Rizik tokom operacije na gornjoj mezenteričnoj arteriji. Vaskularne rekonstruktivne operacije na visceralnim arterijama

Oštećenje gornje mezenterične arterije tretira se prema stepenu oštećenja. Godine 1972. Fullen et al. opisao je anatomsku klasifikaciju povreda gornje mezenterične arterije, koju su povremeno koristili kasniji autori u literaturi o traumi. Ako se oštećenje gornje mezenterične arterije nalazi ispod gušterače (zona I prema Foulenu), tada za zaustavljanje krvarenja može biti potrebno preći žlijezdu između crijevnih stezaljki Glasmana ili Denisa.

Jer gornja mezenterična arterija ima nekoliko grana na ovom nivou, nakon prelaska pankreasa koji leži na vrhu, blokiranje proksimalnog i distalnog dijela žile je prilično jednostavno. Alternativno, medijalna rotacija lijevog abdominalnog viscera može se izvesti kao što je prethodno opisano i stegnuti za gornju mezenteričnu arteriju direktno na njenom početku na lijevoj strani aorte. U tom slučaju, pri izvođenju medijalnog okreta, lijevi bubreg se može ostaviti u retroperitonealnom prostoru.

    Lijeva kolika arterija- dijeli se na uzlaznu granu koja opskrbljuje krvlju gornji dio silaznog debelog crijeva i anastomozira na nivou slezene fleksure debelog crijeva lijevom granom arterije srednjeg kolona sa tvorbom ruolanova lukovi, i silazna grana koja opskrbljuje krvlju donji dio silaznog debelog crijeva i anastomozira s prvom sigmoidnom arterijom.

    Sigmoidne arterije(2-4) anastomoziraju jedna s drugom (po pravilu nema anastomoze između zadnje sigmoidne i gornje rektalne arterije).

    Gornja rektalna arterija opskrba krvlju donjeg dijela sigmoida i gornjeg dijela rektuma. Grananje gornje rektalne i zadnje simoidne arterije naziva se kritična tačka Zudeka, budući da ligacija gornje rektalne arterije ispod ove bifurkacije tokom resekcije rektuma može dovesti do ishemije i nekroze donjeg dijela sigmoidnog kolona zbog nedostatka anastomoze između posljednje sigmoidne i gornje rektalne arterije.

Vensko korito debelog crijeva formirano je od vena koje prate istoimene arterije i njihove grane.

Venske žile se spajaju i formiraju ishodište gornje i donje mezenterične vene. U području formiranja gornje rektalne vene, njene pritoke se spajaju s pritokama srednjih rektalnih vena, formirajući intramuralne porto-kavalne anastomoze.

Limfna drenaža provodi se u limfnim čvorovima koji se nalaze duž krvnih žila: apendikularni, precekalni, cekalni, ileokolični, desni/srednji

/lijeva kolika, parakolična, sigmoidna, gornja rektalna i gornja i donja mezenterična. Osim toga, limfa ulazi u čvorove koji se nalaze u retroperitonealnom tkivu u blizini pankreasa i duž aorte.

inervacija

Izvori simpatičke inervacije debelog crijeva su gornji i donji mezenterični pleksusi, trbušna aorta, gornji i donji hipogastrični pleksus. Parasimpatičku inervaciju obezbjeđuju vagusni i zdjelični splanhnički nervi.

Operacije na tankom i debelom crijevu

Značajke šivanja tanke ranecrijeva

    Ubodna rana se zatvara potopljenim šavovima ili šavovima u obliku slova Z (koristi se sintetički upijajući materijal: Dexon, Vicryl, Darwin itd.).

    Mala urezana rana (manje od 1/3 obima crijeva) zatvara se u poprečnom smjeru kako bi se osigurao dovoljan lumen crijeva dvorednim šavom (prvi red je Schmiden šav sa kontinuiranim zavrtnjem, drugi je Lambertov serozni šav). mišićni šavovi) ili čisti jednoredni šav bilo koje vrste.

    U slučaju oštećenja više od 1/3 obima šupljeg organa, radi se resekcija tankog crijeva.

Resekcija tankog crijeva

Indikacije: opsežne ozljede, crijevna gangrena zbog povrede ili tromboze mezenteričnih žila, tumori, perforirani ulkusi.

Glavne faze operacije

    Mobilizacija reseciranihsite- podvezivanje krvnih žila i sjecište mezenterija uklonjenog segmenta. Ovisno o načinu mobilizacije, razlikuju se direktne i klinaste resekcije tankog crijeva.

    Resekcija crijeva– nametanje elastičnih i drobljivih crijevnih stezaljki duž linije predloženog reza u kosom smjeru (za primjenu end-to-end enteroanastomoze) i disekcija organa između njih, uklanjanjem više tkiva na slobodnom (antimezenteričnom) rubu crijeva. ( Trenutno, kako bi se smanjila traumatizacija crijevastezaljkene primjenjuju se, alikoriste se šavovi).

Osnovna pravila za resekciju:

    izvodi se unutar zdravih tkiva - kod ozljeda, gangrene, 7-10 cm odstupaju od zahvaćenog segmenta u proksimalnom i distalnom smjeru, a kod karcinoma linije ukrštanja se pomiču na veću udaljenost;

    izvedeno uzimajući u obzir opskrbu krvlju - panj crijeva treba dobro opskrbiti krvlju;

    disekcija se izvodi samo na dijelovima crijeva prekrivenim peritoneumom sa svih strana (ovo pravilo vrijedi samo za resekciju debelog crijeva, jer je tanko crijevo sa svih strana prekriveno peritoneumom).

Formiranje interintestinalne anastomoze,palpatornopregledanastomozaza prohodnost, šivanje prozorčića u mezenteriju crijeva.

U zavisnosti od načina povezivanja ulaznih i izlaznih dijelova probavnog aparata razlikuju se sljedeće vrste anastomoza:

  • Anastomoza od kraja do kraja - kraj vodeće sekcije spojen je na kraj izlaza.

Tehnika ispunjenje:

    formiranje stražnjeg zida anastomoze - nametanje kontinuiranog uvijanja šava na unutarnje usne anastomoze;

    formiranje prednjeg zida - nametanje iste niti kontinuiranog uvrtnog šava (Schmiden) na vanjske usne anastomoze;

    uranjanje šavova u lumen anastomoze sa isprekidanim serozno-mišićnim šavovima po Lambertu.

Karakteristično anastomoza:

    fiziološki - prirodni prolaz hrane nije poremećen;

    ekonomičan - ne formiraju se slijepi džepovi, kao kod bočne anastomoze;

    uzrokuje suženje - radi prevencije, resekcija se izvodi duž linija usmjerenih pod uglom od 45° prema mezenteričnom rubu crijeva;

    tehnički teško - mezenterični rub crijeva, koji nije prekriven peritoneumom (pars nuda), ulazi u anastomozu, gdje je teško osigurati zategnutost;

    na ovaj način se mogu spojiti samo isti prečnici (tanko crijevo sa tankim crijevom).

    Anastomoza strana V strana - spajaju bočne površine ulaznog i izlaznog dijela crijeva.

Tehnika izvršenje:

    šivanje proksimalnih i distalnih krajeva tankog crijeva, formirajući patrljak;

    izoperistaltičko poređenje aduktornog i eferentnog dijela crijeva i njihovo povezivanje na udaljenosti od 6-8 cm pored Lambertovih nodalnih serozno-mišićnih šavova;

    otvaranje lumena crijeva, ne dosežući 1 cm do kraja linije serozno-mišićnih šavova;

    konvergencija unutarnjih rubova (usna) formiranog lumena i nametanje kontinuiranog kontinuiranog šava na njih;

    šivanje vanjskih rubova rupa istim koncem s kontinuiranim uvrtnim šavom;

    nametanje niza serozno-mišićnih šavova na prednji zid anastomoze.

Karakteristično anastomoza:

    nedostatak suženja duž linije šavova;

    • tehnički lakši za izvođenje - pars nuda crijeva ne ulazi u anastomozu;

      možete povezati različite promjere crijeva (tanke s debelim);

      nefiziološki i neekonomični – u predjelu panjeva se formiraju slijepi džepovi u kojima može doći do stagnacije.

      Anastomoza kraj na stranu - kraj aferentnog dijela spojen je s bočnom površinom izlaznog otvora (češće se koristi za spajanje dijelova crijeva različitih promjera, odnosno pri formiranju anastomoze između tankog i debelog crijeva).

Tehnika izvršenje:

        povezivanje odvojenim serozno-mišićnim Lambertovim šavovima zida tankog crijeva sa zidom debelog crijeva, bliže mezenteričnom rubu;

        uzdužni otvor lumena debelog crijeva;

        nametanje kontinuiranog uvijajućeg šava na unutrašnje usne anastomoze;

        nametanje istog konca s kontinuiranim šavom (Schmiden) na vanjske usne anastomoze;

        nametanje serozno-mišićnih Lambertovih šavova na vanjski zid anastomoze preko šava.

Strana 26 od 34

Do sada su operacije na mezenteričnim žilama rađene kod ograničenog broja pacijenata. U svjetskoj literaturi nije zabilježeno više od 200 slučajeva hirurških intervencija na mezenteričnim žilama kod ove bolesti. Najčešće rađena embolektomija iz gornje mezenterične arterije, znatno rjeđe - trombo- i trombintimektomija, ranžiranje, vaskularna plastika, reimplantacija, vaskularno prebacivanje, trombektomija iz portalne i gornje mezenterične vene.
Ova sekcija je zasnovana na iskustvu od 46 hirurških intervencija na mezenteričnim sudovima.
Pristup mezenteričnim sudovima. Ekspozicija gornje mezenterične arterije može se izvršiti iz dva pristupa: prednji i zadnji.
Prednjim pristupom (desno u odnosu na korijen mezenterija tankog crijeva) poprečni kolon se unosi u ranu i rasteže mu se mezenterijum. Mezenterij tankog crijeva je ispravljen, crijevne petlje se pomjeraju ulijevo i prema dolje. Početni dio mezenterija, u skladu sa početkom jejunuma, također je rastegnut. Peritoneum se odvaja od Treitzovog ligamenta duž linije koja povezuje ovaj drugi s ileocekalnim kutom. Dužina reza je 8-10 cm Palpacija žile pomaže da se tačnije pronađe deblo gornje mezenterične arterije sa nemasnim mezenterijem. U slučajevima kada postoji masni mezenterijum ili se uoči njegov edem, može se koristiti sljedeća tehnika. Povlačenjem mezenterija poprečnog kolona okom ili palpacijom utvrđuje se lokacija arterije srednjeg debelog crijeva, a zatim se izlažući prema ustima dolazi do trupa gornje mezenterične arterije, nakon čega se vizualno izlaže. kontrola gore-dole od mesta nastanka srednje arterije debelog creva.
Izlaganje krvnih sudova zahteva od hirurga opreznost i brigu o tkivima. Oštećenje mezenteričnih sudova čini problematičnim dalju operaciju na žili.
Linija incizije peritoneuma mezenterija se koagulira, nakon čega se peritoneum pažljivo secira skalpelom. Nakon toga, preporučljivo je koristiti vaskularne makaze. Tkiva se režu makazama između anatomskih pinceta, kojima hirurg i njegov asistent podižu tkiva duž linije reza. Pinceta treba da uhvati malu količinu tkiva kako bi se videle vaskularne grane koje se koaguliraju ili odmah povezuju tankim svilenim nitima. Velike grane gornje mezenterične vene koje leže iznad debla arterije (obično ih je 1-3) su mobilizirane, podignute iznad arterije, ali ni u kojem slučaju ne prelaze. Mobilizacija venskih stabala omogućava njihovo dalje pomicanje uz pomoć vaskularnih držača ili kuka. Ako su limfne žile oštećene, treba ih podvezati ili koagulirati ako je moguće. Deblo i grane gornje mezenterične arterije su izložene 6-8 cm.
Gornja mezenterična vena je izložena na sličan način. Linija reza treba da bude 1-2 cm udesno.
Stražnjim pristupom gornjoj mezenterijskoj arteriji (lijevo u odnosu na korijen mezenterija tankog crijeva) u ranu se dovodi i poprečni kolon i povlači se njegov mezenterijum. Petlje crijeva se pomiču udesno i dolje. Treitzov ligament se rasteže povlačenjem početnog dijela jejunuma. Zatim se ligament secira i ovaj dio jejunuma se mobilizira do duodenuma.

Rice. 50. Prednji pristup gornjoj mezenteričnoj arteriji.

  1. - stablo gornje mezenterične arterije;
  2. - srednja kolika arterija; 3 - crijevne arterije; 4 - ilijačna arterija debelog crijeva.

Rice. 51. Stražnji pristup gornjoj mezenteričnoj arteriji.
1 - gornja mezenterična arterija; 2 - leva bubrežna vena; 3 - aorta; 4 - donja mezenterična arterija; 5 - donja šuplja pjena.

Zatim se peritoneum secira preko aorte tako da se dobije zakrivljeni rez ili rez u obliku slova L. Bolje je secirati tkiva odozdo: otkrivena je aorta, zatim lijeva bubrežna vena, koja se mobilizira i povlači prema dolje pomoću vaskularne kuke. Iznad vene, otkriveno je ušće gornje mezenterične arterije. Istovremeno, treba imati na umu da je njegov početni dio prekriven vlaknastim tkivom za 1,5-2 cm, što zahtijeva ne tupu, već oštru disekciju. Da bi se na aortu stavila parijetalna stezaljka, potrebno je istaknuti područje aorte iznad i ispod ušća arterije. Deblo gornje mezenterične arterije je otkriveno za 5-6 cm.Kada je otkriven prvi segment arterije, ne treba zaboraviti da se od nje odvaja donja pankreatoduodenalna arterija i može odstupiti dodatna hepatična arterija.
Disekcija peritoneuma s podložnim tkivima može se proširiti prema dolje duž aorte i otkriti donju mezenteričnu arteriju. U slučaju tromboze otvora gornje mezenterične arterije, bolje je započeti ekspoziciju odozdo - od donje mezenterične arterije i ići gore duž aorte.
Nakon operacije na krvnom sudu, na disecirana tkiva se postavljaju rijetki svileni šavovi. Polietilenska cijev prečnika 0,5-1,0 cm se dovodi u posudu radi kontrole i odliva krvi i limfe (sl. 50, 51).

Embolektomija

Embolektomiju iz gornje mezenterične arterije s nepovoljnim ishodom prvi je izveo Ya. B. Ryvlin 1940. godine, zatim N. I. Blinov (1950.), Klass (1951.). Embolektomiju sa oporavkom pacijenta izveo je Steward 1951. U našoj zemlji prvu uspješnu embolektomiju iz gornje mezenterične arterije izveo je A. S. Lyubsky 1961. godine. S. I. Spasokukotsky, ovu operaciju je prvi izveo 1966. B. D. Komarov, sa povoljnim ishodom - 1968. K. G. Kislova zajedno sa resekcijom crijeva, bez resekcije - 1972. V. S. Savelyev.
Do danas je urađena embolektomija iz gornje mezenterične arterije kod 27 pacijenata, od toga 10 u čistom obliku, 17 sa resekcijom crijeva.
U čistom obliku, operacija je obavljena u roku od 4 do 26 sati od pojave bolesti (kod 8 pacijenata u stadijumu ishemije, kod 2 u stadijumu infarkta sa oštećenjem samo crevne sluzokože).
Tabela 25
EMBOLEKTOMIJA IZ GORNJE MEZENTERIČNE ARTERIJE

segment arterije

Vrsta embolektomije

Direktna embolektomija

Indirektna embolektomija

Embolektomija iz patrljka arterije

Embolektomija zajedno sa resekcijom crijeva urađena je u roku od 9 do 98 sati kod 6 pacijenata u stadijumu infarkta, kod 11 pacijenata u stadijumu peritonitisa.
Direktna embolektomija je urađena kod 14 pacijenata, indirektna - kod 13 (tabela 25).
Tehnika izvođenja direktne i indirektne embolektomije je nešto drugačija.
Moguća je i direktna i indirektna embolektomija duž segmenta I arterije; direktna embolektomija je poželjna duž segmenata II i III. Kod bilo koje lokalizacije embolusa indiciran je prednji pristup arteriji.
Sa prednjim pristupom arteriji, prvih 2-3 cm trupa i njegovih usta obično nisu izloženi. Kada je embolus lokaliziran u proksimalnom segmentu I segmenta arterijskog stabla, može se lako ukloniti Fogartyjevom sondom. Ako je embolus lociran nešto niže, na nivou ishodišta prvih crijevnih arterija, tada se može izvesti direktna embolektomija.
U oba tipa operacije, eksponira se ušće srednje kolike arterije, trup gornje mezenterične arterije iznad i ispod za oko 2 cm u svakom smjeru (direktna embolektomija zahtijeva eksponiranje arterije iznad gornjeg pola embolusa) i sve intestinalne arterije, počevši od prve, protežu se od odabranog segmenta arterijskog stabla (obično ne više od 4-5).
Na deblo gornje mezenterične arterije postavljaju se podvezi od pletenice ili okrugle gume, a na grane se stavljaju svileni podvezi u obliku petlje provučene kroz gumenu cijev (svila br. 4 ili 5) ili vaskularnih stezaljki. Potrebno je obratiti pažnju da uvođenje svilene niti ispod posude malog promjera zahtijeva veliku pažnju, jer se posuda može pokidati u slučaju brze i grube manipulacije. Lumen posude treba blokirati ne toliko povlačenjem krajeva svilene niti, već spuštanjem gumene cijevi.
Nakon blokade debla gornje mezenterične arterije i grana uz pomoć podveza vaskularnim makazama ili skalpelom, radi se arteriotomija. Možete napraviti longitudinalnu arteriotomiju (Baue, Austen, 1963; Zuidema et al, 1964) ili poprečnu (Rutledge, 1964). Bolje je disecirati arteriju u poprečnom smjeru, jer u ovom slučaju, nakon šivanja, nema sužavanja žile. Dužina arteriotomskog otvora ne smije prelaziti XU ili 1/3 perimetra arterije. Poprečni presjek arterije se mora izraditi uzimajući u obzir porijeklo grana arterije, tako da se, ako je potrebno, Fogartyjeva sonda iz nje može provući u srednju arteriju debelog crijeva i barem jednu od crijevnih. Ovi zahtjevi obično odgovaraju mjestu neposredno iznad ušća srednje arterije debelog crijeva (4-5 mm od nje). Sa bližom lokacijom otvora arteriotomije srednjoj arteriji kolike, njena usta mogu biti deformisana tokom šivanja. Ako je embolus lociran više, arteriotomski otvor se mora napraviti 1,5-2 cm od ušća srednje kolike arterije. Ako u toku operacije bude potrebno izvršiti reviziju bilo koje grane sa Fogarty sondom, u koju je uvođenje sonde nemoguće kroz napravljenu arteriotomiju, treba uraditi drugu transverzalnu arteriotomiju.
Prilikom izvođenja indirektne embolektomije koriste se Fogarty sonde: 5, 6 ili 7 za arterijsko deblo, 3 ili 4 za grane. Uvođenje sonde u proksimalni segment arterije, praćeno trakcijom sa naduvanim balonom na kraju sonde, uklanja embolus. Zatim se radi revizija distalnog segmenta arterije i njenih grana. Istovremeno se prvo popuštaju podvezi i provjerava retrogradni protok krvi iz distalnog segmenta arterije, crijevne i srednje kolike arterije. Prema indikacijama, ova debla se pregledavaju Fogarty sondama. Treba imati na umu da čak i kod prohodnih arterija retrogradni protok krvi može biti slab ili potpuno odsutan (slika 52).
Direktna embolektomija se izvodi vaskularnim pincetom. Kod značajnog embolusa, kako se ne bi ozlijedila arteriotomska rupa, embol se uklanja u dijelovima. Da bi se to postiglo, uništava se kroz otvor arteriotomije granama hemostatske stezaljke. Embol se može istisnuti prstima ili pritiskanjem posude tuferom.
Rice. 53. Direktna embolektomija iz segmenta I trupa gornje mezenterične arterije.

Rice. 52. Indirektna embolektomija iz segmenta I trupa gornje mezenterične arterije.
Nakon uklanjanja tromba, pregledava se stablo gornje mezenterične arterije iznad i ispod arteriotomskog otvora i grana krvnih žila. O dobrom obnavljanju protoka krvi sudi se po snažnom pulsirajućem krvotoku iz centralnog segmenta arterije (Sl. 53).
Kada je embolus lokalizovan u drugom segmentu arterije, ušće srednje arterije debelog creva, stablo gornje mezenterične arterije u celom drugom segmentu i nešto niže, ušće iliokolične arterije i intestinalne arterije u ovom segmentu arterije (i nepulsirajuće i pulsirajuće) su izložene. Arteriotomija se izvodi preko embolusa. Ako se embolus nalazi na nivou izlaznog otvora žile, tada se arterija otvara 1 cm iznad otvora ilijačno-kolon arterije. Prilikom embolektomije obavezna je revizija ilijačno-količne arterije (Sl. 54). Ako je embolus lokaliziran u III segmentu arterije, tada treba izložiti mjesto njegovog pražnjenja, trup iznad i ispod embolusa i crijevne arterije koje izlaze iz ovog područja. Ako je promjer arterije mali, rupa arteriotomije se može povećati i može se izvesti indirektna embolektomija. Ako se nakon resekcije crijeva radi embolektomija iz gornje mezenterične arterije, tada se kao arteriotomski otvor koristi otvor patrljaka žile. Obavezno i ​​kod ove vrste intervencije je izlaganje izlaznih grana arterije. Ako je potrebno, izvodi se arteriotomija uzvodno od debla arterije za reviziju i uklanjanje trombotičnih masa iz izlaznih grana.
Embolektomija iz patrljka gornje mezenterične arterije indikovana je za opsežnu intestinalnu gangrenu i teško stanje pacijenta. Vaskularni stadijum operacije traje malo vremena (Sl. 55).
Prije šivanja žile u distalnom smjeru, umetne se polietilenski kateter i infundira se 10 000 jedinica heparina razrijeđenog u 40-50 ml izotonične otopine natrijevog klorida.
Arteriotomija se šije obrnutim šavom u obliku slova U: nodalnim prema Briandu i Jabouleyju (1896) ili kontinuiranim prema Dorransu (1906). Na atraumatskoj igli koristi se fina svila.
Prilikom postavljanja prekinutih šavova u obliku slova U, zgodnije je prvo staviti dva šava bez vezivanja na rubovima otvora arteriotomije. Zatezanjem šavova ivice se spajaju u obliku usne, što olakšava šivanje srednjeg dijela reza. Obično se nameću 3-4 šava u obliku slova U. Tek nakon nametanja svih šavova se vezuju. Za bolje zaptivanje, usna arterije se šije uvijajućim šavom, za šta se koristi jedan od polunavoja krajnjeg šava u obliku slova U (Sl. 56). Ako se arterija spazila prije šivanja, onda se novokain primjenjuje periarterijski (infiltracija novokainom je neophodna prije nego što se arterija izloži), papaverin intravenozno (ako stanje pacijenta dozvoljava).

Rice. 54. Direktna embolektomija iz drugog segmenta trupa gornje mezenterične arterije.

Rice. 55. Embolektomija iz batrljka gornje mezenterične arterije.

Rice. 56. Nametanje šavova u obliku slova U na arteriotomijski otvor gornje mezenterične arterije.
I, II, III - faze operacije.

Na arteriju se stavljaju brisevi navlaženi vrućim izotoničnim rastvorom natrijum hlorida. Ako to nije dovoljno, možete primijeniti sljedeći trik. U arteriotomski otvor se ubacuje stezaljka i širenjem njenih grana krv se rasteže. Ova tehnika se može primijeniti samo kod nepromijenjenih zidova posuda.
Obnavljanje krvotoka proizvodi se na sljedeći način. Prvo se podvez olabavi na distalnom dijelu trupa, zatim na granama žile i tek na kraju u proksimalnom dijelu.
Za sprječavanje angiospazma, 1% otopina novokaina se ubrizgava ispod adventicije arterije ili se radi periarterijska simpatektomija. U mezenterijum se ubrizgava 60-80 ml 0,25% rastvora novokaina.
Učinkovito obnavljanje krvotoka ocjenjuje se pulsiranjem trupa i grana gornje mezenterične arterije, direktnim žilama, pojavom ružičaste boje crijeva i peristaltikom. Sumnjiva područja (cijanoza, nedostatak peristaltike) zagriju se umotavanjem velikih briseva navlaženih vrućim izotoničnim rastvorom natrijum hlorida (što se ne smije raditi u prisustvu okluzije).
Resecirani su dijelovi crijeva s očiglednim gangrenoznim promjenama. Područja sumnjive održivosti se ostavljaju ili reseciraju. Ako su ostavljeni, neophodna je dalja relaparotomija. Uzmimo primjer.
Pacijent K., star 46 godina, primljen je 1.10.1974. godine u 22:35 na hirurško odjeljenje 1. gradske kliničke bolnice u Moskvi. Pozlilo mu je akutno u 1 h 30 min, kada su se iznenada pojavili jaki bolovi stalne prirode u epigastričnoj regiji, povraćanje i jedna tečna stolica.

Od 1960. godine pacijent boluje od reumatske bolesti srca. Prilikom prijema bio je u stanju umjerene težine. Koža je blijeda, cijanoza kože lica i usana. Nemiran je, teži da leži na lijevom boku, privuče noge do stomaka. Granice srca su proširene u svim smjerovima, čuju se sistolni i dijastolni šumovi. Puls 96 u minuti, aritmičan, bez deficijencije. BP 190/100 mmHg Art. EKG pokazuje ishemiju u prednjoj septalnoj regiji lijeve komore.
Jezik suv, obložen bijelom bojom. Trbuh je normalnog oblika, ravnomjerno učestvuje u činu disanja, mekan, bezbolan. Jetra strši ispod obalnog ruba za 5 cm, rub joj je ujednačen, gust. Nema tuposti na kosim mestima stomaka. Peristaltika je nešto pojačana.
Tjelesna temperatura 37 °C. Leukociti 11 - 103 u 1 μl krvi.
Subkutano je ubrizgano 4 ml 2% otopine papaverina, nakon čega se bol u trbuhu značajno smanjio. Nakon toga, bol se ponovo pojačao. Sumnja se na emboliju gornje mezenterične arterije.
U 5 h 11 /IV, 9 h 30 min od početka bolesti, pristupilo se operaciji. Rez od ksifoidnog nastavka do sredine razmaka između pupka i stidne kosti. Nema izliva. Gornja mezenterična arterija pulsira 5 cm, a zatim prestaje pulsiranje. Tanko crijevo je gotovo cijelo blijedo boje sa plavičastom nijansom. Dijagnoza embolije je potvrđena.
Gornja mezenterična arterija je izložena anteriornim pristupom za 6 cm sa četiri grane od koje se granaju. Instalirani okretni stubovi. Proizvedena poprečna arteriotomija preko embolusa. Metodom "muženja" uklonjen je tamnocrveni embolus veličine 2X0,8 cm. Primljen pulsirajući centralni protok krvi, dobar protok krvi iz perifernog segmenta arterije i njenih grana. 10.000 jedinica heparina razrijeđenog u 40 ml izotonične otopine natrijum hlorida ubrizgano je u arteriju u distalnom smjeru. Otvor arteriotomije šivan je sa tri prekinuta šava u obliku slova U (svilene niti na atraumatskoj igli), zatim uvijanjem. Nakon obnavljanja krvotoka, uočeno je dobro pulsiranje arterija, tanko crijevo je postalo ružičasto i pojavila se peristaltika. U korijen mezenterija uneseno je 60 ml 0,25% otopine novokaina. U jejunumu, dužine oko 20 cm, 50 cm od Treitz ligamenta, razvio se edem plavkaste nijanse. Polietilenska cijev prečnika 1 cm spojena je na korijen mezenterija radi kontrole.
Zbog značajnog vremena koje je proteklo od trenutka okluzije do revaskularizacije (više od 10 sati), te prisutnosti znakova sumnjive vitalnosti jejunuma, urađena je kontrolna relaparotomija (30 sati nakon prve operacije). Revizija je pokazala dobru pulsaciju trupa gornje mezenterične arterije i njenih grana. Edem zubaca crijeva ostaje jedan cm, ali nema cijanotične nijanse, postoji peristaltika i pulsiranje direktnih arterija. Utvrđeno je da je cijelo crijevo održivo.

Rice. 57. Laparotomija.
Rice. 58. Gornja mezenterična arterija je izložena.

Rice. 59. Direktna embolektomija iz gornje mezenterične arterije. Usta Emb-ll su vidljiva.

Rice. 60. Uklonjeni dijelovi embolusa.

Rice. 61. Crijeva prije revaskularizacije.

Ryas. 62. Crijeva nakon revaskularizacije.

U postoperativnom periodu pacijent je primao antikoagulansnu, antibakterijsku, antispazmodičnu i simptomatsku terapiju. Intestinalna pareza je trajala 4 dana, a zatim se stolica vratila u normalu. Ispražnjen 17/V u zadovoljavajućem stanju (sl. 57-62).

U našoj klinici urađena je jedinstvena operacija vraćanja prohodnosti mezenterične arterije i celijakije. Pacijentovo stanje se gotovo odmah popravilo.

Sindrom kronične abdominalne ishemije- bolest koja nastaje kada je poremećena cirkulacija krvi duž nekih grana trbušne aorte koji hrane unutrašnje organe (celijakija, gornja i donja mezenterična arterija). Ukoliko dođe do stenoze (suženja) ili okluzije (potpune blokade) mezenterične arterije ili celijakije, pacijent ima stalne bolove u abdomenu, koji se mogu pojačati nakon jela, a motorno-sekretorna i apsorpciona funkcija crijeva su također izražene. pogođeni. Neki pacijenti dosta gube na težini.

Obratila nam se 51-godišnja žena koja je nekoliko mjeseci patila od bolova u trbuhu, koji su se jako pojačali nakon jela. Prilikom pregleda na hirurškom odeljenju u mestu stanovanja, otkrivene su okluzije celijakije i gornje mezenterične arterije. Međutim, zbog složenosti lezije, zdravstvena ustanova nije pružila pomoć pacijentu.

Na odjelu rendgenske kirurgije inovativnog vaskularnog centra urađena je aortografija, arteriografija visceralnih grana, balon angioplastika celijakije i gornje mezenterične arterije kroz punkciju desne radijalne arterije (bez ijedne incizije na abdomenu). ). Dva stenta koja eluiraju lijek su postavljena u mezenteričnu arteriju. Operacija je obavljena isključivo u lokalnoj anesteziji i trajala je oko dva sata.

MSCT je otkrio okluziju celijakije i gornje mezenterične arterije, što je potvrđeno i direktnom angiografijom.

Prilikom selektivne angiografije otkrili smo ostijalnu okluziju celijakijskog stabla, izvršili njegovu rekanalizaciju provodnikom, što je omogućilo kontrastiranje distalnih presjeka. Provedena angioplastika usta - obnovljena je prohodnost trupa.

U sljedećoj fazi, provodnik je prebačen u okludiranu gornju mezenteričnu arteriju. Prohodnost je obnovljena angioplastikom. Dva stenta koja eluiraju lijek su implantirana kako bi se održao lumen. Na kontrolnom angiogramu je u potpunosti obnovljena prohodnost gornje mezenterične arterije.

Četiri sata nakon operacije pacijent je uživao u večeri. Nije bilo bolova prilikom jela. Drugog dana nakon operacije otpuštena je kući.

Tromboza mezenterične arterije je kršenje cirkulacije krvi u mezenteričnim žilama. Ovo stanje u 25% slučajeva je uzrok akutne crijevne ishemije. Patologija se izražava jakim bolovima u donjem dijelu trbuha, koji su praćeni krvavim nečistoćama, kao i šokom. Kako bi pomogao pacijentu, on mora hitno obaviti operaciju.

Gornja mezenterična arterija opskrbljuje krvlju tanko crijevo, cekum, uzlazno i ​​poprečno kolon. Dio poprečnog kolona, ​​cijelo debelo crijevo, sigmoidni kolon i rektum opskrbljuju se donjom mezenteričnom arterijom. Najčešće pati gornja mezenterična arterija, koja je odgovorna za opskrbu krvlju probavnog trakta u cjelini. Međutim, ne može se isključiti mješovita lezija mezenteričnih vena i arterija. Prvo, tromb začepi lumen jedne žile, a zatim se razvija kronična opstrukcija druge žile. Bolest najčešće pogađa muškarce starije od 50 godina.

Do sada, tromboza mezenterične arterije ostaje hitan problem za hirurge. To se objašnjava ne samo poteškoćama u dijagnosticiranju patološkog stanja, već i činjenicom da može biti izazvano mnogim razlozima i često dovodi do smrti pacijenta.



Tromboza mezenterične arterije može biti uzrokovana nekoliko razloga, uključujući:

    Odgođene operacije na srčanoj aorti.

    Prisutnost u tijelu tumora maligne prirode.

    Hiperkoagulabilnost krvi, vera policitemija, trombocitoza, anemija srpastih ćelija.

    Period rađanja djeteta.

    Uzimanje hormonskih lijekova u svrhu kontracepcije.

    paraneoplastični sindrom.

    Infekcije organa smještenih u peritonealnoj šupljini, uključujući divertikulitis, upalu slijepog crijeva itd.

    Ciroza jetre s portalnom hipertenzijom koja dovodi do venske kongestije.

    Hirurška intervencija, praćena traumom mezenterične arterije.

    Anastomoza.

    dekompenzovana bolest.

Tromboza nastaje kada je mezenterična arterija blokirana trombotičnim masama. Kao rezultat toga, protok krvi se usporava, što dovodi do patoloških promjena u organu.

Postoje tri mogućnosti za razvoj ovog patološkog stanja. U prvom slučaju, protok krvi se može obnoviti spontano, ili uz pomoć lijekova (tromboza uz kompenzaciju protoka krvi mezenterične arterije). U tom slučaju, rad crijeva neće biti poremećen.

U drugom slučaju, kršenje protoka krvi dovest će do različitih bolesti crijeva (tromboza sa subkompenzacijom krvotoka mezenterične arterije).

U trećem slučaju, poremećaj protoka krvi uzrokuje gnojni peritonitis, sepsu i smrt pacijenta (dekompenzirana tromboza).

    Starije osobe.

    Bolesnici sa malignim tumorima peritoneuma.

    Pacijenti koji su podvrgnuti fibrilaciji atrija.


Akutna tromboza mezenterične arterije ima iznenadni početak. Jaka bol dolazi do izražaja. Lokalizirane su u abdomenu, odvijaju se prema vrsti kontrakcija. Osoba nije u stanju mirovati, stalno juri u potrazi za udobnim položajem tijela koji mu omogućava da ublaži bol. Pacijent se najbolje osjeća kada su koljena čvrsto pritisnuta na stomak.

Ostali znaci tromboze mezenterične arterije:

    Pacijent ima mučninu i može povraćati. U povraćku se nalaze žuč i krv. Tada će miris izmeta početi dolaziti od povraćanja.

    Stolica je tečna, u njoj se vidi krv.

    Koža lica i tijela postaje cijanotična.

    Može se razviti šok.

    Nakon 6-12 sati od početka razvoja patološkog procesa, bol postaje manje intenzivan. Istovremeno, dobiva jasniju lokalizaciju, odnosno ne prelijeva se po cijelom peritoneumu, već je koncentriran u crijevnoj regiji.

    U području između pupka i pubisa može se napipati pečat nalik tumoru.

    Zdravlje pacijenta se pogoršava: puls se ubrzava, ali se krvni pritisak vraća u normalu.

    Nakon 18-36 sati od pojave prvih simptoma, pacijent razvija peritonitis. Njegovo stanje se naglo pogoršava, bolovi postaju nevjerovatno intenzivni, posebno tokom fizičke aktivnosti. Rastući znaci intoksikacije tijela.

    Pacijent ne može isprazniti crijeva jer se razvija paralitička opstrukcija.

Dakle, u svom razvoju tromboza mezenterične arterije prolazi kroz tri faze: hiperaktivnu fazu (prvih 6-12 sati), paralitičku fazu (12-18 sati) i šok (18-36 sati).


Prilikom pregleda pacijenta koji je došao u zdravstvenu ustanovu u prvim satima od pojave tromboze, lekar će konstatovati mekani stomak, učešće peritonealnog zida u disanju. Nema simptoma unutrašnje iritacije peritoneuma, odnosno težina patologije ne odgovara početnim simptomima bolesti. Ovo je jedan od faktora koji otežavaju ispravnu dijagnozu. Povećanje tjelesne temperature i znakovi iritacije peritoneuma javit će se tek u fazi peritonitisa, kada će pacijentu biti teško pomoći.

Obavezno je sa pacijentom razjasniti da li je ranije imao napad angine pektoris sa bolom u trbuhu, koji bi se javio nakon jela. U pravilu, oko 50% pacijenata s trombozom mezenterične arterije daje pozitivan odgovor na ovo pitanje. Budući da proces varenja hrane povećava crijevnu perfuziju, pacijent može patiti od pothranjenosti, jer se kod takvih pacijenata često javlja strah od jela, a zasićenje se događa mnogo brže.

Sugestirajući na trombozu mezenterične arterije mogu biti stanja u istoriji bolesti kao što su: ishemijska bolest srca, ateroskleroza, obliterirajući endarteritis, kao i hirurške intervencije na aorti.

Na šta treba obratiti pažnju:

    U pozadini razvoja crijevne nekroze, bol se može donekle smiriti. Pacijenti to shvataju kao trend poboljšanja, što je pogrešno mišljenje.

    Narkotični lijekovi protiv bolova ne smanjuju intenzitet boli. Na početku razvoja simptoma tromboze, antispazmodici su mnogo efikasniji.

    Kako bolest napreduje, intoksikacija tijela se povećava.

    Simptomi tromboze najčešće ne odgovaraju težini ishemijske bolesti crijeva.

Da bi se izvršila kvalitativna dijagnoza, potrebno je provesti sljedeće studije:

    Rendgen crijeva. Na sebe treba obratiti pažnju na pokazatelje kao što su: prekomjerno rastezanje crijeva, njegov zbijeni zid itd. Specifičnost metode ne prelazi 30%.

    CT skeniranje crijeva. Znakovi tromboze mezenterične arterije: oticanje crijevnog zida, krvarenja u pojedinim dijelovima crijeva. Ova metoda omogućava vizualizaciju tromba. Međutim, CT sa vaskularnom angiografijom ima veću specifičnost. Ova studija omogućava otkrivanje tromboze u 94% slučajeva.

    Angiografija intestinalnih sudova. Omogućava postavljanje ispravne dijagnoze u 88% slučajeva.

    Ultrazvuk ima specifičnost u 92-100% slučajeva. Međutim, ako se tromb nalazi izvan glavnih krvnih žila, studija neće dopustiti da se otkrije. Stoga se ova metoda ne uzima kao osnova, smatrajući je pomoćnom.

    Ostale metode za pojašnjenje dijagnoze: MRI (nedostaci: skupo istraživanje, nedostatak potrebne opreme u mnogim klinikama, ali visoka specifičnost metode), ehokardiografija (omogućava razjašnjavanje izvora krvnog ugruška), EKG, itd.

Od pacijenta se mora uzeti krv za biohemijsku i opštu analizu, kao i za koagulogram.




Nakon prijema u bolnicu, pacijent se smešta u jedinicu intenzivne nege.

Prikazan mu je sljedeći tretman:

    Obnavljanje ravnoteže vode i soli u tijelu.

    Korekcija nivoa elektrolita.

    Terapija kiseonikom.

    Ako postoje indikacije, tada se pacijentu daje transfuzija krvi.

    Kontrola pritiska i diureze.

    Postavljanje nazogastrične sonde.

    Normalizacija rada srčanog mišića.

    Ublažavanje bola.

    Propisivanje antibakterijskih lijekova širokog spektra.

Upotreba lijekova:

    Uvođenje Papaverina kroz kateter u onaj dio crijeva koji je zahvaćen. Lijek se primjenjuje tokom cijelog dana (ovo je minimalni period za opskrbu lijekom). Nemoguće je kombinirati upotrebu papaverina i heparina.

    Uvođenje trobolitika kroz kateter, pod uslovom da pacijent još nije razvio peritonitis ili intestinalnu nekrozu. Važno je izvršiti ovu proceduru najkasnije 8 sati od pojave simptoma. Ako se nakon 4 sata pacijent ne osjeća bolje, preporučuje se operacija.

    Uvođenje heparina praćeno je prelaskom na varfarin.

Hirurška intervencija:

    Resekcija crijeva je propisana pod uvjetom da pacijent razvije peritonitis.

    Revaskularizacija sa daljom anastomozom se takođe može smatrati metodom hirurškog lečenja tromboze mezenterične arterije.

Prema različitim autorima, smrtnost pacijenata sa mezenteričnom trombozom može doseći 50-100%. Točnija prognoza ovisi o brzini traženja medicinske pomoći. Pogoršava ga činjenica da mnogi pacijenti odlaze kod već razvijenih ili sa peritonitisom. Ako pacijent odbije operaciju, smrt se javlja u 100% slučajeva.

Prevencija tromboze mezenterične arterije

Prevencija tromboze mezenterične arterije svodi se na održavanje zdravog načina života, prestanak pušenja. Također je važno pratiti tjelesnu težinu, izbjegavajući gojaznost.

Neophodno je liječiti sve bolesti koje predstavljaju prijetnju za stvaranje krvnog ugruška. Riječ je o aterosklerozi, reumi, aritmijama itd.


obrazovanje: Moskovski državni univerzitet medicine i stomatologije (1996). Godine 2003. dobio je diplomu obrazovnog i naučnog medicinskog centra za administraciju predsjednika Ruske Federacije.