Operatyvinės prieigos prie pažasties arterijos algoritmai. Prieiga prie subklavinės arterijos
Kalbant apie specialias prieigas, konkrečiai į pirmąją kaklo zoną, yra bendras požiūris, kurį sudaro tai, kad nėra visuotinės prieigos prie visų pirmosios zonos ir viršutinės krūtinės angos pažeidimo variantų. Literatūroje žinoma apie keliolika pasiūlymų. Visų pirma, dėl sudėtingos poraktinių kraujagyslių topografijos (viršutinio tarpuplaučio, tada pirmoji kaklo zona, tada pažastinė duobė), patekimas į įvairius jų skyrius turėtų būti skirtingas.
Beje, ne be reikalo manoma, kad, jei aukos būklė leidžia, priešoperacinė angiografija leidžia pasirinkti tinkamą prieigą.
K. L. Mattoxas ir kt. esant dešinės poraktinės arterijos pažeidimui, rekomenduojama naudoti medianinę sternotomiją. Pažeidus arterijos proksimalines dalis kairėje - priekinė šoninė torakotomija trečiajame tarpšonkauliniame tarpe, o esant distalinių dalių sužalojimams - skersinė prieiga palei viršutinį raktikaulio kraštą. Kai kuriais atvejais pakanka kirsti raktikaulį, kad poraktinės kraujagyslės jų viduriniame trečdalyje atsiskleistų 4-5 cm.
Natūralu, kad atliekant operaciją šioje srityje reikia būti atsargiems, kad to nepadarytų pažeisti peties rezginį. Prieigos su raktikaulio ar krūtinkaulio dalies rezekcija sudaro palankias sąlygas chirurginei operacijai [Petrovsky B.V., Richter G.A.], tačiau lemia pacientų negalią. Todėl kai kurie chirurgai, siekdami išvengti pavojų, susijusių su raktikaulio transekcija ar rezekcija, randa išeitį naudodami supraclavicular ir infraclavicular metodų derinį.
Prieiga prie poraktinės arterijos virš raktikaulio
At prieiga prie poraktinės arterijos virš raktikaulio, sužeistojo galva nukreipiama priešinga kryptimi, po menčių ašmenimis dedamas volelis, nuimamas raktikaulis ir mentė, tam ranka patraukiama žemyn. Horizontalus odos pjūvis prasideda nuo jungo įpjovos iki priekinio trapecinio raumens krašto, atsitraukia 1,5-2 cm nuo raktikaulio viršutinio krašto. Po išpjaustymo platizma atidengiama, o išorinė jungo vena perpjaunama tarp dviejų ligatūrų. Perėję per giliąją kaklo fasciją ir pajudinę peties-khooidinį raumenį į šoną ir aukštyn (jei reikia, jį galima sukryžiuoti), jie bukais patenka į gilesnius sluoksnius ir palpuojant atskleidžiamas Lisfranko gumburėlis – kaukolės prisitvirtinimo vieta. priekinis skalinis raumuo iki pirmojo šonkaulio. Netoli, šonuose nuo gumburo, yra poraktinė arterija.
Veikimo lauko kirtimas o obstrukcija skersinė kaukolės vena gali būti padalinta po perrišimo.
Prieiga prie poraktinės arterijos virš raktikaulio:1 - poraktinė arterija; 2 - brachialinis rezginys; 3 - sternocleidomastoidinis raumuo; 4 – priekinis skaleninis raumuo (kryžiuotas)
Prieiga prie poraktinės arterijos žemiau raktikaulio
Prieiga prie subklavinės arterijosžemiau raktikaulio yra sudėtingesnis, nes čia arterija yra daug giliau. Skirtingai nuo prieigos prie proksimalinių arterijos dalių, nukentėjusysis dedamas taip, kad petys būtų pasislinkęs į viršų, o tam volelis dedamas tiesiai po peties sąnariu.
Odos pjūvis padarytas iš nuo raktikaulio vidurio iki korakoidinio proceso, atsitraukia 1,5-2 cm nuo apatinio krašto. Preparuojant odą ir paviršinę fasciją, būtina išlaikyti šonuose išsidėsčiusią v. cephalica. Odos pjūvį galima pratęsti žemyn palei šoninį didžiojo krūtinės raumens kraštą, jei reikia, įpjaunant jį skersine kryptimi. Išpjaustę korakobrachialinę fasciją, jie buku būdu prasiskverbia tarp deltinių, poraktinių ir krūtinės pagrindinių raumenų, atidengdami kraujagyslių pluoštą. Poraktinė arterija yra čia tarp nervinio rezginio ir poraktinės venos (medialinės nervų rezginio).
Kitais atvejais chirurgai vietoj raktikaulio kirtimo naudojama jo artikuliacija krūtinkaulio sąnaryje, kai šonkaulių kremzlės susikerta iki trečiojo tarpšonkaulinio tarpo lygio ir šiame lygyje pereinama prie priekinės torakotomijos, todėl pasiekiama pleuros ertmė. , į subklavinius kraujagysles iš apačios ir į priekinį tarpuplautį prieigos pusėje. Tačiau norint ištirti poraktinių kraujagyslių ir brachiocefalinio kamieno medialines dalis, reikia atlikti sternotomiją: arba visą išilginę, arba dalinę išilginę sternotomiją su perėjimu išilgai trečiojo tarpšonkaulinio tarpo link žaizdos.
Pilna išilginė sternotomija, kuris tapo plačiai paplitęs kaip visuotinė planinės širdies chirurgijos prieiga, vis dėlto turi nemažai reikšmingų trūkumų. Su ja susijusių komplikacijų dažnis, literatūros duomenimis, siekia 11-13 proc., o sergant osteomielitu ir pūlingu mediastinitu, mirtingumas (pagal šaltinius, susijusius su paskutiniu XX a. ketvirčiu) svyruoja nuo 25 iki 50 proc. Didelis komplikacijų dažnis, mūsų požiūriu, visų pirma yra susijęs su nepakankamai stipria sternotominės žaizdos kraštų fiksacija, dėl kurios jie suskaidomi (nukrypimas vienas nuo kito ir patologinis mobilumas) su staigiu sulėtėjimu arba neįmanoma konsolidacija.
Patologinis mobilumas sąlygomis sutrikęs krūtinkaulio kūno aprūpinimas krauju o daug svetimkūnių metalinių vielų, tvirtinančių krūtinkaulį, pavidalu prisideda prie uždegiminio proceso išsivystymo, o prisitvirtinus mikroflorai – pūlingą krūtinkaulio osteomielitą. Pūliniam procesui išplitus už vidinės krūtinkaulio plokštelės, atsiranda pūlingas mediastinitas. Mūsų svarstomame pacientų kontingente situaciją apsunkina tai, kad aukščiau išvardyti procesai vyksta esant didžiuliam kraujo netekimui ir pirminei audinių infekcijai dėl sužalojimo.
Dalinė sternotomija tam tikru mastu jis neturi aukščiau išvardytų visiškos išilginės sternotomijos trūkumų ir buvo gana plačiai pritaikytas kaip sudėtinė kompleksinio kombinuoto požiūrio į viršutinės tarpuplaučio struktūras dalis. Anglų kalbos literatūroje jie vadinami „trap-door access“, buitinėje – patchwork prieiga.
Tačiau šie prieigas yra pernelyg traumuojančios sunkios būklės aukoms ir turi pastebimą poveikį kvėpavimo sutrikimams pooperaciniu laikotarpiu.
Atsižvelgiant į minėtus aspektus, jis nusipelno dėmesio skersinės sternotomijos modifikacija su pirmųjų šonkaulių ir raktikaulio susikirtimu, sukurta Skubiosios medicinos mokslo institute. N. V. Sklifosovskis V. V. Jofikas. Jo esmė yra sukurti šoninį atvartą, išsaugant kraujo tiekimą dėl viršutinių tarpšonkaulinių arterijų raumenų šakų, taip pat vidinių krūtinės ir šoninių krūtinės ląstos arterijų. Jis atliekamas taip. Nukentėjusiojo padėtyje ant nugaros daromas griežtai horizontalus odos pjūvis skersine kryptimi, pradedant nuo kairiojo raktikaulio šoninio ir vidurinio trečdalio krašto iki dešiniojo raktikaulio medialinio trečdalio, tada tęsiant vertikaliai žemyn. iki antrojo tarpšonkaulinio tarpo lygio, po to odos pjūvis daromas skersai krūtinkaulio, pakreipiant jį į uodegą 2°-3°, iki kairės vidurinės raktikaulio linijos.
Išskrodžiama sluoksniais poodinis riebalinis audinys, krūtinės fascija, dešiniojo krūtinės raumens ryšuliai. Kairysis raktikaulis kryžminamas jo išorinio trečdalio viduryje, dešinysis raktikaulis – vidurinio vidurinio trečdalio viduryje. Reikia pabrėžti, kad atliekant šį žingsnį reikia stengtis nepažeisti poraktinių venų. Tada vieliniu pjūklu perbraukiamas dešinysis 1-asis šonkaulis jo tvirtinimo prie krūtinkaulio rankenos vietoje. Tada krūtinkaulis pjaunamas skersai taip, kad jo susikirtimo linija eitų išilgai rankenos ir krūtinkaulio kūno.
Tada kvailas būdas atskiri audiniai už krūtinkaulio. Kairiojo 1-ojo šonkaulio kremzlinė dalis lengvai lūžta sandūroje su kauline dalimi, kai krūtinkaulio rankena atitraukiama po ja laikomu delnu. Tokiu atveju ant plataus raumenų ir odos pėdos susidaro gerai pralaidus atvartas. Po paruošimo, kai 25-15 cm žaizda nesusiduria su sunkumais, visa viršutinė tarpuplaučio dalis tampa prieinama chirurginiam gydymui.
Iš šito prieiga esant poreikiui, be papildomo paruošimo ar papildomų pjūvių, galima atlikti kraujagyslių intervenciją nuo aortos lanko iki bendrųjų miego arterijų išsišakojimų, operuoti trachėją, stemplę, kaklo slankstelius. Papildomai galite padidinti intervencijos plotą, užkabindami viršutinį žaizdos kraštą kabliuku.
Veikimo kampas viršija 90° visoms didžiosioms kraujagyslėms ir artėja prie 90° dirbant su trachėja ir stemple. Abiejų slankstelinių arterijų proksimalinės dalys yra lengvai pasiekiamos, o tai neįmanoma naudojant kitų tipų operacinius metodus. Krūtinkaulio kūno maitinimas nesutrikdomas, nes jį užtikrina dvi tarpšonkaulinės arterijos, o vidinė krūtinės ląstos arterija, esanti 0,6–1,5 cm gylyje nuo užpakalinio krūtinkaulio rankenos krašto, priėjimo metu negali būti pažeista. . Visiškas abiejų perpjautų raktikaulių ir krūtinkaulio manbrio išlyginimas ir saugus imobilizavimas yra būtinos gero žaizdos gijimo sąlygos. Paprasčiausias ir prieinamiausias chirurgui avariniu atveju yra atlikti metalo osteosintezę su Kirschner laidais, kurie užtikrina fragmentų sulaikymą be jų kampinių poslinkių, taip pat poslinkių į ilgį ir plotį.
Pacientas B., 29 m. Perduotas Skubiosios medicinos tyrimų institutui. I. V. Sklifosovskis itin sunkios būklės, klinikinis hemoraginio šoko vaizdas. Likus 1,5 valandos iki patekimo į nepažįstamas asmuo gavo durtinę žaizdą kakle. Virš dešiniojo raktikaulio medialinės galvos pirmoje kaklo zonoje yra 4x1,5 cm žaizda, kurią dengia trombas, kerta dešiniojo sternocleidomastoidinio raumens apatinį trečdalį. Atskleistas intensyvus veninis kraujavimas iš tarpuplaučio gelmių, įtarta brachiocefalinio kamieno žaizda.
Pagal endotrachėjinė anestezija buvo atlikta skersinė skersinė sternotomija. Peržiūra atskleidė žaizdos kanalo praėjimą iš dešinės supraclavicular srities, įstrižai iš viršaus į apačią, dešinėje - blyškiai, priekyje - gale, per viršutinę tarpuplaučio dalį su kairiosios brachiocefalinės venos skersine sankirta 2/3 skersmens ir su žaizdos kanalo prasiskverbimu į kairiąją pleuros ertmę. Kairysis hemotoraksas 2,5 litro. Kraujas iš pleuros ertmės buvo paimtas reinfuzijai. Kairiosios brachiocefalinės venos žaizda buvo susiūta šoniniu ištisiniu siūlu (prolenas 5/0) ant atraumatinės adatos. Operaciją užbaigė kairiosios pleuros ertmės drenavimas pagal Bulau, raktikaulių metalinė osteosintezė ir krūtinkaulio manubrium laidais. 6 dieną pašalintas pleuros drenažas. 7 dieną, pažeisdamas režimą, pacientas migravo į išorę nuo kaiščio, fiksuojančio dešiniojo raktikaulio fragmentus. Adata buvo nuimta, dešinė ranka imobilizuota Dezo tvarsčiu.
3.1.1 Arterijos priartėjimas Apsvarstykite arterijų priėjimą (miego arterijų, poraktinių,
pažastinės, peties, klubinės, šlaunikaulio, poplitealinės), kurios dažniausiai patiriamos traumos ir sužalojimai – iki 84% visų kraujagyslių pažeidimų.
Prieiga prie miego arterijų
Bendroji miego arterija (a.carotis communis) dešinėje kilusi iš brachiocefalinio kamieno (truncus brachiocephalicus), kairėje – iš aortos lanko. Ji skirstoma į vidinę miego arteriją (a.carotis interna), kuri aprūpina krauju smegenų pusrutulius, hipofizę, akies obuolį, akies raumenis, minkštuosius kaktos ir nosies audinius; ir išorinė miego arterija (a. carotis externa), kaklo, galvos, veido, ryklės, gerklų, liežuvio, skydliaukės aprūpinimas krauju.
Paciento padėtis: ant nugaros po pečiais padėtu voleliu, galva pasukama priešinga operacijos pusei kryptimi.
Chirurginė prieiga: odos pjūvis išilgai priekinio sternocleidomastoidinio raumens krašto, 10–12 cm ilgio, raumuo pasislinkęs į užpakalį ir į išorę. Išorinė jungo vena, esanti paviršutiniškai, prireikus perrišama. Vidinė jungo vena yra pasislinkusi atgal. Gilesnė ir labiau medialinė yra bendroji miego arterija. Vagus nervas yra už arterijos (9 pav.). Kai sužeistas bendroji miego arterija visada reikia siekti rekonstrukcinės operacijos, nes. jos perrišimas turi „blogą reputaciją“ – mirštamumas iki 54%, likusioms aukoms tikėtina smegenų išemija su įvairaus laipsnio neurologiniu deficitu. Pooperacinių komplikacijų sunkumas priklauso nuo kolateralinės kraujotakos kompensacijos laipsnio – esant atviriems Willis apskritimo variantams arba ipsilateralinės slankstelinės arterijos hipoplazijai, prognozė dažniausiai būna pesimistinė. „Bendrosios miego arterijos kraujagyslių susiuvimas turėtų būti laikomas idealia operacija“
(A.A. Poljantsevas, 1948).
Ryžiai. 9. Prieiga prie miego arterijų (A), skersinė kaklo dalis penktojo kaklo slankstelio lygyje (B)
Prieiga prie miego arterijų
(tęsinys)
Išorinė miego arterija skiriasi nuo vidinės miego arterijos:
išorinė miego arterija yra vidinės miego arterijos priekyje ir vidurinėje pusėje,
paspaudus išorinę miego arteriją, veido ir smilkininių arterijų pulsas sustoja,
prieš išorinę miego arteriją yra hipoglosinio nervo lankas,
už išorinės miego arterijos yra viršutinis gerklinis nervas.
Išorinė miego arterija, kai ji pažeidžiama, dideli veido sužalojimai su kraujavimu, gali būti perrišama be klinikinių pasekmių. Nerekomenduojama palikti ilgo išorinės miego arterijos kelmo – kad joje nesusidarytų kraujo krešulių, o po to būtų atlikta vidinės miego arterijos mikroembolizacija. Nemažai autorių rekomenduoja išorinę miego arteriją perrišti virš viršutinės skydliaukės arterijos pradžios (10 pav.), jei tai techniškai įmanoma, kad būtų palaikoma kraujotaka ir išvengta trombų susidarymo.
vidinė miego arterija ant kaklo neturi šakų. Jei įmanoma, atkuriama, tk. jo perrišimas, kaip taisyklė, sukelia išeminį insultą. Jei susiūti ar protezuoti neįmanoma, prieš perrišant reikia išmatuoti retrogradinį spaudimą. Esant retrogradiniam slėgiui, mažesniam nei 30% vidutinio sisteminio hemodinaminio slėgio, labai tikėtinas išeminis insultas. Jos profilaktikai būtina palaikyti arterinę hipertenziją pooperaciniu laikotarpiu (sistolinis spaudimas 160-170 mm Hg – dozuoti tirpalai ir prednizolonas), taip pat atlikti antikoaguliantų ir antitrombocitų terapiją, skirti neuroprotekcinius vaistus.
vidinis |
lauke |
|
Ryžiai. 10. Prieiga prie miego arterijų dešinėje: veido veną galima perrišti, kai pasiekiama vidinė arba išorinė miego arterija
Prieiga prie subklavinės arterijos
Poraktinė arterija (a. subclavia) dešinėje kyla iš brachiocefalinio kamieno (tr. brachiocephalicus), esančio kairėje nuo aortos lanko. Kraujo tiekimas į kaklo raumenis ir organus, iš dalies į pieno liauką (a. thoracica interna), viršutinę galūnę, nugaros smegenis ir smegenis
(a. vertebralis).
Prieiga yra susijusi su dideliais techniniais sunkumais dėl brachialinio rezginio artumo, didelių negriūvančių venų, pleuros ertmės ir arterijos vietos tarp raktikaulio ir pirmojo šonkaulio. Todėl daugiau nei 20
chirurginiai poraktinės arterijos požiūriai (pagal Akhutiną, Dzhanelidzę, Dobrovolskają, Petrovskią, Lexerį, Reichą ir kt.).
Paciento padėtis: su supraclavicular, subclavian ir transclavicular prieigomis - ant nugaros su voleliu, padėtu po pečiais; su torakotomija - pusėje, priešingoje intervencijai.
Chirurginė prieiga: norint atskleisti pirmą arterijos pjūvį, geriau taikyti posterolateralinę torakotomiją III ar IV tarpšonkaulinėje erdvėje. Norint atskirti antrą ir trečią dalis, galima naudoti supraclavicular (11 pav.) ir subclavian (pav. 12) prieigas.
Super rakto prieiga.
Odos pjūvis tęsiasi nuo krūtinkaulio iki akromioklavikulinio sąnario. Iš dalies išpjaukite užpakalinį sternocleidomastoidinio raumens kraštą. Reikėtų prisiminti, kad poraktinė vena yra labiau paviršutiniškai ir mediališkai – preskaleninėje erdvėje, brachialinis rezginys ir poraktinė arterija tarpskalinėje erdvėje. Brachialinis rezginys yra giliau ir aukščiau nei arterija. Norint išskirti antrąją arterijos sekciją, būtina išpjauti priekinį skaleninį raumenį. NB! Ant šio raumens guli freninis nervas, kuris yra įtemptas ir pasislenka išpjaustant skaleninį raumenį. Esant didelėms hematomoms ar aneurizmoms, raktikaulis išardomas viduriniame trečdalyje, esant poreikiui – rezekuojama raktikaulio krūtinkaulio dalis (su vėlesne implantacija).
Ryžiai. 11. Supraclavicular prieiga prie poraktinės arterijos (A), poraktinės arterijos topografija (B), norint patekti į arteriją, galima perpjauti priekinius skalenus ir sternocleidomastoidinius raumenis
Arterijos surišimas retai sukelia gangreną (1-2%) dėl gerai išsivysčiusių anastomozių.
Intervencijos į poraktinę arteriją yra labai traumuojančios, nes dažnai susijusios su susikirtimu ar
raktikaulio išsikišimas, kraujo netekimas, todėl pacientai juos sunkiai toleruoja.
Prieiga prie subklavinės arterijos
(tęsinys)
Prijungta prieiga prie rakto.
Poraktinė arterija išsikiša į raktikaulio vidurį. Paciento padėtis:- ant nugaros su voleliu, padėtu po
viršutinė kūno dalis, pečiai pakelti, galūnė atitraukta pjūvio šone.
Chirurginė prieiga: lygiagrečiai raktikauliui 2 cm žemiau jo daromas 8–10 cm ilgio pjūvis, kad pjūvio vidurys atitiktų kraujagyslės projekciją, t.y. buvo ties raktikaulio viduriu (12 pav.). Jei reikia, pjūvį galima išplėsti į šoną ir žemyn sulcus deltoideopectoralis. Daromas sluoksniuotas pjūvis, didysis krūtinės raumuo išpjaustomas skersai skaidulų, patenka į subkrūtinę erdvę, kurios užpakalinė sienelė yra gilioji krūtinės fascija (f. clavipectoralis),
kuris yra pradurtas v. cephalica, nn. thoracales anteriores ir a. thoracoacromialis. Fascija išpjaustoma, arterija ir vena sutvarstomi. Poraktinė vena išsidėsčiusi paviršutiniškiau palei fasciją, arterija gilesnė ir labiau šoninė, o brachialinis rezginys dar gilesnis į viršų ir labiau šoninis. Taigi, poraktinė arterija yra tarp brachialinio rezginio (išorėje) ir poraktinės venos (viduje). Ligatūrą po arterija geriau atnešti iš venos pusės.
Poraktinės arterijos perrišimas retai sukelia gangreną, tačiau galimas stuburo-subklavinio vogimo sindromas (kai arterija perrišama proksimaliai nuo slankstelinės arterijos pradžios).
a. thoracoacromialis
f. clavipectoralis
poraktinė poraktinė arterijos vena
raktikaulis subclavian subclavian brachial arterijos venų rezginys
f. clavipectoralis |
m.pectoralis minor |
Ryžiai. 12. Poraktinė prieiga prie dešinės poraktinės arterijos (A), poraktinės arterijos topografija (B, C, D)
Patekimas į pažastinę arteriją
Pažastinė arterija (a. axilaris) – poraktinės arterijos (a. subclavia) tęsinys, krūtinės ir šoninės krūtinės ląstos raumenų aprūpinimas krauju, pečių juostos raumenys, dalis pieno liaukos, peties sąnarys.
Paciento padėtis:
Chirurginė prieiga: pažasties arterijos projekcija eina išilgai ribos tarp priekinio ir vidurinio pažasties duobės trečdalių (Lisfranc), kuri atitinka priekinę plaukų augimo ribą (Pirogov). Išilgai arterijos projekcijos linijos daromas 8 cm ilgio odos pjūvis. Paviršutiniškiausiai išsidėsčiusi pažastinė vena, vėliau vidurinis nervas (susidaręs arba atskirų kamienų pavidalu, jungiantis virš arterijos), giliau – arterija (13 pav.). Dideli nervai (viduriniai, raumeniniai, ulniniai, radialiniai) yra tvirtai greta arterijos.
Ekstraprojekcinė prieiga – nuo raktikaulio vidurio palei sulcus deltoideopectoralis per fascia clavipectoralis – yra susijusi su daliniu arba visišku didžiųjų ir mažųjų krūtinės raumenų susikirtimu ir yra labiau traumuojanti nei projekcinis.
Pažastinės arterijos sužalojimą dažnai lydi didelių nervų kamienų (vidurinio nervo, alkūnkaulio nervo, radialinio nervo) pažeidimas.
Pažeidus nervų kamienus, galimi aštrūs skausmai, aktyvių judesių trūkumas, imituojantis kritinę viršutinės galūnės išemiją, vėliau galima gangrena.
Būtina atidžiai peržiūrėti nervus ir, jei reikia, susiūti nervą.
Pažastinės arterijos perrišimas ypač pavojingas (gangrenos vystymasis) apatinėje pažasties duobės dalyje – ties ribą su žasto arterija.
raumenų ir odos |
pažasties |
mediana |
m. coracobrachialis
Ryžiai. 13. Prieiga prie pažasties arterijos dešinėje (A); dešinės pažasties arterijos topografija (B)
Prieiga prie brachialinės arterijos
Brachialinė arterija (a. brachialis) yra pažastinės arterijos (a. axilaris) tęsinys. Kraujo tiekimas peties raumenims. Didžiausia šaka yra gilioji peties arterija. Apatiniame peties trečdalyje jis dalijasi į alkūnkaulio ir radialines arterijas.
Paprastai brachialinės arterijos pažeidimo diagnozė nėra sudėtinga.
Paciento padėtis: ant nugaros ranka pagrobiama stačiu kampu ir pasukama į išorę.
Chirurginė prieiga:žasto arterijos projekcija yra išilgai dvigalvio raumens vidinio krašto. Vidurinis nervas guli paviršutiniškiau (14 pav.), kad nepatektų į randą, siūloma prieiga per dvigalvio žasto raumens korpusą, t.y. odos pjūvį rekomenduojama atlikti 1-2 cm į priekį nuo projekcijos linijos. Centrinis ir periferinis kraujagyslės galai yra kruopščiai izoliuojami, o tada sprendžiamas operacijos tipo (rekonstrukcija ar perrišimas) klausimas.
Poraktinė arterija (a. subclavia) dešinėje kyla iš brachiocefalinio kamieno (tr. brachiocephalicus), esančio kairėje nuo aortos lanko. Kraujo tiekimas į kaklo raumenis ir organus, iš dalies į pieno liauką (a. thoracica interna), viršutinę galūnę, nugaros smegenis ir smegenis
(a. vertebralis).
Prieiga yra susijusi su dideliais techniniais sunkumais dėl brachialinio rezginio artumo, didelių negriūvančių venų, pleuros ertmės ir arterijos vietos tarp raktikaulio ir pirmojo šonkaulio. Todėl daugiau nei 20
chirurginiai poraktinės arterijos požiūriai (pagal Akhutiną, Dzhanelidzę, Dobrovolskają, Petrovskią, Lexerį, Reichą ir kt.).
Paciento padėtis: su supraclavicular, subclavian ir transclavicular prieigomis - ant nugaros su voleliu, padėtu po pečiais; su torakotomija - pusėje, priešingoje intervencijai.
Chirurginė prieiga: norint atskleisti pirmą arterijos pjūvį, geriau taikyti posterolateralinę torakotomiją III ar IV tarpšonkaulinėje erdvėje. Norėdami pabrėžti antrąjį ir trečiąjį skyrius, galite naudoti supraclavicular ( ryžių. vienuolika) ir poraktinis ( ryžių. 12) prieigos.
Super rakto prieiga.
Odos pjūvis tęsiasi nuo krūtinkaulio iki akromio-raktikaulio sąnario. Sternocleidomastoidinio raumens užpakalinis kraštas yra iš dalies išpjaustytas. Reikėtų prisiminti, kad poraktinė vena yra labiau paviršutiniškai ir mediališkai – preskaleninėje erdvėje, brachialinis rezginys ir poraktinė arterija tarpskalinėje erdvėje. Brachialinis rezginys yra giliau ir aukščiau nei arterija. Norint išskirti antrąją arterijos sekciją, būtina išpjauti priekinį skaleninį raumenį. NB! Ant šio raumens guli freninis nervas, kuris yra įtemptas ir pasislenka išpjaustant skaleninį raumenį. Esant didelėms hematomoms ar aneurizmoms, raktikaulis išardomas viduriniame trečdalyje, esant poreikiui – rezekuojama raktikaulio krūtinkaulio dalis (su vėlesne implantacija).
Ryžiai. 11. Supraclavicular prieiga prie poraktinės arterijos (A), poraktinės arterijos topografija (B), norint pasiekti arteriją, gali būti perpjauti priekiniai skalenai ir sternocleidomastoidiniai raumenys
Arterijos surišimas retai sukelia gangreną (1-2%) dėl gerai išsivysčiusių anastomozių.
Intervencijos į poraktinę arteriją yra labai traumuojančios, nes dažnai susijusios su susikirtimu ar
raktikaulio išsikišimas, kraujo netekimas, todėl pacientai juos sunkiai toleruoja.
Prieiga prie subklavinės arterijos
(tęsinys)
Prijungta prieiga prie rakto.
Poraktinė arterija išsikiša į raktikaulio vidurį. Paciento padėtis:- ant nugaros su voleliu, padėtu po
viršutinė kūno dalis, pečiai pakelti, galūnė atitraukta pjūvio šone.
Chirurginė prieiga: lygiagrečiai raktikauliui 2 cm žemiau jo daromas 8–10 cm ilgio pjūvis, kad pjūvio vidurys atitiktų kraujagyslės projekciją, t.y. esantis raktikaulio viduryje ryžių. 12). Jei reikia, pjūvį galima išplėsti į šoną ir žemyn sulcus deltoideopectoralis. Daromas sluoksniuotas pjūvis, didysis krūtinės raumuo išpjaustomas skersai skaidulų, patenka į subkrūtinę erdvę, kurios užpakalinė sienelė yra gilioji krūtinės fascija (f. clavipectoralis),
kuris yra pradurtas v. cephalica, nn. thoracales anteriores ir a. thoracoacromialis. Fascija išpjaustoma, arterija ir vena sutvarstomi. Poraktinė vena išsidėsčiusi paviršutiniškiau palei fasciją, arterija gilesnė ir labiau šoninė, o brachialinis rezginys dar gilesnis į viršų ir labiau šoninis. Taigi, poraktinė arterija yra tarp brachialinio rezginio (išorėje) ir poraktinės venos (viduje). Ligatūrą po arterija geriau atnešti iš venos pusės.
Poraktinės arterijos perrišimas retai sukelia gangreną, tačiau galimas stuburo-subklavinio vogimo sindromas (kai arterija perrišama proksimaliai nuo slankstelinės arterijos pradžios).
Prieiga prie subklavinės arterijos
Prieiga prie išorinių ir vidinių miego arterijų
Odos ir kitų kaklo audinių pjūvis išilgai sternocleidomastoidinio raumens priekinio krašto nuo apatinio žandikaulio kampo žemyn, 6 cm ilgio;
Pjūvis išilgai griovelio zondo atskleidžia bifurkaciją
miego kraujagysles ir atpažįstama pagal išskirtinius bruožus
apieškotas laivas.
Išorinių ir vidinių miego arterijų skiriamieji bruožai
A. Prieiga prie II poraktinės arterijos segmento
Odos pjūvis pagal B. V. Petrovskio (horizontalus pjūvis 10 cm ilgio, 1 cm virš raktikaulio ir nuo horizontalaus pjūvio vidurio T formos žemyn 5 cm) arba pagal Yu.Yu. Dzhanelidze (horizontalus pjūvis, 1 cm atstumu nuo sternoclavicular sąnariai, lygiagrečiai raktikauliui ir iki jo vidurio, tada 5 cm ilgio išilgai deltinio-krūtinės ląstos griovelio);
Fascijų, didžiųjų krūtinės ląstos, poraktinių raumenų išpjaustymas, raktikaulio pjovimas ir jo galų skiedimas į šonus;
Po poraktinės venos pagrobimo žemyn ir freninį nervą į vidų, kertamas priekinis skaleninis raumuo;
Poraktinė arterija, esanti tarp brachialinio rezginio ryšulių ir pleuros kupolo, kruopščiai izoliuojama nuo aplinkinių audinių.
b. Prieiga prie III poraktinės arterijos segmento.
Odos, poodinio audinio pjūvis išilgai horizontalios linijos, nubrėžtos lygiagrečiai raktikauliui, ir 1 cm virš jos nuo priekinio trapecinio raumens krašto iki sternocleidomastoidinio raumens užpakalinio krašto;
Paviršinės fascijos išpjaustymas kartu su raumeniu, kuris įtempia kaklo odą per visą odos pjūvio ilgį;
Išilgai grioveluoto zondo atidaroma sava kaklo fascija, tada tarp raktikaulio ir apatinės mentės-kaklo raumens pilvo išpjaustoma vidurinė kaklo fascija;
Nusileidus priekiniu žvyniniu raumeniu žemyn pirmuoju šonkauliu, poraktinė arterija aptinkama pulsuojant ir išskiriama iš audinių.
A. Prieiga prie I ir II pažasties arterijos segmentų
odos pjūvis 5-7 cm ilgio, 1 cm žemiau ir lygiagretus raktikauliui. Pjūvio pradžia turi atitikti ribą tarp vidinio ir vidurinio raktikaulio trečdalių. Išpjaunamas poodinis audinys, paviršinė fascija, raumenys, įtempiantys odą;
Priekinė plokštelė išpjaustoma išilgai zondo su grioveliais
savo krūtinės ląstos fasciją, žasto šoninė juosmeninė vena atsilaisvina nuo fascijos ir atitraukiama į išorę. Didysis krūtinės raumuo išpjaustomas lygiagrečiai raktikauliui, jo kraštai prasiskiria;
Nupjaunama užpakalinė krūtinės ląstos fascijos ir raktikaulio-krūtinės ląstos fascijos plokštelė, po kurios matomas mažasis krūtinės raumuo;
1-ojo poraktinės arterijos segmento ieško 1-asis šonkaulis ir mažojo krūtinės raumens vidinis kraštas (iš šono guli žasto rezginio ryšuliai, medialiai – poraktinė vena, tarp šių darinių ir užpakalyje – poraktinė arterija).
II poraktinės arterijos segmentas randamas po išpjaustymo lygiagrečiai su mažojo krūtinės raumens raktikauliu.
8667 0
Esant traumoms ir kraujavimui, poraktinę arteriją reikia perrišti arba susiūti vienoje iš trijų zonų: virš raktikaulio, žemiau ir už raktikaulio.
Paciento padėtis yra ant nugaros, po pečiais padedamas volelis, galva atmetama atgal ir pasukama priešinga kryptimi nei atliekama operacija. Anestezija – bendroji arba vietinė.
Prieiga prie arterijos virš raktikaulio.
Perrišant arteriją ar susiuvant ją virš raktikaulio, daromas 8-10 cm ilgio pjūvis, 1 cm virš raktikaulio, kuris pasiekia išorinį sternocleidomastoidinio raumens kraštą. Audinys išpjaustomas sluoksniais. Būtina stengtis manipuliuoti šonkauliu, kad nebūtų pažeistas pleuros kupolas ir krūtinės ląstos latakas. Atidengta arterija izoliuojama, po ja dedama Deschamp adata, perrišama ir perpjaunama tarp dviejų raiščių. Centrinis segmentas turi būti susiūtas ir surištas dviem raiščiais. Žaizda susiuvama.
Patekimas į arteriją po raktikauliu.
1. Perrišant arteriją po raktikauliu, lygiagrečiai apatiniam raktikaulio kraštui ir 1 cm žemiau daromas iki 8 cm ilgio pjūvis. Audiniai išpjaustomi sluoksniais. Jie bukai prasiskverbia per riebalinį audinį, kol randa vidinį krūtinės mažojo raumens kraštą, po kuriuo yra arterija. Deschamps adatos pagalba įvedami tvirti raiščiai, surišami, tarp jų perpjaunama arterija.
2. Prieinant prie arterijos po raktikauliu, statmenai raktikaulio viduriui daromas 8-10 cm ilgio pjūvis, einantis iš viršaus ir iš vidaus, žemyn ir išorėje. Išpjaustius minkštuosius audinius, raktikaulis perpjaunamas vieliniu Gigli pjūklu, atskiriamos raktikaulio skeveldros, bukiai atskiriamos poraktikaulio skaidulos.
raumenis. Arterija perrišama, atliekama raktikaulio osteosintezė, žaizda susiuvama sluoksniais.
Arterijos perrišimas su laikina raktikaulio rezekcija ant raumenų ir odos atvarto.
Daromas U formos pjūvis, kurio horizontali dalis iki 12 cm ilgio yra virš raktikaulio. Abiejuose horizontalios pjūvio dalies galuose raktikaulis perpjautas per antkaulio. Tada kauliniais kabliukais jis traukiamas į priekį ir žemyn, atskiriant nuo poraktinės arterijos. Tai suteikia plačią prieigą prie arterijos. Kai žaizda susiuvama, pasislinkęs fragmentas persodinamas ir vyksta osteosintezė.
Arterijos perrišimas pagal Petrovskio.
Odos pjūvis daromas raidės T pavidalu. Horizontali pjūvio dalis pereina per raktikaulį, vertikali iki 5-6 cm ilgio dalis, esanti viduriniame raktikaulio trečdalyje, leidžiasi žemyn. Audinys išardomas sluoksniais, perpjaunamas raktikaulis, atskiriami jo fragmentai, atidaromas už raktikaulio esantis periostas, izoliuojama arterija ir atliekama planinė intervencija.
1. Priėjimas prie poraktinės arterijos: pagal Dzhanelidze ir T formos pagal Petrovskio.
Prieiga per Dzhanelidze.
Perrišant arteriją pagal Džanelidzę, daromas pusmėnulio formos odos pjūvis dviem pečiais (1 pav.). Jis prasideda nuo sternoclavicular sąnario 1 cm virš raktikaulio, tęsiasi iki korakoidinio proceso, o po to 5-8 cm nusileidžia sulcus deltoidopectoralis.
Audiniai išpjaustomi sluoksniais, išorinė sternocleidomastoidinio raumens raktikaulinė koja nupjaunama nuo viršutinio, o didžiojo krūtinės raumens skaidulos nuo apatinės raktikaulio pusės. Raktikaulis perpjaunamas ties krūtinkaulio sąnario korakoidiniu procesu. Rezekuotas fragmentas pašalinamas, periostas išpjaustomas, poraktinis raumuo bukais atstumiamas ir arterija perrišama. Žaizda susiuvama. Po operacijos raktikaulis greičiau atsistato dėl išsaugoto antkaulio.
Prieiga per Petrovą.
Pjūvis daromas apverstos raidės T forma. Vertikalus pjūvis yra išilgai apatinio krūtinkaulio raumens vidinio krašto trečdalio, kerta raktikaulį jo sąnario su krūtinkauliu srityje ir tęsiasi iki 6 cm Horizontalus pjūvis eina palei raktikaulio projekciją. Išpjaustoma krūtinkaulio sąnario kapsulė, o tada išoriniame trečdalyje atliekama raktikaulio osteotomija. Gaunami du trikampiai atvartai: viršutinis su raktikauliu remiasi į sternocleidomastoidinį raumenį, apatinis su raumenų mase - ant didžiojo krūtinės raumens. Atvartai yra veisiami, o poraktinė arterija yra visiškai atvira.
Chirurginio gydymo indikacijos – raktikaulio lūžiai su ryškiu fragmentų poslinkiu (odos perforacijos grėsmė), audinių ir kaulų įsikišimas, taip pat neurovaskulinio pluošto suspaudimas arba jo pažeidimo galimybė uždaros repozicijos metu (2 pav.). Atliekant chirurgines intervencijas į raktikaulį, būtina atidžiai apsaugoti gyvybiškai svarbias kraujagysles ir nervus, todėl visos manipuliacijos turi būti atliekamos subperiostiškai. 
T.A. Revenko, V.N. Gurjevas, N. A. Gear
Skeleto ir raumenų sistemos traumų operacijos