Клинические исследования при подозрении на саркоидоз. Основные методы проведения

Подтвердить диагноз многих заболеваний органов дыхания можно только с помощью микроскопического исследования. Биопсия легких и плевры – процедура для получения образца пораженной заболеванием ткани для ее последующего анализа.

Виды биопсии

Существует 4 разновидности биопсии легких:

  • игольная, или чрескожная, осуществляется путем введения биопсийной иглы через поверхность кожи;
  • чрезбронхиальная с помощью введенного в бронхи эндоскопа;
  • открытая – через разрез грудной стенки;
  • видеоассистированная торакоскопическая – проводится путем введения в полость плевры тонкого эндоскопа с визуальным контролем.

Для чего назначается исследование

Одно из грозных заболеваний, требующих проведения биопсии, - рак легких.

Эта процедура назначается, если не удается поставить точный диагноз другими способами. Она применяется как при ограниченных процессах, например, при , так и при распространенных, например, .

Если очаг поражения в легком расположен недалеко от грудной стенки, выполняется игольная биопсия. Она проводится при наличии округлого образования на периферии легких или в области заднего средостения. При раке, диффузном поражении органа дыхания или у ослабленных больных показана щеточная чрезбронхиальная методика. Эти способы относятся к закрытым и проводятся под местным обезболиванием.

Открытая биопсия назначается в том случае, если предварительно у пациента обнаружен хорошо ограниченный очаг патологии, который можно удалить во время такого вмешательства.

Основные показания для биопсии легких:

  • неясный диагноз заболевания;
  • злокачественная опухоль бронхов и легких;
  • затяжная ;

Игольная биопсия

Перед вмешательством необходима рентгенография легких и анализ свертываемости крови. Разрешается легкий ужин, с утра можно выпить глоток воды, например, запить необходимые лекарства. Врач уточняет, нет ли у больного аллергии на .

За полчаса до процедуры обычно вводят для снятия тревожности, однако пациент остается в сознании. Его предупреждают, что при проколе плевры возможна кратковременная острая боль. Также ему объясняют, что во время процедуры нельзя двигаться и кашлять. Любые движения могут привести к повреждению органа иглой.

Больной садится на стул лицом к спинке и наклоняется вперед, кладет локти на стоящий впереди стол. Его еще раз предупреждают об опасности движений. Кожу очищают обеззараживающим средством и накрывают стерильной салфеткой.

Под кожу и в промежуток между ребрами вводят обезболивающий раствор. Достигнув плевры, на ней делают скальпелем небольшой разрез. Через него вводят тонкую аспирационную или более толстую трепанационную иглу. После взятия ткани ее извлекают. Место прокола сдавливают салфеткой и накладывают повязку.

Полученный материал направляют на лабораторное исследование. Его результаты будут готовы через 10-14 дней.

После процедуры пациент находится под постоянным наблюдением медперсонала в течение как минимум 4 часов, у него измеряют пульс и давление, подсчитывают количество дыхательных движений, проводят аускультацию легких, оценивают цвет кожи, . Делают повторные рентгеновские снимки – сразу после биопсии и через сутки после нее. Это позволяет вовремя заметить кровотечение или .

Затем пациент может быть отпущен домой. Специальная диета или прием лекарств не требуется.

Игольная биопсия плевры часто проводится при торакоцентезе. Эта процедура включает аспирацию (отсасывание) жидкости из плевральной полости, например, при туберкулезе или мезотелиоме. Если жидкости нет, биопсию плевры проводят как самостоятельное вмешательство.

Перед процедурой можно легко позавтракать. Биопсия плевры выполняется с помощью специального стилета с иглой или троакара. Кожа в месте вмешательства обезболивается, вводится стилет или троакар, извлекается маленький кусочек ткани плевры. На ранку накладывается стерильная повязка. Послеоперационное наблюдение за больным проводится по тем же правилам, что и при игольной биопсии легкого. В течение этого времени пациенту необходимо лежать на здоровом боку.

В хорошо оснащенных больницах игольную биопсию проводят в положении пациента лежа на столе рентгенологического аппарата или томографа, под непосредственным контролем введения иглы в нужный участок.

Установить диагноз после такого исследования можно в 85 % случаев, для опухолей этот показатель еще выше. Длительность процедуры – около получаса.

Чрезбронхиальная биопсия

Это самый распространенный вид процедуры. Для него требуется жесткий или гибкий . Исследование назначается при любом патологическом образовании в бронхах разного калибра, вплоть до субсегментарных.

Виды чрезбронхиальной биопсии:

  • щипцовая – взятие материала маленькими щипцами;
  • браш-биопсия – соскабливание материала со стенки бронха с помощью щеточки или кюретки;
  • спонг-биопсия – получение отпечатка клеток на поролоновой губке;
  • игольная пункция околобронхиальных лимфоузлов и аспирация (отсасывание содержимого) патологического образования.

Преимущество имеет щипцовый способ. Остальные применяются при его невозможности или в сочетании с ним.

При наличии специального гибкого катетера и рентгеновского оборудования аспирационную и браш-биопсию можно произвести без бронхоскопа.

Перед процедурой уточняют патологический участок, под местным обезболиванием верхних дыхательных путей в нужную область проводят бронхоскоп. Его немного отводят назад и выдвигают маленькие щипчики. Больного просят выдохнуть и в это время берут ткань для анализа.

Эта процедура практически безопасна. После нее иногда возникает незначительная примесь крови в мокроте, но это не опасно и быстро исчезает. Редкое осложнение – прокол плевры при слишком глубоком введении бронхоскопа. Продолжается манипуляция около получаса.

Открытая биопсия

Такой вид исследования применяется, если у пациента имеется распространенный легочный процесс, или предыдущие методы не помогли в диагностике заболевания. Он проводится в операционной под общей анестезией.

Делается короткий разрез по межреберному промежутку или в области средостения. Хирург визуально определяет наиболее пораженные участки и забирает из них кусочки ткани с использованием скальпеля. При этом есть возможность получить довольно крупные биоптаты из разных участков, что является главным плюсом открытой биопсии.

На рану накладываются швы и стерильная повязка. Больной находится в послеоперационной палате, а после стабилизации состояния переводится в отделение. Ему назначаются антибактериальные, обезболивающие и другие необходимые препараты. Длительность госпитализации может достигать 2 недель.


Видеоторакоскопическая биопсия

Считается методом выбора при наличии соответствующего оборудования. Она редко сопровождается осложнениями. В то же время хирурги могут получить несколько образцов ткани из разных участков под визуальным контролем.

Операция проводится под общей анестезией. Делаются два прокола в грудной клетке, через которые вводятся эндоскопические инструменты и камера. После осмотра плевры и поверхности легких врач с помощью щипчиков удаляет подозрительные участки ткани, на поврежденную поверхность накладываются скобки для остановки кровотечения. После манипуляции ранку на коже закрывают 1-2 швами и накладывают стерильную повязку. В полости плевры на 1-2 дня оставляют дренажную трубку. Длительность операции – около часа.

Противопоказания и осложнения


Ткани легкого или плевры, взятые путем биопсии, исследуют под микроскопом, определяя их клеточный состав. Зачастую этот метод диагностики является решающим для верификации диагноза.

Игольная и бронхоскопическая биопсия не назначаются больным с буллезной эмфиземой, патологией свертывания крови, гипоксией (недостатком кислорода) любого происхождения, легочной гипертензией, легочным сердцем.

Осложнения:

  • кровотечение из случайно поврежденного сосуда;
  • инфицирование при попадании в ранку болезнетворных бактерий;
  • пневмоторакс, то есть скопление воздуха между листками плевры со сдавлением легкого;
  • дыхательная недостаточность после открытой биопсии у больных с тяжелым заболеванием легких;
  • при нарушении техники биопсии плевры вероятна закупорка сосудов мозга пузырьками воздуха (эмболия), а также прокол желудка или легких.

Для профилактики осложнений используются:

  • выполнение процедуры под рентгенологическим контролем;
  • наблюдение за пациентом и рентгенконтроль после манипуляции;
  • назначение антибиотиков после открытых вмешательств.

В первый месяц после биопсии необходимо воздержаться от интенсивных физических нагрузок. В дальнейшем перенесенная процедура не влияет на качество жизни пациента.


К какому врачу обратиться

Направление на биопсию легких и плевры дает пульмонолог или онколог. В зависимости от способа выполняет исследование врач-эндоскопист или торакальный хирург.

Иммунитет – это самая важная способность нашего организма противодействовать чужеродным микроорганизмам, и другим вредным воздействиям, способным нанести вред всей системе жизнедеятельности. Защитные системы иммунной системы сначала захватывают, а затем нейтрализуют попавшие извне клетки.

Вследствие этого в тканях пораженного органа проявляется воспалительный процесс. После того, как чужеродные клетки уничтожены, иммунные клетки оставляют ткани, и воспаление проходит. У людей, больных саркоидозом, в работе иммунной системы происходит сбой, и она приобретает свойство гиперактивности. Иммунитет ослабевает и начинает бороться с собственными тканями и клетками.

Это приводит к образованию локальных очагов поражения, которые представляют собой некоторое количество иммунных клеток, которые и образуют гранулемы. Эти гранулемы могут самостоятельно исчезнуть, но может возникнуть сбой работы внутренних органов и их нарушение, если гранулемы долго находятся в пораженных участках.

Саркоидоз легких характеризуется тем, что вследствие поражения легочной ткани, или любого другого органа, образуется гранулема. Этому заболеванию подвержены лица молодого и среднего возраста.

Причины заболевания

Было замечено, что имеется ряд профессий, у которых заметна определенная тенденция заболевания:

  • работники сельскохозяйственного направления;
  • механики;
  • пожарные;
  • работники почты и здравоохранения..

Это связывают с тем, что при работе на человека воздействуют токсические или инфекционные факторы. Также данному заболеванию больше подвержена женская часть населения. Существуют и некоторые расовые и географические особенности, например афроамериканцы болеют чаще светлокожего населения Америки. В Японии показатели самые низкие, тогда как в Индии и Австралии очень высокие.

На сегодняшний момент так и не установлено точной причины возникновения этого заболевания. Есть несколько версий, которые говорят, что возможной причиной развития болезни являются грибки или различные бактерии. Но ни одна из них не была подтверждена научными доказательствами и не подтверждена фактами.

Так же большинство врачей придерживаются того мнения, что здесь играет роль комплекс факторов, такие как:

  1. Генетика.
  2. Экология.
  3. Иммунологические влияния.

Нередко были случаи, когда в одной семье заболевало несколько ее членов, но не одновременно, а в продолжительном периоде времени, что может доказывать генетическую предрасположенность к этой болезни.

Саркоидоз легких не передается по воздуху, нельзя им заразиться и контактируя с больным человеком. Есть предположение, что люди, перенесшие такие заболевания как туберкулез, хламидиоз, болезнь Лайма (клещевой боррелиоз), герпес могут быть более подвержены риску данного заболевания.

Если появляются такие проявления как одышка, затянувшийся кашель, то следует незамедлительно пройти соответствующее обследование. Кроме этого, обследование нужно в случаях:

  • образования неизвестной сыпи;
  • появления быстрой утомляемости;
  • при резкой потере веса.

Симптомы и формы саркоидоза

Болезнь начинается при отсутствии ярко выраженных проявлений. Первый признак – утомление, которое не может быть рационально обосновано.

Типы усталости:

Пациент, кроме разбитости, может ощущать следующие симптомы:

  1. Уменьшение аппетита,
  2. Снижение физической активности,
  3. Появление апатии.

Если болезнь развивается, то добавляется потеря веса, увеличение температуры, сухой кашель, боли в суставах, боль в грудной клетке, появление одышки.

Поражение глаз, сердца, головного мозга, печени возможны при случаях поздней стадии болезни.

Формы саркоидоза:

  • классическая;
  • внелегочная;
  • генерализованная.

Диагностика

Как правило, диагностирование саркоидоза легких занимает много времени, так как большинство специалистов ищут более распространенные заболевания. На разных стадиях симптомы могут быть схожи с другими заболеваниями, потому необходимо тщательное обследование перед окончательным выбором диагноза.

Биопсия – отбор минимального количества ткани легкого, которое затем изучается с помощью микроскопа.

Биопсия осуществляется такими способами:

Биопсия, осуществляемая путем врачебного вмешательства необходима в тех случаях, когда требуется подтверждение или опровержение таких диагнозов, как:

  • раковые опухоли;
  • инфекционные болезни;
  • саркоидоз;
  • гранулематоз Венегера.

При запущенных видах и протеканиях пневмонии и легочном фиброзе так же необходимо прохождение биопсии. Диагностика саркоидоза включает в себя такие методы:

  • клинические;
  • лабораторная диагностика;
  • инструментальная.

Клинические методы диагностики

При проведении консультации с пациентом, врач может сопоставить все симптомы, беспокоящие больного, и наметить дальнейшие действия для точного установления диагноза. К сожалению, данный метод не является точным, так как описанные симптомы могут быть схожи с различными другими болезнями. Пальпация и аускультация так же не могут быть основаниям для вынесения окончательного вердикта.

Саркоидоз можно заподозрить в таких случаях:

Данные критерии не являются основанием для постановки точного диагноза, но они могут помочь в определении дальнейших действий, направленных на проведение полного обследования.

Лабораторные методы

Лабораторная диагностика играет важную роль. Но нужно помнить, что при назначении стандартных анализов редко можно выявить характерные нарушения, ведь много других заболеваний также дают отклонения по нормам по многим показателям.

Имеется ряд анализов, по специфике подходящих конкретно для диагностирования саркоидоза. Самыми распространенными можно назвать анализ крови и анализ мочи.

Инструментальная диагностика

С помощью инструментальных методов специалисты выявляют затронутые патологией органы. Бывали случаи, когда при проведении исследования другой проблемы, специалистами были выявлены признаки именно заболеванием саркоидоза легких. Следовательно, инструментальная диагностика позволяет активно выявлять наличие патологий.

Дополнительные методы

Существует несколько дополнительных методов диагностики:

Бывают случаи, когда болезнь выявляется совершенно случайно, при прохождении профилактического рентгенологического исследования.

Классификация саркоидоза легких

По результатам рентгенологических исследований, саркоидоз делят на стадии:

В основном, обнаружить саркоидоз можно именно на II стадии, так как общие симптомы, например усталость и приступы покашливания, начинают себя проявлять.

Сухой кашель раздражает и беспокоит, в грудной клетке появляются неприятные ощущения и дискомфорт. Это дает повод для беспокойства, и при этих симптомах следует незамедлительно отправляться к врачу.

Нередко медиастинально-легочную форму тяжело отличить от такого заболевания как пневмокониоз, так как у них имеются схожие признаки клинической картины.

Для проведения дифференциальной диагностики, важным фактором является наличие у пациентов внелегочных проявлений, характерных при саркоидозе:

  • поражение опорно-двигательного аппарата;
  • нарушение целостности кожи;
  • поражение глаз, ЦНС, желудочно-кишечного тракта.

Часто трудно установить различия между II стадией легочного саркоидоза и II стадии пневмокониоза, опираясь на результаты рентгена. При пневмокониозе II стадии, как правило, узелковые тени характеризуются ровными контурами.

Для получения достаточного количества информации, чтобы поставить правильный диагноз, можно провести бронхоскопию.

По течению саркоидоза разделяют следующие разновидности:

  1. Активная фаза.
  2. Стабилизация.
  3. Регресс.

Не маловажную роль играет темп развития болезни. Он может быть стертым и медленным, а может быстро прогрессировать.

Как лечить саркоидоз легких?

Кортикостероиды назначаются при распространении болезни на глаза, кожные ткани, мозг. Рентген грудной клетки обязателен во всем курсе лечения, для систематического контроля динамики выздоровления. Если лечение не активное, то больной наблюдается у врача минимум ежегодно. Один раз в год необходимо прохождение рентгена, если болезнь прогрессирует, назначается активное лечение.

Большинство случаев заболевания саркоидозом носят доброкачественный характер. К сожалению, бывают случаи, когда пациент долго не подозревает о тяжести заболевания из-за того, что некоторые виды болезней протекают без каких либо симптомов.

Когда дает о себе знать рецидив, то для отслеживания динамики происходящих изменений необходима постановка на учет. Главная задача в этом случае – не допустить прогрессирования дыхательной недостаточности, которую может спровоцировать саркоидоз.

Строгое соблюдение назначенных предписаний дает возможность завершения лечения в кратчайшие сроки. При некоторых отклонениях приходится ожидать обострений. Если саркоидоз был выявлен на начальной стадии, и было проведено квалифицированное лечение, то прогноз будет самым благоприятным. Пациентам, перенесшим саркоидоз, врачами назначается ежегодное прохождение рентгена грудной клетки, дабы своевременно узнавать о состоянии организма.

Со стороны осложнений после протекания болезни можно выделить проблемы сердечно сосудистой системы, органов дыхания. Синдром легочного сердца – одно их серьезных осложнений.

Профилактика

Для снижения риска возникновения этого заболевания необходимо придерживаться здорового питания, следить за своим здоровьем. Следует свести к минимуму прием лекарственных препаратов, работу с вредными веществами, с веществами, обладающими летучестью, газами, парами, которые способны повредить различным тканям и органам.

Следует снизить до минимума потребление продуктов, богатых кальцием. По этой же причине нужно как можно меньше находиться под воздействием ультрафиолетовых лучей и не загорать. Из рациона питания необходимо убрать продукты, содержащие консерванты, различные химические добавки и ароматизаторы.

Если соблюдать все правила и указания как правильно должно проходить лечение, с такой болезнью легких можно жить, и победить эту проблему. У 55% больных, за период до двух лет, происходит самопроизвольная ремиссия. Полностью выздоравливают около 30% пациентов.

Медицина в наше время достигла такого высокого уровня, что полная утрата трудоспособности практически не встречается. Инвалидность может наступить в случае, когда болезнь протекает длительно, в запущенном виде, или же при неправильно поставленном диагнозе и лечении.

Нужно помнить: своевременное обращение к специалисту может избавить вас от многих неприятных последствий, ведь осложнения могут наступить вследствие любого перенесенного заболевания.

Поэтому насколько быстро врач сможет поставить точный диагноз, будет зависеть успех лечения и протекание самого заболевания. Профилактику всегда провести легче, чем лечение, нужно всегда помнить об этом.

Биопсия легких всегда входит в комплекс диагностических мероприятий при подозрении на развитие в органах дыхания раковой структуры. Эта процедура отличается наиболее высокой достоверностью и проводится для того, чтобы подтвердить или опровергнуть появление в легких озлокачествившихся клеток. Кроме этого, биопсия помогает специалисту поставить такие серьёзные диагнозы, как саркоидоз, легочный фиброз, туберкулез, способных в любое время спровоцировать развитие онкологии.

Гистологическое исследование биоптата – самая информативная диагностическая методика. является основной её частью и заключается в прижизненном заборе из организма человека биопсийного материала для дальнейшего изучения под микроскопом. Результаты такого исследования позволяют не только своевременно обнаружить процесс злокачественного перерождения, но и определить этап развития процесса малигнизации, что оказывает непосредственное влияние на выбор терапевтической тактики.

Биопсия легких

В основном данное исследование проводится по идентичной схеме, но для каждого органа имеются свои отличия.

Особенности биопсии при выявлении характера поражения легких заключаются в следующем:

  • кусочки тканей, подвергнувшихся поражению, должны быть получены не только из центра патологического очага, но и с его периферии;
  • для исключения врачебной ошибки и постановки более правильного диагноза в лабораторию необходимо отправить не менее 5 образцов перерождённых тканей;
  • в случае если проводится биопсия легких при саркоидозе, для определения степени прогрессирования гранулематозного поражения, биоптат перед отправкой в лабораторию помещают в специальную питательную среду.

Эти нюансы отличают биопсию легочных тканей от забора и подготовки биопсийного материала из других органов человеческого организма.

Показания и противопоказания к процедуре

Биопсия легких не является стандартной, назначаемой всем подряд, процедурой. Для того, чтобы включить её в комплексную диагностику, лечащий врач должен иметь веские основания.

В клинической практике существуют следующие показания для назначения данного метода исследования:

  • подтверждение или отрицание злокачественного характера аномального участка;
  • выявление патологических процессов вирусной, бактериальной или грибковой природы;
  • определение степени поражения лимфоузлов, находящихся в грудной полости, при подтверждённом диагнозе саркоидоз.

Во всех этих случаях биопсия позволяет специалисту уточнить характер изменений на клеточном уровне и подобрать наиболее эффективный в каждом конкретном случае курс терапии. Но существует и несколько состояний, при которых забор биоптата из легких противопоказан.

Его не делают даже при настоятельной необходимости уточнения диагноза в следующих случаях:

  • некомпенсируемая специальными приспособлениями сердечная недостаточность;
  • большое скопление в полости легких жидкости или воздуха;
  • наличие в легочных тканях кистозных образований;
  • плохая свертываемость крови;
  • выраженная анемия.

Для того, чтобы подтвердить или исключить эти противопоказания, пациенту на подготовительном этапе назначается полное обследование. Также существует ряд состояний, когда данная процедура не желательна, но если имеются серьёзные показания, специалист может разрешить её проведение. К ним относятся хроническая почечная недостаточность, тромбоцитопения, подключение аппарата для искусственной вентиляции легких.

Виды биопсии в зависимости от техники проведения

Для проведения такого диагностического исследования используют несколько способов. Каждый из них имеет свои особенности и даёт исчерпывающую информацию только в конкретном случае. Выбор метода имеет непосредственную зависимость от места расположения патологического новообразования, его обширности и глубины проникновения в легочные ткани.

Важно! Выбор диагностической тактики забора биопсийного материала является прерогативой лечащего врача, знакомого с результатами предварительных анализов. Для установления точного места локализации аномального участка обязательно должен быть проведён рентген грудной клетки.

Трансбронхиальная биопсия

Данная разновидность диагностической методики проводится посредством прокола легочных тканей и забора биопсийного материала несколькими способами:

  • игловым – отсасывание жидкости или тканевых структур с помощью тонкой или толстой (в зависимости от медицинского назначения) иглы;
  • щипцовым – отщипывание кусочка ткани;
  • щеточным – соскребание патологических клеток с помощью специальной щётки.

Трансторакальная пункция

Такая методика применяется при невозможности использования других способов забора биоптата. Основные показания к её назначению – наличие внутри легочных тканей большого количества шаровидных теней и подозрение на метастатическое поражение легкого опухолью из другого органа.

Трансторакальная биопсия легкого проводится посредством прокола грудной клетки, через который забирается биоптат. Но этот способ прижизненного забора биопсийного материала считается наиболее опасным, т. к. может спровоцировать закрытый пневмоторакс, для устранения которого требуется срочное дренирование плевральной полости.

Видеоторакоскопическая биопсия

Данная разновидность диагностического исследования носит название торакоскопическая резекция и является самой информативной методикой. Техника её проведения заключается в выполнении 2-х разрезов, через которые в грудную полость вводят эндоскоп и медицинский инструментарий (ножницы). Во время проведения процедуры специалист может визуально отслеживать все свои манипуляции, что позволяет выполнить забор биоптата с самых уязвимых участков. Повреждения, оставшиеся в легочной ткани, запаиваются после процедуры с помощью лазера.

Открытая биопсия

Это диагностическое исследование имеет большое сходство с оперативным вмешательством и проводится под общим наркозом в операционной посредством следующих манипуляций:

  • пациенту вводят наркоз и размещают в дыхательных путях трубку для предотвращения остановки дыхания;
  • между ребрами выполняют разрез, открывающий доступ к легким;
  • срезают небольшой кусочек тканевых структур с подозрительного участка;
  • разрез зашивают, оставляя в нём на 1-2 дня дренажную трубку.

Подготовка к забору биоптата

Для того, чтобы исследование аномально изменённой ткани показало наиболее достоверные результаты, перед выполнением процедуры необходимо соблюдение некоторых рекомендаций врача. Проводится биопсия легких только после проведения ряда подготовительных мероприятий.

Общим для всех пациентов является соблюдение следующих правил:

  • за 3 дня до диагностического исследования необходимо отказаться от любых видов и количеств алкогольных напитков и кроворазжижающих лекарств;
  • все манипуляции должны проводиться только натощак, поэтому за 6 часов до назначенного времени необходимо прекратить употребление пищи;
  • перед процедурой снимаются все украшения и, если они есть, зубные протезы и слуховой аппарат, а также опорожняется мочевой пузырь;
  • непосредственно перед проведением диагностического исследования не рекомендуется пить воду.

Важно! Перед тем, как начнётся биопсия легких, врачу-диагносту нужно подробно рассказать обо всех употребляемых лекарственных средствах, включая БАДы и препараты на растительной основе. Также специалист должен быть оповещён об имеющихся аллергических реакциях, беременности или плохой свертываемости крови.

Как делают биопсию легких при саркоидозе и при раке легких?

Нередко пациенты интересуются тем, существуют ли отличия в технике проведения диагностического исследования при онкологическом и гранулематозном поражении легочных тканей. Отвечая на этот вопрос специалисты уточняют, что в способах забора биопсийного материала при раке и саркоидозе легких нет никаких отличий. Делают биопсию легких при том и другом поражении одним из 4-х перечисленных выше способов. Какой из них выбрать в каждом конкретном случае, решает врач. При этом он руководствуется местом локализации поражённого участка и общим состоянием пациента.

Чаще всего в клинической практике применяется такое исследование для дифференциальной диагностики этих заболеваний, т. к. на начальном этапе развития они имеют сходную симптоматику.

В рамках дифференциации патологических процессов специалисты применяет ряд следующих действий:

  • врач-диагност получает образцы тканей из всех мест, где на рентгенограмме обнаружены затемнения. Оптимальное количество кусочков биоптата должно быть не менее 5-ти;
  • биопсийный материал передают патоморфологу, который исследует его под микроскопом на предмет наличия или отсутствия гранулем и атипичных клеток. Выявление одних при отсутствии других подтверждает рак или саркоидоз.

На основании выявленных изменений пациенту ставится диагноз онкологии или гранулематозного поражения, и назначается лечение.

Результаты биопсии легких, что можно выявить в ходе процедуры?

Исследование легочных тканей под микроскопом продолжается от 2 до 5 дней. В некоторых случаях, например, для подтверждения инфекционного туберкулеза, специалисту может потребоваться несколько недель, что связано с определенными сложностями подготовки биопсийного материала для дальнейшего исследования.

Результаты, которые покажет биопсия легких, могут быть следующими:

  1. Норма. В легочных тканях отсутствуют какие-либо изменения, не найдены вирусные, бактериальные и грибковые агенты, а также отсутствуют признаки воспаления и гранулемы.
  2. Отклонение от нормы. Выявлены какие-либо патологические изменения или наличие патогенной микрофлоры.

Последствия после забора биоптата и уход за пациентом

Биопсия легких может спровоцировать развитие 2-х серьёзных осложнений:

  1. Коллапс основного органа дыхательной системы, приводящий к спонтанной остановке дыхания. Данного последствия опытный специалист может избежать, проведя сразу после окончания процедуры рентгенографию легких.
  2. Сильное внутреннее кровотечение. Если своевременно не остановить кровь, пациент может не только потерять сознание, но и умереть. Чтобы не допустить этого осложнения, врач должен постоянно следить за состоянием раневого отверстия и в случае необходимости оказать экстренную помощь.

Если данных осложнений не возникло, а рентгенография не показала никаких негативных изменений, врачебное наблюдение за пациентом осуществляется ещё 2 дня после проведённой процедуры. За это время все жизненные показатели приходят в норму и больного готовят к выписке.

Где можно пройти процедуру, какая ее стоимость и отзывы пациентов?

Прохождение такого диагностического исследования предлагают многие медицинские учреждения, но к их выбору следует подходить со всей серьёзностью. Для того, чтобы избежать осложнений данной процедуры и быть уверенным, что поставленный диагноз будет правильным, при выборе клиники следует ориентироваться на её соответствие следующим критериям:

  • наличие в частной клинике или государственном онкоцентре необходимого оборудования;
  • квалифицированные и опытные врачи и младший медицинский персонал, способные провести все необходимые манипуляции и осуществить последующее наблюдение за пациентом без возникновения нежелательных последствий.

Средняя цена забора биопсийного материала пункционным методом или с помощью бронхоскопа составляет 3000 руб., а стоимость торакоскопической биопсии может достигать 9500 руб.

Аспергиллез – это общее название болезней, возбудителем которых являются плесневелые грибы из рода Aspergillus. Несмотря на то, что заболевание поражает различные органы, чаще всего диагностируется аспергиллез легких. Клиническая картина настолько разнообразна, что для нее необходим особый подход в лечении. Своевременная диагностика предупреждает серьезные осложнения и летальный исход. Смертность от бронхолегочного аспергиллеза составляет 30%. Причем от данной патологии умирает каждый второй ВИЧ-инфицированный.

Источником грибковой инфекции могут стать не только грунт и воздух, но и книги, комнатные растения, перьевые подушки, увлажнитель воздуха и ингалятор.

Возбудитель попадает в организм человека воздушно-капельным путем. Также существует вероятность заражения через открытую рану и с пищей. Прежде всего, грибок поражает легкие, а потом разносится на лимфатическую систему и плевру.

В группе риска инвазирования состоят сельхозрабочие, мукомолы, работники заводов по переработке ткани и бумаги, а также люди, чей род деятельности связан с разведением голубей.

Развиваясь в легких, аспергиллы постепенно образуют целые колонии. Их активная жизнедеятельность может протекать на поверхности тканей, в глубине бронхов, легких и даже артерий. В последнем случае формируются гранулемы, провоцирующие воспаление. Это влечет за собой кровотечение, некроз тканей и пневмоторакс (скопление газов и воздуха в плевральной полости).

Сложно установить точные рамки инкубационного периода, ведь скорость развития заболевания по большей мере зависит от индивидуальных особенностей, иммунитета больного, сопутствующих болезней и возраста. Также факторами, которые влияют на развитие патологии, являются:

  • хронические болезни ЛОР-органов (особенно отит) и дыхательной системы;
  • продолжительный прием антибиотиков, цитостатических средств и кортикостероидов;
  • трансплантация костного мозга и прочие пересадки органов;
  • продолжительная лучевая терапия;
  • низкое содержание нейтрофилов в крови.

Человек подолгу может быть носителем аспергиллеза, не подозревая об этом. При снижении иммунитета колонизация аспергилл развивается значительными темпами.

Реакция тканей на попадание грибковой инфекции разнообразна: серозная или гнойная. Иногда образуются даже туберкулоидные гранулемы.

Симптомы аспергиллеза легких

Самым распространенным симптомом аспергиллеза легких у человека является мокрый кашель с отделением мокроты серого цвета. Изредка в ней могут наблюдаться зеленоватые сгустки.

К общим признакам, характерным для данного заболевания, относятся:

  • неприятный привкус плесени в ротовой полости;
  • снижение трудоспособности и общее недомогание;
  • гипертермия и озноб;
  • боль в грудине и одышка;
  • плохой аппетит;
  • частая бессонница.

Виды грибка

Существуют разные виды аспергиллеза легких. Они представлены в следующей таблице.

Вид Особенности заболевания Симптомы
Экзогенный альвеолит Возникает при вдыхании органической пыли, в результате чего происходит поражение альвеол и бронхиол. Гипертермия, кашель с кровью и/или слизью, ухудшение состояния при бронхиальной астме.
Инвазивный аспергиллез Может иметь три формы: хроническую, острую и подострую. Сухой кашель, лихорадка, одышка, признаки легочной эмболии.
Внутрикавернозный аспергиллез Формируется в кавернах легких из-за туберкулеза, эмфиземы и саркоидоза. Кашлевые приступы с кровью, быстрое утомление, слабость, снижение веса, одышка со свистом.
Встречается зачастую у больных бронхиальной астмой и муковисцидозом. Высокая температура тела, мигрень, анорексия, кашель с выделением грязно-зеленой либо коричневой мокроты, иногда с кровью.
Диссеминированный аспергиллез Развитие происходит торпидно (бесчувственно, вяло) со слабовыраженными обострениями. Признаки заболевания протекают по типу хронической пневмонии.
Неинвазивная форма У иммунокомпетентных лиц проходит в виде колонизации, носительства или аспергилломы. Отсутствуют.

В зависимости от расположения грибковой инфекции выделяют локальный (изолированный) и генерализованный аспергиллез. В первом случае грибок распространяется только на легкие, а во втором – вовлекает в патологический процесс кожу, печень, селезенку, головной мозг и костную систему.

Зависимо от масштабов, принято выделять легкую, среднюю и тяжелую степень аспергиллеза. Также патология может протекать в острой и хронической форме.

Диагностика

Прежде всего, специалист собирает данные анамнеза. Он узнает, входит ли человек в зону риска инфицирования данным заболеванием, и в каких условиях он проживает. Доктору важно знать, какие лекарственные препараты принимал пациент в последнее время. Также он интересуется, какие есть сопутствующие патологии, и проверяет состояние его носоглотки.

Если пациент жалуется на характерные для аспергиллеза признаки, и данные анамнеза подтверждают это, врач направляет на прохождение . В их число входит:

  • Анализ мокроты. Указывает на присутствие аспергилл.
  • Биохимический и общий анализ крови. Подтверждает аллергические процессы или воспаление.
  • ПЦР-методика. Позволяет выяснить наличие продуктов жизнедеятельности аспергилл либо их нуклеиновых кислот.
  • Серологические тесты. Определяют наличие в организме антител на антигены аспергилл.
  • Биопсия частицы тканей легкого и гистологическое исследование.
  • Бронхоскопия. С помощью этого метода удается получить смыв для микробиологического и культурального обследования.
  • Рентген органов дыхания. Показывает патологические изменения в легких, т. н. симптом ореола (перифокальная отечность и геморрагии) и «симптом серпа» (некроз в толще воспаления).
  • КТ и МРТ. Аспергиллез легкого на КТ и МРТ показывает множественные образования аспергилл.

Дифференциальная диагностика нужна при подозрении на кандидоз, муковисцидоз, саркоидоз, туберкулез легких, злокачественные и доброкачественные образования в дыхательных органах.

Особенности лечения аспергиллеза

В первую очередь, при подтверждении диагноза назначается противогрибковая терапия. Если пациент страдает запущенной формой аспергиллеза, то будет комбинированным: хирургическое вмешательство с применением медикаментозных препаратов. Все клинические рекомендации по лечению аспергиллеза легких приведены ниже.

С помощью препаратов

Во время лечения аспергиллеза легких назначается целый комплекс препаратов. Но главной составляющей терапии являются противогрибковые средства. Чаще всего врач прописывает такие лекарства:

  • Амфотерицин В. Препарат вводится внутривенно, а дозировка рассчитывается с учетом массы тела (250 ЕД на кг). Курс лечения колеблется от 4 до 8 недель.
  • Микогептин. Лекарство принимается внутрь (0,4-0,6 грамм) дважды в день. Длительность терапии составляет 2 недели.
  • Амфоглюкамин. Назначается взрослым и детям начиная с 14 лет. Начальная дозировка – 20 тысяч ЕД дважды в сутки, при недостаточной эффективности – 50 тысяч ЕД дважды в сутки. Лечение длится от 3 до 4 недель.

Также препаратом выбора для лечения аспергиллеза легких является Вориконазол. Существует 2 способа приема средства – пероральный и внутривенный.

При внутреннем применении первые 24 часа принимают по 400 мг дважды в сутки, если масса пациента превышает 40 кг. Когда вес меньше 40 кг, пьют по 200 мг. Спустя 24 часа употребляют по 100 мг (меньше 40 кг) или 200 мг (больше 40 мг) 2 раза в сутки. Внутривенно вводится по 6 мг на кг массы тела первые 24 часа, а затем – по 4 мг на кг веса в день.

Помимо противогрибковых препаратов, врач прописывает следующие средства:

  • Кортикостероиды, которые подавляют аллергию. Также их применяют для профилактики астмы либо муковисцидоза.
  • Поливитаминные комплексы. Поскольку иммунитет человека очень ослаблен, ему нужны минералы и витамины для борьбы с аспергиллами.

Каждое лекарственное средство имеет ряд противопоказаний. В связи с этим самостоятельный прием строго запрещен.

Во время медикаментозной терапии больной периодически проверяется с помощью компьютерной томографии. Основные специалисты, наблюдающие за пациентом – ЛОР-врач, пульмонолог и терапевт .

Хирургия

В запущенных случаях медикаментозное лечение не может справиться с болезнью, поэтому назначается хирургическое вмешательство. Оно эффективно, когда есть обильное кровохарканье, но функциональные способности органа сохранены.

Если возникает риск возникновения легочного кровотечения, то производится резекция частей органа, пострадавших от грибковой инфекции. При удалении участков их заранее выскабливают.

Остановка кровотечения проводится следующим образом:

  1. В сосуд, ведущий к аспергилломе, вводят катетер.
  2. Через него впрыскивают в полость артерии закупоривающий материал.
  3. Таким образом, останавливается кровотечение.

Также его можно остановить, временно перевязав бронхиальную артерию.

Прогноз и осложнения

Выздоровление зависит от тяжести, сопутствующих патологий и иммунитета человека. Смерть регистрируется в 25-30% случаев. Причем от аспергиллеза умирает каждый второй ВИЧ-инфицированный .

Если заболевание коснулось только слизистой оболочки либо ЛОР-органов, то прогноз более благоприятный. Чем раньше будет поставлен диагноз, тем больше шансов побороть этот недуг. Особое внимание заслуживает , о котором можно узнать в нашем отдельном материале.

Клиническая картина

Главный врач Московской городской больницы № 62. Анатолий Нахимович Махсон
Лечебная практика: более 40 лет.

К сожалению, в России и странах СНГ аптечные корпорации продают дорогущие лекарства, которые лишь снимают симптомы, тем самым подсаживая людей на тот или иной препарат. Именно по-этому в этих странах такой высокий процент заражений и так много людей мучаются "нерабочими" препаратами.

К основным осложнениям аспергиллеза легких относятся:

  • Массивное кровотечение, которое очень тяжело остановить. Если это не удастся, то больной может умереть в результате дыхательной недостаточности либо потери крови.
  • Распространение инфекции на прочие органы. Аспергиллез может мигрировать сквозь кровяное русло по всему организму. Если не начать своевременную терапию инвазивной формы, то это приведет к смертельному исходу.

Профилактика

Чтобы свести к нулю вероятность развития заболевания, необходимо соблюдать правила профилактики:

  • вовремя лечить заболевания дыхательных путей и ЛОР-органов;
  • регулярно проходить медобследование;
  • исключить контакты с плесенью;
  • соблюдать все правила безопасности на производстве;
  • улучшать вентиляцию в сырых помещениях;
  • не контактировать с зараженным человеком;
  • улучшать санитарно-гигиенические условия на сельхозфабриках.

Лучше самостоятельно не использовать народные средства, а только с одобрения лечащего врача. Они не могут устранить грибковую инфекцию, но повышают защитные силы организма.

Программа обследования при саркоидозе органов дыхания

  1. Общие анализы крови, мочи.
  2. Биохимический анализ крови: определение содержания билирубина, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, общего белка и белковых фракций, серомукоида, сиаловых кислот, гаптоглобина, кальция, свободного и белково-связанного оксипролина.
  3. Иммунологические исследования: определение содержания В и Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов.
  4. Исследование бронхиальной лаважной жидкости: цитологический анализ, определение содержания Т-лимфоцитов и их субпопуляций, натуральных киллеров, иммуноглобулинов, активности протеолитических ферментов и ингибиторов протеолиза.
  5. Рентгенологическое исследование легких.
  6. Спирография.
  7. Бронхоскопия.
  8. Биопсия и гистологическое исследование биоптатов лимфоузлов и легочной ткани, полученных при трансбронхиальной или открытой биопсии легких.

Лабораторные данные

Общий анализ крови. Специфичных изменений нет. Содержание гемоглобина и количество эритроцитов обычно нормальные. У больных с острой формой заболевания отмечается увеличение СОЭ и лейкоцитоз, при хронической форме заболевания существенных изменений может не быть. У 20% больных отмечается эозинофилия, у 50% - абсолютная лимфопения.

Общий анализ мочи - без существенных изменений.

Биохимический анализ крови - при острой форме саркоидоза возможно повышение уровней серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот (биохимических маркеров воспаления), гамма-глобулинов. При хронической форме заболевания эти показатели изменяются мало. При вовлечении в патологический процесс печени может отмечаться повышение уровня билирубина и активности аминотрансфераз.

Приблизительно у 15-20% больных увеличено содержание кальция в крови. Характерно также повышение в крови уровня протеолитических ферментов и антипротеолитической активности. В активной фазе болезни можно зарегистрировать повышение уровня общего или связанного с белком оксипролина, что сопровождается увеличенной экскрецией с мочой оксипролина, гликозаминогликанов, урогликопротеидов, что отражает процессы фиброобразования в легких. При хроническом течении саркоидоза эти показатели меняются незначительно.

У больных саркоидозом отмечено повышение содержания ангиотензинпревращающего фермента. Этот факт имеет значение для диагностики саркоидоза, а также определения его активности. Ангиотензинпревращающий фермент продуцируется эндотелиальными клетками легочных сосудов, а также эпителиоидными клетками саркоидных гранулем. При других заболеваниях бронхопульмональной системы (туберкулез, бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, рак легких) уровень ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке крови снижен. В то же время уровень этого фермента повышен при сахарном диабете, вирусном гепатите, гипертиреозе, силикозе , асбестозе , болезни Гоше.

У больных саркоидозом отмечено также повышение содержания в крови лизоцима.

Иммунологические исследования. Для острой формы саркоидоза и выраженного обострения хронического течения характерно снижение количества Т-лимфоцитов и их функциональной способности, о чем свидетельствуют результаты реакции властной трансформации лимфоцитов с фитогемагглютинином. Характерным является также снижение содержания Т-лимфоцитов-хелперов и соответственно снижение индекса Т-хелперы/Т-супрессоры.

У больных саркоидозом легких I стадии активность натуральных киллеров снижена, во II и III стадиях в фазе обострения - повышена, в фазе ремиссии - существенно не изменена. В активной фазе болезни отмечается также снижение фагоцитарной функции лейкоцитов. У многих больных отмечается увеличение абсолютного количества В-лимфоцитов, а также уровня IgA, IgG и циркулирующих иммунных комплексов преимущественно в активной фазе (острый саркоидоз и обострение хронической формы). В ряде случаев в крови обнаруживаются также противолегочные антитела

Проба Квейма - применяется для диагностики саркоидоза. Стандартный саркоидныи антиген вводится внутрикожно в область предплечья (0.15-0.2 мл) и через 3-4 недели (срок формирования гранулем) место введения антигена иссекается (кожа вместе с подкожной жировой клетчаткой) даже при отсутствии видимых изменений. Биоптат исследуется гистологически. Положительная реакция характеризуется развитием типичной саркоидной гранулемы. Эритема, возникающая через 3-4 дня после введения антигена, во внимание не принимается. Диагностическая информативность пробы около 60-70%.

Общеклиническое исследование мокроты - существенных изменений, как правило, не обнаруживается.

Исследование бронхиальной лаважной жидкости. Исследованию жидкости, полученной при промывании бронхов (бронхиальной лаважной жидкости) придается большое диагностическое значение. Характерны следующие изменения:

  • цитологическое исследование бронхиальной лаважной жидкости - отмечается увеличение общего количества клеток, повышение процентного содержания лимфоцитов, причем указанные изменения особенно выражены в активной фазе болезни и менее заметы в фазе ремиссии. По мере прогрессирования саркоидоза и нарастания процессов фиброзирования в бронхиальной лаважной жидкости увеличивается содержание нейтрофилов. Содержание альвеолярных макрофагов в активной фазе болезни снижено, по мере стихания активного процесса - повышается. Не следует, разумеется, переоценивать значение цитологического исследования бронхиальной лаважной жидкости или эвдопульмональной цитограммы, так как повышенное содержание в ней лимфоцитов отмечается также у многих больных вдиопатическим фиброзирующим альвеолитом, диффузными болезнями соединительной ткани с поражением легочной паренхимы, раком легкого и СПИД;
  • иммунологическое исследование - повышено содержание IgA и IgM в активной фазе заболевания; увеличено количество Т-хелперов, снижен уровень Т-супрессоров, значительно повышен коэффициент Т-хелперы/Т-супрессоры (в противоположность изменениям в периферической крови); резко увеличена активность натуральных киллеров. Указанные иммунологические сдвиги в лаважной жидкости бронхов значительно менее выражены в фазе ремиссии;
  • биохимическое исследование - повышение активности ангиотензинпревращающего фермента, протеолитических ферментов (в том числе эластазы) и снижение антипротеолитической активности.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование легких. Этому методу придается огромное значение в диагностике саркоидоза, особенно если речь идет о формах заболевания, не проявляющихся отчетливой клинической симптоматикой. Как указывалось выше, на основании данных рентгенологического исследования Wurm даже выделяет стадии саркоидоза.

Основными рентгенологическими проявлениями саркоидоза легких являются следующие:

  • увеличение внутригрудных лимфатических узлов (лимфаденопатия средостения) наблюдается у 80-95% больных и по существу является первым рентгенологическим симптомом саркоидоза (I стадия саркоидоза легких по Wurm). Увеличение внутригрудных (бронхопульмональных) лимфатических узлов обычно двустороннее (иногда одностороннее в начале заболевания). За счет увеличения внутригрудных лимфатических узлов происходит увеличение и расширение корней легких. Увеличенные лимфоузлы имеют четкие полициклические очертания и однородную структуру. Очень характерен ступенчатый контур изображения лимфоузлов за счет наложения теней передних и задних групп бронхопульмональных лимфоузлов.

Возможно также расширение срединной тени в области средостения за счет одновременного увеличения паратрахеальных и трахеобронхиальных лимфатических узлов. Приблизительно у 1/3-1/4 больных в увеличенных лимфоузлах обнаруживаются обызвествления - кальцинаты различной формы. Кальцинаты обычно выявляются при длительном течении первично-хронической формы саркоидоза. В некоторых случаях увеличенные внутригрудные лимфоузлы сдавливают близлежащие бронхи, что приводит к появлению участков гиповентиляции и даже ателектаза легких (редкий симптом).

Указанные изменения со стороны внутригрудных лимфатических узлов лучше выявляются при компьютерной томографии легких или рентгенотомографии.

Как указывалось, при саркоидозе возможна спонтанная или под влиянием лечения регрессия заболевания; в этом случае лимфоузлы значительно уменьшаются, исчезает полицикличность их контуров и они не выглядят как конгломераты;

  • рентгенологические изменения в легких зависят от длительности течения саркоидоза. На ранних стадиях заболевания отмечается обогащение легочного рисунка за счет перибронхиальных и периваскулярных сетчатых и тяжистых теней (II стадия по Wurm). В дальнейшем появляются очаговые тени различной величины округлой формы, двусторонние, разбросанные по всем легочным полям (IIБ-IIВ-IIГ стадии по Wurm в зависимости от величины очагов).

Очаги располагаются симметрично, преимущественно в нижних и средних отделах легких. Характерно более выраженное поражение прикорневых зон, чем периферических отделов.

При рассасывании очагов легочный рисунок постепенно нормализуется. Однако, при прогрессировании процесса наблюдается интенсивное разрастание соединительной ткани - диффузные пневмосклеротические изменения («сотовое легкое») (III стадия по Wurm). У некоторых больных при этом могут наблюдаться крупные образования сливного типа. Возможны атипичные рентгенологические изменения в легких в виде инфильтративных изменений. Вероятно также поражение плевры с накоплением жидкости в плевральных полостях.

Радиоизотопное сканирование легких. В основе этого метода лежит способность гранулематозных очагов накапливать изотоп цитрата 67Ga. Изотоп накапливается в лимфатических узлах (внутригрудных, шейных, подчелюстных, если они поражены), легочных очагах, печени, селезенке и других пораженных органах.

Бронхоскопия. Изменения в бронхах наблюдаются у всех больных при острой форме саркоидоза и обострении хронической формы заболевания. Характерны изменения сосудов слизистой оболочки бронхов (расширение, утолщение, извитость), а также бугорковые высыпания (саркоидные гранулемы) в виде бляшек различной величины (от просяных зерен до горошины). На стадии фиброзирования сформировавшихся гранулем на слизистой оболочке бронхов видны ишемические пятна - бледные участки, лишенные сосудов.

Исследование функции внешнего дыхания. У больных I стадией саркоидоза существенных нарушений функции внешнего дыхания нет. По мере прогрессирования патологического процесса развивается умеренно выраженный рестриктивный синдром, характеризующийся снижением ЖЕЛ, умеренным снижением диффузионной способности легких и снижением парциального напряжения кислорода в артериальной крови. При выраженном поражении легких при далеко зашедшем патологическом процессе могут наблюдаться нарушения бронхиальной проходимости (приблизительно у 10-15% больных).

Гистологическое исследование биоптатов пораженных органов. Гистологическое исследование биоптатов позволяет верифицировать диагноз саркоидоза. В первую очередь биопсию производят из наиболее доступных мест - пораженных участков кожи, увеличенных периферических лимфоузлов. Целесообразна также биопсия слизистой оболочки бронхов, если при бронхоскопии обнаруживаются саркоидные бугорки В ряде случаев может оказаться эффективной трансбронхиальная биопсия лимфоузлов и легочной ткани. При изолированном увеличении внутригрудных лимфоузлов проводится медиастиноскопия с соответствующей биопсией лимфоузлов или парастернальная медиастинотомия.

Если результаты трансбронхиальной биопсии легких оказались отрицательными и в то же время имеются рентгенологические признаки двусторонних очаговых изменений легочной ткани при отсутствии внутригрудной лимфаденопатии (редкая ситуация), проводится открытая биопсия легкого. При выраженном поражении печени производится ее биопсия под лапароскопическим контролем, реже - биопсия слюнных желез.

Диагностическим критерием саркоидоза является обнаружение в биоптатах ткани эпителиовдно-клеточных гранулем без некроза (детальное описание гранулемы см. «Патогенез и патоморфология саркоидоза»).

Торакоскопия - выполняется при наличии признаков вовлечения плевры в патологический процесс. На плевральной поверхности видны беловато-желтоватые саркоидные гранулемы, которые также подвергаются биопсии.

ЭКГ-изменения наблюдаются при вовлечении сердца в патологический процесс и характеризуются экстрасистолической аритмией, редко - мерцательной аритмией, нарушениями атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, снижением амплитуды зубца Т, преимущественно в левых грудных отведениях. При первично-хроническом течении и развитии выраженной дыхательной недостаточности возможно отклонение электрической оси сердца вправо, появление признаков повышенной нагрузки на миокард правого предсердия (высокие остроконечные зубцы Р).

Ультразвуковое исследование сердца - при вовлечении в патологический процесс миокарда выявляет дилатацию полостей сердца, снижение сократительной способности миокарда.

Определение активности патологического процесса

Определение активности саркоидоза имеет большое клиническое значение, так как позволяет решить вопрос о необходимости назначения глюкокортикоидной терапии.

Согласно конференции в Лос-Анжелесе (США, 1993) наиболее информативными тестами, позволяющими определить активность патологического процесса при саркоидозе, являются:

  • клиническое течение болезни (лихорадка, полиартралгия, полиартрит, кожные изменения, узловатая эритема, увеит, спленомегалия, усиление одышки и кашля);
  • отрицательная динамика рентгенологической картины легких;
  • ухудшение вентиляционной способности легких;
  • повышение активности ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке крови;
  • изменение соотношений клеточных популяций и соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры.

Разумеется, следует принимать во внимание увеличение СОЭ, высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов, «биохимический синдром воспаления», но всем этим показателям придается меньшее значение.

Дифференциальный диагноз саркоидоза органов дыхания

Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) - первичное злокачественное новообразование лимфатической системы, характеризующееся ее гранулематозным строением с наличием гигантских клеток Березовского-Штернберга, протекающее с поражением лимфатических узлов и внутренних органов.

Дифференциальная диагностика саркоидоза и лимфогранулематоза исключительно важна с точки зрения лечения и прогноза.

Лимфосаркома

Лимфосаркома - злокачественная внекостномозговая опухоль из лимфобластов (или лимфобластов и пролимфоцитов). Заболевание чаще встречается у мужчин в возрасте старше 50 лет Первичный очаг (орган, из которого исходит опухолевый клан) - это лимфатические узлы шеи (чаще всего одностороннее поражение), реже -другие группы лимфоузлов В отдельных случаях возможна первичная локализация опухоли в лимфоузлах средостения Указанная локализация пораженных лимфоузлов (шея, средостение) заставляет дифференцировать саркоидоз с этим заболеванием.

Характерными особенностями поражения лимфоузлов при лимфосаркоме являются следующие:

  • сохранение нормальных свойств увеличенных лимфоузлов в самом начале заболевания (лимфоузлы подвижны, безболезненны, плотноэластичны);
  • быстрый рост, уплотнение и образование конгломератов в последующем;
  • срастание лимфоузлов с окружающими тканями, исчезновение подвижности при их дальнейшем росте.

Эти особенности не характерны для саркоидоза.

При мезентериальной или гастроинтестинальной локализации лимфосаркомы практически всегда можно обнаружить при пальпации опухолевидное образование в брюшной полости, при этом отмечаются боли в животе, тошнота, рвота, часто кровотечение, могут появиться симптомы кишечной непроходимости.

В поздней стадии лимфосаркомы возможно генерализованное увеличение лимфоузлов, наблюдается поражение легких, что проявляется кашлем, одышкой, кровохарканьем. В ряде случаев развивается экссудативный плеврит, поражение почек с гематурией, увеличивается печень

Лимфосаркома сопровождается лихорадкой, проливными потами, похуданием. Никогда не наблюдается спонтанное выздоровление или хотя бы уменьшение симптоматики заболевания.

Подобное течение заболевания для саркоидоза не характерно, однако следует помнить, что при саркоидозе возможно в редких случаях поражение мезентериальных или даже ретроперитонеальных лимфоузлов.

Окончательно диагноз лимфосаркомы устанавливается с помощью биопсии лимфатических узлов Опухолевые клетки идентичны клеткам острого лимфобластного лейкоза (лимфобластам).

Болезнь Бриля-Симмерса

Болезнь Бриля-Симмерса - неходжкинская лимфома В-клеточного происхождения, чаще возникает у мужчин среднего и пожилого возраста. В течении заболевания выделяют две стадии - доброкачественную (раннюю) - продолжается 4-6 лет, и злокачественную - длится около 1-2 лет. В ранней стадии происходит увеличение лимфоузлов какой-либо одной группы, чаще всего увеличиваются шейные, реже - подмышечные, паховые. Увеличенные лимфоузлы безболезненны, не спаяны друг с другом, с кожей, подвижны.

Во второй (злокачественной) стадии клиническая картина идентична течению генерализованной лимфосаркомы. Характерно также развитие компрессионного синдрома (при поражении медиастинальных лимфоузлов) или асцита (при поражении мезентериальных лимфоузлов).

Диагноз заболевания верифицируется с помощью биопсии лимфоузлов. В ранней стадии характерным признаком является резкое увеличение фолликулов (макрофолликулярная лимфома). В злокачественной стадии при биопсии лимфатических узлов обнаруживается картина, характерная для лимфосаркомы.

Метастазы рака в периферические лимфоузлы

При злокачественных опухолях возможно метасгазирование и увеличение тех же групп лимфоузлов, что и при саркоидозе. В шейные лимфоузлы чаще всего метастазируют рак щитовидной железы, гортани; в надключичные - рак молочной железы, щитовидной железы, желудка (левосторонний метастаз Вихрова); в подмышечные - рак молочной железы и рак легкого; в паховые - опухоли мочеполовых органов.

Характер увеличения лимфоузлов уточняется достаточно легко - принимаются во внимание клинические признаки первичной опухоли, а также результаты биопсии увеличенных лимфоузлов. В биоптате определяются атипичные клетки и часто клетки, характерные для определенной опухоли (например, при гипернефроме, раке щитовидной железы).

Рак легкого

Дифференцировать саркоидоз с раком легкого приходится обычно в I и II стадиях саркоидоза.

Острый лейкоз

При остром лейкозе наряду с увеличением периферических лимфоузлов возможно увеличение внутригрудных лимфоузлов, что заставляет проводить дифференциальную диагностику между острым лимфобластным лейкозом и саркоидозом. Дифференциальная диагностика между этими заболеваниями несложна. Для острого лейкоза характерны тяжелое, прогрессирующее течение без спонтанных ремиссий, лихорадка, выраженная потливость, тяжелая интоксикация, анемия, тромбоцитопения, геморрагический синдром. Появление властных клеток в периферической крови, лейкемический «провал» (в лейкоцитарной формуле определяются самые молодые клетки и зрелые, количество промежуточных форм резко снижено или они отсутствуют вообще). Решающее значение в диагностике острого лейкоза имеет, конечно, стернальная пункция. В миелограмме определяется большое количество бластов (более 30%).

Туберкулез

Нередко приходится проводить дифференциальную диагностику саркоидоза и легочных форм туберкулеза.

Поражение лимфоузлов при саркоидозе также необходимо дифференцировать с туберкулезом периферических лимфоузлов.

Поражение лимфоузлов при туберкулезе может быть локальным (увеличение преимущественно шейных, реже - подмышечных, очень редко - паховых лимфоузлов) или генерализованным (вовлечение в патологический процесс не менее трех групп лимфоузлов).

Туберкулез периферических лимфоузлов имеет следующие характерные признаки:

  • длительное, волнообразное течение;
  • мягкая или умеренно плотная консистенция лимфоузлов, малая их подвижность (в связи с развитием воспалительного процесса);
  • отсутствие болезненности при пальпации;
  • казеозное расплавление лимфоузлов; при этом кожа над узлом гиперемируется, истончается, появляется флюктуация, далее происходит прорыв содержимого, образуется свищ. В последующем происходит заживление свища с образованием рубца кожи;
  • уменьшение и значительное уплотнение пораженных лимфоузлов (они напоминают камешки) после затихания в них казеозного процесса;
  • возможность рецидивов туберкулезного поражения и казеозного распада;
  • выявление в отделяемом свища микобактерий туберкулеза.

Названные особенности поражения лимфоузлов при туберкулезе совершенно не характерны для саркоидоза. В затруднительных для диагностики случаях необходимо производить биопсию пораженного лимфоузла с последующим гистологическим исследованием. Для туберкулезного лимфаденита характерна также положительная туберкулиновая проба.

Хронический лимфолейкоз

При хроническом лимфолейкозе развивается выраженная периферическая лимфаденопатия, в связи с чем необходимо дифференцировать хронический лимфолейкоз с сарковдозом.

Для хронического лимфолейкоза характерны следующие особенности:

  • увеличенные лимфоузлы (преимущественно шейные и подмышечные) достигают значительных размеров, безболезненны, не спаяны друг с другом и с кожей, не изъязвляются и не нагнаиваются;
  • селезенка и печень увеличены;
  • количество лейкоцитов в периферической крови прогрессивно увеличивается, достигает больших величин (50-100 х 10 9 /ли более), причем наблюдается абсолютный лимфоцитоз (75-90% лимфоцитов в лейкоцитарной формуле) с преобладанием зрелых клеток;
  • в мазке крови определяются клетки Боткина-Гумпрехта - разрушенные во время приготовления мазка лимфоциты.

Обычно эти признаки позволяют поставить диагноз хронического лимфолейкоза. При сомнении в диагнозе можно произвести биопсию периферических лимфоузлов. Патоморфологическим субстратом хронического лейкоза являются преимущественно зрелые лимфоциты, однако присутствуют также лимфобласты и пролимфоциты.

Лимфоцитома

Лимфоцитома - хорошо дифференцированная лимфоцитарная опухоль. Первичная локализация опухоли внекостномозговая, в периферических лимфоузлах, селезенке, реже - в желудке, легких, коже. Если первичная локализация опухолевого клана - периферические лимфоузлы, то чаще отмечается увеличение шейных или подмышечных лимфоузлов. Однако в дальнейшем неизбежно постепенно происходит генерализация патологического процесса, что заключается в увеличении других групп периферических лимфоузлов и селезенки. Этот этап характеризуется значительным увеличением лимфоцитов в периферической крови. На этой стадии отличить лимфоцитому от саркоидоза несложно. В затруднительных случаях можно произвести биопсию периферического лимфоузла и таким образом дифференцировать эти два заболевания. Следует заметить, что при значительном распространении процесса трудно отличить лимфоцитому от хронического лимфолейкоза.

Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз всегда сопровождается увеличением периферических лимфоузлов, поэтому приходится дифференцировать это заболевание и саркоидоз.

Дифференцировать инфекционный мононуклеоз можно на основании следующих характерных для него симптомов:

  • увеличение заднешейных и затылочных лимфоузлов, они плотноэластической консистенции, умеренно болезненны, не спаяны с окружающими тканями, не вскрываются, не образуют свищей;
  • спонтанное уменьшение размеров увеличенных лимфоузлов к 10-14 дню заболевания;
  • наличие лихорадки, гепатоспленомегалия;
  • выявление в анализе периферической крови лейкоцитоза, лимфоцитоза, моноцитоза и характерного признака - атипичных мононуклеарных клеток (лимфомоноцитов);
  • положительная серологическая реакция Пауля-Буннеля, положительный тест Ловрика-Вольнера (агглютинация эритроцитов барана, обработанных папаином), Гоффа-Бауэра (агглютинация эритроцитов лошади).

Инфекционный лимфоцитоз

Инфекционный лимфоцитоз - заболевание вирусной этиологии, характеризующееся лимфоцитозом. Может наблюдаться увеличение шейных лимфатических узлов.

Характерными особенностями инфекционного лимфоцитоза являются:

  • умеренное увеличение шейных лимфатических узлов и очень редко - других;
  • субфебрильная температура тела, слабость, ринит, конъюнктивит, диспептические явления, боли в животе;
  • выраженный лейкоцитоз (30-100 х 10 9 /л), значительное преобладание в лейкоцитарной формуле лимфоцитов - 60-90% всех клеток;
  • доброкачественное течение - быстрое наступление выздоровления, исчезновение клинических признаков заболевания, полная нормализация картины периферической крови.

Примеры формулировки диагноза

  1. Саркоидоз легких, I стадия, фаза ремиссии, ДНI.
  2. Саркоидоз легких, II стадия, фаза обострения, ДНI. Саркоидоз кожи тыльной поверхности обоих предплечий. Узловатая эритема в области обеих голеней.