Stratifikacija rizika od kardiovaskularnih događaja kod pacijenata sa stabilnom koronarnom bolešću (pregled). Stratifikacija rizika u dijagnozi koronarne bolesti i do čega dovodi porast krvnog pritiska
pod pojmom " arterijska hipertenzija", "arterijska hipertenzija" odnosi se na sindrom povišenog krvnog tlaka (BP) kod hipertenzije i simptomatske arterijske hipertenzije.
Treba naglasiti da je semantička razlika u terminima " hipertenzija" i " hipertenzija"praktički nikakav. Kao što slijedi iz etimologije, hyper - od grčkog preko, preko - prefiks koji označava višak norme; tensio - od latinskog. - stres; tonos - od grčkog. - stres. Dakle, pojmovi "hipertenzija " i " "hipertenzija" u suštini znače istu stvar - "preopterećenost".
Istorijski (od vremena G.F. Langa) se razvila tako da se u Rusiji koristi termin "hipertenzija" i, shodno tome, "arterijska hipertenzija", u stranoj literaturi termin " arterijska hipertenzija".
Hipertenzivna bolest (AH) se uobičajeno shvaća kao kronična bolest, čija je glavna manifestacija sindrom arterijske hipertenzije, koji nije povezan s prisustvom patoloških procesa, kod kojih je povećanje krvnog tlaka (BP) uzrokovano poznatim, u u mnogim slučajevima eliminisani uzroci („simptomatska arterijska hipertenzija“) (Preporuke VNOK-a, 2004).
Klasifikacija arterijske hipertenzije
I. Faze hipertenzije:
- Hipertenzija (AH) stadijum I ukazuje na odsustvo promjena na "ciljanim organima".
- Hipertenzija (AH) stadijum II se utvrđuje u prisustvu promjena sa jednog ili više "ciljanih organa".
- Hipertenzija (AH) stadijum III utvrđeno u prisustvu povezanih kliničkih stanja.
II. Stepeni arterijske hipertenzije:
Stupnjevi arterijske hipertenzije (nivoi krvnog tlaka (BP)) prikazani su u tabeli 1. Ako vrijednosti sistoličkog arterijskog tlaka (BP) i dijastoličkog arterijskog tlaka (BP) spadaju u različite kategorije, onda je viši stepen arterijske hipertenzije (AH) je uspostavljena. Najprecizniji stepen arterijske hipertenzije (AH) može se utvrditi u slučaju novodijagnostikovane arterijske hipertenzije (AH) i kod pacijenata koji ne uzimaju antihipertenzive.
Tabela broj 1. Definicija i klasifikacija nivoa krvnog pritiska (BP) (mm Hg)
Prikazana je klasifikacija prije 2017. i nakon 2017. godine (u zagradama)| Kategorije krvnog pritiska (BP) | Sistolni krvni pritisak (BP) | dijastolički krvni pritisak (BP) |
| Optimalan krvni pritisak | < 120 | < 80 |
| normalan krvni pritisak | 120-129 (< 120* ) | 80-84 (< 80* ) |
| Visok normalan krvni pritisak | 130-139 (120-129* ) | 85-89 (< 80* ) |
| AH 1. stepena težine (blaga) | 140-159 (130-139* ) | 90-99 (80-89* ) |
| Arterijska hipertenzija II stepena težine (umjerena) | 160-179 (140-159* ) | 100-109 (90-99* ) |
| Arterijska hipertenzija 3. stepena težine (teška) | >= 180 (>= 160* ) | >= 110 (>= 100* ) |
| Izolovana sistolna hipertenzija | >= 140 |
III. Kriterijumi za stratifikaciju rizika pacijenata sa hipertenzijom:
I. Faktori rizika:
a) Osnovni:
- muškarci > 55 godina - žene > 65 godina
- pušenje.
b) dislipidemija
TC > 6,5 mmol/L (250 mg/dL)
HDLR > 4,0 mmol/L (> 155 mg/dL)
HSLPV
c) (kod žena
G) abdominalna gojaznost: obim struka > 102 cm za muškarce ili > 88 cm za žene
e) C-reaktivni protein:
> 1 mg/dl)
e):
- Sjedilački način života
- Povećan fibrinogen
i) Dijabetes:
- Glukoza u krvi natašte > 7 mmol/l (126 mg/dl)
- Glukoza u krvi nakon obroka ili 2 sata nakon uzimanja 75 g glukoze > 11 mmol/L (198 mg/dL)
II. Oštećenje ciljnog organa (hipertenzija 2. faze):
a) Hipertrofija lijeve komore:
EKG: Sokolov-Lyon znak > 38 mm;
Cornell proizvod > 2440 mm x ms;
EchoCG: LVMI > 125 g/m 2 za muškarce i > 110 g/m 2 za žene
Rg-grafija grudnog koša - kardio-torakalni indeks> 50%
b) (debljina intima-medijskog sloja karotidne arterije >
u)
G) mikroalbuminurija: 30-300 mg/dan; Odnos albumin/kreatinin u urinu > 22 mg/g (2,5 mg/mmol) za muškarce i >
III. Povezana (komorbidna) klinička stanja (3 stadijum hipertenzije)
a) Main:
- muškarci > 55 godina - žene > 65 godina
- pušenje
b) dislipidemija:
TC > 6,5 mmol/L (> 250 mg/dL)
ili CHLDL > 4,0 mmol/L (> 155 mg/dL)
ili HSLVP
u) Porodična anamneza ranih kardiovaskularnih bolesti(među ženama
G) abdominalna gojaznost: obim struka > 102 cm za muškarce ili > 88 cm za žene
e) C-reaktivni protein:
> 1 mg/dl)
e) Dodatni faktori rizika koji negativno utječu na prognozu bolesnika s arterijskom hipertenzijom (AH):
- Narušena tolerancija glukoze
- Sjedilački način života
- Povećan fibrinogen
i) Hipertrofija lijeve komore
EKG: Sokolov-Lyon znak > 38 mm;
Cornell proizvod > 2440 mm x ms;
EchoCG: LVMI > 125 g/m 2 za muškarce i > 110 g/m 2 za žene
Rg-grafija grudnog koša - kardio-torakalni indeks> 50%
h) Ultrazvučni znaci zadebljanja zida arterije(debljina karotidnog intima-medijskog sloja >0,9 mm) ili aterosklerotski plakovi
i) Blago povećanje serumskog kreatinina 115-133 µmol/L (1,3-1,5 mg/dL) za muškarce ili 107-124 µmol/L (1,2-1,4 mg/dL) za žene
do) mikroalbuminurija: 30-300 mg/dan; Odnos albumin/kreatinin u urinu > 22 mg/g (2,5 mg/mmol) za muškarce i > 31 mg/g (3,5 mg/mmol) za žene
l) Cerebrovaskularna bolest:
Ishemijski moždani udar
Hemoragični moždani udar
Prolazna cerebrovaskularna nezgoda
m) srčana bolest:
infarkt miokarda
angina pektoris
Koronarna revaskularizacija
Kongestivnog zatajenja srca
m) bolest bubrega:
dijabetička nefropatija
Zatajenje bubrega (serumski kreatinin > 133 µmol/L (> 5 mg/dL) za muškarce ili > 124 µmol/L (> 1,4 mg/dL) za žene
Proteinurija (>300 mg/dan)
o) Bolest perifernih arterija:
Disecirajuća aneurizma aorte
Simptomatska bolest perifernih arterija
P) Hipertenzivna retinopatija:
Hemoragije ili eksudati
Edem optičkog živca
Tabela broj 3. Stratifikacija rizika pacijenata sa arterijskom hipertenzijom (AH)
Skraćenice u tabeli ispod:
HP - nizak rizik,
UR - umjeren rizik,
VS - visok rizik.
Skraćenice u gornjoj tabeli:
HP - nizak rizik od arterijske hipertenzije,
UR - umjereni rizik od arterijske hipertenzije,
VS - visok rizik od arterijske hipertenzije.
© S. Ž. Urazalina, 2012 UDK 616.1-02]:005
S. Zh. Urazalina *
STRATIFIKACIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA, TRENUTNO STANJE PROBLEMA
Federalna državna ustanova Ruski kardiološki naučno-proizvodni kompleks Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Rusije, Moskva
*Urazalina Saule Zhaksylykovna, dr. med. nauka, doktorant. E-taD:[email protected]
Predviđanje zasnovano na računovodstvu i procjeni rizika ključno je za prevenciju kardiovaskularnih bolesti (KVB), uključujući akutne kardiovaskularne događaje (infarkt miokarda - MI, moždani udar i iznenadna srčana smrt - ISS), koji ostaju glavni uzroci morbiditeta i smrtnosti u razvijenim zemljama . Najnovije evropske studije pokazuju da je do 7% svih smrtnih slučajeva kod osoba starosti od 1 do 35 godina povezano sa ISS, što je brojka znatno veća nego u prethodnim studijama.
Istovremeno, postoji određena nedosljednost u sistematizaciji liste i klasifikacije sistema rizika od KVB, kako kod domaćih tako i kod stranih autora.
Kardiovaskularni faktori rizika, njihov doprinos riziku
Faktor rizika je karakteristična i bitna osobina pojedinca i njegovog okruženja, koja određuje povećanje vjerovatnoće nastanka, razvoja i nepovoljnog ishoda bolesti kod osobe.
Imajte na umu da jedan faktor rizika određuje samo jedan od različitih uzroka razvoja bolesti i samim tim se razlikuje od uzročnog faktora. U odnosu na KVB, faktor rizika određuje povećanje vjerovatnoće KVB ili komplikovan tok (akutni kardiovaskularni događaj) već postojeće bolesti.
Na osnovu gornje definicije, najočitije dihotomije faktora rizika su:
♦ unutrašnji (osobine organizma i ličnosti) i eksterni (sredina i način života) faktori;
♦ jednostavni i složeni (kompozitni) faktori;
♦ faktori rizika za morbiditet i mortalitet;
♦ značajni i nevažni (primarni i sekundarni), odnosno faktori koji direktno utiču na rizik od razvoja bolesti, i sekundarni faktori koji moduliraju vrednosti primarnih;
♦ promjenjivi i nepromjenjivi, odnosno faktori na koje se može utjecati (način života) i oni na koje se ne može promijeniti (pol, godine, genetika). Dalja klasifikacija unutrašnjih faktora
rizik od KVB dovodi do izdvajanja biohemijskih, fizioloških, psiholoških (osobine nervnog
organizacija) i individualni (pol i dob, društveni, itd.) faktori. Eksterni faktori rizika dijele se u dvije velike grupe – karakteristike životnog stila osobe (ishrana, način aktivnosti) i staništa (ekološki i društveni faktori).
U praksi pacijenti često imaju dva, tri ili više faktora rizika koji istovremeno djeluju, od kojih je većina međusobno povezana. Uloga svakog od ovih faktora može biti beznačajna, međutim, zbog njihovog kombinovanog uticaja jedan na drugi, može postojati visok rizik od razvoja KVB. U tom smislu, od velikog je značaja procjena ukupnog kardiovaskularnog rizika (CVR), čiji stepen zavisi od prisustva ili odsustva pratećih faktora rizika, oštećenja ciljnog organa i pratećih kliničkih stanja. Trenutno postoji više od 200 takvih faktora.
Analiza dostupne literature pokazuje da se u stranoj praksi, pored navedenog, razvila i dodatna klasifikacija faktora rizika KVB, što implicira njihovu podjelu na tradicionalne (odnosno konvencionalne) i nove (nove). Do danas je predloženo više od 100 različitih novih faktora rizika za poboljšanje postojećih sistema stratifikacije, ali konsenzusne konferencije 1998. i 2002. godine nisu preporučile nijedan od novih faktora zbog nedostatka uvjerljive baze dokaza za predviđanje razvoja komplikacija. Stoga ćemo se u daljem razmatranju faktora rizika KVB pridržavati navedene podjele.
Tradicionalni faktori rizika
Analiza dostupnih radova domaćih i stranih autora omogućava nam da konstatujemo značajna odstupanja u atribuciji pojedinih KVB faktora tradicionalnim. Dakle, niz faktora koji su već postali tradicionalni za strane istraživače još uvijek nisu dobili priznanje u domaćoj literaturi. Ipak, analiza preseka lista faktora koje su predložili različiti autori omogućila je da se identifikuje sledeća lista tradicionalnih faktora rizika za KVB (data u skladu sa klasifikacijom o kojoj je bilo reči). I. Intrinzični faktori rizika 1. Fiziološki ♦ Povišen indeks tjelesne mase (BMI) i gojaznost. Prateće bolesti,
posebno kardiovaskularni, u pravilu se razvijaju kod pretilih pacijenata u mladoj dobi. Ovaj faktor je povezan sa 44% slučajeva dijabetesa i 23% koronarne bolesti srca (CHD). U Rusiji je ovaj faktor najčešći, u studiji je zabilježen kod 35,3% ispitanih.
♦ Povišen krvni pritisak (BP), arterijska hipertenzija (AH). AH se otkriva u 25-30% odrasle populacije industrijaliziranih zemalja i jedan je od najvažnijih faktora rizika. Kao rezultat studije, povišen krvni pritisak u Rusiji zabeležen je kod 12,7% ispitanih. Hipertenzija u različitim starosnim grupama u velikoj mjeri određuje kardiovaskularni morbiditet i mortalitet. Među hipertenzijom s višim razinama krvnog tlaka, smanjuje se udio osoba s niskim rizikom od smrti (manje od 5%) od kardiovaskularnih bolesti, a povećava se udio osoba s visokim rizikom od smrti koji prelazi 5%. Povišeni sistolni krvni pritisak povezan je sa 51% moždanih udara (cerebrovaskularna bolest) i 45% smrtnih slučajeva od koronarne bolesti.
♦ Komorbiditeti, upale i infekcije (dijabetes, insulinska rezistencija, reumatoidni artritis, asimptomatsko oštećenje ciljnog organa). Pacijenti sa dijabetes melitusom imaju višestruko (2-8 puta) povećan rizik od budućih kardiovaskularnih događaja u odnosu na osobe bez dijabetesa. 75% svih smrtnih slučajeva zbog koronarne arterijske bolesti povezano je sa dijabetesom kod pacijenata. Već postojeća KVB ili bolest bubrega (hipertrofija komore, zadebljanje karotidnog zida, plak, ukočenost arterija, mikroalbuminurija ili proteinurija, itd.) su kriteriji za razvrstavanje ljudi u grupe visokog i vrlo visokog rizika.
2. Biohemijski
♦ Hiperholesterolemija. Globalno, trećina slučajeva CHD je povezana sa visokim nivoom ukupnog holesterola (TC) u krvi, što takođe povećava rizik od KVB, moždanog udara i drugih vaskularnih bolesti. Hiperholesterolemija se nalazi kod 4,4% pregledanih tokom kliničkog pregleda u Rusiji.
♦ Hiperglikemija. Visok nivo glukoze u krvi povezan je sa svim smrtnim slučajevima od dijabetesa, 22% smrtnih slučajeva od koronarne bolesti i 16% smrtnih slučajeva od moždanog udara. Hiperglikemija se nalazi kod 1,6% pregledanih tokom kliničkog pregleda u Rusiji.
♦ Poremećaji u spektru lipoproteina (LP), dislipidemija, hiperhomocisteinemija. Ovaj faktor se izražava u niskom nivou lipoproteina visoke gustine (HDL), visokom nivou lipoproteina niske gustine (LDL) i triglicerida – TG (apolipoprotein A – apoA i apolipoprotein B – apoB). Nizak nivo HDL karakteriše nisku stopu metabolizma holesterola (holesterola) na nivou ćelijske membrane, menjajući transmembranski potencijal i pogoršavajući nedostatak ćelijske energije. Općenito, povećanje HDL-a od 1 mg/dL povezano je sa smanjenjem rizika od ukupnog KVB-a za 2-3%. Dislipidemija igra primarnu ulogu u nastanku ateroskleroze i povezanih KVB. Ovi faktori rizika su trenutno diskutabilni i brojni istraživači ih klasifikuju kao nove.
3.Customized
Grupu pojedinačnih faktora karakteriše njihova nepromjenjivost, odnosno nemogućnost promjene vrijednosti svojih indikatora.
♦ Pol. Muškarci imaju veći rizik od KVB.
♦ Starost. Rizik od obolijevanja i smrtnosti od KVB raste s godinama.
♦ Porodična i individualna anamneza, kao što je rana koronarna ateroskleroza u porodičnoj anamnezi.
♦ Genetska predispozicija. Genetski faktori mogu predodrediti gotovo sve druge interne faktore rizika.
II. Eksterni faktori rizika
1. Životni stil
♦ Pušenje duhana, uključujući pasivno pušenje. IHD je povezan sa 35-40% svih smrtnih slučajeva uzrokovanih pušenjem. Još 8% smrtnih slučajeva povezano je s pasivnim pušenjem. Prevalencija ovog faktora rizika u Rusiji je 25,3%.
♦ Dijetetski faktori. Ishrana bogata zasićenim mastima dovodi do povećanja nivoa holesterola. Procjenjuje se da je neadekvatan unos voća i povrća odgovoran za oko 11% smrtnih slučajeva od koronarne bolesti srca. Konzumiranje slane hrane povećava rizik od hipertenzije i, kao rezultat, KVB.
♦ Nivo i priroda fizičke aktivnosti. Nedostatak fizičke aktivnosti i sjedilački način života odgovorni su za do 30% slučajeva CHD i 27% slučajeva dijabetesa. Brojne nedavne studije dovele su u pitanje konvencionalnu mudrost o prednostima produženog, energičnog vježbanja u prevenciji KVB. Dakle, za muškarce i žene se pokazuje samo 30 minuta dnevnog hodanja kako bi se osiguralo potrebno stanje kardiovaskularnog sistema.
2. Faktori okoline
♦ Psihosocijalni i okolišni faktori. Prisustvo depresije i mentalnog stresa dovodi do povećanja CVR-a. Neuropsihički stres značajno povećava potrebu srca za kiseonikom i pogoršava ishemiju miokarda, povezan je sa razvojem metaboličkog sindroma i indukcijom ventrikularnih aritmija. Stres je priznati faktor rizika za akutne kardiovaskularne događaje. Povišen nivo anksioznosti je zabeležen kod 10,5-21% populacije (19-20% žena i 8-10% muškaraca), dok pacijenti sa hipertenzijom imaju povećan nivo reaktivne anksioznosti (umerena - u 48%, visoka - 43,5 %), te lična anksioznost (umjerena - u 41,5 %, visoka - u 55,5 %).
7 faktora rizika – pušenje, visok krvni pritisak, visok BMI, hiperholesterolemija, hiperglikemija, nizak unos voća i povrća i nedostatak fizičke aktivnosti – čine 61% smrtnih slučajeva od KVB, što zauzvrat čini oko 30% svih smrtnih slučajeva u svijetu. Isti faktori rizika zajedno čine više od 75% smrtnih slučajeva od ishemijske i hipertenzivne bolesti srca. Kombinacija faktora rizika, uključujući pušenje i gojaznost, sa niskim indeksom stope ventrikularne aktivacije povezana je sa najnižim stopama preživljavanja pacijenata.
Neki smrtni slučajevi od KBS mogu se spriječiti snižavanjem krvnog tlaka ili razine kolesterola, ali u prisustvu bilo kojeg oblika CHD kod muškaraca starijih od 60 godina, tradicionalni faktori rizika ne daju statistički značajan doprinos povećanju mortaliteta, i samo su mali. nivoi HDL holesterola, smanjeni nivoi apoA1 i povećanje odnosa apoB/apoA1.
Međutim, u savremenim uslovima definicija tradicionalnih faktora rizika nije dovoljna da se predvidi nastanak kardiovaskularnih komplikacija. Posebno, praćenje samo tradicionalnih faktora rizika neće otkriti većinu pacijenata za koje se predviđa srčani udar u bliskoj budućnosti. Shodno tome, neće im biti ponuđen adekvatan preventivni tretman. Stoga su se posljednjih godina pojavili dokazi da se stratifikacija rizika može poboljšati procjenom niza novih faktora rizika.
Novi faktori rizika
Značajan broj naučnih medicinskih publikacija u protekloj deceniji posvećen je novim faktorima KV rizika, koji su prvenstveno obećavajući prediktori koronarne bolesti, ateroskleroze i akutnih kardiovaskularnih događaja, kao i podacima za predviđanje ishoda postojećih KVB kod pacijenata. . U početku su se novi faktori rizika razmatrali samo kao dodatni u postojećim standardnim modelima proračuna rizika zasnovanim na tradicionalnim faktorima, budući da su u velikoj meri u korelaciji sa njima i služe za poboljšanje tačnosti proračuna u podgrupama bolesti, posebno za povećanje pouzdanosti primjena Bayesovog kriterija. Međutim, nedavno je predložen niz novih faktora kao kandidata za ulogu znakova oštećenja kardiovaskularnog sistema i faktora rizika za KVB i njihove komplikacije, koji se mogu koristiti u sistemima stratifikacije rizika kod osoba bez kliničkih manifestacija KVB.
Kao novi faktori kardiovaskularnog rizika smatraju se biohemijski markeri hronične upale, stanje električne aktivnosti srca kao integralni marker stabilnosti ćelijskih membrana kardiomiocita, imunološki faktori i niz drugih. Na osnovu gornje podjele, lista novih faktora rizika o kojima se najviše raspravlja je sljedeća.
1. Biohemijski (laboratorijski) markeri
♦ Povišeni nivoi visoko osetljivog C-reaktivnog proteina (CRP). Pokazalo se da je povećanje nivoa CRP nezavisan faktor aterosklerotskog rizika i lošeg ishoda kod pacijenata nakon kardiovaskularnog događaja.
♦ Povišeni nivoi fosfolipaze povezane sa lipoproteinom (LP-PLA2), koja igra važnu ulogu u patogenezi nestabilnosti aterosklerotskog plaka i stoga je potencijalni marker rizika.
♦ Povišen homocistein, mjereno u serumu uzetom iz jetre. Ovaj indikator se može koristiti kao kontinuirana varijabla u procjeni CVR-a.
♦ Koncentracija LP (a). Koncentracija ovog LP u krvi određuje incidencu KVB.
Pokazuje nivo kardiovaskularnog rizika u odrasloj populaciji, bez obzira na godine starosti, ishranu, fizičku aktivnost, pušenje ili nepušenje, konzumaciju alkohola i pol.
♦ Lipidni spektar (apoA, apoB, apoC, TG, LP ostaci, male LDL čestice, HDL podtipovi, odnos LDL-C prema HDL-C - LDL-C/HDL-C).
♦ Trombogeni/antitrombogeni faktori (trombociti i faktori zgrušavanja, fibrinogen, aktivirani faktor VII, inhibitor aktivatora plazminogena-1, aktivator tkivnog plazminogena, von Willebrand faktor, faktor V Leiden, protein C, antitrombin III).
2. Fiziološki (instrumentalni) faktori
♦ Debljina intima-medijskog kompleksa (IMT) karotidnih arterija. Indikator se mjeri u specijalizovanim centrima u ultrazvučnom režimu visoke rezolucije na tačkama karotidnih arterija. Trenutno se vodi rasprava o prediktivnim svojstvima i uniformnosti mjerenja ovog indikatora.
♦ Gležanjsko-brahijalni indeks (ABI), izračunat kao omjer sistolnog krvnog tlaka u svakom zglobu prema sistolnom krvnom tlaku u desnoj ruci.
♦ Koronarni kalcijum indeks, koji mjeri količinu kalcija u zidovima koronarnih arterija. Izračunava se u bodovima na osnovu rezultata obrade radiografskih slika ili mjerenjem metodom kompjuterske tomografije elektronskim snopom. Trenutno ne postoje standardi za ovaj indikator.
♦ Brzina pulsnog talasa (SPV). Mnoga istraživanja pokazuju veliki značaj ovog pokazatelja kao markera ateroskleroznog oštećenja vaskularnog zida i, posljedično, rizika od morbiditeta i mortaliteta od KVB, uključujući i pacijente s asimptomatskom aterosklerozom.
U praksi, procena i obračun bilo kog faktora rizika nije obećavajuća i sprovodi se u kompleksu, što se ogleda u brojnim skalama za procenu rizika KVB. Istovremeno, preporučljivo je razmotriti sadržaj i karakteristike primijenjenih skala stratifikacije rizika od KVB.
Komparativna analiza savremenih skala koje se koriste za CVR stratifikaciju
Trenutno procena ukupnog rizika postaje neophodan uslov za pouzdano određivanje verovatnoće razvoja kardiovaskularnih događaja u narednih 5-10 godina kod pacijenata sa postojećim KVB i kod osoba bez kliničkih manifestacija kardiovaskularne patologije.
Postoji nekoliko modela za izračunavanje populacijskog rizika. Svi su zasnovani na multivarijantnoj analizi rizika od bolesti u velikim populacijama, koje se prate dugo vremena.
Ovi sistemi se, naravno, ne mogu smatrati savršenim. Prije svega, ne uzimaju u obzir sve trenutno poznate faktore rizika. Akcenat je na faktorima kao što su krvni pritisak, nivo holesterola u serumu, pušenje, godine i pol, a manje važni faktori rizika kao što su porodična anamneza, gojaznost, prekomerna težina i drugi se ne uzimaju u obzir.
sya. Isto se može reći i za faktore rizika koji se pojavljuju, njihova upotreba u procjeni rizika korištenjem poznatih sistema nije predviđena. Drugi problem je što većina ovih sistema ne uzima u obzir regionalne karakteristike, nutritivne obrasce i neke druge faktore koji nesumnjivo utiču na prognozu. I na kraju, značajan nedostatak mnogih sistema je to što uglavnom uzimaju u obzir koronarne događaje, infarkt miokarda, anginu pektoris i stoga su uglavnom fokusirani na određivanje rizika od ne svih KVB, već koronarne bolesti.
1. Framinghamska skala procjene rizika
Framinghamska skala ocjenjivanja rizika (FRS) je
vrsta multivarijantne inteligentne procene nivoa rizika od kardiovaskularnih događaja na osnovu tradicionalnih faktora KV rizika koje zdravstveni radnici uspešno koriste kao prediktore KVB; Učinkovitost intervencija na promjeni faktora u ovim modelima je dokazana, stoga je prepoznato da skale poput FSR-a treba koristiti za određivanje rizika kod osoba bez simptoma KVB.
Mnoge studije su dokazale visoku relevantnost ovog sistema procjene rizika u različitim demografskim i etničkim grupama. Prediktivna sposobnost FSR-a varira u zavisnosti od mjesta stanovanja pacijenata. Dakle, direktno u Framinghamu je 0,79 za muškarce i 0,83 za žene, au New Yorku - 0,68 za oba spola. Prediktivna moć FSR-a u Danskoj je 0,75, u Italiji - 0,72, u Francuskoj - 0,68, u Velikoj Britaniji - 0,62. Pregledom 27 studija koje su koristile FSR rezultate je utvrđeno da se omjer predviđenih i stvarnih događaja kretao od podcijenjene od oko 0,43 u populaciji visokog rizika do viška od oko 2,87 u populaciji niskog rizika.
Budući da je FSR sastavljen na osnovu studije sprovedene u SAD u Framinghamu, njeni podaci su najpouzdaniji direktno za ovo područje. Međutim, to ne znači da se ne može primijeniti u drugim regijama, pa čak i državama. Mnoge modifikacije ovog sistema omogućavaju njegovu upotrebu širom svijeta i primjenu na crno-bijelo stanovništvo Evrope, Amerikance Azije, Indijance, kao i stanovnike nekih azijskih zemalja (na primjer, Kina).
Trenutno postoji dovoljan broj publikacija koje ukazuju na to da je pri korištenju podataka FSR-a, na primjer u europskoj regiji, uočeni apsolutni rizik često značajno manji od predviđenog Framinghamovim algoritmom, odnosno da je stvarni apsolutni rizik precijenjen.
Tokom godina, Evropsko društvo
Hipertenzija (ESH) i Evropsko kardiološko društvo (ESC) slijedili su smjernice koje su izdali SZO i Međunarodno društvo za hipertenziju (ISH), prilagođavajući ih donekle tako da odražavaju situaciju u Evropi. Godine 2003. odlučeno je da objavimo vlastite ESH/ESC preporuke, budući da su smjernice WHO/ISH namijenjene zemljama koje se značajno razlikuju u organizaciji zdravstvene zaštite i ekonomskoj situaciji, te sadrže neke dijagnostičke i terapijske preporuke koje možda nisu dovoljne. .
ali adekvatan za evropske zemlje. Preporuke ESH/ESC iz 2003. dobro su prihvaćene od strane medicinske zajednice i naširoko su citirane u medicinskoj literaturi posljednjih godina. Međutim, od 2003. godine pristupi dijagnostici i liječenju hipertenzije su se promijenili, što je poslužilo kao osnova za reviziju ovih preporuka.
Pokazatelji krvnog tlaka su dugo vremena služili kao jedini ili glavni kriterij u procjeni potrebe za antihipertenzivnom terapijom i odabiru njenog režima. Iako je ovaj pristup zadržan u JNC 7 izvještaju, smjernice ESH/ESC iz 2003. godine navode da ukupni KV rizik treba uzeti u obzir u dijagnozi i liječenju hipertenzije. To je zbog činjenice da samo mali dio hipertoničara ima izolirani porast krvnog tlaka, dok velika većina pacijenata ima dodatne faktore rizika za KV.
Smjernice ESH/ESC iz 2003. klasificiraju ukupni KV rizik na osnovu preporuka SZO/ISH, uključujući pacijente sa "normalnim" ili "visoko normalnim" krvnim tlakom. Ova klasifikacija je ostavljena u sadašnjim preporukama. Izrazi "nizak", "srednji", "visok" i "veoma visok" rizik odražavaju približni rizik od KVB i mortaliteta u narednih 10 godina, slično povećanju CVR-a, koji se procjenjuje na osnovu podataka iz Framinghamske studije ili model SCORE. Termin "dodatni" ili "dodatni" označava da je u svim kategorijama relativni rizik povećan u odnosu na prosjek.
Glavni klinički parametri koje treba koristiti za stratifikaciju rizika uključuju faktore rizika (demografski, antropometrijski, porodična anamneza ranih KVB, krvni pritisak, pušenje, nivo glukoze i lipida), oštećenje ciljnog organa, prisustvo dijabetes melitusa i povezana klinička stanja istaknuta u smjernice 2003. (vidi tabelu).
Usklađenost sa preporukama ESH/ESC podrazumijeva sljedeće dijagnostičke korake: mjerenje krvnog pritiska, porodična i medicinska anamneza, fizički pregled, laboratorijske pretrage, genetske analize i otkrivanje znakova oštećenja ciljnih organa (srce, krvni sudovi, bubrezi, mozak i fundus).
Morate obratiti pažnju na sljedeće tačke:
1. Metabolički sindrom je kombinacija faktora koji često koegzistiraju s visokim krvnim tlakom i značajno povećavaju rizik od KV. To ne znači da je to samostalna nozološka forma.
2. Osim toga, naglašava se važnost identifikacije oštećenja ciljnog organa, jer njihove asimptomatske promjene ukazuju na progresiju pomaka unutar kardiovaskularnog kontinuuma i značajno povećanje rizika u poređenju sa onim u prisustvu samo faktora rizika.
3. Lista markera oštećenja bubrega je proširena i uključuje klirens kreatinina, koji se izračunava pomoću Cockcroft-Gaultove formule, ili izračunate stope glomerularne filtracije
Sistem prediktivnih faktora prema EOAG/ESC skali 2003
Faktori rizika
♦ Vrijednosti sistolnog i dijastolnog krvnog tlaka
♦ Pulsni krvni pritisak (za starije osobe)
♦ Starost > 55 za muškarce i > 65 za žene
♦ Pušenje
♦ Dislipidemija (CHS > 5,0 mmol/L ili LDL-C > 3,0 mmol/L) ili HDL-C< 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин или ТГ >1,7 mmol/l
♦ Glikemija u plazmi natašte 5,6-6,9 mmol/l
♦ Narušena tolerancija glukoze
♦ Abdominalna gojaznost (obim struka > 102 cm kod muškaraca i > 88 cm kod žena)
♦ Porodična istorija ranih KVB (< 55 лет у мужчин и < 65 лет у женщин)
Asimptomatsko oštećenje ciljnog organa
♦ EKG znaci hipertrofije lijeve komore - LV (Sokolov-Lyon indeks > 38 mm, Cornell indeks > 2440 mm ms)
♦ Ehokardiografski dokaz hipertrofije LV (indeks mase LV > 125 g/m2 kod muškaraca i > 110 g/m2 kod žena)
♦ Zadebljanje karotidnog zida (IMT > 0,9 mm) ili plak
♦ cfSPW > 12 m/s
♦ skočno-brahijalni indeks (ABI)< 0,9
♦ Blago povećanje kreatinina u plazmi - do 115-133 mmol/l kod muškaraca i 107-124 mmol/l kod žena
♦ Niska procijenjena brzina glomerularne filtracije (< 60 мл/ мин) или низкий клиренс креатинина (< 60 мл/мин)
♦ Mikroalbuminurija 30-300 mg/dan ili odnos albumin/kreatinin > 22 mg/g kod muškaraca i > 31 mg/g kod žena
Dijabetes
♦ Glukoza u plazmi natašte > 7,0 mmol/L na ponovljenim mjerenjima
♦ Glukoza u plazmi nakon vježbanja > 11 mmol/L
Kardiovaskularne bolesti i nefropatija
♦ Cerebrovaskularna bolest: ishemijski moždani udar, cerebralno krvarenje, prolazni ishemijski napad
♦ Bolesti srca: IM, angina pektoris, zatajenje srca, koronarna revaskularizacija
♦ Oštećenje bubrega: dijabetička nefropatija, oštećena bubrežna funkcija, proteinurija
♦ Periferna arterijska bolest
♦ Teška retinopatija: hemoragije i eksudati, edem papile
prema formuli MONAB, budući da ovi pokazatelji omogućavaju precizniju procjenu kardiovaskularnog rizika povezanog s disfunkcijom bubrega.
4. Mikroalbuminurija se sada smatra neophodnom komponentom procene oštećenja ciljnog organa, s obzirom na jednostavnost i relativnu jeftinost metode za njeno određivanje.
5. Koncentrična hipertrofija lijeve komore - strukturni parametar koji uzrokuje značajnije povećanje CVR.
7. Povećanje brzine pulsnog talasa, što je rani znak povećane krutosti velikih arterija, spada među faktore rizika, iako ova metoda nije široko dostupna u kliničkoj praksi.
8. Nizak skočno-brahijalni indeks (ABI)< 0,9) - достаточно простой показатель атеросклероза и повышенного общего ССр.
9. Oštećenje ciljnog organa se preporučuje da se proceni ne samo pre (u cilju stratifikacije rizika), već i tokom lečenja, jer regresija hipertrofije leve komore i smanjenje proteinurije odražavaju zaštitni efekat na kardiovaskularni sistem.
10. Postoje razlozi da se povišeni broj otkucaja srca (HR) uvrsti na listu faktora rizika, jer je povezan sa rizikom od KVB i mortaliteta, kao i sa ukupnim mortalitetom. Povećanje broja otkucaja srca povećava rizik od razvoja hipertenzije i često je u kombinaciji s metaboličkim poremećajima i metaboličkim sindromom. Međutim, s obzirom na širok raspon normalnih vrijednosti otkucaja srca u mirovanju (60-90/min), trenutno je nemoguće identificirati indikatore koji bi mogli poboljšati točnost stratifikacije ukupnog CVR-a.
11. Glavni kriterijumi za identifikaciju grupa visokog i veoma visokog rizika na skali koja se razmatra su:
♦ sistolni krvni pritisak > 180 mm Hg. Art. i/ili dijastolni krvni pritisak > 110 mm Hg. čl., kao i sistolni krvni pritisak > 160 mm Hg. Art. u kombinaciji sa niskim dijastoličkim krvnim pritiskom< 70 мм рт. ст.;
♦ dijabetes melitus;
♦ metabolički sindrom;
♦ postojeća KVB ili bolest bubrega;
♦ tri SSR faktora ili više;
♦ najmanje jedan od sljedećih pokazatelja asimptomatskog oštećenja ciljnog organa: elektrokardiografski (posebno kod preopterećenja) ili ehokardiografski znaci hipertrofije lijeve komore; ehografski znaci zadebljanja karotidnog zida ili plaka; povećana ukočenost arterija; umjereno povećanje serumskog kreatinina; smanjena brzina glomerularne filtracije ili klirens kreatinina; mikroalbuminurija ili proteinurija. Treba napomenuti da je prisustvo višestrukih
faktori rizika, dijabetes melitus ili oštećenje krajnjeg organa jasno ukazuju na visok rizik, čak i sa visokim normalnim krvnim tlakom.
Predložene preporuke imaju specifična konceptualna ograničenja. Dakle, ukupni CVR u velikoj mjeri ovisi o dobi. Kod mladih odraslih osoba (posebno žena) rizik je rijetko visok čak i sa više od jednog faktora rizika, ali imaju jasno povećan relativni rizik (u poređenju sa svojim vršnjacima). Nasuprot tome, većina ljudi starijih od 70 godina često ima visok ukupni rizik, iako nije značajno povećan u odnosu na pacijente iste dobi. Kao rezultat toga, sredstva se uglavnom troše na starije osobe koje uprkos liječenju imaju ograničen životni vijek, dok se malo pažnje poklanja mladima sa visokim relativnim rizikom. Ako se ne liječi, produženo izlaganje faktorima rizika može dovesti do djelomično nepovratnih promjena i mogućeg smanjenja životnog vijeka.
relativni rizik. Za to se može koristiti HeartScore indeks (www.escardio.org), uzimajući u obzir preporuke za prevenciju KVB u kliničkoj praksi, koje je predložila četvrta zajednička radna grupa evropskih društava. 3. Skala OCJENA (2003.)
Najlakši za korištenje je trenutno predloženi evropski SCORE sistem. Ovaj sistem, koji je 2003. godine usvojilo Evropsko kardiološko društvo, a čiji su rezultati već objavljeni na Evropskom kardiološkom kongresu 2005. godine, kreiran je na osnovu rezultata 12 evropskih epidemioloških studija, uključujući i ruske, uključujući 250.000 pacijenata. , 3 miliona čovek-godina posmatranja i registracije 7000 fatalnih kardiovaskularnih događaja.
Sistem je predstavljen sa dvije tabele za izračunavanje rizika u zemljama niskog i visokog rizika. Pored podjele boja prema nivou rizika, svaka ćelija grafikona sadrži broj za precizniju kvantitativnu procjenu rizika. Skala uključuje faktore KVB kao što su starost, pol, nivo ukupnog holesterola, sistolni krvni pritisak i pušenje. Pokazatelj rizika je vjerovatnoća smrti od bilo koje KVB u narednih 10 godina pacijentovog života. Rizik se smatra malim (< 1%) и средним, если при проекции данных пациента на карту SCORE он составляет менее 5%, высоким, если он находится в пределах 5-9%, и очень высоким, если равен 10% или более.
Ovaj sistem je progresivniji, jer je lišen nekih nedostataka drugih sistema. Prvo, može se koristiti za izračunavanje CVR-a, a ne samo koronarnog rizika, što proširuje mogućnosti njegove primjene. Pored toga, po prvi put pokušava da uzme u obzir regionalne razlike, jer nudi različite tabele za proračun rizika za različite visoko i niskorizične regije Evrope.
Suštinska razlika ovog sistema je u tome što indikatori rizika nisu izračunati prema podacima Framinghamske studije, već na osnovu podataka iz 12 evropskih epidemioloških studija.
Karakteristike SCORE sistema uključuju njegovu primenljivost samo za osobe bez kliničkih manifestacija KVB, jednostavnost upotrebe, kao i dostupnost posebnih verzija za zemlje sa visokim i niskim kardiovaskularnim mortalitetom. Za zemlje koje pripadaju zoni visokog rizika (zemlje Sjeverne i Istočne Evrope, bivše republike SSSR-a), visok rizik prelazi 5%, umjeren (srednji) je 2-4%, a nizak manji od 2% vjerovatnoća smrti od bilo koje KVB u narednih 10 godina. Međutim, ovaj sistem uzima u obzir samo rizik od fatalnog ishoda bolesti.
Skala za procjenu rizika SCORE, uključena u evropske preporuke za prevenciju KVB u kliničkoj praksi, 2003. godine, uprkos svim očiglednim prednostima, ima niz ograničenja. Rizik od KVB izračunat pomoću SCORE može se podcijeniti u slučaju: pregleda starijeg pacijenta, pretkliničke ateroskleroze, nepovoljne nasljednosti, smanjenja HDL-C, povećanja TG, CRP, apoB/Lp(a), gojaznosti i fizičke neaktivnost. Uprkos ovoj činjenici, može se zaključiti da u
Lekarima je na raspolaganju jednostavan alat za određivanje ukupnog rizika od fatalnih KVB, koji se može koristiti direktno na radnom mestu tokom ambulantnog pregleda - SCORE skala.
4. ATP III skala
Nacionalni program edukacije o holesterolu Panel III za lečenje odraslih razvijen je kao alat za procenu rizika od ozbiljnosti KVB tokom perioda od 10 godina na osnovu CRF-a koristeći podatke o populaciji i isplativosti procene.
Studije prije ovog programa testirale su koncept vaskularne starosti. Uočeno je da ART III stavlja žene i mladiće u nizak rizik od KVB (< 10%), даже если они имеют несколько факторов риска.
Najnovija verzija NCEP ATP III (bazirana na 5- i 10-godišnjim studijama) uključuje faktore rizika za KV kao što su dob (za muškarce starije od 45 godina, za žene starije od 55 godina), spol, ukupni holesterol, HDL, sistolni krvni pritisak i pušenje. Nivo ukupnog holesterola je uključen u ovaj sistem zbog činjenice da je baza podataka dobijena u Framinghamskoj studiji pokazala veću povezanost sa kardiovaskularnim rizikom od nivoa LDL. Dijabetes melitus se prema ovom sistemu smatra ekvivalentnim KVB, pa se pacijenti sa ovom bolešću svrstavaju u visokorizične.
Ono što razlikuje ovaj sistem je to što naglašava "srednje-visok" rizik (definisan kao 10% rizika desetogodišnje smrtnosti) za razliku od visokog rizika (20% rizika). Ova kategorija je, prema mišljenju autora, neophodna za unapređenje kvaliteta prevencije i lečenja KVB na nivou zdravstvene zaštite i zdravstvene organizacije.
Za gotovo sve kombinacije faktora rizika, čak i na ekstremnim nivoima, muškarci koji ne puše ispod 45 godina i gotovo sve žene ispod 65 godina imaju desetogodišnji rizik manji od 10%. Tako mnogi mladi pacijenti visokog rizika spadaju u kategoriju onih kojima nije potrebna preventivna terapija. Takvi podaci, naravno, zahtijevaju reklasifikaciju kako bi se pouzdanije odredio nivo rizika.
Sistem identifikacije rizičnih grupa u programu ATP III poklapa se sa sistemom identifikacije rizičnih grupa na SCORE skali.
NCEP-ATP III ukazuje na potrebu i veliku važnost potrage za biomarkerima koji povećavaju ili smanjuju nivoe HDL-a.
5. PROCAM model
Ovaj model, koji je preporučilo Međunarodno društvo za aterosklerozu za procjenu rizika, zasnovan je na rezultatima epidemiološke studije na 40.000 pacijenata. Uz pomoć novih algoritama postalo je moguće prepoznati pretklinički stadij ateroskleroze. PROCAM skor je od veće vrijednosti za upotrebu kod pacijenata sa metaboličkim poremećajima ili dijabetes melitusom. Ovaj sistem uzima u obzir starost, pušenje, nivoe LDL i HDL, sistolni krvni pritisak, porodičnu anamnezu KVB (MI), dijabetes melitus i nivoe TG. U ovom slučaju izračunavaju se bodovi dodijeljeni za svaki faktor rizika: dob - od 0 do 26, nivo LDL holesterola - od 0 do 20, HDL holesterol - od 0 do 11, TG - od 0 do 4, pušenje - od 0 do 8, dijabetes melitus - od 0 do 6, nasljednost -
od 0 do 4, sistolni krvni pritisak - od 0 do 8. Na kraju, podaci se zbrajaju i rezultat se provjerava u tabeli koja pokazuje 10-godišnji rizik za zadati broj bodova.
6. D "Agustino sistem stratifikacije rizika" Nedavna publikacija R. D "Agostino et al. otvara mogućnost uvođenja novog unificiranog algoritma za procjenu rizika od KVB u kliničku praksu. Autori smatraju da je ovaj algoritam univerzalni alat za procjenu kardiovaskularnog rizika i da će biti koristan za liječnike opće prakse. Autori studije razvili su algoritam za procjenu ukupnog CVR-a odvojeno za muškarce i žene. Prema dobijenim podacima, rizik od razvoja KVB određivali su faktori kao što su starost, nivo ukupnog holesterola u krvi, sadržaj HDL holesterola, nivo sistoličkog krvnog pritiska, upotreba antihipertenzivnih lekova, pušenje i dijabetes melitus. U zavisnosti od prisustva (ozbiljnosti) jednog ili drugog faktora, izračunavani su rezultati, čiji zbir omogućava određivanje stepena rizika i "kardiovaskularne starosti" pacijenta.
Ova skala vam omogućava da približno procijenite CVR pri prvoj posjeti liječniku i utvrdite potrebu za dodatnim studijama. Međutim, ovaj algoritam za određivanje CVR nije zaživio u stvarnoj praksi zbog niske točnosti, zbog činjenice da je čisto indirektne prirode, jer ne sadrži niti jedan parametar koji direktno opisuje svojstva arterijskog zida.
Dakle, u savremenim uslovima određivanje tradicionalnih faktora rizika nije dovoljno da se predvidi nastanak kardiovaskularnih komplikacija. Stoga je obećavajuće korištenje niza novih faktora kao kandidata za ulogu znakova oštećenja kardiovaskularnog sistema, koji se mogu koristiti u sistemima stratifikacije rizika kod osoba koje nemaju kliničke manifestacije KVB. Razmatrani savremeni sistemi SSR stratifikacije ne mogu se smatrati savršenim, jer ne uzimaju u obzir sve trenutno poznate faktore rizika, već se fokusiraju na tradicionalne faktore. Istovremeno, skala preporuka EHS/ESC (2003, 2007) je najperspektivnija u smislu poboljšanja i upotrebe novih faktora rizika KVB.
LITERATURA
1. Akčurin R. S., Borisenko A. P., Burakovsky V. I. Bolesti srca i krvnih sudova: Vodič za doktore / Ed. E. I. Chazova. - M.: Medicina, 1992. - T. 2.
2. O. V. Antonysheva i V. I. Kozlovsky, Vestn. VSMU - 2010. - V. 9, br. 2. - S. 1-8.
3. Barbarash L. S., Shafranskaya K. S., Ivanov S. V. et al. // Cirkulatorna patologija i kardiohirurgija. - 2010. - br. 2. - S. 52-56.
4. Davidovich I. M., Afonasov O. V., Zubok V. A. et al. // Consilium medicum. - 2010. - V. 12, br. 1. - S. 19-22.
5. V. V. Kukharchuk, A. V. Susekov, M. Yu. Zubareva, et al., Kardiova Skur. ter. i prevencija. - 2009. - br. 8 (6). - S. 192-276.
6. Lazebnik L. B., Gainullin Sh. M. Aktualna pitanja kardiologije, neurologije i psihijatrije. - M., 2005. - S. 78-85.
7. Levashov S. Yu. Karakteristike odnosa između "tradicionalnih" faktora rizika i prvog derivata EKG-a u razvoju koronarne ateroskleroze, primarnog infarkta miokarda i predviđanja ishoda stabilne angine pektoris (klinička epidemiološka i eksperimentalna studija): Sažetak teze. dis. ... Dr. med. nauke. - M., 2009.
8. Oganov R. G., Fomina I. G. Bolest srca: Vodič za doktore. - M.: Litera, 2006.
9. Raifay N. // Klinička laboratorija. savjet. - 2009. - br. 4. - S. 10-11.
10. G. I. Simonova, Yu. P. Nikitin, O. M. Glushanina, et al., Byull. SO RAMN. - 2006. - br. 4. - S. 88-92.
11. Storozhakov G. I., Gorbachenkov A. A. Vodič za kardiologiju: Udžbenik. - M.: GEOTAR-Media, 2008. - T. 1.
12. Tantsyreva I. B. Doprinos "tradicionalnih" i "novih" faktora rizika predviđanju preživljavanja kod muškaraca od 60 godina i starijih sa koronarnom bolešću: Sažetak teze. dis. ... Dr. med. nauke. - Tjumenj, 2010.
13. Chepurina N. A., Shalnova S. A., Deev A. D. // Ishemijska bolest srca. - 2009. - br. 1. - S. 15-20.
14. Altunkan S., Oztas K., Seref B., Eur. J. Intern. Med. - 2005. - Vol. 16, br. 8. - P. 580-584.
15. BonowR. O., MannD. L., ZipesD. P. et al. Braunwaldova srčana bolest: udžbenik kardiovaskularne medicine - 9. izdanje - Elsevier, 2011.
16. Buckley D.I., Fu R., Freeman M. et al. // Ann. Intern. Med. -
2009. - Vol. 151, br. 7. - P. 483-495.
17. Chambless L. E., Folsom A. R., Sharrett A. R. et al. // J. Clin. epidemiol. - 2003. - Vol. 56, br. 9. - P. 880-890.
18. R. M. Conroy, K. Pyörälä i A. P. Fitzgerald, Eur. Srce. J. - 2003. - Vol. 24. - P. 987-1003.
19. D "Agostino R. B., Ramachandran Sr., Vasan S. // Tiraž. -
2008. - Vol. 117. - P. 743-753.
20. Farpour-Lambert N. J., Aggoun Y., Marchand L. M. et al. // J. Am. Coll. cardiol. - 2009. - Vol. 54, br. 25. - P. 2396-2406.
21. Folsom A. R., Aleksić N., Catellier D. et al. // Am. Heart J. - 2002. - Vol. 144, br. 2. - P. 233-238.
22. Globalni zdravstveni rizici: Smrtnost i teret bolesti koji se mogu pripisati odabranim glavnim rizicima. Ženeva, Švicarska: Svjetska zdravstvena organizacija, 2009. - Str. 62.
23. Grenland P., Alpert J. S., Beller G. A. et al. // J. Am. Coll. cardiol. -
2010. - Vol. 56, br. 25. - P. 2182-2199.
24. Suradnička grupa za proučavanje zaštite srca // J. Intern. Med. -
2011. - Vol. 268, br. 4. - P. 348-358.
25. Helfand M., Buckley D. I., Freeman M. et al. // Ann. Intern. Med. -
2009. - Vol. 151, br. 7. - P. 496-507.
26. Kozakova M., Palombo C., Mhamdi L. et al. // Stroke. - 2007. - Vol. 38, br. 9. - P. 2549-2555.
27. Lakoski S. G., Cushman M., CriquiM. et al. // Am. Heart J. 2006. - Vol. 152, br. 3. - P. 593-598.
28. Libby P., Ridker P. M., Hansson G. K. // J. Am. Coll. cardiol. -
2009. - Vol. 54. - P. 2129-2138.
29. Lloyd-Jones D. M. // Circulation. - 2010. - Vol. 121. - P. 1768-1777.
30. Lorenz M. W., Kegler S., Steinmetz H. et al. // Stroke. - 2006. - Vol. 37, br. 1. - P. 87-92.
31. Grupa za saradnju Lp-PLA2 studija. // Lancet. - 2011. - Vol. 375, N 9725. - P. 1536-1544.
32. Mancia G., Backer G., Dominiczak A. et al. // EUR. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 1462-1536.
33. Marques-Vidal P., Rodondi N., BochudM. et al. // EUR. J. Cardiovasc. Sprečiti. Rehabil. - 2008. - Vol. 15, br. 4. - P. 402-408.
34. Nordestgaard B. G., Chapman M.J., Ray K. et al. // EUR. Srce J-
2010. - Vol. 31, br. 23. - P. 2844-2853.
35. PencinaM. J., D "Agostino R.B., Larson M. G. et al. // Cirkulacija. -
2009. - Vol. 119. - P. 3078-3084.
36. Serban C., Susan L., Mateescu R. et al. // Med. Surg. Res. -
2010. - N 2. - Str. 98-99.
37. Sharrett A. R., Ballantyne C. M., Coady S. A. et al. // Circulation. - 2001. - Vol. 104, br. 10. - P. 1108-1113.
38. Song H. G., Kim E. J., Seo H. S. et al. // Int. J. Cardiol. - 2010. - Vol. 139, br. 3. - P. 263-268.
39. Taylor-Piliae R.E., Fair J.M., Varady A.N. et al. // Am. Srce J-
2011. - Vol. 161, br. 5. - P. 579-585.
40. Treći izvještaj Nacionalnog programa edukacije o holesterolu (NCEP) Stručni panel o otkrivanju, evaluaciji i liječenju visokog kolesterola u krvi kod odraslih (Adult Treatment Panel III) završni izvještaj // Circulation. - 2002. - Vol. 106, br. 25. - P. 3143-3421.
41. van Popele N. M., Mattace-Raso F. U., Vliegenthart R. et al. // J. Hypertens. - 2006. - Vol. 24, br. 12. - P. 2371-2376.
stratifikacija rizikačesto se koristi za procjenu rizika i podršku odlučivanju. Ovaj pristup se obično zasniva na podacima iz statističkih modela koji identifikuju prognostičke faktore i kombinuju ih u različite sisteme procene rizika kako bi pomogli kliničarima da donesu odluke. Poslednjih godina pojavili su se mnogi sistemi za izračunavanje rizika za brzu procenu stanja pacijenta.
Na primjer, sistem za proračun rizika TIMI za pacijente s nestabilnom anginom (PS) ili bez ST elevacije, koristi 7 dostupnih mjera za određivanje rizika od tornada i ishemijskih događaja. Raspon rizika varira u zavisnosti od broja otkrivenih faktora rizika: od 5% (prisustvo 0-1 faktora) do 41% (prisustvo 6-7 faktora).
AT istraživanja Kada se radi o stratifikaciji rizika, važno je razmotriti da li se isti pristupi i sistemi za izračunavanje rizika mogu primijeniti na određenu populaciju, ako se u praksi koriste samo kod pacijenata. Prognostičke indikatore treba birati bez obzira na konačne rezultate. Krajnji rezultati (ishodi) i vremenski parametri moraju biti dostupni.
Trebalo bi biti razumljivo biti sama ideja stratifikacije. Neophodno je da povećanje tačnosti u proceni rizika ima pozitivne posledice, jer nedostatak koristi je analogan imenovanju pregleda koji nisu relevantni za terapiju.
Paradoks izlječenja rizikom. Neke studije su uočile paradoks tretmana rizikom, drugim riječima, pacijenti s većim rizikom imali su značajno manje šanse da dobiju intervencije koje su trebale biti uspješne. Ovo je primjer paradoksalnog pristupa, jer visokorizični pacijenti bi imali najviše koristi od intervencija koje smanjuju rizik. Ovo proizilazi iz razmatranja da je relativno smanjenje rizika isto u grupama sa inicijalno različitim rizikom.
Prilikom procjene efekta intervencija dodatnu pažnju treba posvetiti konačnim rezultatima studije i vremenskom periodu tokom kojeg je opservacija vršena. U člancima posvećenim pacijentima sa KVB, naglasak se često stavlja samo na kardiovaskularne događaje, uklj. kardiovaskularna smrt. Međutim, veći je interes ukupna smrtnost od svih uzroka.
Ako a intervencija sprečava kardiovaskularnu smrt, ali dovodi do smrti od drugih uzroka, onda takva intervencija za pacijenta nema nikakvu vrijednost. Ovo je posebno važno za starije pacijente sa komorbiditetima sa konkurentnim rizikom. Štaviše, izgledi za smanjenje mortaliteta u bliskoj budućnosti nakon operacije možda neće biti od vrijednosti za pacijenta ako komorbiditeti ili komplikacije značajno smanje kvalitet života u ovom vremenskom periodu. Pitanja kvaliteta života i zdravstvenog stanja često se zanemaruju u studijama, iako su važna za pacijente. Ovako uzak, specifičan pogled na konačne rezultate studije ne dozvoljava sveobuhvatnu procjenu intervencije.
Ustaje problem i uz ocjenu velikog broja konačnih rezultata, tk. u ovom slučaju, vjerovatnoća dobivanja lažno pozitivnih rezultata može se povećati. Drugi važan aspekt koji se odnosi na rezultate dobijene u studijama je da srednje (ili surogat) mjere, kao što je ejekciona frakcija (EF), nisu uvijek u skladu sa "tvrdim" krajnjim tačkama, kao što je preživljavanje.
Po definiciji, iznenadnom smrću smatra se smrt od koje su prvi simptomi pogoršanja stanja pacijenta odvojeni periodom od najviše 1 sat, a u stvarnoj praksi se taj period često mjeri u minutama.Prevalencija. Uzroci
Svake godine u svijetu se bilježe stotine hiljada slučajeva iznenadne smrti. U razvijenim zemljama njegova učestalost je 1-2 slučaja na 1000 stanovnika godišnje, što odgovara 13-15% (prema nekim izvorima i do 25%) svih slučajeva prirodne smrti. Iznenadna srčana smrt (SCS) je prva, a često i jedina manifestacija koronarne arterijske bolesti, kod koje je 50% smrti iznenadno, a među pacijentima s kroničnom srčanom insuficijencijom više od polovice umire iznenada.Patolphysiology
Stratifikacija rizika od iznenadne srčane smrti
Uska povezanost iznenadne srčane smrti sa nekim oblicima ventrikularnih aritmija čini neophodnim da se izvrši njihova stratifikacija rizika, tj. rangiranje prema stepenu rizika od razvoja ventrikularne fibrilacije. Prvi pokušaj takve stratifikacije napravili su B. Lown i M. Wolf, koji su 1971. godine predložili gradacijska klasifikacija ventrikularnih aritmija registrovanih na HM EKG. Klasifikacija razlikuje sljedeće gradacije:- Gradacija 0 - ventrikularne aritmije su odsutne.
- Gradacija 1 - rijetka (ne više od 30 na sat) monotopna ventrikularna ekstrasistola.
- Gradacija 2 - česta (više od 30 na sat) monotopna ventrikularna ekstrasistola.
- Gradacija 3 - politopska ventrikularna ekstrasistola.
- Gradacija 4A - dvije uzastopne (uparene) ventrikularne ekstrasistole.
- Gradacija 4B - nekoliko uzastopnih (tri ili više) ventrikularnih ektopičnih kontrakcija - "džogiranje" ventrikularne tahikardije.
- Gradacija 5 - rana ventrikularna ekstrasistola tipa R/T.
- Benigne ventrikularne aritmije uključuju ventrikularne ekstrasistole, češće pojedinačne (mogu biti i drugih oblika), asimptomatske ili oligosimptomatske, ali što je najvažnije, koje se javljaju kod osoba koje nemaju znakove srčanih bolesti („idiopatske“ ventrikularne aritmije). Životna prognoza ovih pacijenata je povoljna, zbog veoma male verovatnoće pojave fatalnih ventrikularnih aritmija (npr. ventrikularne fibrilacije), koja se ne razlikuje od one u opštoj populaciji, a sa stanovišta prevencije iznenadnih kardiovaskularna smrt, ne zahtijevaju nikakvo liječenje. Potrebno ih je samo dinamički pratiti, jer, barem kod nekih pacijenata, PVC može biti prva klinička manifestacija, debi jedne ili druge srčane patologije.
- Osnovna razlika između potencijalno malignih ventrikularnih aritmija u odnosu na prethodnu kategoriju je prisustvo organske bolesti srca kao uzroka njihovog nastanka. Najčešće su to različiti oblici koronarne bolesti srca (najznačajniji infarkt miokarda), oštećenja srca kod arterijske hipertenzije, primarne bolesti miokarda itd. Od posebnog su dodatnog značaja smanjenje ejekcione frakcije lijeve komore i simptomi kronične srčane insuficijencije. . Ovi pacijenti sa ventrikularnim ekstrasistolama različitog stepena (potencijalni okidač za ventrikularne tahikardije i VF) još nisu imali paroksizme VT, epizode ventrikularnog treperenja ili VF, ali je vjerovatnoća njihovog nastanka prilično velika, a rizik od ISS se karakteriše kao značajan. Bolesnici sa potencijalno malignim ventrikularnim aritmijama zahtijevaju liječenje u cilju smanjenja mortaliteta, liječenje po principu primarne prevencije ISS.
- Trajni paroksizmi VT, kao i doživljene, usled uspešne reanimacije, epizode VT ili VF (tj. iznenadne aritmičke smrti) kod osoba sa organskom bolešću srca čine kategoriju malignih ventrikularnih aritmija. Manifestuju se najtežim simptomima u vidu lupanje srca, nesvjestice, klinička slika zastoja cirkulacije. Prognoza života ovih pacijenata je izuzetno nepovoljna, a njihovo liječenje treba da bude usmjereno ne samo na otklanjanje teških aritmija, već i na produženje života (sekundarna prevencija ISS).
- neodrživa ventrikularna tahikardija
- trajna ventrikularna tahikardija
- srčani zastoj zbog treperenja i/ili ventrikularne fibrilacije.
Prevencija iznenadne srčane smrti
Pacijenti koji su doživjeli uspješnu reanimaciju zbog ventrikularne VF, kao i pacijenti s perzistentnim paroksizmom VT koji se javljaju uz hemodinamske poremećaje (pod uvjetom da su se ovi poremećaji srčanog ritma manifestirali izvan akutne faze infarkta miokarda ili nastali u pozadini druge teške kronične bolesti srca ) potreba za upotrebom automatskih implantabilnih kardioverter-defibrilatora (ICD), kao sredstva sekundarne prevencije ISS, obezbeđujući značajno smanjenje mortaliteta kod ovih kategorija pacijenata smanjenjem incidencije ISS.Dakle, u svrhu sekundarne prevencije ISS, indicirana je upotreba ICD:- pacijenti koji su preživjeli cirkulatorni zastoj uzrokovan ventrikularnom VF ili VT, nakon isključenja drugih uzroka ili reverzibilnih faktora;
- pacijenti s organskom srčanom bolešću i perzistentnim paroksizmom VT, bez obzira na težinu njihovih hemodinamskih manifestacija;
- pacijenata sa sinkopom nepoznatog porekla, ako se indukcija VF ili VT sa akutnim, teškim hemodinamskim poremećajima postigne tokom EPS.
- pacijenti sa ejekcionom frakcijom lijeve komore (LVEF)<35% после инфаркта миокарда (не менее чем через 40 дней), при наличии недостаточности кровообращения II–III функционального класса (ФК), по классификации NYHA, или с ФВЛЖ <30%, в те же сроки после инфаркта миокарда, при наличии недостаточности кровообращения I ФК по NYHA;
- pacijenata sa LVEF-om<35% на фоне дилатационной кардиомиопатии, при наличии недостаточности кровообращения II–III ФК по NYHA;
- pacijenata sa LVEF-om<40% после инфаркта миокарда, с эпизодами неустойчивой ЖТ, если при проведении ЭФИ достигается индукция ФЖ или устойчивой ЖТ.
Kod pacijenata sa hipertenzijom, prognoza ne zavisi samo od nivoa krvnog pritiska. Prisustvo pratećih faktora rizika, stepen uključenosti ciljnih organa u proces, kao i pridružena klinička stanja nisu ništa manje važni od stepena porasta krvnog pritiska, pa stoga stratifikacija pacijenata u zavisnosti od stepena rizika ima uvedena u savremenu klasifikaciju.
Od termina "stadijum" svrsishodno je napustiti, jer kod mnogih pacijenata nije moguće registrovati "stadijum" razvoja bolesti. Tako je umjesto stadijuma bolesti, određenog težinom oštećenja organa, uvedena podjela pacijenata prema stepenu rizika, što omogućava uzimanje u obzir znatno većeg broja objektivnih parametara, olakšava procjenu individualne prognoze, te pojednostavljuje izbor taktike liječenja.
Kriterijumi stratifikacije rizika
|
Faktori rizika |
Oštećenje ciljnog organa |
Povezana klinička stanja |
Muškarci stariji od 55 godina; Žene starije od 65 godina; |
Hipertrofija lijeve komore (EhoCG, EKG ili radiografija); Proteinurija i/ili kreatinemija 1,2-2 mg/dL; Ultrazvučni ili radiološki znaci aterosklerotskog plaka; Generalizirano ili fokalno suženje retinalnih arterija. |
CEREBROVASKULARNE BOLESTI Ishemijski moždani udar; hemoragični moždani udar; Tranzitorni ishemijski napad; BOLESTI SRCA infarkt miokarda; angina; koronarna revaskularizacija; kongestivnog zatajenja srca; BOLESTI BUBREGA dijabetička nefropatija; Zatajenje bubrega (kreatinin više od 2 mg/dl); VASKULARNE BOLESTI Disecirajuća aneurizma aorte; Simptomatsko oštećenje perifernih arterija; HIPERTENZIVNA RETINOPATIJA Hemoragije ili eksudati; Edem optičkog diska; DIJABETES |
Klasifikacije esencijalne hipertenzije Klasifikacija stadija arterijske hipertenzije (prema preporukama SZO)
StageI. Nema oštećenja ciljnog organa.
StageII. Prisutnost najmanje jednog od sljedećih znakova oštećenja ciljnog organa:
Hipertrofija lijeve klijetke, otkrivena uglavnom ehokardiografijom, kao i radiografijom (prema Makolkin V.I., 2000, metoda prostorne kvantitativne vektorkardiografije je osjetljivija od ehokardiografije);
Lokalno ili generalizirano suženje retinalnih arterija;
Mikroalbuminurija (izlučivanje više od 50 mg/dan albumina urinom), proteinurija, blago povećanje koncentracije kreatinina u plazmi (12-2,0 ml/dl);
Ultrazvučni ili angiografski dokazi aterosklerotskih lezija aorte, koronarnih, karotidnih, ilijačnih ili femoralnih arterija.
StageIII. Prisutnost simptoma poremećene funkcije ili oštećenja ciljnih organa:
Srce: angina pektoris, infarkt miokarda, zatajenje srca;
Mozak: prolazni poremećaji cerebralne cirkulacije, moždani udar, hipertenzivna encefalopatija;
Očni fundus: hemoragije i eksudati sa ili bez papiledema;
bubrezi: koncentracija kreatinina u plazmi veća od 2 mg/dl, CRF;
Plovila: secirajuća aneurizma, simptomi okluzivnih lezija perifernih arterija.
Naziv bolesti -"hipertenzija" ili "esencijalna hipertenzija". Čini se netačnim koristiti izraz "arterijska hipertenzija" bez navođenja porijekla.
Faza protoka - I, II, III prema klasifikaciji SZO.
Specifična indikacija oštećenja ciljnog organa(hipertrofija leve komore, angiopatija fundusa, oštećenje cerebralnih sudova, oštećenje bubrega).
Indikacija pridruženih faktora rizika(hiperlipidemija, hiperurikemija, gojaznost, hiperinzulinizam).
Stepen povećanja krvnog pritiska.
Primjeri formulacije dijagnoze
Esencijalna hipertenzija I stadijum.
Esencijalna hipertenzija, maligni tok. Hronična srčana insuficijencija stadijum IIB. Hipertenzivna nefroangioskleroza. CKD stadijum II.
ishemijska bolest srca. Stabilna angina pri naporu, IIFK. Hipertenzija III stadij.