A kardiovaszkuláris események kockázati rétegződése stabil szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegeknél (áttekintés). Kockázati rétegződés a szívkoszorúér-betegség diagnosztikájában És mihez vezet a vérnyomás emelkedés
"" kifejezés alatt artériás magas vérnyomás", "artériás magas vérnyomás A megnövekedett vérnyomás (BP) szindrómára utal magas vérnyomás és tüneti artériás hipertónia esetén.
Hangsúlyozni kell, hogy a szemantikai különbség a kifejezésekben magas vérnyomás"és" magas vérnyomás"gyakorlatilag nincs. Amint az etimológiából következik, a hyper - a görögből over, over - a norma túllépését jelző előtag; tensio - latinból. - stressz; tonos - görögből. - stressz. Így a "hipertónia" kifejezések " és a "hipertónia" lényegében ugyanazt jelenti - "túlstressz".
Történelmileg (G. F. Lang kora óta) úgy alakult ki, hogy Oroszországban a "hipertónia" és ennek megfelelően az "arteriális hipertónia" kifejezést használják, a külföldi irodalomban a " artériás magas vérnyomás".
A hipertóniás betegséget (AH) általában krónikus betegségként értelmezik, amelynek fő megnyilvánulása a kóros folyamatok jelenlétével nem összefüggő artériás hipertónia szindróma, amelyben a vérnyomás (BP) emelkedése az ismert, sok esetben megszüntetett okok ("tünetekkel járó artériás hipertónia") (VNOK ajánlásai, 2004).
Az artériás hipertónia osztályozása
I. A magas vérnyomás szakaszai:
- Hipertónia (AH) I. stádium a „célszervek” változásának hiányára utal.
- Magas vérnyomás (AH) II egy vagy több „célszerv” változása esetén jön létre.
- Hypertonia (AH) III társuló klinikai állapotok jelenlétében állapították meg.
II. Az artériás hipertónia fokozatai:
Az artériás hipertónia fokozatait (vérnyomás (BP) szintek) az 1. táblázat mutatja be. Ha a szisztolés artériás nyomás (BP) és a diasztolés artériás nyomás (BP) értékei különböző kategóriákba tartoznak, akkor magasabb fokú artériás hipertónia (AH) jön létre. Az artériás hipertónia (AH) legpontosabb foka újonnan diagnosztizált artériás hipertónia (AH) és vérnyomáscsökkentő gyógyszert nem szedő betegeknél állapítható meg.
1. számú táblázat. A vérnyomás (BP) szint meghatározása és osztályozása (Hgmm)
A 2017 előtti és 2017 utáni besorolás szerepel (zárójelben)| Vérnyomás kategóriák (BP) | Szisztolés vérnyomás (BP) | Diasztolés vérnyomás (BP) |
| Optimális vérnyomás | < 120 | < 80 |
| normál vérnyomás | 120-129 (< 120* ) | 80-84 (< 80* ) |
| Magas normál vérnyomás | 130-139 (120-129* ) | 85-89 (< 80* ) |
| 1. súlyossági fokú AH (enyhe) | 140-159 (130-139* ) | 90-99 (80-89* ) |
| 2. súlyosságú (közepes) artériás magas vérnyomás | 160-179 (140-159* ) | 100-109 (90-99* ) |
| 3. súlyossági fokú artériás magas vérnyomás (súlyos) | >= 180 (>= 160* ) | >= 110 (>= 100* ) |
| Izolált szisztolés magas vérnyomás | >= 140 |
III. A magas vérnyomásban szenvedő betegek kockázati rétegződésének kritériumai:
I. Kockázati tényezők:
a) Alapvető:
- 55 év feletti férfiak - 65 év feletti nők
- dohányzás.
b) Dislipidémia
TC > 6,5 mmol/L (250 mg/dl)
HDLR > 4,0 mmol/L (> 155 mg/dl)
HSLPV
c) (nőknél
G) hasi elhízás: derékbőség > 102 cm férfiaknál vagy > 88 cm nőknél
e) C-reaktív protein:
> 1 mg/dl)
e):
- Mozgásszegény életmód
- Fokozott fibrinogén
és) Cukorbetegség:
- Éhgyomri vércukorszint > 7 mmol/l (126 mg/dl)
- Vércukorszint étkezés után vagy 2 órával 75 g glükóz bevétele után > 11 mmol/l (198 mg/dl)
II. Célszervi károsodás (2. stádiumú magas vérnyomás):
a) Bal kamra hipertrófia:
EKG: Sokolov-Lyon jel> 38 mm;
Cornell termék > 2440 mm x ms;
EchoCG: LVMI > 125 g/m 2 férfiaknál és > 110 g/m 2 nőknél
A mellkas Rg-grafikája - szív-mellkas index> 50%
b) (a carotis artéria intima-media rétegének vastagsága >
ban ben)
G) mikroalbuminuria: 30-300 mg/nap; a vizelet albumin/kreatinin aránya > 22 mg/g (2,5 mg/mmol) férfiaknál és >
III. Kapcsolódó (komorbid) klinikai állapotok (3. stádiumú magas vérnyomás)
a) Fő:
- 55 év feletti férfiak - 65 év feletti nők
- dohányzás
b) Dislipidémia:
TC > 6,5 mmol/L (> 250 mg/dl)
vagy CHLDL > 4,0 mmol/L (> 155 mg/dL)
vagy HSLVP
ban ben) Korai szív- és érrendszeri betegségek a családban(nők között
G) hasi elhízás: derékbőség > 102 cm férfiaknál vagy > 88 cm nőknél
e) C-reaktív protein:
> 1 mg/dl)
e) További kockázati tényezők, amelyek negatívan befolyásolják az artériás hipertóniában (AH) szenvedő beteg prognózisát:
- Csökkent glükóztolerancia
- Mozgásszegény életmód
- Fokozott fibrinogén
és) Bal kamra hipertrófia
EKG: Sokolov-Lyon jel> 38 mm;
Cornell termék > 2440 mm x ms;
EchoCG: LVMI > 125 g/m 2 férfiaknál és > 110 g/m 2 nőknél
A mellkas Rg-grafikája - szív-mellkas index> 50%
h) Az artéria falának megvastagodásának ultrahangos jelei(a carotis intima-media réteg vastagsága >0,9 mm) vagy ateroszklerotikus plakkok
és) A szérum kreatinin enyhe emelkedése 115-133 µmol/L (1,3-1,5 mg/dL) férfiaknál vagy 107-124 µmol/L (1,2-1,4 mg/dL) nőknél
nak nek) mikroalbuminuria: 30-300 mg/nap; a vizelet albumin/kreatinin aránya > 22 mg/g (2,5 mg/mmol) férfiaknál és > 31 mg/g (3,5 mg/mmol) nőknél
l) Cerebrovascularis betegség:
Ischaemiás stroke
Hemorrhagiás stroke
Átmeneti cerebrovaszkuláris baleset
m) szívbetegség:
miokardiális infarktus
angina pectoris
Koszorúér revaszkularizáció
Pangásos szívelégtelenség
m) vesebetegség:
diabéteszes nephropathia
Veseelégtelenség (szérum kreatinin > 133 µmol/L (> 5 mg/dl) férfiaknál vagy > 124 µmol/L (> 1,4 mg/dl) nőknél
Proteinuria (>300 mg/nap)
ról ről) Perifériás artériás betegség:
Az aorta aneurizma boncolása
Tünetekkel járó perifériás artériás betegség
P) Hipertóniás retinopátia:
Vérzések vagy váladékok
Látóideg ödéma
3. számú táblázat. Az artériás hipertóniában (AH) szenvedő betegek kockázati rétegződése
Rövidítések az alábbi táblázatban:
HP - alacsony kockázat,
UR - közepes kockázat,
VS - magas kockázat.
Rövidítések a fenti táblázatban:
HP - alacsony az artériás hipertónia kockázata,
UR - az artériás magas vérnyomás mérsékelt kockázata,
VS - az artériás hipertónia magas kockázata.
© S. Zh. Urazalina, 2012 UDC 616.1-02]:005
S. Zh. Urazalina *
A SZÍV-VASZKULÁRIS KOCKÁZAT RÉSZTEZÉSE, A PROBLÉMA JELENLEGI ÁLLAPOTA
Szövetségi Állami Intézmény Orosz Kardiológiai Tudományos és Termelési Komplexum, Oroszország Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériuma, Moszkva
*Urazalina Saule Zhaksylykovna, Ph.D. édesem. tudományok, doktorjelölt. E-taD:[email protected]
Az elszámoláson és kockázatértékelésen alapuló előrejelzés központi szerepet játszik a kardiovaszkuláris betegségek (CVD) megelőzésében, beleértve az akut kardiovaszkuláris eseményeket (miokardiális infarktus - MI, stroke és hirtelen szívhalál - SCD), amelyek továbbra is a morbiditás és halálozás fő okai a fejlett országokban . A legfrissebb európai tanulmányok azt mutatják, hogy az 1 és 35 év közöttiek halálozásának akár 7%-a is SCD-vel függ össze, ami lényegesen magasabb, mint a korábbi tanulmányokban.
Ugyanakkor a CVD-kockázati rendszer felsorolásának és osztályozásának rendszerezésében némi következetlenség tapasztalható mind a hazai, mind a külföldi szerzők körében.
Kardiovaszkuláris rizikófaktorok, hozzájárulásuk a kockázathoz
A kockázati tényező az egyén és környezete olyan jellemző és lényeges tulajdonsága, amely meghatározza a betegség előfordulásának, kialakulásának és kedvezőtlen kimenetelének valószínűségének növekedését egy személyben.
Vegye figyelembe, hogy egyetlen kockázati tényező a betegség kialakulásának különböző okai közül csak az egyiket határozza meg, és így eltér az oki tényezőtől. A CVD-vel kapcsolatban a kockázati tényező határozza meg a CVD valószínűségének növekedését vagy egy már meglévő betegség bonyolult lefolyását (akut kardiovaszkuláris esemény).
A fenti definíció alapján a legnyilvánvalóbb kockázati tényező dichotómiák a következők:
♦ belső (a szervezet és személyiség sajátosságai) és külső (környezet és életmód) tényezők;
♦ egyszerű és összetett (kompozit) tényezők;
♦ a morbiditás és mortalitás kockázati tényezői;
♦ szignifikáns és lényegtelen (elsődleges és másodlagos), azaz olyan tényezők, amelyek közvetlenül befolyásolják a betegség kialakulásának kockázatát, és másodlagos tényezők, amelyek módosítják az elsődlegesek értékeit;
♦ változtatható és megváltoztathatatlan, azaz befolyásolható (életmód) és nem változtatható tényezők (nem, életkor, genetika). A belső tényezők további osztályozása
a szív- és érrendszeri betegségek kockázata a biokémiai, fiziológiai, pszichológiai (ideg-
szervezeti) és egyéni (nem és életkor, társadalmi stb.) tényezők. A külső kockázati tényezőket két nagy csoportra osztják - az egyén életmódjának jellemzőire (táplálkozás, tevékenységi mód) és élőhelyére (környezeti és társadalmi tényezők).
A gyakorlatban a betegeknek gyakran két, három vagy több egyidejűleg ható kockázati tényezője van, amelyek többsége egymással összefügg. Ezen tényezők mindegyikének szerepe jelentéktelen lehet, azonban egymásra gyakorolt együttes hatásuk miatt magas lehet a CVD kialakulásának kockázata. Ebben a vonatkozásban nagy jelentősége van a teljes kardiovaszkuláris kockázat (CVR) felmérésének, melynek mértéke az egyidejű kockázati tényezők meglététől vagy hiányától, a célszerv károsodásától és a kapcsolódó klinikai állapotoktól függ. Jelenleg több mint 200 ilyen tényező létezik.
A rendelkezésre álló szakirodalom elemzése azt mutatja, hogy a külföldi gyakorlatban a fentieken túlmenően a CVD rizikófaktorok további osztályozása is kialakult, ami a hagyományos (azaz hagyományos) és az új (újszerű) felosztását jelenti. A mai napig több mint 100 különböző új kockázati tényezőt javasoltak a meglévő rétegződési rendszerek javítására, de az 1998-as és 2002-es konszenzuskonferenciák egyikét sem javasolták az új tényezők közül, mivel nem áll rendelkezésre meggyőző bizonyítékbázis a szövődmények kialakulásának előrejelzésére. Ezért a szív- és érrendszeri betegségek kockázati tényezőinek további mérlegelésekor ragaszkodunk a jelzett felosztáshoz.
Hagyományos kockázati tényezők
A hazai és külföldi szerzők elérhető munkáinak elemzése lehetővé teszi, hogy jelentős eltéréseket állapítsunk meg bizonyos CVD-tényezők hagyományosokhoz való hozzárendelésében. Így számos, a külföldi kutatók számára már hagyományossá vált tényező még nem kapott elismerést a hazai szakirodalomban. Mindazonáltal a különböző szerzők által javasolt faktorlisták metszéspontjainak elemzése lehetővé tette a hagyományos CVD kockázati tényezők alábbi listájának azonosítását (a fentebb tárgyalt besorolásnak megfelelően). I. Intrinsic kockázati tényezők 1. Élettani ♦ Emelkedett testtömeg-index (BMI) és elhízás. Kísérő betegségek,
különösen a szív- és érrendszeri rendszer, az elhízott betegeknél fiatal korban alakul ki. Ez a faktor a cukorbetegség eseteinek 44%-ával és a szívkoszorúér-betegség (CHD) 23%-ával jár együtt. Oroszországban ez a tényező a leggyakoribb, a vizsgálatban a vizsgáltak 35,3%-ánál jegyezték meg.
♦ Emelkedett vérnyomás (BP), artériás magas vérnyomás (AH). Az iparosodott országok felnőtt lakosságának 25-30%-ában észlelik az AH-t, és ez az egyik legfontosabb kockázati tényező. A vizsgálat eredményeként Oroszországban a vizsgáltak 12,7%-ánál észleltek emelkedett vérnyomást. A különböző korcsoportok magas vérnyomása nagymértékben meghatározza a kardiovaszkuláris morbiditást és mortalitást. A magasabb vérnyomású hipertóniás betegek körében csökken a szív- és érrendszeri betegségek miatti alacsony (5%-nál kisebb) halálozási kockázattal rendelkezők aránya, és nő az 5%-ot meghaladó halálozási kockázattal rendelkezők aránya. Az emelkedett szisztolés vérnyomás a stroke-ok (cerebrovaszkuláris betegség) 51%-ával és a koszorúér-betegség miatti halálozások 45%-ával jár együtt.
♦ Társbetegségek, gyulladások és fertőzések (cukorbetegség, inzulinrezisztencia, rheumatoid arthritis, tünetmentes célszervkárosodás). A diabetes mellitusban szenvedő betegeknél többszörösen (2-8-szor) nagyobb a jövőbeni kardiovaszkuláris események kockázata, mint a cukorbetegségben nem szenvedő betegeknél. A koszorúér-betegség okozta halálesetek 75%-a cukorbetegséggel függ össze a betegeknél. A már fennálló szív- és érrendszeri betegségek vagy vesebetegségek (kamrai hipertrófia, carotis fal megvastagodása, plakk, artériás merevség, mikroalbuminuria vagy proteinuria stb.) kritériumai az emberek magas és nagyon magas kockázatú csoportokba sorolásának.
2. Biokémiai
♦ Hiperkoleszterinémia. Globálisan a CHD-esetek harmada a vér magas összkoleszterin (TC) szintjével függ össze, ami szintén növeli a CVD, a stroke és más érrendszeri betegségek kockázatát. Az oroszországi klinikai vizsgálat során megvizsgáltak 4,4%-ánál hiperkoleszterinémiát találnak.
♦ Hiperglikémia. A magas vércukorszint az összes cukorbetegségben bekövetkezett halálesethez kapcsolódik, a CHD-halálozások 22%-ához és a stroke-halálozások 16%-ához. Az oroszországi klinikai vizsgálat során megvizsgáltak 1,6%-ánál hiperglikémiát találnak.
♦ A lipoproteinek (LP) spektrumának zavarai, dyslipidaemia, hyperhomocysteinemia. Ez a faktor a nagy sűrűségű lipoprotein (HDL) alacsony szintjében, az alacsony sűrűségű lipoprotein (LDL) és a trigliceridek - TG (apolipoprotein A - apoA és apolipoprotein B - apoB) magas szintjében fejeződik ki. A HDL alacsony szintje a sejtmembrán szintjén a koleszterin (koleszterin) metabolizmusának alacsony ütemére jellemző, ami megváltoztatja a transzmembrán potenciált és súlyosbítja a sejtenergia-hiányt. Általánosságban elmondható, hogy a HDL 1 mg/dL-es növekedése a teljes szív- és érrendszeri betegségek kockázatának 2-3%-os csökkenésével jár. A diszlipidémia elsődleges szerepet játszik az ateroszklerózis és a kapcsolódó szív- és érrendszeri betegségek kialakulásában. Ezek a kockázati tényezők jelenleg vitathatóak, és számos kutató újnak minősíti őket.
3. Testreszabott
Az egyéni tényezők csoportját megváltoztathatatlanságuk jellemzi, vagyis az, hogy nem tudják megváltoztatni mutatóik értékét.
♦ Nem. A férfiaknál nagyobb a szív- és érrendszeri betegségek kockázata.
♦ Életkor. A szív- és érrendszeri betegségek megbetegedésének és halálozásának kockázata az életkorral növekszik.
♦ Családi és egyéni kórtörténet, például korai koszorúér-érelmeszesedés a családban.
♦ Genetikai hajlam. A genetikai tényezők szinte az összes többi belső kockázati tényezőt előre meghatározhatják.
II. Külső kockázati tényezők
1. Életmód
♦ Dohányzás, beleértve a passzív dohányzást is. Az IHD az összes dohányzással összefüggő haláleset 35-40%-ával függ össze. A halálesetek további 8%-a passzív dohányzással függ össze. Ennek a kockázati tényezőnek a prevalenciája Oroszországban 25,3%.
♦ Diétás tényezők. A telített zsírokban gazdag étrend a koleszterinszint emelkedéséhez vezet. A becslések szerint a CHD-halálozások körülbelül 11%-áért a nem megfelelő gyümölcs- és zöldségbevitel felelős. A sós ételek fogyasztása növeli a magas vérnyomás és ennek következtében a szív- és érrendszeri betegségek kockázatát.
♦ A fizikai aktivitás szintje és jellege. A fizikai aktivitás hiánya és a mozgásszegény életmód felelős a CHD esetek 30%-áért és a cukorbetegség 27%-áért. Számos közelmúltbeli tanulmány megkérdőjelezte a hagyományos bölcsességet a hosszan tartó, erőteljes testmozgás előnyeiről a szív- és érrendszeri betegségek megelőzésében. Férfiak és nők esetében tehát mindössze 30 perces napi séta szükséges a szív- és érrendszer megfelelő állapotának biztosításához.
2. Környezeti tényezők
♦ Pszichoszociális és környezeti tényezők. A depresszió és a mentális stressz jelenléte a CVR növekedéséhez vezet. A neuropszichés stressz jelentősen megnöveli a szív oxigénigényét és súlyosbítja a szívizom ischaemiát, összefügg a metabolikus szindróma kialakulásával és a kamrai aritmiák indukciójával. A stressz az akut kardiovaszkuláris események elismert kockázati tényezője. A lakosság 10,5-21%-ánál (a nők 19-20%-ánál és a férfiak 8-10%-ánál) fokozott szorongás tapasztalható, míg a magas vérnyomásban szenvedő betegeknél fokozott a reaktív szorongás szintje (közepes - 48%-ban, magas - 43,5%) és személyes szorongás (közepes - 41,5%, magas - 55,5%).
7 kockázati tényező – dohányzás, magas vérnyomás, magas BMI, hiperkoleszterinémia, hiperglikémia, alacsony gyümölcs- és zöldségbevitel, valamint a fizikai aktivitás hiánya – a szív- és érrendszeri betegségek miatti halálozások 61%-áért felelős, ami viszont az összes halálozás körülbelül 30%-áért világszerte. Ugyanazok a kockázati tényezők együttesen felelősek az ischaemiás és hipertóniás szívbetegségből eredő halálozások több mint 75%-áért. A kockázati tényezők – köztük a dohányzás és az elhízás – kombinációja alacsony kamrai aktivációs ráta indexszel jár együtt a betegek legalacsonyabb túlélési arányával.
A CHD-halálok egy része megelőzhető a vérnyomás vagy a koleszterinszint csökkentésével, de 60 év feletti férfiaknál a CHD bármely formája jelenlétében a hagyományos rizikófaktorok statisztikailag nem járulnak hozzá szignifikánsan a mortalitás növekedéséhez, és csak alacsony. HDL koleszterinszint, csökkent apoA1 szint és az apoB/apoA1 arány növekedése.
Modern körülmények között azonban a hagyományos rizikófaktorok meghatározása nem elegendő a kardiovaszkuláris szövődmények előfordulásának előrejelzéséhez. Különösen, ha csak a hagyományos kockázati tényezőket figyeljük, nem derül ki azoknak a betegeknek a többsége, akiknél szívrohamot jósolnak a közeljövőben. Következésképpen nem kapnak megfelelő megelőző kezelést. Ezért az elmúlt években bizonyítékok merültek fel arra vonatkozóan, hogy számos új kockázati tényező felmérésével javítható a kockázati rétegződés.
Új kockázati tényezők
Az elmúlt évtizedben jelentős mennyiségű tudományos orvosi publikáció foglalkozott a szív-érrendszeri betegségek új kockázati tényezőivel, amelyek elsősorban a koszorúér-betegség, az érelmeszesedés és az akut kardiovaszkuláris események ígéretes előrejelzői, valamint a betegek meglévő CVD kimenetelének előrejelzésére szolgáló adatok. . Az új kockázati tényezőket kezdetben csak kiegészítőként vették figyelembe a meglévő standard, hagyományos tényezőkön alapuló kockázatszámítási modellekben, mivel ezek nagymértékben korrelálnak velük, és a betegségek alcsoportjaiban a számítások pontosságának javítását szolgálják, különösen a betegség megbízhatóságának növelését. a Bayes-kritérium alkalmazása. A közelmúltban azonban számos új tényezőt javasoltak a kardiovaszkuláris rendszer károsodásának jeleinek, valamint a CVD és szövődményeik kockázati tényezőinek szerepére, amelyek felhasználhatók a CVD klinikai megnyilvánulásaival nem rendelkező egyének kockázati rétegződési rendszerében.
A krónikus gyulladás biokémiai markerei, a szív elektromos aktivitásának állapota, mint a kardiomiociták sejtmembránjainak stabilitásának szerves markere, immunológiai faktorok és számos egyéb tényező a kardiovaszkuláris kockázat új tényezőinek számít. A fenti felosztás alapján a legtöbbet tárgyalt új kockázati tényezők listája a következő.
1. Biokémiai (laboratóriumi) markerek
♦ A rendkívül érzékeny C-reaktív protein (CRP) magas szintje. Kimutatták, hogy a CRP-szint emelkedése az ateroszklerózis kockázatának és a rossz kimenetelnek független tényezője kardiovaszkuláris esemény után.
♦ A lipoprotein-asszociált foszfolipáz (LP-PLA2) emelkedett szintje, amely fontos szerepet játszik az ateroszklerotikus plakk instabilitás patogenezisében, ezért potenciális kockázati marker.
♦ Emelkedett homociszteinszint, a májból vett szérumban mérve. Ez a mutató folyamatos változóként használható a CVR értékelésében.
♦ LP koncentrációja (a). Ennek a LP-nek a koncentrációja a vérben meghatározza a szív- és érrendszeri betegségek előfordulását.
Megmutatja a felnőtt lakosság kardiovaszkuláris kockázatának mértékét, kortól, étrendtől, fizikai aktivitástól, dohányzástól vagy nem dohányzástól, alkoholfogyasztástól és nemtől függetlenül.
♦ Lipid spektrum (apoA, apoB, apoC, TG, LP maradványok, kis LDL részecskék, HDL altípusok, LDL-C és HDL-C arány - LDL-C/HDL-C).
♦ Trombogén/antitrombogén faktorok (vérlemezkék és véralvadási faktorok, fibrinogén, aktivált VII-es faktor, plazminogén aktivátor-1 inhibitor, szöveti plazminogén aktivátor, von Willebrand faktor, V Leiden faktor, protein C, antitrombin III).
2. Fiziológiai (instrumentális) tényezők
♦ A nyaki artériák intima-media komplexének (IMT) vastagsága. Az indikátort speciális központokban mérik nagy felbontású ultrahang üzemmódban a nyaki artériák pontjain. Jelenleg vita folyik ennek a mutatónak a prediktív tulajdonságairól és a mérések egységességéről.
♦ Boka-karindex (ABI), amelyet az egyes bokák szisztolés vérnyomásának és a jobb kar szisztolés vérnyomásának arányaként számítanak ki.
♦ Koszorúér kalcium index, amely a koszorúerek falában lévő kalcium mennyiségét méri. Pontokban számítják ki a radiográfiai felvételek feldolgozási eredményei vagy az elektronsugaras komputertomográfia módszerével történő mérés alapján. Jelenleg nincs szabvány erre a mutatóra vonatkozóan.
♦ Impulzushullám sebesség (SPV) . Számos tanulmány kimutatta ennek a mutatónak a nagy jelentőségét az érfal atherosclerosis-károsodásának markereként, és ebből következően a szív- és érrendszeri betegségekből eredő morbiditás és mortalitás kockázatát, beleértve a tünetmentes atherosclerosisban szenvedő betegeket is.
A gyakorlatban egyetlen kockázati tényező felmérése és számbavétele sem kecsegtető, és komplexen történik, ami számos szív- és érrendszeri kockázatértékelési skálán tükröződik. Ugyanakkor célszerű figyelembe venni az alkalmazott CVD kockázati rétegződési skálák tartalmát és jellemzőit.
A CVR rétegződéshez használt modern skálák összehasonlító elemzése
Jelenleg a teljes kockázat felmérése szükséges feltétele annak, hogy megbízhatóan meg lehessen határozni a kardiovaszkuláris események kialakulásának valószínűségét a következő 5-10 évben fennálló szív- és érrendszeri betegségekben szenvedő betegeknél, valamint olyan egyéneknél, akiknél nem jelentkeznek kardiovaszkuláris patológia klinikai tünetei.
A népesedési kockázat kiszámítására több modell is létezik. Mindegyik nagy populációk betegségkockázatának többváltozós elemzésén alapul, amelyeket hosszú ideig követnek nyomon.
Ezek a rendszerek természetesen nem tekinthetők tökéletesnek. Először is nem veszik figyelembe az összes jelenleg ismert kockázati tényezőt. A hangsúly olyan tényezőkön van, mint a vérnyomás, a szérum koleszterinszint, a dohányzás, az életkor és a nem, és nem veszik figyelembe a kevésbé fontos kockázati tényezőket, mint például a családi anamnézis, az elhízás, a túlsúly és mások.
sya. Ugyanez elmondható a felmerülő kockázati tényezőkről is, ezek felhasználása a kockázatértékelésben ismert rendszerekkel nem biztosított. További probléma, hogy ezeknek a rendszereknek a többsége nem veszi figyelembe a regionális jellemzőket, a táplálkozási mintákat és néhány egyéb olyan tényezőt, amelyek kétségtelenül befolyásolják a prognózist. És végül számos rendszer jelentős hátránya, hogy főként a koszorúér eseményeket, a szívinfarktust, az angina pectorist veszik figyelembe, és ezért elsősorban nem minden szív- és érrendszeri betegség kockázatának meghatározására összpontosítanak, hanem a koszorúér-betegségre.
1. Framingham kockázatértékelési skála
A Framingham Risk Rating Scale (FRS) az
a szív- és érrendszeri események kockázati szintjének többváltozós intelligens értékelése, amely hagyományos CV kockázati tényezőkön alapul, amelyeket az egészségügyi szakemberek sikeresen használnak a szív- és érrendszeri betegségek előrejelzőjeként; A faktorok megváltoztatására irányuló beavatkozások hatékonysága ezekben a modellekben bizonyított, ezért elismert, hogy az FSR-hez hasonló skálákat kell használni a CVD-tünetek nélküli egyének kockázatának meghatározására.
Számos tanulmány igazolta ennek a kockázatértékelési rendszernek a nagy relevanciáját különböző demográfiai és etnikai csoportokban. Az FSR előrejelző képessége a betegek lakóhelyétől függően változik. Tehát közvetlenül Framinghamben 0,79 a férfiaknál és 0,83 a nőknél, New Yorkban pedig 0,68 mindkét nemnél. Az FSR prediktív ereje Dániában 0,75, Olaszországban - 0,72, Franciaországban - 0,68, az Egyesült Királyságban - 0,62. Az FSR-pontszámokat használó 27 tanulmány áttekintése megállapította, hogy az előrejelzett és a tényleges események aránya a magas kockázatú populációban mért 0,43-as alulbecsléstől az alacsony kockázatú populációban tapasztalt 2,87-es többletig terjed.
Mivel az FSR-t egy USA-ban, Framinghamben végzett tanulmány alapján állították össze, adatai közvetlenül erre a területre vonatkoznak a legmegbízhatóbbak. Ez azonban nem jelenti azt, hogy más régiókban, sőt országokban ne lehetne alkalmazni. A rendszer számos módosítása lehetővé teszi a használatát világszerte, és alkalmazza Európa fekete-fehér lakosságára, az ázsiai amerikaiakra, az indiaiakra, valamint néhány ázsiai ország (például Kína) lakosaira.
Jelenleg elegendő számú publikáció utal arra, hogy például az európai régióban az FSR adatok felhasználásával a megfigyelt abszolút kockázat gyakran jelentősen alacsonyabb, mint a Framingham algoritmussal előrejelzett, vagyis a valós abszolút kockázat túlbecsült.
Az évek során az Európai Társaság
A Hypertonia (ESH) és az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) követte a WHO és a Nemzetközi Hipertónia Társaság (ISH) által kiadott irányelveket, és némileg adaptálta azokat az európai helyzethez. 2003-ban elhatároztuk, hogy saját ESH/ESC ajánlásainkat közzétesszük, mivel a WHO/ISH irányelvek olyan országok számára készültek, amelyek az egészségügyi ellátás megszervezésében és a gazdasági helyzetben jelentősen eltérnek, és tartalmaznak olyan diagnosztikai és terápiás ajánlásokat, amelyek esetleg nem elegendőek. .
de megfelelő az európai országok számára. A 2003-as ESH/ESC ajánlásokat az orvosi közösség jól fogadta, és az elmúlt években széles körben hivatkoztak rájuk az orvosi szakirodalomban. 2003 óta azonban a magas vérnyomás diagnózisának és kezelésének megközelítése megváltozott, ami ezen ajánlások felülvizsgálatának alapjául szolgált.
A vérnyomásmutatók hosszú ideig az egyetlen vagy fő kritériumként szolgáltak a vérnyomáscsökkentő terápia szükségességének felmérésében és a kezelési rend megválasztásában. Noha ezt a megközelítést a JNC 7 jelentés is megtartotta, a 2003-as ESH/ESC irányelvek kimondták, hogy a teljes CV kockázatot figyelembe kell venni a magas vérnyomás diagnosztizálása és kezelése során. Ennek oka az a tény, hogy a hipertóniás betegek csak kis hányadánál tapasztalható izolált vérnyomás-emelkedés, míg a betegek túlnyomó többségénél további CV kockázati tényezők állnak fenn.
A 2003-as ESH/ESC irányelvek a WHO/ISH ajánlásai alapján osztályozzák a teljes CV kockázatot, beleértve a „normális” vagy „magas normál” vérnyomású betegeket is. Ez a besorolás megmarad a jelen ajánlásokban. Az "alacsony", "közepes", "magas" és "nagyon magas" kockázat kifejezések a szív- és érrendszeri betegségek és a halálozás hozzávetőleges kockázatát tükrözik a következő 10 évben, hasonlóan a CVR növekedéséhez, amelyet a Framingham-tanulmány adatai alapján becsülnek meg. vagy a SCORE modellt. A „kiegészítő” vagy „hozzáadott” kifejezés azt jelzi, hogy a relatív kockázat minden kategóriában megnövekedett az átlaghoz képest.
A kockázati rétegződéshez felhasználandó fő klinikai paraméterek közé tartoznak a kockázati tényezők (demográfiai, antropometriai, korai szív- és érrendszeri betegségek családi anamnézisében, vérnyomás, dohányzás, glükóz- és lipidszintek), a célszerv-károsodás, a diabetes mellitus jelenléte és a kapcsolódó klinikai állapotok, amelyeket a tanulmány kiemelt. 2003 (lásd a táblázatot).
Az ESH/ESC ajánlásoknak való megfelelés a következő diagnosztikai lépésekkel jár: vérnyomásmérés, családi és kórtörténet, fizikális vizsgálat, laboratóriumi vizsgálatok, genetikai elemzés, valamint a célszervek (szív, erek, vesék, agy, stb.) károsodásának jeleinek kimutatása. szemfenék).
A következő pontokra kell figyelni:
1. A metabolikus szindróma olyan tényezők kombinációja, amelyek gyakran együtt léteznek magas vérnyomással, és jelentősen növelik a CV kockázatát. Ez nem jelenti azt, hogy ez egy önálló nozológiai forma.
2. Ezen túlmenően a célszervi károsodások azonosításának fontossága is hangsúlyos, mivel tünetmentes változásaik a kardiovaszkuláris kontinuumon belüli eltolódások előrehaladását és jelentős kockázatnövekedést jeleznek a csak rizikófaktorok jelenlétéhez képest.
3. A vesekárosodás markereinek listája kibővült, és tartalmazza a kreatinin-clearance-t is, amelyet a Cockcroft-Gault képlet vagy a glomeruláris filtrációs ráta alapján számítanak ki.
A prediktív tényezők rendszere az EOAG / ESC skála 2003 szerint
Rizikó faktorok
♦ Szisztolés és diasztolés vérnyomásértékek
♦ Pulzus vérnyomás (idősek számára)
♦ 55 év feletti férfiak és 65 év feletti nők
♦ Dohányzás
♦ Dislipidémia (CHS > 5,0 mmol/L vagy LDL-C > 3,0 mmol/L) vagy HDL-C< 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин или ТГ >1,7 mmol/l
♦ Éhgyomri plazma glikémia 5,6-6,9 mmol/l
♦ Csökkent glükóztolerancia
♦ Hasi elhízás (derékbőség > 102 cm férfiaknál és > 88 cm nőknél)
♦ Korai szív- és érrendszeri betegségek családi anamnézisében (< 55 лет у мужчин и < 65 лет у женщин)
Tünetmentes célszerv károsodás
♦ A bal kamrai hipertrófia EKG jelei - LV (Sokolov-Lyon index > 38 mm, Cornell index > 2440 mm ms)
♦ LV-hipertrófia echokardiográfiás bizonyítéka (LV tömegindex > 125 g/m2 férfiaknál és >110 g/m2 nőknél)
♦ A carotis falának megvastagodása (IMT > 0,9 mm) vagy plakk
♦ cfSPW > 12 m/s
♦ Boka-kar index (ABI)< 0,9
♦ A plazma kreatinin enyhe emelkedése - akár 115-133 mmol/l férfiaknál és 107-124 mmol/l nőknél
♦ Alacsony becsült glomeruláris filtrációs ráta (< 60 мл/ мин) или низкий клиренс креатинина (< 60 мл/мин)
♦ Mikroalbuminuria 30-300 mg/nap vagy albumin/kreatinin arány > 22 mg/g férfiaknál és >31 mg/g nőknél
Cukorbetegség
♦ Az éhgyomri plazma glükóz > 7,0 mmol/L ismételt méréseknél
♦ Edzés utáni plazma glükóz > 11 mmol/L
Szív- és érrendszeri betegségek és nephropathia
♦ Cerebrovascularis betegség: ischaemiás stroke, agyvérzés, átmeneti ischaemiás roham
♦ Szívbetegségek: MI, angina pectoris, szívelégtelenség, koszorúér-revaszkularizáció
♦ Vesekárosodás: diabéteszes nephropathia, károsodott veseműködés, proteinuria
♦ Perifériás artériás betegség
♦ Súlyos retinopátia: vérzések és váladékok, papillaödéma
a MONAB képlet szerint, mivel ezek a mutatók lehetővé teszik a veseműködési zavarhoz kapcsolódó kardiovaszkuláris kockázat pontosabb felmérését.
4. A mikroalbuminuria ma már a célszerv-károsodás felmérésének szükséges összetevője, tekintettel a meghatározási módszer egyszerűségére és viszonylagos olcsóságára.
5. A bal kamra koncentrikus hipertrófiája - olyan szerkezeti paraméter, amely a CVR jelentősebb növekedését okozza.
7. A pulzushullám sebességének növekedése, amely a nagy artériák megnövekedett merevségének korai jele, a rizikófaktorok közé tartozik, bár ez a módszer nem széles körben elérhető a klinikai gyakorlatban.
8. Alacsony boka-kar index (ABI)< 0,9) - достаточно простой показатель атеросклероза и повышенного общего ССр.
9. A célszervi károsodást nem csak a kezelés előtt (kockázati rétegződés céljából), hanem a kezelés során is javasolt felmérni, mivel a bal kamrai hipertrófia visszafejlődése és a proteinuria csökkenése a kardiovaszkuláris rendszerre gyakorolt védő hatást tükrözi.
10. A megemelkedett pulzusszám (HR) indokolt a rizikófaktorok listájára való felvétele, mivel összefüggésben áll a szív- és érrendszeri betegségek és a halálozás kockázatával, valamint az általános mortalitással. A szívfrekvencia növekedése növeli a magas vérnyomás kialakulásának kockázatát, és gyakran társul anyagcserezavarokkal és metabolikus szindrómával. Tekintettel azonban a normál nyugalmi pulzusértékek széles tartományára (60-90/perc), jelenleg lehetetlen olyan mutatókat azonosítani, amelyek javíthatnák a teljes CVR rétegződésének pontosságát.
11. A vizsgált skálán a magas és nagyon magas kockázatú csoportok azonosításának fő kritériumai a következők:
♦ szisztolés vérnyomás > 180 Hgmm. Művészet. és/vagy diasztolés vérnyomás> 110 Hgmm. Art., valamint a szisztolés vérnyomás> 160 Hgmm. Művészet. alacsony diasztolés vérnyomással kombinálva< 70 мм рт. ст.;
♦ diabetes mellitus;
♦ metabolikus szindróma;
♦ fennálló CVD vagy vesebetegség;
♦ három vagy több SSR-tényező;
♦ a tünetmentes célszervkárosodás alábbi mutatói közül legalább egy: elektrokardiográfiás (különösen túlterhelés esetén) vagy echokardiográfiás bal kamrai hipertrófia jelei; a carotis falának vagy plakkjának megvastagodásának echográfiai jelei; az artériák fokozott merevsége; a szérum kreatininszint mérsékelt emelkedése; csökkent glomeruláris filtrációs sebesség vagy kreatinin-clearance; mikroalbuminuria vagy proteinuria. Meg kell jegyezni, hogy a jelenléte több
kockázati tényezők, diabetes mellitus vagy végszervi károsodás egyértelműen magas kockázatot jelez, még magas normál vérnyomás mellett is.
A javasolt ajánlásoknak konkrét fogalmi korlátai vannak. Tehát a teljes CVR nagymértékben függ az életkortól. Fiatal felnőtteknél (főleg nőknél) a kockázat ritkán magas még több rizikófaktor esetén is, de egyértelműen megnövekedett relatív kockázattal rendelkeznek (társaikhoz képest). Ezzel szemben a legtöbb 70 év feletti embernél gyakran magas az általános kockázat, bár ez nem emelkedik jelentősen az azonos korú betegekéhez képest. Ennek eredményeként a forrásokat főként idős emberekre költik, akiknek a kezelés ellenére korlátozott a várható élettartama, míg a magas relatív kockázattal rendelkező fiatalokra kevés figyelmet fordítanak. Ha nem kezelik, a kockázati tényezőknek való hosszan tartó expozíció részben visszafordíthatatlan változásokhoz és a várható élettartam esetleges csökkenéséhez vezethet.
relatív kockázat. Ehhez a HeartScore index (www.escardio.org) használható, figyelembe véve az európai társaságok negyedik közös munkacsoportja által javasolt, a CVD klinikai gyakorlatban történő megelőzésére vonatkozó ajánlásokat. 3. SCORE skála (2003)
A legkönnyebben használható a jelenleg javasolt európai SCORE rendszer. Ezt a rendszert, amelyet 2003-ban fogadott el az Európai Kardiológiai Társaság, és amelynek eredményeiről a 2005-ös Európai Kardiológiai Kongresszuson már beszámoltak, 12 európai, köztük orosz epidemiológiai vizsgálat eredményei alapján hozták létre, amelyekben 250 000 beteg vett részt. , 3 millió emberévnyi megfigyelés és 7000 halálos szív- és érrendszeri esemény regisztrálása.
A rendszert két táblázat mutatja az alacsony és magas kockázatú országok kockázatának kiszámításához. A kockázati szint szerinti színmegosztáson kívül a grafikon minden cellája tartalmaz egy számot a pontosabb kvantitatív kockázatértékelés érdekében. A skála olyan CVD-tényezőket tartalmaz, mint az életkor, a nem, az összkoleszterinszint, a szisztolés vérnyomás és a dohányzás. A kockázati mutató a beteg életének következő 10 évében bármely szív- és érrendszeri betegség miatti halálozás valószínűsége. A kockázat alacsonynak tekinthető (< 1%) и средним, если при проекции данных пациента на карту SCORE он составляет менее 5%, высоким, если он находится в пределах 5-9%, и очень высоким, если равен 10% или более.
Ez a rendszer progresszívebb, mivel mentes a többi rendszer bizonyos hiányosságaitól. Először is, nem csak a koszorúér-kockázat, hanem a CVR kiszámítására is használható, ami kiterjeszti alkalmazási lehetőségeit. Emellett most először tesz kísérletet a regionális különbségek figyelembevételére is, hiszen Európa különböző magas és alacsony kockázatú régióira kínál eltérő kockázatszámítási táblázatokat.
Ennek a rendszernek az a lényeges különbsége, hogy a kockázati mutatókat nem a Framingham-tanulmány adatai alapján számították ki, hanem 12 európai epidemiológiai vizsgálat adatai alapján.
A SCORE rendszer jellemzői közé tartozik, hogy csak a szív- és érrendszeri betegségek klinikai megnyilvánulásaival nem rendelkező emberek számára alkalmazható, az egyszerű használat, valamint a speciális verziók elérhetősége magas és alacsony kardiovaszkuláris mortalitású országok számára. A magas kockázatú zónába tartozó országokban (észak- és kelet-európai országok, a volt Szovjetunió volt köztársaságai) a magas kockázat meghaladja az 5%-ot, a közepes (közepes) a 2-4%-ot, az alacsony pedig kevesebb, mint 2%-ot. bármely szív- és érrendszeri betegség miatti halálozás valószínűsége a következő 10 évben. Ez a rendszer azonban csak a betegség végzetes kimenetelének kockázatát veszi figyelembe.
A SCORE kockázatértékelési skála, amely a CVD megelőzésére a klinikai gyakorlatban 2003-ban szerepel, minden nyilvánvaló előny ellenére számos korláttal rendelkezik. A SCORE által számított CVD kockázata alábecsülhető: idős beteg vizsgálata, preklinikai érelmeszesedés, kedvezőtlen öröklődés, HDL-C csökkenés, TG, CRP, apoB / Lp(a) emelkedés, elhízás és fizikális tétlenség. Ennek ellenére megállapítható, hogy in
Az orvosok rendelkezésére áll egy egyszerű eszköz a halálos kimenetelű szív-érrendszeri betegségek teljes kockázatának meghatározására, amely közvetlenül a munkahelyen, a járóbeteg-rendelés során használható - a SCORE skála.
4. ATP III skála
A Nemzeti Koleszterin Oktatási Program Felnőtt Kezelési Panel III-t a CVD súlyosságának kockázatának 10 éves perióduson keresztüli felmérésére fejlesztették ki a CRF alapján, populációs adatok és az értékelés költséghatékonysága alapján.
A programot megelőző tanulmányok tesztelték az érrendszeri kor fogalmát. Megállapították, hogy az ART III a nőket és a fiatal férfiakat alacsony kockázatnak teszi ki a szív- és érrendszeri betegségekben.< 10%), даже если они имеют несколько факторов риска.
Az NCEP ATP III legújabb verziója (5 és 10 éves vizsgálatok alapján) olyan CV kockázati tényezőket tartalmaz, mint az életkor (45 év feletti férfiaknál, 55 év feletti nőknél), nem, összkoleszterin, HDL, szisztolés vérnyomás és a dohányzás. Az összkoleszterin szintje azért került bele ebbe a rendszerbe, mert a Framingham-vizsgálat során nyert adatbázis nagyobb összefüggést mutatott a kardiovaszkuláris kockázattal, mint az LDL szintje. A cukorbetegség e rendszer szerint egyenértékű a szív- és érrendszeri betegséggel, ezért az ebben a betegségben szenvedő betegek magas kockázatúnak minősülnek.
Ami megkülönbözteti ezt a rendszert, az az, hogy kiemeli a „közepes-magas” kockázatot (a 10 éves mortalitás 10%-os kockázatát jelenti), szemben a magas kockázattal (20%-os kockázat). Ez a kategória a szerzők szerint szükséges a szív- és érrendszeri betegségek megelőzésének és kezelésének minőségének javításához mind az orvosi ellátás, mind az egészségügyi szervezet szintjén.
A kockázati tényezők szinte minden kombinációja esetén, még extrém szinten is, a 45 év alatti nemdohányzó férfiak és gyakorlatilag minden 65 év alatti nő 10 éves kockázata 10 év alatti. Így sok nagy kockázatú fiatal beteg a megelőző terápiát nem igénylők kategóriájába tartozik. Az ilyen adatok természetesen átsorolást igényelnek a kockázati szint megbízhatóbb meghatározása érdekében.
Az ATP III programban a kockázati csoportok azonosítására szolgáló rendszer egybeesik a SCORE skála kockázati csoportok azonosítására szolgáló rendszerrel.
Az NCEP-ATP III felhívja a figyelmet a HDL-szintet növelő vagy csökkentő biomarkerek keresésének szükségességére és fontosságára.
5. PROCAM modell
Ez a modell, amelyet a Nemzetközi Atherosclerosis Társaság kockázatbecslésre ajánl, egy 40 000 beteg bevonásával végzett epidemiológiai vizsgálat eredményein alapul. Új algoritmusok segítségével lehetővé vált az érelmeszesedés preklinikai stádiumának felismerése. A PROCAM pontszám nagyobb értékű anyagcserezavarban vagy diabetes mellitusban szenvedő betegeknél. Ez a rendszer figyelembe veszi az életkort, a dohányzást, az LDL- és HDL-szintet, a szisztolés vérnyomást, a CVD (MI) családi anamnézisét, a cukorbetegséget és a TG-szinteket. Ebben az esetben az egyes kockázati tényezőkhöz rendelt pontokat számítják ki: életkor - 0-tól 26-ig, LDL-koleszterinszint - 0-tól 20-ig, HDL-koleszterinszint - 0-tól 11-ig, TG - 0-tól 4-ig, dohányzás - 0-ig 8, diabetes mellitus - 0-tól 6-ig, öröklődés -
0-tól 4-ig, szisztolés vérnyomás - 0-tól 8-ig. Végül az adatokat összeadják, és az eredményt összevetik a táblázattal, amely a 10 éves kockázatot jelzi adott számú pont esetén.
6. D "Agustino kockázati rétegződési rendszer" R. D. "Agostino et al. lehetőséget teremt egy új, egységes CVD-kockázatbecslési algoritmus klinikai gyakorlatba történő bevezetésére. A szerzők úgy vélik, hogy ez az algoritmus univerzális eszköz a kardiovaszkuláris kockázat felmérésére, és hasznos lesz a háziorvosok számára. A tanulmány szerzői egy algoritmust dolgoztak ki a teljes CVR értékelésére férfiak és nők esetében. A kapott adatok szerint a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának kockázatát olyan tényezők határozták meg, mint az életkor, a vér összkoleszterin szintje, a HDL-koleszterin-tartalom, a szisztolés vérnyomás szintje, a vérnyomáscsökkentő szerek alkalmazása, a dohányzás, ill. diabetes mellitus. Az egyik vagy másik tényező jelenlététől (súlyosságától) függően pontszámokat számítottak ki, amelyek összege lehetővé teszi a kockázat mértékének és a beteg "szív- és érrendszeri életkorának" meghatározását.
Ez a skála lehetővé teszi, hogy hozzávetőlegesen értékelje a CVR-t az első orvosi látogatáskor, és meghatározza a további vizsgálatok szükségességét. Ez a CVR meghatározására szolgáló algoritmus azonban az alacsony pontosság miatt nem honosodott meg a gyakorlatban, mivel tisztán közvetett jellegű, mivel nem tartalmaz egyetlen olyan paramétert sem, amely közvetlenül leírná az artériás fal tulajdonságait.
A szív- és érrendszeri szövődmények előfordulásának előrejelzéséhez tehát modern körülmények között nem elegendő a hagyományos rizikófaktorok meghatározása. Ezért ígéretes, hogy számos új tényezőt felhasználnak a kardiovaszkuláris rendszer károsodásának jeleinek szerepére, amelyek felhasználhatók kockázati rétegződési rendszerekben olyan egyéneknél, akiknél nem jelentkeznek CVD klinikai megnyilvánulásai. Az SSR rétegződésének tekintett modern rendszerei nem tekinthetők tökéletesnek, mivel nem veszik figyelembe az összes jelenleg ismert kockázati tényezőt, hanem a hagyományos tényezőkre fókuszálnak. Ugyanakkor az EHS/ESC ajánlások (2003, 2007) skála a legígéretesebb a CVD új kockázati tényezőinek finomítása és alkalmazása szempontjából.
IRODALOM
1. Akchurin R. S., Borisenko A. P., Burakovsky V. I. Szív- és érbetegségek: Útmutató orvosoknak / Szerk. E. I. Csazova. - M.: Orvostudomány, 1992. - T. 2.
2. O. V. Antonysheva és V. I. Kozlovsky, Vestn. VSMU - 2010. - V. 9., No. 2. - S. 1-8.
3. Barbarash L. S., Shafranskaya K. S., Ivanov S. V. et al. // Keringési patológia és kardiosebészet. - 2010. - 2. sz. - S. 52-56.
4. Davidovich I. M., Afonasov O. V., Zubok V. A. és társai // Consilium medicum. - 2010. - V. 12., 1. sz. - S. 19-22.
5. V. V. Kukharcsuk, A. V. Szusekov, M. Yu. Zubareva és munkatársai, Kardiova Skur. ter. és a megelőzés. - 2009. - 8. szám (6). - S. 192-276.
6. Lazebnik L. B., Gainullin Sh. M. A kardiológia, neurológia és pszichiátria aktuális kérdései. - M., 2005. - S. 78-85.
7. Levashov S. Yu. A "hagyományos" kockázati tényezők és az EKG első származéka közötti kapcsolat jellemzői a koszorúér atherosclerosis, az elsődleges szívinfarktus kialakulásában és a stabil angina pectoris kimenetelének előrejelzésében (klinikai epidemiológiai és kísérleti vizsgálat): A szakdolgozat kivonata. dis. ... Dr. med. Tudományok. - M., 2009.
8. Oganov R. G., Fomina I. G. Szívbetegség: Útmutató az orvosok számára. - M.: Litterra, 2006.
9. Raifay N. // Klinikai labor. tanács. - 2009. - 4. szám - S. 10-11.
10. G. I. Simonova, Yu. P. Nikitin, O. M. Glushanina és munkatársai, Byull. SO RAMN. - 2006. - 4. sz. - S. 88-92.
11. Storozhakov G. I., Gorbachenkov A. A. Útmutató a kardiológiához: Tankönyv. - M.: GEOTAR-Média, 2008. - T. 1.
12. Tantsireva I. B. A "hagyományos" és "új" kockázati tényezők hozzájárulása a 60 éves és idősebb, koszorúér-betegségben szenvedő férfiak túlélési előrejelzéséhez: A tézis kivonata. dis. ... Dr. med. Tudományok. - Tyumen, 2010.
13. Chepurina N. A., Shalnova S. A., Deev A. D. // Ischaemiás szívbetegség. - 2009. - 1. szám - S. 15-20.
14. Altunkan S., Oztas K., Seref B., Eur. J. Gyakornok. Med. - 2005. - 20. évf. 16., 8. sz. - P. 580-584.
15. BonowR. O., MannD. L., ZipesD. P. et al. Braunwald-féle szívbetegség: A szív- és érrendszeri orvoslás tankönyve - 9. kiadás - Elsevier, 2011.
16. Buckley D. I., Fu R., Freeman M. et al. // Ann. Gyakornok. Med. -
2009. - 20. évf. 151., 7. sz. - P. 483-495.
17. Chambless L. E., Folsom A. R., Sharrett A. R. et al. // J. Clin. epidemiol. - 2003. - 1. évf. 56., 9. sz. - 880-890.
18. R. M. Conroy, K. Pyörälä és A. P. Fitzgerald, Eur. Szív. J. - 2003. - 1. évf. 24. - P. 987-1003.
19. D "Agostino R. B., Ramachandran Sr., Vasan S. // Körforgalom. -
2008. - 20. évf. 117. - P. 743-753.
20. Farpour-Lambert N. J., Aggoun Y., Marchand L. M. et al. // J. Am. Coll. cardiol. - 2009. - 1. évf. 54, 25. sz. - P. 2396-2406.
21. Folsom A. R., Aleksic N., Catellier D. et al. // Am. Heart J. - 2002. - Vol. 144., 2. sz. - P. 233-238.
22. Globális egészségügyi kockázatok: A kiválasztott főbb kockázatoknak tulajdonítható halálozás és betegségteher. Genf, Svájc: Egészségügyi Világszervezet, 2009. - 62. o.
23. Grönland P., Alpert J. S., Beller G. A. et al. // J. Am. Coll. cardiol. -
2010. - 20. évf. 56, 25. sz. - P. 2182-2199.
24. Szívvédelmi Tanulmányi Együttműködési Csoport // J. Gyakornok. Med. -
2011. - 20. évf. 268., 4. sz. - P. 348-358.
25. Helfand M., Buckley D. I., Freeman M. et al. // Ann. Gyakornok. Med. -
2009. - 20. évf. 151., 7. sz. - P. 496-507.
26. Kozakova M., Palombo C., Mhamdi L. et al. // Stroke. - 2007. - Vol. 38., 9. sz. - P. 2549-2555.
27. Lakoski S. G., Cushman M., CriquiM. et al. // Am. Heart J. 2006. - Vol. 152., 3. sz. - P. 593-598.
28. Libby P., Ridker P. M., Hansson G. K. // J. Am. Coll. cardiol. -
2009. - 20. évf. 54. - P. 2129-2138.
29. Lloyd-Jones D. M. // Körforgalom. - 2010. - 20. évf. 121. - P. 1768-1777.
30. Lorenz M. W., Kegler S., Steinmetz H. et al. // Stroke. - 2006. - Vol. 37., 1. sz. - P. 87-92.
31. Az Lp-PLA2 Tanulmányok Együttműködési Csoportja. // Lancet. - 2011. - 20. évf. 375, N 9725. - P. 1536-1544.
32. Mancia G., Backer G., Dominiczak A. et al. // EUR. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 1462-1536.
33. Marques-Vidal P., Rodondi N., BochudM. et al. // EUR. J. Cardiovasc. Megelőzni. Rehabil. - 2008. - Vol. 15., 4. sz. - P. 402-408.
34. Nordestgaard B. G., Chapman M. J., Ray K. et al. // EUR. Szív J-
2010. - 20. évf. 31., 23. sz. - P. 2844-2853.
35. PencinaM. J., D "Agostino R.B., Larson M.G. et al. // Circulation. -
2009. - 20. évf. 119. - P. 3078-3084.
36. Serban C., Susan L., Mateescu R. et al. // Med. Surg. Res. -
2010. - N 2. - P. 98-99.
37. Sharrett A. R., Ballantyne C. M., Coady S. A. et al. // Forgalom. - 2001. - 20. évf. 104., 10. sz. - P. 1108-1113.
38. Song H. G., Kim E. J., Seo H. S. et al. // Int. J. Cardiol. - 2010. - 20. évf. 139., 3. sz. - P. 263-268.
39. Taylor-Piliae R. E., Fair J. M., Varady A. N. et al. // Am. Szív J-
2011. - 20. évf. 161, 5. sz. - P. 579-585.
40. A Nemzeti Koleszterin Oktatási Program (NCEP) harmadik jelentése Felnőttkori magas vérkoleszterinszint kimutatásáról, értékeléséről és kezeléséről szóló szakértői testület (III. Felnőttkezelési Panel) zárójelentés // Körforgalom. - 2002. - 20. évf. 106., 25. sz. - P. 3143-3421.
41. van Popele N. M., Mattace-Raso F. U., Vliegenthart R. et al. // J. Hipertónia. - 2006. - Vol. 24., 12. sz. - P. 2371-2376.
kockázati rétegződés gyakran használják kockázatértékelésre és döntéstámogatásra. Ez a megközelítés általában olyan statisztikai modellekből származó adatokon alapul, amelyek meghatározzák a prognosztikai tényezőket, és ezeket különféle kockázatértékelési rendszerekben kombinálják, hogy segítsék a klinikusokat a döntéshozatalban. Az elmúlt években számos kockázatszámítási rendszer jelent meg a páciens állapotának gyors felmérésére.
Például, kockázatszámítási rendszer TIMI az instabil anginás (PS) vagy ST-eleváció nélküli betegek esetében a rendelkezésre álló 7 intézkedést használja a tornádók és ischaemiás események kockázatának meghatározására. A kockázati tartomány az észlelt kockázati tényezők számától függően változik: 5%-tól (0-1 faktor jelenléte) 41%-ig (6-7 faktor jelenléte).
NÁL NÉL kutatás A kockázati rétegződésnél fontos figyelembe venni, hogy ugyanazok a kockázatszámítási módszerek és rendszerek alkalmazhatók-e egy adott populációra, ha a gyakorlatban csak betegeknél alkalmazzák azokat. A prognosztikai mutatókat a végső eredményektől függetlenül kell kiválasztani. A végeredménynek (eredménynek) és az időparamétereknek rendelkezésre kell állniuk.
Érthetőnek kell lennie legyen a rétegződés gondolata. Szükséges, hogy a kockázatértékelés pontosságának növekedése pozitív következményekkel járjon, hiszen a haszon hiánya analóg a terápia szempontjából nem releváns vizsgálatok kijelölésével.
A kockázat-gyógyítás paradoxona. Egyes tanulmányok megfigyelték a kockázatkezelés paradoxonát, vagyis a magasabb kockázatú betegek szignifikánsan kisebb valószínűséggel kaptak olyan beavatkozásokat, amelyeknek sikeresnek kellett volna lenniük. Ez egy példa a paradox megközelítésre, hiszen a magas kockázatú betegek profitálnának leginkább a kockázatcsökkentő beavatkozásokból. Ez abból a megfontolásból következik, hogy a kezdetben eltérő kockázatú csoportokban a relatív kockázatcsökkentés azonos.
A hatás értékelése során közbelépés további figyelmet kell fordítani a vizsgálat végső eredményeire és arra az időtartamra, amely alatt a megfigyelést elvégezték. A szív- és érrendszeri betegségekben szenvedő betegeknek szentelt cikkekben gyakran csak a szív- és érrendszeri eseményekre helyezik a hangsúlyt, pl. szív- és érrendszeri halálozás. Nagyobb érdeklődésre tart számot azonban a minden okból eredő teljes halálozás.
Ha egy közbelépés megakadályozza a szív- és érrendszeri halálozást, de egyéb okok miatti halálhoz vezet, akkor az ilyen beavatkozás nem ér semmit a beteg számára. Ez különösen fontos az olyan idős betegeknél, akiknek versengő kockázatú társbetegségei vannak. Ezen túlmenően a műtét utáni mortalitás közeljövőbeli csökkenésének kilátása nem biztos, hogy értékes a beteg számára, ha a társbetegségek vagy szövődmények jelentősen csökkentik az életminőséget ebben az időszakban. Az életminőséggel és az egészségi állapottal kapcsolatos kérdéseket gyakran figyelmen kívül hagyják a vizsgálatokban, bár ezek fontosak a betegek számára. A vizsgálat végeredményének ilyen szűk, specifikus nézete nem teszi lehetővé a beavatkozás átfogó értékelését.
Felmerül problémaés nagyszámú végeredmény értékelésével a tk. ebben az esetben megnőhet a hamis pozitív eredmény elérésének valószínűsége. A vizsgálatok során kapott eredményekkel kapcsolatos másik fontos szempont, hogy a köztes (vagy helyettesítő) mérőszámok, mint például az ejekciós frakció (EF), nem mindig konzisztensek a „kemény” végpontokkal, mint például a túlélés.
Definíció szerint hirtelen halálnak azt a halálesetet kell érteni, amelytől a beteg állapotának romlásának első tüneteit legfeljebb 1 óra választja el, és a gyakorlatban ezt az időszakot gyakran percekben mérik.Prevalencia. Okoz
Évente több százezer hirtelen halálesetet jegyeznek fel a világon. A fejlett országokban gyakorisága 1000 lakosonként évi 1-2 eset, ami az összes természetes haláleset 13-15%-ának (egyes források szerint akár 25%-ának) felel meg. A hirtelen szívhalál (SCD) a szívkoszorúér-betegség első és gyakran egyetlen megnyilvánulása, amelyben a halálozások 50%-a hirtelen következik be, és a krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek több mint fele hirtelen hal meg.Patolfiziológia
A hirtelen szívhalál kockázati rétegződése
A hirtelen szívhalál szoros összefüggése a kamrai aritmiák egyes formáival szükségessé teszi azok kockázati rétegzésének elvégzését, i. rangsor a kamrafibrilláció kialakulásának kockázati foka szerint. Az első ilyen rétegződési kísérletet B. Lown és M. Wolf tette, akik 1971-ben javasolták a HM EKG során regisztrált kamrai aritmiák fokozatos osztályozása. Az osztályozás a következő fokozatokat különbözteti meg:- 0. fokozat – a kamrai aritmiák hiányoznak.
- 1. fokozat - ritka (óránként legfeljebb 30) monotopikus kamrai extrasystole.
- 2. fokozat – gyakori (óránként több mint 30) monotopikus kamrai extrasystoles.
- 3. fokozat - polytop kamrai extrasystole.
- 4A fokozat – két egymást követő (páros) kamrai extrasystolé.
- 4B fokozat - több egymás után (három vagy több) kamrai ektópiás összehúzódások - kamrai tachycardia "kocogása".
- 5. fokozat - R / T típusú korai kamrai extrasystole.
- A jóindulatú kamrai aritmiák közé tartoznak a kamrai extrasystolák, gyakrabban egyszeri (lehet más formák is), tünetmentesek vagy oligosimptomatikusak, de ami a legfontosabb, olyan embereknél fordulnak elő, akiknél nem jelentkeznek szívbetegségre utaló jelek („idiopátiás” kamrai aritmiák). Ezeknek a betegeknek az életkilátásai kedvezőek a halálos kimenetelű kamrai aritmiák (pl. kamrai fibrilláció) előfordulásának nagyon alacsony valószínűsége miatt, ami nem tér el az átlagpopulációétól, illetve a hirtelen kialakuló szívritmuszavarok megelőzése szempontjából. szív- és érrendszeri halálozás, nem igényelnek kezelést. Csak ezek dinamikus monitorozása szükséges, mert legalábbis néhány betegnél a PVC lehet az első klinikai megnyilvánulása, egyik vagy másik szívpatológia debütálása.
- Az előző kategóriába tartozó, potenciálisan rosszindulatú kamrai aritmiák közötti alapvető különbség az, hogy előfordulásuk oka egy organikus szívbetegség jelenléte. Leggyakrabban ezek a szívkoszorúér-betegség különböző formái (a legjelentősebb szívinfarktus), az artériás hipertónia szívkárosodása, a primer szívizombetegségek stb. Különösen fontosak a bal kamrai ejekciós frakció csökkenése és a krónikus szívelégtelenség tünetei. . Ezeknél a különböző fokú kamrai extrasystolában szenvedő betegeknél (potenciális kamrai tachycardiák és VF kiváltó okai) még nem fordult elő VT paroxizmus, kamrai lebegés vagy VF, de előfordulásuk valószínűsége meglehetősen magas, és az SCD kockázatát a következő jellemzi: jelentős. A potenciálisan rosszindulatú kamrai aritmiában szenvedő betegek a mortalitás csökkentését célzó kezelést igényelnek, az SCD elsődleges megelőzésének elve szerint.
- A VT tartós paroxizmusai, valamint a sikeres újraélesztés miatt tapasztalt VT vagy VF epizódok (azaz hirtelen aritmiás halál) szerves szívbetegségben szenvedőknél a rosszindulatú kamrai aritmiák kategóriáját alkotják. A legsúlyosabb tünetekben nyilvánulnak meg szívdobogás, ájulás, keringési leállás klinikai képe. Ezeknek a betegeknek az életkilátásai rendkívül kedvezőtlenek, kezelésüknek nemcsak a súlyos szívritmuszavarok megszüntetését kell célul kitűznie, hanem az élettartam meghosszabbítását is (az SCD másodlagos megelőzése).
- nem tartós kamrai tachycardia
- tartós kamrai tachycardia
- szívleállás és/vagy kamrafibrilláció miatt.
A hirtelen szívhalál megelőzése
Azok a betegek, akik sikeres újraélesztésen estek át kamrai VF miatt, valamint tartós VT paroxizmusban szenvedő betegek, amelyek hemodinamikai zavarokkal járnak (feltéve, hogy ezek a szívritmuszavarok a miokardiális infarktus akut fázisán kívül, vagy más súlyos krónikus szívbetegség hátterében jelentkeztek ) automatikus beültethető kardioverter-defibrillátorok (ICD) használatára van szükség az SCD másodlagos megelőzésének eszközeként, amely jelentős mértékben csökkenti a mortalitást ezen betegcsoportokban az SCD előfordulásának csökkentésével.Így az SCD másodlagos megelőzése céljából az ICD használata javasolt:- olyan betegek, akik túlélték a kamrai VF vagy VT által okozott keringési leállást, más okok vagy reverzibilis tényezők kizárása után;
- szerves szívbetegségben szenvedő és tartós VT paroxizmusban szenvedő betegek, hemodinamikai megnyilvánulásaik súlyosságától függetlenül;
- ismeretlen eredetű ájulásban szenvedő betegek, ha akut, súlyos hemodinamikai zavarokkal járó VF vagy VT indukciója EPS során megvalósul.
- bal kamrai ejekciós frakcióban (LVEF) szenvedő betegek<35% после инфаркта миокарда (не менее чем через 40 дней), при наличии недостаточности кровообращения II–III функционального класса (ФК), по классификации NYHA, или с ФВЛЖ <30%, в те же сроки после инфаркта миокарда, при наличии недостаточности кровообращения I ФК по NYHA;
- LVEF-ben szenvedő betegek<35% на фоне дилатационной кардиомиопатии, при наличии недостаточности кровообращения II–III ФК по NYHA;
- LVEF-ben szenvedő betegek<40% после инфаркта миокарда, с эпизодами неустойчивой ЖТ, если при проведении ЭФИ достигается индукция ФЖ или устойчивой ЖТ.
A magas vérnyomásban szenvedő betegeknél a prognózis nem csak a vérnyomás szintjétől függ. Az egyidejű kockázati tényezők jelenléte, a célszervek folyamatban való részvételének mértéke, valamint a kapcsolódó klinikai állapotok nem kevésbé fontosak, mint a vérnyomás emelkedés mértéke, ezért a betegek kockázati fokától függő rétegződése bekerült a modern osztályozásba.
Célszerű elhagyni a "stádium" kifejezést, mivel sok betegnél nem lehet regisztrálni a betegség kialakulásának "stádiumát". Így a szervkárosodás súlyossága által meghatározott betegségstádium helyett bevezették a betegek rizikófok szerinti felosztását, amely lényegesen nagyobb számú objektív paraméter figyelembevételét teszi lehetővé, megkönnyíti az az egyéni prognózis értékelése, és leegyszerűsíti a kezelési taktika kiválasztását.
Kockázati rétegződés kritériumai
|
Rizikó faktorok |
Célszervi károsodás |
Kapcsolódó klinikai állapotok |
55 év feletti férfiak; 65 év feletti nők; |
Bal kamrai hipertrófia (EchoCG, EKG vagy radiográfia); Proteinuria és/vagy kreatinaemia 1,2-2 mg/dl; Az ateroszklerotikus plakk ultrahangos vagy radiológiai jelei; A retina artériák generalizált vagy fokális szűkülete. |
AGY-ÉR-BETEGSÉGEK Ischaemiás stroke; hemorrhagiás stroke; Átmeneti ischaemiás roham; SZÍVBETEGSÉGEK miokardiális infarktus; angina; koszorúér revaszkularizáció; pangásos szívelégtelenség; VESEBETEGSÉGEK diabéteszes nefropátia; veseelégtelenség (kreatinin több mint 2 mg/dl); Érrendszeri BETEGSÉGEK Aorta aneurizma boncolása; A perifériás artériák tüneti károsodása; HIPERTENZÍV RETINOPÁTIA Vérzések vagy váladékok; az optikai lemez ödémája; CUKORBETEGSÉG |
Az esszenciális hipertónia osztályozása Az artériás hipertónia stádiumainak osztályozása (a WHO ajánlása szerint)
Színpadén. Nincs célszerv károsodás.
SzínpadII. A célszervkárosodás alábbi jelei közül legalább egy jelenléte:
Bal kamrai hipertrófia, amelyet főként echokardiográfiával, valamint radiográfiával detektálnak (Makolkin V.I., 2000 szerint a térbeli kvantitatív vektorkardiográfia módszere érzékenyebb, mint az echokardiográfia);
A retina artériák helyi vagy általános szűkülete;
Mikroalbuminuria (az albumin vizelettel történő kiválasztása több mint 50 mg / nap), proteinuria, a plazma kreatininkoncentrációjának enyhe emelkedése (12-2,0 ml / dl);
Az aorta, a koszorúér, a nyaki verőér, a csípő- vagy a femorális artériák ateroszklerotikus elváltozásainak ultrahangos vagy angiográfiás bizonyítéka.
SzínpadIII. A károsodott funkció vagy a célszervek károsodásának tünetei:
Szív: angina pectoris, szívinfarktus, szívelégtelenség;
Agy: átmeneti agyi keringési zavarok, stroke, hypertoniás encephalopathia;
Szemfenék: vérzések és váladékok papillaödémával vagy anélkül;
vese: a plazma kreatinin koncentrációja több mint 2 mg / dl, CRF;
Hajók: preparáló aneurizma, perifériás artériák elzáródásának tünetei.
A betegség neve -"hipertónia" vagy "esszenciális hipertónia". Helytelennek tűnik az "arteriális hipertónia" kifejezés használata az eredet feltüntetése nélkül.
Flow szakasz - I, II, III a WHO besorolása szerint.
A célszerv károsodásának specifikus jelzése(bal kamrai hipertrófia, szemfenéki angiopátia, agyi erek károsodása, vesekárosodás).
A kapcsolódó kockázati tényezők jelzése(hiperlipidémia, hiperurikémia, elhízás, hiperinzulinizmus).
A vérnyomás emelkedésének mértéke.
Példák a diagnózis megfogalmazására
Esszenciális hipertónia I. stádium.
Esszenciális hipertónia, rosszindulatú lefolyás. Krónikus szívelégtelenség IIB stádium. Hipertóniás nephroangiosclerosis. CKD II.
ischaemiás szívbetegség. Stabil terheléses angina, IIFK. A hipertónia III.