Több gyógyszer vagy orvosi eljárás egyidejű felírása. Polifarmatika időseknél: a betegség kialakulásának okai

A polifarmácia egy orvosi kifejezés, amelyet általában csak a gyógyszerészek és az orvosok ismernek.

A krónikus betegségben szenvedők, és különösen az idősek azonban meglehetősen gyakran szembesülnek vele.

Mi ez, hogyan nyilvánul meg a polipharmacia az időseknél, mik a betegség kialakulásának okai, a helyzet javításának módjai - az alábbiakban mindent elmondunk.

Mi az a poligyógyszerészet

A gyógyászati polipharmacia egy orvosi kifejezés, amely azt jelenti, hogy a páciensnek egyszerre több gyógyszert írnak fel, amelyeket bevesz.

Leggyakrabban súlyos betegeknél és időseknél fordul elő.

Egy betegség kórházi kezelésekor átlagosan legalább 7 gyógyszert írnak fel egy betegnek, az intenzív osztályon ez a szám még magasabb.

A több gyógyszerészet problémája az orvostudományban egyre fontosabbá válik, és aggasztja a gondolkodó orvosokat.

Ennek a jelenségnek az okai a következők:

a gyógyszeripar egyre több gyógyszert állít elő különféle betegségekre, amelyek többsége vény nélkül is megvásárolható;
az orvosok szűk specializációja, akik kinevezésükkor nem mindig veszik figyelembe a más szakemberek által felírt gyógyszereket;
a betegek felelőtlen hozzáállása saját testükhöz, amikor nem tájékoztatják az orvost a maguk által szedett gyógyszerekről;
az öngyógyítás növekvő népszerűsége.

Gyakran előfordul, hogy egy idős ember többszörös megbetegedése nagyszámú gyógyszer felírására kényszeríti az orvost, majd az egészségi állapot miatt kényszerpolifarmáciáról beszélnek.

De a polifarmácia fajtái közé tartozik a gyógyszerészet is, amikor az idős embert megszokásból továbbra is olyan gyógyszerrel kezelik, ami már régóta hatástalan az állapotában, vagy barátok tanácsára szed valamit, mert az segített neki. Az ilyen öngyógyítás nagyon veszélyes, különösen, ha több gyógyszer is létezik.

Polipatika és öregség

Az idősebb betegeknél a polifarmácia több okból is gyakoribb:

a krónikus betegségek száma az öregedéssel nő;
a szervek funkcionalitása csökken, ami további gyógyszerek kijelölését is provokálja;
csökken a szervezetben keringő vér mennyisége, gyengül a máj metabolikus funkciója;
a farmakománia előfordulása, ha a beteg olyan gyógyszereket szed, amelyeket nem orvos írt fel.

Az orvosi készítményekhez étrend-kiegészítőket is kell adni, amelyek szintén kölcsönhatásba léphetnek a gyógyszerekkel.

Sok idős embert gyógynövényekkel kezelnek. A különféle, kellően aktív anyagok ilyen "koktélja" csak veszélyt jelenthet a szervezetre.

A statisztikai adatok azt mutatják, hogy a 65 év alatti betegeknél a kábítószerek polipharmacikája 56%, a korhatár átmenete után pedig már 73%.

A több gyógyszer kölcsönhatásának súlyos következményei leggyakrabban éppen idős korban nyilvánulnak meg. Ha egy életkorú beteg 3-nál több gyógyszert szed egyszerre, ezek 10-szer gyakrabban fordulnak elő, mint fiataloknál.

Milyen veszélyekkel jár a sok gyógyszer szedése időseknél

Minden gyógyszernek nemcsak használati javallata, hanem ellenjavallatai, valamint mellékhatásai is vannak.

Nagyon nehéz megjósolni, mi fog történni, ha egy tucat különböző vegyi anyag van a szervezetben, amelyek kölcsönhatásba léphetnek egymással.

A kórházakban és a geriátriai központokban, ahol orvos írja fel a recepteket, a polipharmacia problémáját szakember - farmakológus - oldja meg. Konzultációra hívják, ha a betegnek egyszerre több gyógyszerre van szüksége.

Ez nem járóbeteg alapon történik, és ha egy idős beteg maga ír elő kezelést, akkor a katasztrofális következmények egyszerűen elkerülhetetlenek:

allergiás reakciók anafilaxiás sokkig és epidermális nekrózisig;
csökkent immunitás;
az akut betegség krónikus formába való átmenete;
gyógyászati.

Az idős kor miatt a polifarmakoterápia mindezen következményei nehezen kezelhetőek, meghosszabbítják annak időtartamát, és bizonyos esetekben sok gyógyszer szedése a beteg halálához vezet.

A gyógyszerészek és az orvosok régóta ismertek olyan gyógyszereket, amelyek fokozhatják egymás hatását és kiegyenlíthetik azt. És néhányuk egyszerűen összeegyeztethetetlen egymással.

Hogyan hatnak egymásra egyes gyógyszerek?

Példák az egymással összeférhetetlen gyógyszerekre:

a benzilpenicillint nem használják B és E vitaminokkal, kloramfenikollal és heparinnal együtt;
a bikarbonátot nem adják be egyidejűleg aszkorbinsavval, klórpromazinnal, inzulinnal;
a kalcium-, magnézium- és alumíniumsók csökkentik az antibiotikumok felszívódását a bélrendszerben;
Az eufillin és a strophanthin inaktiválják egymást;
a bélben felszívódó gyógyszerek terápiás aktivitása alacsonyabb lesz hashajtók egyidejű beadásával;
Az egyidejűleg bevitt aszpirin és koffein kölcsönhatásba lép, mérgező anyagokat képezve;
ha egyszerre iszik altatót és nyugtatót, a D-vitamin, amely a kalcium felszívódásáért felelős, elpusztul a szervezetben - a fogak és az ízületek állapotáért;
Az NSAID-ok és a szulfonamidok együttesen növelik az utóbbiak toxicitását;
A ciklofoszfamid fokozza az inzulin hatását, ami diabéteszes kómához vezethet.

Még a közönséges gyógynövények gyógyszerekkel kombinálva is okozhatnak nemkívánatos hatásokat:

A valerian gyökér és az antidepresszánsok összeférhetetlenek;
ne igyon echinaceát gombaellenes szerekkel;
ne kombináljon antidepresszánsokat és orbáncfüvet, ez is csökkentheti a fogamzásgátlók hatását;
A ginzeng koffeinnel ingerlékenységet, a MAO-gátlókkal pedig mániás pszichózist okoz.

A gyógyszerek használati utasításában mindig van egy rész a más gyógyszerekkel való kompatibilitásukról, de egyre többet gyártanak belőlük, így a gyógyszerkölcsönhatások teljes körű figyelembevétele lehetetlen. És nem lehet figyelmen kívül hagyni az egyes szervezetek egyéni reakcióját a gyógyszerekre.

Következtetés

Komoly probléma az időskorúak gyógyszeres polifarmácia.

Kiküszöbölése nemcsak a helyes orvosi előírásokon múlik, hanem magának a betegnek a józan eszén is.

Videó: Dr. Krylov Konzultáció - Polipatika

A polifarmatika, a rosszul kölcsönható gyógyszerek felírása, az orvosok elégtelen tájékoztatása a hatékonyabb gyógyszerekről, a gyenge osztályon belüli kontroll, valamint a kezelőorvos és a gyógyszerész közötti kapcsolat hiánya jelentősen csökkenti a gyógyszeres terápia hatékonyságát.

A külföldi országok és az Orosz Föderáció egyes egészségügyi intézményeinek tapasztalata bebizonyította egy új orvosi szakterület és pozíció - "klinikai farmakológus" - bevezetésének megvalósíthatóságát. A klinikai farmakológiai szakemberek bevonása a gyakorlati egészségügybe javította az egyéni gyógyszeres terápia lebonyolítását, hozzájárult a gyógyszerek mellékhatásainak megelőzéséhez, időben történő felismeréséhez és kezeléséhez, biztosította a gyógyszerkérelmek célszerűbb elkészítését és a helyes alkalmazásuk ellenőrzését. .

Így a klinikai farmakológia jelentőségét a modern orvoslásban a következők határozzák meg:

Jelentős számú gyógyszer az orosz gyógyszerpiacon;

Számos gyógyszer, amelyek hatékonysága és biztonsága nem bizonyított;

A populáció heterogenitása és a genetikailag meghatározott válaszok szignifikáns változékonysága a gyógyszer beadására;

Túl sok alacsony minőségű információ a gyógyszerekről;

A generikus gyógyszerek klinikai hatékonyságára vonatkozó hivatalos szisztematikus adatok hiánya;

A gyógyszerkínálat folyamatos frissítése;

A gyógyszeres terápia gazdasági költsége.

A klinikai farmakológus munkája magában foglalja a szakmai feladatai sikeres végrehajtásához szükséges feltételek megteremtését is. Ez a megfelelő jogi keretek biztosítása az egészségügyi intézményben - a szakorvosi jogok és kötelezettségek körét, a klinikai farmakológus és az egészségügyi intézmény más szakorvosai közötti kapcsolatrendszert meghatározó rendelések és rendelések kiadása; iroda, osztály, laboratórium szervezési, technikai és műszeres felszerelése; számítástechnikai eszközök rendelkezésre állása, internet hozzáférés.

Mi indokolja ezeket a követelményeket, és miért kötelezőek a klinikai farmakológus számára?

A szakmai képzés folyamatos fejlesztése az e profilú szakember munkájának sajátosságaihoz kapcsolódik.

Tekintettel arra, hogy a gyógyszerek kijelölése az Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztérium 2007. február 12-i 110. számú rendelete szerint „... a betegség súlyossága és természete alapján történik...”, ismeretek egy adott betegséggel kapcsolatos kérdések tisztázása alapvető fontosságú a gyógyszeres kezelés felírásakor. Ugyanez a sorrend határozza meg a DS adagolásának menetét: „Az egyszeri, napi és tanfolyami adagokat a gyógyszerek felírásakor a kezelőorvos határozza meg a beteg kora, súlyossága és a betegség természete alapján, az orvosi ellátás szabványainak megfelelően. . És ebben a tekintetben a klinikai farmakológus tanácsadói és szakértői szerepe arra kötelezi, hogy ezekben a kérdésekben irányadó legyen.

A fentiek mindegyike azt jelenti, hogy a klinikai farmakológus képes felhasználni a gyógyszer farmakodinámiájára és farmakokinetikájára vonatkozó adatokat egy adott klinikai esetre vonatkozóan.

A V.A. Gusel és I.V. A Markov klinikai farmakológiája a következő részekből áll:

Farmakodinamika;

Farmakokinetika;

Kábítószer-kölcsönhatás;

A kábítószerek nemkívánatos hatásai és megelőzésük módszerei;

A gyógyszerek hatékonyságának és biztonságosságának ellenőrzésére szolgáló módszerek;

A gyógyszerek klinikai vizsgálatának módszerei.

Feltételezhető, hogy a farmakodinamika nagymértékben megmagyarázza a fő klinikai és mellékhatások kialakulásának mechanizmusait, a beteg korától, nemétől, az alapbetegség természetétől és a társbetegségektől függően. A farmakokinetikai ismeretek lehetővé teszik az optimális gyógyszerbeadási mód kiválasztását, annak dózisát, a gyógyszerek kombinált alkalmazásának lehetőségét, az étrend sajátosságait.

Figyelembe véve a gyógyszerek farmakokinetikai jellemzőinek nagy variabilitását, amely a beteg testének állapotához kapcsolódik, valamint a genetikai mechanizmusoktól, a betegség súlyosságától függően, bizonyos esetekben szükséges a gyógyszerellenőrzés (a gyógyszer koncentrációjának meghatározása). gyógyszeranyag a vérben). Ez lehetővé teszi a folyamatban lévő gyógyszeres terápia egyénre szabását, növeli annak hatékonyságát és biztonságát. Ez a megközelítés elengedhetetlen a szűk "terápiás ablak" vagy "terápiás tartomány" gyógyszereinek felírásakor, azaz olyan anyagok esetében, amelyek koncentrációja a minimális terápiás hatástól a mellékhatások első jeléig terjed.

A genetikai tényezők a gyógyszerek farmakodinamikáját és farmakokinetikáját is befolyásolják. A farmakokinetika nagymértékben megmagyarázza a gyógyszerhasználatra adott reakció egyéni jellemzőit, például a gyógyszerrel szembeni alacsony vagy magas érzékenységet, intoleranciát. A farmakokinetika elengedhetetlen a farmakoterápia egyénre szabásához és számos gyógyszer felírásának megfelelőségének megállapításához.

Az osztályvezetővel, sürgősségi esetben az ügyeletes orvossal vagy az egészségügyi intézmény főorvosának megbízásából megbízott más személlyel, valamint klinikai farmakológussal egyeztetés szükséges az alábbi esetekben:

a) öt vagy több gyógyszer egyidejű beadása egy betegnek

Az egyidejűleg felírt gyógyszerek számát korlátozó irányelvek megjelenése összefügg az ilyen kombinációk lehetséges előnyeinek és ártalmainak meghatározásával, vagyis a gyógyszerkölcsönhatások eredményeinek előrejelzésének nehézségével. „A gyógyszerkölcsönhatás alatt azt értjük, hogy az egyik gyógyszer egy másik gyógyszer hatásait egyidejűleg alkalmazzák. Az egyik gyógyszer (vagy mindkettő) hatása következtében gyengül vagy felerősödik, vagy olyan új hatás lép fel, amely nem mindegyikre külön-külön jellemző” (Clinical Pharmacology Goodman és Gilman szerint, 2006). Különböző szerzők szerint az alkalmazott kombinációk 25%-a potenciálisan veszélyes. A mellékhatások kockázata az alkalmazott gyógyszerek számával arányosan nő. Figyelembe véve az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 2000. december 28-án kelt levelében feltüntetett poligyógyszerészet (indokolatlanul nagy mennyiségű gyógyszer felírása) és politerápia (a betegben előforduló összes betegség egyidejű kezelése) elterjedt alkalmazását. „A gyógyszerek felírása feletti ellenőrzés megerősítését célzó intézkedésekről” minden szakorvosnak, beleértve a klinikai farmakológusokat is, meg kell érteniük egy ilyen megközelítés hatástalanságát, lehetséges veszélyeit és gazdasági költségeit.

A kábítószer-használat mindig kockázattal jár, de a kockázat mértéke jelentősen változik a felírt gyógyszerek számának növekedésével. Ugyanakkor nem szabad megfeledkezni arról, hogy a mellékhatás a gyógyszer velejárója, és a szervezetre gyakorolt káros hatásának megnyilvánulása előre jelezhető és kell is.

Az orvos feladata a nemkívánatos mellékhatások lehetőségének előrejelzése, azok megelőzésének elvégzése, nemkívánatos hatás kialakulása esetén annak megszüntetése.

Az Orosz Föderációban nincsenek szisztematikus adatok a gyógyszerek mellékhatásairól. Ennek különböző okai vannak. Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 1997. április 14-én kelt 114. számú, „Az Oroszországi Egészségügyi Minisztérium Kábítószer-mellékhatásokat Kutató Szövetségi Központjának létrehozásáról” szóló rendeletét az országban nem hajtották végre. Eddig nem hoztak létre rendszert a mellékhatások azonosítására és rögzítésére. Az orvosoknak azonban tisztában kell lenniük azzal, hogy a mellékhatások észlelésekor kötelesek „... jelenteni az egészségügyi ellátás területén állami ellenőrzésért és felügyeletért felelős szövetségi végrehajtó szervnek és annak területi szerveinek minden mellékhatásról. a gyógyszerekről és a gyógyszerek más gyógyszerekkel való kölcsönhatásának jellemzőiről, amelyek nem felelnek meg a gyógyszerekre vonatkozó használati utasításban szereplő információknak ”(a „Gyógyszerekről” szövetségi törvény 41. cikke). A törvény kimondja továbbá: „A jelen cikk (1) bekezdésében meghatározott információk nyilvánosságra hozatalának vagy eltitkolásának elmulasztásáért az a személy, aki szakmai tevékenysége jellegéből adódóan tudomást szerzett ezekről, a jogszabályoknak megfelelően fegyelmi, közigazgatási vagy büntetőjogi felelősséggel tartozik. az Orosz Föderáció."

A lakosságnak nyújtott gyógyszeres segítségnyújtás nemcsak klinikai, hanem gazdasági probléma is. Ezzel kapcsolatban helyénvaló A. Donabedian szavait idézni: "A gyógyszeres ellátás legmagasabb ára akkor következik be, ha a kezelést helytelenül végzik."

A farmakoterápia gazdasági értékelése az ország, régió, adott egészségügyi intézmény gyógyszerpolitikájának kialakításáért felelősök érdeklődésére tart számot. A gyógyszeres terápia költségeinek becslése a társadalom egésze, de különösen egy adott beteg számára fontos. A racionális gyógyszerhasználat nemzetközileg elfogadott definíciója: „…a beteg klinikai állapotának megfelelő, egyéni adottságainak megfelelő dózisokban, kellő időben és a legalacsonyabb költséggel történő gyógyszeres terápia elvégzése” (Managing Drug Supply, 1997) - szintén magában foglalja gazdasági értékelést.

A javasolt kezelési sémák elemzésének gazdaságossági orientációja lehetővé teszi az állam és az egyes személyek lehetőségeinek összefüggésbe hozását a gyógyszerfizetésben, az egyes gyógyszerek kiválasztásában a gyógyszeres listák kialakításában, valamint a kezelési standardok elkészítésében.

Ezek a körülmények határozták meg a farmakoökonómia megjelenésének és fejlődésének szükségességét. Az International Society for Pharmacoeconomics Research (ISPOR, 1998) meghatározása szerint „a gyógyszerökonómia egy olyan tudományterület, amely az egyének, a vállalatok és a piac jellemzőit értékeli a gyógyszerészeti termékek, orvosi szolgáltatások, programok és elemzések használatával kapcsolatban. e felhasználás eredményeinek értéke (költségei) és következményei.” A klinikai és gazdasági tanulmányok elvégzésére és felhasználására vonatkozó megközelítések egységesítése érdekében az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma 2002. május 27-én kelt 163. sz. jóváhagyta a „Klinikai és gazdasági tanulmányok. Általános rendelkezések". A jelen dokumentumban foglaltak figyelembevételével megoldandó feladatok egyike, hogy "a gyógyszerek és az orvosi technológiák kiválasztásának indokolása a racionális felhasználásukat biztosító szabályozási dokumentumok kidolgozásához".

A modern orvostudomány és gyógyszerészet másik területe, ahol a klinikai farmakológia módszertanát aktívan használják, a gyógyszerek klinikai vizsgálata. Az ezen a területen való munkavégzés a klinikai farmakológustól nemcsak az orvostudomány területén szerzett ismeretekkel és készségekkel rendelkezik, hanem jogi és etikai kérdésekben is képzett.

Tekintettel arra, hogy a klinikai vizsgálatok az elmúlt években bővültek, és számos egészségügyi intézményben folyik, ennek a kérdésnek a klinikai farmakológusok ellenőrzése alá kell tartoznia, ami biztosítja a kutatások magas színvonalát és növeli a betegek biztonságát.

L. B. Lazebnik, Yu. V. Konev, V. N. Drozdov, L. I. Efremov
Gerontológiai és Geriátriai Tanszék, Moszkvai Állami Orvosi és Fogorvosi Egyetem; A Moszkvai Egészségügyi Minisztérium terápiás szervezeti és módszertani osztálya; Központi Gasztroenterológiai Kutatóintézet

Poligyógyszerészet [a "poly" szóból - sok és a "pragma" - egy tárgy, egy dolog; szinonimája - politerápia, túlzott kezelés, polipharmacy, "polipharmacy" (angolul)] - az orvosi rendelvények redundanciája nagyon elterjedt és kevéssé tanulmányozott probléma volt és marad a modern klinikai orvoslásban.

A legismertebb gyógyszer vagy gyógyszerpolipatika (polifarmatika, polifarmakoterápia) több gyógyszer egyidejű alkalmazása idős betegeknél. A "masszív drogsztrájk" (a szerző kifejezése) általában a betegek legsebezhetőbb kontingensét fogadja, pl. polimorbiditásban szenvedők – egyszerre több betegség különböző fázisaiban és stádiumaiban. Leggyakrabban idős betegekről van szó.

Az egy betegre jutó betegségek száma egy geriátriai kórházban az ábrán látható. egy.

Figyelemre méltó, hogy az életkor növekedésével a „betegségek száma/egy beteg” index csökken. Ez több okból is előfordul. Először is, azok az emberek, akik kevesebb krónikus betegségben szenvednek, hosszú évekig élnek. Másodszor, bizonyos krónikus betegségekről ismert, hogy az életkorral előrehaladnak vagy eltűnnek (például nyombélfekély). Harmadszor, a kezelés hatására sok betegség eltérő klinikai formát kap ("gyógyszer" vagy "iatrogén polimorfózis"). Ilyen például a szívkoszorúér-betegség fájdalmas formájának átalakulása fájdalommentes formává a hosszan tartó antianginás gyógyszeres kezelés során, vagy az anginás rohamok megszűnése és a vérnyomás normalizálódása pacemaker beültetése után.

A gyógyszeres polifarmakoterápia bevett gyakorlatként való alkalmazásának oka a polimorbiditás, amely a pácienst egyidejűleg több szakos orvos megfigyelésére kényszeríti, hiszen a beteget megfigyelő szakorvosok mindegyike a szabványok vagy a kialakult gyakorlat szerint köteles elvégezni. célzott találkozók.

ábrán. A 2. ábra azoknak az orvosoknak a profilját mutatja, akik egyidejűleg egy idős járóbeteget figyelnek meg az egyik moszkvai poliklinikán.

Az orvosi és diagnosztikai ellátás minőségének klinikai és szakértői értékelése terén szerzett sokéves tapasztalatunk azt mutatja, hogy a legtöbb esetben az az elv, amelyet a kezelőorvos követ, amikor több gyógyszert is felír a páciensnek egyidejűleg, tükrözi azt a vágyát, hogy minden olyan betegséget meggyógyítson, a beteg egyszerre (lehetőleg gyorsan), és ezzel egyidejűleg megakadályozza az összes lehetséges szövődményt (lehetőleg megbízhatóbb).

E jó szándéktól vezérelve az orvos a szokásos séma szerint (néha "nyomásra", "székrekedésre", "gyengeségre" stb.) felírja az általa ismert gyógyszereket, ugyanakkor meggondolatlanul kombinálja az általánosan helyes ajánlásokat. számos tanácsadó, akik megfontolják, hogyan A fentebb már említettük, hogy profiljának megfelelő kiegészítő kezelések bevezetése kötelező.

Példaként hozzuk fel 27 különböző gyógyszer egyidejű felírását napi több mint 50 tabletta mennyiségben a Nagy Honvédő Háború fogyatékos veteránjának (a DLO rendszer szerinti gyógyszerellátásról beszélünk), és a beteg nem csak ragaszkodott hozzá, hogy megkapja őket, de mindent elvett! A beteg tizenkét betegségben szenvedett, és nyolc szakorvos látta (terapeuta, kardiológus, gasztroenterológus, neurológus, endokrinológus, urológus, szemész és fül-orr-gégész), akik mindegyike felírta a "saját" kezelését, anélkül, hogy azt megpróbálta volna valahogyan összefüggésbe hozni az orvos ajánlásaival. más szakemberek. Természetesen a terapeuta riasztotta. Higgye el, sok munkába került a páciens meggyőzése arról, hogy hagyja abba a hatalmas mennyiségű gyógyszer szedését. A fő érv számára az volt, hogy "sajnálni kell a májat".

A polifarmakoterápia problémája már régóta fennáll.

A Katonai Orvostudományi Akadémia Gyógyszertani Tanszékének vezetőjeként 1890-1896-ban I. P. Pavlov egyszer ezt írta: "... Amikor látok egy receptet, amely három vagy több gyógyszerre is felírt receptet tartalmaz, arra gondolok: micsoda sötét hatalom rejlik benne. azt!" Figyelemre méltó, hogy az I. P. Pavlov által ugyanabban az időszakban javasolt, róla elnevezett keverék csak két gyógyszert (nátrium-bromidot és koffeint) tartalmazott, amelyek különböző irányban hatnak a központi idegrendszer funkcionális állapotára.

Egy másik Nobel-díjas, Paul Ehrlich német orvos, bakteriológus és biokémikus egy olyan gyógyszer megalkotásáról álmodozott, amely önmagában, mint egy "varázsgolyó", megöl minden betegséget a szervezetben anélkül, hogy a legkisebb kárt is okozná.

I. P. Pavlov szerint polifarmáciának kell tekinteni három vagy több gyógyszer egyidejű kijelölését a betegnek, P. Erlich szerint pedig egynél többet.

A gyógyszeres polifarmakoterápiának számos oka van, objektív és szubjektív egyaránt.

Az első objektív ok, amint arra már utaltunk, a szenilis polimorbiditás („a patológia redundanciája”). A második objektív ok a geriátriában a gyógyszer várható végső hatásának hiánya, gyengülése vagy megfordítása a gyógyszer-anyagcsere megváltozása következtében egy halványuló szervezetben, természetesen fejlődő változásokkal - a metabolikus folyamatok gyengülése a májban és a szövetekben (beleértve a citokróm P450 aktivitása), a keringő vér térfogatának csökkenése, csökkent vese-clearance stb.

A felírt gyógyszerek elégtelen vagy torz hatását érve az orvos a kezelést leggyakrabban a tabletták számának növelése vagy a gyógyszer "erősebb" gyógyszerrel való helyettesítése irányába változtatja. Ennek eredményeként iatrogén patológia alakul ki, amelyet korábban "kábítószer-betegségnek" neveztek. Ma már nem létezik ilyen kifejezés: a gyógyszerek "nemkívánatos" vagy "mellékhatásairól" beszélnek, a kifejezések mögé rejtve azt, hogy képtelen vagy nem akarja látni a hatóanyag szisztémás hatását az emberi szervezet egészére.

Az idősek számos betegségének fokozatos kialakulásának gondos elemzése lehetővé teszi olyan szindrómák azonosítását, amelyek a gyógyszerek szisztémás hatásait jellemzik egy idős ember szervezetében - pszichogén, kardiogén, pulmogén, emésztési, enterogén, hepatogén, otogén stb.

Ezek a szindrómák, amelyeket a szervezetre gyakorolt hosszan tartó gyógyszerhatás okoz, klinikailag úgy néznek ki, és az orvos önmagában betegségnek vagy a természetes öregedés megnyilvánulásának tekinti őket. Úgy gondoljuk, hogy a dolgok lényegén gondolkodó orvosnak figyelnie kell az újonnan feljegyzett szindróma felgyorsult fejlődési ütemére, és igyekeznie kell azt legalább kronológiailag összekapcsolni a gyógyszer elkezdésének időpontjával. A "betegség" kialakulásának üteme és ez az összefüggés az, ami megmondhatja az orvosnak a szindróma valódi eredetét, bár a feladat nem könnyű.

Ezeket a végső szisztémás hatásokat, amelyek az idősek hosszú távú, gyakran hosszú távú gyógyszerhasználata során alakulnak ki, az orvos szinte mindig a szervezet elöregedésének vagy egy új betegség kialakulásának megnyilvánulásaként érzékeli, és mindig további gyógyszerek felírását vonja maga után. célja az "újonnan felfedezett betegség" gyógyítása.

Tehát a görcsoldók vagy egyes vérnyomáscsökkentők hosszú távú alkalmazása atóniás székrekedéshez vezethet, amelyet hosszan tartó és legtöbbször sikertelen hashajtó öngyógyítás követ, majd béldivertikulózis, divertikulitisz stb. Ugyanakkor az orvos nem feltételezi, hogy a székrekedés megváltoztatta a bélflórát, megnőtt a hyperendotoxinemia mértéke, súlyosbítva a szívelégtelenséget. Az orvos taktikája a szívelégtelenség kezelésének fokozása. A prognózis egyértelmű. Több tucat ilyen példát lehetne felhozni.

A gyógyszerek egyidejű alkalmazása a betegek 6%-ánál vezet gyógyszerkölcsönhatásokhoz, 5 esetben ezek gyakorisága 50%-ra nő, 10 gyógyszer szedése esetén a gyógyszerkölcsönhatások kockázata eléri a 100%-ot.

Az Egyesült Államokban évente legfeljebb 8,8 millió beteg kerül kórházba, ebből 100-200 ezren halnak meg a gyógyszerekkel összefüggő mellékhatások kialakulása miatt.

Az idős betegek átlagosan 10,5 gyógyszert szedtek (orvos által felírt és saját beadásúak is), míg az esetek 96%-ában az orvosok nem tudták pontosan, mit szednek betegeik.

ábrán. A 3. ábra az időskorú betegek által szedett gyógyszerek átlagos napi számát mutatja (O.M. Mikheev munkatársunk szerint).

A fizikailag aktívabbak kevesebb kábítószert fogyasztottak, és az életkor előrehaladtával az elfogyasztott szerek mennyisége is csökkent, ami megerősíti a jól ismert igazságot: a kevesebb beteg tovább él.

A gyógyszeres polifarmakoterápia objektív okai közül szubjektívek következnek - iatrogén, egészségügyi dolgozó kinevezése miatt, és nem megfelelő, a kezelt beteg cselekedetei miatt.

Az iatrogén okok alapja elsősorban a diagnosztikai és kezelési taktika modellje - a kezelésnek összetettnek, patogenetikusnak kell lennie (a patogenezis fő láncszemeire hatással), a vizsgálatnak pedig a lehető legteljesebbnek kell lennie. Ezeket az elvileg abszolút helyes alapokat az alapképzési doktorképzési programok, programok és a posztgraduális képzés is lefekteti.

A gyógyszerek kölcsönhatására vonatkozó oktatás nem tekinthető elegendőnek, az orvosok nagyon keveset tudnak a gyógyszerek, a táplálék-kiegészítők és az étkezési idők kapcsolatáról. Nem ritka, hogy egy orvos a gyógyszer felírása mellett dönt, a közelmúltban kapott információk szuggesztív hatása alatt áll a következő gyógyszerészeti újdonság csodás tulajdonságairól, amit a következő multicentrikus vizsgálat „egyedülálló” eredményei is megerősítenek. Reklámozási célból azonban nem hallható, hogy a betegeket szigorú kritériumok szerint vonták be egy ilyen vizsgálatba, általában kizárva az alapbetegség bonyolult lefolyását vagy más "komorbid" betegségek jelenlétét.

Sajnos meg kell állapítanunk, hogy az alapképzésben és a posztgraduális képzésben nagyon kevés figyelmet fordítanak a gyógyszerek in vivo kompatibilitásának problémájára, és nem érintik ennek a gyógyszernek, illetve az ebbe a gyógyszercsoportba tartozó gyógyszereknek a hosszú távú alkalmazását. összes. Az orvos önképzésének lehetőségei ezen a területen korlátozottak. Nem mindenki fér hozzá két gyógyszer kompatibilitási táblázatához, és ami három vagy több gyógyszert illeti, úgy tűnik, hogy a modern klinikai farmakológia még nem kezdte el keresni a választ erre a létfontosságú kérdésre.

Ugyanakkor meg kell jegyezni, hogy mi magunk is csak hosszú tapasztalatok alapján alkothatunk erről képet. A sok éves megfigyelésen alapuló ésszerű érvek lehetővé tették az ösztrogénpótló terápia élethosszig tartó alkalmazására vonatkozó ajánlások elhagyását; legyen óvatos a protonpumpa-gátlók élethosszig tartó használatára vonatkozó ajánlásokkal stb.

Volens nolens, még egy magasan képzett gondolkodó orvos is, aki elkezdi kezelni a polimorbiditásban szenvedő beteget, minden alkalommal, amikor kibernetikus "fekete doboz" rendszerben kell dolgoznia, i.e. olyan helyzetek, amikor a döntéshozó tudja, mit visz be a rendszerbe, és mit kell outputként kapnia, de fogalma sincs a belső folyamatokról.

A polifarmakoterápia fő oka a páciens részéről az orvosi rendelvények be nem tartása.

Kutatásunk szerint a betegek 30%-a nem értette az orvos magyarázatait a névvel, a gyógyszerszedés rendjével és a kezelés céljaival kapcsolatban, ezért öngyógyításba kezdett. Körülbelül 30%-a az orvos meghallgatása és a vele való megegyezés után önállóan megtagadja az előírt kezelést anyagi vagy egyéb okokból és megváltoztatja azt, inkább kiegészíti a javasolt kezelést, vagy a szokásos (lényegében hatástalan) gyógyszert vagy gyógymódot, amelyet javasolt alkalmazni. barátok, szomszédok, rokonok vagy más egészségügyi dolgozók (beleértve a mentőket is).

A kezelés eltorzításában jelentős szerepe van a táplálék-kiegészítők agresszív reklámozásának is, amelyeket a média "egyedi gyógymódként..." ("sürgős rendelés, a készlet korlátozott...") mutat be. Az egyediség hatását fokozza a titokzatos ősi keleti, afrikai vagy „kreml” eredetre való utalás. A hatás „garanciáját” olykor a termék megnevezése vagy az álszent orvosi tanácsadás is lefekteti, aki még nagy vágy esetén sem talál objektív információt erről a csodaszerről. Az "ősi gyógymód" népszerűségére való utalás az állítólagos származási országban tarthatatlan: az ebben az országban feltett, ezzel a "gyógyszerrel" kapcsolatos kérdések megdöbbenést keltenek a helyi lakosság körében.

Gyakorlatunkban a józan észhez folyamodunk: azt tanácsoljuk pácienseinknek, hogy ne higgyenek a médiából érkező reklámoknak ezekről a csodaszerekről, meggyőzzük őket arról, hogy a gyártó elsősorban a szakmai közösséget tájékoztatja a gyógyszer valódi hatásosságáról, és nem a rádióban vagy a televízióban.

Tekintettel a fentiekre, üdvözölni kell a Levelező Tag létrehozását, élén. RAMS prof. V. K. Lepakhin, a Roszdravnadzor Gyógyszerbiztonsági Ellenőrző Központjától.

Sok éves tapasztalatunk lehetővé teszi, hogy bemutassuk elképzelésünket a polimorbiditás farmakoterápiás lehetőségeiről (4. ábra).

A polimorbiditás farmakoterápia racionális és irracionális változatait különítjük el. A sikeres alkalmazás és a cél racionális választási lehetőséggel történő elérésének feltétele az orvos és a beteg hozzáértése. Ebben az esetben a hatás ésszerű technológiával érhető el, amikor a klinikai szükségszerűség és a farmakológiai biztonság miatt a betegnek több gyógyszert vagy gyógyszerformát írnak fel egyszerre.

Számos betegség jelenlétében olyan gyógyszereket kell felírni, amelyeknél bizonyítottan nincs kölcsönhatás. Annak érdekében, hogy egy betegség kezelésében nagyobb hatást érjenek el egy hatás fokozása érdekében, az egyszeri hatású gyógyszereket több különböző nevű gyógyszerforma formájában vagy gyári gyártású, kész adagolási formák formájában írják fel (pl. , angiotenzin-konvertáló enzim gátló és vízhajtó egy tablettában - "polipillek", több, kémiai összetételben eltérő, de egy buborékfóliában lezárt gyógyszer tabletta formájában, sőt a beadás időpontjának feltüntetésével stb.) .

A polimorbiditás racionális farmakoterápiájának másik lehetősége az általunk kidolgozott többcélú monoterápia elve, azaz. egy terápiás cél egyidejű elérése a gyógyszer szisztémás hatásának jelenlétében.

Így az α-blokkoló doxazozin artériás magas vérnyomásban és prosztata hiperpláziában szenvedő férfiak számára történő felírására vonatkozó, az európai és nemzeti ajánlásokban szereplő indikációkat E. A. Klimanova munkatársunk dolgozta ki részletesen, aki azt is kimutatta, hogy a gyógyszer felírásakor a az inzulinrezisztencia enyhe formái lehetségesek.és hiperglikémia. Egy másik munkatársunk, M.I.Kadiskaya először mutatta be a statinok szisztémás, nem antitilipidemiás hatását, amelyet később pleiotropnak neveztek.

Úgy gondoljuk, hogy a többcélú monofarmakoterápia nagymértékben lehetővé teszi a polimorbiditás farmakoterápiájának azon irracionális lehetőségeinek elkerülését, amelyeket a séma jobb oldali oszlopaiban mutatunk be, és amelyeket fent említettünk.

Így tehát úgy gondoljuk, hogy több mint két különböző kémiai összetételű gyógyszer egyidejű vagy 1 napon belüli kinevezése a polifarmácia.

Az ésszerű gyógyszeres polifarmakoterápia a modern klinikai gyakorlatban, annak biztonságától és célszerűségétől függően, nemcsak lehetséges és elfogadható, de szükséges is nehéz és nehéz helyzetekben.

Az indokolatlan, összeférhetetlen, egyidejűleg vagy 1 napon belül nagyszámú gyógyszer felírása egy betegnek irracionális polipharmaciának vagy "gyógyszeres polipharmaciának" tekintendő.

Érdemes felidézni a híres terapeuta, I. Magyar (1987) véleményét, aki a kezelési és diagnosztikai folyamat egységének elve alapján javasolta a „polipharmacia” fogalmának tágabb értelmezését. Úgy véli, hogy a terápiás polifarmácia gyakran megelőzi a diagnosztikus polifarmácia (az orvos túlzott intézkedései betegségek diagnosztizálására, beleértve az ultramodern, általában költséges kutatási módszereket), valamint a diagnosztikai és terápiás polifarmácia, amelyek szorosan összefonódnak és provokálják egymást, számtalan iatrogént okoznak. A poligyógyszerészet mindkét típusát általában a „fegyelmezetlen orvosi gondolkodás” hozza létre.

Számunkra úgy tűnik, hogy ez a nagyon összetett kérdés speciális tanulmányozást és vitát igényel.

Egyrészt nem lehet nem beismerni, hogy sok orvos, különösen a fiatalok, akik kevéssé ismerik a klinikai diagnosztikát, a különböző diagnosztikai módszerek fel nem cserélhetőségét és egymást kiegészítő jellegét, előszeretettel írnak elő "kiegészítő" vizsgálatokat ("instrumentalizmus"). tudatlanságból!), Miután megkapták a következtetést, gyakran nem is foglalkoznak vele, hogy megismerjék. Ezenkívül a modern gyakorlatban ritka orvos kíséri a pácienst a diagnosztikai manipulációk során, kész következtetésre korlátozódik, és nem mélyed el az eredeti mutatók szerkezetében.

A laboratóriumok és a műszaki diagnosztikai szolgáltatások hatalmas leterheltsége a jóváhagyott szabványoknak és diagnosztikai sémáknak köszönhető, amelyek nem mindig veszik figyelembe az adott egészségügyi intézmény anyagi, műszaki és gazdasági lehetőségeit.

A kezelési és diagnosztikai eljárás költségeinek diagnosztikus komponense folyamatosan növekszik, a korszerű egészségügy anyagi igényeit még a magasan fejlett országok gazdasága sem tudja fenntartani.

Azt viszont bármelyik orvos könnyen bebizonyíthatja, hogy az általa előírt "kiegészítő" diagnosztikai vizsgálat rendkívül szükséges volt, mivel célzott volt, és elvileg az is lesz.

Minden orvos több példát is tud mondani, amikor egy véletlen ("minden esetre"!) diagnosztikai manipuláció során súlyos vagy prognosztikailag kedvezőtlen betegséget észleltek. Mindannyian támogatjuk a korai és folyamatos rákkeresést.

A modern diagnosztikai rendszerek az egészségre gyakorlatilag biztonságosak, a megvalósításukban alkalmazott manipulációk könnyen tolerálhatók, így az „előny-ártalom” fogalma feltételessé válik.

Nyilvánvalóan a „diagnosztikai poligyógyszerészet” modern vonatkozásairól beszélve szem előtt kell tartani a „cél-költség” logikát.

Szándékosan használjuk a „cél” fogalmát, amelyet a „célszerűség” kifejezés váltott fel egyes farmakoökonómiai irányelvekben. Egyes politikusok-közgazdászok, akik nem állnak készen a kulcsszerepekre, könnyen gazdasági "célszerűséggel" helyettesítik a "cél" etikai fogalmát. Tehát egyesek véleménye szerint az orvosi, diagnosztikai eljárás állami biztosítása nem megfelelő stb.

A cél a krónikus betegség mielőbbi felismerése. Így a következtetés önmagában azt sugallja, hogy az ember élete során többször is részletes orvosi vizsgálatot kell végezni, pl. orvosi vizsgálat, amely laboratóriumi, endoszkópos és sugártechnológiával kötelező eredmények megszerzését jelenti.

A moszkvai tapasztalatok alapján úgy gondoljuk, hogy az egészségügy fejlesztésének ilyen lehetősége lehetséges.

Felsoroljuk a poligyógyszerészet különböző változatait (5. ábra).

Meggyőződésünk, hogy az indokolatlan diagnosztikus és terápiás polifarmácia megelőzése érdekében az idősebb korosztálynál a kezelőorvosnak be kell tartania az alábbi alapvető rendelkezéseket.

A vizsgálat kockázatának kisebbnek kell lennie, mint egy azonosítatlan betegség kockázatának.
Kiegészítő vizsgálatot elsősorban az előzetes diagnózis megerősítésére, de nem az elvetésére kell előírni, amelyet alá kell támasztani.
Kövesse a híres terapeuta és klinikai farmakológus, B. E. Votchal által megfogalmazott szabályt: „Kevesebb gyógyszer: csak annyi, amennyi feltétlenül szükséges”. A gyógyszer felírására vonatkozó közvetlen indikációk hiánya ellenjavallat.
Az antibakteriális szerek kivételével szinte minden gyógyszernél be kell tartani az "alacsony dózisú adagolási rendet" ("csak az adag mérgezi a gyógyszert"; ennek ellenkezője is igaz: "csak az adag mérgezi a gyógyszert").
Helyesen válassza meg a gyógyszerek idős ember testéből való eltávolításának módjait, előnyben részesítve a két vagy több kiválasztási móddal rendelkező gyógyszereket.
Minden új gyógyszer kinevezését gondosan mérlegelni kell, figyelembe véve a gyógyszer hatásának sajátosságait (farmakokinetika és farmakodinamika) és az úgynevezett mellékhatásokat. Vegye figyelembe, hogy magát a beteget is meg kell ismerni velük. Új gyógyszer felírásakor el kell gondolkodni azon, hogy érdemes-e lemondani valamelyik "régi" gyógyszerről.

Az idős betegekben előforduló többféle patológia, a klinikai megnyilvánulások mozaikszerűsége és elmosódása, az öregedési folyamatok klinikai megnyilvánulásai, krónikus betegségek és gyógyászati hatások által okozott panaszok, tünetek és szindrómák összetett és bizarr plexuma (6. ábra) a kezelést kreatív folyamat, amelyben a legjobb megoldás csak az orvos elméjének köszönhetően lehetséges.

Sajnos a modern szakorvosok, különösen a szűklátókörűek, kezdték elfelejteni azt a régóta bevett egyszerű szabályt, amely lehetővé teszi a kábítószer-polifarmácia elkerülését: a beteg (természetesen a sürgős helyzetek kivételével) ne kapjon 4-nél több gyógyszert egyszerre, és a kezelés volumenének növeléséről több szakembernek közösen kell döntenie (concilium) . Közös megbeszéléssel könnyebben megjósolható egy esetleges gyógyszerkölcsönhatás, az egész szervezet reakciója.

Minden egyes beteg kezelésekor a régi parancsolatoknak megfelelően kell eljárni: "est modus in rebus" (tartsa be a mértéket) és "non nocere" (ne árts).

Irodalom

Orvosi szakkifejezések enciklopédikus szótára. MEDpress, 1989.
Lazebnik L.B. Gyakorlati geriátria. M., 2002.
Lazebnik L.B., Konev Yu.V., Mikheeva O.M. Többcélú monoterápia α-blokkolóval a geriátriai gyakorlatban. M., 2006.
Lee E.D. Fájdalommentes myocardialis ischaemia diagnosztikája és kezelése. Dis. ... Dr. med. Tudományok, 2005.
Tokmachev Yu.K., Lazebnik L.B., Tereshchenko S.N. A szervezet funkcionális állapotának változásai koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél különböző típusú pacemakerek beültetése után. Keringés. 1989; 1:57-9.
Bashkaeva M.Sh., Miljukova O.M., Lazebnik L.B. A naponta szedett gyógyszerek számának függősége az idősek funkcionális aktivitásától. Klinikai gerontol. 1998; 4:38-42.
Mokhov A.A. Az orvosi ellátás során az állampolgár egészségében vagy életében okozott károk megtérítésével kapcsolatos perek problémái. Édesem. jobb. 2005; négy.
Ostroumova O.D. Az időskori szív- és érrendszeri betegségek kezelésének jellemzői. Szív elégtelen 2004; 2:98-9.
Klimanova E. A. Monoterápia alfa-blokkoló doxazozinnal az artériás magas vérnyomás és a jóindulatú prosztata hiperplázia kezelésére idősebb korosztályú férfiaknál. Dis. ... cand. édesem. Tudományok. 2003.
Kadiska M.I. A sztatinok és fibrátok nem lipid hatásai a koszorúér-betegség másodlagos megelőzésében nőknél. Dis. ... cand. édesem. Tudományok. 1999.
Bleuler 1922 (idézi: Elshtein N.V. Mistakes in gastroenterology. Tallinn, 1991; 189-90).
Magyar I. Belső szervek betegségeinek differenciáldiagnosztikája. Szerk. Magyar Tudományos Akadémia, 1987; I-II: 1155.
Lazebnik L.B., Gainulin Sh.M., Nazarenko I.V. és egyéb Szervezeti intézkedések az artériás hipertónia leküzdésére. Ros. kardiológiai magazin 2005; 5:5-11.
Votchal B.E. A modern terápia problémái és módszerei. A 16. Szövetségi Terápiás Kongresszus anyaga. M.: Orvostudomány, 1972; 215-9.