi moraju biti prvenstveno manifestacija anksioznosti i ne moraju biti sekundarni u odnosu na druge simptome kao što su zablude ili opsesivne misli; b) anksioznost treba biti ograničena samo ili pretežno na određene društvene situacije; c) izbjegavanje fobičnih situacija treba da bude istaknuta karakteristika. Diferencijalna dijagnoza: I agorafobija i depresivni poremećaji su česti i mogu doprinijeti da pacijent postane vezan za kuću. Ako je teško napraviti razliku između socijalne fobije i agorafobije, agorafobiju treba šifrirati kao osnovni poremećaj; depresiju ne treba dijagnosticirati osim ako se ne otkrije potpuni depresivni sindrom. Uključeno: - antropofobija; - socijalna neuroza.
F40.2 Specifične (izolovane) fobije
To su fobije ograničene na strogo definirane situacije, kao što su boravak u blizini određenih životinja, visina, grmljavina, mrak, letenje avionom, zatvoreni prostori, mokrenje ili nužda u javnim toaletima, jedenje određene hrane, liječenje kod zubara, vidjeti krv ili ozljede i strah od izlaganja određenim bolestima. Iako je situacija okidača izolirana, uhvaćenost u nju može izazvati paniku poput agorafobije ili socijalne fobije. Specifične fobije se obično pojavljuju u djetinjstvu ili adolescenciji i, ako se ne liječe, mogu potrajati decenijama. Ozbiljnost poremećaja koji je rezultat smanjene produktivnosti ovisi o tome koliko lako subjekt može izbjeći situaciju fobije. Strah od fobičnih objekata ne pokazuje tendenciju fluktuacije intenziteta, za razliku od agorafobije. Radijacijska bolest, venerične infekcije i, u novije vrijeme, AIDS su uobičajene mete fobija od bolesti. Dijagnostičke smjernice Svi sljedeći kriteriji moraju biti ispunjeni za konačnu dijagnozu: a) psihološki ili autonomni simptomi moraju biti primarne manifestacije anksioznosti, a ne sekundarne u odnosu na druge simptome kao što su zablude ili opsesivne misli; b) anksioznost mora biti ograničena na određeni fobični objekt ili situaciju; c) fobična situacija se izbjegava kad god je to moguće. Diferencijalna dijagnoza: Obično se utvrdi da su drugi psihopatološki simptomi odsutni, za razliku od agorafobije i socijalnih fobija. Fobije od krvi i povreda razlikuju se od drugih po tome što dovode do bradikardije i ponekad sinkope, a ne tahikardije. Strahovi od određenih bolesti, kao što su rak, bolesti srca ili spolno prenosive bolesti, treba klasificirati kao hipohondrijski poremećaj (F45.2), osim ako nisu povezani sa specifičnim situacijama u kojima se bolest može dobiti. Ako uvjerenje u prisutnost bolesti dostigne intenzitet zablude, koristi se rubrika "deluzioni poremećaj" (F22.0x). Pacijente koji su uvjereni da imaju poremećaj ili malformaciju određenog dijela tijela (često lica) koji drugi objektivno ne primjećuju (ponekad se naziva tjelesnim dismorfnim poremećajem) treba klasificirati pod hipohondrijski poremećaj (F45.2). ili Delusionalni poremećaj (F22.0x), u zavisnosti od jačine i čvrstoće njihovog uvjerenja. Uključeno: - strah od životinja; - klaustrofobija; - akrofobija; - fobija od ispita; - obična fobija. Isključuje: - tjelesni dismorfni poremećaj (bez zabluda) (F45.2); - strah od bolesti (nozofobija) (F45.2).
F40.8 Drugi fobični anksiozni poremećaji
F40.9 Fobični anksiozni poremećaj, nespecificiran Uključeno: - fobija NOS; - fobična stanja NOS. /F41/ Drugi anksiozni poremećaji Poremećaji u kojima su manifestacije anksioznosti glavni simptomi nisu ograničeni na određenu situaciju. Mogu biti prisutni i depresivni i opsesivni simptomi, pa čak i neki elementi fobične anksioznosti, ali su oni izrazito sekundarni i manje ozbiljni.F41.0 Panični poremećaj
(epizodna paroksizmalna anksioznost)
Glavni simptom su ponavljani napadi teške anksioznosti (panike) koji nisu ograničeni na određenu situaciju ili okolnosti i stoga su nepredvidivi. Kao i kod drugih anksioznih poremećaja, dominantni simptomi variraju od pacijenta do pacijenta, ali uobičajeni su iznenadna palpitacija, bol u grudima i osjećaj gušenja. vrtoglavica i osjećaj nestvarnosti (depersonalizacija ili derealizacija). Gotovo neizbježan je i sekundarni strah od smrti, gubitak samokontrole ili ludilo. Napadi obično traju samo nekoliko minuta, iako ponekad i duže; njihova učestalost i tok poremećaja su prilično varijabilni. U napadu panike, pacijenti često doživljavaju naglo pojačan strah i autonomne simptome, što dovodi do toga da pacijenti žurno napuštaju mjesto gdje se nalaze. Ako se to dogodi u specifičnoj situaciji, kao što je u autobusu ili u gužvi, pacijent može naknadno izbjeći situaciju. Isto tako, česti i nepredvidivi napadi panike izazivaju strah od osamljivanja ili izlaska na gužve. Napad panike često dovodi do stalnog straha od novog napada. Dijagnostičke smjernice: U ovoj klasifikaciji, napad panike koji se javlja u utvrđenoj fobičnoj situaciji smatra se izrazom težine fobije, što prije svega treba uzeti u obzir pri postavljanju dijagnoze. Panični poremećaj treba dijagnosticirati kao primarnu dijagnozu samo u odsustvu bilo koje od fobija u F40.-. Za pouzdanu dijagnozu potrebno je da se u periodu od oko 1 mjeseca javi nekoliko teških napada autonomne anksioznosti: a) pod okolnostima koje nisu povezane s objektivnom prijetnjom; b) napadi ne bi trebali biti ograničeni na poznate ili predvidljive situacije; c) Između napada, stanje bi trebalo biti relativno bez simptoma anksioznosti (iako je anticipatorna anksioznost uobičajena). Diferencijalna dijagnoza: Panični poremećaj se mora razlikovati od napada panike koji se javljaju kao dio utvrđenih fobičnih poremećaja, kao što je već navedeno. Napadi panike mogu biti sekundarni u odnosu na depresivne poremećaje, posebno kod muškaraca, a ako su ispunjeni i kriteriji za depresivni poremećaj, panični poremećaj ne treba postavljati kao primarnu dijagnozu. Uključeno: - napad panike; - napad panike; - stanje panike. Isključuje: panični poremećaj s agorafobijom (F40.01)
F41.1 Generalizirani anksiozni poremećaj
Glavna karakteristika je anksioznost, koja je generalizovana i uporna, ali nije ograničena na bilo koje specifične okolnosti okruženja, i čak se ne javlja sa jasnom preferencijom u tim okolnostima (odnosno, "nefiksna"). Kao i kod drugih anksioznih poremećaja, dominantni simptomi su vrlo varijabilni, ali su česte tegobe na stalnu nervozu, drhtanje, napetost mišića, znojenje, palpitacije, vrtoglavicu i nelagodu u epigastriju. Često su izraženi strahovi da će se pacijent ili njegov rođak uskoro razboljeti ili doživjeti nesreću, kao i razne druge brige i slutnje. Ovaj poremećaj je češći kod žena i često je povezan s kroničnim stresom iz okoline. Tok je drugačiji, ali postoje tendencije valovitosti i kronifikacije. Dijagnostičke smjernice: Pacijent mora imati primarne simptome anksioznosti većinu dana u periodu od najmanje nekoliko uzastopnih sedmica, a obično nekoliko mjeseci. Ovi simptomi obično uključuju: a) strahove (anksioznost zbog budućih neuspjeha, osjećaj uzbuđenja, teškoće u koncentraciji, itd.); b) motorička napetost (nemirnost, tenzijske glavobolje, drhtanje, nemogućnost opuštanja); c) autonomna hiperaktivnost (znojenje, tahikardija ili tahipneja, nelagodnost u epigastriju, vrtoglavica, suva usta, itd.). Djeca mogu imati izraženu potrebu za smirenjem i ponavljajuće somatske tegobe. Prolazna pojava (nekoliko dana) drugih simptoma, posebno depresije, ne isključuje generalizirani anksiozni poremećaj kao glavnu dijagnozu, ali pacijent ne smije ispunjavati pune kriterije za depresivnu epizodu (F32.-), fobični anksiozni poremećaj (F40). .-), panični poremećaj (F41 .0), opsesivno-kompulzivni poremećaj (F42.x). Uključeno: - stanje alarma; - anksiozna neuroza; - anksiozna neuroza; - reakcija anksioznosti. Isključuje: - neurasteniju (F48.0).
F41.2 Mješoviti anksiozni i depresivni poremećaj
Ovu mješovitu kategoriju treba koristiti kada su prisutni simptomi i anksioznosti i depresije, ali nijedan od njih nije izrazito dominantan ili dovoljno izražen da bi opravdao samu dijagnozu. Ako postoji teška anksioznost s manje depresije, koristi se jedna od drugih kategorija za anksioznost ili fobične poremećaje. Kada su i depresivni i anksiozni simptomi prisutni i dovoljno jaki da opravdavaju odvojenu dijagnozu, tada bi obje dijagnoze trebale biti šifrirane i ova kategorija se ne bi trebala koristiti; ako se iz praktičnih razloga može postaviti samo jedna dijagnoza, treba dati prednost depresiji. Moraju postojati neki autonomni simptomi (kao što su drhtanje, lupanje srca, suha usta, grkljanje u trbuhu, itd.), čak i ako su povremeni; ova kategorija se ne koristi ako je prisutna samo anksioznost ili pretjerana anksioznost bez autonomnih simptoma. Ako se simptomi koji zadovoljavaju kriterije za ovaj poremećaj javljaju u bliskoj vezi sa značajnim životnim promjenama ili stresnim životnim događajima, tada se koristi kategorija F43.2x, poremećaj prilagođavanja. Pacijenti s ovom mješavinom relativno blagih simptoma često se vide pri prvom pojavljivanju, ali ih je mnogo više u populaciji koju medicinska struka ne primjećuje. Uključeno: - anksiozna depresija (blaga ili nestabilna). Isključuje: - hroničnu anksioznu depresiju (distimija) (F34.1).
F41.3 Drugi mješoviti anksiozni poremećaji
Ovu kategoriju treba koristiti za poremećaje koji ispunjavaju kriterije za F41.1 za generalizirani anksiozni poremećaj i također imaju očigledne (iako često prolazne) karakteristike drugih poremećaja u F40 do F49, ali ne ispunjavaju u potpunosti kriterije za te druge poremećaje. Uobičajeni primjeri su opsesivno-kompulzivni poremećaj (F42.x), disocijativni (konverzivni) poremećaji (F44.-), poremećaj somatizacije (F45.0), nediferencirani somatoformni poremećaj (F45.1) i hipohondrijski poremećaj (F45.2). Ako se simptomi koji zadovoljavaju kriterije za ovaj poremećaj javljaju u bliskoj vezi sa značajnim životnim promjenama ili stresnim događajima, koristi se kategorija F43.2x, poremećaj prilagođavanja. F41.8 Drugi specificirani anksiozni poremećaji Treba napomenuti: Ova kategorija uključuje fobična stanja u kojima se simptomi fobije dopunjuju masivnim simptomima konverzije. Uključeno: - uznemirujuća histerija. Isključuje: - disocijativni (konverzivni) poremećaj (F44.-).
F41.9 Anksiozni poremećaj, nespecificiran
Uključeno: - anksioznost NOS.
/F42/ Opsesivno-kompulzivni poremećaj
Glavna karakteristika su opsesivne misli koje se ponavljaju ili kompulzivne radnje. (Radi sažetosti, termin "opsesivno" će se kasnije koristiti umjesto "opsesivno-kompulzivnog" u odnosu na simptome). Opsesivne misli su ideje, slike ili nagoni koji iznova dolaze na um pacijenta u stereotipnom obliku. Oni su gotovo uvijek bolni (jer imaju agresivan ili opsceni sadržaj, ili jednostavno zato što se percipiraju kao besmisleni), a pacijent često bezuspješno pokušava da im se odupre. Ipak, one se doživljavaju kao vlastite misli, čak i ako nastaju nehotice i nepodnošljive. Kompulzivne radnje ili rituali su stereotipne radnje koje se ponavljaju iznova i iznova. Ne pružaju unutrašnje zadovoljstvo i ne dovode do obavljanja interno korisnih zadataka. Njihovo značenje je spriječiti sve objektivno malo vjerojatne događaje koji nanose štetu pacijentu ili na njegovoj strani. Obično, iako ne nužno, pacijent takvo ponašanje percipira kao besmisleno ili beskorisno i ponavlja pokušaje da mu se odupre; u veoma dugim uslovima, otpor može biti minimalan. Često postoje autonomni simptomi anksioznosti, ali su karakteristični i bolni osjećaji unutrašnje ili mentalne napetosti bez očitog autonomnog uzbuđenja. Postoji jaka veza između opsesivnih simptoma, posebno opsesivnih misli, i depresije. Pacijenti s opsesivno-kompulzivnim poremećajem često imaju simptome depresije, a pacijenti s rekurentnim depresivnim poremećajem (F33.-) mogu razviti opsesivne misli tokom depresivnih epizoda. U obje situacije, povećanje ili smanjenje težine simptoma depresije obično je praćeno paralelnim promjenama u težini opsesivnih simptoma. Opsesivno-kompulzivni poremećaj može podjednako pogoditi muškarce i žene, a anancaste osobine često su osnova ličnosti. Početak je obično u djetinjstvu ili adolescenciji. Tok je promjenjiv i u odsustvu teških depresivnih simptoma vjerojatniji je njen kronični tip. Dijagnostičke smjernice: Za konačnu dijagnozu, opsesivni simptomi ili kompulzivne radnje, ili oboje, moraju se pojaviti u najvećem broju dana u periodu od najmanje 2 uzastopne sedmice i biti izvor uznemirenosti i smanjene aktivnosti. Opsesivni simptomi moraju imati sljedeće karakteristike: a) moraju se smatrati pacijentovim vlastitim mislima ili impulsima; b) mora postojati barem jedna misao ili radnja kojoj se pacijent bezuspješno opire, čak i ako postoje druge kojima se pacijent više ne opire; c) pomisao na izvođenje radnje sama po sebi ne bi trebala biti prijatna (jednostavno smanjenje napetosti ili anksioznosti ne smatra se prijatnim u ovom smislu); d) misli, slike ili impulsi moraju se neprijatno ponavljati. Treba napomenuti: Izvođenje kompulzivnih radnji nije u svim slučajevima nužno u korelaciji sa specifičnim opsesivnim strahovima ili mislima, ali može biti usmjereno na oslobađanje od spontano nastalog osjećaja unutrašnje nelagode i/ili anksioznosti. Diferencijalna dijagnoza: Diferencijalna dijagnoza između opsesivno-kompulzivnog poremećaja i depresivnog poremećaja može biti teška jer se 2 tipa simptoma često javljaju zajedno. U akutnoj epizodi, prednost treba dati poremećaju čiji su se simptomi prvi pojavili; kada su oboje prisutni, ali nijedno ne dominira, obično je bolje smatrati depresiju primarnom. Kod kroničnih poremećaja prednost treba dati onome čiji simptomi najčešće perzistiraju u odsustvu simptoma drugog. Povremeni napadi panike ili blagi simptomi fobije nisu prepreka za postavljanje dijagnoze. Međutim, opsesivni simptomi koji se razvijaju u prisustvu šizofrenije, Gilles de la Touretteovog sindroma ili organskog mentalnog poremećaja trebaju se smatrati dijelom ovih stanja. Iako opsesivne misli i kompulzivne radnje obično koegzistiraju, preporučljivo je utvrditi jedan od ovih tipova simptoma kao dominantan kod nekih pacijenata, jer oni mogu odgovoriti na različite vrste terapije. Uključeno: - opsesivno-kompulzivna neuroza; - opsesivna neuroza; - Anankastična neuroza. Isključuje: - opsesivno-kompulzivnu ličnost (poremećaj) (F60.5x). F42.0 Pretežno opsesivne misli ili razmišljanja (mentalna maza) Mogu imati oblik ideja, mentalnih slika ili impulsa za djelovanje. Oni su veoma različiti po sadržaju, ali su skoro uvek neprijatni za temu. Na primjer, ženu muči strah da bi je slučajno mogao savladati poriv da ubije svoje voljeno dijete, ili opscene ili bogohulne i vanzemaljske slike. Ponekad su ideje jednostavno beskorisne, uključujući beskrajne kvazifilozofske spekulacije o nevažnim alternativama. Ovo neodlučno razmišljanje o alternativama važan je dio mnogih drugih opsesivnih misli i često je u kombinaciji s nemogućnošću donošenja trivijalnih, ali neophodnih odluka u svakodnevnom životu. Veza između opsesivno-kompulzivnog poremećaja i depresije je posebno jaka: dijagnozi opsesivno-kompulzivnog poremećaja treba dati prednost samo ako se ruminacija pojavi ili perzistira u odsustvu depresivnog poremećaja.
F42.1 Pretežno kompulzivna radnja
(kompulzivni rituali)
Većina prinuda odnosi se na čistoću (posebno pranje ruku), stalno praćenje kako bi se spriječila potencijalno opasna situacija ili da bude uredan i uredan. Spoljno ponašanje se zasniva na strahu, obično opasnosti za bolesnu osobu ili opasnosti koju izaziva bolesna osoba, a ritualna radnja je besplodan ili simboličan pokušaj da se opasnost odvrati. Kompulzivne ritualne radnje mogu trajati mnogo sati dnevno i ponekad su kombinovane sa oklevanjem i sporošću. Podjednako se javljaju kod oba pola, ali rituali pranja ruku su češći kod žena, a odugovlačenje bez ponavljanja češće kod muškaraca. Kompulzivne ritualne aktivnosti su manje povezane s depresijom nego opsesivne misli i lakše su podložne bihevioralnoj terapiji. Treba napomenuti: Osim kompulzivnih radnji (opsesivni rituali) - radnje koje se direktno odnose na opsesivne misli i/ili anksiozne strahove i usmjerene na njihovo sprječavanje, u ovu kategoriju treba uključiti i kompulzivne radnje koje pacijent izvodi kako bi se riješio spontano nastalih unutarnjih nelagoda i/ ili anksioznost.
F42.2 Pomiješane opsesivne misli i radnje
Većina opsesivno-kompulzivnih pacijenata ima elemente i opsesivnog razmišljanja i kompulzivnog ponašanja. Ova potkategorija bi se trebala primijeniti ako su oba poremećaja podjednako teška, kao što je često slučaj, ali razumno je dodijeliti samo jedan ako je jasno dominantan, jer misli i akcije mogu reagirati na različite terapije.
F42.8 Drugi opsesivno-kompulzivni poremećaji
F42.9 Opsesivno-kompulzivni poremećaj, nespecificiran
/F43/ Odgovor na teški stres i poremećaji prilagođavanja
Ova kategorija se razlikuje od ostalih po tome što uključuje poremećaje koji se definišu ne samo na osnovu simptomatologije i toka, već i na osnovu prisustva jednog ili drugog od dva uzročna faktora: izuzetno teškog stresnog životnog događaja koji uzrokuje akutna stresna reakcija ili značajna promjena u životu koja dovodi do dugotrajnih neugodnih okolnosti, što rezultira razvojem poremećaja prilagođavanja. Iako blaži psihosocijalni stres ("životni događaj") može izazvati ili doprinijeti vrlo širokom spektru poremećaja klasificiranih na drugom mjestu u ovoj klasi, njegov etiološki značaj nije uvijek jasan i u svakom slučaju ovisi o individualnim, često posebnim, ranjivostima. Drugim riječima, prisustvo psihosocijalnog stresa nije ni potrebno ni dovoljno da objasni pojavu i oblik poremećaja. Nasuprot tome, čini se da poremećaji koji se razmatraju u ovoj rubrici uvijek nastaju kao direktna posljedica akutnog teškog stresa ili produžene traume. Stresni događaj ili dugotrajna neugodna okolnost je primarni i glavni uzročni faktor, a bez njihovog utjecaja poremećaj ne bi nastao. Ova kategorija uključuje reakcije na jak stres i poremećaje prilagođavanja u svim starosnim grupama, uključujući djecu i adolescente. Svaki od pojedinačnih simptoma koji čine akutnu stresnu reakciju i poremećaj prilagođavanja može se pojaviti u drugim poremećajima, ali postoje neke posebne karakteristike u načinu na koji se ti simptomi manifestiraju koje opravdavaju grupiranje ovih stanja u kliničku jedinicu. Treće stanje u ovom pododjeljku, PTSP, ima relativno specifične i karakteristične kliničke karakteristike. Poremećaji u ovom dijelu se stoga mogu posmatrati kao poremećeni adaptivni odgovori na teški dugotrajni stres, u smislu da ometaju uspješan mehanizam adaptacije i stoga dovode do narušenog društvenog funkcioniranja. Djela samoozljeđivanja, najčešće samotrovanja propisanim lijekovima, koja se vremenski poklapaju s početkom stresnog odgovora ili poremećaja prilagođavanja, treba označiti dodatnom šifrom X iz klase XX MKB-10. Ovi kodovi ne dozvoljavaju razliku između pokušaja samoubistva i "parasuicida", jer su oba pojma uključena u opštu kategoriju samopovređivanja.
F43.0 Akutna reakcija na stres
Prolazni poremećaj značajne težine koji se razvija kod osoba bez vidljivog mentalnog oštećenja kao odgovor na izuzetan fizički i psihički stres, i koji se obično povlači u roku od nekoliko sati ili dana. Stres može biti teško traumatično iskustvo, uključujući prijetnju sigurnosti ili fizičkom integritetu pojedinca ili voljene osobe (npr. prirodna katastrofa, nesreća, bitka, kriminalno ponašanje, silovanje) ili neobično nagla i prijeteća promjena u društvenom položaju pacijenta i/ili okolinu, na primjer, gubitak mnogih voljenih ili požar u kući. Rizik od razvoja poremećaja raste s fizičkom iscrpljenošću ili prisustvom organskih faktora (na primjer, kod starijih pacijenata). Individualna ranjivost i sposobnost prilagođavanja igraju ulogu u nastanku i težini akutnih reakcija na stres; o tome svjedoči i činjenica da se ovaj poremećaj ne razvija kod svih ljudi koji su podvrgnuti jakom stresu. Simptomi pokazuju tipičnu mješovitu i promjenjivu sliku i uključuju početno stanje "omamljenosti" sa određenim sužavanjem polja svijesti i smanjenom pažnjom, nemogućnost adekvatnog reagovanja na vanjske podražaje i dezorijentaciju. Ovo stanje može biti popraćeno ili daljim povlačenjem iz okolne situacije (do disocijativnog stupora - F44.2), ili uznemirenošću i hiperaktivnošću (reakcija leta ili fuga). Često su prisutni autonomni znaci panične anksioznosti (tahikardija, znojenje, crvenilo). Obično se simptomi razvijaju u roku od nekoliko minuta nakon izlaganja stresnom stimulusu ili događaju i nestaju u roku od dva do tri dana (često sati). Može biti prisutna djelomična ili potpuna disocijativna amnezija (F44.0) epizode. Ako simptomi potraju, postavlja se pitanje promjene dijagnoze (i liječenja pacijenta). Dijagnostičke smjernice: Mora postojati dosljedan i jasan vremenski odnos između izloženosti neuobičajenom stresoru i pojave simptoma; pumpa se obično odmah ili nakon nekoliko minuta. Osim toga, simptomi: a) imaju mješovitu i obično promjenjivu sliku; depresija, anksioznost, ljutnja, očaj, hiperaktivnost i povlačenje mogu biti prisutni uz početno stanje stupora, ali nijedan od simptoma nije dugoročno dominantan; b) prestati brzo (najviše u roku od nekoliko sati) u onim slučajevima kada je moguće otkloniti stresnu situaciju. U slučajevima kada se stres nastavlja ili se po svojoj prirodi ne može ublažiti, simptomi obično počinju da popuštaju nakon 24-48 sati i nestaju u roku od 3 dana. Ova dijagnoza se ne može koristiti za iznenadna pogoršanja simptoma kod osoba koje već imaju simptome koji ispunjavaju kriterije za bilo koji psihijatrijski poremećaj, osim onih u F60.- (specifični poremećaji ličnosti). Međutim, prethodna istorija psihijatrijskih poremećaja ne poništava upotrebu ove dijagnoze. Uključeno: - nervna demobilizacija; - krizno stanje; - akutna krizna reakcija; - akutna reakcija na stres; - borba protiv umora; - mentalni šok. F43.1 Posttraumatski stresni poremećaj Javlja se kao odgođena i/ili produžena reakcija na stresni događaj ili situaciju (kratku ili dugotrajnu) izuzetno prijeteće ili katastrofalne prirode, koja u principu može izazvati opću uznemirenost gotovo svakoga (na primjer, prirodne katastrofe ili katastrofe izazvane čovjekom, bitke , teške nesreće, nadzor iza nasilne smrti drugih, uloga žrtve torture, terorizma, silovanja ili drugog zločina). Predisponirajući faktori kao što su osobine ličnosti (npr. kompulzivna, astenička) ili prethodna neurotična bolest mogu sniziti prag za razvoj ovog sindroma ili pogoršati njegov tok, ali nisu ni potrebni ni dovoljni da objasne njegov nastanak. Tipični znakovi uključuju epizode ponovnog doživljavanja traume u obliku nametljivih sjećanja (reminiscencija), snova ili noćnih mora koje se javljaju u pozadini kroničnog osjećaja „ukočenosti“ i emocionalne tuposti, otuđenja od drugih ljudi, nedostatka reakcije na okolinu, anhedonija i izbjegavanje aktivnosti i situacija.podsjeća na traumu. Obično se pojedinac plaši i izbjegava ono što ga podsjeća na prvobitnu traumu. Rijetko se javljaju dramatični, akutni izljevi straha, panike ili agresije izazvani podražajima koji izazivaju neočekivano sjećanje na traumu ili na početnu reakciju na nju. Obično postoji stanje povećane autonomne ekscitabilnosti sa povećanjem nivoa budnosti, pojačanom reakcijom na prepad i nesanicom. Anksioznost i depresija se obično kombinuju sa gore navedenim simptomima i znacima, samoubilačke ideje nisu neuobičajene, a prekomerna upotreba alkohola ili droga može biti komplicirajući faktor. Početak ovog poremećaja slijedi nakon traume nakon perioda latencije koji može varirati od sedmica do mjeseci (ali rijetko duže od 6 mjeseci). Kurs je valovit, ali se u većini slučajeva može očekivati oporavak. U malom broju slučajeva, stanje može pokazati hronični tok tokom mnogo godina i prelazak u trajnu promjenu ličnosti nakon doživljene katastrofe (F62.0). Dijagnostičke smjernice: Ovaj poremećaj ne treba dijagnosticirati osim ako nema dokaza da se dogodio unutar 6 mjeseci od teškog traumatskog događaja. "Pretpostavljena" dijagnoza je moguća ako je interval između događaja i početka više od 6 mjeseci, ali su kliničke manifestacije tipične i ne postoji mogućnost alternativne klasifikacije poremećaja (npr. anksioznost ili opsesivno-kompulzivni poremećaj ili depresivna epizoda ). Dokazi o traumi moraju biti dopunjeni ponavljajućim nametljivim sjećanjima na događaj, fantazijama i dnevnim maštanjima. Izraženo emocionalno povlačenje, senzorna obamrlost i izbjegavanje podražaja koji bi pokrenuli sjećanja na traumu su uobičajeni, ali nisu neophodni za dijagnozu. Autonomni poremećaji, poremećaj raspoloženja i poremećaji ponašanja mogu biti uključeni u dijagnozu, ali nisu od najveće važnosti. Dugotrajne hronične efekte razornog stresa, odnosno one koje se manifestuju decenijama nakon izlaganja stresu, treba klasifikovati u F62.0. Uključuje: - traumatske neuroze.
/F43.2/ Poremećaj adaptivnih reakcija
Stanja subjektivnog stresa i emocionalnog stresa, koji obično ometaju društveno funkcioniranje i produktivnost, a koji se javljaju tijekom prilagođavanja na značajnu životnu promjenu ili stresni životni događaj (uključujući prisutnost ili mogućnost ozbiljne fizičke bolesti). Faktor stresa može uticati na integritet društvene mreže pacijenta (gubitak najbližih, doživljavanje odvojenosti), širi sistem socijalne podrške i društvene vrijednosti (migracije, izbjeglički status). Stresor (faktor stresa) može uticati na pojedinca ili i na njegovo mikrosocijalno okruženje. Važnije nego kod drugih poremećaja kod F43.-, individualna predispozicija ili ranjivost igra ulogu u riziku od pojave i formiranja manifestacija poremećaja prilagođavanja, ali se ipak vjeruje da stanje ne bi nastalo bez stresora. Manifestacije se razlikuju i uključuju depresivno raspoloženje, anksioznost, nemir (ili mješavinu to dvoje); osjećaj nesposobnosti da se izbori, planira ili nastavi u trenutnoj situaciji; kao i određeni stepen smanjene produktivnosti u svakodnevnim aktivnostima. Pojedinac se može osjećati sklonom dramatičnom ponašanju i agresivnim ispadima, ali oni su rijetki. Međutim, osim toga, posebno kod adolescenata, mogu se primijetiti poremećaji ponašanja (npr. agresivno ili antisocijalno ponašanje). Nijedan od simptoma nije toliko značajan ili dominantan da bi ukazivao na konkretniju dijagnozu. Regresivne pojave kod djece, kao što su enureza ili dječji govor ili sisanje palca, često su dio simptomatologije. Ako ove osobine prevladavaju, treba koristiti F43.23. Početak je obično u roku od mjesec dana nakon stresnog događaja ili promjene života, a trajanje simptoma obično ne prelazi 6 mjeseci (osim F43.21 - produžena depresivna reakcija zbog poremećaja prilagođavanja). Ako simptomi potraju, dijagnozu treba promijeniti u skladu s trenutnom kliničkom slikom, a svaki tekući stres može se kodirati pomoću jedne od MKB-10 klasa XX "Z" kodova. Kontakti sa zdravstvenim službama i službama za mentalno zdravlje zbog normalnih reakcija tugovanja koje su kulturološki prikladne za pojedinca i obično ne prelaze 6 mjeseci ne bi trebali biti kodirani u ovoj klasi (F), ali bi trebali biti kvalifikovani korištenjem kodova ICD-10 klase XXI, kao što su, Z-71.- (konsultacije) ili Z73. 3 (stresno stanje, nije klasifikovano na drugom mestu). Reakcije tuge bilo kakvog trajanja za koje se zbog svog oblika ili sadržaja procjenjuje da su abnormalne treba da budu šifrirane F43.22, F43.23, F43.24 ili F43.25, a one koje ostaju intenzivne i traju duže od 6 mjeseci F43.21 ( produžena depresivna reakcija zbog poremećaja prilagođavanja). Dijagnostičke smjernice Dijagnoza ovisi o pažljivoj procjeni odnosa između: a) oblika, sadržaja i težine simptoma; b) anamnestičke podatke i ličnost; c) stresni događaj, situacija i životna kriza. Prisustvo trećeg faktora mora biti jasno utvrđeno i moraju postojati jaki, iako možda spekulativni, dokazi da se poremećaj ne bi dogodio bez njega. Ako je stresor relativno mali i ako se ne može uspostaviti vremenski odnos (manje od 3 mjeseca), poremećaj treba klasificirati na drugom mjestu prema prisutnim karakteristikama. Uključeno: - kulturni šok; - reakcija na tugu; - hospitalizam kod dece. Isključeno:
Poremećaj separacijske anksioznosti kod djece (F93.0).
U kriterijumima za poremećaje prilagođavanja, klinički oblik ili preovlađujuća obeležja treba navesti petim karakterom. F43.20 Kratkotrajna depresivna reakcija zbog poremećaja prilagođavanja Prolazno blago depresivno stanje, ne duže od 1 mjeseca. F43.21 Produžena depresivna reakcija zbog poremećaja prilagođavanja Blago depresivno stanje kao odgovor na produženo izlaganje stresnoj situaciji, ali ne duže od 2 godine. F43.22 Poremećaj prilagođavanja miješana anksioznost i depresivna reakcija Izrazito izraženi simptomi anksioznosti i depresije, ali ne veći nego kod mješovite anksioznosti i depresivnog poremećaja (F41.2) ili drugog mješovitog anksioznog poremećaja (F41.3).
F43.23 Poremećaj prilagođavanja
uz dominaciju kršenja drugih emocija
Obično su simptomi nekoliko vrsta emocija kao što su anksioznost, depresija, nemir, napetost i ljutnja. Simptomi anksioznosti i depresije mogu zadovoljiti kriterije za miješani anksiozno-depresivni poremećaj (F41.2) ili drugi mješoviti anksiozni poremećaj (F41.3), ali nisu toliko rasprostranjeni da se mogu dijagnosticirati drugi specifičniji depresivni ili anksiozni poremećaji. Ovu kategoriju treba koristiti i kod djece kada postoji regresivno ponašanje kao što je enureza ili sisanje palca.
F43.24 Poremećaj prilagođavanja
sa dominacijom poremećaja u ponašanju
Osnovni poremećaj je poremećaj ponašanja, odnosno adolescentna reakcija tuge koja vodi do agresivnog ili antisocijalnog ponašanja. F43.25 Poremećaj prilagođavanja miješani poremećaj emocija i ponašanja Jasne karakteristike su i emocionalni simptomi i poremećaji ponašanja. F43.28 Ostali specifični dominantni simptomi zbog poremećaja prilagođavanja F43.8 Druge reakcije na jak stres Treba napomenuti: Ova kategorija uključuje nozogene reakcije koje se javljaju u vezi sa s teškom somatskom bolešću (posljednja djeluje kao traumatski događaj). Strahovi i tjeskobni strahovi zbog svog narušenog zdravlja i nemogućnosti potpune socijalne rehabilitacije, u kombinaciji s pojačanim samoposmatranjem, hipertrofiranom procjenom zdravstveno opasnih posljedica bolesti (neurotične reakcije). Kod produženih reakcija, pojave rigidnog hipohondrija dolaze do izražaja uz pažljivu registraciju i najmanjih znakova tjelesnog stresa, uspostavljanje štedljivog režima koji „štiti“ od mogućih komplikacija ili pogoršanja somatske bolesti (ishrana, primat mirovanja preko posla, isključivanje bilo kakvih informacija koje se doživljavaju kao „stresne“, stroga regulacija fizičke aktivnosti, uzimanje lijekova itd. U velikom broju slučajeva, svijest o patološkim promjenama koje su se dogodile u aktivnosti organizma nije praćena anksioznošću i strahom, već željom da se bolest prevlada uz osjećaj zbunjenosti i ozlojeđenosti („zdravstvena hipohondrija“). . Postaje uobičajeno postavljati pitanje kako se mogla dogoditi katastrofa koja je pogodila tijelo. Dominira ideja potpunog obnavljanja "po svaku cijenu" fizičkog i socijalnog statusa, otklanjanja uzroka bolesti i njenih posljedica. Pacijenti u sebi osjećaju potencijal da „preokrenu“ tok događaja, da pozitivno utiču na tok i ishod somatske patnje, da „moderniziraju“ proces liječenja povećanjem opterećenja ili fizičkim vježbama koje se izvode suprotno medicinskim preporukama. Sindrom patološkog poricanja bolesti uobičajen je uglavnom kod pacijenata sa patologijom opasnom po život (maligne neoplazme, akutni infarkt miokarda, tuberkuloza s teškom intoksikacijom itd.). Potpuno poricanje bolesti, zajedno s vjerovanjem u apsolutnu sigurnost tjelesnih funkcija, relativno je rijetko. Češće postoji tendencija da se minimizira ozbiljnost manifestacija somatske patologije. U ovom slučaju pacijenti ne poriču bolest kao takvu, već samo one njene aspekte koji imaju prijeteće značenje. Time je isključena mogućnost smrti, invaliditeta, nepovratnih promjena u tijelu. Uključuje: - "zdravstvenu hipohondriju". Isključuje: - hipohondrijski poremećaj (F45.2).
F43.9 Teški odgovor na stres, nespecificiran
/F44/ Disocijativni (konverzivni) poremećaji
Uobičajene karakteristike koje karakteriziraju disocijativne i konverzivne poremećaje su djelomični ili potpuni gubitak normalne integracije između sjećanja na prošlost, svijesti o identitetu i direktnih senzacija s jedne strane, i kontrole pokreta tijela s druge strane. Obično postoji značajan stepen svjesne kontrole nad pamćenjem i osjećajima koji se mogu odabrati za trenutnu pažnju, kao i nad pokretima koji se moraju izvesti. Pretpostavlja se da je kod disocijativnih poremećaja ta svjesna i elektivna kontrola narušena do te mjere da se može mijenjati iz dana u dan, pa čak i iz sata u sat. Stepen gubitka funkcije pod svjesnom kontrolom obično je teško procijeniti. Ovi poremećaji su generalno klasifikovani kao različiti oblici "histerije konverzije". Ovaj termin je nepoželjan zbog svoje dvosmislenosti. Pretpostavlja se da su disocijativni poremećaji opisani ovdje "psihogenog" porijekla, te da su vremenski blisko povezani sa traumatskim događajima, nerješivim i nepodnošljivim problemima ili poremećenim odnosima. Stoga je često moguće napraviti pretpostavke i interpretacije o pojedinačnim načinima suočavanja s nepodnošljivim stresom, ali koncepti izvedeni iz određenih teorija kao što su "nesvjesna motivacija" i "sekundarni dobitak" nisu uključeni među dijagnostičke smjernice ili kriterije. Izraz "konverzija" se široko koristi za neke od ovih poremećaja i odnosi se na neugodan afekt uzrokovan problemima i sukobima koje pojedinac ne može riješiti i pretočiti u simptome. Početak i kraj disocijativnih stanja često su iznenadni, ali se rijetko primjećuju osim u posebno dizajniranim načinima interakcije ili procedurama, kao što je hipnoza. Promjena ili nestanak disocijativnog stanja može biti ograničen trajanjem ovih procedura. Sve vrste disocijativnih poremećaja imaju tendenciju da se ponove nakon nekoliko sedmica ili mjeseci, posebno ako je njihov početak bio povezan s traumatskim životnim događajem. Ponekad se mogu razviti postupniji i kroničniji poremećaji, posebno paraliza i anestezija, ako je početak povezan s nerješivim problemima ili poremećenim međuljudskim odnosima. Disocijativna stanja koja su trajala 1-2 godine prije kontaktiranja psihijatra često su otporna na terapiju. Pacijenti s disocijativnim poremećajima obično poriču probleme i poteškoće koje su očigledne drugima. Sve probleme koje prepoznaju pacijenti pripisuju disocijativnim simptomima. Depersonalizacija i derealizacija nisu uključene ovdje jer obično utječu samo na ograničene aspekte ličnog identiteta i nema gubitka produktivnosti u senzaciji, pamćenju ili pokretu. Dijagnostičke smjernice Za konačnu dijagnozu mora postojati: a) prisustvo kliničkih karakteristika navedenih za pojedinačne poremećaje u F44.-; b) odsustvo bilo kakvog fizičkog ili neurološkog poremećaja sa kojim bi identifikovani simptomi mogli biti povezani; c) prisustvo psihogene uslovljenosti u vidu jasne vremenske povezanosti sa stresnim događajima ili problemima ili poremećenim odnosima (čak i ako to pacijent negira). Uvjerljive dokaze za psihološko uslovljenost može biti teško pronaći, čak i ako se opravdano sumnja. U prisustvu poznatih poremećaja centralnog ili perifernog nervnog sistema, dijagnozu disocijativnog poremećaja treba postaviti s velikim oprezom. U nedostatku dokaza o psihološkoj uzročnosti, dijagnoza bi trebala biti privremena, a fizičke i psihološke aspekte treba nastaviti istraživati. Treba napomenuti: Svi poremećaji ove rubrike, u slučaju njihove postojanosti, nedovoljna povezanost s psihogenim utjecajima, usklađenost s karakteristikama "katatonije pod maskom histerije" (uporni mutizam, stupor), znakovi sve veće astenije i/ili promjene ličnosti kod shizoida tipa, treba klasifikovati u pseudopsihopatsku (psihopatsku) šizofreniju (F21.4). Uključeno: - konverzijska histerija; - reakcija konverzije; - histerija; - histerična psihoza. Isključuje: - "katatoniju prerušenu u histeriju" (F21.4); - simulacija bolesti (svjesna simulacija) (Z76.5). F44.0 Disocijativna amnezija Glavni simptom je gubitak pamćenja, obično za nedavne važne događaje. Nije posljedica organske mentalne bolesti i previše je izražen da bi se mogao objasniti običnim zaboravom ili umorom. Amnezija se obično fokusira na traumatske događaje kao što su nesreće ili neočekivani gubitak voljenih osoba, i obično je djelomična i selektivna. Generalizacija i potpunost amnezije često varira iz dana u dan i prema procjeni različitih istraživača, ali nemogućnost prisjećanja dok ste budni je dosljedna zajednička karakteristika. Potpuna i generalizirana amnezija je rijetka i obično se manifestira kao manifestacija stanja fuge (F44.1). U ovom slučaju, treba ga klasificirati kao takav. Afektivna stanja koja prate amneziju su vrlo raznolika, ali teška depresija je rijetka. Zbunjenost, uznemirenost i različiti stepen ponašanja traženja pažnje mogu biti očigledni, ali je stav smirenog pomirenja ponekad upadljiv. Najčešće se javlja u mladoj dobi, a najekstremnije manifestacije obično se javljaju kod muškaraca izloženih stresu bitke. Kod starijih osoba, neorganska disocijativna stanja su rijetka. Može doći do besciljne skitnje, obično praćene higijenskim zanemarivanjem i rijetko koja traje duže od jednog ili dva dana. Dijagnostičke smjernice: Definitivna dijagnoza zahtijeva: a) amneziju, djelomičnu ili potpunu, za nedavne događaje traumatske ili stresne prirode (ovi aspekti se mogu razjasniti u prisustvu drugih informatora); b) odsustvo organskih poremećaja mozga, intoksikacije ili pretjeranog umora. Diferencijalna dijagnoza: Kod organskih mentalnih poremećaja obično postoje drugi znaci poremećaja nervnog sistema, koji su kombinovani sa jasnim i doslednim znacima zamagljenja svesti, dezorijentacije i fluktuirajuće svesti. Gubitak pamćenja za vrlo nedavne događaje više je karakterističan za organska stanja, bez obzira na traumatske događaje ili probleme. Palimpsesti ovisnosti o alkoholu ili drogama usko su povezani sa zloupotrebom supstanci tijekom vremena, a izgubljeno pamćenje se ne može oporaviti. Gubitak kratkoročnog pamćenja u amnestičkom stanju (Korsakovov sindrom), kada direktna reprodukcija ostaje normalna, ali se gubi nakon 2-3 minute, ne otkriva se u disocijativnoj amneziji. Amnezija nakon potresa mozga ili velike ozljede mozga obično je retrogradna, iako može biti anterogradna u teškim slučajevima; disocijativna amnezija je obično pretežno retrogradna. Samo disocijativna amnezija se može modificirati hipnozom. Amnezija nakon napadaja kod pacijenata s epilepsijom i u drugim stanjima stupora ili mutizma, koja se ponekad nalazi kod pacijenata sa shizofrenijom ili depresijom, obično se može razlikovati prema drugim karakteristikama osnovne bolesti. Najteže ga je razlikovati od svjesne simulacije i može zahtijevati ponovljeno i pažljivo procjenjivanje premorbidne ličnosti. Svjesno glumljenje amnezije obično je povezano s očiglednim novčanim problemima, opasnošću od smrti u ratu, ili mogućim zatvorom ili smrtnom kaznom. Isključuje: - amnestički poremećaj zbog upotrebe alkohola ili drugih psihoaktivnih supstanci (F10-F19 sa zajedničkim četvrtim karakterom.6); - amnezija NOS (R41.3) - anterogradna amnezija (R41.1); - nealkoholni organski amnestički sindrom (F04.-); - postiktalna amnezija kod epilepsije (G40.-); - retrogradna amnezija (R41.2).
F44.1 Disocijativna fuga
Disocijativna fuga ima sva obilježja disocijativne amnezije, u kombinaciji s vanjskim svrsishodnim putovanjem tokom kojeg pacijent održava brigu o sebi. U nekim slučajevima, novi identitet ličnosti se usvaja, obično na nekoliko dana, ali ponekad i na duže periode i sa iznenađujućim stepenom potpunosti. Organizirano putovanje može biti na mjesta koja su od ranije poznata i emocionalno značajna. Iako je period fuge amnestičan, ponašanje pacijenta u tom periodu može se činiti potpuno normalnim nezavisnim posmatračima. Dijagnostičke smjernice Za konačnu dijagnozu moraju postojati: a) znaci disocijativne amnezije (F44.0); b) namjerno putovanje izvan uobičajenog svakodnevnog života (razlikovanje putovanja i lutanja treba provoditi uzimajući u obzir lokalne specifičnosti); c) održavanje lične njege (jesti, pranje, itd.) i jednostavne društvene interakcije sa strancima (na primjer, pacijenti koji kupuju karte ili benzin, pitaju za put, naručuju hranu). Diferencijalna dijagnoza: Diferencijacija od postiktalne fuge koja se javlja pretežno nakon epilepsije temporalnog režnja obično ne predstavlja poteškoće u objašnjavanju anamneze epilepsije, odsustva stresnih događaja ili problema, i manje ciljane i više fragmentirane aktivnosti i putovanja kod pacijenata s epilepsijom. Kao i kod disocijativne amnezije, može biti vrlo teško razlikovati od svjesnog glumljenja fuge. Isključuje: - fugu nakon epileptičnog napada (G40.-).
F44.2 Disocijativni stupor
Ponašanje pacijenta zadovoljava kriterije stupora, ali pregledom i pregledom se ne otkriva njegovo fizičko stanje. Kao i kod drugih disocijativnih poremećaja, psihogena uslovljenost se dodatno nalazi u obliku nedavnih stresnih događaja ili izraženih interpersonalnih ili društvenih problema. Stupor se dijagnosticira na osnovu naglog smanjenja ili izostanka voljnih pokreta i normalnih odgovora na vanjske podražaje kao što su svjetlost, buka i dodir. Dugo vremena pacijent leži ili sjedi u osnovi nepomično. Govor i spontani i svrsishodni pokreti su potpuno ili gotovo potpuno odsutni. Iako može biti prisutan određeni stepen poremećene svijesti, tonus mišića, položaj tijela, disanje, a ponekad i otvaranje očiju i koordinirani pokreti očiju su takvi da je jasno da pacijent ne spava niti je bez svijesti. Dijagnostičke smjernice Za konačnu dijagnozu mora postojati: a) gore opisani stupor; b) odsustvo fizičkog ili mentalnog poremećaja koji bi mogao objasniti stupor; c) informacije o nedavnim stresnim događajima ili trenutnim problemima. Diferencijalna dijagnoza: Disocijativni stupor se mora razlikovati od katatoničkog, depresivnog ili maničnog stupora. Stuporu kod katatonične šizofrenije često prethode simptomi i znaci ponašanja koji upućuju na šizofreniju. Depresivni i manični stupor se razvijaju relativno sporo, tako da informacije dobijene od drugih informatora mogu biti odlučujuće. Zbog široko rasprostranjene terapije za afektivnu bolest u ranim fazama, depresivni i manični stupor postaju sve rjeđi u mnogim zemljama. Isključuje: - katatonični stupor (F20.2-); - depresivni stupor (F31 - F33); - manični stupor (F30.28).
F44.3 Trans i opsjednutost
Poremećaji kod kojih postoji privremeni gubitak osjećaja ličnog identiteta i pune svijesti o okruženju. U nekim slučajevima, pojedinačne akcije kontroliše druga osoba, duh, božanstvo ili "moć". Pažnja i svijest mogu biti ograničeni ili usmjereni na jedan ili dva aspekta neposrednog okruženja, a često postoji ograničen, ali ponavljajući skup pokreta, loza i izreka. Ovo bi trebalo uključivati samo one transove koji su nevoljni ili neželjeni i koji ometaju svakodnevne aktivnosti nastaju ili opstaju izvan vjerskih ili drugih kulturno prihvatljivih situacija. Ovo ne bi trebalo da uključuje trans koji se razvija tokom šizofrenije ili akutne psihoze sa deluzijama i halucinacijama, ili višestruke poremećaje ličnosti. Ova kategorija se ne smije koristiti ni kada se sumnja da je stanje transa usko povezano s bilo kojim fizičkim poremećajem (kao što je epilepsija temporalnog režnja ili ozljeda glave) ili intoksikacijom tvari. Isključuje: - stanja povezana sa akutnim ili prolaznim psihotičnim poremećajima (F23.-); - stanja povezana sa organskim poremećajem ličnosti (F07.0x); - stanja povezana sa sindromom nakon potresa mozga (F07.2); - stanja povezana sa intoksikacijom uzrokovana upotrebom psihoaktivnih supstanci (F10 - F19) sa zajedničkim četvrtim karakterom.0; - stanja povezana sa šizofrenijom (F20.-). F44.4-F44.7 Disocijativni poremećaji pokreta i osjeta Kod ovih poremećaja dolazi do gubitka ili poteškoća u kretanju ili gubitka osjeta (obično osjeta kože). Stoga se čini da pacijent pati od neke fizičke bolesti, iako se ne može pronaći ona koja objašnjava pojavu simptoma. Simptomi često odražavaju pacijentov koncept fizičke bolesti, što može biti u sukobu s fiziološkim ili anatomskim principima. Osim toga, procjena pacijentovog mentalnog stanja i socijalne situacije često sugerira da mu pad produktivnosti koji je rezultat gubitka funkcije pomaže da izbjegne neugodne sukobe ili indirektno izrazi ovisnost ili ogorčenost. Iako problemi ili konflikti mogu biti očigledni drugima, sam pacijent često poriče njihovo postojanje i svoje probleme pripisuje simptomima ili smanjenoj produktivnosti. U različitim slučajevima, stepen smanjene produktivnosti koji je rezultat svih ovih vrsta poremećaja može varirati u zavisnosti od broja i sastava prisutnih ljudi i emocionalnog stanja pacijenta. Drugim riječima, pored osnovnog i trajnog gubitka osjeta i pokreta, koji nije pod voljnom kontrolom, u određenoj mjeri se može uočiti i ponašanje usmjereno na privlačenje pažnje. Kod nekih pacijenata simptomi se razvijaju u bliskoj vezi s psihičkim stresom, kod drugih se ta veza ne nalazi. Mirno prihvatanje ozbiljnog poremećaja produktivnosti („prekrasna ravnodušnost“) može biti upadljivo, ali nije potrebno; nalazi se i kod dobro prilagođenih osoba koje se suočavaju s problemom očigledne i teške tjelesne bolesti. Obično se nalaze premorbidne anomalije odnosa ličnosti i ličnosti; osim toga, fizička bolest, sa simptomima sličnim pacijentima, može se javiti kod bliskih rođaka i prijatelja. Blage i prolazne varijante ovih poremećaja često se viđaju tokom adolescencije, posebno kod djevojčica, ali se hronične varijante obično javljaju u mladosti. U nekim slučajevima se uspostavlja rekurentni tip reakcije na stres u vidu ovih poremećaja, koji se može manifestirati u srednjoj i starijoj dobi. Ovdje su uključeni poremećaji samo sa gubitkom osjeta, dok se pod rubriku stavljaju poremećaji s dodatnim osjećajima kao što su bol ili drugi kompleksni osjećaji u koje je uključen autonomni nervni sistem
Ova grupa poremećaja razlikuje se od ostalih grupa po tome što uključuje poremećaje koji se mogu identifikovati ne samo na osnovu simptoma i toka, već i na osnovu dokaza o uticaju jednog ili čak oba uzroka: izuzetno štetnog životnog događaja koji je prouzrokovao akutna stresna reakcija ili značajne promjene u životu koje dovode do dugotrajnih neugodnih okolnosti i uzrokuju poremećaje adaptacije. Iako blaži psihosocijalni stres (životne okolnosti) može ubrzati nastanak ili doprinijeti ispoljavanju širokog spektra poremećaja prisutnih u ovoj klasi bolesti, njegov etiološki značaj nije uvijek jasan, te ovisnost o pojedincu, često o njegovoj preosjetljivosti i ranjivost (tj. životni događaji nisu neophodni ili dovoljni da objasne pojavu i oblik poremećaja). S druge strane, poremećaji prikupljeni pod ovom rubrikom uvijek se smatraju direktnom posljedicom akutnog teškog stresa ili produžene traume. Stresni događaji ili dugotrajne neprijatne okolnosti su primarni ili dominantni uzročni faktori i poremećaj ne bi mogao nastati bez njihovog uticaja. Stoga se poremećaji klasificirani pod ovom rubrikom mogu smatrati izopačenim adaptivnim odgovorima na ozbiljan ili produženi stres koji ometaju uspješno suočavanje i stoga dovode do problema društvenog funkcioniranja.
Akutna reakcija na stres
Prolazni poremećaj koji se razvija kod osobe bez ikakvih drugih psihijatrijskih manifestacija kao odgovor na neobičan fizički ili mentalni stres i obično se povlači nakon nekoliko sati ili dana. U učestalosti i težini stresnih reakcija bitna je individualna ranjivost i sposobnost kontrole. Simptomi pokazuju tipičnu mješovitu i promjenjivu sliku i uključuju početno stanje "omamljenosti" sa određenim sužavanjem polja svijesti i pažnje, nemogućnost potpunog prepoznavanja podražaja i dezorijentaciju. Ovo stanje može biti praćeno naknadnim "povlačenjem" iz okolne situacije (do stanja disocijativnog stupora - F44.2) ili agitacijom i hiperaktivnošću (reakcija bijega ili fuge). Obično su prisutne neke karakteristike paničnog poremećaja (tahikardija, pretjerano znojenje, crvenilo). Simptomi se obično javljaju nekoliko minuta nakon izlaganja stresnom stimulusu ili događaju i nestaju nakon 2-3 dana (često nakon nekoliko sati). Može postojati djelomična ili potpuna amnezija (F44.0) za stresni događaj. Ako gore navedeni simptomi potraju, dijagnozu treba promijeniti.
- odgovor na krizu
- odgovor na stres
Nervna demobilizacija
Krizno stanje
mentalni šok
Posttraumatski stresni poremećaj
Javlja se kao odgođena ili produžena reakcija na stresni događaj (kratak ili produžen) izuzetno prijeteće ili katastrofalne prirode koji može izazvati duboku uznemirenost gotovo svakome. Predisponirajući faktori, kao što su osobine ličnosti (kompulzivnost, asteničnost) ili anamneza neuroloških bolesti, mogu sniziti prag razvoja sindroma ili pogoršati njegov tok, ali nikada nisu potrebni ili dovoljni da objasne njegovu pojavu. Tipični znakovi uključuju epizode ponavljajućih iskustava traumatskog događaja u nametljivim flešbekovima, mislima ili noćnim morama koje se pojavljuju u pozadini osjećaja obamrlosti, emocionalne retardacije, otuđenja od drugih ljudi, nereagovanja na okolinu i izbjegavanja radnji i situacija koje podsjećaju od traume. Česti su hiperpobuđenost i izražena hiperbudnost, pojačan odgovor na prepad i nesanica. Anksioznost i depresija su često povezani s gore navedenim simptomima, a samoubilačke misli nisu neuobičajene. Pojavi simptoma poremećaja prethodi latentni period nakon ozljede, u rasponu od nekoliko sedmica do nekoliko mjeseci. Tok poremećaja varira, ali se u većini slučajeva može očekivati oporavak. U nekim slučajevima, stanje može poprimiti hronični tok dugi niz godina sa mogućim prelaskom u trajnu promjenu ličnosti (F62.0).
Traumatska neuroza
Poremećaj adaptivnih reakcija
Stanje subjektivnog stresa i emocionalnog stresa koje stvara poteškoće za društvene aktivnosti i radnje koje nastaje u periodu adaptacije na značajnu promjenu u životu ili stresni događaj. Stresni događaj može narušiti integritet društvenih odnosa pojedinca (ožalošćenost, razdvajanje) ili široke društvene podrške i sistema vrijednosti (migracije, izbjeglički status) ili predstavljati širok spektar životnih promjena i preokreta (polazak u školu, roditeljstvo, neuspjeh u ostvariti cijenjene lične ciljeve, odlazak u penziju). Individualna predispozicija ili ranjivost igraju važnu ulogu u riziku nastanka i obliku ispoljavanja poremećaja adaptivnih reakcija, međutim, mogućnost nastanka takvih poremećaja bez traumatskog faktora nije dozvoljena. Manifestacije su vrlo promjenjive i uključuju depresivno raspoloženje, budnost ili anksioznost (ili kombinaciju ovih stanja), osjećaj nesposobnosti da se nosite sa situacijom, planirate unaprijed ili odlučite da ostanete u sadašnjoj situaciji, a također uključuju određeni stepen smanjenja sposobnost funkcionisanja u svakodnevnom životu. Istovremeno se mogu pridružiti i poremećaji ponašanja, posebno u adolescenciji. Karakteristična karakteristika može biti kratka ili produžena depresivna reakcija ili poremećaj drugih emocija i ponašanja.
Učitajte slike/fajlove samo na našu web stranicu.
Dugme "Učitaj fajl" koji se nalazi ispod prozora za unos teksta.
Poštivanje medicinske tajne je sastavno pravilo stranice.
Ne zaboravite izbrisati lične podatke pacijenta prije objavljivanja materijala.
Stanja subjektivnog stresa i emocionalnog stresa, koji obično ometaju društveno funkcioniranje i produktivnost, a koji se javljaju tijekom prilagođavanja na značajnu životnu promjenu ili stresni životni događaj (uključujući prisutnost ili mogućnost ozbiljne fizičke bolesti). Faktor stresa može uticati na integritet društvene mreže pacijenta (gubitak najbližih, iskustvo odvojenosti), širi sistem socijalne podrške i društvene vrijednosti (migracije, izbjeglički status). Stresor može uticati na pojedinca ili i na njegovo mikrosocijalno okruženje.
Važnije nego kod drugih poremećaja kod F43.-, individualna predispozicija ili ranjivost igra ulogu u riziku od pojave i formiranja manifestacija poremećaja prilagođavanja, ali se ipak vjeruje da stanje ne bi nastalo bez stresora. Manifestacije se razlikuju i uključuju depresivno raspoloženje, anksioznost, nemir (ili mješavinu to dvoje); osjećaj nesposobnosti da se izbori, planira ili nastavi u trenutnoj situaciji; kao i određeni stepen smanjene produktivnosti u svakodnevnim aktivnostima. Pojedinac se može osjećati sklonom dramatičnom ponašanju i agresivnim ispadima, ali oni su rijetki. Međutim, osim toga, posebno kod adolescenata, mogu se primijetiti poremećaji ponašanja (npr. agresivno ili antisocijalno ponašanje).
Nijedan od simptoma nije toliko značajan ili dominantan da bi ukazivao na konkretniju dijagnozu. Regresivne pojave kod djece, kao što su enureza ili dječji govor ili sisanje palca, često su dio simptomatologije. Ako ove osobine prevladavaju, treba koristiti F43.23.
Početak je obično u roku od mjesec dana od stresnog događaja ili promjene života, a trajanje simptoma obično ne prelazi 6 mjeseci (osim F43.21 - produžena depresivna reakcija). Ako simptomi potraju, dijagnozu treba promijeniti u skladu s trenutnom kliničkom slikom, a svaki tekući stres može se kodirati korištenjem jedne od "r" kodova poglavlja XX ICD-10.
Kontakti sa medicinskim i psihijatrijskim službama zbog normalnih reakcija tugovanja koji su kulturološki prikladni za pojedinca i obično ne prelaze 6 mjeseci ne bi trebali biti identificirani kodovima ovog poglavlja (F), ali bi se trebali kvalificirati korištenjem kodova poglavlja XXI MKB-10, kao npr. , "Z" -71,9 (savjetovanje) ili "Z" -73,3 (stres, neklasifikovan na drugom mjestu). Reakcije tuge bilo kakvog trajanja za koje se zbog svog oblika ili sadržaja procjenjuje da su abnormalne treba šifrirati kao F43.22, F43.23, F43.24 ili F43.25, a one koje ostaju intenzivne i traju više od 6 mjeseci - F43.21 (produžena depresivna reakcija).
Dijagnostičke upute:
Dijagnoza ovisi o pažljivoj procjeni odnosa između:
a) oblik, sadržaj i težina simptoma;
b) anamnestičke podatke i ličnost;
c) stresni događaj, situacija i životna kriza.
Prisustvo trećeg faktora mora biti jasno utvrđeno i moraju postojati jaki, iako možda spekulativni, dokazi da se poremećaj ne bi dogodio bez njega. Ako je stresor relativno mali i ako se ne može uspostaviti vremenski odnos (manje od 3 mjeseca), poremećaj treba klasificirati na drugom mjestu prema prisutnim karakteristikama.
Uključeno:
kulturni šok;
Reakcija na tugu;
hospitalizam kod dece.
Isključeno:
separaciona anksioznost u detinjstvu (F93.0).
Prema kriterijumima za poremećaje prilagođavanja, klinički oblik ili preovlađujući znaci mogu se navesti petim znakom:
F43.20 kratkotrajna depresivna reakcija.
Prolazno blago depresivno stanje, ne duže od 1 mjeseca.
F43.21 produžena depresivna reakcija.
Blaga depresija kao odgovor na produženo izlaganje stresnoj situaciji, ali ne duže od 2 godine.
F43.22 pomiješana anksioznost i depresivna reakcija.
Značajni simptomi anksioznosti i depresije, ali ne veći od onih kod mešovite anksioznosti i depresivnog poremećaja (F41.2) ili drugog mešovitog anksioznog poremećaja (F41.3).
F43.23 uz dominaciju kršenja drugih emocija.
Obično su simptomi nekoliko vrsta emocija kao što su anksioznost, depresija, nemir, napetost i ljutnja. Simptomi anksioznosti i depresije mogu zadovoljiti kriterije za mješoviti anksiozno-depresivni poremećaj (F41.2) ili drugi mješoviti anksiozni poremećaj (F41.3), ali nisu toliko rasprostranjeni da bi se mogli dijagnosticirati drugi specifičniji depresivni ili anksiozni poremećaji. Ovu kategoriju treba koristiti i kod djece kada postoji regresivno ponašanje kao što je enureza ili sisanje palca.
F43.24 sa dominacijom poremećaja u ponašanju.
Glavni poremećaj je poremećaj ponašanja, tj. tinejdžerska reakcija tuge koja vodi do agresivnog ili antisocijalnog ponašanja.
F43.25 mješoviti poremećaj emocija i ponašanja
Jasne karakteristike su i emocionalni simptomi i poremećaji ponašanja.
F43.28 drugih specifičnih dominantnih simptoma.